INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Proceso de Admisin

No. Folio_____

Apreciable Aplcante:
Te saludamos en el nombre de Jesucristo, y agradecemos el deseo que tienes de recibir la informacin del IMC para nuevos
aspirantes al ministerio de tiempo completo (1 Timoteo. 3:1 y 1 Timoteo. 2:15).
El personal de este Instituto te estar ayudando durante el proceso de informacin y seguimiento de tu solicitud. Es nuestro anhelo
que cada solicitante seleccionado tenga el deseo de crecer espiritualmente y desarrollar integralmente el potencial que hay en el/ella.
Pedimos que consideres la informacin recibida, las entrevistas y recomendaciones que se te solicitan, mientras se lleva a cabo el
proceso de aceptacin.

Puntos a Checar de Solicitud

Te solicitamos la siguiente informacin:
El formulario de solicitud (incluyendo la Declaracin de Acuerdo CDIGO DE HONOR)
Copia de Krdex de Secundaria (o de estudios realizados, seculares u otros)
Copia de acta de nacimiento
Redaccin de Testimonio (hoja adjunta)
Resultados de examen mdico general (enviado junto con la solicitud)
Informes de su vehculo (si lo tiene)
Dos recomendaciones pastorales (Pastor anciano y Pastor inmediato)
Fotografas recientes a color: 6, tamao infantil y 1 cuerpo completo
Afiliado en un seguro social o popular (al llegar al Instituto ser necesario afiliarse al seguro popular, le pedimos traer su
documentacin para este trmite)
NOTA: Para tomar una decisin en aprobacin de tu aceptacin necesitamos contar con todo lo solicitado lo antes posible.

Informacin Completa
Toda la informacin debe estar completa:
1 - Por favor llena claramente y con tinta el formulario de la informacin. Asegura de que todas las preguntas estn contestadas y el
Cdigo de Honor firmado. Enva por paquetera (ESTAFETA) la solicitud y los otros materiales que se te solicitan a la siguiente
direccin:
IMC, Oficina de Control Escolar Abasolo No. 308 El Carmen, N.L. CP 66550 Mxico
2 Tu solicitud no ser evaluada hasta que recibamos toda tu documentacin.
3 Enva copia de tu papelera oficial de estudios realizados en Secundaria, Preparatoria o Universidad.
Si ests actualmente estudiando, presenta tu ltima evaluacin de materias que tienes hasta el Momento.
4 Se requieren dos solicitudes de recomendacin pastoral; tu Pastor anciano, de Jvenes, Consejero. Profesor. Las cartas deben
enviarse a Control Escolar del Instituto.
5 Copia de acta de nacimiento y de su curp.
6 Pasaporte Mexicano y visa (si tiene)
7 Credencial Federal Electoral

Pago de Inscripcin
*Si eres admitido en el IMC, debes depositar $ 850 por concepto de matrcula
*Pago de colegiatura mensual los cuales se cubrirn los primeros diez das de cada mes de lo contrario tendr un recargo del 10% Solteros (as):
$1800
Casados: por persona: $1550
Nios de 2-4 aos: por nio (a) $400
Nios de 5-12 aos: por nio (a) $600
Adolescentes de 12-17: por adolescente $1000
*El costo del uniforme es de $ 1300

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

TEL: (81) 823 60 465 FAX (81) 823 60556

DIRECCION: IMC Abasolo No. 308 El Carmen N.L. C.P. 66550

Solicitud de Admisin
INFORMACIN PERSONAL
Es mi deseo ingresar al IMC en ___________________
Favor de llenar con tinta y letra de molde
Nombre_____________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Sexo M___ F___ Estado civil: Soltero___ Casado___ Separado___

Nombre (s)

si es casado, cunto tiempo?

____aos

Otro (explica) ___________________________________________________________________________________________________________

Nombre preferido por el cual deseas que te llamen_____________________________________________________________________________
No. de afiliacin al IMSS: _________________________________________ Fecha de Nacimiento mes ________da _______ao _______
Domicilio actual: _______________________________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

__________________________________________________________________________________________________
Ciudad

Estado

___________________________

Pas

(______)__________________________________

C.P.
Telfono
Email _______________________________________________________________ Nacionalidad actual ___________________________________________________________
Telfono de tu trabajo:

(_____) ______________________________

Nombre de la Iglesia u Organizacin a la que perteneces? ___________________________________________________________

Denominacin: ___________________________________ Telfono (____) _____________________________________
Direccin: _____________________________________________________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

Nombre de tu Pastor Anciano, Pastor de jvenes o lder de trabajo:

__________________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Cunto tiempo has estado colaborando en este lugar?__________________________________________________

Fecha en que recibiste a Jesucristo como tu Seor y Salvador Personal: Mes _____da _____ao______
Bautizado en agua ____SI ____NO

Fecha: Mes _____da _____ao______

Has recibido el bautismo del Espritu Santo (con evidencia de hablar en otras lenguas)? ___SI ___NO
Qu experiencias de ministerio has tenido fuera de la iglesia?
_____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Hay algo cuestionable en tu vida, que podra surgir como un problema ms adelante? ___SI ___NO
(Si es s, por favor explica)

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

INFORMACION FAMILIAR.
Nombre de Cnyuge __________________________________________ Fecha de Nacimiento__________________
Estudios ______________________________________ Profesin _________________________________________
Hijos: _______________________________________________________Fecha de nacimiento__________________
2:__________________________________________________________ Fecha de nacimiento__________________
3:__________________________________________________________ Fecha de nacimiento__________________
INFORMACIN FAMILIAR
Nombre del padre_____________________________________________ Vivo______Finado____
Direccin___________________________________________________________________________________________________________
Calle

No.

Colon

__________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad

Estado

CP

Telfono (_____)__________________trabajo:________________________ e-mail_______________________________________________

Ocupacin_____________________________________________ Empleado___________________________________________________
Estudios realizados por el padre:
Primaria (___) Secundaria (___) Preparatoria (___)

Universidad (___)

Otros _____________

Nombre de la madre_____________________________________________ Vivo______ Finado__

Direccin:_________________________________________________________________________________________________________
Calle

No.

Col

__________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad

Estado

CP

Telfono (_____)_________________trabajo:________________________e-mail:_______________________________________________
Ocupacin: ________________________________
Empleada: __________________________________________________________
Estudios realizados por la madre:
Primaria (___) Secundaria (___) Preparatoria (___)

Universidad (___)

Otros _____________

De quin dependes econmicamente? ____Padre ___ Madre ____soy independiente Otro: _______________________
Si no vives con tu familia, por favor completa lo siguiente:
Nombre (con quien vive):______________________________________________________________________________________________
Direccin:_________________________________________________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

__________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad

Estado

CP

Telfono (_____)_________________trabajo:________________________ e-mail_______________________________________________

En caso de emergencia dirigirse a:
Nombre ___________________________________________________________________________________________________________
Telfono (____) _______________ Parentesco: ________________________________________________________
Brevemente describe como es tu ambiente
familiar:______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Qu opina tu familia sobre tu posible ingreso al IMC?

________________________________________________________________________________________________________

EDUCACIN
Actualmente Estudias? ___SI ___NO
Secundaria ____ Preparatoria____ Universidad____ Otro____________________________________________________________________
En forma cronolgica enlista las diferentes escuelas donde has realizado tus estudios.
Escuela
Ciudad
Fechas (aos)
Certificado
Primaria __________________________________ _______________ ________-_________ _________
Secundaria_________________________________ _______________

________-_________ _________

Preparatoria________________________________ _______________ ________-_________ _________

Universidad________________________________ _______________ ________-_________ _________
Otro

__________________________________ _______________ ________-_________ _________

Has tenido alguna baja o suspensin disciplinaria en alguna de las instituciones? __SI ____NO (si es s, por favor explica el motivo)
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Si an no has asistido a la universidad, Qu calificaciones piensas que puedes obtener?:
____Muy Deficientes ____Deficientes _____Buenas ____Muy Buenas
Cul es tu deseo o propsito al estudiar en el IMC?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cules son tus metas en esta carrera o ministerio?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES
Si has graduado de la Preparatoria, por favor enlista las actividades en las que estuviste involucrado, desde el inicio hasta tu graduacin. Incluye
trabajo (s), servicio militar y periodos de desempleo.
Actividad
inicio
finaliza

______________________ _________________________ ______________________

______________________ _________________________ ______________________
______________________ _________________________ ______________________
Enlista la(s) escuela(s), iglesia (s) u actividades de la comunidad donde has colaborado (Si lo deseas, puedes anexar un currculum).
Actividad
Lugar
____________________________ ______________________________________
____________________________ ______________________________________
____________________________ _____________________________________

FINANCIERO
Cmo cubrirs los gastos para tus estudios aqu en el Instituto?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

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Eres propietario de un vehculo actualmente? __SI __NO Piensas traerlo? ___SI ___NO
TRABAJO
Actualmente trabajas? ___SI ___NO
Lugar de trabajo_______________________________ puesto que desempeas______________________________________________________
Telfono__________________________ Fax:_______________________________
Cunto tiempo has trabajado ah? _________________________________ Describe las responsabilidades de tu trabajo:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Describe tu relacin con tu supervisor y tus compaeros de trabajo
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Tienes alguna limitacin fsica? __SI___NO

(Si es s por favor explica):_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

ESTILO DE VIDA
Has fumado alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Has consumido bebidas alcohlicas alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Ha usado drogas alguna vez? __SI __NO (si es si, por favor explica):______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PERSPECTIVA ESPIRITUAL
Cmo supiste del IMC? _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Por qu deseas estudiar en este Instituto?__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Crees que Dios ha hecho un llamado a tu vida?_____ Cmo lo sabes?______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Escribe que significa para ti la palabra siervo:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Escribe que significa para ti la palabra

ministerio___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________
Menciona las cualidades que se necesitan para ser un lder espiritual: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Enlista en orden la importancia (1, ms importante y 11 el menos) que tienen para ti las siguientes actividades:
___Misiones

___Ministerio Infantil

___Alabanza

___Liderazgo

___Pastoral

___Evangelismo

___Dramas

___Predicacin

___Ministerio Juvenil

___Deportes

Otro (s) _______________________________________________________________________________________________________________

Menciona tres referencias de personas (no familiares) que te conozcan:

Nombre

Relacin

Telfono

________________________________ ____________________________ (____) _______________________________________

________________________________ ____________________________ (____) _______________________________________
_________________________________ ___________________________ (____) ________________________________________

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Declaracin de Acuerdo
La Direccin Acadmica del IMC busca admitir estudiantes que deseen recibir los mejores beneficios a travs de una educacin, ambiente y estilo
de vida cristiana. Para aceptar tu solicitud como un estudiante del IMC necesitas reunir los requisitos que se piden y cumplir los principios que
demanda el estilo de vida de un siervo. As como el deseo de hacer realidad la Gran Comisin en tu generacin. Es esencial que te comprometas
sinceramente a lograr el propsito ms alto de Dios para tu vida. Slo a travs de una obediencia apasionada e inflexible a tu llamado, puedes
llegar a ser un poderoso impacto en el mundo que te rodea. El programa que se imparte en el IMC, te ayudar a cumplir esa profesin, pero solo t
debes decidir si ests dispuesto a pagar el precio por Amor.
La esencia de quienes decidimos ser y como decidimos vivir, integra nuestros Valores Fundamentales y el Cdigo de Honor respectivamente. Ellos
forman la Declaracin de Honor, que es un concepto de compromiso personal basado en los principios bblicos de amor a Dios, la integridad y el
respeto a las leyes sociales y espirituales. Se te exigir que cumplas estas normas establecidas como estudiante del IMC (explicados abajo), que se
han de llevar a cabo para ayudarte a honrar a Dios en cada rea de tu vida y crecer espiritual, fsica, acadmica y socialmente. Es el criterio central
de conducta para todos los que desean ingresar en el IMC.

VOTO DE
HONOR

VALORES FUNDAMENTALES
Los Valores del IMC:
1.- Dios Primero (xodo 19:5)
2.- Otros antes que uno mismo (Marcos 10:43-44)
3.- Carcter, Integridad y Honor (Salmo 25:10, 21)
4.- Disciplina (Proverbios 22:29)
5.- Excelencia en todo lo que hacemos (Hechos 6:11-12)

CDIGO DE HONOR
I. Me dispondr para desarrollar carcter, integridad y piedad buscando ser un hombre o mujer de Dios. Constantemente
me esforzar por la verdad y el honor en mi vida personal y as poder ensear a otros a hacer lo mismo.
II. Mantendr mi relacin espiritual con Dios asumiendo la actitud de Cristo y sometindome a los que me dirigen en el
rea espiritual.
III. Trabajar en la disciplina de mi cuerpo para mantener un estilo de vida saludable, cumpliendo los requisitos de aptitud,
porque reconozco que mi cuerpo es el templo del Espritu Santo.
IV. Mantendr mi deseo de servir y seguir a Dios, entregndole mis pensamientos y mi habilidad intelectual.
V. Asistir a todos los eventos y actividades con una actitud optimista y dinmica. Como lder reconozco que soy
responsable para mostrar cualidades que desafen a otros a servir a Dios.
VI. Desarrollar una slida relacin social con otros. Buscar ser el primero para amar y perdonar a otros si quiero ser
amado y perdonado. Mantendr una franqueza y sinceridad hacia Dios y har todo lo posible para ser un mejor siervo.
VII. Leer la Palabra de Dios para aprender a escuchar su voz.
VIII. Ser responsable de mis acciones. No tomar parte en actos inmorales, ilegales o hbitos que incluyen la conducta
sexual, drogas, alcohol, tabaco, o cualquier conducta que sea contraria al vivir de un cristiano.
IX. No robar, no estafar, ni tolerar a aquellos que lo hacen.
X. Cumplir las reglas y principios del IMC. Me esforzar por vivir por la esencia de las reglas y prometo guardar un
corazn limpio.
o
o
o

Mi firma abajo es la afirmacin de que he ledo y entendido la declaracin anterior, observar estos requisitos morales y sociales
mientras este en el IMC, y que yo estoy dispuesto a cooperar con los propsitos y expectativas del IMC.
Mi firma confirma mi acuerdo para obedecer todas las reglas y principios del IMC. Acepto la responsabilidad de vivir un estilo de
vida segn la Declaracin de Honor del IMC
La informacin proporcionada en esta solicitud es real y verdadera. Entiendo que de no ser as, ser automticamente
rechazada.

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Firma ___________________________________________

Fecha ___________________________________________

Preguntas de Testimonio
Nombre completo ___________________________________________________________________________________

La Direccin Acadmica del IMC est buscando estudiantes comprometidos a crecer espiritual y acadmicamente, dispuestos a contribuir con su
comunidad. Reconocemos que cada solicitante es una persona nica con dones especiales dados por Dios. Tu testimonio nos ayuda a conocerte
mejor.

Por favor contesta las preguntas de la mejor manera (cada respuesta debe ser de por lo menos 2 pginas). Tus respuestas nos ayudarn a
considerar cuidadosamente la decisin de admisin.

PREGUNTAS:
1 - Escribe tu testimonio y tu relacin personal con Jesucristo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
2-Qu significa para ti ser un seguidor de Cristo?
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
3 Lee el versculo escrito ms abajo. Qu significado tiene esta Escritura para ti? Puedes relacionar este pasaje a una reciente circunstancia en
tu vida? Cmo?
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

"As que, hermanos, os ruego por las misericordias de Dios, que presentis vuestros cuerpos en sacrificio vivo,
santo, agradable a Dios, que es vuestro culto racional. No os conformis a este siglo, sino transformaos por medio
de la renovacin de vuestro entendimiento, para que comprobis cual sea la buena voluntad de Dios, agradable y
perfecta. Romanos 12:1-2

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Recomendacin Acadmica
Nombre: ___________________________________________________________________________________________
SECCIN 1
Para ser llenado
Por el solicitante

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Direccin_____________________________________________________________________________________________
Calle y No.
Ciudad
Estado
CP.
Firma del solicitante: ___________________________________________________ Fecha: ________________

SECCIN 2:
Para ser llenado
Por un maestro
Del solicitante

Estamos interesados en conocer las habilidades acadmicas del solicitante, as como su potencial. Por favor comente cul es su
mejor habilidad como estudiante (en el saln de clases y su participacin), su habilidad analtica, comunicativa, nivel de
motivacin, hbitos de estudio, en el material e intereses acadmicos.
Nombre: _____________________________________________
Puesto: ________________________________________
Email____________________________________
Escuela: _______________________________________

Fecha____________________________
Telfono __________________________

1 La escuela es: Pblica ___ Privada___

2 Es una escuela acreditada? ___S ___No
3 Por quien est acreditada?_________________________________________________________________
4 Considera que es un estudiante ____regular ____bueno _____sobresaliente
5 Conoce bien al estudiante? ___ muy poco ____poco ____bien ____muy bien
6 - Cunto tiempo ha conocido al estudiante?________________________________________________________
7.- Las calificaciones obtenidas por el estudiante muestran una indicacin acertada acerca de la habilidad del estudiante?
___SI ___ NO (si es NO, por favor describa las circunstancias):
___________________________________________________________________________________________________
8 - Considerando sus calificaciones, cree que el solicitante en el IMC podra tener un promedio:
____ regular
____bueno
____sobresaliente
La Direccin Acadmica del IMC busca admitir a estudiantes que crecern en una comunidad de aprendizaje cristiano, sean
miembros comprometidos con el IMC, manteniendo los valores cristianos y siendo participantes activos en integridad y fe.

9 - Basado en el conocimiento del solicitante, la referencia que proporcione sobre su admisin en el IMC. Cree que el / ella se
beneficiara con la experiencia en el IMC y pudiera contribuir con el crecimiento del Instituto? _____ Comentarios:
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Recomendacin Pastoral/Espiritual
SECCIN 1
Para ser llenado
Por el solicitante

Nombre__________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Domicilio actual: ______________________________________________________________________

Calle

No.

Colonia

________________________________________________________________________
Ciudad

_____________________

Estado

Pas

(______)_______________________________

C.P.

Telfono

Firma ______________________________________________
SECCIN 2
Para ser llenado
Por el pastor

Fecha__________________

(NOTA: Para llevar a cabo el proceso de admisin, pedimos de usted informacin del solicitante. Si usted cree que el solicitante
tenga derecho para repasar este documento, l o ella tiene el permiso para hacerlo.
Gracias de antemano por su ayuda. Cada estudiante del IMC deber entregar una recomendacin de su pastor. Nosotros
estamos interesados en su valoracin del desarrollo espiritual del estudiante. Se dar seria consideracin a sus comentarios; por
consiguiente, nosotros le pedimos que complete este formulario cuidadosamente. Por favor haga un comentario sobre el nivel
del estudiante de compromiso al crecimiento espiritual, participacin en una iglesia u organizacin y potencial para contribuir a
una comunidad cristiana.
La Direccin del IMC busca admitir a estudiantes que crecern en un ambiente cristiano en la que vive la comunidad escolar.
Los miembros del IMC son personas con valores, comprometidas a seguir aprendiendo y participando activamente en la
integracin de fe.
Los estudiantes del IMC se comprometen a cumplir las normas especficas que se encuentran en este lugar. Estas normas
obedecen al Estado y las leyes federales con respecto al alcohol y drogas. Ms all, los estudiantes refrenarn la posicin y uso
de alcohol, tabaco y drogas no-prescritas durante su tiempo como un estudiante en este Instituto. As mismo, los estudiantes
tendrn una conducta correcta, fuera de lo que es sexualidad inmoral y de la posesin y uso de imgenes obscenas o
pornogrficas y se esforzar por tener una actitud de pureza. Se ayudar a los estudiantes aconsejndoles en esta rea, si ellos
lo necesitan o lo desean. Estas normas se establecen para contribuir al aprendizaje y crecimiento espiritual saludable. Si usted
tiene alguna pregunta, por favor llame a los tels: 81 (823) 60465 (Of. De Control Escolar).
Nombre del Pastor ______________________________________________________________
Nombre de la Iglesia: ________________________________________________________ Tel. (____) _______________
Direccin______________________________________________ Email: ________________________
Calle

No.

Colonia

Cunto tiempo hace que conoce al solicitante ?___________________________________________________________

Qu tan bien lo conoce? ___regular

_____ bien

___ muy bien

Cree usted que el solicitante tenga las cualidades necesarias para tener xito en el IMC? ___SI ___NO
Usted sabe que el solicitante tiene una relacin personal con Jesucristo? ___si ___no

10

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Explique, por favor:

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

1-La conducta del solicitante es de acuerdo al estilo de vida descrito anteriormente? Qu evidencias ha observado?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2 - Se puede identificar al solicitante como un miembro activo, promedio u indiferente en las actividades de la iglesia o la Organizacin?
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
3- Basado en su conocimiento del solicitante, Habra en l o ella la gracia para cumplir con el estilo de vida que se tiene en el IMC?
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
4- Basado en los talentos que Dios ha dado al solicitante, usted piensa que la experiencia que se vive en el IMC le ayudar a desarrollarlos o
afirmarlos?
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Despus de leer y llenar la informacin que se le solicita ubique al solicitante en las siguientes reas:
Bajo

Bien

Muy Bien

Excelente

Estabilidad
emocional
Habilidad de
Liderazgo
Relaciones
Interpersonales
Madurez Espiritual
Como responde a
sus autoridades
Relacin con sus
Padres
Disponibilidad de
servir
Comentarios:___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Basado en la informacin anterior: _____recomiendo ____recomiendo con reservas ____no lo recomiendo
Al solicitante para la admisin en el IMC
Firma _________________________________________________

Fecha ______________________________________

11

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

IMC
Oficina de
Control
Escolar
Abasolo No.
308 C.P.
66550
El Carmen,
N.L.

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Direccin:

No. Afiliacin del IMSS:

Ciudad, Estado, C.P.

Tipo de Sangre:__________________________________

Peso Actual:_____________________________________
Si
usted
desea hacer
Estatura:________________________________________
otros
comentarios adicionales sobre el solicitante, por favor avise a un personal de admisin al telfono 81 (823) 60465. El IMC se reserva el derecho de
seleccionar al solicitante de acuerdo a las calificaciones en el rea acadmica. IMC no hace distincin de raza, nacionalidad u origen tnico.

Historial Mdico
Para ser llenado
por un mdico

La Direccin Acadmica del IMC establece un programa fsico por lo cual se requiere mantener una salud regular,
ya que se entrena en diferentes reas de trabajo, actividades constantes, caminatas, ejercicios y perodos de ayuno.
Nosotros necesitamos conocer su estado de salud, por su propio bienestar. Favor de llenar el siguiente formulario que nos proporciona el registro
de un examen mdico, as como la tarjeta de vacunacin, para conocer cuales se ha aplicado hasta la fecha. Esto debe ser realizado por un
mdico. Se guardar toda la informacin mdica en una manera confidencial y slo se conocer por personal del IMC, y los proveedores de
cualquier seguro pertinente.
Esta informacin es necesaria por su salud y seguridad. Por favor, sea claro y preciso.

A. Historial mdico
1 Mencione que enfermedades ha padecido o si actualmente padece.
______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________2
Describa si ha tenido que ser operado alguna vez ___si ____no Explique:
______________________________________________________________________________________________________________________

12

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

______________________________________________________________________________________________________________________
3 - Padece alguna alergia?
______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

B Medicamentos
1. - Regularmente toma algn medicamento?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
2 - Es alrgico o sensible a alguna clase de medicamentos? En ese caso, por favor, explique
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

C Vacunas
Nombre

No

La fecha

Ttano

___

___

_______________

Polio

___

___

_______________

Sarampin / Paperas / Rubola

___

___

_______________

Influenza

___

___

_______________

Hepatitis

___

___

_______________

D Antecedentes Familiares
Padres: ___________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: _________________________________________________________________________________________________________
Hijos:_____________________________________________________________________________________________________________
Problema

No

Familiar que padece

Hipertensin

___

___

______________________________________

Enfermedad del corazn

___

___

______________________________________

Diabetes

___

___

______________________________________

Cncer

___

___

_______________________________________

13

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Problemas de rin

___

___

_______________________________________

Deficiencia mental

___

___

______________________________________

Alcoholismo

___

___

_______________________________________

Tuberculosis

___

___

_______________________________________

E Exploracin FsicaSignos Vitales:

Talla: ___________________________ TA: ________________________

NARIZ

Tabique: ____________________________ Cornetes: _________________________

CRANEO: Forma: _____________________________ Cabello: __________________________Tumoraciones: ______________________

OIDOS

Conductos: __________________________ Tmpanos: ________________________

BOCA: Piezas dentales: _____________ Encas: _______________Amgdalas: _____________________

Faringe: _________________

OJOS Usa o necesita lentes? SI _____ NO____A.V. OD: _________________ OI:________________

Pterigoides:____________________ Cataratas: _______________________________Otras Patologas: __________________________
TORAX

ABDOMEN

Forma: ____________________________________

Palpacin: ___________________________________

Movimientos: _______________________________

____________________________________________

Campos Pulmonares: ________________________

Puntos Dolorosos: _____________________________

rea Occipital: _____________________________

____________________________________________

Observaciones: _____________________________

Hernias: _____________________________________

__________________________________________

Tumoraciones: ________________________________

_________________________________________

Observaciones: _______________________________

EXTREMIDADES

PIEL Y ANEXOS

Superiores: ________________________________

Micosis: ____________________________________

_________________________________________

Infecciones: ________________________________

EXAMEN NEUROLGICO
Orientado en tiempo: ______________________________________ espacio: ___________________________________________________
Persona: __________________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO: _____________________________________________________________________________________________________

14

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

Describa su salud actual: ___excelente

___muy buena _____buena

___regular

Describa su condicin fsica

______________________________________________________________________________________________________________________
Hay alguna otra enfermedad que padece la familia?
_____________________________________________________________________________________________________________________
MEDICO CONSULTANTE
Nombre ___________________________________________________________________________________________________________
Institucin: _________________________________________________________________________________________________________
Cdula Profesional: __________________________________________________________________________________________________
Registro SSA: ______________________________________________________________________________________________________
Certifico que la informacin proporcionada es verdad, correcta y completa.
Firma _______________________________________________________

Fecha_________________________

COMPROMISO FINANCIERO

Yo ___________________________________ al ser aceptado en el Instituto Ministerial el Calvario, hago un compromiso

financiero de hacerme responsable por los pagos mensuales de mis colegiaturas al ser consciente de que los pagos se
deben hacer los 10 primeros das de cada mes y, en caso de no cubrir colegiaturas de tres meses consecutivos ser dado
de baja automticamente del Instituto.

15

INSTITUTO MINISTERIAL EL CALVARIO

___________________________
Firma alumno

16