LAPORAN PENDAHULUAN

ABSES SUBMANDIBULA
disusun untuk memenuhi tugas profesi ners
Departemen Surcical di Ruang 13 RS. Dr. Syaiful Anwar

oleh:
Amildya Dwi Arisanti
NIM. 140070300011155

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

ABSES SUBMANDIBULA
1. DEFINISI
Abses submandibula adalah abses yang terjadi di ruang submandibula atau di salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah
kepala leher. Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang
sub maksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot
mylohyoid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental
dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior. Namun ada
pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang
submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan
ruang submaksila saja. 1
2. ANATOMI
Pengetahuan tentang ruang-ruang dileher dan hubunganya dengan
fasia penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang
yang dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area
yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk
melalui saluran limfe.2
Pembagian ruang ruang di leher berdasarkan Hollinshead (1954). 3
1. Di bawah hyoid:
Carotid Sheath
Ruang Pretrakeal
Ruang Retroviseral
Ruang Viseral
Ruang prevertebral.
2. Di atas hyoid:
Ruang submandibula
Ruang submaxilla
Ruang masticator
Ruang parotid
3. Area perifaring:
Ruang retrofaring
Ruang parafaring (lateral Pharyngeal)
Ruang submandibula
4. Area intrafaring:
Ruang paratonsil

Abses paling sering mengenai ruang retrofaring, ruang parafaring

(lateral pharyngeal), dan ruang submandibula.3
Gambar 1. Otot milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental.
Gambar 2. Potongan vertical ruang submandibula.
Ruang submndibula terletak diantara mukosa dasar mulut (sebagai
batas superior) dan lapisan superficial pada fasia servikalis bagian dalam
(sebagai batas inferior). Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastrikus.
Batas lateralnya berupa kulit, otot platysma, dan korpus mandibula. Sedangkan dibagian medialnya berbatasan dengan hyoglosus dan milohioid. Di
bagian anteriornya, ruang ini berbatasan dengan otot digastrikus anterior
dan milohioid. Bagian posteriornya berbatasan dengan ligamentum submandibula dan otot digastrikus posteriornya.2

Ruang submandibula merupakan ruang di atas hyoid yang terdiri dari

ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari
ruang submaksila oleh otot milohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi
atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus
anterior tetapi kedua ruang ini berhubungan secara bebas. Namun ada
pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual kedalam ruang
submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan
ruang submaksila saja.1

Gambar 3. Submandibular space

Ruang sublingual mengandung kelenjar sublingual, duktus Wharton,
dan saraf hipoglosal. Ruang ini terletak dia atas otot milohioid tetapi masih
dianterior lidah, dan dilateral otot intrinsic lidah (genioglosus dan geniohioid)
dan superior dan medial dengan otot milohioid. Dibagian anteriornya,
berbatasan dengan sepanjang genu mandibula dan bagian posteriornya
berhubungan bebas dengan ruang submaksila.4
Ruang submaksila berada di bawah otot milohioid, dan mengandung
kelenjar submandibula dan kelenjar getah bening. Ruang submksila ini
berhubungan bebas dengan ruang sublingual sepanjang tepi posterior otot
milohioid. Kelenjar submandibula terletak diantara kedua ruang tersebut.2
Ruang submental merupakan ruang yang terbentuk segitiga yang
terletak di garis tengah dibawah mandibula dimana batas superior dan

lateralnya dibatasi bagian anterior otot digastricus. Dasar pada ruangan ini
adalah otot milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, facia superficial, otot
platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan
jaringan lemak fibrous.2
3. ETIOLOGI
Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher
dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran
berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.
Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp,
Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis,
Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada
abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti
Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.4,5
Kebanyakan abses disebabkan oleh banyak mikroba, sebagai contoh
mereka mengandung flora campuran, dan dalam studi didapatkan ada lebih
dari 5 spesies yang dapat di isolasi dari satu kasus.6
Pada ruang submandibula, infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar
mulut, faring, tonsil, sinus, dan kelenjar liur atau kelenjar limfe submandibula.
Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lainnya. Kuman
penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob.1,5
Proliferasi

bakteri

dan

invasi

bakteri

melalui

organ

enamel

menyebabkan nekrosis tulang di sekeliling akar gigi. Biasanya ini terjadi

pasien yang sedang menjalani pengobatan gigi dan drainase abses akar
gigi. Jika absen akar gigi tidak di drainase dan tidak diperiksa, infeksi dapat
menyebar dengan abses ke bagian leher dan mediastinum. Infeksi
kebanyakan menyebar dari gigi mandibula. Dan di beberapa kasus dari luka
mukosa mulut. Abses dapat juga disebabkan oleh trauma,tonsilitis lidah atau
penyakit kelenjar ludah. Infeksi dapat menyebar keruang leher dalam, ke
ruang submandibula, ruang parafaring dan ruang retrofaring. Ruang
prevertebral

dapat

juga

terlibat.

Infeksi

ruang

leher

dalam

dapat

menyebabkan komplikasi berbeda yang dapat menganca nyawa seperti

obstruksi

saluran nafas atas dan mediastinitis. Dan ketika ketiga ruang

submandibula (bilateral submandibula dan ruang sublingual) terinfeksi maka

disebut dengan Ludwigs angina.9

4. PATOFISIOLOGI
(terlampir)
5. GEJALA DAN TANDA
Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah
mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering
ditemukan. 1

Tabel 1. Perbandingan gejala Abses Leher Dalam 7

Pasien umumnya akan mengeluh nyeri di rongga mulut, produksi air
liur banyak, Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah
submandibula, fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang,
angulus mandibula dapat diraba. Pada aspirasi didapatkan pus. Ludwigs
angina merupakan sellulitis di daerah submandibula, dengan tidak ada fokal
abses. Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang
banyak, trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula, sesak nafas akibat
sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke
belakang.12

Gambar 4. Inspeksi Abses Submandibular 8

6. PEMERIKSAAN
1) Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi
material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji
resistensi antibiotik
2) Radiologis
a. Rontgen servikal lateral
Dapat memberikan gambaran adanya pembengkakan jaringan lunak
pada daerah prevertebra, adanya benda asing, gambaran udara di
subkutan,

air fluid levels,

erosi dari korpus vertebre. Penebalan

jaringan lunak pada prevertebre setinggi servikal II (C2), lebih 7mm,

dan setinggi servikal VI yang lebih 14mm pada anak,

lebih 22mm

pada dewasa dicurigai sebagai suatu abses retrofaring.12

b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.
d. Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada
abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya
dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi
terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien

(dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi

dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan
kadang ada air fluid level .12
3) Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus
meliputi biakan metoda anaerob.

Setelah desinfeksi kulit, pus dapat

diambil dengan aspirasi memakai jarum aspirasi atau dilakukan insisi.

Pus yang diambil sebaiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal
yang ada di daerah saluran nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi
dilakukan dari daerah yang sehat dan dilakukan lebih dalam. Spesimen
yang telah diambil dimasukkan ke dalam media transfortasi yang steril.
Untuk pembiakan kuman anaerob diperlukan media transfortasi yang
suasana anaerob. Biakan cair yang dianjurkan untuk kuman aerob dan
anerob adalah thioglukonat. Formulasi ini berisi substansi reduksi yang
akan menciptakan lingkungan anaerob. Suasana anaerob terdapat di
bagian bawah tabung. Biakan kuman aerob dan fakultatif dapat dilakukan
dengan menggunakan agar darah, agar

coklat, eosin-methilene blue

(EMB). Tempat pembiakan ini diinkubasi pada suhu 370C, 5% CO2 dan
dinilai 48-72 jam. Untuk kuman anaerob dapat diinkubasi pada agar darah
anaerob yang mengandung tryptic soy agar, ekstrak ragi, vitamin K3,
hemin, 5% darah domba. Dinkubasi dalam suasana anaerob dan dinilai
72-120 jam.12
a.

Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5. Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

7. KOMPLIKASI
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau
langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula
paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan
ini cukup tipis.8 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang
mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring.
Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.4
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke
bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan
mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh
darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur,
sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis,
dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.6

Gambar 6. Komplikasi Abses Submandibular 5

8. TERAPI

Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus

diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi
lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam
narkosis bila letak abses dalam dan luas. 1,
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman
penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara
parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus.
Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram
positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman
penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris
kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil
uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat
disesuaikan. 1,4
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas
tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,
ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka
sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.
Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 1,4
Tabel 2. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris4
Antibiotik

S
I
Ampicillin
17
6(35%)
3(18%)
Ampicillin + sulbactam
16
6(37%)
5(31%)
Eritromicin
17
6(35%)
1(6%)
Cefixime
9
5(56%)
1(11%)
Chloramphenicl
16
9(56%)
3(19%)
Kotrimoxazole
8
1(12%)
2(25%)
Cefotaxime
16
11(69%)
3(18%)
Gentamycin
17
7(41%)
4(24%)
Cifrofloxacin
17
10(59%)
0
Ceftriaxone
17
12(70%)
1(6%)
Ceftazidime
18
11(61%)
4(22%)
Ceforazone
14
12(86%)
1(7%)
Ceforazone sulbactam +
10
9(90%)
0
Meropenem
16
10(63%)
3(18%)
Moxyfloxacine
12
9(75%)
0
S= sensitif
I= intermediate R= resisiten

R
8(47%)
5(31%)
10(59%)
3(33%)
4(25%)
5(63%)
2(13%)
6(35%)
7(41%)
4(24%)
3(17%)
1(7%)
1(10%)
3(19%)
3(25%)

Tabel 3. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 4

Antibiotik

Bacteroides
fragilis

Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam

Provotella
Fusobacterium sp
Gram negatif lain
Gram positif lain
Gram positif
non spora

S= sensitif

7
0
1
6
11
0
2
0
1
0
1
0
2
2
0
0
1
0
0
40
3
0

0
0
3
0
1
0
3
1
3
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
0

0
7
2
0
37
49
32
42
11
15
13
15
5
5
7
5
13
11
14
17
48
56

7
7
6
6
49
49
37
43
15
15
14
15
7
8
7
5
14
12
14
57
53
56

I= intermediate R= resisiten

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,
tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan
tanda infeksi reda. 1

Gambar 7. Insisi dan Drainase Abses 8

REFERENSI
1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
2. Standring, S. 2004. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical
Practise. Churcill LivingStone: Elsevier
3. Lee, K. J. 1999. Essential Otolaringologi : Head and Neck Surgery Eight
Edition. Chapter 21. McGraw Hill Medical Publishing Division.
4. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh

dari

http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHERDALAM - Revisi. Diakses tanggal 16 September 2015

5. Dr David Maritz. Deep space infections of the neck and floor of mouthHand Out.
6. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all.
Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging
assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
7. Megran, D.W., Scheifele, D.W., Chow, A.W. Odontogenic Infection Disease.
1984. 3:21

8. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari

http://prosites-otohouston.homestead.com/neckabscess.html

[Diakses

tanggal 16 Juni 2011]

9. Lalwani, A. K. 2007. Neck Masses. Current Diagnosis & Treatment.
Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. New York: Mc Graw
Hill LANGE
10. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive
atlas of human anatomy using cross-sectional imaging (updated 24/08/2008
10:51 pm). Diunduh dari http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-andNeck/Face-and-neck-MRI. [Diakses tanggal 16 Juni 2011].
11. Calhoun KH. 2001. Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd
Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 705,712-3
12. Novialdi dan Pulungan, MR. 2010. Pola Kuman Abses Leher Dalam.
http://repository.unand.ac.id/18384/1/Pola%20Kuman%20Abses%20Leher
%20Dalam.pdf. Diakses pada 15 September 2015.