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APENDICITIS

La apendicitis es la inflamacin del apndice, el cual se ubica en el ciego (la porcin donde
comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un
procedimiento quirrgico llamado apendicectoma, que consiste en la extirpacin del apndice
inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones
de Rocky-Davis o McBurney, o laparotoma.
El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento el ndice de mortalidad es elevado,
principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico (en particular cuando
el apndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece
perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal, por parte
de Lawson Tait en Londres, que extirp un apndice gangrenoso. Su fisiopatologa fue descrita por
primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada
por Charles McBurney en 1889. Tras ello se denomin punto de McBurney al lugar de mayor
sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio de una
imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo pas a conocerse
como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes
de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7 % de la poblacin ser
operado de una apendicectoma debida a una apendicitis aguda.
1. PATOGENIA
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano.
Esa obstruccin conlleva una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento
consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se
comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana de la pared del
apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apndice con signos
de inflamacin leve se conocen como edematosa (catarral o mucosa flegmonosa);
supurativa o purulenta pasando luego a gangrenosa perorndose, pudiendo evolucionar a
un absceso apendicular o un plastrn apendicular, o una etapa ms grave la peritonitis
(pelvi peritonitis o peritonitis generalizada)
2. DIAGNOSTICO
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y
en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina
y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie
y en decbito, ecografa abdominal y TAC abdominal simple entre
otros. La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La
presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la
mitad inferior de la regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de
moderada
intensidad
y
constante
al
que
ocasionalmente
se
le
superponen calambres intermitentes.
Unas horas despus desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto
ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria
entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

Sin embargo, cabe mencionar que los sntomas de esta afeccin son muy similares a los
del Sndrome de Apndice Distendido, siendo continuamente mal diagnosticado este ltimo
en el que la inflamacin del apndice se presenta de manera contnua desde edades
tempranas y prosigue an en la adolescencia o adultz culminando en una apendicitis
aguda. El problema real de esta situacin es que dichos sntomas los comparte tambin la
Gastritis, por lo que rara vez se le otorga tratamiento a este sndrome, siendo lo ms
comn que lo diagnostiquen como Gastritis aguda o Colitis.
3. SIGNOS
- Signo de Rovsing: La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir
dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing
positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre
el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una
indicacin de irritacin del peritoneo. La presin en la fosa ilaca izquierda genera
desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas
al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo
fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en
el hipocondrio derecho, signo de Cheig.
- Signo del Psoas: A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del
llamado msculo psoas, de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha
flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo
del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino
mientras que el examinador lentamente flexiona el muslo derecho, haciendo que el
psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente,
aunque este signo, tambin llamado signo de Cope, se presenta en casos de absceso
del psoas.
- Signo del Obturador: Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar
en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del
mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la
cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada
boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al
paciente, en especial en el hipogastrio.
4. ESCALA DE ALVARADO
SINTOMAS
Dolor migrante fosa iliaca derecha
Anorexia
Nuseas y Vmitos
SIGNOS
Dolor en la fosa iliaca derecha
Dolor de rebote a la palpacin
Fiebre
LABORATORIO
leucocitosis
Neutrfilos inmaduros
PUNTAJE TOTAL

puntaje
1 punto
1 punto
1 punto
2 puntos
1 punto
1 punto
2 puntos
1 punto
10 puntos

Zonas ms frecuentes al dolor

COLELITIASIS

Comnmente conocida como clculos biliares o litiasis biliar, se


refiere a la formacin de clculos en las vas biliares, sobre todo en
la vescula biliar. Son acrecencias de materias slidas que pueden
ser tan pequeas como granos de arenilla o, en ocasiones
excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula.
La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao intermedio, es decir de menos de 20 mm,
aproximadamente una pulgada. La mayor parte de estos cristales - cerca de un 80% - estn
constituidos por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro.
1. CLASES DE CALCULOS BILIARES
Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de colesterol,
bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus compuestos predominantes se
clasifican en:

Clculos de colesterol, son los ms frecuentes en los pases industrializados.

Clculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato clcico a


partir de la hemlisis.

Clculos de pigmento marrn, se forman a partir de infecciones bacterianas o


helmnticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.

Clculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeas cantidades de calcio y


sales de bilirrubinato.

El empleo generalizado de la ecografa abdominal para el estudio del dolor abdominal, la


enfermedad plvica y la alteracin de las enzimas hepticas, ha provocado la identificacin
accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de los sntomas tpicos de
esta enfermedad. Cerca del 30% de estos casos desarrollarn sntomas a lo largo de su
vida, en una proporcin del 1,5-2% anual. Los pacientes sintomticos con litiasis biliar sin
tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de sntomas, as como de
complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis.
2. CUADRO CLINICO
Puede ser asintomtica como ocurre en la mayora de los pacientes, o presentar sntomas,
con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las comidas
grasas, flatulencia, inflamacin abdominal, nuseas, vmitos, etc. Los clculos pueden
causar colecistitis (inflamacin de la vescula) aguda, crnica, clicos biliares, pancreatitis
e ictericia obstructiva.
La manifestacin principal es el clico biliar, se produce al obstruir con un clculo un
conducto biliar, y se suele asociar a la inflamacin de la vescula (colecistitis). La colecistitis
aguda se caracteriza por: dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio derecho, nuseas,

vmitos, fiebre, peritonismo local o un plastrn de vescula biliar, etc. en el caso de la


colecistitis crnica produce clicos intermitentes e inflamacin crnica.
Pero el cuadro clnico clsico de colelitasis es dolor en hipocondrio derecho tipo clico
(intermitente), mejora con analgesia. No se acompaa de ictericia, no fiebre, el vomito es
raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo
positivo.
SINTOMAS
Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando
los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede
experimentar:

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor


puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con los
sntomas de un ataque al corazn.

Indigestin, nuseas o vmitos.

Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen


cuando la vescula biliar est inflamada.

Se observa que cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este
dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.
3. DIAGNOSTICO
La mayora de los clculos biliares pueden describirse mediante tcnicas sencillas e
indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal
reciben a menudo anlisis especficos destinados a diagnosticar la presencia de clculos.
Con frecuencia, basta una radiografa ordinaria del abdomen para descubrir los clculos,
sobre todo si son ricos en calcio.
Hay otra tcnica ms sensible, denominada, ultrasonografa, con la que se produce una
imagen o fotografa de la vescula y de los conductos biliares, permitiendo al mdico
determinar si hay algn clculo presente, cualquiera que sea su clase. Este mtodo es el
que ms se emplea, por no emitir radiaciones.
Una tercera tcnica se denomina colecistografa y requiere la deglucin previa de unas
pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguneo a la vescula y
pone de relieve el contorno de sta de manera que puedan detectarse los clculos
mediante radiografa.
Cuando se sospecha la presencia de clculos en los conductos biliares son necesarios
procedimientos ms complicados.

COLESISTITIS
Inflamacin de la pared de la vescula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera
cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que evolucionan desde una simple
congestin, pasan por una fase de supuracin, otra de gangrenacin y otra de perforacin. Resulta
todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el
infiltrado celular, la extravasacin de lquido y la consecuencia fisiolgica concomitante, que grada
el proceso segn probabilidad de evolucin (curacin, absceso, plastrn (raro), sepsis, perforacin,
fstula);esto es, en concreto, un efecto mecnico sobre los vasos, siendo fundamental en la
determinacin de la progresin evolutiva hacia la perforacin. Otras complicaciones importantes
son la sepsis, la abscedacin y el emplastronamiento generado por lo que la ciruga conoce como
plastrn.
Siguiendo con la idea de compresin de vasos como condicionante principal de la evolucin se
desprende de l el hecho de que gracias a este fenmeno todas las causas de colecistitis terminen
en lo mismo: en la sobreinfeccin, la gangrenacin y la perforacin visceral. El advenimiento de un
cambio en las manifestaciones clnicas, en el pronstico, en la variable matemtica, en concreto,
en la morbimortalidad y la posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de
compresin del vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio
del cual se produce una disminucin del retorno venoso. Esto como consecuencia aumenta el
efecto mecnico del edema y la infiltracin celular. Por lo que se tapan las arterias y la isquemia se
transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de las capas anatomo-histolgicas del
tejido y a una consecuente infeccin sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una
gangrena. Esta gangrena se perfora. De ah la complicacin ms temida, la perforacin. Se debe
en la gran mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del rgano, que
terminan ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.
1. CUADRO CLINICO
Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de
moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos
muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf, chocolate); y disminuye
con la deambulacin y el ayuno (en algunas ocasiones).
Este dolor puede tener una duracin mnima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En
muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro
derecho. La intensidad del dolor y su duracin no es proporcional al grado de lesin o
afectacin. En algunas ocasiones se suele acompaar de descargas vagales o
adrenrgicas, que se manifiestan por sudoracin fra excesiva, nuseas, y vmitos de
contenido gstrico.

2. DIAGNOSTICO
La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, tpico
en la exploracin fsica por el mdico. Puede acompaarse de nuseas, vmitos e
inquietud. En caso de infeccin, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general
e ictericia (no siempre est presente, la coloracin amarilla tpica de la piel y las
membranas en la ictericia se acompaa de orinas ms oscuras y de heces blandas de
color claro). Junto a la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico suele
confirmarse mediante la ecografa abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara
sospecha de litiasis biliar, la realizacin de la ecografa por laparoscopiaintraoperatoria,
que permite la extirpacin de la vescula biliar si se confirma el diagnstico en la misma
operacin. CPRE. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica tipo de endoscopia en
el cual se pasa a travs del esfnter de oddi para observar la vescula y el pncreas.
El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos hepatobiliares y postciruga
laparoscpica se explica por la irritacin del peritoneo de la regin afectada. Este se
encuentra inervado por el Nervio Frnico (que inerva al msculo diafragma) originado en el
plexo cervical (III a IV) el que tambin origina nervios sensitivos y motores para la regin
del hombro. Este sntoma tambin suele verse en el embarazo ectpico por irritacin de la
sangre en el espacio subfrnico. Algo similar puede encontrarse en las pancreatitis agudas
con dolor referido al hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The
Surgical Clinics of NA, 80:213,2000
En casos en los que mediante la ecografa no es posible confirmar el diagnstico, puede
ser necesario realizar otras pruebas complementarias como el estudio con contraste de las
vas biliares (colangiografa).
3. COMPLICACIONES
Entre las complicaciones ms frecuentes tenemos a:

Fstulas externas e internas

Ileo biliar

Pancreatitis aguda

Vescula perforada

Piocolecisto

Hidrocolecisto

Peritonitis localizada (Abceso subfrnico)

Peritonitis generalizada

COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en la va biliar principial. Los clculos as impactados
pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a aparecer en un 6-12% de
los pacientes con colelitiasis.
CUADRO CLINICO
Dolor clico seguido de ictericia, que tiene las siguientes caractersticas:

Dolorosa

Prurito

Acolia

Coluria

Intermitente: ya que el clculo se moviliza

DIAGNOSTICO

Colangiografa por perfusin o preoperatoria.

Ecografa.

Colangio pancreotografa endoscpica (CPRE).

TRATAMIENTO
La CPRE permite la extraccin de los clculos de la va biliar sin necesidad de ciruga. Se extraen
por medio de un baln o de una canasta. Tambin se pueden destruir dentro de la va biliar en lo
que se conoce como litotripsia, adems puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis
(llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras.
Otra posibilidad es una intervencin quirrgica cuyo objetivo es la extraccin de los clculos que
provocan la obstruccin y as evitar tres consecuencias:

Insuficiencia heptica.

Pancreatitis aguda.

Colangitis supurada.