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IDENTIFICACIN
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Direccin:
Motivo de Consulta:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Enfermedades: Si
Cules?
___________________________
No
Alguna deficiencia auditiva?
Si
Cul?______________________
No
Antecedentes de la Madre
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Enfermedades: Si
No
Cules?
___________________________
Cul?______________________
No
ANTECEDENTES MRBIDOS
Enfermedades: Si
Cules?
___________________________
No
Medicamentos:
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje: a qu edad?
Dijo primeras palabras:
Comprendi instrucciones:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio:
Ao:
Curso:
Repitencias:
ANTECEDENTES AUDITIVOS
Presenta alguna dificultad para or?
Si
Cules?_______________________
No
El momento de la aparicin: _________________________
Diagnostico medico:
Si
Cul?
_______________________
Unilateral
Bilateral
Quin la realizo? _______________________
No
Evaluaciones previas:
Audiometras:
Resultado:____________________
Cules? _____________________
OTOSCOPIA
Tmpano normal
Aguda
Otros _____________________
Otitis Media
Bibliografa
Principios tcnicos para realizar la anamnesis en el paciente
adulto, Rodrguez L, 1999, Revista cubana de medicina
general integral.