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Artemisa
en lnea

Cardiomioplastia:
El papel de las clulas madre
en la regeneracin miocrdica
Palabras clave: Clulas madre,
cardiomiocitos, enfermedad isqumica
cardiaca, infarto del miocardio, angiognesis,
transdiferenciacin, plasticidad.
Key words: Stem cells, cardiomyocytes,
ischaemic heart disease, myocardial
infarction, transdifferentiation, plasticity.
Recibido: 07/01/2009
Aceptado: 23/01/2009

Jos Roberto Barba Evia*

* Unidad Mdica de Alta Especialidad No. 10 de Mrida, Yucatn.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Correspondencia:
Dr. Jos Roberto Barba Evia.
Calle 34 por 41 No. 439. Exterrenos El Fnix.
Col. Industrial. C.P. 97150. Mrida, Yucatn, Mxico.
Tel: (01999) 9-22-56-56 ext. 5054 y 5055.
E-mail: jose.barbae@imss.gob.mx

Resumen

Abstract

Recientes avances en el estudio de las clulas madre ha permitido una nueva posibilidad en la regeneracin del dao tisular
y de rganos como una nueva teraputica para tratar diversas
enfermedades degenerativas.

Recent progress in stem cell area is opening a new possibility

of regenerating damaged tissue and organs as a new therapeutic approach for many degenerative diseases.

Introduccin

las tcnicas de revascularizacin tanto percutnea como quirrgica, lo que ha permitido la reduccin significativa de la morbimortalidad por
cardiopata isqumica (proceso que depende de
la transformacin aguda y crnica tanto de la regin necrtica infartada como del tejido periinfartado y no necrtico), as como de la falla cardiaca
secundaria (principal secuela postinfarto).1-5
No obstante, a pesar de estos avances, la progresin natural de la cardiopata isqumica, las fallas posteriores en los bypass venosos y/o las reestenosis despus de intervenciones percutneas,
han propiciado que un nmero creciente de pacientes que no son candidatos a los procedimientos convencionales, o aqullos con insuficiencia car-

50

n los ltimos 50 aos, la enfermedad cardiovascular ha sido la principal causa de

muerte en los Estados Unidos, siendo la patologa cardiaca la primera y la cerebrovascular la tercera, y se ha estimado una erogacin en los sistemas de salud de $ 350 billones de dlares por
ao. Desde la dcada de los 80, diversos avances
han permitido variaciones en el tratamiento de la
enfermedad coronaria debido a: modificacin de
los factores de riesgo, utilizacin de nuevos medicamentos (Por ejemplo: anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, -bloqueadores, inhibidores
de angiotensina, etctera) y perfeccionamiento en

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diaca resistentes a las terapias farmacolgicas, requieran estrategias alternativas.3,6-8

Antecedentes histricos
Durante el siglo XIX, Virchow y Schwann describieron que los tejidos de los mamferos se
encontraban compuestos por clulas, y por primera vez se afirm que las clulas se originan
exclusivamente de otras clulas (omnis cellula a
cellula). En los comienzos del siglo XX, el concepto de clula madre tisular como base para la
regeneracin de tejidos fue introducido, analizando la filognesis de la hematopoyesis en la
mdula sea y basndose nicamente en observaciones morfolgicas. Esta aseveracin fue corroborada por diversos grupos en la dcada de
los 50 que afirmaron la existencia de una clula
madre hematopoytica en la mdula sea (MO),
hecho que se confirm con la recuperacin de
la hematopoyesis en la mdula sea trasplantada
en pacientes con dao medular por radiacin.9
Debido a que desde los aos 60 se utiliza el trasplante de mdula sea, la clula madre (stem)
hematopoytica ha sido la ms estudiada. En
1976, Friedenstein y colaboradores reportaron
que los aspirados de mdula sea crecan en bajas diluciones, formando colonias de fibroblastos, y que stos podan diferenciarse en hueso y
cartlago. A pesar de que las clulas madre embrionarias de ratn se estudiaron desde el inicio
de la dcada de los 80, no fue hasta 1997 cuando se public la primera clonacin de un mamfero. Un ao ms tarde se obtuvieron las primeras clulas madre embrionarias de procedencia
humana; este hecho marc la pauta para las investigaciones relacionadas con la biologa y diferenciacin celular. Estos estudios han continuado hasta la presente dcada y el concepto de
regeneracin tisular proveniente de una pequea poblacin de clulas madre tisulares fue aceptado, y aplicado a tejidos no hematopoyticos,
como por ejemplo: mdula sea (MO) a mscu-

lo esqueltico, MO a endotelio, clulas tallo neuronales a sangre, msculo esqueltico a sangre,

MO a pulmn, MO a cerebro, MO a hgado y
MO a corazn. En el ao 2001, Menasch y colaboradores reportaron el primer trasplante de
mioblastos esquelticos autlogos en humanos.
En este mismo ao, Orlic y asociados trataron
experimentalmente la posible conversin de clulas madre hematopoyticas a clulas miocrdicas. 2,8,10-16
A lo largo de la vida de un individuo, de manera
natural o por enfermedad, las clulas que forman
sus tejidos sufren desgaste y/o degeneracin que
pueden comprometer a corto plazo la vida del
paciente o llevarlo hacia condiciones de incapacidad grave. Debido a esto, uno de los mayores
desafos para la investigacin biomdica del siglo
XXI radica en desarrollar estrategias teraputicas tendientes a reemplazar o reparar estas clulas y tejidos daados. El incremento en la demanda de estas estrategias de regeneracin ha
propiciado la formacin de una nueva disciplina
denominada medicina regenerativa o ingeniera en tejido, la cual tiene como objetivo el cultivo de tejidos humanos para sustituir a los daados o perdidos, basndose en la autogeneracin
celular, combinando el uso de factores de crecimiento especfico para cada linaje celular, esto es,
disponer de clulas adultas con cierta indiferenciacin, capaces de generar clulas ms diferenciadas (transdiferenciacin) que pueden reproducirse in vitro e in vivo, y que pueden ser autlogas
o alognicas.1,6,9,11,16,18

Definicin y tipos de clulas

madre (stem cells)

Desde el momento de la fecundacin, una nica

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clula tiene la capacidad de diferenciarse y especializarse hasta formar un tejido embrionario.
Cuando el cigoto llega al periodo bicelular, experimenta una serie de divisiones mitticas que produce un incremento en el nmero celular. Estas

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clulas cada vez se tornan ms pequeas y compactas en cada divisin, denominndose blastmeras. Tres das despus de la fecundacin, las
clulas del embrin vuelven a dividirse formando
una mrula, donde las clulas centrales constituyen la masa celular interna. Esta masa de clulas
internas del blastocisto preimplantado puede proliferar de manera indefinida.17
Dentro de las principales clulas con estas caractersticas tenemos: Clulas madre o stem
cells (por ejemplo: hematopoyticas) y clulas
progenitoras. Se definen como aqullas con capacidad de clonacin y autorrenovacin, las cuales se diferencian hacia mltiples linajes, dando
lugar a clulas maduras especficas de tejido especializadas en reparar rganos daados, incluyendo el corazn. El trmino totipotencial se
reserva para las clulas madre con capacidad limitada, que pueden dar origen a todos los tejidos diferenciados del cuerpo humano, incluyendo la placenta y membranas ovulares. Los
trminos multipotente y pluripotente son sinnimos y se refieren a la habilidad de diferenciarse hacia mltiples linajes celulares del organismo. El mantenimiento de estas clulas se logra a
travs de un proceso de divisin asimtrica, en
la cual durante la divisin celular se produce una
clula hija que hereda factores determinantes de
diferenciacin, que le permite lograr la reconstitucin funcional de un tejido determinado.12,17 De
acuerdo con su capacidad de diferenciacin las
clulas madre (stem cells) se dividen en:
Totipotenciales: son aqullas capaces de diferenciarse en embrin y tejidos extraembrionarios,
contribuyendo a la formacin de todos los tipos celulares de un organismo.
Pluripotentes: las que pueden diferenciarse a
todos los tipos celulares de las tres capas
germinales.
Multipotentes: son aqullas con capacidad limitada para diferenciarse hacia tipos celulares
de un tejido u rgano especfico.12

En los mamferos las clulas madres se clasifican de la siguiente manera:

Clulas madre embrionarias y fetales: son las ms
primitivas de todas las poblaciones de clulas
madre. Derivan de la masa celular interna del
blastocisto preimplantado despus del quinto
da de fertilizacin. Durante la vida intrauterina
su divisin y diferenciacin conlleva a un vasto
potencial de diferenciacin (formar tejidos del
embrin y posteriormente tejidos especializados), proporcionando el crecimiento celular de
las tres capas germinativas embrionarias. Las
clulas madre mesenquimales son las clulas
progenitoras multipotentes con potencial de
diferenciacin hacia progenie mesenquimal:
fibroblasto, msculo, hueso, tendn, ligamentos y tejido adiposo; por lo tanto, estas clulas
pueden aislarse de tejido muscular, piel, tejido
adiposo y mdula sea. Cuando estas clulas
son aisladas y transferidas a un medio de cultivo apropiado, retienen su capacidad para diferenciarse en tipos celulares especficos, incluyendo cardiomiocitos.17,19
Clulas madre germinales: en la embriognesis,
stas se localizan en las crestas germinales, las
cuales migran hacia las gnadas primitivas, diferencindose en clulas germinales masculinas
o femeninas.17
Clulas progenitoras somticas y de renovacin
celular normal: en el adulto, sus clulas son renovadas constantemente, y esta sustitucin es
mediada por la proliferacin de clulas
progenitoras. Se definen como aqullas con capacidad de autogeneracin y que pueden diferenciarse en mltiples lneas celulares. Su principal funcin es estimular los componentes y
proceso mittico de las clulas somticas.17
Clulas madre hematopoyticas: stas se localizan en la mdula sea. Normalmente producen aproximadamente tres billones de
eritrocitos y plaquetas, as como un billn de
granulocitos por kilogramo de peso por da

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en el adulto sano. El nmero de clulas

progenitoras hematopoyticas en proceso de
proliferacin se estima en 0.05% del total de
la mdula sea.17
La clasificacin de las clulas madre, basada en
marcadores celulares, se encuentra en evolucin.
La primera distincin es entre clulas tallo embrionario y adulta (cuadro I).20

Infarto del miocardio y

sus consecuencias
El corazn se considera como un rgano de diferenciacin terminal debido a que, durante la etapa embrionaria y fetal, hay replicacin activa de
cardiomiocitos por la presencia de reguladores
positivos del ciclo celular que permiten la carioquinesis. Antes del nacimiento, la actividad dismi-

nuye y se produce duplicacin genmica con aumento de reguladores negativos que detienen el
ciclo celular en un estado postmittico, sin replicacin celular activa significativa en la edad adulta;
por lo tanto, las clulas miocrdicas, presentes
de manera muy breve despus del nacimiento,
son incapaces de dividirse, su nmero disminuye
progresivamente con la edad, su tamao se incrementa y su funcin se deteriora, por lo que,
en la vida adulta, el potencial regenerativo del tejido cardiaco est limitado y no es suficiente para
prevenir la degeneracin que ocurre en condiciones patolgicas como el infarto agudo del miocardio (IAM).21
El miocardio contiene aproximadamente 20
billones de cardiomiocitos por gramo de tejido.
El peso promedio del ventrculo izquierdo es de
200 g y contiene cuatro billones de cardiomiocitos. Las clulas progenitoras pueden tener origen

Cuadro I. Glosario de trminos. Tomado y modificado de: Circulation 2003; 108: 1139-1145, Circulation Research 2002; 91:
1092-1102 y BioWave 2004: 6 (11): 1-26.
Trmino

Definicin

Clulas madre o stem cells

Clulas con capacidad para extender su permanencia y con habilidad para diferenciarse
en mltiples tipos celulares.
Clulas pluripotenciales derivadas de la masa celular cercana al blastocisto; que proporciona el crecimiento celular de las tres capas germinativas.
Presentes en todos los tejidos renovables; estas clulas se dividen para asegurar su
renovacin y diferenciarse en mltiples tipos de progenitores celulares.
Clula madre embriognica precursor de clulas sanguneas y endoteliales.
Clulas madre medulares precursor de clulas sanguneas y clulas endoteliales.
Clulas madre hematopoyticas con marcadores especficamente definidos.
Clulas madre medulares precursores de clulas de estroma y fibroblastos.
Clulas provenientes del mismo individuo.
Clulas provenientes de la misma especie.
Clulas provenientes de diferentes especies.
Capacidad de las clulas madre adultas que residen en un tejido para diferenciarse en
clulas maduras de un tejido no relacionado o diferente al de su origen embrionario.
Clulas con alto contenido de clulas madre hematopoyticas primitivas con la ventaja
de que las clulas inmunitarias que posee se encuentran inmaduras, lo que disminuye
la incidencia de enfermedad severa de injerto contra husped.

Clulas madre embrinicas

Clulas madre adultas
Hemangioblasto
Clulas madre hematopoyticas
Clulas precursoras endoteliales
Clulas madre mesenquimatosas
Clulas autlogas
Clulas alognicas
Clulas heterlogas
Plasticidad o transdiferenciacin

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Clulas sanguneas de cordn umbilical

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en el embrin o en estructuras adultas, como las

clulas satlites o mioblastos esquelticos y clulas madre mesenquimatosas aisladas de la mdula
sea.1,22,23
El infarto agudo del miocardio (IAM) es por
naturaleza una lesin irreversible, la cual comienza entre 15 a 20 minutos despus de ocurrida la
oclusin de la arteria coronaria. El miocardio subendocrdico es el ms vulnerable a la isquemia
debido a que posee una alta necesidad metablica. La extensin del infarto depende de la duracin y severidad del defecto perfusorio. Una vez
que ocurre la agresin (oclusin de un vaso coronario) se produce un proceso de cicatrizacin con
formacin de una escara y remodelacin que lleva a dilatacin ventricular y reduccin de la funcin sistlica semanas o meses despus del evento inicial, con el consecuente desarrollo de un
sndrome de falla cardiaca debido a disfuncin
ventricular. Para causar insuficiencia cardiaca, un
infarto necesita matar aproximadamente 25% del
ventrculo, lo que equivale a un dficit aproximado de un billn de cardiomiocitos. En el cuadro II
se especifica la cantidad de clulas que se localizan normalmente en el miocardio.6,10,19,23-26
En el IAM, existen adems alteraciones simultneas de la matriz extracelular, la cual est constituida en 80% por colgeno tipo I (responsable
de la geometra del esqueleto ventricular y del
alineamiento de los cardiomiocitos) y en 10% por
colgeno tipo III (responsable de la interconexin
entre las clulas y del acortamiento sistlico).
Despus de un IAM, el colgeno tipo I se reduce
a 40% y el colgeno tipo II aumenta a 35%, crean-

do una fibrosis patolgica.6 En modelos caninos,

se ha estudiado la fisiopatologa del IAM, as como
de la remodelacin del ventrculo izquierdo. El
proceso inicia con expansin temprana del infarto (cuatro das), seguida por resorcin del mismo con formacin de escara, y adelgazamiento
de la pared (seis semanas). Miocitos necrticos,
edema intersticial, hemorragia y clulas inflamatorias son reabsorbidas y reemplazadas por escaras de tejido colagenoso, tambin existe repoblacin en los bordes de las zonas del rea infartada
por clulas madre circulantes.27
La restauracin temprana del flujo sanguneo
coronario epicrdico reduce el tamao del infarto, proporcionando un efecto benfico en el miocardio postinfartado y en la remodelacin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, la reperfusin
temprana tambin ocasiona disfuncin endotelial
y extravasacin de fluidos hacia el intersticio. Entender el curso natural del IAM y los efectos de la
reperfusin temprana sobre el miocardio lesionado ha contribuido al desarrollo de nuevas terapias para la enfermedad cardiaca isqumica.27
Muchas de las terapias disponibles hoy en da
pueden proveer al clnico del pronstico del
evento. Aunque la angioplastia y los agentes
trombolticos pueden relevar la causa del infarto, el tiempo que va desde el momento en que
ocurri la oclusin hasta la reperfusin determina el grado de irreversibilidad de la lesin miocrdica.10 Clnicamente, no existe medicacin o
procedimiento utilizado en el reemplazo de la
cicatriz miocrdica con tejido contrctil funcional, por lo tanto se necesita de nuevas teraputi-

Cuadro II. Miocitos y no miocitos en el miocardio. Tomado y Modificado de: Circulation 2003; 108: 1395-1403.

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Grupo
Cardiomiocito
No miocitos

Por nmero
de clulas

Por volumen
celular

Por masa
celular

25 a 35%
65 a 75%

33 al 75%
20 a 33%

90%
10% (90-95% son fibroblastos)

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cas de regeneracin de cardiomiocitos normales (cardiomioplastia).19

Bases conceptuales
de la terapia celular
Anversa y colaboradores reportaron la existencia
de clulas madre cardiacas (CD117+) residentes
en el corazn adulto, tanto normal como patolgico, las cuales tienen capacidad de diferenciarse hacia clulas endoteliales, musculares lisas y cardiomiocitos funcionantes; por lo tanto, son capaces
de producir regeneracin miocrdica despus de
un IAM.10 En pacientes que han sufrido IAM se ha
encontrado aumento en el nmero de clulas
CD34+ circulantes con un pico mximo a los siete
das, lo que se cree representa una activacin del
mecanismo de regeneracin ante una lesin del
miocardio; sin embargo, como se ha mencionado
anteriormente, el miocardio adulto por s mismo
es incapaz de reparar en forma efectiva su lesin
despus de un infarto debido a la escasez de clulas progenitoras. Por esta razn, han sido diseadas estrategias de trasplante celular para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de etiologa
isqumica y no isqumica, con el fin de reemplazar
las clulas destruidas con otras clulas que puedan
realizar el trabajo cardiaco.6,20 Por otra parte, despus del trasplante de mdula sea, clulas madre
hematopoyticas han sido aisladas en diversos tejidos no hematopoyticos como msculo cardiaco, conductos biliares hepticos y endotelio vascular.24 Variables como edad, antecedentes de
enfermedad coronaria y/o de angioplastia precoz
e infecciones, parecen influir en el nmero de las
clulas que pueden movilizarse hacia la sangre perifrica.10 Estudios experimentales y clnicos han
demostrado que las clulas progenitoras derivadas de la mdula sea pueden utilizarse no slo
para regenerar cardiomiocitos, sino para producir
angiognesis debido a su plasticidad a travs de
mecanismos como transdiferenciacin y fusin que
les permite desarrollar patrones, caractersticas es-

tructurales y expresin de protenas especficas,

por ejemplo troponina y actina1.12 Esto puede brindar la posibilidad de utilizar las clulas madre para
impedir el deterioro progresivo en el caso de la
falla cardiaca, o para restaurar la funcin en pacientes con dao miocrdico agudo o crnico.20
Las clulas madre presentan dos caractersticas definidas: 1) capacidad de diferenciarse en un
amplio espectro de diferentes tipos celulares y
2) capacidad de renovarse constantemente.
El principio biolgico para entender la terapia
celular es la diferenciacin tisular dirigida; por ejemplo, clulas madre adultas aisladas de tejido heptico y reinjertadas en el hgado se convierte en hepatocitos; sin embargo, las mismas clulas injertadas
en el miocardio se convierten en miocitos. Este
tipo de terapia ha sido utilizado en un espectro
amplio de tejidos, incluyendo regeneraciones seas
y de tejido neuronal, distrofia de msculo esqueltico y lesiones de msculo esqueltico.20 No se
encuentra bien definido cmo ocurre la migracin
de las clulas madre hacia el sitio de la lesin; sin
embargo, se cree que ocurre mediante un complejo proceso multipaso. El primer paso del proceso es la movilizacin de las clulas madre. El estmulo puede ser debido a un factor de las clulas
madre y/o factor estimulante de colonias de granulocitos y otras citoquinas. Protenas de matriz extracelular y enzimas proteolticas facilitan esta movilizacin celular. Posteriormente, las clulas entran
a la circulacin sangunea, existe expresin de molculas de adhesin en el sitio de la lesin mediante
ataque a la clula endotelial. La migracin transendotelial es entonces manejada en parte por citoquinas. Finalmente la diferenciacin a tejido dentro
del rgano lesionado est probablemente influenciado tanto por el contacto clula a clula como
por factores de crecimiento.20

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Cardiomioplastia
A pesar de que la revascularizacin quirrgica o
intervencionista del miocardio isqumico puede

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tratar los estados de angina, reduciendo el riesgo

de IAM, mejorando la funcin del miocardio viable, la viabilidad del miocardio necrtico no puede ser restaurada. El trmino cardiomioplastia fue
descrito por Chiu y colaboradores y tiene como
objetivos:2,10
Reemplazar los miocitos daados necrticos e
hipofuncionantes por miocitos funcionantes
(miognesis).
Mejorar la angiognesis y la vasculognesis del
corazn daado.
Limitar la expansin de la escara y de la dilatacin
ventricular, lo que potencialmente incrementa la
contractilidad regional y mejora la funcin
ventricular.
Mejorar la funcin contrctil del corazn.

56

El primer paso de la cardiomioplastia es la eleccin apropiada de la estirpe celular que ser utilizada para la regeneracin miocrdica. Las clulas
implantadas actan produciendo miognesis y/o
angiognesis. Los tipos de clulas utilizadas de manera experimental se han clasificado de acuerdo
con su mecanismo de accin predominante:10,28
A) Induccin de miognesis y/o cardiomiognesis:

Clulas musculares esquelticas (mioblastos).

Clulas mesenquimales de la mdula sea.
Clulas embrionarias.
Clulas musculares lisas.
Cardiomiocitos fetales y neonatales.
Cardiomiocitos atriales como marcapasos
biolgicos cardiacos.
Cardiomiocitos ventriculares adultos.

Clulas sanguneas y/o medulares

progenitoras endoteliales (CD34+ y
CD133+).
Clulas progenitoras del cordn umbilical.
Clulas endoteliales vasculares (aisladas a
partir de la ntima de arterias y venas).
Clulas mesoteliales extradas del epipln.
Clulas progenitoras extradas del tejido
adiposo.

El reemplazo del miocardio infartado comienza con la inyeccin directa de mioblastos fetales y
esquelticos con el fin de inducir el crecimiento
de nuevas fibras musculares (repoblacin celular)
y el desarrollo de angiognesis en el miocardio
lesionado, restaurando la contractibilidad y, con
esto, mejorando tanto la funcin ventricular sistlica como diastlica, previniendo la formacin
de una escara fibrtica, y con ello el deletreo
patolgico despus de la remodelacin del miocardio infartado.29 Este procedimiento puede aplicarse en pacientes que presentan insuficiencia ventricular postisqumica y en cardiopatas no
isqumicas (incluyendo la chagsica). Estudios en
modelos animales han demostrado que los cardiomiocitos, los mioblastos esquelticos y las clulas de msculo liso pueden sobrevivir y proveer
contractibilidad al miocardio necrtico una vez
realizado el procedimiento.6,30
El tipo de clula ms lgico para la terapia celular debe ser el cardiomiocito normal; sin embargo, se ha demostrado que el trasplante de
cardiomiocitos adultos y fetales da lugar a injertos muy pequeos y usualmente mueren despus
de ser implantados debido a su baja capacidad
de divisin. Se ha reportado que las clulas madre pueden transformarse en cardiomiocitos in
vivo, basndose en el desarrollo de patrones, caractersticas estructurales, y la expresin de protenas cardiacas especficas como son actina y
troponina.
En la regeneracin miocrdica pueden utilizarse diferentes tipos de clulas: mioblastos autlo-

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B) Induccin de angiognesis y arteriognesis:

Clulas mononucleares seleccionadas de

mdula sea.
Clulas mononucleares aisladas de sangre
perifrica.

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gos (clulas madre extradas de msculo estriado), clulas madre derivadas de la mdula sea,
clulas circulantes en sangre y clulas madre pluripotenciales; estas ltimas tienen potencial para
multiplicarse y diferenciarse en el tejido isqumico, tanto en clulas contrctiles como en clulas
formadoras de vasos sanguneos. Actualmente tambin se consideran a las clulas mesenquimatosas
de la mdula sea y clulas progenitoras circulantes en sangre.6,30 En el cuadro III se enlistan los
principales tipos celulares evaluados en la regeneracin cardiaca, as como sus principales caractersticas.10,20
Entre la multitud de subtipos de clulas progenitoras, CD133+ circulantes tienen alto potencial para integrarse a tejidos isqumicos, contribuyendo a la curacin por promocin de la
angiognesis local.31 Diversas investigaciones cardiovasculares han utilizado clulas madre adultas derivadas de la mdula sea, as por ejemplo, Fuchs y asociados encontraron que la
inyeccin intramiocrdica de mdula sea autloga promueve la circulacin colateral en miocardio porcino isqumico. El procedimiento incluye tres etapas: aspiracin de la mdula sea
del paciente, aislamiento y enriquecimiento de
las clulas progenitoras mononucleares autlogas, y/o inyeccin intracoronaria (bajo anestesia
local durante el cateterismo cardiaco) o intracardiaca (durante la ciruga de bypass de la arteria coronaria) de estas clulas.32 En la prctica

clnica, las clulas de la mdula sea son fcilmente obtenidas mediante aspirado a travs de
la piel, y el cual contiene clulas progenitoras
multipotenciales que pueden diferenciarse en
varios tipos de clulas, incluyendo clulas miognicas. Dentro de la mdula sea, una distincin simplificada es entre clulas madre hematopoyticas (CD34+) que son precursoras de
clulas sanguneas y endoteliales, y clulas madre mesenquimatosas (CD34-), las cuales son
precursoras de clulas de estroma, incluyendo
fibroblastos y osteocitos. CD34- han sido clasificadas como clulas madre multipotentes con
base en su capacidad de diferenciacin hacia
ambos linajes.20,29 Conteo de clulas mononucleares circulantes CD34+ y niveles plasmticos de
factor de crecimiento endotelial estn significativamente incrementadas en pacientes con IAM,
con picos despus del da siete de presentado
el evento.20
Existen estudios que han demostrado que las
clulas alognicas trasplantadas sobreviven en el
miocardio infartado despus de seis meses.29
Para entender el destino de las clulas madre in
vivo, tcnicas de imagen han sido propuestas y
evaluadas en un limitado nmero de modelos celulares. Una tcnica es el marcaje celular con el
radionclido F-18 fluorodeoxiglucosa, la cual tiene como limitante para ser utilizada en las primeras horas del trasplante su corta vida media (alrededor de 110 minutos). Otra tcnica utilizada es

Cuadro III. Clulas empleadas en la regeneracin cardiaca. Tomado de: Rev Cub Hematol Inmunol Hemoter 2006; 22 (1): 1-17.
Mioblastos
autlogos

Caractersticas

Mioblastos
alognicos

Clula madre
hematopoytica

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Necesidad de inmunosupresin
Carcinognesis
Disponibilidad
Transformacin en cardiomiocitos (plasticidad)
Arritmognesis
Problemas ticos

+
+
+

Rev Mex Patol Clin, Vol. 56, Nm. 1, pp 50-65 Enero - Marzo, 2009

+
?

+
+

++
+

Clulas
embrionarias

++

++

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la resonancia magntica de las clulas madre marcadas con partculas de xido de hierro o con
agentes perfluoropolieteres, los cuales tienen
como desventaja proporcionar una localizacin
anatmica detallada incapaz de cuantificar la actividad de seal celular debido a efectos dilucionales durante la divisin celular. Adems, estas tcnicas no permiten distinguir clulas viables de las
no viables. Una tercera modalidad es el reporte
de la imagen gentica mediante tomografa de
emisin de positrones8.

Mtodos de separacin

58

Algunos autores mencionan que se debe separar

una poblacin especfica con capacidad de diferenciacin, mientras que otros sugieren utilizar la totalidad de las clulas de la mdula sea con el argumento de que en ella se encuentran todas las clulas
progenitoras con capacidad de transdiferenciacin
y no es necesario emplear mtodos ms costosos
y que requieren manipulacin ex vivo y que adems
demoran la aplicacin de este tipo de terapia.10
Una vez obtenidas las clulas pueden emplearse mtodos de aislamiento y seleccin celular, utilizando anticuerpos monoclonales para separar
poblaciones muy especficas o mediante tcnicas
de separacin por gradiente de Ficoll, obtenindose todas las clulas mononucleares. Experimentalmente, se puede inducir la prediferenciacin de
las clulas de la mdula sea a miocitos mediante
un sistema de cocultivo con cardiomiocitos con
la inclusin de 5-azacitidina (con la limitante que
puede provocar mutaciones potenciales) en los
cultivos. En otros trabajos se sugiere que las clulas extradas sean colocadas en medios de cultivo que favorezcan su diferenciacin y aumenten
su nmero.19
En cuanto a la obtencin de la clula madre
hematopoytica, puede ser con el procedimiento habitual o bien de sangre perifrica despus de
su movilizacin mediante el uso de factores de
crecimiento como el granuloctico (el cual se ha

utilizado como tratamiento nico en la etapa isqumica aguda debido a que potencia el proceso
natural de movilizacin celular), granuloctico y
macrfagos, de stem cell o una asociacin de los
mismos. Tambin puede utilizarse como fuente
de obtencin celular al cordn umbilical; sin embargo, ste se encuentra en fase de investigacin.10

Formas de administracin
La regla de oro es trasplantar el nmero suficiente de clulas en la regin del miocardio daada y
alcanzar el mximo de retencin de las mismas en
dicha regin. Es importante el lugar de la administracin, no slo para inyectar con certeza en el
sitio de la lesin, sino porque las clulas parecen
diferenciarse hacia la estirpe celular del sitio en
que se inyectan. La mortalidad celular puede ser
muy alta cuando se implantan en el centro de una
escara fibrtica debido a la disminucin de nutrientes y de oxgeno en esta zona. El implante de
clulas debe hacerse preferentemente en las reas
perifricas (zonas intermedias entre escaras y
miocardio normal).10
Las vas de administracin pueden ser:
a) Transvascular: comprende la va endovenosa,
la inyeccin intracoronaria y la movilizacin de
clulas progenitoras hacia la sangre perifrica.
La forma transvascular ha sido la ruta ms empleada en el IAM, ya que en este momento las
molculas de adhesin se expresan de forma
significativa.10
La va intravenosa consiste en la inyeccin de
las clulas al torrente sanguneo mediante un
catter venoso central. Tiene la ventaja de ser
un procedimiento simple y que puede utilizarse en eventos agudos. Una de sus desventajas
es la dispersin de las clulas hacia otros rganos, lo que reduce el nmero de clulas que
llegan al miocardio para su adherencia.10
La infusin intracoronaria es similar a la tcnica
de cateterizacin. Las clulas se inyectan a tra-

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vs de un catter intracoronario y, dependiendo del lugar donde se encuentren, las clulas

se dispersan por el lecho arterial coronario o
se sitan en un rea especfica del miocardio.10
La movilizacin de clulas progenitoras de la
sangre perifrica es un mtodo que se basa en
la utilizacin de factores estimuladores de la
movilizacin de clulas madre endgenas, sin
realizar extraccin celular basndose en la hiptesis de la migracin mediante un mecanismo de atraccin hacia el rea del tejido daado, donde se asientan y diferencian.10
b) Inyeccin directa en el msculo cardiaco:
sta es la ruta preferida en pacientes en fases
ms avanzadas con cardiopata isqumica crnica y enfermedad coronaria avanzada. Puede
realizarse por tres vas:10
Va transepicrdica: las clulas se inyectan directamente en el miocardio durante una ciruga de
revascularizacin o bypass o durante la colocacin de un dispositivo mecnico ventricular. La
inyeccin de las clulas se hace directamente en
el rea afectada y sus bordes. Tericamente,
representa la forma ms precisa de administracin celular. Como limitante tiene que slo se
puede realizar en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de revascularizacin, debido al
riesgo quirrgico y anestsico. Como ventaja
potencial es la posibilidad de visualizar directamente el rea necrtica e inyectar las clulas con
mayor precisin en el rea afectada y en la que
la circunda.10
Va transendocrdica: se realiza por va percutnea
y se emplea un sistema de mapeo electromecnico mediante un catter que incluye un mtodo de identificacin electrofisiolgica del rea
infartada y, simultneamente, se realiza el tratamiento celular, inmovilizando mediante succin
la zona infartada con un sistema desplegable tipo
ventosa. Mediante este mtodo es posible
determinar con precisin qu rea del miocardio
est viable y cul no, precisando mejor el sitio
de la inyeccin. Entre sus desventajas se encuen-

tra lo costoso del sistema y el que no todos los

centros tienen acceso al mismo.10
Inyeccin a travs de las venas coronarias: Se basa
en el empleo de un catter que tiene incorporado en su punta un sistema de ultrasonido para
guiarlo y una aguja extensible que permite la
inyeccin de las clulas mononucleares en el
miocardio. En contraste con la va trasendocrdica, en que las clulas se inyectan en forma perpendicular en la pared ventricular, con
este sistema se inyectan en forma paralela a la
pared del ventrculo y con mayor profundidad.
La colocacin del catter en la vena coronaria
especfica no es un procedimiento fcil ni carente de riesgo.10

Momento de la administracin
La terapia celular tiene las siguientes indicaciones:10
1) eventos agudos (Ejemplo: IAM y traumas cardiacos) y 2) enfermedades crnicas (Ejemplo: cardiopata isqumica crnica, miocardiopata dilatada, cardiopatas causadas por la enfermedad de Chagas).
No existen conclusiones sobre cul es el momento ptimo para efectuar el trasplante de clulas despus de un infarto del miocardio. Sin embargo, parece ser que el momento del trasplante
tiene un efecto sobre la transdiferenciacin in vivo.
Si el trasplante se realiza inyectando las clulas en
una zona de escara fibrtica, la diferenciacin ser
hacia fibroblastos; mientras que si se inyectan de
forma temprana en la zona del infarto donde an
existe miocardio viable, esto inducir a las clulas
trasplantadas a diferenciarse hacia clulas musculares contribuyendo a la biognesis.10

Nmero de clulas
a administrar

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Es variable y esto depende del tipo de clula, de la

fuente de obtencin y de la va de administracin.10
Tipo de clula: cuando se administra una poblacin de clulas de mdula sea sin purificar, su

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nmero vara entre 1 a 10 x 106 clulas CD34+;

mientras que cuando se emplean fracciones purificadas, como la CD133+, su nmero vara de
1.5 a 2.8 x 106.
Fuente de obtencin: en el caso de trasplantes realizados a partir de clulas movilizadas y
obtenidas de la sangre perifrica, la cantidad ha
oscilado entre 13 y 80 x 106 de CD34+ y entre
4.5 y 63.5 x 109 CMN+.
Va de administracin: cuando se emplea la
va intravascular, el nmero de clulas requeridas
es mayor por la dispersin celular que ocurre;
mientras que con la inyeccin intramiocrdica, ya
sea por va epicrdica o transendocrdica, se utiliza una cantidad menor de clulas.
No existen estudios que comparen el nmero
de clulas administradas con la mejora de la funcin miocrdica.10

60

Aspectos inmunolgicos
del trasplante de clulas
progenitoras
Existen dos alteraciones bsicas, una relacionada
con la supervivencia de las clulas trasplantadas, y
la otra concerniente a los trastornos del sistema
inmunolgico del receptor.
Para todas las terapias de trasplante celular, las
clulas del donador introducidas deben tener la
habilidad para sobrevivir en el medio ambiente
del receptor. Sin embargo, existen trabajos que
han demostrado muerte de 90% de las clulas
donadas dentro de las primeras horas de realizado el procedimiento, presentando necrosis masiva. Esta muerte masiva de las clulas inyectadas
del donador se ha reconocido como un problema mayor en ciertas terapias como en el caso del
trasplante de cardiomiocitos, los cuales mueren
por apoptosis, reportndose supervivencia de tan
slo un da postrasplante.33
Los pacientes pueden presentar por un periodo prolongado disfuncin inmunolgica (tanto
humoral como celular) que puede persistir por

varios aos, lo cual hace que estos enfermos tengan un riesgo elevado de infecciones con gran
morbimortalidad.34
La recuperacin de la respuesta inmune depende tambin del tipo de trasplante realizado,
ya que en el alognico se adicionan otros factores. La naturaleza de la inmunidad disfuncional
surge de alteraciones cuanti y cualitativas de los
linfocitos T y B, lo que en ausencia de enfermedad injerto contra husped (EICH) crnica se
resuelve en un periodo de seis a 12 meses. Tambin existe una prdida de la memoria de la inmunidad acumulada durante toda la vida.34
El nmero de linfocitos T y B se recupera en
las seis primeras semanas; sin embargo, mantienen su dficit funcional.34
La recuperacin inmunolgica es ms rpida en
trasplantes singnicos y autlogos que en los alognicos y en los de sangre perifrica en comparacin con los de mdula sea. El nmero CD3+
se recupera en corto plazo, con inversin prolongada del ndice CD4+/CD8+; mientras que la
relacin CD4+/CD45RA+ no se recupera hasta
los dos aos. Durante este tiempo existe prdida
de receptores T, la cual persiste por ms de un
ao; mientras que la funcin de las clulas T se
mantiene alterada durante seis a 12 meses despus del trasplante.34
Otras clulas que son afectadas son: CD16+ y
CD56+, las cuales aumentan en el primer mes de
trasplante alognico y autlogo, incrementando
sus niveles en los primeros tres meses; los neutrfilos se recuperan en dos o tres semanas, pero
con quimiotaxis disminuida hasta cuatro meses
despus; los monocitos se recuperan despus de
40 das; mientras que los macrfagos aparecen
en hgado y pulmn cerca del da 80, los cuales se
ha demostrado son del donante.34
En cuanto a la inmunidad humoral, las clulas
perifricas que expresan CD19+ y CD20+ regresan a la normalidad despus de tres a seis meses
postrasplante. La respuesta proliferativa de clulas B a mitgenos est casi abolida durante los

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Cuadro IV. Recuperacin inmunolgica segn tipo de trasplante.

Tomado y modificado de Rev Cub Hematol Inmunol Hemoter 2006; 22 (3): 21-27.
Tipo de trasplante

Factor predisponente

Autlogo

Desnutricin de los elementos linfoides.

Neutropenia prolongada.
Dao de la mucosa gastrointestinal.
En adultos, ausencia de timo funcional.
Adems de los factores presentes en los autlogos:
Reeducacin de las clulas linfoides.
Presencia de enfermedad injerto contra husped (EICH)
y fenmenos inmunes asociados.
Inmunosupresin postrasplante.

Alognico

primeros meses. Las concentraciones sricas de

IgM son normales en los primeros tres a seis
meses, pero las de IgG se mantienen muy bajas
durante al menos nueve meses y los niveles de
IgA pueden demorar hasta dos aos en recuperarse. La recuperacin de IgG2 e IgG4 est demorada en los primeros tres meses sin lograr incrementar los niveles de IgM en respuesta a la
inmunizacin.34
En el cuadro IV se enlistan los factores que afectan la recuperacin inmunolgica.
Debido al dao inmunolgico antes descrito,
los pacientes experimentan infecciones en diferentes periodos postrasplante:34
Fase I, pre implante (0 a 30 das): el paciente
presenta dos factores de riesgo para la infeccin que son neutropenia mantenida y ruptura
de la barrera cutnea-mucosa. Los agentes que
prevalecen son grampositivos, Candida y Aspergillus. Ocasionalmente se reactiva el virus herpes simple. 34
Fase II, postimplante (31 a 100 das): se caracteriza por el dao de la inmunidad celular; este
defecto se puede prolongar por la presencia de
enfermedad injerto contra husped (EICH) y la
terapia inmunosupresora utilizada para esto. Despus del implante, los herpes virus (particularmente citomegalovirus) son los agentes patgenos ms frecuentes y pueden causar casos de

neumona, hepatitis, colitis. Tambin durante este

periodo son frecuentes los grmenes gramnegativos, el Pneumocystis carinii y algunas especies de Aspergillus.34
Fase III (fase tarda): las infecciones son ms
frecuentes en los pacientes con trasplante alognico que sufren de EICH. En estos casos se mantienen los defectos de inmunidad humoral y celular, as como dao en la funcin del sistema
reticuloendotelial. Los pacientes tienen riesgo de
sufrir infecciones por citomegalovirus, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, virus respiratorios
y por bacterias encapsuladas como H. influenzae
y S. pneumoniae.34

Otras aplicaciones preclnicas

y clnicas
Prcticamente todos los sitios del organismo resultan en la actualidad de inters para la investigacin relacionada con la medicina regenerativa.
Entre las aplicaciones clnicas no cardiovasculares
de la terapia celular, en las que se plantean posibles beneficios se encuentran:31

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Trasplante de mdula sea y clulas de la

sangre perifrica: siendo su indicacin fundamental las enfermedades hematolgicas, oncolgicas e
inmunolgicas. Dentro de las hematolgicas se

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61

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encuentran: leucemias agudas y crnicas, sndromes mielodisplsicos, mieloma mltiple, amiloidosis primaria, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, algunos tipos de anemia (aplasia medular, aplasia
selectiva de eritrocitos, anemia de Fanconi), y recientemente en betatalasemia mayor y anemia drepanoctica con alto riesgo. Dentro de las oncolgicas se encuentran: tratamiento del glioma, sarcoma
de partes blandas, tumores germinales, sarcoma
de Erwing y otros tumores slidos (retinoblastoma, cncer de ovario, cncer testicular, cncer de
mama, neuroblastoma y cncer renal). Dentro de
los trastornos inmunolgicos primarios se incluyen: inmunodeficiencias combinadas severas, sndrome de Wiskott-Aldrich, linfoproliferativos ligado al cromosoma X y el de hiper IgM.31,35
Trasplante de mdula sea y clulas de la
sangre perifrica en la regeneracin de tejido no hematopoyticos: existen dos estrategias esenciales para la utilizacin de este tipo de
clulas para la reparacin de tejidos, una es el aprovechamiento basado en la identificacin y expansin in vitro de clulas progenitoras multipotentes adultas, como clulas madre embrinicas,
capaces de generar tejido meso, ecto y endodrmico. El otro aprovechamiento se basa en la disponibilidad in vivo de un pool de clulas madre
adultas circulantes que pueden ser manipuladas
para generar o reparar tejido de rganos slidos.
Se indica principalmente para el tratamiento de
enfermedades genticas, metablicas, degenerativas y autoinmunes, tales como: osteognesis
imperfecta, osteopetrosis, enfermedad de Gaucher (para revertir las anomalas producidas en el
sistema nervioso central), sndrome de Hurler,
distrofia muscular de Duchenne, leucodistrofias,
artritis autoinmune, nefritis autoinmune, diabetes
mellitus, miastenia gravis, encefalomielitis autoinmune, lupus eritematoso sistmico, enfermedad
de Crohn, dermatitis herpetiforme, diabetes
mellitus insulinodependiente, vasculitis sistmica,
psoriasis, artritis reumatoidea, artritis juvenil, esclerodermia y esclerosis mltiple.31,35-39

Terapia celular con clulas madre: este proceso incluye el uso de clulas embrionarias o de
clulas adultas; de estas ltimas las que se han
empleado ms frecuentemente son las derivadas
de
la mdula
sea, siendoES
la seleccin
celular con
ESTE
DOCUMENTO
ELABORADO
mayor
frecuencia las clulas CD34+, CD33+ y
POR MEDIGRAPHIC
CD133+; y con menos frecuencia el uso de clulas mesenquimales, endoteliales o adiposas. En el
caso de las clulas CD133+ (expresadas en las
clulas progenitoras endoteliales y clulas de la
mdula sea) colaboran en la vascularizacin de
los tejidos isqumicos. Estas clulas se integran
en los sitios de neovascularizacin diferencindose a clulas endoteliales maduras. Debido a que
menos de 1% de las clulas nucleadas de la mdula sea son CD133+, un nmero limitado de
stas pueden obtenerse para propsitos teraputicos.40 Las principales enfermedades en que se
ha empleado la terapia celular en algunas de sus
formas son: isquemia de miembros inferiores, alteraciones seas (con fines regenerativos), alteraciones oculares (retina y crnea), trastornos
neurolgicos (se han utilizado en modelos de isquemia cerebral, anoxia cerebral, traumas cerebrales o de procesos neurovegetativos), miopatas, diabetes mellitus, enfermedades hepticas,
nefropatas, pulmn (para regeneracin de neumocitos), piel (utilizado para la expansin de queratinocitos), tracto digestivo (para tratar la formacin de fstulas en la enfermedad de Crohn),
aparato reproductor femenino (en endometrio y
ovarios para tratamiento de esterilidad).31
Clulas satlites: los mioblastos en el msculo
postnatal se consideran ser derivadas de clulas
localizadas en la superficie de la miofibrilla y la
membrana basal. stas fueron originalmente definidas con base en su
geografa y fueron nombradas clulas satlites,
las cuales parecen ser reserva de clulas precursoras de msculo. En el msculo esqueltico maduro se encuentran normalmente de manera inerte
y son activadas solamente como respuesta al crecimiento o dao muscular. Dentro de los marca-

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dores de superficie de las clulas miognicas estn CD45-, CD34+; sin embargo, CD34+ no es
un marcador que se utilice debido a que se encuentra presente en muchas clulas de la vasculatura y clulas madre hematopoyticas. Bsicamente este tipo de clulas han sido utilizadas para
reparar msculo esqueltico.33

Comentarios finales
La elevada incidencia y riesgo de enfermedad cardiovascular ha motivado al desarrollo de nuevas
estrategias que ayuden al tratamiento de las patologas asociadas. En las ltimas dos dcadas han
existido enormes avances en el manejo del IAM
con principal nfasis en la terapia de reperfusin
temprana, en conjunto con el uso de aspirina, bloqueadores, inhibidores de la enzima conver-

tidora de angiotensina, as como reduccin en

los factores de riesgo. Sin embargo, estas terapias convencionales para el manejo del IAM slo
atenan la progresin de la enfermedad sin contribuir significativamente a reparar la lesin resultante, ya que la lesin miocrdica deja prdida de cardiomiocitos, remodelacin ventricular
y consecuentemente disfuncin ventricular, adems de que la capacidad mittica de los cardiomiocitos est limitada para soportar la regeneracin miocrdica adecuada. El dogma de que el
corazn es un rgano postmittico ha cambiado recientemente, cuando se identific en corazones humanos infartados la presencia de una
subpoblacin de cardiomiocitos sin diferenciacin terminal de origen extracardiaco y que tienen habilidad de reincorporarse al ciclo celular
mediante divisin mittica nuclear. Mltiples can-

Descenso en la expansin del infarto

63

Angiognesis

Incremento
en la
expresin de
colgena

TERAPIA CON
CLULAS TALLO

Preservacin miocrdica

Disminucin
de apoptosis

Regeneracin miocrdica

Regeneracin
de miocitos

Atenuacin o reversin de la remodelacin postinfarto

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Figura 1. Mecanismos benficos potenciales de la terapia con clulas tallo despus del infarto del miocardio. Angiognesis,
apoptosis disminuida de los cardiomiocitos nativos y aumento en la formacin de colgena pueden limitar la expansin del infarto
y preservar al miocardio. Proliferacin de nuevos cardiomiocitos pueden favorecer la remodelacin miocrdica. Sin embargo,
estos elementos pueden disminuir la remodelacin ventricular izquierda negativa que se observa despus del infarto, principalmente estabilizando las dimensiones ventriculares y la funcin sistlica, con el potencial de mejorar los sntomas en el paciente.
Tomado y modificado de Circulation 2003; 108: 1139-1145.

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didatos de tipos celulares han sido aisladas tanto

de superficies cardiacas como no cardiacas, los
cuales han mostrado un grado variable de cardiogenicidad. Dentro de stas y debido a su capacidad de neocardiognesis, las clulas madre
embriognicas son consideradas como el origen
potencial para la regeneracin miocrdica (figura 1). Por lo tanto, el trasplante celular ha surgido como alternativa de solucin de este problema. Esto ha propiciado una serie de numerosas
investigaciones, por ejemplo clulas embrinicas, fetales o adultas.7,23,41,42
Recientemente se ha demostrado una significante movilizacin temprana de clulas madre que
expresan adems de CD34+, otros antgenos
como CD117 (c-kit), c-met, y CXCR4, con incremento de citoquinas inflamatorias y hematopoyticas (factor 1 derivado de clulas estromales), factor de crecimiento de hepatocitos, factor
de crecimiento de endotelio vascular en el momento de la elevacin del segmento ST en IAM.
El nmero de clulas tallo en sangre perifrica en
IAM se incrementan dentro de las primeras 12
horas de iniciado los sntomas, permaneciendo
significativamente elevados despus de siete das,
sobre todo si se compara frente a pacientes con
angina estable o sujetos sanos. Adems, de manera sincronizada, con el aumento en el nmero de
clulas CD34+/CD117+ y CD34+/CXR4+,
tambin existe un marcado incremento en la expresin de ARNm para marcadores cardiacos
(NKx2.5/Csx, GATA-4, MEF2C), endotelial (VEcaderina, von Willebrand), y muscular (Myf5,
MyoD, miogenina) en clulas mononucleares sanguneas perifricas. Esta movilizacin se normaliza despus de 60 das. En modelos animales, el
infarto del miocardio moviliza tanto clulas madre hematolgicas como mesenquimatosas, lo
que demuestra la capacidad de diferenciacin a
cardiomiocitos, pasando a formar parte de la regeneracin miocrdica probablemente por incremento en neovascularizacin y modulacin paracrina de la remodelacin miocrdica; sin embargo,

no existe evidencia directa de que los mecanismos de reparacin sean viables en casos de IAM
en humanos.43
Existen ms de 30 estudios experimentales en
modelos animales publicados en los ltimos aos,
los cuales revelan el efecto benfico de la cardiomioplastia celular sobre la funcin cardiaca, as
como en disfunciones ventriculares de diversas
etiologas. Para la regeneracin miocrdica se han
utilizado el trasplante de mioblastos esquelticos
alognicos y autlogos, clulas musculares lisas,
clulas madre embrionarias, clulas endoteliales
vasculares, cardiomiocitos fetales, neonatales y
adultos, clulas progenitoras de sangre perifrica
y derivadas de la mdula sea.6 Finalmente, se ha
demostrado que el trasplante de clulas madre
no seleccionadas puede resultar en la formacin
de teratomas en sujetos receptores inmunocomprometidos. 15,44,45

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