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INTRODUCCIN
La cefalea es uno de los sntomas que con ms frecuencia padece el ser humano, y como
consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto en Atencin Primaria
como en las consultas de Neurologa. A pesar de su elevada prevalencia, el inters que
este problema de salud ha despertado entre los profesionales de Atencin Primaria y los
Neurlogos no se ha correlacionado con la demanda que dicho sntoma provoca, quiz
debido al carcter recidivante de esta patologa, a su baja o nula morbi-mortalidad
(exclusivamente si nos referimos a las cefaleas primarias, que a su vez son con mucha
diferencia las ms frecuentes), a las pocas expectativas que presentan sobre su evolucin
la mayora de pacientes que padecen migraa o cefalea tensional y a la ausencia de
marcadores biolgicos en el diagnstico de la misma que en muchos profesionales de
medicina de familia provoca sensacin de inseguridad y es motivo de derivacin al nivel
especializado sin un abordaje adecuado desde la Atencin Primaria.
En Espaa, uno de los ltimos estudios realizados en la poblacin laboral pone de
manifiesto que prcticamente el 90% de la poblacin ha presentado al menos un episodio
de cefalea de intensidad significativa durante el ltima ao. Esta alta prevalencia,
condiciona a su vez una elevada demanda asistencial, que en el mbito de la Atencin
primaria puede llegar al 15% de las consultas.
CEFALEA
De todos los tipos de cefalea tanto primaria como secundaria a otro proceso, que veremos
en el siguiente punto, el 90% de los pacientes que presenten este sntoma, padecen
migraa y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos
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como consecuencia de una migraa y/o una cefalea tensional mal tratada. Por ello, el
conocimiento de estos tres procesos abarcar la prctica totalidad de los casos a los que
nos enfrentaremos en la consulta de medicina de familia y por tanto a los que mayor
atencin debemos dedicar. El 5% restante de la casustica engloba al resto de cefaleas
primarias y a las cefaleas secundarias a otro proceso.
PSICOLOGA MDICA
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CEFALEA
DEFINICIN:
Cefalea. (del latn Cephalaea, y ste del griego kephalaa, de kephal, cabeza.)
Molestia o dolor localizado en cualquier parte de la cabeza.
La cefalea es un sntoma comn, presente en una amplia
variedad
de
enfermedades y experimentada por todas las personas al padecer procesos tan simples
como un resfro comn o una gripe, pero que podra representar en algunas circunstancias
una molestia persistente o recurrente con perturbacin de la actividad cotidiana y normal, o
incluso una afeccin importante del SNC. Cada uno de nosotros recuerda haber sufrido
cefalea en alguna oportunidad este ltimo tiempo, y al cabo de un ao quizs casi todos la
hemos experimentado al menos una vez.
Muchas personas que padecen cefalea consultan a diversos especialistas:
oftalmlogos, otorrinos, dentistas, neurlogos, psiquiatras, fisiatras, e incluso a
quiroprcticos, sin alivio de su malestar a pesar de haber sido sometidas a numerosos
exmenes, de haber seguido los tratamientos mdicos y farmacolgicos recomendados,
usar lentes y posiblemente haber perdido algunos dientes e incluso a pesar de usar placas
de relajacin.
Las cefaleas son un motivo frecuente de consulta, y aunque rara vez constituye la
expresin de un problema grave, es importante su conocimiento por parte de los mdicos
no especialistas en neurologa para un apropiado diagnstico y tratamiento, y para una
oportuna derivacin de los pacientes que la padezcan como sntoma de una enfermedad
orgnica. La mayora de los pacientes con cefalea son personas sensibles y de carcter
muy razonable, limitados por episodios ocasionales de dolor, provocados por estados de
fatiga, stress emocional o exposicin a algn factor desencadenante. En la atencin
profesional de estos pacientes es muy importante realizar una detallada anamnesis, no
solamente con el propsito diagnstico, para lo que es esencial un buen interrogatorio,
sino que adems por l se individualiza para cada paciente su particular cefalea, sus
factores precipitantes y agravantes, y de su anlisis se puede recomendar un tratamiento y
medidas no farmacolgicas complementarias que ayudarn a una prevencin y mejor
control de las molestias. Aquellos pacientes que no responden favorablemente a medidas
teraputicas sencillas, pueden corresponder a cefaleas de rebote por abuso de
analgsicos o ergotismo, o bien padecer trastornos emocionales que requieren asistencia
de un especialista.
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TIPOS
Segn su origen se pueden agrupar las cefaleas en tres categoras importantes:
Cefaleas de origen intracraneal, las cefaleas originadas porcompromisode estructuras
extracraneales,y la terceracategoraque corresponde a cefaleas crnicas recurrentes no
relacionadas a patologa sistmica seria, ni a enfermedad intracraneal o extracraneal
demostrada.
En el diagnstico diferencial de las cefaleas es imprescindible contar con una apropiada
y detallada anamnesis, un examen clnico neurolgico que precise si hay o no compromiso
de conciencia, fiebre, signos menngeos, que precise razonablemente si hay o no
hipertensin endocraneal y/o compromiso deficitario de vas largas y ncleos.
En los posible debemos determinar la severidad de la cefalea, el grado de incapacidad
que ella determina en la vida cotidiana, y qu factores precipitantes y agravantes la
modifican, qu la alivia, y considerar adems que es posible que algn paciente padezca
incluso ms de un tipo de cefalea.
I.
CEFALEAS DE
ORIGEN
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II. CEFALEAS DE
ORIGEN
EXTRACRANEAL.
Constituye la segunda categoramayor de cefaleas, relacionada a procesos agudos
que comprometen estructuras craneofaciales, como por ejemplo el ojo, los senos
paranasales, o el crneo, ocasionada correspondientemente por glaucoma, sinusitis o una
metstasis al crneo seo. Los dolores de origen extracraneal se acompaan usualmente
de los signos inflamatorios con tumefaccin local.
Signos de alarma en cuadros de cefalea.
En la historia clnica:
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De las cefaleas secundarias, mucho menos frecuentes que las anteriores, destacapor su
prevalencia las secundarias a:
Traumatismo craneal
Trastornos vasculares
Alteraciones metablicas
Alteraciones estructurales craneales
Infecciones
Neuralgias
CAUSAS
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FACTORES NO MODIFICABLES:
Son las circunstancias propias de una persona que no pueden ser modificadas:
Edad avanzada: las cefaleas son ms frecuentes en adultos que en nios.
Ser mujer: las cefaleas son ms frecuentes en las mujeres y, especialmente, en las que ya
han tenido la menopausia.
Etnia caucsica.
Factores genticos.
Estatus socioeconmico bajo: Generalmente, un bajo nivel socioeconmico supone tener
una mayor fuente de problemas o situaciones estresantes que pueden producir cefalea.
Bajo nivel educativo: El no haber ejercitado la mente durante la etapa escolar puede
dificultar la resolucin de diferentes aspectos, lo que propicia un sobreesfuerzo que se
puede manifestar en forma de cefalea.
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FACTORES MODIFICABLES:
Son aquellos aspectos que se pueden alterar:
Ansiedad, depresin o estrs: puede tratar de reducirse la ansiedad o el estrs mediante la
actividad fsica o las tcnicas de relajacin.
Trastornos del ritmo del sueo como la apnea o la roncopata: surgen a causa de un mal
hbito de sueo, por lo que se recomienda dormir las horas necesarias.
Abuso de frmacos: segn la Sociedad Internacional de Cefalea, se considera abusivo
tomar ms de 10 dosis al mes a lo largo de tres meses en el caso de medicamentos contra
el dolor, o ms de 15 dosis al mes a lo largo de tres meses en el caso de analgsicos
simples.
Abuso de cafena: en ocasiones, el caf puede ayudar a evitar una migraa o ayudar a la
absorcin de los analgsicos. Por otro lado, el caf puede ser perjudicial si se toma en
exceso, ya que puede crear una dependencia o interferir en las horas de sueo.
Obesidad.
Elevada frecuencia de crisis: Si las crisis de cefalea van en aumento y no se toman las
medidas adecuadas, estas continuarn ocurriendo incluso ms a menudo. Por tanto, al
tratar los sntomas que las provocan, estas deberan dejar de darse, al menos, con tanta
frecuencia.
SNTOMAS
El dolor de cabeza se puede describir como:
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Peor en el cuero cabelludo, sienes o parte posterior del cuello y posiblemente en los
hombros. El dolor puede ocurrir como un episodio aislado, de manera constante o diaria.
Puede durar de 30 minutos a 7 das. Puede empeorar o desencadenarse por estrs, fatiga,
ruido o resplandor.
Puede presentarse dificultad para dormir. Las cefaleas tensionales generalmente no
causan nuseas ni vmitos.
Las personas que padecen cefaleas tensionales tratan de aliviar el dolor masajeando el
cuero cabelludo, las sienes o la parte posterior del cuello.
- MIGRAA SIN AURA
Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 y 72 horas.
La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas similares
Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
Para cumplir los criterios diagnsticos, el enfermo debe haber presentado almenos 5
episodios que cumplen estas caractersticas. Adems, se debe haber descartadopor medio
de la historia clnica y exploracin fsica y/o pruebas complementariasla existencia de un
trastorno orgnico que pueda ser la causa de lacefalea.
De forma asociada a la cefalea pueden aparecer sntomas gastro-intestinalesy/o
vegetativos. En ms de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque enlos nios
generalmente se presenta de forma bilateral. El inicio de la migraa suelepresentarse
antes de los 40 aos incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recurrente,aunque con
los aos hay una tendencia a disminuir en su frecuencia.
3.2.- MIGRAA CON AURA
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Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de auraEl aura ha de
cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:
Uno a ms sntomas completamente reversibles de aura que indique disfuncincortical
cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de 4minutos o
aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan ms de un sntomade
aura, la duracin aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.La cefalea sigue el aura
con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puedeempezar tambin antes o a la vez
que el aura)
Los sntomas ms frecuentes de aura son:
Visin borrosa
Escotomas centelleantes
Prdida de visin en parte del campo visual
- CEFALEA TENSIONAL
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Es el tipo de cefalea ms frecuente, con un predominio, al igual que ocurre conla migraa
en las mujeres, sobre todo en su forma crnica. La IHS distingue dos formasepisdica y
crnica. Los criterios diagnsticos son los siguientes:
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 das y quetengan al
menos dos de las siguientes caractersticas:
Calidad opresiva, no pulstil
Intensidad leve o moderada
Localizacin bilateral
No agravado por esfuerzos fsicos
No nauseas ni vmitos
No fotofobia ni fonofobia
Cefalea de tensin episdica:
N de episodios < 15 da / mes (180 da / ao)
Al menos 10 episodios de cefalea con caractersticas de cefalea tensional
Cefalea de tensin crnica:
N de episodios 15 da / mes durante 6 meses (180 das / ao)
La cefalea tensional episdica se caracteriza por que los pacientes han de presentaral
menos 10 episodios que renan estas caractersticas pero no han desuperar 180 das al
ao 15 das al mes con cefalea. La cefalea tensional crnicaal contrario ha de
presentarse al menos la mitad de das del mes durante ms de 6meses al ao. Muchos
casos de migraa y de cefalea tensional con el paso deltiempo y sobretodo en los casos en
los que hay abuso de frmacos evolucionan aesta forma de cefalea crnica de frecuencia
diaria o casi diaria.
CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la nica cefaleaprimaria
que predomina en los varones y porque en el 5% de los casos essecundaria a un proceso
intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser derivadoal nivel especializado. Los
criterios diagnsticos de la cefalea en racimos dela IHS (1988) son:
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal,que duran de
15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaa de, almenos, uno de los
siguientes signos clnicos homo lateral al dolor.
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo
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Congestin nasal
Rinorrea
Sudoracin en la frente y la cara
Miosis
Ptosis
Edema palpebral
La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a das alternos y 8 diarios.
Al igual que la cefalea tensional puede ser episdica, cuando se presentan almenos dos
episodios de cefalea que duran entre 1 semana y un ao y que estnseparados por una
remisin que dura al menos 14 das. En el caso que se presentenepisodios de duracin
superiores al ao o remisiones inferiores a las 2 semanasestaremos ante la variante
crnica.
- CEFALEAS SECUNDARIAS
Son un grupo heterogneo de cefaleas que se asocian a una alteracin estructuralo
metablica identificable. Conocer las caractersticas de estas cefaleas nosayudar a evitar
derivaciones o pruebas complementarias innecesarias o, bien alcontrario, remitir al
paciente sin dilaciones. Las caractersticas de alto riesgo quepresentan estas cefaleas son:
Papiledema
Exploracin neurolgica anormal
Sntomas neurolgicos atpicos para una migraa; como alteracin depares craneales,
ataxia, movimientos anormales, etc.
Sntomas sistmicos (tos, fiebre,...)
Cambios en el carcter, personalidad o deterioro cognitivo
Confusin o somnolencia
Convulsiones
Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas
posturas
Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias
Cefalea subaguda con carcter progresivo durante das o semanas
Cefalea grave de inicio sbito
Inicio de una cefalea de caractersticas migraosas en un paciente demediana edad
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TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de la cefalea debe ir precedido de un diagnstico adecuado.
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En el caso de la migraa (M) y la cefalea tensional (CT), que recordemos sonel 90% de
todas las cefaleas, la anamnesis y exploracin fsica permiten al mdicode Atencin
Primaria establecer un diagnstico correcto, y por tanto, ha de ser estequin instaure el
tratamiento. Tanto en la M como en la CT el enfoque teraputicolo podremos dividir en 3
apartados.
Informacin al paciente
Tratamiento sintomtico
Tratamiento preventivo
INFORMACIN AL PACIENTE
Como en todo proceso crnico, el tratamiento debe ir precedido sobre unacorrecta
explicacin al paciente sobre las caractersticas de su dolencia, sobre sunaturaleza, el
carcter recurrente de la misma.
Que ningn tratamiento es definitivo tanto en la M como en la CT, lo que no esmotivo para
que el paciente adopte una actitud de abandono o de automedicacin.Que existen factores
desencadenantes en ambos procesos que el paciente hade reconocer y en las
circunstancias que sea posible evitar (alcohol, falta de sueo, ansiedad, etc.), no obstante
se recomienda no instaurar dietas, ni implantar listasprohibitivas de difcil cumplimiento.
Que la estabilidad de los aspectos fsicos y psquicos es un factor importanteen la
evolucin de la enfermedad. Por tanto se ha de recomendar mantener en loposible
regularidad en las comidas, sueo, etc.
Que existen dos tipos de tratamiento (preventivo y abortivo), que el pacientedebe conocer
y que a pesar de ello, ha de ser siempre instaurado por el mdico.
Que la automedicacin es uno de los peligros ms graves a los que se enfrentanestos
pacientes y que es causa de que la M y la CT evolucionen a cefalea crnica diaria, de
carcter ms incapacitante y de muy difcil control teraputico. Labuena relacin mdico de
Atencin Primaria-Paciente, es el instrumento ms valiosode que disponemos para
prevenirla.
Recomendaciones generales de tratamiento:
Administracin precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisisde M y CT y
no debe tomar analgsicos ante cualquier molestia que presente.Utilizar la dosis ptima, es
decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar fraccionardosis.
Si a las 2 horas de la toma de una dosis ptima no hay respuesta, se debe pasara otro
grupo teraputico. Un frmaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosiscorrecta en 3
crisis.
Huir de las presentaciones cctel y en general de la combinacin de analgsicos, sin
inductores de Cefalea Crnica Diaria.
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Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre sudolencia,
potencindose el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminadoa reducir
el nmero de crisis, se indicara el tipo de tratamiento sintomticoa seguir en cada uno de
los episodios, atendiendo a la duracin, intensidad, y frecuenciade los mismos, y con un
planteamiento individualizado y estratificado. Eltratamiento sintomtico deber prescribirse
siempre.
A continuacin se citan los principales grupos teraputicos de inters para eltratamiento
sintomtico de la migraa, acompaados de las principales consideracionesa tener en
cuenta antes de prescribirlos:
Analgsicos y AINES:
Paracetamol: 1000 mg
Aspirina: 1000 mg
Ketorolaco: 30 mg
Naproxeno: 500-1000 mg
Ibuprofeno: 600-1200 mg
Diclofenaco sdico: 50-100 mg
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tras
sobredosis
aguda
consumo
crnico,
por
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Han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superiora tres crisis
al mes, la intensidad sea grave con limitacin muy importante de la vidaordinaria, los
tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectossecundarios, el aura
resulte incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamentelos ataques.
Propranolol: 40-160 mg
Atenolol: 50-200 mg
Nadolol: 20-120 mg
Metoprolol: 100-200 mg
Timolol: 10-60 mg
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Flunarizina: 5 mg al da al acostarse.
Nicardipino: 60 mg
Verapamilo: 80 mg
Los frmacos de primera eleccin al igual que en la M sern los analgsicoscomunes tipo
AINE. Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno como losms estudiados Las
dosis empleadas similares a las empleadas en la M. Debetenerse sumo cuidado en los
frmacos que puedan ocasionar dependencia, sobretodo en los pacientes que tienden al
abuso de medicacin. Deben quedar proscritoslos ccteles con cafena, barbitricos o
Benzodiacepinas, ya que aumentan elriesgo de dependencia, abuso y cronificacin de la
cefalea.
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un
tratamiento
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BIBLIOGRAFA
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Garza I, Swanson JW, Cheshire WP Jr, et al. Headache and other craniofacial pain.
In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds.Bradley's Neurology in
Clinical Practice
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap09cefaleas.pdf
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000797.htm
950675278 o 942140724
990729887
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