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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA


Volumen 26 Nmero 1 Enero Marzo 2009
Director
Zuo Burstein Alva

Editor General
Csar Cabezas Snchez

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Salud

Editor Cientfico
Percy Mayta-Tristn

Editor Invitado
Hugo Rengifo Cullar

Editor Adjunto
Fernando Osores Plenge

Instituto Nacional de Salud

Consejo Nacional de Salud

Colegio Mdico del Per

Comit Editor
Jorge Gonzlez Mendoza

Silvia Mendocilla Garca

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Salud

Hospital Nacional Daniel A. Carrin

Elizabeth Anaya Ramirez

Pedro lvarez Falconi

Alfredo Guilln Oneeglio

Lely Solari Zerpa

Instituto Nacional de Salud

Universidad Nacional Federico Villareal

Hospital Nacional Hiplito Unanue

Rosario Belleza Zamora

Csar Gutierrez Villafuerte

Alonso Soto Tarazona

Instituto Nacional de Salud

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Hospital Nacional Hiplito Unanue

Walter H. Curioso

Claudio F. Lanata

Javier Vargas Herrera

Instituto de Investigacin Nutricional

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Consejo Consultivo
Jeanine Anderson Roos

Uriel Garca Cceres

Wilmer Marquio Quezada

Werner Apt Baruch

Armando Gonzles

J. Jaime Miranda

Javier Arias-Stella

Eduardo Gotuzzo Herencia

Csar Nquira Velarde

Alessandro Bartoloni

Roger Guerra-Garca

Jaime Pajuelo Ramrez

Germn Batistini More

Humberto Guerra Allison

Bertha Pareja Pareja

Jaime Bayona Garca

Luis Huicho Oriundo

Luis Surez Ognio

Abraham G. Cceres

V. Alberto Laguna-Torres

Armando Yarlequ Chocas

H. Hctor Garca

Andrs G. Lescano

Alfonso Zavaleta-Martinez

Patricia J. Garca

Alejandro Llanos-Cuentas

Pontificia Universidad Catlica del Per


Lima, Per

Academia Nacional de Medicina


Lima, Per

Universidad de Chile
Santiago, Chile

Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Lima, Per

Academia Nacional de Medicina


Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Lima, Per

Universita di Firenze
Firenze, Italia

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Lima, Per

Instituto Nacional de Salud


Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Lima, Per

Socios en Salud
Lima, Per

Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Lima, Per

Instituto Nacional de Salud


Lima, Per

United States Naval Medical Research Center


Detachment. Lima, Per.

Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas.


Lima, Per
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Per

Coordinacin Administrativa
Jos Villegas Ortega
Instituto Nacional de Salud

Organizacin Panamericana de la Salud


San Jos, Costa Rica

United States Naval Medical Research Center


Detachment. Lima, Per.

London School of Hygiene and Tropical Medicine


London, United Kingdom
Instituto Nacional de Salud
Lima, Per

Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Lima, Per
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Per
Ministerio de Salud
Lima, Per

Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Lima, Per
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Lima, Per

Distribucin
Graciela Rengifo Garca
Instituto Nacional de Salud

Asistente Editorial
Carolina Tarqui Mamani
Instituto Nacional de Salud

Correccin de Estilo
Daniel Crdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social,
especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin,
adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.
La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, comunicaciones cortas, reportes
de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre
la calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, slo se publican
aquellos artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de
revisin demora en la mayora de los casos entre 2 a 6 meses segn la celeridad de los revisores y autores.
Los artculos firmados no expresan necesariamente la opinin de la revista, siendo los autores responsables de
los criterios que emiten.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o
distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en:
LIPECS
LILACS
LATINDEX
SciELO Per
IMBIOMED
RedALyC
HINARI
Medic Latina
Copernicus

Literatura Peruana en Ciencias de la Salud.


Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, El
Caribe, Espaa y Portugal.
Scientific Electronic Library Online.
Indice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas.
Red de Revistas Cientficas de America Latina y el Caribe, Espaa y Portugal.
Health Internet Network.
Grupo EBSCO
Index Copernicus

Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en:
http://www.ins.gob.pe/rpmesp
Copyright 2009 INS-PER
Depsito Legal 2000-2856
ISSN Versin impresa:
ISSN Versin electrnica:

1726-4634
1726-4642

Apoyo Edicin Cientfica: Edward Mezones-Holgun


Traduccin: Cinthia Aguilar-Silva
Apoyo Secretarial: Janet Luna Balbi
Diseo y diagramacin Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafa s.a.c.
Agosto 2009

Direccin: Instituto Nacional de Salud


Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per.
Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe
Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 1-2.

CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 26 NMERO 1 ENERO MARZO 2009
VOLUME 26 NUMBER 1 JANUARY MARCH 2009
Editorial / Editorial

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en el ao 2009.


The Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica in the year 2009.
Zuo Burstein Alva...................................................................................................................................................... 3

Poltica editorial ante la deteccin de una publicacin redundante.


Editorial policy regarding the detection of a redundant publication.
Percy Mayta-Tristn, Walter H. Curioso.......................................................................................................................... 5

Artculos Originales / Original Papers

Variables climticas y transmisin de malaria en Loreto, Per: 1995-2007.


Climate variability and malaria transmission in Loreto, Peru: 1995-2007.
Cesar Ramal, Javier Vasquez, Jess Magallanes, Christian Carey..................................................................................... 9

Intoxicacin por plomo y otros problemas de salud en nios de poblaciones aledaas a relaves mineros.
Lead intoxication and other health problems in children population who live near mine mailing.
Jonh Astete, Walter Cceres, Maria del Carmen Gastaaga, Martha Lucero, Iselle Sebastizagal, Tania Oblitas, Jessie Pari,
Flix Rodrguez.................................................................................................................................................................................15

Evaluacin de dos tcnicas analticas para la especiacin de arsnico en aguas superficiales del sur del Per.
Evaluation of two analytical techniques for speciation of arsenic in surface waters from Southern Peru.
Manuel Chvez.. ........................................................................................................................................................ 20

Conocimiento sobre metodologa educativa para la capacitacin de adultos del personal de salud del primer
nivel de atencin, Per 2004.
Knowledge of educational methodology for adults training of primary health care personnel, Peru 2005.
Mercedes Ochoa-Alencastre, Cinthia Arnao-Farfn, Hernn Sanabria-Rojas....................................................................... 27

Estudio microbiolgico y anatomopatolgico de bronquiectasias sangrantes en piezas de reseccin pulmonar


A microbiological and pahological study of bleeding brochiectasis in pulmonary resection piece.
Alfonzo Uribe-Barreto, Efran Montesinos, Vilma Bjar, Gustavo Cerillo, William Cornejo, Luis Rojas-Pea, Sergio Ricse,
Guido Chvez-Heredia, Monica Len-Uribe, Amrico Pea-Oscuvilca............................................................................................35

Originales Breves / Brief Originals


Riesgos de salud pblica en el centro poblado minero artesanal La Rinconada (5200 msnm) en Puno, Per.
La Rinconada (5200m): public health risks in the artisanal mining village in Puno, Peru.
Gilmar Goyzueta, Ciria Trigos...........................................................................................................................................................41

Contaminacin fecal en hortalizas que se expenden en mercados de la ciudad de Cajamarca, Per.


Fecal contamination in green vegetables that are sold in markets of Cajarmarca city, Peru.
Marco Rivera-Jacinto, Claudia Rodrguez-Ulloa, John Lpez-Orbegos...........................................................................................45

Aproximacin a la situacin de salud en tres comunidades Ashninkas ubicadas en las cuencas del ro Tambo
y Ene, 2006.
An approach to the health status of three Ashninka communities locate in Tambo and Ene rivers, 2006.
Carolina Tarqui-Mamani, Javier Vargas-Herrera, Elisa Terreros-Martnez, Walter Torres.................................................................49

Evidencia serolgica de Ehrlichiosis humana en Ancash, Per.


Serologic evidence of human Ehrlichiosis in Ancash, Peru.
Elizabeth Anaya, Cecilia Morn, Karina Jaramillo, Leonardo Mendoza, Ral Romn......................................................................54

Trombicula autumnalis (isangos) en un jardn de nios de la selva peruana.


Trombicula autumnalis (isangos) in kindergarten children from Peruvian jungle.
Mara Beltrn, Carlos Valdivia, Rafael Ramrez-Ponce, Maricela Chambergo.................................................................................58

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 1-2.

Tiempo de espera y su relacin con la satisfaccin de los usuarios de la farmacia central de un hospital general
de Lima.
Waiting time and its relation with the user`s satisfaction in the central pharmacy of a general hospital in Lima.
Ericsson Gutirrez, Willy Ramos, Martha Uribe, Alex G Ortega-Loayza, Christian Torres, Daniel Montesinos, Oscar Len,
Carlos Galarza.................................................................................................................................................................................. 61

Simposio: Salud Ambiental (Parte 2) / Symposium: Environmental Health (Part 2)

Conceptualizacin de la salud ambiental: Teora y prctica (parte 2).


Environmental health conceptualization: theory and practice (part 2).
Hugo Rengifo Cullar........................................................................................................................................................................ 66

Calidad de los anlisis de riesgo e inseguridad de los transgnicos para la salud ambiental y humana.
Quality of risk analysis and insecurity of transgenic to environmental and human human health.
Rubens Onofre Nodari...................................................................................................................................................................... 74

Cambio climtico y salud en la regin andina.


Climate change and health in Andean region.
Oscar Feo, Elisa Solano, Luis Beingolea Marylin Aparicio, Mario Villagra, Maria Jos Prieto, Jairo Garca, Patricia Jimnez,
scar Betancourt, Marcelo Aguilar, Johannes Beckmann, Mara del Carmen Gastaaga, Alejandro Llanos-Cuentas, Ana Elisa
Osorio, Raul Silveti............................................................................................................................................................................ 83

Riesgo para la salud por radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones en el Per.
Health risk to non-ionizing radiation by the telecommunications networks in Peru.
Vctor M. Cruz............................................................................................................................................................ 93

Riesgo para la salud por radiaciones no ionizantes de las redes de energa elctrica en el Per.
Health risk to non-ionizing radiation by the electricity networks in Peru.
Vctor M. Cruz...................................................................................................................................................................................104

El caso de derrame de mercurio en Choropampa y los daos a la salud en la poblacin rural expuesta.
Choropampa case: Mercury spill and damage to health in rural exposed population.
Marco Arana-Zegarra........................................................................................................................................................................113

Reporte de Caso /Case Report

Hidatidosis muscular primaria: reporte de un caso.


Primary muscular hidatidosis: a case report.
Ins Natividad, Juan Carlos Ferrufino, Alcides Garca, Ciro Maguia, Csar Ramrez....................................................................119

Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public Health in Peru

Dr. Alberto Cuba Capar (1915-2008).


Dr. Alberto Cuba Capar (1915-2008).
Juan Takano Morn................................................................................................................................................. 122

Cartas al Editor / Letters to editor

Consideraciones sobre la educacin ambiental y las escuelas saludables.


Considerations about environmental education and healthy schools.
Jaime Marcos....................................................................................................................................................................................124

Percepcin sobre problemas ambientales en universitarios de ciencias de la salud de Cajamarca.


Perception about environmental problems in health sciences students from Cajamarca.
Claudia Rodrguez-Ulloa, Marco Rivera-Jacinto...............................................................................................................................126

Equinococosis autctona en reas no endmicas: un problema latente para la salud pblica en el Per.
Autochthonous echinococcosis in non endemic areas: a latent public health problem in Peru.
Julio Maquera-Afaray........................................................................................................................................................................127

Primera experiencia de telepatologa robtica en el Per.


Robotic telepathology: first experience in Peru.
Javier Arias-Stella Castillo, Jorge Valds-Gmez, Tula Yance-Chvez, Javier Arias-Stella.............................................................129

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 3-4.

editorial

LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL


Y SALUD PBLICA EN EL AO 2009
[THE REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PUBLICA IN THE YEAR 2009]
Zuo Burstein Alva *
El Instituto Nacional de Salud (INS), brazo cientfico-tcnico del Ministerio de Salud del Per, tiene como
rgano oficial de informacin cientfica a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
(RPMESP), cuya historia y responsabilidades editoriales han sido reseadas en nmeros anteriores. La
misin de la RPMESP es difundir la produccin cientfica nacional y dar a conocer las investigaciones
que se desarrollan en otras partes del mundo, cuando sean de inters para nuestro pas; responsabilidad
enmarcada en el cumplimiento de una poltica de Estado que privilegia y estimula la investigacin cientfica
y su difusin en todo lo referente a la salud pblica en el Per.
Al iniciar el presente ao (2009), la Direccin de la Revista quiere hacer pblica su satisfaccin por la
decisin del actual Ministro de Salud, Dr. scar Ugarte, y del Jefe del Instituto Nacional de Salud, Dr. Anbal
Velsquez, de seguir apoyando vigorosamente la publicacin de este rgano de difusin cientfica, puesto
que se ha logrado un alto y reconocido grado de excelencia editorial, evidenciado con el ingreso de nuestra
Revista a diversas e importantes bases de datos nacionales e internacionales.
Entre los mltiples objetivos del presente ao se encuentra el lograr que la Revista sea indizada en bases de
datos ms exigentes (PubMed y otros), mediante un aseguramiento de alta calidad y obligada periodicidad
en su edicin, de esta manera, se podr garantizar a los autores que sus artculos sern acreditados y ledos
a nivel mundial. Esta meta, dispuesta por la actual Jefatura del INS, es un imperativo que debe lograrse en
el presente ao y, para tal efecto, contamos con el ofrecimiento de todos los recursos necesarios.
Teniendo en cuenta los lineamientos de calidad de la Revista y la poltica del Estado en la atencin sobre
temas de inters en salud, es que se ha designado un tema de importancia en salud pblica para cada
uno de los nmeros de la Revista y se ha comprometido para tal fin a un experto en cada materia como
Editor Invitado, quien en coordinacin con el Director y el Editor Cientfico trabajar hasta lograr el objetivo
deseado.
En este primer nmero se terminar con la segunda parte del tema Salud Ambiental, que tiene como
Editor Invitado al Dr. Hugo Rengifo. Para los prximos nmeros se ha designado los siguientes temas as
como los respectivos editores invitados, en orden secuencial: Aseguramiento universal en salud, a cargo
del Dr. Anbal Velsquez; Tuberculosis, con el Dr. Eduardo Ticona y Poltica de medicamentos, con el Dr.
Pedro lvarez. Se espera que para cada tema se pueda contar con un nmero adecuado de manuscritos en
la forma de artculos originales, de revisin, reporte de casos o contribuciones para el simposio especfico
del tema, esta ltima seccin est bajo la responsabilidad directa del Editor Invitado.
Para cumplir con el objetivo dispuesto, la Jefatura del INS, tomando en cuenta la experiencia adquirida y las
recomendaciones del Comit Editor, ha resuelto designar a los miembros del Comit Editor del INS para el
periodo 2009, quienes, de acuerdo con la Resolucin Jefatural N. 031-2009-J OPE/INS, del 26 de enero
de 2009, conforman la estructura organizativa de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Publica, dichos miembros son los siguientes:

* Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Profesor Emrito,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Acadmico de Nmero, Academia Nacional de
Medicina. Lima, Per
Correo electrnico: zburstein_2000@yahoo.com

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 3-4.

Dr. Csar Cabezas Snchez (Mdico Infectlogo,


Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales y ligado desde hace varios aos al Comit
Editor de la Revista), Subjefe del INS, actuar como
Editor General. Quien suscribe esta nota editorial, Dr.
Zuo Burstein Alva, (Mdico Dermatlogo, Tropicalista,
Director Fundador de la Folia Dermatolgica Peruana,
ex Director de la Revista Anales de la Academia
Nacional de Medicina, Asesor del INS) ha sido ratificado
como Director. El Dr. Percy Mayta Tristn (Mdico con
amplia experiencia editorial y Editor Cientfico de esta
Revista desde hace tres aos, ex Editor en Jefe de
la Revista Ciencia e Investigacin Mdica Estudiantil
Latinoamericana) continuar con su labor de Editor
Asociado (Editor Cientfico). El Dr. Fernando Osores
(Mdico Infectlogo, Editor Ejecutivo de la Revista Acta
Mdica Peruana del Colegio Mdico del Per) realizar la
labor de Editor Adjunto. Adems, se ha designado como
miembros del Comit Editor de la Revista a profesionales
de reconocido nivel cientfico y experiencia editorial:
Dr. Javier Vargas (Mdico Epidemilogo, ex
responsable de la edicin del Boletn del INS);
Dr. Pedro lvarez Falcon (Mdico Farmaclogo,
Editor de la Revista de Farmacologa y Teraputica,
ex Editor del Boletn del INS, ex Profesor
Principal de la Universidad Nacional Federico Villarreal
[UNFV] y ex Profesor Tutor de la Escuela de Graduados de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos [UNMSM]);
Q.F. Rosario Belleza Zamora (Qumica Farmacutica);
Dr. Jorge Gonzlez Mendoza (Mdico Infectlogo,
profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
[UPCH]); Blga. Elizabeth Anaya Ramrez (Biloga,
investigadora del INS); y como miembros externos
del INS: Dr. Claudio Lanata de las Casas (Mdico,
investigador del Instituto de Investigacin Nutricional y
Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas); Dr. Alfredo Guilln
Oneeglio (Mdico Microbilogo, Docente de la UNFV
y de la Clnica San Borja); Dr. Walter Curioso (Mdico,

Burstein Z.

Profesor de la UPCH); Dr. Csar Gutirrez Villafuerte


(Mdico Epidemilogo, Profesor de la UNMSM, editor
de varias publicaciones mdico-cientficas y ex editor de
los Anales de la Academia Nacional de Medicina); Dra.
Lely Solari Zerpa (Mdica infectloga e investigadora
del Hospital Nacional Hiplito Unanue) y Dr. Alonso Soto
Tarazona (Mdico internista con maestra en estadstica
aplicada e investigador del Hospital Nacional Hiplito
Unanue) y la Dra. Silvia Mendocilla Garca (Mdica
epidemiloga de la DISA I Callao, con reconocida
capacidad de gestin y experiencia en publicaciones
mdico-cientficas).
El apoyo administrativo est garantizado con la
designacin del Lic. Jos Villegas Ortega como Director
General de la Oficina General de Informacin y Sistemas
y responsable de la gestin de los recursos necesarios
para la publicacin y distribucin de la Revista; Lic. Daniel
Crdenas Rojas, Corrector de Estilo y colaborador en la
distribucin de la Revista, Mg. Carolina Tarqui Mamani,
Secretaria Tcnica del Comit Editor y Asistenta Editorial
y Mg. Olinda Graciela Rengifo Garca (Bibliotecloga),
Directora Ejecutiva de la Oficina de Informacin y
Documentacin Cientfica del INS, como responsable
de la distribucin de la Revista.
Con este excelente y altamente calificado equipo de
trabajo, tengo la absoluta confianza que durante este
ao podremos lograr lo comprometido, por tanto,
reitero nuestra invitacin a los investigadores y a los
profesionales e interesados en la salud pblica peruana,
a enviar sus artculos a las diferentes secciones de
nuestra revista, ajustndose a las disposiciones y
requerimientos establecidos, quedando la seccin
de Cartas al Editor como una tribuna abierta a los
comentarios y contribuciones informativas pertinentes.
Con un cordial saludo y a la espera de respuesta de
nuestros gentiles lectores les hago llegar a todos mi ms
sincero deseo de bienestar para el presente ao.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

editorial

POLTICA EDITORIAL ANTE LA DETECCIN DE UNA


PUBLICACIN REDUNDANTE
[Editorial policy REGARDING THE DETECTION OF A REDUNDANT
PUBLICATION]
Percy Mayta-Tristn1, Walter H. Curioso2
Publicar o perecer (publish or perish), es una frase usada con frecuencia en la comunidad cientfica, que
demarca la importancia de la publicacin para la evaluacin y calificacin de los investigadores. Sin embargo,
es conocido que se producen faltas ticas en el afn de lograr una mayor cantidad de publicaciones en
el currculum vtae (1). Las causas ms comunes son por desconocimiento de la normatividad, por falta de
capacitacin en tica en publicacin o por polticas editoriales poco claras (2-4).
Estas faltas han sido reportadas en la literatura internacional (5-7) y, recientemente en revistas peruanas,
donde se ha suscitado un creciente inters, manifestado por una mayor comunicacin, mediante cartas al
editor, entre lectores y revistas notificando los posibles casos (8,9), impulsado por un proceso de aprendizaje
editorial en la deteccin de casos (10) y por el mayor inters de las revistas de publicar artculos sobre el
tema (4,11-13).
Cabe mencionar que en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP), hemos
detectado que un artculo (14) publicado en nuestra Revista en forma primaria, ha sido duplicado, al menos
ocho veces, en revistas nacionales e internacionales. Estos artculos han sido generados a partir de un
mismo proyecto que fue financiado por el Instituto Nacional de Salud del Per, en los cuales la poblacin,
los mtodos, los resultados y las conclusiones son similares al artculo publicado en la RPMESP, pero con
modificaciones en los ttulos como puede apreciarse en la Tabla 1.

QU ES UNA PUBLICACIN REDUNDANTE?


Es una publicacin en la cual hay una superposicin importante de la hiptesis de estudio, metodologa
y resultados de dos o ms artculos que comparten al menos un autor en comn, realizado con la misma
poblacin o con pequeas variaciones donde las diferencias en la informacin que proporcionan ambos
artculos es poco relevante o nula (3,7,15).
Las publicaciones redundantes pueden ser divididas en tres tipos, aunque no existe consenso en la comunidad
cientfica (16-21):
Publicacin duplicada (duplicate, repetitive, dual, multiple, secondary). Se presenta cuando se publica
el mismo artculo en una o ms revistas, puede ser idntico o con algunas modificaciones del original.
Publicacin fragmentada (salami slicing, fragmented, disaggregation, shotgunning). Se presenta
cuando se fragmenta el anlisis de los resultados o las poblaciones de estudio para generar ms de un
artculo, de un estudio que no debe ser dividido y que si lo es, la informacin brindada en cada una de sus
partes es incompleta o no hay diferencias en el mensaje entre cada uno de ellos.
Publicacin inflada (inflation, meat extender). Se presenta cuando a un estudio ya publicado se agregan otros
casos nuevos a la poblacin y se genera un nuevo artculo, que no tiene diferencias con el resultado anterior.

EN QU CASOS EST PERMITIDO?


La publicacin duplicada (no inflada, ni fragmentada) puede, en algunos casos, no ser una falta tica, sino ms
bien, una oportunidad que permita conocer informacin relevante a una poblacin que no tenga acceso a ella.

Editor cientfico y 2 miembro del Comit Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Instituto Nacional de
Salud. Lima, Per. Correo electrnico: pmayta@ins.gob.pe

Mayta-Tristn P & Curioso WH

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

Tabla 1. Caracterizacin del caso de duplicacin identificado en la RPMESP.


Revista
Rev Peru Med Exp
Salud Publica.
2007; 24(4): 325-35.

Fecha de
envo

Ttulo*
Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su
aplicacin para la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo.
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v24n4/a02v24n4.pdf

Rev Chil Obst Ginecol.


2008; 73(2): 110-18.

Curva de crecimiento intrauterino de recin nacidos peruanos.

Diagnstico (Per).
2008; 47(2): 74-79.

Curva nacional de distribucin de peso al nacer segn edad gestacional en el Per.

Ginecol Obstet Mex.


2008; 76(8): 476-82

Curvas de crecimiento fetal de nios peruanos.

Ginecol Obstet Mex.


2008; 76(9): 512-19.
Ginecol Obstet Mex.
2008; 76(10): 597-603.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.

http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v73n2/art07.pdf
http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2008/abr-jun/74-79.html
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/agosto2008/gineco476-82.pdf

Crecimiento fetal del recin nacido peruano segn su sexo, regin geogrfica, paridad y
talla materna.

Octubre
2007

Junio 2008

No
consignado

Julio 2008

No
consignado

Julio 2008

Marzo 2008

Agosto 2008

Marzo 2008

Septiembre
2008

Marzo 2008

Octubre 2008

Diciembre
2007

Noviembre
2008

Diciembre
2007

Noviembre
2008

Diciembre
2007

Noviembre
2008

http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/septiembre2008/Ginecol-512-9.pdf

Identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo con la curva peruana de
crecimiento fetal.

Fecha de
publicacin **

http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/oct2008/GinecoObstet-597-603.pdf

Crecimiento fetal en el recin nacido peruano.


http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a08v54n1.pdf

Crecimiento fetal segn paridad, talla y regin natural maternas y sexo del recin nacido
peruano.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a09v54n1.pdf

Identificacin de una nueva poblacin neonatal de riesgo, con curva de crecimiento fetal
peruana.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a10v54n1.pdf

* Todos los artculos son publicados por los mismos autores.


** Fecha en que fue encontrada disponible online
Con fecha 07-Enero-08 se envi la comunicacin de que estaba aprobado para su publicacin, los autores firmaron una carta cediendo los derechos
de autor cuando presentaron el artculo, comprometindose a no enviarlo a otra revista.

El Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas


(ICMJE, por sus siglas en ingls) refiere que puede existir
una publicacin duplicada autorizada cuando:
1. Los editores de ambas revistas han aprobado la
duplicacin del artculo;
2. Respeto a la prioridad de la publicacin primaria
(mnimo una semana);
3. Audiencia diferente de la publicacin primaria;
4. Reproduccin idntica o abreviada de la versin
primaria;
5. En el pie de pgina de la versin secundaria, debe
especificarse que ha sido previamente publicado,
haciendo la cita completa de la publicacin
primaria.
La RPMESP ha publicado algunas duplicaciones
autorizadas (22,23) basada en los criterios antes
mencionados, adems, la solicitud de duplicacin
fue recibida como mximo dos meses luego de la
publicacin original, que era en otro idioma y en una
revista indizada que no sea de acceso abierto (Open
Access). Finalmente, siempre deba versar sobre temas
de inters para la salud pblica peruana y, en caso de
ser artculos originales, la investigacin tena que haber
sido realizada en el Per.

INDICIOS DE ENCUBRIMIENTO
Si bien es conocido que muchos autores cometen estas
faltas por desconocimiento (4,15), se menciona que existen
algunos patrones dentro de la publicacin redundante
que dan indicios de que los autores saben que estn
cometiendo una infraccin tica y hacen algunas
modificaciones en los artculos redundantes para que
no sean fcilmente identificados. Entre estas actitudes
se puede destacar:
Alteracin en la composicin de los autores. Ya sea
por adicin, sustraccin o cambio de autores, o alteracin
del orden de aparicin, de tal manera que de la impresin
de que es un equipo de investigacin distinto.
Modificacin del ttulo. Puede ser en pequeos detalles
o en forma sustancial, la intencin es que aparenten
diferentes estudios.
Cambios en las secciones del artculo. Se hacen
modificaciones leves o sustanciales de la introduccin,
materiales y mtodos, se agregan otros datos, figuras o
tablas no incluidas en la publicacin primaria que quizs
no lo permitieron para que simule un estudio distinto.
Modificacin en la bibliografa. Por lo general, suelen
aumentar o actualizar las referencias.
Omisin de la referencia de la publicacin primaria.

Publicacin redundante

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

CONSECUENCIAS
REDUNDANTE

DE

LA

PUBLICACIN

La publicacin redundante tiene consecuencias de


diferente ndole dependiendo del punto desde el cual
es evaluada (Tabla 2) (4). Adicionalmente, los autores
que son descubiertos ya no cuentan con la misma
credibilidad (24,25), ya que no se tiene la seguridad de
que los artculos posteriores que enven a publicar son
realmente originales, duplicados o fraudulentos. Estudios
anteriores han demostrado que dichos autores tenan
problemas similares en publicaciones previas (26).

QU HACER FRENTE A UNA PUBLICACIN


REDUNDANTE?
Depende de quin y en qu momento se identifica un
posible caso. El Comit de tica en Publicacin (COPE,
por sus siglas en ingls) ha elaborado flujogramas de
trabajo para cada problema tico en publicacin, los
cuales son accesibles desde su pgina web: http://
publicationethics.org/, la Asociacin Peruana de Editores
Cientficos (APECi) ha traducido las versiones oficiales
en espaol de estas guas las cuales son descargables
en: http://www.freewebs.com/apeci/.
Ante un artculo no publicado. Son los editores o los
revisores quienes pueden advertir esta situacin. El Comit
Editor debe evaluar si es o no un caso de duplicacin,
hacer la consulta al autor corresponsal, y si la respuesta
obtenida no es satisfactoria o no existe, se debe informar
a su institucin y el artculo debe ser rechazado.
Ante un artculo publicado. Por lo general son los
lectores quienes dan aviso a travs de una carta al
editor, la cual es publicada junto con el descargo de los
autores en caso exista y la posicin de la revista en
relacin con esta situacin. Si es un caso comprobado
de duplicacin, las revistas pueden retractarse de la
publicacin del artculo y deben informar a la comunidad
cientfica del hecho en las pginas de la revista. En
caso estn indizadas en alguna base de datos, deben
comunicarlo, para que el artculo sea retirado de esta
base o se coloquen los enlaces al artculo duplicado y
al que denuncia la falta, como sucede con MEDLINE.
Finalmente, se debe comunicar a la institucin de
donde procede el autor para que tome las medidas que
consideren oportunas.

CUL ES LA LABOR DE LAS REVISTAS?


La relacin entre las revistas -editores- y autores es de
confianza mutua. Los editores creen en la honestidad
y buena fe de los autores cuando envan sus artculos
(27)
. Sin embargo, las revistas han desarrollado

Tabla 2. Consecuencias de la publicacin redundante*


Consumo de recursos editoriales
Tiempo perdido de los editores y revisores en la
evaluacin e identificacin del artculo
Espacio limitado de pginas publicadas, impide la
publicacin de artculos realmente originales
Publicacin de notas de artculo duplicado, editoriales,
notas de retractacin y cartas al editor
Engao a lectores
Tiempo limitado de lectura
Estudio de algo presentado como original
Fenmeno del dj vue
Aspectos legales
Derechos de publicacin cedidos a diferentes editoriales
Compromiso firmado incumplido de no haber sido
publicado o no publicarlo posteriormente
Promocin acadmica fraudulenta en detrimento de otros
investigadores
Alteracin de la evidencia cientfica
Informacin repetida: falsa percepcin de mayor
evidencia.
Problemas de anlisis en los metanlisis
* Adaptado de Alonso et al. (7)

algunas herramientas que permiten poner en sobre


aviso a los autores sobre cul es la poltica editorial
de la revista en relacin con la tica en publicacin.
As, dicha poltica debe aparecer en las normas para
los autores. Del mismo modo, existen las cartas de
compromiso que deben firmar todos los autores donde
declaran que sus artculos no han sido previamente
publicados, ni sern enviados a otras revistas, hasta
no tener una decisin de la revista a la que se someti
el artculo (3).
Los comits editoriales documentan, evalan si es que
existe la falta, y comunican a sus lectores lo sucedido.
Las revistas no tienen una labor punitiva sobre los
casos de duplicacin, esta funcin le corresponde a
la institucin a la que pertenece el investigador que
cometi la falta o a la que financi el estudio.

POLTICA EDITORIAL DE LA RPMESP


En lneas previas se ha mencionado las situaciones en las
que era posible realizar una publicacin duplicada en la
RPMESP, luego de este caso (14), el Comit Editor evalu
las condiciones del por qu aceptbamos una duplicacin
en nuestra revista y sta era bsicamente para permitir el
conocimiento de investigaciones relevantes sobre el Per
que no son de fcil acceso para la comunidad sanitaria
del pas. Es por ello que en los prximos nmeros
se implementar una nueva seccin denominada
Produccin peruana, donde se resumir los artculos
publicados en otras revistas que sean relevantes para

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

la salud pblica, esta seccin estar a cargo del Comit


Editor de la revista.
Por otro lado, cuando se detecte un caso de duplicacin
se proceder segn los flujogramas del Committee of
Publication Ethics (14). Se comunicar a los lectores,
revistas e instituciones implicadas cuando la publicacin
original se realice en nuestra revista como el presente
caso. Sin embargo, si la publicacin primaria fuese en
otra revista, se proceder a emitir adicionalmente una
nota de retractacin y el artculo ser retirado de las
bases de datos y pginas web donde se publican los
contenidos de la RPMESP.
Adicionalmente, cada artculo que es recibido para su
revisin y posible publicacin es revisado en diferentes
bases de datos y otras fuentes de informacin
existentes (por ejemplo: SciELO, LIPECS, MEDLINE, y
Google Scholar) en bsqueda de casos de plagio (10) y
publicacin redundante. En las pginas finales de este
nmero se encuentran las normas para publicacin de
artculos y las cartas de autorizacin de publicacin de
la RPMESP, para su lectura y cumplimiento obligatorio
de todo autor que desee publicar en nuestras pginas.

Mayta-Tristn P & Curioso WH

10. Rojas-Revoredo V, Huamani C, Mayta-Tristn P. Plagio


en publicaciones cientficas en el pregrado: experiencias
y recomendaciones. Rev Med Chile. 2007; 135(8): 108788.
11. Valenzuela G. Irregularidades en la publicacin de trabajos
cientficos. An Fac Med (Lima). 2008; 69(1): 56-58.
12. Huaman C, Dulanto-Pizzorni A, Rojas-Revoredo
V. Copiar y pegar en investigaciones en el pregrado:
haciendo mal uso del Internet. An Fac Med (Lima). 2008;
69(2): 117-19.
13. Acta Mdica Peruana. Aclaracin editorial. Acta Med
Peru. 2008; 25(4): 258.
14. Ticona-Rendn M, Huanco-Apaza D. Curva de referencia
peruana de peso de nacimiento para la edad gestacional y
su aplicacin para la identificacin de una nueva poblacin
neonatal de alto riesgo. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007; 24(4): 325-35.
15. Committee of Publication Ethics. What to do if you
suspect redundant (duplicate) publication [documento en
Internet]. London: COPE; 2008. [consultado: 10-12-2008].
Disponible en: http://publicationethics.org/files/u2/01B_
Redundant_Published.pdf
16. Schein M, Paladugu R. Redundant surgical publications:
tip of the iceberg? Surgery. 2001; 129(6): 655-61.
17. Gotzsche PC. Covert duplicate publication and misleading
sample size calculation: commentary on Lee et al. (2008).
Int J Nurs Stud. 2008; 45(9): 1398.

Esperamos que estas recomendaciones sean de utilidad


para los lectores y as lograr disminuir los casos de
duplicacin en la literatura.

18. Von Elm E, Poglia G, Walder B, Tramer MR. Different


patterns of duplicate publication: an analysis of articles
used in systematic reviews. JAMA. 2004; 291(20): 97480.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

19. Abraham P. Duplicate and salami publications. J Postgrad


Med. 2000; 46(2): 67-69.

1.

Neill US. Publish or perish, but at what cost? J Clin Invest.


2008; 118(7): 2638.

2.

Gollogly L, Momen H. Ethical dilemmas in scientific


publication: pitfalls and solutions for editors. Rev Saude
Publica. 2006;

3.

World Association of Medical Editors. World Association


of Medical Editors (WAME) recommendations on
publication ethics policies for medical journals. Arch Med
Res. 2004; 35(4): 361-67.

4.

Huaman C, Mayta-Tristn P, Rodrguez-Morales AJ.


Irregularidades ticas en la investigacin estudiantil. An
Fac Med (Lima). 2008; 69(2): 146.

5.

Rifai N, Bossuyt PM, Bruns DE. Identifiying duplicate


publications: primun non nocere. Clin Chem. 2008; 54(5):
777-78.

6.

Marcovitch H. Misconduct by researchers and authors.


Gacet Sanit. 2007; 21(6): 492-99.

7.

Alfonso F, Bermejo J Segovia J. Publicacin duplicada


o redundante: podemos permitrnoslo? Rev Esp Cardiol.
2005; 58(5): 601-4.

8.

Cabrera R, Mayo C, Suarez N, Infante C, Naquira C,


Garca-Zapata M. Plagio en un artculo estudiantil. CIMEL.
2007; 12(1): 32-33.

9.

Salinas JL, Mayta-Tristn P. Publicacin duplicada: un caso


peruano. Rev Gastroenterol Peru. 2008; 28(4): 390-91.

20. Kim SY, Hahm CK, Bae CW, Cho HM. Duplicate
publications in Korean medical journals indexed in
KoreaMed. J Korean Med Sci. 2008; 23(1): 131-33.
21. Kostoff RN, Johnson D, Rio JA, Bloomfield LA,
Shlesinger MF, Malpohl G, et al. Duplicate publication
and paper inflation in the Fractals literature. Sci Eng
Ethics. 2006; 12(3): 543-54.
22. Devine GJ, Eza D, Ogusuku E, Furlong MJ. Uso de
insecticidas: contexto y consecuencias ecolgicas. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100.
23. Eza D, Cerillo C, Castro C, Ticona E, Morales D,
Herrera PH, et al. Resultados post mrtem e infecciones
oportunistas en pacientes VIH-positivos de un hospital
pblico del Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;
23(4): 270-74.
24. Sox HC, Rennie D. Research misconduct, retraction,
and cleansing the medical literature: lessons from the
Poehlman case. An Intern Med. 2006; 144(8): 609-13.
25. Saunders R, Savulescu J. Research ethics and lessons
from Hwanggate: what can we learn from the Korean
cloning fraud? J Med Ethics. 2008; 34(3): 214-21.
26. Smith R. Investigating the previous studies of a fraudulent
author. BMJ. 2005; 331: 288-91.
27. Reyes H. Honestidad y buena fe: dos pilares en la tica
de las publicaciones biomdicas. Rev Med Chile. 2007;
135(4): 415-18.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

artculo original

VariabILIDAD CLIMTICA y Transmisin de Malaria


en Loreto, Per: 1995-2007
Csar Ramal 1,a,b , Javier Vsquez 1,2,b,c , Jess Magallanes 1,2,b,d , Christiam Carey 2,3,e

RESUMEN
Objetivos. Explorar la asociacin entre las variables climticas con la transmisin de malaria en Loreto, en un periodo
de 13 aos. Materiales y mtodos. Estudio ecolgico realizado con los datos mensuales promedio de temperatura (C),
humedad relativa (%), pluviosidad (mm) y nivel de ro Amazonas (metros) con los casos de malaria confirmados por
gota gruesa registrados por la Direccin Regional de Salud Loreto, se us modelos de regresin lineal simple y mltiple.
Resultados. Encontramos correlacin negativa significativa entre temperatura y casos de malaria para cinco aos: 1997,
1999, 2003, 2005 y 2006; nivel de ro para cuatro: 1997, 1998, 2003 y 2005 y humedad para tres aos: 1996, 2005, 2006.
No se encontr asociacin para ningn ao con pluviosidad. Los modelos de regresin mltiple fueron significativos en
tres aos (1999, 2003 y 2006) con valores de r2 entre 0,870 y 0,937. Conclusiones. Algunas variables climticas pueden
estar asociadas con la transmisin de malaria pero la importancia de cada una de ellas puede variar ao a ao. Los
aos de presentacin de El Nio o posteriores, son los aos de mayor correlacin. Cuando la temperatura promedio es
menor es probable que los ciclos esporognicos y gonotrficos del vector se vean favorecidos, es en ese momento que el
potencial de transmisin de la poblacin vectorial se hace mxima, lo cual favorece la transmisin de malaria.
Palabras clave: Malaria; Cambio climtico; Efectos del clima; Fenmeno de El Nio; Per (fuente: DeCS BIREME).

CLIMATE VARIABILITY and MALARIA transmission in Loreto,


Peru: 1995-2007
ABSTRACT
Objectives. To explore the relationship between climatic variables with the transmission of malaria in Loreto, in a period
of 13 years. Material and methods. Ecological study was conducted with data from the monthly average temperature (
C), relative humidity (%), precipitation (mm) and the level of the Amazon River (meters), with cases of malaria confirmed
by thick smear recorded by the Direccin Regional de Salud de Loreto. In addition, it was used simple linear regression
and multiple linear regression models to determine relationship between these variables and malaria transmission.
Results. We found significant negative correlation between temperature and cases of malaria for five years: 1997, 1999,
2003, 2005 and 2006; river level for four years: 1997, 1998, 2003 and 2005; and humidity for three years: 1996, 2005,
2006. No association was found for any years with rainfall. The multiple regression models were significant in three
years (1999, 2003 and 2006) with R2 values between 0.870 and 0.937. Conclusions. Some climate variables may be
associated with the transmission of malaria, but the importance of each one may vary from year to year. The years of El
Nio or later years are the best correlation. When the average temperature is low, its probably that the sporozoite cycle
vector and gametocyte cycle vector are advantaged. It is at this time that the potential for transmission of the vector
population is high, which favors the transmission of malaria.
Keys words: Malaria; Grenhouse effect; Climate effects; Climatic processes; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La malaria es una enfermedad parasitaria causada
por esporozoarios del gnero Plasmodium. De las
especies plasmodiales que causan enfermedad en el
ser humano tres existen en Loreto: vivax y falciparum
(predominantemente) y algunos casos de malariae (1,2).
En la actualidad se reconoce la existencia de una quinta
especie plasmodial, P. knowlesi (3) que tambin causa
infecciones humanas.
1

2
3
a

La transmisin de numerosas enfermedades infecciosas


est relacionada con factores climticos, ya que los
agentes de infeccin y sus organismos transmisores son
sensibles a la temperatura, agua, humedad en general y
del suelo en particular, el viento, entre otras. El cambio
climtico y de los patrones meteorolgicos afectaran el
alcance (altitud y latitud), intensidad y la estacin propicia
de numerosas enfermedades infecciosas (4,5).

Hospital Regional de Iquitos. Iquitos, Per.


Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Iquitos, Per.
Direccin Regional de Salud Loreto. Iquitos, Per.
Mdico infectlogo; b Magister en salud pblica; c Mdico gineco-obstetra; d Mdico pediatra;

Recibido: 04-06-08

Mdico epidemilogo.

Aprobado: 15-10-08

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

Napo

Ramal C et al.

modelos matemticos que por el calentamiento sostenido


de la atmsfera, para ese ao las regiones afectadas se
duplicarn y el nmero de casos se incrementara en
cuatrocientas veces (13).

Putumayo
Amazonas

Maran
Huallaga
Ucayali

Loreto

carretera
Iquitos
Nauta

Nanay

Per
Amazonas

Figura 1. rea de estudio

Los cambios climticos influyen en las condiciones de


vida, longevidad y dinmica de los Anopheles adultos,
repercutiendo de esta manera en la transmisin de la
malaria (5-7). Estudios sobre embriognesis de especies
de Anopheles han mostrado que estos son susceptibles
a alteraciones de la temperatura, particularmente en
zonas deforestadas (8), y en forma experimental se
ha evidenciado que la temperatura y humedad son
factores que pueden alterar la longevidad y tasa de
ovognesis del mosquito transmisor de la malaria (6-8).
Por otro lado, el Plasmodium sp. se desarrolla slo desde
los 15 C (9,10), la temperatura mnima de desarrollo de
P. falciparum es de 18 C y de P. vivax es de 15 C (10).
Se observa que ocurre un acortamiento del periodo de
incubacin extrnseca a temperaturas entre 20 y 27 (2);
a los 20 C el P. falciparum demora 26 das en madurar
mientras que a 25 C le toma 13 das y por encima de los
30 C se reduce a menos de una semana (10).
En el estudio de los factores climticos que favorecen el
desarrollo del vector y la transmisin del Plasmodium,
se ha demostrado en altitudes inusuales la presencia
de transmisin malrica a una temperatura ambiental
adecuada para el vector (10,11), as, en el oeste de Kenya
se ha observado que pueden ocurrir brotes de malaria a
altitudes superiores de los 2000 msnm si la temperatura
es superior a 18 C y las precipitaciones exceden los 15
mm3/mes (10).
Por el cambio climtico se calcula que para 2100, el
riesgo de adquirir malaria se habr incrementado en
26% en la poblacin africana (12). En zonas templadas
los mosquitos incrementarn en 100 veces su capacidad
de transmisin de malaria, se ha determinado mediante

10

En el Per hay zonas malargenas en la costa norte y en


la selva, estudios previos han encontrado en Piura (costa
norte), entre 1996 y 1997, que la mayor incidencia se da
en mayo tras las precipitaciones de abril, y que el mayor
nmero de casos se daba en reas cercanas a fuentes
de agua (14); as mismo, se observ que despus del
fenmeno El Nio de 1997-1998 hubo una dispersin
de las reas afectadas por P. falciparum (15).
En el ao 1988 en Loreto, regin de la selva oriental
peruana (Figura 1), no se reportaban casos por P.
falciparum; en 1991 se observ 140 casos, en 1997
aumentaron a 121 268 casos confirmados, por tanto, la
malaria es un problema de salud pblica en esta regin
(16)
y el objetivo del estudio es explorar la relacin de las
variables climticas con la transmisin de malaria en
dicha regin.

MATERIALES Y MTODOS
Estudio ecolgico en el que se evalu la asociacin
entre las variables climticas y los casos de malaria
en el departamento de Loreto. El clima, por estar cerca
de la lnea ecuatorial, es un clima tropical lluvioso, con
niveles de humedad promedio de 84%; con temperatura
promedio anual de 28 C, mnima de 17 a 20 C entre
junio y julio y una mxima de hasta 36 C en los meses
de diciembre a marzo. No obstante que el clima es clido
en estos meses se considera esta poca del ao como
invierno. Las lluvias suceden a lo largo de todo el ao,
pero son ms intensas entre diciembre y marzo.
La ciudad capital es Iquitos (104 msnm), la altitud mnima
es de 70 msnm (Amelia), mientras que la mxima de 220
msnm (Balsapuerto). La regin de Loreto est cubierta de
una densa vegetacin con colinas de poca elevacin y
superficies ligeramente onduladas recorridas por diversos
ros de la cuenca del ro Amazonas. Loreto es la regin
ms extensa del Per (368 852 km2) aunque tambin una
de los menos poblados.
Los datos de temperatura media mensual en grados
centgrados, humedad relativa en porcentajes y de
precipitacin pluvial en mm fue proporcionada por el
Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del
Per (SENAMHI), con datos generados a partir de la
estacin climatolgica ordinaria San Roque (latitud 03
4501, longitud 73 1501, Altitud 126 msnm) ubicado
en el distrito de San Juan, provincia de Maynas, Loreto.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

Clima y malaria

Tabla 1. Relacin entre pluviosidad, nivel de ro, temperatura y humedad con los casos mensuales de malaria en Loreto,
1995-2007.
Pluviosidad

Ao

Nivel del ro

Temperatura

Humedad

R mltiple

r2

0,107

0,740

-0,335

0,288

0,381

0,222

0,662

0,338

0,225

0,483

-0,240

0,452

0,759

0,004

0,837

0,051

0,859

0,632

0,028

-0,632

0,027

0,221

0,490

0,814

0,074

0,361

0,250

0,632

0,027

-0,538

0,071

0,100

0,757

0,786

0,109

1999

0,028

0,931

0,438

0,154

-0,916

<0,001

0,604

0,037

0,937

0,003

2000

-0,427

0,166

-0,029

0,928

-0,388

0,213

-0,232

0,468

0,708

0,240

2001

-0,265

0,404

-0,245

0,443

0,019

0,953

-0,191

0,552

0,316

0,934

2002

-0,349

0,266

0,508

0,091

-0,556

0,060

-0,301

0,342

0,759

0,150

2003

0,322

0,307

0,757

0,004

-0,579

0,048

0,248

0,437

0,870

0,026

2004

-0,058

0,857

-0,299

0,346

-0,552

0,063

0,436

0,157

0,727

0,205

2005

0,239

0,454

0,573

0,051

-0,710

0,010

0,747

0,005

0,814

0,074

2006

-0,097

0,764

0,461

0,132

-0,852

<0,001

0,601

0,039

0,914

0,007

2007

0,114

0,723

0,095

0,770

-0,505

0,094

0,053

0,870

0,792

0,101

1995

-0,332

0,292

1996

0,104

0,748

1997

0,058

1998

r = coeficiente de correlacin de Pearson; p = significancia.

El nivel promedio mensual del rio Amazonas, medido


en metros de profundidad, fue proporcionado por la
Empresa Nacional de Puertos (Enapu Per) a partir
de la estacin hidromtrica localizada en el distrito de
Iquitos, provincia de Maynas, Loreto (Latitud: 03 43
39, longitud 73 14 14, altitud 119 msnm).
Se incluy todos los casos confirmados de malaria (por
gota gruesa), en forma mensual desde 1995 al 2007 a
partir de la informacin proporcionada por la Direccin
Regional de Salud de Loreto.
Se realiz regresiones lineales simples y mltiples
teniendo como variable resultado, los casos de malaria
mensual y las variables climticas en el mismo mes,
tambin se evalu la relacin de los casos de malaria en
el mes posterior de las condiciones climticas. Se us el
paquete estadstico SPSS 17.0, se consider un p<0,05
como significativo.

La temperatura (Tabla 1) fue la variable de mejor correlacin


con casos de malaria. Esta asociacin es negativa y con
significancia estadstica para cinco de 13 aos en estudio:
1997 (r= -0,632; p=0,027), 1999 (r= -0,916, p<0,001;
Figura 2a), 2003 (r= -0,579; p<0,048), 2005 (r= -0,710;
p=0,010), 2006 (r= -0,852; p<0,001; Figura 2b).
Para nivel de ro evidenciamos asociacin para cuatro
de los 13 aos estudiados: 1997 (r= 0,632; p=0,028),
1998 (r= 0,632, p=0,027), 2003 (r= 0,757; p=0,004;
Figura 3) y 2005 (r= 0,573; p=0,051).
Respecto a humedad, hallamos asociacin en tres de
los 13 aos: 1996 (r= 0,759; p=0,004; Figura 4), 2005 (r=
0,747; p=0,005), 2006 (r= 0,757; p=0,039). La pluviosidad
no correlaciona con la incidencia de malaria en el periodo
de estudio.

5500

3500

1500
25,5

26,0

26,5
Tem peratura C

27,0

7000
Casos de malaria

7500
Casos de malaria

RESULTADOS

27,5

6000
5000
4000
3000
2000
25,5

26,0

26,5

27,0

27,5

28,0

28,5

Temperatura C

Figura 2. Temperatura y nmero de casos mensuales de malaria en Loreto. a) ao 1999 (r= -0,916; p <0,001);
b) ao 2006 (r= -0,852; p <0,001).

11

Ramal C et al.

6000

13500

5500

11500

Casos de malaria

Casos de malaria

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

5000
4500
4000
3500

7500
5500

3000
2500
108

9500

3500
110

112

114

116

118

Nivel del ro Amazonas (metros)

80

85

90

95

Hum edad %

Figura 3. Nivel del ro Amazonas y nmero de casos mensuales


de malaria en Loreto. Ao 2003 (r=0,757; p=0,004).

Figura 4. Humedad relativa y nmero de casos mensuales de


malaria en Loreto. Ao 1996 (r=0,759; p=0,004).

Respecto a la regresin mltiple encontramos valores


cercanos a uno en 12 de los 13 aos en estudio, pero
slo tres de ellos con significancia estadstica: 1999
(r= 0,937; p=0,003), 2003 (r= 0,870; p=0,026) y 2006
(r= 0,914; p=0,007). La correlacin mltiple con p
significativa se repite cada tres o cuatro aos. Los aos
de presentacin del fenmeno de El Nio (Mega nio
1997-1998 y 2003-2004) o posteriores, es cuando se
observa una mejor correlacin entre variables climticas
y transmisin de malaria (Tabla 1).

controlan la potencial transmisin de la poblacin


vectorial. Los resultados de la simulacin mostraron
que la estacionalidad de la densidad vectorial es un
importante factor hacia la comprensin de la transmisin
de la enfermedad.

Se evalu tambin la regresin entre las variables independientes y casos de malaria, considerando para esta
ltima un retraso de un mes (o cuatro semanas). Sin
embargo, no encontramos una mejor relacin. La temperatura presenta correlacin negativa para seis de trece
aos en estudio (1996, 1999, 2002, 2003, 2005, 2006);
la humedad con tres de los 13 aos (1996, 2000, 2005).
En el caso de pluviosidad y nivel de ro no encontramos
asociacin. La regresin mltiple muestra significancia
estadstica para tres aos (1999, 2003 y 2006).

DISCUSIN
Para cada variable individual encontramos que
temperatura es la que tiene una mayor asociacin,
siendo sta una correlacin negativa. Devi y Jauhari (17),
en la India, encontraron correlacin positiva alta entre
incidencia parasitaria mensual y variables climticas
(temperatura, pluviosidad y humedad). Coincidimos con
Ruiz et al. (18), quienes encuentran que la temperatura es
el factor climtico de mayor relevancia en relacin con
la incidencia final de malaria. De acuerdo con ello, las
epidemias de malaria son posibles durante los periodos
que siguen a los eventos calurosos originados por El
Nio (19,20). Los ciclos esporognicos y gonotrficos
muestran ser las variables entomolgicas claves que

12

Bouma en Madagascar (21), encontr que la temperatura


mnima durante dos meses al comienzo de la estacin
de transmisin puede responder a la mayor parte de
la variabilidad entre aos (r2 = 0,66). La relacin entre
ENSO (El Nio Southern Oscillation) y la temperatura
(r= 0,79), y ENSO y malaria (r= 0,64), sugiere que
podra existir un riesgo incrementado de brote durante
los aos post-Nio en las zonas altas de Madagascar.
Resalta la importancia de identificar los parmetros ms
relevantes durante los periodos crticos de transmisin
para ayudar en los esfuerzos de previsin epidmica y
evaluar el impacto potencial del calentamiento global.
Impoinvil et al. (22), documentaron que a temperaturas de 12
y 42 C se redujo la viabilidad de los huevos de mosquitos;
la temperatura tiene un efecto importante durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario, mientras que
ms adelante (en el desarrollo embrionario) no tiene un
efecto importante. Las temperaturas extremas, tanto baja
como alta, afectan el desarrollo normal del embrin de
An. gambiae. Se determin que la temperatura ptima
para la incubacin de huevos oscila entre 24 y 30 C, con
independencia del perodo de incubacin.
De acuerdo con la Figura 2, colegimos que a mayor
temperatura menor nmero de casos, y a menor
temperatura mayor casustica (correlacin negativa). Para
1997 los extremos de la temperatura promedio estuvieron
cercanos a 27 y 29 C; para 1999 25,5 y 27,5 C; para el
2003 entre 25 y 28 C; para el ao 2005 entre 27 y 29 C.
Estos seran entonces los extremos de temperatura en
la cual los ciclos esporognicos y gonotrficos del vector

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

se ven favorecidos, siendo mximos hacia la menor


temperatura promedio de cada ao y disminuyendo
hacia la mayor temperatura promedio de cada ao. Con
temperaturas promedio bajas, el potencial de transmisin
de la poblacin vectorial se hace mximo, favoreciendo
la transmisin. Se evidencia, de otro lado, que son los
meses de abril, mayo, junio y julio, los meses de mayor
casustica ao a ao que coinciden con los menores
valores de temperatura promedio.
No hallamos, para ninguno de los 13 aos en estudio,
correlacin entre pluviosidad y casos de malaria,
sin embargo, la mayor correlacin entre pluviosidad
e incidencia de malaria (r= 0,718; p<0,0001) la
encontramos cuando los datos fueron analizados
retrasndolos un mes. Para Himeidan et al. en Sudn(23),
la pluviosidad es la variable climtica ms importante
en relacin con la transmisin de malaria, siendo
las lluvias intensas las que inician las epidemias. La
temperatura, humedad relativa y agua de irrigacin
no fueron factores importantes en su estudio. Por otro
lado, Senz-Senz et al. en Venezuela (24), encontraron
correlacin positiva y estadsticamente significativa
entre malaria y precipitacin pluvial y temperatura. Un
clima inusitadamente caluroso o lluvioso puede ampliar
los lugares de reproduccin o crear hbitats ms
propicios que contribuyen al aumento del nmero y la
distribucin geogrfica de los vectores. Gonzlez et al.
en una comunidad en la costa del Pacfico de Colombia,
donde la transmisin del paludismo es baja e inestable
durante un perodo de nueve aos hallaron correlacin
negativa entre la precipitacin y casos de paludismo (25).
Documentamos en nuestro estudio correlacin entre
temperatura y humedad relativa con casos de malaria.
Bi et al. en China (26), demostraron correlacin entre
temperaturas mensuales promedio mximas y mnimas,
dos mediciones de la humedad relativa promedio mensual
y la cantidad mensual de precipitacin e incidencia
mensual de malaria. La temperatura mnima promedio
mensual y la pluviosidad total mensual se correlacion
con los casos atrasados un mes. Teklehaimanot et al.
en frica del Este (27), encuentran que en distritos fros,
la lluvia se asoci con un incremento retrasado en los
casos de malaria, mientras que la asociacin en los
distritos calientes ocurra con retrasos relativamente
ms cortos. En los distritos fros la temperatura mnima
se asoci con casos de malaria con un efecto retardado.
En los distritos calientes el efecto de la temperatura
mnima no fue significativo en los retrasos y mucho de
su contribucin fue relativamente inmediata.
Debemos sealar como limitante del presente trabajo que
los fenmenos intervinientes en transmisin de malaria
son mucho ms complejos que slo la intervencin de

Clima y malaria

variables climticas. Participan tambin la geomorfologa,


vegetacin / fauna, factores socioeconmicos (actividades
de la poblacin, presencia de servicios bsicos), calidad
de las medidas de intervencin, sostenimiento de las
actividades de control, etc (28,29).
Ha sido identificada la relacin entre el fenmeno
de El Nio Oscilacin Sur y epidemias de malaria, la
investigacin de este tema en Amrica Latina, hasta
la fecha, ha sido desarrollada casi exclusivamente en
Colombia (18,19,25) y Venezuela (24), tanto para malaria
como en otras enfermedades metaxnicas como fiebre
amarilla (28), dengue (30) y Leishmaniosis (31); por otro
lado, en la costa norte del Per se ha probado que los
modelos estadsticos usados para relacionar las variables
climticas y la incidencia malrica tienen cocientes de
determinacin elevados como en nuestro estudio (32).
Documentamos que durante los aos del fenmeno
El Nio (1997-1998 y 2003-2004) y posteriores, se
observa una mejor correlacin entre variables climticas
y casos de malaria. Cuando los valores promedio
de temperatura son menores, es que los ciclos
esporognicos y gonotrficos del vector podran verse
favorecidos y el potencial de transmisin de la poblacin
vectorial se llevara a cabo, favoreciendo la transmisin
(abril a julio). La importancia de cada variable climtica
en relacin con la transmisin de malaria puede variar
cada ao, no encontrando una periodicidad en cuanto
a su importancia. Futuros estudios deberan relacionar
estas variables climticas y otras junto con ndices
entomolgicos y casos incidentes de malaria y otras
enfermedades metaxnicas.

Fuentes de financiamiento
Direccin de Investigacin, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de la Amazona Peruana.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17
ed. Washington DC: OPS, 2001. Publicacin Cientfica y
Tcnica No. 581.
2. Gilles HM, Warrell D. Essential Malariology, 4th ed. London:
Edward Arnold; 2002.
3. White NJ. Plasmodium knowlesi: the fifth human malaria
parasite. Clin Infect Dis. 2008; 46(2): 172-3.
4. Gage KL, Burkot TR, Eisen RJ, Hayes EB. Climate and
vectorborne diseases. Am J Prev Med. 2008; 35(5):
436-50.
5. Rogers D, Packer M. Vector-borne diseases, models, and
global change. Lancet. 1993; 342: 1282-84.

13

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.

Ramal C et al.

6. Ra G, Quiones ML, Vlez ID, Zuluaga JS, Rojas W,


Poveda G, et al. Laboratory estimation of the effects of
increasing temperatures on the duration of gonotrophic
cycle of Anopheles albimanus (Diptera: Culicidae). Mem
Inst Oswaldo Cruz. 2005; 100(5): 515-20.
7. de Carvalho SC, Martins Junior AJ Lima JB Valle D.
Temperature influence on embryonic development of
Anopheles albitarsis and Anopheles aquasalis. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2002; 97(8): 1117-20.
8. Afrane YA, Zhou G, Lawson BW, Githeko AK, Yan G.
Effects of microclimatic changes caused by deforestation
on the survivorship and reproductive fitness of Anopheles
gambiae in western Kenya highlands. Am J Trop Med Hyg.
2006; 74(5): 772-78.
9. Maskell K, Mintzer IM, Callander B. Basic science of
climate change. Lancet. 1993; 343: 1027-31.
10. Brower V. Vector-borne diseases and global warming:
are both on an upward swing? Scientists are still debating
whether global warming will lead to a further spread of
mosquitoes and the diseases they transmit. EMBO Rep.
2001; 2(9): 755-57.
11. Reiter P. Global-warming and vector-borne disease in
temperate regions and at high altitude. Lancet. 1998; 351:
839-40.
12. Tanser FC, Sharp B, Le Sueur D. Potential effect of
climate change on malaria transmission in Africa. Lancet.
2003; 362: 1792-98.
13. Lozn J, Grabl H, Hopfer P. Climate of the 21 century:
changes and risks. 2nd ed. Berlin: Wissenschaftliche
Auswertungen. 2001.
st

14. Guthmann JP, Llanos-Cuentas A, Palacios A, Hall AJ.


Environmental factors as determinants of malaria risk. A
descriptive study on the northern coast of Peru. Trop Med
Int Health. 2002; 7(6): 518-25.
15. Marticorena B (editor). Per: vulnerabilidad frente al cambio
climtico. Aproximanciones a la experiencia del fenmeno El
Nio. Lima: Consejo Nacional del Ambiente; 1999.
16. Aramburu Guarda J, Ramal Asayag C, Witzig R. Malaria
reemergence in the Peruvian Amazon region. Emerg Infect
Dis. 1999; 5(2): 209-15.
17. Devi NP, Jauhari RK. Climatic variables and malaria
incidence in Dehradun, Uttaranchal, India. J Vector Borne
Dis. 2006; 43(1): 21-28.
18. Ruiz D, Poveda G, Vlez ID, Quiones ML, Ra GL,
Velsquez LE, et al. Modelling entomological-climatic
interactions of Plasmodium falciparum malaria transmission
in two Colombian endemic-regions: contributions to
a National Malaria Early Warning System. Malar J.
2006;5:66.
19. Mantilla G, Oliveros H, Barnston AG. The role of ENSO
in understanding changes in Colombias annual malaria
burden by region, 1960-2006. Malar J. 2009;8:6.

22. Impoinvil DE, Cardenas GA, Gihture JI, Mbogo CM,


Beier JC. Constant temperature and time period effects on
Anopheles gambiae egg hatching. J Am Mosq Control Assoc.
2007; 23(2): 124-30.
23. Himeidan YE, Hamid EE, Thalib L, Elbashir MI, Adam I.
Climatic variables and transmission of falciparum malaria in
New Halfa, eastern Sudan. East Mediterr Health J. 2007;
13(1): 17-24.
24. Sez-Sez V, Martnez J, Rubio-Palis Y, Delgado L.
Evaluacin semanal de la relacin malaria, precipitacin
y temperatura del aire en la Pennsula de Paria, estado
Sucre, Venezuela. Bol Malariol Salud Amb. 2007; 47(2):
177-89.
25. Gonzlez JM, Olano V, Vergara J, Arvalo-Herrera
M, Carrasquilla G, Herrera S, et al. Unstable, low-level
transmission of malaria on the Colombian Pacific Coast.
Ann Trop Med Parasitol. 1997; 91(4): 349-58.
26. Bi P, Tong S, Donald K, Parton KA, Ni J. Climatic variables
and transmission of malaria: a 12-year data analysis in
Shuchen County, China. Public Health Rep. 2003; 118(1):
65-71.
27. Teklehaimanot HD, Lipsitch M, Teklehaimanot A,
Schwartz J. Weather-based prediction of Plasmodium
falciparum malaria in epidemic-prone regions of Ethiopia
I. Patterns of lagged weather effects reflect biological
mechanisms. Malar J. 2004;3:41.
28. Sez-Sez V, Sejias M, Montezuma D, Paublini H.
Estudio preliminar sobre la distribucin espacial del riesgo
epidemiolgico de la fiebre amarilla selvtica, municipio
Jess Mara Semprn, estado Zulia, Venezuela. Bol Malariol
Salud Amb. 2007; 47(1): 71-82.
29. Rodrguez-Morales AJ. Ecoepidemiologa y epidemiologa
satelital: nuevas herramientas en el manejo de problemas
de salud pblica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;
22(1): 54-63.
30. Rifakis P, Gonalves N, Omaa W, Manso M, Espidel
A, Intingaro A, et al. Asociacin entre las variaciones
climticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas,
Venezuela, 1998-2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005; 22(3): 183-90.
31. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodrguez-Morales AJ,
Escalera JP. Impacto de los eventos de El Nio Southern
Oscillation (ENSO) sobre la Leishmaniosis cutnea en
Sucre, Venezuela, a travs del uso de informacin satelital,
1994-2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(1):
32-38.
32. Ventosilla P, Huarcaya E, Gutierrez P, Chauca J. A
statistical model for assessing the relationship between
meteorological variables and the i ncidente of Plasmodium
falciparum and Plasmodium vivax in a Peruvian endemic
area. Int J Environ Health. 2008;2(1): 37-44.

20. Gagnon AS, Smoyer-Tomic KE, Bush AB. The El Nio


Southern Oscillation and malaria epidemics in South
America. Int J Biometeorol. 2002; 46(2): 81-89.
21. Bouma MJ. Methodological problems and amendments to
demonstrate effects of temperature on the epidemiology of
malaria. A new perspective on the highland epidemics in
Madagascar, 1972-89. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003;
97(2): 133-39.

14

Correspondencia: Dr. Csar Ramal Asayag


Direccin: Brasil 535, Iquitos, Per.
Telfono: (51) 965-615150
Correo electrnico: ramalasayag@yahoo.fr

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.

artculo original

INTOXICACIN POR PLOMO Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD EN


NIOS DE POBLACIONES ALEDAAS A RELAVES MINEROS
Jonh Astete1,a, Walter Cceres1,a, Mara del Carmen Gastaaga1,a, Martha Lucero1,b,
Iselle Sabastizagal1,b, Tania Oblitas1,c, Jessie Pari1,d, Flix Rodrguez1,e
RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de plomo y otros problemas de salud en menores de 10 aos residentes en las
comunidades de Quiulacocha y Champamarca, Pasco. Materiales y mtodos. Estudio transversal realizado en
septiembre de 2005. Se incluy a todos los nios de ambas comunidades altoandinas aledaas a relaves mineros.
Se realiz medicin de los niveles de plomo y hemoglobina en sangre as como la evaluacin antropomtrica y del
desarrollo psicomotor. Resultados. La prevalencia de intoxicacin por plomo (Pb>10 g/dL) fue de 84,7%, la media de
plumbemia fue 15,79 4,85 g/dL (rango: 6,17-34,53 g/dL). La mayora (55,8%) de los nios de ambas comunidades
estaban con desnutricin crnica, 23,0% tenan anemia, y 5,9% tenan retardo mental. Los nios de Quiulacocha tenan
un desarrollo psicomotor normal en 79,2% de los casos y en Champamarca 85,4%. Conclusiones. Cuatro de cada
cinco nios de estas comunidades tiene intoxicacin plmbica. Los relaves mineros son una fuente de contaminacin
por plomo para los nios que viven en zonas aledaas, se deben realizar intervenciones en estas comunidades.
Palabras clave: Intoxicacin por plomo; Desnutricin; Desarrollo infantil; Salud ambiental; Minera; Per(fuente DeCS
BIREME).

LEAD INTOXICATION AND OTHER HEALTH PROBLEMS IN CHILDREN


POPULATION WHO LIVE NEAR MINE TAILING
ABSTRACT
Objectives. Determine levels of lead and other health problems in children under 10 years living in communities
Quiulacocha and Champamarca, Pasco. Materials and methods: Cross-sectional study conducted in September 2005.
We included all children from both communities living near mining waste. Standardized measurement of lead levels and
blood hemoglobin and the evaluation of anthropometric and psychomotor development. Results: We did the measurement
of lead levels and blood hemoglobin and the evaluation of anthropometric and psychomotor development. Results: The
prevalence of lead poisoning (Pb> 10 mg/dL) was 84.7%, the average plumbemia was 15.79 4.85 mg/dL (range: 6.1734.53 mg/dL) .The majority (55.8%) of children of both communities was chronically malnourished, 23.0% had anemia,
5.9% had mental retardation. Quiulacocha and Champamarca children had a normal psychomotor growth in 79.2% and
85.4%, respectively. Conclusions. Four out of five children of these communities has lead intoxication. The mine tailing
are a source of lead pollution on children living in surrounding areas, interventions must be made in these communities.
Key words: Lead poisoning; Malnutrition; Child development; Environmental health; Mining; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
El plomo es un metal txico que se encuentra en forma
natural, que no puede ser degradado o disociado por ser
un elemento bsico. La produccin y uso del plomo en
la industria y productos de consumo han expuesto a la
poblacin a este metal, siendo el control de emisiones
la mejor forma para minimizar la introduccin de plomo
en el ambiente (1-3).

1
a

Las partculas de plomo pueden ser resuspendidas por


el viento y la actividad humana. Las partculas < 10 g, y
especialmente las <2,5 g, pueden cruzar las defensas
del sistema respiratorio y entrar en los pulmones. Los
estudios llevados a cabo en las cercanas de fundiciones
sugieren que la inhalacin directa de plomo presente en
el aire es la principal ruta de absorcin en adultos. En
los nios la principal ruta de exposicin es la ingestin
de tierra y polvo contaminado con plomo (4,5).

Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud. Lima, Per.
Mdico; b Psicloga; c Enfermera; d Tecnloga mdica; e Qumico farmacetico.

Recibido: 04-04-07

Aprobado: 10-10-08

15

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19

Se ha encontrado relacin entre niveles de exposicin


muy bajos, menores a 10 g/dL, en neonatos y nios
(6)
, y una disminucin en la funcin cognitiva que
incluye retraso mental, baja estatura, disminucin
de la audicin, problemas de comportamiento y del
desarrollo neuropsicolgicos (7-10). En preescolares y
escolares puede presentarse descenso en el coeficiente
intelectual (11,12).
El Per es un pas eminentemente minero, es el
cuarto productor de plomo en el mundo, por lo que
est expuesto a la contaminacin ambiental producida
por la explotacin minera formal e informal, as como
a los relaves productos de esta actividad (13). Se han
realizado diferentes estudios en zonas mineras como
La Oroya (14-16) o en lugares donde es depositado el
plomo antes de su exportacin como el Callao (11,12,17),
donde se ha encontrado altos niveles de plomo en
sangre en la poblacin que vive en estas zonas. No
hemos encontrado estudios nacionales que evalen
la presencia de intoxicacin por plomo en poblaciones
aledaas a relaves mineros, aunque s se ha estudiado
la presencia de alteraciones dermatolgicas (18,19).
Los relaves mineros son desechos, subproductos de
los procesos mineros, usualmente son una mezcla
de tierra, minerales, agua y roca que contienen altas
concentraciones de qumicos. En Quiulacocha, Pasco
se empezaron las actividades mineras a partir de 1930
con la Cooper Corporation, depositando sus relaves en
una zona conocida en ese entonces como Pampa seca
hoy depsito de relaves que estuvo en funcionamiento
hasta 1994 con Centromin Per. El objetivo del estudio
es determinar los niveles de plomo en sangre y la
presencia de otros problemas de salud relacionados
con la intoxicacin por plomo en nios menores de 10
aos residentes en las comunidades de Quiulacocha y
Champamarca de la ciudad de Cerro de Pasco.

Astete J et al.

Se incluy a todos los nios menores de 10 aos con


un tiempo de residencia mayor a un ao en ambas
localidades, previo consentimiento de sus padres o
apoderados. Para determinar el estado nutricional se
midi el peso y talla siguiendo las recomendaciones
del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (20),
se us el indicador talla para la edad (T/E) por debajo
de dos desviaciones estndar (-2DE) para clasificarlos
como desnutridos crnicos (21). Para la evaluacin de los
niveles de hemoglobina se us el mtodo de colorimetra
en sangre capilar con el fotmetro porttil HemoCue el
valor obtenido se ajust a la altura, se clasific como
anemia cuando el valor Hb fue <11g/dL (22).
A todos los nios se les extrajo 5mL de sangre venosa para
evaluar los niveles de plomo por quelacin-extraccin
por absorcin atmica usando el espectofotmetro de
absorcin atmica con flama modelo Perkin Elmer 560,
se consider como nio con intoxicacin por plomo a
aquellos que tenan valores mayores o iguales a
10 g/dL (23). Adicionalmente, se tom muestras de
heces para el diagnstico de enteroparsitos (24).
Para la evaluacin del desarrollo psicomotor, personal
entrenado utiliz la escala de evaluacin del desarrollo
psicomotor para nios de 0 a 24 meses, para nios
de dos a cinco aos se us el Tepsi (25). A los nios
mayores de tres aos se aplic el test de inteligencia
de Stanford Binet (26).
Los datos fueron ingresados a una base de Excell
y procesados con el paquete estadstico SPSS v.
12.0, se calcularon las medias y porcentajes segn
correspondan, se us el chi2 y la prueba exacta de
Fisher para evaluar la asociacin entre la presencia de
intoxicacin plmbica y las otras variables medidas, se
calcul el OR con su intervalo de confianza al 95%. Se
consider un p<0,05 como significativo.

MATERIALES Y MTODOS

RESULTADOS

Se realiz un estudio observacional transversal en


septiembre de 2005 en las localidades de Quiulacocha
y Champamarca, del distrito de Simn Bolvar en el
departamento Pasco. Estas localidades estn ubicadas
entre 5 a 7 km al suroeste de la ciudad de Pasco sobre
los 4200 msnm, donde existen depsitos de relaves
polimetlicos y desmonte de mineral como pasivo
ambiental de la empresa minera Centromin Peru,
con alto contenido de pirita, fierro, cobre, plomo, zinc,
manganeso y arsnico, lo cual produce aguas cidas.
Las casas son en su mayora construidas con tapia
(62,1%), el agua de consumo se abastece de la red
pblica colectiva en el 58% de hogares.

Se evalu 236 nios, 112 de Champamarca y 124 de


Quiulacocha, 45% fueron varones, la edad promedio fue
de 4,5 aos.

16

Tabla 1. Niveles de plomo en nios de 1 a 10 aos de


zonas aledaas a relaves mineros, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(g/dL)

Quiulacocha

Champamarca

Total

< 10

10,8

17,2

14,2

10,0 a 14,9

32,4

39,3

36,1

15,0 a 19,9

34,2

21,3

27,5

> 20

22,5

22,1

22,3

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.

Intoxicacin por plomo en nios

Tabla 2. Niveles de plomo en g/dL en nios de 1 a 10 aos de edad segn estado nutricional, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(g/dL)

Quilacocha (n=124)
Desnutrido

Champamarca (n=112)

Normal

Obeso

6,3

3,6

0,9

10,0 a 14,9

13,5

6,3

15,0 a 19,9

20,7

> 20
Total

< 10

Desnutrido

Total (n=236)

Normal

Obeso

5,8

5,7

5,7

6,1

4,7

3,3

12,6

26,2

9,0

4,1

19,9

7,7

8,4

8,1

5,4

12,4

5,7

3,2

16,6

6,9

4,3

9,9

4,5

8,1

16,4

5,7

0,0

13,2

5,1

4,1

50,4

22,5

27,0

60,8

26,1

13,0

55,8

24,4

20,1

Los valores de plomo en la poblacin evaluada fueron


de 15,79 4,85 g/dL, con un valor mnimo de 6,17
g/dL y un mximo de 34,53 g/dL. La prevalencia de
intoxicacin por plomo (Pb> 10 g/dL) fue en promedio
de 85,8%, de 89,2% en Quiulacocha y 82,8% en
Champamarca (p=0,17).
En Quiulacocha la parasitosis representa una prevalencia
de 66.7%, en la cual predomina la parasitosis por Giardia
lambdia y Entoameba histolitica, en Champamarca la
prevalencia fue de 63,9% predominando la G. lambdia.
Uno de cada dos nios de Quiulacocha tiene desnutricin
crnica, mientras que en Champamarca se observa
una prevalencia del 60,8% (Tabla 2). No se encontr
asociacin entre la intoxicacin plmbica y la presencia
de desnutricin crnica (OR: 1,86; IC95%: 0,88-3,92;
p=0,09).
Los resultados de hemoglobina ajustados a nivel del
mar muestran que en Quiulacocha 0,9% de nios tienen
anemia grave, 4,5% anemia moderada, 11,7% anemia
leve y 82,9% no tienen anemia; en cambio Champamarca
presenta que el 5,7% de nios tienen anemia moderada,
23,0% tiene anemia leve y 71,3% no presentan anemia
(Tabla 3). No se encontr asociacin entre la presencia
de plumbemia y anemia en esta poblacin (OR: 1,78;
IC95%: 0,65-4,86; p=0,25).
En la evaluacin del desarrollo psicomotor en nios de
1 a 5 aos, en Quiulacocha 79,2% de los nios fueron
normales y 85,4% de Champamarca. La evaluacin de
coeficiente intelectual realizada a los nios de 3 a 10
aos de Quiulacocha mostr un 84,1% con coeficiente

Desnutrido

Normal

Obeso

normal y slo el 9,8% con retardo mental fronterizo. En


Champamarca el 86,7% tiene coeficiente normal y 2%
coeficiente intelectual con retardo mental leve y retardo
mental profundo (Tabla 4). Los nios con intoxicacin
plmbica tuvieron 2,77 (IC95%: 0,75-12,80; p=0,47)
ms riesgo de presentar algn grado de retardo mental.

DISCUSIN
Se demuestra que las poblaciones aledaas a
relaves mineros, tambin presentan altos niveles de
contaminacin por plomo; situacin similar a lo observado
en otros lugares del mundo en zonas de relaves o con
minas abandonadas (27-29), por lo que no es recomendable
que en estas zonas habiten poblaciones por los riesgos
para la salud que ello implican y que las mineras realicen
estrategias para evitar las consecuencias ambientales
de los productos de su actividad (30).
En La Oroya se encontr que 25% de los neonatos
ya tienen valores de plomo superiores a 10 g/dL (14),
diferentes estudios realizados en nios, y en nios
de 6 meses a 6 aos se detect que 99,9% exceda
estos valores (15). En este estudio encontramos una
prevalencia de 84,7% de intoxicacin plmbica y segn
la clasificacin y recomendaciones del CDC, 22,0% de
nios se encontrara en el III nivel (23), en los cuales se
recomienda retirar de la fuente exposicin y evaluacin
mdica y evaluar el tratamiento con quelantes.
Esto implica un gran riesgo para el desarrollo de estas
poblaciones, ya que mientras ms pequeo es el nio,

Tabla 3. Niveles de plomo en g/dL en nios de 1 a 10 aos de edad, por comunidad y presencia de anemia ajustada
a nivel del mar, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(g/dL)

Quiulacocha
Anemia

Champamarca

Normal

Anemia

Normal

Total
Anemia

Normal

< 10

1,8

9,0

2,4

14,8

2,1

11,9

10,0 a 14,9

6,3

26,1

12,3

27,0

9,3

26,6

15,0 a 19,9

7,2

27,0

7,4

13,9

7,3

20,5

> 20

1,8

20,7

6,5

15,6

4,2

18,2

Total

17,1

82,9

28,6

71,3

23,0

77,2

17

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19

Astete J et al.

Tabla 4. Niveles de plomo en g/dL en nios de 1 a 10 aos de edad, por comunidad y presencia de retardo mental,
Pasco 2005.
Nivel de
plomo
(g/dL)

Quilacocha (n=124)
RMfronterizo

Normal

Champamarca (n=112)

Superior

RMfronterizo

Normal

Total (n=236)

Superior

RMfronterizo

Normal

Superior

< 10

0,0

12,2

3,4

1,0

16,1

2,1

0,5

14,2

2,3

10,0 a 14,9

3,7

29,2

2,4

0,0

38,4

5,1

1,8

33,8

3,7

15,0 a 19,9

3,7

25,6

0,0

1,0

16,1

1,0

2,4

20,9

0,5

> 20

2,4

17,1

1,2

0,0

16,1

3,0

1,2

16,6

2,1

Total

9,8

84,1

6,0

2,0

86,7

86,7

5,9

85,5

8,6

resulta ms susceptible a la exposicin del plomo (6).


Aunque no se pudo demostrar una asociacin con otros
problemas de salud evaluados (anemia, desnutricin
crnica, desarrollo psicomotor y retardo mental) debido
al pequeo nmero de casos que no tenan intoxicacin
plmbica, por lo que el tamao muestral no permiti revelar
estas diferencias significativas; sin embargo, es importante
la relacin hallada con retardo mental (OR: 2,77).
La alta frecuencia de desnutricin crnica hace ms
susceptibles a estas poblaciones de la intoxicacin
plmbica (31) y agrava aun ms los problemas que podran
presentarse en relacin con el neurodesarrollo (32-34). Por
lo que estas poblaciones requieren intervenciones que
combatan el problema nutricional y alejarse de la fuente
de contaminacin.
Futuros estudios deberan analizar las consecuencias
de la desnutricin crnica ms la intoxicacin plmbica
sobre el neurodesarrollo comparando con poblaciones
similares a las estudiadas pero no expuestas a relaves
mineros.
En conclusin, las poblaciones aledaas a relaves
mineros presentan altos niveles de intoxicacin plmbica
en nios menores de 10 aos, adems de presentar
desnutricin crnica, anemia, parasitosis y cierto retardo
en el desarrollo psicomotor.

Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Patrick L. Lead toxicity, a review of the literature. Part I:
exposure, evaluation, and treatment. Altern Med Rev. 2006;
11(1): 2-22.
2. Ramrez A, Len T. Impacto del crecimiento industrial en la
salud de los habitantes de una ciudad minera del Per. An
Fac Med (Lima). 2004; 65(2): 111-18.

18

3. Papanikolaou NC, Hatzidaki EG, Belivanis S, Tzanakakis


GN, Tsatsakis AM. Lead toxicity update. A brief review.
Med Sci Monit. 2005; 11(10): RA329-36.
4. Roels HA, Buchet JP, Lauwerys RR, Bruaux P,
Claeys-Thoreau F, Lafontaine A. Exposure to lead
by the oral and the pulmonary routes of children living
in the vicinity of a primary lead smelter. Environ Res.
1980; 22(1): 81-94.
5. Yankel AJ, von Lindern IH, Walter SD. The Silver Valley
lead study: the relationship between childhood blood lead
levels and environmental exposure. J Air Pollut Control
Assoc. 1977; 27(8): 763-67.
6. Bellinger DC. Very low lead exposures and childrens
neurodevelopment. Curr Opin Pediatr. 2008; 20(2): 17277.
7. Pocock SJ, Smith M, Baghurst P. Environmental lead
and childrens intelligence: a systematic review of the
epidemiological evidence. BMJ. 1994; 309: 1189-97.
8. Matte TD. Efectos del plomo en la salud de la niez. Salud
Publica Mex 2003; 45(supl 2): s220-24.
9. Villeda Hernndez J. Efectos neurotxicos en nios
intoxicados con plomo. Arch Neurocien Mex. 2002; 7(2):
90-98.
10. Wright JP, Dietrich KN, Ris MD, Hornung RW, Wessel
SD, Lanphear BP, et al. Association of prenatal and
childhood blood lead concentrations with criminal arrests in
early adulthood. PLoS Med. 2008; 5(5): e101.
11. Vega J, De Coll J, Katekaru D, Lermo J, Escobar J, Daz
M, et al. Intoxicacin plmbica crnica y alteraciones del
crecimiento y desarrollo cognitivo-emocional en nios. An
Fac Med (Lima). 2003; 64(2): 94-100.
12. Vega-Dienstmaier JM, Salinas-Pilago JE, GutirrezCampos MR, Mandamiento-Ayquipa RD, Yara-Hokama
MC, Ponce-Canchihuamn J, et al. Lead levels and
cognitive abilities in Peruvian children. Rev Bras Psiquiatr.
2006; 28(1): 33-39.
13. Banco Mundial. Riqueza y sostenibilidad: dimensiones
sociales y ambientales de la minera en el Per. Lima:
Banco Mundial; 2005.
14. Pebe G, Villa H, Escate L, Cervantes G. Niveles de plomo
sanguneo en recin nacidos de La Oroya, 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 355-60.
15. Instituto Nacional de Salud. Censo hemtico de plomo
y evaluacin clnico epidemiolgica en poblaciones
seleccionadas de La Oroya Antigua. Noviembre 2004
enero 2005. Lima: CENSOPAS/INS; 2005.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.

16. Ramirez AV, Cam J, Medina JM. Plomo sanguneo en los


habitantes de cuatro localidades peruanas. Rev Panam
Salud Publica. 1997; 1(5): 344-48.
17. Espinoza R, Hernndez-Avila M, Narciso J, Gastaaga
C, Moscoso S, Ortiz G, et al. Determinants of blood-lead
levels in children in Callao and Lima metropolitan area.
Salud Publica Mex. 2003; 45(supl 2): s209-19.

Intoxicacin por plomo en nios

27. Coelho P, Silva S, Roma-Torres J, Costa C, Henriques A,


Teixeira J, et al. Health impact of living near an abandoned
mine case study: Jales mines. Int J Hyg Environ Health.
2007; 210(3-4): 399-402.
28. Kim S, Kwon HJ, Cheong HK, Choi K, Jang JY, Jeong
WC, et al. Investigation on health effects of an abandoned
metal mine. J Korean Med Sci. 2008; 23(3): 452-58.

18. Ramos W, Galarza C, de Amat F, Pichardo L, Ronceros


G, Jurez D, et al. Queratosis arsenical en pobladores
expuestos a relaves mineros en altura en San Mateo de
Huanchor: sinergismo entre arsenicismo y dao actnico
crnico? Dermatol Peru. 2006; 16(1): 41-45.

29. Maramba NP, Reyes JP, Francisco-Rivera AT, Panganiban


LC, Dioquino C, Dando N, et al. Environmental and human
exposure assessment monitoring of communities near an
abandoned mercury mine in the Philippines: a toxic legacy.
J Environ Manage. 2006; 81(2): 135-42.

19. Ramos W, Galarza C, Ronceros G, de Amat F, Teran M,


Pichardo L, et al. Noninfectious dermatological diseases
associated with chronic exposure to mine tailing in a
Peruvian district. Br J Dermatol. 2008; 159(1): 169-74.

30. Defensora del Pueblo. Gua ambiental para el manejo de


relaves mineros. Lima: Defensora del Pueblo; 2005.

20. Contreras M, Valenzuela R. La medicin de la talla y el


peso. Gua para el personal de la salud del primer nivel de
atencin. Lima: INS; 2004.

31. Plotinsky RN, Straetemans M, Wong LY, Brown MJ,


Digman T, Dana Flanders W, et al. Risk factors for elevated
blood lead levels among African refugee children in New
Hampshire, 2004. Environ Res. 2008; 108(3): 404-12.

21. WHO Working Group. Use and interpretation of


anthropometric indicators of nutritional status. Bull World
Health Organ 1986: 64(6) 929-41.

32. Leiva B, Inzunza N, Prez H, Castro V, Jansana JM,


Toro T, et al. Algunas consideraciones sobre el impacto
de la desnutricin en el desarrollo cerebral, inteligencia y
rendimiento escolar. ALAN. 2001; 51(1): 64-71.

22. World Health Organization. Iron deficiency anaemia.


Assessment, prevention and control. A guide for programme
managers. Washington DC: WHO; 2001.

33. Yaqub S. Poor children grow into poor adults: harmful


mechanisms or over-deterministic theory? J Int Dev. 2002;
14(8): 1081-93.

23. CDC. Preventing lead poisoning in young children. Atlanta:


US Department of Health and Human Service; 1991.

34. Latham MC, Cobos F. The effects of malnutrition on


intellectual development and learning. Am J Public Health.
1971; 61(7): 1307-24.

24. Beltran M, Casanova T, Nquira C. Manual de


procedimientos de laboratorio para el diagnstico de los
parsitos intestinales del hombre. Lima: INS; 2003. Serie
de Normas Tcnicas N 37.
25. Per, Ministerio de Salud. Tepsi: test de desarrollo
psicomotor 2-5 aos. Lima: MINSA; 1996.
26. Terman LM, Merrill MA. Medidad de la inteligencia:
mtodo para el empleo de las pruebas de Stanford-Binet
nuevamente revisadas. Madrid: Espas-Calpe; 1970.

Correspondencia: Jonh Astete. Centro Nacional de Salud


Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud. Instituto
Nacional de Salud. Lima, Per.
Direccin: Las Amapolas350, Lince, Lima 14.
Telfono: (511) 221-8873
Correo electrnico: jastete@ins.gob.pe , jastete40@yahoo.com

Consulte las ediciones anteriores de la


Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
en WWW.SCIELO.ORG.PE

19

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

artculo original

EVALUACIN DE DOS TCNICAS ANALTICAS PARA LA


ESPECIACIN DE ARSNICO EN AGUAS SUPERFICIALES
DEL SUR DEL PER
Manuel Chvez1
RESUMEN
El arsnico es altamente txico, la exposicin crnica a este elemento causa diversos daos en la salud de las personas,
en el Per se han reportado niveles elevados, sobre todo en ros de la costa sur. Objetivo. Evaluar dos tcnicas
analticas de especiacin de las dos formas de arsnico inorgnico en agua fluvial de Tacna, en el sur del Per.
Materiales y mtodos. Se desarroll un estudio comparativo entre la tcnica de separacin por resina de intercambio
aninico y la cromatografa inica para la especiacin del arsnico (V) y arsnico (III) en muestras de agua de cuatro
ros de la vertiente del Pacfico en dos distritos de la regin Tacna. La cantidad de arsnico total se determin con el
sistema de inyeccin de flujo asistido con absorcin atmica. Resultados. Se obtuvo un buen grado de separacin
en ambos procedimientos, sin embargo, la tcnica de resinas de intercambio aninico tiene un lmite de deteccin
inferior que la cromatografa inica, 2,0 g/L y 32 g/L, respectivamente. En cuatro de las seis muestras se obtuvieron
valores superiores a los recomendados por la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, y en ellas se
logr determinar las cantidades de arsnico (III) y arsnico (V). Conclusiones. La tcnica de separacin por resina de
intercambio aninico tiene mayor sensibilidad de deteccin de arsnico que la cromatografa inica y permite un alto
grado de especiacin del arsnico inrganico en muestras de agua fluvial.
Palabras clave: Arsenicales; Cromatografa por intercambio inico; Aguas superficiales; Contaminacin de ros; Salud
ambiental; Per (fuente: DeCS BIREME).

EVALUATION OF TWO ANALYTICAL TECHNIQUES FOR SPECIATION OF


ARSENIC IN SURFACE WATERS FROM SOUTHERN PERU
ABSTRACT
It is widely known that arsenic is highly toxic to humans, and the chronic exposure to this element produces various
damages to the health of people. In Peru have been reported particularly high levels in rivers of the south coast. Objective.
Evaluate two analytical techniques of speciation of the two forms of inorganic arsenic in river water of Tacna, in southern
Peru. Material and methods. Developed a comparative study of the technique of separation by anion-exchange resin and
ion chromatography for the speciation of arsenic (V) and arsenic (III) in water samples from four rivers of the Pacific slope
in two districts of the region Tacna. The total amount of arsenic was determined with flow injection system with atomic
absorption attended. Results. We obtained a good degree of separation in both procedures, however, the technique of
anionic exchange resins have a lower detection limit of ion chromatography, 2.0 mg/L and 32 mg/L, respectively. In four
of the six samples were higher than those recommended by the Environmental Protection Agency of the United States,
and they succeeded in determining the amounts of arsenic (III) and arsenic (V). Conclusions. Both techniques can be
considered applicable for different types of water; nevertheless, the technique of separation by anion-exchange resin has
higher detection sensitivity than the technique of separation by arsenic ion chromatography; and allows a high degree of
speciation of inorganic arsenic in samples of river water.
Key words: Arsenicals, Chromatography, ion exchange; Surface waters; River pollution; Environmental health; Peru.
(Source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Dentro de los objetivos de desarrollo del milenio el
aumento de la proporcin de la poblacin con acceso
sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de
agua se enmarca como prioritario, sustentado en la
repercusin directa sobre la mejora de la salud global (1,2).
Sin embargo, la contaminacin por especies orgnicas

como bacterias y virus (3), y elementos inrganicos,


como los metales pesados es una grave amenaza para
la humanidad (4).
En este contexto, el arsnico, si bien es un elemento
ubicuo vigsimo en la corteza terrestre, dcimo
segundo en el agua del mar y dcimo cuarto en el
cuerpo humano es uno de los contaminantes con ms

Magister en Qumica, Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

Recibido: 06-05-08

20

Aprobado: 24-09-08

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

alta toxicidad (5), reconocido como cancergeno por el


Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental de los
Estados Unidos y una de las prioridades de investigacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (6,7).
Si bien este elemento a bajas concentraciones puede ser
producto de procesos naturales, como la meteorizacin
de minerales o la actividad biolgica, la posibilidad
de fuentes antropognicas es cada vez mayor,
principalmente de la minera y la agricultura (5,8,9).
En las personas, las formas primarias de exposicin al
arsnico son por inhalacin e ingesta de alimentos o
agua, se ha demostrado en diversos grupos de edad y
en distintas reas del mundo, que este contacto crnico y
en algunos casos agudo esta asociado con el desarrollo
de cncer de hgado, pulmones, vejiga, piel, riones,
tero, prstata, entre otros; asimismo, problemas de
salud a nivel cardiovascular, dermatolgico, pulmonar,
inmunolgico, hepticos, neurolgicos, reproductivo y
endocrinolgicos, adems, se ha asociado con parto
prematuro, abortos espontneos, y morbimortalidad
neonatal e infantil (10-17), proponindose una relacin
dosis dependiente (15,18).
La legislacin peruana considera 100 g de arsnico
por cada litro de agua, como el mximo nivel permisible
(19)
, por su parte, la Agencia de Proteccin Ambiental de
los Estados Unidos (EPA) a partir de enero del 2006 ha
adoptado el nivel de 10 g/L como nivel de contaminacin
mximo para aguas de consumo humano (20); similar a las
leyes argentinas y a la Comunidad Econmica Europea,
por su parte, pases como Chile, Mxico, India, Taiwn y
China lo estipulan en 50 g/L (9).
Las investigaciones desarrolladas en distintas latitudes
han reportado concentraciones de arsnico en aguas
que varan desde los 100 g/L hasta 2000 g/L, siendo

Tcnicas para la especiacin de arsnico

la situacin de Bangladesh una de las ms conocidas.


No obstante, se estima que en varios pases de
Latinoamrica entre los que se incluyen Per, Argentina,
Bolivia, Chile, El Salvador, Mxico y Nicaragua, son
algo ms de cuatro millones de personas que beben
en forma permanente agua con niveles de arsnico
que van en detrimento de su salud, condicin que ha
trascendido a ser un problema de salud pblica (5,9,18,2125)
. En Per se han encontrado niveles altos de arsnico
en aguas superficiales, principalmente en las regiones
de Moquegua, Tacna y Lima (9,26).
La especiacin de arsnico en muestras de agua fluvial,
incluye tanto especies inorgnicas como orgnicas;
sin embargo, las primeras son dominantes, sobre
todo por la oxidacin de sulfuro (24,27), presentndose
fundamentalmente como arsnico (V) bajo la forma
de arseniato AsO4-3, y como arsnico (III) bajo la
forma de arsenito AsO3-3; las cantidades de cada
especie dependen principalmente de las condiciones
redox del agua, con los valores de pH de las aguas
naturales. La especie arsenito se encuentra en su
estado neutro, lo cual dificulta su remocin y la hace
ms mvil, ya que al ser neutro no se adsorbe en la
mayora de superficies minerales, como si lo hace el
arseniato (9,28,29).
La toxicidad depende del estado de oxidacin, la
estructura qumica, el estado fsico, el tamao de las
partculas, la tasa de eliminacin, la solubilidad en el
medio biolgico, la tasa de absorcin en las clulas y
el estado preexistente en el paciente (5). La Academia
Nacional de Ciencias de los Estados Unidos reporta que
la toxicidad del As+3 es diez veces mayor que la del As+5
y la dosis letal para adultos es de 1-4 mg As/kg (9,30). De
all que la especiacin qumica de este elemento, sea de
alta importancia, ms aun, al permitir una planificacin
ms efectiva de la remocin (27,31,32).

Tabla 1. Puntos de muestreo para la recoleccin de agua fluvial, Tacna.

E1

Ro Toquela

Ro Toquela, a 50 m aguas abajo puesto de


Salud Toquela.

Toquela

Pachia

Ubicacin de toma de
muestra
Este
Norte
19k0400399
8048707

E2

Ro Aruma

Ro Aruma, a 50 m aguas arriba, antes de la


confluencia con el ro Toquela.

Toquela

Pachia

19k0398824

8047538

E3

Ro Toquela

A 50 m aguas debajo de confluencia ro


Toquela y ro Aruma.

Toquela

Pachia

19k0400346

807240

E4

Ro Ancoma

Ro Ancoma, a 50 m. aguas debajo de cruce


carretera Toquela-Ancoma- Cordillera Barroso.

Ancoma

Pachia

19k0400456

8055629

E5

Ro Caplina

Ro Caplina, caseta de vigilancia, compuerta


de desvo (canal Caplina).

Calientes

Pachia

19k381140

8025260

E6

Ro Caplina

Ro Caplina, a 50 m antes de la planta EPS


(canal Caplina).

Alto
Bolognesi

Pocollay

19k0369826

8009409

Cod.

Origen de la
fuente

Puntos de muestreo

Localidad

Distrito

21

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

Chvez M

Colombia

Ecuador

Coleccin de 50 mL de muestra
As (III) + As (V)
Filtrado con un papel
de porosidad 0,45 m
Agregar 0,5 mL de solucin de
EDTA (50 mL muestra)

Brasil

10 mL para su separacin por


resina de intercambio inico,
pH = 3,5

Ocano
Pacfico

RESINA

Bolivia

TACNA

Queda retenido el
arsnico (V) como:
AsO4-3

As (III)

Chile
Figura 1. Ubicacin geogrfica de la regin Tacna, Per.

Son varias las tcnicas que se recomiendan para la


especiacin de este metal, entre ellas, la espectroscopa de
absorcin atmica electrotrmica (33), la espectroscopa
de absorcin atmica asistida por la generacin de
hidruros en forma manual y en forma automtica (34); ms
especficamente para el anlisis de las dos formas en
que se presenta el arsnico inorgnico en el agua, se ha
desarrollado la separacin con resinas de intercambio
aninico (8,35), y la cromatografa inica (36-38), tambin se
ha estudiado mtodos para separarlos de otros metales
como el cobre (39).
Con el objetivo de conocer la tcnica para especiacin
de arsnico de mayor efectividad en nuestro medio, se
compar la separacin con resinas de intercambio inico
y la cromatografa inica, con el propsito de postular
su posterior implementacin en la evaluacin de aguas
superficiales en nuestro pas, asimismo, se analiz las
concentraciones del metal en aguas fluviales de la zona
costera ms septentrional del Per.

MATERIALES Y MTODOS
TIPO Y REA DE ESTUDIO
Se desarroll un estudio transversal comparativo entre
dos tcnicas de especiacin de arsnico inorgnico
sobre muestras de agua de cuatro ros en dos distritos
de la regin Tacna en el sur del Per durante el ao
2007, donde se encuentren los ros con mayores niveles

22

40 mL
As (III) + As (V)
arsnico total

Figura 2. Esquema de recoleccin y preparacin de las


muestras de agua para la especiacin del arsnico, y su
posterior especiacin por resina de intercambio aninico

de arsnico de nuestro pas (Figura 1). En la Tabla 1 se


presentan los lugares especficos donde se obtuvo las
muestras de agua para efectuar el estudio.
RECOLECCIN, PREPARACIN Y TRANSPORTE
DE MUESTRAS
Una porcin de la muestra de agua fue filtrada en
campo con un filtro de 0,45 m, colectndose 50 mL
del resultante, a ello se le agreg 500 L de EDTA
0,25M para evitar la oxidacin del arsnico III por parte
del hierro II, se hizo pasar 10 mL por la columna con
la resina, para posteriormente, depositarlo en tubos
y transportarlo al laboratorio con las medidas de
refrigeracin recomendadas (Figura 2).
Tabla 2. Parmetros empleados para el anlisis de
arsnico.
Sustrato

Parmetro

Sistema de inyeccin de flujo


HCl 10%

7-10 mL/min

NaBH4 0,5% / NaOH 0,125%

4-7 mL/min

Carrier, argn

100 mL/min

Equipo de absorcin atmica


Lmpara

arsnico de descarga

Longitud de onda

193,7 nm

Slit Width

0,7

Background correction

No se us

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

Resina de intercambio
aninico (forma cloruro)

Tcnicas para la especiacin de arsnico

Tabla 3. Resinas probadas para la separacin de las


especies de arsnico III y arsnico V.

Bao de NaOH, 1M,


Enjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
Bao con cido actico, 1 M
Enjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
1

Empacar la resina en
suspensin en columnas de
0,8 x 4,0 cm
Conservar las columnas
en exceso de agua, 4 C,
hasta su uso.

Figura 3. Procedimiento de preparacin de la resina de


intercambio aninico.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Anlisis de arsnico total. Se us un sistema de
inyeccin de flujo acoplado a un equipo de absorcin
atmica (FIAS-AA), cuyos parmetros instrumentales
usados se aprecian en la tabla 2.
Especiacin de arsnico por resina de intercambio
aninico. Esta tcnica se basa en el intercambio inico
de los grupos acetato, presentes inicialmente en la
resina por los grupos arseniato (AsO4-3), intercambio
que es efectivo a un determinado pH, donde solamente
la especie arsnico (V) se encuentra cargado como
iones arseniato (AsO4-3), mientras que el arsnico (III) se
mantiene neutro como cido arsenioso (H3AsO3) y pasa
a travs de la resina sin sufrir retencin alguna (8,35,40).
En esta investigacin, se modific la resina comercial
en la forma cloruro por el acetato a fin de lograr un
mayor intercambio, debido a que el grupo acetato tiene
la propiedad de formar un sistema buffer controlando
el pH en el cual se produce la separacin de ambas
especies de arsnico (Figura 3).
Una vez que el arsnico (V) fue retenido en la resina,
se analiz la muestra que logr atravesarla con el
mismo mtodo empleado en el anlisis del arsnico
total (FIAS-AA), este resultado correspondera slo a
la concentracin de arsnico (III); otra porcin de la
muestra que no ha pasado por la resina se analiz
tambin por la tcnica de FIAS-AA para arsnico total,
al restar la concentracin de arsnico (III) a este ltimo
resultado obtenemos el contenido de arsnico (V) en la
muestra (Tabla 3).

Luego de
pasar por la
columna

Antes de pasar
por la columna 1

Resina
empleada

As (III)

As (V)

As total

As2

Dowex-2 x 50

100

100

200

94

Intercambiador II

100

100

200

74

Todas las concentraciones estn dadas en g/L.


Corresponde al arsnico III, ya que el arsnico V se queda
retenido en la resina.

Para evaluar la eficiencia de la separacin de las


especies As(III) y As(V) se us una solucin control
que contiene 100 g/L de As(III) y 100 g/L As(V);
adems de dos tipos de resinas comerciales: la resina
denominada Dowex-2 x 50 y la resina denominada
Intercambiador II .
Especiacin de arsnico por cromatografa inica.
La muestra con la mezcla de arsenito y arseniato son
inyectadas al equipo de cromatografa inica, luego
son arrastradas a travs de un sistema de capilares a
presiones elevadas donde pasan por algunos procesos
como la degasificacin de la muestra, la neutralizacin
de los iones hidronio (H3O+) e hidroxilo (OH-), llegando
luego a una columna cromatogrfica, la cual separa las
distintas especies inicas, que son localizadas por un
detector de conductividad de alta sensibilidad 36-38.
Se emple un equipo de cromatografa inica DIONEX
, modelo IC2000, inyectndose por separado
estndares de As (III) y As (V), buscando apreciar la
diferencia de los espectros de ambas especies de
arsnico.

RESULTADOS
ESPECIACIN POR RESINAS DE INTERCAMBIO
ANINICO
La evaluacin de la efectividad en la separacin de las
especies de arsnico (III) y arsnico (V), en las muestras
realizadas con las resinas de intercambio aninico, la
resina Dowex-2x50 logr un mejor grado de separacin
que el Intercambiador II, con una efectividad del 94% y
74%, respectivamente (Tabla 3).
ESPECIACIN CON CROMATOGRAFA INICA
De las dos especies de arsnico que fueron inyectadas
en el equipo, el arsnico (V) dio un pico notorio a un

23

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

0.20
0.00

5 - Nitrato - 5,997

0.40

3 - Sulfato - 4,717

0.60

4 - Bromuro - 5,393

1 - Cloruro - 3,780

0.80

2 - Nitrito- 4,170

1.00

0,25
rea d e p ico ( S *m in .)

6 - Arsenato - 9,917

Chvez M

y = 0,1101x
0,0005
2
R = 0,9999

0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
0,00

0,50

1,00

1,50

2,00
2,50
A rs e n ia to (m g /L )

Figura 4. Cromatograma de una corrida de arseniato en


presencia de otros aniones.

Figura 5. Curva de calibracin para el arseniato por la tcnica


de cromatografa inica.

tiempo de retencin de 9,92 minutos (Figura 4), sin


embargo, el arsnico (III) no fue encontrado. El pico
de la especie detectada est bastante separado de los
otros aniones que comnmente se encuentran en aguas
como cloruro, nitrito, sulfato, bromuro, nitrato, los cuales
salen a tiempos de retencin menores.

Tabla 4. Lmites de deteccin hallados para la


especiacin de arsnico con ambas tcnicas.

A partir de las reas de los picos del arseniato se ha


podido construir una curva de calibracin, para ello se
prepararon estndares de 0,05; 0,10; 0,50 y 2 mg/l de
As (V) en agua ultrapura (Figura 5); de manera similar
a la tcnica de especiacin por resinas de intercambio
aninico, la cantidad de As (III) se obtiene al restar del
As total (obtenida por la tcnica de FIAS-AA) lo obtenido
de As (V) con esta tcnica. Los lmites de deteccin se
presentan en la Tabla 4.
NIVELES DE ARSNICO EN LOS PUNTOS DE
MUESTREO
Al analizar las muestras obtenidas en los ros estudiados,
el arsnico total y arsnico disuelto en los cuatro primeros
puntos (E1- E4) son muy cercanas; sin embargo, en los
dos ltimos (E5, E6) la cantidad de arsnico disminuye
de 90,5 a 8,3 en E5 y de 118 hasta ser no detectable
en E6. En la Tabla 5 se observan estos resultados,

Resinas de
intercambio inico

Cromatografa
inica

Arsnico III

2,0

2,0

Arsnico V

2,0

32

incluyendo la especiacin del arsnico (III) y arsnico


(V) en el arsnico disuelto, tanto en valores absolutos de
la concentracin encontrada como en frecuencia relativa
entre esas dos especies. Es importante mencionar que
en las muestras de los puntos E4 y E6 no se ha podido
realizar la especiacin debido a que la cantidad de
arsnico disuelto es mnima y no se ha podido detectar
(Tabla 5).
Asimismo, en esta tabla, se exhiben los valores de hierro
total, ntese que en los tres primeros puntos de muestreo
la densidad de hierro es inferior a 1 mg/L, no obstante,
las otras tres muestras presentan niveles superiores
de hierro, sobre todo la muestra E4, esto sugerira
una potencial relacin inversa entre las cantidades de
arsnico disuelto y de hierro.

Tabla 5. Resultados de los anlisis de arsnico total y su especiacin.

*
**

Cdigo

Ro

As total *
g/L

E1
E2
E3
E4
E5
E6

Ro Toquela
Ro Aruma
Ro Toquela
Ro Ancoma
Ro Caplina
Ro Caplina

19,9
22,5
24,0
< 2,0
90,5
118,0

As disuelto **
g/L
21,4
23,5
22,7
< 2,0
8,3
< 2.0

As (III) *
g/L
3,7
3,9
2,6
< 2,0
< 2,0
< 2,0

As (V) *
g/L
17,7
19,6
20,1
< 2,0
8.3
< 2,0

As (III) *
%

As (V) *
%

Fe
mg/L

17,4
16,5
11,5
0,0
0,0
0,0

82,6
83,5
88,5
0,0
100,0
0,0

0,13
0,12
0,33
90,84
16,44
19,84

Arsnico total sin filtracin previa, con extraccin cida en caliente; mtodo APHA 3030E, 2005.
Arsnico disuelto, se ha realizado con filtracin previa en campo mtodo APHA 3010A, 2005.

24

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

DISCUSIN
La especiacin de arsnico con resinas de intercambio
aninico ha mostrado una separacin efectiva en ambas
especies, no obstante, en este estudio se cambi
la resina de su forma inicial como cloruro a su forma
acetato, este ltimo le da propiedades amortiguadoras a
la superficie, favoreciendo un pH de separacin ptimo
entre 3 y 4 (8,36,40).
Mediante la tcnica de cromatografa inica, no se
logr detectar el arsnico (III), esto se explicara porque
en el equipo todas las soluciones se llevan a pH que
oscila entre 7 y 7,5; ambiente donde el arsnico (III)
se mantiene en su forma neutra sin carga como cido
arsenioso (H3AsO3), de modo que no ha existido
retencin alguna en la columna, no se gener seal en
el detector de conductividad y, por ende, no se produjo
pico en el espectro. Por otro lado, el arsnico (V) se
encuentra bajo su forma de arseniato (AsO4-3) y debido
a su carcter trivalente es retenida ms tiempo por la
columna, favorecindose su separacin de los otros
aniones que se encuentran comnmente en las muestras
de agua como cloruro, sulfato y nitrato y siendo un
proceso sin interferencias, por lo que puede ser aplicada
para la deteccin de esta especie (9,28,31,36,37).
El lmite de deteccin es de alta significacin, ante
menores valores existe una mayor sensibilidad para
la cuantificacin de este metal pesado, en este
estudio el mtodo de resinas de intercambio inico
tiene un menor lmite de deteccin que el mtodo
de cromatografa inica para el arsnico (V), esto se
explica por el uso de FIAS-AA en la primera y de un
detector de conductividad en la segunda, con lmites
de deteccin de 2,0 g/L y 32 g/L, respectivamente.
Si bien, la cromatografa no deja de ser una
alternativa vlida cuando no se requiera determinar
concentraciones a nivel de trazas, su capacidad de
deteccin est por encima de los niveles considerados
como perjudiciales por la USEPA y por la Comunidad
Europea (1,9,20,32).
A pesar de que al considerar la legislacin peruana
slo el punto de muestra E6 en el ro Caplina superara
a los 100 g/L permisibles, las concentraciones de
arsnico total encontradas, a excepcin de las muestras
recolectadas en el ro Ancoma, se encuentran en niveles
no recomendados por otros estamentos internacionales
(7,9,20)
. Asimismo, es en el ro Caplina donde se
evidencian grandes diferencias entre el arsnico total y
el arsnico disuelto, lo que apunta a que el metal estara
sobre partculas suspendidas que se separaran en el
momento del filtrado.

Tcnicas para la especiacin de arsnico

A pesar del reducido nmero de muestras, se observa


una potencial relacin entre la cantidad de arsnico
disuelto y de hierro, esto como producto de la propiedad
del hierro para enlazarse en el arsnico y precipitarlo,
inclusive algunos mtodos de remocin se fundamentan
en esta propiedad (41-43).
A pesar de las limitaciones de este estudio, se encuentran
resultados valiosos, que dan pie a investigaciones
posteriores, no slo en la evaluacin de los niveles de
arsnico en aguas fluviales de otras regiones mediante la
tcnica de intercambio aninico, sino tambin, partiendo
de que existe una fraccin de la poblacin en riesgo
de consumo crnico del metal, se proponen pesquisas
epidemiolgicas que incluyan la frecuencia de consumo
humano de esas aguas, la determinacin de arsnico
en sangre, cabello y uas de la poblacin, as como, la
medicin de otros efectos posibles.

AGRADECIMIENTOS
Al laboratorio de la Direccin General de Salud Ambiental y
al laboratorio de seccin Qumica de la Pontificia Universidad
Catlica del Per por las facilidades brindadas durante el
desarrollo del presente estudio, asimismo, agradecimiento a
la biolga Juana Sosa Arias y a la ingeniera Marisol Mendoza
quienes laboran en la Direccin de Ejecucin en Salud
Ambiental de Tacna por el apoyo y las facilidades ofrecidas.

Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.

Conflicto de Intereses

El autor declara no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hutton G, Bartram J. Global costs of attaining the
Millennium Development Goal for water supply and
sanitation. Bull World Health Organ. 2008; 86(1): 13-19.
2. Bartram J, Lewis K, Lenton R, Wright A. Focusing on
improved water and sanitation for health. Lancet. 2005;
365(9461): 810-12.
3. Craun G, Calderon R. Observational epidemiologic
studies of endemic waterborne risks: cohort, case-control,
time-series, and ecologic studies. J Water Health. 2006;
4(Suppl2): 101-19.
4. Wahaab R, Badawy M. Water quality assessment of the
River Nile system: an overview. Biomed Environ Sci. 2004;
17(1):87-100.
5. Mandal B, Suzuki K. Arsenic round the world: a review.
Talanta. 2002; 58(1): 201-35.
6. The National Institute of Environmental Health
Sciences. Report on carcinogens. 11 ed. North Caroline:
U.S. Department of Health and Human Services, Public
Health Service, National Toxicology Program; 2005.
7. World Health Organization. United Nations synthesis
report on arsenic in drinking water. Geneva: WHO; 2001.

25

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.

8. Bednar A, Garbarino J, Ranville J, Wildeman T.


Preserving the distribution of inorganic arsenic species in
groundwater and acid mine drainage samples. Environ Sci
Technol. 2002; 36(10): 2213-18.
9. Castro de Esparza ML. Presencia de arsnico en el agua
de bebida en Amrica Latina y su efecto en la salud pblica.
In: International Congress: Natural Arsenic in Groundwaters
of Latin America. Ciudad de Mxico: 2006.
10. Mink P, Alexander D, Barraj L, Kelsh M, Tsuji J. Low-level
arsenic exposure in drinking water and bladder cancer: a
review and meta-analysis. Regul Toxicol Pharmacol. 2008;
52(3): 299-310.
11. States J, Srivastava S, Chen Y, Barchowsky A. Arsenic and
cardiovascular disease. Toxicol Sci. 2009; 107(2): 312-23.
12. Wang C, Hsiao C, Chen C, Hsu LI, Chiou HY, Chen SY,
et al. A review of the epidemiologic literature on the role
of environmental arsenic exposure and cardiovascular
diseases. Toxicol Appl Pharmacol. 2007; 222(3): 315-26.
13. Guha Mazumder DN. Chronic arsenic toxicity & human
health. Indian J Med Res. 2008; 128(4): 436-47.
14. Guha Mazumder DN. Effect of drinking arsenic contaminated
water in children. Indian Pediatr. 2007; 44(12): 925-27.
15. Yoshida T, Yamauchi H, Fan Sun G. Chronic health effects
in people exposed to arsenic via the drinking water: doseresponse relationships in review. Toxicol Appl Pharmacol.
2004; 198(3): 243-52.
16. Ferreccio C, Gonzlez C, Milosavjlevi V, Marshall G,
Sancha A, Smith A. Lung cancer and arsenic concentrations
in drinking water in Chile. Epidemiology. 2000; 12(12): 673-79.
17. Hopenhayn-Rich C, Browning S, Hertz-Picciotto I,
Ferreccio C, Peralta C, Gibb G. Chronic arsenic and risk
of infant mortality in two areas of Chile. Environ Health
Perspect. 2000; 108(7): 667-73.
18. Yusof A, Salleh S, Wood A. Speciation of inorganic arsenic
and selenium in leachates from landfills in relation to water
quality assessment. Biol Trace Elem Res. 1999(71-72):
139-48.
19. Per, Ministerio del Ambiente. Decreto Supremo N 0022008-MINAM. Estandares nacionales de calidad ambiental
para agua. Lima: Ministerio del Ambiente; 2008.
20. U.S. Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking
water standard for arsenic. Washington DC: EPA; 2001.
21. Snchez-Rodas D, Gmez-Ariza J, Girldez I, Velasco A,
Morales E. Arsenic speciation in river and estuarine waters from
southwest Spain. Sci Total Environ. 2005; 345(1-3): 207-17.
22. Caussy D, Priest N. Introduction to arsenic contamination
and health risk assessment with special reference to
Bangladesh. Rev Environ Contam Toxicol. 2008; 197: 1-15.
23. Zheng J, Hintelmann H, Dimock B, Dzurko M. Speciation
of arsenic in water, sediment, and plants of the Moira
watershed, Canada, using HPLC coupled to high resolution
ICP-MS. Anal Bioanal Chem. 2003; 377(1): 14-24.
24. Sarmiento A, Nieto J, Casiot C, Elbaz-Poulichet F, Egal
M. Inorganic arsenic speciation at river basin scales: the
Tinto and Odiel rivers in the Iberian Pyrite Belt, SW Spain.
Environ Pollut. 2009; 157(4): 1202-9.
25. Smith AL, E.; Rahman, M. Contamination of drinking-water
by arsenic in Bangladesh: a public health emergency. Bull
World Health Organ. 2000; 78(9): 1093-103.
26. Infante Fernndez LM, Sosa Palomino SJ. Cuantificacin
espectrofotomtrica de arsnico en aguas de consumo
humano en la vertiente del ro Rmac. [Tesis de licenciado].
Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1994.

26

Chvez M

27. Baeyens W, De Brauwere A, Brion N, De Gieter M,


Leermakers M. Arsenic speciation in the River Zenne,
Belgium. Sci Total Environ. 2007; 384(1-3): 409-19.
28. Cherry JA, Shaikh AU, Tallman DE, Nicholson RV.
Arsenic species as an indicator of redox conditions in
groundwater. J Hydrol. 1979; 43(1-4): 373-92
29. Meng X, Korfiatis G, Jing C, Christodoulatos C. Redox.
Transformations of arsenic and iron in water treatment
sludge during aging and TCLP extraction. Environ Sci
Technol. 2001; 35(17): 3476-81.
30. Gil Hernndez F. Toxicologa laboral (III): metales pesados.
In: Gil Hernndez F (ed). Tratado de Medicina del Trabajo.
Madrid: Masson; 2007.
31. Saqib K, Dennis C, Ganesh G, S G. Development of a
field speciation method for inorganic arsenic species in
groundwater. JAWWA. 2006; 98(5):128-41.
32. Tamaki S, Frankenberger W. Environmental biochemistry of
arsenic. Rev Environ Contam Toxicol. 1992; 124(1): 79-110.
33. Walsh PR, Fasching FL, Dusche R. Matrix effects and their
control during the flameless atomic absorption determination
of arsenic. Anal Chem. 1976; 48(7): 1014-16.
34. Narasaki H, Ikeda M. Aumated determination of arsenic
and selenium by atomic absorption spectrometry with
hydride generation. Anal Chem. 1984; 56(12): 2059-63.
35. Wilkie J, Herin J. Rapid oxidation of geothermal arsenic(III)
in streamwaters of the Eastern Sierra Nevada. Environ Sci
Technol. 1998; 32(5): 657-62.
36. Hung DQ, Nekrassova O, Comptom RG. Analytical
methods for inorganic arsenic in water: a review. Talanta
2004; 64(2): 269-77.
37. Le X, Ma M. Short-column liquid chromatography with
hydride generation atomic fluorescence detection for the
speciation of arsenic. Anal Chem. 1998; 70(9): 1926-33.
38. Ricci G, Shepard L, Colovos G, Hester N. Ion
chromatography with atomic absorption spectrometric
detection for determination of organic and inorganic arsenic
species. Anal Chem. 1981; 53(4): 610-13.
39. Narvez J, Richter P, Toral M. Arsenic speciation in water
samples containing high levels of copper: removal of copper
interference affecting arsine generation by continuous flow
solid phase chelation. Anal Bioanal Chem. 2005; 381(7):
1483-87.
40. Pizarro I, Gmez M, Cmara C, Palacios A. Arsenic
speciation in environmental and biological samples
extraction and stability studies. Analytica Chimica Acta.
2003; 495(1): 85-98.
41. Chen W, Parette R, Zou J, Cannon F, Dempsey B.
Arsenic removal by iron-modified activated carbon. Water
Res. 2007; 41(9): 1851-58.
42. Beak D, Wilkin R. Performance of a zerovalent iron reactive
barrier for the treatment of arsenic in groundwater: Part 2.
Geochemical modeling and solid phase studies. J Contam
Hydrol. 2008 Dec 24. [Epub ahead of print]
43. Meng X, Korfiatis P, Bang S, Bang K. Combined effects of
anions on arsenic removal by iron hydroxides. Toxicol Lett.
2002; 133(1): 103-11.

Correspondencia: Mg. Qum. Manuel Chvez Ruiz.


Direccin: Las Amapolas 350, Lince, Lima - Per.
Telfono: (511) 617-6200 Anexo 7728
Correo electrnico: mchavezr@ins.gob.pe;

manuel_ch_r@hotmail.com

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.

artculo original

CONOCIMIENTO SOBRE METODOLOGA EDUCATIVA PARA LA


CAPACITACIN DE ADULTOS DEL PERSONAL DE SALUD DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN, PER 2005
Mercedes Ochoa-Alencastre1,a, Cinthia Arnao-Farfn 1,b, Hernn Sanabria-Rojas 1,2,c

RESUMEN
Objetivo. Evaluar el nivel de conocimiento que tiene el personal de salud del primer nivel de atencin del Ministerio de
Salud del Per sobre metodologa educativa para la capacitacin de adultos. Materiales y mtodos. Estudio transversal
realizado con una muestra probabilstica de 650 trabajadores de salud de centros de salud de las 34 direcciones
regionales de salud del pas. Se us un cuestionario estructurado heteroaplicado que abord los ejes temticos de
planificacin, desarrollo y evaluacin de las actividades educativas dirigidas a adultos. Resultados. La mediana de
conocimientos fue de 12 sobre un puntaje mximo posible de 20 (12/20). En el rea de planificacin se obtuvo una
mediana de 6/9, en desarrollo una mediana de 4/8 y en evaluacin 2/3. La regin Tacna present la mayor puntuacin
que las dems regiones tanto a nivel global como por eje temtico (mediana 16), la regin Lima obtuvo una mediana de
10. No se evidencia diferencias, entre los profesionales mdicos y no mdicos (media=13,9), mas si hubo diferencias
con el personal tcnico que tuvo en promedio puntaje desaprobatorio (media=9,4). El 32% de los encuestados recibi
capacitacin en el tema y ellos obtuvieron puntajes ms altos que aquellos que no la recibieron. Las personas con ms
de diez aos de servicio y el personal nombrado presentan menores puntuaciones a nivel global. Conclusin. El nivel
de conocimiento sobre metodologa educativa para la capacitacin de adultos en la poblacin estudiada se encuentra
por debajo de lo deseable. La regin poltica, la condicin laboral, el tiempo de servicio, el haber recibido capacitacin
en el rea se asocian con las puntuaciones de conocimientos sobre metodologa educativa en adultos en la poblacin
estudiada.
Palabras clave: Personal de salud; Atencin primaria; Educacin en salud; Educacin del paciente como asunto;
Promocin de la salud; Per (fuente: DeCS BIREME).

KNOWLEDGE OF EDUCATIONAL METHODOLOGY FOR ADULTS


TRAINING OF PRIMARY HEALTH CARE PERSONNEL, PERU 2005
ABSTRACT
Objective. Assess the level of knowledge that the staff of the first health care level of the Peruvian Ministry of Health on
educational methodology for adults training. Material and methods. Cross-sectional study conducted with a probability
sample of 650 health workers from health centers of the 34 regional health directorates in the country. We used a
structured questionnaire addressed the themes of planning, development and evaluation of educational activities aimed
at adults. Results. The median knowledge was 12 on a possible maximum score of 20 (12/20). In the area of planning
was a median of 6 / 9, developed in a median of 4 / 8 and assessment 2 / 3. Both overall and by each topic, the Tacna
region had the highest score, median 16. The Lima region received a median of 10. There werent evident differences
among medical professionals and non-physicians (mean = 13.9), but if there were differences with the technical staff
which had a low average score (mean = 9.4). 32% of respondents received training in the field and they obtained higher
scores than those who did not receive. People with more than 10 years of service and appointed staff have lower scores
on a global level. Conclusions. Level of knowledge of educational methodology for adults training in the study population
is below the target. Political regions, employment status, length of service, having received training in the area are
associated with scores of knowledge on adult educational methodology in the study population.
Key words: Health personnel; Primary health care; Health education; Patient education as topic; Health promotion; Peru
(source: MeSH NLM).

Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.


Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Psicloga, Magster en Psicologa Educativa y doctorado en Ciencias de la Salud; b Nutricionista con maestra en epidemiologa; c Mdico infectlogo,
Magster en Medicina.

2
a

Recibido: 20-10-08

Aprobado: 25-02-09

27

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.

INTRODUCCIN
En el mbito de la atencin primaria, la prestacin de
servicios se da a nivel individual, familiar y comunitario,
situacin fuertemente ligada al componente educativo
desarrollado por el personal de salud, a la participacin
social y a la influencia de la cultura (1,2).
La educacin para la salud, se convierte en uno de los
pilares de la salud pblica, demostrndose que van de la
mano con el crecimiento en indicadores de salud de los
pases (3). Asimismo, es conocido que una pedagoga con
herramientas adecuadas a los pacientes, sus familiares
y promotores de salud genera resultados ms que
trascedentes en materia de adherencia al tratamiento,
mejora de estilos de vida, prcticas preventivas, entre
otras (1,4-11); no obstante, es uno de los recursos ms
descuidados y menos valorados dentro del sector (3).
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
reconoce que la capacitacin del personal de salud en
educacin comunitaria o educacin para la salud es vital
para el logro de cualquier objetivo trazado en atencin
primaria. Sin embargo, la realidad revela la necesidad
no resuelta de polticas que promuevan la formacin
del personal en educacin para la salud mejorando las
estrategias ya planteadas (12-15). En el Per, el Ministerio
de Salud (MINSA) por medio del Programa de Salud
Bsica para Todos, puso en evidencia resultados
dispares en la medicin de competencias del personal
que labora en los centros del primer nivel, con marcadas
deficiencias inclusive en personal a cargo de los procesos
de capacitacin de los mismos trabajadores (16).
Muchas veces se asume errneamente que el personal
sabe cmo capacitar, admitiendo que el alto conocimiento
en un rea o tema determinado se relaciona con una
transmisin y difusin efectiva; sin embargo, se ha visto
que a pesar de tener buen nivel de conocimientos, alta
destreza en habilidades clnicas y procedimentales,
existen serias deficiencias de comunicacin y educacin
con las personas atendidas (17,18); esto se sustenta en
que la accin de transferencia educativa en el mbito
ocupacional est vinculada con el enfoque educativo, la
metodologa y las tcnicas que se emplean para instruir,
entrenar y capacitar (19,20).
Es importante considerar que, en el mbito ocupacional,
casi la totalidad de la labor educativa se desarrolla en
personas adultas, ergo, es menester incorporar conceptos
de la andragoga, disciplina rectora de la educacin de
adultos, que valora en este grupo de personas el amplio
rango de caractersticas que acompaa su proceso
de aprendizaje, vale decir, su individualidad formada,
su madurez, independencia, bagaje de experiencias

28

Ochoa-Alencastre et al

previas, sus motivaciones internas y la integracin de lo


aprendido con las actividades del quehacer diario. Por
lo tanto, se recomienda adoptar el modelo andraggico
en las capacitaciones del MINSA con un enfoque de
educacin permanente que incide en el desarrollo de
competencias conceptuales, tcnicas y afectivas que
potencien los conocimientos, habilidades y mejoren las
actitudes del personal de salud para el desarrollo ptimo
de su labor diaria (7,20,21).
En nuestro pas, el MINSA ha venido desarrollando
capacitaciones en temas de salud pblica con estrategias
metodolgicas diversas (22). Por su parte, el Instituto
Nacional de Salud (INS), a travs del Centro Nacional
de Alimentacin y Nutricin (CENAN), en el marco del
Plan Estratgico Educativo Comunicacional 2003 - 2007
(PIECAN 2003-2007), ha capacitado al personal de
salud tcnico y profesional, del primer nivel de atencin,
empleando metodologas educativas de enfoque
constructivista y andraggico, orientado a promover
cambios de comportamientos alimentarios para mejorar
la calidad de vida de la poblacin (23).
Sin embargo, no se cuenta con informacin fehaciente
sobre los conocimientos del personal de salud ejecutor del
PIECAN en el aspecto metodolgico, de all la necesidad
de contar con una referencia nacional que sea base para la
postulacin de propuestas que busquen el mejoramiento
de ese aspecto. En este sentido, el presente estudio
evala el nivel de conocimiento del personal de salud del
primer nivel de atencin del MINSA sobre la metodologa
educativa para la capacitacin de adultos.

MATERIALES Y MTODOS
POBLACIN DE ESTUDIO
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal
desde agosto de 2004 a enero de 2005. La poblacin
accesible y de estudio estuvo conformada por los
trabajadores de la salud que laboran en centros
de salud del primer nivel de atencin de las 34
direcciones regionales de salud (DIRESA) de las
25 regiones polticas del Per, donde es posible
encontrar una mayor concentracin de profesionales
de la salud y personal tcnico cuya labor incluye
acciones educativas de promocin y prevencin de
la salud con la poblacin.
Se incluyeron a los profesionales de la salud mdico/a,
enfermera/o, nutricionista, obstetriz u obstetra y
personal tcnico con un mnimo de seis meses de
labor en los centros de salud del MINSA. Se excluy,

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49

Conocimientos sobre metodologa educativa

al personal cuya labor fundamental era el manejo


quirrgico.

actu bajo la supervisin en campo y general del equipo


investigador del CENAN-INS.

MUESTREO Y CLCULO DEL TAMAO MUESTRAL

Se solicit la autorizacin correspondiente en las DIRESA


seleccionadas. Igualmente, se obtuvo el consentimiento
informado de cada una de las personas que cumpla con
los criterios de seleccin del estudio.

Se efectu un muestreo probabilstico bietpico,


la primera fase fue la seleccin aleatoria simple de
los centros de salud; la segunda fue un muestreo
estratificado de acuerdo a la categorizacin como
profesionales mdicos, profesionales no mdicos y
personal tcnico.
En el clculo del tamao muestral se consider una
poblacin finita de 1 149 centros de salud de las 34
DIRESA y el personal de salud que all labora (14 397).
Se us el software estadstico Epiinfo v3.2, considerando
una frecuencia de conocimiento adecuado del 50%, un
nivel de confianza de 95%, un error de muestreo de 4%
y una tasa de rechazo de 12%, obtenindose un mnimo
650 personas, muestra dividida de modo proporcional
atendiendo a la distribucin global de 2 742 mdicos,
4 220 profesionales no mdicos y 7 435 tcnicos.
INSTRUMENTO DE MEDICIN
Se elabor un cuestionario estructurado autoadministrado
con 20 tems con una nica respuesta de cinco posibles.
Se consider tres dominios propios de la metodologa
educativa para la capacitacin de adultos: la planificacin
(el por qu, qu, cmo, cundo y dnde de la actividad
educativa); el desarrollo (la experiencia misma del
proceso educativo) y la evaluacin (logro de los objetivos
durante y al final de la actividad educativa).
El instrumento construido fue sometido a una
evaluacin por juicio de expertos en educacin de
adultos. Posteriormente, se realiz una prueba piloto
con el personal de salud de las direcciones de salud
de Lima, permitiendo la reformulacin del instrumento
inicial, sobre todo en materia de redaccin. Sin
embargo, no se han empleado parmetros tcnicos
y estadsticos ms avanzados, como el anlisis
factorial, situacin que se constituye en una de
nuestras principales limitaciones.
Se adopt el sistema de calificacin vigesimal (0 a 20)
similar al propugnado por el Ministerio de Educacin del
Per (24), se consider cuatro categoras: muy bueno,
paras las puntuaciones entre 17 y 20; bueno, entre 14 y
16; regular, entre 11 y 13; y deficiente, entre 0 y 10.
RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
El personal encargado de la aplicacin de las encuestas
fue entrenado y estandarizado previamente, asimismo,

Se asegur la calidad en las diferentes etapas del


estudio de manera que los instrumentos estuviesen
correctamente llenados y sin enmendaduras, calificados
sin errores y digitados de manera apropiada en la
base de datos creada en el software Microsoft Excel
. Finalmente, se evalu la concordancia entre los
cuestionarios escritos y lo registrado en la base de
datos.
ANLISIS DE DATOS
Se us el software STATA versin 8.0 (STATA Corp
LP TX).
Estadstica descriptiva: en el caso de variables
categricas se us la distribucin de frecuencias
absolutas y relativas (porcentajes). Para las variables
cuantitativas se emple medidas de tendencia central
y de dispersin, media y desviacin estndar cuando se
comprob distribucin normal o en su defecto, mediana
y rango intercuartlico.
Estadstica inferencial: se trabaj con una significancia
del 5%. Para analizar las diferencias de las puntuaciones
obtenidas entre dos grupos, se us la prueba de t de
Student, previa confirmacin de su distribucin normal
con la prueba de Shapiro Wilk y de la homogeneidad de
varianzas por la prueba de Levene. Cuando se evalu
las diferencias entre tres o ms grupos, se us el anlisis
de varianza de una va, previa evaluacin con la prueba
de Barlet, en su defecto, se us la prueba de Kruskall
Wallis, cuando se encontr diferencias significativas se
efectu un anlisis posthoc de Bonferroni.

RESULTADOS
CARACTERSTICAS GENERALES
La tercera parte de los participantes fueron mujeres,
algo ms de la mitad tena estudios superiores de nivel
tcnico. Existe una ligera proporcin mayor de personal
nombrado frente al personal contratado. Cerca de la
mitad de las personas encuestadas se encontraba en
el cuarto decenio de la vida y algo ms de la vigsima
parte eran mayores de cincuenta aos. Siete de cada

29

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.

Ochoa-Alencastre et al

Tabla 1. Caractersticas generales del personal de salud


del MINSA, participante del estudio. Per 2005.
Caracterstica
Sexo
Masculino
Femenino
Ocupacin
Tcnico
Mdico
Enfermera
Obstetriz
Nutricionista
Condicin laboral
Nombrado
Contratado
Edad
Menor de 30
31 40
41 50
Mayor de 50
Tiempo laborando
< 1 ao
1 a 2 aos
3 a 5 aos
6 a 10 aos
> 10 aos

(%)

166
484

(25,5)
(74,5)

332
121
113
69
12

(51,1)
(18,9)
(17,4)
(10,7)
(1,9)

341
309

(52,6)
(47,4)

149
295
166
38

(23,0)
(45,5)
(25,7)
(5,9)

34
51
116
194
255

(5,2)
(7,8)
(17,8)
(29,8)
(39,2)

diez entrevistados laboraba ms de diez aos en el


MINSA (Tabla 1).
El 32% de los encuestados indic haber sido entrenado
en metodologa educativa para la capacitacin de
adultos. Todos los encuestados refirieron haber realizado
actividades educativas a profesionales, promotores
de salud y poblacin en general, siendo el 62,3% de
ellas, charlas, el 57,8%, consejeras y el 19,4%, talleres
educativos.
Cabe sealar que la tercera parte del personal evaluado
pertenece a la regin Lima y Callao, a las direcciones
de salud de Lima Norte, Lima Sur, Lima Este y Lima
Ciudad.
NIVEL DE CONOCIMIENTOS
La puntuacin general promedio alcanzado en el
estudio fue de 11,4 4,64 y una mediana de 12 de un
mximo posible de 20, en el dominio de planificacin
se obtuvo una mediana de 6 y una media 5,5 2,16
de 9, en desarrollo 4 y 4,1 2,21 de 8 y en evaluacin
2 y 1,8 1,04 de 3. Los resultados obtenidos difieren
significativamente del puntaje mximo posible (t de
Student, p<0,01).
El porcentaje de respuestas correctas en los aspectos
temticos de planificacin, desarrollo y evaluacin de
actividades educativas tienen en promedio 61, 51 y 60%
respectivamente.

30

Muy bueno
15%
Deficiente
42%
Bueno
23%

Regular
20%

Figura 1. Nivel de conocimiento del personal de salud del


MINSA sobre metodologa educativa para la capacitacin de
adultos, Per 2005.

Una proporcin cercana a la mitad de los encuestados


muestra un nivel deficiente de conocimientos, la quinta
parte de estos presenta un nivel regular, casi uno de cada
cinco tienen buen nivel y el 15% tienen un desempeo
muy bueno (Figura 1).
En la Tabla 2 se muestra la distribucin de puntuaciones
promedio globales y por dominios de acuerdo con las
regiones polticas del Per, donde puede observarse
que Tacna present las ms altas cifras, tanto a nivel
global como en todos los ejes temticos, mientras que
Madre de Dios obtuvo los resultados globales ms bajos.
CALIFICACIONES POR GRUPO OCUPACIONAL Y
OTRAS VARIABLES
En la Tabla 3 se presentan los puntajes promedio
obtenidos a nivel global y por eje temtico segn las
caractersticas generales de la poblacin. Se observa
que slo en el eje evaluativo, los hombres tienen puntajes
en promedio superiores a las mujeres, mientras que a
nivel global y en los otros dos ejes no existe evidencia
estadstica para afirmar que existan diferencias.
Al examinar los puntajes de acuerdo con la edad,
no se observa diferencias en cuanto a los puntajes
totales de metodologa y en el rubro de evaluacin, sin
embargo, lo adquirido en el rea de planificacin por las
personas con ms de 50 aos de edad es en promedio
significativamente inferior que aquellas menores de 40
aos, no obstante, en lo concerniente al eje desarrollo
est diferencia se dio slo con las menores de 30 aos.
Se observ diferencias en las calificaciones segn
la ocupacin tanto a nivel global como en cada rea
especfica explorada, haciendose ms evidente al
comparar los resultados alcanzados por el personal
tcnico frente al grupo de profesionales de la salud,

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49

Conocimientos sobre metodologa educativa

Tabla 2. Puntuacin global y por eje temtico sobre metodologa educativa para la capacitacin de adultos, segn
regin, Per 2005.
Regin

Calificacin General
m(ri)

Puntuacin mxima posible

Planificacin de AE
m(ri)

20

Desarrollo de AE
m(ri)

Evaluacin de AE
m(ri)

Total

650

12(7)

6(3)

4(4)

2(2)

Tacna

15

16(5)

7(2)

6(2)

3(1)

Amazonas

11

15(7)

7(3)

6(2)

2(1)

Tumbes

15(2)

6(2)

6(1)

2(2)

Ancash

15

15(0)

7(2)

6(2)

2(2)

Arequipa

35

14(6)

6(2)

5(4)

2(2)

Loreto

12

13(6,5)

6(2,5)

6(3)

Ucayali

13(4,5)

5,5(1,5)

2(0,5)

5(1,5)

2,5(1)
2,5(2)

Hunuco

12

13(4)

7(2)

4(1)

Piura

52

13(9)

6(3)

5(3,5)

2(2)

La Libertad

24

12,5(8,5)

6(4)

4(4)

2(2)

Moquegua

17

12(9)

7(4)

5(3)

2(2)

Lambayeque

15

12(8)

6(4)

5(2)

2(2)

12(4)

6(1)

5(2)

2(1)

Huancavelica

15

12(9)

5(4)

5(2)

2(1)

Junn

27

12(6)

6(3)

4(3)

2(1)

Cajamarca

30

12(6)

6(2)

4(4)

2(2)

Ica

12

11,5(8,5)

6(4)

3,5(3,5)

2(1)

Apurmac

22

11(6)

6(3)

4(4)

2(1)

San Martn

29

11(6)

5(3)

3(3)

2(1)

Cusco

21

10(8)

5(4)

4(1)

2(2)

Puno

27

10(8)

6(3)

3(4)

2(2)

Lima

210

10(7)

5(4)

4(3)

2(2)

27

10(5)

5(3)

4(3)

2(1)

2,5(2)

0,5(2)

Pasco

Ayacucho
Madre de Dios

9(5,5)

5(1,5)

AE: Actividad educativa. m(ri): Mediana(rango intercuartlico).

mdico y no mdico. Por otro lado, los trabajadores


contratados tienen en promedio puntajes ms altos que
los trabajadores nombrados en la puntuacin global y en
el eje de desarrollo.
Los encuestados con ms de diez aos de servicio tienen
puntajes, en promedio, significativamente inferiores a
los registrados en el personal de ms de dos aos y
menos de diez en el puntaje global y en planificacin,
est diferencia se extiende tambin a personas que
cuentan entre uno a dos aos de servicio; en tanto, que
en el rea de evaluacin no se apreciaron diferencias.
Las puntuaciones en el personal que recibi capacitacin
previa es superior que en aquellos que no la recibieron,
a nivel global, como en las reas de planificacin y
desarrollo.

DISCUSIN
A pesar de las limitaciones en cuanto a la validacin
del instrumento usado, el estudio nos permite tener un

primer acercamiento global acerca de los conocimientos


respecto a la metodologa de la capacitacin del adulto
por parte del personal de atencin primaria de Ministerio
de Salud, que son los directamente vinculados con
el proceso. La evidencia de una puntuacin mediana
de 12 sobre un mximo de 20, corresponde a un
desempeo regular y lejano de lo ptimo, no slo a
nivel global sino en los tres ejes temticos evaluados:
6 de 9 en planificacin, 4 de 8 en desarrollo y 2 de 3 en
evaluacin.
Si bien hubo distribucin en todas las regiones del pas,
fue en Lima donde se centr el grueso de la poblacin,
siendo casi la tercera parte de los encuestados; a priori
se esperara que debido al acceso a mayores fuentes
de informacin y mayor frecuencia de actividades de
entrenamiento deberan de tener un mayor dominio
conceptual del tema, nuestros resultados ubican a la
capital en el antepenltimo lugar con una mediana de
10, por tanto un rendimiento deficiente en promedio,
slo por encima de Madre de Dios y Ayacucho, zonas
de extrema pobreza y menor desarrollo del pas.
Tacna cuenta con los ms altos niveles de calificacin,

31

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.

Ochoa-Alencastre et al

Tabla 3. Distribucin de la puntuacin global y por eje temtico sobre metodologa para la capacitacin de adultos,
de acuerdo a las caractersticas generales de la poblacin en estudio, Per 2005.
Factor

Metodologa

Planificacin

Desarrollo

Evaluacin

x DE

x DE

x DE

x DE

Sexo
Femenino
Masculino

11,3 4,7
11,9 4,5

NS

5,5 2,2
5,5 2,2

NS

4,1 2,2
4,3 2,2

NS

1,7 1,0
2,0 1,0

<0,01

Edad
< de 30 aos
31 a 40 aos
41 a 50 aos
> de 50 aos

11,8 4,2
11,7 4,7
11,0 4,7
9,6 5,1

NS **

5,6 2,1
5,6+/2,1
5,3 2,2
4,6 2,2

0,02 *

4,4 2,1
4,2 2,3
3,9 2,2
3,4 2,3

0,03 *

1,7 1,0
1,8 1,1
1,8 1,0
1,6 1,2

NS *

Ocupacin
Mdico
Profesional no mdico
Tcnico

13,9 4,2
13,9 3,8
9,1 4,0

Condicin laboral
Nombrado
Contratado

11,1 4,7
11,9 4,6

Tiempo laborando
Menor de 1 ao
1 a 2 aos
3 a 5 aos
6 a 10 aos
Ms de 10 aos
Recibi capacitacin
S
No

<0,01 *

6,4 1,9
6,5 1,8
4,6 2,0

<0,01 *

5,2 2,2
5,2 2,0
3,2 1,9

NS

0,02 *

4,4 2,0
4,5 2,0
4,7 2,3
4,4 2,2
3,6 2,2

<0,01 *

1,9 0,9
2,1 0,7
1,8 1,1
1,8 1,0
1,7 1,1

NS *

<0,01

4,7 2,1
3,9 2,2

<0,01

1,7 1,1
1,9 0,9

NS

<0,01 *

5,6 1,5
5,7 2,3
5,8 2,2
5,7 2,2
5,1 2,2

<0,01

5,9 2,0
5,3 2,2

11,9 3,7
12,3 3,9
12,3 4,9
12,0 4,5
10,4 4,7

12,6 4,3
10,9 4,7

p<0,01 *

1,8 1,1
1,8 1,0

3,9 2,2
4,5 2,2

5,4 2,2
5,6 2,2

2,3 1,0
2,1 0,8
1,4 1,0

<0,01

NS

0,03

p<0,01 *

x DE=media desviacin estndar. NS= no significativo; * Anlisis de varianza de una va; ** Kruskall wallis; t de Student.

recordemos la condicin urbana de altas proporciones


en esta regin de salud.
Las diferencias ms significativas a nivel global como
en las tres reas, se presenta entre el personal tcnico
y los profesionales de la salud mdicos y no mdicos,
mas no hay diferencias entre estos dos ltimos. La
importancia de este hallazgo estriba en el hecho que, en
muchas comunidades el principal contacto en materia de
educacin en salud que tienen los pacientes, se da a travs
del personal tcnico; adems, ms del 50% del personal
en atencin primaria est conformado por esta categora.
Lo obtenido nos muestra una gran debilidad en el sector,
situacin que requerira por un lado, la implementacin de
un programa intensivo de fortalecimiento de capacidades
de este recurso humano y, por otro, de una poltica de
incorporacin de personal calificado.
Si bien encontramos diferencias estadsticamente
significativas con puntuaciones en promedio superiores
de las personas que reciben capacitacin frente a las
que no, sera importante ver si la diferencia promedio
hallada tiene alguna repercusin en el global de
conocimientos. De ser as, se recomienda incidir

32

en acciones permanentes de capacitacin, a fin de


disminuir esta diferencia y fortalecer o desarrollar
competencias en el personal de salud para la labor
preventivo promocional.
Es particular la distribucin de calificaciones de
conocimientos, pues muestra una distribucin
caracterizada por puntajes menores en las personas de
menos de un ao, para luego aumentar en los de 2 a 10
aos y disminuir en los que tienen menos de 10 aos
de servicio. Estos resultados pueden relacionarse, en
primera instancia, con un perodo de adaptacin previo al
primer ao de servicio y, en segunda, al hecho de estar
sirviendo largo tiempo a la institucin con el consiguiente
riesgo de presentar sndrome de burnout (25).
Los puntajes promedio del personal nombrado y
contratado presentan diferencias estadsticamente
significativas, siendo superiores en los contratados tanto
en el puntaje total como en el rea de desarrollo, esto
podra explicarse por el inters del personal contratado
en la actualizacin acadmica permanente, en bsqueda
de una probabilidad disminuida de despido que pudiera
presentarse.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49

Pareciera que algo no est funcionando bien en los


programas de capacitacin y entrenamiento en el sector,
por lo que sera necesario promover un pensamiento
ms creativo para reconceptualizar las estrategias
de entrenamiento en el Per. Este aspecto ha sido
planteado anteriormente con relacin al desarrollo de
capacidades para la promocin de la salud (5,10,22).
Los lineamientos de poltica sectorial 2002-20012 (26),
as como los lineamientos de poltica nacional de los
recursos humanos han destacado la importancia del
desarrollo de competencias del personal de salud, como
un factor decisivo en los resultados de su accionar en
el sector. Esto incluye, de una parte, la formulacin
de perfiles ocupacionales por competencias como
estrategia fundamental para mejorar el desempeo del
personal para el primer nivel de atencin (22,27,28).
Por otro lado, supone tambin, la necesidad de
fortalecer el aprendizaje ya existente, as como la
implementacin de programas de capacitacin sobre
aquellos componentes temticos que le permitan
optimizar su proceso de transferencia educativa a
travs de actividades informativas, educacionales,
comunicacionales, entre otras. Lamentablemente, el
proceso de formacin profesional a nivel de pregrado
universitario no incluye aspectos metodolgicos en la
capacitacin de adultos; siendo sta una necesidad, en
otros pases ya se desarrollan cursos al respecto (6,12,29).
El pas requiere de un contingente de profesionales y
tcnicos de salud concientizados y capacitados en el
tema terico y prctico de la capacitacin de adultos
y sus aspectos metodolgicos, as como en los temas
de salud bsica, alimentacin y nutricin por etapas
de vida, de modo que puedan realizar acciones
educativas efectivas y eficientes con la poblacin
sobre comportamientos saludables, vinculados con el
tema alimentario nutricional y sus efectos favorables
sobre la calidad de vida. La experiencia en algunas
regiones puede servir de modelo como es el caso de
San Martn (30).
Debe tomarse en consideracin que la identificacin
de las necesidades de capacitacin y formacin,
constituyen el insumo necesario para el diseo de
un plan de capacitacin del personal involucrado,
por s solo un diagnstico no tiene mucho valor si no
se logra transformar las necesidades encontradas
en actividades educativas que cambien o mejoren la
actitud, capacidad y calidad de las personas, asimismo,
que se incentive la participacin comunitaria (2,28).
A pesar de las limitaciones, el estudio cumple la funcin
de generar otras investigaciones de intervencin con

Conocimientos sobre metodologa educativa

diferentes alternativas de solucin que permitan a


posteriori optar por las mejores decisiones basados
en evidencia cientfica ms slida. Adems, que los
responsables de las polticas de desarrollo de los
recursos humanos en salud en las distintas regiones,
encuentren un hilo conductor para lograr sus objetivos
de capacitacin no slo en aspectos de salud y
nutricin, sino tambin en ese componente temtico
clave que corresponde al manejo de metodologas
educativas para la capacitacin de adultos, tambin es
importante mejorar la sostenibilidad de las actividades
de capacitacin en el manejo de metodologas
educativas, definiendo el perfil del personal de salud
participante. Igualmente, consideramos que en el sector
debe promoverse la participacin de profesionales
de la educacin, psicologa y ciencias sociales, en el
planeamiento e implementacin de estas estrategias.

AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que han colaborado para llevar
adelante esta investigacin, en especial al Licenciado
en Nutricin Mirko Lzaro Serrano quien particip en la
revisin del marco muestral, en el control de calidad de
las encuestas aplicadas y aportando comentarios en la
lectura e interpretacin de los resultados del estudio.
Igualmente, a los encuestadores y supervisores de
campo por su compromiso y rigurosidad en el trabajo
realizado.

Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud

Conflictos de Intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Martn-Garca M, Ponte-Mittelbrun C, SnchezBayle M. Participacin social y orientacin comunitaria
en los servicios de salud. Gacet Sanit. 2006; 20(Supl 1):
192-202.
2. Arvalo D. Participacin comunitaria y control social en el
sistema de salud. Rev Salud Publica (Bogot). 2004; 6(2):
107-39.
3. Gupta S, Verhoeven M, Tiongson E. The effectiveness
of government spending on education and health care in
developing and transition economies. Eur J Polit Econ.
2002; 18(4): 717-37.
4. Wilson J. Patient counseling and education: Should doctors
be doing more? Ann Intern Med 2006; 144(8): 621-24.
5. Cook J, Smith M. Beyond formal learning: Informal
community eLearning. Comput Educ. 2004; 43(1): 35-47.
6. Cyr N. Introduction to health care education: A course for
new associate of science in nursing faculty. Teach Learn
Nurs. 2007; 2(1): 116-21.

33

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.

Ochoa-Alencastre et al

7. McCann DP, Blossom HJ. The physician as a patient educatorFrom theory to practice. West J Med 1990; 153(1): 44-49.
8. Pinto BM, Goldstein MG, Marcus BH. Activity counseling
by primary care physicians. Prev Med. 1998; 27(4): 506-13.
9. Ribeiro MA, Martins M,A Fernandes-Carvalho CR. The
role of physician counseling in improving adherence to
physical activity among the general population. Sao Paulo
Med J. 2007; 125(2): 115-21.

20. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine:


Applying educational theory in practice. BMJ 2003; 326:
213-16.
21. Torrado N. La educacin de adultos. Cuad Invest Educ.
2002; 18: e8.
22. Per, Ministerio de Salud. Construyendo la agenda para
el desarrollo y la gestin de los recursos humanos en salud.
Lima: MINSA; 2001.

10. Snowdon A, Hussein A, High L, Stamler L, Millar-Polgar


J, Patrick P, et al. The effectiveness of a multimedia
intervention on parents knowledge and use of vehicle safety
systems for children. J Pediatr Nurs. 2008; 23(2): 126-39.

23. Instituto Nacional de Salud. Directiva del Plan de


Intervencin Educativo Comunicacional en Alimentacin y
Nutricin: Documento de Trabajo. In: Centro Nacional de
Alimentacin y Nutricin (CENAN), editor. Lima: INS; 2005.

11. Stoeckle J. The role of academician as a teacher of patient


care. Bull NY Acad Med. 1985; 61(2): 144-54.

24. Per, Ministerio de Educacin. R.M. N


Lima: MINEDU; 1985.

12. Garca-Soto L, Molero H, Garca I. Necesidades de


capacitacin del personal mdico en educacin para la
salud. Ciencia Odontolgica. 2007; 4(2): 159-67.

25. Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J. Preventing


occupational stress in healthcare workers. Cochrane
Database Syst Rev. 2006; 18(4): CD002892.

13. Brito P, Clasen M, De Otero E. Educacin permanente,


proceso de trabajo y calidad de servicios de salud. En: Brito
P, Clasen M, De Otero E, editores. Educacin permanente
del personal de salud. Washington DC: Organizacin
Panamericana de la Salud; 1994.

26. Per, Ministerio de Salud. Lineamientos de poltica de


sectorial para el periodo 2002 - 2012. Lima: MINSA; 2001.

14. Elwyn G, Hocking P. Organisational development in


general practice: lessons from practice and professional
development plans (PPDPs). BMC Family Practice
2000;1:2.

28. Mndez E. El diagnstico de necesidades de capacitacin


es un asunto local. Rev Cienc Adm Financ Segur Soc.
2004; 12(1): 25-33.

15. Dussault G. Mejoramiento del desempeo del personal de


Salud: de la promocin a la accin. In: Salud OPdlSOMdl,
editor. Prioridades y estrategias en recursos humanos para
la Salud. Washington: Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud, 2006.

735-85-ED.

27. Per, Ministerio de Salud. Programa de Administracin


de Acuerdos de Gestin: Estudio sobre capacitacin y
prestaciones de salud. Lima: MINSA, 2000.

29. Brunton S. Physician as patient teachers. West J Med.


1984; 141(6): 855-60.
30. Per, Ministerio de Salud. Desarrollo de recursos humanos
en el Ministerio de Salud: experiencia de la Direccin de
Salud de San Martn 1997-2000. Lima: MINSA; 2001.

16. Per, Ministerio de Salud. Proceso de desarrollo de


competencias laborales en salud. Retos y perspectivas.
Informe memoria. Lima: MINSA; 2007.
17. Park H, Lee S, Shim J, Cho J, Shin H, Park J. The
physicians recognition and attitude about patient
education in practice. J Korean Med Sci. 1996; 11(5):
422-28.
18. Turner S, Wellard S, Bethune E. Registered nurses
perceptions of teaching: constraints to the teaching moment.
Intern J Nurs Pract. 1999; 5(1): 14-20.
19. Cabero J. Utilizacin de recursos y medios en los procesos
de enseanza aprendizaje. Sevilla: Universidad de Sevilla,
2001.

Correspondencia: Mg. Mercedes Ochoa Alencastre.


Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 617-6200
Correo electrnico: mochoa@ins.gob.pe

Visite los contenidos de la revista en:

www.ins.gob.pe/rpmesp
34

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

artculo original

ESTUDIO MICROBIOLGICO Y ANATOMOPATOLGICO DE


BRONQUIECTASIAS SANGRANTES EN PIEZAS
DE RESECCIN PULMONAR
Alfonzo Uribe-Barreto 1,2,3a, Efran Montesinos 1,2,b, Vilma Bjar 2,4,c, Gustavo Cerrillo 1,d,
William Cornejo 2,4c, Luis Rojas-Pea 1,b, Cesar Morn 1,2,a, Sergio Ricse 1,e, Guido Chvez-Heredia 1,e,
Mnica Uribe-Len 5,f, Amrico Pea-Oscuvilca 3,6,g
RESUMEN
La hemoptisis peridica o recurrente en los pacientes con bronquiectasias sangrantes constituyen un factor de alto
riesgo de muerte, asimismo, existe un alto desconocimiento de la comunidad mdica acerca de la existencia de otros
agentes oportunistas, ajenos a la tuberculosis pulmonar, que pueden producirlas. Objetivos. Describir las caractersticas
microbiolgicas y anatomopatolgicas de una serie de pacientes con bronquiectasias sangrantes que fueron negativos
a tuberculosis, HIV y neoplasias, en estudios preliminares. Materiales y mtodos. Se desarroll una evaluacin
microbiolgica y anatomopatolgica en bsqueda de hongos, tuberculosis, grmenes comunes y neoplasia pulmonar, sobre
24 piezas operatorias de pacientes con hemoptisis por bronquiectasias sangrantes con antecedente de tuberculosis
pulmonar o de contacto con personas que padecan esa enfermedad. Resultados. El hongo Aspergillus fue hallado
en 20 de los 24 pacientes estudiados. No se report resultados positivos en los exmenes realizados para grmenes
comunes aerobios y tuberculosis. El estudio anatomopatolgico, confirm la presencia de micetoma y Aspergillus. El
tejido cicatricial invadido est altamente vascularizado con predisposicin a hemorragia y a un acto operatorio de tiempo
prolongado. Conclusiones. El hongo Aspergillus es el principal y nico agente infeccioso presente en pacientes con
bronquiectasia sangrante en esta serie.
Palabras clave: Bronquiectasias; Tuberculosis pulmonar, Aspergillus; Hemoptisis (fuente: DeCS BIREME).

A MICROBIOLOGICAL AND PATHOLOGICAL STUDY OF BLEEDING


BRONCHIECTASIS IN PULMONARY RESECTION PIECE
ABSTRACT
The recurrent hemoptysis in patients with bleeding bronchiectasis are a risk factor of death; but also there is high
ignorance for the medical community about the existence of other opportunistic agents, and not only tuberculosis, that can
produce them. Objectives. To describe the histopathological and microbiological characteristics of a series of bleeding
patients with bronchiectasis that were negative for tuberculosis, HIV and cancer in preliminary studies. Material and
methods. We developed a pathological and microbiological evaluation in search of fungi, tuberculosis, lung neoplasia
and common germs; in 24 surgical patients with hemoptysis of bleeding bronchiectasis with a history of pulmonary
tuberculosis or contact with people that suffering this disease. Results. The fungus Aspergillus was found in 20 of the 24
patients studied. No positive results were reported on tests carried out for common aerobic bacteria and tuberculosis. The
pathologic examination confirmed the presence of Aspergillus and mycetoma. The cicatricial tissue, that was invaded, is
highly vascularized with a predisposition to bleeding and prolonged surgery time. Conclusions. Aspergillus fungus is the
single biggest infectious agent present in patients with bleeding bronchiectasis in this series.
Key words: Bronchiectasis; Tuberculosis, pulmonary; Aspergillus; Hemoptysis (source: MeSH NLM).

Hospital Nacional Dos de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Per.


Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin. Huacho, Per.
4
Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin. Lima, Per.
5
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Lima, Per.
6
Sociedad Cientfica Huachana de Estudiantes de Medicina. Huacho, Per.
a
Mdico neumlogo; b Cirujano de trax y cardiovascular; c Biloga; d Mdico patlogo clnico; e Mdico residente de ciruga de trax y cardiovascular;
f
Mdico residente de ciruga general; g Estudiante de medicina.
1
2
3

Recibido: 07-10-08

Aprobado: 28-01-09

35

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) contina siendo un problema de salud
pblica de alta relevancia, sobre todo, en pases de escasos recursos (1). Se estima que anualmente en toda Amrica existen cerca de 220 mil casos nuevos de tuberculosis,
asimismo, se registran alrededor de 50 mil fallecimientos
a causa de esta enfermedad (2). El Per tiene una alta endemicidad, aunque los ltimos esfuerzos multisectoriales
han permitido que salga del grupo de pases que la OMS
considera responsable de la mayor parte de casos de TB
a nivel mundial (3). Sin embargo, la presentacin de secuelas por la enfermedad es alta en nuestro pas siendo las
bronquiectasias unas de las principales. Se sabe que una
alta proporcin de pacientes con TB curada desarrollarn
bronquiectasias (4-7) y ms de la mitad de los pacientes con
bronquiectasias tienen como antecedente TB (8).
Las bronquiectasias son una dilatacin anormal
permanente de los bronquios de mediano y pequeo
tamao como resultado de un crculo vicioso de infeccin y
de inflamacin crnicas que se asocian con la progresin.
A este nivel es cardinal investigar la etiologa a fin de trazar
una estrategia teraputica (9,10). Cerca de uno de cada dos
pacientes con bronquiectasias presentan hemoptisis (11,12)
sntoma de alarma caracterizado por la expectoracin de
sangre desde el tracto respiratorio (11,13).
Se estima que anualmente en el Per hay 150 mil
casos con riesgo de presentar hemoptisis, producto de
bronquiectasias, esto representa la tercera parte de todos
los pacientes que han padecido de tuberculosis pulmonar
(TB) en los ltimos diez aos (14-16). Es pertinente remarcar,
que suele existir un alto grado de desconocimiento de
los facultativos en Per acerca de la existencia de otros
agentes distintos a la tuberculosis pulmonar que podran
desarrollar cuadros de hemoptisis en pacientes con
bronquiectasias y antecedentes de TB.
La aspergillosis hace referencia a todas las enfermedades
producidas por las distintas especies de hongos
Aspergillus, aunque est asociada primariamente con
el sistema respiratorio denominndose aspergillosis
pulmonar, la cual tiene presentaciones clnicas de tipo
alrgico, tumoral (micetoma/aspergiloma) en reas de
cicatrizacin previa e invasiva en personas con un sistema
inmunitario deprimido (17-19). La segunda de estas es la
que mayor asociacin ha mostrado con cuadros previos
de TB, manifestndose clsicamente por tos productiva y
hemoptisis (20-22), menos de la dcima parte de los casos
se ven asociados con un cuadro febril, prdida ponderal y
disnea sin las manifestaciones clsicas (23).
A pesar de que es difcil considerar la presencia de
aspergillosis pulmonar en climas hmedos no tropicales

36

Uribe-Barreto A et al

como Lima, nuestras investigaciones desarrolladas


desde hace ms de ocho aos, consignan la presencia
del Aspergillus como el causante de la hemoptisis en
el paciente con bronquiectasia sangrante, secuela de
tuberculosis, en la costa y sierra del Per (4,7,12). Adems,
series obtenidas en hospitales peruanos sobre pacientes
con tuberculosis curada y hemoptisis, han mostrado que
en la mitad de los casos se presenta aspergillosis (24).
Sin embargo, no se han desarrollado estudios seriados,
de la pieza operatoria de reseccin pulmonar por
bronquiectasia sangrante, para tener una mejor
aproximacin etiolgica en estas lesiones, donde la
histopatologa permite la exclusin de otros diagnsticos
como neoplasias e infecciones no fngicas, asimismo,
donde el cultivo permite el descarte de otros hongos como
el Fusarium o Scedosporium que tienen apariencias
similares (19). Esto es ms relevante aun si se considera
que la broncofibroscopa presenta serias limitaciones
para el diagnstico de aspergillosis pulmonar, arrojando
en su mayora, resultados negativos (4,12).
Con el objetivo de determinar la etiologa de las
bronquiectasias sangrantes tributarias de reseccin
quirrgica se desarroll una investigacin microbiolgica
y anatomopatolgica en las piezas operatorias en
pacientes con antecedente de tuberculosis pulmonar.

MATERIALES Y MTODOS
POBLACIN DE ESTUDIO
Se desarroll un estudio de serie de casos, sobre
las piezas operatorias procedentes de pacientes
con hemoptisis, diagnosticados de bronquiectasias
sangrantes, con antecedente de TB pulmonar o
contacto con pacientes con esa enfermedad, que
fueron intervenidos en el Servicio de Ciruga de Trax y
Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo del
Ministerio de Salud durante los aos 2005 y 2006.
Previo a la intervencin quirrgica, se practic una radiografa convencional y tomografa axial computarizada
de trax, asimismo, broncofibroscopa, examen directo
y cultivo de esputo, a fin de determinar la existencia de
origen neoplsico y el nivel del sangrado. Los pacientes
con diagnstico de TB activa, cncer y serologa positiva
para HIV, fueron excluidos del estudio.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Se realizaron en el Departamento de Anatoma Patolgica del nosocomio y en el Instituto de Medicina Tropical
Daniel Alcides Carrin de la Universidad Nacional Mayor

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

de San Marcos. Se seleccion dos porciones de las zonas sospechosas, por indicacin directa del neumlogo:
una muestra fue resuspendida en formalina al 10% para
el estudio anatomopatolgico, y la otra, en suero fisiolgico para el anlisis microbiolgico en los laboratorios
de micologa, bacteriologa y tuberculosis.
Para el examen micolgico se realiz exmenes directos
mediante frotis con tincin Gram, Leishman y Ziehl-Neelsen.
Los especmenes triturados de la muestra se sembraron en
dos placas de agar Sabouraud glucosado con antibitico,
y dos placas de agar infusin cerebro corazn (BHI) con
antibitico, incubndose a 26 y 37 C, respectivamente,
todos los cultivos fueron observados durante quince das.
Se catalogaron como cultivos positivos a Aspergillus,
cuando se identific crecimiento de colonias en tapete
sobre todos los medios de cultivo utilizados, mediante
la tcnica de Raper y Fennell (6). Se solicit muestras
de biopsia o cepillado bronquial, nicamente cuando se
encontraban lesiones intraluminales sospechosas de
aspergillosis, tal como se ha mostrado en experiencias
previas las muestras de lavado y cepillado obtenidas
mediante broncofibroscopa son poco sensibles (4,12).
En la pesquisa bacteriolgica se us medios de cultivo
convencionales, para el aislamiento de bacterias que
afectan vas respiratorias; por su parte, el diagnstico de
tuberculosis se efectu mediante estudio baciloscpico.
ANLISIS DE DATOS
En el caso de variables cualitativas se us distribucin
de frecuencias absolutas. Para las variables
cuantitativas se emple como medidas de tendencia
central y de dispersin, media y desviacin estndar,
respectivamente.

RESULTADOS
Se estudi las piezas operatorias de 24 personas, cuyas
edades oscilaron entre 10 a 55 aos, con una media de
31,9 aos 11,9; la distribucin segn grupos de edad,
sexo y ocupacin, se presentan en la Tabla 1.
Slo 20 pacientes presentaron antecedentes de TB
pulmonar demostrada, los otros cuatro tuvieron contacto
con familiares cercanos con esta enfermedad especfica,
aunque no se descarta la presencia de TB autolimitada.
Respecto al tiempo operatorio de las intervenciones
quirrgicas realizadas (Tabla 2), el rango estuvo comprendido
entre 4 a 10 horas, con un tiempo promedio de 6,14 horas
1,21. El sangrado del lecho operatorio, fue moderado en 18
casos; en los pacientes restantes fue grave.

Bronquiectasias sangrantes

Tabla 1. Distribucin de los pacientes segn grupo de


edad, sexo, procedencia y ocupacin.
Variable
Edad
< 20 aos
21 a 30 aos
31 a 40 aos
41 a 50 aos
> 50 aos
Sexo
Masculino
Femenino
Procedencia
Lima
Provincias
Ocupacin
Comerciante
Estudiante
Agricultor
Profesional
Total

n
4
7
7
4
2
17
7
21
3
12
7
3
2
24


Durante el primer al tercer ao previo al acto operatorio,
20 pacientes han presentado hemoptisis peridica,
mientras que los cuatro restantes, la presentaron durante
los 6 a 11 aos anteriores a la intervencin quirrgica.
Las lesiones encontradas en el estudio anatomopatolgico
(Tabla 3), estuvieron constituidas por fibrosis pulmonar
local, con zonas de grnulos micticos, mostrando en
su espesor esporas e hifas que forman granulomas. No
se encontr ninguna baciloscopa positiva. Los vasos
en estas reas de fibrosis, mostraron un aumento de
calibre y con sus paredes engrosadas. El parnquima
pulmonar, en algunas zonas, tena una marcada fibrosis
con reas de infarto y con ndulos micticos formado
por numerosas hifas y esporas fagocitadas por los
neumocitos.
El examen macroscpico ha permitido definir las
caractersticas del micetoma, que ajeno a ser una bola
micelial endurecida, tena una apariencia fecaloide. Se
observ cavidades de 2 a 3 cm de dimetro, con hasta
200 g de contenido fecaloide micelial, lo que demuestra
que su crecimiento tambin se realiza a tensin (Figuras
1 al 4), dando la impresin de una masa tumoral que
al corte de su superficie, permite escapar esta masa
enclaustrada adquiriendo su verdadera proporcin.
Tabla 2. Tipos de acto operatorio.
Tipo de Acto Operatorio

Lobectoma superior derecha


Lobectoma inferior izquierda
Lobectoma superior izquierda
Neumonectoma Izquierda
Lobectoma Inferior derecha
Total

13
4
4
2
1
24

37

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

Uribe-Barreto A et al

Tabla 3. Hallazgos anatomopatolgicos.


Hallazgo anatomopatolgico

Engrosamiento pleural y fibrosis pulmonar local

23

Fibrosis con grnulos micticos correspondientes a


Aspergillus, formando granulomas, con esporas e hifas
en su espesor

21

Arterias de mayor dimetro y de paredes engrosadas


Hemorragia parenquimal

13
9

Reaccin inflamatoria crnica granulomatosa, tipo


tuberculoide

Reaccin inflamatoria crnica


Hiperplasia linfoidea

3
1

Tabla 4. Hongos encontrados en el estudio micolgico.


Resultado
Presente
Aspergillus sp.
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Negativo
Total

N
20
11
8
1
4
24

Figura 1. Pieza operatoria conteniendo el micetoma, se observa


la forma tumoral por la gran tensin en el tejido pericavitario.

DISCUSIN

Asimismo, se ha demostrado la presencia de micetomas


en 20 de los pacientes estudiados, confirmndose con
los resultados del estudio micolgico, cuyos detalles se
muestran en la Tabla 4. La presencia de adherencias
muy sangrantes que hace largo el acto operatorio, han
sido informadas en todos los casos.

Cuando una persona curada de TB presenta


posteriormente hemoptisis, muchos de los mdicos
sospechan una reactivacin de la enfermedad anterior
e inician la bsqueda del bacilo tuberculoso con
todos los mtodos de diagnstico, inclusive con la
broncofibroscopa, obteniendo resultados negativos
y, muchas veces, prescribiendo un tratamiento
antituberculoso emprico, cuando el agente causal no es
precisamente el bacilo de Koch (4,7,12).

Los exmenes microbiolgicos para grmenes comunes


aerobios, y de BK directo en las piezas operatorias,
resultaron negativos en todos los casos. Asimismo, se
obtuvo el mismo resultado en el cultivo de BK en las
ocho piezas operatorias donde este fue efectuado.
El hallazgo positivo de reaccin inflamatoria crnica
granulomatosa tipo tuberculoide, con baciloscopa
negativa, se present en cuatro casos.

En nuestro estudio, los hallazgos anatomopatolgicos


muestran la presencia del hongo Aspergillus en 21
de los 24 casos investigados (87,5%), por su parte, el
estudio microbiolgico da resultados positivos en 20 de
ellos (80%); asimismo, no se ha evidenciado presencia
de grmenes comunes y de tuberculosis de modo
concomitante. Se observa que la causa predominante del
sangrado de las bronquiectasias adquiridas, en nuestro

Figura 2. Apertura de la cavidad


conteniendo material mictico a
tensin.

38

Figura 3. Lesin cavitaria vaca y


bronquiectasias.

Figura 4. Gran cantidad de contenido


mictico fecaloide que ocupaba una
cavidad de 2,5 cm de dimetro.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

medio, es la presencia de Aspergillus. Sin embargo, el


no realizar estudios para agentes menos comunes es
una limitante en esta investigacin.
Cereceda en Chile no encontr presencia de este hongo
en ninguno de los 18 casos estudiados, merced a que
se limit al estudio microbiolgico del esputo (8). En
Lima, Casquero en su serie de 28 pacientes, reporta un
43% en pacientes con similares caractersticas que la
nuestra, pero el diagnstico fue por cultivo de esputo
o broncoscopa en 20 casos (24). En un estudio previo,
mediante broncofibroscopa, se observ Aspergillus
fumigatus, acompaado de grmenes comunes como
Klebsiella y Pseudomona, pero debemos tener presente
que el acceso de broncofibroscopio es por va oral,
donde existen grmenes que son arrastrados hacia la
va area inferior, existiendo el riesgo de contaminacin
del equipo y, por ende, de las muestras obtenidas. La
escasa presencia del hongo en el lavado bronquial y
ms aun en el esputo, demuestra su gran adherencia
a los tejidos cicatriciales profundos, a diferencia de la
TB una enfermedad que tiende a la ulceracin y a la
necrosis de los tejidos que se encuentra perfectamente
accesible a la broncofibroscopa. Adems, el cepillado
bronquial llega hasta los bronquios de la cuarta y quinta
generacin, lo que dificulta el diagnstico de estas
infecciones fngica cuyas lesiones son mayores en los
tramos finales del rbol bronquial (4,7).
El autor principal, en anteriores oportunidades, formul
la teora de la escasa convivencia, entre el hongo
Aspergillus y la tuberculosis activa, los resultados de este
estudio apoyan esta postulacin (7). Esto es importante ya
que en el hipottico caso de coexistir ambas entidades,
el tratamiento farmacolgico conjunto sera altamente
hepatotxico (25). Venimos desarrollando estudios in vitro
an no publicados, donde se est evidenciando que la
presencia de Aspergillus inhibe el desarrollo del bacilo
de Koch, situacin que de llegarse a demostrar y ante la
posibilidad de aislar la sustancia activa, abre una puerta
al tratamiento de la mutidrogorresistencia especfica.
La hemoptisis ocurre en ms de la mitad de los pacientes
con bronquiectasias (8,9,11,12) y puede ser el primer y
nico sntoma, lo cual indica que en ausencia de tos y
expectoracin pueden existir bronquiectasias, situacin
comn en algunas personas con secuelas fibrosas de
tuberculosis en los lbulos superiores (4). El sangrado se
produce porque la infeccin mictica o el desarrollo de un
aspergiloma en la cavidad bronquiectsica o en la caverna,
ocasionan erosin de la pared muy vascularizada (26).
El comportamiento del M. tuberculosis genera un fuerte
dao del parnquima pulmonar mucho ms agresivo
que el neumococo que invade el acino y lo abandona

Bronquiectasias sangrantes

sin causar mucho deterioro haciendo desde el inicio


estallar el espacio de aire, con la subsecuente formacin
de tejido cicatricial residual; esta destruccin de la
arquitectura pulmonar por la tuberculosis en especial
de los alvolos y acinos, con la consecuente prdida
de volumen ejercen traccin centrfuga sobre los
bronquios deformndolos y principalmente dilatndolos,
formndose las bronquiectasias y perdiendo la estructura
mucociliar que es reemplazado por tejido fibrtico (12,17,27).
El tejido cicatricial goza de una alta vascularizacin
con vasos anormales de dimetro aumentado y de
paredes gruesas que conducen sangre de los circuitos
de la pulmonar como de la bronquial, denominados
clsicamente aneurismas de Rassmusen (4).
La infeccin por Aspergillus se presenta bsicamente por
Aspergillus fumigatus (85%), que por Aspergillus flavus
(5 a 10%), Aspergillus niger (2 a 3%) y Aspergillus terreus
(2 a 3%), aunque se desconoce su magnitud real, es ms
comn en pacientes con el sistema inmune disminuido
dada su condicin de hongo ubicuo (17-19,27-29).
Este agente infeccioso cuenta entre los factores de
patogenicidad el reducido tamao de sus conidias que
permiten ser aspiradas, la capacidad de crecimiento a
temperatura corporal humana, la capacidad de adherencia
a los tejidos cicatriciales altamente vascularizados,
preferencia por los tejidos endoteliales y la produccin
de un gran nmero de productos extracelulares txicos
para las clulas de los mamferos (17,18,30,31).
En el caso de los pacientes con antecedente de tuberculosis,
suele afectarlos debido a las lesiones residuales que estos
tienen y que han perdido el sistema de defensa mucociliar
en las regiones bronquiales cicatrizadas, como ya se
describi en prrafos previos (4).
Nuestra investigacin sobre las piezas operatorias ha
expuesto al Aspergillus como el agente causal de la
hemoptisis y nos viene develando caractersticas de su
comportamiento in vivo, como la mayor frecuencia de
presentacin de lesiones en el lbulo superior derecho,
que pudiera relacionarse con la tendencia aumentada
de la enfermedad tuberculosa previa, a localizarse en
esa regin. Asimismo, el rea lesionada est altamente
vascularizada, correspondiendo a tejido cicatricial
predominante, que presenta en zonas grnulos micticos
y reas de hemorragia parenquimal, es la razn de la
presencia de hemoptisis.
Nuestro estudio abre la posibilidad de la existencia de
una relacin directa entre la presencia de hemoptisis, BK
negativo, bronquiectasias y antecedente de tuberculosis
con la aspergillosis pulmonar, situacin que servira
como orientacin de los mdicos en atencin primaria y

39

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.

en otros centros hospitalarios, en una primera presuncin


diagnstica, evitando mtodos de diagnostico poco tiles
y tratamientos inadecuados, que retrasan y disminuyen
la posibilidad de un tratamiento antimictico prematuro,
que pudiese condicionar una notoria disminucin del
sangrado en los casos de aspergillosis.
Considerando que la hemoptisis posee una alta
letalidad, se evitara la muerte de muchos pacientes de
escasos recursos econmicos grupo social con mayor
frecuencia de TB pulmonar quienes tras superar el
cuadro presentan un riesgo elevado para el desarrollo
de hemoptisis peridica.
Por otro lado, urge implementar medidas de control
epidemiolgico de este grave problema, merced a la
tasa elevada de pacientes curados de tuberculosis
que posee el pas y con un alto riesgo de desarrollo de
bronquiectasias sangrantes.

Fuentes de financiamiento
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Conflictos de intereses

Uribe-Barreto A et al

11. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis: aetiology,


evaluation and outcome a prospective study in a third-world
country. Respir Med. 2001; 95(7):548-52.
12. Uribe-Barreto A, Uribe-Len M, Pea-Oscuvilca A.
Hallazgos endoscpicos en pacientes con bronquiectasias
en una zona endmica de tuberculosis. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2008; 25(2):253-56.
13. Ashraf O. Hemoptysis, a developing world perspective.
BMC Pulmon Med. 2006; 13(6):1
14. Hospital Nacional Dos de Mayo. Registro del Programa de
Control de Tuberculosis. Lima: MINSA; 2006.
15. Per, Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para el
Control de la Tuberculosis. Lima: MINSA; 2006.
16. Uribe A, Bjar V, Cardoza L, Hernndez A, Resurreccin
V. Correlacin de la prueba de Inmunodifusin con los
hallazgos de la broncofibroscopa y tomografa axial
computarizada en el diagnstico de la aspergillosis
pulmonar. Rev Soc Peru Neumol. 2000; 43(2): 11-14.
17. Daz C, Lpez A. Pulmonary
Bronconeumol. 2004; 40(3): 114-22.

aspergillosis.

Arch

18. Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med. 2009; 360(18):


1870-84.
19. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. QJM. 2007; 100(6): 317-34.
20. Al-Alawi A, Ryan CF, Flint JD, Mller NL. Aspergillusrelated lung disease. Can Respir J. 2005; 12(7): 377-87.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

21. Lee SH, Lee BJ, Jung DY, Kim JH, Sohn DS et al. Clinical
manifestations and treatment outcomes of pulmonary
aspergilloma. Korean J Intern Med. 2004; 19(1): 38-42.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

22. Castro J, Luna T. Aspergiloma pulmonar, estudio evaluado


en 138 casos diagnosticados etiolgicamente en el Hospital
Nacional Hiplito Unanue. Enf Torax. 2001; 44(3): 20-31.

1. Bernab, A. La pobreza contraataca: Efectos sobre los


resultados del TB-DOTS en el Per.Rev Med Hered. 2007;
18(3): 179-80.
2. Bonilla, C. Situacin de la tuberculosis en el Per. Acta
Med Peru. 2008; 25(3): 163-70.
3. Frieden T R, Sterling T R, Munsiff S S, Watt C J, Dye C.
Tuberculosis. Lancet. 2003; 362: 887-99.
4. Uribe A, Molina G, Resurreccin V, Figueroa M.
Bronquiectasias y limitacin funcional en la tuberculosis
pulmonar curada. An Fac Med (Lima). 2000; 64(4): 309-14.

23. Carrillo-aez. Canelo-Aybar C, Cuadra-Urteaga


J. Zegarra-Del lamo C. Fiebre prolongada como
manifestacin de aspergiloma pulmonar en un paciente
con antecedente de tuberculosis. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2008; 25(1): 153-56.
24. Casquero J, Guevara M, Urcia F, Navarro A, Linares N,
Acurio V, et al. Frecuencia de aspergiloma en pacientes
con antecedentes de tuberculosis, hemoptisis, radiografa
de trax anormal y baciloscopa negativa. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2006; 23(2): 104-9.

5. Aguilar J, Cabrera JL, Cornejo J, Len E, Gayoso O,


Das J, et al. Prevalencia de hemoptisis luego de la cura
bacteriolgica en pacientes dados de alta del Programa de
Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Rev Med Hered. 2003; 14(4): 167-74.

25. Uribe A, Bjar V. Tratamiento de aspergillosis pulmonar.


Diagnstico (Per). 2000; 39(5): 256-60.

6. Gonzlez S. Tuberculosis pulmonar. En: Chuaqui B.


Lecciones de Anatoma Patolgica. Santiago: Universidad
de Chile; 1999.

27. Nicotra MB, Rivera M, Dale AM, Shepherd R, Carter R.


Clinical, pathophysiologic, and microbiologic characterization
of bronchiectasis in an aging cohort. Chest. 1995; 108(4):
955-61.

7. Uribe A. Hemoptisis peridica persistente: Una nueva entidad


nosolgica. Diagnstico (Per). 2001; 40(2): 110-12.
8. Cereceda J, Samso C, Segura A, Sanhueza P.
Bronquiectasias en adultos: caractersticas clnicas
experiencia de 5 aos 1998-2003.Rev Chil Enferm Respir.
2005; 21(3): 171-78.
9. Ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA. Treatment of
bronchiectasis in adults. BMJ. 2007; 335:1089-93.
10. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martnez MA, Girn
R, Miz L, et al. Diagnosis and treatment of bronchiectasis.
Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Arch
Bronconeumol. 2008; 44(11): 629-40.

40

26. Shah R, Vaisdeeswar P, Pandit SP. Pathology of


pulmonary aspergillomas. Indian J Pathol Microbiol. 2008;
51(3): 342-45.

28. Horvath JA, Dummer S. The use of respiratory-tract cultures


in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Am J
Med. 1996; 100(2): 171-78.
29. Trucksis M, Swartz MN. Bronchiectasis: a current view.
Curr Clin Top Infect Dis. 1991; 11: 170-205.
Correspondencia: Alfonzo Uribe Barreto.
Direccin: Calle Curazao 146 Urb. Santa Patricia Et. 2 - La
Molina, Lima, Per.
Telfono: (511) 348-9747
Correo electrnico: auribe@med-unjfsc.edu.pe.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.

ORIGINAL BREVE

RIESGOS DE SALUD PBLICA EN EL CENTRO POBLADO MINERO


ARTESANAL LA RINCONADA (5200 MSNM) EN PUNO, PER
Gilmar Goyzueta1,2,a, Ciria Trigos1,2,b
RESUMEN
La Rinconada es un centro minero artesanal ubicado a 5200 msnm ubicado en Puno, Per. En este lugar habitan
35 000 personas, donde el 83,3% se dedican a la minera y el resto a actividades comerciales para su desarrollo y
supervivencia en la zona. Para caracterizar los riesgos de salud pblica de estas comunidades se us el enfoque de
sistemas; entrevistas a profundidad y trabajo con grupos focales en una poblacin de 260 familias. La poblacin refiere
que no cuenta con servicios bsicos, el agua que usan proviene en su mayora (89%) del lago Cumuni y el resto del
deshielo del glacial Riticucho, en todos los casos sin condiciones de salubridad. Los servicios de desage no existen,
apenas se registran 50 letrinas o pozos spticos en todo el poblado. La produccin de residuos slidos es de 0,54 Kg/
da/habitante, slo se recolecta el 10%, el resto es acumulado en todo el poblado. El hacinamiento se da en 78% de
los casos, la mayora con viviendas de calamina de menos de 10 m2. El centro de salud cuenta con ocho servidores,
siendo insuficiente para la atencin. La participacin y vigilancia ciudadana no es preocupacin de sus pobladores. Se
requieren intervenciones para evitar daos a la salud que condicionan los riesgos encontrados.
Palabras clave: Minera; Altitud; Salud ambiental; Salud pblica (fuente: DeCS BIREME).

LA RINCONADA: PUBLIC HEALTH RISKS IN THE ARTISANAL MINING


VILLAGE IN PUNO, PERU
ABSTRACT
Rinconada is an artisanal mining village located at 5200 meters above sea level localized in Puno, southern Peru. In this
place live about 35 000 people, where 83.3% are engaged in mining and other commercial activities for their survival
and development in the area. To characterize the public health risks of these communities used the systems approach,
in-depth interviews and focus groups with a population of 260 families. The population says that they dont has basic
services, and the water that they use, comes mostly (89%) from the Cumuni lake and the rest from thawing Riticucho
glacial and in all cases without sanitation. They dont have drainage services there and only there are 50 latrines or septic
tanks throughout the town.Solid waste production is 0.54 kg/day/capita, only collects 10%, the rest is accumulated in
the whole village. Overcrowding occurs in 78% of cases, most homes are been of calamine less than 10 m2. The health
center has eight servers that are insufficient to care. Participation and citizen oversight is not concern of its residents.
Interventions are required to prevent damage to health that affects risk.
Key words: Mining; Altitude; Environmental health; Public health (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
El Per es un pas minero por excelencia, y en Puno
en particular es conocida su riqueza minera desde el
milenio pasado evidenciado por el desarrollo orfebre de
las culturas que habitaron sus tierras. El centro poblado
La Rinconada, ubicado a 5 200 msnm en la provincia
de San Antonio de Putina (Puno) es el centro poblado
permanente ms alto del mundo (1) donde se dedican a la
minera artesanal desde mediados del siglo anterior (2). Por
otro lado es un caso emblemtico no slo por su altitud
y las dificultades para la vida que ello implican (1,3); si no
porque estudios previos han sealado la variedad de

problemas ambientales, principalmente por la actividad


artesanal, haciendo de este lugar un caso de estudio
prioritario para la regin (2,4).
La minera artesanal de oro en La Rinconada, es una
actividad que toma gran impulso a partir de los aos 80,
en un contexto de precios altos de este metal, alimentada
por procesos migratorios, generados por la recesin
econmica, la crisis de la agricultura y la violencia poltica.
La minera artesanal se ha convertido en un escenario
dramtico donde familias, participan en el proceso de
extraccin de minerales, en una de las actividades que
mayor riesgo conlleva para su desarrollo integral (5).

Universidad Nacional del Altiplano. Puno, Per.


ForoSalud Puno. Puno, Per.
a
Bilogo, Magster en Ecologa; b Biloga.
1
2

Recibido: 26-12-08

Aprobado: 14-12-09

41

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.

La minera artesanal en la Rinconada registra un periodo


de auge al 2009, se mueve una poblacin de ms de 35
000 habitantes de los cuales el 83,3% tiene actividad
directa en procesos de extraccin de oro, mientras
que el resto tiene actividad comercial en atencin a la
poblacin en su conjunto.

EL ESTUDIO
Se realiz un estudio observacional para caracterizar los
riesgos de salud pblica de los pobladores que habitan
en La Rinconada en el 2008. Se us el enfoque de
sistemas; entrevistas a profundidad y trabajo con grupos
focales en una poblacin de 260 familias.
AUSENCIA DE AGUA POTABLE Y SERVICIOS DE
DESAGE
El 89% de la poblacin de la mina la Rinconada
consume agua proveniente del lago Cumuni (Figura 1),
en las inmediaciones de la mina, la cual sin que tenga
el tratamiento de potabilizacin es trasladada mediante
cisternas y tuberas areas y terrestres hasta los tanques
que funcionan a modo de surtidores de agua para la venta a
la poblacin. El resto de la poblacin se abastece del agua
proveniente del deshielo de la zona denominada Riticucho.
Ambas fuentes presentan niveles de contaminacin, por
la falta de salubridad, el 80% de la poblacin manifiesta
malestares estomacales, ello se corrobora con datos del
Ministerio de Salud que de las 70 muertes registradas en el
2002, 11 fueron debidas a enfermedades diarreicas.
En relacin a servicios bsicos, la Rinconada cuenta con
solo diez servicios higinicos de uso pblico, llamados as
a los silos rsticos que vierten sus desechos a socavones
mineros o huecos aperturados a baja profundidad debido
al macizo rocoso en que se encuentra el asentamiento
minero de la Rinconada. Cada servicio cuenta con

Goyzueta G & Trigos C

tres a ocho silos individuales, haciendo un total de


aproximadamente 60 silos, los cuales son deficientes e
insuficientes para sus 35 000 habitantes.
No contar con saneamiento bsico municipal, obliga
a que toda la poblacin de la Rinconada desde sus
viviendas y restaurantes elimine las aguas residuales en
la va pblica, los que discurren a travs de canaletas
por todas las calles principales, generando olores
nauseabundos (Figura 1) y acreciente los riesgos de
salud pblica, y de contaminacin extrema.
CONDICIONES DE LAS VIVIENDAS
Las condiciones de habitabilidad urbana en La Rinconada
para su categora de un centro poblado es catico, a
pesar de contar con una poblacin estimada cercana
a los 35 mil habitantes a finales del 2008. Se registra
hacinamiento y tugurizacin en el 78% de los casos,
88% de las familias habitan en espacios de 4 a 10 m2,
en viviendas rsticas de pared y techo en calamina, con
una sola habitacin usada para dormir y cocinar, sin las
condiciones mnimas de salubridad y seguridad.
Hay un incremento en el uso de servicio elctrico desde
su instalacin en el 2000, todava se observa el uso
de generadores elctricos, debido a que suele haber
cortes intempestivos del servicio. La irregularidad
y clandestinidad de instalaciones elctricas como
cableado en calles, viviendas, y molinetes, es comn,
de este modo aumenta el riesgo de incendios por la
precariedad y construccin de viviendas con materiales
inflamables como madera, como lo sucedido con el
incendio de 120 viviendas en el ao 2008.
RESIDUOS SLIDOS Y SALUD AMBIENTAL
La produccin de residuos slidos es de 0,54 Kg/da/
habitante, siendo la recoleccin municipal de 10%.

Figura 1. Captacin de agua de consumo humano del lago Cumuni, gente lavando ropa (izquierda). Servicio de alcantarilla
improvisado en la calle principal (derecha).

42

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.

Riesgos de salud y minera artesanal

Figura 2. Basura acumulada en torno al centro poblado (izquierda). Wawa wasi, rodeado de basurales, riesgo latente de enfermedades
para nios (derecha).

La disposicin de basuras por las familias se realiza a


campo abierto, acumulndose en las inmediaciones de La
Rinconada (Figura 2), siendo una fuente de proliferacin
de vectores, que genera olores nauseabundos, contamina
y afecta la calidad del suelo, agua y aire.
SERVICIOS DE SALUD
Al 2008 el nico centro de salud cuenta con ocho
trabajadores, siendo insuficiente para la atencin,
indudablemente, la categora de un centro poblado con
que se nomina al centro minero artesanal la Rinconada,
no permiten una adecuada atencin a las necesidades
que requiere una poblacin de ms de 35 000 habitantes.
El 94% de los consultados refiere no conocer una
poltica de salud en la Rinconada, de echo nuestra
percepcin reflejan el abandono del gobierno central
en salud ambiental, percibindose en varias formas de
exclusin.
PARTICIPACIN Y VIGILANCIA CIUDADANA
Ninguno de los participantes del estudio estuvo inmerso
en una poltica de participacin y vigilancia ciudadana.
Los recientes sucesos de septiembre del 2008 con cuatro
muertos en una gresca en bares, que ocasion el incendio
accidental de 120 viviendas. As como otros sucesos,
acaecidos en enero del 2008 con actos delincuenciales
promovidos a partir del movimiento y actividad minera
artesanal de La Rinconada; un asalto a dos mnibus
de la ruta Sina Juliaca que produjo la muerte de cinco
personas adems de despojar de todos sus bienes en
oro y plata a los pasajeros; el asalto a cinco casas de
refogueo y compra de oro y asesinato de dos personas,
nos alerta una vez ms sobre los riesgos a que se expone
a la sociedad inmersa en la actividad minera de esta

localidad, y la necesidad de atenuar mayores escaladas


que atenten contra la paz ciudadana.
EL USO DE MERCURIO
Los riesgos de salud pblica por contaminacin ambiental
alcanzan niveles crticos por el cambio en el proceso de
recuperacin del oro, debido al incremento exponencial
del uso de mercurio y cianuro, antes del ao 2004 todo
el proceso de separacin del oro se realizaba utilizando
el quimbalete, en el cual se mola un balde de 35 kg en 8
horas con el uso de 0,5 kg de mercurio. Ahora se utiliza
el molinete elctrico (Figura 3), con el cual se muele la
misma cantidad de material mineral con el uso de la
misma cantidad de mercurio en una hora, es decir un
incremento de uso de mercurio en ocho veces.
El uso indiscriminado e ineficiente del mercurio para
amalgamar el oro ocasiona que grandes cantidades de
esta sustancia se pierdan y se viertan al medioambiente
en forma lquida o se emanen sus gases libremente,
siendo el principal problema de contaminacin ambiental
en la Rinconada.

DISCUSIN
Pese a tener una legislacin que resguarda la calidad de
vida desde la Constitucin Poltica, la Ley de General de
Salud, as como polticas del Ministerio de Salud a nivel
nacional y regional (6,7), se percibe que las mismas no
se cumplen en este lugar del pas, lo que evidencia la
ausencia del Estado que no asume con responsabilidad
sus obligaciones con medidas de promocin, prevencin
e intervencin en este centro poblado, principalmente
con programas tendientes a disminuir las condiciones

43

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.

Goyzueta G & Trigos C

Figura 3. Tecnificacin artesanal, uso de molintes elctricos, mayor contaminacin (izquierda). Uso de cianuro en minera informal,
sin control (derecha).

de exposicin a contaminantes como consecuencia de


la actividad minera.
El mayor problema es de contaminacin ambiental
generado por la minera informal por el uso exagerado
e inadecuado de mercurio para la extraccin de oro (8),
que altera a la flora y fauna silvestre, as como cultivos y
ganadera, con los consiguientes riesgos sobre la salud
pblica de ms de 1 000 000 de habitantes (peruanos y
bolivianos). Se estima que se pierden cada ao alrededor
de 15 toneladas de mercurio lquido en la zona de Puno,
al ao 2009 el valor de perdida estara en 120 toneladas,
acrecentando la contaminacin ambiental y los riesgos
de salud pblica (9).
Debido a la deficiente tecnologa en la recuperacin del
oro por refogueo y lixiviacin por cianuro, ms del 50%
del mercurio usado se libera al aire y se precipita en
las zonas inmediatas y fuentes de agua (10). Hurtado
et al. encontraron altos niveles de mercurio en sangre
en todos los miembros de las familias que habitan en
las casas donde se quema la amalgama (11). Las fuentes
de agua derivan en el ro Ramis que acarrea los relaves
mineros al lago Titicaca, Gammons et al. evidenciaron
la contaminacin mercurial en peces que habitan en las
aguas del Titicaca y del ro Ramis (12).
La actividad minera es uno de los ms importantes medios
con que cuenta el Estado para el desarrollo econmico y
mejoramiento del bienestar social del pas. Se requiere el
equilibrio entre la actividad minera y el medio ambiente, pero
es ms importante los principios de salud de la poblacin
humana, por ello se requieren diversas intervenciones en
La Rinconada para proteger la salud de los residentes del
centro poblado permanente ms alto del mundo.

Fuentes de Financiamiento
ForoSalud Puno.

44

Conflictos de intereses
No declarados
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. West JB. Highest permanent human habitation. High Alt
Med Biol. 2002; 3(4): 401-7.
2. Organizacin Internacional de Trabajo. Desafo y
esperanza para la niez de los Andes. La Rinconada:
realidad minera artesanal emblemtica. Puno: CARE; 2004.
3. Klohn Crippen. Evaluacin ambiental territorial en la zona
aurfera de Puno. Lima: Ministerio de Energa y Minas;
1997.
4. Cosio G. Mining work in high altitude. Arch Environ Health.
1969; 19(4): 540-47.
5. Asociacin SER Puno. Conflicto en el altiplano. Actividad
minera informal en Ananea y contaminacin de la cuenca del
ro Ramis. Puno: Asociacin SER; 2007.
6. Per, Congreso de la Repblica. Ley General de Salud.
Ley N 26842. Lima: Congreso de la Repblica; 1997.
7. Per, Ministerio de Salud. Plan nacional concertado de
salud. Lima: MINSA; 2007.
8. Hentschel T, Hruschka F, Priester M. Global report on
artisanal & small-scale mining. London: International Institute
of Environment and Development; 2002.
9. Mosquera C, Trillo A, Lujn A. Propuesta para un Plan de
Accin para el Proyecto GAMA. Lima: COSUDE; 1999.
10. Kuramoto J. La minera artesanal e informal en el Per.
Lima: GRADE; 2001.
11. Hurtado J, Gonzales GF, Steenland K. Mercury exposures
in informal gold miners and relatives in southern Peru. Int J
Occup Environ Health. 2006; 12(4): 340-45.
12. Gammons CH, Slotton DG, Gerbrant B, Weight W, Toung
CA, McNearny RL, et al. Mercury concentrations of fish,
river water, and sediment in the Ro Ramis-Lake Titicaca
watershed, Peru. Sci Total Environ. 2006; 368(2-3): 637-48.
Correspondencia: Blgo. Gilmar Goyzueta Camacho
Direccin: Avenida Floral 159, Puno, Per.
Telfono: (051) 951823040
Correo electrnico: ggoyzueta@hotmail.com

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.

ORIGINAL BREVE

Contaminacin fecal en hortalizas que se expenden


en mercados de la ciudad de Cajamarca, Per
Marco Rivera-Jacinto 1,a, Claudia Rodrguez-Ulloa 1,a, John Lpez-Orbegoso 1,a
RESUMEN
Se determin el nivel de coliformes fecales y la frecuencia de Escherichia coli en 85 muestras de hortalizas, obtenidas de
manera aleatoria y expendidas en los principales mercados de Cajamarca. El procesamiento, aislamiento e identificacin
bacteriana se realiz segn la Food and Drug Administration (FDA). El 40% de muestras presentaron coliformes fecales,
con elevado numero ms probable por gramo (NMP/g) e importante frecuencia de E. coli en perejil y lechuga. El anlisis
revela un alto nivel de contaminacin fecal, un estado sanitario inaceptable y la necesidad de establecer medidas de
control frente al riesgo que esto representa para la salud.
Palabras clave: Higiene alimentaria; Escherichia coli; Coliformes; Vegetales; Hortalizas (fuente: DeCS BIREME).

FECAL CONTAMINATION IN GREEN VEGETABLES THAT ARE SOLD IN


MARKETS OF CAJAMARCA CITY, PERU
ABSTRACT
We determined the level of fecal coliforms and the frequency of Escherichia coli in 85 samples of vegetables that were
taken from randomly and were sold in the main markets of Cajamarca. Processing, isolation and bacterial identification
was performed according to the Food and Drug Administration (FDA). 40% of samples presented fecal coliforms, with
a high index per gram (MPN/g) of E. coli and a high frequency of this in the parsley and lettuce. The analysis reveals a
high level of fecal contamination, an unacceptable state of health and need for control measures against the risk that this
poses to health.
Key words: Food hygiene; Escherichia coli; Coliforms; Vegetables; Greens (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
El consumo de hortalizas es vital para la salud humana
puesto que poseen innumerables propiedades
alimenticias, son fuente inagotable de vitaminas,
minerales, fibra y energa (1); sin embargo, por sus
caractersticas fsicas y de cultivo, algunos de estos
productos estn expuestos a contaminacin de tipo
biolgico y qumico, situacin que genera un riesgo para
la salud humana. Uno de los factores ms importantes
de contaminacin microbiana para los cultivos son
las aguas de riego empleadas con altos recuentos
microbianos, como vertederos de aguas residuales en
que se han convertido los ros, hecho verificado en la
periferia de Cajamarca (2-4).
La vigilancia del estado higinico de aguas y alimentos
se lleva a cabo mediante la deteccin de bacterias
indicadoras de contaminacin, organismos coliformes

de origen fecal como Escherichia coli, que normalmente


slo habitan el intestino humano o animal, lo que los
convierte en excelentes indicadores de la presencia
de microorganismos entricos patgenos como
los causantes del clera, fiebre tifoidea, shigelosis,
amebiasis y hepatitis (5); algunos de estos con capacidad
de sobrevivir por largos perodos en las hortalizas
frescas y de sobrevivir a procesos de desinfeccin e
incluso de multiplicarse durante el almacenamiento (6).
Los patgenos bacterianos asociados con los alimentos
han sido muy bien descritos por la Food and Drug
Administration en el FDA/CFSAN Bad Bug Book (7).
Un amplio nmero de estas bacterias se han visto
implicadas en brotes de enfermedades transmitidas
por alimentos asociados con el consumo de frutas y
hortalizas frescas (8). Algunos brotes de enfermedades
han sido atribuidos al tomate contaminado con
Salmonella y cebolla contaminada con Shigella (9). El E.

Laboratorio de Microbiologa y Parasitologa, Departamento de Ciencias Biolgicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional
de Cajamarca. Cajamarca, Per.
a
Bilogo microbilogo.
1

Recibido: 03-11-08

Aprobado: 10-12-08

45

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.

Aunque no se dispone de datos bacteriolgicos relativos


a la polucin de aguas de riego en nuestro medio, los
cultivos de hortalizas en Cajamarca manifiestan un
riesgo de salud pblica como origen de infecciones
alimentarias por su contaminacin con aguas que
evidentemente no cumplen con las normas sanitarias
establecidas por organismos internacionales (2); por tal
motivo, se plante determinar el nivel de coliformes de
origen fecal y establecer la frecuencia de Escherichia coli
en hortalizas expendidas en los principales mercados
de esta ciudad.

EL ESTUDIO
MUESTRAS
Las hortalizas muestreadas correspondieron a los cinco
tipos ms cultivados en los alrededores de la ciudad de
Cajamarca: cebolla, rabanito, culantro, lechuga y perejil.
Se recolect 85 muestras (17 por tipo) de 200 gramos, que
no evidenciaran lavado, adquiridas de manera aleatoria en
los puestos de venta de los mercados con mayor afluencia
de pblico: Mercado San Sebastin, Mercado Central y
Mercado Modelo del distrito de Cajamarca, durante los
meses de noviembre y diciembre de 2007.
Las muestras fueron colectadas y etiquetadas en bolsas
de polietileno de primer uso y conservadas en cadena
de fro para su traslado al Laboratorio de Microbiologa
y Parasitologa de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad Nacional de Cajamarca, donde
fueron procesadas y analizadas de acuerdo con el
manual de bacteriologa analtica de la Food and Drug
Administration (FDA) (7).
INVESTIGACIN DE COLIFORMES TOTALES Y
FECALES

PRUEBA CONFIRMATORIA
FECALES Y E. COLI

PARA

COLIFORMES

De cada tubo positivo de la prueba presuntiva, se


transfiri una asada de suspensin a tubos con caldo E.
coli (EC), luego y se incubaron por 24 a 48 h a 45,5 C
en bao Mara para examinar la produccin de gas y
calcular el NMP para coliformes fecales. Para confirmar
la presencia de E. coli de cada tubo de EC positivo,
se transfiri una asada a placa de agar eosina azul de
metileno (EMB) que se incub por 18 a 24 h a 35 C. Las
colonias bacterianas sospechosas se confirmaron por
coloracin Gram y pruebas bioqumicas.
ANLISIS DE DATOS
Para el anlisis estadstico del presente estudio, los datos
obtenidos fueron ingresados al programa estadstico SPSS
v.12. Se realizaron los clculos de frecuencias absolutas y
relativas, y mediante la prueba de chi-cuadrado se evalu
la diferencia de porcentajes de positividad a E. coli entre
las diferentes hortalizas, considerando como significativo
un p <0,05.
1000000
100000
Log NMP/g

coli enterohemorrgico O:157 H:7 ha sido detectado en


espinacas (10), cebollas y otras verduras, tambin en el
agua de consumo y de riego (11).

Rivera-Jacinto M et al

10000
1000
100
10
1
Cebolla

Rabanito Culantro

Lechuga

Perejil

Figura 1. Comparacin de los valores promedio de coliformes


totales en hortalizas que se expenden en los principales
mercados de Cajamarca.
100000

46

Log NMP/g

10000

Se coloc 30 g de cada muestra en frascos de vidrio


estriles, para remover por lavado las bacterias
contenidas con caldo peptonado estril, constituyendo
la muestra de trabajo. Se inocul 1 mL de la muestra,
diluida en una serie de tubos con caldo de cultivo con
lactosa (prueba presuntiva), los cuales se incubaron
a 37 C por 24 a 48 horas. Aquellos que presentaron
turbidez con produccin de gas fueron resembrados en
un medio confirmativo selectivo (bilis verde brillante). El
nmero de tubos positivos en la prueba presuntiva se
interpol en tablas para leer el ndice de nmero ms
probable (NMP)/g.

1000
100
10
1
Cebolla

Rabanito

Culantro

Lechuga

Perejil

Figura 2. Comparacin de los valores promedio de coliformes


fecales en hortalizas que se expenden en los principales
mercados de Cajamarca.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.

Contaminacin fecal en hortalizas de Cajamarca

Tabla 1. Distribucin de frecuencias de muestras positivas


a Escherichia coli en hortalizas que se expenden en los
principales mercados de Cajamarca.
Hortalizas

Total de
muestras

Muestras positivas
n

(%)

Cebolla

17

(11,8)
(23,5)

Rabanito

17

Culantro

17

(11,8)

Lechuga

17

(29,4)

Perejil

17

(47,1)

Total

85

21

(24,7)

X = 23,32 p= <0,01

perejil y la lechuga seran los productos ms riesgosos


con promedios de coliformes fecales muy por encima de
4x104 y 5x103 NMP/g respectivamente (Figura 2) y con
las ms altas frecuencias para E. coli (Tabla 1), mientras
que la norma tcnica sanitaria peruana establece que el
lmite mximo por gramo es de 103 en hortalizas frescas
(12)
. Sin embargo, debe quedar claro que la falta de E.
coli no garantiza la ausencia de patgenos, ya que otros
microorganismos, como L. monocytogenes y Salmonella
pueden estar presentes en estas hortalizas, aun en
recuentos de cero para coliformes fecales (8).

HALLAZGOS
La totalidad de las muestras presentaron bacterias
coliformes con NMP promedio por gramo muy por encima
de 103 y estadsticamente muy parecidos en cuatro de
las hortalizas, a excepcin del rabanito (Figura 1). En
ms del 40% de las hortalizas analizadas se determin
la presencia de coliformes fecales, siendo el perejil y
la lechuga los que presentan los ndices ms altos de
contaminacin con NMP mayores a 1000 por gramo,
cada uno representa el 36,8% del total de positivos; sin
considerar el valor promedio, slo el rabanito present
ndices significativamente menores a 1000 NMP/g
(Figura 2). La presencia de E. coli se detect en ms
del 24% del total de muestras analizadas, la mayor
frecuencia se hall sobre el perejil, la lechuga y el
rabanito (Tabla 1).

DISCUSIN
El valle de Cajamarca posee una gran extensin
de cultivos de hortalizas, muchas de las cuales se
consumen crudas y que son regadas con agua de
ros a los que se vierten agua residual no tratada;
estos cultivos son vendidos en los mercados locales y
consumidos por la poblacin urbana y rural de la ciudad
y de las comunidades locales, incluyendo aquellas que
se encuentran cerca de los ros (3,4). La intencin de este
trabajo es llamar la atencin sobre la importancia del
hallazgo de microorganismos de origen fecal, indicadores
de la presencia de potenciales patgenos intestinales,
bacterianos y parasitarios que pueden afectar la salud
de la poblacin.
El estudio revela recuentos mayores a 105 coliformes
totales por gramo en perejil y culantro (Figura 1); pero
el mal estado higinico sanitario de las hortalizas
estara dado por altos recuentos de coliformes fecales
y la frecuencia de E. coli, que las convierte en fuente
de propagacin de diarrea de origen bacteriano, tal y
como lo han reportado muchos investigadores (6-11). El

La contaminacin de hortalizas tambin fue demostrada


en ensaladas recientemente preparadas (5,13) pudiendo
ser consecuencia de la irrigacin con agua contaminada
con heces humanas o animales (1,3,4), uso de abonos
orgnicos como estircol (14), omisin o desconocimiento
de las condiciones sanitarias bsicas de manipulacin,
as como por la deficiente calidad sanitaria del agua para
lavar las verduras luego de la cosecha, que en casos
extremos sera la misma utilizada en el riego. Al respecto,
las normas internacionales de salud recomiendan que el
agua residual para riego de hortalizas debe tener menos
de 103 coliformes fecales por 100 mL de agua (2), ndices
que evidentemente no se cumplen.
Algunas investigaciones hechas en hortalizas, revelan
importante contaminacin fecal y demuestran la
probable transmisin de patgenos (1,5,15) por aquellas
utilizadas en la preparacin de alimentos; sin embargo,
los promedios de NMP/g de coliformes fecales indicados
estn muy por debajo del hallado por nosotros, excepto
por un estudio en ensaladas crudas donde se hall un
NMP fecal mayor a 105 por gramo (16), demostrando el
importante papel de las verduras crudas en la incidencia
de infecciones gastrointestinales y en la prevalencia de
enfermedades trasmitidas por alimentos.
Un estudio importante de resaltar determin la calidad
microbiolgica de vegetales sembrados en suelos
tratados con fertilizantes (14), demostrando que el
estircol bovino como fertilizante puede aumentar
los niveles de contaminacin por coliformes totales y
fecales, inclusive por E. coli. En consecuencia, el alto
nmero de coliformes detectados en las hortalizas
puede estar relacionado con el agua de riego, con las
heces del ganado o con el estircol empleado en los
suelos de cultivo.
Debemos precisar que aunque el estudio slo abarc
tres establecimientos de la ciudad de Cajamarca,
los resultados dan una idea del nivel higinico de las
hortalizas que se expenden en estos mercados y
sugieren la posibilidad de que ste se repita en otros
establecimientos. El manejo sanitario de estos vegetales

47

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.

mejorar conforme se adquiera conciencia del origen de


la contaminacin por microorganismos patgenos y se
determinen medidas de prevencin y control para reducir
este riesgo, estableciendo sistemas de vigilancia que
verifiquen la inocuidad de las hortalizas, especialmente
las que se consumen crudas y la de las aguas que sirven
para su riego.
En conclusin, existen altos recuentos de coliformes
fecales y Escherichia coli en hortalizas que se expenden
en tres de los principales mercados de la ciudad de
Cajamarca y son de mayor importancia los hallados en
perejil y lechuga que estn por encima de los valores
mximos aceptables, lo que representa un riesgo para
la salud pblica y seala la necesidad de realizar un
control sanitario estricto y constante sobre las hortalizas
que consume nuestra poblacin.

AGRADECIMIENTOS
Este trabajo recibi el apoyo financiero del Decanato de
la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional de Cajamarca representado por la Dra. Sara
Palacios Snchez, por lo que los autores desean
expresar su agradecimiento.

Fuentes de financiamiento

Decanato de la Facultad de Ciencias de la Salud de la


Universidad Nacional de Cajamarca, segn Resolucin de
Decanato N. 020-2008-F-C-SL del 26 de febrero de 2008.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Rivera-Jacinto M et al

5. Vega M, Jimnez M, Salgado R, Pineda G. Determinacin


de bacterias de origen fecal en hortalizas cultivadas en
Xochimilco de octubre de 2003 a marzo de 2004. Invest
Univ Multidisciplinaria. 2005; 4(4): 21-25.
6. Lpez LV, Romero J, Duarte F. Calidad microbiolgica y
efecto del lavado y desinfeccin en vegetales pretrozados expendidos en Chile. Arch Latinoam Nutr. 2003, 53(4): 383-88.
7. Food and Drug Administration (FDA). Bacteriological
analytical manual online [pgina de internet]. Maryland:
FDA; 2002. [Fecha de acceso: julio 2008] Disponible en:
http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-toc.html
8. Johnston LM, Jaykus LA, Moll D, Martnez MC, Anciso
J, Mora B, et al. A field study of the microbiological quality
of fresh produce. J Food Prot. 2005; 68(9):1840-47.
9. Beuchat LR. Pathogenic microorganisms associated with
fresh produce. J Food Prot.1996; 59(2): 204-16.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Ongoing multistate outbreak of Escherichia coli serotype
O157:H7 infections associated with consumption of fresh
spinach. United States, September 2006. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2006; 55(38): 1045-46.
11. Rubeglio E, Tesone S. Escherichia coli O157 H7: presencia
en alimentos no crnicos. Arch Argent Pediatr 2007; 105(3):
193-94
12. Per, Ministerio de Salud. Norma sanitaria que establece
los criterios microbiolgicos de calidad sanitaria e inocuidad
para los alimentos y bebidas de consumo humano. Lima:
MINSA; 2008. R.M. N 591-2008/MINSA.
13. Paula P, Rodrigues PS, Trtora JC, Uchoa CM, Farage S.
Contaminao microbiolgica e parasitolgica em alfaces
(Lactuca sativa) de restaurantes self-service, de Niteri,
RJ. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36(4): 535-37.
14. Machado DC, Maia CM, Carvalho ID, da Silva NF, Dantas
MC, Andre PB, et al. Microbiological quality of organic
vegetables produced in soil treated with different types of
manure and mineral fertilizer. Braz J Microbiol. 2006; 37(4):
538-44.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

15. Monge R, Arias-Echandi ML, Utzinger D. Presence of


cytotoxic Aeromonas and Plesiomonas shigelloides in fresh
vegetables. Rev Biomed 1998; 9(3): 176-80.

1. Garca-Gmez R, Chvez-Espinosa J, Meja-Chvez


A, Durn-de-Baza C. Microbiological determinations of
some vegetables from the Xochimilco zone in Mexico City,
Mexico. Rev Latinoam Microbiol. 2002; 44(1): 24-30.

16. Acevedo L, Mendoza C, Oyn R. Coliformes totales,


fecales y algunas enterobacterias, Sthaphylococcus sp. y
hongos en ensaladas para perro calientes expendidas en la
ciudad de Maracay, Venezuela. Arch Latinoam Nutr. 2001;
51(4): 366-70.

2. Blumenthal UJ, Mara DD, Peasey A, Ruiz-Palacios G,


Stott R. Guidelines for the microbiological quality of treated
wastewater used in agriculture: Recommendations for
revising WHO guidelines. Bull World Health Organ. 2000;
78(9): 1104-16.
3. Valderrama A. Calidad bacteriolgica de efluentes de
aguas residuales de Cajamarca y su implicancia en la
salud. [Tesis de Maestra]. Cajamarca: Escuela de Post
Grado, Universidad Nacional de Cajamarca; 2003.
4. Pajares C. Impacto de la actividad humana y agropecuaria
en la calidad sanitaria del agua del ro Porcn (Cajamarca).
[Tesis de Maestra]. Cajamarca: Escuela de Post Grado,
Universidad Nacional de Cajamarca; 2004.

48

Correspondencia: M.Sc. Mblgo. Marco A. Rivera Jacinto.


Direccin: Avenida Atahualpa N. 1050. Ciudad Universitaria.
Edificio 1D. Of. 105, Cajamarca, Per.
Telfono: (51-076) 363263 anexo 193.
Correo electrnico: marco_riverajacinto@yahoo.es

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.

ORIGINAL BREVE

APROXIMACIN A LA SITUACIN DE SALUD DE TRES


COMUNIDADES ASHNINKAS DE LOS ROS TAMBO Y ENE, 2006
Carolina Tarqui-Mamani 1,2,a, Javier Vargas-Herrera 1,2,b, Elisa Terreros-Martnez 3,c, Walter Torres 3,b

RESUMEN
En mayo de 2006 se realiz un estudio transversal en tres comunidades Ashninkas ubicadas en las cuencas de los
ros Tambo y Ene, para describir su situacin de salud. Se defini la situacin salud sobre la base de cinco indicadores:
prevalencia de la desnutricin infantil, enfermedades diarreicas agudas (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA),
mortalidad materna y mortalidad infantil. Se interrog a los padres o madres de familia acerca de defunciones en
menores de 1 ao, defunciones maternas, casos de EDA e IRA. Se evalu el estado nutricional mediante la medicin
del peso y la talla en nios de 0 a 6 aos y se observ el estado de proteccin vacunal en los carns de vacunacin.
Se realiz 53 entrevistas a los padres y se evalu a 83 nios en las comunidades de Samaniato, Tziquireni y Mayapo.
No se report muertes maternas ni infantiles. La desnutricin global alcanz 43,3% y flucta entre 53 a 57% entre los
12 y los 47 meses y aumenta a 58,8% despus de los 48 meses. La desnutricin crnica alcanz al 78,3% de nios
evaluados. Los padres reportaron que 53,1% de los nios presentaron un episodio de EDA y 57% de IRA. 98,9% de los
nios mayores de un ao estuvieron protegidos. Los resultados encontrados permiten una aproximacin a la situacin
de salud en las comunidades Ashninkas, lo cual debe favorecer el diseo de programas de intervencin focalizados o
acciones de ayuda nutricional dirigidas a los nios de dicha comunidad.
Palabras clave: Servicios de salud indgena, Diagnstico de la situacin de salud; Desnutricin; Per (fuente: DeCS BIREME).

AN APPROACH TO THE HEALTH STATUS OF THREE ASHANINKAS


COMMUNITIES LOCATED IN TAMBO AND ENE RIVERS, 2006
ABSTRACT
In May 2006 a cross-sectional study was conducted in three Ashaninka communities located in Ene and Tambo rivers,
to describe their health status. Health status was defined based on five indicators: prevalence of child malnutrition,
acute diarrheal diseases (ADD), acute respiratory infections (ARI), maternal mortality and infant mortality. Parents were
interviewed about deaths in children under 1 year, maternal deaths, cases of ADD and ARI. We evaluated the nutritional
status by measuring weight and height in children aged 0 to 6 years and noted the status of protection in vaccine
immunization cards. Was conducted 53 interviews with parents and 83 children were evaluated in the communities of
Samaniato, Tziquireni and Mayapo. There wasnt any maternal death and there wasnt any children death. The global
malnutrition reached 43.3% and ranges from 53 to 57% between 12 and 47 months and increased to 58.8% after 48
months. Chronic malnutrition reached 78.3% of children assessed. Parents reported that 53.1% of children had an
episode of EDA and 57% of IRA. 98.9% of children older than one year were protected. These results allow an approach
to the health situation in Ashaninka communities, which should facilitate the design of intervention programs or activities
targeted nutritional support for children of this community.
Key words: Health Services, indigenous, Diagnosis of health situation; Malnutrition; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Los Ashninkas constituyen el pueblo indgena ms
numeroso de la Amazona peruana. De acuerdo con
los datos del ltimo censo del ao 2007, existen 88 703
Ashninkas, que constituyen el 26,6% del total de la
poblacin indgena censada (1). Su situacin de salud

se caracteriza por elevadas tasas de mortalidad


materna e infantil, desnutricin crnica infantil, elevada
prevalencia de enfermedades diarreicas agudas,
infecciones respiratorias agudas y parasitosis entre los
nios y por una elevada prevalencia de enfermedades
infecciosas, accidentes o violencia entre los varones
adultos (1-3).

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Per.
Oficina General de Informacin y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
3
Centro Amaznico de Antropologa y Aplicacin Prctica (CAAAP). Lima, Per.
a
Obstetriz epidemiloga; b Mdico epidemilogo; c Enfermera.
1
2

Recibido: 14-01-09

Aprobado: 11-02-09

49

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.

Algunos determinantes de su situacin de salud son


la elevada fecundidad, el deficiente saneamiento
ambiental, la poca accesibilidad geogrfica, econmica
y cultural; as como la dbil presencia del Estado en
la zona. El periodo de reproduccin en las mujeres se
inicia a edades muy tempranas, experimentando una
elevada tasa de fecundidad que alcanza su mayor nivel
entre las mujeres de 20 a 34 aos, hechos que son el
preludio de una alta mortalidad materna (2). En tanto
que los servicios de agua potable, desage y luz, en
las viviendas son deficientes o inexistentes en 90% de
las poblaciones y, en muchos casos, las familias viven
hacinadas o duermen a la intemperie, toda esta realidad
tiene a la pobreza como causa subyacente (3).
El paradigma de salud indgena amaznica se sustenta
en un equilibrio existente entre el ser humano y su
entorno natural (4), al romperse dicho equilibrio aparece la
enfermedad. Los Ashninkas perciben a la enfermedad
como un suceso mgico religioso, por tal razn, consideran
que aquellos que logren curar la enfermedad tendran
ciertos poderes para ver el dao. En este sentido, el
sistema de salud tal como est estructurado y funcionando,
es considerado extrao y difcil de entender.
Existen pocos estudios que abordan la salud de los
pueblos indgenas en el Per y en particular, la de las
comunidades Ashninkas, por lo que nos propusimos
describir la prevalencia de la desnutricin infantil y otros
aspectos de su situacin de salud materna infantil,
con el propsito de contribuir a brindar informacin de
base para intervenir eficazmente en la mejora de sus
condiciones de vida y de salud, basada en la adecuacin
cultural de los servicios de salud.

EL ESTUDIO
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y
transversal en tres comunidades Ashninkas asentadas en
los ros Ene (Samaniato y Tziquireni) y Tambo (Mayapo),
a travs de dos ingresos a la zona en los meses de abril
y mayo de 2006. Se entrevist a un total de 53 familias
(a uno o a los dos padres de familia), que corresponde
al 45,7% del total de las familias residentes en las tres
comunidades y se evalu a 83 nios de 0 a 6 aos.
Las familias fueron reunidas en el local comunal o en
la casa del promotor de salud. Previo permiso del Jefe
de la comunidad y despus de una breve explicacin
en espaol y en lengua Ashninka, de las actividades
a realizar, se entrevist a los pobladores. Para la
recoleccin de los datos se utiliz una ficha elaborada
por el equipo de investigacin. Se recogi los siguientes
datos: defunciones en menores de un ao durante el

50

Tarqui-Mamani C et al

ao 2005; defunciones por causa del embarazo parto


o puerperio durante el ao 2005; nios con proteccin
vacunal; casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) e
infeccin respiratoria aguda (IRA) en el momento de la
entrevista o en las ltimas dos semanas. Adicionalmente,
se evalu el estado nutricional mediante la medicin del
peso y la talla en nios de 0 a 6 aos.
Los casos de EDA e IRA se identificaron de acuerdo con
definiciones estandarizadas por la Organizacin Mundial
de Salud (OMS) / Organizacin Panamericana de Salud
(OPS). Para la medicin del peso, se utiliz una balanza
de palanca peditrica para los nios menores de dos
aos y una balanza redonda de resorte tipo reloj para los
nios de dos a seis aos. Para la medicin de la longitud o
estatura se utiliz un infantmetro para los nios menores
de dos aos y se busc una pared o columna plana, lisa
que estuviera sobre una superficie plana en donde se fij
la cinta mtrica para medir a los nios que tenan entre 2
a 6 aos. En todos los casos, se sigui los procedimientos
establecidos en gua antropomtrica elaborada por el
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN) (5).
Los ndices peso para la edad y talla para la edad fueron
calculados en el programa ANTHRO 1.02 (CDC / WHO),
basndose en la aproximacin del promedio de dichos
ndices en la poblacin de referencia. Se consider como
dficit de peso para la edad y como dficit de talla para
la edad, cuando se observ -2 desviaciones estndar
(-2 puntos Z) por debajo del promedio en la poblacin
de referencia.
Se calcul el promedio y la desviacin estndar
de los datos numricos (edad, peso, talla, puntaje
Z), la frecuencia relativa y absoluta de los datos
categricos (comunidad, sexo, grupos de edad,
datos sobre vacunacin, etc.); y se construy tablas
de contingencia buscando asociacin entre las
variables referidas al estado de salud y variables
referidas a caractersticas de la poblacin. Se utiliz
la prueba T de Student para verificar la diferencia
entre dos promedios y la prueba de Chi cuadrado para
proporciones. As mismo, se emple el Odds Ratio
para medir la fuerza de asociacin entre las variables
principales. Para los clculos estadsticos se emple
un nivel de significancia de 5% ( < 0,05).

HALLAZGOS
Se realiz 53 entrevistas y se evalu 83 nios de 0 a 6
aos. Ninguno de los entrevistados refiri haber conocido
en su familia o en su comunidad, mujeres en edad frtil
que hayan fallecido por causas relacionadas con el
embarazo, el parto o el puerperio durante el ao 2005. As
mismo, ninguno report el fallecimiento de un nio antes

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.

Situacin de salud en comunidades Ashninkas

de cumplir un ao de vida, en sus familias, ni conoci de


un evento similar en la comunidad, durante el ao 2005.
De los 83 nios estudiados, 48 fueron mujeres y 35
varones. Treinta y tres residan en la cuenca del ro Ene
(24 en Samaniato y 9 en Tziquireni), y 50 en la cuenca
del ro Tambo, todos residentes en la comunidad de
Mayapo. Los menores de un ao conforman el 9,6% de
la poblacin estudiada y los nios de 24 a 35 meses
conforman el 13,2%; mientras que los otros grupos de
edades constituyen de 20 a 30%.
Salvo en el grupo de menores de un ao, se observ un
predominio de la poblacin femenina en todos los grupos
de edades. El rango de edades se encontr entre 0,9 y
73 meses, con un promedio de 32,1 17,8 meses.
El dficit de peso para la edad alcanz 43,3%. En la cuenca
del Ene, la desnutricin global fue de 30,3% (37,5% en
Samaniato y 11,1% en Tziquireni), mientras que en la
cuenca del Tambo fue 52% (p=0,12). Los nios que viven
en Mayapo (ro Tambo) tuvieron 2,5 veces ms riesgo de
presentar dficit de peso para la edad (p=0,059) que los
nios que viven en Samaniato o Tziquireni (Figura 1).
El grupo menor de un ao no muestra dficit de peso para
la edad. El dficit de peso para la edad se encuentra en
el rango de 53 a 57%, entre los nios de 12 y 47 meses
y se incrementa a 58,8% en mayores de 48 meses.
El promedio del puntaje Z del ndice talla/edad se
encontr en -2,742 con una desviacin estndar de
1,456. El promedio en el Ene fue -2,698 y en el Tambo
-2,771, no se encontr diferencias estadsticamente
significativas (p = 0,823). El dficit de talla para la edad
(valor del puntaje Z menor que -2,00) alcanz 78,3% en
conjunto en ambas cuencas. En el ro Ene el dficit de
talla para la edad fue 78,8% (Samaniato75%, Tziquireni
88,9%), mientras que en el Tambo fue 78% (Figura 1).
100
90
80

88,9

(%)

70
60

52,0

50
40

37,5

30
20

11,1

10
0
Samaniato

Tziquereni

Dficit de talla para la edad

En forma general, la proporcin de nios con desnutricin


global fue mayor en mujeres (47,9%) que en varones
(37,1%), pero la diferencia no fue estadsticamente
significativa. Sin embargo, el retardo en el crecimiento
fue similar entre varones (80%) y mujeres (77,1%).
El 53,1% de los padres de los nios estudiados reportaron
un episodio de EDA en las ltimas dos semanas. La
prevalencia de EDA fue mayor en la cuenca del ro
Tambo (Mayapo), 65,1%, que en el ro Ene (Samaniato
y Tziquireni), 34,9%, sin embargo, estas diferencias no
fueron estadsticamente significativas.
El 57% de los padres de los nios estudiados reportaron
un episodio de IRA en las ltimas dos semanas. El 84,2%
correspondieron a la cuenca del ro Tambo (Mayapo)
mientras que slo el 15,5% a la cuenca del ro Ene.
Es decir, los nios residentes en Mayapo tuvieron 7,4
veces ms probabilidades de presentar un episodio de
IRA reportados por los padres, que los nios residentes
en Samaniato o Tziquireni (p<0,001).
El 29,4% de los padres entrevistados tenan y mostraban
el carn de crecimiento y desarrollo de sus hijos (51,4%
en el Ene y 14% en el Tambo); sin embargo, al parecer
todos los nios de 0 a 6 aos realmente lo poseen, porque
la profesora del Centro de Educacin Inicial de Mayapo,
posee los carns de los nios que asisten a la escuela.
Todos los padres informaron que los nios estaban
vacunados. La proporcin de nios protegidos (mayores
de 1 ao, vacunados con SPR), alcanza al 98,9% (90,1%
en Samaniato, 100% en Tziquireni y 100% en Mayapo).

DISCUSIN

78,0

75,0

El dficit de talla para la edad alcanza el 25% en el primer


ao de vida. Es de 84,6% en el segundo ao de vida y
est entre 64 a 88,2% en el resto de los grupos de edad.
Existe una asociacin estadsticamente significativa
entre el dficit de talla para la edad y tener ms de 12
meses de edad (p=0,001).

Mayapo
Dficit de peso para la edad

Figura 1. Dficit de talla y de peso para la edad segn


comunidades Ashninka, 2006.

En las comunidades Ashninkas estudiadas no se produjo muertes maternas ni muertes en menores de 1 ao


durante el 2005 y las coberturas de vacunacin en nios
menores de 1 ao son elevadas; pero la desnutricin
infantil, as como las EDA y las IRA reportadas por los
padres, tienen una elevada prevalencia.
La ausencia de muertes maternas e infantiles en las
comunidades Ashninkas visitadas, contrasta con
resultados de un estudio realizado en comunidades
indgenas Shipibas en donde se encontr 89 muertes
maternas de un total de 351 encuestadas. El mismo

51

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.

estudio mostr que las mujeres Shipibas (71%) fallecen


en mayor porcentaje que las no Shipibas (29%) (6).
Es probable que la ausencia de muertes maternas se
explique por el pequeo nmero de mujeres en edad
frtil existente en las comunidades visitadas, pero,
tambin es posible que exista omisin de informacin
por ocultamiento o falta de cuantificacin de las muertes
maternas e infantiles al no ser consideradas importantes
entre los comuneros Ashninkas. Por otra parte,
tambin es posible que la ausencia de muertes en nios
menores de 1 ao se relacione con las elevadas tasas
de inmunizacin que se verific.
La prevalencia de la desnutricin crnica en estas
comunidades fue tres veces mayor que la nacional
reportada en el 2004 (26,7%) y mayor que las zonas rurales
de Huancavelica (53,2%) (7). Asimismo, fue mayor que en
otros pueblos indgenas, como los Awajun (aguaruna) fue
33,4% (8), o entre los Tarahumaras, el pueblo indgena ms
numeroso de Mxico, donde lleg a 57,1% (9).
No se encontr nios con dficit de peso para la edad
entre los menores de 1 ao, sin embargo, el 25% de
este grupo de edad ya presenta dficit de talla para la
edad. En el grupo de 12 a 24 meses, el retardo en el
crecimiento se eleva dramticamente a 84,6% y oscila
en el rango de 64 a 88,2% en el resto de los grupos de
edad. La aparicin y el agravamiento de la desnutricin
despus del primer ao de vida, refleja el efecto protector
de la lactancia materna, pero, al mismo tiempo la falta
de alternativas para la alimentacin complementaria y
la falta de disponibilidad de alimentos adecuados en
cantidad y calidad. Aunque en la zona se cultiva pltano,
yuca, camote, dale dale, sachapapa, man, maz, frjol,
etc., una buena parte de estos productos se destina
al comercio local y solo ocasionalmente se consume
pescado y algunas especies animales.
Los hbitos alimentarios inadecuados son otro factor que
estara asociado con la elevada prevalencia del retardo
en el crecimiento. Segn reportes de los profesionales del
Centro Amaznico de Antropologa y Aplicacin Prctica
(CAAAP) (3), el hbito de consumo del masato (bebida
de yuca fermentada) est bastante arraigada entre los
Ashninkas, el masato es consumido no solo por los
adultos, sino tambin por los nios de la comunidad,
situacin que puede contribuir al mantenimiento de la
elevada prevalencia de la desnutricin infantil.
Los nios que residan en una comunidad del ro Tambo
tuvieron 2,5 veces ms riesgo de presentar dficit de
peso para la edad que quienes residan en comunidades
del ro Ene; sin embargo, mostraron similares tasas de
retardo en el crecimiento. La diferencia en el dficit de
peso, obedeci, al parecer, a una situacin emergente de

52

Tarqui-Mamani C et al

escasez de alimentos debida a un incendio forestal en el


ro Tambo que el CAAAP estaba atendiendo en la zona,
en cambio, las elevadas tasas de retardo en el crecimiento
en todas las comunidades evidencia determinantes
estructurales, tales como el insuficiente saneamiento
ambiental, el hacinamiento, la marginacin social y
geogrfica, el desconocimiento de prcticas bsicas de
higiene y de conservacin de alimentos, desconocimiento
de preparaciones con los alimentos disponibles en la zona,
etc., as como problemas de produccin de alimentos
para cubrir las necesidades de la poblacin (10).
Las tasas de EDA e IRA se encontraron elevadas, sta
ltima especialmente en Mayapo del ro Tambo. Aunque
su medicin se dificult debido a la imprecisin de los
informantes por las barreras idiomticas y conceptuales,
es claro que stos, son percibidos por los padres de los
nios como problemas muy frecuentes en las comunidades
Ashninkas. Se puede afirmar que por lo menos en el
caso de EDA, no es menor de 40%. En general, se acepta
que estas son enfermedades prevalentes de la infancia,
y lo son tambin en las comunidades indgenas. Entre las
comunidades Achuar, segn lo reportado por la Direccin
General de Epidemiologa del Ministerio de Salud (DGEMINSA), el 44% de las consultas externas realizadas
tienen como causa enfermedades respiratorias (bronquitis
y rinofaringitis); por otra parte, en el grupo preescolar (1
a 4 aos) se observa que 13% de todas las consultas
externas corresponden a las enfermedades respiratorias,
principalmente bronquitis (11).
Un dato que llam la atencin fue la disminucin de la
mortalidad infantil que puede estar relacionada con
la elevada cobertura de la vacunacin en las tres
comunidades que incluy la evaluacin. La cobertura
de vacunacin alcanz el 98,8% y se evidenci, en la
mayora de los casos, mediante la presentacin del carn
de vacunacin. La gran mayora de los nios de estas
comunidades Ashninkas estudiadas estn protegidos
de contraer formas graves de tuberculosis, difteria,
tos ferina, ttanos, hepatitis B, neumona o meningitis
por Haemophlilus influenzae b, sarampin, paperas y
rubola. Este es un hecho destacable y es producto de la
concientizacin de la poblacin, de los agentes locales de
salud y de la actividad del CAAAP y los establecimientos
de salud locales. Pese a la elevada prevalencia de la IRA
reportada por los padres, al parecer no se producen casos
de neumona grave y mortal, esto podra explicarse, en
parte, por la inmunizacin contra Haemophlilus influenzae
b, principal bacteria causante de neumona y meningitis
en nios de 0 a 36 meses de edad (12).
Entre las principales limitaciones del estudio, se destaca
que solo se estudi tres comunidades Ashninkas
y no se realiz un muestreo probabilstico entre las

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.

Situacin de salud en comunidades Ashninkas

comunidades que existen en las cuencas de los ros Ene


y Tambo; no se utiliz pesas graduadas para calibrar
las balanzas utilizadas y tampoco tallmetros para la
medicin de la estatura de los nios de 2 a 6 aos;
finalmente existi imprecisin en el reporte de los padres
acerca de los episodios de EDA e IRA. Esto obedeci a
la poca accesibilidad geogrfica, la presencia de grupos
vinculados con el terrorismo y narcotrfico que an
persisten en la zona, a las dificultades logsticas que
plantea el desplazamiento por el ro con un equipo de
antropometra ms completo y a las barreras idiomticas
y conceptuales referidas al concepto de EDA o IRA.

Fuente de financiamiento

Ante estas limitaciones hay que considerar que las


comunidades Ashninka ribereas de las cuencas de los
ros Tambo y Ene son homogneas en cuanto a tamao
poblacional y organizacin y, por lo tanto, es probable
que las condiciones encontradas sean similares o peores
en comunidades menos accesibles. Con respecto a las
mediciones antropomtricas, de existir un sesgo debido
a la calibracin del instrumento, que afecte la precisin
de las mediciones, ste afectara por igual a cada sujeto
porque se utilizaron los mismos instrumentos en todos los
sujetos, por otra parte, la prevalencia de la desnutricin
crnica encontrada es similar a la reportada por la Red de
Salud de Satipo, 74% (3) para zonas rurales de la provincia,
lo que es un indicio de que las tasas encontradas son
vlidas. Con relacin a la precisin del reporte de EDA
o IRA, en todo caso, debe ser interpretado como la
percepcin de los padres acerca de una enfermedad
con sntomas y signos sugerentes de EDA e IRA en un
momento cercano al de la entrevista.

2. Terreros E, Daz J, Torres W. Atencin y promocin

Nuestros resultados permiten dar una idea de la


situacin de salud de las comunidades Ashninkas. Esto
es particularmente importante para sensibilizar a los
decisores de polticas en los niveles regional y nacional,
en el diseo de programas de intervenciones focalizadas
o acciones de ayuda nutricional dirigidas a los nios
Ashninka. Creemos que las poblaciones indgenas
son particularmente vulnerables, marginados de los
servicios ms elementales, con muy pocas posibilidades
de insertarse en los modelos de desarrollo occidentales
y con un constante dilema entre incorporarse al mundo
globalizado o quedar al margen del proceso y mantener
su identidad. Su heterogeneidad cultural y demogrfica
plantea un reto al trabajo del MINSA, dado que se basa en
la aplicacin de programas nicos o modelos de atencin
universales. Esta diversidad obliga a considerar a cada
pueblo indgena en su dimensin particular, de tal forma
que sea posible establecer un acercamiento y un dilogo
con cada universo sociocultural especfico, por lo que son
necesarias investigaciones que promuevan el desarrollo
de estrategias de atencin desde una perspectiva no slo
local sino culturalmente especfica (9,11,13).

Este estudio fue financiado por el Centro Amaznico de


Antropologa y Aplicacin Prctica (CAAAP).

Conflicto de intereses

ETM y WT trabajan en el CAAP, CTM y JVH fueron contratados


por el CAAAP para realizar la evaluacin del trabajo del CAAAP
en estas comunidades Ashninkas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. II Censo

de comunidades indigenas de la Amazona peruana 2007:


resultados definitivos. Lima: INEI; 2008.
integral de salud. Lima: Centro Amaznico de Antropologa
y Aplicacin Prctica; 2004.

3. Terreros E, Daz J, Torres W. Diagnstico situacional de

salud cuencas Tambo y Ene. Lima: Centro Amaznico de


Antropologa y Aplicacin Prctica; 2005.

4. Reategui J. Polticas de salud de los pueblos indgenas

de la amazona peruana. Lima: Asociacin Intertnica de


Desarrollo de la Selva Peruana; 2005.

5. Contreras M, Valenzuela R. La medicin de la talla y el

peso: gua para el personal de la salud del primer nivel de


atencin. Lima: Instituto Nacional de Salud / Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia; 2004.

6. Daz A, Snchez P, Morales D, Estrada E, La Barrera

M, Plasencia R, et al. Dinmica demogrfica y salud


reproductiva en los grupos tnicos de la regin Ucayali.
Investigaciones Sociales. 2000; 4(6): 167-84.
7. Instituto Nacional de Salud. Informe final del monitoreo

nacional de indicadores nutricionales, MONIN 2004. Lima:


INS; 2005.

8. Huamn-Espino L, Valladares C. Estado nutricional y

caractersticas del consumo alimentario de la poblacin


aguaruna, Amazonas, Per 2004. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2006; 23(1): 12-21.

9. Monrrez J, Martnez H. Prevalencia de desnutricin en

nios tarahumaras menores de cinco aos en el municipio


de Guachochi, Chihuahua. Salud Publica Mex. 2000;42(1):
8-16.

10. Kaufer HM. Alimentacin y nutricin en Mxico. En: Rubio

L, Fernndez A (editores). Mxico a la hora del cambio.


Mxico DF: Editorial Cal y Arena; 1995. p. 775-826

11. Direccin General de Epidemiologa. Anlisis de la

situacin de salud del pueblo Achuar, 2006. Lima: Ministerio


de Salud; 2006.

12. Gessner BD, Adeqbola RA. The impact of vaccines on

pneumonia: key lessons from Haemophilus influenzae type


b conjugate vaccines. Vaccine. 2008; 26(Suppl 2): B3-8.

13. Direccin General de Epidemiologa. Anlisis de la

situacin de salud del pueblo Shipibo-Konibo, 2002. Lima:


Ministerio de Salud; 2002.

Correspondencia: Dr. Javier Vargas Herrera.


Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 617-6200 anexo: 2122.
Correo electrnico: jvargash@unmsm.edu.pe

53

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57

ORIGINAL BREVE

EVIDENCIA SEROLGICA DE EHRLICHIOSIS HUMANA


EN ANCASH, PER
Elizabeth Anaya 1,a, Cecilia Morn 1,b , Karina Jaramillo 2,a, Leonardo Mendoza 3,a, Ral Romn 1,c
RESUMEN
Se desarroll y estandariz una prueba de inmunofluorescencia indirecta para deteccin de IgG e IgTotal para el
diagnstico de Ehrlichiosis humana. Se utiliz como antgeno, a clulas DH82 infectadas con Ehrlichia chaffeensis
cepa Sapulpa, se consider una dilucin de 1/64 como positivo. Se evalu 130 sueros de pacientes febriles negativos
para Rickettsiosis y enfermedad de Carrin procedentes de Ancash, que ingresaron al Instituto Nacional de Salud entre
los aos 2004 a 2006. Se encontr que 12 (9,2%) sueros fueron positivos a Ehrlichiosis. Teniendo en cuenta que es
una enfermedad emergente y con el desarrollo de esta prueba, es recomendable iniciar estudios epidemiolgicos y de
vigilancia de la Ehrlichiosis en el Per.
Palabras clave: Ehrlichia; Tcnica de inmunofluorescencia indirecta; Seroprevalencia; Per (fuente: DeCS BIREME).

SEROLOGICAL EVIDENCE OF HUMAN EHRLICHIOSIS IN ANCASH, PERU


ABSTRACT
We developed and standardized an indirect immunofluorescence test for detection of IgG and IgTotal for diagnosing
human Ehrlichiosis. It was used as antigen to DH82 infected cells with Ehrlichia chaffeensis Sapulpa strain; it was
considered a dilution of 1/64 as positive. We evaluated sera from 130 febrile patients negative for Rickettsiosis and
Carrion disease from Ancash, who entered at Instituto Nacional de Salud (Lima, Peru) between 2004 and 2006. We
found that 12 (9.2%) sera were positive for Ehrlichiosis. Given that Ehrlichiosis is an emerging disease and with the
development of this test, it should start monitoring and epidemiological studies of Ehrlichiosis in Peru.
Key words: Ehrlichia; Fluorescent antibody techinque, indirect; Seroprevalence; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La Ehrlichiosis es un nombre genrico para designar a
las infecciones causadas por bacterias intracelulares
obligadas de la familia Anaplasmataceae, entre los
que destacan seis especies que causan infecciones
en humanos, la Ehrlichia chaffeensis agente
responsable de la Ehrlichiosis monoctica humana
(EMH), el Anaplasma phagoytophilum causante de la
anaplasmosis granuloctica humana (AGH), as mismo,
se ha detectado pacientes infectados con E. ewingii,
E. canis, E. equi y Neorickettsia sennetsu (1,2). Estas
infecciones pueden ser fatales si es que no son tratadas
oportuna y adecuadamente.
Estos organismos son transmitidos por garrapatas
de la familia Ixodidae, en varias regiones del mundo.



3

4

a

1
2

Hay evidencias serolgicas de Ehrlichiosis humana en


Argentina (3), Brasil (4), Chile (5) y Venezuela (6) y, hasta
la actualidad, no se han incriminado qu especies de
garrapatas son los vectores de la Ehrlichiosis en estos
pases. A la fecha, no hemos encontrado reportes
sobre casos humanos en Per, aunque s hay casos de
Ehrlichiosis canina en Lima (7-9).
La Ehrlichiosis se presenta como un cuadro febril
inespecfico, que suele acompaarse de cefalea y
mialgias, el exantema est presente en menos de la
mitad de pacientes adultos, pero es ms comn en
nios. Ocasionalmente, pueden presentar meningitis,
neumonitis, insuficiencia renal e ictericia (10,11). Este
cuadro clnico tan variado e inespecfico, as como
la rareza de los casos, hace que sea considerado en
el diagnstico diferencial de pacientes febriles con
antecedentes de exposicin o picadura por garrapatas.

Laboratorio de Metaxnicas Bacterianas, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Laboratorio Referencial Regional, Direccin Regional de Salud Ancash. Huaraz, Per.
Laboratorio de Entomologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Laboratorio de Anatomopatologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Bilogo; b Mdico patloga; c Tcnico de laboratorio.

Recibido: 10-01-08

54

Aprobado: 12-03-08

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57

Evidencia serolgica de Ehrlichiosis humana

El contacto con sangre de animales infectados, el empleo


de hemoderivados (transfusiones) y la transmisin
perinatal son vas excepcionales de adquisicin de la
enfermedad. La mayor incidencia de estas infecciones
se produce en los meses en los que las diferentes
especies de garrapatas implicadas en la transmisin de
estas bacterias estn ms activas (primavera-verano
y principio de otoo) (12). Se debe recordar que los
vectores pueden transmitir otras enfermedades como
la enfermedad de Lyme, encefalitis centroeuropea o
las babesiosis, por lo que se puede dar el caso de que
coexista ms de una enfermedad en el paciente picado
por garrapatas y observarse manifestaciones clnicas de
ms de una de ellas (13,14).

el proceso dos veces ms (15). Se observ que el ECP


ptimo se produce entre el da 12 al 15 (15,16), donde se
encuentra infeccin en 80% de clulas.

En el Per, debido a la ausencia de reportes de


Ehrlichiosis humana, no se tiene disponibles pruebas
diagnsticas especficas, por lo que el Laboratorio
de Metaxnicas Bacterianas del Instituto Nacional
de Salud (INS) ha desarrollado dos pruebas de
inmunofluorescencia indirecta para detectar el IgTotal e
IgG con el apoyo de la University Texas Medical Branch,
para luego evaluar la seroprevalencia de Ehrlichiosis
en sueros de pacientes con sospecha de Rickettsiosis
provenientes de Ancash.

Para la prueba IFI se us el conjugado Anti-human


IgTotal e IgG (cadena completa) elaborado en cabra,
ligado a isotiocianato de fluorescena (SIGMA), se
prepar las diluciones del conjugado con buffer PBS y
azul de Evans (15); la dilucin ptima del conjugado para
IgTotal fue 1:100 y para IgG fue 1:40.

EL ESTUDIO
Se desarroll dos pruebas diagnsticas de IFI con IgTotal
e IgG para el diagnstico de Ehrlichiosis a partir de la
cepa referencial de Ehrlichia chaffeensis cepa Sapulpa
del Laboratorio Referencial de la UTMB (University
Texas Medical Branch).
PRODUCCIN DE ANTGENO DE E. chaffeensis
Se utiliz cultivos celulares DH82 incubados a 34 C
(incubadora, Memmert) en frascos de 75 cm2 para
cultivo celular (Falcon) con una monocapa formada
en 80% enriquecida con medio EMEM (medio mnimo
esencial con sales de Earles, GIBCO) y 10% de suero
bovino fetal (SBF), al que se aadi una suspensin del
antgeno criopreservado de Ehrlichia chaffeensis diluido
1:15 en buffer sucrosa-fosfato-glutamato estril, se
incub a 34 C por una hora, agitando suavemente cada
15 min, luego se agreg medio EMEM con 5% de SBF
sin antibitico, y se incub a 34 C por 15-20 das (15).
Se examin el cultivo con ayuda de un microscopio
de luz invertida (Carl Zeiss) hasta observar el efecto
citoptico (ECP) en 90 a 100%, se desprendi las clulas
infectadas con un barredor de clulas (cell scrappers),
y se centrifug por 10 min a 5000 rpm, se recuper el
pellet, se resuspendi en PBS y centrifug, repitiendo

Finalmente el pellet se diluy en PBS 1X y se realiz


el conteo de clulas en microscopio de luz invertida
(400x) con Cmara de Neubauer, la concentracin de
antgeno apropiada fue de 1,5 x 107 clulas/mL, con
la que se impregn en las lminas IFI. Se dej secar
a temperatura ambiente y dentro de la cabina de flujo
laminar. Posteriormente se fij con acetona fra y se
guard a -20 C.
CONJUGADOS Y SUEROS

Para la titulacin de los sueros, se usaron sueros


positivos y negativos proporcionados por el Laboratorio
Referencial de la UTMB. Se diluy los sueros controles
de 1:64 a 1:256 con PBS al 3% de leche descremada.
Las diluciones se dispensaron 10 L a cada pocillo. Se
incubaron por 30 min a 37 C y se lavaron por tres veces
(3)
. A partir de ttulo 1:64 los sueros son considerados
reactivos para Ehrlichiosis.
PRUEBAS DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
IgG E IgTOTAL
Se descongel las lminas 30 min antes de realizar
la prueba. Se diluy el suero del paciente en buffer
diluyente de muestra (PBS + leche descremada al 3%),
y se agreg 10 L del suero diluido a cada crculo de la
lmina y luego se incub en cmara hmeda a 37 C
por 30 min. Seguidamente se retir las lminas de la
cmara hmeda y se lav tres veces con PBS pH 7,2
por diez minutos cada vez, se dej secar a temperatura
ambiente o por cinco minutos a 37 C; una vez seco se
agreg 10 L del conjugado por cada crculo de la lmina
y se incub por 30 min en cmara hmeda a 37C. Se
volvi a repetir el proceso de lavado y secado descrito
anteriormente para el suero y se procedi al montaje
para observar al microscopio de inmunofluorescencia
con objetivo 40x (Leica DMLS).
SEROPREVALENCIA DE EHRLICHIOSIS
Se realiz un estudio transversal con los sueros
de pacientes con sospecha clnica de Rickettsiosis
(paciente con fiebre, cefalea intensa y mialgias, con

55

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57

o sin exantema) procedentes de los establecimientos


de salud de Ancash que fueron remitidos al Instituto
Nacional de Salud (Lima, Per) durante los aos 2004
al 2006. A todos los casos se les descart la presencia
de Rickettsiosis con anticuerpos IgTotal (IgM+IgG+IgA)
e IgG contra al antgeno rickettsial con la prueba de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) (18); as como de
enfermedad de Carrin con gota gruesa y cultivo (19).
HALLAZGOS
Las pruebas IFI IgG e IgTotal desarrolladas en el INS,
identificaron como positivos todos los sueros positivos
proporcionados por el Laboratorio Referencial de la
UTMB y como negativos a todos los que eran negativos
(n=4). Se evalu la concordancia entre las pruebas
IFI IgG e IgTotal, encontrando un Kappa de 0,91
(p<0,001).
Con estas pruebas, se evalu 130 sueros de
pacientes febriles de Ancash enviados para descarte
de Rickettsiosis, encontrando 12 positivos, lo que da
una seroprevalencia de 9,2% (12/130) de Ehrlichiosis
humana.

DISCUSIN
Se logr desarrollar una prueba IFI a nivel local, para
el diagnstico de Ehrlichiosis, su estandarizacin fue
adaptada a las condiciones de laboratorio relacionadas
con el tipo de lnea celular, medio de cultivo celular,
temperatura de incubacin, buffer de muestra, agente
bloqueador y conjugado. La lnea celular de eleccin
fue DH82, por ser una lnea ms sensible, el medio de
cultivo celular es EMEM con sales de Earles con 5%
de suero bovino fetal (15). Trabajar con un antgeno de
E. chaffeensis es una ventaja debido a que hay ms
probabilidad de infeccin en menor tiempo (3,10). Con
relacin al buffer diluyente de muestra, se emple leche
descremada deshidratada en lugar de suero albmina
bovina obteniendo buenos resultados con un menor costo.
Si bien no se evalu la sensibilidad de las pruebas IFI
desarrolladas en el INS, para determinar los puntos de
corte de las diluciones se us cuatro sueros positivos
y negativos, evaluados en la University Texas Medical
Branch; en la evaluacin posterior se encontr que las
pruebas IFI locales tuvieron los mismos resultados.
Futuros estudios deben determinar la sensibilidad y
especificidad de esta prueba en comparacin con el
PCR u otras tcnicas diagnsticas.
Este reporte evidencia serolgicamente la presencia
de Ehrlichiosis humana en Ancash, hallazgo relevante

56

Anaya E et al

considerando que la sintomatologa de esta enfermedad


puede ser similar a otras infecciones endmicas como
la enfermedad de Carrin, Rickettsiosis, leptospirosis,
entre otras.
En la investigacin de pacientes febriles en el Per, en
el mejor de los casos, se ha llegado a un diagnstico
etiolgico del 65% de los casos (20), por lo que tener una
prueba diagnstica til para la Ehrlichiosis humana,
as como el conocimiento de su presencia en el pas,
contribuir a una mejor vigilancia de los pacientes
febriles.
Se debe realizar estudios que evalen la epidemiologa
de la Ehrlichiosis humana en el Per, particularmente
cuando se conoce que existen casos en perros, con
reportes de prevalencia de Ehrlichiosis canina de 16%
en algunos distritos de Lima (7).

Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. Cdigo del
proyecto OGITT: 2-01-05-02-054.

Conflictos de intereses
Los autores no declaran conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chen SM, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identification
of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent
of human disease. J Clin Microbiol. 1994; 32(3): 589-95.
2. Dumler JS, Madigan JE, Pusterla N, Bakken JS.
Ehrlichioses in humans: epidemiology, clinical presentation,
diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis. 2007; 45(Suppl
1): S45-51.
3. Ripoll CM, Remondegui CE, Ordonez G, Arazamendi R,
Fusaro H, Hyman MJ, et al. Evidence for rickettsial spotted
fever and ehrlichial infections in subtropical territory of Jujuy,
Argentina. Am J Trop Med Hyg.1999; 61(2): 350-54.
4. da Costa PS, Valle LM, Brigatte ME, Greco DB. More
about human monocytotropic ehrlichiosis in Brazil:
serological evidence of nine new cases. Braz J Infect Dis.
2006; 10(1): 7-10.
5. Lpez J, Rivera M, Concha JC, Gatica S, Loeffeholz
M, Barriga O. Ehrlichiosis humana en Chile, evidencia
serolgica. Rev Med Chile. 2003; 131(1): 67-70.
6. Martinez MC, Gutierrez CN, Monger F, Ruiz J, Watts A,
Mijares VM, et al. Ehrlichia chaffeensis in child, Venezuela.
Emerg Infect Dis. 2008; 14(3): 519-200.
7. Adrianzen J, Chvez A, Casas E, Li O. Seroprevalencia de
la dirofilariosis y Ehrlichiosis canina en tres distritos de Lima.
Rev Investig Vet Peru. 2003; 14(1): 43-48.
8. Hoyos L, Li O, Alvarado A, Suarez F, Daz D. Evaluacin
del examen hematolgico en el diagnstico de Ehrlichiosis
canina. Rev Investig Vet Peru. 2007; 18(2): 129-35.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57

9. Vinasco J, Li O, Alvarado A, Diaz D, Hoyos L, Tabachi


L, et al. Molecular evidence of a new strain of Ehrlichia
canis from South America. J Clin Microbiol. 2007; 45(8):
2716-19.
10. Eng TR, Harkess JR, Fishbein DB. Epidemiologic, clinical,
and laboratory findings of human ehrlichiosis in the United
States. JAMA. 1990; 264(7): 2251-58.
11. Fishbein DB, Dawson JE, Robinson LE. Human
ehrlichiosis in the United States, 1985 to 1990. Ann Intern
Med. 1994; 120(9): 736-43.
12. Blanco JR, Oteo JA. Human granulocytic ehrlichiosis in
Europe. Clin Microbiol Infect. 2002; 8(12): 763-72.
13. Oteo JA, Brouqui P. Ehrlichiosis y anaplasmosis humana.
Enf Infec Microbiol Clin 2005; 23(6): 375-80.
14. Thomas V, Anguita J, Barthold SW, Fikrig E. Coinfection
with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic
ehrlichiosis alters murine immune responses, pathogen
burden, and severity of Lyme arthritis. Infect Immun. 2001;
69(5): 3359-71.

Evidencia serolgica de Ehrlichiosis humana

17. Anaya E, Morn C, Arias P, Chauca J, Romn R.


Evaluacin de pruebas de ELISA e inmunofluorescencia
indirecta para la deteccin de anticuerpos IgM contra
Rickettsiosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;
25(3): 336-39.
18. Ventura G, Padilla C. Diagnstico bacteriolgico de la
Bartonelosis humana o enfermedad de Carrin. Lima:
Instituto Nacional de Salud; 2006.
19. Carpenter CF, Gandhi TK, Kong LK, Corey GR, Chen
SM, Walker DH, et al. The incidence of ehrlichial and
Rickettsial infection in patients with unexplained fever and
recent history of tick bite in Central North Carolina. J Infect
Dis. 1999; 180(3): 900-3.
20. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M,
Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la
provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2006; 23(1): 5-11.

15. Infectious Diseases Reference Laboratory, University


of Texas Medical Branch. IFA procedure for detection of
antibodies to Ehrlichia chaffeensis. Texas: UTBM; 2003.
16. Nicholson WL, Comer JA, Sumner JW, GingrichBaker C, Coughlin RT, Magnarelli LA, et al. An indirect
immunofluorescence assay using a cell culture-derived antigen
for detection of antibodies to the agent of human granulocytic
ehrlichiosis. J Clin Microbiol. 1997; 35(6): 1510-16.

Correspondencia: Blga. Elizabeth Anaya, Centro Nacional de


Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11.
Telfono: (511) 617 6200 anexo 2134
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envanos tus datos.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60

ORIGINAL BREVE

TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) EN UN JARDN DE NIOS DE


LA SELVA PERUANA
Mara Beltrn1,a, Carlos Valdivia 2,b, Rafael Ponce-Ramrez 2,c, Maricela Chambergo 3,d

RESUMEN
Los isangos (Trombicula autumnalis) son conocidos popularmente en la selva peruana pero no se ha documentado
su frecuencia. Se realiz un estudio transversal en un casero de Lamas, regin San Martn, se evalu a 18 menores
de cinco aos los cuales todos tenan lesiones producidas por isangos, estos ejemplares fueron remitidos al Instituto
Nacional de Salud los cuales fueron identificados como T. autumnalis. Se evalu tambin a escolares y poblacin adulta
de esa localidad encontrando que 56/70 nios y 85/130 adultos tenan lesiones compatibles por infestacin con T.
autumnalis. Las zonas ms afectadas fueron las piernas, ingle y nalgas.
Palabras clave: Trombiculidae; caros; Insectos vectores; Preescolar; Per (source: DeCS BIREME).

TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) IN CHILDREN


OF KINDERGARTEN IN PERUVIAN JUNGLE
ABSTRACT
Isangos (Trombicula autumnalis) are popularly known in the Peruvian jungle has not been documented their frequency.
We performed a cross-sectional study in a village of Lamas, San Martn region, 18 children under five years were
evaluated who all had injuries due isangos, these specimens were sent to the National Institute of Health (Lima, Peru)
which were identified as T. autumnalis. It also assessed school students and adult population of this village found that
56/70 children and 85/130 adults had lesions compatible with infestation by T. autumnalis. The zones most affected were
the legs, groin and buttocks.
Key words: Trombiculidae; Mites; Insect vectors; Child, preschool; Peru (fuente: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Existen artrpodos de importancia importancia mdica
que pueden producir infestaciones cutneas como es el
caso del Sarcoptes scabiei, as como lesiones drmicas
por picadura como el caso de pulgas y garrapatas (1),
hay caros que pueden generar sensibilizacin alrgica
y desencadenar crisis asmticas (2), o pueden ser
vectores de algunas enfermedades como Rickettsiosis,
enfermedad de Lyme, Erlichiosis, entre otros (1,3).
La trombiculiasis es producida por los caros Trombicula
sp y tiene una distribucin mundial, se conocen
gran cantidad de especies pero son pocas las que
constituyen molestias para el hombre siendo una de las
ms conocidas la Trombicula autumnalis (Neotrombicula
autumnalis o Trombicula irritans) (4). Son conocidos con
diferentes nombres como isangos, vinchuca, bicho rojo,
caro rojo, caro de la cosecha, acaro de matorral,
coloraditas, halzaguates, aradores o chivaconas (5,6).

Los T. autumnalis son artrpodos diminutos que causan


infestaciones en animales y ocasionalmente en el
hombre, particularmente en aquellas personas que salen
de paseo o por deporte al campo, o por las cosechas,
que las adquiere en zonas de bosque o aledaas donde
hay maleza y pasto donde generalmente habitan (7,8).
En zonas rurales de la selva del Per y otras zonas de
Latinoamrica como en Venezuela, existen consultas
ocasionales por infestacin o prurito por isangos (6,9); sin
embargo, es poca la informacin que existe disponible
al respecto. Por ello, el objetivo de esta comunicacin es
informar sobre que tan frecuente puede ser la presencia
de trombiculiasis en zonas de la selva peruana.

EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en el casero de
Machu Picchu, distrito Santa Rosa, provincia de Lamas,

Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.


Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Per.
3
Centro Educativo Inicial Machupichu. San Martn, Per.
a
Biloga; b Enfermero; c Mdico patlogo; d Profesora.
1
2

Recibido: 30-04-08

58

Aprobado: 10-02-09

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60.

Figura 1. Vista ventral de T. autumnalis adulto, rodeada por clulas del


husped. 450x

Figura 2. Huevo en eclosin de T .autumnalis mostrando el captulo de color rojo.


450x

regin San Martn, zona de clima hmedo tropical con


abundante vegetacin ubicado a 840 msnm. Tiene una
poblacin de 220 habitantes distribuidos en 45 viviendas,
la principal actividad econmica es la agricultura y
ganadera de consumo.
Los primeros das de diciembre de 2007, se evidenci en
dos nios de tres aos del centro educativo inicial CEI
074 la presencia de lesiones por rascado en muslos y
testculos, motivo por el cual se obtuvieron muestras por
raspado de la piel afectada y conservados en solucin
salina para ser remitidos al Instituto Nacional de Salud
(Lima, Per) para su identificacin. Luego de la evaluacin
microscpica se observaron huevos, larvas y formas
adultas de caros con caractersticas morfolgicas
compatibles con Trombicula autumnalis (Figuras 1-5).
Posteriormente se evalu a todos los nios (18) del CEI
074, encontrando que todos tenan lesiones compatibles
con isangos (nombre con el cual es conocida por la
poblacin), las reas ms afectadas fueron piernas,
nalgas e ingles, en algunos casos se encontr lesiones
en prpados y testculos. Los sntomas principales fueron
eritema, escoriacin y escozor. Se pudo presenciar
como algunas familias usaban fuego para disminuir la
molestia por los acaros en sus hijos.

Figura 4. Huevo larvado de


T.auntumnalis de 160 m.

Infestacin por Trombicula atumnales

Figura 3. T. autumnalis, conocido tambin


como bicho rojo. 450x

Se evalu adicionalmente a los nios de 6 a 14 aos


de la escuela primaria CE 0667, de 70 nios evaluados
56 (80%) tenan lesiones de isangos, as como a 130
adultos residentes, de los cuales 85(65%) tenan clnica
compatible con infeccin por T. autumnalis.

DISCUSIN
Demostramos que la trombiculiasis no es tan infrecuente
y que puede afectar comunidades enteras de la selva,
debido a que sus actividades diarias los mantienen
en contacto frecuente con el hbitat de este caro. La
trombiculiasis no slo es importante por la afeccin
dermatlogica que causa, sino tambin porque se ha
vinculado a T. autumnalis como vector de bacterias
responsables de la enfermedad de Lyme (Borrelia
burgdorferi) (10) y de Erlichiosis (Ehrlichia phagocytophila)
(11)
enfermedades que recin se vienen encontrando
por serologa en el Per (12), otras trombculas son
reconocidos vectores de la Orentia tsutsugasumushi
que produce el tifus de las malezas (13).
La infestacin se produce por las larvas de T.
autumnalis que se adhieren a la piel de los animales y
ocasionalmente al hombre, para succionar linfa y tejidos

Figura 5. Larvas de T. autumnalis. 30 x

Figura. 6. Se aprecia el estilostoma (flecha)


de T. autumnalis, el cual se desarrolla durante
su alimentacin.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60.

degradados a travs del hipostoma, la piel que la rodea


se endurece formando un tubo denominado estilostoma
(Figura 6) que se extiende hasta la dermis del husped.
En la ectoscopa se aprecian puntos rojos en la piel. Son
fcilmente retirados con las uas, despus de unos das
se dejan caer al suelo para continuar su ciclo evolutivo
en adultos que son saprofitos. Su ciclo biolgico ocurre
entre 50 a 70 das, las hembras producen de 300 a 400
huevos por ao, de 15 a 20 huevos por da y viven ms
de un ao (7,14).
El prurito puede ser intenso momentos despus de la
infestacin, permaneciendo este an por algunos das
ms despus de haberse desprendido el caro. Puede
causar lesiones papulares eritematosas con prurigo
que se transforman en heridas por el rascado intenso
y pueden infectarse. El tratamiento recomendado es
la eliminacin del parsito en forma manual, algunos
recomiendan el uso de lindano tpico, hay otros
tratamientos como ivermectina trascutanea y otros
pediculicidas pero son recomendados para el manejo
veterinario. El uso de antihistamnicos es de utilidad
para controlar el prurito (4,6,15).
Existe limitada informacin sobre T. autumnalis, que al no
reconocerse su importancia mdica existe un subregistro
de su presencia, nuestra observacin brinda evidencias
de que puede ser muy frecuente en ciertos lugares
del pas, se requieren futuros estudios para conocer si
estos vectores albergan algn tipo de bacteria patgena
como se ha encontrado en otros lugares del mundo e
investigar la presencia de Ehrlichiosis o borreliosis en
zonas donde es conocida la infestacin por isangos.

Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.

Conflictos de intereses

Beltrn M et al

3. Marquez-Jimenez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, ContrerasChova F, Rodrguez-Libana JJ, Muniain-Ezcurra MA.


Las garrapatas (Acarina: Ixodida) como transmisores y
reservorios de microorganismos patgenos en Espaa.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(2): 94-102.
4. Guarneri F, Pugliese A, Giudice E, Guarneri C, Giannetto
S, Guarneri B. Trombiculiasis: clinical contribution. Eur J
Dermatol. 2005; 15(6): 495-96.
5. Bowman DD. Parasitologa para veterinarios. 8va ed.
Madrid: Elsevier; 2004.
6. Chaccour CJ. Trombiculiasis: reporte de dos casos y
revisin de la literatura. Dermatol Venez. 2005; 43(2): 1821.
7. Jones BM. The growth of the harvest mite, Trombicula
autumnalis Shaw. Parasitology. 1951; 41: 229-48.
8. Diaz JH. The epidemiology, diagnosis, management, and
prevention of ectoparasitic diseases in travelers. J Travel
Med. 2006; 13(2): 100-11.
9. Guilln Z, Romero G, Pareja E, Valencia M, Lpez M,
Surez R. caros astigmata y prostigmata de importancia
mdica en el Per. An Fac Med (Lima). 1997; 58(2): 112-17.
10. Fernandez-Soto P, Prez-Snchez R, Encinas-Grandes
A. Molecular detection of Ehrlichia phagocytophila
genogroup organisms in larvae of Neotrombicula autmnalis
(Acari: Trombiculidae) captured in Spain. J Parasitol. 2001;
87(6): 1482-83.
11. Kampen H, Schler A, Metzen M, Oehme R, Hartelt
K, Kimming P, et al. Neotrombicula autumnalis (Acari,
Trombiculidae) as a vector for Borrelia burgdorferi sensu
lato? Exp Appl Acarol. 2004; 33(1-2): 93-102.
12. Anaya E, Morn C, Jaramillo K, Mendoza L, Romn R.
Evidencia serolgica de Ehrlichiosis humana en Ancash,
Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57.
13. Takahashi M, Misumi H, Urakami H, Nakajima S, Furui
S, Yamamoto S, et al. Mite vectors (Acari: Trombiculidae)
of scrub typhus in a new endemic area in northern Kyoto,
Japan. J Med Entomol. 2004; 41(1): 107-14.
14. Serrano JL. Neotrombicula autumnalis: Un parsito a tener
en cuenta. Rev Pequeos Animales. 2002; (38):e1.
15. Potts J. Eradication of ectoparasites in children. How to
treat infestations of lice, scabies, and chiggers. Postgrad
Med. 2001; 110(1): 57-59.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Maguia-Vargas C, Osores F, Faras H, Torrejn D,
Alcorta T. Enfermedades por ectoparsitos: segunda parte.
Dermatol Peru. 2005; 15(1): 36-48.
2. Fernandez-Caldas E, Iraola Calvo V. Mite allergens. Curr
Allergy Ashtma Rep. 2005; 5(5): 402-10.

60

Correspondencia: Blga. Mara Beltrn Fabin


Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 6176200 anexo 2137
Correo electrnico: mbeltran@ins.gob.pe

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.

ORIGINAL BREVE

TIEMPO DE ESPERA Y SU RELACIN CON LA SATISFACCIN DE


LOS USUARIOS EN LA FARMACIA CENTRAL DE UN HOSPITAL
GENERAL DE LIMA*
Ericson Gutierrez 1,a, Willy Ramos 1,a, Martha Uribe 1,a, Alex G. Ortega-Loayza 2,b, Christian
Torres 3,a, Daniel Montesinos 4,a, Oscar Len 5,c, Carlos Galarza 1,d
RESUMEN
Para determinar la influencia del tiempo de espera sobre la satisfaccin del usuario en la farmacia central del Hospital
Nacional Dos de Mayo (HNDM), se realiz un estudio transversal donde se registr los tiempos de espera por cada
subproceso de atencin (facturacin, pago en caja y entrega de medicamentos) mediante la observacin directa de los
usuarios. Se evalu el nivel de satisfaccin del usuario segn una escala Likert. Se incluy 150 usuarios, 59% fueron
mujeres, la edad promedio fue de 41,412,6 aos. El promedio de tiempo total de espera fue de 37,114,7 minutos.
El tiempo de espera fue significativamente mayor en el subproceso de facturacin (p<0,001); asimismo el tiempo que
los usuarios tardaron en hacer colas fue mayor que el tiempo efectivo (30,114.0 frente a 6,34,4; p<0,001). El 17,3%
de los usuarios de la farmacia central del HNDM mostraron algn grado de satisfaccin. El tiempo de espera menor a
20 minutos fue un predictor de satisfaccin del usuario (OR: 4,6 [1,1-18,3]; p<0,05) independientemente de los otros
factores. En conclusin, el tiempo de espera prolongado principalmente en el subproceso de facturacin, condiciona un
bajo nivel de satisfaccin del usuario en la farmacia central del HNDM.
Palabras clave: Servicio de farmacia en hospital; Indicadores de la calidad de la atencin en salud; Satisfaccin del
paciente, Per (fuente: DeCS BIREME).

WAITING TIME AND ITS RELATION WITH THE USERS SATISFACTION IN


THE CENTRAL PHARMACY OF A GENERAL HOSPITAL IN LIMA
ABSTRACT
To determine the influence of waiting time on customers satisfaction in the central pharmacy of the Hospital Nacional
Dos de Mayo (HNDM), we conducted a cross-sectional study which recorded the times of each sub process of care
(billing, payment in cash and delivery of drugs) through direct observation of users. We evaluated the level of users
satisfaction using a Likert scale. We included 150 users, 59% were women, and its average age was 41.4 12.6 years.
The average total waiting time was 37.1 14.7 minutes. The waiting time was significantly higher in the sub billing
process (p <0.001) and also the time that users took long queues was higher than the actual time (30.1 14.0 versus 6.3
4.4; p <0.001). 17.3% of the users of the central pharmacy of HNDM showed some degree of satisfaction. The waiting
time that it is less than 20 minutes was a predictor of user satisfaction (OR: 4.6 [1.1-18.3], p <0.05) regardless of other
factors. In conclusion, we can say that the long waiting time principally in the sub billing process, determines a low level
of user satisfaction in the central pharmacy of HNDM.
Key words: Pharmacy service, hospital; Quality indicators, health care; Patient satisfaction; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
El tiempo de espera en el mbito de la farmacia hospitalaria,
ha sido definido como la cantidad de tiempo desde que el
usuario ingresa hasta que recibe su medicamento (1).
Se ha tratado de determinar cual sera el tiempo de
espera aceptable por un paciente antes de ser atendido
en un servicio de salud, de esta manera Howat et al.

encontraron un promedio de 16,1 7,9 minutos, otros


estudios demuestran que este no debera de exceder
los 30 minutos (2).
La satisfaccin del usuario es un componente integral de
la calidad de atencin en los servicios de salud (3). Un alto
nivel de satisfaccin promueve conductas positivas tales
como conformidad y continuidad con los proveedores de
salud (4); de esta manera, la evaluacin de la satisfaccin

Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Department of Internal Medicine, Virginia Commonwealth University. Richmond, VA, USA.
3
Puesto de Salud Yanas, Micro-Red Huacchis, DISA Huari. Ancash, Per.
4
Clnicas Limatambo. San Juan de Lurigancho, Lima, Per.
5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Mdico Cirujano; b Residente de Medicina Interna; c Estudiante de Medicina; d Mdico Dermatlogo, Doctor en Medicina.
* Trabajo ganador de la X premiacin de trabajos de investigacin en salud (2008) del Hospital Nacional Dos de Mayo, en el rea de calidad en salud.
1
2

Recibido: 05-06-08

Aprobado: 16-07-08

61

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.

del usuario puede ayudar a la mejora continua de la


calidad de atencin (5).
Estudios realizados en centros de salud demuestran que
ante un menor tiempo de espera aumenta la percepcin
de satisfaccin por parte de los pacientes (6); esto tambin
se aplica a los usuarios que acuden a los servicios de
farmacia (7). Por el contrario un excesivo tiempo de espera
y otros problemas como la falta de la prescripcin de su
medicamento disminuyen esta percepcin y en muchas
ocasiones ellos prefieren acudir a farmacias particulares (8).
El Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM) es una
institucin que recibe a una gran cantidad de pacientes
de diferentes estratos socioeconmicos y procedencias,
principalmente personas de escasos recursos. Al servicio
de farmacia acude la gran mayora de los pacientes
atendidos por consultorio externo y hospitalizacin, es
all donde observamos constantemente la presencia
de largas colas as como gran insatisfaccin por parte
de los usuarios por el prolongado tiempo de espera. El
objetivo principal de este trabajo fue determinar este
tiempo de espera y su relacin con la satisfaccin de
los usuarios que acuden a la en la farmacia central del
HNDM durante el mes de junio de 2006.

EL ESTUDIO
Estudio observacional de corte transversal, realizado en la
Farmacia Central del HNDM, en Lima, Per. La poblacin
total que acude en promedio cada mes a este servicio
est constituida por 10 810 personas (promedio calculado
en base a la informacin de los seis meses previos). Se
us la frmula para estimar proporciones en poblaciones
finitas, considerando una prevalencia de satisfaccin del
servicio de farmacia de 0,50, un nivel de confianza de
95% y un error de 10%, requirindose un tamao muestral
mnimo de 100 personas.
Se incluy a los usuarios mayores de edad (>18 aos)
que culminaron el proceso de compra, se excluy a los
usuarios trabajadores de salud, a los que se retiraban
antes de concluir el proceso, los que realizaban una
compra pero obviaban alguna parte del proceso,
usuarios del Seguro Integral de Salud/SIS (debido a que
ellos no realizan todos los procesos de atencin) y los
que se negaron a participar en el estudio.
En la farmacia central del HNDM, el proceso de venta
consta de tres subprocesos: facturacin, pago en caja y
entrega de medicamentos, cada uno de estos consta de
dos fases que definimos como tiempo en cola (tiempo
que demora el paciente desde que inicia la cola hasta
que es atendido) y tiempo efectivo (tiempo que tarda en

62

Gutierrez E et al

ser atendido). Se registr los tiempos de espera por cada


subproceso de atencin mediante la observacin directa
de los usuarios, utilizando una ficha de recoleccin de
datos.
Adems, al finalizar la compra se realiz una encuesta
y se evalu el nivel de satisfaccin global del usuario
segn una escala Likert, con puntuaciones que fueron 1:
insatisfaccin severa (muy insatisfecho), 2: insatisfaccin
leve-moderada (insatisfecho), 3: satisfaccin (satisfecho)
y 4: satisfaccin amplia (muy satisfecho), se consider
como satisfechos a las puntuaciones 3 y 4. La encuesta
se realiz en tres das diferentes de la primera semana
del mes de junio del ao 2006. La participacin en el
estudio fue voluntaria, previo consentimiento verbal.
Se cre una base de datos utilizando el programa SSPS
versin 15.0. Se realiz estadstica univariada basada
en el clculo de frecuencias, porcentajes, medidas de
tendencia central y dispersin; luego se realiz estadstica
bivariada usando la prueba chi cuadrado para variables
categricas, la prueba t de Student para muestras
relacionadas y la prueba de Kruskal-Wallis para variables
numricas. Las variables que resultaron estadsticamente
significativas fueron ingresadas en un modelo de regresin
logstica multinomial. Los clculos fueron realizados con
un intervalo de confianza del 95 %.

CARACTERISTICAS
USUARIOS

GENERALES

DE

LOS

Se incluy 150 usuarios, 59% de la poblacin fueron


mujeres, la edad promedio fue de 41,4 12,6 aos y
45% de la poblacin estuvo en el rango de edad de 3652 aos (Tabla 1).
TIEMPOS DE ESPERA
El promedio del tiempo total de espera fue de 37,1
14,7 minutos, el mayor tiempo de espera se apreci
en la cola de facturacin, mientras que el menor fue el
Tabla 1. Distribucin de los pacientes segn sexo y edad (aos)
en la Farmacia Central del HNDM.
Edad

Varn

Mujer

Total

(%)

(%)

(%)

18-35

24

(16,0)

29

(19,3)

53

(35,3)

36-52

24

(16,0)

43

(28,7)

67

(44,7)

53-68

14

(9,3)

16

(10,7)

30

(20,0)

Total

62

(41,3)

88

(58,7)

150

(100)

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.

Tiempo de espera y satisfaccin de los usuarios

80

100
80

60

60

40
40

20

20
0

0
Tiempo total
facturacion

Tiempo
total caja

Tiempo
total entrega

Tiempo
total

Tiempo en colas

Tiempo efectivo

Figura 1. Tiempo de espera segn proceso de atencin en la


farmacia central del HNDM.

Figura 2: Tiempos de espera comparando el tiempo en cola y


tiempo efectivo en la farmacia central del HNDM.

tiempo efectivo en caja. (Tabla 2). Los tiempos de espera


fueron comparados en cada subproceso observndose
que el tiempo de espera fue significativamente mayor
en el subproceso de facturacin (p<0,001); asimismo,
el tiempo que los usuarios tardaron en hacer colas fue
significativamente mayor que el tiempo efectivo (30,1
14,0 vs. 6,3 4,4; p<0,001), como se aprecia en las
figuras 1 y 2.

Se someti a regresin logstica multinomial a las


variables significativas en el anlisis bivariado,
encontrndose como predictores de satisfaccin del
usuario al tiempo de espera menor a 20 minutos (p<0,05;
OR: 4.586, IC95%: 1,2-18,3) y la hora de llegada antes
de las 10 a.m. (p<0,05; OR: 4,9, IC95%: 1,2-20,9). Los
resultados del anlisis estadstico se muestran en la
Tabla 3.

SATISFACCIN DEL USUARIO Y PREDICTORES DE


SATISFACCIN
El 17,3% (IC95%: 11,2-23,5) de los usuarios de la
farmacia central del HNDM mostraron algn grado de
satisfaccin. Se encontr asociacin entre la satisfaccin
de los usuarios con la variable tiempo de espera (p<0,001)
y hora de llegada de los usuarios (p<0,001); asimismo, no
se encontr asociacin entre la satisfaccin con el sexo,
ni con el rango de edad del usuario.

Tabla 2. Tiempos de espera (promedios) segn proceso


de atencin en Farmacia Central del HNDM.
Tiempos de espera
(minutos)
Tiempo en cola de facturacin

Tabla 3. Variables relacionadas con la satisfaccin del


usuario en la farmacia central del HNDM en el anlisis
multivariado*.
Variable

Usuarios
satisfechos
n (%)

OR

IC 95%

Valor p

Tiempo de espera
0-20 min

10

(38,5)

4,6

1,2 - 18,3

0,031

21-40 min

10

(38,5)

1,0

0,3 -3,4

0,974

>41 min

6 (23,0)

Hora de llegada
08-10 a.m.

19

(73,1)

4,9

1,2 - 20,9

0,031

10-12 a.m.

(11,5)

45

12-02 p.m.

4 (15,4)

1,5

0,3 - 7,8

0,601

Media

Tiempo
mnimo

Tiempo
mximo

19,0 10,4

<1

Tiempo efectivo de facturacin

2,1 1,8

<1

17

Grupo de edad

Tiempo en cola de caja

8,4 8,8

<1

38

18-35 aos

(26,9)

Tiempo efectivo en caja

1,8 2,6

<1

31

36-52 aos

12

(46,2)

1,5

0,5 - 4,7

0.492

53-68 aos

(26,9)

1,3

0,4 - 4,9

0.646

Tiempo en cola de entrega

3,3 3,8

<1

17

Tiempo efectivo de entrega

2,5 3,2

<1

34

Tiempo total en cola

30,1 14,0

71

Masculino

(34,6)

Tiempo total efectivo

6,3 4,4

37

Femenino

17

(65,4)

1,3

0,5 - 3,6

0,555

37,1 14,7

82

Tiempo total

Sexo

(*) Obtenido mediante regresin logstica multinomial (p<0,001).

63

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.

DISCUSIN
El tiempo de espera de los pacientes que acuden a la
farmacia central del HNDM es prolongado (37,1 14,7
min.) en comparacin a los registrados por estudios
realizados en otros pases; por ejemplo, en Inglaterra
se encontr un promedio de tiempo de espera de 19
min (9) y en Nigeria 17 min (10), adems, la mayora del
tiempo de espera se pierde haciendo largas colas,
las cuales evidencian el mal funcionamiento de un
proceso de atencin y pueden deteriorar las relaciones
interpersonales entre los usuarios de la farmacia y el
personal que los atiende (11). En el anlisis individual
de cada subproceso se aprecia que el mayor tiempo
de espera est en la facturacin. En este subproceso
apreciamos problemas tales como que algunos
usuarios slo acuden para conocer el precio de su
medicamento. Otros, luego de hacer una larga cola,
al final no encuentran su prescripcin. Todo esto hace
que el tiempo de espera se prolongue y, de acuerdo con
nuestros resultados, aqu estara el principal problema
de todo el proceso.
El segundo subproceso es el pago en caja donde
tambin observamos la formacin de colas. ste ocupa
el segundo lugar de tiempo de espera. Aqu, uno de los
problemas es diversidad de pagos, es decir, el usuario
no slo debe esperar a los que llegaron antes que l,
sino tambin a usuarios de otros servicios como los que
realizan pagos para exmenes auxiliares. Todo esto
hace que el tiempo de espera se prolongue.
El ltimo subproceso de atencin es la entrega de
medicinas. Aqu podemos apreciar que el tiempo de
espera es el ms corto. Esto se debera a que mientras los
usuarios pierden tiempo en las colas de facturacin y caja,
los que llegan al ltimo proceso, lo hacen con intervalos
de tiempo suficientes para que no se formen colas.
En lo que respecta a la satisfaccin apreciamos que
slo 17,3% de usuarios se encuentra satisfecho, estos
resultados son ms bajos que los presentados en otras
ciudades del Per como Iquitos donde se encontr un
porcentaje de satisfaccin global de 41,6%(12), esto se
debera en parte a que en el HNDM existe una mayor
demanda de pacientes, lo que aumenta los tiempos de
espera. Donabedian formula tres componentes de la
calidad de atencin; el componente tcnico, interpersonal
y de confort (13), en nuestro estudio el problema radica
principalmente en el componente tcnico. De acuerdo
con los resultados el tiempo de espera prolongado es la
razn de la gran insatisfaccin de los usuarios. Adems,
esto nos fue manifestado directamente por los usuarios
en el momento de realizar las encuestas. El poco
porcentaje de pacientes que se manifestaron satisfechos

64

Gutierrez E et al

refirieron que esto se debi principalmente al buen trato


que recibieron (componente interpersonal).
Estudios en otras latitudes han demostrado que
intervenciones en el proceso de atencin de farmacia,
como por ejemplo la presencia de profesionales que
revisen las recetas y corrijan los posibles errores de
prescripcin, antes de pasar al proceso de venta,
disminuye los tiempos de espera y aumenta la percepcin
de satisfaccin por parte de los usuarios (14).
Este estudio demuestra que el tiempo de espera en
la farmacia del HNDM es prolongado, adems, la
satisfaccin del usuario esta muy relacionado con
este factor, encontrndose que los usuarios que
esperan menos de 20 minutos tienen 4,6 veces mayor
probabilidad de estar satisfechos con la atencin
recibida en comparacin con los que tuvieron un tiempo
de espera mayor. En lo que respecta a la relacin entre
la satisfaccin del usuario y la hora de llegada antes
de las 10 a.m., esto se debera a que en ese horario
hay una menor cantidad de usuarios lo que acorta los
tiempos de espera.
El presente trabajo muestra exactamente los tiempos de
espera para cada subproceso dando a conocer donde se
encuentran los principales problemas. Estos resultados
pueden servir a las autoridades competentes para plantear
intervenciones, adems de ser punto de partida para futuros
trabajos de investigacin que quieran medir el impacto de
las estrategias para la mejora continua de la calidad de
atencin en el servicio de farmacia central del HNDM.

AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Eduardo Zarate por su asesora, a la Doctora
Maria Fe Malaspina por su asesora y facilidades brindadas,
al Doctor Yamil Huamn por la revisin crtica del artculo y
a la Licenciada Zoyla Moreno por el apoyo logstico para la
ejecucin del estudio.

Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado parcialmente por el Instituto de
Investigaciones Clnicas de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
MM, Schommer JC. Pharmacist Patient
Relationship: Factors Influencing Quality and Commitment.
J Soc Admin Pharm 1999; 16(2):158.

1. Worley

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.

2. Howat AP, Hammond M, Shaw L, Evans RI, Frame K,

Davies TI, et al. Quality assurance. A project on patient


waiting times at appointment in an orthodontic department.
Community Dent Health. 1991; 8(2): 173-78.
B, Corey R. Patient satisfaction with
pharmaceutical services at independent and chain
pharmacies. Am J Health Syst Pharm. 1997; 54(5): 531-6

3. Briesacher

4. Zastowny TR, Roghmann KJ, Cafferata GL. Patient

satisfaction and the use of health services. Explorations in


causality. Med Care. 1989; 27(7): 705-23.

5. Montero A, Feal B, Calvn M, Margusino L, Hurtado

JL, Vzquez I, et al. Calidad percibida por los pacientes


externos en la consulta de atencin farmacutica del
servicio de farmacia. Farm Hosp. 2006; 30(2):105-11.

Tiempo de espera y satisfaccin de los usuarios

10. Afolabi M, Erhun W. Patients response to waiting time

in an out-patient pharmacy in Nigeria. Trop J Pharm Res.


2003; 2(2): 207-14.

11. Panico JA. Teora de las colas: estudio de las filas de

espera para el comercio, la economa y las ciencias fsicos


naturales. Mxico DF: Centro Regional de Ayuda Tcnica;
1973.

12. Terrones W, Sirlopu J, Inga F, Gmez R, Prez G, Valera

E, et al. Informe de la encuesta de satisfaccin del usuario


atendido en el departamento de farmacia. Hospital Iquitos
Cesar Garayar Garcia, Iquitos 2006 [documento en
internet]. Iquitos: 2006. [Fecha de acceso: 01-05-2008].
Disponible en: http://www.hospitaliquitos.gob.pe/main/
descargas/calidad/11.pdf

6. Camacho F, Anderson R, Safrit A, Jones AS, Hoffmann

13. Donabedian A. Los espacios de la salud. Aspectos

P. The relationship between patients perceived waiting time


and office-based practice satisfaction. N C Med J. 2006;
67(6): 409-13.

14. Pierce RA 2nd, Rogers EM, Sharp MH, Musulin M.

7. Lin AC, Jang R, Lobas N, Heaton P, Ivey M, Nam B.

Identification of factors leading to excessive waiting times


in an ambulatory pharmacy. Hosp Pharm. 1999; 34(6): 70712.

fundamentales de de la organizacin de la atencin medica.


Mxico DF: Fondo de la Cultura econmica; 1988.
Outpatient pharmacy redesign to improve work flow, waiting
time, and patient satisfaction. Am J Hosp Pharm. 1990;
47(2): 351-56.

8. Somani SM; Daniels CE, Jermstad RL. Patient satisfaction

with out-patient pharmaceutical services. Am J Hosp Pharm.


1982; 39(6): 1025-27.

9. OFlaherty L. An audit of waiting times at the out-patient

pharmacy [documento en Internet]. London: Moorfields Eye


Hospital; 2006. [Fecha de acceso: 01-05-08] Disponible en:
http://www.londonpharmacy.nhs.uk/educationandtraining/
prereg/pfizerProjectAwards2006/Lisa%20OFlaherty%20
(Moorfields%20Eye%20Hospital).pdf

Correspondencia: Ericson Leonardo Gutierrez Ingunza.


Direccin: Parque Historia de la Medicina Peruana S/N, Lima
01. Per.
Telfono: (51-1) 328-4748; Fax: (51-1) 328-5087
Correo electrnico: eringunza@yahoo.es

Consulte las ediciones anteriores de la


Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
en WWW.SCIELO.ORG.PE

65

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

Continuamos con la segunda parte del simposio sobre salud ambiental, en la que tenemos un gran nmero de artculos
sobre el tema de por si vasto y que las limitaciones de espacio no nos permite tratar con la amplitud debida. Empezamos
con la segunda parte referida a la prctica de la conceptualizacin de la salud ambiental. Un tema controvertido de gran
importancia y debate para el futuro de la cadena alimentaria como es el de los transgnicos u organismos genticamente
modificados (OGM), es tratado por el Dr. Rubens Nodari de la Universidad Federal de Santa Catarina de Brasil. El impacto del cambio climtico en la salud de la regin andina, es abordado por el equipo del Dr. Oscar Feo, secretario del
Organismo Andino de Salud, que complementa y abunda lo tratado por el Prof. Calvo en la primera parte del Simposio.
Dos artculos sobre los riesgos a la salud que pueden provocar los campos electromagnticos provenientes tanto de las
telecomunicaciones como de las redes de energa elctrica son de la autora del Ing. Victor Cruz integrante del ICNIRP
(International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection), temas de gran actualidad y tambin controversiales
como el de los OGM en que hay que tener en cuenta el principio de precaucin. Finalmente, el Mg. Marco Arana nos
hace un aporte sobre los daos a la salud causados por la exposicin a mercurio en la localidad de Choropampa, asunto
de gran notoriedad y controversia hasta la actualidad.
Deseamos que la lectura de esta segunda parte sea de gran inters y aportes para Uds.
Hugo Rengifo Cullar.
(Editor invitado)

CONCEPTUALIZACIN DE LA SALUD AMBIENTAL:


TEORA Y PRCTICA (PARTE 2)

Hugo Rengifo Cullar *


RESUMEN
En esta segunda parte se revisa la situacin de la prctica de la salud ambiental en el Per y se proponen lneas polticas
de accin tendientes a revertir los grandes problemas encontrados en este campo. Se explora cual debera ser el
perfil del profesional que se desenvuelve en la salud ambiental. Se revisa cuales seran los retos a afrontar en la salud
ambiental, as como algunos indicadores a tener en cuenta para la evaluacin de la salud ambiental y los campos que
requieren de investigacin.
Palabras clave: Salud ambiental; Salud pblica; Ambiente; Per (fuente: DeCS BIREME).

ENVIRONMENTAL HEALTH CONCEPTUALIZATION:


THEORY AND PRACTICE (PART 2)
ABSTRACT
This second part reviews the state of the practice of environmental health in Peru and it proposes policy lines of action
aimed at reversing the major problems in this field. Scanning should be the professional profile that is developed in
environmental health. We review which should be the challenges in environmental health, as well as, some pointers to
consider for assessing the environmental health and fields that require research.
Key words: Environmental health; Public health; Environment; Peru (source: MeSH NLM).

En el primer artculo abordamos los aspectos tericos


y conceptuales de la salud ambiental (1), esta segunda
parte abordamos la temtica inherente a la prctica de la
salud ambiental, brindando un panorama de la situacin
de la salud ambiental dentro del mbito nacional, que
nos permite introducimos en los aspectos polticos que
son los que deben comandar la gestin de la salud
ambiental.

Se expone algunas de las polticas propuestas para


aspectos crticos; paso importante es definir el perfil del
profesional lder del equipo y de los miembros de ste,
que deben reunir condiciones adecuadas a la magnitud
de su labor. Las competencias requeridas van ms all
de lo exigido normalmente al cultor de una especialidad,
aborda formacin y conocimientos humansticos,
sociolgicos, sobre todo de contacto, comprensin

* Mdico inmunoalerglogo, planificador y politlogo en salud. Comit Nacional de Salud Ambiental, Consejo Nacional de Salud, Representante de la
Sociedad Civil, ForoSalud. Sociedad Peruana de Salud Ambiental. Lima, Per.

Recibido: 04-02-09

66

Aprobado: 11-02-09

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

personal y comunitaria y de respeto por el otro.


Terminamos con una vista al futuro de la salud ambiental,
sealando algunos desafos y retos de la ciencia, pilar de
la salud para el siglo XXI como lo declar a comienzos del
milenio la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2).

PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA
APROXIMACIN DIAGNSTICA
INSTITUCIONALIDAD Y CIUDADANA

Existe en el pas una gran introversin sectorial, ya
que a lo largo de su existencia, los responsables de los
servicios de salud han actuado de una manera cerrada,
con mnima comunicacin con sus proveedores y aun
con sus usuarios. No han podido o no han deseado
mostrar los beneficios y externalidades que su buen
desempeo trae al desarrollo econmico y social de su
municipalidad en particular y del pas.
No se ha contado con mayores polticas en materia
de salud ambiental sino nicamente con referencias
aisladas y no desarrolladas en las polticas de salud de
los ltimos tiempos (3).
El considerar la obligatoriedad constitucional que tiene
todo ciudadano de contar con los servicios bsicos
(agua y desage) pareciera que es suficiente argumento
como para no entrar a competir por los recursos, con
los otros sectores del desarrollo, demostrando eficiencia
y beneficios. En sntesis, no ha existido un mercadeo
de los servicios, ya que por tener un fuerte componente
social, la deduccin lgica de la gestin es que sta
debera ser eficiente para garantizar una cobertura
universal y equitativa de los servicios.
Debe formularse una nueva poltica que tenga como
objetivo central mejorar y ampliar coberturas y calidad de
servicio, bajo un esquema institucional, administrativo y
financiero sano.
En nuestro pas las polticas de salud responden a un
enfoque sectorizado y parcelado del desarrollo, que por
un lado separa las polticas econmicas de las sociales
y que por otro lado, bajo el perverso principio de la
subsidiariedad del Estado, restringe estas ltimas al
alivio de la pobreza. Como consecuencia de ello, en el
Per es muy marcada la compartimentacin del Estado,
especialmente desde inicios de la dcada de 1990. En
el Per existe una diversidad de leyes de proteccin
del ambiente que generalmente no se cumplen. Al
lector interesado remitimos a una reciente publicacin
(4)
en la que Aldana ofrece una sucinta y comentada
revisin de los principales compromisos y convenios

Conceptualizacin de la salud ambiental

internacionales relativos a la salud y al ambiente; as


como una relacin de los dispositivos legales normativos
conteniendo polticas pblicas en el mbito nacional
relacionados igualmente con salud y ambiente, que han
sido firmados pero no cabalmente cumplidos, como
sucede con los tres postulados acordados en la reunin
de los ministros de salud y de ambiente de las Amricas
en Mar del Plata en junio de 2005: a) gestin integrada
de recursos hdricos y residuos slidos; b) manejo
seguro de sustancias qumicas; y c) salud ambiental de
los nios y nias (5).
El marco normativo actual del sector salud no prioriza la
salud ambiental, sta es incorporada como un aspecto
de promocin de la salud o como una resultante de los
determinantes sociales de la salud. La escasa cantidad de recursos destinados al sector salud (7), as como
la poca importancia de la salud ambiental en los lineamientos de polticas del sector, limitan sistemticamente
el cumplimiento de los acuerdos internacionales.
El Estado ha mostrado una marcada debilidad en la
rectora ambiental y en la proteccin de los derechos
ciudadanos, con la finalidad de fomentar el libre
mercado e impulsar la modernizacin del Estado. Las
polticas de sectores diferentes al sector salud tienen
una alta incidencia en la situacin de la salud ambiental
de nuestro pas, sin que se tome nocin de esta relacin
ni de su importancia.
En el sector salud, esta poltica trajo como consecuencia
el desorden en los servicios de salud pblico y privado
y en la falta de control de los factores de riesgos
ambientales y ocupacionales. Es ms, la poltica
econmica de priorizar al inversionista, especialmente
al extranjero, adems de la firma de acuerdos de
libre comercio, agrava la situacin, trayendo como
consecuencia la relajacin de los controles tanto
medioambientales, ocupacionales y de prevencin,
dando como consecuencia la depredacin de recursos,
impunidad en atentados ambientales para la salud por
empresas e industrias, aumento de la contaminacin
por elevacin de los lmites mximos permitidos de
polutos, ineficacia o inexistencia de controles, aumento
de vulnerabilidades sociales en los alrededores de los
centros de produccin, etc.
El Ministerio de Salud (MINSA) al haber primero
fusionado y luego desaparecido el Instituto Nacional de
Proteccin del Medio Ambiente para la Salud (INAPMAS),
perdi la oportunidad de ser el rgano rector en salud
y ambiente y la Direccin General de Salud Ambiental
(DIGESA) que lo subsumi, solo mantuvo algunas
funciones normativas. As, el MINSA no ejerci el
necesario liderazgo intersectorial en la salud ambiental,

67

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

al ir perdiendo progresivamente su capacidad de aplicar


sanciones.
Otra prdida que esperamos sea resarcida en algn
momento, es la desmembracin del rea de saneamiento
de su natural entorno, y se limita la capacidad de los
gobiernos locales para establecer el acondicionamiento
territorial de los espacios urbanos y rurales. La mayor
parte de las funciones sociales ejercidas por el Ministerio
de la Mujer (MINDES) estn dentro del campo de la salud
ambiental pero no se relacionan con las del sector salud.
Esta situacin se agudiza, al establecerse las
Estrategias Sanitarias Nacionales, en agosto de 2004,
se desconoce la importancia y prioridad de la salud
ambiental en la creacin de entornos saludables para
toda la poblacin y por ltimo, minusvalida y lleva al casi
proceso de desaparicin de la DIGESA, al trasladar las
ms importantes de sus funciones (y sus funcionarios) al
novsimo Ministerio del Ambiente de reciente creacin,
el cual carece de prioridad y recursos en el conjunto
del Estado, aumentando el nmero de sectores pobres
y de poco peso poltico como Agricultura, Educacin
(casi desaparecido), Salud, MINDES (cuyas funciones
tambin deben regresar a Salud) y por ltimo dentro
de las tres prioridades de la actual gestin ministerial
sectorial no se encuentran referencias a este aspecto.
En el Plan de Salud actualmente en vigencia, se
consideran secundariamente algunos aspectos de salud
ambiental, especialmente referidos a saneamiento y
algunos determinantes pero sin guardar unicidad ni
vinculacin con el resto de acciones reparativas que s
ocupan un espacio preponderante.
De ah la necesidad de un Acuerdo Nacional por la
Salud y el Desarrollo Sostenible. Este acuerdo debe
necesariamente convertir en poltica general de Estado,
la reivindicacin y priorizacin de la salud ambiental,
elevndola a la categora de viceministerio remarcando
la funcin normativa, fiscalizadora de la DIGESA y
fortaleciendo la descentralizacin de la gestin sanitaria
y la articulacin del sector salud en los sistemas
locales de gestin ambiental y con los dems sectores
productivos
Esta necesidad debera ser el soporte para que se cumpla
la meta de la 10. Poltica de Estado que estipulaba que
al 2006, 60% de los proyectos y programas de inversin
tengan evaluacin de impacto ambiental incluyendo

Rengifo H

forzosamente un estudio de impacto en la Salud


Ambiental. Igualmente, para lograr que se cumpla la 13.
Poltica de Estado que seala que al 2010 se disminuya
en 10% la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias
y diarreicas agudas en nios y que se destine no menos
de 8,2% del Presupuesto General de la Repblica a las
entidades del Sistema Nacional de Salud (7).
Igualmente, consideramos necesario que los elementos
a tomar en cuenta por el Acuerdo Nacional por la Salud
y el Desarrollo contengan un claro apoyo a la gestin
del riesgo y a la atencin de emergencias y desastres
para reducir el impacto de los eventos adversos en la
salud de la poblacin y asimismo un claro respeto a
los aspectos de salud ambiental cuando se trata de
problemas ligados con la produccin y el desarrollo.

POLTICA Y SALUD AMBIENTAL


La palabra poltica proviene del trmino griego: polis que
significa ciudad, con lo cual la poltica inicialmente estuvo
ligada al concepto del gobierno de la ciudad. De los
diversos conceptos de polticas, tomamos la acepcin que
seala que: Las polticas constituyen un sistema o serie
de interacciones abstradas de la totalidad de la conducta
social (conjunto de lineamientos, objetivos, estrategias,
metas, programas e instrumentos de carcter pblico)
que tiene como propsito definir y orientar el accionar de
las entidades de los gobiernos nacional, regional y local;
y del sector privado y de la sociedad civil (8) y en el caso
nuestro referido al mbito extendido de la salud ambiental.
Es de remarcar que en la Ley 28611, Ley General del
Ambiente (9), en su artculo 8. recoge esta definicin y
ms aun en ulteriores dispositivos, expresamente expone
la idea de que existe una poltica de salud ambiental, de
la cual los entes respectivos del sector salud ni siquiera
se dan por enterados. Debemos remarcar tambin que
la frase lineamientos de poltica usada frecuentemente
como sinnimo no es ms que eso: un marco o lneas
dentro de las cuales deben discurrir o formularse las
polticas (a).

POLTICA GENERAL DE SALUD AMBIENTAL


Dentro de las condiciones primordiales para el desarrollo
adecuado de la salud ambiental creemos pertinente
proponer un objetivo-meta que contenga una:

(a) Segn Hogwood y Gunn (8), las polticas pueden formularse con los siguientes propsitos: 1) Poltica como autorizacin formal: legislacin; 2) poltica
como programa: instrumento a travs del cual los gobiernos pretenden lograr sus grandes objetivos, p.e. Programa de educacin en salud; 3) Poltica
como resultado especfico; 4)Poltica como impacto: se pretende medir la poltica en trminos de sus efectos generales, ya sea para la salud de la
poblacin o para el desarrollo de la sociedad.

68

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

Elevacin de la Salud Ambiental a la categora


de Poltica General del Estado conjuntamente
con la Poltica Educativa y ligadas ambas ntimamente a la Poltica Econmica de Desarrollo
Sostenible y a la Doctrina de Defensa Nacional
con el Ministerio de Salud como autoridad transectorial en aspectos de salud y ambiente.

Esto permitir sentar la importancia de la Salud


Ambiental, dado que las decisiones sern tomadas al
ms alto nivel poltico sectorial y con compromiso en
los aspectos de su competencia en los mbitos de los
dems sectores, reforzando el concepto de ser la nica
autoridad sanitaria ambiental con mbito transectorial,
debiendo crearse el Viceministerio de Salud Ambiental
conjuntamente con el Viceministerio de Prestacin de
Servicios de Atencin de Salud. El primero encabezara
el Sistema de Salud Ambiental Nacional de carcter
normativo funcional vinculante con otros sectores e
incorporara todas las actividades de promocin y
proteccin de la salud.
Se han diseado los lineamientos de poltica en materia
de salud ambiental propuestos por el Comit Nacional
de Salud Ambiental del Consejo Nacional de Salud del
MINSA y aprobados por este, estando en vas de ser
oficializados por resolucin ministerial, los que deberan
regir la formulacin de polticas para el accionar del
sector salud en lo que compete a la salud ambiental.
LINEAMIENTOS DE POLTICA DE SALUD
AMBIENTAL PARA EL SECTOR SALUD OFICIAL
A.

Prevenir y reducir los riesgos de salud relacionados


con el ambiente;

B.

Implementar un sistema de vigilancia y vigilancia


ambiental a nivel nacional;

C. Fortalecer

los sistemas locales, regionales y


nacionales de informacin sobre salud y ambiente,
para su apropiado intercambio y la utilizacin;

D. Promover la investigacin ambiental sobre una

base cientfica y tcnica para alcanzar las metas de


salud del desarrollo sostenible;

E.

Capacitar y concientizar los recursos humanos


actuales en actividades relacionadas con la salud,
el medio ambiente y el desarrollo sostenible.

Un estudio reciente, destinado a la formulacin de


propuestas de poltica en los campos prioritarios de

Conceptualizacin de la salud ambiental

accin de la salud ambiental (4) propone algunas polticas


concordantes con los lineamientos anteriormente citados
de las cuales extraemos las ms resaltantes para los
aspectos crticos de la situacin de la salud ambiental
en el pas:
1. Poltica en agua y saneamiento. Implementar la
poltica pblica del Estado peruano sobre el derecho
humano al agua segura y a saneamiento bsico,
ampliando en 10%, en un plazo de cinco aos, la
cobertura existente de abastecimiento de agua
potable y alcantarillado. El agua es con el aire, uno
de los elementos vitales y crticos y de su provisin
adecuada, depende la solucin de otros problemas
de salud ambiental.
2. Poltica propuesta para la gestin del recurso
hdrico. Incorporar en la planificacin del desarrollo
nacional y de las regiones el enfoque de manejo
y la intangibilidad de cuencas hidrogrficas,
brindando especial proteccin al cuidado de la
calidad del agua para uso poblacional. Corrobora
lo antedicho.
3. Poltica para la contaminacin del aire. Disminucin
de los niveles de contaminacin area interior
y exterior a lmites mximos permitidos que
garanticen una adecuada calidad de vida, para la
poblacin urbana y rural. Se debe considerar los
diferentes tipos de contaminacin del aire, sean,
biolgicas (plenes, bacterias, hongos, virus,
etc.) o inorgnicas (partculas en suspensin,
minerales, aerosoles, gases, etc.) como tambin
las radiaciones sean las no ionizantes como las de
telecomunicaciones o microondas, las lumnicas y
las sonoras como el ruido en sus diversas variantes
y quizs en un futuro las radiaciones ionizantes.
4. Poltica para el manejo de sustancias qumicas
txicas. El Estado prioriza la informacin y
educacin de las poblaciones vulnerables sobre los
peligros de la exposicin a determinadas sustancias
qumicas txicas. Promueve la disminucin del
uso de sustancias qumicas altamente txicas
para el ser humano, en actividades tales como la
minera, hidrocarburos y la agricultura intensiva y el
reemplazo por sustitutos ms inocuos. Incluye los
plaguicidas y pesticidas.
5. Poltica de evaluacin del impacto en la salud.
Garantizar la proteccin de la salud mediante la
incorporacin de la evaluacin del impacto en la salud
como parte de los procedimientos de aprobacin de
los estudios de impacto ambiental y otros estudios
ambientales. Asimismo, se adoptan las medidas

69

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

necesarias para evaluar el impacto sanitario de los


pasivos ambientales. (Caso Tamboraque en que se
obvia el componente de salud).
6. Poltica de educacin y salud ambiental. Promover
la educacin en salud ambiental como instrumento
para el cambio de actitudes de los diversos actores
que inciden en la calidad del ambiente.
7. Polticas institucionales del sector. Fortalecimiento
del papel de la Autoridad de Salud, otorgando igual
importancia a la salud ambiental que a la prestacin de
los servicios de salud, con las facultades necesarias
para el ejercicio efectivo de sus funciones. Apoyar la
descentralizacin de la gestin de la salud ambiental.
Dotar de los recursos necesarios a la autoridad de
salud para la reduccin de los riesgos y daos a la
salud originados en el ambiente, especialmente en
los nios y grupos vulnerables.

PERFIL DEL PROFESIONAL


DE SALUD AMBIENTAL
Esta ciencia llamada salud ambiental, que por lo que
hemos visto cubre casi todos los campos del quehacer
humano y socioeconmico (1), requiere personal
profesional preparado especialmente con un nuevo
enfoque amplio en relacin a lo que se entiende como
salud as como a la poltica.
Para enfrentar los enormes retos de esta disciplina
proponemos que el personal que se dedique a este
campo tiene que tener un perfil especial, para evitar que
la poca adecuacin impida la correcta resolucin de los
problemas encontrados, as como tener la posibilidad
de sinergizar y apoyar a los diversos sectores de la
economa en el logro del desarrollo sostenible.
El profesional, sea o no mdico, que asuma estas
responsabilidades, debe poseer una preparacin poco
comn que una a los conocimientos generales de su
accionar con otros campos aparentemente alejados de
su quehacer como la multiculturalidad, los conocimiento
antropolgicos y sociolgicos, adems de etnohistricos
sin descuidar los fsicos, qumicos y biolgicos, pero
principalmente una capacidad de visin, anlisis y
sntesis poco convencional, heterodoxa y sobre todo
con un gran sentido comn y una especial autocrtica de
sus limitaciones.
No es necesario o imprescindible ser un experto en todos
estos temas (casi imposible) ni tan slo en alguno de ellos
(ya que llevara a un sesgo particular), sino debe tener la
lucidez y la agudeza para comprender la lgica de los

70

Rengifo H

hechos, poder discriminar los aciertos (o errores) de sus


asesores y a la vez aplicar soluciones de otros campos
adaptndolas y validndolas, visionando al futuro con
elevada prospectiva, considerando el bienestar general y
no las motivaciones de los grupos de inters.
Debe estar dotado de la capacidad de efectuar
asociaciones rpidas utilizando tcnicas y procedimientos
propios de algunas disciplinas, adaptndolas al manejo
y estudio de situaciones distintas a ellas. Igualmente
debe poseer una cualidad de liderazgo no conflictivo
sin dejar de tener la capacidad de trabajar en equipo,
debiendo poseer la condicin de transmisin clara y
concisa de ideas en una forma fcilmente accesible por
el resto de los miembros del equipo. La competencia
organizativa debe estar acorde con su disposicin a
delegar responsabilidades a las personas adecuadas.
Es bsico tener una formacin especial en polticas
y planificacin de salud, pues el diseo de planes,
estrategias y la supervisin y control del cumplimiento
de estos es parte importante de su accionar diario.
El personal que se asigne a esta reparticin debe
estar especialmente motivado para esforzarse en
cumplir funciones con un enfoque no convencional,
dado lo novedoso de la especialidad. La preparacin
en epidemiologa, salud pblica, biologa, psicologa
organizacional, antropologa cultural, enfermera, servicio
social, medicina tradicional y terapias complementarias,
salud ocupacional y sobre todo una gran base humanstica
adems de la cientfica, es bien acogida.

MARCO ESTRATGICO DEL EQUIPO DE


SALUD AMBIENTAL
Debe en primer lugar concientizarse y sensibilizarse
a los integrantes del equipo de salud, en especial a los
mdicos y a los profesiones de las ciencias de la salud,
tratar de imbuirlos de la importancia de la salud ambiental
y del lugar que ocupa, ampliando su visin individualista
de la enfermedad, sin desmerecer ninguna de las
especialidades, ya que todas confluyen en el propsito
principal de contribuir a la salud integral de la persona y
del ambiente que lo rodea, incluyendo a otros seres vivos.
Sobre todo hacer comprender a los integrantes del equipo
de la salud, que la salud ambiental no es exclusivamente
el aspecto de saneamiento o sanitario, o solo de la
provisin de agua y disposicin de excretas, ni tan solo
de la contaminacin ambiental con la importancia que
tiene, sino que es tan amplio y tan vasto que abarca
aspectos tales del comportamiento y conducta humana
y natural que aparentemente estn poco relacionados

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

Conceptualizacin de la salud ambiental

pero que son parte de la salud, tales como la violencia, la


pobreza, el hacinamiento y tugurizacin, la desnutricin,
las buenas o malas prcticas de manejo de los recursos
naturales e incluso hasta aspectos como el correcto
embalaje o etiquetado de productos comerciales sean
alimenticios o de comodidad domstica, pasando por
aspectos de ergonoma y seguridad en las labores
ocupacionales.

casos autctonos en zonas no endmicas, se debe


estudiar su hbitat, cambios en la infestacin domstica
y factores que controlan la propagacin de Aedes
aegypti, Anopheles sp., Lutzomyia sp y triatominos.

Igualmente, debe emprenderse un activo lobbying sobre


las autoridades y decisores polticos a fin de hacerles
comprender tanto la importancia, como la necesaria
inclusin de la salud ambiental en la consideracin de
todos los aspectos del Estado, ya que sin salud no hay
desarrollo posible, mas aun sin salud ambiental.

Contaminacin atmosfrica. No ha sido dilucidada la


base fisiopatolgica de la accin deletrea del material
particulado (PM, por sus siglas en ingls) en neuropatas,
ni el porqu de la accin sinrgica con SO2. La razn
del perodo de latencia de tres das para establecer la
asociacin de mortalidad general y el aumento mantenido
de 10ug/m3 de partculas totales en suspensin o PM
de 1 a 5 m. La adsorcin en la superficie de las
partculas respirables, es un fenmeno que necesita
mayor investigacin, ya que es el mecanismo de ingreso
al torrente circulatorio de metales pesados.

La comunidad debe igualmente someterse a continuas


campaas de educacin para la salud ambiental,
concientizando,
socializando,
monitoreando
e
introspeccionando permanentemente los cambios de
hbitos nocivos y la adopcin de hbitos saludables y
acciones de mejora de calidad de vida.
Por otro lado, encontramos que se nos presentan nuevos
desafos en salud ambiental especialmente urgentes,
relacionados con la intersectorialidad, cambio de valores,
tecnologa apropiada, responsabilidad social, inversin
a largo plazo y entorno saludable. La consideracin de
estos aspectos permitir resolver tanto los numerosos
conflictos socioambientales, como eliminar los posibles
contaminantes causantes de morbilidad y mortalidad

RETOS DE INVESTIGACIN
Aparecen tambin nuevos retos en la investigacin
para buscar intervenciones que limiten o reviertan
los deterioros ambientales y su efecto sobre la salud
humana. Anotamos algunos de ellos:
Cules son los principales riesgos ambientales y
su naturaleza, a los que se encuentran expuestos los
peruanos?
Cules son las polticas establecidas en los ltimos
tiempos en trminos de salud ambiental?
Cules son las polticas pblicas, que no siendo
necesariamente en materia de salud ambiental, tienen
impacto sobre ella?

El aumento de la radiacin ultravioleta en 2% por cada


1% de prdida de la capa de ozono, Cul es su impacto
sobre la piel, el ojo y el sistema inmunitario?

Contaminacin intradomiciliaria. La difusin de los


contaminantes en las diferentes habitaciones y
aislamiento de reas donde se emiten (cocina). Investigar
combustibles caseros, especialmente la lea, en cuanto
al tipo de contaminantes que emite y su relacin con el
tipo de cocina.
Efectos nocivos de los biocombustibles. Es necesario
precisar los efectos en la salud que tiene el etanol y
derivados de la combustin del gas natural y otros
energticos en desarrollo. El gas licuado y natural y
sus posibles contaminantes, por ser el combustible ms
usado y en vas de expansin.
Riesgos reproductivos por causa de solventes
usados por trabajadores en industrias que los usan
permanentemente como fbricas de pegamentos
y pinturas. Estudiar los efectos crnicos biolgicos
y psicolgicos de solventes cuando se usan como
narcticos (aspiracin de pegamentos).
Estudio de los efectos de los organismos genticamente
modificados, sobre la salud humana y ambiental. Estar
alerta sobre los efectos deletreos de las nuevas
tecnologas, como el uso de los nanomateriales y el
control del vertimiento de sus procesadoras.

Qu se puede aprender de las principales experiencias


de implementacin de polticas en materia de salud
ambiental?

INDICADORES O MARCADORES DE SALUD


AMBIENTAL

Los cambios climticos, cmo afectan a la dispersin


de los vectores de enfermedades metaxnicas como
el dengue, la malaria, la fiebre amarilla, la enfermedad
de Chagas o enfermedad de Carrin y la aparicin de

Un concepto muy usado en salud ambiental es el de


contaminacin, que definimos como ...la presencia
de sustancias extraas en concentraciones y perodos

71

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

capaces de afectar adversamente la salud humana y


ambiental incluyendo animales y plantas, causando
perjuicios econmicos, deteriorando el medio ambiente
y las producciones culturales en su ms amplio sentido.
Afecta la salud de las personas, animales, daa la
vegetacin, ensucia y deteriora los materiales, afecta el
clima, reduce la visibilidad y la radiacin solar, perjudica
los procesos de produccin y en general dificulta el
disfrute de la vida y de las cosas (10).
Se tiene necesidad de contar con informacin confiable,
veraz, rpida y adecuada para tomar las decisiones de
prevencin de los riesgos. Para tal fin, se ha comenzado
a desarrollar indicadores de salud ambiental que
transmiten data procesada en informacin que puede
ser de varios tipos, algunos basados en mediciones
estadsticas,
vigilancia,
marcadores
biolgicos,
exmenes clnicos, trastornos nosolgicos, cuanta
de exposicin, etc. Estas medidas tienen un valor
agregado que los transforma en informacin entendible
para la toma de decisiones. Su importancia y calidad
son relevantes en la gestin de la salud ambiental y
son necesarias para poder cuantificar el impacto de
los peligros que estn afectando a la salud ambiental.
Se les define como una expresin del enlace entre
el ambiente y la salud dirigido a un tema especial de
poltica o de inters administrativo y que se presenta en
una forma que facilita la interpretacin para un toma de
decisiones eficiente (11).
La construccin de un conjunto central de indicadores
de salud ambiental es muy difcil y sera de mucha
utilidad en una visin conjunta. Se est dedicando
esfuerzos a tratar de construirlo, pero se tropieza con
la dificultad de especificidad de los indicadores. Existe
desde 1993, comisiones de la UE dedicadas a elaborar
indicadores de salud y ambiente, Corvaln y Kjellstrom
(12)
y Briggs (13) son los que ms han analizado el
problema. Ordoez (14) tambin publica una lista de 64
determinantes de la salud ambiental agrupados en 20
categoras.
La Organizacin Mundial de la Salud considera una
lista de Indicadores de salud ambiental (13), sobre los
siguientes temas

Contexto socio econmico;

Contaminacin del aire;

Vivienda;

Agua potable segura;

Enfermedades por vectores;

Gestin de residuos slidos;

Sustancias txicas y peligrosas;

Seguridad de los alimentos;

72

Rengifo H

Radiacin;

Riesgos no ocupacionales;

Riesgos ocupacionales.

Existen, sin embargo, algunos eventos centinelas en


salud ocupacional que se pueden adoptar para la lucha,
p.ej., contra contaminantes atmosfricos. Algunos de
ellos son: aparicin de enfermedades, invalidez o muerte
innecesaria en el mbito laboral. Enfermedades sugerentes
son la silico-tuberculosis, Brucelosis, ttanos, hepatitis A,
leptospirosis, cncer nasofarngeo, mesotelioma, cncer
seo, leucemia aguda, anemia aplsica, encefalitis txica,
ataxia, cataratas, tinnitus, insuficiencia renal e infertilidad
masculina.
Aspecto preferencial debe otorgarse al estudio de las
disrupciones endocrinas debida a sustancias qumicas
txicas y otros contaminantes ambientales (15,16), an poco
conocidas por la comunidad mdica y que conllevan a
errores de diagnstico y tratamiento. En el Per se han
ido formulando los estndares de calidad ambiental
(ECA) para aire, agua, suelo, ruido y radiaciones no
ionizantes y algunos de los lmites mximos permisibles
correspondientes (17). Se acaba de aprobar la primera
revisin de los ECA-aire, para el cual se determinaron
los valores para diez contaminantes principales y est
en consulta para los compuestos orgnicos voltiles. El
impacto a la salud de los principales contaminantes areos
se puede encontrar en el estudio de Rengifo y Vlchez (18).

CONSIDERACIONES FINALES
Existe y se ha definido el concepto y el campo de
accin de la salud ambiental, considerndola como
una ciencia de mbito transversal en ntima relacin
con la productividad y el desarrollo, multidisciplinaria
y multisectorial (1). Se ha encontrado que la mayor
parte de los problemas de salud, ocasionados por
factores ambientales, son originados por las acciones
humanas indiscriminadas sobre los ecosistemas,
junto con profundas desigualdades sociales entre
pases, as como en los diversos grupos sociales
intranacionales.
Se ha individualizado a la salud ambiental como una
ciencia sistemtica ms que una megadisciplina,
constituyendo una natural evolucin de la salud pblica
ampliando su horizonte, adoptando nuevos paradigmas
y asumiendo la complejidad de sus interrelaciones.
Se han tratado de puntualizar algunos conceptos de
uso corriente, como son los de peligro y riesgo usados
indistintamente cuando se refieren a algo diferente.
Una clasificacin tentativa en trece grandes campos de
atencin o de accin de la salud ambiental nos lleva de

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.

vuelta a la complejidad y la vastedad de su mbito. En


estos campos se ha incorporado algunos aspectos antes
considerados como determinantes y ahora deben ser
considerados como integrantes o componentes, como
los factores sociales, econmicos o multiculturales.
Se ha observado que existe a nivel gubernamental y
sobre todo sectorial, tanto por parte de los mismos que
practican la Salud Ambiental como por la Alta Direccin
del Ministerio, un absoluto desinters por este campo,
evidenciado por absoluta ausencia de mencin en los
planes anteriores, las estrategias, y los presupuestos y
hasta la aceptacin de desmembracin del organismo
base del sector. Salvo el ltimo plan de salud en que se
incluye acciones propias dentro de los determinantes de
la salud sin mencionarla directamente sino dentro de las
actividades de promocin.
No existen polticas expresas de salud ambiental dentro
de la legislacin sectorial, siendo paradjico que otro
sector (el ambiental) se refiera de buena fe en alguno de
sus dispositivos legales a una poltica de salud ambiental
del sector salud inexistente.

Conceptualizacin de la salud ambiental

4. Rengifo H, Acevedo A, Aldana M, Calvo E. Aproximacin


diagnstica y propuesta de polticas generales en materia
de salud ambiental. Lima: CIES-CARE; 2007.
5. Organizacin de Estados Americanos. Reunin de los
Ministros de Salud y Medio Ambiente de las Amricas:
Declaracin de Mar del Plata 2005. Mar del Plata: OEA;
2005.
6. Arroyo J. La salud inmvil: parlisis del sistema de salud
en un ciclo expansivo de la economa. Lima: ForoSalud;
2007.
7. Acuerdo Nacional. Polticas de Estado Per. Lima:
Acuerdo Nacional; 2006.
8. Hogwood BW, Gunn LA. Policy analysis for the real world.
New York: Oxford University Press; 1984.
9. Per, Congreso de la Repblica. Ley N 28611: Ley
general del ambiente. El Peruano. 2005; 15 octubre:
302291-310.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. La salud y
el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington DC:
OPS; 2000. Publicacin Cientfica N 572.
11. Organizacin Panamericana de la Salud; Programa de
las Naciones Unidas para el Medio Ambiente; Fundacin
Oswaldo Cruz. GEO Salud: En bsqueda de herramientas
y soluciones integrales a los problemas de medio ambiente
y salud en Amrica Latina y el Caribe. Mxico DF: OPS/
PNUMA/FIOCRUZ; 2003.
12. Corvaln C, Kjellstrm T. Health and environment analysis
for decision making. World Health Stat Q. 1995; 48(2): 71-77.

Se ha tratado de proponer un Acuerdo Nacional en Salud


Ambiental y descentralizacin con reforzamiento de la
autoridad sanitaria en materia ambiental. Asimismo, se
han propuesto se adopte una poltica general de Estado
en salud ambiental, conscientes de la gran importancia
que reviste en todas las reas de la economa nacional
en especial de las productivas.

13. Briggs D. Environmental health indicators: framework


and methodologies. Geneva: WHO; 1999. WHO/SDE/
OEH/99.10

Por ltimo, hemos tratado de definir un perfil profesional,


tanto de los lderes como de los integrantes del equipo
multidisciplinario de salud ambiental, remarcando la
gran importancia que adquiere la difusin, transparencia
e independencia en las acciones que se lleven a cabo
en defensa de la comunidad y del medio ambiente.

16. Rogan WJ, Ragan NB. Some evidence of effects of


environmental chemicals on the endocrine system in
children. Int J Hyg Environ Health. 2007; 210(5): 659-67.

Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.

14. Ordoez GA. Salud ambiental: conceptos y actividades.


Rev Panam Salud Publica. 2000; 7(3): 137-47.
15. Argemi F, Cianni N, Porta A. Disrupcin endocrina:
perspectivas ambientales y salud pblica. Arch Bioquim
Clin Latinoam. 2005; 39(3): 291-300.

17. Chung B. Control de los contaminantes qumicos en el Per.


Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 413-18.
18. Rengifo H, Vilchez A. Impactos en la salud de los
contaminantes areos. En: El Medio Ambiente en el Per
Ao 2002. Lima: Instituto Cuanto-USAID; 2003.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rengifo H. Conceptualizacin de la salud ambiental: teora
y prctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 403-9.
2. World Health Organization. The Commission on Social
Determinants of Health. Geneva: WHO; 2005.
3. Arroyo J. Salud: la reforma silenciosa: polticas sociales y
de salud en el Per de los 90. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia; 2000.

Correspondencia: Dr. Hugo Rengifo Cuellar


Telfono: (511) 264-0852.
Correo electrnico: rengifohugo@hotmail.com

73

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

CALIDAD DE LOS ANLISIS DE RIESGO E INSEGURIDAD DE LOS


TRANSGNICOS PARA LA SALUD AMBIENTAL Y HUMANA
Rubens Onofre Nodari 1
RESUMEN
Las plantas transgnicas, en general, cargan genes de resistencia a antibiticos y secuencias que favorecen
la transferencia de genes y la inestabilidad. Adems es imprevisible el sitio de insercin del transgene, los efectos
colaterales y los efectos a los organismos no blancos o en la cadena alimentaria. Tampoco es posible controlar la
expresin de los transgenes insertados o la diseminacin de los transgenes. Estas caractersticas requieren estudios de
base cientfica para la toma de decisin. Los proponentes de la tecnologa prefieren utilizar el criterio de equivalencia
substancial, que no tiene base cientfica como ser argumentado en este artculo, pero que est siendo aceptado por
las agencias reguladoras. Los pocos estudios presentados por los interesados, en general son de calidad muy baja y
por eso, difcilmente seran publicados en revistas de prestigio. Ejemplos de estos estudios son aqu discutidos como el
bajo nmero de repeticiones y la corta duracin de los ensayos. As, la sociedad no tiene conocimiento de lo que pasa
durante la fase de anlisis y aprobacin de transgnicos para uso comercial. Estudios de investigadores independientes
ya indican daos a salud humana y al medio ambiente. Parte de estos estudios son presentados y discutidos en este
artculo. Finalmente, frente a la falta de evaluaciones de riesgo de base cientfica, se sugiere el empleo del principio
precautorio.
Palabras clave: Plantas modificadas genticamente; Contaminacin biolgica; Seguridad alimentaria; Biodiversidad
(fuente: DeCS BIREME).

QUALITY OF RISK ANALYSIS AND INSECURITY OF TRANSGENIC TO


ENVIRONMENTAL AND HUMAN HEALTH
ABSTRACT
In general, transgenic plants carry genes of antibiotic resistance and sequences that promote the transfer of genes
and instability. It is also unpredictable the site of insertion of transgenes, the side effects and the effects to non-target
organism or animals in the food chain. Nor it is possible to control the expression of the transgenes that are inserted or
the spread of them. These features require scientific studies for decision making. Proponents of the technology prefer
to use the criterion of substantial equivalence, which doesnt have scientific basis and will be argued in this article, but
being accepted by regulatory agencies. In general, the few studies submitted by applicants are very low quality and
therefore they wouldnt be published in prestigious journals. Examples of these studies are discussed here as the low
number of repetitions and the short duration of trials. Therefore, society is not known of what happens during the review
and approval of transgenics for commercial use. Now, there are studies by independent researchers indicate damage
to human health and the environment. Part of these studies are presented and discussed in this article. Finally, in the
absence of risk assessments on scientific basis, we suggest the use of the precautionary principle.
Key words: Plants, genetically modified; Biological contamination; Biohazard releases; Food security; Biodiversity (source; MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Muchos cientficos y periodistas dicen que entre el
mejoramiento gentico clsico a travs de seleccin y
cruzamientos y la transgnesis, no hay diferencias, y que
las dos estrategias en el fondo son iguales. Sin embargo
la realidad indica que ello no es as; en el primer caso,

a travs de la formacin de gametos y recombinacin


de genes, hay una sustitucin de parte de la cadena de
ADN de un individuo, por otra parte, de la cadena de
otro individuo de la misma especie. Existe entonces una
sustitucin de un segmento de ADN, que puede contener
alelos de uno o ms genes. En resumen, es una mezcla
de seleccin artificial con seleccin natural, donde actan
las fuerzas evolutivas.

Agrnomo, PhD, Profesor titular del Programa de Ps-graduao em Recursos Genticos Vegetais, Universidad Federal de Santa Catarina,
Florianpolis, Brasil. nodari@cca.ufsc.br

Recibido: 10-11-08

74

Aprobado: 28-01-09

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

En cambio, la transgnesis opera diferente, para ello es


necesario cortar distintas molculas de ADN en un punto,
pegar con otras e insertar este conjunto de secuencias
de ADN en un organismo, y esperar que esta quimrica
gentica se integre en el genoma del organismo objetivo.
En este caso, la transferencia de ADN se procesa sin el
cruzamiento sexual. Entonces no se trata de sustitucin
de alelos, sino la de adicin de ADN, en la mayora de las
veces, exgeno (1).
La tecnologa de ADN recombinante o ingeniera
gentica posibilita al ser humano la facultad de
reprogramar la vida de cualquier organismo. El avance
cientfico y tecnolgico ha posibilitado romper la barrera
entre especies, de tal suerte que nuevos organismos
estn siendo creados a partir de la mezcla de ADN de
diferentes especies (2). Se trata de algo sin precedentes
en la historia de la humanidad, y que es revolucionaria
por naturaleza. Adems, y tal como se puede ver
en la actualidad, el poder de la tecnologa del ADN
recombinante aumenta al asociarse con la clonacin,
cuestin que es objeto de intensos debates (3).
Por no ser un proceso natural de recombinacin de
ADN y por su gran poder de riesgos an desconocidos,
muchos pases reglamentan todas las actividades con
los trangnicos (4). Utilizaremos en adelante transgnico
como sinnimo de organismo genticamente modificado
(OGM).
Este articulo trata de temas asociados con los riesgos,
tales como la calidad de los estudios hechos, los criterios
requeridos por las agencias reguladoras y los principales
riesgos previstos y los daos ya provocados. Por lo
tanto, trataremos de bioseguridad y no de biotecnologa.
Por bioseguridad se entiende el conjunto de acciones
orientadas a la prevencin, minimizacin o eliminacin de
los riesgos inherentes a las actividades de investigacin,
produccin, enseanza, desarrollo tecnolgico y
prestacin de servicios, donde los riesgos de estos
pueden comprometer la salud humana, de los animales,
de las plantas y del medio ambiente (5). Segn la FAO (6),
bioseguridad se refiere a las medidas destinadas a evitar
los riesgos para la salud y la seguridad humana y para la
conservacin del medio ambiente derivados del uso de
organismos infecciosos o genticamente modificados en
investigacin y en las prcticas comerciales.
En este articulo el nfasis ser en las plantas
transgnicas, en particular aquellas destinadas a la
alimentacin humana. As, se hace un anlisis conceptual
de la bioseguridad y de la equivalencia substancial;
evaluacin de riesgo de acuerdo con los preceptos
cientficos y la utilizacin del principio de precaucin;
calidad de las evaluaciones de riesgo presentadas por

Anlisis de riesgo e inseguridad de los transgnicos

las empresas interesadas y los daos ya comprobados


de los transgnicos.

EL CAMBIO DE BIORRIESGO POR


BIOSEGURIDAD
No fue sorpresa la gran perplejidad y reaccin de
la poblacin mundial causada por el poder de la
ingeniera gentica y los OGM, la cual rompe la barrera
interespecies. Por eso, los propios investigadores
rpidamente tomaron las precauciones necesarias para
evitar el escape de las molculas recombinantes de los
laboratorios. En 1975 se convoc a una conferencia,
en la ciudad de Asilomar, California (EUA), donde se
discuti los procedimientos para la manipulacin segura
y para la contencin fsica y biolgica de las molculas y
vectores o los mismos organismos intervenidos (7).
Las principal preocupacin se diriga hacia el personal
de laboratorio y el posible escape de estas molculas u
organismos, adems de los riesgos, ms especficamente
biorriesgos (biohazards) que podran generar, aunque
en la declaracin final manifiestan que era imposible
hacer previsiones de los posibles efectos.
En la segunda conferencia de Asilomar, realizada 25
aos despus (8), en la cual participaron varios cientficos
que tambin estaban en la primera, el escenario
fue diferente. Las principales constataciones de los
participantes fueron que haba un avance muy grande
en los derechos de patente o propiedad intelectual;
gran inters por la comercializacin rpida; omisin de
resultados de efectos adversos; falta de precaucin y
venta de acciones en las bolsas de valores. Sin embargo,
todas estas constataciones tienen implicancias ticas,
la realizacin de investigaciones de forma no tica
estaba fuertemente asociada con el desarrollo de los
transgnicos. Entre otros, el hecho de levantar recursos
en bolsas de valores, obliga a una empresa a presentar
siempre resultados positivos. Como esto no siempre es
posible, no se descarta la posibilidad de conflictos de
inters en el desarrollo de investigaciones o productos.
En este perodo, 1975 al 2000, se desarrollaron los
principales mecanismos que facilitaron la rpida
comercializacin de las plantas transgnicas sin la
debida y necesaria evaluacin de riesgo y el respeto a
los derechos de los agricultores y de los consumidores.
Esto fue una respuesta a las inversiones de la industria
para desarrollar productos comerciales.
El primer mecanismo fue sustituir biorriesgo por bioseguridad. En cuanto el significado de la palabra biorriesgo expresa la posibilidad del producto (transgnico) de

75

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

causar daos, provocando preocupaciones en los consumidores; la palabra bioseguridad denota una falsa
seguridad, en caso que los estudios de evaluacin de
riesgo no sean hechos. As, en los aos 70 e inicio de los
aos 80 se hablaba con cuidados de los biorriesgos. Ahora, se habla de productos bioseguros, frente al hecho de
que jams fue probada cientficamente la inexistencia de
riesgos de por lo menos una nica planta transgnica.

EQUIVALENCIA SUBSTANCIAL EN VEZ DE


EVALUACIN DE RIESGOS
El criterio equivalencia substancial se basa en la
composicin de protenas, carbohidratos, grasas, ceniza,
aminocidos, entre otros. Si el organismo transgnico
obtenido por la ingeniera gentica muestra ser equivalente
en composicin a su contraparte no genticamente
modificada (GM), entonces este transgnico puede
ser considerado tan seguro como los convencionales.
Cuando algn parmetro es discrepante, los proponentes
de la tecnologa utilizan valores de otras variedades
convencionales de la misma especie para concluir que la
variedad transgnica es substancialmente equivalente a
otras variedades de la misma especie.
En 1993, por sugerencia de los proponentes de la
tecnologa industria y los investigadores interesados,
la Organizacin para la Cooperacin Econmica y
Desarrollo (OEDC, por sus siglas en ingls), anticipndose
a la comercializacin y desarrollo de los alimentos
transgnicos, introdujo el concepto de equivalencia
substancial, principio posteriormente asumido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la FAO (9).
La equivalencia substancial absuelve a los proponentes
de la tecnologa, de realizar pruebas toxicolgicas y
nutricionales en animales, necesarias para establecer
si el efecto biolgico de los cultivos transgnicos es
substancialmente equivalente al de sus contrapartes
no GM. Esto conduce a la presuncin de que los
alimentos GM seran aceptados por los consumidores
como similares a sus contrapartes no modificadas
genticamente. Estaba, as, creada la va planteada
por los proponentes de la tecnologa, que posibilit
la rpida aprobacin de los transgnicos en Estados
Unidos, despus en Canad y Argentina, sin necesidad
de realizar la evaluacin de los riesgos.
La equivalencia substancial ha sido objeto de crticas,
pues la falta de criterios ms rigurosos puede ser
til a la industria, mas es inaceptable del punto de
vista del consumidor y de la salud pblica (10-13). Otros
investigadores lo consideran como un criterio que
brinda las excusas necesarias para no implementar

76

Nodari RO

los adecuados estudios de largo plazo, en particular


los toxicolgicos en seres humanos y animales y los
impactos en organismos no blancos.
Desde el punto de vista cientfico, el transgene insertado
en una planta contiene elementos bastante distintos de los
encontrados en la planta original, que permiten la creacin
de nuevos productos gnicos que pueden desencadenar
efectos no previstos y colaterales (pleiotrpicos)
substanciales para que sean considerados despreciables.
As, la evaluacin de riesgo del transgnico implica un
anlisis del impacto ambiental, anlisis de seguridad
para la salud humana y tambin los posibles riesgos
toxicolgicos. Este anlisis incluye estudios relacionados
con la estabilidad gentica, alteraciones genmicas,
toxicidad y alergenicidad, productos de la expresin
gnica, digestibilidad y metabolismo, biodisponibilidad de
nutrientes y micronutrientes, toxicidad aguda y crnica,
formulacin y ensayo de alimentos para animales,
posibles impactos a organismos no blanco, necesidad de
informacin para el consumidor, entre otros.
Esa insuficiencia de datos generada por el uso de la
equivalencia substancial indica no slo la presencia de
incertidumbres, sino tambin que la toma de decisin
debe estar basada en la evaluacin de riesgo, como
determina el anexo III del Protocolo de Cartagena sobre
Bioseguridad (PCB) (14). Esta condicin de incertidumbre
requiere la aplicacin del principio precautorio, principio
planteado en el prembulo del Convenio sobre la
Diversidad Biolgica (CDB), aprobado en junio de 1992
y tambin presente en PCB. Al respecto se seala que,
cuando exista una amenaza de reduccin o prdida
sustancial de la diversidad biolgica no debe alegarse
la falta de pruebas cientficas inequvocas como razn
para aplazar las medidas encaminadas a evitar o reducir
al mnimo esa amenaza (15).
Sin embargo, las agencias reguladoras de varios pases
(Estados Unidos, Canad, Argentina, Brasil) no han
adoptado el principio precautorio, ni el mnimo requerido
de evaluacin de riesgo con base cientfica. Al contrario,
utilizando la equivalencia substancial concluyen que
los transgnicos no ofrecen riesgos o que son inocuos.
Como ejemplo, en el parecer conclusivo de la Comisin
Tcnica Nacional de Bioseguridad de Brasil (CTNBio)
sobre la soya resistente al glifosato, llamada soya RR
consta ...que no hay evidencias de riesgo ambiental o
de riesgos a la salud humana o animal (16).
Estas decisiones generaron crticas. Segn el informe
del National Research Council de los Estados Unidos (17),
la expresin no hay evidencia, comnmente utilizada
por las autoridades y cientficos, no debera ser utilizada
en el anlisis de bioseguridad de productos para la

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

alimentacin, porque es ambigua. La misma crtica ya


haba sido hecha anteriormente por Traavik (18), cuando
afirm que la ausencia de evidencia nunca se puede
usar como evidencia de la ausencia. La ambigedad
de las decisiones solo favorece a los proponentes de la
tecnologa, pues no se sabe si la ausencia de evidencias
es consecuencia de exhaustivos estudios o porque los
pocos estudios no revelaran efecto adverso alguno.

LOS RIESGOS PREVISTOS


RIESGOS A LA SALUD HUMANA
La mayora de las plantas transgnicas en cultivo
contiene uno o ms genes de resistencia a antibiticos.
Varios estudios confirman que tanto la recombinacin
como la transferencia horizontal entre bacterias
aceleran la diseminacin de estos genes a los
organismos patgenos a la especie humana (19-21). El
riesgo, entonces, es que las bacterias patgenas se
volvieran resistentes a dichos antibiticos disminuyendo
las posibilidades de controlar las enfermedades (22). Por
lo anterior, la Unin Europea prohibi el uso de estos
genes en productos comerciales a partir de 2008 y en
los trabajos de investigacin a partir del ao 2004 (23,24).
La falta de estudios y la poca familiaridad con los productos
de la ingeniera gentica llev a que la British Medical
Association (25) haya sugerido la prohibicin de los genes de
resistencia a antibiticos, la moratoria de las plantaciones
comerciales y la mejora en la vigilancia sanitaria.
Un segundo tipo de riesgo se relaciona con las reacciones
adversas a los alimentos derivados de OGM, las cuales
pueden ser clasificadas en dos grupos, alergnicos
e intolerantes. Los alimentos alergnicos causan
hipersensibilidad alrgica, mientras que el segundo
grupo corresponde a las alteraciones fisiolgicas, como
reacciones metablicas anormales o idiosincrsicas y
toxicidad.
Existe una serie de otros riesgos a la salud humana que
deben ser analizados con los protocolos adecuados.
Ms aun, la respuesta inmunognica a diferentes
protenas de transgenes, no son conocidas. Para la
British Medical Association, el principal riesgo a la
salud humana son los efectos desconocidos, debido a
ausencia de estudios (25).
RIESGOS AL MEDIO AMBIENTE
Cinco aos antes del cultivo de la primera planta
transgnica que fue el tomate longa vida, Tiedge y otros
cientficos (26) de varias universidades americanas listaron

Anlisis de riesgo e inseguridad de los transgnicos

los siguientes riesgos ambientales: creacin de nuevas


plagas y plantas invasoras, aumento de las plagas ya
existentes por medio de la precombinacin gentica entre
la planta transgnica y otras especies filogenticamente
relacionadas, produccin de substancias que son o podran
ser txicas a organismos no blancos, efecto disruptivo en
comunidades biticas y el desperdicio de valiosos recursos
genticos, seguido de contaminacin de especies nativas
con caractersticas originadas de parientes distantes o de
especies no relacionadas y efectos adversos en procesos
de los ecosistemas, origen de substancias secundarias
txicas despus de la degradacin incompleta de qumicos
peligrosos, efecto adverso en los procesos ecolgicos y
desaprovechamiento de recursos biolgicos de alto valor.
Posteriormente otros riesgos tambin fueran adicionados
a esta lista. En particular es relevante destacar aquellos
sugeridos por Ellstrand (27). Desde el punto de vista
ecolgico, Ellstrand (27) mencion que los posibles
riesgos de las plantas transgnicas ms discutidos
son la hibridacin de variedad cultivada para parientes
silvestres, con repercusin de aumento del poder
invasor, evolucin de la resistencia de las plagas a las
toxinas de insecticidas introducidas en plantas, o que
va a exigir nuevos mtodos de control, y el impacto en
especies no blanco presentes en los ecosistemas.
Todava no hay consenso entre los cientficos y expertos,
sobre los posibles efectos evolutivos de los transgenes,
por una razn muy simple: no hay estudios suficientes
en este tema. Sin embargo, hay un sinnmero de efectos
que s son visibles incluso a ciudadanos no expertos.
Uno de ellos es el movimiento de los transgenes a sus
parientes silvestres que aumenta su riesgo de extincin
por causa de la hibridacin o competencia con estos
organismos. La diseminacin de un genotipo a veces se
sobrepone a los tipos locales tanto por desplazamiento
como por hibridacin, aumentando as la probabilidad de
extincin, incluso de poblaciones raras. La fraccin de
los hbridos producidos por poblaciones raras puede ser
tan alta que la poblacin sea genticamente absorbida
por la variedad transgnica. A este fenmeno, Ellstrand
(27)
le llama de asimilacin gentica. El autor constat
que los hbridos pueden sufrir por causa del reducido
valor adaptativo (fitness), de las especies silvestres
raras que pueden ser incapaces de mantenerse.
Para un abordaje holstico de los riesgos e impactos, se
recomienda consultar a Traavik y Ching (28). Es importante
mencionar la falta de precisin de la tecnologa, pues
no es posible controlar el nmero de transgenes y el
sitio de la insercin, ni tampoco los efectos colaterales y
mucho menos la expresin gnica y la diseminacin de
los transgenes. Esto ha pasado prcticamente en todas
las variedades transgnicas.

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LOS IMPACTOS Y DAOS YA CONSTATADOS


DAOS A LA SALUD HUMANA
No se encontr estudios en humanos, publicados en
la literatura cientfica; as, los principales ejemplos se
obtuvieron de
investigadores independientes que
trabajaron con animales, excepto el caso del maz
transgnico StarLink.
En el ao 2000, en los Estados Unidos y en otros pases,
se identific productos alimenticios que contenan
derivados de la variedad de maz Bt StarLink liberada
solamente para consumo animal, debido a su potencial
alergnico. Un Comit de Cientficos (SAP) que actu
como parte de la Federal Insecticide, Fungicide, and
Rodenticide Act (FIFRA), reunidos por la Environmental
Protection Agency (EPA, EUA) luego de analizar 34
casos, concluy que entre 7 a 14 personas manifestaron
reacciones alrgicas probablemente causadas por
el consumo de derivados de este maz Bt (28,29). Este
maz tiene el gen Cry9c, cuya toxina es potencialmente
alergnica al hombre.
Tambin en cuanto a los genes que producen toxinas
(Cry) provenientes de la bacteria Bacillus thuringensis
(Bt) transferidos para el maz, Sagstad et al. (31)
encontraron que salmones alimentados con maz MON
810 presentaron una gran proporcin de granulocitos,
aumento somtico de los monocitos, con una menor
proporcin de linfocitos; cambios en las actividades de
las protenas de estrs y cambios en las poblaciones de
leucocitos asociados con la respuesta inmune.
Desde el punto de vista cientfico, las toxinas del Bt
(que estn presentes en el maz resistente a insectos),
son inmunognicas en ratas (32), es decir, que causan
reacciones de sensibilidad en ellas. Qu suceder con
las poblaciones que consumen mucho maz para su
alimentacin?
Arpad Pusztai constat que las ratas alimentadas con
papas transgnicas presentaban cerebros, hgados y
testculos menos desarrollados que el grupo de ratas
control. Adems, el estudio revelo una proliferacin
e hiperirritabilidad del sistema inmunolgico de la
mucosa del estmago de ratas alimentadas con papas
transgnicas (33). Despus de una entrevista en la red
BBC, donde dijo que no comera esta papa transgnica,
Pusztai fue dimitido de su empleo como investigador del
Instituto Rowett.
Las principales consecuencias de la introduccin de la soya
transgnica RR en Brasil son el aumento del consumo de
herbicidas, o requiere el uso de otros herbicidas adems

78

Nodari RO

del glifosato y aumento de residuos de glifosato en la


soya RR cosechada (por encima del umbral de 10ppm).
Los efectos indirectos del aumento del uso de herbicidas
a base de glifosato, a partir del cultivo de la soya RR,
no pueden ser desdeados. Estudios realizados indican
asociacin con el desarrollo de cncer (34,35), disturbios
reproductivos en mamferos (36,37), efecto desregulador del
sistema endocrino (38) o disrupcin endocrina.
Adicionalmente, estudios realizados con ratas
alimentadas con soja RR (39) en Italia, demostraron, por
ejemplo, la formacin de microncleos, ncleos con
forma irregular y tambin un nmero muy alto de poros
nucleares, que sugieren una alta tasa metablica. La
publicacin de este hallazgo le cost el empleo a esta
investigadora.
DAOS AL MEDIO AMBIENTE
Hasta ahora, la contaminacin gentica es el principal
impacto de los cultivos transgnicos. El registro de los
incidentes con transgnicos entre 1997 y 2006 son:
contaminaciones genticas (107); cultivos ilegales (24)
y efectos colaterales agrcolas negativos (8). En total
son 142 casos ocurridos en 44 pases, un promedio
de 14,2 al ao, siendo 35% con maz (http://www.
gmcontaminationregister.org).
Dos de estas contaminaciones con maz merecen
destacarse. En el ao 2001, David Quist e Ignacio Chapela
(40)
publicaron sus resultados sobre la contaminacin de
variedades criollas de maz con maz transgnico, en
el sur de Mxico. A pesar de las fuertes crticas sobre
la metodologa e interpretaciones, el artculo tuvo una
amplia difusin en los medios de comunicacin. Este
hecho ha sido posteriormente confirmado mediante
estudios realizados de manera independiente por
otras organizaciones e instituciones. Analizando ms
profundamente la metodologa de los estudios, un grupo
de cientficos (41) concluy que los transgnicos pueden
estar presentes en las razas de maz de la regin de
Sierra Jurez de Oaxaca en frecuencias de ~1-4%,
adems, es posible que estn presentes en 90% del
rea sembrado con maz criollo que se encuentra en las
zonas no montaosas de Oaxaca.
En Per, Gutierrez-Rosatti et al. (42) analizaron 25 muestras
procedentes del valle de Barranca al norte de Lima, donde
detectaron la presencia de los eventos transgnicos: NK603,
maz Roundup Ready, resistente al herbicida glifosato y el
Bt11, resistente al gusano barrenador del maz (Ostrinia
nubilalis) y tolerante al herbicida glifosinato de amonio.
Estos dos casos son emblemticos, porque ni Mxico ni
Per han autorizado el cultivo de maz transgnico; sin

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

embargo, autorizaron la importacin de estos. Es posible,


entonces que parte de estos granos transgnicos hayan
sido utilizados como semillas por los agricultores. Este
es uno de los impactos perversos de la tecnologa.
Las principales consecuencias de la introduccin de la
soya transgnica RR en Brasil son la prdida de pureza
de las semillas, por la contaminacin; aumento del
consumo de herbicidas a base de glifosato y reduccin
de apenas 1/7 de otros herbicidas comparativamente
al aumento del glifosato en Rio Grande do Sul, Brasil
- perodo de 2000 al 2004; aparicin de plantas
espontneas resistentes como Euphorbia heterophylla
L. (43) y (Conysia spp) entre otras (ms informaciones en
www.weedscience.org), o que requieren el uso de otros
herbicidas adems del glifosato; los mismos efectos
fueron observados en Argentina (44). Adicionalmente,
el mayor uso de glifosato puede causar mortalidad a
anfibios y otros organismos acuticos (45,46).
Investigadores independientes han constatado diversos
efectos ecolgicos del maz Bt, en particular sobre los
componentes de la biodiversidad (47,48). El primer estudio
hecho en 1999, por Losey et al. (49) revel que los gusanos
de las mariposas monarcas tenan una tasa de mortalidad
significativamente mayor cuando eran alimentadas
con polen de maz Bt comparativamente a los dems
alimentados con polen de maz no transgnico. Mas
recientemente Rosi-Marshall et al. (50) comprobaron que la
tasa de crecimiento de Lepidostoma liba, un organismo que
vive en agua, alimentado con hojas de maz Bt (MON810,
gene Cry1Ab) fue prcticamente la mitad comparado con el
grupo alimentado con maz no-Bt. En este mismo estudio,
los investigadores independientes verificaron que la tasa
de mortalidad de Helicopsyche borealis alimentado con
polen de maz Bt tambin era significativamente mayor.
Estos efectos dainos en los organismos no blanco pueden
alterar la dinmica de poblaciones, cuyas consecuencias,
todava, no han sido estudiadas.
DAOS A LOS AGRICULTORES
Los impactos ms importantes a los agricultores brasileos,
con la introduccin de la soya transgnica, fueron daos
econmicos y sociales a los productores de soya orgnica
(Revista Carta Capital, p.22-29, 18/07/2007); aumento
de los costos de produccin de soya convencional y
disminucin de la investigacin pblica.
En China, sin el uso del refugio, las plagas secundarias
en el algodn Bollgard se volvieron importantes y el costo
de los insecticidas aument a tal punto que la rentabilidad
de las tecnologas convencional o transgnica se
equipararon cinco aos despus de su implementacin
(51)
. El aumento del uso de los agrotxicos en los cultivos
transgnicos fue consecuencia de la alteracin del

Anlisis de riesgo e inseguridad de los transgnicos

estatus de algunas plagas que eran secundarias y


pasaran a ser primarias y predominantes.
Para los pequeos agricultores, en particular aquellos
que viven en centros de origen o de diversidad gentica,
como el caso de los peruanos, la contaminacin
gentica causa la reduccin de la fuente de nuevos
alelos o combinaciones de genes tanto para la seleccin
practicada por los agricultores en sus fincas como para
los programas de fitomejoramiento gentico (27). No se
puede olvidar que fueron campesinos quienes por medio
de seleccin domesticaron las plantas y animales que
hoy son la base de nuestra alimentacin. Si se saca de
ellos la diversidad gentica, estarn condenados a no
continuar contribuyendo con la seguridad alimentaria.
La pregunta es: Quin tiene este derecho perverso de
perjudicar a los que no usan de esta tecnologa?

LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRESENTADOS


POR LOS PROPONENTES DE LA TECNOLOGA
Prcticamente en todas las peticiones de aprobacin
comerciales, los datos presentados son de calidad
cientfica inaceptable. En este artculo sern discutidos
unos ejemplos.
En el caso de la soya transgnica RR, las pruebas
realizadas por la empresa interesada no fueron suficientes
para discriminar las posibles variaciones en las 16
protenas alergnicas que ocurren en la soya. Padgette et
al. (52) al comparar los perfiles proteicos de las variedades
de soya transgnicas y no transgnicas encontraron, in
vitro, un aumento de 26,7% en la cantidad del inhibidor de
tripsina, considerado alergnico. Ninguna explicacin fue
presentada, ni tampoco los impactos que el consumo de
soya RR podra causar en la salud humana.
El segundo ejemplo es relacionado al evento del algodn
transgnico, evento 531 (algodn Bollgard). Los datos
presentados por Monsanto sobre la toxicidad oral aguda
de la protena de Bacillus thuringiensis var. Kurstaki HD
73 (Cry1Ac) en ratn albino (53) adjuntado en el proceso
de aprobacin comercial, concluye que en los anlisis
histopatolgicos fueron observados quistes en ovarios,
pulmones con manchas rojo-oscuro, negras y prpuras,
pleura irregular, aumento del tero, entre otros. Sin
embargo, en ningn caso hubo examen histopatolgico
microscpico. Los autores de este estudio tambin
informaron que hubo muchas prdidas de rganos
en la necropsia, especialmente de vescula biliar y de
pituitarias (CTNBio, Proceso n: 01200.001471/200301) (54). Intrigantemente, no hubo ninguna justificacin
para la prdida de rganos o tal vez, porque los anlisis
pertinentes en este caso no fueron hechos. Sin embargo,
el pedido se aprob por mayora.

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Ningn estudio con organismos no blanco ha sido


realizado en ecosistemas brasileos y asimismo, por
mayora, la CTNBio aprob el maz transgnico T 25
(CTNBio, Proceso N.: 01200.005154/1998-36) (55).
La baja calidad cientfica tambin puede ser
ejemplificada con el maz MON 810 (CTNBio, Proceso
N: 01200.002995/1999-54) (56). La duracin de los
ensayos con organismos no blancos fueran de siete
(ensayo con Chrysopa carnea) hasta 28 (ensayo con
lombrices) das, dependiendo de la especie, por lo tanto,
de corta duracin. En varios de ellos, fueron utilizados
solamente dos repeticiones (p.e. ensayo con Hippodamia
convergens). Esta estrategia estadstica prcticamente
impide que los resultados sean conclusivos. Tambin
este pedido de uso comercial se aprob por mayora.
Cientficos del CRIIGEN (Committee for Independent
Research and Geneticv Engineering, de la Universitdad
de Caen, Francia), analizaron los datos obtenidos en
los ensayos de alimentacin sometidos por Monsanto
para aprobacin del MON863 en la Unin Europea.
Ellos encontraron que tras el consumo de maz MON863
haba seales de toxicidad en hgado y riones en los
animales evaluados. Los anlisis de la sangre, orina,
hgado y riones mostraban seales de disrupcin de
las funciones de estos dos rganos. Adems, las ratas
mostraban pequeas pero significativas variaciones
en el desarrollo en ambos sexos, resultando en una
disminucin de peso de 3,3% para machos y aumento de
3,7% para hembras (57). Tanto para Monsanto como para la
European Food Safety Authority (EFSA) estas variaciones
fueron consideradas no relevantes. Las causas de estas
diferencias nunca fueron investigadas. Por esta razn
Seralini et al. (57) sugirieron nuevas investigaciones en las
hormonas sexuales para conocer lo que est pasando.
Como lectura complementaria se recomienda consultar
Traavik y Heinemann (58) que sealan las cuestiones ya
antiguas pero omitidas en las investigaciones.

CONCLUSIN
Lo anteriormente sealado pone de manifiesto la
necesidad de que las liberaciones de plantas transgnicas
para el cultivo comercial, deben ser precedidas por
estudios nutricionales y toxicolgicos de larga duracin.
As mismo, hay necesidad de estudios de impacto en el
medio ambiente, en particular en el ambiente donde se
intenta cultivar estos transgnicos.
La evaluacin de los riesgos asociados a la salud
humana y ambiental debe tener como base el empleo
de procedimientos que deben incluir la identificacin
de los peligros, la estimacin de sus magnitudes y las

80

Nodari RO

frecuencias de ocurrencia, as como tambin las opciones


a los transgnicos. Como los riesgos asociados con una
variedad transgnica dependen de las interacciones
complejas resultantes de la modificacin gentica, de
la ontogenia de los organismos involucrados y de las
propiedades del ecosistema en el cual el OGM ser
liberado (26,59,60) la evaluacin de los riesgos debe ser
aplicada en una escala amplia.
El desconocimiento sobre los efectos y los riesgos en la
salud humana y en el medio ambiente de los productos
de las nuevas tecnologas, son an muy grandes. Esto se
debe a la falta de investigacin sobre los riesgos y a la falta
de control sobre la expresin de la construccin gnica
(o nuevo individuo transgnico), y sobre el movimiento
del transgene (o gen que ha sido transferido) a otras
variedades o especies. As, las normas adecuadas de
bioseguridad, como los anlisis de riesgo de productos
biotecnolgicos, mecanismos e instrumentos de
vigilancia y rastreabilidad, son absolutamente necesarias
para asegurar que no habr daos a la salud humana ni
efectos dainos al medio ambiente (3).
El cultivo de plantas transgnicas provoca preocupaciones
pblicas y cientficas relacionadas con las potenciales
consecuencias del escape del transgene (que son las
secuencias de ADN insertadas en los organismos por
mtodos biotecnolgicos) y sus efectos asociados
en ecosistemas naturales y manejados. Este escape
es en realidad la migracin del transgene de un OGM
para un organismo no genticamente modificado. Estas
mezclas pueden ocurrir por procesos normales como
la polinizacin cruzada entre variedades de la misma
especie; si un cultivo GM poliniza una variedad no GM,
la semilla de esta contiene el transgene de la primera y,
por lo tanto, el ADN transgnico. De ocurrir esto, no esta
asegurada la coexistencia sin contaminacin o polucin
gentica. Adems de la contaminacin gentica de
variedades criollas y convencionales, los transgnicos
pueden cruzarse con los parientes silvestres generando
hbridos frtiles, cuyas consecuencias de erosin
gentica no estn, todava, cientficamente bien
estudiadas. Con el creciente nmero y diversidad de
organismos transgnicos, el potencial de consecuencias
indeseadas tambin aumenta y los cientficos vislumbran
escenarios indeseables.
As tambin, los problemas que deben resolverse en
el contexto de la coexistencia se refieren tanto a los
aspectos econmicos, sociales y culturales del flujo gnico
entre cultivos GM y no GM y a las medidas adecuadas
para evitar dicha mezcla cuanto a las amenazas a la
biodiversidad. Son muchos los posibles efectos adversos
previstos, tan pocos los estudios de riesgo en los trpicos
y ningn seguimiento establecido, por lo tanto existen

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

condiciones claras de gran incertidumbre cientfica, y que


requieren el uso del principio precautorio.

Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Nodari RO, Guerra MP. Da transformao em bactrias s
plantas transgnicas. Cinc Amb. 2003; 26:49-65.
2. Cohen SN, Chang AC, Boyer HW, Helling RB. Construction
of biologically functional bacterial plasmids in vitro. Proc Nat
Acad Sci USA. 1973; 70(11): 3240-44.
3. Nodari RO, Guerra MP. La bioseguridad de las plantas
transgnicas. En: Barcena A, Katz J, Morales C, Schaper
M. (eds). Los transgnicos en Amrica Latina y el Caribe: un
debate abierto. Santiago de Chile: CEPAL; 2004. p. 111-22.
4. Nodari RO, Guerra MP. Avaliao de riscos ambientais de
plantas transgnicas. Cad Cinc Tecnol. 2001; 18(1): 81116.
5. Teixeira P, Valle S. Biossegurana. Uma abordagem
multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996.
6. FAO, Biotechnology in Food and Agriculture. FAO
glossary of biotechnology for food and agriculture: biosafety
[pgina en Internet]. Rome: FAO; 1999. [Accedido: 15-1008]. Disponible en: http://www.fao.org/BIOTECH/specterm-n.asp?lang=en&id_glo=4883&id_lang=TERMS_E
7. Berg P, Baltimore D, Brenner S, Roblin RO, Singer
MF. Summary Statement of the Asilomar Conference on
recombinant DNA molecules. Proc Nat Acad Sci USA. 1975;
72(6): 1981-84.
8. Fredrickson DS. The first twenty-five years after Asilomar.
Perspect Biol Med. 2001; 44(2): 170-82.
9. FAO/WHO Expert Consultation on Foods Derived from
Biotechnology. Safety aspects of genetically modified foods
of plant origin. Geneva: FAO/WHO; 2000.
10. Millstone E, Brunner E, Mayer S. Beyond substantial
equivalence. Nature. 1999; 401: 525-26.
11. Aumaitre A, Aulrich K, Chesson A, Flachowsky G, Piva
G. New feeds from genetically modified plants: substantial
equivalence, nutritional equivalence, digestibility, and safety
for animals and the food chain. Livest Prod Sci. 2002; 74(3):
223-38.
12. Kuiper HA, Kleter GA, Noteborn HP, Kok EJ. Substantial
equivalence an appropriate paradigm for the safety
assessment of genetically modified foods? Toxicology. 2002;
181-182: 427-31.
13. Pouteau S. Beyond substantial equivalence: ethical
equivalence. J Agric Environ Ethics. 2000; 13(3-4): 273-91.
14. Secretara del Convenio sobre la Diversidad Biolgica.
Protocolo de Cartagena sobre seguridad de la biotecnologa
del Conveio sobre la Diversidad Biolgica: texto y anexos.
Montreal: Secretara del Convenio sobre la Diversidad
Biolgica; 2000.
15. Raffensperger C, Tikckner J. Protecting public health &
the environment: implementing the precautionary principle.
Washington: Island Press; 1999.
16. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified

Anlisis de riesgo e inseguridad de los transgnicos

soybean, Round up Ready Soybean (GTS 40-3-2). Brazilia:


CTNBio; 2003.
17. National Research Council, Committee on Environmental
Impacts. Environmental effects of transgenic plants: The
scope and adequacy of regulation. Washington DC: National
Academies Press; 2002.
18. Traavik T. Too early may be too late. Ecological risks
associated with the use of naked DNA as biological tool
for research, production and therapy. Trondheim: Norway
Directorate for Nature Management; 1999.
19. Ho MW, Traavik T, Olsvik O. Tappeser, B, Howard CV, Von
Weizsacker C, et al. Gene technology and gene ecology of
infectious diseases. Microb Ecol Health Dis. 1998; 10:33-59.
20. Koch M, Strobel E, Tebbe CC, Heritage J, Breves G, Huber
K. Transgenic maize in the presence of ampicilin modifies the
metabolic profile and microbial population structure of bovine
rumen fluid in vitro. Br J Nutr. 2006; 96(5): 820-29.
21. Smalla K, Borin S, Heuer H, Gebbard F, van Elsas JD,
Nielsen KM. Horizontal transfer of antibiotic resistance
genes from transgenic plants to bacteria: are there new data
to fuel the debate?. In: Fairburn C, Scoles G, McHughen A
(eds). Proceedings of the 6th International Symposium on
the Biosafety of Genetically Modified Organisms. Saskatoon:
University Extension Press University of Saskatchewan;
2000.
22. Gay PB, Gillespie SH. Antibiotic resistance markers in
genetically modified plants: a risk to human health? Lancet
Infect Dis. 2005; 5(10): 637-46.
23. The European Parliament and the Council of the European
Union. Directive 201/18/EC on the deliberate releases into
the environment of genetically modified organisms and
repealing Council Directive 90/220/EEC. Official Journal of
the European Communities. 2001; L106:1-39.
24. European Food Safety Authority. Opinion of the Scientific
Panel on genetically modified organisms on the use of
antibiotic resistance genes as marker genes in genetically
modified plants. EFSA J. 2004; 48:1-18.
25. British Medical Association. The impact of genetic
modification on agriculture, food and health. Londres: BMA;
1999.
26. Tiedje JM, Colwell RK, Grossma YL, Hodso RE, Lenski
RE, Mack RN, et al. The planned introduction of genetically
engineered organisms Ecological considerations and
recommendations. Ecology. 1989; 70(2): 298-315.
27. Ellstrand NC. Dangerous liaisons? When cultivated plants
mate with their wild relatives. Baltimore: Johns Hopkins
University Press. 2003.
28. Traavik T, Ching LL. (ed.) Biosafety first holistic approaches
to risk and Uncertainty in genetic engineering and genetically
modified organisms. Trondheim: Tapir Academic Press, 2007.
29. FIFRA Scientific Advisory Panel Report. Assessment of
scientific information concerning StarLink corn. Virginia:
US Environmental Protection Agency; 2001.
30. The Royal Society of Canada. Elements of precaution:
recommendations for the regulation of food biotechnology in
Canada. Otawa: Royal Society of Canada; 2001.
31. Sagstad A, Sande M, Haugland O, Hanse AC, Olsvik
PA, Hemre GI. Evaluation of stress- and immune-response
biomarkers in Atlantic salmon, Salmo salar L., fed different
levels of genetically modified maize (Bt maize), compared

81

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.

Nodari RO

with its near-isogenic parental line and a commercial suprex


maize. J Fish Dis. 2007; 30(4): 201-12.

profiles and affects reproduction of female Jundi (Rhamdia


quelen). Environ Toxicol Pharmacol. 2007; 23(3): 308-13.

32. Vazquez-Padrn RI, Moreno-Fierros L, Neri-Baza L,


Riva GA, Lpez-Revilla R. Intragastric and intraperitoneal
administration of Cry1Ac protoxin from Bacillus thuringiensis
induces systemic and mucosal antibody responses in mice.
Life Sci. 1999; 64(21): 1897-912.

47. Hansen JLC, Olbrycki JJ. Field deposition of Bt transgenic


corn pollen: lethal effects on the monarch butterfly. Oecologia.
2001; 125(2): 241-48.

33. Ewen SW, Pusztai A. Effect of diets containing genetically


modified potatoes expressing Galanthus nivalis lectin on rat
small intestine. Lancet. 1999, 354: 1353-54.

48. Saxena D, Flores S, Stotzky G. Insecticidal toxin in root


exudates from Bt corn. Nature. 1999; 402:480.
49. Losey JE, Rayor LS, Carter ME. Transgenic pollen harms
monarch larvae. Nature. 1999; 399: 214.

34. Hardell H. Eriksson M. A case-control study of non-Hodgkin


lymphoma and exposure to pesticides. Cancer. 1999;
85(6):1353-60.

50. Rosi-Marshall EJ, Tank JL, Royer TV, Whiles M, EvansWhite M, Chambers CA, et al. Toxins in transgenic crop
byproducts may affect headwater stream ecosystems. Proc
Natl Acad Sci USA. 2007; 104(41):16204-8.

35. De Roos AJ, Blair A, Rusiecki JA, Hoppi JA, Svec M,


Dosemeci M, et al. Cancer incidence among glyphosateexposed pesticide applicators in the agricultural health study.
Environ Health Perspect. 2005: 113(1): 49-54.

51. Wang S, Just DR, Pinstrup-Andersen P. Tarnishing silver


bullets: Bt technology adoption, bounded rationality and the
outbreak of secondary pest infestations in China. California:
American Agricultural Economics Association; 2006.

36. Walsh LO, McCormick C, Marti C, Stocco DM. Roundup


inhibits steroidogenesis by disrupting steroidogenic acute
regulatory (StAR) protein expression. Environ Health
Perspect. 2000; 108(8): 769-76.

52. Padgette SR, Taylor NB, Nida DL, Bailey MR, Macdonald
J, Holden LR, et al. The composition of glyphosate-tolerant
soybean seeds is equivalent to that of conventional soybeans.
J Nutr. 1996; 126(3): 702-16.

37. Dallegrave E, Mantese FD, Coelho RS, Pereira JD,


Dalsenter PR. Langeloh A. The teratogenic potential of the
herbicide glyphosate-Roundup in Wistar rats. Toxicol Lett.
2003; 142(1-2): 45-52.

53. Naylor MW. Acute oral toxicity of Bacillus thuringiensis var.


Kurstaki [Cry1Ac] HD-73 protein in Albino mice. Misouri:
Monsanto Company, The Agricultural Group St. Louise; 1993.

38. Richard S, Moslemi S, Sipahutar H, Benachour N,


Seralini GE. Differential effects of glyphosate and Roundup
on human placental cells, Environ Health Perspect. 2005;
113(6): 716-20.
39. Malatesta M, Caporaloni C, Gavauda S, Rocchi MBL,
Serafini S, Tiberi C, et al. Ultrastructural morphometrical
and immunocytochemical analysis of hepatocyte nuclei from
mice fed on genetically modified soy bean. Cell Struct Funct.
2002; 27(4): 173-80.
40. Quist D, Chapela IH. Transgenic DNA introgressed into
traditional maize landraces in Oaxaca, Mexico. Nature.
2001; 414: 541-43.
41. Cleveland DA, Soleri D, Cuevas FA, Crossa J Gepts P.
Detecting (trans)gene flow to landraces in centers of crop
origin: lessons from the case of maize in Mexico. Environ
Biosafety Res. 2005; 4(4): 197-208.
42. Gutirrez-Rosati A, Poggi PD, Glvez GM, Cceres RR.
Investigaciones sobre la presencia de transgenes en Per:
caso maz (Zea mays L.). Rev Latinoam Genet. 2008; 1(1):
GV-89.
43. Vidal AR, Trezzi MM, Prado R, Ruiz-Santaella JP, Vila-Aiub
M. Glyphosate resistant biotypes of wild poinsettia (Euphorbia
heterophylla L.) and its risk analysis on glyphosate-tolerant
soybeans. J Food Agric Environ. 2007; 5(2): 265-69.
44. Pengue WA. Impactos de la expansin de la soja en
Argentina. Globalizacin, desarrollo agropecuario e
ingeniera gentica: Un modelo para armar. Biodiversidad.
2001; 29: 7-13.
45. Relyea RA. The impact of insecticides and herbicides on the
biodiversity and productivity of aquatic communities. Ecol
Appl. 2005; 15(2): 618-27.
46. Soso AB, Barcellos LJ, Ranzani-Paiva MJ, Kreutz LK,
Quevedo RM, Anziliero D, et al. Chronic exposure to sub-lethal
concentration of a glyphosate-based herbicide alters hormone

82

54. Brazilian Federal Science and Techonology Department


(CTNBio). Commercial release of genetically modified
cotton, Bollgard cotton (531). Proceeding number:
01200.001471/2003-01. Brazilia: CTNBio; 2003.
55. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified corn,
LibertyLink (Corn T25). Technical Opinion N. 987/2007.
Brazilia: CTNBio; 2007.
56. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified corn,
Guardian Corn (MON 810). Technical Opinion N. 1.100.
Brazilia: CTNBio; 2007.
57. Sralini GE, Cellier D, de Vendomois JS. New analysis of
a rat feeding study with a genetically modified maize reveals
signs of hepatorenal toxicity. Arch Environ Contamin Toxicol.
2007; 52(4): 596-602.
58. Traavik T, Heinemann J. Genetic engineering and omitted
health research: Still no answers to ageing questions.
Penang, Malaysia: Third World Network; 2007.
59. Peterson G, Cunningham S, Deutsch L, Erickso J, Quinla
A, Raez-Luna E, et al. The risk and benefits of genetically
modified crops: a multidisciplinary perspective. Conserv
Ecol. 2000; 4(1):e13.
60. Wolfenbarger LL, Phifer PR. The ecological risks and
benefits of genetically engineered plants. Science. 2000;
290: 2088-93.

Correspondencia: Dr. Rubens Onofre Nodari


Direccin: Caixa Postal 487, Florianpolis, SC, 88040-900,
Brasil.
Telfono: 55-48-37215332
Correo electrnico: nodari@cca.ufsc.br

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

CAMBIO CLIMTICO Y SALUD EN LA REGIN ANDINA*


Oscar Feo 1,a, Elisa Solano 1,b, Luis Beingolea 1,c, Marilyn Aparicio 2,c, Mario Villagra 3,a,
Mara Jos Prieto 4,d, Jairo Garca 5,e, Patricia Jimnez 6,a, scar Betancourt 7,a,
Marcelo Aguilar 8,a, Johannes Beckmann 9,a, Mara del Carmen Gastaaga 10,a;
Alejandro Llanos - Cuentas 11,f, Ana Elisa Osorio 12,a, Raul Silveti 13,g
RESUMEN
Se presentan de manera resumida las causas fundamentales que contribuyen al calentamiento global y una serie de
evidencias de la realidad que nos afecta: aumenta la temperatura de la tierra, se derriten los glaciares, sube el nivel de
los ocanos y se incrementa la frecuencia e intensidad de los eventos meteorolgicos; todo ello como producto de la
acumulacin inusitada de gases de efecto invernadero, provenientes de la actividad humana. Se plantea las implicaciones
que, de forma directa o indirecta, el cambio climtico tiene para la salud, en particular para los pases andinos: trastornos
vinculados con la disponibilidad y calidad del agua y los alimentos, afecciones respiratorias, infecciones de transmisin
vectorial, cncer y enfermedades crnico degenerativas, cuadros asociados con desastres climticos y temperaturas
extremas. Finalmente, se revisa las propuestas y cursos de accin.
Palabras clave: Salud ambiental; Cambio climtico; Efectos del clima; Ecosistema andino (fuente: DeCS BIREME).

CLIMATE CHANGE AND HEALTH IN THE ANDEAN REGION


ABSTRACT
We present a short summary of the root causes that contribute to global warming and a host of evidence of the reality that
affects us; such as: raising the temperature of the earth, melting glaciers, rising ocean level, increases the frequency and
intensity of weather events, all as a result of the unusual accumulation of greenhouse gases, as product of human activity.
There are implications that directly or indirectly, the climate change has to health in particular for Andean countries; such
as: disorders linked to the availability and quality of water and food, respiratory disease, vector-borne infections, cancer
and pathologies chronic degenerative tables associated with climatic disasters and extreme temperatures. Finally we
review proposals and courses of action.
Key words: Environmental health; Grenhouse effect; Climate effects; Andean ecosystem (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Hasta hace unos 50 aos, el calentamiento global
era preocupacin slo de un grupo reducido de
investigadores. Actualmente, y ante las rotundas
evidencias disponibles, el tema del cambio climtico
se ha colocado en amplios espacios de discusin y
decisin en todos los niveles (1). En su tercer informe

de evaluacin (2001), el Grupo Intergubernamental


de Expertos sobre el Cambio Climtico (IPCC:
Intergovernmental Panel on Climate Change) declar:
Hay nuevas y contundentes pruebas cientficas de que la
mayor parte del calentamiento observado en los ltimos
cincuenta aos es atribuible a las actividades humanas
(2)
. En el 2007, esta institucin recibi el Premio Nbel
de la Paz por sus investigaciones sobre el tema.

Organismo Andino de Salud-Convenio Hiplito Unanue. Lima, Per.


Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia.
3
Ministerio de Salud y Deportes. La Paz, Bolivia.
4
Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. Santiago, Chile.
5
Subdireccin de Estudios Ambientales, Instituto de Hidrologa, Meteorologa y Estudios Ambientales. Bogot, Colombia.
6
Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba.
7
Fundacin Salud, Ambiente y Desarrollo. Quito, Ecuador.
8
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Inquieta Prez. Guayaquil, Ecuador.
9
Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca. Salamanca, Espaa.
10
Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
11
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
11
Ministerio del Poder Popular para el Ambiente. Caracas, Venezuela.
13
Fundacin FUNSALUD. La Paz, Bolivia.
a
Mdico salubrista; b Gegrafa epidemiloga; c Mdico epidemilogo; d Kinesiloga salubrista; e Gegrafo meteorlogo; f Mdico infectlogo;
g

Psiclogo.
* Documento basado en: Organismo Andino de Salud-Convenio Hiplito Unanue. La salud de la tierra: la salud de todos. Lima: ORAS-CONHU; 2008.
1
2

Recibido: 05-01-09

Aprobado: 12-02-09

83

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

Feo O et al.

El cambio climtico es un fenmeno que afecta la vida


en toda su dimensin; en el caso particular de los seres
humanos, el calentamiento global es probablemente
el desafo mayor a enfrentar en la presente era. Para
todas las especies vegetales y animales que habitan el
planeta, el nico recurso posible es la adaptacin a las
nuevas condiciones.
Es el hombre quien tiene la doble funcin de actuar
sobre las causas que agravaran esta situacin y sobre
las consecuencias que ya se estn presentando (3).
Es por ello que a lo largo de este documento, desde
la modesta visin de un grupo de expertos del sector
salud, revisaremos de un lado, qu actividades humanas
influyen en el calentamiento global y cmo pudieran
mitigarse; y de otro lado, qu efectos sobre la salud y la
vida de las personas est teniendo y tendr el cambio
climtico en la regin andina, y qu debemos hacer.

EVIDENCIAS Y CAUSAS DEL CAMBIO


CLIMTICO
LA TEMPERATURA DE LA TIERRA AUMENTA
Durante el siglo XX, la temperatura media de la superficie
terrestre aument 0,6 C aproximadamente, y unas dos
terceras partes de este calentamiento se han producido
desde 1975. Los climatlogos prevn que el calentamiento
proseguir a lo largo del siglo XXI, junto con cambios en la
pluviosidad y la variabilidad climtica (2,3).
Las emisiones de gases generados por la actividad
humana estn cambiando el clima del planeta,
produciendo un calentamiento global. Estamos
incrementando la concentracin atmosfrica de gases
que atrapan la energa y el calor del sol, lo que amplifica
el efecto invernadero natural que hace habitable la
Tierra. De estos gases de efecto invernadero (GEI)
el de mayor concentracin es el dixido de carbono
(CO2) procedente, fundamentalmente, del consumo de
combustibles fsiles (carbn, petrleo y gas) y la tala y
quema de bosques.
Los pases desarrollados acumularon por ms de 100
aos, altas emisiones de esos gases como resultado de
su industrializacin. Esto trajo aparejado una gestin sin
precedentes de los residuos slidos y lquidos que se
producen de manera incontrolable, para satisfacer los
nuevos modelos de bienestar de estas sociedades.
Tanto abastecer como desechar los productos
que conforman los actuales patrones de consumo
(consumismo), implica actividades con alto gasto de
energa y con gran generacin de materias imposibles
de degradar y devolverse a la Tierra.

84

Figura 1. Evolucin de la temperatura global media durante el


periodo 1880-2005 y proyeccin al 2100.
Fuente: Goddard Institute for Space Studies, NASA Goddard
Space Flight Center, Earth Sciences Directorate, Global
Temperature Anomalies in .01 C

Hasta el 2100 la temperatura global media est


proyectada a aumentar entre 1,4 y 5,8 C en relacin
con los niveles de 1990, segn el IPCC (Figura 1).
SE DESHIELAN LOS POLOS Y LOS GLACIARES
El ritmo de fundicin de los glaciares en las montaas
del mundo aument 1,6 veces del 2000 al 2005 en
comparacin con 1990, y tres veces en relacin con 1980
(4)
. Este fenmeno producido por el calentamiento global,
derivado de la actividad humana, aade, a su vez, otros
efectos nocivos como el aumento de los niveles del mar,
la carencia de agua dulce y la generacin de ms CO2.
A partir de estos, tambin la cascada de consecuencias
se prolonga (5).
El derretimiento de los glaciares, que se localizan en
todo el mundo, incluso en los trpicos, podra aadir,
este siglo, entre 0,1 y 0,25 metros a los niveles del
mar; aunque esto puede no parecer mucho, hay que
considerar que 100 millones de personas viven a un
metro del nivel de mar. Las grandes cantidades de
hielo recluidas en Groenlandia y la Antrtida tendran el
potencial de provocar grandes aumentos en el nivel del
mar, tanto como un metro si se derriten completamente.
Actualmente, las sbanas de hielo de Groenlandia
contribuyen con 28% y las de la Antrtida con 12% del
total derretimiento de hielo que aumenta el nivel del mar.
Aunque los glaciares ms importantes en trminos de
cambios del nivel de los mares estn en Alaska, Canad,
Rusia y Escandinavia, hay cientos de miles de glaciares
pequeos en todo el mundo cuyo derretimiento trae
graves desabastecimientos de agua dulce. El 99% de
los glaciares tropicales se concentra en los Andes (6).

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

Cambio climtico y salud

El Quelccaya (Figura 2), mayor nevado tropical del mundo


ubicado en el sudeste de Per, est perdiendo cerca de
60 metros por ao, comparado con los seis metros que
perda por ao hace cuatro dcadas. Entre 1995 y 2005,
la capa de hielo del Pastoruri se ha reducido en casi 40%.
El pas tiene ms de 70% de los glaciares tropicales del
mundo y ellos alimentan los ros que proveen agua a
las ciudades y barrios marginales de la costa desrtica
del Per. El agua no slo sirve para la agricultura y para
generar electricidad (70% de la energa elctrica de Per
es generada por plantas hidroelctricas); los glaciares son
cruciales en una nacin donde ms de dos terceras partes
de sus 28 millones de habitantes viven en reas que tienen
solamente 1,8 % de la provisin de agua del pas (7).
El Chacaltaya boliviano tiene ms de 18 000 aos, pero
ha perdido 80% de su rea en los ltimos 20 aos. Hoy
constituye un smbolo de lo que est ocurriendo a los
pequeos glaciares andinos. Pero el agua que abastece
La Paz y la ciudad vecina de El Alto, en donde viven
casi dos millones de personas, proviene de la cordillera
Tuni Condoriri, llamada as por su parecido a un cndor
encorvado y listo para abalanzarse; una reserva bajo
esta cordillera provee casi 80% del agua potable para
El Alto y gran parte de La Paz. El comportamiento de
esta masa de hielo que se derrite, anuncia que desde
el 2009 habr ms demanda de agua que la disponible
en las reservas.
El estado Mrida es el paraje turstico por excelencia de
Venezuela y la regin que posee las cumbres ms altas
del pas, conocidas como las Cinco guilas Blancas por el
imaginario popular. El pico Bolvar, con 4980 metros sobre
el nivel del mar, es el ms elevado, seguido del Humboldt,
La Concha, el Bonpland y el Espejo. De stos, slo los
dos primeros conservan an, y muy disminuido, algo de
su penacho nevado. Todava viven los lugareos que
admiraron las cinco guilas verdaderamente blancas. En
los ltimos 30 aos el derretimiento ha sido desolador.
El Volcn Nevado de Ruiz, unos de los ms emblemticos
de Colombia, ha ido en retroceso, ha perdido 45% de su
rea glaciar y podra desaparecer en seis aos, as como
otras montaas del Parque de los Nevados, que alberga
tres nevados: Tolima, Santa Isabel (se le pronostica no
ms de 20 aos de vida) y Quindo. Tambin se ha visto
afectado el Nevado del Huila, las sierras nevadas de
Santa Marta (tena 19 km2 de nieve y hoy slo tiene 7,5
km2) y el Cocuy.
El Parque Nacional Torres del Paine, majestuosa
atraccin natural en el sur de Chile, combina montaas,
lagos y glaciares, y alberga al imponente glaciar Grey que
ha experimentado un dramtico retroceso de sus hielos,
cediendo la distancia de dos kilmetros en diez aos.

Figura 2. Nevado Quelcaya, Per. 1980 (izquierda) y 2002


(derecha)

Los glaciares de Ecuador: Cayambe, Chimborazo,


Cotopaxi, Altar, Antisana, Sangay, Ilinizas, entre otros,
dan origen a los ros Napo, Pastaza, Aguarico, Santiago,
Morona y Machinaza; de esas montaas ecuatorianas
fluye el agua que permite la creacin del ro Amazonas y
ayuda a sostener la vida en esa regin. Varias montaas
en Ecuador han perdido ya sus glaciares: Imbabura,
Cotacachi, Pichincha, por slo citar algunas y sus
efectos ya se han dejado sentir a travs de cambios
de temperatura en las ciudades de las provincias de
Imbabura y Pichincha. El volcn Cotopaxi tiene la forma
de un cono y una altura de 5897 msnm, y ha perdido 31%
de su capa de hielo en los ltimos 30 aos.
Como cierre de este crculo vicioso de sucesos
encadenados, si la tendencia al calentamiento prosigue,
el deshielo provocar que se emitan miles de millones
de toneladas de carbono a la atmsfera que estaban
almacenadas en los pantanos helados, acelerando a su
vez el calentamiento global. Este tampoco es un hecho
abstracto, est ocurriendo ya; en Siberia occidental, un
rea del permafrost (capa de hielo permanentemente
congelada) que atravesaba un milln de kilmetros
cuadrados el tamao de Francia y de Alemania juntas
ha comenzado recientemente a derretirse por primera
vez desde que se form, hace 11 000 aos, durante el
final de la ltima edad de hielo. Este permafrost cubre el
mayor pantano congelado de turba del mundo.

SUBE EL NIVEL DE LOS OCANOS Y MARES


En el ltimo siglo el nivel del mar se ha elevado a una media
de 1-2 cm/dcada y se prev un aumento del nivel medio
del mar de 28 a 43 cm para el ao 2100. Hay dos factores
que contribuirn con este aumento del nivel del mar. El
primero es que a pesar de que los ocanos tienen una
gran capacidad para almacenar calor, si la temperatura

85

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

Feo O et al.

global aumenta, los ocanos absorbern ese calor y se


ampliarn. A esto se le conoce como expansin trmica
e incrementa el nivel del mar. Segundo, las temperaturas
ascendentes harn que se derritan el hielo y los campos
helados, y en consecuencia aumentar la cantidad de
agua de los ocanos. El retroceso de los glaciares ya ha
aumentado el nivel del mar unos 0,5 milmetros al ao
entre 1961 y 2003, y unos 0,8 milmetros al ao en la
ltima dcada (8).
Un incremento acelerado en el nivel del mar inundara
las tierras bajas y pantanos de la costa, aumentara la
tasa de erosin de la lnea costera, originara muchas
ms inundaciones costeras, atentara en contra de
edificaciones en la costa y aumentara la salinidad de
los ros y acuferos.
SE INCREMENTA LA FRECUENCIA E INTENSIDAD
DE LOS FENMENOS METEOROLGICOS
Los problemas del calentamiento global no slo se
manifiestan en el aumento de la temperatura del aire,
en el deshielo de los glaciares y en el ascenso del nivel
del mar. Tambin se manifiestan en una diversidad de
fenmenos meteorolgicos que van desde el aumento
de las corrientes elicas (de aire), la alteracin de los
patrones del tiempo con sequas e inundaciones en
muchas zonas, hasta la aparicin de El Nio cada
vez con mayor intensidad en los pases de la costa del
Pacfico (9).
El aumento de las temperaturas agrava los incendios
forestales y agudiza la sequa. Tormentas, inundaciones,
avalanchas, olas de fro y de calor han provocado miles

Cambio
Climtico

Aumenta la temperatura

global
Se derriten los glaciares
Sube el nivel de mares y
ocanos
Se incrementa la frecuencia
e intensidad de eventos
meteorolgicos

Desplazamientos humanos
Colapso de los servicios de

de vctimas en todo el mundo en los ltimos aos


. Durante la dcada de 1980, se report que ms
de 700 000 personas murieron como consecuencia
directa de condiciones climticas severas, incluyendo
inundaciones y sequas. Los aos 90 demostraron ser
aun ms catastrficos. Entre los diferentes tipos de
catstrofes naturales, las inundaciones, las tormentas
tropicales, las sequas y los terremotos son los ms
destructivos, seguidos de los desprendimientos de
tierras y los huracanes. Varios millones de personas
han sufrido la prdida de sus hogares, padecido
enfermedades como consecuencia del desastre, graves
carencias econmicas y tragedias personales.
(10)

El riesgo de inundacin por desbordamiento de ros


aumenta en la mayora de las regiones tropicales.
En las zonas costeras el riesgo de inundaciones,
la erosin y prdida de zonas hmedas aumentar
sustancialmente con repercusiones para la industria,
el turismo, la agricultura y los hbitats costeros. En
Centroamrica, el huracn Mitch destruy gran parte
de la infraestructura de Honduras y devast extensas
reas de Nicaragua, Guatemala, Belice y El Salvador.
En Asia, graves inundaciones afectaron a Nepal, India,
China, Vietnam, Camboya y Bangladesh. Los impactos
siguen latentes en muchas zonas y han comprometido
gravemente el desarrollo de la poblacin que all vive,
generando grandes desplazamientos y haciendo que
los sistemas de salud colapsen.
El calentamiento global del planeta tiene un impacto
significativo sobre el medio ambiente y sobre todas las
especies, la vida est en juego. La OMS ha concluido
que el cambio climtico que viene ocurriendo desde

Alteracin de
Ecosistemas

Olas de calor y fro


Deterioro de la disponibilidad y
calidad del agua

Desastres naturales: huracanes,

incendios, inundaciones, sequas

Escasez y contaminacin de
alimentos

Enrarecimiento del aire


Cambio en el comportamiento de
vectores

salud

Figura 3. Consecuencias del cambio climtico sobre la salud y el ambiente.

86

Impacto sobre
la Salud

Deshidratacin
Afecciones cardiovasculares
Desnutricin y cuadros carenciales
Emergencia y reemergencia de

enfermedades infecciosas de
transmisin vectorial
Diarreas y enfermedades transmitidas
por alimentos y agua
Enfermedades respiratorias: IRA,
asma, alergias.
Cuadros dermatolgicos
Cncer y enfermedades
degenerativas
Compromiso de la salud mental

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

mediados de los aos 70 hasta el 2006 ha causado


ms de 150 000 muertes y 5 millones de aos de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) (11).
Los pobres y los menos privilegiados son los ms
vulnerables a las consecuencias negativas del cambio
climtico. Los pueblos y los ecosistemas debern
adaptarse a los futuros regmenes climticos. La
infraestructura fsica de los servicios de salud ser
afectada, en particular, por el aumento del nivel del mar
y por la presencia de eventos climticos extremos. Las
actividades econmicas, los asentamientos humanos
y la salud del hombre, sufrirn efectos directos e
indirectos. Se estima que un gran porcentaje de las
enfermedades transmisibles se vern incrementadas
por el cambio climtico (12,13).

ENFERMEDADES HDRICAS
Los recursos hdricos se vern afectados en la medida
en que los patrones de precipitacin y evaporacin
cambien en todo el mundo; al reducirse las reservas
de agua dulce, los recursos hdricos y sanitarios se
tornan crticos, causando la menor disponibilidad
de agua potable. Tambin empeora la eficiencia
de los sistemas de desage, provocando mayores
concentraciones de desechos contaminantes y
patgenos en las reservas de agua sin tratar. La propia
escasez de agua puede forzar a las personas a utilizar
recursos de agua dulce de menor calidad, a menudo
contaminadas. Todos estos factores podran resultar
en un aumento de la incidencia de diarreas y otros
trastornos gastrointestinales.
El calentamiento de los mares tambin podra influir en
la difusin de enfermedades. Los estudios que utilizan
sensores remotos han demostrado una correlacin entre
los casos de clera y la temperatura de la superficie del
mar en la Baha de Bengal en la India (14), por slo citar
un ejemplo.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS


El deterioro de la calidad y disponibilidad de los
alimentos, conjuntamente con la crisis del agua
(15)
, se relaciona con: desnutricin y enfermedades
carenciales, enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA) ya sea por intoxicaciones (ejemplos de toxinas:
Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Escherichia
coli, Staphilococus aureus, Clostridium botulinum,
Shigella sp, Listeria monocytogenes, Campylobacter
jejuni) o por infecciones como hepatitis A, clera,
salmonelosis y otras.

Cambio climtico y salud

El aumento de la produccin de patgenos acuticos


y biotoxinas pueden poner en riesgo la seguridad de
los frutos del mar. Tambin el calentamiento de las
aguas puede fomentar la aparicin de grandes masas
de algas txicas.
En el caso de la enfermedad de Chagas, descrita
bsicamente como de transmisin vectorial, en los ltimos
aos se han descrito varios brotes producidos por la
ingestin de alimentos contaminados por el parsito (16).

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La contaminacin del aire y sus condiciones de
temperatura y humedad repercuten en enfermedades
como alergias, asma, cuadros bronquiales y cncer
del aparato respiratorio. Los cambios inducidos por
el clima en la formacin y persistencia de polen,
esporas y ciertos contaminantes, actan tambin
como determinantes del comportamiento de estas
afecciones (17).
Una frecuencia mayor del tiempo clido o caluroso,
las inversiones trmicas (fenmeno meteorolgico
que puede demorar la dispersin de contaminantes),
y los incendios pueden empeorar la calidad del aire
en muchas ciudades, provocando enfermedades
respiratorias (18).

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES


Las altas temperaturas alteran la distribucin geogrfica
de las especies que transmiten enfermedades (19,20). En
un mundo ms clido, los mosquitos, las garrapatas
y los roedores expanden su presencia a latitudes y
altitudes superiores, cambiando los patrones de
transmisin y distribucin estacional de muchas
enfermedades (21).
Hay evidencias de una asociacin entre El Nio
(que calienta las aguas del sudoeste del Pacfico)
y las epidemias de malaria y dengue (22-25), y otras
enfermedades metaxnicas como Leishmaniosis (26),
enfermedad de Carrin (27), entre otras. Se calcula que
para el 2100, el riesgo de adquirir malaria se habr
incrementado en 26% en la poblacin mundial y que
en zonas templadas, los mosquitos incrementarn en
100 veces su capacidad de transmisin (28).
El incremento de temperatura sobre el mosquito
transmisor de la malaria produce los siguientes efectos:
eleva su tasa de reproduccin, aumenta su longevidad,
disminuye el perodo de maduracin del Plasmodium

87

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

dentro del intestino del mosquito (lo usual es que entre


16 C a 20 C se torne infectante en 26 das, pero a 25
C se acorta a 13 das y por encima de 30 C se reduce a
menos de una semana), altera su distribucin geogrfica
(la temperatura mnima para el desarrollo de P. vivax
es 15 C y para P. falciparum es 18 C, en lugares con
temperaturas inferiores no hay transmisin) (29).
La deforestacin se suma a los riesgos; en la Amazona
peruana el mosquito Aedes darlingi pica 200 veces
ms en lugares deforestados con ms del 80% de
deforestacin, que en lugares con menos del 30% de
deforestacin (30). El aumento de temperatura ha permitido
que los vectores se adapten a zonas con mayor altitud,
encontrndose casos de malaria en alturas mayores a
2000 msnm (31,32).
Entre las enfermedades infecciosas transmitidas
por vectores cuya incidencia se ha incrementado
notablemente en menos de un siglo, tenemos:
Parasitarias: malaria, Chagas,
ciclosporidiosis.

y las sequas pueden causar muertes y accidentes,


hambre, desplazamiento de poblaciones con precarias
condiciones de alojamiento (el hacinamiento es factor de
contagio de enfermedades como la tuberculosis), brotes
epidmicos y desrdenes psicolgicos individuales y
colectivos.
Las olas de calor y fro se asocian con cuadros
de
deshidratacin,
hipotermia
y
afecciones
cardiovasculares (38-40). Es previsible que las
enfermedades y muertes por estas causas aumenten,
especialmente entre los ms viejos y la poblacin
pobre de las ciudades (40,41). Si bien se pronostica
un aumento mayor en el estrs de calor para las
ciudades de las latitudes medias y altas, los inviernos
ms atemperados en los climas templados podran
probablemente reducir las muertes por fro en algunos
pases, aunque en el 2007 decenas de personas en
Los Andes, especialmente nios, fallecieron por el
friaje de mediados de ao (42).

Leishmaniosis,

Virales: dengue, fiebre amarilla, encefalitis virales,


fiebres hemorrgicas virales, Hantavirosis.
Otras
infecciones:
leptospirosis,
Borreliosis,
rickettsiosis, babesiosis, anaplasmosis, Ehrlichiosis,
Tularemia, enfermedad de Carrin.
El calentamiento global est cambiando las relaciones
entre los depredadores y sus poblaciones blanco,
determinando la proliferacin de patgenos y
epidemias e incrementando la vulnerabilidad de las
poblaciones.

CNCER Y ENFERMEDADES CRNICO


DEGENERATIVAS
Los contaminantes ambientales, las radiaciones solares
intensas que atraviesan la cada vez ms delgada capa
de ozono atmosfrica, los productos qumicos empleados
en la produccin de alimentos, la mala calidad del agua,
son factores citados como influyentes en el incremento
registrado en las ltimas dcadas de las enfermedades
dermatolgicas, distintos tipos de cncer y afecciones
crnico degenerativas (33-35).

EVENTOS DE SALUD ASOCIADOS CON DESASTRES


NATURALES Y TEMPERATURAS EXTREMAS
Los desastres naturales producen colapso de los
servicios de salud y tienen un alto costo social (36). Las
inundaciones, las tormentas o huracanes, los incendios

88

Feo O et al.

ACCIN SOBRE LAS CAUSAS: MITIGACIN


Podemos, con seguridad, considerar que el cambio
climtico constituye un macrodeterminante de la vida.
La forma en que nacen y viven las personas determina
la forma en que enferman y mueren.
La asociacin salud - ambiente presupone una
realidad compleja que exige un enfoque integrador de
los aspectos biofsicos, socioeconmicos y polticoculturales implicados (43). El primer paso para sustentar
las polticas ha de ser el conocimiento y reconocimiento
del problema. Este conocimiento debe recogerse
y construirse bajo un modelo de investigacinaccin que permita transformar la realidad en tanto
se aprende de ella. Y ha de ser un conocimiento sin
estrecheces, alimentado de la transdisciplinariedad, la
intersectorialidad y la participacin social, el cambio
climtico es problema de todos.
Hay dos principios claves por considerar: el principio
de prevencin nos llama a adelantarnos a los efectos
que probablemente ocurrirn bajo condiciones no
controladas de riesgo. Actuar sobre las causas es
prevenir, es minimizar esos riesgos. El segundo principio
es el de precaucin, que nos orienta a basar nuestras
respuestas en aquello sobre lo cual existen sospechas
fundadas, si bien an las evidencias no fueren suficientes
o concluyentes. Para el cambio climtico todas esas
acciones preventivas sustentadas en los argumentos
existentes, forman parte de lo que se denomina
estrategia de mitigacin, y van dirigidas a disminuir la
produccin de gases de efecto invernadero.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

QU HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARA


QUE LAS ACTIVIDADES HUMANAS QUE AGRAVAN
EL CALENTAMIENTO GLOBAL SE REDUZCAN?
Desde los altos niveles de direccin en salud:
Apoyar la creacin de una entidad nacional de
cambio climtico con participacin intersectorial,
donde est representado el sector salud;
Institucionalizar el trabajo en la lnea Cambio Climtico
y Salud (CC-S) en las estrategias regionales del ORASCONHU, y crear la Comisin Tcnica Subregional de
CC-S con los puntos focales de los pases. Adems,
crear o reactivar a nivel nacional un grupo de expertos
en el tema del cambio climtico;
Promover y apoyar el cambio del actual modelo de
desarrollo. Colocarse como bandera social en la
promocin de un nuevo modelo de vida en armona
con la naturaleza, por la salud y la vida;
Ejercer presin para el cumplimiento del Protocolo
de Kyoto y Bali. Preparar una declaracin de
los ministros de salud andinos ante los pases
desarrollados como reclamo del cumplimiento de
sus compromisos. Presentar una posicin de bloque,
una coalicin regional frente al cambio climtico en
la Asamblea Mundial de la Salud;
Ser protagonista de la prevencin de los efectos
del cambio climtico, alertando a todos los sectores
sobre la vulnerabilidad de las poblaciones y las
consecuencias de las emergencias climticas.
Incidir en todos los niveles de decisin poltica:
internacional, regional, nacional, local;
Generar nuevas evidencias sobre el impacto del
cambio climtico sobre la salud y realizar estudios
de lnea de base para poder comparar el antes y
despus, a fin de tomar decisiones pertinentes y
promover el debate del tema entre otros sectores de
la sociedad;
Incluir dentro de todas las polticas de salud el
criterio de cambio climtico;
Incorporar la variable cambio climtico en la
vigilancia epidemiolgica;
Comenzar a hacer, desde el presente, las labores
que estn al alcance de cada uno en su radio de
accin, tanto para preservar el medio ambiente
como para difundir la problemtica y los modos de
enfrentarla;
Invertir en salud ambiental;
Relacionar la ciencia, la poltica y la accin,
incorporando el criterio de consecuencias para el
medio ambiente ante cada intervencin sanitaria que
se implemente;
Establecer mecanismos de reciclaje de materiales y

Cambio climtico y salud

de sustitucin de equipos y tecnologa por aquellos


de menor consumo energtico garantizando la
eficacia de los servicios;
Priorizar en los programas de salud y desarrollo,
el papel del factor humano y el rescate de valores
y enseanzas ancestrales, como elementos clave
para producir un cambio en la forma en que las
poblaciones se relacionan con la Tierra;
Promover el cambio de actitud de los trabajadores
del sector salud hacia la preservacin del medio
ambiente;
Incorporar la gestin de riesgo como eje transversal
a todas las intervenciones de salud;
Reeducar al adulto y remodelar la informacin que el
nio recibe para formarlo en un modelo de relacin
armnica con la naturaleza;
Fomentar y divulgar las soluciones creativas a los
problemas sociales a travs de respuestas que
favorezcan la proteccin del medio ambiente.

ACCIN SOBRE LAS CONSECUENCIAS:


ADAPTACIN
Toda vez que los efectos del calentamiento global ya
han empezado a sentirse con mayor o menor intensidad
en todas las regiones del mundo y se pronostica que
se incrementen en frecuencia e intensidad, es necesario
preparar la respuesta para recuperarnos del mejor modo
posible. Esto, en materia de cambio climtico, significa
realizar un conjunto de acciones que conforman la
llamada estrategia de adaptacin.
QU HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARA
REDUCIR EL IMPACTO DE LOS DAOS QUE
OCASIONA EL CALENTAMIENTO GLOBAL?
Desde los altos niveles de direccin en salud:
Identificar la vulnerabilidad nacional y regional y hacerla
corresponder con un levantamiento de las necesidades
de adaptacin a los eventos climticos;
Disear herramientas metodolgicas para la modelacin
de respuestas de adaptacin al cambio climtico;
Mejorar las capacidades sanitarias materiales y de
recursos humanos para el enfrentamiento de situaciones
de salud asociadas con el cambio climtico;
Organizar y educar a la poblacin para responder ante
emergencias y desastres;
Integrar la lucha contra la pobreza y la desigualdad a la
lucha por detener las causas del calentamiento global;
Implementar y fortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiolgica haciendo seguimiento a enfermedades

89

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

trazadoras relacionadas con el cambio climtico,


contando con registro de datos de morbilidad y
mortalidad;
Incluir en los currculos la enseanza de la salud
ambiental;
Disear polticas y estrategias de adaptacin y
restauracin con participacin de la comunidad;
Involucrar a las comunidades en todas las acciones,
contando con los medios de comunicacin para
transmitir informacin valiosa sobre el cambio
climtico;
Procurar alianzas con todas las organizaciones
comprometidas con el cuidado del planeta y la defensa
del derecho a la vida saludable sin exclusin.

LA VOZ DE LOS PUEBLOS ORIGINARIOS


La estrecha interrelacin de los pueblos originarios
con la naturaleza, les permite conocer con gran detalle
los cambios a los que est sometida la Tierra. Estas
observaciones an no sistematizadas pueden
ser de gran valor para la comunidad internacional al
complementar el trabajo cientfico realizado hasta el
momento. Incluso pueden aportar nuevos aspectos que
no estn siendo considerados en el actual debate en torno
al cambio climtico (44).
El Organismo Andino de Salud priorizar la bsqueda
de espacios que permitan a los pueblos originarios la
transmisin de su pensamiento, sus observaciones y
sus propuestas a la comunidad internacional. La idea
es provocar un dilogo de saberes, el encuentro de dos
culturas diferentes, de dos vertientes que pueden y deben
complementarse: la del saber tradicional originario de
nuestros pueblos y la del conocimiento occidental que
caracteriza a las ciencias dominantes.
Un ejemplo, en Bolivia, el Ministerio de Desarrollo Rural
ha recibido comunicaciones de regiones indgenas
referidas al desarrollo de bioindicadores ancestrales, los
cuales sin ser excluyentes de los indicadores globales
que establece la comunidad cientfica seran de gran
importancia para los sistemas de alerta temprana. Los
bioindicadores se caracterizan por ser manifestaciones
externas del entorno que son fcilmente identificadas y
apropiadas por comunidades vulnerables para recibir en
tiempo real y entender la informacin de los sistemas de
alerta temprana de la comunidad cientfica.
Los campesinos e indgenas de las zonas alto andinas
identifican signos externos del entorno ante la ocurrencia
de un cambio sbito en la naturaleza, lo que pudisemos
denominar predictores del cambio climtico. Estos

90

Feo O et al.

predictores estn sustentados en la cosmovisin del


universo. El poblador andino da valor y significados al
comportamiento de las plantas, los animales, el cielo, la
tierra entre otros con los que establece un dilogo, de
modo que en l se desarrolla un conocimiento predictivo de
los cambios sbitos de clima. Esta epistemologa andina
permite planificar la labor agrcola y pecuaria, el manejo
de pisos ecolgicos y periodos de rotacin de cultivos. Es
por esta razn que en Bolivia se propicia el contacto con
los pueblos originarios que han sistematizado y validado
bioindicadores, y se promueve el encuentro de ambos
saberes para construir un corpus que permita predecir
con mayor exactitud los cambios climticos.
Tambin merece destacarse la decisin del gobierno
ecuatoriano, que en un esfuerzo de asegurar los
derechos de los pueblos indgenas y la conservacin de
la biodiversidad y de contribuir a la reduccin de gases
con efecto invernadero, propone abstenerse de sacar
el petrleo del subsuelo de la Reserva de la Biosfera
Yasun. Esta reserva incluye el Parque Nacional Yasun
y la Reserva tnica Huaorani y es uno de los refugios
del pleistoceno que permitieron el repoblamiento de
la cuenca amaznica. Sus recursos hidrocarburferos
pueden ser ponderados en trminos de toneladas
equivalentes de carbono y, por consiguiente, representan
un atractivo econmico incalculable.
En enero de 1999 se declar como rea intangible la
zona sur del Parque Nacional Yasun ecuatoriano para
proteger a las comunidades Tagaeri y Taromenane, en
aislamiento voluntario, que son permanente presionadas
por intereses madereros y petroleros.
Son muchos los vacos que plagan nuestro conocimiento
cientfico sobre las relaciones ecolgicas entre las
especies, cuntas de ellas se estarn extinguiendo por
las operaciones petroleras, la construccin de carreteras,
la extraccin de madera y todo lo que supone una brutal
fragmentacin de esos ecosistemas.
Escuchemos la voz de la Tierra, en el eco de los que
viven pegados a ella, respetndola y amndola. Los
pueblos originarios nos ensean a guardar el equilibrio
con la pachamama y nos han legado una nueva visin:
la del vivir bien, en contraposicin con el vivir mejor.
Hagamos un tiempo en la vorgine cotidiana y un
espacio en el corazn, para recibir estos mensajes y
aprender la diferencia.

REFLEXION FINAL Y CONCLUSIONES


Si nos quedamos en la contemplacin general del
problema corremos el riesgo de dejar escapar una

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

oportunidad de reflexin que puede movilizar soluciones


de fondo. Muchos medios de comunicacin se encargan
de minimizar la magnitud del cambio climtico. Por
qu? Quines son los dueos de los medios de
comunicacin? Los mismos que venden y defienden
un modelo de consumo insostenible donde tener y
acaparar son las razones que cuentan.
Cuando se observan las cifras de consumo diario de
barriles de petrleo, uno debiera preguntarse, dnde
se gasta ms?, dnde se gasta menos? Slo la ciudad
de Nueva York gasta ms energa que todo el continente
africano.

Cambio climtico y salud

total responsabilidad de hacer la diferencia entre el hoy


y el maana.
La raz del calentamiento global est en el modelo de
consumo desmedido e injusto impuesto por los grandes
grupos de poder econmico que dominan el mundo, por
las trasnacionales y por los intereses de las minoras,
quienes difcilmente estn dispuestos a ceder nada de
lo que conforma su sentido del bienestar, pero esta labor
de denuncia, persuasin y movilizacin de conciencia
hay que hacerla. Ese ha de ser el objetivo mayor sobre
el que debemos incidir, otra cosa sera ponernos una
venda en los ojos y evadir el problema real.

Adnde van a parar los desechos de la basura


tecnolgica y plstica que se tira en el mundo cada
segundo? Es la casa Tierra lo suficientemente
grande como para almacenar ese desperdicio
imposible de degradar? Un informe del PNUMA afirma
que la basura electrnica es el desecho que ms ha
aumentado entre los desperdicios de las ciudades del
mundo desarrollado (45). La reduccin en los costos de
remplazar computadores, telfonos mviles y otros
aparatos electrnicos, y la velocidad con la cual la
tecnologa se vuelve obsoleta, hacen que cada vez
haya ms cosas para eliminar.

Entender la dinmica del cambio climtico, sus causas


y consecuencias, no debe convertirse en razn para la
desesperanza sino en motor para la lucha.

En aos anteriores, la solucin para muchos de los


pases industrializados fue enviar gran parte de dichos
residuos a pases asiticos como China e India, donde
existen reas de procesamiento especializadas. No
obstante, la incineracin, desensamblaje y eliminacin
sin control en estos sitios han causado problemas
sanitarios y ambientales, afectando directamente
al personal involucrado en el proceso. As, las
regulaciones en estas naciones se han vuelto cada
vez ms estrictas, por lo que ahora la basura termina
en frica, en lugares como Kenya. Y no se trata de
equipos de segunda mano pero de buena calidad, lo
que podra ser interpretado como un comercio positivo
para el desarrollo de estas regiones, sino que hasta
75 % de estos artculos, que incluyen televisores,
monitores y telfonos, es inservible.

2. Hacer de la lucha contra el calentamiento global, parte


del compromiso por defender la vida y la salud como
derecho humano y social fundamental de todos los
habitantes del planeta;

Llamar la atencin que no se mencionen las acciones


que comnmente se plantean como solucin para frenar
la emisin de gases de efecto invernadero. Por supuesto
que estamos de acuerdo con la pertinencia de divulgar,
promover y aplicar estas medidas. Ser consecuentes
significa comenzar a asumir esos compromisos en la
vida cotidiana en el plano personal, con la familia, con
los amigos, en el colectivo de trabajo, en el barrio. Pero
lo que no queremos es conformarnos colocando la gran
solucin al problema en manos de las personas, como si
la suma de los granitos individuales tuviera la inmensa y

Para concluir, las acciones de mitigacin y adaptacin


que se proponen ante el calentamiento global pueden
resumirse en seis compromisos centrales:
1. Asumir como un imperativo poltico y tico la propuesta
de cambiar el actual modelo de desarrollo, generador
de inequidades y pobreza, causa fundamental del
calentamiento global, por un nuevo modelo de
desarrollo ms humano, justo y sostenible;

3. Incorporar
a
todos,
multisectorial
y
transdisciplinariamente, en las acciones por la
defensa de la salud y la vida, desde los espacios
internacionales, regionales, nacionales, locales e
individuales;
4. Vincular ciencia - poltica - accin. Producir
conocimientos y convertirlos en insumos para el
diseo de polticas. Implementar sistemas de vigilancia
usando indicadores sanitarios que sean trazadores
del cambio climtico, y sistemas de investigacin
sobre perfiles de morbi mortalidad asociadas con este
problema, a fin de aportar bases cientficas y tcnicas
para la toma de decisiones;
5. Asumir integralmente las estrategias para la mitigacin
y la adaptacin a los cambios climticos. Preparar
los sistemas de salud. Ejercer presin de carcter
geopoltico para que los compromisos internacionales
definidos por las Naciones Unidas sean cumplidos,
como el Protocolo de Kyoto, el Convenio Marco sobre
Cambio Climtico y la Cumbre de Bali;
6. Retomar la sabidura de los pueblos originarios sobre la
relacin del hombre con la naturaleza como referente
para relaciones ms armnicas con el medio ambiente.

91

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Feo O et al.

18. Kinney PL. Climate change, air quality, and human health.

Am J Prev Med. 2008; 35(5): 459-67.

19. Patz JA, Olson SH. Climate change and health: global to

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Calvo E. Cambio climtico y salud humana: un mensaje

reiterado desde 1995. Rev Peru Med Exp Salud Publica.


2008; 45(4): 410-12.

2. McCarthy JJ, Canziani OF, Leary NA, Dokken DJ,

White KS. Climate change 2001: Impacts, adaptation,


and vulnerability. Third Assessment Report of the
Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge,
UK: Cambridge University Press; 2001.
3. MacCracken MC. Prospects for future climate change and

the reason for early action. J Air Waste Manag Assoc. 2008;
58(6): 735-86.

4. UNEP, WGMS. Global glacier changes: facts and figures.

Geneva: UNEP/WGMS; 2008.

local influences on disease risk. Ann Trop Med Parasitol.


2006; 100(5-6): 535-49.

20. Samalvides F, Nuez R, Marquio W, Cabezas C, Carrillo

C. Cambio climtico: evaluacin de su impacto desde la


perspectiva de la salud pblica. En: Morales B, Lagos P,
Tarazona J, Valle S, Cisneros F (ed). Per: vulnerabilidad
frente al cambio climtico: aproximaciones a la experiencia
con el Fenmeno El Nio. Lima: Consejo Nacional del
Ambiente; 1999.
21. Cerda J, Valdivia G, Valenzuela MT, Venegas J. Cambio

climtico y enfermedades infecciosas. Un nuevo escenario


epidemiolgico. Rev Chilena Infectol. 2008; 25(6): 447-52.

22. Gagnon AS, Smoyer-Tomic KE, Bush AB. The El Nio

Southern Oscillation and malaria epidemics in South


America. Int J Biometeorol. 2002; 46(2): 81-89.

23. Poveda G, Rojas W. Evidencias de la asociacin entre

Elizade M. Global temperature change. Proc Natl Acad Sci


USA. 2006; 103(39): 10288-93.

brotes epidmicos de malaria en Colombia y el fenmeno


El Nio-Oscilacin del Sur. Rev Acad Colomb Cienc. 1997;
21(81): 421-29.

6. Painter J. Deglaciation in the Andean region. New York:

24. Brunkard JM, Cifuentes E, Rothenberg SJ. Assessing

5. Hansen J, Sato M, Ruedy R, Lo K, Lea DW, Medina-

UNDP; 2007.

Retroceso de glaciares en el Per:


consecuencias sobre los recursos hdricos y los riesgos
geodinmicos. Bull Inst Fr Etudes Andines. 1995; 24(3):
697-706.

7. Portocarrero C.

8. Lambeck K, Chappell J. Sea level change through the last

glacial cycle. Science. 2001; 292:679-86.

9. Trenberth KE, Hoar TJ. El Nio and climate change.

Geophys Res Lett. 1997; 24(23): 3057-60.

10. Gray WM. Hurricanes and climate change. Washington

DC: Marshall Institute; 2008.

11. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud

en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida


sana. Ginebra: OMS; 2002.

12. Patz JA, McGeehin MA, Bernard SM, Ebi KL, Epstein

PR, Grambsch A, et al. The potential health impacts


of climate variability and change for the United States:
executive summary of the report of the health sector of the
U.S. National Assessment. Environ Health Perspect. 2000;
108(4): 367-76.
13. McMichael AJ, Woodruff RE, Hales S. Climate change

and human health: present and future risks. Lancet. 2006;


367: 859-69.

14. Lobitz B, Beck L, Huq A, Wood B, Fuchs G, Faruque AS,

et al. Climate and infectious disease: use a remote sensing


for detection Vibrio cholerae by indirect measurement. Proc
Natl Acad USA. 2000; 97(4): 1438-43.

the roles of temperature, precipitation, and ENSO in dengue


re-emergence on the Texas-Mexico border region. Salud
Publica Mex. 2008; 50(3): 227-34.

25. Rifakis P, Gonalves N, Omaa W, Manso M, Espidel

A, Intingaro A, et al. Asociacin entre las variaciones


climticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas,
Venezuela, 1998-2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005; 22(3): 183-90.
26. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodrguez-Morales AJ,

Escalera JP. Impacto de los eventos de El Nio Southern


Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutnea en
Sucre, Venezuela, a travs del uso de informacin satelital,
1994-2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(1):
32-37.
27. Chinga-Alayo E, Huarcaya E, Nasarre C, del Aguila

R, Llanos-Cuentas A. The influence of climate on the


epidemiology of bartonellosis in Ancash, Peru. Trans R Soc
Trop Med Hyg. 204; 98(2): 116-24.
28. Martens WJ, Niessen LW, Rotmans J, McMichael AJ.

Potential impact of global climate change on malaria risk.


Environ Health Perspect. 1995; 103(5): 458-64.
29. Brower V. Vector-borne diseases and global warming:

are both on an upward swing? Scientists are still debating


whether global warming will lead to a further spread of
mosquitoes and the diseases they transmit. EMBO Rep.
2001; 2(9): 755-57.

30. Vittor AY, Gilman RH, Tielsch J, Glass G, Shields T,

food security. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2005;


360: 2139-48.

Lozano WS, et al. The effect of deforestation on the


human-biting rate of Anopheles darlingi, the primary vector
of Falciparum malaria in the Peruvian Amazon. Am J Trop
Med Hyg. 2006; 74(1): 3-11.

16. Dias JP, Bastos C, Araujo E, Mascarenhas AV, Martins

31. Benitez JA, Rodrguez-Morales AJ. Malaria de altura en

15. Gregory PJ, Ingram JS, Brklacich M. Climate change and

Netto E, Grassi F, et al. Acute Chagas disease outbreak


associated with oral transmission. Rev Soc Bras Med Trop.
2008; 41(3): 296-300.
17. Shea KM, Truckner RT, Weber RW, Peden DB. Climate

change and allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2008;


122(3): 443-53.

92

Venezuela Consecuencia de las variaciones climticas?


CIMEL. 2004; 9(1): 27-30.

32. Rutar T, Baldomar Salqueiro EJ, Maquire JH. Introduced

Plasmodium vivax malaria in a Bolivian community at an


elevation of 2,300 meters. Am J Trop Med Hyg. 2004; 70(1):
15-19.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.

33. van der Leun JC, Piacentini RD, de Gruijil FR. Climate

change and human skin cancer. Photochem Photobiol Sci.


2008; 7(6): 730-33.

34. Roberts I, Hillman M. Climate change: the implications for

policy on injury control and health promotion. Inj Prev. 2005;


11(6): 326-29.

35. Nakaji S, Parodi S, Fontana V, Umeda T, Suzuki K,

Cambio climtico y salud

41. Fouillet A, Rey G, Wagner V, Laaidi K, Empereur-

Bissonnet P, Le Tertre A, et al. Has the impact of heat


waves on mortality changad in France since the European
heat wave of summer 2003? A study of the 2006 heat wave.
Int J Epidemiol. 2008; 37(2): 309-17.
42. Gerencia Regional de Salud Arequipa. Heladas y friaje

causan daos materiales y afectan la salud de las personas.


Bol Epidemiol (Arequipa). 2007; 1(21):1.

Sakamoto J, et al. Seasonal changes in mortality rates


from main causes of death in Japan (1970-1999). Eur J
Epidemiol. 2004; 19(10): 905-13.

43. Rengifo H. Conceptualizacin de la salud ambiental: teora

N, Alfaro-Basso D. Gnesis de las


contingencias catastrficas: etiopatogenia del desastre.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-8.

44. Ulloa

36. Morales-Soto

37. Del guila A, Briceo M. Anlisis de la epidemia de

muertes infantiles en Talara durante el Fenmeno El Nio


de 1997-1998: estamos preparados para afrontar otra?
An Fac Med (Lima). 2007; 68(2): 193-202.

y prctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.


2008; 25(4): 403-9.

A, Escobar EM, Donato LM, Escobar P.


Mujeres indgenas y cambio climtico. Perspectivas
latinoamericanas. Bogot: UNAL-Fundacin Natura de
Colombia- UNODC; 2008.

38. Miranda J, Cabezas C, Maguia C, Valdivia J. Hipertermia

durante el Fenmeno de El Nio, 1997-1998. Rev Peru


Med Exp Salud Publica. 2003; 20(4): 200-5.

39. Daz J, Garca R, Lpez C, Linares C, Toba A, Prieto

L. Mortality impact of extreme winter temperatures. Int J


Biometeorol 2005; 49(3): 179-83.
40. Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient

temperature and mortality: A review of the epidemiologic


evidence. Epidemiol Rev. 2002; 24(2): 190-202.

Correspondencia: Dr. Oscar Feo Isturiz. Organismo Andino


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93

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

Riesgo para la Salud POR Radiaciones No ionizantes


de las Redes de Telecomunicaciones en el Per
Vctor M. Cruz 1
RESUMEN
Se revisa los diferentes estudios sobre los posibles efectos de las redes de telecomunicaciones sobre la salud, en dichos
estudios refieren que los posibles efectos en la salud se deben al efecto trmico de las radiaciones no ionizantes que
producen incrementos de temperatura corporal mayores a 1 C. Por otro lado, se revis los estudios de evaluacin de
la exposicin a las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones realizadas en el Per entre el 2000
al 2006 que incluyen la medicin de ms de 500 lugares. Los niveles promedio ms altos de exposicin en el Per
son producidos por los servicios de radio FM y estn en el orden de 29% de los lmites recomendados, mientas los
producidos por de las estaciones bases de telefona mvil son de 1,5% a nivel poblacional. Los niveles ms altos de
exposicin se dan por los telfonos mviles aunque siguen estando dentro de los lmites permisivos. La evaluacin de
riesgo de las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones en el Per demuestra que el riesgo para la
salud de las estaciones fijas es no significativo, pero en el caso de las estaciones porttiles (celulares) el riesgo es mayor
y su importancia depender de los resultados de las investigaciones internacionales que estn en curso.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiacin no ionizante; Red de telecomunicaciones, Telfono celular; Per (fuente:
DeCS BIREME).

HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THE


TELECOMMUNICATIONS NETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review the various studies on the potential impact of telecommunications networks on health, these studies relate to the
possible health effects due to thermal effect of non-ionizing radiation produced greater increases in body temperature at 1
C. Furthermore, the studies were reviewed for assessment of exposure to non-ionizing radiation of telecommunications
networks in Peru from 2000 to 2006 that include the measurement of more than 500 locations. The highest average levels
of exposure in Peru are produced by the FM radio and are in the order of 29% of the recommended limits, while those
produced by the mobile base stations are at 1.5% population. The highest levels of exposure are given by mobile phones
but still within the permissible limits. The risk assessment of non-ionizing radiation of telecommunications networks in
Peru shows that the health risk of the fixed stations is not significant, but in the case of stations (cell) the risk is higher
and its importance depend on the results of international investigations that are ongoing.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Telecommunications network; Cellular phone; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
En los ltimos aos los servicios de telecomunicaciones
en el Per en general, han experimentado un gran
crecimiento, pero es la telefona mvil la que ha
experimentado el mayor crecimiento. De acuerdo con
el Organismo Supervisor de la Inversin Privada en
Telecomunicaciones (OSIPTEL), en septiembre de 2008
la tasa de penetracin de las comunicaciones mviles
en el Per alcanzaba el 70,2% con aproximadamente
20 millones de usuarios (1), sobrepasando largamente
a los usuarios de la telefona fija. El crecimiento de las
telecomunicaciones con la telefona mvil y las redes
inalmbricas a la cabeza es inexorable, constituyndose
en la prctica en el nico medio para dar servicio telefnico
a las zonas urbano-marginales y ciertas zonas rurales.
1

Este artculo busca determinar de manera cualitativa el nivel


de riesgo debido a las estaciones de telecomunicaciones.
Para ello, por un lado se explora la toxicidad de las
radiaciones no ionizantes basados en los resultados de
de las revisiones ms importantes desarrolladas con
respecto a los efectos en la salud, especialmente las que
han sido desarrollados dentro del marco propuesto por
el Proyecto Internacional Campos Electromagnticos
de la Organizacin Mundial de la Salud. Por otro lado,
se evala los niveles de exposicin a las radiaciones no

Ingeniero de Telecomunicaciones, Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin de Telecomunicaciones. Universidad Nacional de Ingeniera.
Lima, Per.

Recibido: 26-12-08

94

Paralelo a este vigoroso crecimiento algunos sectores


de la poblacin han desarrollado una seria preocupacin
por los posibles efectos de las radiaciones no ionizantes
de los servicios de telecomunicaciones en general y de
la telefona mvil en particular.

Aprobado: 25-02-09

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud

ionizantes de las estaciones transmisoras de los servicios


de telecomunicaciones, incluyendo estaciones fijas (p. ej.
estaciones bases de telefona mvil) y porttiles (p. ej.
telfonos mviles) en el Per.

los lmites permisibles y generalmente la exposicin


es involuntaria. Los mximos valores de exposicin
producidos en ambientes poblacionales para estaciones
bases de telefona mvil son del orden de 5 V/m (1,5%
de los lmites ICNIRP poblacionales).

IDENTIFICACIN DE LOS EFECTOS BIOLGICOS Y EN LA SALUD

La radiacin de estaciones porttiles, que tiene como


elementos ms importantes a los telfonos mviles, que
provocan una exposicin bsicamente localizada en la
cabeza aunque con el uso de dispositivos de manos
libres la exposicin principal podra darse en otras
zonas del cuerpo. Para distancias menores que 1 cm
puede ser cientos de V/m (12). De acuerdo con clculos
realizados, los valores mximos del campo entre 2 y 3
cm de la cabeza fueron de 400 V/m (424,4 W/m2) para
un telfono mvil de 2W a 900 MHz y 200 V/m para 1W
a 1800 MHz (106,1 W/m2) (6,11) y la parte de potencia
absorbida por la cabeza es aproximadamente del 40%
de la potencia emitida (6).

Para la evaluacin de los efectos en la salud se ha


realizado una revisin de los principales documentos
publicados por organizaciones internacionales tales
como el Institute of Electrical and Electronics Engineers
(IEEE) (2), la International Commission on Non-Ionizing
Radiation Protection (ICNIRP) (3), la International Agency
for Research on Cancer (IARC) y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (4). Tambin se revis los
documentos nacionales ms importantes realizados por
la Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency (6), la Direccin General de la Salud de Francia
(7)
, la Comisin Alemana para Proteccin Radiolgica
(SSK) (7), la Comisin Europea (8), el Consejo de Salud
de Holanda (9,10), el Grupo de Expertos Independientes
en Telfonos Mviles (IEGMP) (11), el Consejo Nacional
de Proteccin Radiolgica (NRPB) (12-15) del Reino Unido,
la Real Sociedad de Canad (16). Finalmente se revis
informacin sobre los resultados publicados del estudio
Interphone (17-24).
Los estudios de efectos biolgicos y en la salud debido a
exposicin a los campos electromagnticos se iniciaron
en la dcada de 1950 y actualmente la base de datos
del Proyecto Internacional Campos Electromagnticos
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene
ms de 3200 estudios para radiofrecuencia incluyendo
aproximadamente 1100 estudios sobre telefona mvil
(4)
. La evaluacin de efectos biolgicos y en la salud en
el Per se bas en los documentos mencionados.
LAS FUENTES PRINCIPALES Y LOS NIVELES DE
EXPOSICIN
La exposicin externa a radiaciones no ionizantes de las
estaciones de telecomunicaciones, se mide en trminos
del campo elctrico (V/m), campo magntico (A/m o
Teslas) y densidad de potencia (W/m2), que para campos
de radiofrecuencia para regiones de campo lejano estn
completamente relacionados. La exposicin interna para
las radiofrecuencias se mide en trminos de la tasa de
absorcin especfica (SAR) (W/kg). La relacin entre el
campo y la tasa de absorcin especfica no es directa y
se calcula mediante modelamiento matemtico.
Las fuentes principales bsicamente toman dos formas:
La radiacin de las estaciones fijas que provocan
exposicin de cuerpo entero, que generalmente
provocan niveles de exposicin relativamente pequeos.
En el caso de las estaciones base, las radiaciones
no ionizantes normalmente estn muy por debajo de

En cuanto a la exposicin interna, se ha encontrado


para voluntarios humanos expuestos a SAR de 4 W/
kg por 15 a 20 minutos que el promedio de incremento
de temperatura fue de 0,2 a 0,5 C lo que es
completamente aceptable para gente sana. Asimismo
en recientes estudios con modelos de telfonos mviles
se pudo encontrar que para potencias promedio
temporal de 0,25 W en la banda de 900 MHz el SAR
era aproximadamente 1,6 W/kg y predeca un mximo
incremento de temperatura del cerebro de 0,1 C (6,11,12),
pero depender tambin de la forma del tejido. En el
caso de tejidos en forma de pelcula se ha evaluado
niveles de SAR de hasta 2,28 W/kg y el incremento de
la temperatura lleg a 0,25 C. Pero en experimentos
realizados para personas que realizan una llamada de
30 minutos se encontr que la ausencia de propagacin
del calor por conveccin debido a la sola presencia del
telfono causa un incremento de temperatura (0,9 C)
que es mayor que el incremento de temperatura por el
SAR (0,1 C) (12).
La poblacin expuesta esta constituida por un gran
porcentaje de la poblacin incluyendo fetos, bebes,
nios, jvenes, adultos y ancianos
EFECTOS BIOLGICOS Y EN LA SALUD
De los estudios realizados se ha demostrado que los
efectos en la salud se dan como consecuencia del
efecto trmico de las radiaciones no ionizantes que
se producen cuando la tasa de absorcin especifica
(SAR) es mayor a 4W/ kg produciendo un incremento
de temperatura mayor a 1 C. El indicador ms sensible
que puede ser definido como efecto nocivo para la salud
durante la exposicin a campos electromagnticos
es el comportamiento que puede ser alterado mucho
antes que aparezcan lesiones anatmicas debido a
exposiciones fuertes (2,3,6,11-15).

95

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO


De los estudios de efectos en seres humanos sobre la
funcin cognitiva y memoria, electroencefalogramas,
disturbios del sueo y potenciales relacionados con
eventos, dolor de cabeza y fatiga, hipersensibilidad,
efectos en la presin sangunea y el ritmo cardiaco,
se observa que la evidencia de efectos adversos
para exposicin de bajo nivel es no convincente e
inconsistente (2,3,6,11-15). Los estudios del Programa
de Investigacin Alemn sobre Telecomunicaciones
Mviles han fracasado en confirmar reportes previos
de impactos relevantes a la salud sobre la calidad del
sueo, la afectacin de las habilidades cognitivas, o
cambios en el EEG como resultado de los campos de
telfonos mviles (7).
Membrana celular. Varios estudios han demostrado
que la exposicin a radiofrecuencias puede afectar
el transporte de los iones de calcio, sodio y potasio a
travs de la membrana celular, pero es extremadamente
probable que sea un efecto trmico. Hay evidencia de
que los campos de radiofrecuencia pueden afectar las
protenas de las membranas y cambiar el movimiento de
iones a travs de dichas membranas, algunos de estos
efectos solamente pueden ocurrir para temperaturas
muy por debajo de la temperatura normal del cuerpo o
con intensidades de campo que causan calentamiento
significativo. En el caso de los telfonos mviles hay
algunas evidencias que sugieren cierta influencia sobre
los canales de iones y otras protenas de la membrana
de neuronas en el cerebro bajo condiciones normales, lo
cual puede causar cambios sutiles en la funcin celular,
pero se desconoce la significancia de tales efectos para
la salud humana (6,11-15).
Flujo de calcio. Aunque el peso de la evidencia sugiere
que hay efectos en la liberacin de calcio del tejido cerebral
para niveles no trmicos los resultados son contradictorios
y algunos investigadores sugieren que esos efectos
se deben a los campos modulantes de frecuencias
extremadamente bajas (ELF) de alrededor de 16 Hz. Los
estudios con telfonos mviles de tecnologa GSM sealan
que no hay clara indicacin de que hayan efectos sobre los
niveles o la sealizacin del calcio en los linfocitos (6,11,16).
Excitabilidad neuronal. Hay una buena evidencia que la
exposicin a campos de radiofrecuencia de alta intensidad,
suficiente para causar un incremento significativo en
la temperatura del tejido, reduce la excitabilidad de las
neuronas (6,11-15); mientras que la exposicin a campos de
radiofrecuencia de baja intensidad no produce efectos en
la excitabilidad neuronal.
Sistemas neurotransmisores. La mayora de los estudios
sobre sistemas neurotransmisores se han realizado
para niveles de exposicin trmica, encontrndose que
las respuestas son de tipo termorregulatorio u otras
respuestas al cambio de temperatura (6,11-15).

96

Cruz VM

Electroencefalograma (EEG). Los estudios de EEG en


animales generalmente no han empleado condiciones
que son directamente relevantes a la tecnologa de
telfonos mviles y los resultados han sido mezclados
(6,11)
; pero algunos experimentos en animales han
producido efectos en la actividad del cerebro a niveles
no trmicos de radiofrecuencia. En el caso de estudios
en seres humanos hay resultados que sugieren que la
exposicin aguda a campos de los telfonos mviles a
niveles inferiores de los valores lmites recomendados
modifican ciertas funciones cerebrales y producen efectos
de amplitud suficiente para modificar el comportamiento
(6,11)
. Los experimentos realizados sobre EEG en seres
humanos durante el sueo han reportado cambios que
se encuentran dentro del rango de variacin normal
diario o entre individuos (7,9,10).
Percepcin auditiva. La percepcin auditiva de campos
pulsantes de radiofrecuencia intensos puede dar
lugar a respuestas comportamentales. Este fenmeno
no ha sido explorado usando condiciones que sean
directamente relevantes a la tecnologa mvil, pero es
improbable que ocurran a las intensidades pico de los
campos pulsantes asociados con los telfonos mviles
(6,11)
. Por debajo de las restricciones bsicas la actividad
de las neuronas en el sistema aural de roedores no es
afectada por los campos de telfonos mviles (7).
Tiempos de reaccin, memoria, rendimiento en tareas
aprendidas. El incremento de temperatura de 1 C o
ms, ciertamente conduce a cambios en el rendimiento
de tareas bien aprendidas y otros comportamientos
simples. El aprendizaje, la memoria de roedores y la
reduccin del rendimiento de tareas aprendidas en
primates y ratas pueden ser afectados para un SAR
de cuerpo entero de 2,5 a 8 W/kg, en el origen de un
calentamiento de 1 C. No hay evidencia experimental
consistente que la exposicin a campos de bajo nivel
afecte el aprendizaje y la memoria en animales (2,3,6,11-15).
Se ha observado efectos de corto plazo en los tiempos
de reaccin, la memoria y la atencin en seres humanos
(6,11-15)
. Basados en los datos presentes la ocurrencia
de problemas de salud sobre la memoria, tiempos de
reaccin y atencin asociados con los telfonos mviles
es improbable y es virtualmente imposible que los bajos
niveles en la vecindad de estaciones base den lugar a
cambios en las funciones cognitivas (4,6,11-15).
Barrera hematoenceflica (BHE). Los resultados de
diversas investigaciones han mostrado que se requiere
campos de radiofrecuencia de alta intensidad para alterar
la permeabilidad de la BHE (16), La evidencia disponible
de un efecto de la exposicin de radiofrecuencia sobre
la BHE es inconsistente y contradictoria (6,9,11-15). Las
investigaciones realizadas han fracasado en soportar
un efecto repetitivo para exposicin de bajo nivel y no es
evidente ninguna relacin exposicin-respuesta o dosisrespuesta (2,11-16).

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

Melatonina. Hay algunos estudios que sugieren que


la exposicin a campos de telfonos mviles mayor a
25 minutos por da puede ser asociado con una baja
en el nivel de melatonina (16), pero hay pocos estudios
realizados que en conjunto no sugieren que los campos
de radiofrecuencia afecten la funcin de la glndula
pineal o la secrecin de melatonina (3,6,7,9,11-15).
Efectos en los ojos. Los efectos adversos en el ojo
(p. ej. cataratas) para la exposicin a la radiofrecuencia
solamente se han asociado con incrementos de
temperatura significativos. Las intensidades de los
campos pulsantes de radiofrecuencia utilizadas en los
estudios sobre los ojos estuvieron muy por encima
del SAR y el SA proveniente del uso de los actuales
telfonos mviles. No hay evidencia de efectos oculares
significativos (incluyendo cncer) para valores debajo
de 4W/kg (2, 6,11-15). Todos los efectos observados cayeron
dentro del rango fisiolgico normal (7).
Efectos en el sueo. Los resultados de varios estudios
sealan que la exposicin a intensidades de campos
relativamente altas de los telfonos mviles puede
afectar la actividad del cerebro durante el ciclo del sueo,
pero no hay razn para suponer que ello implique un
peligro a la salud (7,11-15).

Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud

acten sinergsticamente con otros agentes ambientales


y contribuyan a la promocin de tumores (2, 3,6,11-16).
Expresin de los genes. Aunque actualmente hay una
pequea evidencia que la radiacin de los telfonos
mviles causa una respuesta de estrs en clulas de
mamferos. Los estudios de expresin de diferentes
genes involucrados en la respuesta celular a tratamientos
con qumicos y otros estreses son largamente negativos
aunque hay estudios que dan indicacin de la influencia
no trmica sobre la expresin del gen (6,11-15).
Crecimiento, sobrevivencia o proliferacin celular.
En trminos generales, los experimentos sobre
sntesis de ADN no demuestran cambios convincentes,
coherentes con la proliferacin celular bajo condiciones
semejantes a las emisiones de telfonos mviles (2,6,1115)
. Varios estudios dan resultados contradictorios o no
confirmados (2). Se necesita un mayor estudio sobre
los efectos de los campos de radiofrecuencia sobre la
sntesis de del cido nucleico (6,11).
Genotoxicidad. El balance de evidencia sugiere que a
temperaturas normales (consistentes con exposiciones
debajo de los lmites recomendados), los campos de las
estaciones base de telefona mvil no inducen mutacin
de clulas somticas y reproductoras (6,11-15).

EFECTOS CANCERGENOS
Algunos estudios experimentales han sugerido que la
radiacin de radiofrecuencia de alto nivel y en algunos a
niveles subtrmicos puede iniciar la formacin de tumores,
incrementar los efectos de conocidos cancergenos o
promover el crecimiento de tumores transplantados. Se
ha planteado la hiptesis de que la exposicin recurrente
a la radiacin de telfonos mviles podra llevar a la
expresin crnica de las protenas de choque trmico
(HSP) en el tejido cerebral de los usuarios y eso a su
vez inducir o promover cncer (16), pero el balance de la
evidencia nos muestra que ni los experimentos in vitro ni
los experimentos in vivo indican que la exposicin aguda
o crnica a campos de radiofrecuencia incrementan las
frecuencias de mutacin o aberracin cromosmica
cuando las temperaturas son mantenidas dentro de los
lmites fisiolgicos. Esto sugiere que es improbable que
la exposicin a campos de radiofrecuencia acte como
un iniciador de tumores (6,11-16).
Ornitina Decarboxilasa (ODC). Hay estudios que
demuestran que no hay efectos por exposicin aguda
a niveles trmicos sobre la actividad de la ODC que es
un pptido cuyo incremento de actividad es indicador de
cncer (6,11-16). Los campos pulsantes de radiofrecuencia
modulados de los telfonos mviles pueden causar un
ligero incremento en los niveles y actividad de la enzima
ODC para exposicin crnica a niveles no trmicos. En
el peor de los casos estos resultados podran sugerir
un efecto promotor pero no iniciador; sin embargo, es
poco probable. Tambin es improbable que tales efectos

Se ha observado rupturas de ADN en animales e in


vitro (6,8,11-15) para lneas celulares sensibles a campos
modulados en la banda de 800 MHz. Muchos estudios de
genotoxicidad basados en la evaluacin de aberraciones
cromosmicas e intercambio de cromtides hermanas
han fallado en producir evidencia clara que la radiacin
de radiofrecuencia es genotxica a niveles no trmicos
(2,6,11-16)
. Los resultados ms consistentes vienen de la
observacin de la formacin de microncleos, pero no
son simples de interpretar y sus implicancias sobre la
salud son inciertas (2,6,11-15).
EFECTOS EN LOS SISTEMAS HEMATOPOYTICO E
INMUNE
Los niveles trmicos de la exposicin a radiofrecuencia
tienen efectos en el sistema hematolgico e inmunolgico
(2,6,11)
dando lugar a respuestas estimulatorias e
inhibitorias en componentes del sistema inmunolgico.
Se ha observado la reduccin de los niveles circulantes
de linfocitos, niveles incrementados de neutrfilos
y alteracin de las clulas asesinas naturales y de
la funcin macrfaga y tambin se ha reportado un
incremento de la respuesta de anticuerpos primarios de
linfocitos B. Sin embargo, estos efectos (p. ej. cambios en
la actividad y respuesta de los linfocitos) generalmente
fueron transitorios, retornando a sus niveles normales
cuando ceso la exposicin a la radiofrecuencia (6,11).
No se han reportado efectos consistentes de la
exposicin de radiofrecuencia de bajo nivel en las

97

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

clulas formadoras de sangre y en las clulas de


sangre circulantes (cambios en el nmero de clulas de
la medula sea, linfocitos o eritrocitos, o en la cantidad
de hematocritos, en los parmetros hematolgicos
y del suero (2,6,11,16). Solamente en un estudio se ha
observado disminucin de la duracin de la vida para
una exposicin de una hora diaria a niveles trmicos
de 7 W/kg
EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Se ha observado a niveles trmicos, cambios
cardiovasculares con el incremento de la carga de calor
como el incremento del ritmo cardiaco o la respuesta
cardiaca junto con la reduccin de efectos de ciertas
drogas, tales como los barbitricos cuya accin puede
ser alterada por los cambios circulatorios (6,11).
Los estudios en animales no justifican ninguna
preocupacin acerca de la influencia de la radiacin
de radiofrecuencia a los niveles asociados con los
telfonos mviles en el corazn o la circulacin. Los
estudios en seres humanos no sealan ningn motivo
de preocupacin por los efectos de los telfonos mviles
sobre el corazn o la circulacin (5,6,11-15). No se ha
reportado efectos de la radiofrecuencia de baja potencia
sobre el sistema cardiovascular ni sobre la regulacin
de la presin sangunea (16).
EFECTOS EN LA IMPLANTACIN DEL EMBRIN,
EL DESARROLLO DEL FETO, MALFORMACIN,
CAMBIOS POSNATALES Y FERTILIDAD
Para exposiciones a campos electromagnticos que
producen ms de 1 C de incremento, pueden ocurrir
efectos adversos como retardo del crecimiento del feto,
malformacin en el desarrollo y cambios posnatales
en el comportamiento con efectos ms graves a
temperaturas maternales mayores (2,3,6,11). La mayora de
datos en animales indican que es improbable que sean
afectados la implantacin del embrin y el desarrollo el
feto por exposiciones que incrementen la temperatura
del cuerpo en menos de 1 C (2,3,6,11). No hay evidencia
convincente en estudios con roedores, que la exposicin
a campos de radiofrecuencia a los niveles asociados
con la telefona mvil planteen un riesgo para el feto o la
fertilidad masculina (6,11-15).
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS SOBRE EFECTOS
GENERALES EN LA SALUD
El balance de la evidencia de los estudios epidemiolgicos
ocupacionales no indica que la radiacin de
radiofrecuencia ponga en riesgo de cncer a las personas
(25,26)
. Si embargo, debido a ciertos defectos en el diseo
y a su falta de casustica respecto de la telefona mvil no
se puede concluir que la ausencia de hallazgos positivos
consistentes signifique que no hay un riesgo importante
asociado con la telefona mvil.

98

Cruz VM

El Estudio Interphone. Es un proyecto multinacional


que incluye 13 pases: Australia, Canad, Dinamarca,
Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Japn, Nueva
Zelanda, Noruega, Suecia y el Reino Unido que se llevo
a cabo usando un protocolo bsico comn (17).
El objetivo principal es evaluar si la exposicin de
radiofrecuencia de los telfonos mviles est asociada
con el riesgo de cncer. Un objetivo secundario es
investigar la relacin entre estas enfermedades y
algunos factores de riesgo potenciales ambientales y
endgenos. Tambin son estudiadas interacciones genes
- ambiente para la tumoracin cerebral como parte de
la colaboracin con el Instituto Nacional del Cncer de
los EE.UU. en estudios de cncer cerebral. El protocolo
del Estudio Interphone describe los procedimientos a
ser seguidos por todos los pases participantes (17); sin
embargo, los estudios nacionales individuales pueden
tener caractersticas especficas o un alcance mayor
que el estudio internacional. Se ha realizado estudios
separados para neurinoma acstico (1100 casos), glioma
(2600 casos), meningioma (2300 casos) tumores de la
glndula partida (400 casos) y sus respectivos controles,
siendo de lejos, el ms grande estudio epidemiolgico de
este tipo de tumores hasta la fecha.
Actualmente algunos de los pases participantes han
publicado anlisis nacionales de la relacin entre el
uso de telfonos mviles y el riesgo especfico a un tipo
de tumor (18-23). En la mayora de estudios, los riesgos
relacionados con la presencia de cncer y haber sido
alguna vez un usuario regular de telfonos mviles
estuvieron por debajo de 1,0 o con intervalos de
confianza que incluan la unidad.
A pesar de lo mencionado, los datos conjuntos de los
pases nrdicos y parte de los datos del Reino Unido,
dieron un riesgo significativamente incrementado para
glioma y neurinoma acstico (24) despus de 10 aos de
uso regular de telfono mvil.

EVALUACIN DE LOS NIVELES DE


EXPOSICIN PRODUCIDOS POR LAS
ESTACIONES TRANSMISORAS FIJAS
PROCEDIMIENTO DE MEDICIN
Desde el ao 2001 hasta la actualidad, se ha realizado
varias y diversas evaluaciones de las radiaciones no
ionizantes de los servicios de telecomunicaciones en el
Per. Entre los aos 2001 y 2002 se realiz el primer
diagnstico nacional de las radiaciones no ionizantes
de los servicios de telecomunicaciones en la banda de
frecuencias de 50 MHz a 2 GHz, incluyendo los servicios
de radio FM, televisin, troncalizado, telefona mvil y
el servicio de comunicaciones personales (PCS) en la
ciudad de Lima y otras seis ciudades en el interior del
pas(Cuzco, Huancayo, Ica, Iquitos, Pucallpa y Trujillo),

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

con un total de 174 lugares de medicin. En el ao 2005 se


desarroll una evaluacin especfica para 40 estaciones
base de telefona mvil en la ciudad de Lima.
En estas evaluaciones se us antenas tipo dipolo
ajustable (25 - 520 MHz), peridica logartmica (200
- 1000 MHz) y bocina (1 - 18 GHz), analizadores de
espectros (9 kHz - 3 GHz), analizadores de campos
electromagnticos (300 kHz - 40 GHz) con dos sensores:
uno para 3 kHz a 3 GHz y otro para 300 kHz a 40 GHz,
computadores personales, GPS, cmaras fotogrficas
digitales, brjulas, altmetros y odmetros.
De acuerdo con las recomendaciones de la International
Telecommunications Union (27), se realiz dos tipos de
medicin:
Mediciones de banda ancha que estn basadas
en la utilizacin de analizadores de campos
electromagnticos controlados por computadores
porttiles;
Mediciones de banda angosta que estn basadas
en el uso de dos analizadores de espectros tambin
controlados por computadores porttiles, en
conjuncin con cuatro antenas diferentes de acuerdo
con el rango de frecuencia por evaluar.
Tomando en cuenta los acimuts de los arreglos de
antenas para cada sector de las estaciones base, se
escogieron puntos de medicin localizados a 2, 10, 20,
50 y 100 m de la base de la antena en la direccin del haz
principal del arreglo de antenas, siempre que los lugares
de medicin a esas distancias fueran accesibles.
Las mediciones realizadas con el analizador de
espectros, fueron tomadas a una altura de 2 m sobre
el piso (promedio temporal). Dependiendo del valor
medido se pueden realizar mediciones a lo largo de una
lnea vertical con tres puntos de medicin localizados a
1,1 m, 1,5 m y 1,7 m sobre la superficie de referencia
(promedio espacial). Para evitar interferencias o errores
en la medicin del campo, el operador se mantuvo a una
distancia mnima de 2,5 m del sensor.
Una vez finalizadas las mediciones de banda ancha
correspondientes a una estacin transmisora, se escogi
un punto por cada sector para realizar mediciones de banda
angosta con el analizador de espectros, en los lugares
donde se encontr los valores ms representativos de la
medicin con analizador de campos electromagnticos.
Las mediciones realizadas con los analizadores de
espectros tienen tres caractersticas bsicas:
(a) Las mediciones de intensidad de campo elctrico se
realizan para cada banda de frecuencia de los principales
servicios de telecomunicaciones;
(b) Las mediciones se realizan para tres polarizaciones
(x, y, z) a 2 m de altura sobre el piso;

Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud

(c) El tiempo de promediacin es seis minutos en cada


polarizacin.
Una vez que fue localizado el punto de medicin para
el analizador de campo electromagntico, se conect
la sonda de campo elctrico a la unidad principal que
automticamente inicio la calibracin y las pruebas
de verificacin. Luego se llev a cabo mediciones del
campo elctrico total a las distancias ya establecidas,
expresadas en porcentaje de las recomendaciones
ICNIRP 98 y en V/ m. Los valores fueron almacenados
en una base de datos en la computadora porttil.
Asimismo, se registr las coordenadas geogrficas,
altitud, fecha y hora, el diagrama con detalles de los
lugares expuestos (grfico y vistas de los lugares),
fotos del sitio de medicin y del proceso. Despus de
finalizar las mediciones con el analizador de campos
electromagnticos se escogi los lugares para las
mediciones con el analizador de espectros.
EXPOSICIN POBLACIONAL POR ESTACIONES
BASE
Mediciones de banda ancha. En el diagnstico
general fueron evaluados los principales servicios de
telecomunicaciones : TV VHF (54-216 MHz), FM (88108 MHz), TV UHF (470-805 MHz), troncalizado (851869 MHz), telefona mvil (869-891 MHz) y (880-890
MHz) y servicios de comunicaciones personales (19301945 MHz). De una muestra total de 174 lugares de
medicin, solo nueve (5,2%) ubicados en el cerro Morro
Solar tenan valores por encima de los limites mximos
de exposicin poblacional (ICNIRP) (28).
De las mediciones especficas de estaciones base se
mostr que la exposicin ms alta fue 1,5 % de los
lmites ICNIRP para el pblico en general.
En un sondeo de estaciones base en la ciudad de Lima,
se encontr que el nivel ms alto en las cercanas de
las estaciones bases fue 2,9% para mediciones en
banda ancha; sin embargo, ese nivel era la combinacin
de varias seales de diferentes servicios en el cual el
mayor aporte era de seales de radio FM. En la Figura
1 se puede observar la variacin tpica de campos
electromagnticos en las cercanas de estaciones base
hasta distancias de 20 m (Figura 1a) y a distancias
relativamente ms grandes (Figura 1b) (29).
Mediciones de banda angosta. Para cada punto de
medicin se realiz mediciones de banda angosta que
permitieron determinar cual es el aporte a la exposicin
de los diferentes servicios, para el diagnstico general la
Figura 2 presenta los cocientes de exposicin para los
diferentes servicios (28), para la evaluacin de estaciones
base la Figura 3 muestra la contribucin de los diferentes
servicios en la vecindad de las estaciones (29).

99

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

Cruz VM

1000

860,94

0,65
0,60

700
600
500
400
300
200
97,54

100

44,75

0
0

0,70

846,61

800

1,03 0,02 0,03


4

0,00

0,02
6

10
Distancia (m)

0,01

Cociente de Exposicin Poblacional

Cociente de Exposicin Poblacional

900

0,50

0,50

0,40
0,35
0,30
0,25
0,20

0,20

0,15
0,15

0,15

0,10

0,15
0,05

0,05

0,10

0,05

0,00

12

14

16

18

20

20

30

40

50

60

70
Distancia (m)

80

90

100

110

120

Figura 1. Variacin tpica del cociente de la exposicin del pblico en general ICNIRP para distancias menores (a) y (b) mayores que 20 m.

EXPOSICIN RESIDENCIAL

EXPOSICIN OCUPACIONAL

La mayora de evaluaciones de la exposicin realizadas en


el Per, en trminos generales, han sido para exposicin
poblacional en exteriores; sin embargo, se tiene algunas
mediciones dentro de viviendas con antenas distribuidas
en las paredes de apartamentos o debajo de antenas
sobre pequeas torres ubicadas en el techo. De acuerdo
con las mediciones realizadas por el INICTEL-UNI (30)
los valores encontrados en el interior de las residencias
varan fuertemente cuando se desplaza o cuando se
mueve alrededor de la antena de medicin. Estas
variaciones son debido a las reflexiones en los muros,
en los pisos y los techos o sobre todo objeto prximo a
la antena de recepcin del medidor, siendo las relaciones
de la potencia mxima a la mnima del orden de 20 dB y
entre puntos a distancias de algunos centmetros.

De acuerdo con las mediciones realizadas por el


INICTEL-UNI, se encontr que en las cercanas de las
antenas de telefona mvil, hasta un metro, los niveles
son mayores que los lmites de exposicin del pblico
en general en todos los puntos y en algunos puntos son
mayores que el lmite de exposicin ocupacional (29).

35
28,76

30
25
20
15
10
5
0

1,62
TV (2-6)
(54-88)

1,65
FM

(88-108)

TV (7-13)

(174-216)

1,29

0,03

TV (14-69) Trunking
(470-805) (850-869)

0,03

0,008

Celular

PCS

(870-894) (1930-1950) MHz

Figura 2. Promedio del cociente de exposicin para el pblico


en general por servicio.

100

Los telfonos mviles conforman el grupo ms importante


de estaciones porttiles, es por ello que la evaluacin de
estaciones porttiles se ha limitado a la evaluacin de
telfonos mviles.
Utilizando el listado de equipos homologados del
Ministerio de Transportes y Comunicaciones, se defini
la lista telfonos mviles utilizados en el Per que
totalizan 367 y haciendo uso de informacin de pginas
web internacionales como http://www.sarvalues.com
y http://www.mmfai.org, entre otras se consigui los
valores de la tasa de absorcin especfica (SAR) de los
telfonos mviles utilizados en el Per y se clculo el
cociente de exposicin para un total de 205 telfonos
mviles.

Cociente de Exposicin Poblacional (%)

Cociente de Exposicin Poblacional (%)

De acuerdo con lo mencionado a la hora de la medicin


es necesario realizar desplazamientos para ubicar
la seal mxima y por otro lado se debe hacer la
promediacin espacial. Los valores mximos debidos a
los servicios de telefona mvil encontrados van de 0,001
a 0,002 % de los lmites de exposicin ICNIRP para el
pblico en general, que son valores mucho menores
que los observados para la exposicin promedio en
exteriores (31). Estos valores tan pequeos se deben
a la directividad de la antena y a la atenuacin de la
onda electromagntica debido al techo y las paredes de
ladrillo y concreto.

EVALUACIN DE LOS NIVELES DE EXPOSICIN


PRODUCIDOS POR ESTACIONES PORTTILES
(TELFONOS MVILES)

4,0

3,589

3,5
3,0
2,5
2,0
1,5

1,497

1,0

0,500

0,5
0,0

TV VHF
(54-216)

FM
(88-108)

0,198

0,371

0,084

0,056

TV UHF
Nextel Telefnica C mviles
Claro
(407-805) (651-869) (850-891) (880-890) (1930-1945) MHz

Figura 3. Contribucin promedio del cociente de exposicin


para el pblico en general por servicio en las cercanas de estaciones bases en la ciudad de Lima

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

Tabla 1. Los diez telfonos mviles con SAR ms alto


en el Per.
Marca
Motorola
Motorola
Motorola
Ericsson
Kyocera
Sony
Motorola
Samsung
Audiovox
Motorola

Modelo

SAR

C332T
C333
C331
T28z
SE44
T206
T182c
SCH- A655
CDM-9100
I305e

1,58
1,58
1,51
1,49
1,49
1,48
1,47
1,47
1,46
1,46

Cociente de
Exposicin (%)
79,0
79,0
75,5
74,5
74,5
74,0
73,5
73,5
73,5
73,0

Del anlisis realizado, los niveles de exposicin mximos


provocados por los telfonos mviles son mucho mayores
que los de las estaciones base; sin embargo, todos los
telfonos mviles autorizados para ser utilizados en
el Per cumplen con los lmites mximos permisibles
para el SAR especificado por ICNIRP. Es conveniente
resaltar que los cocientes de exposicin listados son
los mximos obtenibles del equipo; sin embargo, para
establecer un enlace muchas veces solo es necesario
una muy pequea parte del mximo pues el telfono
mvil esta diseado para trabajar con la potencia mnima
necesaria para alcanzar la red mvil (33).

EVALUACIN DE LA RELACIN EXPOSICIN


RESPUESTA
NIVELES UMBRAL
La evaluacin de la exposicin respuesta puede ser una
relacin continua con la exposicin y para otros casos
puede existir un umbral. Para la determinacin de estos
umbrales puede haber un grado de imprecisin en la
determinacin de estos umbrales, reflejado parcialmente
en los factores de seguridad que son considerados para
derivar los lmites de exposicin.
Se ha identificado el umbral de la tasa de absorcin
especfica (SAR) para efectos agudos sobre la salud
debido a la exposicin a campos electromagnticos
como son los efectos de tipo comportamental, as como
otros efectos que se pueden producir cuando ocurren
incrementos de la temperatura corporal mayores a 1
C, incluyendo en los casos campos muy intensos con
lesiones en los tejidos. Estos umbrales son aplicables a
la radiacin de la telefona mvil.
MTODOS EPIDEMIOLGICOS
La forma ms comn de caracterizar la relacin
exposicin-respuesta en epidemiologa es mediante
la razn de proporciones por unidad de exposicin o
a travs de categoras de exposicin. En el caso de
estaciones porttiles, a la fecha hay algunos estudios

Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud

que muestran un incremento de riesgo para usuarios


regulares de telfonos mviles por ms de 10 aos
(24)
; sin embargo, los estudios publicados a la fecha no
sealan una asociacin exposicin-respuesta (18-23,25,26).
Por lo que ser necesario esperar los resultados del
proyecto Interphone o algunos otros estudios en el
futuro.
CARACTERIZACIN DEL RIESGO
Varias organizaciones internacionales como el caso
de ICNIRP e IEEE han propuesto lmites basados en
los efectos agudos relacionados al efecto trmico.
Las recomendaciones ICNIRP actuales para campos
electromagnticos de telefona mvil son del orden de
los 40 V/m (4,2 W/m2) para las banda de 800 y 900
MHz y 57 V/m (8,6 W/m2) para las bandas de 1800 y
1900 MHz para exposicin del pblico en general. Para
trabajadores los lmites recomendados son de 88 V/m
(20,5 W/m2) para las bandas de 800 y 900 MHz y de
132 V/m (46,3 W/m2) para las bandas de 1800 y 1900
MHz. En el caso de IEEE los valores para exposicin
poblacional prcticamente son los mismos, mientras
para exposicin laboral los niveles ICNIRP son ms
restrictivos.
Tal como se ha mostrado en la evaluacin de los
efectos biolgicos y en la salud de las radiaciones de
las telecomunicaciones y de la telefona mvil, no hay
efecto establecido para niveles no trmicos (valores
de SAR < 4W/kg), por otro lado, de los resultados de
la evaluacin de los niveles de exposicin en el caso
de la mayora de estaciones transmisoras de radio y
TV, se demuestra que en promedio, los niveles estn
por debajo de los lmites mximos de exposicin y en
el caso de las estaciones base los niveles mximos de
exposicin encontrados son muy bajos indicando que
dicha exposicin esta muy por debajo de los niveles
trmicos, por lo que cualitativamente se podra decir que
el nivel de riesgo es no significativo.
En el caso de los telfonos mviles, los niveles de
exposicin encontrados en la evaluacin son mucho
mayores que los producidos por estaciones base, aunque
sin sobrepasar los lmites mximos de exposicin, lo
que por un lado podra implicar inclusive la existencia
de efectos a nivel subtrmico y por otro lado si bien el
peso de la evidencia cientfica no seala la existencia de
efectos no trmicos, algunos estudios epidemiolgicos
sealan ciertos incrementos de riesgo que debern ser
materia de mayor investigacin, indicando que en este
caso el nivel de riesgo es mayor.

CONCLUSIONES
Esta primera evaluacin de riesgo de salud para las
radiaciones no ionizantes proveniente de los servicios
de telecomunicaciones en el Per, confirma los

101

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

resultados de la evaluacin realizada para los servicios


de telefona mvil (32). En cuanto a la evaluacin de
la toxicidad de las radiaciones no ionizantes de los
servicios de telecomunicaciones, los efectos en la salud
establecidos por las investigaciones realizadas tienen
lugar para niveles trmicos, es decir para una tasa de
absorcin especfica mayor a 4 W/kg.
Los valores de la evaluacin de la exposicin
poblacional realizados en Per son coherentes con los
valores de exposicin medidos en Australia, Blgica
e Inglaterra (33-36). En el caso de la exposicin en
interiores, la evaluacin peruana da valores parecidos
a los valores evaluados en Blgica (34,35). Los valores
obtenidos para exposicin ocupacional tambin son
coherentes con los valores medidos en Blgica e
Inglaterra (34-36).
La evaluacin de los campos electromagnticos
de los servicios de telecomunicaciones en el Per
demuestra que el nivel de riesgo de salud debido a la
exposicin poblacional es no significativo. El nivel de
riesgo por exposicin ocupacional puede tener valores
significativos, debido a que la exposicin ocupacional
de las estaciones base de telefona mvil puede
superar el lmite mximo de exposicin ocupacional
en las cercanas de las antenas. Extrapolando estos
resultados para las estaciones de radiodifusin que
manejan potencias mucho mayores que la telefona
mvil, la exposicin ocupacional para la radiodifusin
normalmente ser mayor que la exposicin provocada
por estaciones base y en la mayora de casos
deberan evaluarse como exposicin poblacional
por que se trata de trabajadores que no han recibido
entrenamiento.
El nivel de riesgo producido por estaciones porttiles
(telfonos mviles) de telecomunicaciones es mucho
mayor que el de las estaciones fijas, pues las estaciones
porttiles producen niveles de exposicin mayores a los
producidos por las estaciones fijas pudiendo llegar casi a
80%. En general, en el Per en el caso de las estaciones
porttiles, hay cumplimiento de los lmites mximos de
exposicin internacionales pero para evaluar en forma
ms aproximada el riesgo es necesario esperar los
resultados de los estudios que estn en curso como el
estudio Interpone.
Se recomienda mantener actualizada la evaluacin de
riesgo tomado en cuenta el crecimiento de redes, las
nuevas tecnologas emergentes de telecomunicaciones
y los resultados de la evaluacin de salud realizada en
el mbito internacional.

Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflicto de intereses.

102

Cruz VM

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Organismo Supervisor de la Inversin Privada en
Telecomunicaciones.
Informacin
estadstica
de
telecomunicaciones [pgina en Internet]. Lima: Osiptel;
2008. [citado: 15-02-09] Disponible en: http://www.osiptel.
gob.pe/Index.ASP?T=P&P=2635
2. Institute of Electrical and Electronics Engineers. IEEE
C95.1 Standard for safety levels with respect to human
exposure levels to radio frequency electromagnetic fields,
3 kHz to 300 GHz. New York: IEEE; 2006.
3. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Guidelines for limiting exposure to time-varying
electric, magnetic, and electromagnetic fields (Up to 300
GHz). Health Phys. 1998; 74(4): 494-522.
4. World Healh Organization. Electromagnetic Fields
[pgina en Internet]. Geneva: WHO; 2008. [citado: 15-0209] Disponible en: http://www.who.int/peh-emf/en/
5. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Maximum exposure levels to radiofrequency fields
-3 kHz to 300 GHz. Victoria: ARPANSA; 2002.
6. Zmirou D, Abineau P, Bardou A, Dixsaut G, Goldberg
M, de Seze, et al. Les tlphones mobiles, leur stations de
base et sant. Etat des connaissances et recommandations.
Paris: Direction Gnral de la Sant;2001.
7. Strahlenschutzkommission (SSK). German mobile
telecommunication research program. Bonn: SSK; 2008.
8. European Commission. Risk evaluation of potential
environmental hazards from low frequency electromagnetic
field exposure using sensitive in vitro methods. Brussels:
European Commission; 2004.
9. Health Council of the Netherlands. GSM Base Stations,
Publication N 2000/16E. The Hague: HCN; 2000.
10. Health Council of the Netherlands. Mobile telephones: an
evaluation of health effects, Publication N 2002/01E. The
Hague: HCN; 2002.
11. Independent Expert Group on Mobile Phones. Mobile
phones and health. Report of an independent group on
mobile phones. Chilton: NRPB; 2000.
12. National Radiological Protection Board, Health effects
from radiofrequency electromagnetic fields: Report of an
independent advisory group on non-ionizing radiation.
Chilton: NRPB; 2003.
13. Zienkewicz ZJ, Kowalczuk CI. Summary of recent reports
on mobile phones and health (2000-2004). Chilton: NRPB;
2005.
14. McKinlay AF, Allen SG, Cox R, Dimbylow PJ, Mann SM,
Muirhead CR, et al. Review of the scientific evidence for
limiting exposure to electromagnetic fields (0 - 300 GHz).
Chilton: NRPB; 2004.
15. National Radiological Protection Board. Mobile phones
and health. Report by the board of NRPB. Chilton: NRPB;
2004.
16. Krewski D, Byus CV, Glickman BW, Habash RW,
Habbick B, Lotz WG, et al. Recent advances in research
on radiofrequency fields and health: 2001-2003. Otawa:
Royal Society of Canada; 2004.
17. Cardis E, Richardson L, Deltour I, Armstrong B,
Feychting M, Johansen C, et al. The INTERPHONE
study: design, epidemiological methods, and description of
the study population. Eur J Epidemiol. 2007; 22(9): 64764.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.

18. Berg G, Spallek J, Schz J, Schlehofer B, Blher


E, Schlaefer K, et al. Occupational exposure to radio
frequency/microwave radiation and the risk of brain tumors:
Interphone Study Group, Germany. Am J Epidemiol. 2006;
164(6): 538-48.
19. Schlehofer B, Schlaefer K, Blettner M, Berg G, Bhler
E, Hettinger I, et al. Environmental risk factors for sporadic
acoustic neuroma (Interphone Study Group, Germany). Eur
J Cancer. 2007; 43(11): 1741-47.
20. Schz J, Bhler E, Berg G, Schlehofer B, Hettinger I,
Schlaefer K, et al. Cellular phones, cordless phones, and
the risks of glioma and meningioma (Interphone Study
Group, Germany). Am J Epidemiol. 2006; 16386): 512-20.
21. Sadetzki S, Chetrit A, Jarus-Hakak A, Cardis E, Deutch
Y, Duvdevani S, et al. Cellular phone use and risk of benign
and malignant parotid gland tumors a nationwide casecontrol study. Am J Epidemiol. 2008; 167(4): 457-67.
22. Lnn S, Ahlbom A, Hall P, Feychting M, Swedish
Interphone Study Group. Long-term mobile phone use
and brain tumor risk. Am J Epidemiol. 2005; 16186): 52635.
23. Takebayashi T, Akiba S, Kikuchi Y, Taki M, Wake K,
Watanabe S, et al. Mobile phone use and acoustic neuroma
risk in Japan. Occup Environ Med. 2006; 63(12): 802-7.
24. Schoemaker MJ, Swedlow AJ, Ahlbom A, Auvinen A,
Blaasaas KG, Cardis E, et al. Mobile phone use and risk
of acoustic neuroma: results f the Interphone case-control
study in five North European countries. Br J Cancer. 2005;
93(7): 842-48.

Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud

28. Cruz V. Diagnstico nacional de las radiaciones no


ionizantes de los servicios de telecomunicaciones [Tesis de
Maestra], Lima: Universidad Ricardo Palma; 2002.
29. Cruz V. Mediciones y evaluacin de las radiaciones no
Ionizantes de 40 estaciones bases de los servicios de
comunicaciones mviles en la ciudad de Lima. Lima:
INICTEL-UNI; 2005.
30. Universidad Nacional de Ingeniera (INICTEL-UNI).
Mediciones de los niveles de exposicin a las radiaciones
no ionizantes en Miraflores. Lima: INICTEL-UNI, 2005.
31. Cruz V. Las redes de telefona mvil y la salud de las
personas. Lima: CONCYTEC; 2006.
32. Cruz V. Evaluacin del riesgo de los campos
electromagnticos de la telefona mvil. ECIPeru. 2005;
2(1): 42-45.
33. Per L, Cornelius WA, Bangay MJ, Grollo M. Levels
of radiofrequency radiation from GSM telephone base
stations. Victoria: ARPANSA; 2000.
34. Pirard W., Champs electromagnetiques proximite des
antennes-relais de mobilophonie. Lieja: Institut Scientifique
de Service Public; 2000.
35. Pirard W. Champs electromagnetiques et telephonie
mobile. Lieja: Institut Scientifique de Service Public; 2003.
36. Mann SM, Cooper TG, Allen SG, Blackwell RP, Lowe AJ.
Exposure to radio waves near mobile phone base stations.
Chilton: NRBR; 2001.

25. Kundi M. The controversy about a possible relationship


between mobile phone use and cancer. Environ Health
Perspect. 2009; 117(3): 316-24.
26. Rothman KJ. Epidemiological evidence on health risk of
cellular telephones. Lancet. 2000;356: 1837-40.
27. International Telecommunications Union. Guidance on
complying with limits for human exposure to electromagnetic
fields, Recommendation K.52. Geneva: UIT; 2004.

Correspondencia: Ing. Vctor M. Cruz.


Direccin: Av. San Luis 1771, Lima 41, Per.
Correo electrnico: vcruz@inictel.gob.pe

Consulte las ediciones anteriores de la


Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
en WWW.SCIELO.ORG.PE

103

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

RIESGO PARA LA SALUD POR RADIACIONES NO IONIZANTES


DE LAS REDES DE ENERGA ELCTRICA EN EL PER
Vctor M. Cruz 1

RESUMEN
Se revisa las publicaciones internacionales y nacionales ms importantes, especialmente aquellas que han sido
conducidas en el marco del Proyecto Internacional Campos Electromagnticos de la Organizacin Mundial de la Salud,
para conocer los efectos biolgicos y en la salud de los campos de energa elctrica. Por otro lado, la exposicin a
nivel poblacional, residencial y ocupacional se revis a travs de las principales evaluaciones peruanas de los servicios
y sistemas de energa elctrica llevadas a cabo en el mbito nacional desde el 2002 al 2008 a travs de muestras
representativas que incluyen la medicin de ms de 1400 puntos. La evaluacin de la exposicin muestra que los niveles
promedio ms altos de exposicin en el Per son producidos por las lneas de alta tensin de 220 kV; sin embargo, para
la mayora de los casos (98%) se encuentran por debajo de los lmites recomendados. La evaluacin de riesgo de las
radiaciones no ionizantes de las redes de energa elctrica en el Per demuestra que el riesgo para la salud de las redes
de energa elctrica es no significativo.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiacin no ionizante; Energa elctrica, Per (fuente: DeCS BIREME).

HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THE ELECTRICITY


NETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review most important national and international publication, specially those which has been conducted within the
framework of the International Electromagnetic Field Project of the World Health Organization, for known the biological
and health effects of the electric energy fields. The level of population, residential and occupational exposure were
revised in principal Peruvian evaluation of electricity services and system realized since 2002 to 2008 with representative
samples which included more than 1400 locations measurement. Exposure evaluation showed that the highest exposure
levels in Peru came from 220 kV high voltage power lines, However, in most cases (98%) are below the recommended
limits. The risk assessment of non-ionizing radiation from electric power network in Peru shows that the health risk is not
significant.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Electricity; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, las redes de energa elctrica en el
Per han expandido grandemente su cobertura. En el
periodo 1995-2007 la potencia instalada ha crecido de 4
492 a 7 059 MW, la produccin de energa elctrica se
ha incrementado de 16 680 a 29 857 GWh y los clientes
han aumentado de 2 491 835 a 4 354 906 personas
(1)
. El crecimiento de las redes de energa elctrica es
necesario y representa uno de los indicadores ms
importantes del progreso de las naciones.
Paralelamente a este vigoroso crecimiento, algunos
sectores de la poblacin han desarrollado una seria
preocupacin por los posibles efectos de las radiaciones
no ionizantes de las redes de energa elctrica.

Este artculo busca determinar de manera cuantitativa el


nivel de riesgo debido a las redes de energa elctrica.
Para ello, por un lado se evala la toxicidad de las
radiaciones no ionizantes basados en los resultados de
las revisiones ms importantes con respecto a los efectos
en la salud, especialmente las que han sido desarrolladas
dentro del marco propuesto por el Proyecto Internacional
Campos Electromagnticos de la Organizacin Mundial
de la Salud. Por otro lado, se evala los niveles de
exposicin a las radiaciones no ionizantes producidas
por las distintas instalaciones de las redes de energa
elctrica, incluyendo las centrales de generacin
elctrica, las lneas de transmisin, las subestaciones de
transformacin y las lneas de distribucin.

Ingeniero de Telecomunicaciones, Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin de Telecomunicaciones, Universidad Nacional de Ingeniera.
Lima, Per.

Recibido: 20-02-09

104

Aprobado: 27-03-09

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

IDENTIFICACIN DE LOS EFECTOS


BIOLGICOS Y EN LA SALUD
Para la evaluacin de los efectos en la salud, se ha
realizado una revisin de los principales documentos
publicados por organizaciones internacionales tales
como el Institute of Electrical and Electronics Engineers
(IEEE) (2), la International Commission on Non-Ionizing
Radiation Protection (ICNIRP) (3-5), la International Agency
for Research on Cancer (IARC) (6) y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (7). Tambin se revis los
documentos nacionales ms importantes realizados por
instituciones de Alemania (8), Australia (9), Canad (10,11),
la Comisin Europea (12), Estados Unidos (13), Francia (14),
Holanda (15) y Reino Unido (16-18).
Los estudios de efectos biolgicos y en la salud por
exposicin a los campos electromagnticos se iniciaron
en la dcada de 1950 y actualmente la base de datos del
Proyecto Internacional Campos Electromagnticos de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene un total de
247 estudios para frecuencias extremadamente bajas, de
los cuales 154 son para frecuencias de redes de energa
elctrica (4). La evaluacin de efectos biolgicos y en la
salud en el Per se bas en los documentos mencionados.
En los estudios revisados se ha demostrado que los
efectos en la salud se dan como consecuencia de los
campos y corrientes elctricas inducidos (2-19).
La exposicin a los campos elctricos en frecuencia
de red genera una carga elctrica superficial que a su
vez generar campos elctricos y corrientes inducidas
en el cuerpo humano. Por su parte, los campos
magnticos penetran en el cuerpo humano generando
tambin campos y corrientes inducidos, los cuales son
responsables de respuestas biolgicas definidas, que van
desde la percepcin hasta las molestias, las cuales estn
en funcin de la intensidad del campo, las condiciones
ambientales y la sensibilidad individual (3,5,7,9,14).
Un campo elctrico no perturbado de 10 kV/m induce densidades de corrientes de 4 mA/m2 cuando se promedia en
la regin de la cabeza o tronco; sin embargo, las densidades de corriente pico en las mismas regiones pueden
exceder los 4 mA/m2, dependiendo del tamao, postura u
orientacin de la persona en el campo elctrico (9).
De acuerdo con la constitucin de la OMS, la salud es un
estado de completo bienestar fsico, mental y social y no
meramente la ausencia de afecciones o enfermedades.
En concordancia con este concepto ampliado de salud se
considerara un efecto adverso sobre la salud cualquier
efecto biolgico que conduzca a enfermedades o que si
bien intrnsecamente no sea patolgico pero que afecte
el bienestar fsico, mental y social de las personas.

Redes de energa elctrica y riesgos de salud

Efectos agudos. Los campos elctricos y magnticos de


extremada baja frecuencia (ELF, por sus siglas en ingls)
pueden afectar el sistema nervioso de las personas
expuestas a ellos, resultando en consecuencias adversas
para la salud tales como estimulacin nerviosa para
exposiciones de muy alto nivel. La exposicin en niveles
ms bajos induce cambios en la excitabilidad neuronal
en el sistema nervioso central que podran afectar la
memoria, cognicin y otras funciones cerebrales, la
presencia de estos efectos agudos sobre el sistema
nervioso forman la base de las recomendaciones
internacionales.
Sin embargo, es improbable que estos efectos ocurran
para los bajos niveles de exposicin en los ambientes
del pblico en general y en la mayora de ambientes
ocupacionales. La exposicin a campos elctricos de
ELF induce una carga elctrica superficial que puede
llevar a efectos perceptibles pero no peligrosos,
incluyendo microchoques elctricos
Efectos crnicos. La evidencia cientfica sugiere que la
exposicin diaria crnica de baja intensidad a campos
magnticos ELF, plantea un posible riesgo para la
salud. El posible riesgo para la salud proveniente de
los campos magnticos de ELF de baja intensidad est
basado en estudios epidemiolgicos que demuestran
un patrn consistente de incremento del riesgo de
leucemia en nios. La incertidumbre en la evaluacin
del peligro incluye el papel del control del sesgo de
seleccin y la clasificacin equivocada de la exposicin.
Adicionalmente, todas las evidencias de laboratorio y
las evidencias sobre los mecanismos de enfermedad
han fracasado en demostrar una relacin entre el campo
magntico ELF de bajo nivel y cambios en la funcin
biolgica o el estado de enfermedad. Por lo tanto, en
el balance, la evidencia no es lo suficientemente fuerte
para ser considerada causal y por lo que los campos
magnticos de ELF permanecen clasificados como
posibles carcinognicos
Tambin se han investigado posibles asociaciones
de otra enfermedades con la exposicin a campos
magnticos de ELF, entre las que se encuentran otros
tipos de cncer de nios y adultos, depresin, suicidio,
disfuncin reproductiva, desordenes del desarrollo,
modificaciones
inmunolgicas,
enfermedades
neurolgicas y del corazn. Sin embargo, las
evidencias cientficas de una conexin entre la
exposicin a los campos de ELF y cualquiera de estas
enfermedades es ms dbil que para la leucemia
de nios y en algunos caso como la enfermedades
cardiovasculares o cncer de mama la evidencia es
suficiente para afirmar que los campos magnticos no
causan dichas enfermedades.

105

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

Cruz VM

NEUROCOMPORTAMIENTO

SISTEMA NEUROENDOCRINO

El umbral de percepcin directa para el campo elctrico


externo es de 2- 20 kV/m (3,7,9), para molestias es de 15
-20 kV/m y para descargas dolorosas es de 5 kV/m. El
umbral de campo elctrico interno para estimulacin
directa de los nervios es de algunos V/m, de acuerdo
con los modelos tericos 6,15 V/m para fibras nerviosas
de 20 m y 12,3 V/m para fibras nerviosas de 10 m
(2)
y para estimulacin de la retina (aparicin de electro
y magneto fosfenos) es de 10-100 mV/m, con una
densidad de corriente de 10 mA/m2 a 20 Hz en el fluido
extracelular de la retina (2,3,7). En el rango de densidad
de corriente de 10-100 mA/m2, se ha reportado efectos
en los tejidos y en las funciones cognitivas.

Se ha reportado alteraciones neuroendocrinas (p. ej.


supresin de la sntesis de melatonina nocturna) en
respuesta a campos elctricos inducidos menores a
10 mV/m correspondiente a densidades de corrientes
inducidas de aproximadamente 2 mA/m2 o menos.

Para la excitacin del tejido cardiaco el campo elctrico


es del orden de 12 V/m y para producir fibrilacin
ventricular el campo debe ser del orden de 600 V/m;
pero en el caso de excitacin repetida el campo puede
caer a valores del orden de 24 V/m (2). Los campos
magnticos que inducen densidades de corriente
mayores a 1A/m2 pueden producir excitacin neural
pudindose generar efectos biolgicos irreversibles
como la fibrilacin ventricular, extrasstoles cardiacas,
ttanos muscular y falla de la respiracin (3,5,7).

TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS

Es probable que las personas que sufren epilepsia


o tengan predisposicin, sean ms susceptibles a los
campos elctricos de ELF inducidos en el sistema
nervioso central (SNC). Adems, la sensibilidad del
SNC al estmulo elctrico est asociada probablemente
con un historial familiar de convulsiones y el uso de
antidepresivos tricclicos, agentes neurolpticos y otros
frmacos que reducen el umbral de convulsin (7).
En general, la evidencia de otros efectos
neurocomportamentales en estudios con voluntarios,
tales como los efectos en la actividad elctrica del
cerebro, la cognicin, el sueo, la hipersensibilidad y
el humor, son menos claras. Hay algunos indicios que
parecen indicar la existencia de efectos dependientes
del campo sobre el tiempo de reaccin y sobre la
precisin reducida en la realizacin de algunas funciones
cognitivas, que estn respaldados por los resultados de
estudios sobre la actividad elctrica general del cerebro.
Algunas personas afirman que son hipersensibles a
los campos electromagnticos (CEM) en general; sin
embargo, los resultados obtenidos en estudios doble
ciego de provocacin parecen indicar que los sntomas
notificados no guardan relacin con la exposicin
a dichos campos. Las evidencias que la exposicin
a campos elctricos y magnticos de ELF provoca
sntomas depresivos o el suicidio son inconsistentes y
no concluyentes (5,7).

106

Sin embargo, los estudios en voluntarios, los estudios


epidemiolgicos residenciales y ocupacionales y los
estudios in vitro no muestran que los niveles sricos
circulantes de melatonina liberada por la epfisis,
niveles nocturnos, y de otras hipofisiarias sean
afectados por la exposicin a campos elctricos y
magnticos ELF (3,5,7,13,14,18).

Los estudios realizados no muestran evidencias de


asociacin entre la exposicin a campos de frecuencias
de red y la enfermedad de Parkinson o la esclerosis
mltiple. En el caso de la enfermedad de Alzheimer
la evidencia es muy dbil e inadecuada (7,17). Para la
esclerosis lateral amiotrofica (ELA) hay estudios que
muestran que la evidencia es substancialmente mayor
en el caso de trabajadores elctricos (17); pero en
trminos generales se considera que la evidencia es
inadecuada (3,5,7,14).
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Los estudios experimentales de exposicin tanto de
corta como de larga duracin indican que, si bien el
choque elctrico representa un peligro evidente para la
salud, las pruebas no respaldan que se produzcan otros
efectos cardiovasculares peligrosos asociados con los
campos de ELF a los niveles de exposicin ambiental u
ocupacional comnmente encontrados (3,5,7,13).
REPRODUCCIN Y DESARROLLO
En conjunto, los estudios epidemiolgicos no han
demostrado que haya una asociacin entre resultados
adversos en la reproduccin humana con la exposicin
materna o paterna a campos de ELF. Hay algunas
evidencias de un aumento del riesgo de aborto asociado
con la exposicin materna a campos magnticos, pero
son insuficientes.
Se han evaluado exposiciones a campos elctricos de
ELF de hasta 150 kV/m y campos magnticos de ELF
de hasta 20 mT en varias especies de mamferos no
mostrando ningn efecto adverso en el desarrollo. En
conjunto, las pruebas de efectos en el desarrollo y la
reproduccin son insuficientes (3,5,7).

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

INMUNOLOGA Y HEMATOLOGA
De manera global las evidencias de los efectos de los
campos elctricos o magnticos de ELF en los sistemas
inmunolgico y hematolgico se consideran insuficientes.
Las poblaciones celulares y los marcadores funcionales
del sistema hematopoytico en muchos casos no
fueron afectados por la exposicin a los campos ELF
y en el caso de las clulas asesinas (NK) se produjo
un aumento o disminucin de la poblacin despus de
la exposicin mientras que para las clulas blancas los
resultados de la exposicin no produjeron ningn cambio
o se verific una disminucin, es decir los resultados son
inconsistentes (3,5,7,9).
CNCER
La clasificacin de la IARC para los campos magnticos
de ELF es como posiblemente carcinognicos para
los seres humanos (6) permanece vigente a la fecha
ya que los estudios posteriores al 2001 no han podido
demostrar la relacin causa-efecto (5,6,7,11,13,14).
Respecto al cncer de mama en mujeres adultas,
asociado con la exposicin a campos magnticos de ELF,
los estudios en conjunto son negativos (3,5,7). La evidencia
global de una asociacin entre los campos magnticos
de ELF y el cncer cerebral y la leucemia en adultos
es insuficiente (3,5,7,16). Para otras enfermedades y todos
los dems tipos de cncer, las pruebas permanecen
insuficientes (3,5,7,13).
En la actualidad no hay ningn modelo animal adecuado
para la forma ms frecuente de leucemia infantil, la
leucemia linfoblstica aguda ni para ningn tipo de
cncer, incluyendo tumores hematopoyticos, de mama,
cerebrales y de piel (2). En conjunto no hay ninguna
prueba que la exposicin a campos magnticos de ELF
provoque por s sola la aparicin de tumores. La evidencia
que la exposicin a campos magnticos de ELF puede
potenciar el desarrollo de tumores en combinacin con
carcingenos es inadecuada (insuficiente) (16).
En general, los estudios de los efectos de la exposicin
de clulas a campos de ELF no han mostrado ninguna
induccin de genotoxicidad para campos por debajo de
50 mT, con la notable excepcin de la evidencia obtenida
en estudios recientes en los que se han descrito daos
en el ADN con campos de una intensidad de apenas 35
T; sin embargo, estos estudios todava estn siendo
evaluados y la comprensin de estos hallazgos todava
es incompleta (16). Los estudios sobre proliferacin celular,
apoptosis, sealizacin del calcio y transformacin
maligna, han dado resultados inconsistentes o no
concluyentes (3,5,7,16).

Redes de energa elctrica y riesgos de salud

EVALUACIN DE LOS NIVELES DE


EXPOSICIN PRODUCIDOS POR LAS REDES
DE ENERGA ELCTRICA
EVALUACIN DE LA EXPOSICIN
Distribucin geogrfica y cantidad de lugares de
medicin. Desde el ao 2002 hasta la actualidad,
se ha realizado varias y diversas evaluaciones de las
radiaciones no ionizantes de los servicios y sistemas de
energa elctrica en el Per a cargo del Instituto Nacional
de Investigacin y Capacitacin de Telecomunicaciones
(INICTEL) (20-23). Entre los aos 2002 y 2003 se realiz
el diagnstico nacional preliminar de las radiaciones no
ionizantes de las redes de energa elctrica, que inclua
las principales instalaciones: centrales de generacin,
subestaciones de transformacin, lneas de transmisin
y lneas de distribucin con un total de 333 puntos de
medicin, de los cuales 251 fueron para exposicin
poblacional y 82 fueron para exposicin laboral. En el
ao 2003 se realiz una evaluacin de 779 puntos en
la ciudad de Lima y entre el ao 2004 y 2005 se realiz
mediciones en un total de 241 puntos en el interior del
pas, por encargo del Organismo Supervisor de la
Inversin en Energa (OSINERG). Paralelamente a estos
grandes diagnsticos se ha venido realizando por encargo
mediciones para diferentes entidades y empresas las
cuales han sido incorporadas a esta evaluacin.
Las mediciones se llevaron a cabo a la altura de 1 m
sobre el suelo. Puede haberse realizado mediciones
a otras alturas cuando se consideraba necesario. El
equipamiento bsico utilizado estuvo compuesto por
dos analizadores de campos electromagnticos con
sondas isotrpicas para campo elctrico y magntico
que trabajan en la banda de frecuencia de 5 Hz a 32 kHz,
con filtros pasabanda y rechaza banda sintonizables;
as como computadoras personales, GPS, cmara
fotogrfica digital, brjulas, altmetros y odmetros.
Para evitar interferencias o errores en la medicin de
campo elctrico, el operador mantuvo una distancia
mnima de 2,5 m del sensor. Durante la medicin
de campo magntico, el operador poda estar cerca
de la sonda porque los campos magnticos no son
perturbados por el material biolgico humano. Para las
lneas de energa elctrica, tomando como referencia
el centro de la lnea a evaluar, se realizaron al menos
dos mediciones del centro de la lnea hacia los costados
(perfil lateral). El protocolo de medicin utilizado est
basado en el Protocolo IEEE 644 (19).
Procedimiento de medicin. Una vez que se ubic
el lugar de medicin, se conect el campo magntico
a la unidad principal y comenz automticamente la

107

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

Cruz VM

Despus de finalizar las mediciones de campo magntico


se conect la sonda de campo elctrico y se repitieron
los pasos previamente mencionados. Luego se realiz
las mediciones de campo elctrico en 60 Hz (en kV/m) y
para la banda de frecuencia de 5 Hz a 32 kHz (% de las
Recomendaciones ICNIRP para exposicin del pblico
en general).
Durante las mediciones de campo elctrico y magntico
se recolect la siguiente informacin adicional:
(a) Coordenadas geogrficas, altitud, fecha y hora;
(b) Distancias horizontales desde la proyeccin de la
lnea a los lugares de medicin;
(c) Alturas de las lneas;
(d) Diagramas con detalles de los lugares expuestos
(bosquejo y vistas de los lugares), usando un
odmetro;
(e) Fotos del sitio de medicin y del proceso;
(f) Otra informacin importante.
EXPOSICIN POBLACIONAL
Se realiz mediciones en 1429 puntos de medicin, 1284
para exposicin del pblico en general y 145 exposicin
ocupacional. Los lmites ICNIRP solamente fueron
sobrepasados para el campo elctrico en 22 (1,7%)
lugares de exposicin del pblico en general cercanos
a lneas de 220 kV y un (0,7%) lugar de de exposicin
ocupacional (20-23). En la Tabla 1 se muestra los cocientes
para exposicin del pblico en general en funcin del
voltaje de la lnea.
Cerca de las lneas de alto voltaje de 220 kV el campo
elctrico mximo encontrado es de 13,42 kV, que supera

Campo elctrico

10.00

1.00
0.10
0.01

Tabla 1. Valores mximos de los campos y los cocientes


de exposicin para el pblico en general de acuerdo a
las recomendaciones ICNIRP
Voltaje
10 kV

Mximo campo elctrico


kV/m
Lmites ICNIRP
0,15
3,6 %

33 kV

0,80

19,2 %

1,62

1,9 %

60 kV

3,57

85,6 %

5,14

6,2 %

138 Kv

0,80

19,2 %

2,06

2,5 %

13,42

322,6 %

8,81

10,6 %

el lmite ICNIRP de campo elctrico para exposicin


poblacional en 322,6%, pero estos valores corresponden
al 1,7% de la muestra que bsicamente consisti en
zonas de alto riesgo elctrico, para el caso de las lneas
de 10 kV, las que mayoritariamente estn cerca de los
hogares, ninguna medicin supera el limites de campo
elctrico. El mximo del campo magntico es de 8,81 T
(10,6 % de los limites ICNIRP poblacionales) es decir no
se superan los limites ICNIRP.
Extrapolando estos datos, podemos decir que mucho
menos del 1,7% de la poblacin peruana estara
expuesta a campos elctricos que superan los limites
ICNIRP y 0% de la poblacin peruana estara expuesta
a valores de campos magnticos que superan los limites
ICNIRP.
En las Figuras 1 y 2 se muestra las curvas que
representa la variacin del campo elctrico en funcin
de la distancia a las lneas de transmisin de 220kV y
60 kV. En ella se aprecia que los campos elctricos y
magnticos decrecen rpidamente con la distancia a
la lnea y que su alcance depender bsicamente del
voltaje de la lnea.
EXPOSICIN RESIDENCIAL
La mayora de evaluaciones de la exposicin realizadas
en el Per, en trminos generales, han sido para
exposicin poblacional en exteriores; sin embargo, se
tiene algunas mediciones realizadas en el interior de
10.00

1.00

0.10
0

12

24
18
Distancia (m)

30

60

120

Campo elctrico (kV/m)

Figura 1. Variacin del (a) campo elctrico y del (b) campo elctrico para lneas de 220 kV

108

Mximo campo magntico


T
Limites ICNIRP
6,41
7,7 %

220 kV

Campo Magntico

calibracin y las pruebas de verificacin, Luego se llev


a cabo las mediciones rms de la densidad de flujo (B)
para 60 Hz (en T), y el campo magntico presente en
el rango de 5 Hz a 32 kHz (% de las Recomendaciones
ICNIRP para exposicin del pblico en general), tomando
nota de los valores mximos.

12

18
24
Distancia (m)

30

Campo Magntico (uT)

60

120

Redes de energa elctrica y riesgos de salud

1.0000
0.1000
0.0100

Campo Magntico

Campo Elctrico

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

1.0000

0.1000
0.0100
0.0010

0.0010
0

14

21

34

50

100

14

21

34

50

100

Distancia (m)

Distancia (m)

Campo Magntico (uT)

Campo Electrico (Kv/m)

Figura 2. Variacin del (a) campo elctrico y del (b) campo elctrico para lneas de 60 kV.

viviendas como en el caso de Iquitos y Pucallpa. De


acuerdo con las mediciones realizadas, si se trabaja
con una lnea definida, el campo elctrico en interiores
generalmente es menor que el campo en exteriores; sin
embargo, el campo magntico no se atena mayormente,
pero tambin existe una fuerte dependencia en la
distancia a la lnea (20,22).
De acuerdo con los pocos valores medidos para
exposicin residencial en el Per, se puede extrapolar
que se cumple con los limites ICNIRP. Por otro lado,
tomando en cuenta la medicin poblacional y dado que
los campos magnticos generalmente no sufren mayor
atenuacin cuando entran al interior de una vivienda y
asumiendo que el valor medido de la exposicin debido
a las lneas es relativamente constante en el tiempo, es
posible que los nios expuestos a valores promedio de
campo magntico mayores a 0,4 T sean ms que el
promedio recomendado por OMS que es de 0,5 a 7%
(7)
. En concordancia a las mediciones realizadas, en el
Per para las lneas de 220 kV los campos magnticos
mayores a 0,4 T pueden encontrarse a distancias entre
80 a 120 m del centro de la lnea, y para lneas de 60 kV
a distancias entre 15 a 20 m
EXPOSICIN OCUPACIONAL
Lneas de transmisin y distribucin. De acuerdo con
las mediciones realizadas por el INICTEL, se encontr

que debajo de las lneas de 220 kV, en algunos casos,


se supera los lmites mximos permisibles de campo
elctrico (21).
Subestaciones. Las subestaciones raramente producen
campos elctricos significativos fuera de sus permetros.
En el caso de subestaciones de distribucin finales
montadas sobre el suelo se debe a que todas las busbars
y otros equipos estn contenidos en gabinetes metlicos,
sobre pilares o dentro de edificaciones, los cuales tienen
la capacidad de blindar de los campos elctricos. Las
subestaciones de ms alto voltaje no estn rigurosamente
encerradas dentro de gabinetes metlicos pero
usualmente estn rodeadas de una cerca de seguridad
que tambin van a funcionar como un blindaje. En la
Tabla 2 se muestra los valores de los campos medidos
en las cercanas a subestaciones elctricas (20).
Centrales. Se evalu las principales centrales
hidroelctricas y trmicas en el Per. En la Tabla 3 se
muestra los valores medidos y la evaluacin de acuerdo
con los limites ICNIRP ocupacionales (20,22), cerca de
centrales elctricas.
Como se aprecia, en la mayora de los casos se cumple
con los lmites mximos de exposicin ocupacional ICNIRP
para el campo elctrico y en la totalidad de casos para el
campo magntico. En general, cuanto ms alta la potencia
de la estacin ms altos los niveles de los campos.

Tabla 2. Valores de campos elctricos y magnticos 60 Hz medidos en las cercanas de subestaciones de transformacin en el Per
Caracterstica de subestacin

Lugar

Campo elctrico (kV/m)

Campo magntico (T)

Subestacin elevadora de 13,8/220 kV

Central
Hidroelctrica
SAM Huancavelica

0,940 a 1,955

1,575 a 5,266

Subestacin de 10/60 kV (14-15 MVA)

Iquitos y Pucallpa

0,594 a 2,035 (lado de AT)


0,056 a 1,637 (lado de MT)

1,312 a 2,964 (lado de AT)


1,181 a 28,040 (lado de MT)

Subestacin de 33/10/0,405 kV

Subestacin
Campo
Armio Huancavelica

1,436

3,333

Subestacin de 10/22,9 kV (3-4 MVA)

Iquitos y Cajamarca

0,006 a 0,028 (lado de AT)


0,255 (lado de MT)

0,077 a 0,340 (lado de AT)


0,117 (lado de MT)

Subestacin area monoposte de 10/0,38 kV

Junto a INICTEL - Lima

0,014

0,199

Subestacin area biposte de 10/0,38 kV

Pucallpa,
Cajamarca,
Chimbote y Trujillo

0,005 - 0,013

0,238 - 0,698

AT: alta tensin; MT: media tensin.

109

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

Cruz VM

Tabla 3. Valores de los campos elctricos y magnticos medidos cerca de centrales de generacin elctrica en el Per.
Central hidroelctrica

Energa elctrica (kV/m)


5 Hz- 32 kHz

(T)

60 Hz

% del LOP

5 Hz- 32 kHz

60 Hz

% del LOP

Central Electro-Oriente Iquitos (33,4 MW/10,2 kV)


Mximo

2,035

2,035

24,518

41,140

37,280

8,876

Promedio

0,806

0,803

9,673

15,450

8,882

2,115

Central Electro-Ucayali Pucallpa (25,4 MW Kw /10 kV )


Mximo

3,259

3,145

39,060

13,620

12,920

3,411

Promedio

0,491

0,759

9,347

5,057

4,945

1,450

Central Restitucin (210 MW/ 13,8 kV)


Mximo

0,277

0,241

2,902

382,000

345,400

82,238

Promedio

0,238

0,184

0,220

39,640

36,090

8,590

Central Santiago Antunez de Mayolo (798 MW/13,8 kV)


Mximo

9,003

8,928

107,566

162,300

166,500

39,643

Promedio

1,234

1,223

14,7460

16,750

16,840

4,010

Central Santa Rosa (281,3 MW/


Promedio

0,402

0,438

LOP: Lmite ocupacional permitido segn ICNIRP.

La exposicin ocupacional producida por las redes


de energa elctrica predominantemente es en las
frecuencias de red y sus armnicos. La exposicin a
campos electromagnticos en el lugar de trabajo en
el Per va hasta un mximo de 9 kV para el campo
elctrico, lo que induce campos elctricos en el cuerpo
del trabajador, llevando a un incremento de la ocurrencia
de corrientes de contacto y microchoques elctricos. En el
caso de trabajadores que labores con lneas de 220 kV en
caliente, estarn sujetos a campos mayores a los lmites
ICNIRP ocupacionales. Para los campos magnticos,
el mximo valor medido en ambientes ocupacionales
es 382 T que est relacionado con la presencia de
conductores transportando altas corrientes. Es decir,
para la exposicin ocupacional se supera los lmites
ICNIRP de campo elctrico y, en el caso de los campos
magnticos, si bien no se supera los lmites ICNIRP, los
valores de exposicin pueden ser mucho mayores que
los encontrados para exposicin poblacional.

EVALUACIN DE
RESPUESTA

LA RELACIN

EXPOSICIN

NIVELES UMBRALES
Para la exposicin aguda a los campos de ELF se ha
identificado umbrales dependientes de la frecuencia
para efectos sobre tejidos elctricamente excitables,
especialmente en el caso del sistema nervioso central.
Estos efectos resultan de los campos elctricos y

110

corrientes que son inducidos en el cuerpo debido a la


exposicin a campos elctricos y magnticos. El ICNIRP
(3)
identific umbrales de densidades de corriente de
100 mA/m2 para cambios agudos en las funciones del
sistema nervioso central (SNC), cerebro y espina dorsal,
localizados en la cabeza y recomend restricciones
bsicas sobre la densidad de corriente inducida en estos
tejidos de 10 mA/ m2 para trabajadores y 2 mA/ m2 para
miembros del pblico en general. Una consideracin
general del tejido neural sugiere que estas restricciones
deberan ser constantes entre 4 Hz y 1 kHz, subiendo
para frecuencias por encima y por debajo.
Recientemente el IEEE (2) identific un umbral de
intensidad de campo elctrico inducido de 53 mV/m
a 20 Hz para cambios en la funcin cerebral en 50%
de adultos saludables. Los efectos tomados en cuenta
incluyen la induccin de fosfenos y otros efectos sobre
las interacciones sinpticas. El IEEE recomienda
restricciones bsicas sobre los campos elctricos
inducidos en el cerebro de 17,7 mV/m en ambientes
controlados y de 5,9 mV/m para miembros del pblico
en general. Los umbrales para fosfenos se alzan por
encima de 20 Hz y, por lo tanto, las restricciones bsicas
recomendadas por IEEE siguen una ley proporcional a la
frecuencia hasta 760 Hz, por encima de esta frecuencia
las restricciones estn basadas en la estimulacin
nerviosa perifrica hasta 100 kHz (2). El efecto neto es
que las recomendaciones ICNIRP (3) son ms restrictivas
que los estndares IEEE (2) para frecuencias de red
(50/60 Hz) y por encima. El principal factor responsable

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

de esta diferencia es la frecuencia de corte (20 Hz para


IEEE y 1 kHz para ICNIRP), a la cual los umbrales de
la intensidad de campo elctrico y de la densidad de
corrientes inducidas comienzan a crecer.
No han sido identificados umbrales para efectos
crnicos.
MTODOS EPIDEMIOLGICOS
La manera ms comn de caracterizar la relacin
exposicin-respuesta en epidemiologa es mediante
la estimacin del riesgo relativo y de las razones
de disparidad por unidad de exposicin o travs de
categoras de exposicin. La mayora de estudios
epidemiolgicos han usado este ltimo mtodo.
En resumen, dos recientes anlisis conjuntos de los
estudios de campos magnticos de ELF y leucemia en
nios han presentado anlisis dosis-respuesta (8,16). Estos
anlisis han sido conducidos sobre la base de datos de
categoras de exposicin y exposicin continua. Todos
estos anlisis muestran que el incremento de riesgo
se hace detectable alrededor de 0,3-0,4 T. Para los
niveles de exposicin por encima de estos valores, los
datos al presente no permiten un mayor anlisis debido
al pequeo nmero de casos en la categora de alta
exposicin.

Redes de energa elctrica y riesgos de salud

mediciones spot y de largo plazo as como mediciones


personales que nos den una idea ms completa de la
exposicin.
El nivel de riesgo por exposicin ocupacional puede
tener valores significativos dentro de las instalaciones
de centrales de generacin y subestaciones de
transformacin elctrica, en las cercanas de las cuales,
en algunos casos, se puede superar los lmites de
exposicin ocupacionales. Asimismo, los trabajadores
que laboren con lneas de 220 kV en caliente estarn
sujetos a campos que superan los lmites ICNIRP
poblacionales. Para el caso de los campos magnticos
los niveles en algunos casos pueden estar cerca a los
lmites ocupacionales ICNIRP. En trminos generales se
recomienda la evaluacin de la exposicin ocupacional
caso por caso.
Se recomienda mantener actualizada la evaluacin de
riesgo tomado en cuenta el crecimiento de las redes
instaladas y los resultados de la evaluacin de salud
realizada en el mbito internacional.

Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
CONCLUSIONES
Esta primera evaluacin de riesgo de salud para las
radiaciones no ionizantes proveniente de los servicios de
energa elctrica se enmarca y confirma los resultados de
la evaluacin realizada a nivel mundial por la OMS (7). En
cuanto a la evaluacin de la toxicidad de las radiaciones
no ionizantes de los servicios de energa elctrica, los
efectos en la salud establecidos por las investigaciones
realizadas tienen lugar para intensidades de campos
inducidos internos mayores a 53 mV/m o densidades de
corrientes inducidas mayores que 100 mA/m2 .
Los valores de la evaluacin de la exposicin poblacional
realizados en Per son tales, que solo en el caso de
viviendas edificadas debajo de las lneas de servidumbre
se podran superar los lmites de exposicin ICNIRP
poblacionales. Los valores encontrados son coherentes
con los valores de exposicin medidos en Australia y
Blgica (24,25).
La evaluacin de los campos electromagnticos de los
servicios de energa elctrica en el Per demuestra
que el nivel de riesgo de salud debido a la exposicin
poblacional es no significativo. Sin embargo, es
necesario hacer una evaluacin residencial detallada con

1. Per, Ministerio de Energa y Minas. Indicadores de la


evolucin del mercado de la electricidad 1995-2007. Lima:
MINEM; 2008.
2. Institute of Electrical and Electronics Engineers.
Standard for safety levels with respect to human exposure
levels to electromagnetic fields, 0-3 kHz, IEEE Standard
C95.6. New York: IEEE; 2002.
3. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Guidelines for limiting exposure to time-varying
electric, magnetic, and electromagnetic fields (Up to 300
GHz). Health Phys. 1998; 74(4): 494-522.
4. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. ICNIRP, Response to questions and comments
on ICNIRP guidelines. Health Phys. 1998; 75(4): 438-39.
5. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Exposure to static and low frequency
electromagnetic fields, biological effects and health
consequences (0-100 kHz). Mnchen: ICNIRP; 2003.
6. International Agency for Research on Cancer.
Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
humans: Volume 80 Non-ionizing radiation, Part 1: Static
and extremely low-frecuency (ELF) electric and magnetic
field. Lyon: IARC; 2002.
7. World Health Organization. Environmental health criteria
N 238: Extremely low frequency fields. Madrid: WHO;
2007.
8. Schz J, Michaelis J. Epidemiologische studie zur
assoziation von leukmieerkrankungen bei kindern
und huslicher magnetfeldexposition. Mainz: Institut fr

111

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.

Cruz VM

Medizinische Statistik und Dokumentation der Universitt


Mainz; 2000.
9. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Interim guidelines on limits of exposure to 50/60
Hz electric and magnetic fields, Radiation Health Series N
30. Victoria: ARPANSA; 1989.
10. Health Canada. Electric and magnetic fields at extremely
low frequencies. Otawa: Health Canada; 2004.
11. Royal Society of Canada. Report of the panel monitoring
Ontario hydros electromagnetic field risk assessment
program. Otawa: Royal Society of Canada; 2000.
12. European Commission. Risk evaluation of potential
environmental hazards from low frequency electromagnetic
field exposure using sensitive in vitro methods. Brussels:
European Commission; 2004.
13. National Institute of Environmental Health Sciences.
Health effects from exposure to power-line frequency
electric and magnetic fields. North Carolina: NIEHS; 1999.
14. Aurengo A, Clavel J, de Seze R, Gunel P, JoussotDubien J, Veyret B. Champs magntiques dextrmement
basse frquence et sant. Paris: Direction Gnrale de la
Sant; 2004.
15. Health Council of the Netherlands. Electromagnetic
fields: annual update 2001. The Hague: HCN; 2001.
16. National
Radiological
Protection
Board.
ELF
electromagnetic fields and the risk of cancer. Chillton:
NRPB; 2001.

20. Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin


de Telecomunicaciones. Evaluacin de las radiaciones
electromagnticas no ionizantes producidas por los
servicios de energa elctrica. Lima: INICTEL; 2002.
21. Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin de
Telecomunicaciones. Mediciones de campos elctricos
y magnticos en S.A.M., R.O.N. S.E.C.A. y Villa Azul,
ELECTROPERU S.A. Lima: INICTEL; 2002.
22. Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin
de Telecomunicaciones. Mediciones de radiaciones
electromagnticas en zonas pobladas cercanas a lneas de
transmisin elctrica en la ciudad de Lima. Lima: INICTEL;
2003.
23. Instituto Nacional de Investigacin y Capacitacin de
Telecomunicaciones. Evaluacin de los efectos de las
radiaciones radiaciones electromagnticas sobre la calidad
de vida de los trabajadores y las poblaciones cercanas
a lneas de transmisin y distribucin elctrica. Lima:
INICTEL; 2005.
24. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Magnetic & electric fields from power lines
[pgina en Internet]. Victoria: ARPANSA; 2008. [citado:
10-10-08] Disponible en http://www.arpansa.gov.au/
radiationprotection/factsheets/is_emf.cfm
25. Belgian BioElectroMagnetic Group, Valeurs des champs
la maison [pgina en Internet]. Brussels: BBEMG; 2007.
[citado: 10-10-08] Disponible en http://www.bbemg.ulg.
ac.be/FR/cecmmaison.html

17. National
Radiological
Protection
Board.
ELF
electromagnetic fields and neurodegeneratives diseases.
Chillton: NRPB; 2001.
18. Health Protection Agency. Power frequency, melatonin
and the risk of breast cancer. Chillton: HPA; 2006.
19. Institute of Electrical and Electronics Engineers. IEEE
Standard procedures for measurement of power frequency
electric and magnetic fields from AC power lines, IEEE Std
644. New York: IEEE; 1995.

Correspondencia: Ing. Vctor M. Cruz.


Direccin: Av. San Luis 1771, Lima 41, Per.
Correo electrnico: vcruz@inictel.gob.pe

Visite los contenidos de la revista en:

www.ins.gob.pe/rpmesp

112

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-18.

SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL

EL CASO DEL DERRAME DE MERCURIO EN CHOROPAMPA Y LOS


DAOS A LA SALUD EN LA POBLACIN RURAL EXPUESTA
Marco Arana-Zegarra 1
RESUMEN
El ao 2000, un derrame de mercurio metlico que se evapor en el ambiente, afect la salud de ms de mil campesinos,
quienes, ocho aos despus, siguen sufriendo las consecuencias en su salud. La minera moderna no garantiza
adecuados mecanismos de manejo, control y mitigacin del impacto ambiental y la autoridad pblica no otorga el
derecho a la salud de poblaciones de los entornos mineros las cuales, desde el punto de vista del derecho a la salud
ambiental, debieran ser consideradas como sitios potencialmente peligrosos para la salud.
Palabras clave: Contaminacin ambiental; Intoxicacin por mercurio; Minera; Desastres causados por el hombre; Per
(fuente: DeCS BIREME).

CHOROPAMPA CASE: MERCURY SPILL AND DAMAGE TO HEALTH IN


RURAL EXPOSED POPULATION
ABSTRACT
In 2000, a spill of metallic mercury is evaporated into the atmosphere, and it affected the health of over a thousand
peasants, who, eight years later, still are suffering the consequences on their health. Modern mining does not guarantee
an adequate management, control and mitigation of environmental impacts and public authority does not grant the right
to health of populations in environments which miners from the point of view of the right to environmental health should
be sites considered hazardous to health.
Key words: Environmental pollution; Mercurio poisoning; Mining; Disasters; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
Desde inicios de la dcada de 1990, el Per experimenta un
acelerado proceso de inversiones en actividades mineras
modernas de gran escala. La tecnologa de punta en la
minera implica el uso de grandes cantidades de insumos
qumicos como cianuro, gas cloro, nitrato de amonio y
combustibles que permiten extraer el oro microscpico
de los Andes. Sin embargo, los problemas ambientales
de la minera no slo estn asociados con las sustancias
qumicas y los drenajes cidos de minas (DAM), sino
tambin a la conformacin mineralgica de los yacimientos
que no slo son ricos en oro sino tambin en mercurio,
el cual es una sustancia altamente txica, como lo seala
la evaluacin realizada por el Programa de las Naciones
Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA): Tiene diversos
efectos adversos, importantes y documentados, sobre la
salud humana y el medio ambiente de todo el mundo (1).
En Cajamarca, situada en los Andes del norte de Per, se
ubica la Minera Yanacocha, la mina de oro ms grande de
Amrica Latina. El da viernes 2 de junio del ao 2000,
1

un camin de transporte produjo el derrame de 151 kg


de mercurio metlico; ms de un millar de campesinos
y campesinas que no conocan los efectos txicos del
mercurio fueron afectados por este accidente (2,3). Diversos
estudios especializados consideran que el mercurio es el
elemento no radiactivo de mayor toxicidad y que produce
gran cantidad de complicaciones a la salud humana (4-6).
Hasta el ao 2004 no exista en Per una ley que regulara
el transporte de sustancias txicas, por lo que el traslado
de sustancias como el mercurio estaba nicamente
sujeto a la autorregulacin de las empresas, tal es el
caso de la Minera Yanacocha SRL y su transportista
RANSA, quienes no adoptaron ninguna medida de
seguridad(a). La consecuencia fue un accidente que
provoc la contaminacin con vapor de mercurio, de
ms de un millar de personas, la mayora nios y nias
(7,8)
. Luego de ms de ocho aos, la poblacin sigue
sufriendo las secuelas de lo que se considera el mayor
desastre mundial con mercurio metlico. A inicios del ao
2008, debido a la comprobacin que hiciera la Direccin
General de Salud Ambiental (DIGESA) del Ministerio de

Telogo. Mster en Sociologa. Diplomado en Agua y Saneamiento. Diplomado en Gerencia Social. Miembro del Consejo Directivo de la Red Muqui
y ex Director de la ONG Grupo de Formacin e Intervencin para el Desarrollo Sostenible. Cajamarca, Per.

Recibido: 03-11-08

Aprobado: 25-03-09

113

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.

Salud (MINSA), de la presencia de mercurio en muchas


de las viviendas en Choropampa (9), una comisin del
Congreso de la Repblica abri una investigacin para
sancionar a los responsables y exigir que las autoridades
tomen medidas de proteccin de la salud (10). Mientras
tanto, la poblacin sigue estando expuesta a los graves
peligros del vapor de mercurio. La versin oficial de la
empresa minera es que el incidente est superado (11).

EL MERCURIO Y LA SALUD
El ao 2005, el PNUMA public un extenso documento
denominado Evaluacin Mundial Sobre el Mercurio en el
cual se llamaba la atencin de los gobiernos, las industrias
y la sociedad civil sobre los peligros del mercurio para
la salud (1). El documento comienza constatando el
incremento considerable de los niveles de mercurio
en el medio ambiente y advierte sobre los Diversos
efectos adversos, importantes y documentados, sobre
la salud humana y el medio ambiente de todo el mundo.
El mercurio y sus compuestos son sumamente txicos,
especialmente para el sistema nervioso en desarrollo. El
nivel de toxicidad en seres humanos y otros organismos
vara segn la forma qumica, la cantidad, la va de
exposicin y la vulnerabilidad de la persona expuesta.
Uno de los problemas ms difciles de manejar
ambientalmente es el hecho de que Por tratarse de un
elemento, no se puede descomponer ni degradar en
sustancias inofensivas. Durante su ciclo, el mercurio
puede cambiar de estado y especie, pero su forma ms
simple es el mercurio elemental, de suyo nocivo para los
seres humanos y el medio ambiente. Una vez liberado
a partir de los minerales, o depsitos de combustibles
fsiles y minerales yacentes en la corteza terrestre,
y emitido a la biosfera, el mercurio puede tener una
gran movilidad y circular entre la superficie terrestre y
la atmsfera. Los suelos superficiales de la tierra, las
aguas y los sedimentos de fondo se consideran los
principales depsitos biosfricos de mercurio (1).
Diversos estudios (12-15) sealan que la va principal de
exposicin al mercurio elemental es por inhalacin de
sus vapores. Cerca del 80% de los vapores inhalados
son absorbidos por los tejidos pulmonares. Este vapor
tambin penetra con facilidad la barrera de sangre del
cerebro y su neurotoxicidad est bien documentada.
La absorcin intestinal de mercurio elemental es baja.

Arana-Zegarra M

El mercurio elemental puede oxidarse en los tejidos


corporales a la forma divalente inorgnica.
La totalidad de la poblacin afectada por el derrame de
mercurio en Choropampa fue por inhalacin del vapor de
mercurio (17), ya que las condiciones climticas y el traslado del mercurio a las viviendas que hicieron fundamentalmente los nios permitieron que la clida temperatura del
lugar vaporizara el mercurio en la atmsfera (b). Estudios
disponibles (18) sealan que el mercurio se evapora de las
gotas a un valor de 5,8 g/hora/cm3, pudiendo saturar el
aire con cierta rapidez y superar la concentracin media
permisible de 0,025 mg/m3, recomendada para la exposicin ocupacional por la American Conference of Governmental Industrial Hygiene (ACGIH).
La absorcin de vapor de mercurio por los campesinos
les produjo diversos sntomas tales como sabor metlico
en la boca, problemas respiratorios, sarpullido, as
como temblores, labilidad emocional, insomnio, prdida
de la memoria, cambios en el sistema neuromuscular,
dolores de cabeza, dolor lumbar y articular (17), sntomas
encontrados en otras poblaciones expuestas al mercurio
(2,12,19-21)
y que tambin han sido reportados en este caso;
caso aparte es el de una obstetriz que trabajaba en
el puesto de salud local de Choropampa, a quien los
graves daos la condujeron a una estado de coma
permanente mientras que a su menor hija le provoc
dao renal permanente.
Luego de ms de ocho aos de ocurrido el derrame de
mercurio en Choropampa, la poblacin sigue reportando
la existencia de temblor corporal, insomnio, irritabilidad del
carcter, prdida de memoria, fuertes dolores articulares,
sarpullido intermitente, epistaxis o hemorragia nasal,
desmayos intempestivos, aparicin de casos de ceguera
e intensos dolores renales (17). La existencia de todos
estos sntomas no ha llevado a una intervencin eficaz
y oportuna de la autoridad de salud competente, ya que
la poltica que se sigue en el sector salud para este caso
es la establecida por los informes oficiales de una de las
ms poderosas empresas mineras del pas, cuya versin
oficial para el ao 2001 es que El problema de salud por
la contaminacin con mercurio ya era algo superado.
Aunque circula entre los pobladores el temor a la carcinogenicidad del mercurio, es preciso sealar que si bien
exposiciones altas han ocasionado mortalidad, los estu-

(a) El informe de parte del Ombudsman del Banco Mundial, dueo del 5% de las acciones de la mina seala: Las botellas de mercurio se colocaron
en una parihuela ordinaria, no la parihuela especial destinada al uso con botellas de mercurio() faltaba un plan de emergencia para responder a
derrames ocurridos fuera de los predios de la mina, hubo confusin respecto a quin asuma ser dueo o responsable de suceso (entre la compaa
de transporte y la mina), hubo confusin sobre la cantidad de mercurio que realmente se perdi Por lo dems los funcionarios de Yanacocha
instalaron una tienda para comprar el mercurio a los pobladores que lo haba recogido a 100 nuevos soles por kg (7).
(b) La exposicin prolongada a los vapores de mercurio tambin fue un factor adicional decisivo en la afectacin de la salud. El MINSA actu en todo
momento bajo instrucciones de la empresa minera. La empresa minera subestim en todo momento la gravedad del desastre. La DIGESA intervino
tardamente y slo cuando el caso ya era noticia nacional. Sin duda, el hecho que el Director Regional de Salud de Cajamarca fuera personal de
salud de la empresa minera jug un rol importante en estas graves negligencias. Ver: Arana M. Informe de la verdad sobre el derrame de mercurio
en Choropampa. Cajamarca: GUFRIDES; 2000 (16).

114

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.

dios disponibles sostienen que en cuanto a carcinogenicidad, la evaluacin general del International Agency for
Research Cancer concluye que el mercurio metlico y los
compuestos inorgnicos de mercurio no son clasificables
en cuanto a carcinogenicidad para los seres humanos (1).

EL MERCURIO EN LA MINERA AURFERA DE


YANACOCHA
Con frecuencia, la literatura disponible menciona la
contaminacin con mercurio asociada con el uso que
hacen los mineros artesanales para amalgamar el oro
extrado de las vetas (19-21). Sin embargo, existe poca
informacin sobre el impacto ambiental en la salud
debido a mercurio producido en la extraccin de oro en
la minera moderna.
La Minera Yanacocha inici la produccin de oro en
septiembre de 1993, increblemente su estudio de
impacto ambiental (EIA) el primero hecho en el Per
bajo las nuevas normas ambientales promulgadas el
ao 1992 no prevea la presencia de mercurio en el
proceso de produccin. En noviembre de ese mismo
ao, la presencia de importantes cantidades de mercurio
fue apreciada en la refinera donde aparece como Un
condensado de los gases generados en las retortas,
donde el precipitado es sometido a 700 C. Debido a que
el mercurio es separado del oro en la refinera a partir del
proceso Merrill-Crowe, es que en la mina de Yanacocha
el mercurio no es un insumo de la produccin de oro, sino
un subproducto del procesamiento del oro.
Aunque empresas mineras como Yanacocha en Cajamarca
proporcionan muy poca informacin sobre la produccin
y manejo del mercurio en sus operaciones, lo cierto es
que la intervencin en julio de 2000 del Ombudsman del
Banco Mundial, dueo del 5% de las acciones de esta
mina, permiti conocer que La produccin del mercurio
ha aumentado de manera uniforme en proporcin a la
produccin de oro (7). En Yanacocha se estima que ese
ao se produca cuatro a cinco botellas de mercurio por
semana, cada una de las cuales tena una capacidad
de aproximadamente 200 kg. El ao 1994 Yanacocha
produjo 3 639 kg, el ao 1995: 13 394 kg, 1996: 13 088
kg; 1997: 11 238 kg; 1998: 19 195; 1999: 33 266; y se
proyect para el ao 2000: 48 000 kg que es el ltimo
ao para el que hay informacin ms o menos accesible
(7)
. El mercurio producido era transportado para su venta
hasta la ciudad de Lima por espacio de ms de 800 km y
actualmente se conoce que el mercurio es encapsulado
En relleno de seguridad para evitar riesgos de transporte,
previa aprobacin del Ministerio de Energa y Minas antes
de su implementacin (7).

Derrame de mercurio en Choropampa

En el Per los problemas de salud ambiental relacionados


con minera no han merecido especial atencin de la
autoridad de salud. No slo situaciones como las de
Choropampa permiten ver las deficiencias de intervencin
de la autoridad, sino tambin los problemas de salud
ocupacional en minera. Los trabajadores de minas
modernas como Yanacocha tambin estn expuestos a
la contaminacin y los consecuentes daos a su salud
(22,23)
. Una auditora ambiental independiente (24) impuesta
por las comunidades a las operaciones de la Minera
Yanacocha el ao 2003 encontr que los operarios
presentan niveles detectables y algunas veces altos
de mercurio en orina (superior a 50 g/L) y adverta los
riesgos a la salud an con bajos niveles de mercurio, como
se ha mencionado previamente. Adems, la auditora
conclua sealando que el manejo del mercurio en la
planta de retortas es inadecuado. El almacenamiento
provisional del elemento en recipientes inadecuados y
no hermticos facilita la evaporacin del mercurio y por
tanto la difusin del mismo en el recinto, el cual a pesar
de la utilizacin de equipos de proteccin personal logra
incorporarse en el organismo de los operarios. Por lo
dems, la auditora afirmaba que los trabajadores que
manipulan el mercurio no poseen suficiente claridad en
relacin con los efectos que la exposicin a este metal
puede causar en ellos mismos (24).

EL ACCIDENTE DEL DERRAME DE MERCURIO


El derrame de mercurio afect a ms de un millar de
campesinos y campesinas (8,16); la mayor parte fueron nios
y nias menores de cinco aos que recogieron el mercurio
con sus manos, sin contar con ningn implemento de
proteccin ya que desconocan los efectos toxicolgicos
de la llamativa sustancia que pareca plata lquida.
Como muchos de los accidentes industriales, se trat de
un desastre que pudo ser evitado si se hubiera adoptado
normas estndares de transporte como se haca, por
ejemplo, en otra compaa minera grande como Antamina
que ante la falta de legislacin nacional adopt normas
internacionales de embotellado y transporte.
En el caso de Yanacocha, el informe del Ombudsman
del Banco Mundial (7) mostr que las botellas de
mercurio que se enviaban de la mina no tenan rtulos
que indicaran su contenido y la peligrosa ndole de
ste y que .la Newmont Mining Corporation, como
principal accionista y casa matriz de la compaa,
no aplicaba normas globales al manejo y transporte
de materiales peligrosos en su mina de Yanacocha.
Por lo dems, el manejo de la crisis que hicieron los
funcionarios de la compaa minera estuvo marcado
por la subestimacin que incluso subreport la cantidad

(c) Declaraciones Javier Velarde, asesor legal de Minera Yanacocha en el Congreso de la Repblica con ocasin de la presentacin del video
Choropampa. El Precio del oro, en el 2001, un ao despus de ocurrido el desastre.

115

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.

de inicial mercurio derramado. De manera dramtica el


informe mencionado admite que la empresa minera no
proporcion informacin adecuada ni oportuna acerca del
suceso al pblico afectado, a las autoridades locales en las
comunidades directamente afectadas, a las autoridades
provinciales en Cajamarca ni a las autoridades nacionales
en Lima (7). La recuperacin del mercurio derramado no
fue eficaz, segn el informe N. 62 de la Defensora del
Pueblo (8) slo fueron recuperados 49,1 kg (39,5%) del
total derramado (151 kg).
La intervencin del personal del Ministerio de Salud fue
ineficiente debido a su inexperiencia en la toxicologa
de metales pesados y especficamente de mercurio, la
falta de equipamiento y logstica para atender una crisis
que afect a ms de mil personas y tambin debido a
la subordinacin en la que se hallaban los funcionarios
de salud en relacin con la empresa minera, ya que
tanto el Director Regional de Salud, como el Director del
Hospital Regional eran, en ese momento, empleados de
la empresa minera (d).
Los factores socioeconmicos asociados con la
extrema pobreza de la mayora de la poblacin tambin
influyeron en la gravedad de los efectos en la salud
luego del derrame de mercurio. Segn datos de la
Oficina de Epidemiologa e Informacin Gerencial de
la Direccin Regional de Salud de Cajamarca, ms de
80% de la poblacin afectada es rural y 74,9% no tena
ningn nivel de instruccin o solo tena algn grado de
instruccin primaria (25).
La falta de experiencia del personal de salud y de la
empresa minera para manejar una intoxicacin aguda
masiva por mercurio, proporcion tambin su cuota
para el agravamiento de la salud de los campesinos
afectados. El Centro de Salud de Choropampa apenas
si tena logstica para atender unas pocas personas/da
y se vio prontamente desbordado. Drogas quelantes
como la penicilamina y el dimercaprol no estuvieron
disponibles en el mercado nacional, por lo que debieron
ser importadas por la empresa minera desde Estados
Unidos y fueron aplicadas a una poblacin con
problemas de deficiencia nutricional y culturalmente
desacostumbrada a la atencin mdica hospitalaria y
al uso de frmacos. Dada la precariedad logstica de
la Direccin Regional de Salud (DIRESA) que no tena
equipos adecuados de medicin de vapor de mercurio,
los cuales s estaban en posesin de la empresa minera,
llevaron a que la DIRESA terminara suscribiendo un
convenio por el cual la empresa minera se comprometa
a capacitar personal, prestar los equipos de medicin y
monitorear la salud de las personas afectadas.

Arana-Zegarra M

Aunque la empresa minera declar oficialmente el ao


2003 que:
El informe cientfico de la consultora Shepherd Miller
concluy lo siguiente: Los suelos y la vida en la zona de
Choropampa no tienen ningn tipo de contaminacin por
mercurio. Los resultados de las muestras de plantas, insectos,
animales y suelos demuestran que las concentraciones de
mercurio encontradas estn muy por debajo de los lmites
normales de cualquiera de estos seres vivos o suelos de
otras zonas. Del mismo modo para el medio acutico. El
mercurio nunca lleg a los afluentes de la cuenca del ro
Jequetepeque y ello se demuestra en los resultados de
los anlisis de las muestras de agua, peces, cangrejos y
microorganismos acuticos. Por lo tanto, no existe riesgo de
contaminacin o polucin en las zonas en que se produjo
el derrame de mercurio en el ao 2000. El reporte indica
que las actividades de limpieza fueron exitosas y que no hay
indicios de riesgo de causar efectos negativos al ambiente o
a la salud humana a travs de la dieta(11).

Sin embargo, lo cierto es que el informe del Ombudsman del Banco Mundial afirmaba en sus conclusiones
que se anticipa que los impactos del derrame se
seguirn sintiendo en las comunidades locales mucho
tiempo despus de que los sntomas iniciales del envenenamiento mercurial hayan pasado (7) y el mismo ao
2003, la auditora ambiental de INGETEC (24), financiada por la propia empresa minera con intermediacin del
UNOPS, insista en sus conclusiones en que el convenio
por el cual la Minera Yanacocha y la DIRESA Cajamarca
acordaron hacer vigilancia epidemiolgica de los afectados de Choropampa por espacio de dos aos, no es
adecuado por cuanto el mercurio podra dejar secuelas
a largo plazo que requeriran de un monitoreo de 10 a
15 aos, especialmente si entre los afectados aparecen
nios y madres embarazadas o lactantes. Esta opinin
se dio en consideracin de que en diversos modelos
animales ha sido probado que el mercurio en forma de
vapor puede penetrar ms fcilmente la placenta que
el mercurio inorgnico (26), y una vez en las neuronas
podra permanecer all en forma indefinida (27); en nios
y en hijos de madres expuestas podran aparecer problemas de aprendizaje y comportamiento dependientes
de perturbaciones en el desarrollo neuronal as como
tambin problemas en otros aspectos del desarrollo psicosomtico (28), debido a que el desarrollo del sistema
nervioso de los nios contina hasta aproximadamente
los 15 aos de vida (28).
Actualmente, la existencia de centenares de testimonios
de pobladores que fueron expuestos al mercurio y los
recientes informes de vigilancia de la DIGESA muestran
que la situacin de salud sigue siendo un problema que no
ha sido superado y que demanda atencin sanitaria (9,17).

(d) Despus de ocurrido el accidente, el Director Regional de Salud fue ascendido dentro de la empresa minera, llegando a ocupar el cargo de jefe
de salud ocupacional de la Yanacocha. Igualmente, el hecho de que este mdico tuviera su clnica particular que presta servicios al personal de la
empresa minera, parece haber sido la causa del conflicto de intereses que termin afectando la salud de los campesinos.

116

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.

LA ACTUAL AFECTACIN DE LA SALUD DE LA


POBLACIN EXPUESTA AL MERCURIO
En marzo del ao 2008 el Ministerio de Salud hizo
una evaluacin sobre la situacin ambiental de varias
viviendas de Choropampa (9). El Informe N. 188-2008DGSP/DSS/MINSA, sostiene que:
Debe reevaluarse prioritariamente la existencia o no de
contaminacin en suelos al no contar con el programa
de remediacin aplicado en el ao 2000 por la Empresa
Yanacocha SRL, adems de efectuar un control biolgico
de exposicin a todos los habitantes de Choropampa y San
Juan, segn censo poblacional a levantarse por el equipo
del nivel Nacional y Regional. Existen problemas de salud
en los pobladores de ambas localidades que actualmente
no estn siendo atendidos por diversos factores: cobertura
del seguro Pacfico insuficiente, falta de aseguramiento a
todos los pobladores, sistemas inadecuados de referencia
y contra referencia de pacientes, insuficientes recursos
humanos, equipamiento en los centros y puestos de
salud De un total de 18 casas evaluadas, siete resultaron
contaminadas por mercurio elemental con valores mayores
a los establecidos por EPA- 1997 siendo stos hasta 0,3
ug/m3 (0,0003 mg/m3).

El encargado del Centro Mdico de Choropampa, explica


actualmente que: ...La sintomatologa es muy comn en
la poblacin, incidiendo en que sta es muy parecida
en nios, adultos y ancianos, situacin sui generis que
no se da en otros lugares. Entre los sntomas comunes
menciona: dolor de cabeza, parestesia (adormecimiento
de cuerpo y hormigueo), dolor osteomuscular, dolor y
ardor de ojos (29).
La situacin de salud de la poblacin de Choropampa
sigue estando gravemente afectada por el derrame
de mercurio ocurrido el ao 2000, en parte porque la
empresa minera y la autoridad de salud se negaron a
implementar recomendaciones como las de la auditora
ambiental de INGETEC que sealaban: ...que es
conveniente verificar, con un equipo de toxiclogos
y neurlogos expertos en el tema, la conveniencia
de extender hasta al menos diez aos, la evaluacin
qumica y epidemiolgica de algunos sectores de la
comunidad afectada por el derrame de Choropampa(24).

Derrame de mercurio en Choropampa

de la salud pblica que: gran parte del dao ambiental


originado por la minera afecta a las comunidades
locales, y los efectos ms significativos se sienten en
sus medios de subsistencia y en la salud. Los problemas
de salud ambiental pueden manifestarse no slo en las
cercanas de la mina, sino tambin a mayor distancia (30)
como lo sostienen estudios serios auspiciados por las
propias corporaciones mineras como los de la iniciativa
Minerales, Metales y Desarrollo Sostenible (MMSD)
mencionados en el presente artculo.
En lo que corresponde al establecimiento de una
poltica nacional para dar respuesta a los temas de
salud ambiental planteados por la expansin territorial
de las actividades mineras en Per, ser preciso asumir
la propuesta hecha por Meja et al. (31) en 1999, quienes
proponen:
Las zonas mineras deberan ser consideradas como sitios
potencialmente peligrosos para la salud, y sera necesario
establecer una metodologa especial para su estudio que
incluyera la evaluacin de tres factores: a) la caracterizacin
de la biodisponibilidad de los metales; b) el estudio de
la toxicidad de los residuos, bajo la perspectiva de que
su toxicidad depender de la interaccin de los metales
presentes en ellos, y c) el anlisis de la contaminacin de
los medios del ambiente a fin de determinar las rutas de
mayor riesgo para la comunidad afectada.

En el caso especfico del tratamiento de la afeccin de


salud de los campesinos y campesinas de Choropampa
hay que tener en cuenta la necesidad de implementar
acciones como:

La realizacin de una evaluacin independiente


sobre el estado actual de salud de la poblacin y
estudiar la posibilidad de evacuacin de la poblacin
afectada con un programa de compensaciones
justo;

Investigar las responsabilidades de las autoridades


que contribuyeron interesadamente a un mal manejo
de la crisis para superar la impunidad que abre las
puertas para que puedan repetirse situaciones
similares;

Fortalecer la capacidad institucional de los servicios


de salud para el manejo de casos de contaminacin
ambiental y daos a la salud por efecto de sustancias
qumicas empleadas en minera;

Informar a la poblacin de las zonas aledaas


a las actividades mineras sobre los riesgos que
representa esa actividad para la calidad del ambiente
y su salud, as como entrenarlos en el manejo de
eventuales episodios de crisis ambiental.

CONCLUSIONES
La prioridad dada por el gobierno de Per al desarrollo
de las actividades mineras y los grandes intereses
econmicos que estn detrs de esta industria impide
que se pueda tener una visin adecuada de los riesgos
para el ambiente y la salud que representa esta actividad
econmica. Es preciso que a la luz de la grave afectacin
de la salud por el derrame de mercurio en Choropampa
se admita en las esferas de los tomadores de decisiones

Conflictos de intereses
El autor no declar sus conflictos de intereses.

117

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.

Arana-Zegarra M

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

16. Arana M. Informe de la verdad sobre el desastre ambiental


en Choropampa. Cajamarca: GUFRIDES; 2000.

1. Programa de las Naciones Unidas para el Medio


Ambiente - PNUMA. Evaluacin mundial sobre el mercurio.
Ginebra: PNUMA; 2005.

17. Grupo de Formacin e Intervencin para el Desarrollo


Sostenible. Choropampa 2004. A cuatro aos del derrame
de mercurio. Testimonios de la actual situacin de salud.
Cajamarca: GUFRIDES; 2004.

2. Sheperd Miller. Final report on the risk assessment of the


mercury spill in northern Peru. Lima: Minera Yanacocha;
2002.
3. Rogers HS, Henderson A. Recommendations for public
health action following a mercury spill in San Juan,
Choropampa and Magdalena, Peru. In: 129th Annual
Meeting of the American Public Health Association. Atlanta:
APHA; 2001. Abstract 27797.
4. Campbell D, Gonzales M, Sullivan JB. Toxicology of
mercury. In: Sullivan JB, Krieger GR. Hazardous materials
toxicology: clinical principles of environmental health.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p. 824-33.
5. Bose-OReilly S, Lettmeier B, Gothe RM, Beinhoff C,
Siebert U, Drasch G. Mercury as a serious health hazard
for children in gold mining areas. Environ Res. 2008;
107(1): 89-97.
6. Passos CJ, Mergler D. Human mercury exposure and
adverse health effects in the Amazon: a review. Cad Saude
Publica. 2008; 24(Suppl 4): S503-20.
7. Compliance Advisor Ombudsman. Investigacin del
derrame de mercurio del 1 de junio del 2000, en las
cercanas de San Juan, Choropampa y Magdalena, Per.
Lima: Compliance Advisor Ombudsman; 2000.
8. Per, Defensora del Pueblo. Informe Defensorial N 62: El
caso del derrame de mercurio que afect a las localidades
de San Sebastin de Choropampa, Magdalena y San Juan,
en la provincia de Cajamarca. Lima: Defensora del Pueblo;
2001.
9. Direccin General de Salud Ambiental, Ministerio
de Salud. Informe de la evaluacin inicial efectuada por
la comisin del Ministerio de Salud a las localidades de
Choropampa y San Juan. Post- derrame de mercurio del
ao 2000. Lima: DIGESA, MINSA; 2008.
10. Per, Congreso de la Republica. Mocin de Orden del
da N 4422: Conformacin de una comisin para investigar
los hechos relacionados con el derramamiento de mercurio
ocurrido el 02 de junio del ao 2000 en la localidad de
Choropampa, regin Cajamarca y los efectos nocivos
actuales que ha conllevado ese hecho para la salud fsica
y emocional de los pobladores de dicha localidad. Lima:
Congreso de la Repblica; 2008.
11. Minera Yanacocha. Yanacocha: Balance social 2003.
Cajamarca: Yanacocha; 2004.
12. Ramirez AV. Intoxicacin ocupacional por mercurio. An Fac
Med (Lima). 2008; 69(1): 46-51.
13. Asano S, Eto K, Kurisaki E, Gunji H, Hirawai K, Sato M.
Acute inorganic mercury vapor inhalation poisoning. Pathol
Int. 2000; 50(3): 169-74.
14. Morgan DL, Chanda SM, Price HC, Fernando R,
LiuJ, Brambila E, et al. Disposition of inhaled mercury
vapor in pregnant rats: maternal toxicity and effects on
developmental outcome. Toxicol Sci. 2002; 66(2): 261-73.
15. Lien DC, Todoruk DN, Rajani HR, Cook DA, Herbert FA.
Accidental inhalation of mercury vapour: respiratory and
toxicologic consequences. Can Med Assoc J. 1983; 129(6):
591-95.

118

18. Espaol S. Toxicologa del mercurio. Actuaciones


preventivas en sanidad laboral y ambiental. En: Jornada
Internacional sobre el impacto ambiental del mercurio
utilizado por la minera aurfera artesanal en Iberoamrica.
Lima: GAMA; 2001.
19. Corbett CE, El Khouri M, Costa AN, Gyuricza JV, Corbett
JF, Frizzarini R, et al. Health evaluation of gold miners living
in a mercury-contaminated village in Serra Pelada, Par,
Brazil. Arch Environ Occup Health. 2007; 62(3): 121-28.
20. Peplow D, Augustine S. Community-directed risk
assessment of mercury exposure from gold mining in
Suriname. Rev Panam Salud Publica. 2007; 22(3): 202-10.
21. Da Costa GM, Dos Anjos LM, Souza GS, Gomes BD, Saito
CA, Pinheiro MC, et al. Mercury toxicity in Amazon gold
miners: visual dysfunction assessed by retinal and cortical
electrophysiology. Environ Res. 2008; 107(1): 98-107.
22. Eisler R. Health risks in gold miners: a synoptic review.
Environ Geochem Health. 2003; 25(3): 325-45.
23. Eisler R. Mercury hazards from gold mining to human,
plants, and animals. Rev Environ Contam Toxicol. 2004;
181: 139-98.
24. INGETEC. Auditora ambiental y evaluaciones ambientales
de las operaciones de Minera Yanacocha en Cajamarca.
Cajamarca: INGETEC; 2003.
25. Direccin Regional de Salud Cajamarca. Informe de
vigilancia y seguimiento a la poblacin expuesta a mercurio
elemental en los distritos de San Juan y Magdalena 20012002. Cajamarca: DIRESA Cajamarca; 2002.
26. Yoshida M. Placental to fetal transfer of mercury and
fetotoxicity. Tohoku J Exp Med. 2002; 196(2): 79-88.
27. Pamphlett R, Coote P. Entry low doses of mercury vapor into
the nervous system. Neurotoxicology. 1998; 19(1): 39-47.
28. Goldman LR, Shannon MW, American Academy of
Pediatrics: Committee on Environmental Health.
Technical report: mercury in the environment: implications
for pediatrician. Pediatrics. 2001; 108(1): 197-205.
29. Vsquez M, Arana M. El caso Choropampa. Ayuda
memoria. Informe para la Coordinadora Nacional de
Derechos Humanos de Per. Cajamarca: GUFRIDES;
2008.
30. Minera, Minerales y Desarrollo Sustentable Project.
Captulo 9: Comunidades locales y minas. En: MMSD.
Abriendo Brecha. London: International Institute for
Environment and Development / World Business Council
for Sustainable Development; 2002. p.269-316.
31. Meja J, Carrizales L, Rodrguez VM, Jimnez-Capdeville
ME, Daz-Barriga F. Un mtodo para evaluacin de riesgos
de salud en zonas mineras. Salud Publica Mex. 1999;
41(Supl 2): S132-40.

Correspondencia: Marco Arana Zegarra


Correo electrnico: miperu2009@gmail.com

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.

REPORTE DE CASO

HIDATIDOSIS MUSCULAR PRIMARIA: REPORTE DE UN CASO


Ins Natividad 1,a, Juan Carlos Ferrufino 1,2,b, Alcides Garca 1,3,c, Ciro Maguia 1,4,d, Csar Ramrez 5,e
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer saludable de 28 aos con un tumor en la pierna dependiente de tejidos blandos,
no tiene antecedentes epidemiolgicos de viajes fuera de Lima Metropolitana, sin compromiso pulmonar, heptico o
sistmico y con serologa negativa para Equinococcus granulossus antes, durante y despus de la extirpacin de la
lesin. En una primera oportunidad se realiza la extraccin del tumor y no se sospecha de hidatidosis por lo que no se
le dio el manejo adecuado, 16 semanas despus regresa por recidiva, donde con un diagnstico especfico se realiza
la intervencin quirrgica y el tratamiento con albendazol, seis meses de seguimiento despus, la paciente no present
recidiva.
Palabras clave: Equinococcus granulosus; Equinococosis; Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).

PRIMARY MUSCULAR HYDATIDOSIS: A CASE REPORT


ABSTRACT
It presents a case of a healthy woman of 28 years with a tumor in his leg attached to soft tissue, she doesnt have
epidemiological history of travel outside Lima, without pulmonary, hepatic or systemic disease and with negative serology
for Equinococcus granulosus before, during and after the surgical excision. In a first opportunity, they removed tumor
and they didnt suspect of hydatidosis so they didnt give a proper treatment, so 16 weeks after, she came back with a
relapse, where with a specific diagnosis was performed the surgery and treatment with albendazole, followed up after six
months, the patient didnt have recurrence.
Key words: Equinococcus granulosus; Echinococcosis; Case report (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La infeccin causada por Equinococcus granulosus en
el ganado bovino y vacuno de las principales regiones
ganaderas altoandinas del Per como Cerro de Pasco,
Huancavelica, Arequipa, Puno y Cusco, ha sido por
muchos aos motivo de diversos estudios ecolgicos y
epidemiolgicos para disminuir y controlar los riesgos de
infeccin humana, registrndose tasas de infeccin de
hasta 64,4 nuevos casos por cada 100 000 habitantes al
ao en las zonas de mayor riesgo (1,2).
Este hecho se manifiesta clnicamente con una
frecuencia creciente de hidatidosis y sus complicaciones
en hospitales del interior del pas y de la ciudad de Lima,
siendo las formas ms frecuentes la pulmonar, pleural y
diafragmtica (60-70%). En su modalidad extratorcica

(25,7%); el 21% corresponde a la presentacin heptica,


1,8% esplnica y 2,7% a la combinacin de ambas con
diseminacin peritoneal (3). Recientes estudios plantean
como factores de riesgo independiente la crianza de
ganado ovino y tenencia mayor o igual a diez perros de
pastoreo (4).

REPORTE DE CASO
Presentamos el caso de una paciente de 28 aos de
edad, natural y procedente de Lima quien cursa con
una tumoracin dependiente de partes blandas, de un
centmetro de dimetro en el muslo derecho, con tiempo
de evolucin indeterminado, sin signos de flogosis. Al
examen fsico no se evidencian signos de compromiso
seo, articular ni ganglionar, la paciente no refiere prdida

Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.


Departamento de Patologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
3 Departamento de Ciruga, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
4 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
5 Departamento de Radiologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico; b Mdico patlogo; c Mdico, cirujano general; d Mdico infectlogo; e Mdico radilogo.
1
2

Recibido: 13-01-09

Aprobado: 22-03-09

119

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.

Natividad I et al.

de peso, limitacin funcional, fiebre, tos, ictericia ni dolor


abdominal. Los antecedentes personales, familiares y
epidemiolgicos no son contributorios.
Luego de la exploracin quirrgica y extraccin total de la
lesin, los resultados de patologa describen el hallazgo
de una membrana incompleta de quiste hidatdico; por
lo que se solicitan exmenes de serologa (Western Blot
para hidatidosis), imgenes y seguimiento clnicos, que
no se realizaron por negativa de la paciente. Pasadas
16 semanas de la intervencin quirrgica se contacta a
la paciente en su domicilio y se evidencia la recurrencia
de la lesin en la misma localizacin. El resultado de la
serologa Western Blot para hidatidosis es negativo, a
su vez, la ecografa abdominal y la radiografa de trax
alejan la posibilidad de compromiso primario pulmonar
o heptico.

Figura 1. Ecografa comparativa de partes blandas sugerente


de lesin qustica en muslo derecho

Se realiza un ultrasonido de partes blandas en el muslo


afectado donde se evidencia una imagen anecognica
ovoide con refuerzo acstico posterior de contornos
definidos cuyas dimensiones son de 14,5 mm por 11
mm por 8,8 mm con un volumen de 0,72 mL, sin tractos
ecognicos en su interior a 7,6 mm de los planos
superficiales (Figura 1). El muslo izquierdo no presenta
ninguna alteracin.

La paciente inicia tratamiento oral con albendazol a


dosis de 14 mg/kg de peso por 30 das, con buena
adherencia y seguimiento clnico mensual por un
periodo de seis meses, luego de los cuales no se
evidenci recurrencia de la lesin. En la actualidad,
la paciente no presenta molestias relacionadas con la
patologa inicial ni ocasionado por efectos relacionados
a la medicacin.

Dada la sospecha clnica y radiolgica, el antecedente


anatomopatolgico y la recurrencia de la lesin, se
sospecha de una autoinfestacin de Echinococcus
granulosus, etiologa que no haba sido sospechada al
momento de la primera exresis qustica, y que hasta
el momento no haba recibido tratamiento adecuado.
A pesar de la serologa doblemente negativa para
hidatidosis, se mantuvo la sospecha clnica y se decidi
programar a la paciente para exresis de quiste hidatdico
(Figuras 2-4) de localizacin muscular primaria por parte
del equipo de ciruga ambulatoria del Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Los resultados patolgicos de esta
nueva muestra, confirman la presencia de hidatidosis
muscular y reaccin granulomatosa perifrica.

Figura 2. Apertura de piel por planos,


evidencindose lesin qustica de
bordes libres

120

DISCUSIN
La hidatidosis muscular primaria supone slo un 0,5-4%
de todas las localizaciones de hidatidosis descritas en el
ser humano (5). Existen ciertos postulados que intentan
explicar la baja frecuencia de afectacin muscular
incluso en zonas endmicas. El embrin, que llega al
tejido muscular probablemente por va hematgena,
prolifera formando el quiste (6). Por su natural resistencia
fsica y metablica, el msculo tiende a encapsular y
aislar la larva, dando lugar a una gruesa cpsula de
tejido conectivo fibro-angioblstico con numerosas
vesculas hijas en su interior. El msculo afectado,

Figura 3. Infiltracin de
hipertnico dentro del quiste

suero

Figura 4. Exresis de la membrana


qustica completa, a bordes libres

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.

junto con el hueso y la fascia, limitan el crecimiento del


quiste. La contraccin muscular tiende a exteriorizar
el quiste, dificultando la determinacin del msculo
origen. Se manifiesta clnicamente como una masa
esfrica que en ocasiones incrementa el permetro de
la extremidad, con sensacin de tensin y pesadez
excepcionalmente dolorosa (7).
El diagnstico diferencial debe establecerse con
tumores de partes blandas y abscesos. Las pruebas
de imagen son de gran utilidad para el diagnstico y
para determinar la morfologa del quiste previa a la
intervencin quirrgica, as como para el seguimiento
posterior. Como diagnstico de imgenes, en este caso
particular, destacamos el uso de la ecografa, dada la
localizacin superficial del quiste y su limitado tamao.
Adems, consideramos que al ser una recidiva por
el hallazgo patolgico inicial, el tejido de granulacin
circundante dificultara en un espacio tan limitado la
visualizacin por otro tipo de medios diagnsticos.
Inicialmente, se plante el uso de resonancia magntica,
pero por el accesible abordaje quirrgico de esta lesin
solitaria y la precisin de la ecografa para determinar
las dimensiones y la complejidad del saco periqustico,
se decidi limitar el uso de este mtodo por ser de
alto costo y en este caso, sin mayor relevancia para el
tratamiento (8).
Se ha descrito varias tipos de presentacin qustica
muscular como son la multivesicular, unilocular o
incluso lesiones slidas. La lesin multivesicular es
caracterstica pero no patognomnica de enfermedad
hidatdica. La presencia de sobreinfeccin o restos
intraqusticos con cambios inflamatorios puede alterar
la morfologa original, dando lugar a la aparicin de una
lesin slida que puede semejar un tumor. El tratamiento
de eleccin de la enfermedad hidatdica, en cualquiera
de sus localizaciones, es quirrgico. Hubo cierta
controversia en relacin con el tipo de intervencin a
realizar. Actualmente se considera que la intervencin
de eleccin es la quistoperiquistectoma total cerrada
con margen de tejido sano, seguida de irrigacin de la
cavidad con solucin escolicida (9-11). En la actualidad,
el uso de antihelmnticos complementa el manejo
quirrgico sin sustituirlo (12,13). En conclusin, ante una
masa de partes blandas de evolucin progresiva sin
compromiso del estado general en comunidades con
riesgo endmico de hidatidosis, no puede descartarse
a esta patologa del diagnostico diferencial, dado que
una inadecuada intervencin puede desencadenar en
recidivas o anafilaxis (11).

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Hidatosis muscular primaria

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Moro PL, Gilman RH, Verastegui M, Bern C, Silva B,
Bonilla JJ. Human hydatidosis in the central Andes of
Peru: evolution of the disease over 3 years. Clin Infect Dis.
1999; 29(4): 807-12.
2. Gaviria CM, Gonzalez AE, Zhang W, McManus DP,
Lopera L, Ninaquispe B, et al. Diagnosis of cystic
echinococcosis, central Peruvian Highlands. Emerg Infect
Dis. 2008; 14(2): 260-66.
3. Rafael A, Ramos W, Peralta J, Rojas L, Montesinos E,
Ortega-Loayza AG. Hidatidosis pulmonar en un hospital
de Lima, Per: Experiencia en 113 pacientes. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 285-89.
4. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceo Y, Jimnez
R, Cabrera L. Identification of risk factors for cystic
echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2008; 102(1): 75-78.
5. Sarisoy HT, Memisoglu K, Tamer GS, Sarlak AY. Primary
hydatid disease in adductor muscles. Clin Invest Med.
2008; 31(5): E296-99.
6. Barthod F, Molinier N, Farah A, Patel JC. Kyste hydatique
du psoas. J Chir. 1995; 132(1): 38-42.
7. Kazakos CJ, Galanis VG, Verettas DA, Polychronidis
A, Simopoulos C. Primary hydatid disease in femoral
muscles. J Int Med Res. 2005; 33(6): 703-6
8. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A, Zaouche A. Management
of cystic echinococcosis complications and dissemination:
Where is the evidence? World J Surg. 2009; 33(6): 1266-73.
9. Filippou D, TselepisD, Filippou G, Papadopoulos V.
Advances in liver echinococcosis: diagnosis and treatment.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(2): 152-59.
10. Velarde PH. Situacin del tratamiento quirrgico del quiste
hidatdico heptico en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, enero 1990 - abril 2000. [Tesis de especialidad de
ciruga] Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos; 2002.
11. Giuffr G, Tuccari G. Hydatid cyst in soft tissues diagnosed
by fine needle aspiration cytology. Cytopathology. 1994;
5(1): 55-59.
12. Cankorkmaz L, Ozturk H, Koyluoglu G, Atalar MH,
Arslan MS. Intermuscular hydatid cyst in a 4-year-old child:
a case report. J Pediatr Surg. 2007; 42(11): 1946-48.
13. Manes E, Santucci A. Echinococcosis: intramuscular
localization. Chir Organi Mov. 1990; 75(2): 189-96.

Correspondencia: Dra. Ins Natividad


Direccin: Av. Alborada 1799, Urb. Las Brisas, Lima 01, Per.
Correo electrnico: ines.natividad@gmail.com

121

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 122-23.

seccin especial

destacadas personalidades de la
salud pblica en el Per
ALBERTO CUBA CAPAR (1915 2008)
Juan Takano Morn 1

Alberto Cuba Capar

El 28 de septiembre de 2008 recibimos la dolorosa


noticia del fallecimiento del Dr. Alberto Cuba Capar,
acaecido el la ciudad de Santa Cruz de la hermana
Repblica de Bolivia, a donde, semanas antes, decidi
viajar para disfrutar de la compaa de sus hijos, quienes
radican en esa ciudad. Antes de partir se reuni con los
que tuvimos la suerte de ser sus discpulos y amigos
para despedirse, como si presagiara que ese viaje sera
sin retorno y que nos veramos privados del privilegio
de su amena e ilustrada conversacin en reuniones
que frecuentbamos tener, en las que evocbamos el
espritu del docente e investigador universitario de los
aos pasados, un verdadero apostolado del que fue uno
de los paradigmas que, ahora que se imponen intereses
de otra naturaleza, es poco a nada reconocido, para
infortunio de las generaciones presentes y futuras.
El Dr. Alberto Cuba Capar naci el 03 de febrero de
1915 en la ciudad del Cusco, en el seno de una familia
ejemplar por su trayectoria moral, espiritual e intelectual,
respetuosa de la tradicin cristiana. Luego de terminar
sus estudios secundarios en el colegio Guadalupe, por
entonces el colegio de ms prestigio de Lima, ingresa
a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos donde

cursa sus estudios de medicina; luego de graduarse como


mdico cirujano, decide especializarse en Patologa,
por lo que se incorpor a la Ctedra del Profesor
Pedro Weiss Harvey, donde lleg a ocupar la posicin
de Catedrtico del curso de Anatoma Patolgica, fue
ah donde comparti experiencias e inquietudes con
compaeros de ctedra como Oscar Urteaga Balln,
Gerardo Boisset, Hebert O`Hara, Polinestor Aguilar,
Jorge Chiriboga, Luis Gonzles Mugaburu, Uriel Garca
y Javier Arias-Stella.
El ao 1946, se crea la Facultad de Medicina Veterinaria
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
teniendo como base la Escuela de Ciencias Veterinarias
del Ejrcito Peruano. Distinguidos maestros universitarios
de las facultades de medicina y de ciencias de la
universidad, son incorporados como docentes de las
ctedras de preclnicas de esa nueva facultad. Alberto
Cuba Capar es nombrado Catedrtico de histologa y
de anatoma patolgica.
La Facultad de Medicina Veterinaria, por su organizacin
y exitoso desarrollo en las actividades docentes y de
investigacin, cobra especial importancia en el mundo

Profesor principal, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Correo electrnico:

Recibido: 03-10-08

122

Aprobado: 15-10-08

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 122-23.

cientfico atrayendo alumnos del extranjero entre los que


se incluyen norteamericanos, Cuba Capar consolida su
grupo de trabajo para la docencia y la investigacin con
ex alumnos de la Facultad, entre los que figuran Elmo
de la Vega Daz, Marcos Copaira Beltrn, Luis Tabacchi
Navarrete y Jos Hernndez.
La Escuela de Patlogos Veterinarios, bajo el liderazgo
de Alberto Cuba Capar, logr aportes importantes al
conocimiento de las enfermedades de los auqunidos
peruanos as como de bovinos y ovinos. Sus
investigaciones sobre el Mal de Montaa de los ovinos fue
su tesis doctoral, mientras que su contribucin al estudio
de la poliadenomatosis pulmonar de ovinos, lo relacion
con investigadores brasileos y norteamericanos, por
lo que viaja al Brasil para ampliar sus conocimientos
biomdicos en la Ctedra del Profesor Luis C. Junqueira
de la Universidad de Sao Paulo y, posteriormente,
asiste como investigador invitado, a la Universidad de
Yale del Estado de Connecticut, as tambin al Instituto
Sloan Kettering de New York, donde, al lado de Durand
Raynals y Alice E. Moore respectivamente, logra
avances importantes en el conocimiento de la relacin
virus-cncer.
El ao 1960 se produce el colapso de la Facultad de
Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos con la renuncia masiva de los
docentes al no estar de acuerdo con la poltica de la
Universidad sobre el cogobierno estudiantil, que s haba
sido aceptado en otras facultades de la Universidad.Alberto
Cuba Capar, en su condicin de profesor universitario
sanmarquino, segua ejerciendo el cargo de Profesor de
la Ctedra de Anatoma Patolgica de la Facultad de
Medicina de San Fernando, paralelamente a su posicin
docente, en la Facultad de Medicina Veterinaria, donde
s exista cogobierno estudiantil. Siendo as, fue uno de
los pocos profesores que no renunci a San Fernando,
recayendo en su persona, como en la del Dr. Alberto
Guzmn Barrn y del Dr. Nstor Colichn Arbul, la
responsabilidad de rehacer los cuadros docentes y
continuar con las actividades acadmico-asistenciales
de San Fernando. Paralelamente, el Dr. Cuba Capar
ejerci la Jefatura del Departamento Acadmico de
Patologa y la Direccin del Instituto de Patologa, donde
logr conseguir con el suscrito, importantes donativos
de fuentes norteamericanas para la construccin e
implementacin del primer Laboratorio de Microscpica
Electrnica de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.
Con la reforma universitaria del ao 1969, Alberto Cuba
Capar llega a ocupar el Vicerrectorado Administrativo de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y, el ao

Alberto Cuba Capar

1970, cesa en el cargo para integrarse a la Organizacin


Panamericana de la Salud como investigador del Centro
Internacional de Zoonosis, con sede en la ciudad de
Buenos Aires, Argentina, donde permanece hasta el ao
1979. Durante los aos transcurridos en Buenos Aires,
el Dr. Cuba Capar realiza importantes trabajos de
investigacin en el rea de enfermedades infecciosas.
Destaca, particularmente, sus aportes al conocimiento
de la lepra (mal de Hansen) con investigaciones en
humanos y experimentalmente en animales.
Regresa al Per y es nombrado Patlogo del
Instituto Nacional de Salud, donde contina con sus
investigaciones sobre lepra experimental, as como con
otras enfermedades trasmisibles, a la par que, como
Profesor Emrito de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, se reincorpora el Instituto de Patologa
para colaborar en el desarrollo de algunos proyectos de
investigacin.
La otra faceta de la proficua labor de Alberto Cuba
Capar est relacionada con el ejercicio de la Patologa
en el Hospital A. Loayza y en el Hospital Dos de Mayo,
en este ltimo, durante la ausencia del Dr. Oscar
Urteaga Balln, quien se encontraba en entrenamiento
en los Estados Unidos de Norte Amrica. El ao 1952
fue nombrado Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica
de los Hospitales Daniel A. Carrin, Maternidad de
Bellavista y San Juan de Dios del Callao donde tuve el
privilegio de acompaarlo como ayudante del servicio,
en mi condicin de estudiante de medicina.
Su produccin cientfica se traduce en publicaciones
sobre su experiencia en el Hospital Loayza, como la
evaluacin estadstica de necropsias practicadas en el
perodo 1940-1944, motivo de su tesis de bachillerato.
Estudios realizados en el rea veterinaria como el Mal
de Montaa crnico de los ovinos, motivo de su tesis
doctoral, estudios sobre poliadenomatosis pulmonar
del ovino -enfermedad transmisible con caractersticas
morfolgicas similares a una forma de cncer pulmonar
humano- enfermedades infecciosas de los auqunidos,
lepra, as como otras enfermedades relacionadas con
la zoonosis.
Alberto Cuba Capar fue Acadmico Honorario de
la Academia Peruana de Ciencias Veterinarias y
Acadmico Honorario de la Academia Nacional de
Medicina. Fue miembro fundador y Presidente de la
Asociacin Peruana de Patlogos.
Alberto Cuba Capar vivir por siempre en el recuerdo
de su Alma Mater, con el agradecimiento por su
apostolado a la docencia y a la investigacin cientfica.

123

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

CARTAS AL EDITOR

Esta seccin esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o crticas a los artculos que hayan sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicacin en otra revista; as como, algunos comentarios sobre problemas de salud pblica, tica y
educacin mdica. La extensin mxima aceptable es de 1000 palabras, con un mximo de seis referencias
bibliogrficas (incluyendo la referencia del artculo que la motiv, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.

Consideraciones sobre LA
educacin ambiental Y LAS
ESCUELAS SALUDABLES
[considerations about environmental
education and healthy schools]
Jaime Marcos 1
Sr. Editor: uno de los problemas ms significativos de
las sociedades humanas del mundo contemporneo es
su dificultad para establecer una relacin armoniosa con
su entorno natural y creado; dicha relacin es entendida
generalmente como ambiente (1).
El desarrollo apropiado de la vida humana en el planeta
requiere de algunas condiciones ambientales bsicas,
como la existencia de recursos naturales y creados en
suficiente cantidad y en buenas condiciones de uso
o consumo, clima apropiado, seguridad, entre otras.
Lamentablemente, en los ltimos 200 aos, se observa
un profundo deterioro de los entornos naturales y
creados (agotamiento/contaminacin de los recursos,
prdida de la biodiversidad y del patrimonio cultural,
inestabilidad climtica, incremento de las situaciones de
riesgo, etc.) que est generando un estado de malestar
social expresado en el incremento de enfermedades
ambientales
(alergias,
cncer,
enfermedades
emergentes), de los conflictos sociales y de los
desastres, adems de la disminucin de las capacidades
de satisfaccin de las futuras generaciones.
Los factores vinculados con este deterioro ambiental
son, por ejemplo, el antropocentrismo extremo que
nos hizo creer que ramos la nica especie con
derechos absolutos sobre el resto de especies del
planeta; el excesivo afn de lucro, que no ha tomado,
1

Socilogo ambiental. Responsable de la Estrategia Nacional de


Educacin Ambiental, Movilizacin Social Escuelas Seguras,
Limpias y Saludables, Ministerio de Educacin. Lima, Per.

Recibido: 10-01-09

124

Aprobado: 25-02-09

ni toma en cuenta, los impactos y costos ambientales;


el consumismo exacerbado, que no toma en cuenta los
riesgos implicados; el etnocentrismo occidental, que
ha tenido, y tiene en menos, las expresiones culturales
de otras sociedades; el individualismo egosta, que
no considera el bienestar colectivo; el presentismo
extremo, que no toma en cuenta el bienestar de las
futuras generaciones, entre otros.
En consecuencia, resulta evidente que los problemas
ambientales
del
mundo
contemporneo
son
esencialmente problemas de orden educativo.
La nueva educacin debe incidir en la formacin de
un ciudadano o ciudadana que respeta toda forma de
vida (principio de respeto), considera las consecuencias
sociales y ambientales de su acto (principio de
responsabilidad), valora los modos de ser de otras
sociedades y culturas (principio de tolerancia), tiene
en cuenta las necesidades de los dems (principio de
solidaridad) y tiene en cuenta las necesidades de las
futuras generaciones (principio de sostenibilidad).
En los ltimos aos, diversas instituciones pblicas y
privadas del pas han ensayado experiencias educativas
interesantes orientadas a establecer una mejor relacin
entre la sociedad humana y su entorno natural y creado;
por ejemplo, el Consejo Nacional del Ambiente (hoy
Ministerio del Ambiente [MINAM]) puso en marcha las
Escuelas Sostenibles (hoy Escuelas Ecoeficientes)
enfatizando la gestin ambiental, el manejo de los
residuos slidos, la conservacin de la biodiversidad, el
ahorro del agua y la energa, etc. El Instituto Nacional
de Defensa Civil tambin puso en marcha el proyecto
Aprendiendo a prevenir enfatizando temas como la
elaboracin del plan de gestin del riesgo, la realizacin
de simulacros, la formacin de las brigadas de gestin
del riesgo, la implementacin de equipos de primeros
auxilios, etc.
Considerando las experiencias nacionales en materia
de educacin ambiental, as como las experiencias
internacionales como el Programa Bandera Azul de

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

Costa Rica, el Sistema Nacional de Certificacin


Ambiental en Establecimientos Educativos de Chile y el
Programa Ambiental Escolar de Colombia, el Ministerio
de Educacin (MINEDU) del Per, ha propuesto la
Movilizacin Social Escuelas Seguras, Limpias y
Saludables como Estrategia Nacional de Educacin
Ambiental (2). Esta propuesta tiene la virtud de articular
las diversas experiencias nacionales valindose de los
nuevos enfoques en materia de gestin pedaggica y
curricular, educacin ambiental, gestin del riesgo y
promocin de la salud.
Por su parte, el Ministerio de Salud (MINSA) en
coordinacin con el MINEDU puso en marcha las
Escuelas promotoras de la salud enfatizando en el
desarrollo de hbitos de higiene y limpieza, estilos de
alimentacin saludable, proteccin ante contaminantes,
prevencin de enfermedades prevalentes, prevencin de
factores de riesgo en salud sexual y en salud ambiental,
etc. Luego de analizar los logros y las debilidades de
las diversas experiencias educativas orientadas a
generar una mejor relacin entre la sociedad humana
y su entorno natural y creado, cabe realizar algunos
comentarios sobre esta experiencia implementada por
el MINSA (3).
El alto nmero de contenidos curriculares de tipo salud
ambiental incorporado en los instrumentos de gestin
educativa no se refleja en la mejora de las condiciones
bsicas de salud y de seguridad entre los miembros de
la comunidad educativa. Esta debilidad puede explicarse
por lo siguiente:
Existe poca experiencia docente en la articulacin
de los diversos instrumentos de gestin educativa,
especialmente en el caso del Proyecto Educativo
Institucional, del Plan Curricular Institucional y de la
Propuesta de Gestin Institucional;
Las
acciones
educativas
estn
dirigidas
especficamente a estudiantes, sin considerar la
participacin de los dems actores de la comunidad
educativa como docentes, padres de familia,
trabajadores administrativos y trabajadores de
servicios;
Hay poca participacin de las instituciones y
organismos pblicos y privados de la comunidad
local en las acciones pedaggicas de la institucin
educativa. Las instituciones que habitualmente
participan en las instituciones educativas (MINSA,
municipalidades, ONG) en gran medida orientan
sus acciones con una perspectiva de gestin de la
salud antes que de educacin en salud; adems,
consideran muy poco los criterios de sostenibilidad
y replicabilidad a escala nacional;

Cartas al Editor

Hay poco trabajo de acompaamiento por parte de


las Unidades de Gestin Educativa Local (UGEL)
y de las Direcciones Regionales de Educacin
(DRE). En especial, se nota mucha rotacin de los
especialistas, pocos planes de capacitacin y poca
asignacin de recursos.
Sera pertinente que las instituciones implicadas
promuevan el desarrollo de proyectos educativos
integrados, es decir, que impliquen el trabajo articulado
de todas las reas curriculares de la institucin educativa,
de todos los actores de la comunidad educativa y
tambin de los principales actores de la comunidad
local. Afortunadamente, existe un gran avance de una
propuesta de trabajo intersectorial entre el MINSA,
el MINAM y el MINEDU. Ojal que este esfuerzo se
consolide.
As mismo, sera pertinente que las UGEL y las DRE
diseen medidas que permitan disminuir el alto nivel
de rotacin de los especialistas, as como medidas que
permitan desarrollar estrategias creativas de supervisin
y evaluacin de las competencias logradas como
comunidad educativa.
Creemos que el Ministerio de Educacin del Per
ha dado un buen paso al incorporar en el Diseo
Curricular Nacional los nuevos avances en materia de
gestin curricular y pedaggica, educacin ambiental
y promocin de la salud. Existe un Proyecto Educativo
Nacional en proceso de implementacin, hay normas
y directivas diversas. Todo lo que queda por hacer
es asignar recursos y ponerse a trabajar de manera
multisectorial.
Conflictos de intereses
Los autores no declaran tener conflicto de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rengifo H. Conceptualizacin de la salud ambiental: teora
y prctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 403-9.
2. Per, Ministerio de Educacin. Gua Instructiva de
la Movilizacin Social Escuelas Seguras, Limpias y
Saludables. Lima: MINEDU; 2007.
3. Per, Ministerio de Salud. Gua de gestin de la Estrategia
de Escuelas Promotoras de Salud. Lima: MINSA; 2006.

Correspondencia: Jaime Marcos


Correo electrnico: jaimemarcoss@gmail.com

125

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

Cartas al Editor

Contaminacin de los ros

58,4

Contaminacin del aire

44,2

Escasez de agua potable

36,4

Desaparicin de especies

33,1

Carencia de educacin ambiental

31,2

Suciedad de las calles

30,5

Tala de rboles

20,8

Cambio climtico

20,1

Uso de qumicos en agricultura

14,3

Contaminacin acstica

(%)

7,1
0

10

20

30

40

50

60

70

Figura 1. Percepcin sobre los problemas ambientales en universitarios de ciencias de la salud, Cajamarca.

PERCEPCIN SOBRE PROBLEMAS


AMBIENTALES EN UNIVERSITARIOS
DE CIENCIAS DE LA SALUD DE
CAJAMARCA
[Perception about environmental
problems in health sciences students
FROM Cajamarca]
Claudia Rodrguez-Ulloa 1, Marco Rivera-Jacinto 1
Sr. Editor: Actualmente en el Per como en otros
pases, enfrentamos una evidente y profunda crisis
ambiental reflejada en los graves problemas del entorno
natural y social. Estos problemas ambientales han
desmejorado las condiciones de vida de la poblacin y
han condicionado la aparicin de enfermedades como
el estrs y las alteraciones psicosociales, adems
del empeoramiento de otras como las intestinales,
respiratorias, cardiovasculares, etc (1).
En Cajamarca, las principales condiciones que deterioran
o agravan la salud estn relacionadas con factores
contaminantes del aire y del agua, producto de la actividad
minera, factores biolgicos contaminantes del agua
producto de sistemas inadecuados de eliminacin de
excretas y factores contaminantes relacionados con un
deficiente sistema de recoleccin y eliminacin de residuos
slidos (2).
1

Bilogos, Departamento de Ciencias Biolgicas, Facultad de


Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Cajamarca.
Cajamarca, Per.

Recibido: 10-02-09

126

Aprobado: 25-02-09

Frente a estos problemas, la educacin ambiental ha


permitido conocer y evaluar el inters y la preocupacin
ciudadana, en muchos casos ha profundizado en las
causas y responsabilidades humanas y ha demostrado
que las personas apenas desarrollan comportamientos
proambientales, sealando como una de las posibles
causas de este disentimiento a la desinformacin de
la opinin pblica (3). En ese sentido, hemos querido
conocer las percepciones entre estudiantes de ciencias
de la salud de la Universidad Nacional de Cajamarca,
de cuales son los problemas ambientales ms graves y
urgentes en Cajamarca.
Participaron en el estudio 154 alumnos de la Facultad
de Ciencias de la Salud, de las escuelas de enfermera y
obstetricia, con edad media de 20,3 aos, de los cuales,
129 eran mujeres. Se les aplic un cuestionario que
determinaba el grado de preocupacin acerca de diferentes
temas sociales y de los problemas ambientales que fueran
considerados ms urgentes.
El 60,4% de los estudiantes manifestaron que los temas
de mayor preocupacin seran los problemas ambientales,
seguidos de aquellos que tienen relacin con salud,
empleo, narcoterrorismo e inseguridad ciudadana, estos
ltimos seran percibidos como de menor inters.
La contaminacin de los ros y la contaminacin del aire
fueron consideradas como los problemas ambientales ms
urgentes y graves en Cajamarca; la contaminacin acstica
fue considerada como el menos importante (Figura 1).
Una de las razones por la que los entrevistados perciben
como problemas de mayor inters a aquellos relacionados
con la contaminacin se fundamentara en que estos
generan mltiples riesgos para la salud. Al respecto, varios

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

investigadores (3-5), refieren que estos problemas siempre


son los ms citados por los universitarios (ms del 40%)
atribuyendo este hecho ms a las continuas referencias
por medios de comunicacin que al conocimiento
profundo de tales cuestiones3. No es malo que un futuro
profesional de la salud est influenciado por lo que refiere
un medio de comunicacin, pero puede limitarlo en su
capacidad de analizar, desde su propia perspectiva, un
problema en el que l es parte de la solucin. Por ejemplo,
pese a que en los ltimos aos la contaminacin acstica
se ha relacionado con algunos problemas de salud, fue
referido por slo 7,1 % de los alumnos, debido quiz a sus
singulares caractersticas: no mata, no es perdurable en
el tiempo ni en el espacio, no se exporta y no degrada el
medio ambiente de forma tan clara a como lo hacen otros
tipos de contaminacin, por lo que adems los medios de
comunicacin no le dan la importancia debida (3).
Podemos subrayar tambin que slo 31,2 % de los
participantes considera que la carencia de educacin
ambiental es un problema urgente para Cajamarca,
cuando como estudiantes de ciencias de la salud
debieran priorizar la importancia de este aspecto en su
funcin. La educacin ambiental contribuye a la formacin
plena de una personalidad acorde con las necesidades
de la sociedad y, a travs de ella, el futuro profesional
ensear a su comunidad la importancia de la proteccin
y conservacin de la naturaleza, el cuidado de la salud,
los principales problemas y la utilizacin de los recursos
naturales en favor de la salud del individuo (1).

Cartas al Editor

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Yasse A, Kjellstrm T, de Kok T, Guidotti TL. Salud
ambiental bsica. Mxico: Programa de las Naciones
Unidas para el Medio Ambiente; 2002.
2. Ugarte O, Marroqun E. Cajamarca: Lineamientos para
una poltica regional de salud. En: Guerra F (editor).
Contribuciones para una visin del desarrollo de
Cajamarca. Volumen 5. Cajamarca: Asociacin los Andes
de Cajamarca; 2006. p. 31-37.
3. lvarez P, De la Fuente EI, Caadas GR. Escalamiento
subjetivo de problemas ambientales en ciudadanos espaoles.
Medio Ambient Comport Hum. 2007; 8(1-2): 93-110.
4. Aragons JI, Sevillano V, Corts B, Amrigo A.
Cuestiones ambientales que se perciben como problemas.
Medio Ambient Comport Hum. 2006; 7(2): 1-19.
5. Garca M. Los conocimientos ambientales de estudiantes
universitarios. En: IX Congreso Nacional de Investigacin
Educativa. Conferencias magistrales. Yucatn: Consejo
Mexicano de Investigacin Educativa; 2007.
6. Rodriguez I, Vicedo A. Nivel de conocimientos de la
dimensin ambiental en los estudiantes de medicina del
ISCM-H. En: IV Congreso Iberoamericano de Educacin
Ambiental. La Habana: Programa Latinoamericano y
Caribeo de Educacin Ambiental; 2003.
Correspondencia: Claudia Rodrguez Ulloa.
Direccin: Av. Atahualpa N. 1050. Ciudad Universitaria. Edificio
1D. Oficina 105.
Telfono: (51-076) 363263 - anexo 193.
Correo electrnico: claudia_karolina@hotmail.com

EQUINOCOCOSIS AUTCTONA
EN REAS NO ENDMICAS: UN
PROBLEMA LATENTE PARA LA
SALUD PBLICA EN EL PER

Los problemas ambientales conciernen a toda la sociedad


en su conjunto, pero adquieren especial connotacin en
los profesionales de la salud, de ah la necesidad de
formar profesionales con una visin integral y concientes
de la complejidad de los vnculos entre ambiente y salud
(6)
. Consideramos que esto no est ocurriendo y es
imprescindible insistir en el desarrollo de un pensamiento
ambientalista que contribuya a formar la personalidad y a
tener una actitud acorde con las necesidades, sobre todo
en materia de salud.
Para alcanzar soluciones de fondo a los problemas
ambientales habra antes que identificarlos, comprenderlos,
jerarquizarlos y priorizarlos adecuadamente. Para optimizar
estas acciones es necesario replantearse cuales son los
problemas ms importantes para la ciudad de Cajamarca
puesto que mientras no se tenga un conocimiento profundo
de ellos, las soluciones seguirn siendo paliativas.
Conflictos de intereses
Los autores no declaran tener conflicto de intereses.

Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.

[AUTOCHTHONOUS ECHINOCOCCOSIS IN
NON ENDEMIC AREAS: A LATENT PUBLIC
HEALTH PROBLEM IN PERU]
Julio Maquera-Afaray 1
Sr. Editor. En el Per, las reas endmicas de
equinococosis corresponden a las zonas rurales y
ganaderas de la regin andina (sierra central y sur),
donde el ciclo biolgico del parsito encuentra las
condiciones adecuadas para su desarrollo; sin embargo,
desde 1978 cada vez es ms frecuente la aparicin de
casos autctonos en zonas urbanas y de la regin
costa consideradas reas no endmicas, como Lima,
Ica y Arequipa, e inclusive se ha demostrado la infeccin
1

Estudiante de Medicina. Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad


Nacional Jorge Basadre Grohmann. Tacna, Per.

Recibido: 13-02-09

Aprobado: 25-02-09

127

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

en perros vagabundos que viven cerca de los camales


municipales, lo cual revela que la equinococosis se est
dispersando a otras latitudes del pas (1,2).
Recientemente, han sido descritos distintos factores
asociados con persistencia, emergencia o reemergencia
de equinococosis. Ellos incluyen (1) la presencia de
gran nmero de perros infectados con Echinococcus
granulosus (especialmente perros vagabundos), (2) el
fcil acceso de los perros a rganos de ganado infectado
con quistes de E. granulosus, (3) las insuficientes e
inadecuadas facilidades para la matanza de ganado y
destruccin de vsceras infectadas, (4) la matanza de
ganado en lugares no inspeccionados o ilegales, (5) la
existencia de una asociacin cerrada entre perros y otros
animales en pequeos lotes rurales, (6) el comercio
animal no controlado, (7) las carentes condiciones de
vida, (8) la falta de una adecuada educacin en salud, y
(9) la inestabilidad econmica y restricciones financieras
para su control y prevencin (3).
No obstante, en nuestro pas varios estudios (2,4,5) han
revelado que la equinococosis autctona en reas
no endmicas se halla influenciada por la presencia
de perros infectados que son trados por sus amos
desde las reas endmicas o porque las vsceras
infectadas de los camales de las ciudades no son
eliminadas en forma apropiada y son sustradas por
perros vagabundos o son utilizadas como alimento por
criadores de perros. Adems, se report que varias de
las prcticas de riesgo dadas en pobladores de zonas
rurales continuaron una vez que estos migraron a zonas
urbanas, siendo observadas mayormente en ciertos
grupos ocupacionales como son los trabajadores de
los camales municipales, que aunadamente cuentan
con un bajo nivel de conocimientos sobre la zoonosis.
La accin de vectores, como dpteros y escarabajos
coprfagos, debe ser tambin considerado, en vista que
pueden transportar los huevos de la tenia hasta 180
metros del lugar de la defecacin y ser dispersados en
reas de hasta 30 000 hectreas, siendo una importante
fuente de contaminacin de agua y distintos alimentos
de consumo humano (4-6).
En conclusin, por lo citado arriba, es evidente que nuestro
pas brinda las condiciones necesarias para el desarrollo
de la zoonosis, y este constituye un serio problema para
la salud pblica, no slo en zonas de la regin andina
(sierra central y sur), sino tambin, para ciudades de
la costa y otras zonas urbanas consideradas reas no
endmicas. Actualmente, los casos de equinococosis

128

Cartas al Editor

reportados por el Ministerio de Salud del Per indican


un incremento real de casos en los ltimos aos, cuyas
tasas de infeccin, sean probablemente las ms altas
en Amrica Latina. Adems, desde el abandono del
proyecto de control piloto de equinococosis en la sierra
central en la dcada de los 80, la equinococosis no
ha sido atendida por el Estado y constituye una de las
enfermedades postergadas (1).
Por ende, es incuestionable priorizar medidas de
prevencin y control en reas endmicas, pero tampoco
es coherente, ante el panorama existente, prestar
menor atencin a las reas consideradas no endmicas,
siendo necesario e importante ampliar ms estudios a
distintas latitudes que nos permitan conocer la situacin
epidemiolgica real de la equinococosis en el pas, y los
factores asociados a su ciclo zoontico, de tal manera
puedan implementarse medidas apropiadas en cada
eslabn del ciclo, y evitar la persistencia, emergencia o
reemergencia de la equinococosis en el Per.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Cabrera R. Equinococosis qustica en el Per: necesidades
de prevencin y control de una enfermedad postergada.
Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(50): 669.
2. Moro PL, Lopera L, Cabrera M, Cabrera G, Silva B,
Gilman RH, et al. Short report: Endemic focus of cystic
echinococcosis in a coastal city of Peru. Am J Trop Med
Hyg. 2004; 71(3): 327-29.
3. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and
clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing
concern. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1): 107-35.
4. Cabrera R, Talavera E, Trillo-Altamirano MP.
Conocimientos, actitudes y prcticas de los matarifes
acerca de la hidatidosis/equinococosis, en dos zonas
urbanas del Departamento de Ica, Per. An Fac Med
(Lima). 2005; 66(3): 203-11.
5. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceo Y, Jimnez
R, Cabrera L. Identification of risk factors for cystic
echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2008; 102(1): 75-78.
6. Larrieu E, Belloto A, Arambulo III P, Tamayo H.
Echinococcosis qustica: epidemiologa y control en
Amrica del Sur. Parasitol Latinoam 2004; 59(1-2): 82-89.

Correspondencia: Julio Maquera-Afaray


Direccin: Urb. Vigil, calle San Camilo N 560, Tacna, Per.
Telfono: (51-52) 9529-82813
Correo electrnico: vigo_ma@hotmail.com

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

Primera Experiencia de
Telepatologa Robtica
en el Per
[ROBOTIC TELEPATHOLOGY: FIRST
EXPERIENCE IN PERU]
Javier Arias-Stella Castillo 1,a, Jorge Valds-Gmez 1,a,
Tula Yance-Chvez 1,b, Javier Arias-Stella1,2,a
Sr. Editor. En el ao 2001 reportamos la primera
consulta de telehistopatologa diagnstica realizada en
el Per. Se trat de un paciente de 56 aos con una
tumoracin drmica dorsal, de crecimiento lento, que se
haba desarrollado en el curso de 6 aos hasta alcanzar
un dimetro mayor de 12 cm. Utilizamos el sistema de
telepatologa esttica y enviamos 15 imgenes de la
neoplasia a nuestro consultor el Prof. Dr. Juan Rosai del
Instituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumore
en Miln, Italia. El envo por Internet lo hicimos el 4 de
abril de 2001 a las 19.53 h. La respuesta del Dr. Rosai
la recibimos el 5 de abril a las 18. 53 h. La experiencia
demostr ampliamente las bondades y potencialidad del
procedimiento (1).
El uso de la telemedicina es viable y de particular
importancia en nuestro pas, debido a las caractersticas
geogrficas, lejana de algunos servicios de salud y
limitaciones en la distribucin de los recursos humanos
(2)
. En una publicacin previa, comentamos el uso
creciente, en la comunidad internacional, de esta
metodologa y subrayamos sus distintas aplicaciones
en la prctica mdica, en las formas de teleconsulta
mdica, teleradiologa, teledermatologa, teleciruga;
y las modalidades y caractersticas de las llamadas
telehistopatologa esttica, telehistopatologa dinmica
no robtica y telehistopatologa dinmica robtica (3).
En abril del ao 2008 recibimos la invitacin de la
compaa APERIO Technologies Inc. de California para
participar en un proyecto piloto de interconsultas por
telepatologa dinmica, denominado SecondSlideTM
Pilot, conjuntamente con el Laboratorio de Patologa
de la Universidad de Sao Paulo y el Laboratorio de
Patologa del Hospital Britnico de Buenos Aires y en
el cual el Prof. Dr. Juan Rosai del Centro Consulenze
Anatomia Patologica Oncologica, Centro Diagnstico
Instituto Patologa y Biologa Molecular Arias-Stella. Lima, Per.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Per.
a
Mdico patlogo; b Biloga.
1
2

Recibido: 03-03-09

Aprobado: 11-03-09

Cartas al Editor

Italiano actuara como consultor y coordinador del


proyecto.
El SecondSlideTM permite que el estudiar secciones
histolgicas entre varios observadores sea sencillo,
al proporcionar un servicio de digitalizado de lminas
para patologa, lo que permitira compartir lminas con
cualquiera que se desee, sin importar su localizacin
geogrfica. Permite a los patlogos mejorar el tiempo
de revisin de lminas, eliminar el envo de estas a
otro laboratorio, proporcionar un servicio de patologa a
hospitales remotos y tener acceso a expertos en diversas
especialidades. Las lminas digitales, documentos y
datos relevantes pueden ser copiados al SecondSlideTM
donde pueden ser administrados para su uso en
una gran variedad de aplicaciones como consultas,
calificacin para seguros, foros de tumores y en planes
educacionales.
Caractersticamente el envo de lminas de cortes
histolgicos por correo ordinario es internacionalmente
costoso, toma tiempo y trae complicaciones en relacin
con las normas aduaneras de cada pas. SecondSlideTM
proporciona una plataforma que disipa estas dificultades
al lograr la integracin, por Internet, de laboratorios
de distintas localidades y pases con una conexin
central nica, y de esta manera facilita la exposicin
de especmenes histolgicos utilizando las imgenes
digitalizadas de las lminas, y eliminando as la
necesidad de enviarlas por correo ordinario.
En agosto de 2008 APERIO se encarg de realizar las
instalaciones del equipo ScanScope PC y software en
nuestro laboratorio, as como de proveer las instrucciones
necesarias para el manejo y funcionamiento del sistema.
Sus representantes permanecieron por unos das en
nuestro laboratorio dando el entrenamiento fundamental.
El aparato es capaz de escanear, digitalizando el
contenido total de las secciones histolgicas de las
lminas analizadas.
En general, nuestra experiencia ha sido satisfactoria
(Figura 1a). Las respuestas del consultor llegaron
en tiempo adecuado. La calidad de las imgenes
recibidas por el consultor fue muy buena (Figuras 1 b,
c y d). Si la persona encargada del escaneo est bien
adiestrada, el procedimiento no es complejo y se puede
realizar en un tiempo prudencial. Hay que estar alerta y
mantener el equipo en permanente y continuo estado de
funcionamiento. Cualquier interrupcin voluntaria o casual
puede originar demoras y molestias para poder volver a
tomar contacto con la central de datos SecondSlideTM.
Despus de haber ganado experiencia esta contingencia
es fcilmente superable. Cuando escribimos estas

129

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.

Cartas al Editor

Figura 1. (a) Scan Scope GL-Spectrum plus, la lmina ya ha sido instalada y est lista para ser escaneada, la imagen en la pantalla
es una vista semipanormica que ser digitalizada; las siguientes imgenes han sido recibidas por el consultor y dan una idea de la
calidad de las reproducciones, a su vez, estas pueden magnificarse a voluntad del revisor (b) Nevus celular intradrmico; Queratosis
folicular invertida en vista panormica (c) y a mayor aumento (d).

lneas no hemos recibido todava los comentarios u


observaciones de SecondSlideTM, ni los comentarios
finales del Prof. Rosai. Con esa informacin quizs
podramos aadir alguna sugerencia como producto de
nuestra experiencia individual. La experiencia ganada
con el piloto proporcion el conocimiento necesario
requerido para afinar tiempos y realizar los ajustes
tcnicos de la metodologa para hacer que SecondSlideTM
est listo para operar globalmente.

2. Martinez A, Villarroel V, Seoane J, del Pozo F. A study of


a rural telemedicine system in the Amazon region of Peru. J
Telemed Telecare.2004; 10(4): 219-25.
3. Arias-Stella J. Telehistopatologa diagnstica. Viabilidad de
una forma de telemedicina en nuestro medio. Diagnstico
(Per). 2002; 41(2): 63-75.

Conflictos de intereses

Los autores no han declarado conflicto de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arias-Stella J; Arias-Stella Castillo J, Huamanciza
Y, Meza L. Primera consulta de telehistopatologa
diagnstica realizada en el Per. Folia Dermatol Peru.
2001; 12(1): 35-40.

130

Correspondencia: Dr. Javier Arias-Stella


Direccin: Av. Gregorio Escobedo 612, Lima 13, Per.
Telfono: (511) 460-1818; (511) 463-9451
Correo electrnico: arias.stella@infonegocio.net.pe

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA


REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica (RPMESP) rgano oficial de difusin cientfica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una
publicacin de periodicidad trimestral y sus artculos
son arbitrados, tiene como objetivo la publicacin
de la produccin cientfica en el contexto biomdicosocial, especialmente los aportes prcticos, con el fin
de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas
y de la regin, adems, propicia el intercambio con
entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de
promover el avance y la aplicacin de la investigacin y
la experiencia cientfica en salud.

NORMAS GENERALES

la elaboracin del artculo segn la codificacin de la


RPMESP.
Primera pgina. Debe incluir el ttulo en espaol e ingls,
un ttulo corto de hasta 60 caracteres, los nombres de
los autores como desean que aparezcan en el artculo,
la filiacin institucional, ciudad y pas, profesin y
grado acadmico, as como el correo electrnico
de todos los autores. La fuente de financiamiento y
declaracin de conflictos de inters. As mismo, se
debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
su direccin, telfono y correo electrnico. En caso
el estudio haya sido presentado como resumen a un
congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
cita correspondiente.

Todo artculo presentado a la RPMESP debe ser escrito


en espaol, tratar de temas de inters en salud pblica
y no haber sido publicados previamente, ni enviados
simultneamente a otras revistas cientficas. Los artculos
pueden pertenecer a una de las siguientes categoras:

Textos interiores. Deben tener en cuenta los siguientes


aspectos:

Editorial;

Debe incluir el ttulo del artculo pero no debe


contener datos de los autores;

Artculos Originales;
Originales Breves;
Artculos de Revisin;
Seccin Especial;
Simposio;
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en
el Per;
Reporte de Casos;
Galera Fotogrfica;
Cartas al Editor.
DOCUMENTACIN OBLIGATORIA.
Esta informacin es de cumplimiento obligatorio para
cualquier artculo presentado a la RPMESP, aquellos que
no cumplan con ello, sern automticamente rechazados.
Carta de presentacin. Debe ser firmada por el autor
corresponsal, en la cual debe precisar el tipo de artculo
que se est presentando.
Autorizacin de publicacin. Debe ser firmada por todos
los autores, consignando cual fue su contribucin en

Escritos a doble espacio, en formato A4 con


mrgenes de 3 cm;

Cada seccin empieza en una nueva pgina, las


cuales se numerarn en forma consecutiva;
Los textos debern ser redactados en el programa
Word para Windows 97/2000 o XP, las figuras y
tablas pueden ir insertadas al final del texto con su
leyenda respectiva;
Las tablas deben tener slo lneas verticales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en
ningn caso deben incluirse lneas verticales;
Las figuras (grficos estadsticos) deben ser remitidos
en MS-Excel o formato tif o jpg, las imgenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a
una resolucin mayor de 500 dpi o 300 megapixeles,
si bien pueden ser incluidos en las ltimas pginas
del texto del artculo, deben ser adicionalmente
enviadas en el programa original;
Se consideran figuras a los dibujos, mapas,
fotografas o grficos ordenados con nmeros
arbigos; las leyendas de microfotografas
debern indicar tambin el aumento y el mtodo
de coloracin. Los mapas tambin deben tener
una escala. El nmero de tablas y figuras depende
del tipo de artculo enviado. El Comit Editor de la

revista se reserva el derecho de limitar el nmero


de ilustraciones.
Las referencias bibliogrficas sern nicamente
las que han sido citadas en el texto, se ordenarn
correlativamente segn su aparicin y se redactar
siguiendo las normas del Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
del Comit Internacional de Editores de Revistas
Mdicas, en su versin actualizada de octubre de
2008 (www.icmje.org). Los autores debern ser
resaltados en negrita; cuando existan ms de seis
autores, deber agregarse et al separado por una
coma. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la
redaccin de las referencias, ejemplos para cada
situacin en www. ins.gob.pe/rpmesp:
REVISTAS:
Palomino M, Villaseca P, Crdenas F, Ancca J, Pinto M.
Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides
contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda.
Evaluacin de campo en Arequipa, Per. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M,
Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la
provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
LIBROS:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:
J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por captulos:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society
for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
TESIS

ARTCULOS ORIGINALES
Slo son productos de investigacin, los cuales debern
estar redactados hasta en 15 pginas (sin contar tablas
y figuras) segn el siguiente esquema:
Resumen: en espaol e ingls. No debe contener
ms de 250 palabras.

Este resumen debe incluir de manera concisa:


objetivos, materiales y mtodos, resultados y
conclusiones.

Palabras clave: de tres hasta siete, las cuales deben


basarse en descriptores en ciencias de la salud, para
espaol el DeCS de BIREME (Disponible en: http://
decs.bvs.br/E/decswebe.htm) y en ingls el MeSH de
la NLM (Disponible en: www.pubmed.gov).
Introduccin: Exposicin breve (mximo dos pginas)
de la situacin actual del problema, antecedentes,
justificacin y objetivo del estudio.
Materiales y mtodos: Se describe la metodologa
usada de tal forma que permita la reproduccin del
estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
de estudio, las caractersticas de la poblacin y forma
de seleccin de la muestra cuando sea necesario. En
algunos casos, es conveniente describir el rea de
estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir
los procedimientos de recoleccin e identificacin.
Precisar la forma cmo se midieron o definieron las
variables de inters. Detallar los procedimientos
realizados, si han sido previamente descritos, hacer
la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos
estadsticos empleados. Detallar los aspectos ticos
involucrados en la realizacin del estudio, como la
aprobacin por un Comit de tica Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
Resultados: la presentacin de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadstico.

Se pueden complementar hasta con ocho tablas o


figuras, las cuales no deben repetir la informacin que
est en texto.

Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per. [Tesis


Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.

Discusin: se debe interpretar los resultados,


comparndolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias, postulados o
conclusiones a las que llegue el autor. Debe incluirse
las limitaciones que hubieran en el estudio.

NORMAS ESPECFICAS
ARTCULO
EDITORIALES

Agradecimientos: cuando corresponda, debe


mencionarse en forma especfica a quin y por
qu tipo de apoyo en la investigacin se realiza el
agradecimiento.

Son a solicitud del Comit Editor de la RPMESP.

Conflictos de inters: debe mencionarse si existe


algn conflicto de inters.

POR

TIPO

DE

Referencias bibliogrficas: siguiendo el estilo


Vancouver en nmero no mayor de 30 referencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artculos son resultados de investigacin,
pueden incluirse tambin reporte de brotes o avances
preliminares de investigaciones que por su importancia
requieren una rpida publicacin, estos debern
estar redactados hasta en diez pginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en espaol e ingls es
no estructurado y tiene un lmite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introduccin,
una seccin denominada El Estudio que compila la
informacin de materiales y mtodos y resultados de
un estudio original y una discusin. Puede incluirse
hasta cuatro tablas o figuras y no ms de 15 referencias
bibliogrficas.
ARTCULOS DE REVISIN
Puede ser a solicitud del Comit Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su
rea, deben incluir una exploracin exhaustiva de
la informacin actual sobre un determinado tema de
inters en salud pblica. La estructura del artculo
queda a criterio del autor, el nmero de pginas no debe
exceder de 25, sin contar las tablas o figuras que no
sern ms de diez. Debe incluir un resumen en espaol
e ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta
150 referencias bibliogrficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comit Editor para un tpico
en particular que ser desarrollado en un nmero de
la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el
tema elegido. La estructura del artculo queda a criterio
del autor, el nmero de pginas no debe exceder de
15, sin contar las tablas o figuras que no sern ms de
ocho. Debe incluir un resumen en espaol e ingls, no
estructurado, con un lmite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 50 referencias
bibliogrficas.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD
PBLICA EN EL PER
En esta seccin se publican los homenajes a los
profesionales que han contribuido con la salud pblica
del pas, debe incluir una nota biogrfica destacando las
principales acciones en la vida acadmica, profesional y
cientfica del personaje, resaltando su contribucin con

la salud pblica, as como una fotografa. No requiere


resumen y puede tener o no referencias bibliogrficas.
SECCIN ESPECIAL
Se incluirn los artculos que no se ajusten a otras
secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos,
opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
inters para la salud pblica. La estructura del artculo
queda a criterio del autor, el nmero de pginas no debe
exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no
sern ms de ocho. Debe incluir un resumen en espaol
e ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 50
referencias bibliogrficas.
REPORTE DE CASOS
Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o
situaciones de inters en salud pblica, estos debern
estar redactados hasta en diez pginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en espaol e ingls es no
estructurado y tiene un lmite de 150 palabras con tres
a cinco palabras clave. Contiene una introduccin, una
seccin denominada reporte de caso y una discusin
en la que se resalta el aporte o enseanza del caso.
Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no ms
de 15 referencias bibliogrficas.
GALERA FOTOGRFICA
Se puede enviar fotos de inters sobre un tema de salud
en particular, acompaado de un breve comentario del
tema y una explicacin del origen de las ilustraciones
presentadas (no mayor a una pgina). Adems, las Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 474 472-74.
fotos debern acompaarse de una leyenda explicativa.
El Comit Editor se reserva el derecho de limitar el
nmero de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta seccin est abierta para todos los lectores de
la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o crticas a los artculos que hayan
sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicacin en otra revista; as como, algunos
comentarios sobre problemas de salud pblica, tica
y educacin mdica. La extensin mxima aceptable
es de 1000 palabras, con un mximo de seis
referencias bibliogrficas (incluyendo la referencia

del artculo que la motiv, (cuando sea el caso) y


una tabla o figura.
ENVO DE ARTCULOS
La presentacin de artculos puede realizarse en forma
impresa remitindose un original y una copia de toda
la documentacin as como los archivos electrnicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cpac
Yupanqui 1400, Lima 11, Per, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica o por correo electrnico a revmedex@ins.gob.
pe, los formatos electrnicos se encuentran disponibles
en www.ins.gob.pe/rpmesp.
TICA EN PUBLICACIN
En caso sea detectada alguna falta contra la tica en
publicacin durante el proceso de revisin o despus de
su publicacin (si es que fuera el caso); la Revista tomar
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo del artculo y prohibicin de publicacin de
prximos artculos de todos los autores en nuestra revista
y la comunicacin a otras revistas de SciELO Per, as
como la comunicacin a las autoridades respectivas
(institucin de origen, institucin que financi el estudio,
colegios profesionales, comits de tica).
PROCESO DE REVISIN
La RPMESP usa el sistema de revisin por pares
para garantizar la calidad de los artculos que publica.
Los artculos originales son evaluados por dos o ms
revisores, quienes son seleccionados a partir de
bsquedas en bases de datos, donde hayan publicado
estudios similares o de la temtica de artculos.

Cuando se considera necesario, los artculos son


enviados a estadsticos o epidemilogos para revisin
de la metodologa estadstica. El tiempo promedio de
respuesta entre la recepcin del artculo y la decisin
del comit editor vara entre dos a seis meses segn
la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los
autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%.
Las comunicaciones cortas, revisiones no solicitadas y
reportes de casos son enviadas a uno o ms revisores.
Las editoriales, cartas al editor, simposio, seccin
especial, personalidades destacadas de la salud pblica
y artculos solicitados por la Revista (no incluyen los
mencionados en los tems previos), son evaluados slo
por el Comit Editor, salvo casos en que se requiera el
envo a algn revisor. Para conocer a nuestros revisores
pueden consultar el ltimo nmero de cada ao donde
se publica la relacin de aquellos que contribuyeron
con nosotros en el volumen publicado en ese ao. Se
recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes
aspectos para el seguimiento de sus artculos enviados
a la RPMESP:
Realizar un acuse
comunicacin;

de

recibo

ante

cada

El autor/a principal del artculo tiene el derecho


de consultarnos en cualquier momento sobre los
avances de la revisin de su artculo, para ello debe
considerar los tiempos de revisin que le sern
comunicados al recibir su artculo;
La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envo del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente.
En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicacin con las
observaciones, el artculo ser

Visite los contenidos de la revista en:

www.ins.gob.pe/rpmesp

471-72.

DECLARACIN JURADA DE AUTORA Y AUTORIZACIN


PARA LA PUBLICACIN DEL ARTCULO CIENTFICO
Fecha: ...............................

Titulo:

DECLARACIN:

En caso que el artculo fuese aprobado para su publicacin en la Revista Peruana de Medicina Experimental y

Salud Pblica, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicacin y
divulgacin del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.

Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.

Garantizo que el artculo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
cientfica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o cartula de la tesis).

En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorizacin original de la Revista donde se realiz

la publicacin primaria, para su publicacin duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica.

No recibir regalas ni ninguna otra compensacin monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicacin del artculo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.

No he incurrido en fraude cientfico, plagio o vicios de autora; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el nico responsable.

Me comprometo a no presentar este artculo a otra revista para su publicacin, hasta recibir la decisin editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica sobre su publicacin.

Adjunta a mi firma, incluyo cul fue mi participacin en la elaboracin del artculo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Segn tabla de cdigos de participacin).

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Tabla: Cdigos de Participacin


a

Concepcin y diseo del trabajo.

Aporte de pacientes o material de estudio.

Recoleccin / obtencin de resultados.

Obtencin de financiamiento.

Anlisis e interpretacin de datos.

Asesora estadstica.

Redaccin del manuscrito.

Asesora tcnica o administrativa.

Revisin crtica del manuscrito.

Otras contribuciones (definir).

Aprobacin de su versin final.