Sociedad Chilena de Salud Mental

Enfermedades Cardiovasculares: Aspectos

Psicosomaticos y Somatopsquicos
Ramn Florenzano Urza
Junio 2011

TEMARIO
Aspectos conceptuales: la unicidad de la persona
Cuadros psicosomticos: del corazn de soldado
al trastorno de somatizacin
Cuadros somatopsquicos:
Relacin trastornos cardiovasculares y depresin
Aspectos psicoteraputicos
Aspectos psicofarmacolgicos
Conclusiones
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SNDROMES CARDIOVASCULARES
FUNCIONALES
Neurosis cardaca de Oppenholzer (1867)
Sndrome de Da Costa o corazn de soldado en
Guerra entre los Estados americana (1871)
Descripcin de la Neurastenia por Freud (1890)
Astenia neurocirculatoria anglosajona vs sindrome
psicovegetativo germano.
Segunda mitad del siglo XX: relacin de crisis de
pnico con prolapso de vlvula mitral.
Clasificaciones actuales: trastorno de somatizacin
vs neurastenias
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CASO CLNICO
Hombre de 36 aos que presenta desde hace uno
crisis con taquicardia, sensacin de debilidad y profusa
transpiracin, con intenso temor a morir. Banquero con
fuerte carga de trabajo, llega tarde a la casa con
trabajo para despus de comida.
Su primer ataque al corazn fue un da que tuvo
que dar una charla de negocios en una reunin comida
despus de un dia pesado en la oficina. Al volver a la
casa, su mujer le reproch lo tarda de su llegada, al
desvestirse tuvo en el bao una crisis con
desvanecimiento, temor intenso a morir, terminando en
Urgencias.
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EVOLUCIN CLINICA
Su mdico de cabecera, un mdico general amigo
de l, vio sus exmenes al da siguiente, le dijo que
no haba sido un infarto, pero si un aviso: si segua
trabajando as, vendra uno verdadero.
Seis meses despus, tuvo una crisis semejante,
esta vez se hospitaliz por una semana, una
evaluacin amplia no mostr ninguna alteracin.
Visto por psiquiatra, el denominador comn de las
crisis era tener que hablar en pblico, tensin
familiar y sensacin permanente de sobrecarga.
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CARDIOPATA FUNCIONAL:
EPIDEMIOLOGA Y PATOGNESIS
Epidemiologa
Framinghan County: 16% de
1000 casos examinados.
Frecuencia en la poblacin
general alemana: 2-5%; en
pacientes de medicina
general: 10-15%; en prctica
cardiolgica: 30 a 40%
Frecuencia en prctica
geritrica: 9%
Disminucin desde que se usa
el diagnstico de trastorno de
pnico.
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Patognesis
Labilidad neurovegetativa.
Hiperreactividad cardiovascular:
percepcin aumentada de
latidos cardacos, palpitaciones,
reactividad trmica cutnea,
etc.
Polmica acerca de la
frecuencia y relacin con el
prolapso de vlvula mitral.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Cardiopata funcional

Animo depresivo
Ansiedad generalizada
Cansancio crnico
Inquietud e irritabilidad
Palpitaciones frecuentes
Temor a la muerte por
infarto del miocardio.
Temor a tener una
cardiopata

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Crisis de pnico
Sensacin de opresin
precordial.
Sensacin de desmayo
inminente
Temblor o estremecimiento
corporal.
Transpiracin
Sensacin de falta de aire.
Parestesias
Temor a la muerte
Temor a enloquecer
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TRATAMIENTO
Psicofarmacolgico

Psicosocial

Tranquilizantes o
antidepresivos segn
predominio sintomtico.
Preocupacin por duracin
y calidad del sueo:
hipnticos si hay necesidad
Betabloqueadores cuando
hay extrasistolas o
palpitaciones.
Evitar la administracin
crnica

Exploracin
psicoteraputica de
conflictos laborales,
familiares .
Evaluacin de alteraciones
de personalidad
Psico-educacin acerca del
funcionamiento del sistema
cardiovascular.
Terapia conductual: analisis
conductual del sntoma.

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Tesis Unitaria V/S Dicotmca

Sobre la Enfermedades
La coexistencia de cuadros mdico psiquitricos es
frecuente La antigua medicina psicosomtica ha sido
complementada estudios epidemiolgico clnicos: los
pacientes con cuadros mdicos crnicos presentan
frecuentemente problemas de salud mental; los pacientes
psiquitricos o aquellos con abuso de sustancias tienen
problemas de salud fsica.
Los factores de riesgo para ambos tipos de patologas son
similares: somos una unidad psicofsica, aunque con fines
didcticos tendamos a dicotomizar nuestra esa realidad.
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COMORBILIDAD Y SUS
CONSECUENCIAS
Los cuadros depresivos
y ansiosos son
especialmente frecuentes en las condiciones
mdicas crnicas, y ensombrecen su pronstico.
El 60% de las muertes globales, segn la OMS, se
deben a cardiovasculares, diabetes, respiratorias y
cncer. En todas ellas, la adherencia a los
tratamientos constituye un problema frecuente.
Las consecuencias de estos cuadros en trminos de
ausentismo o prdida de trabajo remunerado, lleva a
consecuencias personales y familiares que gatillan
trastornos emocionales secundarios.

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ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES Y
DEPRESIN

La depresin est presente

en 20% de los pacientes
con enfermedad coronaria,
y en 1/3 de las
insuficiencias cardaca
congestiva.
Frecuentemente no es
reconocida , y puede gatillar
cadenas fisiopatolgicas
que agravan el riesgo
cardiovascular

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Un 20% de los bypass

coronario presentan un
episodio depresivo
mayor en el postoperatorio.
La depresin severa
aumenta la mortalidad
post infarto al miocardio
en un 17% (6 meses
post episodio coronario
agudo).

 El equipo de enlace de psiquiatra

est integrado por dos
psiquiatras, una psicloga de
staff, y por uno o dos mdicos en
formacin y por psiclogas en
prctica.
Se atiende un promedio de 600
interconsultas anuales
Se registran rutinariamente los
datos sociodemogrficos, los
diagnsticos mdicos, los motivos
de solicitud de interconsulta y/o
diagnstico por el equipo de
enlace.
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FLUJOGRAMA DE PACIENTES UNIDAD DE

ENLACE SPHDS
Ingresos
HDS:
Medicina

14%
31%

PROCESO:
Ciruga
Neurologa

9%

6%

Otros Servicios

8%

I. Neurociruga

1%

I. NEUROCIRUGIA

23%

Traumatologa

Instituto N Torax

Salidas:
INERCYT

INTERCONSULTORIA
46%
CONTROLES POR EQUIPO
T. PSICOFARMACOLOGICO
INTERV. PSICOTERAPEUTICA

ASESORIA A
SERV. CLINICOS

27%

20%

3%

F Cancer
12%

I. GERIATRICO
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HDS:
Servicio de Orgen
U. Neurologa
U. del Dolor
U. Hematologa
SPHDS:
Triage (13%)
UFDHDS (11%)
U. Internacin (2%)
Policlnico (1%)
APS (Consultorio,
CRS, COSAM)
13
13

Porcentaje de diagnsticos Eje I en 720 casos de

condiciones mdicas crnicas atendidas en Unidad
de Enlace SPHDS 2003-2009, Santiago de Chile

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Las dos
categoras mas
frecuentes
fueron las de
trastorno
adaptativo y
afectivo.
El abuso de
sustancias y
alcoholismo
sigui en
frecuencia
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Condiciones mdicas frecuentes en

interconsultas de Enlace Psiquitrica,
SPHDS, 2003 - 2009

La primera frecuencia
fueron los cnceres,
seguidos por diabetes
mellitus, enfermedad
coronaria y
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
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INSTRUMENTOS DE
MEDICIN

El Outcome Questionnaire es un instrumento de 45 preguntas que se

aplican en 5 a 10 minutos, que mide cambio entre una y otra aplicacin.

Lambert lo dise para evaluar cuatro categoras de funcionamiento:

sntomas de alteracin emocional (especialmente depresin, ansiedad y
somatizacin, relaciones interpersonales y desempeo de rol social, as
como calidad de vida (aspectos positivos y satisfaccin vital).

Su anlisis factorial confirm la presencia de las tres primeras subescalas, adems de un factor general de salud mental determinado por
el puntaje global.

La consistencia interna del OQ 45 en mltiples estudios es alta (=.93)

y la confiabilidad test-retest es de .84.

Su validez concurrente ha sido demostrada con otras escalas como la

SSCL 90 de Hopkins, el inventario de depresin de Beck, y en una
variedad de pases (Mxico, Chile, Puerto Rico, Alemania, Holanda e
Italia).

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16 16

PUNTAJE DE CORTE (pc) E INDICE DE CAMBIO

CONFIABLE (icc) EN LA ADAPTACIN CHILENA
DL OUTCOME QUESTIONNAIRE (OQ 45.2),
MODIFICADO DE VON BERGEN Y DE LA PARRA
PUNTAJE DE CORTE:

OQ Total

: 73

rea de Sintomatologa

: 43

rea de Relaciones Interpersonales

: 16

rea de Rol Social

:14

INDICE DE CAMBIO CONFIABLE:

OQ Total

: 17

rea de Sintomatologa

: 12

rea de Relaciones Interpersonales

rea de Rol Social

8
17

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17

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ENFERMEDAD CORONARIA:
CASO CLINICO
Paciente de 57 aos, supervisor en industria metal mecnica,
trabajador incansable, presionado en las ultimas semanas por
tener que preparar entrega de un importante cliente en un plazo
extremadamente corto.
En la noche del sbado, su hijo estudiante universitario, con
rendimiento acadmico bajo, le solicita repentinamente su auto
para ir a carrete con sus amigos.
Le entrega las llaves sin decirle nada mas que tu me vas a
terminar matando. Despues que el hijo se va, se enoja
progresivamente pensando en la irresponsabilidad de este,
deberia estar estudiando
A las 5 de la maana dolor toracico agudo, despierta a su mujer,
que llama un taxi para llevarlo a UCI del hospital mas cercano.
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RELACIN PERSONALIDAD E
INFARTO DEL MIOCARDIO.
Comienzos siglo XX: Sir William Osler seala la
relacin entre rabia reprimida y
descompensacin coronaria.
Multideterminacin de la patologa coronaria:
herencia, dieta, obesidad, tabaquismo, estilo de
vida, personalidad.
Rol de la personalidad tipo A de Rosenman y
Friedman
Rol del endotelio: factores infecciosos y
neurognicos.
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FACTORES DE RIESGO
(FRAMINGHAM COUNTY Y
ROSENMAN Y FRIEDMAN)
Biomdicos

Psicosociales: Tipo A

Dao endotelial
Hipertrofia musculatura lisa
Agregacin de lipidos en
placas ateromatosas
Sexo masculino
Obesidad
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia

Estilo de vida presionado

Expectativas laborales y
econmicas altas.
Dominancia social
Inhibicin de la agresividad
Apuro vivencial.
Crisis laboral o familiar
Incapacidad de relajarse
Odds ratio: 5 a 6 veces mas
que el tipo B

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MUERTE CV SUBITA
Causa mas frecuente de mortalidad cardiovascular. En
general se encuentra una enfermedad coronaria previa
y un infarto agudo del miocardio en la autopsia. En
otros casos hay arritmias ventriculares repentinas.
Correlacin con estrs psicolgico agudo: malas
noticias, malos ratos, discusiones conyugales,
familiares o laborales.
Relacin con la muerte por Vud en el Caribe.
Muerte por exceso de trabajo en el Japn.
Muertes bruscas en terremotos.
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ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y
EPIDEMIOLGICOS
Inestabilidad de la red social: MCVS inducida por
cambio de caja en ratas, con lucha jerrquica.
Mayor mortalidad en niveles SE bajos, con menor nivel
educacional.
Disrupcin de red social cercana: broken heart
sindrome en viudos recientes.
Acumulacin de multiples cambios vitales en escala de
Holmes y Rahe
Multitarea: personas con mas de un trabajo, con
tendencia a trabajar (o preocuparse) de noche.
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MEDIACIN NEUROHORMONAL
Hiperactivacin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal, hipercortisolismo crnico.
Activacin directa del sistema excito-conductor
cardaco (el cerebro cardaco)
Hipercortisolismo se relaciona con alteraciones
endoteliales directas, aumento ateromatosis coronaria,
arritmias auriculares y ventriculares, mayor agregacin
plaquetaria.
Semejanza con cambios que se ven en depresin y
trastornos afectivos.
Relacin con el exceso de testosterona.
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QU SE PUEDE HACER?.
ENFERMEDAD CORONARIA Y
CARDIOVASCULAR
Screening para depresin en enfermedades mdicas
cuyo pronstico se agrava con comorbilidad. La
American HeartAssociation (Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA,
Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lesprance F, Mark DB, Sheps DS, Barr Taylor C,
Froelicher ES. Depression and Coronary Heart Disease.Recommendations for Screening,

): ScienceAdvisory:
aplicar tests de screening para detectar los casos que
requieran mayor evaluacin y tratamiento. AHA
recomienda como mnimo el PHQ-2, y si la respuesta
es positiva, se aplicar el PHQ-9 de nueve itemes. Si
existe una depresin leve, revisar en un control
posterior. Si es moderada a severa, referir a un
profesional calificado para hacer el diagnstico de
depresin mayor.
Referral and Treatment. Circulation 2008: 118: 1768-1778

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OPCIONES DE TRATAMIENTO DE
DEPRESIN EN ENFERMEDAD CV
Tratamiento con antidepresivos, terapia conductual de la
depresin, y actividad fsica tal como ejercicio aerbico y
rehabilitacin cardiovascular.
Antidepresivos: sustancias que sean seguras para
enfermos cardiovasculares, tales como la sertralina o el
citalopram. Estudio ENRICHD: al agregar estos
medicamentos aument la sobrevida en un 42% sobre la
de pacientes no tratados con antidepresivos.
Terapia conductual aumenta la compliance y mejorar la
respuesta al tratamiento.
El ejercicio fsico y la rehabilitacin cardiovascular mejoran
el estado de nimo y el cuadro depresivo
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INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
Programas de reconocimiento y manejo del
estrs.
Capacitacin en manejo del tiempo y uso del
ocio.
Programas psico-educacionales centrado en
personalidades tipo A.
Monitoreo conductual ha demostrado su
efectividad, no asi las psicoterapias
tradicionales.
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Utilizacin rutinaria de tests de screening (0Q45.2) en ingreso mdico o de enfermera en

diagnsticos de riesgo (enfermedad coronaria,
cncer, diabetes, EPOC).
Observacin en puntajes bajos, interconsulta
en puntajes medios a elevados.
Unidad mdico-psiquitrica en casos de
comorbilidad severa.
Inters de desarrollo de investigacin
sistemtica en estos temas.
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Capacitacin del recurso humano, tanto de

equipos de salud general en temas de salud
mental, como de equipo de salud mental en
prevencin e intervencin en salud global.
Incorporacin de perspectiva familiar en
programas bio-psico-sociales.
Incorporacin de aspectos espirituales en
enfoque psicosocial: alianza con grupos
comunitarios y religiosos.
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Muchas gracias
RFLORENZANO@GMAIL.COM

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