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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA

VEGA
UNIDAD DE POST GRADO
PERIODONCIA

BIFOSFONATOS

RANK Y RANK-L

PROCESO PATOLOGICO

on potentes inhibidores de la resorcin sea. En los seres humanos, los BP se utiliza sobre
todo para tratar afecciones en aumento de la resorcin sea,.

Desde el punto de vista farmacolgico, los BF son compuestos que se caracterizan por una
baja absorcin intestinal (1%-5% de la dosis), pero con una altamente selectiva captacin y
retencin a nivel seo.

Constituyen una vasta familia de frmacos anlogos sintticos de los pirofosfatos inorgnicos.
Con gran afinidad por el calcio, capaces de fijarse al
hueso e inhibir la funcin de los osteoclastos reduciendo de esta manera el recambio seo y
disminuyendo el remodelado activo en lugares donde exista una reabsorcin sea excesiva .
Estas drogas son potentes inhibidores de la
actividad de los osteoclastos, tambin se ha descrito un efecto antiangiognico.
Se unen fuertemente a los cristales de
hidroxiapatita de la matriz mineralizada
del hueso pero no son catabolizados por
los osteoclastos, Evitando la reabsorcin
del hueso

ACCION DE LOS BF

Los BF se dividen en
dos tipos:

NO NITROGENADOS (simples)
Etidronato
Clodronato
Tiludronato
NITROGENADOS (aminobisfosfonatos)
Pamidronato
Neridronate
Olpadronate
Alendronato (Fosamax)
Ibandronato
Risedronato
Zoledronato

Los BF una vez ingeridos debido a su gran afinidad por el


calcio son rpidamente aclarados de la sangre y
selectivamente absorbidos por las superficies minerales
seas, en donde pueden permanecer hasta que son
liberados y engullidos por los osteoclastos.

INDICACIONES

En el tratamiento de la osteoporosis post- menopusica y la inducida por


glucocorticoides, enfermedad de Paget, osteognesis imperfecta y otras enfermedades
metablicas seas

Metstasis seas de cncer de mama, pulmn y prstata, as como para reducir la


patologa sea asociada a los pacientes con mieloma mltiple, como fracturas
esquelticas, compresin de la espina dorsal, etc

Los BFF se acumulan durante grandes perodos de


tiempo en la matriz mineralizada sea, de forma que,
dependiendo de la duracin del tratamiento y del
tipo de BFF prescrito, pueden permanecer en el
cuerpo durante aos

El tipo y duracin del tratamiento con BFF depender


de la situacin mdica del paciente, siendo ms
comn el uso de los BF orales en pac. con
osteoporosis, mientras que la va intravenosa suele
reservarse para pacientes con neoplasia que
presenten alguna lesin sea primaria o metstasis
seas

MECANISMOS DE
ACCIN

Esta internalizacin de los BF va a ser responsable de los efectos


sobre el reclutamiento, la diferenciacin y la capacidad resortiva de
los osteoclastos.

Los aminobisfosfonatos inhiben la va del mavelonato


de la sntesis de colesterol; concretamente la enzima
farnesil difosfato sintetasa en los osteoclastos.

Esta va es la que lleva a la produccin de


colesterol en el organismo, producindose en su
metabolismo intermedio dos compuestos como el
farnesildifosfato y el geranildifosfato

MODULACION DEL METABOLISMO OSEO


NIVEL DE LOS TEJIDOS
recambio seo debido
a la resorcin sea

nmero de nuevas
unidades multicelulares
seas.

NIVEL CELULAR
reclutamiento
osteoclastos
apoptosis
osteoclastos
adhesin
osteoclastos

de

NIVEL MOLECUAL
los

de

los

de

los

inhibir
la
va
del
mevalonato
(puede
resultar perturbando la
actividad de las clulas y
la
induccin
a
la
apoptosis)

profundidad del sitio de


resorcin
liberacin de citoquinas por
los macrfagos
la
diferenciacin
osteoblastos y el nmero

de

Bisphosphonates and Periodontics: Potential Applications for Regulation of Bone Mass in the Periodontium and Other Therapeutic/Diagnostic Uses* / Howard C. Tenenbaum, Avi Shelemay,
Bruno Girard, Ron Zohar, and Peter C. Fritz / J Periodontol 2002;73:813-822.

Entre las propiedades


biolgicas y los
mecanismos de
accin se han
descrito:

Inhibicin de la
reabsorcin sea e
induccin de apoptosis
osteoclstica

Inhibicin de la actividad osteoclstica de manera


indirecta, a travs de la inhibicin de la expresin de
receptores activadores de NFkL lingando o RANKL
ubicados en la membrana celular de la clula
osteoblstica.

Induce al osteoblasto
a segregar un
inhibidor de la
reabsorcin mediada
por osteoclastos

Inhibe osteclastos
activos y reduccion
de reclutamiento
de osteoclastos.

Adems presentan
propiedades
antitumorales

Inhibe la
angiogenesis

Los tres mecanismos ms comunes propuestos incluyen:

Los BF alteran de manera especfica la funcin de los osteoclastos y reducen


su nmero, en parte al inducir la apoptosis en ellos. Pruebas obtenidas
recientemente, sugieren que los BF que contienen nitrgeno, inhiben tambin
la prenilacin de las protenas, que constituyen uno de los productos
terminales de la va del cido melavolnico..

En la cavidad oral existen cientos de microorganismos, lo que evidentemente aumenta el riesgo


de infeccin posterior a un procedimiento dental; esto aunado a que la mayora de los pac. con
cncer son tratados con inmunosupresores.
Todos estos factores, junto con la mala higiene bucal, exponen el hueso a la flora, que se infecta
produciendo dolor, inflamacin, infeccin con supuracin y finalmente, necrosis sea.
En los estudios sobre los efectos de los BF en la clulas inmunes, se ha observado que pueden
inhibir la activacin y la proliferacin de los linfocitos T, as como la supresin de varias citoquinas
(IL-1, IL-6, TNF-), lo cual interfiere con la presentacin celular, lo cual favorece a la infeccin.

400 mg/da, por 2s, cada 3m.

Prevalencia de osteonecrosis de los maxilares inducida BF de 0.8 al 12% IV, y de 0.1% orales.

REACCIONES ADVERSAS

Uveitis: se han observado casos aislados en pacientes tratados con


alendronato, pamidronato y cido zoledrnico
Osteomalacia: por administracin prolongada de
etidronato,

Se ha descrito la presencia de
ulceraciones crnicas en la mucosa
oral

Flebitis

osteonecrosis de los maxilares en


pacientes tratados con BF

En el ao 2003 fue relatada por primera vez la relacin existente entre la terapia con
bifosfonatos y la osteonecrosis maxilar (ONM).

OSTEONECROSIS
La mayora de los casos estn asociados a bifosfonatos endovenosos, no obstante y aunque
en menor nmero, se han descripto osteonecrosis de los maxilares asociada a BPs orales.

Los factores de
predisposicin ms
importantes en el desarrollo
de osteonecrosis por BF en
los maxilares son:

El tipo y el total de dosis de BF.


Antecedentes de trauma.
Antecedentes de Qx.
Antecedentes de extraccin dental.
Infeccin dental.
Hueso expuesto por mas de 8s

La AAOMS en el 2009, emiti un escrito en relacin a bifosfonatos y


osteonecrosis de los maxilares en donde clasifican los diferentes
factores de riesgo de la siguiente manera:

Factores de riesgo locales:


Factores de riesgo en relacin al frmaco:
- De acuerdo a su potencia, el
cido zolendrnico es ms potente que el
pamidronato; as mismo el pamidronato es
ms potente que los bisfosfonatos orales;
adems la va de administracin intravenosa
tiene un riesgo de 2.7 a 4.2 veces mayor que
la va de administracin oral.

-Ciruga dento alveolar: las


extracciones, implantes y cga. periodontal que
afecte al hueso aumenta 7 veces el riesgo de
OMAB.
-Anatoma local: las lesiones en la mandbula
son ms frecuentes , adems son ms frecuentes
en promin (torus).
- Enfermedades orales concomitantes:
enfermedad dental periodontal, tienen 7 veces
mayor riesgo de presentar OMAB

Factores sistmicos y demogrficos


-Edad: el riesgo aumenta en 9% por
cada dcada de vida.
-Raza: existe solamente un estudio
donde se documenta mayor riesgo
en caucsicos.
-Tipo de neoplasia maligna: es ms
frecuente en portadores de
mieloma mltiple seguido por
pacientes diagnosticados con
carcinoma de mama

Factores de riesgo probables:


- Corticoterapia, consumo de tabaco,
higiene oral deficiente, quimioterapia,
bajos niveles de hemoglobina, obesidad y
diabetes.

Al quedarse
atrapado en las
lagunas de Howship
OSTEOCITO

Encargado de los depsitos de la


matriz de colgeno e iones
minerales p/la formacin de
Ca10(PO4)OH y producir hueso
mineralizado

En Metabolismo seo normal

Reabsorbe el hueso no vital


Liberando citoquinas, BMP y Fact.
De crecimiento(ILG1 e ILG2)

Estimulando a las cel. Madre


Pluripotencial a diferenciarse en
osteoblastos y repitindose el ciclo

PROTOCOLOS DE
TRATAMIENTO

Pre tratamiento con BF:


Terminar cualquier tto. Dental antes de empezar con los
BF.
Mantener buena higiene oral.
Elegir siempre la opcin de tto mas conservadora
(endodoncia).
Dientes inviables deben ser extrados.
Si hay que realizar alguna qx. se debe realizar 1 mes antes
de iniciar la terapia.

En tratamiento con BF:

Higienizacin odontolgica de rutina (3-6 m) .


Detectar y tratar caries dental y enfermedad periodontal en estadios precoces
evitando procedimientos quirrgicos posteriores
En un diente no restaurable se prefiere extraer la corona y hacer tto de conducto de la
raz.
Posponer cualquier procedimiento qx. Que no sea urgente.
Las extracciones dentales deben evitarse, si lo requiere debemos tener en cuenta:
retarlo de forma a traumtica, antibioticoterapia (Amox + c. Cla. 875/125mg 3 veces al
da) 2 das antes de la exodoncia y 10d posteriores, realizar enjuagues con
clorhexidina 0,12% 2 veces por 15d.

Pacientes con osteonecrosis:


Desbridamiento mnimo de la lesin.
Accesos quirrgicos no son recomendados
Enjuagues con clorhexidina al 0,12%
Remover el secuestro seo (modalidad del tto varia con la severidad del caso)

Pruebas complementarias:
En las imgenes pueden no aportar informacin en estadios precoces de la
ONM. Se solicitarn Ortopantomografa, Tomografa Axial Computarizada
(TAC) y/ Resonancia Nuclear Magntica (RM).

Permitiran definir la verdadera extensin de la osteonecrosis, y la afectacin


de tejidos blandos RM confirmando tambin el estadio clnico .

Las imgenes revelan: ausencia o pobre cicatrizacin alveolar postextraccin, radiolucidez periapical, ensanchamiento del espacio
periodontal, osteolisis, secuestro seo, cambios esclerticos en el
conducto dentario inferior.

Cmo identificar una OMIB ?


Que el paciente tenga un historial de haber sido tratado con bifosfonatos,
Que exista hueso expuesto o necrosis sea en la regin maxilofacial, persistente por mas de
8 semanas,
Que no exista historia de radioterapia mandibular

MANIFESTACIONES
CLNICAS
El dolor, presente en el 81.7 % de los casos; otros sntomas son adormecimiento, sensacin de
mandbula pesada, Como signos clnicos se encuentran:

Cambios repentinos en la salud periodontal y de las mucosas.


Ulceras que no cicatrizan y se acompaan de al menos 0.5 mm de exposicin sea
Procesos inflamatorios a nivel extra e intraoral
Perdida de dientes.
Infecciones de tejidos blandos y seos, sin factores etiolgicos aparentes.
La presencia de fracturas patolgicas, fistulas orales o cutaneas.

Marx y Colaboradores reportan que pueden hacerse pruebas de laboratorio adicionales como
la prueba rpida en suero de Telopeptidasa C terminal (CTX) en la cual un valor aumentado

puede revelar una funcin osteoclstica aumentada y por ende identifica a los pacientes con
riesgo de padecer una OMIB.
Valores superiores a 150 pg/ml sugieren que el riesgo de OMIB por un procedimiento

quirrgico es mnimo.

Existe una prueba de laboratorio que puede ser muy til para evaluar el riesgo de padecer
ONM : la determinacin del marcador de turnover seo CTX srico
Por encima de 150 pg/ ml (riesgo mnimo)
Entre 100 y 150 pg/ml
(riesgo moderado)
Por debajo de 100 pg/ml (alto riesgo)
La prueba srica del telopptido C terminal (CTX) es un ndice bastante fiable del
remodelado seo.
Durante la reabsorcin sea llevada a cabo por los osteoclastos se libera el telopptico C (CTX), que es un
pequeo fragmento peptdico carboxi terminal de los enlaces cruzados piridolnicos que se encuentran
en el colgeno seo tipo I.
Al liberarse durante la degradacin sea, puede detectarse en sangre y en orina, por donde se excreta. La
CTX consiste en la medicin de dicho pptido en sangre, de manera que la cantidad presente es
proporcional al nivel de reabsorcin osteoclstica que exista.

TRATAMIENTO
ALTERNATIVO A LOS BF
El uso de terapia de reemplazo hormonal en la
menopausia y el cncer

Se realiz un estudio de casos y controles


para evaluar la asociacin entre las medidas
clnicas y radiolgicas de la enfermedad
Mtodos:
periodontal y BRONJ .
25 pc. BRONJ fueron comparados con 48
controles.
Examinadores entrenados midieron:
Profundidad de sondaje (PD )
Nivel de insercin clnica ( CAL )
Sangrado al sondaje (BOP)
ndices gingivales (IG)
Indice de placa (IP)
Altura del hueso alveolar (ortopantomogramas) .
La mayora de los casos BRONJ utilizaban antibiticos ( 48 % ) o un
enjuague bucal con clorhexidina ( 84 % ).

Los resultados de este estudio indican que el


aumento de infusiones de BP , el aumento de
los dientes faltantes y mayor prdida de hueso
alveolar y CAL se asocian con un riesgo
BRONJ.
Los antibiticos y enjuague de la boca con
clorhexidina en los participantes BRONJ puede
haber eliminado o reducido las diferencias en el
GI , PI , BOP y PD entre casos y controles
BRONJ
El papel causal en el desarrollo de la
periodontitis BRONJ necesita ser explorado
con ms detalle en futuros estudios
prospectivos .

El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias


en el efecto teraputico sobre la extraccin del diente
cicatrizacin de la herida entre los BF y terapias de PTH
Metodos:
30 ratas ( extrajeron 2do ms)
En un perio de 10d se les administro:
10 pzas. bisfosfonato ( zoledronato)
10 pzas PTH
10 pzas solucin salina

Resultados:
La cicatrizacin del tejido duro se evalu
mediante anlisis microCT e
histomorfomtricos.
El colgeno, vasos sanguneos (BV), la
infiltracin de clulas inflamatorias y la
catepsina K se evaluaron en el tejido
blando usando, reaccin en cadena de
la polimerasa cuantitativa
inmunohistoqumica (PCR).

Conclusin :
La terapia zoledronato disuade mientras que la terapia de PTH promueve la cicatrizacin
de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral y ambas terapias prevenir la prdida
sea vertical.

El presente estudio tiene como objetivo explorar la eficacia del


gel ALN 1% como un sistema de administracin local de
frmacos en el complemento del raspado y alisado radicular
(SRP) para el tto de los defectos de furcacin de clase II en
comparacin con gel placebo.
Mtodos:
Un total de 69 pac (37h y 32m / 30 a 50 aos)
las 69
mandibulas con defecto de furca Clase II fueron aleatorizados y
tratados con gel de ALN 1% o placebo gel.
Los parmetros clnicos se registraron al inicio del estudio, 3,
6 y 12 meses.
Los parmetros radiogrficos fueron registrados al inicio del
estudio, 6 ,y 12 meses.

Los criterios de exclusin incluyeron:


1) Pac con enf. sistmica conocida
2)Pac con alergia conocida o sospechada
al grupo de ALN / bisfosfonato
3) Pac que recibieron
terapia ALN
bisfosfonato sistmica
4) Periodontitis agresiva
5)Consumo de tabaco en cualquier forma
6) Los pacientes con alcoholismo
7)Pac linmunocomprometidos
8)Mujeres embarazadas
movilidad del diente Clase II

Los criterios de inclusin para el


Furca Clase II furca
Endodoncia vital asintomtica
1ros
Molrs
inf.
con
una
radiotransparencia en la furcacin.
Radiografa con PD 5 mm y
horizontal PD 3 mm siguiente
tratamiento de fase I (RAR).

Resultados:
/

Cambios en la media los parmetros clnicos y radiogrficos de ALN y el grupo


placebo desde el inicio hasta 3, 6 y 12 meses

Reduccin
mm

PD

La media de la reduccin de la profundidad de sondaje (PD ) y la media de ganancia de


nivel de insercin clnica relativo vertical ( RVCAL ) y horizontal (RHCAL), es mayor en el
grupo de ALN que en el grupo placebo.
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio muestran que la administracin local de 1 % ALN es
eficaz en el tratamiento de la Clase II bifurcaciones mandibulares .

CONCLUSIONES
Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con BF deben de ser advertidos de la existencia de
este efecto secundario y deben realizar una revisin bucodental para eliminar focos infecciosos e
irritativos antes de comenzar el tratamiento con BF (sobre todo en los que van a recibir BF e.v. en casos
oncolgicos).
La osteonecrosis de los maxilares se relaciona, principalmente, con la potencia del
bisfosfonato, el tiempo de tratamiento y las extracciones dentales o ciruga bucal que afecte
al hueso.
Es importante establecer una pauta preventiva previa al tratamiento con BF que incluya extracciones de
piezas dentarias no restaurables, tratamiento conservador de piezas con caries, tratamiento
periodontal.
No existen tratamientos que resuelvan las osteonecrosis en su totalidad, pero
se ha observado mejora con legrado seo combinado con enjuagues de clorhexidina
y antibioterapia con penicilina o derivados.
Hoy por hoy, los niveles de CTX en suero no tienen una utilidad predictiva del riesgo de
padecer osteonecrosis de los maxilares.