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DOCUMENTO SISTEMATIZACIÓN PANEL

“Perspectivas en torno a la resolución 212-02 y la inclusión de personas viviendo


con VIH y Sida y discapacitadas en el Seguro Familiar de Salud”

Fecha: jueves 20 de agosto 2009


Lugar: Hotel Lina, Santo Domingo
Coordinación: Coalición ONGSida

ANTECEDENTES

A principios del 2009, tuvo lugar la Cumbre de las Fuerzas Vivas, donde organizaciones
de la sociedad civil en alianza con instancias gubernamentales presentaron la inclusión de las
personas viviendo con VIH en el SDSS (Sistema Dominicano de Seguridad Social) como una
meta de país. Algunas de las propuestas consensuadas por la Mesa de Salud, Seguridad Social
y Protección Social en materia de VIH y Sida fueron:
1) El desarrollo de una política nacional de adquisición de ARV
2) El incremento de 500,000 nuevas personas afiliados al régimen subsidiado para el 2009, de
las cuales 10,000 serían personas viviendo con VIH y Sida.
3) La autorización a SENASA para incluir a personas viviendo con VIH y Sida y personas
discapacitadas
4) La inclusión de los ARV en el Seguro Familiar de Salud (SFS) bajo supervisión del SISALRIL
(Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales)
5) La inclusión a las personas viviendo con VIH en el Programa Solidaridad.
(Ver documento anexo I: Informe de seguimiento a los compromisos de la Cumbre de las
Fuerzas Vivas. Págs. 18 a 28)

El 9 de julio, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) emitió la resolución 212-


02 por cuanto “Se autoriza a SENASA para incluir a afiliar directamente como beneficiarios del
Seguro Familiar de Salud del Régimen Subsidiado a las personas discapacitadas y VIH Positivas
que cumplan con los parámetros legalmente establecidos para el Régimen Subsidiado”.
(Ver anexo II. Resoluciones del Acta 212 de la sesión ordinaria del CNSS, alebrada el 9 julio
2009)
Presentación Hilda Cruz, Sub Gerente de Salud de SENASA.

a. Necesidad de partir desde la diferenciación entre SENASA (Seguro Nacional de Salud)


y SFS (Seguro Familiar de Salud):
a. SENASA: Es una institución estatal, autónoma, aseguradora de riesgos de salud, cuya
base legal se sustenta en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad
Social.
- Potenciales afiliados: Régimen Contributivo (R.C.), R. Subsidiado (R.S.) y R.
Subsidiado/Contributivo (R. S/C)
- Cerca del 70% de la población dominicana debe estar afiliada a SENASA: 3,5 millones
(R.S.), 850 mil (R. C/S de los empleados públicos) y 3 millones (R.C)
- Prestaciones cubiertas: Lo contenido en el PBS (Plan Básico de Salud) / PDSS (Plan
de Servicios de Salud); todos los medicamentos del cuadro básico y todos los altos
costos de la SISALRIL.
b. SFS: Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio para todos los Agentes del
Sistema Nacional de Servicios de Salud y aquellos que en el futuro se adhieran al
mismo. Se desarrolla sobre la base de las estrategias de Atención Primaria de la Salud,
privilegiando las acciones de prevención y promoción.
- ¿Qué cubre el SFS?: Promoción de la salud, Prevención y tratamiento de las
enfermedades, La rehabilitación del enfermo, El embarazo, Parto y sus consecuencias
-¿Qué no cubre?: los tratamientos derivados por accidentes de transito, accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales.

 Consideraciones generales para cumplir con la resolución 212-02:


a. Las personas que viven con el VIH/ SIDA que ingresen a SeNaSa son beneficiarias
del PBS/PDSS
b. Disponibilidad financiera tanto para el régimen subsidiado como el contributivo
c. Definir mecanismo de compra de los antirretrovirales, que garantice: economía de
escala, transparencia, accesible
d. La falta de documentación legal, se convierte en una barrara de acceso, para el
ingreso al SFS, actualmente el 36% de las personas que viven con el VIH-SIDA no
tienen documentos
- ¿Qué es el Plan Básico de Salud?: Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio para
todos los Agentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud y aquellos que en el futuro se
adhieran al mismo. Se desarrolla sobre la base de las estrategias de Atención Primaria de la
Salud, privilegiando las acciones de prevención y promoción
 Estrategias de Promoción, prevención y atención de HVI/SIDA
- Régimen subsidiado: todo los servicios contenidos en el PBS, como son: Consejería,
Hospitalización, Visitas domiciliaria, Medicamentos incluidos en el catalogo de
medicamentos aprobados por la SISALRIL. Elaboración de materiales educativos.
- Régimen contributivo: A través de los contratos de los prestadores de la red privada se
contratan todos los servicios contenidos en el PDSS, como son: Consejería,
Hospitalización, Medicamentos incluidos en el catalogo de medicamentos aprobados por
la SISALRIL, Entrega de materiales educativos en los centros privado.

 Población Potencial de personas viviendo con el HIV/SIDA a ser Beneficiaria por


SeNaSa
- 25 mil personas esta registrada en la base de dato de COPRESIDA
- 9,624 personas no tienen documentos legales, necesarios para ingresar al SFS
- 2,500 son de otras nacionalidades
- 2,000 personas califican para el régimen contributivo

Presentación del Dr. Pedro Luís Castellanos, Asesor Comisión de Salud y


Seguridad Social de la Mesa de Políticas Sociales de Foro Ciudadano.
“La resolución 212-02: apreciación desde la sociedad civil”.

Análisis de la resolución 212 a partir de dos cuestiones:


1. Qué representa la resolución en términos de alcances y limitaciones
2. Qué demandas y desafíos surgen a raíz de la resolución 212-02

 Qué representa la resolución en términos de alcances y limitaciones

Alcances:
- Inicialmente en el 2001 no había exclusión, es a partir del 2005 con la resolución 125-07
del CNSS.
- Al comienzo en el Régimen Subsidiado estaban afiliadas 40,000 personas, este bajo
número era justificado por dificultades en la identificación (Comités de Selección y
Certificación conformados por grupos locales y comunitarias) y por la ausencia de fondos
para la afiliación.
- En el 2005 con la resolución 125-07, se plantea la identificación transitoria a través de la
ficha y procedimientos del SIUBEN. Se plantea como transitorio, de esta forma SENASA
inscribirá en el SFS (Seguro Familiar de Salud) por medio del SIUBEN (Sistema Único
de Beneficiarios).
- Este procedimiento permitió el crecimiento de afiliación a 1,256 millones de hoy.
- El problema es que los criterios de pobreza del SIUBEN no son iguales que los de la Ley
87-01 y por lo tanto del Régimen Subsidiado, lo que supuso un obstáculo para la
inclusión.
- Uno de los alcances de la resolución 212-02 es proponer que con los criterios del
Régimen Subsidiado se inscriban en el SFS a las personas sin criterios del SIUBEN.
“Se autoriza a SENASA para incluir a afiliar directamente como beneficiarios del Seguro
Familiar de Salud del Régimen Subsidiado a las personas discapacitadas y VIH Positivas
que cumplan con los parámetros legalmente establecidos para el Régimen Subsidiado”.

- En resumen el Reglamento del Régimen Subsidiado en el Art. 7 dice que serán


beneficiarios: 1) Los trabajadores con salario inferior o inestable del mínimo nacional no
dependientes a un afiliado del SNSS, 2) Desempleados (16% de la población) que
carecen de recursos suficientes para satisfacer sus necesidades y que no sean
dependientes de un afiliado del SDSS o cobren subsidio de desempleo, 3) personas con
discapacitados física, sensorial o mental que no tengan recursos para satisfacer sus
necesidades y no sean dependientes de un afiliado SDSS, 4) las madres desempleadas,
solteras, con hijos dependientes, ídem. 5) Las personas mayores de 60 años, ídem 6)
Las personas indigentes y sus familiares, ídem. (Ver reglamento Régimen Subsidiado)

- Simbólicamente quita parte del estigma, es un logro.

Limitaciones:
- La resolución esta pendiente de ratificación. En relación a la revisión del reglamento
(212-03), un reglamento debe ser aprobado mediante decreto y para ello la resolución
debe ser ratificada debiendo existir un acta que justifique este procedimiento (importante
para dar seguimiento).
- Contar con la resolución para el régimen subsidiado, no significa que se refiera al
régimen contributivo (para el cual tampoco hay exclusión, la diferencia es el SIUBEN).
- A pesar de entrar en el SFS las personas que ingresan en el Régimen Subsidiado aún
presentan exclusiones:
a. No están en pensiones, solo en SFS, el término de “pensión solidaria” del
reglamento no esta aún claro.
b. Tampoco entran en el SISALRIL (Riesgos laborales).
c. En el SFS no hay subsidio por maternidad ni por enfermedad.
d. Las prestaciones en “el papel” son mejores en el PBS del Régimen Subsidiado que
en el PDSS del Régimen Contributivo Ej. No hay límite de medicamentos
ambulatorios. La dificultad es la mejora de la red Pública.
e. No significa la inclusión de los ARV por la exclusión que existe en el Seguro Familiar
de Salud y que tiene que ver con su reglamento y el Art.17 (exclusiones y
limitaciones), salvo para reducción de la transmisión vertical (perinatal). Lo cual
significa que es necesario modificar este reglamento del SFS.

- Otra limitante es el problema de la documentación en regla (9,600 aprox. no tienen


documentos para acceder al SFS y 2,500 son de otras nacionalidades, según SENASA)

 Qué demandas y desafíos surgen a raíz de la resolución 212-02

- ¿Necesita SENASA un financiamiento específico?: No, ya que recibe suficiente para el


R.S incluyendo el PNS.
- Es importante determinar si los ARV son un servicio de primer nivel o de segundo nivel.
De 2 nivel, implicaría que fueran provistos por ciertos profesionales de la salud (puede
surgir este planteamiento como obstáculo) y esto obstaculizaría el acceso por medio de
la red pública.
- ¿Qué pasaría con la confidencialidad durante el registro?
- ¿Quiénes son las personas que viven con VIH y/o Sida?, ¿los que existen en la base de
COPRESIDA? Muy importante definir apropiadamente quienes son las personas
viviendo con VIH y Sida con fines de inclusión.
- ¿Cómo evitar fraudes de calificación? Ej. Personas desempleadas, consiguen un
empleo.
- ¿Cómo manejar el caso de las personas viviendo con VIH y/o Sida menores de edad?
- SISALRIL propone la inclusión de los ARV en la lista de medicamentos siempre que se
suba el per cápita en el SFS (genera más dinero a las ARS privadas). Podría ocurrir que
el CNSS no esté de acuerdo, todavía no esta aprobada (ratificada) la resolución 212 y
podría ser un obstáculo.
- ¿Cómo capitalizar esta situación de manera organizativa? Un comité de veeduría esta
bien pero no es suficiente, se necesita un esfuerzo de revisión del sistema de salud
general y no específico del VIH y Sida.
- Llamado a “Hacer la tarea”: aprender sobre el SDSS, tener mayor claridad de conceptos,
leyes, reglamentaciones, etc. es una prioridad.
- No hay que empezar de cero, ya que hay organizaciones de la sociedad civil que llevan

años en esto como es Foro Ciudadano a través de la Comisión de Salud y Seguridad

Social.

Presentación de Jefrey Lizardo, Asesor de Políticas Sociales de la SEEPyD


“Viabilidad financiera de la inclusión de las personas viviendo con
VIH/SIDA en el Seguro Familiar de Salud”

- En el 2002 se habla de exclusión por los altos costos de los ARV y por la falta de

estrategia.

- 7 años después estamos hablando de una enfermedad crónica, reducción de costos,

mayor conocimiento, mayor movilización social, mayor necesidad de RN integrada y

cambio en prevalencia (de 2,3 en el 2002 a 0,8 en el 2009).

- ¿Qué no incluye el PBS y PDSS?: La consejería pre y pos, ARV, alimentación de

reemplazo de la lactancia en caso de madres VIH positivas, pruebas CD4 y carga viral.

- ¿Qué incluye el PBS y PDSS?: Las infecciones oportunistas, pruebas complementarias y

ARV para evitar la transmisión perinatal de madre a hijo/a.

- La reducción de costes per capita ha sido considerable: 38,224 en el 2002 a 11,824 en

los 2009 (promedio costos anuales de ARV 1 y 2 combinaciones mas pruebas de

laboratorio). Representa una reducción del 223%.

- La prevalencia del VIH no es igual para todos los grupos, depende de la tenencia de

seguro de salud: Según ENDESA 0,96 en no afiliados y 0,44 en afiliados.


- Personas viviendo con VIH y Sida ingresadas al Programa Nacional de Atención Integral:

PACIENTES EN PACIENTES EN

TOTAL SEGUIMIENTO TRATAMIENTO

DESAGREGACION PACIENTES CLINICO ANTIRRETROVIRAL

ADULTOS 24,110 12,918 11,192

INFANTES 1,007 178 829

TOTAL GENERAL 25,117 13,096 12,021

- 2009. Desagregados por COPRESIDA. No se incluye la consejería pre y pos, ni apoyo

psicológico.

Costos por año de Atención a PVVS, según Costos

información suministrada por Dpto. Atención Promedio (1ra

Integral 1ra línea 2da línea y 2da línea)

Costo (promedio) pacientes año en ARV RD$9.154,88 RD$19.250,00 RD$10.567,44

Pruebas complementarias ( Tres por año) RD$2.985,00 RD$2.985,00 RD$2.985,00

Prueba de CD4 (dos por año) RD$224,00 RD$224,00 RD$224,00

Prueba de Carga Viral RD$1.032,00 RD$1.032,00 RD$1.032,00

Tratamiento infecciones oportunistas (costo

medio por año por pacientes) RD$1.507,00 RD$1.507,00 RD$1.507,00

Totales RD$14.902,88 RD$24.998,00 RD$16.315,44

- Propuesta de SISALRIL: Aumento cápita 801,85 RD$ en el contributivo. 25 RD$ por VIH y Sida

dando cobertura a 30,000 RD$ por afiliado por año (incluyen ARV pero no incluyen consejería,

pruebas de laboratorio, estudios diagnósticos especializados ni apoyo emocional).


- El régimen contributivo tiene actualmente 1, 911,860 millones para el 2009 (ley de

amnistía). Se estima que de 5,047 a 15,295 podrían ser VIH + en el SFS-RC.

- El costo per cápita estimado por SISALRIL es de 25 pesos mensual, dista mucho de lo

estimado tomando en cuenta diferentes valores de prevalencia del VIH en la población

afiliada al SFS del régimen contributivo.

Mínimo Máximo

Población con VIH 5,047 15,295

Población con tratamiento 2,524 7,647

Costo total tratamiento en RD$ 41,431,221 125,549,154

Costo per cápita estimado para cubrir el

tratamiento de las personas con VIH/SIDA

(mensual en RD$) 1.81 5.47


 Conclusiones

- Es muy viable y sostenible con un alto costo-beneficio

- La propuesta del SISALRIL debe ser revisada tomando en cuenta los niveles de

prevalencia y los costos actuales de tratamiento en VIH y Sida.

- La Respuesta Nacional debe tomar en cuenta mejores prácticas respecto: pruebas

diagnósticas y compra de medicamentos.

- Necesidad de integrar la inclusión en el Sistema Nacional de Salud.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA
- Resoluciones del Acta num. 212 de la sesión ordinaria del CNSS, 9 de julio 2009.
- Avances en el cumplimiento de las propuestas acordadas en la Cumbre por la Unidad
Nacional para enfrentar la Crisis Mundial. 5 de Agosto 2009.
- Reglamento del Régimen Subsidiado del SDSS.
- Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud
- Acta 125, sesión extraordinaria del CNSS. Marzo 2005
- Decreto No. 143-05 que dispone el uso de los procedimientos del Sistema Único de
Beneficiarios (SIUBEN) para la identificación de los beneficiarios del Régimen
Subsidiado de Salud.
- Ampliación del PDSS Optimización de los Recursos del Sistema. SISALRIL, julio 2009.
- Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al SFS del Régimen Contributivo.
- Estudio de costos realizado por Jefrey Lizardo y Tirsis Quezada para Coalición ONGSida
en el 2002 y por COPRESIDA para el 2009.
- Población ingresada al Programa Nacional de Atención Integral, COPRESIDA 2009.
- Encuesta Nacional de Salud 2007 (ENDESA 2007)