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Universidad de San Carlos de Guatemala

Hospital General San Juan de Dios


Unidad de Salud Mental y Psiquiatra
Psiquiatra Peditrica
Dra. Argueta/ Dra.

Historia
Clnica

Gabriela Denisse Rodas Hernandez


Javier Enrique Sarceo Linares
Stephanie Marie Lucas Gonzalez

201110395
201021335
200842213
24/06/15

Historia clnica
Datos Generales:
Paciente masculino de 7 aos de edad, naci el 22/4/2008, originario y
residente de la ciudad de Guatemala Zona 11 de Mixco, actualmente
cursa primero primaria, religin catlica, lo acompaa madre.
Motivo de consulta:
Hiperactivo de 6 meses de evolucin
Historia de la enfermedad:madre refiere que hace 6 meses paciente
inicia a cursar primero primaria en un nuevo colegio, donde madre nota
cambios de conducta en el hijo, no pone atencin en clase, no sigue las
reglas que se le imponen en casa y en colegio, no realiza tareas, va
perdiendo 5 clases de 7 que lleva. Paciente se alimenta los tres tiempos
de comida, no se ha alterado el patrn de sueo. Hace 1 mes paciente
inicia con conductas agresivas con compaeros de clase y con hermano,
como madre nota ms hiperactividad decide consular.
Antecedentes:
Familiares: Madre hipertensa tratada con nifedipina 10 mg, en Hospital
Roosevelt consulta externa.
Mdicos: prurigo por insectos diagnosticada hace 4 aos tratada con
crema que no recuerda el nombre en Inderma.
Quirrgicos: ninguno
Traumticos: ninguno
Alrgicos: polvo y piquetes de insectos
Psiquitricos: ninguno
Alimentacin: dieta balanceada los tres tiempos de comida
Hbitos: 6 micciones al da, 2 defecaciones al da y 8 horas de sueo.
Historia personal y de desarrollo.
Embarazo: embarazo deseado, planeado, con control prenatal en
centro de salud asistiendo a 9 citas, madre tuvo infeccin del tracto
urinario a los 4 meses tratada con nitrofurantoina por 7 das, embarazo
duracin de 8 meses.
Parto: Naci en Hospital San Juan de Dios por cesrea debido a que
tuvo paro en dilatacin.
Lactancia: si tuvo lactancia por 1 ao y medio, dejo de darle debido a
que madre tena que empezar a trabajar
Crecimiento y desarrollo: PAN de 6.13 libras, madre no recuerda la
talla, estuvo hospitalizado 3 das por ictericia, sostuvo la cabeza a los 4
meses, sonrisa social a los 6 meses, se sent a los 7 meses, balbuceo a
los 10 meses, inicio papillas a los 7 meses, alimentos al ao, gateo al
ao, se sostuvo de pie al ao y un mes, camino al ao y tres meses, dijo

sus primeras palabras al ao, empez con frases completas al ao y seis


meses, controlo esfnteres a los tres aos y medio.
Edad escolar: inicio a los 4 aos en prekinder, si tena varios amigos,
no haba perdido ninguna materia, no tena problemas con las maestras
ni con los compaeros de clase, jugaba en el recreo con sus amigos.
Realizaba todas las tareas que se le pedan.
Personalidad Pre-mrbida
Madre de paciente refiere que hasta hace 6 meses paciente presentaba
una conducta normal, refiere que en su casa era responsable con las
tareas del hogar que se le asignaban, era un poco desordenado con las
cosas de su habitacin pero siempre haba sido as, era educado con sus
padres y sus hermano, no haca berrinches ni rabietas, a veces se
peleaba con su hermano pero no era algo frecuente y no llegaba a los
golpes, tampoco utilizaba lenguaje vulgar ni inapropiado, cumpla con
sus deberes escolares sin problema y era responsable. En la escuela
tena amigos y nunca haba peleado con ningn compaero, era
respetuoso con sus maestros y obediente, tena buenas notas y nunca
haba reprobado ningn curso.
Dinmica Familiar
1952

1956

1955

63

59

59

1957
57

Ren
Prez

Raquel
Morales

Jorge
Gmez

Mara
Lpez

1984

1984

31

30

Jos Manuel
PrezMorales

Jos Roberto
GmezLpez

1980

1982

35

32

Ren Mauricio
PrezMorales

Mara Del
Rosario
Gmez-Lpez
2008
7

Jos Alberto
Prez
(Gmez)

2010
5

Mario Antonio
Prez
(Gmez)

Examen Mental
Paciente ingresa caminando sin ayuda, se le observa facies de enojado.
Alio e higiene: Paciente viste con ropa adecuada para su edad y
limpia, se observa con buena higiene personal y peinado.

Actitud y conducta: Paciente se observa ansioso e inquieto, realiza


contacto visual cuando se le habla pero nicamente por unos segundos
y luego fija su mirada en otro objeto. Presta atencin a lo que se le dice
nicamente por pocos segundos y luego comienza a jugar con objetos
que tiene cerca o a molestar a su madre. Se para y se sienta
constantemente.
Estado de conciencia: Paciente se encuentra orientado en tiempo,
espacio y persona.
Lenguaje: volumen moderado, con fluidez y tono adecuado.
Animo: el nio refiere sentirse bien.
Afecto: hipertimico al momento de la entrevista
Pensamiento: es congruente y presenta ideas sobrevaloradas.
Sensopercepcion: niega alguna alteracin en la sensopercepcion.
Cognicin: posee una memoria adecuada y conservada, pone poca
atencin y se distrae fcilmente con cualquier cosa, su concentracin es
deficiente a la hora de indicarle algn tipo de actividad, si posee buena
capacidad de abstraccin, no sabe controlar sus impulsos la mayora del
tiempo, pero sabe cundo realiza algo malo para manipular a sus padres
y maestros.
Diagnstico:
Dficit de atencin e hiperactividad.
Se brind amplio plan educacional a la madre para que ayudara a su hijo
a controlar la hiperactividad y se le deja cita dentro de 1 mes para
seguimiento.