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6.

Evaluacin y manejo del


paciente con conducta suicida
en el servicio de urgencias
Preguntas para responder:
r Cmo se estratifica el nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias
por una conducta suicida?
r En un paciente que acude a un servicio de urgencias por una conducta suicida, qu otros
aspectos deberan ser evaluados, adems de los fsicos, con el fin de tomar decisiones inmediatas?
r Cul debe ser la formacin del mdico de urgencias en el reconocimiento, evaluacin y
manejo de personas con conducta suicida?
r Cules son los criterios de ingreso hospitalario psiquitrico de un paciente con conducta
suicida?

Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran
relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros
lugares en los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema
sanitario (138, 139), suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.
En estos servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo significativo de conducta suicida:
Aquellos que acuden con ideacin suicida manifiesta o despus de un intento de suicidio.
Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida
conocida.
Aquellos que acuden con una patologa fsica especfica, pero que presentan un riesgo
de suicidio oculto o silente.
Un importante desafo para los servicios de urgencias, como proveedores de asistencia sanitaria, es el de participar activamente en la integracin de estos pacientes en un
proceso teraputico, favoreciendo los procedimientos de vigilancia, cribado, tratamiento
y derivacin de aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio y tratar de involucrarlos en
programas de prevencin y de manejo ambulatorio. Para ello sera necesaria una colaboracin ms estrecha entre los servicios de urgencia y los de salud mental (140).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

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6.1. La clasificacin de pacientes (triaje) en los servicios de


urgencias
Los servicios de urgencias tienen la responsabilidad de realizar la valoracin inicial de
todos los pacientes que solicitan atencin sanitaria y priorizarlos segn su gravedad. En
los ltimos aos se han desarrollado sistemas informticos que utilizan modelos de estratificacin del riesgo y que permiten una rpida toma de decisiones. Estos sistemas dan ms
valor a la sensibilidad que a la especificidad, es decir, identifican la mayor parte de los casos
susceptibles de gravedad, aunque tambin una pequea proporcin de casos negativos.

Concepto y modelos de triaje


El triaje se define como la revisin clnica y sistemtica de todos los
pacientes llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar
evaluaciones y prioridades de tratamiento mediante una serie de criterios predeterminados y con un mtodo de clasificacin para determinar el nivel de urgencia. Su puesta en marcha precisa una adecuada
estructura, tanto fsica como de personal y una escala de clasificacin
que sea vlida, til y reproducible (141).

Opinin de
expertos 4

Se ha puesto de manifiesto la existencia de ciertos problemas en la organizacin y en


la gestin de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias, que en ocasiones se
objetivan en la propia clasificacin de los pacientes que acuden o son remitidos a dichos
servicios. As, se ha visto que no existe homogeneidad en el tipo de profesional que efecta
el primer contacto con el paciente, no se utilizan protocolos de clasificacin en el triaje, y
en todo caso no est implantado un sistema de triaje normalizado y universalizado. Por
ello, la disponibilidad de un modelo de triaje estructurado en los servicios de urgencia
hospitalarios es una necesidad ineludible dentro de un sistema sanitario de calidad (142).
Los sistemas de triaje implantados en Espaa tienen en comn que se basan en cinco
niveles de priorizacin y tienen como objetivo poder ser aplicados de forma segura, dentro
de modelos de triaje estructurados. Las diferentes escalas de triaje relacionan las categoras de priorizacin con el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atencin
necesaria de los profesionales, especialmente con el tiempo de visita mdica o de asistencia inicial. La asignacin de un nivel de triaje condicionar muchas veces las actuaciones
posteriores (141).
Se describen a continuacin los dos principales sistemas de triaje utilizados en Espaa.
Sistema de Triaje de Manchester (Manchester Triage System o MTS) (143):
Tiene un formato electrnico y funciona en base a situaciones clnicas
o categoras sintomticas cerradas. Incorpora discriminantes clave,
que son factores que permiten determinar el nivel de urgencia en
pacientes que se presentan con una sintomatologa parecida o que se
pueden catalogar dentro de una misma categora sintomtica.

92

Opinin de
expertos 4

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El resultado de la clasificacin se corresponde con la tabla de niveles de gravedad de


la figura 1, en la que se indica el color de identificacin y el tiempo mximo de atencin al
paciente.
Figura 1. Niveles de gravedad en los sistemas de triaje
Nivel

Nombre

Color

Tiempo de atencin

Emergencia

Rojo

0 min

Muy urgente

Naranja

10 min

Urgente

Amarillo

60 min

Poco urgente

Verde

120 min

No urgente

Azul

240 min

Fuente: Sistema de Triaje de Manchester.

Modelo Andorrano de Triaje (MAT) (144):


Reconoce 56 categoras sintomticas y dos discriminantes clave: las
constantes vitales y el nivel de dolor. Cada categora sintomtica
integra escalas de gravedad y aspectos especficos relacionados con el
motivo de consulta. En el caso de la conducta suicida, las categoras
sintomticas que se pueden utilizar son:

Opinin de
expertos 4

Trastorno mental: incluye algoritmos generales y escalas de


constantes y signos vitales.
Intoxicacin: incluye algoritmos generales y escalas de parada
cardio-respiratoria, shock, coma, etc., adems de trastornos mentales.
La cualificacin de los profesionales que realizan el triaje en base
al MTS o MAT, habitualmente personal de enfermera, se establece
mediante cursos de formacin especficos y acreditados que contienen mdulos tericos y prcticos.

El triaje de pacientes con conducta suicida


La forma de presentacin en un servicio de urgencias de los pacientes con conducta suicida
es muy heterognea, abarcando desde los que presentan una situacin de compromiso
vital, hasta los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.
Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida
son una evaluacin inmediata de su situacin clnica y la instauracin de un tratamiento
eficaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En lneas generales, la asistencia
inmediata y de calidad est garantizada en los pacientes ms graves, pero a medida que
disminuye el grado de urgencia, la inmediatez y la calidad se hace ms dependiente de una
adecuada relacin entre la oferta y la demanda.

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93

Lo ms frecuente es que la conducta suicida no requiera una


atencin inmediata, por lo que, independientemente del sistema
de triaje que se utilice y para concretar lo mximo posible el grado
de necesidad de una atencin inmediata, se deberan contestar
las siguientes preguntas y documentarlas adecuadamente: 1) El
paciente se encuentra bien fsicamente para poder esperar?; 2)
Existe riesgo inmediato de suicidio?; 3) Se deben tomar medidas
de vigilancia del paciente?; 4) Puede esperar el paciente hasta ser
visto por el mdico? (72).

Opinin de
expertos 4

Horowitz et al. (120) desarrollaron el Cuestionario de riesgo


de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) con el objetivo
de detectar el riesgo de conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal no especializado. Su versin original en
ingls demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. Su versin en castellano, validada con nios y adolescentes
mejicanos (121), obtuvo una moderada consistencia interna y una
correlacin moderada-alta con constructos que se vinculan con el
riesgo suicida, como la desesperanza. Consta de 14 preguntas tipo
Lickert de 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y
existe una versin breve con tan solo cuatro tems relacionados
con la conducta suicida actual, ideacin y conducta autodestructiva pasadas y factores estresantes actuales.

Estudio
cualitativo Q

No obstante, este cuestionario ha sido utilizado tambin por


profesionales de enfermera para detectar el riesgo de suicidio de
adultos y de adolescentes que acuden a un servicio de urgencias
(145).

Serie de casos
3

Basado en el cuestionario de Horowitz tambin se ha elaborado una herramienta de 14 tems para el triaje del riesgo de suicidio, especfica para pacientes de edad peditrica (146).

Estudio
cualitativo Q

En la atencin al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje


sera que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) del
Sistema de Triaje de Manchester, es decir que se asegurase su atencin dentro de la
primera hora de su llegada al servicio de urgencias. Para ello se propone la versin
breve del cuestionario de Horowitz et al. (120) para ser formulado por el personal
encargado del triaje en el servicio de urgencias a aquellas personas que acuden por
conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.
Tomando como referencia el artculo de Dieppe et al. (146), se han asignado unos
cdigos de colores de manera que, dependiendo de las respuestas, los pacientes seran
clasificados con los cdigos amarillo o naranja (figura 2).

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Figura 2. Preguntas a formular en el triaje ante una conducta suicida


Triaje de pacientes con conducta suicida
Preguntas a formular

Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?

No
------

En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?


Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?
Es suficiente que una respuesta sea de color naranja para que el paciente sea clasificado en este color
Fuente: Elaboracin propia a partir de Dieppe et al. (146)

6.2. Evaluacin del paciente con conducta suicida en el


servicio de urgencias
Lugar de realizacin de la evaluacin y medidas de seguridad
La evaluacin deber realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto.
De ser posible debera existir un espacio especfico para estas situaciones y disponer de un
adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe poder
cerrarse desde el interior.
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino,
como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medicamentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est dispuesta a
entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un protocolo especfico de cmo registrar y retirar objetos potencialmente dainos a estos pacientes (147).

Actitudes de los profesionales de urgencias ante la conducta suicida


Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayora
de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado
signos de alarma a familiares o profesionales (148, 149).
Una revisin sistemtica de estudios cualitativos indica la existencia de una actitud negativa o ambivalente de los profesionales de
los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los
pacientes atendidos por intento de suicidio (75).

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Estudio
cualitativo Q

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Una posible explicacin podra ser que la formacin de los profesionales de los servicios de urgencias de un hospital general suele
estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnstico y tratamiento
de patologas somticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con
sintomatologa psicolgica pueden producir sensacin de impotencia
y generar actitudes negativas o de indiferencia (150, 151). Adems, el
estrs del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes
con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones
medicamentosas repetidas (152).

Serie de casos
3

Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida.
La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como
alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms adecuado y ayudar en la medida de lo posible.
Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse comprometida por ciertos pacientes, que para obtener algn beneficio, aducen ideas de suicidio o
amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una
baja laboral o una incapacidad, recuperar una prdida afectiva, etc...). Son situaciones delicadas que desafan la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo
puede ser subestimado y, adems, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su
consiguiente reiteracin.

Evaluacin del paciente con conducta suicida


Una adecuada atencin a los pacientes con conducta suicida slo puede conseguirse
mediante la coordinacin de todos los profesionales que intervienen en su atencin. Con
frecuencia, los pacientes que acuden a un servicio de urgencias son valorados en un periodo
corto de tiempo por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo
catico y en lugares poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una evaluacin sensible de los problemas de salud mental de un determinado paciente (153).
Por lo que respecta al mdico de urgencias hospitalarias, adems
de valorar las alteraciones de la condicin fsica, deber realizar
siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsicas, incluyendo
una evaluacin de las necesidades (identificacin de aquellos factores
psicolgicos y del entorno que podran explicar la conducta suicida)
y del riesgo (identificacin de una serie de factores que predicen la
conducta suicida) (153).

Opinin de
expertos 4

Las competencias de los mdicos de urgencias hospitalarias en


la atencin a un paciente con conducta suicida, seran las siguientes
(72, 154):

Opinin de
expertos 4

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Desarrollo de una correcta anamnesis con especial nfasis en:


r Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales
r Antecedentes previos de conducta suicida (individual y
familiar)
r Abuso de alcohol o drogas
r Situacin personal, social y eventos estresantes
Evaluacin de la existencia de alteracin del nivel de conciencia
y de si afecta a su capacidad mental
Evaluacin de enfermedades mentales graves
Evaluacin del estado de nimo
Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio
Evaluacin del intento de suicidio: motivacin, caractersticas y
gravedad del intento y uso de mtodos violentos
Valoracin del riesgo de suicidio inmediato
Valoracin de la capacidad de otorgar un consentimiento informado
Determinacin de cuando es necesaria una evaluacin especializada
Disposiciones especficas para el seguimiento, en caso de no
derivar al especialista.
La identificacin de los factores (ver apartado 4) que aumentan
o disminuyen el nivel de riesgo suicida futuro es de gran importancia,
ya que el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presentes, si bien existen algunos con mayor peso especfico que otros (2,
36).

Opinin de
expertos 4

Otro importante predictor es el grado de letalidad del intento


de suicidio. As, se ha visto que la utilizacin de mtodos de intento
de suicidio diferentes a la intoxicacin medicamentosa o a la realizacin de heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se relacion fuertemente con un posterior suicidio consumado. Este hecho
debera tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de suicidio y
la planificacin de la atencin despus de una conducta suicida (155).

Estudio de
cohortes 2+

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La evaluacin de un paciente con conducta suicida no siempre


se realiza correctamente. As, en un estudio realizado en Espaa se
observ que nicamente en el 22,5% de los informes de atencin a
pacientes con conducta suicida se cumplimentaban adecuadamente
siete indicadores considerados de calidad (antecedentes de atencin
psiquitrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, ideacin suicida, planificacin suicida, reaccin frente al intento y grado
de dao mdico como resultado del intento) (68).

Serie de casos
3

Una forma de mejorar dicha evaluacin sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de aquellos datos considerados ms relevantes,
utilizando preferiblemente formatos estandarizados y documentando
correctamente toda la informacin anterior en la historia clnica (156).

Serie de casos
3

En la tabla 15 pueden verse los aspectos ms importantes que deberan recogerse en


la evaluacin de un paciente con conducta suicida.

Evaluacin por parte del especialista en salud mental


En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio deben ser valorados por
un psiquiatra antes de ser dados de alta del servicio de urgencias. Por ello es esencial que
dichos servicios tengan acceso a especialistas en salud mental para poder llevar a cabo una
adecuada valoracin psiquitrica. Dada la complejidad de la etiologa y de la respuesta a
dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros
profesionales para la atencin urgente, como trabajador social y psiclogo clnico, sera
deseable desarrollar un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a
todas estas demandas (157).
La evaluacin de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en
salud mental puede hacerse en el propio servicio de urgencias o posteriormente en una
consulta externa. En el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el
propio acto de atencin urgente, debern registrarse las razones en la historia clnica.
La derivacin al especialista deber realizarse cuando el paciente est plenamente
consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.
Las competencias de los especialistas en salud mental seran las
siguientes (72):

Opinin de
expertos 4

Realizar una aproximacin diagnstica


Evaluar conductas suicidas de repeticin
Establecer un plan de observacin e intervencin sobre el paciente
Contactar con los servicios adecuados en aplicacin del plan
acordado
Establecer qu pacientes tienen mayor riesgo de auto o heteroagresividad, por lo que deben ser ms vigilados
Implementar los planes de tratamiento incluyendo las intervenciones psicofarmacolgicas, psicoteraputicas y sociofamiliares.

98

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Tabla 15. Aspectos a recoger por parte del mdico de urgencias


hospitalarias en la evaluacin de un paciente con conducta suicida
Datos personales

Sexo:

Hombre

Mujer

Edad: ___________

Factores de
riesgo

Estado civil:

Soltero

Ocupacin:

Trabaja/estudia

Casado/en pareja
Paro

Separado/divorciado

Jubilado

Viudedad

Otros_______________

Antecedentes de trastornos mentales:


Depresin mayor

Trastorno bipolar

Tr. cond. alimentaria

Trastornos psicticos

Ansiedad

Abuso de alcohol/drogas

Tr. de personalidad, impulsividad y agresin


Intentos previos suicidio:

No

Presencia reciente de ideacin suicida:

No

Enfermedad fsica, dolor, discapacidad o cronicidad:


Historia familiar previa de suicidio:
Presencia de eventos vitales estresantes:
Factores sociales y ambientales:
Falta de apoyo social/familiar

Historia de maltrato fsico o abuso sexual

Historia de acoso
Caractersticas
del intento
de suicidio

Intoxicacin medicamentosa, especificar____________________________________


Intoxicacin por otro producto qumico, especificar___________________________
Dao fsico (cortes, etc)

Otros mtodos, especificar_____________________

Planificacin de la conducta suicida


Letalidad de la conducta suicida:

No

Alta

Intermedia

Baja

Muy baja

Actitud ante la conducta suicida actual:


Alivio/arrepentimiento
Evaluacin
clnica

Lamento de resultado no fatal


S

Existencia de alteracin del nivel de conciencia:


Afectacin de capacidad de decisin:

No

No

Presencia de enfermedades mentales:


S, especificar_________________________

No

Estado de nimo, especificar:_________________________


Depresin
Euforia

Ansiedad

Eutimia

nimo inadecuado

Otros, especificar_____________

Presencia de planes futuros de suicidio:

Conclusiones

Apoyo social o familiar actual:

No

Riesgo de suicidio inmediato:

No

Capacidad de decisin:

No

No

Necesidad de evaluacin psiquitrica durante el episodio: S


Inmediata

No

En 24 horas

En una semana

Otro periodo, especificar:___________________

Fuente: elaboracin propia.

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La evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias


Existe dificultad para predecir el riesgo de repeticin de nuevos episodios de conducta
suicida debido a la baja especificidad de los factores de riesgo asociados a ella. Por ello,
seran necesarias herramientas que ayudasen a la identificacin del riesgo de suicidio y de
esta manera, a la evaluacin clnica global realizada por el facultativo (158).
Como hemos visto en el apartado de Evaluacin, la escala SAD
PERSONS es ampliamente utilizada y ayuda a recordar los factores
de riesgo de suicidio y a la toma de decisiones sobre si ingresar o no
al paciente (89). A pesar de que esta escala no ha sido validada ni
existen estudios que evalen sus propiedades psicomtricas, ha sido
recomendada en Espaa por su contenido didctico y su facilidad de
aplicacin (90) y para su uso tambin en atencin primaria (91).

Opinin de
expertos 4

Cooper et al. (159) desarrollaron una sencilla herramienta


clnica para su utilizacin en pacientes que acuden a un servicio de
urgencias por una conducta suicida (tabla 16), obteniendo una sensibilidad del 94% y una especificidad del 25% en la identificacin de
pacientes con alto o bajo riesgo de repeticin de la conducta suicida
en los siguientes seis meses. Los autores consideran que la aplicacin
de este instrumento podra facilitar la evaluacin del paciente con
conducta suicida en el servicio de urgencias y centrar los recursos
psiquitricos en aquellos pacientes de alto riesgo.

Estudio
cualitativo Q

Tabla 16. Preguntas del test Manchester


Self-Harm para la conducta suicida
Tiene antecedentes de conducta suicida?
Ha estado a tratamiento psiquitrico previo?
Est actualmente a tratamiento psiquitrico?
El episodio actual es por sobredosis de benzodiacepinas?
Una respuesta positiva en cualquiera de las preguntas clasifica al paciente de alto riesgo de repeticin
de la conducta suicida.
Fuente: Adaptado de Cooper et al. (159)

Un posterior estudio de estos mismos autores (160) compar la


sensibilidad y especificidad del test frente a la evaluacin global del
riesgo de conducta suicida realizada por especialistas en salud mental
o en urgencias (tabla 17), siendo los resultados favorables al test. Para
los autores, aquellos pacientes con bajo riesgo de nueva conducta
suicida, necesitaran una evaluacin psiquitrica pero podra realizarse de forma diferida a nivel ambulatorio.

100

Estudio
cualitativo Q

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Tabla 17. Comparacin de la evaluacin del riesgo de suicidio


por clnicos o por el test de Manchester
Evaluacin clnica
(Esp. en S. Mental o Urgencias)

Test de Manchester

Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87)

Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)

Especificidad: 38% (IC 95%, 37-39)

Especificidad: 26% (IC 95%, 24-27)

Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23)

Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)

Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93)

Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)

Fuente: Cooper et al. (160)

Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado de letalidad de la tentativa, su planificacin, la presencia de trastorno mental actual, etc. por lo que podra ser
vlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta suicida de,
por ejemplo, un paciente con un primer brote psictico que podra puntuar cero, y ser catalogado como de bajo riesgo de repeticin.

Qu hacer con un paciente con conducta suicida que desea abandonar el


servicio de urgencias antes de ser valorado?
Si un paciente con una conducta suicida desea marcharse antes de haber sido realizada
una evaluacin de su estado y son infructuosos los intentos de persuasin para que permanezca en el servicio de urgencias, se deber intentar valorar al paciente lo antes posible y
si es necesario tomarlas medidas que se consideren oportunas, especialmente si la persona
contina expresando intencionalidad suicida. En algunos casos (riesgo de auto o heteroagresin) se habr de valorar, incluso, la idoneidad de utilizar medidas de contencin. Es
importante tener en cuenta que los pacientes que abandonan el servicio de urgencias antes
de una adecuada evaluacin, tienen un alto riesgo de repeticin de su conducta suicida
(147).
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencialmente pueden salvarle la vida, ser muy importante realizar una evaluacin de la competencia para la toma de decisiones.
Al abandonar el hospital el paciente debera recibir por escrito, tanto el plan de tratamiento y seguimiento en la unidad salud mental, como aquella informacin necesaria
acerca de cmo recibir ayuda futura.

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101

Calidad de la atencin a personas con conducta suicida


Es fundamental que la atencin prestada a las personas con conducta suicida sea de calidad, resumindose a continuacin cinco posibles reas de mejora (75):

RS de estudios
cualitativos Q

Mejora en la comunicacin entre pacientes y profesionales:


mayor consideracin en el trato a los pacientes, informacin
sobre su situacin y posibilidad de participar en las decisiones
de tratamiento.
Mayor preparacin profesional acerca de la conducta suicida:
una mejor informacin y una formacin especfica sobre el tratamiento de la conducta suicida podra mejorar la interaccin
entre profesionales y pacientes.
Mayor empata hacia las personas con conducta suicida: se necesita que los pacientes sean escuchados y no juzgados y que el
trato con el personal sea natural, les muestren su preocupacin
y les den apoyo.
Mejor acceso a la asistencia sanitaria especializada: es precisa
una mayor presencia de los especialistas en salud mental en los
hospitales y una mejora de las infraestructuras que permitan
unos menores tiempos de espera.
Mejor informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general: las personas con conducta suicida
no siempre entienden lo que les est sucediendo o por qu lo
han hecho, sintindose muchas veces solas, por lo que necesitan
que se les facilite ms informacin sobre la conducta suicida y
su prevalencia. Tambin es importante que se haga extensiva a
familiares y cuidadores y a la sociedad en general, de manera
que se reduzca el estigma que esta situacin tiene.

6.3. Formacin del mdico de los servicios de urgencias


Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada formacin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida. En este sentido,
se ha demostrado que la formacin, tanto en la evaluacin como en el manejo de pacientes
con conducta suicida, mejora las actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en
el manejo de estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con la de los
cuidados proporcionados (161).

102

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Un estudio en el que se compar la evaluacin psicosocial realizada a pacientes con conducta suicida en un servicio de urgencias,
antes y despus de una sesin de formacin especfica, mostr un
incremento del 13% al 46% en el porcentaje de historias clnicas
consideradas adecuadas, mejorando tambin la comunicacin entre
los profesionales del servicio de urgencias y los especialistas de salud
mental (162).

Serie de casos
3

Otro programa de adiestramiento en la evaluacin de la conducta suicida tambin demostr mejoras en el manejo de los pacientes por los participantes (mdicos de atencin primaria, de servicios
de urgencias y profesionales de salud mental) (163). Sin embargo, las
tasas de suicidio en dicha rea sanitaria se mantuvieron constantes,
antes y despus de la intervencin, por lo que cabra concluir que
los programas de formacin del personal sanitario no son suficientes
para reducir la tasa de suicidio entre la poblacin (164).

Serie de casos
3

La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida


debera incluir todos aquellos aspectos considerados de su competencia y, entre otros, los
siguientes:
Formacin adecuada en la realizacin de una evaluacin del estado y capacidad
mental del paciente y de su estado de nimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de emergencia, especialmente del consentimiento informado del tratamiento y, en situaciones
de no consentimiento, habilidad suficiente para manejar una situacin de emergencia.
Por otra parte, en la formacin del mdico de urgencias se deberan cumplir los
siguientes requisitos:
Asegurar que todo profesional que se incorpore a un servicio de urgencias reciba una
formacin especfica dentro de la primera semana de su incorporacin
La formacin deber especificar su duracin y el contenido
Se deber contemplar el grado de competencia necesario para la atencin de estos
pacientes.

6.4. Criterios de ingreso hospitalario del paciente con


conducta suicida
Habitualmente, la decisin de hospitalizar a un paciente tras un intento de suicidio es un
proceso complejo que depender de varios factores entre los que se podran citar, la gravedad clnica del episodio, la planificacin y letalidad del plan, el riesgo suicida inmediato del
paciente, la patologa psiquitrica de base o la presencia de comorbilidades y la existencia
o no de apoyo familiar o social.

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103

Diversos autores consideran que estos pacientes deberan tratarse de la forma menos restrictiva posible (36), aunque un factor
clave a la hora de decidir si una persona puede ser tratada de forma
ambulatoria o mediante ingreso hospitalario es su seguridad, ya
que, en general, los pacientes con mayor intencionalidad suicida se
manejan mejor ingresados (78, 165, 166).

Opinin de
expertos 4

La GPC elaborada por el New Zealand Guidelines Group


(NZGG) (78) considera los siguientes factores:

RS de ECA 1+

Factores cuya presencia aconseja la hospitalizacin del paciente:


r Necesidad de tratamiento mdico de la conducta suicida
r Tratamiento psiquitrico ms intensivo (p. ej. psicosis aguda)
r Ausencia de adecuado soporte psicosocial (167) .
Factores en los que la hospitalizacin deber tenerse en cuenta
(168, 169):

ECA 1+

r Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la


crisis, persistiendo la actitud suicida
r Cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer en la comunidad.
Por su parte, la APA (36) elabor los siguientes criterios de hospitalizacin del paciente con conducta suicida (tabla 18).
Son escasos los estudios que analizan los criterios de ingreso
hospitalario de los pacientes con conducta suicida.

RS de distintos
tipos de
estudios 3

Baca-Garca et al. (170) observaron que de las 47 variables demogrficas y clnicas recogidas en 509 pacientes atendidos por conducta
suicida, nicamente 11 se asociaron significativamente con la hospitalizacin (tabla 19), siendo la de mayor valor predictivo, la intencin
de repetir el intento de suicidio.

Serie de casos
3

Sin embargo, un posterior estudio de los mismos autores (171)


reanaliz los datos anteriores mediante la tcnica Data Mining, observando una sensibilidad del 99% y una especificidad del 100% con
nicamente cinco variables, que seran las predictoras de indicacin
de hospitalizacin de un paciente con conducta suicida:

Serie de casos
3

Consumo de frmacos o alcohol durante la conducta suicida


Lamento tras ver que el intento de suicidio no fue efectivo
Ausencia de soporte familiar
Ser ama de casa
Historia familiar de intentos de suicidio.

104

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 18. Criterios de ingreso hospitalario de la American Psychiatric Association


Variables asociadas con mayor
probabilidad de ingreso hospitalario
Necesidad de ingreso
Despus de un intento de suicidio o de un intento de suicidio abortado, si:
Paciente psictico
Intento de suicidio violento, casi letal o premeditado
Se tomaron precauciones para evitar el descubrimiento o el rescate
Presencia de planes o ideacin persistente
El paciente lamenta haber sobrevivido
El paciente es un hombre, mayor de 45 aos, especialmente con comienzo reciente de enfermedad mental o de ideacin suicida
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo ausencia de una situacin estable en la vida

Variables asociadas con mayor probabilidad


de alta desde el servicio de urgencias
Necesidad de un rgimen de supervisin debido
al tratamiento mdico o a terapia electroconvulsiva
Necesidad de observacin especializada, exmenes clnicos o evaluaciones diagnsticas que
precisen un escenario estructurado
Limitado apoyo familiar o social, incluyendo ausencia de una situacin estable en la vida
Ausencia de una adecuada relacin mdico -paciente o incapacidad para realizar un seguimiento
ambulatorio
En ausencia de intentos de suicidio previos o de
ideacin o planes pero evidencia a travs de la
evaluacin psiquitrica que sugiera un alto riesgo
de suicidio y un incremento reciente en el mismo

Conducta impulsiva, agitacin severa, racionalidad pobre o rechazo de la ayuda

Alta desde el servicio de urgencias con recomendaciones de seguimiento

El paciente ha cambiado su estado mental tras un


estado txico-metablico, infeccin u otra etiologa que requiere un estudio hospitalario

Despus de un intento de suicidio o en presencia


de ideacin/planes, cuando:

En presencia de ideacin suicida con:


Plan especfico de alta letalidad
Importantes intentos de suicidio previos
El ingreso puede ser necesario
Despus de un intento de suicidio o de un intento
de suicidio abortado, excepto para aquellas circunstancias en las que el ingreso es habitualmente necesario
En presencia de ideacin suicida con:
Psicosis
Trastorno psiquitrico mayor
Intentos previos, en particular si fueron mdicamente graves
Cuando ha podido contribuir una patologa mdica (por ejemplo, trastorno neurolgico agudo,
cncer, infeccin)
Ausencia de respuesta o incapacidad para cooperar en un tratamiento ambulatorio o en rgimen
de hospital de da

La conducta suicida es reaccin de eventos precipitantes (por ejemplo, suspender un examen o


dificultades interpersonales), particularmente si la
visin del paciente de la situacin ha cambiado
desde su llegada al servicio de urgencias
Mtodos/planes e intento de baja letalidad
El paciente tiene una situacin vital estable y de
apoyo
El paciente es capaz de cooperar con recomendaciones de seguimiento y, si es posible, con
posibilidad de contactar con el terapeuta si el paciente est actualmente en tratamiento
El tratamiento ambulatorio puede ser ms beneficioso que la hospitalizacin
Cuando el paciente tiene ideacin suicida crnica
y/o conducta suicida sin intentos previos graves,
si dispone de una situacin vital estable y de apoyo y existe posibilidad de cuidados psiquitricos
ambulatorios

Fuente: American Psychiatric Association (36)

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

105

Tabla 19. Variables asociadas con el ingreso hospitalario


Variables asociadas con mayor
probabilidad de ingreso hospitalario

Variables asociadas con mayor probabilidad


de alta desde el servicio de urgencias

Intencin de repetir la conducta suicida

Perspectiva realista del futuro despus de la conducta suicida

Plan para usar un mtodo letal

Alivio de que el intento de suicidio no fue efectivo

Bajo funcionamiento psicosocial antes de la conducta


suicida

Disponibilidad de un mtodo para suicidarse que no


fue usado

Hospitalizacin psiquitrica previa

Creer que el intento podra influir en otros

Conducta suicida el ao anterior

Disponer de soporte familiar

Planificacin para que nadie pueda salvar su vida despus de la conducta suicida
Fuente: Baca-Garca et al. (170)

Un estudio finlands nos muestra un 25% de hospitalizaciones


de 1198 tentativas de suicidio atendidas, siendo los principales criterios de hospitalizacin psiquitrica, la edad avanzada, la presencia de trastornos psicticos o de trastornos del humor, la ausencia
de consumo de alcohol antes de la conducta suicida, la enfermedad
fsica, la tentativa de suicidio en un da de semana, los tratamientos o
consultas psiquitricas previas y el hospital que atendi la tentativa
de suicidio (172).

Serie de casos
3

Un estudio transversal en el que se evaluaron 404 pacientes atendidos hospitalariamente por conducta suicida mostr que el mtodo
de conducta suicida, la historia psiquitrica previa y un diagnstico
psiquitrico contribuyeron significativamente a la decisin de llevar
a cabo un tratamiento ambulatorio o de ingreso hospitalario. En particular, los mtodos de conducta suicida diferentes de la intoxicacin
medicamentosa o de las lesiones cortantes (lo que implica mtodos
ms agresivos) se asociaron con el ingreso hospitalario. Pacientes con
historia de ingreso psiquitrico y un diagnstico actual de esquizofrenia o trastornos psicticos fueron ingresados con mayor frecuencia,
mientras que aquellos pacientes con diagnsticos de trastornos adaptativos o neurticos se asociaron ms con tratamientos ambulatorios
(173).

Serie de casos
3

Por ltimo, en una muestra de 257 adultos con conducta suicida,


la hospitalizacin se asoci significativamente con el diagnstico de
psicosis, historia previa de intentos de suicidio y la existencia de un
plan de suicidio preconcebido. Una vez controlados los factores de
confusin, dichas variables clasificaron correctamente el 80% de las
decisiones de hospitalizacin (174).

Serie de casos
3

106

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de la evidencia
La clasificacin de pacientes (triaje) en los servicios de urgencias

El triaje se define como la revisin clnica y sistemtica de todos los pacientes


llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar evaluaciones y prioridades de tratamiento mediante una serie de criterios predeterminados y con un
mtodo de clasificacin para determinar el nivel de urgencia (141).

2+

El Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) (120)


ha demostrado ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad en la deteccin de riesgo de conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal
no especializado, aunque tambin ha sido utilizado en adultos (145). Su versin
en castellano obtuvo una moderada consistencia interna y una correlacin moderada-alta con constructos como la desesperanza (175).
La versin breve del RSQ (121) podra ayudar a conocer el grado de necesidad de
una atencin inmediata en aquellas personas que acuden por conducta suicida a
un servicio de urgencias y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica. Las preguntas a formular seran las siguientes:

Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?


En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?
Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?
Evaluacin del pacientes con conducta suicida en el servicio de urgencias

A pesar de que cualquier persona que habla de suicidio debe ser siempre tomada
en serio, se ha descrito la existencia de una posible actitud negativa o ambivalente
de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio (75).

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar las alteraciones de la


condicin fsica, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social
bsicas, incluyendo una evaluacin de las necesidades y del riesgo de suicidio
(153).

La identificacin de factores de riesgo de suicidio es de gran importancia ya que


el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presentes, si bien existen
algunos con mayor peso especfico que otros (2, 36).

Una forma de mejorar la recogida de informacin y con ello la evaluacin del


paciente con conducta suicida sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de
formularios estandarizados (ver tabla 16) (156).

En la evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias la escala SAD


PERSONS es utilizada ampliamente a pesar de no haber sido validada en Espaa
ni existir estudios que evalen sus propiedades psicomtricas (89).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

107

El test de Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la identificacin


de pacientes con riesgo de repeticin de la conducta suicida, podra, aunque no en
todos los casos, ser vlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II) (159, 160).

Se han identificado reas de mejora en la atencin de la conducta suicida: comunicacin entre pacientes y profesionales, formacin de los profesionales, empata
hacia las personas afectadas, acceso a la asistencia sanitaria especializada e informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general (75).
Formacin del mdico de los servicios de urgencias

La formacin de los profesionales, tanto en evaluacin como en el manejo de


pacientes con conducta suicida, mejora sus actitudes e incrementa las habilidades
y la seguridad en la atencin a estos pacientes, correlacionndose la calidad de la
evaluacin con los cuidados proporcionados (162).
Criterios de ingreso hospitalaria del pacientes con conducta suicida

En general, la decisin de ingresar o no al paciente depender de tres factores


principales: la repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida, el riesgo
suicida inmediato del paciente, la necesidad de tratamiento del trastorno mental
de base y la falta de apoyo sociofamiliar efectivo (36, 78).

Recomendaciones

Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por
una conducta suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su
atencin dentro de la primera hora desde su llegada.

Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz


para ser empleado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias
con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una
afectacin grave de su condicin fsica.

La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente


de privacidad, confidencialidad y respeto.

Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas


medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresividad.

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condicin fsica del paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsica.

En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin


sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caractersticas
ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos estandarizados, y documentar correctamente toda la informacin en la historia clnica.

108

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un
psiquiatra, cuando as lo considere el mdico de urgencias hospitalarias.

La derivacin al psiquiatra por parte del mdico de urgencias deber realizarse


cuando el paciente est plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.

En ocasiones podr diferirse la evaluacin psiquitrica del paciente, derivndose


con carcter preferente a una consulta de salud mental.
Se recomienda la mejora de las siguientes reas de atencin a las personas con
conducta suicida:
Comunicacin entre pacientes y profesionales

Actitud emptica de los profesionales


Acceso a la asistencia sanitaria especializada
Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y familiares.

Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada formacin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta
suicida.
La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta
suicida debera incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre
otros:

Evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado de


nimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de
urgencia.
La decisin de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es habitualmente un proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente
los siguientes factores:

DGPC

Repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida


Riesgo suicida inmediato del paciente
Necesidad de un tratamiento ms intensivo del trastorno mental de base
Falta de apoyo social y familiar efectivo.

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

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