DIRECCIN DE SIGNOS DISTINTIVOS
SOLICITUD DE REGISTRO DE MARCA DE PRODUCTO Y/O SERVICIO
S E C C I N 1 . S O L I C I TAN T E
Persona Natural
Persona Jurdica
1.1. Datos del Solicitante
Nombre o Denominacin / Razn Social
LENARD WILDER POMA CHECALLA
Tipo de Documento de Identidad
DNI
Otros: _____________
CARN E T DE E XT R AN JE R A
N Documento de Identidad
N RUC
460697614
NACIONALIDAD / PAS DE CONSTITUCIN
10460697612
P E R U AN O
DIRECCIN DEL SOLICITANTE: AVENIDA, CALLE, JIRN N
URB. HEROES DEL PERU
DISTRITO
PROVINCIA
PUNO
DEPARTAMENTO
PUNO
PUNO
CORREO ELECTRNICO DEL SOLICITANTE
N TELFONO
Blitz_3089@hotmail.com
N FAX
363409
MA R C A R E ST E R E C U A D R O E N C A S O E XI S T A MA S D E U N S O L I C I T ANT E Y/ O R E P R E S E N T ANT E. E N TAL C A S O , I N D I Q U E L O S
OT ROS SOLIC ITANT ES Y/O REPRESENTANTES EN EL ANEXO A.
1 . 2 D a t o s d e l R e p r e s e n t a n t e o Ap o d e r a d o ( l l e n a r s l o e n e l c a s o d e c o n t a r c o n r e p r e s e n t a n t e )
Nombre o Denominacin / Razn Social
Tipo de Documento de Identidad
N Documento de Identidad
N RUC
DNI
Otros: _____________
CARNET DE EXTRANJER A
DIRECCIN DEL REPRESENTANTE EN EL PER: AVENIDA, CALLE, JIRN N (DOMICILIO PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES)
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRNICO DEL REPRESENTANTE EN EL PER
N TELFONO
N FAX
Se adjunta documentacin que acredita representacin.
Documentacin que acredita representacin ha sido presentada en el Expediente N:
SECCIN 2.
D ATO S R E L AT I V O S A L A M AR C A
2.1. Tipo de Marca
D E N O M I N AT I V A
F I G U R AT I V A
D E N O M I N AT I V A C O N G R A F A E S P E C I A L
2.2. Indicacin de la Marca
(En caso de ser una marca denominativa consigne la
denominacin)
M IXTA
OTROS (especificar:)
___________________________
2.3.Reproduccin de la Marca
(En caso de marcas mixtas, figurativas, denominativas
con grafa especial u otras, adjunte o inserte el facsmil)
QNUTRIN
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348
E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe
F-MAR-03/2A
2.4. Precise si desea proteger el color o colores
como parte de la Marca: S
NO
2 . 5 . L i s t a d e P r o d u c t o s y/ o S e r v i c i o s
CLASE
PRODUCTOS Y/O SERVICIOS
PRODUCTO
QUINA PERLAD A
(deber pagar una tasa de tramitacin por cada clase en la que solicite el registro)
MA R C A R E ST E R E C U A D R O S I E L E S PAC I O AN T E R I O R N O E S S U F I C I E N T E . E N TAL C A S O , I N D I Q U E L O S P R O D U C T O S Y/ O
SERVIC IOS ADIC IONALES EN EL ANEXO B.
S E C C I N 3 . R E I V I N D I C AC I N D E P R I O R I D AD ( l l e n a r s l o e n c a s o d e t e n e r l a )
3.1. N de la solicitud cuya
prioridad que reivindica
3.2. Fecha de
presentacin
3.3. Pas de
presentacin
3.4. Clase
3.5. Productos y/o Ser vi cios
respecto de los cuales
rei vi ndica prioridad(*)
*Llenar slo en los casos que reivindique prioridad nicamente respecto de algunos de los productos o servicios de la
clase.
MA R C A R E ST E R E C U A D R O S I E L E S PAC I O AN T E R I O R N O E S S U F I C I E N T E . E N TAL C A S O , N D I Q U E S I S E R E I V I N D I C A L A P R I O R I D A D
RESPECTO DE OTRAS SOLIC IT UDES EN EL ANEXO C.
3.6. Documentos relativos a la prioridad extranjera
CO PI A DE L A S O LI CI T UD CE RT I FI C AD A P O R L A AUTORI D AD Q UE L A E X P I DI O ( t rad u ci d a al E sp ao l , d e ser el caso )
S E AD J U N TA C O N L A P R E S E N T E S O L I C I T U D
S E A P O R T A R D E N T R O D E L P L A Z O E S T AB L E C I D O E N E L A R T C U L O 1 0 D E L A D E C I S I N 4 8 6
S E C C I N 4 . I N T E R S R E A L PAR A O P O S I C I N AN D I N A ( l l e n a r s l o d e s e r e l c a s o )
4.1 Esta solicitud se presenta para acreditar el inters real de la oposicin formulada en el(los) Expediente(s) N
4.2 Clase(s)
S E C C I N 5 . F I R M A D E L S O L I C I T AN T E O D E L R E P R E S E N T AN T E , D E S E R E L C AS O
--------------------------------------------------------------------Firma (conforme aparece en su documento de identidad)
--------------------------------------------------------Nombre del firmante
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348
E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe
F-MAR-03/2A
