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INTRODUCCIN los Inhibidores del sistema renina angiotensina (RAS), incluso los inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), bloqueadores del los receptores de


angiotensina II (ARA II) e inhibidores directos de renina, comnmente se usan en el tratamiento
de la hipertensin. El papel del RAS en la hipertensin y el uso de inhibidores especficos de este
sistema para tratar la hipertensin sern revisados aqu.
El uso de inhibidores de RAS en pacientes con enfermedad renal y la diabetes son discutidos por
separado.
La importancia local (es decir, el tejido) de la actividad RAS en la hipertensin baja en renina y
los efectos de la angiotensina II sobre el corazn se presentan en otros lugares.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA de ANGIOTENSINCONVERTING Desde la introduccin del captopril


en 1977, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han hecho de uso comn
para el tratamiento de la hipertensin y tres de sus complicaciones principales: infarto de
miocardio agudo, paro cardaco congestivo, y enfermedad de rin crnica. Cincuenta a 60 por
ciento de los pacientes de raza blanca tienen una buena respuesta a la monoterapia con
inhibidores de la ECA, una respuesta similar a otros frmacos antihipertensivos de primera lnea.
Los inhibidores de la ECA tienen las ventajas adicionales de que tiene un perfil de efectos
secundarios ms favorable que los bloqueadores simpticos, betabloqueantes y diurticos, y de
producir ms regresin de la hipertrofia ventricular izquierda que los bloqueadores beta.
Pautas publicadas en 2009 por la Sociedad europea de Hipertensin, y en 2011 por NICE
(Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica de Gran Bretaa), recomienda el uso del
inhibidor de ECA o bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB) en pacientes ms jvenes y
no negros. Sin embargo, esta recomendacin est basada en se basa en ensayos cruzados
relativamente pequeas.
LAS INDICACIONES ESPECFICAS PARA EL USO Hay una serie de mbitos en los que los
inhibidores de la ECA son los frmacos antihipertensivos de eleccin debido a los posibles
beneficios, adems de la reduccin de la presin arterial.
stas incluyen:
- Paro cardaco con fraccin de la eyeccin reducida (HFrEF)
-Enfermedad renal crnica -Proteinuric, tanto diabtica y no diabtica
-Despus de un infarto de miocardio en la mayora de los pacientes, especialmente aquellos con
insuficiencia cardaca o funcin sistlica reducida
RESPUESTA ANTIHIPERTENSIVA - La disminucin de la presin arterial visto con inhibidores de la
ECA parece ser debido principalmente a la disminucin de formacin de angiotensina II, pero
disminucin de la degradacin de cininas podra contribuir tanto por vasodilatacin directa como
por aumento de la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras.
Los pacientes negros pueden ser menos sensibles que los pacientes blancos a los IECA como la
monoterapia para la hipertensin. Aunque los inhibidores de la ECA son relativamente ineficaces
como monoterapia en los negros, la adicin de incluso una dosis baja de un diurtico de tiazida a
un inhibidor de ACE conduce a una cada en la presin arterial que es comparable a la observada
en los pacientes blancos.
La utilidad de los inhibidores de la ECA con diurticos no se limita a los pacientes negros, ya que
estos medicamentos tienen un efecto sinrgico, alcanzando el objetivo de la presin arterial en
hasta un 85 por ciento de los pacientes con hipertensin leve. La respuesta antihipertensiva a los
diurticos es a menudo limitada por el aumento hipovolemia inducida en la liberacin de renina y

posterior produccin de angiotensina II; este efecto se evita mediante la inhibicin de la enzima
convertidora, lo que lleva a una reduccin ms prominente en la presin arterial. Por razones
similares, la restriccin de sodio en la dieta tambin puede mejorar la respuesta a un inhibidor
de la ECA.
Inhibidores de la ECA reducen al mnimo algunos de los cambios metablicos inducidos por el
tratamiento diurtico. Hipopotasemia, por ejemplo, es menos prominente debido a la reduccin
en la formacin de angiotensina II inducida por el inhibidor de ACE conduce a disminucin de la
secrecin de aldosterona. Inhibidores de la ECA tambin no inducen intolerancia a la glucosa,
hiperlipidemia, o hiperuricemia, puede aumentar la sensibilidad a la insulina, y pueden minimizar
o prevenir elevaciones inducida de diurticos en la glucosa srica, colesterol y los niveles de
cido rico.
Aparte de los diurticos, antagonistas del calcio pueden ser utilizados eficazmente con
inhibidores de la ECA, y, como se muestra en el logrado el proceso, puede tener ventajas clnicas
sobre los diurticos cuando la presin arterial logrado es similar. La combinacin de un inhibidor
de la ECA con un bloqueador beta puede ser menos til debido a la actividad antihipertensiva
inferior en comparacin con otras combinaciones de inhibidores de la ECA. Esta relativa falta de
eficacia puede ser debida en parte a los mecanismos de accin similares, como formacin de
angiotensina II y secrecin de renina se reducen respectivamente.
DOSIS - Como con otros agentes antihipertensivos, la dosis adecuada puede minimizar la
incidencia de efectos secundarios. Para minimizar el riesgo de hipotensin primera dosis debido
a una abrupta cada en los niveles de angiotensina II, el paciente no debe deplecin de volumen.
La dosis inicial se puede reducir OneHalf en pacientes ancianos o aquellos con insuficiencia
cardaca que estn en mayor riesgo de hipotensin. Los efectos secundarios distintos de los
relacionados con la hipotensin puede ocurrir con los inhibidores de la ECA, el ser ms comn de
la tos, menos comnmente hiperpotasemia, y raramente angioedema. Inhibidores de la ECA est
contraindicado durante el embarazo.
La duracin de la accin vara con diferentes inhibidores de la ECA. Algunos inhibidores de la ECA
pueden administrarse una vez al da (por ejemplo, trandolapril, lisinopril, y benazepril). El uso de
agentes longeracting una vez al da debe mejorar el cumplimiento del paciente, reducir costos,
mantener un control ms suave, y asegurarse de que el aumento brusco de la presin al
despertar por la maana temprano se embota, esperemos que lo que se reduce la incidencia de
eventos cardiovasculares graves en este momento.
Despus del inicio de la terapia, el paciente debe ser reexaminado dentro de unas semanas para
permitir que el efecto antihipertensivo completo que se produzca. Si hay poca o ninguna cada
en la presin arterial con una dosis adecuada, el medicamento se puede detener y diferente
clase de frmaco comenz, un concepto llamado "la monoterapia secuencial." Alternativamente,
puede aadirse otro frmaco, tal como un bloqueador de canal de calcio.
Si la presin de la sangre del paciente se reduce por el inhibidor de la ECA, pero no se logra la
presin de objetivo, la dosis puede aumentarse gradualmente a los niveles mximos indicados
en la tabla. Sin embargo, la adicin de un segundo frmaco a partir de una clase diferente
proporcionar mucho mayor efecto antihipertensivo.

En los pacientes con extensa aterosclerosis o insuficiencia renal que son ms propensos a tener
estenosis renovasculares, una concentracin de creatinina plasmtica de repeticin debe ser
obtenido dentro de una o dos semanas para asegurarse de que la perfusin renal se ha
mantenido. Sin embargo, un aumento modesto y no progresiva en el creatinina plasmtica en
estos pacientes no se debe llevar a la suspensin del tratamiento.

BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II - receptor de angiotensina II (ARB)


bloqueadores interfieren con el sistema renina-angiotensina por alterar la unin de la
angiotensina II al receptor AT1 en la membrana celular, inhibiendo de este modo la accin de la
angiotensina II. El bloqueo de la accin de la angiotensina II conduce a elevaciones en los niveles
plasmticos de renina, angiotensina I, y la angiotensina II. Sin embargo, esta acumulacin de
precursores no abrumar el bloqueo del receptor, como lo demuestra una cada persistente en
ambos niveles de presin arterial y de la aldosterona plasmtica.
Las diferencias entre los IECA y los ARA - Existen diferencias farmacolgicas sustanciales en las
acciones de la enzima angiotensinconverting (IECA) y ARA II, pero pocas diferencias clnicas se
han documentado. Al menos tres factores pueden contribuir a las diferencias farmacolgicas:
ECA es una cininasa. Por lo tanto, la inhibicin de esta enzima, que normalmente degrada la
bradicinina, con un inhibidor de la ECA conduce a mayores niveles de cininas, un efecto que no
se ve con un ARA. Esto es probablemente responsable de la tos que puede ser visto con
inhibidores de la ECA (pero no con ARA II), aunque los altos niveles de bradicinina tambin
pueden proporcionar vasodilatacin y otros beneficios adicionales no observados con ARA II.
Al disminuir la produccin de angiotensina II, inhibidores de la ECA reducen el efecto de ambos
receptores AT1 y AT2; slo el primero son inhibidas por los ARA II.
En el corazn, el rin, y quizs los vasos sanguneos, la produccin de angiotensina II puede
ser catalizada por enzimas distintas de angiotensinconverting enzima, tal como la quimasa [25].
El efecto de la angiotensina II producido por esta reaccin puede ser inhibida por los ARA II pero
no por los inhibidores de la ECA. Sin embargo, el papel de estas enzimas nonACE para la
generacin de angiotensina II in vivo, en su caso, es incierto.

LA EFICACIA Y DOSIS - Los ARA II tienen un efecto similar al observado con la monoterapia con
otros frmacos antihipertensivos. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el losartan,
cuando se administra una vez al da, no controlar la presin arterial a la misma magnitud que
otros ARA II (irbesartn, candesartn, telmisartn, y valsartn) [2730]. Por otro lado, el losartn
produce un ligero descenso en cido rico en plasma que no ocurre con el resto de los ARA II, un
efecto que se debe a la excrecin de cido rico mejorada. Esto parece estar mediada al menos
en parte por la inhibicin directa del intercambiador de urateanion proximal que es responsable
de la reabsorcin de urato.
La eficacia antihipertensiva de los ARA parece ser ms o menos equivalente a la de los
inhibidores de la ECA. Un metaanlisis de 61 estudios que compararon directamente los
bloqueadores del receptor de angiotensina II e inhibidores de la ECA no inform diferencias en
los efectos antihipertensivos de estos agentes.
Adems, los efectos de los ARA y los inhibidores de la ECA sobre los eventos cardiovasculares
aparecen similar. El telmisartn ensayo ONTARGET comparacin (80 mg / da), ramipril (10 mg /
da), y la terapia de combinacin (80 + 10 mg / da) con ambos agentes en 25.620 pacientes con
enfermedad vascular o diabetes. El resultado primario fue la muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o la hospitalizacin por
insuficiencia cardiaca. Presin arterial media Conseguido fue menor en los pacientes que
recibieron telmisartn en comparacin con ramipril (0,9 / 0,6 mmHg) y en los pacientes que
recibieron ambos agentes en comparacin con ramipril (2,4 / 1,4 mmHg). Los resultados
cardiovasculares fueron similares en los tres grupos, mientras que la tos era ms comn con
ramipril y tanto la hiperpotasemia y la lesin renal aguda fueron ms comunes con la terapia
combinada.