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Funciones Esenciales de la Salud Pblica

INTRODUCCIN
En la mayora de los pases de la regin los procesos de reforma del
sector de la salud se han dirigido, en lo principal, a cambios
estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y
en ajustes dirigidos a la prestacin de los servicios de atencin sanitaria
de

la

poblacin.

Ha

quedado

relegada

la

salud

pblica,

como

responsabilidad social e institucional, siendo en estos momentos


justamente cuando ms atencin requiere y cuando ms se precisa del
apoyo de los gobiernos a fin de modernizar la infraestructura necesaria
para su prctica1.
De esta manera, las reformas sectoriales enfrentan el reto de fortalecer
la funcin rectora de la autoridad sanitaria, y una parte importante de
ese cometido, que compete al Estado en sus niveles central, intermedio
y local, es dar cumplimiento a las Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP). Para ello, es crucial el mejoramiento de la prctica de la salud
pblica y de los instrumentos para valorar su situacin, como tambin el
conocimiento de las reas que deben fortalecerse.
Para lograr estos objetivos, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) ha elaborado una iniciativa continental denominada La salud
pblica en las Amricas. Este documento presenta la definicin y
medicin de las FESP como base para mejorar la prctica de la salud
pblica y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los
niveles del Estado. El instrumento para la medicin del desempeo de
1

Muoz Fernando, et. al. Las funciones esenciales de la salud pblica: un tema emergente en las reformas del
sector de la salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

las FESP, fue creado por la OPS conjuntamente con los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y
el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud
(CLAISS).
Las FESP se han definido como aquellos procesos y movimientos de la
Sociedad y del Estado que constituyen condiciones sine qua non para el
desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar y, como tales,
orientan y modulan la organizacin y el comportamiento de los campos,
sectores y actores que componen una Sociedad dada. Son condiciones
que permiten un mejor desempeo de la prctica de la salud pblica,
por ende, una de las decisiones ms importantes de la iniciativa La
salud pblica en las Amrica tena que ver con la necesidad de adaptar
la definicin de los indicadores y normas de las FESP con el fin de
fortalecer la prctica de la salud pblica para afianzar las capacidades
institucionales necesarias.
Este enfoque parece ser mejor que una metodologa que abarca las
funciones y los campos de la actividad de salud pblica. Si las funciones
estn bien definidas e incluyen todas las capacidades requeridas para
una buena prctica, quedar asegurado el buen funcionamiento en cada
uno de los campos de accin o esferas de trabajo de la salud pblica.
Las once FESP2 que se definieron para la prctica en los pases de la
regin son las siguientes:
1. Monitoreo, anlisis y evaluacin de la situacin de salud;
2. Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de los
riesgos y daos a la salud pblica;
2

OPS, OMS, CDC. Instrumentos para la medicin de las funciones esenciales de salud pblica. Iniciativa la
salud pblica en Las Amricas. Claiss. Washington DC, 2000

3. Promocin de la salud;
4. Participacin social en la salud;
5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin
y gestin de la salud pblica;
6. Fortalecimiento

de

la

capacidad

institucional

en

la

reglamentacin y su cumplimiento en materia de salud


pblica;
7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de
salud necesarios;
8. Desarrollo y capacitacin de recursos humanos en salud
pblica;
9. Garanta de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos;
10. Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones
innovadoras en salud pblica;
11. Reduccin del impacto de emergencias y desastres en la
salud.
A continuacin para cada una de estas funciones relacionamos los
componentes que la integran y que posibilitaron la definicin de los
estndares, indicadores, mediciones y submediciones del instrumento de
medicin.
FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de
salud.
o La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de
salud del pas y de sus factores determinantes, con atencin
especial a la identificacin de desigualdades en los riesgos,
en los daos y en el acceso a los servicios.

o La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin,


incluidas la evaluacin de los riesgos de la salud y la
demanda de servicios de salud.
o El

manejo de las estadsticas vitales y de la situacin

especfica de grupos de especial inters o de mayor riesgo.


o La generacin de informacin til para la evaluacin del
desempeo de los servicios de salud.
o La identificacin de recursos externos al sector que puedan
mejorar la promocin de la salud y el mejoramiento de la
calidad de vida.
o El desarrollo de la tecnologa, la experiencia y los mtodos
para el

manejo,

interpretacin

comunicacin

de

la

informacin a los responsables de la salud pblica, incluidos


los actores externos, los proveedores, y los ciudadanos.
o La definicin y el desarrollo de organismos de evaluacin de
la calidad de los datos reunidos y de su correcto anlisis.
FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de
riesgos y daos en salud pblica.
o La capacidad para llevar a cabo la investigacin y vigilancia
de brotes epidmicos y los modelos de presentacin de
enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de
comportamiento,

accidentes

exposicin

sustancias

txicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud.


o La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la
realizacin de anlisis de poblacin, estudios de caso e
investigacin epidemiolgica en general.
o Laboratorios de salud pblica capaces de realizar anlisis
rpidos

de

procesar

un

alto

volumen

de

pruebas

necesarias para la identificacin y el control de nuevas


amenazas para la salud.
o El

desarrollo

de

programas

activos

de

vigilancia

epidemiolgica y de control de enfermedades infecciosas.


o La capacidad de conectarse con redes internacionales que
permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor
inters.
o La preparacin de la ASN y el fortalecimiento de la
capacidad de vigilancia a nivel local para generar respuestas
rpidas, dirigidas al control de problemas de salud o de
riesgos especficos.
FESP 3: Promocin de la salud.
o El fomento de los cambios en los modos de vida y en las
condiciones del entorno para impulsar el desarrollo de una
cultura de la salud.
o El fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin
de hacer ms eficaces las acciones de promocin.
o La evaluacin del impacto en la salud de las polticas
pblicas.
o El

desarrollo de acciones educativas y de comunicacin

social dirigidas a promover condiciones, modos de vida,


comportamientos y ambientes saludables.
o La reorientacin de los servicios de salud con el fin de
desarrollar unos modelos de atencin que favorezcan la
promocin de la salud.
FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud

o El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus


propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido
al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de
manera que influyan en las decisiones que afecten a su
salud y a su acceso a unos servicios adecuados de salud
pblica.
o La

facilitacin

de

la

participacin

de

la

comunidad

organizada en las decisiones y acciones relativas a los


programas

de

prevencin,

diagnstico,

tratamiento

rehabilitacin de la salud, con el fin de mejorar el estado de


salud de la poblacin y la promocin de entornos que
favorezcan la vida saludable.
FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la
planificacin y gestin en materia de salud pblica.
o La definicin de objetivos de salud pblica en todos los
niveles, que sean medibles y congruentes con un marco de
valores que promueva la igualdad.
o El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones
polticas en materia de salud pblica, a travs de un proceso
participativo, coherente con el contexto poltico y econmico
de esas decisiones.
o La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de
salud pblica, incluida la planificacin estratgica, con
especial inters en los procesos de construccin, ejecucin y
evaluacin de iniciativas dirigidas a resolver los problemas
de salud de la poblacin.
o El

desarrollo

decisiones,

de

competencias

basadas

en

para

pruebas

que

la

adopcin

de

incorporen

su

planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y de


comunicacin eficaz, el desarrollo organizativo y la gestin
de los recursos.
o El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin
internacional en materia de salud pblica
FESP

6:

Fortalecimiento

de

la

capacidad

institucional

de

regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica.


o La

capacidad

reglamentario

institucional
para

para

proteger

la

desarrollar
salud

el

pblica

marco
y

la

fiscalizacin de su cumplimiento.
o La capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos
dirigidos a mejorar la salud de la poblacin, as como a
fomentar el desarrollo de entornos saludables.
o La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el
sistema de salud.
o La

ejecucin

de

estas

actividades

para

asegurar

el

cumplimiento de la regulacin de forma oportuna, correcta,


congruente y completa.
FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la
poblacin a los servicios de salud necesarios.
o La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos
los ciudadanos a los servicios de salud necesarios.
o El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstculos de
acceso a las intervenciones en materia de salud pblica y a
facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios
de salud, sin incluir la financiacin de esta atencin.

o El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de


salud necesarios por medio de proveedores pblicos y/o
privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitnico y
multicultural, que permita trabajar con diversos organismos
e

instituciones

con

el

fin

de

resolver

injusticias

desigualdades en la utilizacin de los servicios.


o La estrecha colaboracin con instituciones gubernamentales
y no gubernamentales que fomenten el acceso equitativo a
los servicios de salud.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud


pblica.
o La identificacin de un perfil para los recursos humanos en
la salud pblica que sea adecuado para la asignacin de los
servicios de salud pblica.
o La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de
salud pblica con el fin de identificar las necesidades de los
servicios de salud pblica y de la atencin de salud, de
enfrentarse eficazmente a los problemas prioritarios de la
salud pblica y de evaluar adecuadamente las acciones en
materia de salud pblica.
o La

definicin

de

requisitos

para

la

acreditacin

profesionales de la salud en general y la

de

adopcin de

programas de mejoramiento continuo de la calidad de los


servicios de salud pblica.
o La

formacin

de

alianzas

activas

con

programas

de

perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin


de experiencias en la salud pblica significativas para todos

los estudiantes, as como la formacin continua en materia


de gestin de los recursos humanos y desarrollo del
liderazgo en el mbito de la salud pblica.
o El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario
y multicultural en materia de salud pblica.
o La formacin tica del personal de salud pblica, con
especial atencin a principios y valores tales como la
solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las
personas.

FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de


salud individual y colectiva.
o La promocin de la existencia de los sistemas de evaluacin
y el mejoramiento de su calidad
o El

fomento

de

la

elaboracin

de

normas

sobre

las

caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de


garanta y mejoramiento de la calidad y supervisin del
cumplimiento de los proveedores de servicios que tengan
esta obligacin.
o La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los
usuarios.
o La existencia de un sistema de evaluacin de las tecnologas
de la salud que colabore en los procesos de adopcin de
decisiones de todo el sistema de la salud y contribuya a
mejorar su calidad.
o La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin
de intervenciones de diverso grado de complejidad en
materia de salud.

o La existencia de sistemas de evaluacin de la satisfaccin de


los usuarios y el uso de esta evaluacin para mejorar la
calidad de los servicios de salud.

FESP 10: Investigacin en salud pblica.


o La

investigacin

rigurosa

dirigida

aumentar

el

conocimiento que apoye la adopcin de decisiones en sus


diferentes niveles.
o La ejecucin y el desarrollo de unas soluciones innovadoras
en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido
y evaluado.
o El

establecimiento

de

alianzas

con

los

centros

de

investigacin e instituciones acadmicas, de dentro y de


fuera del sector de la salud, con el fin de realizar estudios
oportunos que apoyen la adopcin de decisiones de la ASN
en todos sus niveles y en todo su campo de actuacin.

FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres


en la salud.
o El desarrollo de polticas, la planificacin y realizacin de
acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta
y rehabilitacin temprana para reducir el impacto de los
desastres sobre la salud pblica.
o Un enfoque integral con relacin a los daos y la etiologa de
todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en
la realidad del pas.

10

o La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia


colaboracin

intersectorial

interinstitucional

en

la

reduccin del impacto de emergencias o desastres.


o La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en
la solucin de los problemas de salud generados por
emergencias y desastres.
La

medicin

del

desempeo

de

las

FESP

es

un

proceso

de

autoevaluacin de cada territorio, frente a estndares ptimos, del


desempeo de las funciones esenciales por parte de las autoridades de
salud, para identificar fortalezas y debilidades que permitan orientar los
futuros esfuerzos para el fortalecimiento de la salud pblica, mediante
un diagnstico operativo de las reas de su quehacer que requieran
mayor apoyo para fortalecer la infraestructura de servicios de salud
pblica, entendida en su ms amplia acepcin, esto es, incluyendo las
capacidades humanas y las instalaciones y equipamiento necesarios
para su buen desempeo.
Para lograr este objetivo es importante que la decisin de medir el
desempeo est seguida del desarrollo de instrumentos que puedan
perfeccionarse continuamente hasta alcanzar un ptimo razonable a
fin de permitir su utilizacin rutinaria en los distintos niveles en los que
se ejerce la salud pblica en la Regin. El desarrollo de instrumentos
para medir el desempeo de las FESP implica un largo proceso de
definicin de la funcin a medir, de los indicadores y las normas de
desempeo, adems de las mediciones y submediciones que servirn de
verificadores.

11

La medicin del grado al cual se estn cumpliendo las FESP es un


ejercicio metodolgico que debe conducir al mejoramiento de la prctica
de la salud pblica, estableciendo normas de buen funcionamiento y
puntos de referencia para mejorar la calidad en forma continua. Este
proceso tambin promueve ms transparencia en las prcticas y los
servicios de salud pblica, as como ms claridad en la generacin de
conocimientos y prcticas basadas en pruebas concretas. Por ltimo, la
medicin deber sentar las bases para una mejor y mayor asignacin de
recursos para las acciones de salud pblica.
La definicin y medicin del desempeo de las FESP se conciben como
una manera de contribuir al desarrollo institucional de la prctica de la
salud pblica y de ampliar el dilogo entre sta y otras disciplinas que
tienen que ver con la salud. Por otra parte, con una mejor definicin de
los aspectos esenciales, se adelantara la calidad de los servicios, lo que
dara lugar a definiciones ms detalladas de las responsabilidades
institucionales que suponen estas intervenciones.
En este sentido, parece lgico esperar que la disposicin de la salud
pblica a rendir cuentas ante la ciudadana acerca de los resultados de
su labor, se inicie por lo que le es ms propio y exclusivo, y no por
aquellas responsabilidades que comparte con los enfoques o las
disciplinas que intervienen en las decisiones generales en materia de
poltica sanitaria o el destino de los sistemas de salud.
La legitimidad y la capacidad de convocatoria de la salud pblica para
llevar a cabo acciones intersectoriales se vern fortalecidas por una
medicin ms precisa de la esencia de su quehacer, lo que a su vez
redundar en una mejor cuantificacin de los recursos que se requieren
para asegurar una infraestructura adecuada de servicios de salud
12

pblica. Por ltimo, la definicin y medicin del grado al que se han


cumplido las FESP son fundamentales para fortalecer la educacin en
salud pblica en el territorio.
Tambin debemos tener en cuenta que las ideas en torno al enfoque de
las FESP como gua para la accin en salud pblica deben penetrar el
campo de la formacin de recursos humanos, conducir los procesos de
cambio, perfeccionamiento curricular y renovar las estrategias docentes
sobre las cuales se implementan los programas docentes con el fin de
asegurar que el desempeo de los egresados est acorde con las
exigencias de la salud pblica en cada contexto socioeconmico y de
este modo lograr el acercamiento necesario entre la universidad y la
prctica social3.
En este orden las FESP y la medicin de su desempeo se incluyen en el
Programa de Preparacin y Superacin de los Cuadros, Reservas y
Canteras del Sistema Nacional de Salud que el MINSAP desarrolla,
coordinado por la Escuela Nacional de Salud Pblica, el que est dirigido
a adquirir y perfeccionar competencias profesionales y ocupacionales
para

ejercer

actividades

de

direccin

propiciar

los

cambios

organizacionales necesarios en funcin de la excelencia en la direccin y


los servicios.
La medicin del desempeo de las FESP podra ser una alternativa para
el trabajo grupal que debe presentar un Proyecto de Transformacin
Institucional.

OPS/OMS. Desafos de la educacin en salud pblica. La reforma sectorial y las funciones


esenciales de la salud pblica. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de salud.
Washington DC, 2000

13

METODOLOGA
Para desarrollar la evaluacin del desempeo de las FESP es necesario
seguir las siguientes etapas:
I. Creacin del grupo coordinador que dirigir el proceso de evaluacin.
Al menos deben participar dos facilitadores y un registrador con
dominio de la computacin, en especial de Microsoft Excel. Todos
deben dominar las tcnicas de trabajo en grupo.
II. Explicacin

del

proceso

al

Consejo

de

Direccin

del

nivel

seleccionado. Este paso es importante, ya que adems de brindar la


autorizacin formal, sern sus miembros los principales usuarios de
los resultados y los encargados de participar activamente en el
anlisis y propuestas de alternativas de intervencin.
III.

Seleccin de los expertos que participarn en la evaluacin. Paso

bsico

que

permitir,

con

el

criterio

colegiado

de

las

reas

administrativas, docentes e investigativas del territorio, identificar las


personas que por sus conocimientos y experiencias podrn actuar
como evaluadores en una o varias funciones. Se proponen en el
Anexo No. 1 las reas de donde se podrn seleccionar los expertos
para cada funcin, aunque pueden tener variaciones en dependencia
de las caractersticas del territorio. Los expertos seleccionados se
agruparn por funciones y sern convocados para el da y hora del
Taller de Evaluacin.
IV. Realizacin del Taller de evaluacin. Evaluacin propiamente dicha,
mediante la respuesta a cada pregunta de la gua de evaluacin.
Pasos a seguir:

14

1.

Lectura por el facilitador de las preguntas del instrumento de


medicin que conforman cada funcin (Anexo No. 2). Como
mecnica del ejercicio el facilitador dar lectura en voz alta a la
definicin, los estndares, preguntas y subpreguntas de cada
funcin a ser discutida por el grupo.

2.

Obtencin del consenso del grupo mediante la respuesta


dicotmica a cada pregunta: SI o NO. Ver: Descripcin del
mecanismo de puntaje y medicin.

3.

Al finalizar la respuesta de todas las preguntas, mostrar el


resultado final alcanzado y hacer una valoracin cualitativa del
mismo en relacin con su aceptacin o no. Este criterio del
propio grupo evaluador servir para la confeccin del informe
final.

V. Confeccin del Informe final por el grupo coordinador. Utilizando los


grficos que genera el propio programa de computacin se irn
comentando los resultados, por funciones e indicadores que la
conforman, as como se identificarn las reas de intervencin y las
fortalezas y debilidades del sistema de salud en el territorio. Todo ello
brindar a las autoridades de salud la posibilidad de elaborar un plan
de desarrollo institucional dirigido al mejoramiento de las FESP.
VI.Presentacin del Informe Final y confeccin del Plan de Intervencin.
En esta etapa, como ya sealamos, deben participar los miembros
del Consejo de Direccin, los que sern los encargados tambin de la
evaluacin y control de las acciones decididas.

15

Descripcin del mecanismo de puntaje y medicin


El valor resultante en cada uno de los indicadores que forman parte de
la medicin de cada funcin se construye basndose en el puntaje
obtenido para las llamadas Preguntas Madres.
Estas preguntas tienen la opcin de respuesta parcial dado que se
elaboraron sobre la base del valor promedio de respuestas S de las
mediciones y submediciones que se detallan en su interior.
Las preguntas correspondientes a medidas y submedidas slo tienen las
alternativas de respuesta S No. Por esta razn, la forma en que se
construy la respuesta colectiva a cada medida y submedida fue un
tema relevante.
En caso que no fuera posible obtener una respuesta de consenso del
grupo, se determina para el ejercicio que si el resultado de la segunda
ronda de anlisis para una pregunta despus de un empate y su
consecuente discusin en grupo, resultara en otro empate, la respuesta
automticamente ser No, por el hecho de existir un nivel consistente
de incertidumbre.
Para registrar y procesar los resultados de las respuestas, se utilizar un
programa computarizado (Microsoft Excel) que permite calcular directa e
instantneamente el puntaje final de cada pregunta madre, en funcin
de las respuestas a las medidas y submedidas que la componen. Este
clculo del puntaje final de cada pregunta madre opera en general como
un promedio ponderado relativo de las respuestas Si a las medidas y
submedidas, salvo las excepciones que se especifican en el instrumento.

16

El puntaje asignado al indicador es el promedio ponderado de los


resultados que se obtengan en cada una de las medidas respectivas; y
el promedio ponderado simple de los resultados de los indicadores
determinarn el puntaje asignado al desempeo de cada funcin de
salud pblica.

17

CONCLUSIN
La funcin de proteccin de salud pblica est dirigida al control de las
enfermedades transmisibles y no transmisibles y al control del
saneamiento ambiental; la funcin de promocin esta dirigida a
lograr un buen nivel de salud de los diferentes grupos etarios as
como el desarrollo de la salud ocupacional y de la salud mental;
y la funcin de recuperacin esta dirigida a la atencin mdica,
para

mdica

hospitalizacin

de

las

personas

enfermas.

5. El cumplimiento de las funciones de salud pblica requiere de


un modelo de atencin descentralizado con la participacin de los
subsectores
privado

pblico
de

responsabilidad

la
del

sociedad

civil,

Ministerio

de

bajo

salud

la

conduccin

como

ente

rector.

6. El modelo deber tener niveles de organizacin, central,


regional

local,

debidamente

interrelacionados

vertical

horizontalmente. Debe tener as mismo cuatro niveles de


atencin comunicados entre s que permita el acceso de la
poblacin de los diferentes estrato socioeconmicos a cualquiera
de los niveles.
Despus de realizar el anlisis de las once funciones esenciales de
salud pblica se percibe que es una institucin que soluciona los
problemas de salud de la poblacin de responsabilidad directa y de su
referencia privilegiando la atencin integral y especializada de calidad y
promoviendo una cultura organizacional de vocacin de servicio.

18

3. Se concluye que es muy importante el involucramiento de la

poblacin en el cuidado de la salud, Nuestro hospital debe liderar toda


decisin poltica y financiera en cuanto a temas de salud regional se
trate, ya que es la institucin de soluciona el mayor numero de
problemas en nuestra regin.

4. Se debe analizar en forma ordenada el presupuesto asignado,

distribuyendo un porcentaje para la creacin de la oficina de Promocin,


as como para la realizacin de investigacin ya que de esta manera se
establecern prioridades y se buscaran soluciones.

5. Concluimos diciendo que la gran fortaleza es la calidad de

profesiones capacitados, con formacin es Salud Pblica y que hoy


trabajan en forma organizada teniendo como meta mejorar los servicios
y la calidad de atencin.

19

bibliogrficas
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Del

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Ayuda Memoria Del Hospital Apoyo II-2 SULLANA/ INFORME

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Programa

Nacional

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Infraestructura

Equipamiento

Mantenimiento (PRONIEM) Revisado Agosto 2011.


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15.

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Sullana (ROF) Ao 2011

22