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TRATADO DE PSIQUIATRA

aptulo 3

Factores psicolgicos que afectan


al estado psquico
M. Roca Bennasar, F. Boatas Enjuanes, C. Agero Ramn-Llin

INTRODUCCIN
n lo que va de siglo se han edificado, con independencia de su rigor y sus datos empricos, casi una decena de modelos sobre las enfermedades psicosomticas. El resultado, a
pesar del aluvin de publicaciones, parece menguado: un breve repaso a los textos fundamentales de la
psiquiatra resulta alarmante y muestra cmo algunos
tericos de la medicina psicosomtica, medicina conductual, psicologa de la salud o psiquiatra de enlace,
claman en un desierto plagado de sordos (1). Como
lectores, uno no sabe a qu atenerse ni con qu carta
quedarse: si con la prctica ausencia de comentarios
en algunos manuales o el cmulo de confusiones y
vaguedades, mezcla de hiptesis psicodinmicas de
bolsillo y reorganizaciones biolgicas conceptuales de
dudosa reputacin, que llenan otros textos, cuando
aluden de manera inteligente a los criterios psiquitricos sobre algunas enfermedades en las que participa,
de uno u otro modo, el factor psicolgico.
La consecuencia ltima ha sido que numerosos
mdicos de familia o especialistas de diferentes ramas de la medicina, al hablar de algunas enfermedades como el asma, la psoriasis, la angina de pecho o
el colon irritable, manejan la idea de que el sistema
nevioso tiene algo que ver en estos trastornos, sin
precisar muy bien si en la etiopatogenia, en las reacciones ante una patologa crnica, en su curso,

pronstico, tratamiento o quien sabe si en todos


ellos a la vez. En el mejor de los casos esta informacin imprecisa y vaga, a veces teida de un tono
culpabilizador, llega al enfermo, quien no sabe si
pertenece a la categora de los enfermos cardipatas o psiquitricos.
Finalmente, en el maremagnum de modelos y teoras, han sido la emocin y el estrs los principales
argumentos que han ido ganando terreno en el estudio de las enfermedades bien o mal denominadas
psicosomticas. Hace diez aos, en un lcido texto
que conserva toda su frescura, Valds (2) planteaba
la necesidad de definir si la medicina psicosomtica
es una perspectiva, un conjunto de trastornos o un
modo de tratar a los enfermos. Propona desentenderse de la problemtica de las nomenclaturas, concentrarse en las metodologas y atender nicamente
a las teoras, modelos o experimentos que pretendieran la especificidad desde cualquier punto de vista,
gentico, conductual, situacional o cualquier otro: el
empleo de modelos reflexolgicos (E-R) y el supuesto
etiopatognico de que la enfermedad es el resultado
de la accin del estrs ha hecho posible una convincente demostracin experimental de que existen respuestas especficas en cada sujeto, activables de forma selectiva y, en ocasiones, estereotipada. En
opinin de Valds, fuera de esta especificidad el
campo resulta demasiado estrecho para prestarle
atencin: la conducta humana est mediada por pro91

TRATADO DE PSIQUIATRA

cesos intrapsquicos, es ejecutada con propsitos y


sus consecuencias son sometidas a constantes revisiones y reajustes, algo que los ms conspicuos modelos que se han acercado a la psicosomtica parecen obviar.
Se dira que existe una gravsima dificultad para
entender que no son uno ni lo mismo los cuadros clnicos que se describen a continuacin: enfermedades psiquitricas con sntomas somticos, trastornos
psiquitricos en patologas mdicas, enfermedades
mdicas en cuya etiopatogenia o evolucin podran
involucrarse si as se demuestra aspectos psicopatolgicos o de personalidad y, finalmente, reacciones
psicolgicas ante enfermedades mdicas, especialmente si estas ltimas tienen caractersticas crnicas,
incapacitantes o de severidad.
Los antecedentes de la medicina psicosomtica se
han venido rastreando desde Galeno. El psicoanlisis
apoy su gran desarrollo en la medicina psicosomtica a partir de los cuadros de conversin descritos por
Freud y ms tarde por Ferenczi. Desde otra perspectiva, casi opuesta, Cannon vincul las reacciones de
lucha o huida con el sistema nervioso autnomo ya
en la dcada de los aos 20, hasta que Selye describi el sndrome de adaptacin general y se amplific
el uso, casi siempre indiscriminado y poco riguroso,
del concepto de estrs. Experimentos con animales y
estmulos estresantes fueron realizados, entre otros,
por Brady en monos y por Seligman definiendo el
modelo de indefensin aprendida.
De cualquier forma, fue Alexander quien afront
de manera ms profusa los sntomas psicosomticos
e intent una pirueta difcil: correlacionar su etiopatogenia con sucesos fisiolgicos y conflictos inconscientes reprimidos. Sus teoras alcanzaron una paradjica y sorprendente difusin en Estados Unidos y
su influencia puede detectarse an hoy sobradamente en importantes textos psiquitricos norteamericanos. Se desarrollaron diferentes publicaciones sobre
enfermedades concretas y se defini el patrn de
conducta A asociado a patologa coronaria. La vinculacin de los procesos emocionales con la patologa psicosomtica fue postulada reiteradamente a
partir de la teora de la emocin de Lindsley, as como la correlacin de algunos trastornos con el estrs
prolongado, crnico. Holmes propuso un enfoque
ms psicosocial del estrs, en relacin con los acontecimientos vitales y Lazarus enunci un modelo del
estrs de gran trascendencia, concediendo el papel
relevante a los factores cognitivos: el individuo evala cognitivamente las diferentes situaciones amenazadoras a las que puede verse expuesto de cara al
mantenimiento de su bienestar. En conjunto las alteraciones psicosomticas podran ser el resultado de
un patrn de activacin psicofisiolgico, estimulado
repetidamente ante exposiciones frecuentes a estmulos amenazadores, que alteran los mecanismos
reguladores homeostticos y, secundariamente, el
funcionamiento de uno o varios rganos del cuerpo.
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Por diversas razones, las teoras llamadas integradoras, fundamentalmente la medicina corticovisceral, han tenido grandes dificultades para su difusin
en el marco clnico e investigador. Como deca Valds (2), se habla de teoras integradoras y no de
concepciones holistas, en un intento de distinguir entre el descifrado biolgico del organismo y sus alteraciones y otras teoras de la totalidad que, obsesionadas por evitar el reduccionismo, se ocupan de la
sociedad, la infancia, la antropologa, los mitos y el
salario mnimo. Homeostasis, retroalimentacin, ciberntica, teora general de sistemas son los conceptos y Cannon, Spencer, Jackson, Sechenov, Laborit,
Gray, Stein, Pavlov los nombres de una forma de entender el organismo que Colodrn ha divulgado en
Espaa, por desgracia sin excesiva suerte. Cuando la
neocorteza, en tanto que rgano mediador entre el
organismo y el entorno, no consigue ejercer su papel integrador, altera las relaciones cortico-subcorticales, perturbando el funcionalismo visceral y recibiendo por tanto aferencias anmalas que colaboran
en su progresivo deterioro: as aparecera la enfermedad psicosomtica. Las caractersticas de esta enfermedad dependeran de la tipologa funcional del
sujeto (de sus caractersticas de personalidad, si se
quiere), del estereotipo dinmico cortical y del resultado de los diversos condicionamientos en la interaccin con el medio.

CLASIFICACIN. LAS ENFERMEDADES


PSICOSOMTICAS EN LA CIE-10
Y EN EL DSM-IV
Las clasificaciones internacionales han recogido
con grandes dificultades algunas de estas aportaciones y han negligido algunas otras, sin el menor rubor. De hecho, las primeras versiones del DSM de la
Asociacin Americana de Psiquiatra se limitaban a
repetir las versiones de Alexander, entendiendo las
alteraciones psicosomticas como resultado de la expresin visceral de conflictos inconscientes (Tabla I).
Alexander propuso siete tipos de trastornos: asma,
lcera, colitis ulcerosa, hipertensin, artritis reumatoide, neurodermatitis e hipertiroidismo.
Ya sea por la prdida de influencia del psicoanlisis en la psiquiatra americana o por otras razones, el
DSM-II ya defini la categora de trastornos psicofisiolgicos por muy imprecisos que parezcan los trminos de dicha definicin: sntomas fsicos producidos por factores emocionales. En el DSM-II,
fechado en 1968, aparecen nueve tipos diferentes
de trastornos psicofisiolgicos: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, dermatolgicos,
musculoesquelticos, endocrinos, genitourinarios,
hematolgicos y de los rganos de los sentidos.
En el DSM-III-R y en el DSM-IV ya no aparecen
los trminos psicosomtico o psicofisiolgico, sustituidos por la categora F-54 Factores psicolgicos

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

Tabla I

Tabla II

Las enfermedades psicosomticas


en las clasificaciones internacionales
de la Asociacin Americana de Psiquiatra

Las enfermedades psicosomticas


en las clasificaciones internacioales
de la Organizacin Mundial de la Salud

DSM-I, DSM-II
TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS
Respiratorios
Gastrointestinales
Cardiovasculares
Dermatolgicos
Musculoesquelticos
Endocrinos
Genitourinarios
Hematolgicos
De los rganos de los sentidos

CIE-10
Factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar
Debera utilizarse un cdigo adicional para el trastorno
somtico. Ejemplos:
Asma
Dermatitis y eczema
lcera gstrica
Colitis mucosa
Colitis ulcerosa
Urticaria

DSM-III-R, DSM-IV
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica
F-54. Factores psicolgicos que afectan al estado fsico
Codificar en el eje III la enfermedad mdica general
La afectacin debe referirse a:
Curso
Tratamiento
Constituir un riesgo adicional para la salud o las respuestas fisiolgicas relacionadas con estrs
Precipitar o exacerbar los sntomas de la enfermedad
mdica

que afectan al estado fsico, situada entre Otros


problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (3). Se debe aadir cul es la enfermedad mdica
general (codificada en el eje III) y los factores psicolgicos deben afectarla negativamente en alguna de las
siguientes formas : el curso; el tratamiento; un riesgo
adicional para la salud o las respuestas fisiolgicas
relacionadas con estrs precipitar la exacerbacin de
los sntomas de la enfermedad mdica. El clnico
puede escoger entre trastorno mental, sntomas
psicolgicos, rasgos de personalidad, comportamientos desadaptativos, respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs u otros factores para delimitar ms precisamente los factores que cree
influyen sobre la patologa mdica reseada. El intento del DSM-IV por conciliar las controversias parece tan claro como insuficiente.
La CIE-10 (4) dedica exactamente 22 lneas a la
categora Factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en
otro lugar, como se desprende del ttulo de este captulo que sigue las pautas categoriales de dicha clasificacin (Tabla II). Las 22 lneas explican que estas
alteraciones suelen ser normalmente leves, no permiten realizar un diagnstico clnico ms especfi-

co y a menudo son muy prolongadas. La CIE-10


aade que debera utilizarse un cdigo adicional para
el trastorno somtico y, en una complicada paradoja, que en los pocos casos en que el trastorno psiquitrico manifiesto se considere el causante de un
trastorno somtico, deber utilizarse un segundo cdigo adicional para dejar constancia de este trastorno mental. Son ejemplos de cmo debe usarse esta
categora diagnstica el asma, la dermatitis y el eczema, la lcera gstrica, la colitis mucosa, la colitis ulcerosa y la urticaria. En los criterios de investigacin
CIE-10, se repite la misma historia: no hay nuevos
datos, no hay nueva informacin.

PROCESOS PSICOPATOGNICOS
EN MEDICINA
Numerosos autores, con slidos argumentos,
plantean mltiples objeciones al simple pero bsico
postulado formulado por Lipowsky (la salud y la
enfermedad son estados determinados por mltiples
factores biolgicos, psicolgicos y sociales y no hay
una clara linea de demarcacin entre ellos). En sus
diferentes vertientes y con diferentes nombres y
apellidos, la medicina psicosomtica sigue discutiendo una solucin mejor a la hora de abordar los diferentes trastornos. La enfermedad no resulta, siguiendo este hilo argumental, una entidad en s
misma sino que en el diagnstico, tratamiento y
prevencin de toda enfermedad se deben tener en
cuenta factores biolgicos, psicolgicos y sociales
del enfermo. Resulta as la psicosmatica una disciplina de interseccin cuyo objeto es observar e interpretar las relaciones entre los acontecimientos
psicolgicos y los biolgicos, formular leyes entre
los procesos psicolgicos y los fisiolgicos. En definitiva, definir tipos de relacin entre variables muy
heterogneas.
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SNTOMA FUNCIONAL, SOMATIZACIN,


CONVERSIN Y ENFERMEDAD
PSICOSOMTICA

Este galimatas conceptual lleva a manejar conceptos que con frecuencia tienden a ser utilizados
indistintamente y que conducen a error y confusin. De esta forma, se habla equvocamente de
sntomas funcionales al referirse al fenmeno conversivo y a trastornos psicosomticos cuando se
trata de somatizaciones.
Entendemos por sntoma funcional la percepcin
subjetiva de malestar fsico o disfuncin en un rgano o sistema, en ausencia de base patolgica demostrable. El sntoma funcional puede estar relacionado
con una expresin patolgica de emociones, ser una
presentacin enmascarada de un estado depresivo o
simplemente acompaar a un trastorno psicopatolgico. Los estudios de frecuencia son muy dispares
pero parece evidente una elevada presentacin de
sntomas funcionales en medicina general, que se ha
cifrado entre el 25 y el 50% en los trabajos ms rigurosos.
La somatizacin es un trastorno polisintomtico
donde las quejas son mltiples, recurrentes, fluctuantes y sin una evidencia fsica que las justifique. Parece
ser ms frecuente en mujeres, lo que ha llevado a
postular un papel de los factores genticos en su etiologa. Las quejas pueden referirse a cualquier parte
del cuerpo pero mayoritariamente se trata de cefaleas, molestias abdominales, dismenorrea, fatiga, dolor
inespecfico... Cuando la alteracin es una manifestacin primaria y predominante se utiliza el trmino
conversin. Define la presencia de un trastorno o enfermedad somtica cuyo mecanismo fisiopatolgico
resulta inexplicable mediante los exmenes mdicos y
en el cual la presencia de factores psicolgicos parece
estar etiopatognicamente involucrada. Estos factores psicolgicos, por regla general en forma de impulsos, pensamientos o estados emocionales que el
paciente vive como inaceptables, acaban convertidos de forma automtica e involuntaria en sndromes clnicos diversos que abarcan el abanico de la patologa: trastornos motores, alteraciones de las
funciones sensoriales, alteraciones en los grandes sistemas (respiratorio, digestivo, circulatorio). Las formulaciones psicodinmicas tradicionales creyeron
encontrar en la conversin el paradigma de sus explicaciones y an hoy son muchos los que suponen la
conversin como un producto de los conflictos sexuales. En la actualidad se ha ampliado dicho concepto
para abrirlo a numerosos acontecimientos psicolgicos. Los datos epidemiolgicos son muy dispares e
imprecisos.
Las enfermedades psicosomticas, en sentido amplio, podran generalizarse a la totalidad de enfermedades del organismo humano, pues ningn proceso
patolgico queda absolutamente al margen de unas
eventuales influencias psicolgicas. De forma ms
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especfica, el trmino psicosomtico se utiliza para


referirse a enfermedades donde los procesos psquicos y los procesos patolgicos orgnicos se confunden, con una repercusin directa en la etiopatogenia, presentacin clnica, evolucin, pronstico y
tratamiento.

ESTRS Y ENFERMEDAD
De manera obligada, en los prrafos introductorios, nos hemos referido ya al estrs para hablar de
la influencia de los factores psicolgicos en las enfermedades mdicas. Desde que Cannon defini el trmino y, no menos importante, el de homeostasis, la
literatura mdica no ha dejado de producir material
que ha ido definiendo el proceso del estrs y su repercusin en la salud, siendo innecesario redundar
en sus hiptesis. La estacin final ha sido el concepto de estrs vital, entendindolo como el conjunto
de modificaciones en el funcionamiento basal del organismo directamente atribuibles a la falta de adaptacin ante estmulos nocivos o peligrosos, reales o
imaginarios, exagerados o por encima de las capacidades de respuesta de un individuo.
Un acontecimiento estresante, sea real o imaginario, agudo o crnico, interno o externo, puede generar una situacin en la que el organismo no responda
adecuadamente, cause un desequilibrio homeosttico
y combinado con la vulnerabilidad gentica u orgnica, contribuya al desarrollo de procesos mdicos
morbosos.

MECANISMOS PSICOSOMTICOS
INTERMEDIOS
En los ltimos aos la investigacin psicosomtica
ha logrado grandes avances en la identificacin de los
llamados mecanismos intermedios, en definitiva de
los factores que median entre los niveles integrativos
cerebrales y la funcin de los lejanos rganos y sistemas. Aunque estamos lejos del conocimiento completo del mecanismo de transformacin de las experiencias emocionales en fenmenos orgnicos
estructurales (5), el mediador principal parece ser el
sistema neuroendrocrino, con cambios en el funcionamiento del eje hipfiso-hipotlamo-suprarenal.
El segundo gran componente en esta mediacin
parece ser el sistema inmunitario. El inters por la
relacin entre los aspectos psicolgicos y la inmunidad es muy reciente pero un gran nmero de estudios nos informan del enorme poder de los factores
psicolgicos en la respuesta inmunitaria, tanto en la
resistencia a infecciones como en enfermedades autoinmunes e incluso en el desarrollo y evolucin del
cncer. Esta influencia no parece ser directa sino a
su vez mediada por mecanismos neurofisiolgicos y
endocrinos.

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

En ltimo extremo resulta artificioso separar estos


mediadores pues todos los mecanismos estn intimamente relacionados entre s y se condicionan entre
ellos. Esta constelacin de factores neurofisiolgicos,
neuroendocrinos e inmunitarios, a los que se puede
aadir los factores metablicos, se organiza de forma an no bien conocida para mediar la respuesta
entre los factores psicolgicos y la funcin o disfuncin de los rganos o sistemas corporales.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS
EN PATOLOGAS MDICAS
Los factores psicolgicos afectan considerablemente el curso de las enfermedades mdicas. Hay
varias formas de ejercer esta influencia: puede ser
que la respuesta fisiolgica al estrs, sea inespecfico o especfico del propio padecimiento somtico,
precipite o exacerbe los sntomas fsicos; los factores psicolgicos previos pueden influir en el desarrollo, mantenimiento, duracin o tratamiento del trastorno fsico; puede que los factores psicolgicos
sean comrbidos con el trastorno mdico; o, finalmente, factores psicolgicos (incluso comportamentales o culturales) pueden suponer un factor de riesgo para padecer determinada enfermedad. Estas
distinciones, en principio triviales, son obviadas con
frecuencia y de ah una de las fuentes de confusin
habituales en este mbito. En los pacientes con patologas mdicas el solapamiento de sntomas con
pacientes psiquitricos plantea problemas de gran
envergadura, no resueltos por las tcnicas biolgicas ni por las pruebas psicomtricas. Endicott, en
sus criterios de sustitucin, ha propuesto que los pacientes con patologas mdicas sean evaluados mediante sntomas psicolgicos especficos a la hora de
analizar la posible presencia de trastornos afectivos
(Tabla III).

Tabla III
Criterios de sustitucin de Endicott
para evaluar trastornos afectivos
en pacientes con patologas mdicas
Sntomas fsicos/somticos

Sntomas psicolgicos

Cambios en apetito y peso

Tendencia al llanto
Apariencia depresiva

Trastornos sueo

Aislamiento social
Disminucin locuacidad

Fatiga, prdida energa

Pesimismo, autocompasin

Prdida de concentracin

Falta de reactividad

Indecisin

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ENFERMEDAD


MDICA
La ansiedad es una de las alteraciones psquicas
ms ubicuas, que aparece con amplia prevalencia
entre la poblacin general. Es comprensible que ante situaciones tales como una enfermedad mdica,
ciruga u hospitalizacin, tratamiento mdico o cualquier otra circunstancia mrbida aparezca una patologa psquica o se exacerbe si ya exista. Puede presentarse de forma paroxstica como crisis de
angustia o como una manifestacin ms permanente, generalizada.
Frecuentemente asociada a manifestaciones psquicas en la esfera afectiva, se considera que entre
el 2 y 8% de los enfermos generales presentan ansiedad clnica relacionada con la patologa mdica,
cifra que se incrementa hasta 10-30% en enfermos
mdico-quirrgicos (6). Muchas veces est favorecida por una personalidad ansiosa de base o por una
vulnerabilidad biolgica. Debe diferenciarse del
simple miedo o ansiedad normal en donde la respuesta es proporcionada a la situacin y no se
afecta el rendimiento ni la capacidad de afrontamiento.
Existen enfermedades que con mayor frecuencia
se asocian a sntomas ansiosos, habitualmente las
que se acompaan de dolor y padecimiento fsico.
Tambin las que conllevan un sufrimiento crnico,
riesgo vital o por la prdida de autonoma que puede suponer. Bsicamente se trata de una respuesta
ante un fenmeno extrao (la enfermedad), miedo a
lo desconocido por el pronstico incierto, temor a
perder el control, al alejamiento del entorno conocido. No debe olvidarse la posibilidad de que la ansiedad sea secundaria al proceso patolgico, causada
directarmente por la enfermedad (hipertiroidismo,
feocromocitoma, sndrome carcinoide, accidentes
vasculares cerebrales y otras) o los frmacos (corticoides, salicilatos, antineoplsicos...), causas que
deben conocerse para un correcto diagnstico diferencial.
La presencia de ansiedad en pacientes mdicos
influye en el curso de la enfermedad. Puede desencadenar una exacerbacin (bien conocido en el ulcus o infarto de miocardio), influir en el desarrollo,
respuesta teraputica e incluso en el pronstico vital
(algunos estudio de supervivencia en pacientes oncolgicos as lo sugieren). Las medidas de soporte y
apoyo mdico y social son bsicas para prevenir y
tratar la ansiedad derivada de procesos mdicos. En
ocasiones sern necesarias medidas psicoteraputicas de apoyo que en muchos casos ya estn incluidas en los protocolos teraputicos como puede ser
en oncologa, dilisis o ciruga paliativa. El alivio
precoz de los sntomas encuentra un excelente recurso en la psicofarmacologa, donde los frmacos
ansiolticos benzodiacepnicos siguen siendo de eleccin.
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TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ENFERMEDAD


MDICA
La depresin constituye uno de los trastrornos psiquitricos ms frecuentes tanto en poblacin general
como en poblaciones clnicas. Los pacientes con enfermedades mdicas presentan una mayor prevalencia de trastornos depresivos, cifra que en pacientes
hospitalizados llega al 14% y en pacientes ambulatorios vara entre el 15 y el 30%, llegando en algn estudio hasta un 58% tan alarmante como discutible
(7,8). Difcil de diferenciar en ocasiones de los trastornos de ansiedad, con frecuencia su presentacin parece comrbida. La personalidad premrbida juega
un papel fundamental en su aparicin y, naturalmente, la presencia de antecentes personales de patologa
afectiva. Debe diferenciarse de la tristeza normal
donde la desmoralizacin no se acompaa de una
respuesta desproporcionada, una duracin excesiva,
una repercusin en la vida personal o laboral o de
sntomas fsicos. Tampoco debe olvidarse el posible
efecto depresgeno de algunos tratamientos mdicos
como los corticoides, los digitlicos, el interfern y
muchos otros. Algunos cuadros mdicos estn ntimamente ligados a los trastornos afectivos (Tabla IV).
El 45% de los pacientes con infarto agudo de miocardio tienen trastornos depresivos y alrededor del 18%
padecen depresin mayor. Clsicamente se acepta
que el 30% de los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral padecen depresin en alguna
de sus formas. Entre el 10-20% de los pacientes oncolgicos sufren tambin depresin mayor.
Los trastornos depresivos suponen para los enfermos mdicos un mayor aumento de complicaciones,
retrasos en la resolucin de sus trastornos, incumplimientos teraputicos y una mayor mortalidad, tanto
por la propia patologa (tambin observado en poblaciones oncolgicas o en dilisis) como por el mayor ndice de suicidios.
La intervencin precoz y preventiva, con explicaciones y clarificacin de los aspectos que puedan
preocupar al pacientes es a veces suficiente para reducir o controlar la sintomatologa. Otras tcnicas
psicoteraputicas pueden tener su indicacin en funcin del tipo de trastornos. Tcnicas conductuales
que favorezcan la elaboracin de programas de actividades y de autocontrol parecen ser efectivas, como
tambin es til la psicoeducacin grupal.
Tabla IV
Patologas mdicas ms frecuentes
que presentan trastornos afectivos
Patologas oncolgicas
Accidentes vasculares cerebrales
Patologas coronarias

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Los frmacos antidepresivos constituyen la indicacin adecuada cuando se trata de trastornos depresivos mayores. El frmaco debe ser cuidadosamente
seleccionado por su mecanismo de accin, perfil de
efectos secundarios e interacciones, ya que se trata
de enfermos con patologas concomitantes. La seleccin del frmaco debe hacerse teniendo en cuenta la
patologa mdica presente; en general, salvo en pacientes con un proceso neoplsico avanzado con
anorexia y perdida de peso, los frmacos antidepresivos inhibidores de la recapatacin de serotonina
(ISRS) son preferibles a los antidepresivos tricclicos
o tetracclicos clsicos por sus menores efectos secundarios y potencial de interacciones con otros tratamientos (9).

TRASTORNOS PSICTICOS Y ENFERMEDAD


MDICA
La aparicin de trastornos psicticos en pacientes
mdicos es menos frecuente. No hay informacin
contrastada de su prevalencia aunque los pocos estudios existentes muestran que oscila entre el 1 y el
10% (10). De las diversas entidades del espectro psictico, las reacciones psicticas breves son las ms
habituales. Este tipo de trastorno, de inicio agudo y
sintomatologa florida que recuerda los sntomas
esquizofrnicos, aparece habitualmente tras un perodo de estrs significativo, como puede ser una enfermedad, una hospitalizacin o una intervencin
quirrgica compleja. De igual forma, las reacciones
paranoides agudas ante factores externos desencadenantes pueden complicar la evolucin de una enfermedad mdica.
Como en todos los procesos psquicos, la posibilidad de aparicin de sntomas psicticos yatrognicos
o txicos no debe olvidarse. Tambin deben considerarse en el diagnstico diferencial los trastornos
psicticos que forman parte del cuadro clnico de la
enfermedad mdica como en el caso del lupus eritematoso donde un 60% presentan sntomas neuropsiquitricos que pueden incluir cuadros psicticos
esquizofreniformes. Muchas patologas endocrinometablicas, neurolgicas, infecciosas e intoxicaciones pueden cursar con sntomas psicticos secundarios.
La enfermedad fsica tambin es ms frecuente en
pacientes psicticos. Se ha cifrado alrededor del
40% el porcentaje de esquizofrnicos que padecen
una enfermedad mdica concomitante (11). Su presencia puede agravar el estado mental y modificar su
pronstico. La mortalidad duplicada en esquizofrnicos respecto a la poblacin normal no se explica slo por la mayor tasa de suicidios. Algunos estudios
recientes sugieren una mayor incidencia de patologa
cardiovascular (12). La presencia de trastornos psicticos previos debe considerarse como un factor
negativo que influir en el curso del proceso mdico.

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

Pueden ocurrir exacerbaciones, alteraciones conductuales que dificulten el tratamiento, interacciones farmacolgicas e incluso incorporacin de sntomas
nuevos relacionados con la enfermedad (por ejemplo
delirios en relacin al personal sanitario, a los sntomas o a las intervenciones).
El sndrome psictico que aparece en el contexto
de enfermedades mdicas, procesos txicos o yatrogenia se resuelve por lo general al desaparecer el
cuadro primario. Las psicosis reactivas y reacciones
paranoides en el curso de enfermedades mdicas
son susceptibles de tratamiento siendo de eleccin
los antipsicticos. Su seleccin debe ser cuidadosa
en atencin a los efectos secundarios e interacciones. El frmaco ms comnmente utilizado en patologas mdicas con alteraciones psicticas es sin
duda el haloperidol. Los nuevos antipsicticos (risperidona, olanzapina) y los atpicos como la clozapina
pueden ser efectivos por su baja incidencia de efectos secundarios aunque no hay estudios controlados
sobre su uso. En algunas situaciones donde se requiera una respuesta rpida como una agitacin intensa o catatona, o los frmacos no puedan utilizarse, la terapia electroconvulsiva es efectiva, ya sea en
trastornos psicticos primarios o secundarios al proceso mdico.

TRASTORNOS MANACOS Y ENFERMEDAD


MDICA
Los episodios manacos pueden aparecer en el
contexto de patologas mdicas en forma de alegra
o euforia injustificada, cuadros hipomanacos con hiperactividad psquica y fsica o verdaderos episodios
manacos con sntomas tpicos. La prevalencia en
poblacin mdica es desconocida aunque sin duda
mucho menor que en el caso de trastornos afectivos
depresivos. Debe efectuarse un correcto diagnstico
diferencial para dilucidar si la patologa psiquitrica
exista previamente con lo que el episodio resultara
una exacerbacin del cuadro, si los sntomas maniformes se corresponden a una mana secundaria a
frmacos o forma parte del cuadro clnico de la enfermedad mdica como el dficit de vitamina B12,
estados postoperatorios o algunos procesos neurolgicos.
La presencia de mana puede complicar el curso
de una enfermedad mdica por el enorme esfuerzo y
actividad, la falta de conciencia de enfermedad que
conlleva abandono del tratamiento e incluso negativa
a permanecer ingresado. Otros factores como la fatiga, la deshidratacin, el insomio o la prdida de peso
hacen a los enfermos mdicos ms vulnerables tanto
a la enfermedad mdica como a los distintos tratamientos. La mana secundaria debe tratarse con la
correccin del factor etiolgico aunque en ocasiones
evoluciona independientemente del proceso mdico
causante.

Ante un sndrome manaco agudo en un enfermo


mdico debe iniciarse un tratamiento enrgico donde los frmacos neurolpticos incisivos como el haloperidol son adecuados. Los antipsicticos atpicos
han mostrado su efectividad en el tratamiento de los
cuadros manacos lo que les convierte en teraputica
de eleccin. La terapia con carbonato de litio es tambin efectiva aunque debe contarse con que su accin antimanaca se aprecia a los 7-14 das. Puede
recurrirse a otros frmacos con perfil eutimizante como la carbamecepina, valproato o clonacepam si no
hay respuesta al litio.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y ENFERMEDAD


MDICA
El trastorno adaptativo es el diagnstico psiquitrico ms frecuente en patologas mdicas. Se considera que el 20% de las interconsultas psiquitricas son
causadas por problemas de adaptacin (13). En cualquiera de sus formas de presentacin, con nimo ansioso, deprimido o mixto, la respuesta adaptativa ante el estrs que supone la enfermedad provoca una
reaccin excesiva, desproporcionada y duradera. Es
difcil delimitarlos de las patologas mayores afectivas
y ansiosas y con gran frecuencia sus fronteras se
confunden. La presencia del factor desencadenante
de estrs, su relacin con momentos significativos de
la evolucin de la enfermedad como determinadas
complicaciones, al evidenciarse la inefectividad de un
tratamiento o al iniciarse la cronicidad del cuadro,
puede ayudar a la diferenciacin.
Es en patologas con mayor repercusin personal
o social donde se observa con mayor frecuencia:
cncer, sida, diabetes mellitus... La vulnerabilidad
preexistente y la personalidad previa tambin son
factores asociados. Un trastorno en la adaptacin
contribuye a una peor evolucin de la enfermedad
mdica. Un deterioro en el cumplimiento teraputico, adopcin de patrones conductuales de riesgo,
desmotivacin... son factores desadaptativos que
condicionan el pronstico de muchas enfermedades.
Las intervenciones psicoteraputicas, ya sean de
apoyo, grupales o psicoeducativas, estn indicadas
no slo para el tratamiento de problemas adaptativos sino de cara a su prevencin. Los frmacos deben usarse sensatamente pues una actitud de apoyo
eficaz puede ser suficiente.

OTROS FACTORES PSICOLGICOS


Y ENFERMEDAD MDICA
El afrontamiento de la situacin de enfermar, definido por Mechanic (14) como conducta de enfermedad, supone la puesta en marcha -obviamentede recursos fsicos, pero tambin psquicos individuales, sociales y ambientales. La experiencia previa, la
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TRATADO DE PSIQUIATRA

personalidad premrbida, las conductas de riesgo como el fumar o la sobrealimentacin, el grupo familiar, la contencin del entorno, la vivencia social de la
enfermedad que puede ser estigmatizante, incluso
aspectos religiosos o econmicos... son factores psicolgicos y comportamentales que pueden influir en
el desarrollo y curso de enfermedades mdicas.
Tradicionalmente se han distiguido tres estilos
conductuales de afrontamiento ante estmulos negativos que, aplicados a la enfermedad mdica, se resumiran as: lucha activa (dirigida a minimizar los efectos de la enfermedad), capitulacin (la pasividad y
dependencia conduce a veces al abandono) y negacin (no se acepta la existencia de la enfermedad y la
conducta puede ser imprudente) (13). La intervencin psicolgica en enfermedades habitualmente
traumticas es el mejor medio preventivo de estilos
de afrontamiento desadaptados y patologas psiquitricas derivadas.
Aspectos psicolgicos inespecficos como la frustracin, la impotencia, el miedo, pueden teir la respuesta del organismo ante la enfermedad. Un factor
tan inespecfico como la edad o el sexo puede tener
una influencia en la conducta de enfermedad: una
patologa dermatolgica puede ser vivida de forma
muy diferente si ocurre en una mujer o en un hombre, una fractura de fmur ser asumida de forma a
veces opuesta entre un adolescente y un anciano, y
los diferentes estilos de enfrentarse a la patologa repercutirn en su curso.

TRASTORNOS MDICOS ESPECFICOS


AFECTADOS POR FACTORES
PSICOLGICOS
En un manual de psiquiatra, algunos aspectos de
las enfermedades llamadas psicosomticas van a ser
abordados en diferentes captulos. Vamos a desglosar a continuacin los conocimientos actuales y las
investigaciones en la mayora de los cuadros clnicos
tradicionalmente incluidos en el captulo de la medicina psicosomtica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
La interaccin entre la funcin smatica y el psiquismo encuentra en el sistema cardiovascular un
verdadero paradigma. Los trastornos psquicos estn
ligados a disfunciones cardiacas y estas se presentan
habitualmente con un cortejo de manifestaciones
psiquitricas. Determinados patrones de conducta
como el tabaquismo, el abuso de alcohol o la sobrealimentacin tienen tambin un efecto directo sobre
la fisiopatologa de la enfermedad cardiovascular.
Las respuestas emocionales estn mediadas por los
sistemas simptico, mdulo-suprarrenal y neuroendocrino y su disfuncin es lo que puede explicar la
98

influencia de los factores psicolgicos en la patologa


cardiovascular.
Son frecuentes los sntomas funcionales como taquicardias, lipotimias y dolores precordiales, habitualmente asociados a ansiedad y depresin. La
repercusin de los factores psicolgicos ha sido particularmente estudiada en las enfermedades coronarias y la hipertensin.

Sndromes lesionales

Infarto de miocardio y enfermedades


coronarias
Caracterizados por episodios de dolor intenso,
opresin o malestar torcico, con frecuencia estn
relacionados con el esfuerzo y causados por un descenso del flujo sanguneo que nutre el msculo cardiaco. La hiptesis ms contrastada y difundida vincula el patrn de conducta denominado tipo A,
descrito por Friedman y Rosenman, con la propensin de padecer patologa coronaria. Se trata de personas con un estilo de vida caracterizado por extrema competitividad, ambicin, agresividad, bsqueda
del xito, devocin al trabajo y gestos y tendencias
hostiles (15,16).
Los estudios ms recientes suguieren que estas
personas presentaran una elevacin plasmtica de
colesterol y lipoprotenas de baja densidad que se
asocian a un mayor riesgo de aterognesis as como
una elevada secrecin diurna de noradrenalina. En
los ltimos aos tambin han aparecido datos contradictorios que cuestionan la significacin de este
patrn A de conducta. El conocido estudio MRFIT
no encontr relacin entre patrn A y cardiopata isqumica. Debe evitarse la simplificacin de los resultados y no olvidar la multicausalidad de las enfermedades coronarias, donde los factores psicolgicos y
sociales interactan, de forma todava desconocida
(17). La patologa coronaria y en particular el infarto
agudo de miocardio comporta una percepcin subjetiva de muerte inminente con ansiedad y miedo extremo, lo que constituye una verdadera crisis existencial para el enfermo y su familia. Se considera que
un 80% de los ingresados en unidades coronarias
presentan ansiedad significativa y un 50% depresin
en intensidad variable (18).
El tratamiento mdico debe acompaarse de intervenciones psicolgicas encaminadas a contener la
tensin y ansiedad. La terapia de grupo tambin se
ha mostrado beneficiosa en pacientes que han sufrido un infarto permitiendo una adaptacin efectiva.
Los ansiolticos tipo benzodiacepina resultan tiles.
En caso de depresin mayor puede estar indicado
un antidepresivo, siendo los del grupo de ISRS los
que presentan un mayor margen de seguridad al estar exentos de actividad anticolinrgica y alfa-adrenrgica.

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

Hipertensin esencial
Se considera hipertensin la presin arterial de
160/95 mmHg o superior. Existe una amplia literatura sobre un supuesto perfil tipo en personas hipertensas aunque sus conclusiones son equvocas y dispares. Se han descrito estilos de afrontamiento
caracterizados por ansiedad, expresividad excesiva e
incluso ira, mientras otros describan a personas
complacientes y claramente extrovertidas. Lo que
parece evidente es que episodios de ansiedad, conflictos interpersonales y otros estmulos estresantes
provocan variaciones en la presin arterial e hipertensin aunque parece improbable que un factor psicolgico individual desempee un papel causal en la
hipertensin esencial.
No debe olvidarse la alta prevalencia de depresin
en pacientes que toman frmacos antihipertensivos.
Las tcnicas conductuales (biofeedback, relajacin...)
son de utilidad como coadyuvantes al tratamiento hipertensivo. El uso de antidepresivos debe incluir una
cuidadosa seleccin previa dada la tendencia de muchos de ellos a provocar hipotensin por un bloqueo
alfa-adrenrgico. El grupo de los IMAOS es particularmente delicado por la eventual crisis hipertensiva
que puede desencadenarse con determinadas dietas
ricas en tiramina.

Prolapso de la vlvula mitral. La relacin entre este trastorno y las crisis de angustia ha sido tradicionalmente citada, cifrndose alrededor del 15%
su asociacin. Hoy en da parece claro que la relacin no va ms all de esa asociacin, olvidndose
de una improbada relacin causal.
Fenmeno de Raynaud. El efecto de tcnicas
de biofeedback en su tratamiento ha obligado a pensar en la posible influencia de factores psicolgicos
en las manifestaciones clnicas.

SISTEMA RESPIRATORIO
Diversos factores psicolgicos desempean un papel en la predisposicin, inicio y mantenimiento de
enfermedades pulmonares. El aparato respiratorio
responde frecuentemente a la expresin emocional,
con un considerable abanico de trastornos funcionales tales como disnea, tos, taquipnea... La relacin
entre los trastornos respiratorios y los factores y trastornos psicolgicos puede deberse a problemas de
adaptacin en el caso de patologas crnicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
factores fisiopatolgicos que explican la interaccin
de ambos trastornos o verdaderos cuadros psiquitricos que complican la evolucin de las enfermedades
pulmonares.

Otras patologas
Sndromes lesionales
Sncope vasomotor. Se define como una disfuncin sbita de la funcin vasovagal, que conduce
a hipoxia cerebral y prdida de conciencia por una
vasodilatacin perifrica y bradicardia. Las crisis pueden ocurrir como resultado de experiencias emocionales intensas con todo el cortejo somtico de la crisis de ansiedad. Las intervenciones psicolgicas
pueden determinar las influencias emocionales y su
eventual prevencin.
Disfuncin cardiaca psicgena. Se han atribuido diferentes nombres (neurosis cardiaca, corazn
hipercintico, astenia circulatoria...) a un sndrome
caracterizado por palpitaciones, disnea, sudoracin,
nerviosismo, que no se corresponde con una patologa cardiaca real. Frecuentemente se asocia a hipocondra, personalidades fbicas con ansiedad intensa
y extrema fijacin a sensaciones corporales. La cronicidad de sus sntomas conduce a estados distmicos
y depresivos. Las tcnicas conductuales con entrenamiento progresivo o asociadas a terapia de grupo
son claramente efectivas. Los frmacos beta-bloqueantes tipo propanolol pueden ser de utilidad como
coadyuvantes.
Arritmias. El distrs emocional inespecfico,
mediado por la actividad simptica, puede inducir
desde simples taquicardias sinusales a arritmias ventriculares. La taquicardia paroxstica suele asociarse
a trastornos de ansiedad y estrs emocional.

Asma bronquial
Obstruccin bronquial crnica y recurrente en respuesta a estmulos diversos (infecciosos, alrgicos,
fsicos y psicolgicos), se le ha considerado tradicionalmente una enfermedad psicosomtica, en especial tras publicarse la posibilidad de provocar una
crisis asmtica mediante sugestin. La activacin
emocional (risa, llanto, miedo, excitacin sexual...)
puede iniciar una broncoconstriccin pero ni los factores psicolgicos, ni los virales o alrgicos actan
individualmente en las crisis, y sera la interaccin de
todos ellos lo que predispone, inicia y mantiene la
enfermedad.
Las concepciones psicodinmicas que crean ver
en el asma la traduccin del deseo inconsciente de
una madre protectora estn hoy olvidadas y los estudios de nios asmticos y sus familias nos muestran
que no existe un patrn nico de relacin maternofilial (19). Hoy se acepta de forma consensuada que
las variables psicolgicas no tienen una influencia
etiopatognica sino que alteran la evolucin del proceso asmtico. Rigurosos estudios no han mostrado
un papel psicolgico relevante de los trastornos psicopatolgicos asociados al asma bronquial.
La intervencin del psiquiatra es recomendable en
los casos de dificultades de adaptacin en la escuela,
99

TRATADO DE PSIQUIATRA

el trabajo o en las relaciones con los dems. La depresin influye negativamente en la conducta de salud conduciendo a un pobre autocuidado e indiferencia. Tambin la ansiedad se asocia a un peor
pronstico, aumenta la aparatosidad de los sntomas
y conduce a mayor sensacin de gravedad y tratamientos ms agresivos. Las tcnicas conductuales estn indicadas para abordar situaciones de tensin
emocional que pueden influir en el desencadenante
de las crisis o en el cumplimiento teraputico.

desarrollo de patologas osteomusculares es un aspecto a tener en cuenta por el impacto que supone
la cronicidad de muchas de ellas, el dolor que acaba
convirtindose en una entidad en s mismo o incluso,
en el polo opuesto, los aspectos osteomusculares de
patologa psiquitrica como puede ser el sndrome
de laxitud articular en la ansiedad y alexitimia. Las
colagenosis, agudas o crnicas y la fibromialgia son
los sndromes lesionales ms estudiados.

Sndromes lesionales

Otras patologas
Artritis reumatoide
EPOC y enfisema. Se estima que el 20-50% de
los pacientes con estas enfermedades puede presentar trastornos psiquitricos, siendo los trastornos de
ansiedad en primer lugar y los trastornos afectivos a
continuacin los de mayor prevalencia (20). La dificultad para respirar provoca una situacin estresante
crnica, una limitacin creciente y un miedo a morir
asfixiado susceptible de ser abordado psicolgicamente. La ansiedad puede conducir a verdaderas
conductas de evitacin y agorafobia. En pacientes
con dificultad respiratoria deben tomarse precauciones ante frmacos que puedan afectar la funcin respiratoria, como las benzodiacepinas.
Sndrome de hiperventilacin. Forma parte
del cortejo fisiolgico del miedo, la ansiedad, el dolor
o la clera. El entrenamiento respiratorio, biofeedback y otras tcnicas de relajacin son tiles en personas con predisposicin a hiperventilar.
Sndrome de apnea del sueo. Afecta aproximadamente al 10% de varones entre los 40 y los 75
aos, especialmente si llevan una vida sedentaria,
son obesos y consumen alcohol y tabaco. Existe una
mayor prevalencia de trastornos afectivos y disfunciones neuropsicolgicas, alteraciones de memoria,
concentracin. Sntomas de expresin de su clnica
tales como depresin atpica con somnolencia, desinters y apata o irritabilidad deben diferenciarse de
cuadros picolgicos genuinos. El solapamiento de las
manifestaciones de la enfermedad y de sus concomitantes psicopatolgicos resulta evidente. Algn trabajo seala que moderadas apneas del sueo podran ser ms frecuentes entre los pacientes depresivos
que en la poblacin general. El uso de benzodiacepinas puede agravar el cuadro mientras que algunos
antidepresivos podran generar cierta mejora, probablemente al reducir el tiempo de sueo REM.

Enfermedad articular de etiologa desconocida y


base autoinmune consistente en una inflamacin
crnica de la membrana sinovial de varias articulaciones, de curso progresivo, doloroso e invalidante.
El estilo de afrontamiento en una enfermedad como
la artritis reumatoide, donde el dolor crnico y la
progresin invalidante figuran como sntomas principales, supone un papel fundamental en el curso del
trastorno.
Considerada un prototipo de enfermedad psicosomtica, durante mucho tiempo se intent corroborar
las hiptesis psicodinmicas que describan un patrn de personalidad tipo caracterizado por masoquismo, perfeccionismo, incapacidad para expresar
agresividad y timidez (21). Hoy en da es una hiptesis que slo sostienen algunas escuelas psicoanalticas. Los trastornos depresivos parecen ser las disfunciones psquicas ms frecuentes con cifras de
prevalencia similares a poblaciones con patologas
crnicas graves. Se considera que alrededor de un
40% puede presentar sntomas afectivos de los que
un 15% corresponderan a depresin mayor (22). Su
presencia condiciona un peor pronstico y se ha encontrado una relacin entre sntomas depresivos y
mayor limitacin fucional, das de permanencia en
cama y dolor. Los estados de ansiedad e insomnio
tambin se presentan de igual forma que en otras
patologas crnicas. La discriminacin entre sntomas propios del trastorno y sntomas psicopatolgicos puede llegar a ser muy compleja.
Las intervenciones psicolgicas son necesarias y
con frecuencia se incluyen en los programas de tratamiento. Tcnicas cognitivo-conductuales y abordaje grupal psicoeducativo son una vez ms terapias de
eleccin.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

Fibromialgia

La expresin emocional transmitida al aparato locomotor es bien conocida. La tensin muscular, el


temblor, las contracturas y las diferente algias entran
de lleno en el campo de la patologa funcional. La
importancia de los factores psicolgicos en el curso y

Patologa de origen desconocido, caracterizada


por la presencia de dolor, debilidad muscular, agarrotamiento y sensaciones subjetivas de malestar muscular. Se presenta con frecuencia en comorbilidad
psiquitrica elevada con tratornos de ansiedad, de-

100

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

presin o trastornos de personalidad. Los estudios


ms recientes orientan hacia la participacin de factores desencadenantes y acontecimientos vitales en
la exacerbacin y expresin clnica del trastorno. La
elevada comorbilidad con la depresin ha conducido
a postular el cuadro como un sndrome ms del espectro depresivo, aunque no existe en absoluto un
consenso generalizado (23).
Con frecuencia la naturaleza incierta del trastorno, la dificultad diagnstica e incluso la ignorancia de
su existencia por el personal sanitario conduce a muchos enfermos a situaciones de desvalimiento, desamparo y desconfianza que redundan en una mayor
y penosa sintomatologa. Correctas explicaciones y
las tcnicas de biofeedback y relajacin obtienen sustanciales mejoras. El empleo de antidepresivos que
preconizan algunos estudios no est claramente demostrado.

Otras patologas
Sndrome de laxitud articular. Diferentes trabajos han relacionado el trastorno con formas de ansiedad tales como las crisis de pnico o la agorafobia. Su mecanismo de relacin es desconocido y se
ha sugerido que comparten un fundamento biolgico.
Raquialgias. El dolor lumbar o cervical es una
patologa tpicamente considerada como somatomorfa. Entre sus indudables factores estructurales
deben considerarse los factores psicolgicos inespecficos como el estrs o la ansiedad.

SISTEMA ENDOCRINO
Forma con el sistema nervioso central un sistema
funcional integrado de cuyo funcionamiento depender el ptimo rendimiento fsico, psquico y comportamental del individuo. Los factores psicolgicos
inciden a travs de vas corticales en el eje hipotalmico-hiposifario-adrenal con la consiguiente respuesta endocrino-metablica que, por mecanismos
no bien conocidos, modifica la conducta, el estado
cognitivo, el nimo y en general la adaptacin a los
estmulos. Ante una patologa endocrina conocida,
los factores psicolgicos van a tener una repercusin
en su curso, exacerbacin, clnica e incluso en la respuesta al tratamiento. En el extremo opuesto, una
alteracin en el sistema endocrino produce sntomas
diversos, algunos de ellos claramente psquicos que
pueden presentarse en forma de trastornos psiquitricos como psicosis, trastornos afectivos, cambios
de personalidad, alteraciones conductuales o sexuales, trastornos mentales orgnicos..., lo que obligar
a un cuidadoso diagnstico diferencial. Es muy conocida la relacin de la patologa del tiroides con la clnica psiquitrica.

Sndromes lesionales

Diabetes mellitus
Insuficiencia absoluta o relativa de la secrecin de
insulina con la consiguiente hiperglucemia, alteracin
en el metabolismo de los lpidos y protenas. De curso
crnico, origina lesiones microarteriales que conducen a graves lesiones vasculares Es una enfermedad
crnica, con afectacin multisistmica, en numerosas
ocasiones deteriorante, de tratamiento continuado,
que obliga a quin la padece a un considerable cambio en sus hbitos, no slo dietticos sino tambin de
comportamiento. Ante ello, no es de extraar que los
factores psicolgicos tengan un papel preponderante
y deban ser valorados por el endocrinlogo.
Existen unos veinte estudios, nueve de ellos mediante entrevistas estructuradas y ocho de ellos controlados, que estudian diabetes y trastornos psicopatolgicos. Una prevalencia de trastorno depresivo
del 8,5 al 27,3% es el resultado en los estudios controlados y del 11 al 19,9% en los no controlados. En
la mayora de ellos, las caractersticas de la depresin
resultan de particular severidad. No hay un patrn de
personalidad premrbido ni hay evidencias de que el
psiquismo tenga implicacin etiopatolgica aunque
s son claras las influencias del estrs emocional en la
exacerbacin de los sntomas e incluso en su debut.
El mecanismo fisiopatolgico no es bien conocido
aunque parece depender de los cambios hormonales
a nivel adrenal (24). Comparte muchos aspectos psicolgicos con otros trastornos crnicos e incorpora
un aspecto propio que es la participacin activa del
paciente en el tratamiento. El control diettico, las
inyecciones diarias, el control de cifras de glucemia,
son circunstancias que cada enfermo vive de forma
diferente en funcin de factores que van desde su bagaje psquico al entorno y contencin familiar pasando por la labor psicoeducativa del personal sanitario.
No deben olvidarse las manifestaciones psiquitricas
secundarias a la propia diabetes, si bien son poco conocidas por su escasa prevalencia. Incluimos sntomas de
ansiedad orgnica, astenia y fatigabilidad que pueden
atribuirse errneamente a depresin o neurosis, delirium o demencia que precede a un coma diabtico. La
psicoterapia grupal es marcadamente efectiva. Los psicofrmacos pueden y deben utilizarse cuando sea preciso con la precaucin adecuada ya que los antidepresivos tricclicos, IMAOS y fenotiacinas tienden a producir
hipoglucemia debido al bloqueo en la oxidacin de cidos grasos. La amitriptilina, como en tantos otros procesos, es el antidepresivo que ha mostrado mayor nmero de problemas en los diabticos y por tanto su uso
debera estar vetado en estos pacientes (25).

Hipertiroidismo
Hiperactividad de la glndula con produccin exagerada de hormonas tiroideas acompaada o no de
101

TRATADO DE PSIQUIATRA

aumento de tamao de la misma o bocio. Conocida


como enfermedad de Graves-Basedow es de origen
desconocido aunque se sospecha una base autoinmune. Los sntomas clnicos del hipertiroidismo
incluyen frecuentemente variadas manifestaciones
psiquitricas: ansiedad, irritabilidad, hiperactividad,
inquietud psicomotriz, taquipsiquia, labilidad afectiva
e incluso trastornos psicticos, paranoides y manacos. Dado el solapamiento clnico con sndromes psiquitricos, sobre todo con ansiedad, el diagnstico
diferencial es preciso y deben buscarse sntomas sospechosos (tpicamente, intolerancia al cambio de
temperatura, exoftalmos y disminucin de peso) e incluso incluir analtica hormonal de rutina.
No se ha demostrado un personalidad premrbida
previa que predisponga al hipertiroidismo. Varios estudios han reseado de forma ancdotica la existencia de estrs emocional agudo en su inicio. Las escuelas psicoanliticas creen encontrar patrones de
personalidad marcados por intensas dependencias
maternas, intolerancia al rechazo o desaprobacin.
Lo cierto es que constituyen especulaciones indemostradas y que el estrs parece ser un factor precipitante inespecfico que altera una anomala hereditaria o constitucional del sistema inmunitario.
Junto al tratamiento mdico, la intervencin psiquitrica puede ser necesaria para el abordaje de los
trastornos psquicos concomitantes. El empleo de
beta-bloqueantes puede ser suficiente para contener
los sntomas de hiperactivacin. Debe extremarse la
precaucin con el uso de antidepresivos tricclicos,
dada la frecuente afectacin cardiaca. Ante la presencia de sntomas psicticos ser preciso el uso de
antipsicticos y quiz sea recomendable abstenerse
de usar haloperidol al que se le atribuye una mayor
neurotoxicidad en esta patologa (26). La clorpromacina es una excelente opcin. Las intervenciones psicolgicas pueden ser tiles en los pacientes donde el
estrs sea manifiesto y repercuta en la exacerbacin
clnica del trastorno.

Hipotiroidismo
Dficit de hormonas tiroideas producido por un defecto de funcin de la glndula, ya sea por destruccin
de la misma o por deficiencia de yodo. Los sntomas
psiquitricos son bien conocidos: enlentecimiento psicomotor, humor depresivo y apata, deterioro de funciones cognoscitivas... sin descartar la presentacin en
forma de psicosis frecuentemente paranoide. El hipotiroidismo crnico de curso insidioso es causa frecuente de diagnsticos errneos de trastornos afectivos, en
ocasiones etiquetados dramticamente como hipocondracos e histeroides. No parecen existir relaciones
significativas entre los factores psicolgicos individuales y la expresin clnica del trastorno.
Con el tratamiento hormonal sustitutivo los sntomas psquicos suelen desaparecer. En ocasiones pue102

de ser necesario el tratamiento coadyuvante con antidepresivos. Ante una psicosis mixedematosa o hipotiroidea debe extremarse el uso de antipsicticos y
benzodiacepinas por la alta sensibilidad a depresores
del sistema nervioso. Se ha descrito un riesgo especfico de coma hipotrmico con clorpromacina.

Enfermedad de Addison
Descenso del nivel de corticosteroides en sangre
por disfuncin en el funcionamiento de las glndulas
suprarrenales. Su desarrollo suele ser lento e insidioso y sus sntomas fsicos como debilidad, fatigabilidad,
desinters, anorexia y prdida de peso diagnosticarse
errneamente como depresin o ms inespecficamente como trastornos hipocondracos o somatomorfos. El paciente puede evolucionar libremente y
se instaura un cuadro conductual con irritabilidad, aislamiento, ideas delirantes. El cambio de personalidad
est presente en la prctica totalidad de los pacientes.
No se conoce la causa de los sntomas psicolgicos
aunque se sospecha una accin directa de los glucocorticoides disminuidos en el cerebro (27).
El diagnstico diferencial basado en la sospecha
ante sntomas clave como hipotensin o alteracin
en la pigmentacin cutnea puede marcar el xito
mdico. El tratamiento sustitutivo conduce a una rpida mejora y desaparin de sntomas.

Sndrome de Cushing
Exceso mantenido de glucocorticoides ya sea por
causa hipofisaria, neoplsica o exgena, las alteraciones mentales en el sndrome de Cushing son muy frecuentes (se cifran en torno al 50%) y pueden preceder a los sntomas fsicos. La mayora de las veces se
presenta como un trastorno afectivo, habitualmente
depresivo, aunque tambin pueden observarse episodios manacos (25,28). Se han descrito trastornos esquizofreniformes, delirios paranoides y deliriums.
Un aspecto a considerar es el impacto emocional
que supone la casi segura obesidad y facies pletrica
tanto del Cushing primario como del exgeno. Particularmente importante en el caso de tratamientos
con corticoides, dada la repercusin que dicha modificacin anatmica puede tener en el cumplimiento
teraputico y en el desarrollo de estados emocionales desadaptados. Una preparacin psicolgica y psicoeducativa parece ser la mejor prevencin.

Otras patologas
Hipoglucemia. En su manifestacin aguda presenta sntomas tales como ansiedad, temblor, sudacin, taquicardia y confusin que pueden confundirse con trastornos de ansiedad y pnico.

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

Feocromocitoma. Los cuadros paroxsticos se


acompaan de sntomas de ansiedad intensos, irritabilidad, miedo y confusin.
Alteraciones en el metabolismo del calcio.
Tanto la hipercalcemia como la hipocalcemia pueden acompaarse de sntomas psiquitricos junto a
los sntomas clnicos habituales. Particularmente importantes son las psicosis orgnicas hipercalcmicas
que precisan de una intervencin urgente con hemodilisis.

SISTEMA NEUROLGICO
Obviamente la patologa neurolgica se acompaa de un considerable elenco de manifestaciones
psquicas que en ocasiones son prdromos o simplemente forman parte del cuadro clnico. Los trastornos afectivos constituyen la mayor prevalencia (Tabla
V). Tambin ciertos trastornos psiquitricos se asemejan a cuadros neurolgicos y plantean problemas
de diagnstico diferencial. Algunos autores dividen
los trastornos neurolgicos en: a) generalizados (demencias, esclerosis mltiple); b) localizados (enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson); c)
discretos (tumores, accidentes vasculares cerebrales,
epilepsias). Estos ltimos seran, si hacemos caso a
esta distincin, los ms frecuentemente asociados a
alta prevalencia de trastornos afectivos.

Sndromes lesionales

Demencias
La depresin se incluye en las manifestaciones clnicas de las dos formas de demencia ms frecuentes,
la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular,

incluso en pacientes sin historia de trastorno afectivo


anterior. La denominada pseudodemencia depresiva
ha sido objeto de numerosos estudios, probablemente derivados de la dificultad para identificar estadios
iniciales de la demencia debido al franco solapamiento de sntomas y a la comorbilidad citada.
Los sntomas psiquitricos de las demencias, por
contraposicin a los sntomas depresivos en trastornos afectivos, tienen un inicio ms insidioso, progresan ms lentamente, son muy lbiles, no existen
quejas de los pacientes sobre sus deficits, se pierde
la atencin y la orientacin y fallan en su respuesta
a la farmacoterapia antidepresiva. Emery y Oxman
han propuesto diferenciar entre depresin mayor
sin demencia depresiva; demencia depresiva o pseudodemencia propiamente dicha; demencia degenerativa sin depresin; demencia degenerativa con
depresin y, finalmente, cuadros comrbidos independientes de depresin y demencia degenerativa.
En cualquier caso el solapamiento de sntomas y las
dificultades de evaluacin en estos pacientes probablemente subestiman en los diferentes estudios la
prevalencia de los trastornos afectivos. Los efectos
secundarios de la farmacoterapia de diversa ndole
en pacientes ancianos significan otra notable fuente
de confusin.
En la enfermedad de Alzheimer se ha indicado
que un dficit noradrenrgico originado en la degeneracin neuronal de determinados ncleos cerebrales afectados sera la responsable del correlato orgnico de los trastornos afectivos en estos pacientes.
Los ncleos basales y de Meynert seran los ms
afectados. Clsicamente se crea que los sntomas
depresivos eran ms frecuentes en los pacientes con
demencias vasculares que con demencias tipo Alzheimer: no es esta la conclusin que se extrae de los
ms recientes trabajos publicados, especialmente en
pacientes de sexo femenino.

Accidente vascular cerebral

Tabla V
Prevalencia de trastornos afectivos
en pacientes con enfermedades
neurolgicas segn diferentes estudios
Enfermedad de Alzheimer

30%

(15-57%)

Accidente cerebral vascular

30%

(26-54%)

Epilepsia

55%

(25-75%)

Infeccin HIV

30%

(13-39%)

Enfermedad de Huntington

35%

(9-44%)

Migraa

26%

(22-32%)

Demencia multiinfarto

24%

(5-45%)

Esclerosis mltiple

34%

(27-54%)

Enfermedad de Parkinson

40%

(25-70%)

Lesin cerebral causada por la brusca interrupcin


del aporte sanguneo en alguna parte del cerebro ya
sea por causa isqumica o hemorrgica. El papel de
los factores psicolgicos en la enfermedad vascular
cerebral se inicia, si hilamos muy fino en aspectos de
psicologa de la salud, desde el momento en que recordamos que el estrs y otros factores conductuales
(tabaquismo, sobrealimentacin...) son factores de
riesgo vascular. La intervencin preventiva psicoeducativa es un recurso bsico.
La enfermedad vascular cerebral presenta una elevada comorbilidad con trastornos mentales que pueden atribuirse a la propia lesin cerebral o al hecho
de tratarse de respuestas desadaptativas. La depresin es el tastorno que se asocia con mayor frecuencia, considerndose que entre el 25-50% de los pacientes presentan una depresin post-ictus. Algunos
103

TRATADO DE PSIQUIATRA

estudios sugieren que la prevalencia es mayor cuando la lesin se localiza en el hemisferio izquierdo. No
hay unanimidad respecto a la naturaleza del cuadro
depresivo y si en sus caractersticas resulta diferente
a una depresin primaria. Se describe un mayor sentimiento de desesperanza, ansiedad y autocompasin, aunque muchas veces es indistinguible de una
depresin endgena. Lo cierto es que la identificacin y tratamiento del sndrome depresivo post-ictal
modifica incuestionablemente el pronstico, tiempo
de recuperacin y supervivencia. El empleo de antidepresivos e incluso TEC est ampliamente validado
y acortan la duracin del trastorno depresivo. Tambin se han descrito trastornos psicticos, estados
manacos y alteraciones de la personalidad.
Los factores emocionales influyen en el proceso
teraputico rehabilitador y la desmotivacin, frustracin y falta de esperanza en la recuperacin van a
condicionar el xito de la misma. Cuando la prdida
de habilidades cognitivas, fsicas o sociales es inevitable, la intervencin psicolgica puede ser til para
evitar reacciones desadaptativas, trastornos depresivos e incluso disminuir el riesgo de suicidio.

Epilepsia
Sndrome caracterizado por manifestaciones sbitas motoras, sensitivas y sensoriales, con alteracin
de la consciencia y causado por descargas paroxsticas de grupos determinados de neuronas cerebrales.
La presencia de problemas psiquitricos en la epilepsia es bien conocida y suele citarse un prevalencia
cercana al 40% (29).
La controvertida personalidad epilptica es una
entidad discutida de manera clsica y hoy en da poco aceptada y menos an verificada. Los rasgos conocidos de perseverancia, obsesividad, dependencia
y, sobre todo, viscosidad, describen un patrn que
probablemente sea secundario a las crisis repetidas.
Lejos quedan las hiptesis psicodinmicas de represin de pulsiones y otras teoras que entendan la
epilepsia como una respuesta defensiva del organismo ante impulsos perturbadores.
La depresin es sin duda la afectacin psiquitrica
ms frecuente. Puede presentarse antes de la crisis,
en forma de prdromos epilpticos, aunque lo habitual es en el perodo postictal. La naturaleza de la enfermedad, la cronicidad, las privaciones y en definitiva el deterioro en la calidad de vida del epilptico
son causas evidentes de reacciones de adaptacin
depresivas, donde la personalidad previa y otros factores psicolgicos individuales y sociofamiliares tendrn un papel significativo en la gnesis, curso y tratamiento. Algunas formas de depresin pueden ser
de causa orgnica, sugirindose una afectacin cerebral lmbica y una mayor frecuencia en epilepsias de
lbulo temporal (30). La prevencin del suicidio no
debe olvidarse, conocida la cifra de 20-30% de epi104

lpticos con tentativas suicidas segn algunos trabajos recientes (31). El uso de antidepresivos est indicado debiendo tenerse en cuenta el potencial epileptgeno de algunos, en particular los triciclcos, la
trazodona y los IMAOS, por lo que pueden ser de
eleccin frmacos ISRS. La ansiedad y en particular
las conductas fbicas pueden presentarse en los perodos postictales complicando la evolucin. El tratamiento de la epilepsia debe incluir una formacin bsica tanto al enfermo como a los familiares al objeto
de facilitar el tratamiento farmacolgico, mejorar la
capacidad de afrontamiento y evitar repercusiones
psicoafectivas catastrficas.
Sntomas psicticos y cuadros esquizofrenia-like
puede aparecer durante la crisis, en el perodo postictal o incluso de forma crnica, y pueden obligar al
uso de antipsicticos. Los factores psicolgicos y
conductuales deben tenerse muy en cuenta en la
prevencin de crisis. Bien documentada est la provocacin de crisis mediante excitacin visual (luces
estroboscpicas), sonidos (crisis audiognicas) e incluso estimulaciones tctiles. Una intervencin en
aras de modificar patrones conductuales puede ser
imprescindible: ritmo sueo-vigilia, lugares no oportunos (por ejemplo, discotecas), consumo de txicos, etc.

Enfermedad de Parkinson
Enfermedad del sistema extrapiramidal de curso
progresivo con alteracin motora caracterstica en
forma de hipocinesis, rigidez y temblor en reposo.
Los trastornos neuropsiquitricos relacionados con
la enfermedad de Parkinson son tan evidentes como
discutida su prevalencia. Alrededor de un 40% de los
pacientes, segn algunos trabajos considerados como clsicos, presentan depresin que en la mitad de
los casos est probablemente en relacin con la disfuncin dopaminrgica (32). Otros trabajos reducen
notablemente esta cifra. Se ha insistido en que la sintomatologa depresiva no guarda relacin alguna con
la gravedad del trastorno neurolgico y que slo el
rpido deterioro de los sntomas motores sera un
claro predictor de aparicin de sintomatologa del estado de nimo. Los sntomas somticos y vegetativos, en cambio, ofrecen una correlacin positiva con
la severidad de la afectacin neurolgica.
Los trastornos de ansiedad no parecen convertirse en manifestacin usual que acompae a la enfermedad de Parkinson. La presencia de ideacin delirante o alucinaciones casi siempre guarda relacin
con la medicacin. A pesar de algunos trabajos sealando que los pacientes parkinsonianos tenan caractersticas de pasividad y rasgos obsesivos, no existe el
menor indicio de una personalidad premrbida determinada. La valoracin de los cuadros debe ser cuidadosa por el solapamiento con sntomas clnicos de
la enfermedad tales como la bradicinesia, apata e in-

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

somnio. Tanto los antidepresivos como la terapia


electroconvulsiva son de eficacia probada.

bsqueda de portadores, pueden aparecer conductas


ansiosas, fbicas y depresivas en familiares asintomticos temerosos de padecer la enfermedad.

Cefaleas
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Sntoma tan universal como inespecfico, sus mltiple causas incluyen desde un tumor cerebral hasta
un trastorno de ansiedad. Numerosos cuadros depresivos presentan cefalea como sntoma predominante. Frecuentemente multicausal, los mdicos suelen
utilizar el adjetivo de tensional para referirse a
aquellas que aparecen antes, durante o despus de
episodios de estrs emocional, ansiedad, depresin y
en definitiva cuando los factores psicolgicos pueden
tener una influencia definitiva en su etiologa. El dolor es episdico, con frecuencia frontooccipital y
puede presentarse con un cortejo de manifestaciones migraosas. El estrs no slo exacerba cefaleas
tensionales sino que con frecuencia incrementa el
dolor de cefaleas primarias de causas fsicas.
Una vez ms hay que referirse al patrn de personalidad y una vez ms resultan insuficientes los estudios conocidos para justificar un patrn caracterstico aunque suele atribuirse al patrn de conducta tipo
A un factor de riesgo para padecerlas. Tratamientos
basados en tcnicas de relajacin, biofeedback, de
afrontamiento cognitivo y dosis moderadas de ansiolticos son medios teraputicos efectivos. Una explicacin comprensiva de la naturaleza psicgena del
cuadro es necesaria pues los afectados suelen ser reacios a admitir que sus padecimientos son causados
por su emotividad.

Es en el sistema digestivo donde la expresin de


los factores psicolgicos alcanza una de sus mximas manifestaciones. A menudo resulta complejo
delimitar la responsabilidad del psiquismo, dado
que su disfuncin puede ser causa o consecuencia
existiendo una ntima interrelacin entre la patologa gastrointestinal y la alteracin psquica. La conexin del sistema nervioso y todo el tracto gastrointestinal es extraordinaria y distribuida a lo largo de
toda su extensin. El sistema nervioso autnomo,
simptico y parasimptico, regula su funcionamiento y es la base de la respuesta digestiva del estrs.
Las emociones tienen as un correlato digestivo con
sntomas claramente psicgenos como anorexia,
vmitos, disfagia, dispepsias, diarreas o estreimiento. En la direccin opuesta, el tracto digestivo
enva sus aferencias al sistema nervioso, concretamente a travs del locus coeruleus con la consiguiente respuesta noradrenrgica (34). La medicina
psicosomtica ha encontrado en el sistema digestivo
autnticos paradigmas de la interrelacin mentecuerpo como son la lcera gastroduodenal, el sndrome de intestino irritable o las enfermedades inflamatorias intestinales.

Sndromes lesionales

Otras patologas

lcera gastroduodenal o pptica

Esclerosis mltiple. Las alteraciones psiquitricas son frecuentes, destacando la depresin (40%)
aunque se describen trastornos de ansiedad, distimia,
cuadros manacos y psicosis. El suicidio es una grave
y frecuente complicacin cifrndose su probabilidad
hasta 75 veces mayor que la poblacin general, claramente en relacin con la enorme dificultad de
adaptacin a una discapacidad crnica y de evolucin fatal (33). La atencin a estos enfermos requiere una especial sensibilidad siendo imprescindible la
inclusin de una asistencia psicolgica ante el casi
seguro desmoronamiento emocional.
Corea de Huntington. Las alteraciones psiquitricas son tan significativas que pueden dominar
el cuadro e incluso precederlo. Son frecuentes estados depresivos con o sin ideacin suicida, trastornos
de ansiedad y alteraciones de la personalidad. Estas
ltimas pueden presentarse en forma de simple cambio de caracter hacia estados irritables y hostiles a
francos cuadros paranoides. El enfermo se vuelve
aptico, agresivo y poco o nada colaborador con el
tratamiento. Dada la condicin hereditaria, junto a la

Lesin de la mucosa gstrica, duodenal o ambas


producida por un exceso de secrecin cida. La influencia psicolgica y conductual empieza desde el
momento en que determinadas conductas se consideran factores de riesgo de lcera pptica: tabaquismo, consumo de aspirinas, dietas concretas...
La existencia de un patrn de personalidad que
suponga una predisposicin especial fue postulada
desde los aos 50 con los primeros trabajos de Alexander. Se ha considerado que se trata de personas
dependientes, ansioso-depresivas, impulsivas y avasalladoras, inmaduras emocionalmente, de patrn tipo A y otras caractersticas que confieren un patrn
confuso, inexacto y sin que exista un consenso sobre
su existencia. La ms que probable influencia del estrs ha conducido a la denominacin lceras de estrs. Desde los estudios con monos-ejecutivos que
acababan desarrollando lceras (estudios no confirmados en humanos) a las lceras en grandes quemados o sometidos a lesiones extensas, el mecanismo
fisiopatolgico ha sido arduamente buscado. La teora ms conocida es que la hiperestimulacin vagal
105

TRATADO DE PSIQUIATRA

produce una intensa secrecin cida e hipersecrecin de peptina que acaba lesionando a la mucosa,
pero la evidencia de personas hiperestresadas sin lesin gstrica y la presencia de lceras en personas
sin rasgos psicolgicos significativos obligan a pensar en una multicausalidad (35,36). De cualquier forma, parece clara la influencia de factores psicolgicos que sin duda coexisten entre las causas
etiopatognicas junto a factores biolgicos e incluso
infecciosos, en especial a raiz de los ltimos descubrimientos en relacin al helicobacter pylori.
Es recomendable incluir un abordaje psiquitrico
en aquellos pacientes donde sea evidente la influencia de factores de estrs o con elevada ansiedad basal. Dosis moderadas de ansiolticos e incluso antidepresivos pueden tener efectos beneficiosos. Las
tcnicas de relajacin y otras tcnicas conductuales
pueden mejorar el afrontamiento disfuncional de situaciones de estrs y prevenir la exacerbacin mejorando el pronstico.

Sndrome de colon irritable


A pesar de la clsica consideracin de enfermedad funcional, las hiptesis sobre su etiologa son
variadas: alergia alimentaria, desajuste hormonal,
trastorno del sistema nervioso parasimptico... La
implicacin de los factores psicolgicos en este trastorno (que conlleva episodios recurrentes de dolor
abdominal, estreimiento y diarrea) ha sido ampliamente documentada y con frecuencia se encuentran
trastornos de ansiedad y afectivos en su base, aunque los resultados no son an concluyentes. Es conocido el dato de que hasta un 70% de los pacientes
cumplen criterios para algn diagnstico psiquitrico
segn algunos de los trabajos publicados (37).
La bsqueda de una personalidad tipo en el sndrome de intestino irritable es motivo de numerosas
publicaciones que desafortunadamente no llegan a
una conclusin clara. Antecedentes de sufrimiento
biogrfico que configuran un patrn fbico, personalidades orales-obsesivas y otros patrones no han
sido demostrados. Todo ello conduce a un cuadro
muy confuso, de difcil manejo mdico al no existir
un tratamiento eficaz y que complica la calidad de vida de quienes lo padecen, con las consiguientes reacciones de adaptacin que en ocasiones pueden ser
patolgicas.
Mencin especial merece el tratamiento con psicofrmacos. Es prctica habitual el uso de ansiolticos benzodiacepnicos para abordar los sntomas y lo
cierto es que nada indica que sean efectivos. La respuesta al placebo es alta en estos pacientes y debe
valorarse la verdadera indicacin psicofarmacolgica. Empiezan a publicarse, con datos controvertidos,
algunos trabajos utilizando los antidepresivos ISRS o
los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina (34).
106

Enfermedad inflamatoria intestinal


La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son
lesiones inflamatorias y ulcerosas recidivantes que
asientan en diferentes tramos del tracto intestinal y
que pueden acompaarse de manifestaciones extradigestivas. Los factores psicolgicos tienen una elevada repercusin en estas enfermedades al tratarse
de trastornos crnicos que afectan de manera dramtica la vida del paciente. Por otro lado, las alteraciones emocionales influyen en el curso, en las recidivas y el pronstico de las mismas.
La relacin con la psicopatologa ha sido ms estudiada en la enfermedad de Crohn. Se sabe que los
acontecimientos vitales estresantes pueden desencadenar recurrencias, pero adems numerosos trabajos
muestran una elevada incidencia de trastornos depresivos que parecen ser independientes de los sntomas intestinales (38). No se puede afirmar que
exista un patrn tipo en la personalidad de los pacientes o en la de sus familiares. Incluso algunos autores sostienen que no hay diferencias de psicopatologa con poblacin normal y que los factores de
estrs no influyen en la colitis ulcerosa como lo hacen en el Crohn (39).
Como en tantos otros trastornos, resulta difcil
pues separar los datos claros y los confusos. Est
probado que los enfermos viven una enfermedad tan
devastadora con estrs continuo y son frecuentes reacciones ansiosas y depresivas. Conductas obsesivas,
fbicas y de evitacin tambin parecen ser consecuencia de la adaptacin a esta penosa situacin. Se
han citado cuadros psicticos de procedencia incierta (quiz por la farmacoterapia con corticoides). En
el tratamiento, la intervencin psicolgica resulta necesaria ante la evolucin crnica que de forma habitual conduce a colostoma. Los antidepresivos se han
recomendado en la enfermedad de Crohn dada su
alta prevalencia aunque parece adecuado esperar a
la aparicin de sntomas afectivos.

Otras patologas
Carcinoma de pncreas. Neoplasia de evolucin fatal, se ha descrito un trastorno depresivo que
puede preceder de manera prodrmica a la manifestacin pancretica. Se sugiere que forme parte del
sndrome paraneoplsico y es particularmente resistente al tratamiento con antidepresivos.

SISTEMA RENAL Y URINARIO


En la patologa renal tambin encontramos influencias de factores psicolgicos. Su papel puede
ser la simple participacin renal en la respuesta fisiolgica al estrs (vasoconstriccin y disminucin del
flujo sanguneo renal), las alteraciones de la miccin,

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

tanto retencin como poliaquiuria, los sntomas psiquitricos en enfermedades renales (encefalopata
urmica) o las manifestaciones renales y urinarias en
enfermos psiquitricos bajo tratamientos farmacolgicos.
De particular significacin son los factores psicolgicos que intervienen ante enfermedades renales
terminales que precisan hemodilisis. La mejora de
su supervivencia es evidente pero a costa de una
merma en su calidad de vida y un alto riesgo de trastornos psiquitricos. El trasplante renal conduce a un
estado emocional de enorme impacto que ser revisado en pginas posteriores.

Dilisis
En las fases iniciales de determinadas patologas
renales, los sntomas pueden ser muy inespecficos.
Ms adelante incluyen hipertensin, anemia, hiperparatiroidismo y, en fases avanzadas, implican la necesidad de terapias como la dilisis para mantener la
vida de los afectados. Las alteraciones psicolgicas
de los pacientes dializados (hemodilisis, dilisis peritoneal), derivan de la conjuncin de los factores de
estrs producto de la situacin: prdida personal de
libertad, regmenes especiales muy restrictivos, esperanza de vida, del propio procedimiento tcnico que
les somete a un penoso ritual diario y de las consecuencias intrnsecas a la misma evolucin de la enfermedad.
Entre el 30-40% de los enfermos en dilisis presentan alteraciones psiquitricas, siendo la depresin
la complicacin ms frecuente (40). Son poco tiles
los sntomas como la apata, el insomnio, la fatiga o
la falta de inters en el sexo para discriminar patologa afectiva ya que son tambin sntomas asociados a
la uremia. La personalidad previa, la edad de comienzo, la gravedad del cuadro clnico y el soporte
del entorno familiar son factores que repercuten en
su respuesta. Los sentimientos de minusvala, incapacidad, desesperanza, unidos a la cronicidad del
trastorno, a las complicaciones del procedimiento y
a la enorme carga familiar que supone, son circustancias a las que el paciente debe responder y adaptarse. Las tendencias autolticas son singularmente
frecuentes, considerndose alrededor de 15 veces
ms aumentadas que en la poblacin general (41).
Sin contar el riesgo sucida, la presencia de depresin
se ha asociado a una menor supervivencia en relacin directa con un peor cumplimiento.
La terapia individual de soporte que incluya psicoeducacin es una de las claves para el xito del tratamiento y la colaboracin del enfermo. Los abordajes
en grupo son, como en otras enfermedades crnicas
de curso invalidante, muy tiles al implicar observacin de actitudes, cooperacin y mejora de la autoestima. El empleo de psicofrmacos debe incluir un
cuidadoso estudio de la farmacodinmica del produc-

to. Frmacos como derivados benzodiacepnicos (loracepan o alprazolam), antidepresivos ISRS o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (ISRN) como la venlafaxina, se excretan por va heptica y pueden usarse con relativa
tranquilidad. Lo mismo sucede con los antipsicticos. Los que se eliminen por va renal (tpicamente el
carbonato de litio) deben usarse con extrema precaucin o evitarse.

ENFERMEDADES DE LA PIEL
La piel y la sintomatologa psiquitrica tienen un
considerable abanico de interrelaciones ya sea por la
influencia de los factores psicolgicos en algunas enfermedades dermatolgicas, ya sea por los sntomas
psquicos que acompaan a otras o por las alteraciones drmicas de muchos tratamientos psicofarmacolgicos. Tampoco debe olvidarse que es en la piel
donde se expresan inespecficamente muchas emociones: hiperhidrosis, eritrosis, lividez... La piel, por
lo que tiene de apariencia externa, desempea un
destacado papel en la autoimagen y por ende en la
autoestima. La medicina psicosomtica se ha dedicado especialmente a dermatitis atpica y a la psoriasis, con un resultado ms bien descriptible: es, quiz,
y de manera paradjica, el grupo de enfermedades
mdicas en dnde la informacin sobre patologa
psiquitrica concomitante resulta ms menguada. Un
15% de pacientes que consultan en asistencia primaria refieren problemas relacionados con la piel, lo
que confiere especial importancia a este mbito.

Sndromes lesionales

Psoriasis
Dermatosis de origen desconocido, probablemente
hereditaria, que cursa con placas eritematosas, lesiones maculopapulosas de apariencia escamosa y plateada distribuda por codos, rodillas, cuero cabelludo y
tronco. Algunos factores pueden agravar la menifestacin clnica de la psoriasis: infecciones, medicamentos, climas fros... y en gran medida los factores emocionales. Las situaciones estresantes y los cambios
vitales estn claramente relacionados con un empeoramiento de las lesiones cutneas siendo evidenciables en un 40-60% de los casos (42). Recientes hiptesis sugieren una interrelacin con el metabolismo
de catecolaminas que supondran una disfuncin en
la adaptacin al estrs de los pacientes con psoriasis.
Tambin se ha implicado a la sustancia P, un neurotrasmisor que interviene en procesos inflamatorios y
podra liberarse en situaciones de estrs (43). Las intervenciones psicoteraputicas de todos los tipos han
sido probadas con xito en tratamientos coadyuvantes del tratamiento dermatolgico.
107

TRATADO DE PSIQUIATRA

No debera olvidarse el crculo vicioso que supone


el factor de estrs aadido de una lesin drmica que
condiciona una alteracin y/o desfiguracin en grado variable. La conducta social del paciente puede
verse afectada con la consiguiente alteracin anmica, estados ansiosos, depresivos y fbicos de evitacin. Es preciso ayudar al paciente a superar la real
o imaginaria estigmatizacin y rechazo social que
una lesin drmica puede conllevar.

Dermatitis atpica
Inflamacin crnica de causa endgena que cursa
con prurito, eritema y descamacin, existen evidencias de que los factores emocionales exacerban y
empeoran la dermatitis atpica. Diversos estudios
han sugerido un alto nivel de ansiedad en las personas afectadas, con mayor dificultad para expresarla
que los controles. Las hiptesis psicodinmicas encuentran en las manifestaciones cutneas un terreno
abonado para sus teoras sobre la represin de las
pulsiones sexuales. Lo cierto es que la piel resulta extraordinariamente reactiva a manifestaciones emocionales y la respuesta fisiolgica al estrs se expresa
en forma de sntomas cutneos con una explicacin
biolgica convincente que se basa en la respuesta
neuroendocrina (44).
Los abordajes psicoteraputicos son un coadyuvante excelente al tratamiento dermatolgico con
corticoides. Tcnicas de relajacin, conductuales e
incluso de tipo introspectivo dan buen resultado.
Cuando la ansiedad basal es considerable resulta indicado una cobertura psicofarmacolgica con ansiolticos.

Acn. El estrs emocional y la exacerbacin del


acn es bien conocida y parece estar relacionada
con la liberacin de hormonas propia de la respuesta
fisiolgica al estrs. La estigmatizacin y trastorno
de autoimagen de personas muy afectadas puede
conducir a estados depresivos.

SISTEMA INMUNITARIO Y ENFERMEDADES


INFECCIOSAS
Existe una interrelacin entre la psiquiatra y las
enfermedades infecciosas ms all de las conocidas
afectaciones del sistema nervioso por parte de gran
cantidad de agentes infecciosos. El campo de la psicoinmunologa, an con considerables lagunas, empieza a aportar sugerentes teoras acerca de la influencia de los factores psquicos sobre la respuesta
inmune, la disminucin de las defensas y la mayor
probabilidad de infeccin. La mayora de los estudios
sugieren que los factores psicolgicos negativos disminuyen la respuesta inmunitaria del individuo, incluso se ha credo identificar poblaciones linfocitarias
especialmente afectadas tanto en el estrs como en
la depresin. Sin embargo los estudios son muchas
veces confusos, contradictorios y no hay unanimidad
sobre sus conclusiones. Lo cierto es que la influencia
existe (pocos dudan de la relacin entre estrs y rebrote de herpes simple, por ejemplo) y queda por
conocer sus mecanismos fisiopatolgicos. Las enfermedades infecciosas de curso crnico conllevan una
necesidad de adaptacin susceptible de complicaciones psicopatolgicas que influirn no slo en la calidad de vida del enfermo sino en la evolucin y pronstico del trastorno. La tuberculosis puede ser un
excelente ejemplo de enfermedad infecciosa con influencia de factores psicolgicos.

Otras patologas
Prurito. Puede tener su origen o ser una consecuencia de ciertos estados ansiosos o depresivos.
Ante estados pruriginosos psicgenos existe la posibilidad de recurrir a tcnicas conductuales que reduzcan el crculo vicioso de prurito-rascado-prurito.
Alopecia areata. Aunque de origen desconocido y atribuido a causas autoinmunes, muchos pacientes experimentan empeoramientos o incluso comienzan sus sntomas tras episodios de gran estrs
psicosocial. Los estudios son contradictorios y los casos publicados son muchas veces anecdticos. La intervencin del psiquiatra o psiclogo puede ser til
para intervenir en las repercusiones sociales de la
anomala esttica.
Hiperhidrosis. La ansiedad, el miedo y otros
estados emocionales conllevan una sudoracin excesiva como respuesta fisiolgica a la activacin simptica. Puede llegar a convertirse en una patologa fbica y las intervenciones conductuales y el biofeedback
ser muy efectivas.
108

Tuberculosis
Infeccin por bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis de inicio generalmente pulmonar pero de
afectacin sistmica y curso crnico. La valoracin
social de la tuberculosis la ha situado durante mucho
tiempo entre las enfermedades estigmatizantes. Lejos
queda el dramatismo que supona su contagio cuando
no se conocan los frmacos antituberculosos, pero
an hoy es frecuente observar reacciones de ansiedad, preocupacin desproporcionada y reacciones
depresivas que el simple soporte emocional soluciona. El factor aadido de su fcil contagio puede comportar alteraciones conductuales que deben ser abordadas con la simple informacin comprensible del
trastorno y su curso. Las frecuentes sobreinfecciones
tuberculosas de algunos pacientes con el Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida han ocasionado un aumento de su incidencia y una particular problemtica
para su tratamiento en estos pacientes.

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

Otras patologas
Sndrome de fatiga crnica. Cuadro clnico
controvertido, las evidencias en favor de una correlacin entre la fatiga, este sndrome difuso y los trastornos psiquitricos parece consistente. En el estudio
del Epidemiological Catchment rea, la fatiga fue
uno de los sntomas ms prevalentes, con un 23,6%,
situado entre los diez ms detectados. La fatiga crnica implicara la persistencia de este sntoma durante ms de seis meses, sin explicacin aparente de
enfermedad fsica. Varias definiciones del sndrome
de fatiga crnica han sido utilizadas en diferentes investigaciones. Las diferencias entre las definiciones
americanas y europeas hacen referencia a la presencia, necesaria o no, de numerosos sntomas fsicos
como por ejemplo mialgia o en ocasiones febrcula,
dolor de garganta, adenopatas molestas o dolorosas, artralgias migratorias, trastornos del sueo (Tabla VI). El solapamiento con la fibromialgia de algunos de estos sntomas parece evidente. Algunos
autores le atribuyen una etiopatogenia infecciosa
(probable infeccin por virus de Epstein Barr). De difcil diagnstico, con frecuencia conduce a quejas no
atendidas que agotan y deprimen al paciente. Es uno
de los campos que probablemente depare numerosos estudios en los prximos aos. Publicaciones
acerca de los pacientes atendidos en asistencia primaria muestran que la fatiga y las quejas de sueo
son los sntomas ms predominantes. La fatiga como sntoma depresivo ya figuraba entre los equivalentes depresivos preconizados por algunas escuelas hace aos: entre estos pacientes de asistencia
primaria que se quejan de fatiga, cuestionarios especficos detectan una alta prevalencia de diversos
trastornos psiquitricos, especialmente trastornos
afectivos. La inactividad, el desencadenamiento de
cogniciones negativas y la focalizacin en los diferentes sntomas sirven como un posible modelo de perpetuacin del cuadro de fatiga crnica. Se han utilizado
numerosos
tratamientos
no
Tabla VI
El sndrome de fatiga crnica.
Criterios diagnsticos
Fatiga crnica, de duracin superior a seis meses
Sntomas fsicos posibles
Fiebre
Dolor de garganta
Adenopatas molestas o dolorosas
Debilidad muscular, dolores musculares
Artralgias migratorias
Sueo no reparador
Quejas neuropsicolgicas (concentracin y memoria
a corto plazo)
Cansancio tras ejercicio previamente bien tolerado

psicofarmacolgicos para este trastorno (antivirales,


ribonucletidos, etc). La farmacoterapia antidepresiva se ha mostrado tambin eficaz, tanto los inhibidores de recaptacin de serotonina como los tricclicos
clsicos o, ms recientemente, los inhibidores de recaptacin de noradrenalina y serotonina, cuando
aparecen claramente sntomas afectivos, de ah la radical importancia de detectar el cuadro psiquitrico
que forme parte de su corolario sintomatolgico.

SITUACIONES MDICAS AFECTADAS


POR FACTORES PSICOLGICOS

EL PACIENTE QUIRRGICO
El acto quirrgico, por lo que supone de interrupcin de la actividad cotidiana y la especial vivencia de
fragilidad y dependencia, provoca un estado emocional intenso susceptible de complicaciones psicolgicas que pueden afectar el resultado mismo de la ciruga. La preocupacin por la propia enfermedad, la
incertidumbre sobre el xito quirrgico, el miedo a no
despertar de la anestesia unido a la idea de la muerte
obliga a que, ante una intervencin quirrgica mayor,
sea conveniente un abordaje psicolgico previo. La
personalidad premrbida del paciente y los antecedentes psiquitricos son factores de riesgo en la aparicin de complicaciones psquicas tras ciruga mayor.
El pilar bsico es la psicoeducacin que el propio
equipo quirrgico debe iniciar: una informacin acerca de la intervencin con un lenguaje claro y sencillo,
haciendo hincapi en la importancia de la intervencin, las consecuencias y complicaciones, el riesgobeneficio, etc. La psicoeducacin consigue rebajar el
nivel de ansiedad preoperatorio lo que conduce a
una mejor colaboracin del enfermo, agiliza la recuperacin postquirrgica y disminuye en definitiva las
complicaciones operatorias evitando la aparicin de
trastornos depresivo-ansiosos, ampliamente documentados en relacin con el acto quirrgico (45).
Determinados tipos de intervenciones merecen
una atencin especial. La colostoma en particular,
supone una vivencia de desvalorizacin, vergenza e
incluso repugnancia que puede desembocar en cuadros depresivos y conductas fbicas de evitacin. La
intervencin psicolgica pre y postquirrgica es recomendable, sobre todo si la colostoma es definitiva. La histerectoma supone para muchas mujeres la
prdida de un smbolo de la identidad sexual y fertilidad. Las teoras psicodinmicas han otorgado al
aparato genital un lugar privilegiado de conflictos intrapsquicos y son muchos los trabajos que relacionan la histerectoma con la aparicin de patologa
psiquitrica por este motivo. Lo cierto es que no dejan de ser comunicaciones anecdticas y la psicopatologa derivada de esta intervencin quirrgica no
difiere de otra ciruga en rganos de especial importancia para la persona.
109

TRATADO DE PSIQUIATRA

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)


La UCI supone para el paciente una vivencia de
aislamiento y soledad que, junto a la gravedad mdica, provoca un elevado estrs, fuente de conflictos
psquicos. Las cifras, variables, se mueven entre el
14 y el 70% (46). Los sndromes ansiosos son los
primeros en orden de incidencia y en el caso de UCI
coronaria se han establecido entre el 60-80% (47).
Su presentacin conlleva irritabilidad, malestar, hostilidad, lo que junto a la patologa existente supone
un aumento en la morbilidad y mortalidad. Los trastornos depresivos son frecuentes y se sitan entre el
10-30% (48). Con frecuencia no son diagnosticados,
dada la situacin crtica de otros rganos que hace
que la valoracin psiquitrica sea despreciada o minimizada. Lo cierto es que mltiples pruebas sugieren
que los cuadros depresivos aumentan la morbi-mortalidad aunque slo sea por la no colaboracin del
enfermo. El empleo de antidepresivos debe plantearse ante cuadros de depresin mayor bien diagnosticados y valorar cuidadosamente la tolerancia y perfil
de efectos secundarios.
Otras patologas psiquitricas como agitacin o
delirium son por desgracia bien conocidas en pacientes en UCI. La deprivacin sensorial y alteracin del
sueo son dos factores documentados que adquieren
especial importancia dentro de las medidas psicolgicas profilcticas.

TRASPLANTE
El trasplante de rganos constituye una experiencia vital de tremendo impacto tanto para el receptor
como para sus familiares y supone un considerable
esfuerzo de adaptacin a una nueva situacin. Actualmente se otorga una gran relevancia a los factores psicolgicos que han llegado a constituir un criterio de seleccin de candidatos. Los protocolos de
evaluacin psicosocial basados en entrevistas y pruebas psicomtricas intentan determinar la personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo psicosocial y familiar y la calidad de vida del receptor. El
proceso de adaptacin al trasplante no es fcil y estos procedimientos tratan de anticipar y prevenir los
conflictos psicolgicos que pudieran surgir y poner
en peligro la viabilidad del trasplante. Escalas como
la PACT (Psychological Assessment of Candidate
for Trasplant) y TERS (Trasplantation Evaluation
Rating Scale) son dos de las ms utilizadas y de sus
resultados pueden derivarse contraindicaciones (49).
Emociones como miedo, desesperanza, ambivalencia, cogniciones irracionales, reacciones ansiosodepresivas, son algunas de las respuestas adaptativas
de los trasplantados. Algunos clnicos han observado
que acontecimientos vitales estresantes, ansiedad y
depresin preceden algunos casos de rechazo, implicndose complejos y dudosos mecanismos inmunita110

rios. La depresin puede adoptar caractersticas de


depresin mayor y debe ser tratada, siendo los antidepresivos la indicacin aunque diversos trabajos
presentan resultados ptimos con terapia electroconvulsiva (TEC). El abordaje teraputico previo y
posterior al trasplante debe ir encaminado hacia la
enseanza de mtodos de afrontamiento y programas psicoeducativos. Cuando las disfunciones psquicas sean evidentes pueden ser tiles tcnicas de relajacin, cognitivo-conductuales y sobre todo grupos
de terapia con otros trasplantados.

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida por
HIV representa un verdadero paradigma de enfermedad del siglo XX por sus mltiples implicaciones
mdicas, psicolgicas y sociales. Una enfermedad
potencialmente letal y progresivamente incapacitante, que tiene la particularidad de incidir de forma mayoritaria en un sector de poblacin asociado a un estilo de vida determinado, no debe sorprender que
algunos de sus afectados vivan el hecho con sentimientos de miedo, culpa y que culminen en ocasiones con alteraciones psiquitricas, desadaptacin y
aislamiento irracional.
Las manifestaciones psiquitricas relacionadas son
diversas y engloban desde los trastornos adaptativos,
trastornos de ansiedad, depresin y trastornos bipolares, trastornos mentales orgnicos (demencia, delirium, trastornos orgnicos delirantes, trastornos
orgnicos de la personalidad) y trastornos por consumo de sustancias txicas. A ellos habra que aadir
situaciones psicopatolgicas genuinas como son la
fobia a la enfermedad (que condiciona respuestas desadaptativas en sujetos sanos, convicciones errneas
de sntomas fsicos y miedo irracional al contagio) y
conductas parasuicidas (que buscan un contagio deliberado). Mencin especial merece el llamado complejo demencia-sida. Considerado inicialmente como
una demencia subcortical, actualmente parece aceptarse que afecta al cortex frontal. Sntomas como
disfuncin cognitiva, apata, retardo psicomotor, dficit de memoria y otros, obligan a un diagnstico diferencial con trastornos depresivos cuyo abordaje y
pronstico es diferente.
Entre los trastornos psiquitricos persistentes, los
trastornos de adaptacin son los ms prevalentes ya
sea con estado de nimo ansioso, depresivo o mixto
citndose prevalencias entre 30 y 60% (50). Los instrumentos utilizados varan notablemente, as como
las muestras clnicas en cuanto al grado de evolucin
de la patologa infecciosa, lo que dificulta las extrapolaciones: DIS, SCID, etc. Las vivencias de incertidumbre, los sentimientos de autoacusacin y tendencia al estigmatismo y aislamiento social obligan a
replanteamientos vitales radicales que no siempre

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

son asumibles por los enfermos. Los trastornos afectivos y en concreto la depresin mayor son una de
las causas ms comunes de intervencin del psiquiatra en pacientes con VIH. Exige un diagnstico correcto por las claras implicaciones neuroanatmicas
y orgnicas tanto del propio VIH como de infecciones intercurrentes o el propio tratamiento que pueden dar sntomas semejantes a la depresin. La prevalencia del suicidio es alta: constituye la segunda
causa de muerte y la existencia de la enfermedad es
ya un factor de riesgo suicida (51). La presencia de
factores de riesgo aadidos tales como consumo de
sustancias txicas o tentativas previas son argumentos suficientes para una intervencin psicolgica preventiva. Los trastornos depresivos deben ser tratados
y los antidepresivos son un recurso ptimo. Los
ISRS o los ISRN son de eleccin. Se ha propuesto el
empleo de psicoestimulantes en caso de predominio
de sntomas amotivacionales y apata (52).
La ansiedad en todas sus formas es obviamente
una complicacin frecuente. El insomnio se describe
en casi el 80% de los afectados (53). Los tratamientos con benzodiacepinas pueden ser convenientes
aunque se recomienda perodos cortos por el riesgo
de dao cognitivo y amnsico que comporta. Hasta
un 20% de los infectados por HIV presentan alteraciones de la personalidad que pueden ser previas, reactivas al hecho de ser portadores o responder a
causas orgnicas (54).
El miedo a la muerte, la desesperanza, el aislamiento social, el recelo familiar y el estigma que
supone obliga a que el tratamiento de pacientes con
sida sea integral e incluya terapias psicolgicas. Actualmente en las unidades de tratamiento se incluye
personal sanitario que atiende especficamente los
aspectos psquicos. La psicoterapia ayuda a manejar
los sentimientos de culpa y rechazo y son especialmente importantes en lo concerniente a psicoeducacin respecto a conductas de riesgo, donde una vez
ms son muy efectivos los abordajes en grupo. La
tremenda capacidad de adaptacin que se necesita
para seguir el tratamiento farmacolgico actual combinado y la absoluta necesidad de que ste se cumpla
estrictamente condiciona que la disposicin anmica
del enfermo desempee un papel preponderante en
el xito o fracaso del mismo.

siones ocasionar, segn algunos autores, un enlentecimiento o exacerbacin en la evolucin del tumor.
Tambin pueden influir en la expresin de los efectos secundarios de los frmacos, condicionando una
mayor repercusin que conduzca a una peor evolucin. Por otro lado, recientes investigaciones han
tratado de identificar rasgos de personalidad premrbida y variables psicolgicas previas al surgimiento
de la neoplasia (55).
Se estima una incidencia de trastornos psiquitricos cercana al 20%, que vara segn el tipo de tumor, su localizacin, el mtodo diagnstico y la
muestra objeto de estudio, as como la fase evolutiva
de la enfermedad de base (Tabla VII). Los trastornos
adaptativos con depresin parecen ser los ms frecuentes (32-68% segn diferentes estudios). El trastorno mental orgnico con un 6-8% y la depresin
mayor con 3-4% le siguen en frecuencia, aunque las
cifras son muy dispares (56). El diagnstico de depresin en pacientes con cncer debe ser diferenciado de la tristeza como una respuesta emocional normal ante la amenaza de la enfermedad. Sntomas
como insomnio, fatiga, anorexia, enlentecimiento
psicomotor, pueden acompaar al proceso cancergeno. La presencia de dolor puede ser un desencadenante del proceso depresivo.
El diagnstico de una enfermedad orgnica grave
ya es de por s un factor de riesgo suicida, por lo que
no sorprende la relacin entre cncer y suicidio. Los
datos son poco concluyentes y encontramos series
de pacientes oncolgicos con cifras de 15% de
muerte por suicidio y otras que observan una incidencia de slo 1,4-1,9 veces a la observada en poblacin general. Aunque se han atribudo a factores
tales como el dolor, la fase de la enfermedad, depresin, apoyo social bajo y otros, un riesgo predictivo
en el suicidio de pacientes con cncer, lo cierto es
que no se han verificado como elementos de un valor predictivo. De forma que podra parecer paradjica, la mayora de estudios sugieren una baja tasa de
suicidio en pacientes con cncer, con un riesgo mayor que en la poblacin general pero inferior al mostrado en otras patologas mdicas crnicas o incapacitantes. La identificacin y tratamiento de la
depresin resulta no obstante fundamental dado que
Tabla VII

CNCER
rea crtica de interrelacin entre enfermedad fsica y patologa psiquitrica, el cncer es una experencia catastrfica que enfrenta a quien lo padece a su
propia supervivencia por lo que no sorprende el considerable abanico de reacciones psicolgicas, trastornos y complicaciones psiquitricas. Todo parece indicar que los factores psicolgicos no se limitan a
reacciones de adaptacin sino que intervienen sobre
el propio curso de la enfermedad pudiendo en oca-

Prevalencia de trastornos afectivos


en diferentes tipos de cncer,
segn su localizacin
Localizacin
Pncreas

Prevalencia
50%

Orofaringe

22-44%

Mama

13-26%

111

TRATADO DE PSIQUIATRA

puede influir de forma negativa sobre aspectos tales


como el cumplimiento teraputico, la estancia en el
hospital, la calidad de vida y, en definitiva, la supervivencia (57).
La intervencin psicoteraputica puede ser diferente en funcin de la fase de la enfermedad. As, en una
fase inicial, el temor a la muerte se acompaa de esperanza en la curacin y en el xito de las terapias por
lo que la respuesta psicolgica del individuo puede ser
radicalmente opuesta a la de la persona en fase terminal con pocas expectativas de supervivencia (58).
El abordaje de las complicaciones psicolgicas debe iniciarse precozmente. Una correcta informacin
al paciente y a la familia de la gravedad real y de las
posibles consecuencias y de las expectativas teraputicas es una eficaz prevencin. Ante trastornos psiquitricos establecidos, el tratamiento se basar en
dos pilares, farmacolgico y psicolgico. Ansiolticos, antidepresivos y otros psicofrmacos pueden
ser necesarios as como TEC. La terapias individuales basadas en estrategias de afrontamiento, tcnicas
de visualizacin y reestructuracin cognitiva son las
ms efectivas junto con la terapia grupal.

DOLOR CRNICO
La base biolgica del dolor empieza a ser hoy bien
conocida fundamentada en la interrelacin de algunos sistemas de neurotransmisin, en particular la seroronina y las B-endorfinas. La teora del dolor ms
compartida es la definida como puerta de control
que propone que el dolor es una experiencia que resulta de la seleccin, transmisin y modificacin de
los estmulos sensoriales a medida que circulan por el
sistema nervioso central hasta que la corteza asociativa los cualifica cognitiva y emocionalmente (59).
La biologa del dolor est estrecha e indisolublemente unida a factores psicolgicos y comportamentales individuales mantenedores relacionados con los
hbitos aprendidos y que permiten su manipulacin
teraputica. Existe un consenso generalizado que
entiende que el dolor, como estado emocional, es
susceptible de modificacin. Su abordaje debe ser
multidisciplinar abarcando tanto el tratamiento sintomtico fundamentado en la farmacologa como intervenciones psicolgicas y conductuales.
Los frmacos pueden actuar interviniendo a travs
de mecanismos perifricos (AINEs), centrales (opiceos) o por causas no conocidas (algunos antidepresivos, especialmente serotoninrgicos, o sertotoninrgicos y noradrenrgicos, ansiolticos, carbamacepina
y otros). Las tcnicas de relajacin disminuyen efectivamente la intensidad del dolor. Con las intervenciones cognitivas se intenta un cambio cualitativo que
permita modificar la respuesta al dolor (reestructuracin cognitiva, tcnicas de coping). Las tcnicas conductuales basadas en el modelo pauloviano y biofeedback han mostrado tambin su utilidad. Iontoforesis,
112

fisioterapia, acupuntura y otras pueden ser tambin


eficaces. En otros captulos de este texto se revisan
ms concienzudamente estos aspectos.

PERSPECTIVAS FUTURAS
Discutamos, en la introduccin de este captulo,
las dificultades conceptuales de enmarcar las enfermedades psicosomticas. Una mascota, la comorbilidad, ha venido a complicar el panorama y, con la
pretensin de aclararlo, ha introducido probablemente an mayor confusin. Cul de los conceptos de
comorbilidad es el correcto y cules son sus repercusiones en la investigacin, en la clnica y en el tratamiento? (60) Simple coocurrencia de enfermedades
discretas, trastornos que siguen un orden jerrquico,
un orden horizontal, o constituyen reacciones diversas a los mismos estmulos nocivos, internos o externos? Se entiende por comorbilidad la presencia de todo trastorno adicional en pacientes con una
enfermedad, mdica o psiqutrica, ya diagnosticada
(Tabla VIII). Esta doble presencia puede entenderse
de diferentes formas: azar, solapamiento de sntomas,
equivocadas medidas de evaluacin, relacin directa
entre ambas patologas o factores comunes etiopatognicos que precisan anlisis ms complejos.
Podra ocurrir que algunos pacientes fueran ms
vulnerables a patologas en general, mdicas o psiquitricas. Algunas patologas psquitricas podran
aumentar la vulnerabilidad a patologas mdicas y,
en definitiva, de manera secundaria, algunos trastornos mdicos podran generar patologas psiquitricas
o por lo menos dificultades en las reacciones de
adaptacin a un patrn de enfermedad, especialmente si este es crnico, incapacitante o constituye
una seria amenaza para la supervivencia. Los estudios realizados hasta la fecha implican muestras muy
diversas: pacientes oncolgicos (57) pacientes con
infarto de miocardio (61), enfermedades gastrointestinales o infecciones por HIV (62), entre otros.
Alrededor de un 25% de pacientes con enfermedades mdicas presentan cuadros psiquitricos o sntomas relacionados con la adaptacin a la enfermedad; sntomas no explicados mdicamente son
frecuentes en pacientes ingresados en servicios hosTabla VIII
Definicin de comorbilidad
Presencia de todo trastorno adicional en pacientes con
una enfermedad, mdica o psiqutrica, ya diagnosticada
Azar ?
Solapamiento de sntomas ?
Medidas de evaluacin errneas ?
Relacin directa entre ambas patologas ?
Factores comunes etiopatognicos ?

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSQUICO

pitalarios no psiquitricos y, finalmente, numerosos


problemas conductuales en el hospital general se relacionan con el consumo de sustancias, los trastornos de la alimentacin, etc. (63,64). Poco a poco,
las enfermedades psicosomticas en su sentido ms
amplio se van difuminando entre el psiquiatra especialista, el psiquiatra de enlace, y los equipos de asistencia primaria. De hecho, en la actualidad el marco
de la psicologa de la salud parece ocuparse de aspectos ms conceptuales y va siendo progresivamente la psiquiatra de enlace la encargada de asistir a los
diferentes pacientes y compartir el tratamiento con
especialistas mdicos no psiquiatras (65). Nacida hace unos cincuenta aos, estaba destinada, segn Lipowski (66), a tres tipos de pacientes: enfermos somticos con comorbilidad psiquitrica; enfermos
problema, con sintomatologa sugestiva de enfer-

medad mdica que no se corresponde con hallazgos


objetivos; y, finalmente, pacientes con problemas
psicosociales relacionados con su patologa mdica.
A la alta morbilidad psquica en pacientes del hospital general, en sus diferentes formas, se asocia en la
actualidad un aumento de las poblaciones de riesgo.
La psiquiatra de enlace, en rpido desarrollo, se enfrenta an a numerosos problemas: insuficientes tasas de remisin de enfermos, largas estancias, intervenciones de urgencia y faltas de programacin
slida, etc. La existencia de grupos de trabajo europeos (como el European Consultation-Liaison
Workgroup) y la creacin de estndares de asistencia y control de la calidad (67), parecen constituir
una necesidad urgente y la mejor va de solucin para un mbito psiquitrico de radical importancia, frecuentemente negligido (68,69).

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TRATADO DE PSIQUIATRA

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