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TRATAMIENTO

DE

LA

HIPERTENSIN

DURANTE EL EMBARAZO
Manuel Barranco Armenteros, Alicia Moreno-Manzanaro Corrales, Alberto
Puertas Prieto.

INTRODUCCION
Tras el diagnostico de los trastornos hipertensivos que pueden presentarse
durante el embarazo tales como la hipertensin crnica previa a la gestacin, la
hipertensin gestacional, la preeclampsia-eclampsia o la preeclampsiaeclampsia superpuesta sobre hipertensin crnica, hay que decidir su
tratamiento considerando los beneficios y riesgos que puede acarrear para la
madre y el feto, teniendo en cuenta otros factores importantes, como la
etiologa de la hipertensin arterial (HTA) y el momento de finalizacin del
embarazo.
No hay evidencia del beneficio del uso de los frmacos hipotensores para el
tratamiento de la HTA leve a moderada durante el embarazo1 aunque el riesgo
de HTA grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin
embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de
preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeo para
la edad gestacional. La bajada de la tensin arterial no afecta el curso de la
preeclampsia porque su proceso patognico primario es la alteracin de la
vascularizacin placentaria que conduce a una baja perfusin de la placenta y
provoca la liberacin de factores que causan una amplia disfuncin endotelial y
multiorgnica en la gestante.
Por otra parte el crecimiento fetal puede verse retardado por la bajada de la
presin arterial media causada por los hipotensores2 (una bajada de 10 mmHg
de presin arterial media materna se asocia con 176 g de disminucin en el
peso al nacimiento) sin relacin con el tipo de HTA o de frmaco hipotensor.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL EMBARAZO
El tratamiento de la HTA leve (140-150/90-100 mmHg)

a moderada (150-

159/100-109 mmHg) no ha demostrado beneficios para la madre y el feto,


especialmente en tratamientos de corta duracin en gestaciones a trmino, y

por el contrario puede reducir la perfusin placentaria y causar retraso del


crecimiento fetal. As, no se recomienda3 el tratamiento de gestantes con HTA
inferior a 150/100 mmHg sin otras comorbilidades.
El nivel de la tensin arterial es el factor ms importante para comenzar su
terapia, ya que el tratamiento de la HTA grave (presin arterial sistlica 160
mmHg y / o diastlica 110 mmHg) tiene un beneficio bien establecido de
reduccin en el riesgo de accidente cerebro-vascular en la gestante.
La HTA debe ser tratada con frmacos cuando supera 150/100 mmHg para
prevenir complicaciones vasculares cerebrales o cardiacas, aunque puede
tratarse con tensiones por debajo de este lmite (>140/90) si hay signos o
sntomas cardiacos o cerebrales3 (molestias torcicas, taquipnea, cefalea
intensa o trastornos visuales), o lesiones en rganos diana tales como
hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crnica o retinopata
hipertensiva4.
Tambin hay otros subgrupos de mujeres con HTA leve a moderada que
parecen tener mayores riesgos de complicaciones materno-fetales y que
pueden beneficiarse de tratamiento hipotensor5 para mantener tensiones entre
120-140/80-90 como son aquellas con HTA secundaria, dislipidemia, edad
materna mayor de 40 aos, antecedentes de accidente cerebro vascular,
prdida perinatal previa y diabetes.
TRATAMIENTO NO-FARMACOLGICO: MOMENTO DEL PARTO, DIETA Y
ESTILO DE VIDA3,6
-

El parto es la nica intervencin que inicia la resolucin de la


preeclampsia y previene su aparicin en HTA crnica previa e HTA
gestacional.

Se recomienda la finalizacin de la gestacin en la HTA crnica previa


en la semana 38 a 39+7 si no precisa medicacin, en la semana 37 a la
39+6 si la HTA se controla con medicacin, y en la 36 a 37+6 semanas si
hay una HTA severa difcil de controlar.

En pacientes con HTA gestacional sin preeclampsia se debe finalizar a


partir de la semana 37

En gestantes con preeclampsia no severa entre 24 y 33+6 semanas se


debe considerar un manejo expectante, solo en centros capaces de
tratar neonatos muy pretrmino.

En gestantes con preeclampsia de > 370 semanas se recomienda la


finalizacin inmediata.

En gestantes con preeclampsia severa se recomienda el parto


inmediatamente bien por va vaginal o cesrea independientemente de
la edad gestacional.

No hay pruebas suficientes para recomendar una restriccin de sal en la


dieta en mujeres con cualquier tipo de trastorno hipertensivo del
embarazo.

No hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin sobre la


utilidad de la reduccin del ejercicio, de la carga de trabajo o disminucin
del estrs. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
permite a las gestantes con hipertensin crnica bien controlada y en
ausencia de complicaciones, la prctica de ejercicio moderado.

No se recomienda el reposo en cama para la mayora de las


embarazadas con HTA, ya que no hay pruebas suficientes que evalen
los beneficios y riesgos de tal actuacin. En aquellas mujeres con
preeclampsia que precisen ingreso hospitalario, el reposo estricto en
cama no se recomienda.

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Todos los frmacos hipotensores atraviesan la placenta. No hay datos de
estudios de calidad en los que basarse para recomendar el uso de un frmaco
sobre otro. Los datos que comparan la eficacia en mejorar los resultados de la
gestacin y la seguridad fetal son insuficientes para casi todos los frmacos
antihipertensivos.
Los siguientes son antihipertensivos3 efectivos con un perfil de seguridad
aceptable en el embarazo. La eleccin depende de la severidad de la HTA, de
la rapidez de su aparicin y de la va de administracin.
Alfametildopa: alfaagonista que inhibe la vasoconstriccin a nivel central.
Ampliamente utilizado y es el antihipertensivo con mayor cantidad de datos
relativos a seguridad fetal. Se considera de primera lnea en el embarazo, sin
embargo causa frecuentemente somnolencia que puede limitar su tolerabilidad.
Tiene un inicio de accin lento (3-6 horas) y el efecto hipotensor completo

puede no ocurrir hasta 2-3 das despus de su uso continuo. Por va oral se
inicia a dosis de 250 mg/12-8 h hasta un rango eficaz de 250-1000 mg en 2-3
dosis, hasta una dosis mxima diaria de 3000 mg.
Labetalol: actividad alfa/beta-bloqueante. Preserva el flujo tero placentario
mejor que los beta-bloqueantes tradicionales. Tiene un inicio de accin ms
rpido que la metildopa (2 horas). En una revisin sistemtica publicada en
2013, la exposicin oral en el primer trimestre a beta-bloqueantes en
comparacin con placebo produca un aumento global de malformaciones
congnitas mayores7. Sin embargo otros estudios han demostrado que el
labetalol es eficaz y generalmente seguro durante el embarazo1. Por va oral se
inicia con 100 mg/12 h hasta 200-800 mg en 2 dosis hasta un mximo de 2400
mg al da.
Hidralazina: vasodilatador con efecto relajante directo sobre la musculatura
lisa en los vasos sanguneos, predominantemente en las arteriolas. Por va
intravenosa, se utiliza en el contexto de preeclampsia para el tratamiento agudo
de la HTA severa. Sin embargo, la respuesta hipotensora es menos predecible
que con otros agentes parenterales. Tambin se puede usar por va oral, pero
causa taquicardia refleja que limita su uso durante el embarazo. Por va oral se
inicia a 10 mg/6h hasta un mximo de 200 mg/ da.
Nifedipino de accin prolongada: bloqueador de los canales del calcio, que
parece seguro8 durante el embarazo. El nifedipino de liberacin inmediata no
se recomienda, ya sea por va oral o sublingual, debido al descenso importante
de la presin arterial que provoca. Se administra va oral comenzando con 3060 mg/24 h aumentando cada 7-14 das hasta un mximo de 120 mg/ 24 h en
una sola toma.
Nitroprusiato: Slo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es
fetotxico por acmulo de cianida si se utiliza ms de 4 horas. Por lo tanto, se
trata de un agente de ltimo recurso para el control urgente de la HTA severa y
refractaria.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): estn
contraindicados4 en todas las etapas del embarazo. Se han asociado a
anomalas renales fetales cuando se administran en el segundo trimestre y
pueden provocar anomalas cardacas en el primer trimestre. Se debe plantear

el cambio de frmaco en aquellas mujeres que planean quedarse


embarazadas.
Diurticos tiazidicos: Podra haber riesgo de malformaciones congnitas y
complicaciones neonatales, aunque no definidas con claridad, si se toman
durante el embarazo. Plantear su cambio si se planea embarazo.
HTA CRNICA. HTA GESTACIONAL O PREECLAMPSIA LEVE
Se pueden utilizar los frmacos antes enumerados. La eleccin depende de las
caractersticas

de

la

paciente,

experiencia

de

la

existencia

de

contraindicaciones.
PREECLAMPSIA GRAVE
Tradicionalmente, la HTA grave ha sido tratada con antihipertensivos
parenterales, ms frecuentemente, hidralazina o labetalol. Estos frmacos han
sido ms ampliamente estudiados y las revisiones sistemticas no han
revelado diferencias claras entre ellos. Por otra parte, una revisin publicada en
2014 sobre el uso de antihipertensivos orales para el tratamiento de la
hipertensin severa, conclua que el antihipertensivo oral en el cual se
encuentra la mayora de la evidencia para el tratamiento de la hipertensin
severa en el embarazo/postparto es el nifedipino (10 mg)9. Esto puede ser una
opcin en aquellos medios en los que no se disponga o no haya posibilidad de
tratamiento intravenoso (iv). Se deben evitar descensos bruscos de la presin
arterial por el riesgo de hipoperfusin placentaria.

Labetalol:

Posologa: iniciar con un bolo iv lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo
de 20 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No
sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusin continua (dosis comprendida
entre 50-400 mg/6h). Si la TA no se controla se puede doblar la perfusin cada
15 minutos hasta llegar a una dosis mxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300
mg/6h se aconseja asociar hidralazina.
Dosis mxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h.
Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el
mximo posible del nacimiento.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia materna,
asma.

Hidralazina:

Posologa: iniciar con bolo iv lento (1-2 minutos) de 5 mg. Se pueden repetir un
mximo de 4 bolos en intervalos de 20 minutos. Continuar perfusin de 3-7
mg/h iv.
Dosis mxima diaria: 200 mg.
Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.
Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopata.

Nifedipino

Posologa: dosis inicial: 10 mg va oral o masticada. Se puede repetir en 30


min. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h.
Dosis mxima diaria: 60 mg.
Contraindicada la va sublingual por el riesgo de hipotensin severa.
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas. Contraindicacin
relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clnica obstructiva)

Nitroglicerina

Posologa: 5 mcg/min. y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si


precisa (dosis mxima de 100 mcg/min).
Contraindicada en encefalopata hipertensiva ya que puede aumentar el flujo
sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Es una buena opcin de
tratamiento para la HTA asociada a edema pulmonar.
Prevencin de las convulsiones
Las gestantes con HTA grave o preeclampsia severa

deben recibir

sulfato de magnesio intravenoso intraparto y postparto para prevenir la


eclampsia3,4. Se debe considerar su administracin cuando se prevea el parto
en un plazo de 24 horas. La dosis de carga de 4,5 gramos debe administrarse
por va intravenosa durante 5 minutos, seguido de una infusin de 1 g/hora y
mantener durante 24 horas. Las convulsiones recurrentes deben ser tratadas
con una dosis adicional de 2 a 4 gramos durante 5 minutos.
Independientemente,

estar

indicada

su

administracin

como

neuroprotector fetal utilizando la misma posologa, en aquellas gestantes con


HTA severa que se encuentren entre las 24 y 31+6 semanas con previsin de
parto en las prximas 24 horas.

Corticoides para acelerar la madurez fetal


Cuando se administran a las 34+6 semanas de gestacin, los
corticoides prenatales aceleran la madurez pulmonar fetal y disminuyen la
mortalidad y la morbilidad neonatal, incluidas las mujeres con preeclampsia.
Los efectos beneficiosos se pueden observar incluso cuando la primera dosis
ha sido administrada dentro de 4 h antes del nacimiento. El tratamiento con
corticoides debe considerarse en aquellas gestantes con preeclampsia con
34+6 semanas de gestacin en las que se contemple el parto en los prximos 7
das4,6.
TRATAMIENTO DURANTE EL PUERPERIO
La tensin arterial puede ser significativamente mayor en el perodo
inmediatamente posterior al parto, que antes o durante el parto. Esto puede ser
debido a la administracin intraparto de un gran volumen de solucin salina, la
vasodilatacin producida despus del parto, la movilizacin de fluido
extracelular, la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
como analgsicos o la administracin de los derivados del cornezuelo de
centeno para tratar la hemorragia postparto.
Los beta-bloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio pasan
a la leche materna; Sin embargo, la mayora parecen seguros durante la
lactancia y se consideran "compatibles" por la mayora de expertos3,6. Los
antihipertensivos generalmente aceptables para su uso en la lactancia materna
incluyen: nifedipino de accin prolongada, labetalol, metildopa, captopril y
enalapril6 aunque la metildopa tiene relacin con la aparicin de depresin
postparto y la gua europea recomienda evitarla.10
Los AINEs no se deben administrar6 despus del parto si la hipertensin
es difcil de controlar, hay evidencia de dao renal (oliguria y/o elevacin de la
creatinina) o disminucin de plaquetas. Adems debemos considerar
especialmente la tromboprofilaxis postparto en mujeres con preeclampsia, en
particular en presencia de otros factores de riesgo6.

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