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Caso clnico

Insuficiencia heptica aguda fulminante

Vol. 6, Nm. 2
Sep.-Dic. 2014
p. 54-62

Insuficiencia heptica aguda fulminante.

A propsito de un caso
Acute fulminant hepatic failure. Apropos of a case
Hafid Eliacim Snchez Flores,* Eduardo Lagunas Cruz**
RESUMEN
La insuficiencia heptica aguda grave (IHAG), llamada tambin hepatitis fulminante, fallo heptico agudo o fallo heptico fulminante es un
sndrome poco frecuente, expresin mxima del fracaso de las funciones del hgado, que se presenta de forma aguda en un individuo previamente sano.
Pocas enfermedades en la medicina son tan dramticas y devastadoras
como la insuficiencia heptica fulminante. Alteraciones agudas en la
funcin celular pueden llevar a necrosis masiva de los hepatocitos y
la prdida de esta funcin puede ocasionar una respuesta multiorgnica
e inclusive la muerte, aun cuando el hgado comienza a recuperarse.
En la falla heptica fulminante es tpico que pacientes previamente sanos
comiencen a desarrollar sntomas inespecficos como nuseas, vmitos y
malestar general acompaados de ictericia y encefalopata heptica. La
ictericia es un signo precoz y rpidamente progresivo, siendo la hiperbilirrubinemia de predominio conjugado la caracterstica y excepcionalmente puede aparecer despus de la encefalopata heptica.
La IHAG suele afectar a individuos jvenes y cursa con mltiples manifestaciones extrahepticas, asocindose a una elevada mortalidad. En
los ltimos aos el trasplante heptico urgente (THU) ha cambiado el
pronstico de este sndrome.

ABSTRACT
Fulminant hepatic failure (IHAG), also called fulminant hepatitis, acute liver failure or fulminant liver failure is a rare syndrome, the highest
expression of the failure of liver function, which occurs acutely in a
previously healthy individual.
Few diseases in medicine are so dramatic and devastating as fulminant
hepatic failure. Acute alterations in cellular function can lead to massive necrosis of hepatocytes and loss of this function may cause multiorgan response or death, even when the liver begins to recover.
In fulminant hepatic failure is typical for previously healthy patients
begin to develop nonspecific symptoms such as nausea, vomiting and
malaise accompanied by jaundice and hepatic encephalopathy. Jaundice is an early and rapidly progressive sign, being predominantly
conjugated hyperbilirubinemia and exceptionally feature may appear
after hepatic encephalopathy.
The IHAG usually affects young individuals and presents with multiple
extrahepatic manifestations, associated with high mortality. In recent
years the urgent liver transplantation (THU) has changed the prognosis
of this syndrome.

Palabras clave: Hepatitis aguda fulminante, causas, diagnstico, tratamiento.

Key words: Acute fulminant hepatitis, causes, diagnosis, treatment.

* Mdico Especialista en Urgencias Mdicas, Adscrito a Cuidados Intensivos Adultos y Servicio de Medicina Interna.
** Medico Interno de Pregrado. Universidad Autnoma de Guerrero. Hospital General Regional Bernardo Seplveda Gutirrez, Secretara de Salud,
Guerrero.
Correspondencia: Hafid Eliacim Snchez Flores
Correo electrnico: safh79@gmail.com
Recibido: Abril 10, 2014.
Aceptado: Mayo 10, 2014.

Arch. Med. Urgen. Mex. 2014; 6(2): 54-62

Snchez Flores He y cols.

CASO CLNICO
Paciente femenino de 34 aos de edad, originaria y
residente de Zihuatanejo, soltera, con licenciatura de
contador pblico, catlica, sin antecedentes de enfermedades crnicas, alrgicos, transfusionales o de toxicomana. Antecedentes quirrgicos: cesrea hace siete
aos. Antecedentes heredofamiliares positivos para cncer, hipertensin y diabetes.
Inici su padecimiento un mes previo al presentar malestar general, nuseas, cefalea, mareo y tinte ictrico.
Acudi a mdico privado quien realiz paraclnicos encontrando bilirrubina total 20.77, bilirrubina conjugada
10.31, bilirrubina no conjugada 10.46, ALT 189.49, AST
208.72, se report suero ictrico, estableciendo diagnstico de hepatitis A. Se le inici tratamiento a base de
aciclovir y metamizol va oral. Su evolucin hasta el da
de su ingreso a urgencias haba sido aparentemente estable, aunque persistiendo ictrica.
La noche previa al ingreso a urgencias desarroll
dificultad respiratoria. En urgencias se encontr somnolienta, con datos de encefalopata grado II, polipneica, con tiraje intercostal, aleteo nasal, con TA de
80/40, FC 100x, temp 35 C, glucosa capilar de 33
mg, con ictericia generalizada. Abdomen con ascitis
leve. Extremidades con edema +/4.
Los exmenes de laboratorio de ingreso reportaron: urea
29, creatinina 1.6, cido rico 3.1, colesterol 50, triglicridos 128. Bilirrubina total 28.3, bilirrubina directa 14.6, bilirrubina indirecta 13.6, TGO 262, TGP 187, amilasa 54,
protenas totales 5.2, albmina 2.8, globulina 2.3. Grupo
sanguneo Rh O negativo. TP 33, TPT 57, INR 2.83. Panel viral para hepatitis A, B y C: Negativo.EGO: color caf,
turbio, protenas 50 mg, bilirrubinas 4/+, leucos 12-15,
eritrocitos 6xC, clulas epiteliales abundantes, clulas
renales escasas, bacterias moderadas. Electrolitos sricos: sodio 144, potasio 4.0, cloro 105.2. Bhc: Leucos 6500,
Hb 16.2, Hcto 48.5, plaquetas 114,000. Gasometra arterial a su ingreso: pH 7.22, pCO2 15, PO2 147, SATO2
98.8%, EB -21.6, HCO3 6.2
El ultrasonido de hgado y vas biliares reporta slo
ascitis.
Fue valorada por Medicina Interna, se decidi soporte ventilatorio en ACV y soporte inotrpico con
dopamina inicialmente y posterior cambio a norepinefrina.
Se inici reposicin de bicarbonato. Omeprazol, vitamina K, plasma fresco congelado, sol. Dextrosa 50%,
solucin hartmann. Ingresando al Servicio de Medicina
Interna a las 12:00 h p.m.

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Su evolucin fue trpida, con PAM entre 47 y 67 mmHg.

Persistiendo con acidosis metablica, tendencia a hipoglucemia, con deterioro neurolgico valorado por pupilas midriticas, sin respuesta a estmulo verbal y tctil a pesar
de soporte ventilatorio sin sedacin, sin rigidez de nuca.
Curs en anuria desde su ingreso.
Con hipoxemia (pulsioximetra con SATO2 de 70 a 80%,
por gasometra arterial con PCO2 68.7, PO2 26.8)
A las 18 h present bradicardia progresiva a asistolia,
sin respuesta a maniobras de resucitacin.
Hora de ingreso: 09:00. Hora de defuncin: 18:00. Tiempo de evolucin: 9 horas.
INTRODUCCIN
Pocas enfermedades son ms sorprendentes o devastadoras que el fracaso agudo del hgado. Las alteraciones graves de la funcin de las clulas hepticas
suceden repentinamente en personas previamente
sanas y muchas de ellas mueren. El fracaso agudo
del hgado abarca varios padecimientos, cuyo tronco
comn es el dao grave de hepatocitos o la necrosis
masiva del hgado. La prdida en conjunto de la funcin
de las clulas hepticas desencadena una reaccin multiorgnica y la muerte puede ocurrir aun cuando el hgado
comience a recuperarse. 1
La insuficiencia heptica aguda (IHA), llamada en ocasiones falla heptica aguda o insuficiencia heptica fulminante (IHF), se caracteriza por el desarrollo rpido de
una disfuncin en la sntesis heptica asociada a coagulopata grave (INR > 1.5) y al desarrollo de encefalopata
heptica dentro de las primeras ocho semanas.2-4
La insuficiencia heptica subfulminante se utiliza para
describir una minora de pacientes en quienes la encefalopata heptica se manifest despus de un periodo ms
prolongado (hasta 26 semanas de duracin); tambin se
le denomina insuficiencia heptica de comienzo tardo.5,6
DEFINICIN
La insuficiencia heptica fulminante (IHF)7 se define
como una necrosis hepatocelular masiva de inicio agudo,
catastrfico y rpidamente fatal.8 Es un sndrome clnico
resultado de una variedad de etiologas que condicionan
dao heptico grave. Clnicamente se manifiesta como
una alteracin en la funcin heptica de inicio repentino,
manifestada por ictericia, coagulopata (TP > 15 seg o
INR > 1.5) y seguida de encefalopata heptica en las
primeras ocho semanas, en ausencia de una enfermedad
heptica previa.9

56

Insuficiencia heptica aguda fulminante

CLASIFICACIN
La terminologa ms reciente de insuficiencia heptica, basada en el intervalo de tiempo entre el inicio de la
ictericia y el desarrollo de encefalopata, la introdujeron O
Grady y cols. en el Hospital Kings College en 1993 de la
siguiente manera:
1. Falla heptica hiperaguda, en caso de un intervalo
menor a siete das.
2. Falla heptica aguda, con un intervalo de ocho a 28
das.
3. Falla heptica subaguda, con un intervalo de entre 29
y 60 das.10
Esta clasificacin es til para distinguir a los pacientes
con mejor pronstico (falla heptica hiperaguda), como ocurre en la hepatotoxicidad por acetaminofn o hepatitis fulminante por virus A o B, de aqullos que tienen un peor
pronstico (falla heptica subaguda), como sucede a pacientes con hepatotoxicidad inducida por frmacos o causas indeterminadas.11
Existen tres pilares para su diagnstico:
1. Un rpido inicio de la disfuncin heptica, con ictericia
y protrombina < 40%.
2. Aparicin de encefalopata.
3. Ausencia de historia previa de enfermedad heptica.
Sin embargo, la presencia de una enfermedad heptica crnica compensada, no necesariamente excluye el
diagnstico de IHF.12-14
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de IHF no es completamente conocida.
En Estados Unidos ocurren aproximadamente 2,000 casos de IHF al ao, con una causa no identificable en 1550% de los casos y una mortalidad global (sin trasplante
heptico) de 80%.12,14,15
Es responsable de aproximadamente 6% de las muertes a causa de enfermedad heptica y cerca de 6% de
los trasplantes en adultos son por IHF.16
La incidencia de la patologa es difcil de establecer y
en muchos pases no existen datos epidemiolgicos relacionados con esta entidad; sin embargo, puede estimarse a partir de los registros de trasplante de hgado
y de los programas de vigilancia de enfermedad heptica aguda. El sndrome tiene diversas etiologas que se
manifiestan en una amplia distribucin geogrfica. En una

revisin sistemtica de bibliografa de artculos con alta

casustica reportados entre 2001 y 2011 se report que
2,981 pacientes se trasplantaron por causa de hepatitis
fulminante; 1,948 se trasplantaron en Amrica, 569 en
Europa, 193 en Oceana, 192 en Asia y 79 en Sudamrica, de los cuales 1,021 fueron hombres y 1,735 mujeres. Las etiologas ms frecuentes fueron la intoxicacin por paracetamol, hepatitis viral y el dao txico. La
supervivencia a uno, tres y cinco aos fue de 76, 70 y
67.8%, respectivamente.17
ETIOLOGA
La IHF puede resultar de mltiples causas, que incluyen virus, frmacos, txicos, cardiovasculares, metablicas, etc. (Cuadro 1).18 Aunque la etiologa viral es la
ms frecuente,19,20 existen variaciones regionales. Por
ejemplo, hay estudios que sealan que el paracetamol
(acetaminofn) puede causar hasta 57% de los casos de
IHF en algunos pases como Inglaterra y recientemente
en Estados Unidos12,14 (Figura 1).18
La frecuencia relativa de las causas de IHA ha cambiado en las ltimas dcadas. En las dcadas de los sesenta y setenta, la hepatitis viral provocaba la mayora
de los casos, mientras que ms recientemente el acetaminofn se ha vuelto la causa principal de IHA.11
La hepatitis viral y el dao heptico producido por frmacos son la causa de la mayor parte de los casos de
fracaso agudo del hgado, pero hay grandes diferencias
en el origen en cada pas. La ingestin de acetaminofn,
con propsitos suicidas, es la causa ms frecuente de
casos de insuficiencia heptica fulminante en el Reino
Unido; sin embargo, es relativamente raro en otras partes
del mundo.21 Las variaciones en la incidencia en los pases reflejan, en parte, los tipos de virus de hepatitis y las
diferencias en su gravedad. Es importante determinar la
causa con la mayor precisin posible, ya que el pronstico y el tratamiento dependern de la identificacin del
agente causal.1 En la mayor parte de las series, la principal causa de insuficiencia aguda fulminante del hgado
es la hepatitis viral, con 72% de casos. Aunque la hepatitis viral provoca la hepatitis fulminante, slo 1% de los
pacientes (incluso menos) con hepatitis viral terminan padeciendo insuficiencia heptica aguda fulminante.22
Drogas y toxinas
En pacientes con adiccin a solventes y pegamentos,
y en trabajadores industriales expuestos a estas sustancias, los hidrocarbonatos, como el tricloroetileno, son
causa comn de hepatitis fulminante.23,24 El Amanita pha-

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Snchez Flores He y cols.

Cuadro 1. Principales causas de insuficiencia heptica.

%
60

Hepatitis virales
Hepatitis A,B,C, D y E.
Herpes simple.
Virus Epstein-Barr.
Intoxicacin
por acetaminofeno
Toxicidad por
medicamentos

40

Intento suicida y accidental.

Antimicrobianos.
Ampicilina-clavulanato.
Ciprofloxacina.
Tetraciclina.
cido valproico.
Lovastina.
Fenitona.
Tricclicos.
Halotano.
Sales de oro.
Flutamida.
Ciclosfosfamida.
Loratadina.
Propiltiouracilo.
Troglitazona.

Otras toxinas

Amanita phalloides.
Solventes orgnicos.
Hierbas medicinales (gin-seng).
Toxinas bacterianas.
(Bacilus cereus y cianobactgerias).

Hgado graso del embarazo.

Hepatitis autoinmune.
Insuficiencia cardiaca.
Eclampsia.
Isquemia.
Deficiencia de lecitin acil coleste-

Leucemia.
Linfoma.
Metstasis hepticas.
Sndrome de Reye.
Enfermedad de Wilson.

Miscelneos

rol transferasa.

Indeterminada

lloides, un hongo conocido en algunos pases como la

tapa de la muerte, anualmente produce un nmero significativo de defunciones de personas aficionadas a los
championes, en Francia y California. La afectacin del
hgado es precedida por efectos muscarnicos, como:
sudoracin profusa, vmito y diarrea. La identificacin
pronta del factor causal es til, ya que existen antdotos
para la toxina.1

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Parecetamol

Viral

Criprogentica

Reino Unido (n = 1.08)

Otras

EUA (n = 295)

Espaa (n = 266)
Figura 1. Distribucin porcentual de las causas de IHAG en
Reino Unido, EUA y Espaa.

Causas diversas
El hgado graso agudo del embarazo ocurre en el tercer trimestre y se distingue por ictericia repentina y encefalopata, a menudo acompaadas por hipoglucemia y preeclampsia.25
Es recomendable la terminacin inmediata del embarazo aunque, pese a ello, la mortalidad fetal alcanza 40%
de los casos antes de poder terminarlo. De forma habitual se requiere un trasplante para tratar el hgado graso
del embarazo.26
La hepatitis fulminante es una de las manifestaciones de la enfermedad de Wilson y casi siempre
es mortal si no se realiza el trasplante de hgado. 21,25 Las alteraciones que ayudan a identificarla
comprenden concentraciones muy altas de bilirrubinas, las cuales llegan a sobrepasar los 30 mg/dL
y se deben, en parte, a la hemolisis, y a las concentraciones disminuidas de fosfatasa alcalina en
el plasma. An no est clara la causa de este padecimiento. 1
Algunas causas poco frecuentes de insuficiencia heptica fulminante comprenden: abscesos hepaticos,27 tuberculosis diseminada y recada de infeccin por virus de
la hepatitis B, despus de suspender la quimioterapia para
combatir el cncer y el trasplante de medla sea.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La IHF presenta un espectro clnico que puede variar
desde sntomas no especficos como nusea, vmito y

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Insuficiencia heptica aguda fulminante

dolor abdominal, hasta el desarrollo de ictericia y encefalopata heptica. La encefalopata en raras ocasiones
puede preceder a la ictericia.28
El paciente va de estar sano a la muerte en un lapso
de dos a diez das.1
Los principales datos que permiten hacer el diagnstico
son:
Inicio rpido de la disfuncin heptica con ictericia y
prolongacin del tiempo de protrombina.
Encefalopata heptica.
Ausencia previa de enfermedad heptica (aunque la
presencia de una enfermedad heptica compensada,
no excluye el diagnstico).9
ENCEFALOPATA Y EDEMA CEREBRAL
La encefalopata de la insuficiencia heptica aguda es
similar a la de la crnica; sin embargo, es de corta evolucin y avanza rpidamente al estado de coma. Los pacientes que permanecen con encefalopata grado I o II tienen buen pronstico. Los enfermos con grado III o IV
tienen pronstico muy malo para la vida y la funcin.
Se calcula que el edema cerebral puede ocurrir de 75 a
80% de los pacientes que evolucionan a encefalopata
grado IV y es la principal causa de muerte en estos enfermos.1
Los astrocitos son las nicas clulas cerebrales capaces de metabolizar amonio, cuya concentracin en sangre puede ser muy elevada en casos de disfuncin heptica importante, en especial en la IHAG. El amonio se
transforma en glutamina, y para mantener la osmolaridad
intracelular, aumenta el contenido de agua en los astrocitos. Adems puede existir un aumento del flujo sanguneo cerebral. Ambas circunstancias, edema astrocitario
y aumento de flujo contribuiran a la hipertensin endocraneana en la IHAG.29
El incremento rpido del contenido de agua en el cerebro, de los pacientes con insuficiencia heptica aguda,
resulta de la prdida de la integridad de la membrana celular de las neuronas, con la consiguiente modificacin
en la permeabilidad del tejido cerebral.21 El edema cerebral provoca incremento de la presin intracraneana y disminuye la perfusin tisular. La isquemia cerebral ocurre
cuando la presin de la perfusin tisular no se mantiene
en cifras mayores de 40-50 mmHg. Existe recuperacin
completa de la funcin cerebral en los individuos en quienes se restablece la funcin heptica; sin embargo, se ha
descrito dao permanente en pacientes con evolucin trpida de la funcin heptica.1

Para manejar el edema cerebral debe mantenerse una

presin intracerebral < 20-25 mmHg y una presin de perfusin cerebral > 50-60 mmHg.12,13 El tratamiento de una
PIC elevada incluye: a) Elevar la cabecera a 20-30 (si la
PPC cae a < 50 mmHg se debe volver a la posicin supina para aumentar el flujo cerebral). b) Dado que la hiperventilacin puede producir una vasoconstriccin e hipoxia
cerebral, an existe controversia sobre su indicacin en
la IHF.12,30 Sin embargo, est aceptado su uso por periodos
transitorios. c) Bolos de manitol 0.5-1.0 g/kg (no > 100. g)
Administrndolos en 5 min y cada 4 h, manteniendo la osmolaridad plasmtica entre 310-320 mOsm/kg 2.3. d) Fenobarbital en bolus de 3-5 mg/kg, seguido de infusin continua
0.5-1.0 mg/kg/h cuando el manitol fracasa.13,14,31 e) Estudios
preliminares sealan que la hipotermia disminuye la PIC y
mantiene la perfusin cerebral, sin embargo, tambin inhibe la regeneracin heptica, por lo que se requieren estudios prospectivos aleatorizados para que su utilizacin sea
recomendada.12,14 Los pacientes que sobreviven a una IHF
con edema cerebral recuperan sus funciones neurolgicas, aunque se han descrito casos de pacientes con
dao neurolgico permanente.32
Alteraciones metablicas: La hipoglicemia ocurre en
40% de los pacientes con IHF, por un deterioro en la
gluconeognesis, deplecin del glucgeno heptico y
aumento de la insulina circulante.15,33 Se requiere un
control seriado de sta, teniendo como objetivo mantener una glicemia sobre 65 mg/Dl.14 La hipoglicemia puede presentarse en forma precoz, por lo que debe ser
considerada al momento de trasladar un paciente con
IHF.
Insuficiencia renal: La falla renal oligrica ocurre
aproximadamente en 30-50% de los pacientes con
IHF. Sin embargo, puede presentarse en 75% de los
casos de IHF por acetaminofn, por un dao tubular
directo.14,30 El compromiso renal es un factor de mal
pronstico, por lo que debe monitorizarse la funcin
renal con creatinina en forma seriada.14 En caso de
requerir dilisis, se debera realizar una hemodilisis arteriovenosa continua para evitar un aumento
de la PIC y disminucin de la PPC.12,14
Sepsis e infeccin: Las infecciones bacterianas son
frecuentes en la IHF, dada la presencia de alteraciones inmunolgicas (disminucin de la opsonizacin,
dficit de complemento, disfuncin de neutrfilos y
clulas Killer). Se presentan en 80% de los pacientes
con IHF3, 5 y 25% de estos pacientes son excluidos
del trasplante heptico por esta complicacin. Los
focos ms frecuentes son el tracto urinario y respira-

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Snchez Flores He y cols.

torio30 y los grmenes ms frecuentes son el estreptococo, estafilococo aureo y la Escherichia coli.14 Las infecciones por hongos (fundamentalmente Candida) ocurren
en 32% de los casos, generalmente durante la segunda
semana de hospitalizacin.14,30,34 La infeccin preoperatoria por Aspergillus es la causa ms frecuente de muerte
por infeccin postrasplante heptico.14,30
El uso de antibiticos de amplio espectro debe iniciarse a la ms mnima sospecha de infeccin, en espera
de los cultivos. A pesar que la descontaminacin intestinal disminuye el riesgo de infeccin por bacilos
gram (-), no existen estudios que permitan recomendar
su uso.14,30
Alteraciones cido base y electrolticas: Al inicio
de la IHF puede existir una alcalosis respiratoria secundaria a vmitos e hiperventilacin, pero en estadios ms avanzados puede desarrollarse acidosis respiratoria.12,14,33 Los pacientes con IHF pueden presentar
acidosis metablica, que en el caso del acetaminofn puede llegar a ocurrir en 30% de los casos, siendo un indicador de mal pronstico.12,14 Adems, la
acumulacin de lactato, producto de la disfuncin
heptica, favorece la acidosis metablica. 14
Las alteraciones electrolticas ms frecuentes son la
hipokalemia, que favorece la produccin de amonio a
nivel renal; hiponatremia, principalmente en la IH subfulminante y que tendra un rol en el aumento de la PIC; e
hipofosfatemia, principalmente en la IHF por acetaminofn, que lleva a una disminucin de la oxigenacin
tisular, alteraciones musculoesquelticas y progresin de la encefalopata.12,14 Tambin son frecuentes la
hipomagnesemia e hipocalcemia.12,30
Alteraciones respiratorias: Se presentan en 30-40%
de los pacientes con IHF12,15 y entre sus causas se
encuentran la infeccin, hemorragia intrapulmonar, atelectasias, sndrome de distress respiratorio del adulto,
etc.14,33
Alteraciones hemodinmicas: Existe una tendencia a
una vasodilatacin arterial y una circulacin hiperdinmica. La inmensa mayora de estos pacientes requieren una monitorizacin hemodinmica micro invasiva y
el uso de drogas vasoactivas.14,35 Dado que existen estudios recientes que han demostrado que la dopamina
aumenta el consumo de oxgeno, la epinefrina y norepinefrina podran ser los vasopresores de eleccin;13,14 sin
embargo, faltan estudios prospectivos.
Alteraciones de la coagulacin: Los pacientes con
IHF pueden desarrollar una severa coagulopata, fundamentalmente por una falla en la sntesis heptica de
los factores de la coagulacin.12,13 El sitio ms frecuen-

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te de hemorragia es el tracto gastrointestinal.12,14 El factor V, dado su vida media corta, ha sido utilizado como
factor pronstico.13,14 La plaquetopenia y la coagulacin
intravascular tambin pueden ocurrir en la evolucin
de la IHF. El uso de plasma fresco est indicado slo
en cuadros de hemorragia activa o previo a la realizacin de algn procedimiento invasivo.30,36
Nutricin: Un aporte elevado de carbohidratos puede
producir un dficit de tiamina, la cual debe ser aportada en forma profilctica.14 La IHF produce un aumento
del estado catablico, por lo que se requiere un aporte
calrico de 35-50 kcal/kg, con 50% de las caloras no
proteicas aportadas por lpidos. El aporte de 1 g/kg/da
de protenas permite mantener un adecuado balance
nitrogenado.13 No hay estudios concluyentes que apoyen el uso de aminocidos ramificados.12,14
PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con IHF requiere un diagnstico precoz de sta y de las complicaciones anteriormente referidas. Por la complejidad de esta entidad, los
pacientes deben ser manejados en unidades de cuidado
intensivo que deben estar a lo menos conectados con un
centro de trasplante. Ningn estudio ha demostrado que
el uso de corticoides, insulina, glucagn, hemoperfusin
con carbn vegetal y prostaglandina, tenga algn beneficio en los pacientes con IHF.12,14,35,36
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico (THO) es el avance
ms importante en el tratamiento de la IHF, y aunque no
existen estudios prospectivos, es el nico tratamiento que
ha mejorado significativamente la sobrevida de la IHF.
En muchos casos, la decisin de retrasar el trasplante
heptico en espera de una recuperacin espontnea slo
aumenta la morbimortalidad del trasplante. Por lo anterior, la decisin de trasplantar un paciente con IHF debe
ser tomada por el equipo de trasplante heptico, utilizando su experiencia, la probabilidad de una recuperacin
espontnea, la disponibilidad de donante y diferentes factores pronsticos, teniendo claro que ninguno de ellos por
s slo permite descartar un posible trasplante.
Algunos estudios no prospectivos, como los del Kings
College Hospital, han sealado que las variables ms importantes para predecir el resultado final de la IHF son su
etiologa, el grado de encefalopata y la edad del paciente
(Cuadro 2). Estas variables reflejan la importancia de la
severidad del dao heptico y la probabilidad de revertirlo, ya sea espontneamente o con una terapia especfi-

60

Insuficiencia heptica aguda fulminante

Cuadro 2. Criterios para el trasplante heptico en la insuficiencia heptica fulminante.

1) Criterios del Kings College
a) IHF por aceminofeno:
pH arteruak < 7.3 o la presencia de las siguientes tres variables:
- Protombina > 100 s (INR > 6.5)
- Creatinina srica > 3.4 mg/dL
- Encefalopata grado III-IV
b) IHF por otra causa:
Protombina > 100 s (INR > 6.5) o al menos tres de las siguientes variables:
- Edad < 10 o > 40 aos
- Ictericia > 7 das antes de la encefalopata
- Bilirrubina > 17.6 mg/dL
- Protombina > 50 s (INR > 3.5)
- Etiologa no A-no E, o reaccin idiosincrasia a drogas
2) Criterios del Paul-Brousse Hospital
- Encefalopata heptica
- Factor V: < 20% en pacientes < 30 aos
< 30 aos en pacientes > 30 aos

ca. Por ejemplo, poseen una mayor sobrevida sin trasplante pacientes entre 10-40 aos, cuya etiologa sea
el VHA, VHB o acetaminofn y pacientes con encefalopata grado I-II. Contraindicaciones de un trasplante
pueden ser la hipertensin intracerebral refractaria, la
hipotensin arterial sistmica refractaria, sepsis, hipertensin pulmonar severa y sndrome de distress respiratorio del adulto.30,36,37
Actualmente hay experiencia en realizar trasplante heptico con donante vivo.38 La sobrevida descrita es de
72% a los cinco aos, similar a lo descrito en el THO. Sin
embargo, an hay ciertas dudas ticas sobre las posibles
complicaciones de los donantes.
TRATAMIENTO
La lista de tratamientos primarios para evitar el fracaso agudo del hgado es larga y desalentadora. Las medidas utilizadas en situaciones desesperadas sonde pequeo valor. En cada caso, un tratamiento nuevo parece ser
slo la promesa temprana en ensayos pequeos y sin
grupo control, y la mayor parte tienen resultados desalentadores cuando se realizan estudios controlados. Un estudio de 17 centros de atencin terciaria report que la
supervivencia completa en tres semanas era de 67%. El
29% de los pacientes tuvo trasplante de hgado y 43%
supervivi sin trasplante.
El trasplante a corto plazo reporta supervivencia variada de 68% para pacientes con hepatitis fulminante rela-

cionada con sobredosis de acetaminofn a 25%, con reaccin de idiosincrasia al medicamento, y 17% en quienes no se determin la causa. El grado de coma en la
admisin parece estar relacionado con el resultado del
trasplante, pero no con la edad y la duracin de los sntomas. Aunque el trasplante puede mejorar la supervivencia del paciente, la mayor parte de las veces no est al
alcance de los pacientes y de los mdicos.39 La hepatectoma portal con derivacin portocava puede ser una
medida transitoria para estabilizar metablicamente al
enfermo hasta que puedan realizarle el trasplante. Otros
dispositivos mecnicos y biolgicos tambin pueden ser
tiles durante la espera. En la mayor parte de los casos
no hay estudios suficientes al respecto. El propsito fundamental es mejorar el estado mental y algunos parmetros bioqumicos. El xenotrasplante de hgado de cerdo
se intent realizar en alguna ocasin y las nuevas estrategias inmunolgicas podran reducir la reaccin del rechazo.40
CONCLUSIN
La insuficiencia heptica fulminante es un padecimiento grave, ya que se relaciona con elevado ndice
de mortalidad en personas previamente sanas. Los especialistas concluyen que para determinar el mejor tratamiento, la necesidad del trasplante y el momento
oportuno para la intervencin es importante el abordaje
interdisciplinario.40

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Snchez Flores He y cols.

PROFILAXIS
1. Las medidas de profilaxis pueden analizarse a diversos niveles.
2. La vacunacin universal frente a los virus A y B de la
hepatitis disminuye la incidencia de hepatitis aguda de
curso comn y, por tanto, los casos de IHAG debida a
estas causas.
3. Informar y educar a la poblacin general acerca del
riesgo de ciertas conductas, como las adicciones a
txicos o la ingesta de setas que contienen amatoxinas.
4. El uso juicioso de los frmacos, y la bsqueda de posibles alteraciones hepticas mediante un seguimiento analtico regular cuando se empleen medicamentos
que se asocian a un mayor riesgo de hepatotoxicidad
(aumentada al utilizar combinaciones de frmacos),
permite suspenderlos antes de que las lesiones hepticas tengan repercusin clnica.
5. Cabe recordar que en los ltimos tiempos se han descrito cada vez con mayor frecuencia cuadros de IHAG
debidos al uso de sustancias de dudosa actividad teraputica, usadas en medicinas alternativas (ver apartado
de etiologa).
6. Finalmente, el conocimiento de que en situaciones
especiales como desnutricin o alcoholismo el uso
del paracetamol a dosis teraputicas puede provocar lesiones hepticas importantes debe modular el
empleo de este analgsico en casos concretos.1
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