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La induccin del parto

Ms del 22% de las mujeres grvidas deben someterse a la induccin del parto en los Estados Unidos,y la tasa
general de induccin del parto en los Estados Unidos se ha duplicado desde 1990 de 225 a 1.000 nacidos vivos en el
2006. El objetivo de lainduccin del trabajo es lograr un parto vaginal uterino mediante la estimulacin de las
contracciones antes del inicio espontneo del trabajo. En general, la induccin del partotiene mrito como una
opcin teraputica cuando se debe sopesar los beneficios y los riesgos de continuar con el embarazo. Los beneficios
de la induccin del partodeben ser sopesados contra los posibles riesgos maternos y fetales asociados coneste
procedimiento. El propsito de este documento es revisar los mtodos actualespara la maduracin cervical y la
induccin del trabajo y resumir la eficaciade estos enfoques basndonos en adecuados resultados de investigaciones.
Estas guas de prctica clasifican las indicaciones y contraindicaciones de la induccin del parto, describen
losdistintos agentes utilizados para la maduracin cervical, citan los mtodos utilizados para inducir el parto, y
esbozan los requisitos para un seguro uso clnico de los distintos mtodos de induccin del trabajo de parto.

Antecedentes
En 1948, Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipfisis posterior, la oxitocina, por goteo
intravenoso para la induccin del parto. Cinco aos ms tarde, la oxitocina fue la primera hormona polipeptdica
sintetizada por du Vigneaud ycolaboradores. Esta hormona sinttica polipptidica ha sido utilizada desde entonces
para estimular las contracciones uterinas. Otros mtodos utilizados para la induccin del parto incluyen; el
despegamiento o separacin de membranas (stripping),la amniotoma, la estimulacin del pezn, y la administracin
deanlogos de la prostaglandina E.
Maduracin del cuello uterino
El objetivo de la maduracin cervical es el de facilitar el proceso de ablandamiento cervical,adelgazamiento y
dilatacin con la reduccin resultante en la tasa fallida de induccin. La remodelacin del cuello uterino es un
componente crtico del parto normal. Los cambios observadosno slo incluyen la degradacin del colgeno y la
reorganizacinsino adems cambios en los glicosaminoglicanos, produccin incrementada de citoquinas, y la
infiltracin de leucocitos. Si la induccin es indicada y el estado del cuello uterinoes desfavorable, los agentes para la
maduracin cervical pueden ser utilizados.El estado del cuello del tero puede ser determinado por el sistema de
puntuacin plvicoBishop (Tabla 1). Un crvix desfavorable en general ha sido definido como un puntaje de Bishop
de 6 omenos en la mayora de los ensayos aleatorios. Si la puntuacin total es msde 8, la probabilidad de parto
vaginal despus delainduccin del partoes similar aladel parto espontneo.

Puntuacin
0
1
2
3

Tabla 1. Sistema de puntuacin Bishop


Factor
Dilatacin (cm)
Posicin de la
Borramiento
crvix
(%)
Cerrado
Posterior
0 30
12
Media
40 50
34
Anterior
60 70
56
--------80

Estado
-3
-2
-1,0
+1, +2

Consistencia
cervical
Firme
Medio
Suave
-------1

Los mtodos eficaces para la maduracin cervical incluyen el uso de dilatadores mecnicos del cuello uterino y la
administracin desintticos de la prostaglandina E1(PGE1) y de la prostaglandina E2(PGE2). Los mtodos mecnicos
de dilatacin son eficaces en la maduracin del cuello uterino e incluyen dilatacin higroscpica, dilatadores
osmticos (Laminaria japonica), catteres Foleycon un volumen de inflacin de 30-80 ml,dispositivos de doble baln
(Atad Ripener Device), e infusin extraamnitica de solucin salina con tasas de infusin de30-40 ml/h. La laminaria
japonica madura elcuello uterino, pero puede estar asociada con un aumento de infecciones periparto. En las mujeres
sometidas a induccin conun cuello desfavorable, los mtodos mecnicos, exceptola infusin de solucin salina
extraamniotica, estn asociados con una disminucin en la frecuencia de cesreas en comparacin conla oxitocina
sola.
Mltiples estudios han demostradola eficacia de los dilatadores mecnicos cervicales. Existenpruebas insuficientes
para evaluar cuan efectivos (parto vaginal en 24 horas) son los mtodos mecnicos comparados con las
prostaglandinas. Las ventajas delcatter Foley son; su bajo costo en comparacin con las prostaglandinas, la
estabilidad a temperatura ambiente, y la reduccin del riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios de la
frecuencia cardaca fetal (FCF).
El misoprostol, un PGE1 sinttico, anlogo, se puede administrar por va vaginal, oral o sublingual y seutiliza tanto
para la maduracin cervical como para la induccin del parto. Actualmente est disponible en tabletas de 100 mcg (sin
partitura) o de 200mcg, y se pueden romper para proveer dosis de 25 mcg a 50mcg. Existe una amplia experiencia
clnica coneste agente y hay una gran cantidad de informes publicados apoyando su seguridad y su eficacia cuando se
usa apropiadamente. Los estudios no indican que la exposicin al misoprostol durante el parto(u otras prostaglandinas
agentes de maduracin cervical) tengan consecuencias adversas a largo plazo en la salud del feto en ausencia de
sufrimiento fetal, y no hay un producto biolgico plausible para tal preocupacin. Aunque el misoprostol en la
actualidades aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU(FDA) para la prevencin de lceras ppticas,
la FDA en el 2002, aprob un nuevo uso en la etiqueta del misoprostol,durante el embarazo para la maduracin
cervical y para la induccin del trabajo de parto. Esta etiqueta no contiene demandasrespecto a la eficacia o la
seguridad del misoprostol, nise establecen las dosis o los intervalos de dosis. La mayora de los resultados adversos
maternos y fetales asociados con la terapia con misoprostol son debidos a la utilizacin de dosis mayores de25 mcg.
Dos preparados PGE2 estn disponibles en el mercado:un gel disponible en una jeringa de 2,5 ml contiene 0,5 mg
dedinoprostona y un vulo vaginal con 10 mg dedinoprostona. Ambos estn aprobados por la FDA para la maduracin
cervical en mujeres a trmino o casi a trmino. La insercin vaginallibera prostaglandinas a un ritmo menor (0,3 mg /
h) queel gel. En comparacin con el placebo o la oxitocina sola, las prostaglandinas vaginales usadaspara la
maduracin cervical aumentan laprobabilidad de parto a las 24 horas, y no reducen la tasa de parto por cesrea, y
aumentan el riesgo taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF.
Mtodos de induccin del parto
La oxitocina
La oxitocina es uno de los frmacos ms utilizados en los Estados Unidos. La fisiologa de la labor estimulada por la
oxitocina es similar a la de trabajo de parto espontneo, aunque vara en cada paciente en sensibilidad y en respuesta
ala oxitocina. Basndonos en estudios farmacocinticos de la sntesis de la oxitocina, la respuesta uterina sobreviene
despus de 3-5 minutos de infusin, y un nivel constante de oxitocina en el plasma es alcanzado a los 40 minutos. La
respuesta del tero ala oxitocina depende de la duracin del embarazo, hay un aumento gradual en la respuesta a las
20 - 30 semanas de gestacin, seguida de una meseta a partir de la semana 34 de gestacin hasta el trmino, cuando
aumenta la sensibilidad. Un ndice de masa corporal bajo y una mayor dilatacin del cuello uterino, la paridad, ola
edad gestacional son factores predictivos de una respuesta satisfactoria a la oxitocina para la induccin.
Barrido de membrana
El agotamiento o barrido de las membranas amniticas es comnmente practicado para inducir el parto. Un aumento
significativo en la actividad de la fosfolipasa A2 y de los niveles de prostaglandina F2 (PGF2) ocurre en el barrido
de la membrana. El barrido de membranaaumenta la probabilidad de parto espontneo dentro de las 48 horas y reduce
la incidencia de induccin con otros mtodos. A pesar que el barrido de membrana se ha asociado con un mayor riesgo
de ruptura de membranas pre-parto, otras revisiones sistemticas publicadas, entre ellos uno con 1525 mujeres, no han
corroborado este hallazgo. Las mujeres que se someten a barrido de membrana pueden experimentar incomodidad por
elprocedimiento, as como sangrado vaginal irregular ycontracciones uterinas dentro de las siguientes 24 horas. Hay
datos insuficientes para guiar en la prctica clnica un barridode membrana en mujeres concultivo positivo para
estreptococos del grupo B.

Amniotoma
La ruptura artificial de las membranas puede ser utilizada como un mtodo de induccin del parto, especialmente si la
condicin del cuello uterino es favorable. Usado solo para inducir el parto, la amniotoma puede estar asociada con
intervalos impredecibles y a veces largos antes de la aparicin de contracciones. No hay pruebas suficientes sobre la
eficacia y seguridad de la amniotoma sola para la induccin del parto. En un ensayo de la amniotoma en
combinacin con infusin temprana de oxitocina en comparacin con la amniotoma sola, el intervalo de induccin
del parto fue ms corto con la amniotoma ms oxitocina. No hay datos suficientes para guiar la amniotoma en
pacientes que estn recibiendo profilaxis para el parto para una infeccin estreptoccica del grupo B.
Estimulacin de los pezones
La estimulacin del pezn o estimulacin de mama unilateral ha sido utilizada como un mtodo no mdico, natural y
de bajo costo para inducir el parto. En una revisin sistemtica de 6ensayos que incluan a 719 mujeres, compararon la
estimulacin del pecho con la no estimulacin, se observ una disminucin significativa en el nmero de mujeres sin
trabajo de parto a las 72 horas, pero slo en las mujeres con cuellos uterinos favorables. Ninguna de las mujeres tena
taquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF, y no hubo diferencias en el meconio, lquido amnitico o en las
tasas de parto por cesrea.La estimulacin de las mamas se asoci con una disminucin en la hemorragia
posparto. Este mtodo slo se estudi en embarazos de bajo riesgo.
Terminologa en la Induccin del Parto
En un taller patrocinado en el 2008 por el Colegio Americanode Obstetras y Gineclogos, el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Kennedy EuniceShriver, y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal en el
monitoreointraparto electrnico de la FCF, las definiciones para la categorizacin de la FCF se revisaron
yactualizaron. El sistema de clasificacin existente de la frecuencia cardaca fetal fueevaluado y nuevas
recomendaciones para su uso enlos Estados Unidos se hicieron. En particular, sedetermin que los trminos de
hiperestimulacin e hiper-contractilidad deben ser abandonados. Se recomend que el trmino taquisistolia, con o sin
la correspondiente desaceleracin de la FCF se debe utilizar en su lugar.
Contracciones uterinas
Las contracciones uterinas son cuantificadas como el nmero de contracciones presente en una ventana de 10 minutos,
con un promedio de ms de30 minutos. La frecuencia de las contracciones por s solo es una evaluacin parcial de la
actividad uterina. Otros factores como la duracin, intensidad y relajacin entre las contracciones son igualmente
importantes en la prctica clnica. La siguiente terminologa se utiliza para describir la actividad uterina:
Normal: Cinco o menos contracciones en 10 minutos,como promedio durante un periodo de 30 minutos
Taquisistolia: Ms de cinco contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos
Lo siguiente son las caractersticas de las contracciones uterinas:
La taquisistolia siempre debe ser calificada con o sin la correspondiente desaceleracin de la FCF.
El trmino taquisistolia se aplica tanto al trabajo de parto espontaneo o estimulado. La respuesta clnica a la
taquisistolia puede ser diferente dependiendo de si las contracciones son espontneas o estimuladas.
La mayora de las obras citadas en este Boletn de Prctica fueron publicadas antes de las definiciones e
interpretaciones para trazados de la FCF de la NICHD del 2008. En consecuencia, es difcil generalizar los resultados
de la citada bibliografa, y se utiliza definiciones no estandarizadas y ambiguas de los patrones de la FCF.

Consideraciones clnicas y Recomendaciones


Cules son las indicaciones y contraindicaciones para la induccin del parto?
Las indicaciones para la induccin del trabajo de parto no son absolutas, sino que deben tener en cuenta las
condiciones maternas y fetales, edad gestacional, el estado del cuello uterino, y otros factores. Los siguientes son
ejemplos de enfermedades maternas o fetales que pueden ser indicaciones para la induccin del trabajo de parto:
Desprendimiento prematuro de la placenta
Corioamnionitis
Muerte fetal
Hipertensin gestacional
Preeclampsia, eclampsia
Ruptura prematura de membranas
Embarazo postrmino
Afecciones maternas mdicas (por ejemplo, diabetes mellitus,enfermedad renal, enfermedad pulmonar
crnica, hipertensin, sndrome antifosfolpido)
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Compromiso fetal (por ejemplo, restriccin crecimiento fetal severo, isoinmunizacin, oligohidramnios)
La labor de parto tambin puede ser inducida por razones logsticas, por ejemplo, el riesgo de parto rpido, la distancia
al hospital, o indicaciones psicosociales. En tales circunstancias, por lo menos uno de los criterios de edad gestacional
debe ser cumplido o se debe establecer la madurez pulmonar fetal. Un test de maduracin pulmonar fetal antes de las
39 semanas de gestacin,en ausencia de circunstancias clnicas apropiadas, no es una indicacin para el parto.
Cada paciente y situacin clnica debeser considerada para determinar si la induccin del parto esta contraindicada.

En general, las contraindicaciones dela induccin del parto son las mismas que las de trabajo de parto espontneoy del
parto vaginal. Estos incluyen, pero no se limitan a,las siguientes situaciones:
Vasa previa o placenta previa completa
Posicin fetal transversa
Prolapso del cordn umbilical
Parto anterior por clsica cesrea
Infeccin activa de herpes genital
Miomectoma anterior dentro de la cavidad endometrial
Qu criterios deben cumplirse antes de que el cuello del terosea madurado o el parto sea inducido?
La evaluacin de la edad gestacional y la consideracin de los riesgos potenciales para la madre o el feto son de suma
importancia para una adecuada evaluacin y asesoramientoantes de iniciar la maduracin cervical o la induccin del
parto. Las pacientes deben ser asesoradas sobre las indicaciones de lainduccin, los agentes y los mtodos de
estimulacin del trabajo de parto,y la posible necesidad de repetir la induccin o cesrea. Aunque los estudios
prospectivos son limitados enevaluar los beneficios de la induccin electiva del parto, las mujeres nulparas que vayan
a ser sometidas a la induccin del parto y que tengan un cuello uterino desfavorable deben ser asesoradas acerca de
que existe dosveces ms riesgo de parto por cesrea. En adicin, la progresin del parto es muy diferente en mujeres
con una induccin electiva del parto en comparacincon las mujeres que tienen un inicio espontneo del trabajo de
parto.Dejando por lo menos 12-18 horas de latencia de labor de parto antes de diagnosticaruna induccin fallida puede
reducir el parto por cesrea.
Los requisitos adicionales para la maduracin cervical yla induccin del parto incluyen la evaluacin del cuello
uterino, la pelvis, el tamao del feto, y la presentacin. La monitorizacin de la FCF y de las contracciones del tero,
se recomienda en pacientes con labor de parto de alto riesgo. A pesar de que exista personal de enfermera capacitado
para monitorizar la induccin de labor de parto,debe haber disponibilidad de un mdico capazde realizar un parto por
cesrea.

Confirmacin del lmite de la gestacin


La medicin por ultrasonido al menos a las 20 semanas de gestacin apoya la edad gestacional de 39
semanas o ms.
Los tonos cardacos fetales se han documentado como presentes a las 30 semanas por eco-Doppler.
Ha sido confirmado que a las 36 semanas desde que di positivo en el suero o en la orina el test de embarazo
de la gonadotropina corinica humana.

Cul es la efectividad relativa de los mtodos disponiblespara la maduracin cervical en la reduccin de la


duracin del trabajo de parto?
Una revisin sistemtica encontr que en las pacientes con un desfavorable cuello uterino, la colocacin del catter de
Foley antes de la induccin con oxitocinareduce significativamente la duracin de la labor de parto. Esta revisin
tambin lleg a la conclusin de que la colocacin del catterresult en una reduccin del riesgo de parto por
cesrea. Cuando la Sonda de Foley se compar con el gel de PGE2, la mayorade los estudios no encontraron ninguna
diferencia en la duracin de la induccin hasta el parto o la tasa de parto por cesrea. El usode las prostaglandinas se
asoci con un mayor riesgo detaquisistolia con o sin cambios en la FCF cuando se compar con el catter de Foley. El
uso de los catteres Foleyde diferente tamao y volumen de insuflacin, as como de diferentes protocolos de
misoprostol, produce resultados inconsistentespara determinar la induccin del parto, la tasa de parto por cesrea, y
riesgo de paso de meconio. La oxitocina adicional, junto con el uso del catter Foley no parece acortar el tiempo de
parto en un ensayo controlado aleatorio.
Los estudios que examinan la infusin salina extraamniotica a travs de la sonda de Foley en comparacin con el uso
de la sonda de Foley con la administracin concurrente de oxitocinainforman resultados contradictorios en el tiempo
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desde la induccin hasta el parto. Las diferencias en la metodologa podran explicar los resultados opuestos. El
catter de Foley es una alternativa razonable y eficaz para la maduracin cervicaly la induccin del parto.
La PGE2 intra-cervical o intra-vaginal (dinoprostona) se usa comnmente y es superior al placebo o a ningn
tratamientopara promover la maduracin cervical. Varios estudios prospectivosclnicos randomizados y dos metaanlisis handemostrado que la PGE1(Misoprostol) es un mtodo eficazpara la maduracin cervical. El misoprostol
administrado por va vaginal ha reportado ser superior o tan eficaz como el gel de dinoprostona. El misoprostol por va
vaginal se ha asociado con un menor uso deanalgesia epidural, con ms partos vaginales dentro de las 24horas, y con
ms taquisistolia uterina con o sin cambios de la FCFen comparacin con dinoprostona y oxitocina.En contraste, el
misoprostol en comparacin con la oxitocina para la maduracin cervical result en intervalos ms largos de laborde
parto en un ensayo controlado aleatorio.
Es difcil, sin embargo, el comparar los resultados de los estudios demisoprostol debido a las diferencias en los puntos
finales, incluyendo el ndice de Bishop, la duracin del trabajode parto, el uso de oxitocina total, un induccin exitosa,
y la tasa de parto por cesrea. Los mtodos farmacolgicos para la maduracin cervical no disminuyen laprobabilidad
de parto por cesrea.
Cmo deben ser administradas las prostaglandinas?
Una cuarta parte de una tableta de 100 mcg (es decir, aproximadamente 25 mcg) de misoprostol debe ser considerado
como dosis inicial para la maduracin cervical y la induccin del parto.La frecuencia de administracin no debe ser
ms de cada 3-6 horas. Adems, la oxitocina no debe seradministradaen menos de 4 horas despus de la ltima dosis
de misoprostol. Las dosis altas de misoprostol (50 mcg cada 6horas) pueden ser apropiadas en algunas situaciones,
aunque las dosis ms altas se asocian con un mayor riesgo decomplicaciones, incluyendo taquisistolia uterina y
desaceleraciones de la FCF.
Si hay un cambio cervical inadecuado con mnima actividad uterina despus de una dosis intra-cervical
dedinoprostona, una segunda dosis se puede administrar 6-12 horas despus. Los fabricantes recomiendan una dosis
acumulativa mximade 1,5 mg de dinoprostona (tres dosis o 7,5 ml de gel)dentro de un perodo de 24 horas. Un
intervalo de tiempo mnimo de seguridadentre la administracin de la prostaglandina y el inicio dela oxitocina no se
ha determinado. De acuerdo con las directrices de los fabricantes, tras el uso de 1,5 mg de dinoprostona en el cuello
uterino o de 2,5 mg en la vagina, la induccin con oxitocinase debe demorar 6-12 horas debido a que el efecto de las
prostaglandinas puede ser mayor con oxitocina. Despus del uso de la dinoprostona en liberacin sostenida, un retraso
de la induccin de la oxitocina durante 30-60 minutosdespus de la eliminacin es suficiente. Existen datos limitados
sobre el uso de misoprostol oral o sublingual para la maduracin cervicalo la induccin del trabajo de parto, y estos
mtodos no sonrecomendados para su uso clnico hasta que existan ms estudios de apoyo de seguridad.
Cules son las posibles complicaciones con cada mtodo de maduracin cervical, y cmose manejan?
La taquisistolia con o sin cambios en la FCF es ms comn con misoprostol por va vaginal en comparacin con la
prostaglandina E2 intra-vaginal, la prostaglandina E2 intra-cervical yla oxitocina. La taquisistolia (definida en algunos
estudios como ms de 5 contracciones uterinas en 10 minutos consecutivos en intervalos de 10 minutos) y la
taquisistolia asociada con desaceleraciones de la FCF se incrementan con dosis de 50 mcg o mayoresde
misoprostol. Parece que hayuna tendencia hacia menores tasas de taquisistolia uterina con cambios de la FCF con
dosis menores de misoprostol (25mcg cada 6 horas, frente a cada 3 horas).
El uso de misoprostol en mujeres con partos anteriores por cesrea o con ciruga uterina importante ha sido asociado
con un aumento de la ruptura del tero y, por tanto, se debe evitar en el tercer trimestre. Un aumento en la tincin por
meconio del lquido amnitico tambin se ha informado con el uso de misoprostol. Aunque el misoprostol parece ser
seguro y eficaz en la induccin del parto en mujeres con cuello uterino desfavorable, se necesitan ms estudios para
determinar la ruta ms ptima, la dosis, intervalo de tiempo, y la farmacocintica del misoprostol. Por otra parte, se
necesitan ms datos sobre el manejo de las complicaciones relacionadas con el uso de misoprostol y cuando se debe
suspender. Si la taquisistolia uterina y una FCF categora III (definido como un patrn sinusoidal o una frecuencia
basal ausente y cualquiera de los siguientes: desaceleraciones tardas recurrentes, desaceleraciones recurrentes
variables o bradicardia) se produce conel uso de misoprostol y no hay respuesta a las medidas correctivas de rutina
(reposicin materna y suplementacin con la administracin de oxgeno total), la cesrea debe ser considerada. La
terbutalina subcutnea tambin puede ser utilizada en un intento de corregir la FCF categora III o la taquisistolia
uterina.
El gel intra-cervical PGE2 (0,5 mg) tiene una tasa de 1% de taquisistolia uterina asociado con cambios en la FCF,
mientras que el gel intra-vaginal PGE2 (5.2 mg) u vulos vaginales se asocia con una tasa del 5%. La
taquisistolia uterina tpicamente comienza 1 hora despus de que el gel o el vulo vaginal se colocan, pero puede
ocurrir hasta 9 1/2 horas despus que la insercin vaginal se ha colocado.
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La eliminacin de los vulos vaginales de PGE2 por lo general ayudar a revertir el efecto de taquisistolia uterina. El
riego del cuello uterino y de la vagina no es beneficioso. Los efectos secundarios en la madre por el uso de dosis bajas
de PGE2 (Fiebre, vmitos y diarrea) son muy poco frecuentes. Los antiemticos profilcticos, antipirticos, y agentes
antidiarreicos por lo general no son necesarios. Los fabricantes recomiendan precaucin al utilizar PGE2 en pacientes
con glaucoma, disfuncin heptica o renal, o asma. Sin embargo, el PGE2es un broncodilatador, y no hay informes de
broncoconstriction o cambios significativos en la presin arterial despus la administracin del gel a dosis bajas.
El aumento de infecciones maternas y neonatales reportadas ha sido relacionado con el uso de Laminaria japonicum y
dilatadores higroscpicos cuando se compar con anlogos de la PGE2. El catter de Foley puede causar sangrado
vaginal importante en mujeres con implantacin baja de placenta. Otras complicaciones reportadas incluyen ruptura
de membrana, morbilidad febril, y desplazamiento del parto.
Cules son las pautas recomendadas para la vigilancia fetal despus del uso de prostaglandinas?
Las preparaciones de prostaglandinas se deben administrar cuando la actividad uterina y la frecuencia cardaca fetal se
puedan controlar de forma continua durante un perodo de observacin inicial. Un monitoreo adicional puede ser
regido por indicaciones individuales para induccin y estado fetal.
El paciente debe permanecer recostado durante por lo menos 30minutos. La frecuencia cardaca fetal y la actividad
uterina deben ser monitorizadas de forma continua durante un perodo de 30 minutos a 2 horas despus de la
administracin del gel PGE2. Las contracciones uterinas por lo general son evidentes en la primera hora y exhiben un
pico de actividad en las primeras 4 horas. El monitoreo de la FCF debe ser continuo si persisten las contracciones
uterinas regulares; los signos vitales maternos tambin deben ser registrados.
Son los mtodos de maduracin cervical adecuados en forma ambulatoria?
Hay poca informacin sobre la seguridad del manejo de la induccin del parto en las pacientes. En un estudio
aleatorizado, doble ciego y controlado compar 2 mg de gel intra-vaginal de PGE2 con placebo durante 5 das
consecutivos como un procedimiento ambulatorio, se observ que el gel PGE2 fue eficaz y seguro para la iniciacin
del trabajo en mujeres a trmino con un puntaje de Bishop de 6 o menos. No se observaron diferencias significativas
entre los resultados adversos en otro ensayo aleatorizado de 300 mujeres a trmino que compar el usode una
liberacin-controlada de PGE2en forma ambulatoria versus una forma hospitalaria. Grandes estudios controlados son
necesarios paraestablecer una dosis segura y eficaz de PGE2antes de su uso en forma ambulatoria. Sin embargo, el uso
ambulatorio puede ser apropiado en atencin de pacientes seleccionados. Los mtodos mecnicos pueden ser
particularmente apropiados en el mbito ambulatorio. Un estudio aleatorizadocompar la sonda de Foley en un
paciente ambulatorio versus un escenario hospitalario para maduracin cervical pre-induccin, demostrando eficacia y
seguridad similar a una reduccin de la estancia hospitalaria de 9,6 horas.
Cules son las posibles complicaciones de los distintos mtodos de induccin?
Los efectos secundarios del uso de oxitocina son principalmente relacionados con la dosis; taquisistolia uterina y FCF
Categora IIIson los efectos secundarios ms comunes. La taquisistolia uterina puede dar lugar a desprendimiento
prematuro de la placenta o ruptura uterina.La ruptura uterina secundaria al uso de la oxitocina es rara incluso
enmujeres multparas. La intoxicacin por agua puede ocurrir conaltas concentraciones de oxitocina infundida con
gran cantidad de soluciones hipotnicas, pero es rara en las dosis utilizadas para la induccin del parto.
El misoprostol parece ser seguro y beneficioso parainducir el parto en una mujer con un cuello uterino
desfavorable.Aunque la incidencia exacta de taquisistoliauterina con o sin cambios en la FCF es desconocida y los
criterios usados para definir esta complicacin no siempre son claros en los distintos reportes, hay informes de
taquisistolia uterina con o sin cambios en la FCF que ocurrencon mayor frecuencia en mujeres que recibieron
misoprostol en comparacincon las mujeres que recibieron PGE2. No parece haber un aumento significativo en los
resultados de adversos fetales fuera de la taquisistolia sin asociacin a desaceleraciones de la FCF. La aparicin de
complicaciones parece ser dependiente de la dosis. Los ensayos clnicos handemostrado que con una dosis
equivalente, la ruta vaginalproduce una mayor eficacia clnica que la va oral. El misoprostol por va oral est asociado
conmenos patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal y episodios de taquisistolia uterina con cambios en la FCF en
comparacin con la administracin vaginal.
Los potenciales riesgos asociados con la amniotomaincluyen; prolapso del cordn umbilical, corioamnionitis,
compresin significativa del cordn umbilical, y ruptura devasa previa. La frecuencia cardiaca fetaldebe ser evaluada
antes e inmediatamente despus de la amniotoma. La amniotoma para inducir el parto puede estar contraindicada en
las mujeres que se sabe estn infectadas con VIHporque la duracin de la rotura de membranas ha sido identificada
como un factor de riesgo independiente para la transmisin verticalde la infeccin por VIH.
El barrido de membrana amnitica se asocia con presencia de hemorragia en placenta previa no diagnosticada o de
placenta de baja posicin, y amniotoma accidental. La estimulacin de mama bilateral se ha asociado con taquisistolia
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uterina asociada con desaceleracin de la FCF. En una revisin sistemtica,la estimulacin de los senos se asoci con
una tendencia creciente de muerte perinatal. Hasta que las cuestiones de seguridad se estudien, esta prctica no es
recomendable sin unadecuado control.
Cuando la oxitocina se utiliza para la induccin del parto,qu dosis se debe utilizar y que precauciones se deben
tomar?
Cualquiera de los regmenes de oxitocina de dosis baja o alta indicados en la Tabla 2 es apropiado para la induccin
del parto. Los regmenes de dosis bajas y los incrementos de dosis menos frecuentes se asocian con una disminucin
de la taquisistolia uterina asociado con cambios de la FCF. Los regmenes de dosis altas y los incrementos de dosis
ms frecuentes,se asocian con un menortrabajo de parto y casos menos frecuentes de corioamnionitis yparto por
cesrea por distocia, pero un aumentode las tasas de taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF.
Cada departamento de obstetricia y ginecologa de cada hospital debe elaborar directrices para la preparacin
yadministracin de oxitocina. La oxitocina sinttica generalmente se diluye 10 unidades en 1000 ml de una solucin
isotnica para una concentracin de oxitocina de 10 mU / ml. La oxitocinase administra por infusin utilizando una
bomba que permiteun control preciso de la velocidad de flujo y permite un control exactominuto a minuto. La
administracin de oxitocina en bolo se puede evitar con la infusin en la principal lnea intravenosa cerca del lugar de
la puncin venosa.
No se ha establecido un valor numrico de la dosis mxima de la oxitocina. La contraccin uterina y la FCFdeben ser
estrechamente vigilados. La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que est familiarizado consus
efectos.
Cmo se debe manejar las complicaciones asociadas conel uso de oxitocina?
Si ocurre una taquisistolia uterina con una FCF categora III, se requiere una evaluacin inmediata y una infusin por
va intravenosa de oxitocina debe ser disminuida o descontinuadapara corregir el modelo. Medidas
adicionalesincluyen rotar a la mujer de lado y administrar oxgeno o ms fluido intravenoso. Si la taquisistolia uterina
persiste, el uso de terbutalina y otros tocolticos puede ser considerado. Se puede producir hipotensin despus de una
inyeccin intravenosa rpida de oxitocina, por lo tanto,es imperativo que una infusin de oxitocina diluida se utilice
incluso inmediata al puerperio.
Tabla 2. Estimulacin de la labor de parto con Oxitocina: Ejemplos de dosis altas y bajas
Rgimen
Dosis Inicial
Dosis Incrementada
Intervalo de Dosis
Dosis baja
0.5 2
12
15 40
Dosis alta
6
36
15 40
Hay consideraciones especiales que se aplicanpara la induccin en una mujer con rotura demembranas?
El mayor estudio aleatorio hasta la fecha encontr que la induccin con oxitocina reduce el intervalo de tiempo entre
la ruptura prematura de membranas y el parto, as como lafrecuencia de corioamnionitis, fiebre post-parto y
tratamiento neonatal con antibiticos, sin incremento de parto por cesrea o infecciones neonatales. Estosdatos
sugieren que en las mujeres con rotura prematura de membranas a trmino, la labor de parto debe ser inducida en el
momento de la presentacin, generalmente con la infusin de oxitocina, para reducirel riesgo de corioamnionitis. Se
debe permitir un tiempo suficiente para el progreso de lafase latente delalabor de parto.
Las mismas precauciones se deben tener cuando se utilizan las prostaglandinas para la induccin del parto con
rupturasmembranas as como para membranas intactas. El PGE2 intra-vaginalpara la induccin del trabajo de parto
prematuro en mujeres conruptura de membranas parece ser seguro y efectivo. En un estudio aleatorio de la induccin
del parto en mujerescon rotura prematura de membranas a trmino, slo unadosis de misoprostol intra-vaginal fue
necesaria para la induccin exitosa del parto en el 86% de los pacientes.No hay evidencia de que el uso de cualquiera
de estas prostaglandinas aumente el riesgo de infeccin en mujeres conruptura de membranas. No hay evidencia
suficiente para orientar al mdico en el uso de la dilatacin mecnicaen las mujeres con rotura de membranas.
Un meta-anlisis que incluy a 6.814 mujeres con ruptura prematura de membranas a trmino compar la induccin
de labor de parto con prostaglandinas u oxitocina para el manejo de expectacin. Una reduccin significativa en el
riesgo de desarrollar corioamnionitis o endometritis y unareduccin del nmero de recin nacidos que requieren
ingreso en launidad de cuidados intensivos neonatales se observ en las mujeres quese sometieron a la induccin del
parto en comparacin con el manejo de expectacin.

Qu mtodos se pueden utilizar para la induccin dela labor de parto con muerte fetal intrauterina a finales del
segundo o tercer trimestre?
El mtodo y el momento del parto despus de una muerte fetaldependen de la edad gestacional en la que la muerte se
produce, de la historia materna de una cicatriz uterina previa, de la preferencia de la madre.
Aunque la mayora de los pacientes desean un parto inmediato, el plazo para el parto no es crtico; las coagulopatas se
asocian con una retencin prolongada del feto y son poco comunes. En el segundo trimestre,la dilataciny la
evacuacin se pueden ofrecer en caso de que est disponible un proveedor de salud experimentado, aunque a las
pacientes se les debe aconsejar que la dilatacin y la evacuacin puedan limitar la eficaciade la autopsia para la
deteccin de anomalas fetales macroscpicas.
La induccin delalabor de parto es apropiadaen edades gestacionales tardas, si la dilatacin y evacuacin del
segundo-tercer trimestre no est disponible, o en base a las preferencias dela paciente. Gran parte de los datos para el
manejo de la muerte del feto han sido extrapolados a partir de ensayos aleatorios para lainterrupcin del embarazo del
segundo trimestre.
La evidencia disponible deensayos clnicos aleatorizados apoya el uso de misoprostol vaginal como un tratamiento
mdico para interrumpir embarazos no viablesantes de las 24 semanas de gestacin. Basndose en datos limitados, el
uso de misoprostol entre la 24 a 28semana de gestacin tambin parece ser segura y efectiva. Antes de las 28 semanas
de gestacin, el misoprostol vaginal parece ser el mtodo ms eficiente para la induccin de la labor de parto,
independientemente delndice de Bishop de cuello uterino, sin embargo las altas dosis de infusin de oxitocina
parecen ser una opcin aceptable. Las dosis tpicas para el uso de misoprostolson 200-400 mcg por va vaginal cada 412 horas. Despus de las 28semanas de gestacin, la induccin del parto debe ser manejadode acuerdo con los
protocolos habituales de obstetricia. El parto por cesreade una muerte fetal debe ser reservado para circunstancias
inusuales, ya que se asocia con una potencial morbilidad materna, sin ningn beneficio fetal.
Varios estudios han evaluado el uso de misoprostol en una dosis de 400 mcg cada 6 horas en mujeres conun
nacimiento sin vida de hasta 28 semanas de gestacin. No parece haber un aumento de las complicaciones en las
mujeres. Investigacin adicional es requerida para evaluar la eficacia y la seguridad, la ruta ptimade administracin y
la dosis.
En las pacientes despus de 28 semanas de gestacin, la maduracin cervical con una sonda de Foley trans-cervical se
ha asociadocon tasas de ruptura uterina comparable al parto espontneo y esto puede ser un complemento til en
pacientescon una evaluacin desfavorable del cuello uterino. Por lo tanto, enpacientes con antecedentes de parto por
cesrea transversal baja, probar la labor de parto sigue siendo una opcin favorable. Existen datos limitadospara guiar
la prctica clnica en un paciente con antecedentes clsicos de parto por cesrea, y el plan de parto debe ser
individualizado.

Resumen de lasRecomendaciones yConclusiones


Las siguientes recomendaciones y conclusionesse basan en buena y consistente evidencia cientficade confianza
(Nivel A):
Los Anlogos de la prostaglandina E son eficaces para la maduracin cervical y la induccin del parto.
Los regmenes de dosis altas y bajas de oxitocina son apropiadas paralas mujeres en las cuales la induccin
del parto est indicada (Tabla 2).
Antes de las 28 semanas de gestacin, el misoprostol por va vaginalparece ser el mtodo ms eficiente para
inducir el parto, independiente de la puntuacin Bishop, aunque la infusin de dosis altas de oxitocina tambin
es una opcin aceptable.
Aproximadamente 25 mcg de misoprostol deben serconsiderados como dosis inicial para la maduracin
cervicaly la induccin de la labor de parto. La frecuencia de administracinno debe ser ms de cada 3-6 horas.
El PGE2 intra-vaginal para la induccin del parto en las mujerescon rotura prematura de membranas parece
sersegura y efectiva.
El uso de misoprostol en mujeres con cesrea previa al parto o ciruga uterina importante ha sido asociadocon
un aumento de la ruptura del tero y, por tanto, debe evitarse en el tercer trimestre.
El catter de Foley es una razonable y eficazalternativa para la maduracin cervical y la induccin de la labor
de parto.
La siguiente recomendacin se basa en la evidencia que puede ser limitada o inconsistente (Nivel B)
El misoprostol (50 mcg cada 6 horas) para inducir el partopuede ser apropiadoen algunas situaciones, aunquedosis ms
altas se asocian con un mayor riesgo decomplicaciones, incluyendo taquisistolia uterina con desaceleraciones de la FCF.
Medida de Rendimiento Propuesta
El porcentaje de pacientes en los que la edad gestacional se establecido por criterios clnicos cuando el parto est siendo inducido
porindicaciones logsticas o psicosociales.