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Unidad III: OBRAS SOCIALES

Antecedentes
Como antecedentes podemos citar a las asociaciones mutuales o mutualidades surgidas
en el siglo XIX que eran instituciones agrupadas en forma voluntaria, como aquellas
instituciones que reunan a personas de una misma nacionalidad como por ejemplo la
Asociacin Espaola de Socorros Mutuos o la Unione e Benevolenza , mas
adelante en el tiempo las asociaciones sindicales que adems de tener como funcin la
concertacin de condiciones de trabajo tienen la funcin de brindar a los afiliados
prestaciones tendientes a mejorar su calidad de vida.
Finalizando la dcada del 50 y a principios de la dcada del 60 se comienzan a insertar
en los convenios colectivos clusulas de carcter obligacional en las que los
empleadores se comprometan a efectuar aportes destinados a su financiamiento, que se
completaba con los que estaban a cargo de los mismos afiliados.
De esta manera es como nacen los primeros institutos u obras sociales como ser la de
los ferroviarios, bancarios y de seguros, las de la industria del vidrio y de la carne.
Con la ley 18610 del ao 1970 se crea el Instituto Nacional de Obras Sociales INOS
como rgano de control , tambin se establece la obligacin legal de crear y financiar
las obras sociales con los aportes y contribuciones a cargo de los trabajadores y
empleadores, sin distincin si eran o no afiliados a la asociacin sindical.
En el ao 1989 se sancion la ley 23660 que en su art1 encontramos el mbito de
aplicacin, que comprende:
< obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de
trabajadores con personera gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo.
<obras sociales de empresas y sociedades del Estado
<obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de
empresarios.
<obras sociales del personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, Polica
Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y
pensionados del mismo mbito cuando adhieran en los trminos que determine la
reglamentacin.
<obras sociales de la Administracin central del Estado nacional y sus organismos
autrquicos y descentralizados.
Las Obras Sociales destinan sus recursos a las prestaciones de salud y brindan otras
prestaciones sociales y forman parte en calidad de agentes naturales el Sistema Nacional
de Seguro de Salud.
Definicin
Las obras sociales son entes autnomos que integran el Sistema Nacional de Salud, son
financiadas con los aportes del trabajador y las contribuciones del empleador, cuya
finalidad principal es la prestacin de servicios de salud.
Beneficiarios
Trabajadores que presten servicios en relacin de dependencia en el mbito privado, en
el sector pblico del Poder Ejecutivo o en sus organismos autrquicos y
descentralizados, en empresas y sociedades del Estado, en la Municipalidad de la
Ciudad de Bs. As, jubilados y pensionados nacionales y los de la Municipalidad de la
Ciudad de Bs. As., los beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales, los
grupos familiares primarios de las categoras indicadas precedentemente, las personas
que convivan con el afiliado titular .

El carcter de beneficiario en principio se mantiene mientras exista un contrato de


trabajo y la relacin de empleo pblico y el trabajador perciba la remuneracin por
parte del empleador.
Documentacin e Inscripcin
Las obras sociales anualmente deben presentar ante la Administracin Nacional de
Seguro de Salud (ANNSAL) la siguiente documentacin segn lo establece el art. 4 de
la ley 23660:
<programas mdico asistenciales para sus beneficiarios
<presupuesto de gastos y recursos para su funcionamiento y la ejecucin del programa
<memoria y balance de ingresos y egresos financieros del perodo anterior
<copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el
mismo perodo, a efectos de confeccionar un registro de ellos.
Prestaciones obligatorias
*Cobertura para los tratamientos mdicos, psicolgicos y farmacolgicos de las
personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen sida o las
enfermedades interrecurrentes.
*Cobertura para los programas de prevencin del sida y la drogadiccin.
*Cobertura para tratamientos mdicos, psicolgicos y farmacolgicos de las personas
que dependan fsicamente del uso de estupefacientes.
Derecho de opcin del Trabajador
A partir del dictado de los decretos 446/00, 1140/00 y 1305/00 fue instituida la
posibilidad de que los beneficiarios del Sistema Nacional de Seguro de Salud
ejercieran en forma amplia su derecho de opcin entre distintos agentes del seguro
salud.
En concreto los trabajadores pueden optar:
*Por cualquier entidad desde el primer da de trabajo, se trate del primer empleo o en
caso de que alguien que ya trabaja cambie de ocupacin.
*El trmite del cambio personal e individual puede realizarse en cualquier dependencia
del ANSES o en la entidad en la cual se quiere tener la nueva cobertura mdica.
*Al elegir la nueva obra social o prepaga se obtienen los servicios a los 90 das de
realizado el pedido de cambio.
*Ninguna persona puede ser rechazada en la obra social o empresa privada que elija.
*Habr sanciones para todas aquellas personas o entidades que obstaculicen este
derecho a la libre eleccin o que induzcan a los cambios a favor de alguna determinada.
*Si los integrantes de una pareja trabajan en empresas o actividades diferentes, deben
optar por una nica cobertura mdica. Si no lo hacen la autoridad de control es la que
decide la unificacin.
*La cobertura mdica del trabajador que hubiese cambiado de cobertura y que padezca
enfermedades graves preexistentes estar a cargo de la entidad de origen (de la cual se
retir) por el plazo de un ao.
Estn excluidos del derecho de opcin:
*los trabajadores autnomos, monotributistas, el servicio domstico y los trabajadores
en negro.

*los afiliados del PAMI, los jubilados que se mantienen en las obras sociales a las
cuales pertenecan cuando estaban en actividad.
*No se aplica el derecho de opcin a las obras sociales universitarias nacionales ni a los
afiliados a las obras sociales provinciales.
Nota :Para ampliar la informacin sobre Obras Sociales consult: www.anses.gov.ar en
secciones: trabajadores en actividad.
Plan Mdico Obligatorio
El Plan Mdico Obligatorio es un rgimen de asistencia obligatoria que segn la
Resolucin 247/96 se estableci solo para las obras sociales del sistema comprendidas
en las leyes 23660 y la ley 23661 el cual abarca tambin a las Empresas de Medicina
Prepaga.
El Plan Mdico Obligatorio determina la obligacin de asegurar a sus beneficiarios las
prestaciones de prevencin, diagnstico y tratamiento mdico oncolgico, mediante sus
propios servicios o a travs de terceros contratados. No se podrn establecer perodos
de carencia ni co-seguros o co-pagos fuera de lo indicado en el PMO.
El PMO establece la obligacin de cubrir los tratamientos psiquitricos, del HIV y los
problemas de drogadiccin los que generalmente estaban excluidos de la cobertura.
Cobertura del PMO:
*Atencin primaria: Programa de promocin y prevencin general; Plan Materno
Infantil; Programa de enfermedades oncolgicas; Odontologa preventiva; Programa
de asistencia bsica de mdicos generalistas.
*Atencin secundaria: Consultas generales; Consultas especializadas; Atencin
odontolgica; Medicamentos; Internacin general y especializada; Medios de
diagnstico (ambulatorio e internacin); Traslado en ambulancia; Prtesis y rtesis;
Rehabilitacin; Hemodilisis, Co-seguros.
*Plan Materno: Atencin del embarazo y parto desde el diagnstico y hasta el primer
mes posterior al nacimiento; Estudios durante el embarazo; Cursos de parto sin temor;
Internacin, parto, cesrea y medicamentos (cobertura total).
*Plan Infantil: Controles hasta el primer ao de vida. Deteccin perinatal
finilcetonuria/hipotiroidismo. Vacunacin. Internaciones clnicas y/o quirrgicas.
Coberturas de leches medicamentosas: hasta 4 kg. Por mes durante 3 meses.
*Especialidades cubiertas: Alergia; Ciruga torcica; Cardiologa; Ciruga infantil;
Ciruga ginecolgica; Ciruga general; Ciruga vascular; Endocrinologa y Nutricin;
Clnica mdica; Fonoaudiologa; Dermatologa; Ginecologa y Obstetricia; Flebologa;
Hemoterapia; Gastroenterologa; Fisiatra y Rehabilitacin; Hematologa;
Neumonologa; Inmunologa; Neurociruga; Nefrologa; Oncologa; Neurologa;
Ortopedia y Traumatologa; Oftalmologa; Pediatra; Otorrinolaringologa; Psiquiatra;
Proctologa; Esterilidad; Reumatologa; Urologa.
*Odontologa Preventiva: Campaa de prevencin, fluoracin y educacin para la
salud bucal.

*Oncologa: Prevencin del cncer femenino. Cobertura de diagnstico y tratamiento


de las afecciones malignas y de 100% de los medicamentos que estn aprobados por
protocolos nacionales.
*Internacin: General; Clnica mdica y quirrgica. Especializada; Ciruga
cardiovascular, peditrica, neonatologa, terapia intensiva y unidad coronaria,
tocoginecolgicas, psiquitricas (hasta 30 das).
*Atencin odontolgica: Cobertura de todas las prestaciones del Nomenclador
Nacional de Obras Sociales. No cubre prtesis dentales.
*Atencin Psquitrica: Atencin ambulatoria (30 sesiones por ao con co-seguro).
Internacin (30 das al ao, sin co-seguro)
*Medios de Diagnstico: Ambulatorio e internacin.
*Laboratorio: prcticas nomencladas y aqullas que la Superintendencia Asistencial
defina en el futuro.
*Prtesis y Ortesis: 100% de cobertura en prtesis de colocacin interna permanente.
Resto de las prtesis, cobertura 50%. Traslado en ambulancia.
*Rehabilitacin: 100% de cobertura con los siguientes topes:
a) Kinesiologa: 25 sesiones por ao.
b) Posoperatorio de traumatologa: 30 das.
c) Grandes accidentes: 6 meses; Hemodilisis: cobertura total; Valores de co-seguros;
Prcticas de diagnstico ambulatorias.
*HIV y Drogadependencia: deben incluir entre sus prestaciones obligatorias los
tratamientos mdicos, psicolgicos y farmacolgicos exigidos por el Sida y
enfermedades intercurrentes y por las enfermedades derivadas del uso de
estupefacientes. Asimismo establece la cobertura de programas de prevencin del Sida
y la Drogadependencia, con carcter obligatorio.

Actividad de aplicacin
1- Averigua como es el trmite de opcin de obra social.