ORIGINAL

Trastornos de la comunicacin por traumatismo

craneoenceflico
E. L. GARCA Y GARCA 1, H. BASCUANA AMBRS 2 y I. VILLARREAL SALCEDO 3
1 Departamento

de Rehabilitacin. Unidad de Foniatra y Logopedia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 2 MATT
Tarragona y GECIP-u-TCE. Barcelona. 3 Departamento de Rehabilitacin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen.Los autores, tras una breve referencia histrica sobre la relacin entre los traumatismos craneoenceflicos y las alteraciones de la comunicacin, exponen algunas consideraciones etiopatognicas, fisiopatolgicas,
clnicas, diagnsticas y teraputicas sobre el tema.
Palabras clave: Patologa de la comunicacin. Lenguaje. Habla. Voz. Audicin. Traumatismo craneoenceflico. Disfona. Afasia. Disartria. Hipoacusia.
COMMUNICATION DISORDERS DUE TO
CRANIOENCEPHALIC TRAUMATISM
Summary.The authors, after a brief historical reference on the relationship between cranioencephalic traumatisms and communication disorders, explain some etiopathogenic, physiopathological, clinical, diagnostic and
therapeutic considerations on the subject.
Key words: Communication pathology. Language.
Speech. Voice. Audition. Cranioencephalic traumatism.
Dysphonia. Aphasia. Dysarthia. Hypoacusis.

INTRODUCCIN HISTRICA
Los primeros datos, escritos, sobre alteraciones de lenguaje por lesin cerebral traumtica, son probablemente
los casos que expone el Papiro de Edwin Smith1. En uno
de ellos dice uno que tiene una herida en su sien, que perfora el hueso temporal, mientras pierde sangre por ambos
agujeros de la nariz, padece rigidez de nuca y no habla.
En la literatura romana se encuentra una referencia
de Valerio Mximo (a.30 d.c.) quin escribe que un
hombre muy ilustrado de Atenas, despus de recibir un
golpe en la cabeza, perdi su memoria para las letras, conservndola para todo lo dems, pudindose considerar
como el primer caso de alexia 2.
71

En la Edad Media, se encuentran referencias en la

Historia Eclesistica de Veda el Venerable (s. VIII). Ebstein (1915) cita un prrafo del Grossen Wundartzney 2
(1536), en el que Paracelso reconoce que los sntomas
focales, particularmente los trastornos del habla, podan
ocurrir a consecuencia de las heridas en la cabeza.
Nicolo Massa (1558), conocido por sus obras anatmicas y sifilogrficas, describi en su Epistolarum
Medicinalium, tomus primus un caso de prdida de lenguaje en un joven artesano, que fue herido por una
lanza en la cabeza y tena heridas no slo en el crneo
sino en las meninges y en la sustancia cerebral 2.
En 1578 el cirujano extremeo Francisco Arcel, public un caso correspondiente a un joven trabajador
que fue golpeado en la cabeza al caerle una piedra,
parte de su crneo se hundi comprimiendo el cerebro; el
joven qued inmvil varios das y sin poder hablar. El cirujano coloc los huesos en su justo lugar, y al cabo de tres
das el joven volvi a hablar aunque de una manera defectuosa como si tuviese la mente alterada.
Baptista Morgagni 2, public en 1762 su libro De sedibus et causis morborum per anatomen indagantis libri
quinque, aqu incluye numerosos casos de prdida del
lenguaje asociados a apopleja y heridas de cabeza.
Ebstein, Benton y Joint3, 4 han estudiado las descripciones de casos en documentos del pasado e insisten en
la aparicin de tres caractersticas comunes a todos ellos:
a) El paciente no puede hablar ni entender; b) lesiones
cerebrales de diferente tipo, y c) coincidencia con hemipleja derecha las lesiones cerebrales izquierdas.
Podemos apreciar, por tanto, cmo desde muy antiguo se asocian los trastornos del lenguaje a heridas
o enfermedades del cerebro.
Con el descubrimiento de Broca (1861) y posteriormente de Wernicke (1876) y aportaciones de clnicos como Lichthein y tantos otros que identificando
las alteraciones del lenguaje no solo con la lesin en el

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cerebro en s, como hemos tenido ocasin de comprobar por las referencias escritas del pasado, sino con
el lugar de la lesin dentro del cerebro, se desarroll
toda la etapa localizacionista, buscando un sitio para
cada funcin, y estableciendo conexiones entre los centros (diagram maker), comenzando por el lenguaje y siguiendo con otras funciones superiores. A esta poca
le sigui una etapa antilocalizacionista, representada por
cientficos como Pierre Marie, Goldstein, Head 5, etc.
El gran nmero de monografas con que contamos,
sobre alteraciones del lenguaje, se origin en pocas
blicas. Es necesario sealar las magnficas descripciones de Luria 6, 7 sobre la afasia por heridas de guerra
en lesionados de la segunda guerra mundial, que han
servido para revolucionar, desde el que ya podemos
llamar pasado siglo XX, el conocimiento de las funciones mentales superiores y su representacin cerebral. Su originalidad consisti en elaborar, a partir de
anlisis anatomoclnicos de lesiones cerebrales por
arma de fuego, todo un tratado de afasiologa, introduciendo conceptos como sistema funcional complejo,
lenguaje interior como regulador de la conducta, analizadores, y bloques funcionales. Todo ello ha dado una
visin ms amplia de los conceptos clsicos de representacin cerebral, no slo del lenguaje, sino de las
funciones mentales en general.
La poca blica tiene su contrapartida, en tiempo de paz 8-10, en el mundo industrializado, a expensas de situaciones de la vida cotidiana como son los
accidentes de trfico y laborales. A partir de finales de
los 60 y principios de los 70, los traumatismos craneoenceflicos han constituido una patologa cuya frecuencia ha ido aumentando progresivamente. Ello ha
supuesto un cambio no slo etiolgico, dentro de lo
traumtico, sino tambin de los modelos clnicos lesionales, debido a la forma de alterarse las estructuras cerebrales por la naturaleza de la agresin, sumndose a ello otro tipo de alteraciones producidas
en muchos casos, de forma yatrognica, debido a las
modernas maniobras de reanimacin 11, 12.
APUNTE ANATOMOFUNCIONAL
Los trabajos de Metter 13 (1984) mediante las modernas tcnicas de tomografa con emisin de positrones (PET) confirman la existencia de dos sistemas
en la dinmica del lenguaje: uno frontoparietal y otro
temporoparietal, los cuales refuerzan las tradicionales
dicotomas pre / post-rolndico; supra e infrasilviano;
fluente y no fluente, etc. para explicar las diversas correlaciones anatomoclnicas existentes y que han conducido histricamente a la creacin de unos modelos
bsicos de alteraciones de lenguaje por lesin cerebral
y las consiguientes clasificaciones 13, 14. Las clasificacio380

nes clsicas 16 si bien han sido vlidas en el caso de las

alteraciones vasculares, no lo son tanto en el caso de
los modelos de lesiones traumticas actuales, al
menos en el mundo llamado civilizado.
El sistema frontoparietal, que estara formado por el
oprculo frontal, el rea de Broca, el oprculo parietal, la regin asociativa correspondiente, la regin prefrontal, incluida el rea motora suplementaria, y las conexiones crtico-subcorticales con los ncleos de la
base. De stos se ha demostrado una repercusin a
distancia 9 (disquisis) sobre el metabolismo de las regiones prefrontales del cerebro, esto indica que a menudo la lesin anatmica no es suficiente para comprender el papel de determinadas zonas del cerebro
en la normal o anormal funcin del lenguaje. Y por
otra parte tenemos un sistema temporoparietal constituido por el rea de Wernicke, el pliegue curvo y la
circunvolucin supramarginal (tabla 1).
El rea de Wernicke constituyendo el verdadero
sustrato del polo auditivo-receptivo del lenguaje, en
ntima relacin con el lbulo parietal a travs de la circunvolucin del pliegue curvo (girus supramarginalis),
permite que sea posible la unidad funcional entre el
hecho de la decodificacin de la secuencia fonmica y
la unin con el significado 6, 7, 17, 18. El lbulo parietal,
como integrador de informaciones sensitivas y sensoriales que en ltimo grado de complejidad van a dar
lugar a procesos gnsicos, forma una autntica unidad
funcional con el lbulo temporal, participando activamente en la organizacin del lenguaje. Y otra parte, la
zona anteroinferior, de este lbulo parietal izquierdo,
responsable de la funcin prxica bucolinguofacial, que
nos resulta imprescindible para comprender los mecanismos centrales de integracin de los esquemas bucofonatorios aprendidos (articulemas) 7, 19.
El lbulo occipital aporta necesariamente sus capacidades funcionales de integracin visual para el desarrollo del sistema grfico. Como sabemos, este sistema no es un mero hecho motriz (ejecucin) ni visual
(aferencia informativa), sino que lleva consigo una
carga de significante lingstica (estructura) unida de
una manera indeleble al componente de significado y

TABLA 1. Sistemas de la dinmica del lenguaje (Metter, 1984) 13.

I.

Sistema fronto-parietal:
Oprculo frontal y rea de Broca.
Oprculo parietal y rea asociativa postcentral.
Regin prefrontal / rea motora suplementaria.
Conexiones crtico subcorticales y Ncleos de la Base.
II. Sistema temporo-parietal:
rea de Wernicke.
Pliegue curvo.
Circunvolucin supramarginal.

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a todas las asociaciones que ste pudiera tener. De

ah que la encrucijada temporo-parieto-occipital, sea
donde verdaderamente resida el sistema de integracin del smbolo grfico, entendiendo como tal al conjunto de asociaciones que conlleva la visin y/o ejecucin de la escritura o lenguaje escrito 20.
CONSIDERACIONES ETIOPATOGNICAS
Cada ao se producen en el mundo ms de 450.000
casos de lesiones cerebrales postraumticas que requieren su ingreso en hospitales. De ellas, una tercera parte producen algn trastorno de la comunicacin
(del lenguaje, del habla, de la voz y de la audicin) y
representan la causa ms importante de afasia en el
adulto joven 21. Las caractersticas de las alteraciones
del lenguaje van a depender, directa o indirectamente,
del tipo de traumatismo. El efecto de una bala tiende
a producir una herida, en principio, directa, selectiva
y circunscrita a una zona determinada del cerebro. En
teora dar unas manifestaciones clnicas de lenguaje y
de otra ndole, asociadas a la zona lesionada. Sabemos
que es preciso tener en cuenta la posibilidad de que
se sumen otros signos y sntomas debidos a los destrozos que produce la trayectoria del proyectil en su
camino as como los debidos al cono de entrada y salida, tales como hemorragia y edema, primero, en la
fase aguda y posteriormente las debidas al proceso de
cicatrizacin 9.
Las intervenciones neuroquirrgicas, son a menudo
causa de alteraciones de lenguaje muy selectivas. Esto
es interesante desde el punto de vista de la investigacin, ya que el neurocirujano est en condiciones de informar qu territorios afect mientras trabajaba 9, 22, 23.
Actualmente, antes de intervenir a pacientes con buena
funcin de lenguaje previa, se plantea detenidamente la
posibilidad de que se produzcan secuelas en la esfera
del lenguaje. Por una parte se realiza una correcta delimitacin topogrfica basada en datos angiogrficos y
radiolgicos (tomografa computarizada, resonancia
magntica, PET) que ayudan al neurocirujano a delimitar geogrficamente el trayecto del abordaje quirrgico 9 y por otra la realizacin preoperatoria de pruebas
de valoracin del lenguaje y lateralidad con la finalidad
de determinar si el paciente a intervenir es diestro o
zurdo, y condicionar una mayor o menor agresividad
quirrgica sobre el hemisferio cerebral a intervenir 22.
Las lesiones cerebrales traumticas locales, producidas
por mecanismos de golpe y contragolpe, determinarn la
produccin de contusiones en la superficie y hemorragias
en profundidad. Se ha comprobado que afectan, sobre
todo en los accidentes de trfico, a los polos frontales,
puntas temporales, regin rbito-frontal y superficie interna de los lbulos temporales21 (diencfalo).
73

Por otra parte, los movimientos de aceleracin y deceleracin sobre la cavidad craneal, que obligan al encfalo a realizar rotaciones dentro de la misma, parecen
ser el mecanismo responsable de la creacin de lesiones
axonales difusas en ambos hemisferios y en el tronco del
encfalo, pudiendo ir asociadas a posibles complicaciones isqumicas y anxicas (hemorragias, hematomas,
edema, hidrocefalia, etc.) 10 determinantes de signos clnicos variados, debido al gran nmero de zonas afectadas por la posibilidad de innumerables lesiones.
En conjunto, pueden producirse graves secuelas, en
las que se mezclan alteraciones cognitivas, emocionales,
de la personalidad y sensoriales que repercutirn en las
alteraciones especficas de la comunicacin resultado de
la afectacin, en mayor o menor grado, de las zonas
instrumentales del lenguaje, y conexiones corticosubcorticales subyacentes.
No es infrecuente la complicacin con lesiones asociadas acsticas, como es la hipoacusia neurosensorial
grave; o lesiones del nervio facial, por graves fracturas
transversales del hueso temporal y de la base del crneo
con la consiguiente repercusin en la comunicacin24, 25.
Respecto a la gravedad funcional, en general se
acepta una relacin con el grado de severidad inicial
en la escala de Glasgow, igual o menor de 8 y de la
duracin de la amnesia post-traumtica 21, 26.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y
REPERCUSIN CLNICA
La alteracin del lenguaje que aparece en un traumatismo cerrado, por ejemplo en una conmocin cerebral, forma parte, ms bien, de un sndrome confusional
o subconfusional que dura pocas horas o algunos das.
Se caracterizar por un cuadro unas veces de adinamia o disfluencia verbal; en otros casos se produce la
aparicin de algunas parafasias espordicas 27; o bien
mutismo o disartria, que van desapareciendo y mejorando progresivamente la calidad del lenguaje.
Si los sntomas de lenguaje se prolongan, habr que
pensar que el traumatismo ha lesionado el cuadriltero de Pierre Marie, por lo tanto algn analizador 9, y
estaremos ante una contusin cerebral, con laceraciones, focos hemorrgicos, edema, etc. en zonas especficas, respondiendo a lesiones anatmicas del encfalo, y los sntomas, ms o menos definidos, variarn
segn la zona instrumental afectada.
En el caso de falta de destruccin tisular, existiendo slo una compresin sobre las estructuras del
lenguaje, como es el caso del hematoma subdural y
el hematoma intraparenquimatoso, al ser evacuados
oportunamente, las manifestaciones patolgicas del
lenguaje sern transitorias y regresarn rpidamente

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en pocas horas. El hematoma subdural, que aunque

puede ser inmediato, pero por lo general se produce
ms tardamente, separndolo del traumatismo das,
semanas y a veces meses, igualmente tiende a comprimir la zona parietotemporal y rara vez los lbulos
frontales, pudiendo tambin dar manifestaciones afsicas propias de la zona afectada, que remitiran, como
decimos, tras la evacuacin quirrgica.
El hematoma epidural o extradural, que puede aparecer en la regin parietotemporal, como resultado de
la ruptura de alguna rama de la arteria menngea
media, por el traumatismo, puede evolucionar rpidamente en cuestin de horas o pocos das, desde un
estado inicial confusional traumtico hasta una afasia.
Un traumatismo craneoenceflico abierto, nos ofrecer,
unas veces sntomas focales de alteraciones del lenguaje y del habla en relacin con la zona del traumatismo,
as como otros sntomas derivados de las alteraciones
neurodinmicas ms profundas a consecuencia de hemorragias, hematomas o edema, que producen una
compresin de las zonas instrumentales 9, 21.

Alteraciones del lenguaje

A veces predominarn fenmenos de tipo inhibitorio (mutismo, y dificultades de comprensin verbal) y
otras veces fenmenos irritativos (logorrea, jergafasia), o ambos. El mutismo puede estar condicionado
por la frecuente afectacin traumtica prefrontal o por
una inhibicin funcional global de la zona instrumental
del lenguaje por el edema o simplemente por compresin local.
En la afasia, que implica la imposibilidad de manipular las unidades o signos lingsticos, debida a una
lesin cerebral focal en las zonas instrumentales del
lenguaje, se produce una incapacidad de pasar de un
adecuado sustrato o extraccin semntica a una correcta organizacin semiolgica del lenguaje 27, 28.
Luria 6, 7, 17, 18 clasific estas alteraciones afsicas del
lenguaje en (tabla 2) Afasia acstico-agnsica, debido a
la lesin en la primera y segunda circunvoluciones temporales izquierdas. Se caracteriza por una alteracin,
desorganizacin o inestabilidad de la percepcin fonmica o escucha fonmica diferenciada, con la consiguiente repercusin en la comprensin de lenguaje oral
(identificaciones verbales, rdenes, proposiciones);
comprensin del lenguaje escrito; la expresin oral es
fluida aunque parafsica (parafasias fonmicas o literales, verbales y morfolgicas, neologismos, disintaxias,
jergas) 27, 28 lo cual se aprecia en el lenguaje narrativo y
conversacional, en las denominaciones, repeticiones
etctera. En la expresin escrita se aprecian paragrafas
del mismo tipo que en el lenguaje oral. Afasia acstico382

TABLA 2. Clasificacin de la afasia traumtica. Segn Luria 7.

Afasia
Afasia
Afasia
Afasia
Afasia
Afasia

dinmica frontal.
motora eferente.
motora aferente o aprxica.
acstico agnsica.
acstico amnsica.
semntica o amnsica.

amnsica, producida por lesin en las estructuras inferiores y profundas del lbulo temporal, y caracterizada por presentar dificultad en retener secuencias de
palabras, con la consiguiente repercusin en la interpretacin del discurso de los dems y expresivamente
limitados por la dificultad en evocar vocablos (anomia),
alteracin, sta ltima, que se reconoce actualmente
comn a todos los trastornos afsicos, y que implica
un disturbio en diferentes zonas cerebrales (temporal
media e inferior, parietal media y posterior). Afasia semntica, cuya alteracin bsica es la dificultad en la interpretacin del significado de las relaciones logicogramaticales de las palabras. Estos pacientes presentan
dificultades en realizar la abstraccin simultnea de un
conjunto de palabras que forman una frase. Este tipo
de afasia se produce en lesiones de las zonas parietales posteriores de asociacin, prximas al pliegue
curvo. Afasia motora aprxica, o motora aferente, caracterizada por la alteracin de las huellas cinestsicas y
propioceptivas de las palabras, que son la base de la
ejecucin motriz o cintica de las palabras. Se traduce
en una dificultad en la expresin verbal para el lenguaje proposicional, manteniendo los automatismos (disociacin automtico-voluntaria), y manteniendo una
comprensin verbal normal. Este modelo est asociado a la lesin en las zonas corticales de asociacin parietal postcentral y sustancia blanca subyacente, inmediatamente posterior al oprculo parietal.
La lesin en el rea premotora inferior 44 de
Brodman (rea de Broca) determinar la alteracin de
las melodas cinticas del acto motor automatizado. La
cadena de movimientos de los labios, lengua, laringe y
velo del paladar para elaborar una estructura lingstica hablada, es la base de la afasia motora eferente. La
alteracin de las zonas inmediatamente por delante
del rea de Broca y del rea motora suplementaria,
determina alteracin en la dinmica del discurso, dificultad de inicio, mutismo, perseveracin y ecolalia
constituyendo la afasia dinmica frontal 7, 9, 29.
La Escuela de Boston (Goodglas y Kaplan, 1972) 30, 31
unific las principales clasificaciones tomando como
referencia la nomenclatura de Lichthein (tabla 3) incorporando y describiendo las afasias subcorticales
(talmica, cpsuloputaminal anterior y cpsuloputaminal posterior) 21.

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TABLA 3. Clasificacin de la afasia. (Ms comnmente usada

en neurologa.). Segn Lichtein 21, 31.
Afasia de Broca.
Afasia de Wernicke.
Afasia de conduccin.
Afasia amnsica o anmica.
Afasia motora transcortical.
Afasia sensorial transcortical.
Afasia Global.
Afasias subcorticales.

Los accidentes de trfico que con toda seguridad

son la causa ms comn de traumatismos craneoenceflicos dejan unas secuelas de lenguaje y del habla
que son muy difciles de sistematizar, como bien dicen
algunos autores (Boisson et al) 29. En el caso de lesiones focalizadas del lbulo temporal nos encontramos
con cuadros de tipo sensorial acstico-agnsico y
acstico-amnsico de Luria, similares a la afasia de
Wernicke y a la afasia amnsica clsicas 14, 28 e incluso
a la afasia de conduccin, que es lo que aquellas suelen acabar siendo en la situacin de secuela 30, 32, 33. Las
lesiones frontales, prefrontales, suelen ir acompaadas
del modelo afasia dinmica frontal o motora transcortical, o como mnimo de una alteracin en la fluidez verbal y en la apetencia por el lenguaje. Muchas
veces nos encontramos cuadros mixtos al involucrarse toda la zona del lenguaje en traumatismos mplios
del hemisferio izquierdo, producindose afasias mixtas
con componentes de lesin temporal, parietal y frontal. Los modelos subcorticales, cpsulo-putaminales,
anterior y posterior, y talmicos cuando rara vez se
encuentran, son debidos a lesiones isqumicas asociadas al traumatismo 21.
Tradicionalmente se sabe que existen diferencias
apreciables entre los cuadros afsicos vasculares y
los traumticos 9, 20. Los afsicos vasculares, como
bien sabemos, tienen su origen en la isquemia del territorio de la arteria Silviana izquierda, y prcticamente la mayor parte de las clasificaciones afsicas
existentes se cien al patrn de alteracin vascular,
y es muy difcil hacer encajar tal nomenclatura al patrn traumtico. Estudios realizados desde el punto
de vista evolutivo en la afasia 20 demuestran que
transcurrido un ao de evolucin se pueden esperar
pocos cambios en los rendimientos verbales de la
mayora de los afsicos sean vasculares o traumticos, siendo mayor la eficacia comunicativa y rendimiento verbal en los afsicos traumticos al final del
tratamiento, teniendo en cuenta que en los estudios
comparativos quiz haya que considerar que suelen
tener menor edad y por lo tanto mayor plasticidad
cerebral a la hora de la recuperacin.
75

La afectacin de aspectos cognitivos debida al traumatismo craneoenceflico influye notablemente sobre

las alteraciones del lenguaje, y en este sentido, el subcomit de Lenguaje y Cognicin de la Asociacin
Americana de Lenguaje y Audicin 26 (ASLHA, 1987)
ha descrito una relacin de alteraciones cognitivas
que pueden afectar al lenguaje como son (tabla 4): dificultades de atencin, percepcin o memoria; inflexibilidad, impulsividad o pensamiento y manera de actuar desorganizada; procesamiento inadecuado de la
informacin y dificultades de procesar informacin
abstracta; dificultades en aprender nueva informacin
y procedimientos; proceso inadecuado para recuperar la informacin almacenada; conducta social inapropiada o poco convencional y alteracin en la velocidad de procesamiento de la informacin. Es decir,
como podemos ver, todo un conjunto de alteraciones de funcionamiento prefrontal que influyen en la
conducta verbal 6.

Alteraciones del habla

Desde el punto de vista del habla nos encontramos
con alteraciones disrtricas, disprosdicas y disprxicas.
La disartria se ha entendido como el trmino aplicado a los trastornos de la articulacin de los fonemas,
producido por lesiones de determinadas zonas del sistema nervioso, que gobiernan los msculos de los rganos responsables del habla. Darley et al 34 consideran
la disartria como un trmino colectivo para denominar
a todo un grupo de alteraciones afines del habla, debidas
a trastorno del control muscular de su mecanismo, a consecuencia del deterioro de cualquiera de los procesos motores bsicos que intervienen en su ejecucin. La apraxia
implica la falta de capacidad para realizar movimientos
con un propsito determinado, siempre que la fuerza y la
coordinacin se hallen intactas, y se tenga conocimiento
pleno del acto a cumplir 28.
Inicialmente en la fase aguda, tanto de un accidente cerebrovascular como de un traumatismo craneoTABLA 4. Alteraciones cognitivas que pueden afectar al lenguaje. Segn el Subcomit de Lenguaje y Cognicin de la Asociacin Americana de Lenguaje y Audicin 26 (Aslha, 1987).
Dificultades de atencin, percepcin y memoria.
Falta de flexibilidad mental.
Impulsividad.
Desorganizacin del pensamiento y actividad.
Procesamiento inadecuado de la informacin.
Dificultades de aprendizaje.
Dificultades en recuperar la informacin.
Alteraciones en la conducta social.

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enceflico, nos vamos a encontrar con un bloqueo de

la zona instrumental del lenguaje, que va a determinar
una suspensin del habla, que nos obligar en los das
sucesivos a diferenciar entre mustismo, anartria, apraxia del habla e incluso afasia global.
Excluyendo la afectacin de las zonas corticales
asociativas, parietal postcentral y premotora, responsables de los factores prxicos cinestsicos y cinticos respectivamente 17, el habla suele estar afectada a expensas de la lesin de los sistemas motores
subcorticales de una manera mixta o al menos combinada. Es decir: reas primaria motora y va corticobulbar (neurona motora superior), cuya afectacin
determinar un componente de disartria espstica,
que se caracteriza desde el punto de vista audible
por presentar, gran bronquedad, tono bajo de voz,
frecuencia lenta, voz forzada y estrangulada e interrupciones del tono vocal (tabla 5). El cerebelo y conexiones corticales cerebelosas, producirn una disartria atxica, caracterizada por una acentuacin
excesiva y uniforme y una alteracin articulatoria de
los fonemas bastante irregular y temblor en la voz.
El sistema estriopalidal o ncleos de la base, segn
predomine la afectacin de los sistemas dopaminrgicos o acetilcolinrgicos, producirn una disartria hipocintica (Parkinson), siendo los caracteres ms
destacables las alteraciones prosdicas monotona
del tono, monotona de intensidad y acentuacin reducida, o disartrias hipercinticas (corea, atetosis, distona, etc.) que se caracterizan por la existencia de
grandes intervalos y silencios entre palabras, frecuencia variable, excesivas variaciones de intensidad
y bocanadas de aire en la inspiracin y en la espiracin; y en funcin de la afectacin que exista del
tronco del encfalo, nos encontraremos con afectacin de uno o varios ncleos motores de los pares
craneales responsables del habla, y hablaremos de disartria flcida. En este caso podemos encontrarnos
con una parlisis velopalatina con reflejo nauseoso
abolido, determinante de hipernasalidad, que si fuese
bilateral se producira una emisin o escape de aire
nasal; parlisis larngea con disfona o estridor inhalatorio (X par); o atrofia y parlisis lingual con imprecisin articulatoria fonmica (XII par); o dificultades en la pronunciacin de vocales /o/ y /u/ y
fonemas bilabiales por paresia del VII par. Es evidenTABLA 5. Clasificacin de las disartrias. Segn Darley et al 34.
Disartria espstica.
Disartria atxica.
Disartria hipocintica.
Disartria hipercintica.
Disartria flcida.
Disartrias mixtas.
384

te que en un traumatismo nos vamos a encontrar,

por lo general con disartrias mixtas, en donde se va
a producir una mezcla o supremaca de signos diversos de tipo espstico, atxico, hipocintico, hipercintico o flcido, afectndose las funciones que concurren en el habla, es decir: la respiracin, fonacin,
resonancia, articulacin y prosodia.
Alteraciones de la voz
La voz se puede alterar en sus parmetros de intensidad, tono y timbre, como una parte ms del posible y frecuente cuadro disrtrico, por la repercusin que, en mayor o menor grado, o de una forma
u otra tendr sobre la funcin neuromuscular responsable de la fonacin. La laringe puede sufrir a
consecuencia de las maniobras de reanimacin, a veces
muy intempestivas, en el afn de producir una respiracin asistida en el politraumatizado que en muchos
casos incluye el TCE. La disfonas post-intubacin
pueden producirse por lesiones en la regin gltica,
en la mayor parte de los casos; en la regin subgltica a veces, y es raro que habiendo disfona tras una
intubacin, nos encontremos con una exploracin
negativa.
Podemos encontrar signos, sntomas y lesiones varias 11, 35. Unas veces dolor de garganta, de localizacin
difusa, de breve duracin (24 48 horas) por laceraciones, escoriaciones, hematomas, inflamaciones de la
mucosa larngea. Otras veces hemoptisis por rotura de
capilares por la tos persistente, hematomas. En ocasiones dolores localizados en la regin laterocervical, a
nivel del cartlago tiroideo debido a lesiones aritenoideas (hiperemias, edemas, ulceraciones, condritis) o
de la articulacin cricoaritenoidea; o en otras regiones, epigltis, trquea etc. Disnea creciente, debido a
estenosis cicatricial, pseudomembranas, fibrosis, sinequias de localizacin posterior, condritis, edema, sinequias, lceras hipertrficas, en regin larngea y traqueal. La disfona se puede presentar a la visin
estroboscpica, con una dinmica muco-ondulatoria
de las cuerdas vocales normal o alterada. Las lesiones
que provocan un trastorno de la dinmica muco-ondulatoria son: hematomas, edemas, inyecciones capilares, sinequias de 1/3 anterior y granuloma, todo ello
en la masa de la cuerda vocal. Pero es ms frecuente
que la disfona se asocie a una dinmica muco-ondulatoria normal en el caso de granulomas de aritenoides
e inmovilizacin de cuerda vocal. Estudios realizados
sobre disfonas postintubacin en politraumatizados
(Borragn et al, 1987) 11 refieren las lesiones larngeas
ms frecuentes encontradas en regin gltica, tanto
en la cuerda vocal como de los cartlagos aritenoides
(tabla 6).

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TABLA 6. Disfonias post-intubacin. (Borragn et al, 1987)11.

Lesiones en cartlago aritenoides:
Inmovilizacin paramediana o lateral de C.V. con trofismo
conservado y vibracin simtrica.
Limitacin de la movilidad aritenoidea.
Asimetra de la morfologa aritenoidea.
Masas granulomatosas.
Lesin en cuerdas vocales:
Parlisis de cuerda vocal con atrofia.
Parlisis bilateral de los abductores.
Paresia o hipomovilidad de las cuerdas vocales.
Hipotensin de las cuerdas vocales.

SOBRE LA VALORACIN DIAGNSTICA

Desde el punto de vista de lenguaje, valoraremos la
actitud del paciente hacia la comunicacin; la polaridad que adopta su discurso, si es positiva/negativa; rpida/lenta; tenso/relajado. Nos fijaremos en el nivel de
operatividad de su lenguaje (si predomina lo emocional, automtico, simprxico, narrativo, especulativo),
para ello podemos guiarnos por las escalas de valoracin global de lenguaje como son la Escala de Discapacidad de la Comunicacin de Goodglas y Kaplan; la Batera de Afasias Western; o ms pragmticas como el
ndice de efectividad Comunicativa (CETI) 12, 30, 31, 36, 37.
La mayora de las pruebas normalizadas para el examen del lenguaje adulto, han sido elaboradas para las
afasias. Entre las ms popularizadas est el Test de Boston 31 (BAED), la batera de Luria 7, test de Minessota
(Schuell) 38, Token test 20, 32, 39, 40, PICA 41 (Porch Index
of Communicative Abylity), Western Aphasia Battery 42, TEA de Ducarne 43 etc. Una combinacin de
pruebas de gran aceptacin en el mundo anglosajn,
ha sido la asociacin de BAED con el Token test, debido a lo que sta complementa respecto a la comprensin verbal y los aspectos cognitivos del lenguaje.
En Espaa, Pea Casanova ha creado una batera Test
Barcelona 35 que est basada en el test neuropsicolgico de Luria y en el test de Boston, adoptando del
primero la amplitud de valoracin y del otro la metodologa de valoracin cuantitativa, por lo que se perfila como de bastante utilidad en el contexto de la valoracin global neuropsicolgica.
En el mbito del traumatizado craneoenceflico infantil, son de uso comn, el ITPA o test de Illinois
(Kirk y McCarthy); Peabody (Dunn); de vocabulario de
Gardner 36, etc.
En general, todas las pruebas constan de un balance comunicativo por aspectos lingsticos implicados
en el proceso de comunicacin verbal. La expresin verbal mediante automatismos; repeticiones de fonemas,
de slabas, de palabras y de frases; denominacines;
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flujo verbal asociativo; lenguaje espontneo y narrativo.

La comprensin verbal, mediante gnosias auditivas generales; discriminacin fonmica; reconocimientos; rdenes verbales; comprensin de frases y prrafos orales;
sealizacin de frases complejas; esquema corporal y
relaciones espaciales; locativos. La expresin escrita la
exploraremos mediante automatismos (firma, filiacin
y secuencias), dictado de fonemas, slabas, palabras y
frases; denominacin escrita, narracin y descripcin
grfica. La comprensin escrita mediante la asociacin
verbal grfica; asociacin imagen, palabra escrita. Comprensin escrita mediante la lectura de slabas, palabras
y frases; el completar frases y prrafos incompletos.
Respecto al habla, realizaremos un anlisis de la funcin neuromuscular (fuerza, velocidad, alcance, grado de
precisin en llegar al punto de articulacin, constancia en la contraccin, tono muscular y estabilidad motriz, diadococinesia, presencia de manifestaciones de
denervacin o fasciculaciones) de los rganos fono-articulatorios (facial, labios, lengua, regiones palatofarngea y laringe), as como de reflejos orales (succin,
mordedura, mascado, farngeo) y praxis orofacial (movimientos cinestsicos o posicionales, cinticos y complejos automticos), prosodia (meloda, ritmo, entonacin, velocidad) 34, 44, 45.
De la voz se valorarn todos sus parmetros: intensidad, tono, estabilidad, duracin (tiempo de fonacin), timbre (hiper o hiponasalidad). Mediante las
pruebas laringolgicas (laringoscopia indirecta, endoscopia, fibroscopia) podremos detectar la presencia de
lesiones o neoformaciones post-intubacin. Son de
gran utilidad la laringoestroboscopia 5, que nos permitir valorar el comportamiento funcional cordal (onda
mucosa, asimetras, etc.), el anlisis acstico de la voz
(jitter, shimmer, relacin armnico-ruido, temblor, frecuencia fundamental) y la espectrografa 5 vocal, que actualmente con los modernos programas informticos,
al alcance de cualquier consulta de foniatra, nos permite objetivar las cualidades de la voz y su evolucin
en el tiempo.
La posibilidad de implicacin traumtica sobre la audicin se descartar mediante las correspondientes
pruebas audiolgicas 24, 25.
ALGUNAS GENERALIDADES SOBRE LA
REHABILITACIN
El tratamiento logopdico en estos casos se realizar en consonancia con las alteraciones de la comunicacin encontradas, de manera individualizada de
acuerdo con los datos de la valoracin de las funciones neuropsicolingsticas, en el caso de la afasia o actuando sobre los parmetros del habla y de la voz en
el caso de la disartria y disfonas.

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Las terapias de grupo se ven de utilidad en el caso

del uso del canto Melodic Entonation Terapy o MIT,
como mecanismo de liberacin de automatismos verbales en afsicos y los ejercicios de relajacin y respiracin en disrtricos.
Podemos ir desde una reorganizacin del lenguaje
a partir de las funciones verbales residuales en unos
casos, y una actuacin sobre la articulacin, las prxias orofaciales y la prosodia en otros, hasta la utilizacin de medios de comunicacin alternativa o aumentativa. En el caso de afasias globales la Visual
communication system (VAT), Back to the Drawing
Board (BDB). Los programas de estimulacin sintctica como el HELPSS (Heml Elicited Program for Syntax Stimulation); o para el tratamiento de las perseveraciones como el TAP (Treatment Program of
Aphasic Perseveration) o para la afasia temporal tipo
Wernicke (TWA.) 21.
Desde el punto de vista farmacolgico se utiliza la
bromocriptina y otros dopaminrgicos en el caso de
modelos afsicos de tipo transcortical motor o de afasia dinmica, al mostrar caractersticas hipocinticas
en el habla similares a los parkinsonianos 21.
Respecto al habla, bien se trate de una disartria
como de una apraxia del habla, estableceremos un
programa formal de rehabilitacin, que deber obedecer a unos principios fundamentales: compensacin,
intencionalidad, autocontrol y precocidad en el inicio del
tratamiento 34.
En el caso de las disartrias, en general el programa
correctivo fundamental est enfocado sobre la articulacin incidiendo sobre el retardo de la frecuencia del
habla, haciendo que sea lenta; atacando slaba por slaba; exagerando la articulacin de las consonantes; y
realizando la correccin de los fonemas imprecisos
con un tratamiento de correccin fonmica propio de
las dislalias 45, 46.
Se actuar sobre la intensidad, tono y timbre de la
voz, con las tcnicas tradicionales logopdicas, en funcin del estudio fonitrico realizado sobre el aparato
respiratorio, laringe, la movilidad velopalatina y la articulacin.
Con el mismo criterio se actuar sobre la prosodia
(meloda, ritmo y entonacin) as como sobre la apraxia bucolinguofacial iniciando el conocimiento de las posiciones bucolinguofaciales bsicas y facilitando actos
como el de soplar, chasquear la lengua, etc., preparatorios para el control voluntario del gesto articulatorio.
En el caso de lesiones con repercusin audiolgica y
faciales asociadas o de repliegues vocales debido a maniobras de reanimacin, se utilizarn criterios especficos segn el tipo de lesin. En tal caso no se excluyen
acciones quirrgicas tales como extirpacin de granulomas, tiroplastia, u otras tcnicas fonoquirrgicas 5, 28.
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Correspondencia:
Ernesto Garca Garca
Departamento de RHB. Unidad de Foniatra y
Logopedia. Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo Isabel la Catlica, 1-3
50009 Zaragoza
E-mail: derfonia.s.l.@wanadoo.es

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