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Opiniones acadmicas

El cuidado del enfermo*


Alfredo Buzzi

El cuidado del enfermo debera ser una de las prin- ne su vigencia: Gurir quelquefois, soulager souvent, concipales preocupaciones del mdico. De acuerdo con el soler toujours. (Curar a veces, aliviar con frecuencia,
Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espao- consolar siempre). As, el punto de encuentro de la
la, (21 edicin, Madrid, 1992) la palabra cuidado (del ciencia y del arte de la medicina es el enfermo.
latn cogitatus, pensamiento) significa la solicitud y
Sin duda, la actitud y el mtodo cientfico en mediatencin para hacer bien una cosa, la accin de cuidar, cina han significado un cambio radical en la prevenasistir, guardar y conservar.
cin y erradicacin de enfermedades, en una prolongaEn las ltimas dcadas del siglo XX se comenzaron cin sustancial en el promedio de vida, as como en un
a escuchar voces de alarma de persoaumento de la calidad de esta ltima.
nalidades autorizadas y responsables
Sin embargo, realzar los triunfos
acerca de un progresivo desinters
cientficos que ha logrado la medicipor parte de ciertos mdicos hacia
na, sobre todo desde principios del
los pacientes como personas. Se acusiglo XX, no significa que tengan que
as una frase que debera ser cauolvidarse los principios humanitarios
sa de preocupacin para la profesin
que deben guiar su ejercicio. La cienmdica: La deshumanizacin de la
cia y el arte de la medicina no son anmedicina.
tagonistas, sino que, por el contrario,
Esta situacin se ha atribuido a disse complementan entre s. No slo es
tintas causas. Una de ellas residira en
de inters histrico recordar que nula atraccin que ejercen los modernos
merosas contribuciones cientficas
mtodos instrumentales de diagnstifueron logradas por mdicos que ejerco y tratamiento sobre los jvenes gracan la profesin, tales como William
duados, lo que podra llegar a reducir
Harvey (1578-1657), William WitheAlfredo Buzzi.
o an excluir la actitud solidaria y
ring (1741-1799), Robert Koch (1843compasiva ante el dolor y sufrimiento
1910), Edward Jenner (1749-1823),
humanos, la cual ha caracterizado a nuestra profesin Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Leopoldo
desde hace ms de veinticinco siglos. En otras palabras, Auenbrugger (1722-1809), Ren Laennec (1781-1826),
la humanidad, la cordialidad y la gentileza en la relacin Richard Bright (1789-1858), Charles Louis Laveran
con el enfermo podran ser opacadas por la biologa mo- (1845-1922), James Mackenzie (1853-1925), Frederick
lecular, el mapa gentico o la terapia endovascular.
G. Banting (1891-1941) y George Minot (1885-1950),
El cuidado del enfermo comprende tanto la ciencia para nombrar a algunos.
como el arte de la medicina. Las ciencias mdicas abarSin un conocimiento cientfico slido, el deseo hucan todo el cmulo de conocimientos biolgicos sobre manitario de asistir al hombre enfermo no tiene fundael hombre sano y enfermo. El arte de la medicina con- mento ni sentido. Pero el conocimiento cientfico sin
siste en la aplicacin idnea de estos conocimientos al sabidura para aplicarlo es intil y en algunos casos
paciente individual para mantener o restaurar su salud puede llegar a ser perjudicial. El conocimiento cientfio aliviar sus sufrimientos. En este sentido, la sentencia co es relativamente fcil de ensear pero su aplicacin
del clnico francs Charles Achard (1860-1944) mantie- al hombre enfermo depende ms de la sagacidad y habilidad desarrolladas por cada mdico individualmente. Combinar la ciencia y el arte de la medicina en la cabecera del enfermo y tomar decisiones acertadas no
* Revista de la Asociacin Mdica Argentina, Vol. 120, N 2, 2007

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siempre es una tarea fcil. A medida que las ciencias


biolgicas progresan, el inters de los investigadores
se hace cada vez ms estrecho, mientras que el campo
de accin de los clnicos se ampla cada vez ms. Un
mayor conocimiento cientfico confiere mayor poder y
ste a su vez, crea la posibilidad de mayores beneficios,
pero tambin la de producir daos involuntarios.
El cuidado del enfermo est basado y comienza con
el desarrollo de una relacin personal entre el paciente y su mdico. En la ausencia de confianza por parte
del paciente la efectividad de la mayora de las medidas teraputicas se ve afectada o disminuida. En aquellos casos para los cuales no existen medidas teraputicas que logren la curacin, un sentimiento por parte
del paciente de que el mdico est haciendo todo lo
que es posible es uno de los mayores beneficios que
pueden brindarse. Igualmente, para determinar la calidad de vida de un determinado paciente que est sufriendo una enfermedad, es esencial poder evaluar lo
que es ms importante para el enfermo. Esta evaluacin requiere un conocimiento muy detallado y a veces ntimo de su personalidad, el que slo puede obtenerse a travs de una relacin de mutua confianza.
La relacin mdico-enfermo mencionada se establece a travs de entrevistas mdicas reiteradas en donde
el mdico debe escuchar con atencin e inters el relato patogrfico. Es muy importante tener en cuenta los
sentimientos del paciente y ponerse en su lugar sin perder de vista la propia individualidad del mdico. Mediante esta actitud, que bien puede llamarse empata,
el mdico no slo alcanza a comprender los sufrimientos del enfermo sino tambin logra un mximo de libertad para actuar con el mayor beneficio.
Existen dos tcnicas para obtener una historia clnica, cada una con diferentes objetivos. La primera es la
llamada tcnica del interrogatorio, que consiste en formular preguntas directas para obtener informacin especfica sobre sntomas de enfermedades orgnicas.
Las limitaciones del interrogatorio residen en que los
pacientes no siempre responden con sinceridad ante
este tipo de cuestionarios, sobre todo cuando rozan aspectos ntimos que el enfermo desea reservarse. La segunda tcnica es la de escuchar al enfermo sin interrumpirlo durante los primeros minutos, lo que le
permite al paciente relatar sus experiencias con sus
propios trminos, que expresan a su vez sus valores, temores y preocupaciones. Con frecuencia esta tcnica, a
la que bien podra aplicarse el neologismo de escuchatorio, permite al mdico comprender ms claramente
el significado de la enfermedad para el paciente, cmo
lo han afectado los sufrimientos y limitaciones que producen las enfermedades crnicas, y tambin ayuda a
comprenderlo como persona. Permitir que el paciente
relate libremente lo que es ms importante en su mente lo anima a verbalizar las experiencias de mayor significacin emocional para l. Al describir los sntomas en

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detalle el paciente transfiere al mdico el material que


ha sido el foco principal de su ansiedad.
Estas dos tcnicas no estn enteramente separadas,
frecuentemente se superponen y se entremezclan;
siempre deberan suplementarse entre s, tanto en la
comprensin de la enfermedad como del enfermo como persona.
La historia clnica es mucho ms que una crnica de
sucesos patolgicos acaecidos a un ser humano. Tiene
mucho en comn con la disciplina de la ciencia histrica. Se renen un nmero de hechos pasados que no hemos presenciado y que no siempre podemos someter a
un proceso de verificacin cientfica. Entre los numerosos episodios que relata el paciente, con su personal
subjetividad e interpretacin, el mdico selecciona, descarta, analiza y ordena a la luz de sus conocimientos mdicos y de la apreciacin que hace del paciente para
arribar a un diagnstico. Similarmente, el historiador
profesional se enfrenta con acciones humanas del pasado, las que pueden tener consecuencias en el momento presente. Sus evidencias y deducciones se basan en
los registros escritos, a los que aplica un juicio crtico,
basado en su experiencia, utilizando el proceso de seleccin y ensamblado que tambin constituyen la esencia de la amamnesis. El historiador no se limita a estudiar los hechos por s mismos sino que intenta discernir
por debajo de sus aspectos externos, sus significados
ms profundos en trminos de fuerzas culturales y socioeconmicas que operan en ese momento. Lo mismo
ocurre con la amamnesis y sobre todo con el diagnstico de la enfermedad actual. Para registrar los hallazgos
son indispensables la lucidez, la concisin y la precisin
del pensamiento y de la expresin.
As, el cuidado del paciente se basa ante todo en el
inters y preocupacin del mdico por su bienestar, independientemente del diagnstico y del tratamiento
instituidos. No slo implica medidas farmacolgicas paliativas, sino una actitud compasiva, humanitaria y emptica hacia los sufrimientos y temores del paciente. Esta actitud que es esencial para una buena prctica de la
medicina no slo debera ser ejercida por todo mdico
que se precie de tal, sino que debe ser transmitida y enseada a los estudiantes y jvenes colegas que se inician
en la profesin. En la educacin mdica, por lo tanto,
no slo deben tenerse en cuenta los aspectos cientficos
obviamente esenciales, sino tambin la transmisin de
actitudes e intereses a travs de talleres, clases tericas y,
primordialmente, con el ejemplo personal de sus docentes. En efecto, cualquier anlisis del presente y del
futuro de la enseanza de la medicina es incompleto,
sin enfatizar que la medicina sea ponderada como la
ms noble y humana de las profesiones. Hipcrates de
Cos afirm hace ya veinticinco siglos que el mdico deba ser un hombre bueno y perito, y William Osler
(1849-1919) abogaba para que tuviera un cerebro lcido pero tambin un corazn tierno y compasivo.

El cuidado del enfermo

El problema que debemos enfrentar, por lo tanto, es


cmo encarar la instruccin de los estudiantes sobre el
cuidado del enfermo, con el mismo rigorismo y formalidad con el que les impartimos enseanzas sobre biologa celular y molecular, fisiologa o patologa. La naturaleza de este problema pedaggico reside en que,
tradicionalmente, ha sido postergado para los estudios
de postgrado o bien ha quedado a merced de la iniciativa personal de los jvenes mdicos merced a la identificacin con modelos de docentes experimentados
quienes demostraban solvencia e idoneidad en la relacin con sus pacientes. Una primera dificultad con la
que se tropieza radica en que el ambiente en el que se
realiza la enseanza clnica preparatoria consiste mayoritariamente en las salas de internacin de los hospitales universitarios y en los consultorios externos en menor grado. Esta situacin difiere notoriamente de las
circunstancias habituales en las que tiene lugar el encuentro mdico-paciente, sea el domicilio de este ltimo, sea el consultorio privado u hospitalario del primero, o la habitacin individual de un establecimiento
sanatorial o de una obra social.
Sabemos que el acto mdico es en esencia un encuentro intensamente personal y una de las mayores diferencias entre el ejercicio privado y hospitalario de la medicina es que este ltimo tiende a hacerse impersonal. En
este hecho confluyen una serie de factores. En las recorridas de sala las indicaciones de procedimientos diagnsticos y teraputicos suelen realizarlas distintos mdicos y como resultado el paciente destinatario de esas
medidas se encuentra entre azorado y confundido para
saber a quin dirigirse. Con frecuencia el paciente es
examinado no slo por los mdicos a cargo de la sala, sino tambin por equipos, casi siempre numerosos, de
profesionales mdicos de distintas subespecialidades de
la medicina interna. Estos equipos tambin formulan
planes de estudios de diagnstico o esquemas de tratamiento, los que no siempre coinciden con los anteriores.
Todo esto hace que el tratamiento de una enfermedad
pueda ser absolutamente impersonal mientras que el
cuidado del paciente debera ser totalmente personal.
Todos los seres humanos, tanto sanos como enfermos por igual, estamos influenciados de una u otra manera por fuerzas materiales y espirituales que modelan
nuestras vidas. En el hombre enfermo especialmente estas fuerzas pueden actuar poderosamente, bien como
estimulantes o como depresoras. Cuando un mdico
entra en la casa de un paciente, y ms an la primera
vez, tiene la oportunidad de observar qu clase de hombre es y qu tipo de circunstancias influyen en su vida.
Percibe si es que existen preocupaciones econmicas o

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incompatibilidades domsticas; puede encontrarse con


un ser humano egosta o querellante o con un discapacitado resignado a vivir bajo el dominio de sus familiares. A medida que puede apreciar cmo influyen estas
circunstancias en el enfermo puede apoyarlo, confortarlo, ofrecerle empata y comprensin. Lo que se conoce como cuadro clnico no es solamente una fotografa de un hombre enfermo en su cama, es en realidad,
una pintura impresionista del paciente que incluye su
hogar, su trabajo, sus amigos, sus relaciones personales,
sus alegras y esperanzas , sus penas y temores. Todo este mbito de la enfermedad, que tanto influye en la sintomatologa, es posible y, a veces inevitable, que se pierda de vista en el hospital.
Cuando el paciente ingresa en el hospital lo primero
que suele ocurrirle es que pierde su identidad personal.
Los mdicos suelen referirse a l no por su nombre y
apellido, como correspondera, sino como el caso de
cirrosis heptica de la cama 16. A pesar de que existen
varias razones para que esto ocurra, entre ellas la importancia de designar un diagnstico en todos los casos, el
resultado es que el paciente termina siendo tratado como una cirrosis heptica y no como un hombre enfermo. La enfermedad es tratada, pero el enfermo que durante las noches de insomnio se preocupa por su mujer
y sus hijos, representa un problema mucho ms complejo que la fisiopatologa de la hipertensin portal o de la
ascitis. El paciente cirrtico quiz no sufre tanto por su
distensin abdominal como por su ansiedad por el futuro. As, la mayora de las enfermedades crnicas, con todas las limitaciones y carencias que implican, tienden a
producir un estado emocional anormalmente sensible
en casi todos los pacientes y el trastorno emocional, a su
vez, repercute en el proceso orgnico.
Como docentes y educadores debemos asumir la responsabilidad de reconocer primero e instaurar despus
los cambios necesarios para que estos valores humanos
recuperen su relevancia en la formacin del mdico. El
cuidado del enfermo con todas sus implicancias, es decir,
una relacin emptica de mutua confianza, de preocupacin por su bienestar, una beneficencia incondicional,
manteniendo primero y sobre todo el inters del paciente en cualquier decisin diagnstica y teraputica, es muy
importante en la actualidad, en un momento en el que
la asistencia mdica o bien es catalogada como demasiado cientfica o como impersonal, o lo que es peor an
deshumanizada.
Dr. Alfredo Buzzi
Profesor Emrito de Medicina Interna
de la Universidad de Buenos Aires

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