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QUEMADURAS

INTRODUCCIN
Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad
infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en
menores de 14 aos (detrs del accidente de trfico y el
ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son ms frecuentes
en varones y con edades entre 2 y 4 aos. La mayora ocurren en
el mbito domstico, un 80-90% son producidas por agentes
trmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato fsico. La
localizacin ms frecuente es en extremidades superiores seguida
de cabeza y cuello. Es importante conocer el manejo inicial de este
tipo de pacientes as como los criterios para derivarlo a un hospital
con posibilidad de atencin ms especializada
Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo
multidisciplinar
de
mdicos,
psiclogos,
enfermeras
y
fisioterapeutas, que requieren de conocimientos muy especficos
sobre cuidados fsicos y psicolgicos del enfermo y las familias.
DEFINICION
Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE,
que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes,
producida generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos
(trmicas), qumicos y biolgicos, y que dependiendo de la
cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de sta y las
caractersticas de la zona afectada, determinan el tipo de lesin y
sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con
repercusin sistmicas. En las edades peditricas constituyen un
problema de salud pblica y es por eso que actualmente las
quemaduras graves estn incluidas dentro del Rgimen de
Garantas Explcitas en Salud (GES).
ETIOLOGA
Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el
Cuadro N1 se observa un resumen de los agentes etiolgicos:

DIAGNOSTICO
Para un diagnstico certero de una quemadura adems de la
ETIOLOGA, se debe conocer muy bien la EXTENSIN,
PROFUNDIDAD, LOCALIZACIN o ZONAS COMPROMETIDAS y EDAD,
de manera de determinar la magnitud de la lesin y de esta
manera su ndice de Gravedad, lo que nos permite definir el
tratamiento ms adecuado para cada paciente.
POR SU EXTENSION: regla de los nueves (wallace). Aunque no
es precisamente la ms exacta en nios, es un mtodo fcil de
recordar que se usa ampliamente. En esta regla todas las partes del
cuerpo estn divididas en porcentajes de un total, en mltiplos de
nueve. Para explicar la mayor rea ceflica y las extremidades ms
pequeas en nios, se hizo una modificacin para nios menores de
diez aos
MTODO PALMAR. Cuando hay dudas para la evaluacin de la
quemadura, se puede aproximar la extensin quemada
calculando que el puo cerrado del nio representa 1% de su
ASC. El rea afectada ser tantas veces como est el rea de la
superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado
clculo de extensin por extrapolacin, que es til cuando se
trata de extensiones menores.
PROFUNDIDAD
Muchos clnicos todava usan la clasificacin de primero,
segundo y tercer grado para indicar la gravedad y profundidad

de la lesin por quemadura, pero los trminos ms


comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia
profunda y profundas describen mucho mejor la lesin y, por lo
tanto, permiten planear mejor el mtodo de tratamiento.
a) Superficial. Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis.
Como la destruccin se hace en el tejido superficial hay pocas
alteraciones de ndole general. La piel es rojiza y aclara con la
presin; no hay formacin de vesculas y son bastante
dolorosas. Evoluciona con descamacin, prurito y curan
espontneamente sin secuelas en 3-7 das. El ejemplo tpico es
la quemadura solar.
b) Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran parte del corion.
La piel se vuelve rosada, edematizada y la caracterstica
principal es la formacin de ampollas. Son quemaduras
extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas
estn expuestas al medio ambiente. La rapidez de la
regeneracin de la quemadura depende de la profundidad de la
destruccin de las capas cutneas y de si hay o no hay
infeccin. En las quemaduras intermedias superficiales la
reparacin suele ocurrir sin problemas en un perodo de 10-14
das, a menos que se infecten.
c) Profunda. Toda la dermis, hasta la capa gruesa de grasa
subcutnea, es destruida por la necrosis de coagulacin. La piel
es seca y acartonada, con coloracin caf o de aspecto
carbonizado por las partculas de la dermis destruida. Esta
lesin es indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido
destruidas. Estas quemaduras requieren injertos, pues todas las
capas de la piel han sido destruidas y no quedan clulas
cutneas que permitan el crecimiento de nueva piel. Si la
quemadura es pequea, los injertos pueden ser innecesarios.
LOCALIZACIN
Segn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo
denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.
a) Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y
en donde la retraccin que sufre durante el proceso cicatrizal es
menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas
funcionales se aleja.
b) Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente
estticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o
pliegues de flexin que tienen gran movilidad y capacidad de

extensin (manos, codos, axila, hueco poplteo, pies, entre


otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de
suma gravedad.
1. ATENCIN PREHOSPITALARIA
A. LQUIDOS CALIENTES
Estos, por lo general, se derraman y tienen una accin casi
instantnea, que depende en gran medida de su temperatura,
zona del cuerpo afectada y tiempo de accin

Acciones a realizar:
Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un
chorro de agua fra, o colocar agua fra, ya que el fro
produce vasoconstriccin, calma el dolor y la accin
mecnica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona.
Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas.
Cubrir al nio con lo ms limpio que se tenga a mano
(pauelo, sbana, toalla). Traslado y evaluacin mdica lo
antes posible.
B. FUEGO
Cuando el fuego enciende las ropas, debe evitarse que ste se
propague. El aire ayuda a la combustin, por lo tanto correr
agravar el peligro, lo mismo que permanecer de pie favorecer
la inhalacin de calor y de gases que comprometern el rbol
respiratorio.
Acciones a realizar:
Si el nio est consciente y puede obedecer rdenes,
pdale que se lance al suelo y ruede sobre s mismo.
Si el nio esta inconsciente intente apagar el fuego
cubrindolo con frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas
de lana, o rocelo con agua.
Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.
C. ELECTRICIDAD
En estos casos pueden presentarse dos situaciones distintas:
El nio queda pegado por la corriente elctrica o
Es violentamente rechazado por ella. En esta segunda
situacin la piel resiste el paso de la corriente, lo que

origina calor y la consiguiente quemadura, luego la


corriente escapa del cuerpo, eliminndose en la tierra, lo
que puede producir la muerte por inhibicin del centro
respiratorio o por fibrilacin ventricular, o por ambas
reacciones simultneamente.
Acciones a realizar:
En el primer caso, corte el suministro elctrico.
En el segundo caso, soltar rpidamente las ropas e iniciar
maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1. Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en
menores de 5 aos con superficies mayores a un 5%) de la
superficie corporal total.
2. Quemadura de cara, cuello, rea glteogenital y
eventualmente manos en quemaduras palmo digitales
intermedias o profundas.
3. Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.
4. Quemadura circular de extremidades, trax o cuello.
5. Quemadura por cidos o lcalis.
6. Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por
humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria).
7. Traumatismo mecnico importante asociado.
8. Enfermedad metablica o sistmica asociada.
9. Sospecha de maltrato infantil.
10. Marginalidad o ruralidad extrema.
11. Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los
padres o personas a cargo del nio, recursos econmicos
escasos, etc.).
12. Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras
AB o B > 20 % de SC.
13. Pacientes de ms de un 3 % de SCQ que implique un aseo
curacin en pabelln. (Manejo del Dolor).
ASEO QUIRRGICO INICIAL
El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse
una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista
hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin efectiva de
fluidos), diuresis adecuada, y manejado adecuadamente el
dolor.
Esta curacin incluye:

Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables):


Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros
materiales extraos.
Aseo por arrastre con agua bidestilada o solucin
fisiolgica.
Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno,
excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est
comprometido.
Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la
preparacin de la piel (Clorhexidina 2%).
ASEO QUIRRGICO:
Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad,
reas especiales de restriccin, en manguito o circulares y el
Pronstico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para
asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente.
Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.
Lavado con suero fisiolgico abundante (o lavado con agua
bidestilada + jabn de clorhexidina).
Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos
musculares cuando est indicado.
No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma,
amputaciones ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor
envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del
paciente.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Dolor r/c traumatismo (en pacientes con quemaduras
epidrmicas y drmicas superficiales)
Dficit de volmenes de lquidos r/c evaporacin y paso de
lquidos del espacio intravascular al interticial, secundario a
quemaduras (en pacientes con quemaduras drmico profundas
o su drmicas y con elevado porcentaje de SCQ)
Alto riesgo de lesin r/c efectos trmicos sobre las reas
lesionadas
Acto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria r/c depresin
del SNC Y presencia de humo aire calentado por las llamas (en
pacientes con sndrome de inhalacin de humo)
Ansiedad r/c traslado hospitalario, suceso ocurrido y
procedimientos invasivos.

Alto riesgo de hipotermia r/c exposicin al ambiente frio,


deshidratacin y perdida de cobertura cutnea (en pacientes
con quemaduras provocadas por el frio y pacientes con
porcentajes SCQ elevado)
Alto riesgo de infeccin r/c prdida de proteccin cutnea e
inmunosupresin secundario a quemaduras.
Deterioro de la integridad histica r/c traumatismo cutneo en
dermis profunda e hipodermis (en pacientes con quemaduras
drmico profundas y sub drmicas)
Deterioro de la integridad cutnea r/c traumatismo cutneo en
epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidrmicas y
drmicos superficiales)
Trastorno de la imagen corporal r/c traumatismo cutneo y
ciruga (en quemadura drmico profunda y sub dermica)
Edemas asociados con estravacion de lquidos (del espacio
intravascular al espacio intertiscial)
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Mantener vas areas permeables
Colocacin de oxigeno si es necesario
Vigilar el estado de conciencia
Mantener la circulacin adecuada
Mantener el cuarto con temperatura adecuada
Cuidados de sonda foley
Cuidados del catter central o venoclisis
Mantener al paciente con una temperatura adecuada
Reposicin de lquidos, sangre o derivados
Colocar al paciente en posicin adecuada
Control estricto de lquidos
Vigilar presencia de sangrado Vigilar vendajes
Colocacin de sonda naso gstrica para alimentacin.
Mantener seguro al paciente Familiar 24 hr. Necesidades y
costumbres Observar comportamiento del familiar
COBERTURAS
Vendajes:
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de
manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que
permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el
exudado.

Posicin:

Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo


retracciones.
Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la
cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
Uso de apsitos especiales:
Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas
estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Adems
de brindar una proteccin mecnica a la lesin permiten
eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los factores
de crecimiento y otros mediadores contenidos en ste, creando
as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben
recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo
quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin
espontnea
(4, 5).
Uso de tpicos:
No recomendados en esta etapa. El uso de tpicos es un punto
controversial y de discusin en todo tipo de reunin de
especialistas en el tema, la evidencia ha demostrado que su uso
queda restringido a cada caso en particular fundamentado y
con indicaciones precisas en forma individual, por lo que es
recomendable slo su aplicacin por especialistas.
a) Quemaduras en sitios no especiales: El uso de
membranas
semipermeables
y/o
membranas
microporosas y vendas como coberturas estriles
transitorias. En extremidades, colocar tubular, para
permitir mantener extremidades en alto.
b) Quemaduras de cara: aseo con agua destilada,
mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara, uso de
tpicos determinado en cada caso en particular.
c) Quemaduras de mano: separar minuciosamente, cada
espacio interdigital (membranas semipermeables y/o
membranas
microporosas
y
gasas)
para
evitar
maceracin y adherencias, extremidad en alto, en lo
posible, mantener la punta de los dedos expuesta para
evaluar circulacin, y posicionamiento adecuado.

d) Quemaduras en glteos y genitales: mantener


expuestos, aseando con agua bidestilada, secar (y en
algunos casos el uso de tpicos), esto 3 veces al da o
dependiendo de la exposicin a orina o deposiciones
segn sea el caso. Utilizar alza ropa estril.
El manejo integral multidisciplinario del paciente hospitalizado
segnlos criterios antes mencionados, sus protocolos y etapas
de intervencin, son tema de otra revisin, el objetivo de sta
es el enfrentamiento inicial al paciente quemado peditrico por
el mdico no especialista y su intervencin oportuna y
adecuada, minimizando los riesgos para el paciente.
La gran mayora de las quemaduras no requieren
hospitalizacin inmediata, por lo tanto su manejo se hace en
forma ambulatoria, a continuacin se comentan algunos.

TRATAMIENTO

Aliviar el dolor.

Disminuir la inflamacin.

Uso de antibioticos

Suministrar un entorno adecuado para favorecer


regeneracin de la piel y los procesos de cicatrizacin.

Prevenir posibles infecciones.

Prevenir la deshidratacin de la piel.

Proteger el rea afectada

Profilaxis antitetnica en caso necesario

la

Uso de antibiticos profilcticos las primeras 24 a 48 horas no


tiene beneficios.
Slo se seleccionar grmenes de mayor poder patgeno.
El diagnstico de infeccin se debe hacer con biopsia
bacteriolgica. El estudio histolgico indicar si existe o no
invasin de microorganismos en tejido sano.
CRITERIOS PARA EL ALTA DEL PACIENTE

En el momento del alta la documentacin demostrara ausencia


de infeccin que el paciente respire con normalidad sin signos
de dificultad respiratoria dolor controlado mediante frmacos
analgsicos
Buena temperatura corporal
Absorcin de edema
Quemaduras en proceso de cicatrizacin
Aceptacin por parte del paciente de su aspecto fsico
Adaptacin del paciente en mecanismos de afrontamiento
alternativo

PREVENCIN

Ensee a los nios las medidas de seguridad adecuadas en caso


de incendio y el peligro que ofrecen la manipulacin de fsforos
y juegos pirotcnicos.

Evite que los nios trepen a la estufa o tomen objetos calientes


como planchas y puertas de los hornos.

Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la


estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y que
no puedan ser volcadas accidentalmente.

Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el


trabajo y la escuela.

Retire las cuerdas elctricas de los pisos y mantngalas fuera


de alcance.

Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa,


en el trabajo y en la escuela.

Grade la temperatura del calentador de agua.