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UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO

UNIDAD COORDINADORA DE ESTUDIOS NO PRESENCIALES


(UCENP)

FACULTAD DE SICOLOGA CLNICA

SIQUIATRA
CONTENIDO CIENTFICO

Sic Clin. Mara Alexandra Padilla S

CUENCA- ECUADOR
2015

UCACUE-UCENP-2015

UNIDAD # 1
CONCEPCIONES GENERALES DE LA SIQUIATRA
OBJETIVOS OPERACIONALES
Luego del estudio de la presente unidad el estudiante estar en capacidad de:

Describir brevemente la Historia de la Siquiatra

Conocer las definiciones de Siquiatra y de Salud Mental, como categoras diferentes pero
relacionadas

Determinar las relaciones de Siquiatra con otras ciencias.

Conocer los factores que inciden positiva y negativamente en la Salud Mental.

Reconocer el concepto de estrs y distinguir el estrs normal del patolgico, dentro de los
factores que afectan a la Salud Mental.

Identificar los temas importantes dentro de la sicofarmacologa como: farmacocintica,


farmacodinamia, reacciones adversas e interacciones farmacolgicas.

CONTENIDOS
1.- HISTORIA DE LA SIQUIATRA
1.1.- ANTIGEDAD CLSICA
1.2.- EDAD MEDIA
1.3.- TIEMPOS MODERNOS
1.4.- SIGLO XX
1.5.- SIQUIATRA ACTUAL
2.- DEFINICIN DE SIQUIATRA
3.- RELACIN DE LA SIQUIATRA CON OTRAS CIENCIAS
4.- FACTORES QUE AFECTAN LA SALUD MENTAL
5.- SICOFARMACOLOGA
5.1.- FARMACOCINTICA
5.2.- FARMACODINAMIA
5.3.- REACCIONES ADVERSAS
5.4.- INTERACCIONES FARMACOLGICAS
6.- HISTORIA SIQUITRICA
7.- EVALUACIN MULTIAXIAL

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

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DESARROLLO PEDAGGICO
1.- HISTORIA DE LA SIQUIATRA
La historia de la Siquiatra es tan antigua como la de la Medicina. Desde que existe registro escrito el hombre
ha tratado de resolver el problema de la enfermedad mental, sea a travs de medios mgicos, como exorcismos
realizados por hechiceros u hombres brujos, sea a travs de procedimientos tcnicos como las trepanaciones
encontradas en crneos en el Per, que muestran como el hombre precolombino ya identificaba los problemas
atribuidos entonces a espritus malignos que se introducan al interior del hombre a travs de la caja craneana.
La dicotoma entre el exorcismo y la trepanacin ha marcado el desarrollo de la Siquiatra como especialidad,
encontrndose hasta hoy quienes buscan la base espiritual, hoy denominada psquica de los trastornos
emocionales, y quienes confan en que la exploracin del funcionamiento cerebral dar la base para la mejor
comprensin y tratamiento de las enfermedades mentales. En esta aparente contradiccin entre psicologistas y
biologicistas, el ejemplo peruano es decidor, ya que los incipientes neurocirujanos trepanadores incaicos
buscaban liberar "espritus malignos", a quienes haba que ayudar a escapar del interior del crneo. Muy
probablemente hoy se busca una aproximacin complementaria, que integre la naturaleza espiritual y fsica de
la persona. Se revisar a continuacin cmo se ha enfrentado la tarea del psiquiatra a lo largo de los siglos.

1.1.- ANTIGEDAD CLSICA


La escuela griega de Knos, cuyo principal exponente fue Hipcrates, desarroll un esquema complejo de la
enfermedad mental, considerada como un fenmeno natural y explicada como un desajuste entre los cuatro
humores bsicos que interactuaban equilibradamente en el cuerpo: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la
flema.
Estos humores provenan de la combinacin de las cuatro cualidades bsicas de la naturaleza: fro, calor,
humedad y sequedad, En el plano caracterolgico, los escritos hipocrticos describieron tambin cuatro
temperamentos bsicos (sanguneo, colrico, melanclico y flemtico), segn el predominio de un humor sobre
otro en el equilibrio natural antes descrito. Cuando este equilibrio se alteraba apareca la enfermedad mental,
que se clasificaba en tres categoras: la mana, la melancola y la frenitis (o inflamacin de los nervios). La
teora hipocrtica se basaba en caractersticas corporales del sujeto y contaba con un sofisticado aparato
conceptual basado en la nocin de homeostasis o balance entre principios bsicos naturales.
La influencia de este punto de vista fue marcada durante toda la civilizacin griega y romana, extendindose
hasta nuestros das a travs de los rabes, quienes mantuvieron las doctrinas hipocrticas durante el dominio
brbaro en Occidente.

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Los romanos aceptaron los conceptos griegos, tanto hipocrticos como platnicos. Platn distingua diversos
tipos de alteraciones mentales: orgnicas, ticas y divinas, Por otra parte destacaba los aspectos tiles para la
sociedad de la poesa ("locura divina") y de la capacidad proftica de los insanos mentales. Entre los autores
helensticos que desarrollaron estos temas hay que mencionar a Asclepades, quien enfatiz el papel de los
aspectos ambientales en el desencadenamiento de los trastornos mentales y se opuso al encierro carcelario de
estos pacientes. Areteo, por su parte sugiri que estos trastornos eran procesos normales exagerados, y
Sorano ampli la clasificacin hipocrtica incluyendo a dos cuadros como de origen mental: la histeria y la
hipocondra. Hasta entonces ambas condiciones se haban relacionado con bases anatmicas especficas: el
tero en la histeria y el hipocondrio en la hipocondra.
Galeno fue el gran sintetizador del conocimiento mdico clsico. Separ las causas de los trastornos mentales
en orgnicas (lesiones encfalocraneanas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, problemas
amorosos o econmicos) Para l la salud mental dependa de la armona entre las diversas partes del alma:
sensual, irracional y racional.

1.2.- EDAD MEDIA


Las sucesivas invasiones de tribus germnicas y la cada de Roma hicieron desaparecer la anterior tradicin de
Europa, mantenindose en ciudades como Alejandra en Egipto y en el mundo rabe, donde se fund el primer
hospital mental, en Bagdad en el ao 792 d.C, y donde mdicos preclaros como Avicena desarrollaron una
preocupacin por los alienados mentales. En Occidente el tratamiento de estos pacientes fue asumido por la
Iglesia, que los cuid en los monasterios primero y en hospitales para enfermos mentales despus. El
cristianismo introdujo una valoracin personal para todo enfermo, fuera orgnico o mental, valoracin que fue
incorporada por diversas rdenes religiosas. En Espaa surgi una de ellas, con vocacin especial hacia los
enfermos mentales, fundada por San Juan de Dios, y la cual construy un nmero de hospitales mentales
primero en la Pennsula Ibrica y luego en el Nuevo Mundo. El primer hospital en nuestro continente, el de San
Hiplito en Mxico fue fundado en 1567.
Un aspecto menos positivo en esta etapa fue el volver a considerar a los enfermos mentales como posedos por
el demonio, y el tratarlos como herejes y brujos, llegando hasta los juicios por la Inquisicin y la condena a la
hoguera. Estas teoras y sus consecuencias prcticas fueron sistematizadas por dos dominicos, J. Spranger y
H. Kraemer en su publicacin de 1487 el MALLEUS MALLEFICARUM ("Martillo de las Brujas") que orientaba
hacia la deteccin, examen y condena de las brujas. Estas prcticas se mantuvieron en Occidente hasta el siglo
XVIII, tanto en Europa como en el Nuevo Mundo, donde los puritanos realizaron autos de fe hasta avanzado el
siglo XIX.
En el Renacimiento aparecen los cuestionamientos de los procedimientos anteriores; en Espaa J.L. Vives y en
Holanda J. Weyer defendieron la calidad de enfermos de los brujos. J. Weyer ha sido considerado hasta hoy el
padre de la psiquiatra moderna. Desarroll una notable visin del tratamiento verbal o psicoteraputico,
centrando la prctica del mdico en la relacin teraputica, la comprensin y la observacin de los pacientes.
Este cambio de punto de vista llev a la fundacin de hospitales mentales especializados. Fuera de los
hospitales espaoles ya mencionados, se fund un hospital en Pars en 1641, uno en Viena en 1741 y otro en
Williamsburg (Virginia) en 1773.

1.3.- TIEMPOS MODERNOS


Poco despus de la Revolucin Francesa, P Pinel (1745-1826) se transform en una figura paradigmtica de la
siquiatra, cuando liber a los alienados de hospitales mentales parisienses de sus cadenas, y transform estos
lugares en centros asistenciales dignos con una preocupacin por los aspectos morales de la vida de los
enfermos. Los resultados del "tratamiento moral" de P Pinel fueron asombrosos para la poca: rpidamente
fueron copiados por W. Tuke en Inglaterra, por Fricke en Alemania y por B. Rush en los EE.UU. En este ltimo

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pas se fundaron en un perodo de 40 aos 32 hospitales para enfermos mentales bajo la influencia de una
activa promotora del concepto anterior llamada D. Dix.
El cambio de actitud recin descrito permiti el desarrollo de la Siquiatra como especialidad acadmica. El
sucesor de P. Pinel en La Salpetriere fue J-E. Esquirol quien public DES MALADIES MENTALES, tratado de
gran valor clnico, en el cual se describieron por primera vez las alucinaciones y la por l denominada
monomana, equivalente a nuestra ideacin paranoide. Apareci una brillante plyade de psicopatlogos
franceses que a lo largo del siglo XIX describieron una gran cantidad de sntomas y signos mrbidos. Entre
ellos se puede mencionar a J-P Falret, BA Morel, J.J. Moreau de Tours, V. Magnan, C. Lasgue, J-G. Baillarger,
P Janet y J. Sglas.
En Alemania, el giro hacia la siquiatra moderna lo marc W. Griesinger, con su libro PATOLOGA y
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES. En l se delimit y sistematiz el modelo organicista
al afirmar por primera vez el principio que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. A W.
Griesinqer se agregaron nombres de destacados psiquiatras tales como K.L. Kahlbaum, E. Kraepelin, T.
Meynert, C. Wernicke, K. Westphal y otros. Todos ellos posibilitaron una nosografa acabada a travs de una
devocin por la clnica que se plasma en minuciosas descripciones de cuadros clnicos de pacientes
hospitalizados. Esta "siquiatra pesada" de enfermos que vivan crnicamente en instituciones psiquitricas se
centr en las grandes psicosis, y desde una perspectiva negativa, no se incluyeron las alteraciones "menores"
pero ms frecuentes: las as denominadas neurosis. La orientacin general fue orgnica, buscando en el
cerebro la explicacin de las enfermedades mentales. Algunos de los logros de este enfoque fueron el
descubrimiento de la sfilis como la causa de la demencia de la parlisis general progresiva, la deteccin de
deficiencias de tiamina en los pacientes con sndrome de Wernicke, y el papel del alcohol en el sndrome de
Korsakoff. El enfoque inaugurado por la psiquiatra alemana del siglo XIX se ha denominado psicopatologa
descriptiva, y fue desarrollado en forma ms central a la vuelta del siglo por la gran figura de esa poca: E.
Kraepelin, un discpulo de W. Griesinger.

1.4.- SIGLO XX
E. Kraepelin public en 1883 la primera edicin de su TRATADO DE SIQUIATRA, que tuvo sucesivas
revisiones por el autor hasta 1927. A lo largo de este perodo, construy un sistema clasificatorio de los
trastornos mentales en el que agrupaba sntomas que habitualmente aparecen juntos, lo que lo haca suponer
que se trataba de enfermedades en el sentido clsico mdico del trmino: una causa, historia natural y
pronstico previsibles, y eventualmente un tratamiento especfico dirigido a la causa que se presupona era
somtica.
En 1899 delimit en forma definitiva las dos enfermedades fundamentales: la sicosis manaco-depresiva y la
demencia precoz (rebautizada posteriormente como esquizofrenia por el siquiatra suizo E. Bleuler). La
demencia precoz fue descrita como una sntesis de enfermedades hasta ese entonces diversas, tales como la
hebefrenia de E. Hecker y la catatonia de K. Kahlbaum.
Otro autor surgido a fines del siglo XIX fue S. Freud, neuropatlogo austrohngaro que se interes por los
cuadros menores descuidados por los grandes psicopatlogos alemanes: las neurosis. Elabor para explicar
estos sndromes la teora psicoanaltica, producto de la aplicacin de un mtodo destinado a analizar las
producciones verbales de sus enfermos (el psicoanlisis).
Una tercera figura seera de comienzos del siglo XX fue el fisilogo ruso I. Pavlov, quien junto con E.
Thorndike, autor de la ley del efecto dieron la base terica para la aproximacin conductista. Los estudios del
primero sobre los reflejos condicionados facilitaron que el americano J. B. Watson desarrollara terapias basadas
en cambios conductuales y estudios sobre neurosis experimentales inducidas por mal aprendizaje de
comportamiento.

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1.5.- SIQUIATRA ACTUAL


Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial el eje de los desarrollos siquitricos pas del mundo germano
al anglosajn, y emergieron nuevos modelos y paradigmas alternativos a la tradicin alemana de ricas
descripciones clnicas. La siquiatra de uno de los pases vencedores de ese conflicto, los EE.UU., adopt el
punto de vista del psicoanlisis, debido en parte a la masiva emigracin de psicoanalistas -antes y durante esa
guerra- producto de la persecucin nazi de los seguidores de S. Freud, y de la consideracin del psicoanlisis
como "una ciencia juda". Despus de un perodo de hegemona cultural franca de la siquiatra dinmica desde
los cincuenta hasta los setenta, en la dcada del ochenta se produjo en ese pas una vuelta a las descripciones
clnicas cuidadosas desarrolladas por autores neokrapelinianos tales como J.P. Feighner, S. Guze y R. Spitzer.
Este retorno a la clnica se vio fomentado por la progresiva aparicin de medicamentos ms especficos y ms
potentes que tenan la ventaja de actuar sobre cuadros clnicos bien delimitados.
Desde esta perspectiva los avances en neurofisiologa y en neuroqumica potenciaron el desarrollo actual de la
siquiatra biolgica, que ha vuelto a proponer la frase paradigmtica de W. Griesinger: "los trastornos mentales
son alteraciones cerebrales".
Vallejo Ruiloba (1998) ha sistematizado las aproximaciones actuales a los trastornos mentales de la siguiente
manera:

TENDENCIAS ORGANOMECANICISTAS

Esta orientacin sigue el modelo orgnico que considera que la enfermedad y sus sntomas son consecuencia
directa de trastornos somticos concretos, normalmente cerebrales. Estos trastornos se localizan
anatmicamente en diversos lugares del cerebro. As, siguiendo a K. Kleist, por ejemplo, la esquizofrenia se
relaciona con disfunciones interhemisfricas, y las depresiones endgenas con neurotransmisores cerebrales y
receptores especficos. Esta posicin biologicista ha recibido progresivo mpetu con el desarrollo de tcnicas
que permiten estudiar mejor la funcionalidad y estructura cerebrales (tomografa axial computarizada, estudios
de perfusin cerebral como el SPECT, resonancia nuclear magntica, etc.)

TENDENCIAS ORGANODINMICAS

Este enfoque, ms que vincular los problemas a estructuras y funciones cerebrales especficas, y basndose en
la visin neurolgica de H. Jackson, se refiere a que existe una estructura psquica dinmica, que se
desorganiza en la enfermedad para reorganizarse en un nivel inferior ms primitivo. Para estos autores, cuyo
principal exponente es el francs H. Ey, la mente se estructura en funcin de un armazn dinmico e integrado
de diferentes funciones psquicas, de la conciencia y de la persona. Cuando se producen anomalas en el
desarrollo o enfermedades especficas se desorganiza esta jerarqua y aparece el caos psquico

TENDENCIA CONDUCTUAL

sta se basa en el conductismo de l. Pavlov y J. Watson, centrndose en la descripcin y modificacin de los


comportamientos normales y anormales, sin focalizar la atencin en las alteraciones cerebrales subyacentes.
Se rechazan las bases orgnicas propuestas por las tendencias anteriores, para centrarse en las alteraciones
del equilibrio sujeto-medio que a su vez se expresan en patologas del aprendizaje. Esta tendencia constituye
una aproximacin funcional y ambientalista extrema. La teora del aprendizaje fue desarrollada por tericos
como C. Hull, J. Wolpe y H. Eysenck, y su aplicacin a diversos problemas clnicos la realizaron J. Wolpe. B.
Skinner y A. Bandura. Este ltimo insiste en el aprendizaje social. Autores contemporneos como l. Marks
aplican este enfoque al tratamiento de las fobias y obsesiones.

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TENDENCIA PSICODINMICA

Esta aproximacin deriva del psicoanlisis freudiano, a su vez influido por autores franceses que haban
estudiado el cuadro clnico de la histeria ( Charcot) o los fenmenos de autohipnosis ( Liebault y Janet). El
psicoanlisis original se centr en el tratamiento de cuadros histricos, pero luego se ampli a diversas formas
de neurosis y trastornos del carcter. S. Freud en la etapa inicial de su obra desarroll una tcnica especfica de
tratamiento, el psicoanlisis que aplic a diversos cuadros clnicos en forma acuciosa y con descripciones
clnicas detalladas. Luego teoriz acerca de sus hallazgos, formul dos teoras sucesivas: una topogrfica,
centrada en los conceptos de consciente, preconsciente e inconsciente y otra estructural, en la que describi
tres instancias psquicas: el Yo, el Ello y el Sper Yo. Luego ampli sus estudios al terreno de la civilizacin y de
la cultura, con escritos antropolgicos que han sido los ms discutidos de su amplia obra escrita.

TENDENCIA SOCIOGENTICA

Esta aproximacin enfatiza el papel del ambiente y la cultura en la gnesis de la enfermedad mental. Desde los
estudios iniciales de socilogos como E. Durkheim en el siglo XIX, que demostraron que haba una relacin
entre anomia social y frecuencia de comportamientos suicidas, se lleg a aproximaciones comunes de la
antropologa cultural y de la etnosiquiatra enunciados por autores tales como R. Benedict, B. Malinowsky, M.
Mead y A. Kardiner.
Desde otro ngulo, la escuela de Palo Alto en California (G Bateson, P Watzlawick, D. Jackson) estudi la
comunicacin humana desde la teora de la informacin. G. Bateson por ejemplo, enunci su teora del doble
vnculo en las familias esquizofrenoqenticas. Paralelamente a lo anterior, se desarrollaron intervenciones
psiquitricas que privilegiaban el rol de la comunidad. M. Jones organiz las primeras "comunidades
teraputicas" en Londres en la dcada de 1940; surgieron los hospitales de da con fuerte nfasis en la terapia
ocupacional y en la interaccin grupal y se formaron los primeros clubes de enfermos. Estas aplicaciones
teraputicas del enfoque sociogentico favorecieron la aparicin de aproximaciones ms radicales.
La antisiquiatra (R. Laing y T Cooper en Inglaterra y T Szasz en los EE.UU.), concibi a la Siquiatra como un
organismo represor del Estado, que patologiza a los disconformes con el orden social existente. Se desconoce
as la existencia de cuadros clnicos individuales y se privilegi la funcin social de la especialidad. Se plante
que "sanar no es volver hacia el conformismo, sino trascender hasta la transposicin social". T Szasz cuestion
desde una perspectiva tica a la siquiatra institucionalizada comparndola a la Inquisicin, y a los psiquiatras
los consider modernos "cazadores de brujas". Para l, la enfermedad mental es un mito, una invencin de los
siquiatras.
La siquiatra democrtica en Europa -especialmente en Italia- basndose en una visin marxista, plante en ese
pas la necesidad de desmantelar la psiquiatra institucional. Para F. Bassaglia, por ejemplo, esta psiquiatra
perpeta una relacin de poder entre mdico y paciente que excluye a un miembro sistemticamente en la toma
de decisiones. En la prctica este enfoque se ha traducido en una legislacin que favorece la reduccin del
nmero de camas psiquitricas y aumenta el tratamiento ambulatorio y en la comunidad de los trastornos
mentales. Los puntos de vista anteriores tuvieron su auge en la dcada de 1970 y hoy han sido reemplazados
por los enfoques biolgicos. Sin embargo, han dejado como legado una actitud ms humana hacia los enfermos
mentales, una tendencia hacia el tratamiento ambulatorio en vez de las hospitalizaciones prolongadas
prevalentes, y el desarrollo de sistemas de integracin entre servicios de salud mental y de salud general.

2.- DEFINICIN DE SIQUIATRA


La siquiatra (del griego psiqu, alma e iatria, curacin) es la especialidad mdica dedicada al estudio de la
enfermedad mental con los objetivos de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con
trastornos mentales y asegurar la autonoma y la adaptacin del individuo a las condiciones de su existencia.

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En el siglo XIX por primera vez aparece el concepto de enfermedad mental y por ende es parte de la
Medicina.
Salud mental o estado mental es la manera como se reconoce, en trminos generales, el estado de equilibrio
entre una persona y su entorno socio-cultural lo que garantiza su participacin laboral, intelectual y de
relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida. Los conceptos de salud mental incluyen el bienestar
subjetivo, la autonoma y potencial emocional, entre otros. La observacin del comportamiento de una persona
en su vida diaria es la principal manera de conocer el estado de su salud mental en aspectos como el manejo
de sus temores y capacidades, sus competencias y responsabilidades, la manutencin de sus propias
necesidades, las maneras en las que afronta sus propias tensiones, sus relaciones interpersonales y la manera
en que dirige una vida independiente (www. wikipedia.org).

3.- RELACIN DE LA SIQUIATRA CON OTRAS CIENCIAS

La siquiatra se relaciona con varias ciencias, independientemente que sea parte de la medicina, en efecto
tiene relacin con la: neurologa, sicologa, sociologa, lingstica, filosofa e incluso con el arte y la religin.

Con la neurologa que constituye el soporte biolgico de la siquiatra al estudiar el sistema nervioso
central, perifrico y sus bases endcrinas y bioqumicas.
Con la sicologa al ser esta rama que estudia la actividad squica normal, y en lo patolgico con la
psiquiatra.
Con la sociologa que estudia los factores socio-culturales en donde se desarrollan los problemas
psiquitricos.
Con la lingstica al analizar el discurso patolgico de los psicticos y sirve tambin para conocer el
diagnstico, pronstico y tratamiento.

4.- FACTORES QUE AFECTAN LA SALUD MENTAL


Existe una relacin entre lo biolgico (gentico) y el medio ambiente en la gnesis de enfermedades mentales,
en efecto, los estmulos sicolgicos ambientales se reflejan en el cerebro y el comportamiento aparece como
procesos biolgicos.

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El estrs, la contaminacin ambiental, adicciones como el tabaco, el alcohol y las drogas en general afectan la
salud mental
El estrs es una respuesta normal del organismo ante situaciones conflictivas y que trata de adaptarse a ellas
como un mecanismo defensivo de nuestro cuerpo, adaptacin como defensa ante el peligro o como preparacin
para realizar una tarea. Sin embargo cuando rebasa la capacidad de respuesta normal del cuerpo aparece el
estrs como accin negativa que lleva a enfermedad. Todo esto se da como una reaccin en cadena.

Fuente (www.web.educastur.pricast.es)
Diversos factores provocan estrs como la muerte de un ser querido, la prdida de un trabajo, el divorcio, etc.
que necesitan muchas de las veces del tratamiento de un profesional. Ms importante es prevenir a travs de
adecuadas conductas en pro de la salud como: dormir las horas adecuadas, ejercicio fsico, relajacin,
escuchar msica agradable, etc.
Otros factores que influyen negativamente en la salud mental son: la contaminacin ambiental a travs de
microorganismos como virus, bacterias, contaminacin atmosfrica como ruidos, vibraciones, elevaciones
trmicas, radiaciones contaminaciones qumicas como plaguicidas.
Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas que llevan a alteracin de la memoria, de los reflejos y sobre
todo manifestaciones de ansiedad o depresin a ms del dao fsico a veces irreversible.
Como factores protectores podemos citar la actividad fsica, el estudio, la recreacin, los consejos y control de
los padres pero a travs del ejemplo

5.- SICOFARMACOLOGA

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Se refiere al uso de frmacos para tratar patologas mentales.
El ser humano ante la presencia de stas, catalogadas antes incluso como fenmenos del mal y castigos de
Dios, siempre busco el remedio iniciando desde lo espiritual, lo religioso hasta hoy tener nuevos y cada vez
mejores frmacos dentro de la teraputica siquitrica.
Es importante conocer el cmo acta el frmaco y dentro de este tema es necesario conocer lo que son las
acciones farmacocintica y farmacodinamia.

5.1.- FARMACOCINTICA
Se refiere a como el organismo se relaciona y modifica el medicamento y los efectos de las concentraciones
plasmticas, a travs de:

5.1.1.- ABSORCIN
Un frmaco administrado por va oral se absorbe en el tracto gastro-intestinal y su absorcin depende de la:
concentracin del medicamento, su solubilidad en los lpidos, el pH, la motilidad y el rea de superficie.- La
motilidad puede ser retrasada o incrementada por medicamentos.
Algunos frmacos pueden ser administrados por va venosa y tambin va muscular que tiene relacin directa
con la velocidad de accin del medicamento. Disponemos tambin de frmacos de accin retardada que
permite que el medicamento sea administrado cada semana o cada mes.

5.1.2.-DISTRIBUCION
Los frmacos pueden disolverse libremente en el plasma sanguneo, unirse a las protenas o disolverse en las
clulas de la sangre. La distribucin en el cerebro est determinada por la barrera hematoenceflica, el flujo
sanguneo elevado y la afinidad para ciertos sectores del sistema nervioso. Es necesario conocer el trmino de
biodisponibilidad que se refiere a la eficiencia de absorcin neta del sicofrmaco desde el lugar de
administracin al lugar en que ejerce la accin neuronal.

5.1.3.-METABOLISMO Y ELIMINACIN
Metabolismo es sinnimo de biotransformacin, existiendo 4 vas metablicas o de transformacin principales
que son: oxidacin, reduccin, hidrlisis y conjugacin. El hgado es el rgano en donde se realizan la mayor
parte de transformaciones y las principales vas de eliminacin son: la bilis, las heces y la orina, aunque adems
se eliminan por el sudor, la saliva, lgrimas y leche materna.

5.2.- FARMACODINAMIA
Se refiere a los efectos del frmaco sobre el organismo y especficamente sobre las actividades de los
receptores, que son
componentes celulares que se unen a los frmacos e inician los efectos
farmacodinmicos. Un frmaco puede ser agonista para un receptor y estimular los efectos fisiolgicos o
antagonistas y bloquear los efectos fisiolgicos.
La farmacodinamia puede llevar a ms de los efectos positivos a efectos o fenmenos negativos, como son:

Tolerancia: es la necesidad de mayor dosis de frmaco para producir el mismo efecto.


Dependencia: es la necesidad que tiene la persona de seguir con el frmaco, que puede ser psicolgica
o incluso fsica.

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Abstinencia: son la serie de signos y sntomas que presenta el paciente ante la falta de la sustancia una
vez que hizo dependencia pudiendo llevar hasta a un desenlace fatal.

5.3.- REACCIONES ADVERSAS


Es importante conocer cuando menos de una forma general las potenciales reacciones adversas que puedan
ocasionar los frmacos utilizados en la siquiatra, conocimientos relacionados con la presentacin de
intoxicaciones provocadas por el mismo paciente por su problema psicolgico o por intoxicaciones accidentales
o incluso delictivas. Es importante mencionar que una misma dosis de frmaco en unos pacientes puede tener
un efecto favorable y la misma dosis en otro puede desencadenar efectos adversos. Adems es necesario
conocer de este tema para que a ms de diagnosticar tener conocimientos de las medidas que se deben tomar.
Los principales efectos adversos de los frmacos sicoteraputicos estn relacionados con la dosis, la persona
y en sobre todo con el tipo de frmaco

5.4.- INTERACCIONES FARMACOLGICAS


Es necesario conocer sobre la posibilidad de interacciones medicamentosas que hay que tomarlas muy en
cuenta ya que pueden ocasionar problemas en tratamientos como en la actividad normal de una persona, por
ejemplo cierto tipo de frmacos pueden aumentar la accin tranquilizantes de los benzodioazepinicos y por
ende aumentar sus efectos adversos como la somnolencia diurna que puede ocasionar graves accidentes;
ciertos relajantes musculares pueden aumentar su efecto con el uso concomitante de benzodiazepinicos que
inducen a la relajacin provocando mayor astenia (decaimiento). Por ello es necesario conocer toda la
medicacin que el paciente est administrndose antes de proceder a formular frmacos sicoteraputicos

6.- HISTORIA CLNICA SIQUITRICA

Es importante la realizacin de una adecuada historia clnica siquitrica que es muy parecida a la mdica en
general pero que difiere en cuanto a que los pacientes siquitricos no siempre acuden a consulta por motivacin
propia sino que son trados por terceras personas, por ello es necesario de la:

ANAMNESIS

En donde se toman los datos del paciente y adems tomar muy en cuenta los datos que puedan aportar sus
parientes o prximos como: tratamientos anteriores, frmacos que ha recibido, manifestaciones clnicas, etc. En
cualquier caso, la relacin con el paciente debe ser siempre respetuosa y sincera, y su tratamiento debe
centrarse sobre la base de la empata y de la confianza, aunque discrepe del diagnstico y se niegue a ser
objeto de atencin.

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EXAMEN FSICO O EXPLORACIN FSICA DEL ESTADO SQUICO

En donde examinamos la: apariencia y actitud, actividad motora, pensamiento y leguaje, estado de nimo y
afectividad, percepcin, atencin, memoria, orientacin, capacidad para la lectura y escritura, juicio crtico e
introspeccin. Terminada de recoger esta informacin el profesional debe hacerse las siguientes preguntas en
relacin a los sntomas siquitricos:
Se deben al consumo de txicos?
Pueden estar provocados por alguna enfermedad mdica o algn tratamiento que est siguiendo el paciente?
Estn relacionados con algn acontecimiento biogrfico?
Son sntomas simulados o que persiguen alguna finalidad extramdica?

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Que son exmenes de laboratorio para investigar sobre la posibilidad de que su patologa sea secundaria a
enfermedad orgnica y para valorar su estado fsico general. Adems puede ser necesario exmenes
especiales cardiolgicos, neurolgicos y hematolgicos, adems no se puede olvidar el hecho de que algunos
pacientes necesitan de pruebas serolgicas para sfilis, HIV, hepatitis, dado que existe la posibilidad de
conducta de alto riesgo para la salud.
Adems pueden ser tiles dependiendo del caso de pruebas de inteligencia y de personalidad, exploracin
neurosicolgica (exploracin funcional de la actividad cerebral (memoria, atencin lenguaje, razonamiento,
etc.), electroencefalogramas y neuroimagen.

7.- EVALUACIN MULTIAXIAL


EJE I
Trastornos clnicos
Otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica
en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios

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Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

EJE II
Trastornos de la personalidad
Retraso mental

Trastorno paranoide de la personalidad


Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental

EJE III
Enfermedades mdicas (con cdigos CIE 10)

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)


Neoplasias (C00-D48)
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90)

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Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (H60-H95)
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-L99)
Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99)
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Patologa perinatal (P00-P96)
Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99)
Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)
Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

EJE IV
Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo


Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen

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Otros problemas psicosociales o ambientales

EJE V
Evaluacin de la actividad global
Se realiza mediante la Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG).

ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*


100...
...91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los
problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas.
Sin sntomas.

90...
...81

Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas
las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej.,
una discusin ocasional con miembros de la familia).

80...
...71

Si existen sntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); solo existe una ligera
alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70...
...61

Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad
social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60...
...51

Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos,
conflictos con compaeros de trabajo o escuela).

50...
...41

Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier
alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en
un empleo).

40...
...31

Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje es a veces


ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las
relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por ej., un hombre depresivo evita
a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios
ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30...
...21

La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una
alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta de manera
claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas
(por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).

20...
...11

Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa
manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de
mantener la higiene personal mnima (por ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante
de la comunicacin (por ej., muy incoherente o mudo).

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UCACUE-UCENP-2015

10...
...1
0

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia recurrente) o
incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con
expectativa manifiesta de muerte.
Informacin inadecuada

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UNIDAD # 2
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: DELIRIUM, DEMENCIA,
TRASTORNOS AMNSICOS
OBJETIVOS OPERACIONALES
Durante el proceso de estudio de la presente unidad, usted estar en capacidad de

Definir a los Trastornos Cognoscitivos

Analizar la definicin, la epidemiologa, la etiologa y el diagnstico del Sndrome Confusional


Agudo.

Establecer el curso y el pronstico, y el tratamiento del Sndrome Confusional Agudo

Estudiar la definicin, la epidemiologa, la etiologa y el diagnstico de la Demencia.

Distinguir el curso y el pronstico, y el tratamiento de la Demencia

Analizar la definicin, la epidemiologa, la etiologa y el diagnstico de Trastorno Amnsico

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
1.1.- GENERALIDADES: COGNICIN
1.2.- DEFINICIN DE TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
2.- DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
2.1.- INCIDENCIA
2.2.- CUADRO CLNICO
2.3.- CARACTERSTICAS COMPLEMENTARIAS
2.4.- DIAGNSTICO
2.5.- CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO
2.6.- ETIOLOGA
2.6.1.- FACTORES PREDISPONENTES
2.6.2.- FACTORES DESENCADENANTES
2.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
2.8.- PRONSTICO
2.9.- TRATAMIENTO
2.10.- CASO CLNICO
3.- DEMENCIA
3.1.- LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
3.1.1.- EPIDEMIOLOGA
3.1.2.- ETIOLOGA
3.1.3.- DATOS CLNICOS
3.1.4.- HISTORIA
3.1.5.- SNTOMAS
3.1.6.- EXPLORACIN

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3.1.7.- OTROS ASPECTOS SEMIOLGICOS
3.1.8.- CURSO
3.1.9.- VARIABILIDAD DE LA ENFERMEDAD
3.1.10.- TIEMPO MEDIO DE SUPERVIVENCIA
3.1.11.- DIAGNSTICO
3.1.12.- TRATAMIENTO
3.1.13.- PREVENCIN Y NEUPROTECCIN
4.- TRASTORNO AMNSICO
4.1.- EPIDEMIOLOGA
4.2.- ETIOLOGA
4.3.- DIAGNSTICO
4.4.- CURSO Y PRONSTICO
4.5.- TRATAMIENTO
5.- OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO
1.-TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

1.1.- GENERALIDADES: COGNICIN


Para iniciar a tratar este tema es necesario conocer lo que es la cognicin. Proviene del latn: cognoscere,
conocer y hace referencia a la facultad de procesar informacin a partir de la percepcin, el conocimiento
adquirido (experiencia) y caractersticas subjetivas de permiten valorar la informacin.
La cognicin est ntimamente ligada con conceptos abstractos tales como la mente, percepcin, razonamiento,
inteligencia, aprendizaje y muchos otros

1.2.- DEFINICIN DE TRASTORNOS COGNOSCITIVOS


Son enfermedades mentales que se caracterizan por un dficit clnicamente significativo de la cognicin o de la
memoria que representa un cambio respecto a un nivel de funcionamiento previo. El origen de estos trastornos
es una enfermedad mdica, aunque la causa exacta no siempre pueda identificarse.

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2.- DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Es un cuadro clnico de comienzo agudo, con una base orgnica subyacente que causa una anormalidad del
metabolismo celular del sistema nervioso. Puede darse en cualquier edad, aunque en la prctica tiene ms
incidencia en los adultos de ms de 60 aos.
Los factores que favorecen su aparicin son la conjuncin entre el envejecimiento y mayor labilidad neuronal, el
empeoramiento de los diversos sistemas de neurotransmisores, el hecho habitual de aumentar la medicacin
con la edad, las interacciones farmacolgicas y una mayor prevalencia de enfermedades con repercusin
metablica.
El paciente manifiesta prdida cognitiva (alteracin de la orientacin, de la memoria, de las funciones
intelectuales y del juicio). Existe una gran variabilidad de las manifestaciones clnicas entre los diferentes
individuos y an a lo largo del mismo da en un mismo paciente. Existe una disfuncin difusa del tejido nervioso
cerebral (ambos hemisferios, sistema activador reticular) y del sistema nervioso autnomo. Presenta
reversibilidad potencial, habitualmente cuando el trastorno causante ya no est presente.
La investigacin clnica, analtica y por neuroimagen permite descartar en la mayora de veces lesiones
estructurales neurolgicas focales. No existen cambios patolgicos cerebrales patognomnicos.

2.1.- INCIDENCIA
Se acepta que entre el 15 y 25% de los pacientes mayores de 60 aos que ingresan en los servicios de
urgencias hospitalarios presentan alteraciones del nivel o del contenido de la conciencia, y si se considera la
edad a partir de los 70 aos este porcentaje aumenta hasta el 40% de estos pacientes, y el 24% presenta
delirium.
Tambin se ha constatado que el 14% a 56% de los enfermos de 70 aos o mayores ingresados en los
hospitales presentan este sndrome, con aumento de las complicaciones, mayor mortalidad y prolongacin de
su estancia hospitalaria. En los pacientes neoplsicos se ha descrito en el 25% a 40%, y aumenta en la fase
terminal de su enfermedad. Estos datos se repiten en otros estudios, con ligeras oscilaciones en los
porcentajes.

2.2.- CUADRO CLNICO


El inicio es agudo, pero no necesariamente de forma abrupta. A menudo en estos pacientes se puede observar,
sin ninguna causa que lo justifique, inquietud, nerviosismo, insomnio, temblor, intolerancia a la luz y a los ruidos,

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o una mayor excitabilidad. Pueden existir manifestaciones en sentido contrario: somnolencia, apata,
retraimiento e indiferencia.
Pueden constituir manifestaciones prodrmicas, que si son valoradas correctamente ayudan a impedir la
aparicin de sntomas ms intensos y de mayor riesgo. Prdida de capacidades que el individuo posea con
normalidad hasta hace pocos das u horas: alerta, orientacin, memoria y capacidad de razonamiento. Pueden
aparecer nuevos rasgos inditos hasta aquel momento: alucinaciones (sobre todo visuales, que el paciente
considera reales), temor injustificado y menos frecuentemente ideas delirantes.
El paciente no puede criticar estas falsas percepciones, y puede responder a ellas en consecuencia con temor,
agresividad, etc. Variabilidad en la naturaleza e intensidad de las manifestaciones clnicas, tpica del delirium.
Las observaciones escritas u orales del personal sanitario pueden parecer contradictorias y sembrar dudas
sobre su veracidad si no se considera esta caracterstica. Por la noche y hasta la madrugada el cuadro suele
ser ms grave, y la deprivacin sensorial puede actuar como estimulante. Por esta razn se aconseja evitar la
oscuridad absoluta y se recomienda una penumbra suave, etc.
Durante el da el cuadro puede oscilar tambin en el transcurso de pocas horas, pero suele revestir menor
intensidad aunque no de forma obligada.
Tpicamente suele ser inferior a los 10-12 das. Muchas veces es ms breve y en muy pocos das el paciente
recupera un estado normal de conciencia. En los casos de pacientes ms ancianos, y en relacin con la
situacin de base y a la naturaleza de las circunstancias desencadenantes, el delirium puede alcanzar y an
sobrepasar una duracin de 30 das.

2.3.- CARACTERSTICAS COMPLEMENTARIAS


ALTERACIN DEL ESTADO HABITUAL DE CONCIENCIA
Puede oscilar desde la excitacin e hiperactividad hasta la apata o ensimismamiento.
ALTERACIN DE LA PERCEPCIN
La desorientacin en el tiempo precede habitualmente a la del espacio. La identificacin y reconocimiento de las
personas ms prximas al paciente suele persistir si el cuadro no es muy severo. Pueden existir ilusiones o
falsas interpretaciones visuales o auditivas, que el paciente llegue a criticar si se le demuestra su error. En un
grado ms avanzado son posibles las alucinaciones, sin estmulo visual o auditivo que las justifique, que el
paciente percibe como reales, a menudo amenazadoras y que aumentan su temor y agitacin.
ALTERACIN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO
El paciente no tiene capacidad de fijar y mantener la atencin, y pierde la capacidad de "grabar" y memorizar
nueva informacin para encajarla con la que ya tiene memorizada. El personal sanitario y los familiares pueden
repetir hasta la saciedad las coordenadas temporales y de ubicacin, sin que el paciente logre retenerlas. Son
posibles los fallos de la memoria reciente, y tambin pueden existir ideas delirantes y deterioro temporal de
funciones mentales como la lgica, el clculo, etc. Cuando el cuadro haya revertido por completo el paciente no
lo recordar y presentar amnesia del episodio, precisamente por la imposibilidad de incorporar los
acontecimientos a su memoria reciente.

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LABILIDAD EMOCIONAL
En general con ms tendencia a la apata e indiferencia que al incremento desmesurado de la afectividad. El
temor provocado por las alucinaciones o las ideas delirantes puede condicionar cambios intensos con relacin
al estado emocional habitual.
ALTERACIONES DE LA ACTIVIDAD PSQUICA Y MOTORA
Se producen oscilaciones que van desde la inquietud o hiperactividad a la apata o indiferencia. A veces se
puede observar la reiteracin en movimientos simples o estereotipados. Se puede encontrar un temblor fino de
las extremidades, que aumenta con la intencionalidad, as como disartria. La asterixis, aleteo o flapping puede
acompaar a la encefalopata hipercpnica o heptica y ayuda a orientar adecuadamente el diagnstico
orgnico. Tambin las mioclonas multifocales orientan hacia una patologa orgnica subyacente, en concreto
neurolgica, y evitan falsas orientaciones diagnsticas.

2.4.- DIAGNSTICO
No existe una prueba diagnstica objetiva y patognomnica de delirium. Se trata de una entidad con alto ndice
de sospecha. Habitualmente slo se diagnostica cuando existe la sospecha clnica de su existencia por los
signos y sntomas que presenta el paciente.

2.5.- CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL DELIRIUM O SNDROME


CONFUSIONAL AGUDO
A. Alteracin de la conciencia (menor alerta al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o
aparicin de una alteracin de la percepcin no explicable por la existencia de una demencia
preexistente o en desarrollo.
C. Su aparicin se presenta en un corto perodo (horas o das) y tiende a fluctuar durante el da.
D. Demostracin, a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio,
que el delirio se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin o
la privacin de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a una
combinacin de estos factores.

2.6.- ETIOLOGA
La lista de enfermedades, trastornos metablicos, sustancias diversas, frmacos o sndromes de abstinencia
que pueden causar delirium es muy extensa, y existen numerosos modelos para su sistematizacin u
ordenamiento.

2.6.1.- FACTORES PREDISPONENTES


Son factores basales no modificables por el observador clnico ni por el paciente en el momento de padecer el
cuadro clnico.

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UCACUE-UCENP-2015

La edad superior a los 65 aos y la infancia son pocas de la vida con mayor facilidad para la
aparicin del cuadro, sin que ello signifique que no se pueda padecer a cualquier edad si el trastorno
metablico neuronal difuso es suficientemente intenso. Sin embargo el umbral de padecimiento
neuronal es ms bajo en las edades extremas de la vida.

El consumo previo, y sobre todo habitual, de sustancias de abuso como el etanol, cocana,
anfetaminas, LSD, opiceo, disolventes orgnicos o cannabis favorece la aparicin del cuadro clnico.

La existencia de lesiones cerebrales orgnicas (demencia, atrofia cerebral, etc.), o de secuelas tras
una enfermedad (enfermedad vascular cerebral, intervenciones neuroquirrgicas, etc.).

Estos tres factores son los ms importantes, y de ellos el principal es la edad. Si bien es cierto que la edad
conlleva asociada a menudo, sobre todo en el perodo de vejez, la presencia de lesiones cerebrales
secundarias a lesiones vasculares, etc.

2.6.2.- FACTORES DESENCADENANTES


En la literatura mdica constantemente van apareciendo nuevas sustancias y frmacos de los que se describe
que han provocado cuadros de delirium en casos clnicos aislados o en series ms o menos extensas de
pacientes. La siguiente lista no pretende ser exhaustiva, pero muestra lo dicho hasta el momento: cualquier
sustancia, enfermedad o trastorno fsico o metablico que altere de forma difusa las neuronas, puede provocar
un cuadro de delirium.

El estrs psicolgico: Se da sobre todo en ancianos que han perdido recientemente su pareja.
Tambin se ha atribuido este factor en aquellas personas en las que, tras un detenido estudio
etiolgico, no se ha llegado a descubrir ningn otro factor etiolgico. Este ltimo grupo constituye el 10
a 20% de todos los pacientes.

La deprivacin de sueo: Es conocida como factor desencadenante de delirium desde los tiempos de
Hipcrates. Los mecanismos exactos implicados en esta deprivacin continan sin ser conocidos. Este
factor reviste suma importancia, no slo etiolgica sino tambin teraputica. De hecho, con
independencia de la causa de delirium, dormir y reposar un nmero suficiente de horas forma parte de
su tratamiento, y sin esta medida los esfuerzos teraputicos son poco tiles. Un nmero importante de
ancianos presenta dificultad para conciliar un sueo con calidad reparadora, y en presencia de otros
estmulos adicionales como el dolor, anomalas metablicas o medicacin, no resulta extrao que la
deprivacin de sueo termine precipitando en ellos el cuadro clnico correspondiente.

La deprivacin sensorial: Reviste mucha importancia en los centros hospitalarios. En ellos, y sobre
todo en unidades de vigilancia intensiva, unidades coronarias y en general salas de pacientes crticos,
el paciente pierde la nocin del ciclo da-noche, y desde su lecho el nico cambio que percibe es el de
los distintos turnos del personal sanitario que lo cuida. En muchas de estas unidades las visitas de
familiares y allegados estn muy restringidas a pocos minutos diarios. Adems hay que contar que en
las edades avanzadas muchas personas presentan dficits auditivos y visuales que los aslan todava
ms de su entorno, el cual deviene casi incomprensible para ellas. En estas circunstancias, alejado de
sus familiares, de su entorno habitual, aislado y con el transcurso de las horas en constante monotona
sensorial, el paciente desarrolla el llamado "sndrome de cuidados intensivos" que no es otra cosa que
un cuadro de delirium favorecido por un cmulo de condiciones adversas.

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La desorganizacin cognitiva por sobreestimulacin: En el ambiente sanitario es poco frecuente,


sobre todo la auditiva, pero en los ambientes frecuentados por individuos jvenes puede existir un alto
nivel de ruidos que en individuos predispuestos provoca alteraciones cognitivas sin necesidad de otros
estmulos como la ingesta de sustancias de abuso, la elevada temperatura ambiental, el ejercicio fsico
desarrollado, la deshidratacin, etc. Estas circunstancias pueden favorecer la aparicin de delirium en
individuos con cierta predisposicin personal. Lo mismo puede decirse de los perodos prolongados de
sobreestimulacin a los que se someten algunas personas jvenes a la vez que ingieren estimulantes y
alcohol. En estas situaciones no resulta rara la aparicin de un cuadro agudo, habitualmente reversible
con sueo y descanso reparadores.

La inmovilidad: Puede considerarse una variedad de la deprivacin, por ausencia de estmulos


propioceptivos y cinestsicos. Las fracturas afectan a la poblacin de adultos jvenes que han sufrido
accidentes de trfico, y tambin a los ancianos por cadas accidentales en un contexto de osteopenia,
inestabilidad en la deambulacin y otros factores adicionales.

En particular las fracturas de fmur o de pelvis comportan una gran inmovilidad prolongada, que explica la
elevada incidencia de delirium en estos pacientes.

2.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Las principales entidades a diferenciar del delirium son las siguientes.
Demencia: Diferenciar en un anciano un episodio de delirium de una situacin de demencia de aparicin (postinfarto cerebral mltiple), o bien de una demencia subyacente agravada, puede resultar difcil. Los datos que
apuntan a una demencia son la cronicidad del cuadro de deterioro en semanas, meses o aos, la progresin
ininterrumpida del curso evolutivo hacia un empeoramiento, la falta de fluctuacin, y que al principio del cuadro
de demencia el paciente suele estar ms atento que en el caso del sndrome confusional agudo.
La pseudodemencia: Es un trmino que suele aplicarse a pacientes con depresiones severas que aparentan
estar demenciados. Un diagnstico correcto de su enfermedad de base, la aparente desproporcin entre los
signos y sntomas de su intenso cuadro depresivo y un deterioro mucho ms leve de sus funciones cognitivas,
que puede compensar con un esfuerzo voluntario a pesar de sus quejas de impotencia, permiten sospechar que
no se trata en realidad de un cuadro de demencia. La persistencia del cuadro durante un tiempo superior a una
semana, sin apenas oscilaciones, permite descartar de forma casi segura un cuadro de delirium. Una
exploracin neuropsicolgica cuidadosa ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial de la pseudodemencia
y de la demencia.
El sndrome amnsico: Se trata de un trastorno de la memoria que no se acompaa de demencia ni de
delirium. Se trata de un dficit aislado, y puede corresponder a cualquier etiologa que curse con afectacin de
las reas temporales, dficit de vitamina B1, alcoholismo crnico. En los servicios de urgencias son visitados a
menudo pacientes con episodios de amnesia global transitoria. Se trata de un trastorno habitualmente
reversible en menos de 24 horas que se instaura de forma sbita y por el cual el paciente sufre una prdida de
memoria retrgrada y antergrada; puede ignorar su nombre, su domicilio, de dnde vena, adnde se diriga y
expresa manifestacin de extraeza, a la vez que no consigue retener la informacin que le es suministrada por
el personal que le atiende sobre su identidad o situacin actual. De forma gradual el paciente recupera
completamente su memoria habitual y no suele quedar ningn tipo de secuela. En estos pacientes se ha
demostrado una alteracin de la perfusin sangunea de ambos lbulos temporales durante el episodio
amnsico por tcnicas de neuroimagen.

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UCACUE-UCENP-2015
Alucinosis inducidas por el consumo de sustancias: Las alucinaciones suelen ser persistentes o
recurrentes durante el consumo de determinadas sustancias, siempre las mismas para un paciente en concreto,
habitualmente son de carcter auditivo y no visual, al contrario del delirium, y no se acompaan de ningn otro
sntoma sugestivo de sndrome confusional agudo o de demencia.
Cambios de personalidad debidos a una enfermedad mdica sistmica (de tipo orgnico): Este sndrome
se caracteriza por labilidad emocional y prdida del control de los impulsos en un contexto de cambio de
personalidad. Las funciones cognitivas estn preservadas y en cambio la conducta social es inapropiada, sin
que el paciente pueda considerar las consecuencias que su actitud puede acarrearle. Una contusin
hemorrgica sobre el lbulo frontal puede ser un ejemplo de este tipo de alteracin.
Esquizofrenia: La cronologa es distinta, puesto que en el caso de la esquizofrenia pueden existir
antecedentes sugestivos de trastornos de conducta o de alteracin de la ideacin, la atencin suele estar
mucho ms mantenida, no existen fluctuaciones a lo largo del da, no se asocia como relacin causa-efecto con
otra patologa o desequilibrios evidentes, y es mucho ms persistente. La edad de inicio tambin permite dudar
de un inicio de esquizofrenia, por ejemplo si se trata de una persona de edad superior a los 50 aos o incluso
antes.

2.8.- PRONSTICO
Dado que en definitiva se trata de una alteracin metablica neuronal difusa, la reversibilidad del cuadro
causante conlleva habitualmente la normalizacin metablica y funcional del cerebro que queda en una
situacin como la anterior al cuadro siempre y cuando no se hayan producido lesiones permanentes con las
secuelas correspondientes.

2.9.- TRATAMIENTO
El tratamiento comprende una serie de medidas especficas e inespecficas.

MEDIDAS ESPECFICAS

Son las destinadas a tratar la causa desencadenante del delirium.


Los factores predisponentes pocas veces pueden ser susceptibles de ser manipulados (edad, enfermedades
previas, tratamientos mltiples), pero siempre que exista una sospecha de delirium debe ser buscado el factor
desencadenante considerando la historia clnica, la exploracin, las pruebas complementarias analticas,
radiolgicas, ecografa, ECG, EEG, etc. La neutralizacin de la causa desencadenante es primordial e
indispensable, y sin ella el tratamiento sintomtico de la agitacin psicomotriz, de las ideas delirantes o de las
alucinaciones resulta totalmente insuficiente.
Estas medidas especficas son de tipo mdico, y su eleccin y aplicacin resultan de un diagnstico mdico
previo, por lo que el mdico del servicio de urgencias extrahospitalario u hospitalario, o de cualquier
dependencia o sala de hospitalizacin en la que se encuentre el paciente no puede contentarse con realizar una
consulta ms o menos urgente con el psiquiatra ms prximo o de guardia.
A lo mximo que ste puede aspirar es a diagnosticar un trastorno conductual que no encaja con ningn patrn
de enfermedad psiquitrica propiamente dicha, sospechar o diagnosticar el sndrome confusional agudo, y
finalmente ceder el diagnstico y tratamiento del trastorno causante al mdico no psiquiatra hasta la completa
resolucin del proceso.

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UCACUE-UCENP-2015

MEDIDAS GENERALES

Son vlidas para la mayora de los pacientes que padecen delirium, con independencia de los factores o
procesos desencadenantes, y son complementarias con las medidas especficas a tomar en cada caso.
Las ms importantes y en las que hay un acuerdo generalizado sobre su utilidad son:
Ambiente: Colocacin del paciente en un ambiente tranquilo. Dado que a menudo estos pacientes son
atendidos en servicios de urgencias hospitalarios sobresaturados, es evidente la inadecuacin de esta
ubicacin, pero a la vez, y segn el da y la hora, puede ser el nico lugar en donde existe el personal sanitario
y la tecnologa adecuada para su diagnstico y tratamiento especfico. Si as es, hay que buscar dentro del
servicio citado el rea que sea ms tranquila.
Entorno: A menudo, la compaa de un familiar en quien el paciente confa es un buen medio para que persista
un cierto contacto con la realidad. Es conveniente un contacto relajante; el acompaante puede ir corrigiendo de
forma suave, pero a la vez convincente y decidida, la percepcin distorsionada que el paciente padece del
medio exterior o de su propio organismo.
Seguridad: Evitar por encima de todo que el paciente pueda atentar contra su propia integridad fsica o en
contra de las personas que lo rodean (acompaante, enfermeras, mdicos, etc.). Especialmente si el cuadro
cursa con agitacin psicomotriz, o incluso agresividad. Deben ser probados medios de persuasin, deben ser
evaluadas las ventajas y los inconvenientes de la administracin de frmacos sedantes, y finalmente debe ser
considerada la posibilidad de sujecin fsica como ltimo medio a nuestro alcance. Dado que el estado de
nimo se presenta oscilante y en el transcurso de horas puede pasar de una agitacin intensa a un estado ms
"tranquilo", en caso de decidir la administracin de frmacos deben ser seleccionados aquellos con accin de
corta duracin, y utilizarlos a la dosis necesaria pero siempre evitando al mximo los efectos adversos
potencialmente peligrosos.

2.10.- CASO CLNICO

DESCRIPCIN Y ANTECEDENTES:

Mujer de 34 aos, con antecedentes familiares de sndrome depresivo en su madre y esquizofrenia en una
hermana. Soltera, nulpara. Vive con sus padres. Trabaja de administrativa en una empresa.
A los 18 aos, coincidiendo con el comienzo de los estudios universitarios, inicia un cuadro de anorexia y
adelgazamiento secundario, sin patologa orgnica asociada y que es etiquetado un ao despus de anorexia
nerviosa, pasando a ser controlada por diversos psiquiatras y recibiendo tratamiento psicolgico y
psicofrmacos diversos (antidepresivos y benzodiacepinas), con cumplimiento irregular hasta el momento
actual. Durante este tiempo no ha padecido ninguna otra enfermedad ni trastorno asociado significativo.
En la actualidad pesa 41 kg y tiene una talla de 161 cm. No toma ninguna medicacin desde hace varios meses
y presenta perodos menstruales normales, aunque haba presentado amenorrea de forma ocasional durante
estos aos.

MOTIVO DEL INGRESO EN URGENCIAS Y SNTOMAS

Acude al servicio de urgencias de un Hospital terciario por cuadro de aparente alteracin del nivel de conciencia
desde hace tres das: apata, est tumbada en la cama gran parte del da, apenas contesta con monoslabos o

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palabras escuetas y presenta desinters hacia el medio exterior. Adems de esta sintomatologa presenta
momentos de agitacin psicomotriz moderada, sin agresividad pero con tensin psquica evidente, y por las
palabras que pronuncia y las respuestas que da a sus familiares tienen la impresin de que presenta
alucinaciones visuales en forma de personajes desconocidos que le hablan desde las paredes de su habitacin.
Estos episodios son recurrentes y aparentemente autolimitados durante pocas horas, pero durante estos das
se han hecho ms frecuentes y los intervalos entre ellos ya son casi inexistentes. Las horas de sueo son
escasas. No constan convulsiones.

EXPLORACIN FSICA Y NEUROLGICA

En el servicio de urgencias la exploracin fsica y neurolgica de la paciente denotan una delgadez importante
generalizada, pero las constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y temperatura
axilar) son normales y la glicemia capilar normal.
El nivel de conciencia coincide con el referido por sus familiares, y en el momento de su ingreso resulta difcil
asegurar si presenta o no alucinaciones visuales. La comunicacin con la paciente es prcticamente imposible.
Fija la mirada pero no obedece rdenes ni da respuestas a preguntas sencillas. La exploracin neurolgica no
demuestra ningn dficit motor ni sensitivo de vas largas, los pares craneales estn normales, sin oftalmopleja,
y no existen signos menngeos, mioclonas, temblor ni signos de liberacin frontal. La exploracin del resto de
aparatos y sistemas tambin es normal, sin signos de deshidratacin. ECG tambin normal. No se realiza EEG.

ANALTICA

La analtica bsica solicitada en el servicio de urgencias demuestra glicemia, ionograma en sangre, funcin
renal y funcin heptica normales. El hemograma pone de manifiesto una anemia leve (cifra de
hemoglobinemia de 10,2 g/dL) normoctica y normocroma, con recuento de leucocitos y plaquetas normales. No
se solicita calcemia y fosfatemia.
Se realiza una tomografa computarizada craneal (TAC) para descartar un proceso expansivo u otra patologa
causante del cuadro referido, y resulta totalmente normal. Se administra tiamina endovenosa: 100 mg y se deja
colocada una brnula heparinizada por si es necesaria la administracin de medicacin endovenosa (EV). La
investigacin de txicos en sangre y orina resulta negativa. Sedimento urinario y radiografa simple de trax
normales.
Tras la TAC craneal se realiza una puncin lumbar que da salida a un lquido cefalorraqudeo de composicin
(clulas, proteinorraquia y glucorraquia) normal.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Con el diagnstico de sndrome confusional agudo ingresa en una unidad de pacientes crticos. A su ingreso en
esta unidad se solicita analtica complementaria: calcemia y fosfatemia, magnesemia, protenas totales y
proteinograma, lpidos en sangre y otras determinaciones.
La calcemia, fosforemia y magnesemia son solicitadas con carcter urgente. La cifra de calcemia, corregida con
la leve hipoalbuminemia existente, resulta normal, pero la fosforemia es extremadamente baja, de 0,1 mmol/L
(niveles de referencia: 1, 1,5 mmol/L).

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Inmediatamente se pasa a administrar fosfato sdico EV en 4 horas y se realizan nuevos controles de
fosforemia, calcemia, magnesemia. Existe un mnimo descenso de la cifra de calcemia. La monitorizacin
continuada de la presin arterial, frecuencia cardaca y ECG no demuestra alteraciones durante la perfusin de
fosfato. Tampoco aparece diarrea.
Tras la administracin del fosfato sdico EV no se observa ningn cambio clnico en la paciente. La cifra de
fosfatemia asciende a 0,4 mmol/dL. Para conseguir una fosforemia de 1,0 mmol/L es necesaria la nueva
administracin por dos veces ms de fosfato EV, con controles ulteriores de la fosforemia y calcemia cada vez.
Se tiene conocimiento de una fosfatemia normal a las 18 horas del ingreso en la unidad de pacientes crticos.
La funcin renal permanece normal y el resto de parmetros tambin, excepto la cifra de hemoglobinemia que
no se modifica.
Durante este tiempo se contina administrando tiamina y lquidos por va parenteral, dado que el grado de
alimentacin oral de la paciente es escaso por falta de colaboracin y para prevencin de posible insuficiencia
renal secundaria a la administracin de fosfato.

EVOLUCIN

La paciente persiste en la misma situacin clnica hasta las 48 horas de su ingreso, en que inicia una mejora
evidente: conecta mejor con el medio exterior, comprende las rdenes sencillas, inicia colaboracin, empieza a
ingerir lquidos y dieta pastosa, y no refiere alucinaciones visuales ni auditivas.
Tambin desaparece la agitacin psicomotriz.
Finalmente, y tras 48 horas ms, la paciente recupera su estado normal de conciencia, no recuerda las
vivencias experimentadas durante el perodo confusional, y es trasladada a una sala de hospitalizacin
convencional para proseguir la convalescencia de su proceso y quedar en observacin.
Pocos das despus puede volver a su domicilio, acordando control ambulatorio en el servicio de Medicina
Interna y en el de Psiquiatra.
Su estado psquico es el habitual en la paciente.

3.-DEMENCIA

Segn el DSM-IV, la demencia se define como deterioro de mltiples funciones cognoscitivas, incluida la
alteracin de la memoria sin alteracin de la conciencia. Las funciones cognoscitivas que pueden estar

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afectadas en la demencia son la inteligencia global, aprendizaje y memoria, lenguaje, resolucin de problemas,
orientacin, percepcin, atencin y concentracin, juicio y habilidades sociales. La personalidad tambin
resulta afectada. Aproximadamente el 15% de los casos de demencia pueden ser reversibles si se inicia el
tratamiento antes de que se produzca un dao irreparable.

3.1.- LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)


Est ntimamente ligada al envejecimiento. Es un sndrome anatomoclnico. Se define clnicamente por causar
una demencia.
Se define morfolgicamente por la aparicin de depsitos proteicos insolubles, extracelular uno, la placa senil
(PS), intracelular el otro, la degeneracin neurofibrilar (DNF).

3.1.1- EPIDEMIOLOGA
La EA es hereditaria en menos del 1% de los casos. Se transmite de forma autosmica dominante debido a la
alteracin de uno de estos cromosomas: 1 (mutacin STM-2), 14 (mutacin S-128) o 21 (mutacin de la
protena precursora del amiloide). En la mayora de las ocasiones la enfermedad es espordica. Su prevalencia
est en torno al 5% para mayores de 65 aos.

3.1.2.- ETIOLOGA
Es multifactorial, relacionada con diversos factores de riesgo (FR), genticos o ambientales. Los factores de
riesgo ambientales son menos conocidos.
FACTORES DE RIESGO

La edad: Es el FR ms importante. La prevalencia de la enfermedad se duplica cada cinco aos y su


incidencia se triplica cada diez a partir de los 65 aos. Hay ms mujeres que varones con EA debido a
la mayor supervivencia de ese sexo.

El Genotipo Apo E: Es el segundo FR universalmente admitido. Est codificado por el cromosoma 19.

El alelo E4 es mucho ms frecuente entre los enfermos con EA que en los controles y se ha calculado
que el riesgo de padecerla se duplica si se posee un alelo E4

Otros factores: Comienza a concederse importancia a la hipertensin arterial, hipercolesterolemia y


nivel alto de homocisteina en sangre en la aparicin de la demencia en general y de la EA en concreto.
Estos factores son importantes porque pueden ser fcilmente detectados y modificados.

3.1.3.- DATOS CLNICOS


a) Fase presintomtica: Durante muchos aos las alteraciones cerebrales son "silentes". En esta fase es
imposible siquiera sospechar el diagnstico, aunque portadores de la mutacin pueden ya tener
alteraciones en la neuroimagen o estudios funcionales, en las zonas que se alteran en la EA
caractersticamente.

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b) Fase sintomtica predemencial. Con objeto de "capturar" pacientes en la fase predemencial de la EA
(es decir, antes de producirse la demencia) se han creado ciertas entidades. La ms utilizada
actualmente es el Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
c) La fase demencial aparece a continuacin, momento en el que ya se puede realizar el diagnstico de
la enfermedad.

3.1.4.- HISTORIA
Se debe recoger del paciente y del acompaante, ya que el enfermo puede no ser consciente de sus trastornos.
Se aconseja emplear el interrogatorio semiestructurado.

3.1.5.- SNTOMAS
Durante muchos aos las alteraciones cerebrales son "silentes". La primera manifestacin suele ser una
prdida de memoria, a lo que posteriormente se suman otros trastornos. Sobresalen los problemas de memoria
para hechos cercanos. Desorientacin temporal y espacial. Defectos de denominacin ("dame ... eso,...
eso").Dificultad para hacer dos cosas al mismo tiempo o si se le exige prisa, telefonear, cuidar de sus
tratamientos, montar en autobs. A veces hay una depresin o sntomas depresivos.
Puede aparecer un cuadro delirante mal sistematizado y culpan a sus familiares de quitarle el dinero o de
esconderle las cosas. Su aspecto deja de preocuparle cuando la demencia avanza, ya no sabe elegir el traje
adecuado o no se cambia de ropa. Le resulta difcil seguir una conversacin con varios interlocutores y se
queda sorprendido sin recordar lo que iba a decir.
Utiliza circunloquios y simplifica el lenguaje, que parece correcto gramaticalmente. No es capaz de dar encargos
y su relacin con los dems se hace cada vez ms elemental. Aparecen episodios de desorientacin espacial,
espordicos al principio, en zonas poco familiares, y deja de utilizar el transporte pblico. En casa tiene un
continuo ir y venir sin objetivo.
El contenido de las ideas delirantes es diferente, piensa que su cnyuge o hijos lo engaan o que se quieren
librar de l y no es infrecuente que haya alucinaciones, preferentemente visuales. El enfermo interpreta
inadecuadamente la realidad, cree que el presentador de la TV est en la casa y habla con l. A partir de aqu
se va con rapidez hacia la demencia severa. No sale solo porque se pierde, necesita ayuda para vestirse, su
capacidad de expresin oral est cada vez ms limitada, comprende mal las rdenes y las olvida de forma
inmediata.
Duerme mal, se pasa la noche agitado, abandona la higiene y ocasionalmente se orina en la cama. Pueden
aparecer crisis epilpticas y mioclonas. El enfermo camina con lentitud, con el tronco flexionado. Cuando el
proceso entra en una fase de demencia severa, el enfermo se orina y defeca en sitios inapropiados, apenas si
emite algunas palabras inteligibles, tiene intensos trastornos del sueo y del comportamiento. El paciente llega
a no poder andar, no se comunica en absoluto y finalmente fallece debido a los procesos intercurrentes entre 5
a 10 aos despus de las primeras manifestaciones.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEMENCIA. DSM-IV

(PROTOTIPO ALZHEIMER)

A. Presencia de mltiples defectos cognoscitivos que se manifiestan por:


1) Alteraciones de la memoria (dificultad para aprender hechos nuevos o para reconocer

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informaciones previamente registradas)
2) Por lo menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Trastorno en acciones ejecutivas (planeacin, organizacin, orden, abstraccin)
B. Los defectos cognoscitivos producen un significativo impedimento (menoscabo) en el funcionamiento social y
ocupacional y representan una declinacin del nivel previo de actividad.
C. El curso del trastorno est caracterizado por comienzo gradual y progresivo deterioro cognitivo.
D. Los defectos cognoscitivos en A no se deben a los siguientes factores:
1. Trastorno del sistema nervioso central que causen deterioros progresivos de la cognicin (ejemplo:
enfermedades cerebrovascular, Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural,
hidrocefalia de presin normal).
2. Entidades sistmicas que pueden causar demencia (ejemplo: hipotiroidismo, avitaminosis B 12 o
cido flico, nicotinamida, hipercalcemia, neurosfilis, SIDA).
3. Trastornos producidos por sustancias adictivas
E. El trastorno no ocurre exclusivamente en el delirium
F. No se ubica mejor en otro eje de trastornos (ejemplo: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Estos criterios se aplican para todas las demencias con excepcin del D que vara segn la etiologa de la
Demencia.

3.1.6.- EXPLORACIN
En el examen neuropsicolgico se aconseja utilizar pruebas sencillas para el despitaje de la demencia, que den
una idea tanto del estado cognitivo del enfermo, como del funcional. El "Minimental state examination" (MMSE)
de Folstein o la versin de Lobo son ampliamente utilizados.
El examen de la fluencia verbal semntica y el dibujo del reloj pueden confirmar la normalidad o sugerir que
existe una demencia.
Es conveniente pasar una escala para actividades de la vida diaria (AVD determinar el estadio mediante la
sencilla escala FAST. Si existe una posible demencia es preciso ampliar el estudio neuropsicolgico.

3.1.7.- OTROS ASPECTOS SEMIOLGICOS

Prdida de memoria: Es tan caracterstica que el diagnstico de EA no se puede hacer si no existe.


Disfasia: Aparece precozmente y es ineludible cuando la EA est suficientemente avanzada. La lectura
y escritura se afectan de forma paralela.

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Dispraxia: Es constructiva, ideomotora o de imitacin de gestos bimanuales. Se trata de uno de los


elementos diagnsticos ms importantes de la EA.

Alteraciones visuales complejas: Se producen no pocas veces por la alteracin de las vas
occipitotemporales y occipitoparietales, que consisten en dificultad para identificar o saber dnde est
situado el objeto.

Depresin: Puede ser exgena, estar relacionada con sus alteraciones cognoscitivas o aparecer sin
causa determinada.

Alteraciones psicticas: Son ms tardas. Las ideas delirantes, mal sistematizadas, son
caractersticamente de perjuicio, robo, infidelidad y abandono. Las alucinaciones, menos frecuentes,
son visuales, rara vez auditivas o cenestsicas.

Ansiedad: Se manifiesta como preocupacin por lo futuro.

Sntomas conductuales: Empeoran con la cada de la tarde, causan graves problemas y favorecen el
internamiento del paciente.

Crisis epilpticas: La EA duplica el riesgo de que aparezcan, y suelen ser generalizadas.

Agitacin: Puede ser sintomtica, relacionada con la ansiedad, delirios, alucinaciones, dolor, etc., o
primaria, quizs en relacin con las alteraciones parietales derechas.

Alteraciones de la marcha: Se deben a numerosas razones - lesiones articulares, lesiones del SNP o
del SNC, sndrome parkinsoniano, pero en ocasiones estn producidas por la propia EA.

3.1.8.- CURSO
El curso clnico de la enfermedad es progresivo en relacin con el empeoramiento de las lesiones cerebrales.
La demencia atraviesa fases de gravedad creciente: se considera leve cuando el paciente tiene fallos en sus
ocupaciones pero no precisa supervisin domstica; es moderada si precisa supervisin parcial domstica y
severa cuando la supervisin debe ser total.

3.1.9.- VARIABILIDAD DE LA ENFERMEDAD


La velocidad de la evolucin no es uniforme a lo largo de la enfermedad. Existe primero una meseta, luego un
descenso rpido y finalmente una tercera fase en la que los tests alcanzan su suelo. La rapidez de la prdida es
tanto mayor y la supervivencia tanto ms corta cuanto ms intensa es la demencia.
Quizs tambin depende de que el comienzo sea precoz o de que haya precozmente alteracin del lenguaje,
de la praxia o visuoespacial, si existen sntomas psicticos y manifestaciones extrapiramidales. Las mioclonas
son un signo de lo avanzado del proceso y los enfermos que las presentan apenas si sobreviven un ao.

3.1.10.- TIEMPO MEDIO DE SUPERVIVENCIA


Desde el comienzo de los sntomas est entre 5 y 10 aos. Desde el diagnstico en algo ms de 5 aos,
aunque la supervivencia depende de la edad del enfermo: es menor cuando el pacienye es mayor.La mayora
de los enfermos estn internados o han fallecido a los cinco aos del diagnstico.

3.1.11- DIAGNSTICO

Anlisis morfolgico y bioqumico de sangre: Es obligado hacerlo, para descartar demencias


sintomticas. Incluye la VSG, estudio de vitamina B12 y flico, estudio de tiroides y serologa lutica.

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TAC cerebral: Es una prueba relativamente barata, accesible y rpida de hacer. Est especialmente
indicada si la intensidad de la demencia impide hacer exmenes ms prolongados. Constituye para
muchos una exploracin de rutina, fundamental para diferenciar la EA de las demencias sintomticas
con cambios estructurales cerebrales en procesos expansivos, hidrocefalias y cuadros vasculares.

Resonancia Magntica cerebral (RM): Est contraindicada cuando el paciente lleva material
ferromagntico (clips intracraneales, marcapasos, prtesis metlicas) o si tiene claustrofobia. Est
indicada para descubrir lesiones vasculares de pequeo tamao y detectar las alteraciones de la
sustancia blanca. Puede ayudar en el diagnstico positivo de EA porque con ella se pueden hacer
estudios volumtricos para cuantificar la atrofia mesial temporal

Tomografa de emisin de positrones (PET): Es un medio poco accesible y caro. Detecta con
facilidad el hipometabolismo de las regiones posteriores, un hallazgo til en casos muy leves.

3.1.12.- TRATAMIENTO
No existe un tratamiento curativo. El uso de vacunas contra la sustancia amiloide, eficaz experimentalmente,
est en estudio en la persona.
Antes de empezar el tratamiento especfico se deben eliminar los factores que pueden empeorar la capacidad
cognitiva del paciente: problemas sensoriales (vista, odo), txicos, medicamentos, y enfermedades
neurolgicas o extraneurolgicas).
El tratamiento de la EA se debe abordar de forma longitudinal, de manera que a lo largo del curso de la
enfermedad se retirarn unos tratamientos y se introducirn otros. Esto es especialmente cierto para las
manifestaciones de la enfermedad de curso ondultante, como son las alteraciones conductuales.

3.1.13.- PREVENCIN Y NEUPROTECCIN


Actualmente no existe una estrategia preventiva que se haya demostrado til. No obstante, es aconsejable
insistir el tratamiento de la diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y vigilar los niveles de
homocistena en sangre, cuya existen aumenta el riesgo de demencia y/o EA.
El uso de vitamina E en dosis de 2.000 UI al da y/o de la selegilina en dosis de 10 mg/da parecen lentificar el
deterioro funcional y retrasar el internamiento y fallecimiento del paciente, pro estos resultados estn
pendientes de confirmacin.

4.- TRASTORNOS AMNSICOS

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Segn el DSM-IV el trastorno amnsico se caracteriza por trastornos de la memoria en ausencia de otros
trastornos cognoscitivos significativos. Los trastornos amnsicos se caracterizan por el sntoma nico de
alteracin de la memoria que produce un trastorno significativo en el funcionamiento ocupacional o social. Los
trastornos amnsicos se diferencian de los trastornos disociativos (tales como amnesia disociativa, fuga
disociativa y trastorno disociativo de la identidad) por la presencia identificada o supuesta de una enfermedad
mdica general como causa del trastorno, como traumatismo craneoenceflico o intoxicacin por monxido de
carbono.

4.1.- EPIDEMIOLOGA
La amnesia es frecuente en los trastornos relacionados con el abuso de alcohol o en las lesiones
craneoenceflicas. En la prctica general y en los hospitales se ha observado un descenso en la frecuencia de
la amnesia relacionada con el abuso crnico de alcohol y un aumento en la frecuencia de la amnesia
relacionada con el traumatismo craneoenceflico.

4.2.- ETIOLOGA
Los trastornos amnsicos tienen muchas causas posibles: La deficiencia de tiamina, hipoglucemia, hipoxia
(incluida la intoxicacin por monxido de carbono) y la encefalitis por herpes simple tienen predileccin por los
lbulos temporales, particularmente el hipocampo y por lo tanto pueden asociarse con el desarrollo de
trastornos amnsicos. De forma similar, cuando tumores, enfermedades cerebro vasculares, procedimientos
quirrgicos o placas de esclerosis mltiple afectan a las regiones temporal y dienceflica del cerebro, se pueden
desarrollar los sntomas de trastorno amnsico.
Las lesiones cerebrales de carcter general como crisis, terapia electroconvulsiva (TEC) y traumatismo
craneoenceflico tambin pueden dar como resultado trastorno de memoria. La amnesia global transitoria se
cree que es un trastorno cerebro vascular que implica una alteracin transitoria en el riego sanguneo a travs
de las arterias vertebrobasilares.
Se han relacionado muchos frmacos con el desarrollo de la amnesia: las benzodiazepinas son los
medicamentos que de forma ms comn se han relacionado con la amnesia, el triazolam, que es un hipntico
de vida media corta, ha sido considerada como la nica asociada con la amnesia antergrada.

4.3.- DIAGNSTICO
Para el diagnstico el DSM-IV requiere el desarrollo del trastorno de la memoria manifestado por una alteracin
en la capacidad de aprender informacin nueva o de recordar informacin previamente aprendida y el
problema de la memoria debe causar un trastorno significativo en el funcionamiento social u ocupacional.
Adems se categoriza el diagnstico como transitorio o crnico. Se hace un diagnstico persistente inducido
por una sustancia cuando se demuestra que los sntomas estn relacionados de forma causal con el consumo
de una sustancia; alcohol, sedantes, hipnticos o ansiolticos e inducido por otra sustancia desconocida.
El sntoma central es el desarrollo de un trastorno de memoria caracterizado por alteracin en la capacidad de
aprender informacin nueva (amnesia antergrada) y la incapacidad de recordar conocimientos previamente
adquiridos (amnesia retrgrada). La memoria a corto plazo y la memoria reciente estn daadas con frecuencia.
Los pacientes no pueden recordar lo que han desayunado, el nombre del hospital, etc. La memoria referente a
acontecimientos del pasado remoto, tales como recuerdos de la infancia, suele estar bien conservada; pero la
memoria de acontecimientos de un pasado menos remoto (sobre la ltima dcada) est deteriorada. La
memoria inmediata (que se evala, por ejemplo, pidiendo al paciente que repita seis nmeros) permanece
intacta. Al ir mejorando el paciente se van estrechando los mrgenes del perodo de tiempo afectado por la

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prdida de memoria; sin embargo, algunos pacientes experimentan una mejora gradual de todo el perodo
completo.
El comienzo de los sntomas puede ser brusco, como en el caso de los traumas, episodios cerebrovasculares e
intoxicaciones qumicas neurotxicas, o gradual como en los dficit nutricionales o tumores cerebrales. La
amnesia puede ser de corta duracin (si dura un mes o menos) o de larga duracin (si dura ms de dos meses)

4.4.- CURSO Y PRONSTICO


La causa especfica del trastorno amnsico determina el curso y el pronstico de cada paciente. El inicio puede
ser repentino o gradual, los sntomas pueden ser transitorios o persistentes y el resultado puede ir desde la
ausencia de mejora a la recuperacin total. El trastorno amnsico transitorio con recuperacin total es
frecuente en la epilepsia del lbulo temporal, ECT, consumo de frmacos como benzodiazepinas y barbitricos
y resucitacin tras paro cardaco. Los sndromes amnsicos permanentes pueden seguir a traumatismo
craneoenceflico, intoxicacin por monxido de carbono, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea y
encefalitis por herpes simple.

4.5.- TRATAMIENTO
El primer paso es tratar la causa subyacente. Aunque el paciente est amnsico, proporcionarle datos de apoyo
sobre fecha, tiempo y localizacin pueden ayudarle a reducir su ansiedad. Despus de la resolucin del
episodio amnsico, la psicoterapia de distintos tipos (cognoscitiva, psicodinmica o de apoyo) puede ayudar a
los pacientes a incorporar la experiencia amnsica a sus vidas.

5.- OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS


La organizacin basada en los sntomas del DSM-IV intenta facilitar la decisin clnica haciendo el diagnstico
diferencial de sntomas. Un mdico que est evaluando a un paciente con depresin puede referirse a la
seccin de trastornos de nimo y encontrar trastorno del nimo debido a una enfermedad mdica general como
uno de los diagnsticos. Este diagnstico debe ayudar a clarificar la importancia que tiene considerar la
posibilidad de que un trastorno mental se deba a una enfermedad mdica general en casi todas las
presentaciones psiquitricas. Tambin existen los trastornos siquitricas inducidos por sustancias, sea por
intoxicacin o por abstinencia de una sustancia con caractersticas de trastornos psicticos, del nimo, de
ansiedad y del sueo.
Entre estas enfermedades mdicas tenemos; la epilepsia, aproximadamente 30 al 50% de las personas con
epilepsia tienen problemas psiquitricos en algn momento durante el transcurso de su enfermedad. Los
tumores cerebrales, traumatismos ceflicos y las enfermedades cerebrovasculares pueden causar cualquier
sntoma o sndrome psiquitrico.
Los trastornos desmielinizantes como la esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica se asocian con
sntomas cognoscitivos y de conducta. Dentro de los trastornos endocrinos el hipertiroidismo produce sntomas
psiquitricos graves con alteracin de la memoria, orientacin y juicio, excitacin manaca, delirios y
alucinaciones. La encefalopata metablica: la heptica o urmica, hipoglucmica, cetoacedosis diabtica, son
capaces de alterar los procesos mentales, comportamiento y funciones neurolgicas.
El trastorno inmune ms importante en la sociedad contempornea es el SIDA, el lupus eritematoso inducen
complicaciones psiquitricas como mana y psicosis. Igualmente los trastornos nutricionales, como la
deficiencia de tiamina, niacina y cobalamina producen sndromes siquitricas.

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UCACUE-UCENP-2015

UNIDAD # 3
ESQUIZOFRENIA
OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Describir brevemente la historia de la Esquizofrenia

Identificar las manifestaciones clnicas de dicha enfermedad, con la


correspondiente.

Analizar los subtipos clnicos de la Esquizofrenia

Reconocer los criterios para establecer un diagnstico de Esquizofrenia

Establecer el diagnstico diferencial de la Esquizofrenia

Determinar la epidemiologa de la esquizofrenia relacionndola con la prevalencia, edad, sexo,


clase social, medio cultural.

Describir la etiologa considerando los factores biolgicos, genticos, sicosociales y la teora


viral.

Explicar el curso y el pronstico de esta enfermedad

Diferenciar las formas de tratamiento de este trastorno

CONTENIDOS
1.- INTRODUCCIN
2.- HISTORIA
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS
3.1.- SNTOMATOLOGA POSITIVA
3.1.1.- TRASTORNOS PERCEPTIVOS.
3.1.2.- TRASTORNOS IDEATIVOS
3.1.3.- EXPERIENCIAS DE PASIVIDAD.
3.1.4.- TRASTORNOS IDEOVERBALES
3.2.- SINTOMATOLOGA NEGATIVA
3.2.1.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO (ALOGIA).
3.2.2.- TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD
3.2.3.- TRASTORNOS AFECTIVOS
3.2.4.- TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD.
4.- SUBTIPOS CLNICOS
4.1.- SUBTIPO PARANOIDE
4.2.- SUBTIPO CATATNICO
4.3.- SUBTIPO HEBEFRNICO
4.4.- SUBTIPO SIMPLE
4.5.- SUBTIPO INDIFERENCIADO

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sintomatologa

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4.6.- SUBTIPO LATENTE
5.- CRITERIOS DIAGNSTICOS
6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
6.1.- TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A UNA CAUSA MDICA NO
SIQUITRICA
6.2.- TRASTORNOS AFECTIVOS
7.- EPIDEMIOLOGA
7.1.- PREVALENCIA, INCIDENCIA Y RIESGO DE MORBILIDAD
7.2.- EDAD
7.3.- SEXO
7.4.- CLASE SOCIAL
7.5.- MEDIO CULTURAL
7.6.- FACTORES PRECIPITANTES
7.7.- FACTORES PREDISPONENTES
8.- ETIOLOGA
8.1.- FACTORES BIOLGICOS
8.2.- FACTORES GENTICOS
8.3.- FACTORES SICOSOCIALES
8.4.- TEORIA VIRAL
9.- CURSO Y PRONSTICO
10.- TRATAMIENTO
10.1.- FARMACOTERAPIA
10.2.- TERAPIAS SICOSOCIALES
10.2.1.- TERAPIA CONDUCTUAL
10.2.2.- TERAPIAS FAMILIARES
10.2.3.- TERAPIA DE GRUPO
10.2.4.- TERAPIA COGNOSCITIVA
10.2.5.- SICOTERAPIA INDIVIDUAL

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- INTRODUCCIN

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UCACUE-UCENP-2015
La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de trastornos, que comprende una desorganizacin severa del
funcionamiento social, as como alteraciones caractersticas de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento.
Su importancia en el campo de la psiquiatra actual depende no tanto del nmero de personas afectadas sino
de la gravedad del fenmeno, pues su comienzo en plena juventud y sus manifestaciones residuales o
recidivantes influyen negativamente en la escolaridad, el trabajo productivo y la vida familiar.
Establecer los lmites que separan la esquizofrenia de otras enfermedades, ha sido una preocupacin constante
de los investigadores en este campo. La existencia de dos posiciones contrapuestas acerca de lo estrictos que
deban ser los criterios diagnsticos llev en una poca, a que en algunos pases que utilizaban definiciones
muy amplias, se presentara un exceso de diagnsticos de esquizofrenia, frente a pases que utilizaban criterios
ms estrictos. Actualmente es posible distinguir de manera clara, en la mayora de los casos, la esquizofrenia
de los trastornos afectivos o de otros trastornos psicticos, gracias a los avances obtenidos en materia de
epidemiologa, curso e historia natural, gentica y hallazgos neurobiolgicos, que han permitido comprender
mejor la naturaleza y caractersticas propias de esta enfermedad.
Adems, los criterios clnicos se han hecho cada vez ms estrictos, con el fin de evitar tanto los falsos positivos
como los falsos negativos. En este sentido cabe rescatar el aporte hecho por Kurt Schneider quien determin la
existencia de algunos sntomas ms tpicos de la esquizofrenia, que consider patognomnicos y llam
"sntomas de primer orden". Sin embargo, la prevalencia total de estos sntomas en los pacientes
esquizofrnicos es variable (entre un 28% y un 72%). Aunque la presencia de estos sntomas hace sospechar
el diagnstico de esquizofrenia, actualmente no se consideran tan patognomnicos, pues hasta un 8 a 16% de
los pacientes con depresin psictica o mana pueden presentarlos (Cuadro).
SNTOMAS DE PRIMER ORDEN
Transmisin del pensamiento
Intervencin del pensamiento
Voces que dialogan entre s
Voces con comentario de actos
Pensamientos sonoros
Experiencias de pasividad
Extraccin (robo) de ideas
Percepciones delirantes
Actos impuestos por otros
Sentimientos impuestos
Impulsos "hechos" por otros

21.4%
19.7%
13.3%
13.3%
11.6%
11.6%
9.8%
6.4%
9.2%
6.4%
2.9%

Las concepciones antipsiquitricas, que sostenan que la esquizofrenia era tan slo un mito mantenido por
conveniencias sociales o una manera de estigmatizar a los inconformes con la sociedad, una especie de
"experiencia liberadora", han quedado atrs, gracias al intenso trabajo cientfico en el campo de la esquizofrenia
en los ltimos aos. Hoy en da no slo se sabe sin lugar a dudas que la esquizofrenia es una enfermedad, sino
adems que causa un sufrimiento e incapacidad funcional nicos, a aquellos que la padecen.

2.- HISTORIA
En 1856 el psiquiatra belga A. Morel describi en su "Tratado de Enfermedades Mentales" una serie de casos
juveniles, que consider vctimas tempranas de un deterioro progresivo. Por tal razn habl de demencia
precoz para referirse a estos enfermos, en comparacin con cuadros clnicos de demencia habitualmente
observados en la vejez. Morel insisti en la incapacidad de razonamiento, la insensibilidad a los fenmenos del
mundo exterior y las extravagancias en el gesto o el lenguaje.

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En 1871 Hecker design con el nombre de hebefrenia, una enfermedad mental propia de los jvenes, que
progresaba al debilitamiento mental.
En 1874 Kahlbaum llam catatonia a lo que l consideraba otra forma de demencia, caracterizada por mutismo,
suspensin del pensamiento, negativismo, rigidez muscular y crisis de furor.
E. Kraepelin en 1896 utiliz la denominacin de demencia precoz para reunir los conceptos anteriores en una
sola entidad nosolgica, que consider propia de la adolescencia o de la juventud, con una tpica evolucin
hacia el deterioro afectivo e intelectual. En el anlisis de 1.054 casos, el autor encontr que las edades de
comienzo eran especialmente los 20-30 aos.
Kraepelin aadi una nueva forma llamada paranoide a las ya conocidas (hebefrnica y catatnica) e hizo una
rica descripcin clnica, insistiendo en los sntomas delirantes, las alucinaciones auditivas o tctiles, la
disminucin de las reacciones afectivas, las modificaciones del lenguaje, las estereotipias y el negativismo. En
trminos generales, anot que la conducta de estos pacientes estaba marcada por lo extrao y lo impredecible,
en contraste con los esquemas comunes de comportamiento. Finalmente, llam la atencin hacia la
preservacin de ciertas facultades como la orientacin, la conciencia y la memoria, pero pona de presente que
estos "dementes juveniles", haban sido previamente tmidos, reservados, caprichosos e irritables.
La obra titulada "Demencia Praecox o el grupo de las esquizofrenias", fue publicada por E. Bleuler en 1913. En
este libro propuso llamar esquizofrenia a la demencia precoz, argumentando que en estos pacientes no hay
verdadero deterioro en el sentido de la demencia. Exista para l una desarmona o dislocacin entre las
funciones mentales y por tal razn, utiliz una palabra derivada del griego (schizein: dividir, phrem: mente), que
literalmente podra tener eI sentido de mente hendida, separada o dislocada, pero que en otros trminos
correspondera a una falta de armona de la personalidad. Para este autor deben tenerse en cuenta sntomas
fundamentales (invariables a lo largo de la enfermedad) y accesorios (de aparicin intermitente). Aadi un
nuevo subtipo que denomin simple y dos nociones importantes: la posibilidad de remisin y el curso irregular,
no siempre deteriorante.
Tambin, acu el trmino "esquizoide" para un conjunto de rasgos en la personalidad premrbida, que crey
predisponentes para el desarrollo de la enfermedad.
Finalmente, al comienzo de la dcada de los cincuenta, P. Deniker introdujo el uso de la clorpromazina,
inaugurando la era de medicaciones antipsicticas que abrieron nuevas perspectivas teraputicas de las
psicosis en general y de la esquizofrenia en particular.

3.- MANIFESTACIONES CLNICAS


En la ltima dcada ha adquirido importancia la divisin de los signos y sntomas en dos grandes grupos:
positivos y negativos. Esta distincin ha resultado de gran inters tanto desde el punto de vista terico, como
para el tratamiento y el pronstico. Se han elaborado escalas para su evaluacin objetiva, y de stas se puede
concluir que dichos sntomas no representan dimensiones excluyentes, pues la mayora de los pacientes tienen
una combinacin de ellos. Los sntomas positivos representan una distorsin o aumento de algunas funciones
mentales, mientras que la negativa un dficit o disminucin de dichas funciones. La sintomatologa negativa
est presente desde el inicio de la enfermedad

3.1.- SINTOMATOLOGA POSITIVA


Comprende bsicamente fenmenos perceptivos (alucinatorios), ideativos (ideas delirantes y percepcin
delirante), experiencias de pasividad y trastornos ideo-verbales.

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3.1.1.- TRASTORNOS PERCEPTIVOS.


Las alucinaciones se presentan con bastante frecuencia en los pacientes esquizofrnicos. Las ms comunes
son las auditivas, luego las visuales y las somticas. Otros tipos de alucinaciones son muy raros.
Las alucinaciones auditivas son percibidas en forma de voces (carcter verbal), que se dirigen al paciente en
segunda o tercera persona (t, usted, vos, l, ese, aquel). Constituyen frases cortas, persistentes y continuas.
Esta ltima cualidad es muy caracterstica.
Se dice que lo distintivo de estas alucinaciones auditivo-verbales es la permanencia a lo largo del da,
desapareciendo sola mente durante el sueo, a diferencia de alucinaciones similares en psicosis afectivas que
son intermitentes y fugaces. Otra cualidad especfica es su carcter de dilogo o de comentario de los actos del
paciente, pudiendo afirmar el individuo que las "voces" discuten entre s o repiten sus acciones. Los
comentarios son usualmente crticos, acusatorios, insultantes, amenazantes, burlones o imperativos. Pueden
proceder de lugares distantes o cercanos, del propio cuerpo del sujeto, del techo, las paredes, aparatos
radiales, televisin o situarse en otras personas. La conducta del paciente es influida por estas alucinaciones
tomando actitudes de escucha o estableciendo soliloquios, a veces puede obedecer las rdenes u oponerse en
forma activa, las voces en tal caso pueden comentar que est preparndose a salir a la calle, pero advertir que
no le est permitido y ante la negativa del sujeto, sugerirle que salte por una ventana.
El pensamiento sonoro es una forma muy tpica de alucinacin. Los pacientes dicen or sus propios
pensamientos formulados externamente en palabras o escuchar que son repetidos en voz alta (fenmeno que
se conoce como eco del pensamiento). Todo lo pensado es pronunciado claramente y esto lleva aparejada la
conviccin de que las ideas ms ntimas son tambin odas por otras personas. Algunos sujetos describen sus
experiencias como "pensamientos fuertes" o como ideas que resuenan en los odos con determinada calidad
sensorial.
En relacin con los fenmenos anteriores aparece la llamada difusin del pensamiento. Este sntoma consiste
en la impresin subjetiva de que los pensamientos son divulgados o transmitidos hacia otra persona por medio
de micrfonos, mquinas electrnicas, radio o televisin. Por tanto las ideas son inmediatamente conocidas por
todo el mundo o los otros tienen la posibilidad de adivinar todo lo que se piensa. Esto da lugar a
interpretaciones secundarias sobre las actitudes de las personas que rodean al paciente, afirmando ste que
saben sus secretos y los comentan.

3.1.2.- TRASTORNOS IDEATIVOS.


La percepcin delirante constituye uno de los sntomas considerados como patognomnicos de la
esquizofrenia. Consiste en una intuicin especial como respuesta a una percepcin normal. Generalmente est
precedida o acompaada de un tono emocional que se ha denominado humor delirante a causa de la impresin
angustiosa de algo que puede suceder pero no es comprendido. La percepcin delirante intenta dar significado
a ciertas situaciones reales. Primero viene la percepcin y luego la explicacin con un sentido de clarividencia,
revelacin o mensaje oculto. Todo parece estar dispuesto para probar algo o darlo a conocer; de esta forma
cualquier cambio normal en el ambiente, puede indicar una situacin novedosa: los colores vivos de un vestido
quieren decir que se prepara un golpe de estado; las estrellas que titilan anuncian la venida del Mesas; los
sonidos de los aviones dan a conocer la posibilidad de un nuevo invento por parte del paciente; los ruidos en la
calle previenen sobre algn peligro indefinido, etc.
Es importante diferenciar el fenmeno descrito, de las experiencias de des realizacin (transformacin del
ambiente con la impresin de que los objetos son ms opacos o brillantes, las cosas parecen estticas o sin
vida y en general el entorno es percibido como extrao), pues stas son ms propias de otros trastornos
(pnico, epilepsia del lbulo temporal, etc.).

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Las ideas delirantes son de importancia central en la esquizofrenia. Pueden ser precedidas por los fenmenos
pre-delirantes anteriormente descritos y son claramente diferenciables de prejuicios y supersticiones propias de
determinadas culturas. Entre los contenidos ms frecuentes se encuentran los de influencia, donde el paciente
tiene la firme creencia de estar influido por fuerzas mgicas u ocultas que dirigen su conducta. Se es manejado
a distancia por hipnotismo, aparatos, ondas o por espritus malignos, pudiendo tener un matiz religioso o
demonaco de acuerdo a las condiciones culturales del paciente.
Otras ideas no son tan discriminativas, pero se puede considerar el delirio de acosamiento o persecucin, el
cual es vivido como la hostilidad amenazante del medio ambiente, por parte de un individuo o grupo de
individuos, el sujeto tiene la impresin de ser vigilado u observado, cree que se ejecutan maniobras para
desprestigiarlo, calumniarlo o se trata de darle muerte de alguna manera.
Deben tenerse en cuenta las ideas de auto referencia, por las cuales los acontecimientos externos son referidos
a la propia persona. Una conversacin es interpretada como murmuracin relacionada con el paciente, las
miradas son dirigidas hacia l, la risa de los otros trata de ridiculizarlo. Un grado mayor del fenmeno
autorreferencial, es la llamada idea delirante de alusin, interpretndose toda situacin con significado
directamente personal: los peridicos comentan sobre el enfermo, la gente hace seales o frases de doble
sentido, etc.
Las ideas delirantes celotpicas y de grandiosidad con especial contenido religioso, slo tienen algn valor si se
acompaan de otros sntomas discriminatorios y se excluye la presencia de alteraciones afectivas en el sentido
de exaltacin, euforia o depresin.

3.1.3.- EXPERIENCIAS DE PASIVIDAD.


Constituyen uno de los fenmenos ms altamente sugestivos para el diagnstico. Para quien las experimenta,
sus emociones, pensamientos o acciones no son vividos como propios, lo que lo lleva a concluir que est
controlado por agentes externos o es manejado por seres naturales o sobrenaturales.
Habitualmente siente que es forzado a pensar por una mente externa, que le impone ideas que no le
pertenecen o que l no considera como propias, atribuyendo esta sensacin al efecto de accin hipntica o a
cualquier procedimiento desconocido, que interviene su pensamiento y le impide su curso normal, la expresin
comn es "en mi cabeza hay pensamientos que no son mos, me enredan las ideas". Pueden distinguirse de las
ideas obsesivas, pues en ese caso el individuo las considera como propias, aunque escapen a su control y
adems no las relaciona con influencias externas.
Los fenmenos de robo o extraccin del pensamiento son similares al anterior, pero en este caso el sujeto
afirma que sus ideas son extradas por accin de terceros, las descripciones ms corrientes para comunicar
estas impresiones, hablan siempre de "evaporacin de las ideas", "me quitan todo lo que pienso", "me absorben
las cosas que quiero decir".
Una serie de alucinaciones somticas, en especial cenestsicas y tctiles son siempre interpretadas como
"hechas" por algo o alguien, los pacientes se quejan de pinchazos, corrientazos y dolores en diversos sitios del
cuerpo, pero especialmente en zonas genitales o mamilares, o dicen que sus vsceras son sometidas a
desplazamiento, vaco, torsin y cambio de consistencia, al igual que su cabeza o extremidades. Aqu tambin
debe considerarse la posibilidad de confusin con despersonalizacin somtica, en la cual, sin embargo, no se
establece relacin con fuerzas extraas. Los impulsos, emociones y en especial algunos actos, son tambin
vividos por efecto de acciones mgicas, con la impresin de ser manejado como un mueco, conducido como
un autmata o controlado en todos los movimientos. Una de nuestras pacientes aseguraba que no slo todos
sus movimientos le eran impuestos, sino que sus funciones intestinales eran sometidas a un control externo

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3.1.4.- TRASTORNOS IDEOVERBALES


Todas estas nominaciones intentan describir la prdida o laxitud de asociaciones que van a manifestarse como
desorganizacin conceptual, expresin fragmentaria y ausencia clara de significacin. Las palabras carecen de
precisin o toman un carcter disparatado, con generalizaciones vagas y giros personales en forma de
metonimias que son para el observador desprovistas de sentido. Variadas expresiones metafricas con
tendencia al simbolismo o el empleo de palabras completamente originales (neologismos) hacen este lenguaje
incomprensible parcialmente. Los lmites de los conceptos se pierden siendo relacionados con otros totalmente
irrelevantes, pero sorprende al mismo tiempo la combinacin de frases adecuadas. De tal manera que a la
extraeza expresiva, los bloqueos, los neologismos y la ausencia de significado viene a aadirse un curso
ideativo que se considera normal.

3.2.- SINTOMATOLOGA NEGATIVA


Como se mencion anteriormente, la sintomatologa negativa se entiende como una prdida de funciones
cognitivas y comportamentales. Se divide en cuatro trastornos principales:

3.2.1.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO (ALOGIA).


Se refiere a la disminucin de la produccin y contacto verbal. El paciente con aloga pareciera haber perdido la
facilidad para producir pensamientos, hacindose evidente este hecho en la pobreza expresiva. Se caracteriza
por respuestas breves, lacnicas o "vacas" y pueden presentarse bloqueos del pensamiento (el paciente
interrumpe lo que dice y parece no encontrar las palabras por breves instantes).

3.2.2.- TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD.


Lo predominante es la prdida de iniciativa, denominada con el trmino clsico de abulia. Se quiere significar
con este concepto la falta de energa e impulso, con ausencia de finalidad en diversos actos. Hay insuficiente
motivacin para acciones aisladas: el paciente parece haber perdido la capacidad de desempear actividades
que persiguen una meta tanto personal como social, conservar un trabajo, mantener un rendimiento escolar
regular y constante, sostener relaciones interpersonales, etc. En los casos severos, lo caracterstico es la
anergia: los pacientes pasan la mayor parte del da sin realizar actividades espontneas.

3.2.3.- TRASTORNOS AFECTIVOS.


El principal trastorno afectivo es una especie de indiferencia o insensibilidad, lentitud de reaccin y casi
ausencia de expresin emocional, que ha sido llamado aplanamiento afectivo. Aunque este concepto pareciera
implicar una desaparicin de sentimientos y emociones, esto en realidad no sucede.
En efecto los sentimientos finos son conservados, expresndose slo en determinadas situaciones normales o
dando respuestas paradjicas que han sido consideradas como incongruentes. Un sujeto puede as manifestar
irritabilidad ante el cambio de peinado de una enfermera o emociones de agrado ante circunstancias penosas.
Son muy tpicas las risas sin motivos externos obvios o la insensibilidad aparente ante lo que los dems pueden
considerar gracioso. En definitiva, sobre un fondo de embotamiento emocional pueden ocurrir respuestas
emocionales tanto apropiadas como inapropiadas.
La ambivalencia afectiva considerada como la presencia simultnea de sentimientos opuestos o contradictorios
como amor-odio, deseo-temor, querer-no-querer, no constituye un sntoma de valor diagnstico. Puede
observarse en individuos normales o con otras enfermedades psiquitricas.

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3.2.4.- TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD.


Como consecuencia o paralelo al distanciamiento emocional, hay un notable retraimiento social. Los sujetos
manifiestan incapacidad para establecer amistades, contacto ntimo con otras personas o incluso la
participacin en grupos recreacionales. La motivacin y la actividad sexual resultan claramente disminuidas. En
casos extremos se da el aislamiento social, con ausencia casi total de relacin con los dems.
Algunos han confundido el aislamiento social con el autismo como sntoma. El trmino autismo, en su
concepcin original, fue definido como retiro del mundo externo con predominio de la vida mental interior y
segn algunos tericos como rompimiento con la realidad.

4.- SUBTIPOS CLNICOS


La clasificacin en subtipos puede ser de dos clases: una forma longitudinal y otra transversal.
Las subdivisiones longitudinales se basan en el curso de la enfermedad. Una clasificacin longitudinal que ha
tenido especial importancia desde el punto de vista terico, clnico y pronstico es la propuesta por Crow, que
se relaciona con la predominancia de sntomas positivos o negativos y divide las esquizofrenias en dos grupos:
tipo I y tipo II.
En el tipo I predominaran los sntomas positivos, buena respuesta a los antipsicticos convencionales,
exacerbacin de la sintomatologa con el uso de anfetaminas y ausencia de cambios estructurales cerebrales y
buen pronstico.
En el sndrome tipo II, predominaran los sntomas negativos, habra una pobre respuesta a los antipsicticos
convencionales, ausencia de exacerbacin sintomtica con las anfetaminas, cambios estructurales a nivel
cerebral (dilataciones ventriculares apreciables en la TAC) y un mal pronstico.
Las clasificaciones transversales corresponden a los subtipos clsicos de la esquizofrenia, que fueron definidos
por la observacin de signos y sntomas durante un perodo de evaluacin relativamente corto. Los cinco
subtipos son: paranoide, catatnica, hebefrnica, simple e indiferenciada.

4.1.- SUBTIPO PARANOIDE

En ste predominan los sntomas de tipo delirante y alucinatorio. Se le considera como la forma tpica y la ms
diagnosticada en nuestro medio, aun cuando la conducta paranoide es compartida por otros tipos de psicosis.
Las razones para sospechar este diagnstico seran la presencia de un cuadro florido con alucinaciones, ideas
delirantes de influencia, persecucin, referencia o alusin.

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4.2.- SUBTIPO CATATNICO

Se caracteriza por alteraciones de la conducta motora y puede presentarse bajo la forma de estupor o
excitacin. En la fase de estupor aparece un notable retardo motor (en lo referente a movimientos espontneos
o la actividad general), llegando a veces a la inmovilidad total, sin res- puesta a estmulos ambientales. Algunos
pacientes presentan catalepsia, que es la tendencia a sostener posiciones corporales fijas, dando un estado
que puede ocasionalmente ser confundido con fenmenos de rigidez extra piramidal. En tal caso, el sujeto
puede ser colocado en cualquier postura, lo que ha sido llamado flexibilidad crea.
A los sntomas mencionados puede aadirse mutismo, ecopraxia y obediencia automtica. Si se inyecta un
barbitrico de accin corta, el estado de inhibicin puede desaparecer por corto tiempo y luego el sujeto vuelve
a caer en l, por lo que no se recomiendan estos agentes como tratamiento
En la fase de excitacin aparece una intensa agitacin, movimientos estereotipados y conducta violenta o
destructiva. El lenguaje muestra verbigeracin o ecolalia. Al igual que en la forma estuporosa, el paciente puede
estar en negativismo y presentar alucinaciones auditivas tpicas, ideas delirantes, experiencias de pasividad y
los otros sntomas caractersticos.
El subtipo de esquizofrenia catatnica es reportado cada vez con menos frecuencia, situacin que se ha
atribuido a las nuevas medidas de tratamiento.

4.3.- SUBTIPO HEBEFRNICO

Tipificado por sntomas afectivos e ideativos. Desde el punto de vista emocional, lo ms notable es la euforia
insulsa, con risa fcil, sin motivo aparente o la incongruencia afectiva en su ms clara expresin, las ideas
delirantes son pobres, poco estructuradas y fragmentarias. El lenguaje est profundamente alterado,
presentando irrelevancia, disgregacin y neologismos. La conducta es desorganizada, primitiva y pueril. La
presentacin personal de estos pacientes es descuidada, sucia, sin preocupacin por los eventos que les
rodean. Generalmente tienen una conducta de desinhibicin sexual y presentan un apetito exagerado.

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4.4.- SUBTIPO SIMPLE


Su caracterstica es la ausencia de sntomas perceptivos e ideativos, evolucionando de manera lenta hacia un
estado de disminucin afectiva, con prdida de iniciativa e indiferencia cada vez mayor hacia el ambiente. El
fracaso escolar y el retiro del trabajo, con posterior aislamiento domiciliario son bastante comunes. Con
frecuencia los sujetos consultan por quejas somticas. Fcilmente se observa que este subgrupo de pacientes
desciende en la escala social, dedicndose a vagar sin actividad alguna o cayendo en grupos delictivos,
farmacodependencia o prostitucin. Rara vez son llevados a instituciones psiquitricas y cuando acuden, la
evolucin lleva ya varios aos. Tambin son observados con motivo de algn caso judicial o por presentar
sbitamente conducta agresiva.

4.5.- ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA


Es aquella que comparte elementos de varios subtipos, haciendo imposible clasificarla en alguno de ellos.

4.6.- ESQUIZOFRENIA LATENTE


La CIE-1 O denomina as, aquellos pacientes que presentan lo que la clasificacin americana denomina
"trastorno de personalidad esquizotpica". El trmino latente, aunque confuso y discutible, busca agrupar a
aquellos pacientes cuyo comportamiento est caracterizado por alteraciones sutiles del pensamiento, tendencia
al pensamiento mgico, la supersticin, la suspicacia, deficiencias en las relaciones interpersonales,
experiencias perceptuales poco comunes, anhedonia, conducta impulsiva, entre otros.
Los autores europeos no consideran estas alteraciones como un trastorno de personalidad, basndose en la
evidencia epidemiolgica de que estos pacientes, en un porcentaje muy alto, evolucionan hacia la esquizofrenia
y frecuentemente responden al tratamiento con neurolpticos. Estos investigadores la consideran como una
forma atenuada de esquizofrenia.

5.- CRITERIOS DIAGNSTICOS


El DSM-IV contiene los criterios diagnsticos oficiales para la esquizofrenia de la American Psychiatric
Association y se necesita que los sntomas estn presentes por lo menos durante seis meses, y que se
descarte el diagnstico de trastorno esquizoafectivo y el de trastorno del estado de nimo. Los criterios son los
siguientes:
a) Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1)
2)
3)
4)
5)

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado (por ej. descarrilamiento o incoherencia)
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Sntomas negativos, por ej. aplanamiento, aloga o abulia

b) Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o
ms reas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de
uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la
infancia o adolescencia-, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal
acadmico o laboral)

44

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c) Duracin: Persisten los signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo debe
tener al menos 1 mes de sntomas que cumplan al Criterio A y pueden incluir los perodos prodrmico y
residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas
negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes en forma atenuada (por ej. Creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales)
d) Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo con sntomas sicticos: estos se
han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrentes
con los sntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los
sntomas de la fase activa, su duracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su
duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.

e) Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos


fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una
enfermedad mdica.
f) Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas
delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes.

6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


6.1.- TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A UNA CAUSA MDICA
NO PSIQUITRICA
Estos son llamados anteriormente sndromes mentales orgnicos.
Tienen mltiples etiologas que pueden ser txicas (anfetaminas, cocana, abstinencia del alcohol), endocrinometablicas, neurolgicas (epilepsia del lbulo temporal, psicosis asociada a la enfermedad de Parkinson, en el
trauma encfalo- craneano, la esclerosis mltiple, los tumores cerebrales, en la infeccin cerebral por VIH entre
otros), enfermedades del colgeno (Lupus cerebral).
Aunque estos trastornos pueden en un momento determinado presentar una sintomatologa casi indistinguible
de la esquizofrenia, por lo general el inicio tiende a ser ms abrupto, estn presentes alteraciones de la
conciencia y de funciones cognoscitivas como la memoria y la orientacin. Tambin debe alertar la presencia de
alucinaciones visuales. Una historia cuidadosa y un adecuado examen fsico, son determinantes para lograr
diferenciar estos trastornos de la esquizofrenia.

6.2.- TRASTORNOS AFECTIVOS


En ocasiones trastornos afectivos como la mana o la depresin pueden cursar con sntomas psicticos
(alucinaciones e ideas delirantes). Adems algunos sntomas que pueden presentarse en la depresin, como el
retraimiento social, poca expresividad, mutismo, pueden semejar en ocasiones sntomas negativos
complicndose el diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial puede establecerse mediante el anlisis cuidadoso del curso de la enfermedad en el
paciente, tratando de aclarar si predominan los sntomas psicticos sobre los afectivos, si previo y posterior al
episodio actual se presenta un adecuado desempeo funcional o si queda algn dficit, tratando de atenerse lo
ms posible a los criterios diagnsticos. Tambin es importante definir si los sntomas psicticos antecedieron a

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los afectivos (en este caso se puede pensar ms en esquizofrenia). El tipo de alucinaciones de los depresivos o
de los maniacos es generalmente diferente al del esquizofrnico, tanto en la constancia (ms constantes a lo
largo del da en esquizofrenia, ms fugaces en trastornos afectivos) como en el contenido (ms persecutorio,
denigrante o de tipo schneideriano en esquizofrenia). La historia familiar, la edad de comienzo (ms precoz en
esquizofrenia que en depresin), la respuesta a tratamientos anteriores y el tipo de tratamiento recibido pueden
ayudar a aclarar el diagnstico.
Por ltimo recordar que la presencia de sntomas psicticos no es sinnimo de esquizofrenia.

7.- EPIDEMIOLOGA
Se puede afirmar que la esquizofrenia es una enfermedad de distribucin universal, que aparece en todas las
culturas, clases sociales, a cualquier edad y en personas con distintos niveles intelectuales. Es necesario, sin
embargo, conocer ms a fondo las diferentes variables demogrficas que influyen en la presentacin de esta
entidad.

7.1.- PREVALENCIA, INCIDENCIA Y RIESGO DE MORBILIDAD


La prevalencia vara segn la poblacin estudiada, pero podra afirmarse que oscila entre el 1.6 al 4.2 por 1.000
(promedio 3.3 por mil). La incidencia se ha calculado en un promedio de 21.8 por 100.000. El riesgo de
morbilidad sera del 0.86%.

7.2.- EDAD
La esquizofrenia tiene claro predominio entre adolescentes y sujetos jvenes. En ambos sexos las edades
oscilan entre los 20 y los 40 aos, siendo los picos de incidencia entre los 25 y los 35 aos.
El comienzo es ms temprano en el hombre y la mujer presenta un porcentaje ms alto en grupos de mayor
edad.

7.3.- SEXO
No existen grandes diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la incidencia. La diferencia est en
estrecha relacin con el grupo de edad, hasta la edad de 34 aos el predominio es masculino.
Las formas tardas (despus de los 45 aos), se presentan con mayor frecuencia en la mujer, con una
proporcin de 3 a 1, siendo su evolucin ms benigna.

7.4.- CLASE SOCIAL


Existe una concentracin mayor de la esquizofrenia en las clases sociales bajas. Este hallazgo, sin embargo, no
corresponde a un factor causal, sino que es ms bien una consecuencia de la incapacidad que causa la
enfermedad. Los pacientes esquizofrnicos tienden a descender de clase social, cuando se comparan con sus
familiares sanos.

7.5.- MEDIO CULTURAL


Una de las creencias ms expandidas supone que la esquizofrenia es exclusiva de sociedades industrializadas
y por tanto no existe en sociedades primitivas o rurales. Sin embargo, est claramente demostrado que no hay
sociedad o cultura exentas de esta enfermedad. Las diferencias entre zonas industrializadas y rurales se han
explicado por factores de concentracin de poblacin y migracin. Adems se puede aceptar que el ambiente

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urbano e industrial es ms exigente y menos permisivo, lo que en un momento dado puede exacerbar o
destacar la sintomatologa en el individuo previamente enfermo. En sntesis la evidencia est en contra de una
relacin causal entre esquizofrenia y cultura.

7.6.- FACTORES PRECIPITANTES


La sintomatologa no guarda relacin con los factores precipitantes y stos no son en forma alguna, especficos
para la esquizofrenia. Con relacin a la edad de aparicin en la adolescencia y adultez temprana, se piensa que
esta poca es crtica precisamente porque es el momento de abandonar el hogar, contraer matrimonio, trabajar,
ir al cuartel, etc. La muerte de un ser querido, o el consumir una droga alucingena, tambin han sido factores
invocados. El anlisis de papel que juegan estos eventos como precipitantes de la enfermedad, tropieza con
dificultades metodolgicas para su medicin objetiva. Tomando como base los tres meses precedentes a las
crisis y evaluando factores como muerte en la familia, cambio de domicilio, comienzo de un trabajo y diversas
crisis domsticas, se observa una mayor incidencia de estos eventos en los pacientes esquizofrnicos, frente al
grupo de control.
Sin embargo, estos eventos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes depresivos que en
esquizofrnicos. Esto apoya las teoras actuales, que atribuyen la relacin entre eventos vitales traumticos y
esquizofrenia, al influjo del estrs sobre una neurobiologa previamente alterada.

7.7.- FACTORES PREDISPONENTES


Desde las primeras descripciones de la enfermedad, se pens en un factor de personalidad predisponente. Sin
embargo, slo un 35% de los pacientes cumplen criterios para un trastorno de personalidad premrbida. La
mitad de stos son de tipo esquizoide, el resto muestra rasgos de personalidad paranoide, elusiva, compulsiva
e histrinica.

8.- ETIOLOGA
No se ha logrado establecer una etiologa clara para la esquizofrenia. Sin embargo, es de natural aceptacin
que debe existir una interrelacin entre factores biolgicos y psicosociales. Por esta razn se har un recuento
de los principales factores biolgicos, genticos, psicosociales y virales.

8.1.- FACTORES BIOLGICOS


La causa de la esquizofrenia es desconocida. No obstante algunas investigaciones han indicado un papel
fisiopatolgico de ciertas reas del cerebro, entre las que se incluyen el sistema lmbico, el crtex frontal y los
ganglios basales. Estas tres reas estn interconectadas, por lo que la disfuncin de un rea puede suponer un
proceso patolgico primario en otra. Los estudios neuropatolgicos del tejido cerebral post-morten y las tcnicas
de neuroimagen in vivo, han implicado al sistema lmbico como la zona responsable del proceso patolgico
primario en al menos algunos pacientes esquizofrnicos, junto con factores estresantes ambientales y sociales.
Existe una hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia que postula que esta enfermedad es el resultado de un
exceso de actividad dopaminrgica. Se han mencionado otros neurotransmisores como la serotonina,
noradrenalina, el GABA y
la prdida del volumen cerebral, ampliamente descrito en cerebros de
esquizofrnicos, parece ser el resultado de una disminucin en la densidad de neuropil- los axones, dendritas y
sinapsis que median las funciones asociativas del cerebro.
En la Tomografa computarizada (TC) se demuestra en forma consistente que los cerebros de pacientes con
esquizofrenia tienen un aumento del tamao de los ventrculos tercero y laterales y un cierto grado de reduccin
del volumen cortical. En la resonancia magntica han mostrado que el volumen del complejo amgdala-

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UCACUE-UCENP-2015
hipocampo y del gyrus parahipocmpico est reducido en pacientes esquizofrnicos, especialmente en el
hemisferio izquierdo. En la tomografa por emisin de positrones (TEP) que mide la utilizacin de la glucosa por
el cerebro, o el flujo sanguneo cerebral, se encuentra una hipoactividad de los lbulos frontales, una activacin
anormal de ciertas reas del cerebro tras realizar test de estimulacin psicolgica, y una hiperactividad de los
ganglios basales relativa al crtex cerebral. En los estudios electroencefalogrficos llevado a cabo con
pacientes esquizofrnicos indican que gran nmero de ellos presentan registros anormales, mayor sensibilidad
a los procedimientos de activacin, reduccin de la actividad alfa, aumento de la actividad theta y delta, y
posiblemente ms actividad epileptiforme de la normal y, posiblemente, ms anormalidades en el hemisferio
izquierdo.

8.2.- FACTORES GENTICOS


En los aos 30, estudios clsicos hallaron que es probable que una persona sufra esquizofrenia si estn
afectados otros miembros de su familia. Los enfoques actuales en gentica estn dirigidos hacia la
identificacin de grandes rboles genealgicos de personas afectadas, ms de la mitad del total de
cromosomas se han asociado a la esquizofrenia en diversos estudios, pero los brazos largos de los
cromosomas 5, 11 y 18; el brazo corto del cromosoma 19, y el cromosoma X han sido los ms frecuentemente
implicados.
La literatura al respecto puede resumirse mejor indicando una base gentica heterognea potencial en la
esquizofrenia. Los gemelos monocigticos presentan la mayor tasa de concordancia. En estudios de gemelos
monocigticos adoptados se observa que los criados por padres adoptivos sufren esquizofrenia en la misma
proporcin que sus respectivos hermanos gemelos criados por sus padres biolgicos. Este hallazgo sugiere que
la influencia gentica pesa ms que la ambiental.

8.3.- FACTORES PSICOSOCIALES


Los factores psicosociales no son nicos dentro de la gama de activadores ambientales de la esquizofrenia.
Otros aspectos del ambiente como orden de nacimiento, edad de la madre y complicaciones perinatales, son
actualmente objeto de investigacin. Analizaremos aqu especialmente los aspectos relativos a la familia.
El psicoanlisis clsico afirma que la esquizofrenia es un estado de regresin hacia un narcisismo primitivo
semejante al del nio. El psicoanlisis de tipo culturalista, hace nfasis en las relaciones interpersonales, lo que
lleva a la aparicin del concepto de la madre esquizofrengena, considerada responsable del hijo vctima. Esta
idea vari despus hacia las madres autoritarias, sobreprotectoras, ansiosas y emocionalmente distantes que
tienden a deformar la realidad para adaptarla a sus necesidades. No se ha podido definir una serie de datos
concretos en este sentido y el inters se ha dirigido hacia la familia en combinacin con las teoras de la
comunicacin.
Una de las escuelas de la comunicacin ha propuesto la hiptesis de que en la familia de los esquizofrnicos
existe una forma de relacin llamada "doble vnculo", consistente en el intercambio de signos verbales y no
verbales confusos o contradictorios, que son fuente de una actitud ambivalente entre madre e hijos. No existe
comprobacin cientfica de estas teoras.

8.4.- TEORA VIRAL


En estudios retrospectivos, varios investigadores notaron la mayor cantidad de esquizofrnicos nacidos en
meses de invierno y en los primeros meses de verano. Este hallazgo coincide con algunas epidemias, en
especial de influenza, lo que ha llevado a hipotetizar acerca del papel que pudieran tener algunas infecciones
virales durante la gestacin, en el desarrollo de algunas formas de esquizofrenia.

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9.- CURSO Y PRONSTICO


El curso clsico de la esquizofrenia es el de exacerbaciones y remisiones. Tras el primer episodio psictico, el
paciente se recupera gradualmente, y puede tener un funcionamiento relativamente normal durante mucho
tiempo. No obstante, por lo general, los pacientes recaen, y el patrn que siga la enfermedad en los cinco aos
posteriores al diagnstico generalmente indica el curso que seguir el paciente.
A cada recada de la psicosis le sigue un deterioro adicional del nivel basal de funcionamiento del enfermo. La
incapacidad de volver al funcionamiento pre mrbido tras cada recada es la principal diferencia entre la
esquizofrenia y los trastornos del nimo.
Algunos estudios han hallado que en el perodo de los 5-10 aos posteriores a la primera hospitalizacin
psiquitrica, tan slo de un 10 a un 20% de los pacientes pueden ser calificados de buena evolucin. Ms del
50% puede calificarse de mala evolucin, con repetidas hospitalizaciones, exacerbaciones de los sntomas,
episodios de trastorno del nimo, e intentos de suicidio.

INDICACIONES DE BUEN Y MAL PRONSTICO EN LA ESQUIZOFRENIA


BUEN PRONSTICO

Inicio tardo
Factores precipitantes obvios
Inicio agudo
Buena adaptacin social, sexual y laboral
pre mrbida
Sntomas depresivos
Casado
Historia familiar de trastornos de estado de
nimo
Buenos sistemas de apoyo
Sntomas positivos

MAL PRONSTICO

Inicio precoz
No hay factores precipitantes
Inicio insidioso
Escasa adaptacin social, sexual y laboral
pre mrbida
Aislamiento, conducta autista
Soltero, divorciado o viudo
Historia familiar de esquizofrenia

Pocos sistemas de apoyo


Sntomas negativos
Signos y sntomas neurolgicos
Historia de dificultades perinatales
Ninguna remisin en 3 aos
Mltiples recadas
Historia de violencia

10.-TRATAMIENTO
10.1.- FARMACOTERAPIA
Los medicamentos antipsicticos han revolucionado no solo los sntomas y la evolucin de la esquizofrenia,
sino tambin han modificado la forma de asistencia tradicional facilitando el tratamiento ambulatorio.
Los antipsicticos ms usados son los clsicos (antagonistas del receptor de dopamina): clorpromacina,
haloperidol, y los nuevos antipsicticos atpicos como son los antagonistas serotonina-dopamina (risperidona,
olanzapina y clozapina.). Entre los primeros, tenemos que estos frmacos tienen dos deficiencias principales: la
primera es que slo en un pequeo porcentaje de pacientes (quizs un 25%) son tan eficaces como para
permitirles alcanzar un nivel de funcionamiento mental razonable y la segunda es que los antagonistas del
receptor dopaminrgico se asocian a efectos secundarios graves y perturbadores, los ms comunes son la

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UCACUE-UCENP-2015
acatisia y los sntomas parkinsonianos de rigidez y temblor. Entre los efectos adversos graves se incluyen la
discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno.
En la fase aguda el paciente debe ser hospitalizado en caso de presentar prdida notable del sueo,
alucinaciones auditivo verbales imperantes, ideas delirantes persecutorias intensas o peligro para s mismo o
terceros. Debe considerarse la respuesta a tratamientos anteriores, historia familiar de respuesta teraputica y
perfil de efectos secundarios. La dosis del antipsictico no debe ser reducida de manera significativa, durante
los seis primeros meses, pues se ha visto que el hacerlo favorece las recadas tempranas.

10.2.-TERAPIAS PSICOSOCIALES
10.2.1.- TERAPIA CONDUCTUAL.- El plan de tratamiento para la esquizofrenia debera ir dirigido tanto
a las capacidades como al dficit del paciente. Las tcnicas conductuales que utilizan la economa de fichas y el
entrenamiento en habilidades sociales para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades
prcticas y la comunicacin interpersonal.
Las conductas adaptativas se refuerzan por medio de elogios o fichas que pueden cambiarse por cosas
deseadas como privilegios en el hospital o pases de salida. En consecuencia puede reducirse la frecuencia de
conductas mal adaptativas, como hablar a gritos, hablarse a s mismo en pblico y las posturas extraas.

10.2.2.- TERAPIAS FAMILIARES.- Varias terapias de orientacin familiar son tiles en el tratamiento de
la esquizofrenia El centro de la terapia debe ser la situacin inmediata y debe incluir la identificacin y evitacin
de posibles situaciones problemticas. El terapeuta debe ayudar a la familia y al paciente a conocer mejor la
enfermedad sin ser pesimistas. Debe explicarse el episodio psictico y los sucesos que han podido
desencadenarlo. La prctica comn de ignorar el episodio responde con frecuencia a la vergenza asociada a
l, y no permite beneficiarse de la proximidad del suceso como fuente de discusin, educacin y comprensin.
Los miembros de la familia suelen estar asustados por los sntomas psicticos, y una charla abierta entre el
psiquiatra, la familia y el enfermo puede ser de gran utilidad para todas las partes. Ms adelante, la terapia de
familia deber dirigirse al conocimiento de las tcnicas de afrontamiento y reduccin del estrs y a la
reincorporacin gradual del paciente a sus actividades. Algunos estudios han hallado que este tipo de terapia es
efectiva para reducir las recadas.

10.2.3.- TERAPIA DE GRUPO.- Esta terapia suele centrarse en el aqu y ahora del paciente- sus
problemas, relaciones personales y proyectos-. Los grupos pueden seguir una orientacin conductual,
psicodinmica o introspectiva o de soporte. Las terapias de grupo son tiles en el sentido de reducir el
aislamiento social, incrementar el sentido de cohesin y mejorar la calidad de vida del paciente. Los grupos
orientados de forma que lo se prime sea el apoyo- ms que la interpretacin- parecen ser lo ms til para el
paciente esquizofrnico.

10.2.4.- TERAPIA COGNOSCITIVAS.- Esta terapia se ha usado en pacientes esquizofrnicos para


mejorar las distorsiones cognoscitivas, reducir la distraibilidad y corregir errores de juicio. Se han comunicado
mejoras de alucinaciones y delirios en algunos pacientes utilizando este mtodo.

10.2.5.- PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (de apoyo y orientada hacia la introspeccin).- Un concepto


crtico en la psicoterapia para estos pacientes es el desarrollo de una relacin teraputica que el paciente
considere seguro. Esta experiencia se ve afectada por la fiabilidad del terapeuta, la distancia emocional entre
ste y el paciente, y la sinceridad que el terapeuta trasmita al paciente. La psicoterapia para estos pacientes
debera ser pensada en plazos de dcadas, ms que en sesiones, meses e incluso aos.

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UNIDAD # 4
TRASTORNOS DELIRANTES Y TRASTORNOS DEL CONTROL DE
IMPULSOS
OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir a los Trastornos Delirantes

Describir brevemente la historia de los Trastornos Delirantes

Determinar la epidemiologa de los Trastornos Delirantes

Identificar la etiologa de los Trastornos Delirantes

Distinguir las manifestaciones clnicas de los Trastornos Delirantes, con la sintomatologa


correspondiente.

Establecer las formas de tratamiento de los Trastornos Delirantes

Explicar el curso y el pronstico de los Trastornos Delirantes

Definir a los Trastornos de Control de Impulsos

Identificar a los Diferentes trastornos de Control de Impulsos

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DELIRANTES
1.1.- HISTORIA
1.2.- CLASIFICACIN
1.3.- EPIDEMIOLOGA
1.4.- ETIOLOGA
1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS
1.5.1.- TRASTORNOS DELIRANTES
1.5.2.- IDEAS DE PERSECUCIN
1.5.3.- CELOTIPIA
1.5.4.- EROTOMANA
1.5.5.- IDEAS DE GRANDEZA
1.5.6.- HIPOCONDRA MONOSINTOMTICA
a. DISMORFOSIS
b. DELIRIO DERMATOZOICO O SNDROME DE ECKBUN
c. DELIRIO DE BROMOSIS O SNDROME DE REFERENCIA OLFATIVA
1.5.7.- SICOSIS INDUCIDA
1.5.8.- SNDROME DE CAPGRAS
1.6.- TRATAMIENTO
1.7.- CURSO Y PRONSTICO

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2.- TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
2.1.- TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
2.2.- CLEPTOMANA
2.3.- PIROMANA
2.4.- JUEGO PATOLGICO
2.5.- TRICOTILOMANIA
2.6.- OTROS TRASTORNOS
2.6.1.- COMPRA COMPULSIVA
2.6.2.- ADICCIN AL INTERNET

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- TRASTORNOS DELIRANTES

Los trastornos delirantes o estados paranoides, como fueron anteriormente llamados, estn caracterizados por
cuadros clnicos que en trminos generales incluyen un sistema delirante en apariencia lgica, sin
alucinaciones, con pocas alteraciones de la conducta y la actitud personal. El deterioro, tanto afectivo como
cognoscitivo, est ausente siendo la funcin intelectual normal.
En la actualidad se puede concluir que los trastornos delirantes constituyen una entidad independiente de otras
formas de psicosis, cuya caracterstica principal es la presencia de una idea delirante plausible, de comienzo
tardo, sin fenmenos alucinatorios tpicos y con exclusin de trastornos orgnicos o del nimo. La designacin
de paranoide es fuente de error y abuso, generalmente se asocia con persecucin o suspicacia, olvidndose
que simplemente significa "delirante". No hay total especificidad y as las ideas consideradas muy tpicas como
la grandiosidad, estn presentes en enfermedades afectivas; otros fenmenos como los referenciales o
celotpicos se observan en epilepsia, intoxicaciones por alcohol u otras drogas, esquizofrenia y retardo mental.
El aspecto evolutivo tambin es contradictorio, pues casos en apariencia muy genuinos se transforman en
esquizofrenia o en otras entidades. Un seguimiento de pacientes que eran diagnosticados fuera del hospital
como estados paranoides, demostr que la mitad de ellos haban desarrollado una tpica esquizofrenia.

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1.1.- HISTORIA
En la segunda mitad del siglo pasado autores franceses como Magnan y Falret describieron los llamados
delirios crnicos de evolucin progresiva con nfasis en el "delirio de persecucin" que, segn la opinin de
otros clnicos de la poca, podra transformarse en una serie de ideas de grandeza. Al mismo grupo se aadan
los celos mrbidos y el delirio de interpretacin. Se debe a Kraft Ebbing la denominacin de paranoia que
engloba las ideas delirantes mencionadas. La palabra proviene del griego y significa en sentido amplio "fuera de
la razn". En 1899 Kraepelin escribi: "La paranoia es una psicosis progresiva, crnica, caracterizada por el
desarrollo de un sistema delirante estable, sin deterioro mental, sin alteracin de la conciencia, ni de la
coherencia del lenguaje".
Este era el resultado del anlisis de 19 casos sobre un total de 30.000 pacientes vistos en la clnica de Munich a
lo largo de 20 aos, que lo llevaron a diferenciar la paranoia de la esquizofrenia paranoide. El autor influido por
sus contemporneos franceses insisti en los rasgos de personalidad y el carcter monosintomtico de la
psicosis. Para entonces ya eran conocidos los subtipos de megalomana, celos patolgicos, erotomana y
algunas ideas hipocondracas. La existencia de unos casos con ideas delirantes fantsticas, alucinaciones
diversas pero sin deterioro de personalidad, llev al reconocimiento de un tercer tipo para el cual se utiliz la
asignacin de parafrenia (Trmino propuesto por Kraepelin para designar psicosis delirantes crnicas que,
como la paranoia, no se acompaan de debilitacin intelectual ni evolucionan hacia la demencia, pero se
asemejan a la esquizofrenia por sus construcciones delirantes ricas y mal sistematizadas, a base de
alucinaciones y fabulaciones.)
Algunos decenios ms tarde Kolle, en el estudio de 66 casos, concluy que la paranoia y otros estados afines
eran formas atenuadas de esquizofrenia con un comienzo tardo. En prueba de ello mostr un buen nmero de
pacientes que evolucionaron hacia cuadros claros de esquizofrenia. En un estudio opuesto, Kretschmer insisti
en que ciertas formas de trastorno paranoide pueden ser separadas de la esquizofrenia. En una monografa
ampliamente conocida (delirio sensitivo paranoide) hace mencin sobre el carcter comprensible de la idea
delirante, los rasgos especficos de personalidad predisponente y las posibles influencias ambientales. Se
trataba de sujetos desconfiados e hipersensibles sometidos a una experiencia humillante.

1.2.- CLASIFICACIN
Los Trastornos Delirantes con sus caractersticas clnicas relevantes estn enmarcadas tanto en el manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV) como en la clasificacin internacional de
enfermedades (CIE 10)
El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) considera que los trastornos delirantes
deben tener varios criterios.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) habla de trastornos delirantes, abandonando as las
antiguas denominaciones de paranoia y estados paranoides. Su caracterizacin fundamental es la presencia de
una idea delirante frecuentemente persistente y que a veces evoluciona a lo largo de la vida. Menciona temas
persecutorios, hipocondracos, grandiosos, litigantes y de celos. Acepta fenmenos depresivos intermitentes y
alucinaciones olfativas o tactiles ocasionales. Advierte claramente que las ideas delirantes de control, signos de
dao cerebral o aplanamiento afectivo son incompatibles con el diagnstico.
Finalmente considera un tiempo de evolucin de por lo menos seis meses. Winokur ha propuesto una serie de
criterios diagnsticos para los estados paranoides que han ganado mucha aceptacin: la idea delirante debe
ser inequvoca, presente por un tiempo determinado y relacionada con acontecimientos posibles aunque no
admisibles. Se excluyen:
a) La presencia o sospecha de alucinaciones de cualquier clase en cualquier momento.

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b) Ideas delirantes extraas (bizarras) o fantsticas.
c) Evidencia de dao cerebral.
d) Comienzo de la enfermedad despus de los 60 aos.
e) Sntomas claros de depresin o mana.
f) Afecto inapropiado o notablemente aplanado.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE DSM-IV


A. Ideas delirantes no extraas (por ejemplo en torno a situaciones que puedan darse en la vida real como
ser perseguido, envenenado, contagiado, amado a distancia, tener una enfermedad o ser engaado
por la pareja) con evolucin mnima de un mes.
B. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia, es decir, ninguna de las siguientes est presente
por ms de unas pocas horas: alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o
severamente desorganizado; o sntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Nota: alucinaciones tctiles y olfatorias no se excluyen si estn relacionadas con el tema delirante.
C. Aparte de las ideas delirantes o de sus ramificaciones, el funcionamiento no est marcadamente
alterado y la conducta no es manifiestamente extraa.
D. Si durante la alteracin delirante ha aparecido un sndrome maniaco o depresivo mayor, la duracin de
estos episodios ha sido breve si se compara con la duracin total de la alteracin delirante.
E. No debido al efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas de abuso, medicaciones, o una
etiologa mdica general.

1.3.- EPIDEMIOLOGA
Aplicando criterios operacionales estrictos, el nmero de pacientes identificados con trastorno delirante, es
escaso. Constituye slo entre 1 y 4% de todos los ingresos a instituciones psiquitricas. La incidencia de 1 por
100.000 habitantes.
La prevalencia es de 24 por 100.000. Aparece en edades promedio entre los 42-55 aos, el predominio es
femenino (54.1 %). La mayora de veces en casados y de condiciones financieras escasas.

1.4.- ETIOLOGA
En los casos de trastorno delirante con clara etiologa orgnica tales como: cuadros seniles, arterioesclerticos,
intoxicacin por anfetaminas, alucingenos, alteraciones endocrinas y epilepsia parcial, la explicacin de su
etiologa se ha relacionado siempre con posibles trastornos del sistema lmbico.
Para los otros trastornos delirantes no se ha encontrado un factor gentico o bioqumico y diversas
investigaciones han probado que la incidencia familiar de esquizofrenia u otras psicosis es comparable a la
hallada en la poblacin general.
Son notables, en contraste, los factores de personalidad en relacin con diversas situaciones ambientales. La
personalidad llamada paranoide sera un factor predisponente siendo los estados paranoides un aumento o
exageracin de los principales rasgos de dicha personalidad.
Tal es el caso de la hipersensibilidad con respecto a las actitudes de los dems, que lleva a una continua
suspicacia, e implica desconfianza en las motivaciones ajenas, buscndose por parte del individuo

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UCACUE-UCENP-2015
indicios que confirmen su realidad. Se considera tambin que el pensamiento proyectivo demostrado
experimentalmente, debe entenderse como un proceso habitual en diversos individuos, sean paranoides o no,
en virtud del cual se tiende a atribuir a otros, sentimientos o caractersticas indeseables de la propia persona.
En hiptesis, el pensamiento proyectivo existira en mayor grado en los individuos paranoides. Pero como
anotan varios autores, para que se genere un estado paranoide no basta tener pensamiento proyectivo ni
suspicacia, un elemento bsico viene a ser la interpretacin errnea de las acciones de los dems, dndoles un
sentido de hostilidad o de significado personal.
Las investigaciones de circunstancias ambientales y otros eventos, han encontrado como caracterstica
prominente en este tipo de pacientes, un notable aislamiento social y situaciones permanentes de privacin e
injusticia que deterioran la autoimagen, a pesar de que se mantiene un sentido excesivo de importancia
personal.
Algunos investigadores han encontrado en grupos de pacientes diagnosticados como estados paranoides
simples, la coexistencia de trastornos auditivos. En uno de estos estudios el 40% de ellos presentaban
hipoacusia social y un 15% sordera definitiva. Este tipo de dficit sensorial, segn lo observado, aumenta el
aislamiento social y da lugar a la interpretacin errnea, recelo y hostilidad. Otros presentan un defecto fsico
evidente que puede generar rasgos como los descritos.
La hiptesis de que el conflicto homosexual genera el delirio, es an objeto de controversia. La discusin terica
ha conducido a continuas argumentaciones e inferencias pero no se han logrado anlisis definitivos. Las
experiencias de tipo investigativo con grupos de pacientes heterogneos son contradictorias. En un estudio no
controlado de 10 pacientes con diversos diagnsticos, un autor encontr pruebas de conducta o simbolismo
homosexual en la mitad de los casos. Otras investigaciones no demuestran que los estados paranoides puedan
explicarse en concordancia con la hiptesis de homosexualidad, salvo un reducido nmero de casos. En un
estudio controlado sobre intereses heterosexuales en pacientes masculinos, no se ha encontrado diferencia con
el grupo control.
Desde el punto de vista terico se piensa que lo patente en este tipo de trastornos es una
pseudohomosexualidad. Dicho en otras palabras, el conflicto se vive a un nivel de masculinidad feminidad, con
incapacidad de autoafirmacin, tendencia a la pasividad social, que da margen a la interpretacin por parte del
paciente de fallas en su masculinidad y consecuentemente en la manera como sera juzgado por los otros en
cuanto a virilidad o feminidad.
El enfoque sociognico, menciona entre sus diversos postulados una falla en la socializacin que comienza
desde los primeros aprendizajes en el hogar en donde no se lleva a cabo una interaccin amplia con otros
grupos. La ausencia de contacto con nios de otra edad va a impedir una comprensin adecuada sobre las
actitudes de otras personas. Ante esta ausencia, el futuro paciente construye una pseudocomunidad que le
sirve de enlace entre l y su medio, tomando a veces esta falsa comunidad un aspecto delirante que los dems
no pueden compartir como creencia.
La frecuente presencia de trastornos delirantes en inmigrantes a pases de diferente lengua y cultura, ha dado
lugar a observaciones sobre estos sujetos cuando regresan a sus pases de origen, hacindose patente en
muchos casos la remisin de los sntomas cuando esto ocurre. Algo similar puede decirse con respecto al
encarcelamiento y las privaciones en campos de concentracin.

1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS

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UCACUE-UCENP-2015

1.5.1.- TRASTORNOS DELIRANTES


Como se ha dicho previamente, hay la tendencia a presentar un fenmeno delirante predominante que dar
lugar a determinados tipos en las diferentes clasificaciones. Se aconseja denominar como inespecficos
aquellos casos donde no hay predominio de una determinada idea delirante.
Los temas delirantes ms frecuentes son de persecucin o alusin, con menor frecuencia se observa celotipia,
erotomana y reivindicacin. Adquieren importancia actualmente las hipocondras monosintomticas y
constituyen casos excepcionales los delirios de invencin.

1.5.2.- IDEAS DE PERSECUCIN.

Tienen como ncleo central la conviccin de ser vctimas de una conspiracin, una injusticia, una difamacin o
una especie de conjura que pone la vida en peligro

1.5.3.- CELOTIPIA (CELOS DELIRANTES).

Existe la creencia bsica de un rival dentro del tringulo amoroso y esta conviccin es sostenida por falsas
pruebas e interpretaciones peculiares que llevan a continuas acusaciones, excesivas demandas sexuales o en
algunos casos a la violencia y el homicidio.
Debe distinguirse esta forma delirante de otros fenmenos de celos obsesivos. Es importante anotar que la
celotipia puede estar asociada a la esquizofrenia, trastornos afectivos o psicosis orgnica (alcoholismo,
enfermedad de Parkinson y demencias incipientes)

1.5.4.- EROTOMANA.

Es la idea delirante de creerse amado. Es conocida tambin como sndrome de De Clerambault.

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El sujeto muestra un postulado delirante fundamental con la conviccin de ser amado, por una persona de
posicin social superior. De aqu se derivan otros temas que son pruebas suplementarias: si hay rechazo es
slo una forma de provocar atraccin, cualquier gesto es un intento de aproximacin, etc.

1.5.5.- IDEAS DE GRANDEZA.

El sujeto se siente poseedor de riqueza o talentos especiales, o cree ser pariente cercano de un personaje muy
importante. En ocasiones puede pensar que ha hecho un invento o descubrimiento excepcional pero que no es
reconocido por la sociedad.
A veces los elementos de poder toman un matiz religioso, se cree inspirado por Dios, con la misin de pacificar
el pas, o redimir pecadores. Es importante en este caso descartar los trastornos del estado de nimo, dada la
frecuencia de manifestaciones grandiosas en el episodio maniaco.

1.5.6.- HIPOCONDRA MONOSINTOMTICA.

Consiste en una sola queja hipocondraca con caractersticas delirantes. Por lo tanto, ninguno de los exmenes
fsicos practicados ni los argumentos del mdico puede disuadir al paciente de la falsedad de sus creencias.
Sorprende tambin que el individuo lleva una vida en general normal aunque en algunos casos puede aislarse
socialmente.
El examen descarta sntomas depresivos o de esquizofrenia incipiente y se comprueba la ausencia de
trastornos alucinatorios. Es importante tambin diferenciar si se trata de un fenmeno neurtico o hay
elementos de organicidad. Existen tres sndromes caractersticos:

Dismorfosis.

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Es la conviccin delirante de tener una deformidad fsica parcial que causa desagrado en las otras personas.
Debe diferenciarse de la dismorfobia en la cual slo existe una preocupacin falsa y peyorativa sobre la
apariencia corporal. En la dismorfosis el supuesto defecto esttico lleva al sujeto a consultar al cirujano plstico
en busca de correccin. La localizacin ms frecuente es la nariz, luego siguen otras partes de la cara y
finalmente los senos

Delirio dermatozoico o sndrome de Eckbon

Es la creencia de tener parsitos o insectos (pequeos pero no microscpicos) debajo de la piel. Se observan
lesiones de rascado y el enfermo recurre a baos, ungentos, alcohol o algn insecticida tpico, estableciendo
falsas pruebas de su idea delirante. El paciente "piensa" pero no "siente" que est parasitado. Otras variantes
pueden encontrarse en psicosis txicas u otros cuadros orgnicos. Nuevamente vale la pena insistir en la
ausencia de otras alteraciones de conducta y la buena integridad intelectual que se observa en los verdaderos
delirios de ectoparsitos

Delirio de bromosis o sndrome de referencia olfativa.

Est constituido por la idea central de despedir un olor desagradable que genera rechazo en las otras personas
y da lugar a conductas de aislamiento. Es comn el uso de desodorantes, baos excesivos e insistentes
consultas mdicas en busca de procedimientos que eliminen los malos olores corporales

1.5.7.-SICOSIS INDUCIDA
Este trastorno es la transferencia o induccin de ideas delirantes de un sujeto que puede ser esquizofrnico a
una u otras personas receptorias.
Lo inducido o compartido es nicamente el sistema delirante con exclusin de otros sntomas. No es que
pueda parecer una simple contaminacin ni la aparicin simultnea de una psicosis. Es necesario que el
inductor y el receptor convivan en forma estrecha, prolongada y con relativo aislamiento social. Por esto se
observan estas reacciones en individuos que llevan una relacin de dominio sumisin, en especial entre
hermanos del mismo sexo, madre e hija, esposa marido o viceversa.
Se afirma que para hacer este tipo de diagnstico la idea delirante compartida debe ser similar o idntica y una
vez separados los participantes, las ideas desaparecen en el sujeto receptor, que se supone previamente
normal, en ausencia de la imposicin, que en muchos casos es violenta.

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1.5.8.- SNDROME DE CAPGRAS


Esta condicin no es en realidad una enfermedad paranoide especfica y no aparece como tal en el CIE-10 ni
en el DSM-IV. Se describe separadamente por manifestar ciertas caractersticas sintomticas que pueden
aparecer a manera de fenmeno nico o acompaar varios tipos de psicosis. No es realmente tan extico como
lo demuestran recientes revisiones. Desde las primeras descripciones en pacientes de sexo femenino, la idea
delirante bsica consiste en la incapacidad de reconocer a personas del ambiente familiar, afirmndose por
parte del paciente que han sido remplazadas por dobles o impostores que las personifican. No se trata de un
doble exacto y el individuo reconoce a veces sutiles diferencias fsicas o dice encontrar cambios de la
personalidad en el supuesto sustituto.

1.6.- TRATAMIENTO
En todos los casos habr que combinar sicofarmacolgica y psicoterapia. Respecto a la modificacin del
entorno es preciso una valoracin de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia precisamente
por la naturaleza del trastorno que confiere significados exagerados, pero aparentemente razonables, en
algunos casos.
La reaccin paranoide, si presenta caractersticas muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla
en rgimen hospitalario. Con ello se logra separar al paciente del medio en el que se ha producido la reaccin,
adems de ordenar y revisar las medidas sicofarmacolgicas y sicoteraputicas. Se utilizan neurolpticos a
dosis moderadas: haloperidol, 2-4 mg/da, y clorpromacina, 50-100 mg/da. A menudo una combinacin
ambulatoria de psicoterapia intensa y farmacolgica puede ser suficiente.
El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontneamente en busca de tratamiento. Los
familiares, amigos, compaeros de trabajo, etc, le sugieren esta posibilidad en vista de los trastornos de
carcter y comportamiento que mantiene. La actitud ms frecuente que encontrar el mdico es la de minimizar
lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a l.
Es muy importante evitar inmiscuirse totalmente en estas demandas. La oposicin frontal a su sistema de
valores para modificarlo suele redundar en perjuicio de la relacin, y la compasin frente a su estado hace
persistir al paciente en sus actitudes.

1.7.- CURSO Y PRONSTICO


Este trastorno explica el 1 y 2 % de ingresos en los hospitales psiquitricos. El riesgo de morbilidad suele estar
entre 0.05 y 0.1%
La edad de inicio es variable, oscila entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el ms
frecuente. El trastorno suele ser crnico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las
creencias delirantes, remitindose a unos meses sin recadas. El subtipo celotpico indica un mejor pronstico
que el persecutorio.

2.- TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS


EL DSM-IV menciona 5 tipos de trastorno del control de los impulsos: trastorno explosivo intermitente,
cleptomana, piromana, juego patolgico y tricotilomana. La categora trastornos del control de los impulsos no
especificados existe para los trastornos del control de los impulsos que no cumplen con los criterios para un
trastorno ms especfico; los ejemplos incluyen compras compulsivas y adiccin a Internet.

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Los trastornos del control de los impulsos son comunes aunque con frecuencia son subdiagnosticados y
subapreciados. Todos pueden producir una angustia emocional considerable y deterioro social o laboral. Algunos
pueden conducir a problemas econmicos o legales. Todos se caracterizan por la presencia de deseos
irresistibles o impulsos por llevar a cabo conductas potencialmente nocivas o autodestructivas.

2.1.- TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

El trastorno explosivo intermitente se diagnostica cuando una persona tiene varios episodios separados de prdida
del control sobre sus impulsos agresivos, que son desproporcionados en relacin con cualquier factor estresante;
estos episodios pueden involucrar actos de asalto o destruccin de la propiedad. El diagnstico es utilizado en
personas en la cuales la prdida de control es extraa a su personalidad y no simplemente parte de un patrn de
hiperreactividad frente a los problemas de la vida. En consecuencia, los trastornos psiquitricos en los cuales
existen conductas agresivas deben ser descartados, como el trastorno antisocial o lmite de la personalidad, o los
trastornos psicticos, la mana, o la intoxicacin por alcohol o drogas. Un cambio brusco de la conducta
acompaado por exabruptos en una persona por otra parte sana sugiere un trastorno enceflico, que tambin
debe ser descartado.
El trastorno explosivo intermitente fue incluido por primera vez en el DSM-III en 1980. Los pacientes que reciben el
diagnstico son predominantemente hombres jvenes con tolerancia relativamente baja a la frustracin. Un
estudio reciente sugiri una prevalencia durante toda la vida del 7%. Algunos investigadores sugieren que los
casos "puros" de trastorno explosivo intermitente (es decir, los casos no acompaados por ninguna indicacin de
un trastorno enceflico, como hallazgos electroencefalogrficos anormales, signos neurolgicos leves, presencia
de rasgos de personalidad anormales) son raros. Los trastornos del estado de nimo y de ansiedad asociados son
frecuentes en el trastorno explosivo intermitente.
Hay muy poco consenso sobre el tratamiento adecuado del trastorno explosivo intermitente porque los
tratamientos no han sido bien estudiados. Un estudio reciente mostr que la terapia cognitivo-conductual era
superior a una lista de espera para reducir el enojo y la hostilidad en personas con trastorno explosivo intermitente.
Con la terapia cognitivo-conductual, los pacientes pueden aprender a reconocer cundo se estn enojando, y a
identificar y apaciguar los desencadenantes que conducen a las crisis.
Pueden ser tiles los frmacos que reducen o eliminan los impulsos agresivos. Tanto el inhibidor selectivo de la
recaptacin de serotonina (ISRS) fluoxetina como el agente anti-epilptico oxcarbazepina han demostrado ser
superiores al placebo para reducir la agresin impulsiva en individuos con trastorno explosivo intermitente. Se han
utilizado otros ISRS (sertralina, citalopram), estabilizadores del estado de nimo (p. ej., carbonato de litio, carbamazepina) y betabloqueantes (p. ej., propranolol) para tratar el trastorno explosivo intermitente, pero su uso es
apoyado principalmente por informes de casos o pequeas series de casos. Se han utilizado antipsicticos de
segunda generacin (p. ej., risperidona) para amortiguar los impulsos agresivos en otras poblaciones clnicas (p.
ej., pacientes con demencia, pacientes con trastornos lmite de la personalidad) y pueden ser tiles para el

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tratamiento del trastorno explosivo intermitente. Las benzodiazepinas pueden ser tiles para tratar la tensin
insoportable que conduce a explosiones en algunos pacientes. Estos frmacos deben ser utilizados con
precaucin por su potencial para producir una desinhibicin conductual.

2.2.- CLEPTOMANIA

La cleptomana es la dificultad recurrente para resistir los impulsos de robar objetos, aunque no sean necesarios
para el uso personal o por su valor econmico; hay una sensacin de tensin creciente antes del robo seguida de
bienestar, gratificacin o alivio cuando lo lleva a cabo. El robo no se comete para expresar clera o por venganza,
no es una respuesta a alucinaciones o ideas delirantes, y no se explica mejor por la presencia de un trastorno
antisocial de la personalidad, un trastorno de conducta ni un episodio manaco.
Un estudio de pacientes psiquitricos internados mostr que la cleptomana tiene una prevalencia de por vida de
un 9%. Una encuesta reciente de la poblacin general de los Estados Unidos demostr que el hurto tiene una
prevalencia de por vida del 11%. Aunque la mayora de los que realizan un hurto no tienen cleptomana, los datos
sugieren que sta puede ser ms frecuente de lo que antes se pensaba.
La cleptomana comienza en la adolescencia o en los primeros aos de la vida adulta y suele ser crnica. Casi el
75% de las personas con cleptomana son mujeres. Uno de nosotros (D.W.B.) sigui una mujer de 88 aos de
edad que tena antecedentes de robo impulsivo desde los 16 aos. Slo la humillacin de un arresto a los 78 aos
y la publicidad resultante impidieron que robara nuevamente, a pesar de sus impulsos casi continuos.
Los trastornos del estado de nimo a menudo concurren con la cleptomana. Los impulsos y las conductas de
robo con frecuencia cambian junto con las alteraciones del estado de nimo del paciente. Tambin son frecuentes
los trastornos de ansiedad, que incluyen trastorno obsesivo-compulsivo, crisis de angustia y fobia social, al igual
que el consumo de sustancias y los trastornos de la conducta alimentaria.
Se han utilizado distintas formas de terapia conductual en el tratamiento de la cleptomana e incluyen la terapia de
aversin y la sensibilizacin encubierta. En la sensibilizacin encubierta se instruye a los pacientes que junten
imgenes de nuseas y vmitos con el impulso de robar. Tambin se han utilizado algunos mtodos
psicodinmicos en los cuales la cleptomana es conceptualizada como un sntoma de un conflicto emocional
subyacente. Ninguno de estos tratamientos ha sido cuidadosamente estudiado.
Un ensayo controlado y aleatorizado observ que el antagonista de los opiceos naltrexona (50-150 mg/da)
reduce los impulsos y las conductas de robo en comparacin con el placebo. Un ensayo similar del ISRS
escitalopram mostr que el frmaco no era mejor que el placebo. En una serie de casos de 20 pacientes con
cleptomana, 10 de los 18 pacientes que recibieron distintos antidepresivos o estabilizadores del estado de nimo
mejoraron despus de varias semanas de tratamiento. En 2 de los pacientes, la conducta de robo se reanud
cuando se suspendi el frmaco.

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Como sucedi con la mujer anciana que describimos antes, muchas personas con cleptomana son arrestadas por
hurto y son procesadas a travs del sistema legal. La humillacin y la vergenza que experimentan pueden evitar
que algunas acten segn sus impulsos, pero no suele ser duradero. La libertad a prueba puede ayudar a algunos
a recordarles regularmente lo que podra ocurrirles si son atrapados nuevamente robando. Una prohibicin
autoimpuesta de ir de compras en un intento por evitar robos potenciales probablemente sea el mejor enfoque
para controlar los impulsos, pero esto pocas veces es sostenible a largo plazo.

2.3.- PIROMANA

La piromana es definida en el DSM-IV como mltiples episodios de provocacin de incendios de forma deliberada
e intencionada, tensin o activacin emocional antes de provocar el incendio, fascinacin por el incendio, su
contenido y caractersticas, un inters en l, una curiosidad acerca de l o una atraccin por l, y bienestar,
gratificacin y alivio cuando provocan incendios o cuando presencian o participan en sus consecuencias. Segn
esta definicin, el incendiario que provoca un incendio para obtener un beneficio econmico o con fines polticos o
criminales no califica para el diagnstico. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de
conducta o mana a veces provocan incendios, pero no tienen una sensacin de fascinacin con el fuego, no
experimentan la tensin y el alivio al provocar incendios que describen las personas con piromana. La
provocacin deliberada de incendios probablemente sea motivada a menudo por enojo o venganza.
Existen pocos datos sobre la prevalencia, pero un estudio de pacientes psiquitricos internados observ que
aproximadamente el 6% tena antecedentes de piromana. Aunque en otra poca se consideraba que la piromana
ocurra primariamente en nios u hombres, una publicacin reciente sugiere que la distribucin por gnero puede
ser igual. El inicio suele ser en los ltimos aos de la adolescencia o comienzos de los 20 aos. Los trastornos del
estado de nimo, los trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos del control de los impulsos son
frecuentes en individuos con piromana. La provocacin de incendios se considera un signo de mal pronstico en
nios con trastornos de conducta y se correlaciona con la agresin cuando son adultos.
Los mdicos deben comenzar por identificar otros trastornos psiquitricos asociados que pueden representar el
foco del tratamiento (p. ej., depresin mayor). El tratamiento del trastorno coexistente puede, por s slo, reducir la
conducta de provocacin de incendios. No se conoce el verdadero papel de los frmacos en el tratamiento de la
piromana propiamente dicha. Cuando el paciente es un nio o un adolescente, se deben ensear a los padres
mtodos consistentes pero no punitivos de disciplina. La terapia familiar puede ayudar a manejar el aspecto ms
amplio de la disfuncin familiar que presentan a menudo los pacientes con piromana. El paciente necesita
comprender la peligrosidad y la importancia de la provocacin de incendios. Una visita a una unidad de quemados
o la escena de un incendio pueden ayudar a que los pacientes tomen conciencia de las consecuencias de su
conducta. Los pacientes tambin deben aprender formas alternativas de afrontamiento de las situaciones
estresantes para reducir el empleo de la provocacin de incendios como salida.

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2.4.- JUEGO PATOLGICO

El juego patolgico (ludopata) es caracterizado en el DSM-IV por una prdida continua o peridica de control
sobre el juego. Los criterios diagnsticos toman como modelo los utilizados para la dependencia de sustancias
porque existen muchas similitudes superficiales (p. ej., preocupacin con el juego, esfuerzos repetidos para dejar
de jugar). Muchos expertos consideran el juego como una adiccin. El trastorno se diagnostica fcilmente, sobre
todo en los casos avanzados, a pesar de la negacin del paciente. Esta caracterstica tambin es tpica del que
abusa de sustancias.
El juego patolgico afecta al 0,4 al 2% de la poblacin general. La prevalencia es menor en las reas con
oportunidades limitadas de juego. Aproximadamente un tercio de los jugadores patolgicos son mujeres; en
general comienzan jugando ms tarde que los hombres. En los hombres, el trastorno tpicamente comienza en la
adolescencia y algunos quedan "enganchados" casi desde su primera apuesta. Los hombres que buscan ayuda
generalmente han presentado el problema durante dcadas, mientras que las mujeres slo estn enfermas
durante algunos aos. Algunos presentan un inicio insidioso que sigue a aos de juego social. En los individuos
con juego patolgico son frecuentes los trastornos del estado de nimo, la ansiedad y el consumo de sustancias.
No existe ninguna "personalidad jugadora", aunque la investigacin sugiere que los jugadores patolgicos suelen
ser impulsivos y tienen dificultad para diferir la gratificacin.
El siguiente caso muestra cun nocivo puede ser el juego patolgico:
Mary, una contadora de 42 aos de edad, haba practicado el juego recreativo durante aos. A los 38 aos, por
razones que no pudo explicar, comenz a verse atrapada por las mquinas tragamonedas del casino. Su inters
en el juego aument gradualmente, y en un ao Mary se encontraba jugando la mayora de los das laborales.
Tambin jugaba la mayora de los fines de semana y le deca a su marido que estaba trabajando. Para conseguir
dinero para el juego, cre una compaa ficticia a la que transfiri casi 300.000 dlares de su firma contable.
Finalmente se detect la estafa y Mary fue arrestada. Despus de su arresto, y la humillacin pblica asociada,
Mary se volvi profundamente depresiva e intent suicidarse por sobredosis de frmacos. Despus de una breve
hospitalizacin, ingres a asesoramiento y le prescribieron paroxetina. En la negociacin de su defensa, acord
realizar 400 horas de servicio comunitario.
El juego patolgico ha sido el trastorno del control de los impulsos ms activamente investigado. Los datos
muestran que se presenta en familias y puede estar relacionado genticamente con el abuso de sustancias y con
el trastorno antisocial de la personalidad. La investigacin de imgenes cerebrales en jugadores patolgicos
muestra que el juego activa el circuito de recompensas del encfalo, pero tambin que ocurre una actividad
reducida en reas que median la planificacin y la toma de decisiones.
Se investiga activamente el uso de frmacos para el tratamiento del juego patolgico. Se ha mostrado que el
antagonista de los opiceos naltrexona (50-20 mg/da) es ms eficaz que el placebo. Tambin se ha demostrado

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que otro antagonista de los opiceos, el nalmeofeno, reduce las ansias y las conductas ldicas, pero no se
encuentra disponible en los Estados Unidos. Se estn estudiando los ISRS y pueden ser tiles, sobre todo en
pacientes depresivos o ansiosos.
Puede ser til la derivacin a Jugadores Annimos, un programa de 12 pasos similar a Alcohlicos Annimos,
aunque las tasas de abandono son altas. En pacientes seleccionados puede ser til el tratamiento internado y los
programas de rehabilitacin similares a los utilizados para los trastornos relacionados con sustancias
Otros pacientes se benefician con la psicoterapia individual dirigida a ayudarlos a comprender por qu juegan y a
ayudarlos a manejar los sentimientos de desesperanza, depresin y culpa. Se puede utilizar la terapia cognitivoconductual para tratar los pensamientos e ideas irracionales asociados con el juego patolgico ("Ganar mucho
en la prxima apuesta!"). La terapia cognitivo-conductual se combina a menudo con tcnicas de entrevistas
motivacionales que se usaron inicialmente en el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol y de drogas.
Las tcnicas de entrevistas motivacionales es un abordaje no crtico en el cual los terapeutas alientan al paciente a
realizar los cambios necesarios en su conducta. Los mtodos de prevencin de las recadas pueden ayudar a los
pacientes a identificar los desencadenantes que promueven el juego y ensearles cmo manejar ms
eficientemente estos desencadenantes. La terapia familiar ofrece al jugador la oportunidad de hacer correcciones,
aprender mejores habilidades de comunicacin y reparar las grietas que crea el juego inevitablemente en las
familias.

2.5.- TRICOTILOMANA
La tricotilomana se caracteriza por el arrancamiento recurrente del propio cabello que da lugar a una prdida
perceptible del pelo. Habitualmente se asocia con una sensacin creciente de tensin antes de arrancar el cabello,
y placer, gratificacin y alivio al arrancarlo. Los individuos con tricotilomana habitualmente comunican angustia
subjetiva sustancial o desarrollan otras pruebas de deterioro.

El trastorno generalmente es crnico, aunque suele aumentar y disminuir en intensidad los sntomas. Puede
afectar cualquier sitio donde crece el cabello, incluido cuero cabelludo, prpados, cejas, cuerpo y regiones axilar y
pbica. En las muestras de centros clnicos, del 70 al 90% de los que se arrancan el cabello son mujeres y la
mayora comunica el inicio en la infancia. Las encuestas muestran que afecta al 1 al 4% de los adolescentes y los
estudiantes universitarios. Los tricotilomanacos compulsivos a menudo tienen trastornos asociados del estado de
nimo y de ansiedad, otros trastornos del control de los impulsos o trastornos de la personalidad.
El diagnstico se alcanza fcilmente una vez que se han descartado diagnsticos y trastornos clnicos alternativos.
La mayora de los pacientes no tienen ninguna calvicie obvia, pero pueden tener pequeas zonas o parches
calvos fcilmente disimulados o cejas y pestaas faltantes. El siguiente caso describe a una paciente que
observamos:

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Shirley, una ama de casa casada de 42 aos de edad, se present para la evaluacin de una tricotilomana
compulsiva. Recientemente se haba enterado de que la clopramina poda ser til y quera probarla. Shirley creci
en una pequea comunidad rural del medio oeste. Su infancia fue relativamente feliz y su vida familiar era
armoniosa. Cuando era una nia pequea, comenz a retorcer y revolver sus cabellos y ms tarde, antes de los
10 aos de edad, comenz a arrancarse el cabello del cuero cabelludo, las cejas y las pestaas.
La cantidad de cabello arrancado haba fluctuado con los aos, pero nunca haba dejado de hacerlo. El
arrancamiento a veces era automtico, como cuando lea o miraba la televisin, pero, en otros momentos, era ms
deliberado. Shirley comunic que no poda dejar de arrancarse el cabello.
Durante la entrevista, Shirley se quit la peluca y puso de manifiesto un cuero cabelludo esencialmente calvo
excepto por una franja alrededor de la parte superior. No tena cejas ni pestaas, lo que disimulaba con maquillaje
y lentes. Estaba avergonzada y apenada por su tricotilimana, y con lgrimas recordaba como sus compaeros se
burlaban de ella cuando era una nia. Con los aos haba recibido muchas evaluaciones clnicas y
dermatolgicas. Se le haban prescrito pomadas y soluciones, todas sin beneficio.
Un ensayo de clomipramina (hasta 150 mg/da) reforz su estado de nimo, pero no tuvo ningn efecto sobre la
tricotilomana. La psicoterapia de apoyo ayud a mejorar la baja autoestima de Shirley. En el seguimiento 13 aos
ms tarde, no se modific su conducta de arrancamiento del cabello, pero inform sentirse feliz y satisfecha.
El tratamiento de la tricotilomana consiste en frmacos y terapia conductual, a menudo combinados, aunque
pocos pacientes buscan ayuda. En la terapia conductual, los pacientes aprenden a identificar cundo ocurre el
arrancamiento del cabello (a menudo es automtico) y a sustituirlo por otras conductas ms benignas (p. ej.,
apretar una bola). Algunos pacientes tambin se benefician si aprenden a aplicar barreras para prevenir el
arrancamiento del cabello, como usar guantes o un sombrero. Estas tcnicas a menudo se denominan "inversin
de los hbitos". En un ensayo controlado, esta tcnica fue ms eficaz que la prctica negativa (en la cual se
ensea a un paciente a atravesar los movimientos del arrancamiento del pelo, pero a detenerse poco antes de
arrancarlo), y los beneficios persistieron durante el seguimiento de 4 meses. Desde entonces, varios estudios
adicionales han confirmado que la terapia conductual es eficaz para reducir el arrancamiento del pelo.
Los estudios con frmacos han mostrado resultados mixtos. Uno de los primeros estudios que utiliz clomipramina
mostr beneficios, pero otros frmacos no han mostrado un beneficio consistente. Es probable que los ISRS
representen los frmacos ms prescritos para la tricotilomana. Una alternativa promisoria es el modulador de
glutamato N-acetilcistena, que se asoci con reducciones importantes en el arrancamiento del cabello en un
ensayo controlado reciente.
Algunos pacientes tambin pueden beneficiarse con la psicoterapia cognitivo-conductual dirigida a mejorar su
autoestima, a menudo baja, a ocuparse de los problemas de relacin y con los familiares, y a ayudar a corregir las
cogniciones defectuosas (p. ej., "No le gusto a nadie porque me faltan las cejas"). Los esteroides tpicos pueden
ser tiles en los pacientes que describen prurito localizado que estimula el arrancamiento del pelo. Tambin se ha
utilizado la hipnosis, y se comunica que beneficia a algunos individuos.

2.6.- OTROS TRASTORNOS


Tanto la compra compulsiva como la adiccin al Internet son ejemplos de trastornos de los impulsos que, aunque
no estn enumerados especficamente en el DSM-IV, integraran la categora trastorno del control de los impulsos
no especificado de otro modo.

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2.6.1.- COMPRA COMPULSIVA

La compra compulsiva fue descrita originariamente por Emil Kraepelin, psiquiatra alemn mejor conocido por su
trabajo sobre la esquizofrenia y la enfermedad maniacodepresiva (bipolar). La compra compulsiva se caracteriza
por un deseo irresistible de comprar cosas que no son necesarias ni deseadas. La persona habitualmente tiene
una sensacin de tensin antes de realizar la compra, seguido por una sensacin de gratificacin o alivio con ella.
Pueden seguir sentimientos de culpa o remordimiento. La conducta de compras compulsivas puede conducir a
graves problemas econmicos, que incluyen la bancarrota, y pueden contribuir a los conflictos maritales y
familiares.
El trastorno es crnico y en general se inicia a fines de la adolescencia o comienzos de la tercera dcada,
correspondiente a la edad en que la mayora de las personas quedan emancipadas de sus familias y obtienen por
primera vez las tarjetas de crdito. La mayora de los compradores compulsivos son mujeres jvenes que gastan
cantidades excesivas en ropa, zapatos y maquillaje. Muchos tienen trastornos psiquitricos concomitantes que
incluyen depresin mayor o un trastorno de ansiedad, relacionado con sustancias o alimentario. Muchos
presentan otros trastornos de control de los impulsos, como el juego patolgico.
No se ha establecido el tratamiento de este trastorno, aunque la psicoterapia individual puede ser til para explorar
el significado de la compra compulsiva y para ayudar al paciente a reconocer y aprender cmo evitar las
situaciones que conducen a los episodios de compras. Se han desarrollado programas de terapia cognitivoconductual grupal que parecen eficaces, pero es posible que no se encuentren disponibles. Los ISRS pueden ser
tiles para reducir la conducta, sobre todo en pacientes depresivos o ansiosos. Dos ensayos controlados
pequeos con fluvoxamina no mostraron ninguna diferencia con el placebo, pero un estudio ms grande que
utiliz citalopram mostr que era til. Puede ser til realizar una derivacin a Deudores Annimos, un programa de
12 pasos, o a un servicio de asesoramiento de crdito a consumidores.

2.6.2.- ADICCIN A INTERNET

La adiccin a Internet, o uso problemtico de Internet, implica el uso excesivo o descontrolado del ordenador o la
computadora que provoca problemas o angustia. El trastorno ha atrado una atencin creciente en los medios

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populares, atencin que ha corrido paralela al aumento del uso de los ordenadores y el acceso a Internet. Se ha
descrito que este trastorno ocurre en todo el mundo, pero principalmente en los pases donde el acceso al
ordenador y la tecnologa estn difundidos. Los individuos con este trastorno estn preocupados por el uso del
ordenador, y a menudo pierden todo el sentido del tiempo cuando estn conectados. Los "adictos" a Internet
describen que tienen ansias de utilizar el ordenador cuando estn desconectados, que presentan una sensacin
de tensin o excitacin antes de conectarse y que se sienten culpables o deprimidos cuando pasan demasiado
tiempo conectados. Como este trastorno ha sido descrito muy recientemente, no hay consenso sobre su
tratamiento. Cuando el adicto a Internet vive en el hogar, los padres podran considerar limitar su acceso al
ordenador o cancelar su servicio de Internet.

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UNIDAD # 5
TRASTORNOS AFECTIVOS: DEPRESIVO Y BIPOLAR
OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir al Trastorno Depresivo

Describir brevemente la historia del Trastorno Depresivo

Determinar la epidemiologa del Trastorno Depresivo relacionndolo con la prevalencia, edad,


sexo, clase social, medio cultural

Diferenciar la etiologa primaria y secundaria de este Trastorno

Reconocer las presentaciones clnicas del Trastorno Depresivo

Identificar las manifestaciones clnicas del Trastorno Depresivo, con la sintomatologa


correspondiente.

Establecer el diagnstico de Trastorno Depresivo

Explicar el curso y el pronstico del Trastorno Depresivo

Diferenciar las formas de tratamiento del Trastorno Depresivo

Definir al Trastorno Bipolar

Describir brevemente la historia del Trastorno Bipolar

Analizar la etiologa del Trastorno Bipolar

Detallar las manifestaciones clnicas del Trastorno Bipolar

Establecer el diagnstico y tratamiento de este trastorno

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DEPRESIVOS
1.1.- HISTORIA
1.2.- EPIDEMIOLOGA
1.3.- ETIOLOGA
1.3.1.- CAUSAS PRIMARIAS.
1.3.1.1.- BIOQUMICAS CEREBRALES
1.3.1.2.- NEUROENDCRINAS
1.3.1.3.- NEUROFISIOLGICAS
1.3.1.4.- GENTICAS Y FAMILIARES

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1.3.1.5.- FACTORES SICOLGICOS
1.3.2.- CAUSAS SECUNDARIAS
1.3.2.1.- DROGAS
1.3.2.2.- ENFERMEDADES ORGNICAS
1.3.2.3.- TRASTORNOS NEUROLGICOS
1.3.2.4.- TRASTORNOS ENDCRINOS
1.3.2.5.- TRASTORNOS METABLICOS
1.3.2.6.- CANCER
1.3.2.7.- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
1.3.2.8.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1.3.2.9.- ENFERMEDADES SIQUITRICAS
1.4.- PRESENTACIN CLNICA
1.4.1.- PREDOMINIO DEPRESIVO
1.4.2.- PREDOMINIO SOMTICO
1.4.2.1.- HOMEOSTASIS GENERAL
1.4.2.2.- DOLOR
1.4.2.3.- NEUROLGICOS
1.4.2.4.- AUTONMICOS
1.4.2.5.- OTROS
1.4.3.- PREDOMINANCIA DE OTROS SNTOMAS SIQUITRICOS
1.4.3.1.- ANSIEDAD
1.4.3.2.- ALCOHOLISMO Y FARMACODEPENDENCIA
1.4.3.3.- HIPOCONDRIASIS
1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS
1.5.1.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
1.5.2.- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
1.5.3.- DISTIMIA
1.6.- DIAGNSTICO
1.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.7.1.- CONDICIONES NO SIQUITRICAS
1.7.2.- TRASTORNOS DE AJUSTE
1.7.3.- TRASTORNO BIPOLAR
1.7.4.- ENFERMEDADES ORGNICAS
1.7.5.- SECUNDARIAS A DROGAS
1.8.- TRATAMIENTO
1.8.1.- HOSPITALIZACIN, TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
1.8.2.- SICOTERAPIA
1.9.- CURSO Y PRONSTICO
2.- TRASTORNO BIPOLAR
2.1.- HISTORIA
2.2.- CLASIFICACIN
2.3.- ETIOLOGA
2.3.1.- FACTORES GENTICOS
2.3.2.- FACTORES BIOQUIMICOS, NEUROENDCRINOS Y NEUROFISIOLGICOS
2.3.3.- FACTORES SICOLGICOS
2.3.4.- FACTORES SICOSOCIALES
2.4.- EPIDEMIOLOGA
2.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS
2.5.1.- TRASTORNO BIPOLAR I
2.5.2.- TRASTORNO BIPOLAR II

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2.5.3.- TRASTORNO CICLOTMICO
2.6.- DIAGNSTICO
2.6.1.- BIPOLAR I
2.6.2.- BIPOLAR II
2.6.3.- TRASTORNO CICLOTIMICO
2.7.- TRATAMIENTO
2.7.1.- HOSPITALIZACIN
2.7.2.- TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
2.7.3.- PSICOTERAPIA
2.8.- CURSO Y PRONSTICO

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- TRASTORNOS DEPRESIVOS

Las depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un
estado de nimo deprimido, disminucin del disfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimientos de
minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos
variados.
El paciente con depresin no tiene historia previa de mana o de hipomana, dicho antecedente la convierte en
trastorno bipolar.

1.1.- HISTORIA
Kraepelin diferenci de la enfermedad maniaco depresiva otras depresiones sin causa neuropatolgica y que
por lo tanto segn l, no pertenecan a las enfermedades mentales; y las denomin "depresiones neurticas
reactivas".
As se configura la separacin dualista entre depresiones de tipo bioqumico (enfermedad maniaco depresiva,
depresin endgena, psictica, etc.), y las de tipo psicgeno (depresin neurtica, exgena, reactiva).

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Este dualismo ha sido criticado desde el principio y especialmente desde 1926 por Mapother y Sir Aubrey Lewis
quien en 1934 escribi: "toda enfermedad es el producto de dos factores: el ambiente trabajando sobre el
organismo, hay un gran nmero de combinaciones posibles de acuerdo a la dotacin hereditaria individual, el
entrenamiento y la constelacin particular de los factores ambientales".
La siquiatra norteamericana siguiendo los estudios de Winokur y las ideas de Spitzer (reflejadas en la
clasificacin DSM-IV), adopta una posicin monista y descriptiva. Establece criterios diagnsticos especficos
para las diferentes depresiones, sin implicaciones etiolgicas, ya que considera que los conocimientos actuales
no permiten hacer separaciones etiolgicas precisas entre las diferentes categoras clsicas.

1.2.- EPIDEMIOLOGA
La depresin mayor puede iniciarse a cualquier edad, con una edad promedio de iniciacin a los 20 aos.
Parece que la edad de iniciacin ha disminuido y la frecuencia aumentado, en los nacidos despus de 1945,
esto se ha atribuido a que la cultura actual es "depresiva", ya que han aumentado las situaciones de
desvalimiento. Los cambios de la estructura familiar y la urbanizacin creciente, tambin aumentan la
vulnerabilidad a la depresin.
Otros factores que segn la OMS contribuyen a este aumento son: la longevidad, los cambios rpidos
sicosociales, el aumento de las enfermedades crnicas (cardiovasculares, cerebrovasculares, neurolgicas y
del colgeno), el exagerado consumo de ciertas drogas como los tranquilizantes, los antihipertensivos y los
anticonceptivos que frecuentemente producen depresiones secundarias.
Segn encuestas realizadas con mdicos, la depresin es el fenmeno psiquitrico ms frecuente que ellos
diagnostican; y diferentes estudios demuestran que de toda la clientela de los mdicos, entre el 12.2 y el 25%
sufren predominantemente un cuadro depresivo.
Otros estudios establecen que de los pacientes hospitalizados en salas mdicas aproximadamente un 20-25%
padecen bsicamente de un trastorno depresivo.
Las depresiones son ms frecuentes en el sexo femenino (2 a 1) y esto ha sido atribuido a transmisin
gentica, fisiologa endocrina y a las desventajas sicolgicas del papel femenino en nuestra sociedad. En
relacin a la edad, aunque la depresin puede ocurrir en todas las etapas cronolgicas, la frecuencia aumenta
con el transcurso del tiempo. El mximo de frecuencia en las mujeres est entre 30 y 60 y en los hombres entre
40 y 70. La alta frecuencia en la edad madura y en la vejez se atribuye primordialmente a los factores
sicosociales propios de esas etapas.
Desde el punto de vista sicosocial parece que los cambios vitales tanto positivos (ejemplo matrimonio,
nacimiento de un hijo, etc.) como negativos (divorcio, muerte de un pariente cercano, etc.) son importantes
como precipitantes. Se ha demostrado un aumento global de estos cambios, en particular de los eventos
negativos e indeseables, en el perodo que antecede la aparicin de la depresin.

1.3.- ETIOLOGA
Las causas de los trastornos del estado de nimo son desconocidas, existe algunas teoras que justifican estos
trastornos, entre estas tenemos:

1.3.1.-ETIOLOGA PRIMARIA
1.3.1.1.-Bioqumicos Cerebrales. La teora ms popular ha postulado cambios en las monoaminas cerebrales
(noradrenalina, dopamina, serotonina).

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La teora de las catecolaminas en su forma ms simple postula que en la depresin hay un dficit absoluto o
relativo de norepinefrina en sinapsis especficas cerebrales y que en la mana habra un exceso de ella.
Posteriormente se ha sugerido que un dficit de serotonina sera un prerrequisito bsico en la etiologa de la
depresin. Inclusive se piensa que esta deficiencia de serotonina se debe a una disminucin congnita de
clulas que usan dicho neurotransmisor, y que esto secundariamente producira una disminucin de la
monoaminooxidasa, enzima que degrada tanto las catecolaminas como la serotonina.
1.3.1.2.-Neuroendocrinos. Los trastornos depresivos mayores parecen estar asociados a anomalas de la
funcin neuroendocrina. Ciertos sntomas del sndrome clnico (trastorno del humor, disminucin de la libido,
trastornos del sueo, del apetito, de la actividad autonmica) sugieren disfuncin hipotalmica. Adems las
monoaminas regulan las clulas endocrinas hipotalmicas. La investigacin ha demostrado anomalas
endocrinas en las depresiones ms severas, especialmente en el cortisol, la hormona del crecimiento y la
hormona liberadora de la tirotrofina.
1.3.1.3.-Neurofisiolgicos. Uno de los hallazgos ms consistentes en el EEG del paciente deprimido es el del
acortamiento de la latencia de los movimientos oculares rpidos (MOR) durante el sueo.
Tambin se han reportado, disminucin de los estadios 3 y 4 del sueo NMOR (sin movimientos oculares
rpidos), aumento de la actividad fsica MOR, etc. La neuroimagenologa tambin ha demostrado por medio
del PET (Tomografa por emisin de positrones) y el SPECT (Tomografa Computarizada por Emisin de
Fotones Individuales) cambios funcionales en los lbulos frontal y temporal en las depresiones.
1.3.1.4.-Genticos y Familiares. Los estudios familiares estn a favor de la existencia de factores genticos en
la depresin.
El trastorno depresivo mayor es 1.5-3 veces ms comn en los familiares biolgicos de primer grado de
personas que sufren ste, que en la poblacin general. Existe concordancia de 65% en los gemelos
monocigticos, y slo del 14% en los dicigticos.
1.3.1.5.-Factores Sicolgicos. Muchos autores postulan que en las depresiones, especialmente en las de
menor intensidad, es de mayor importancia etiolgica la presencia de factores psicgenos, ya sean dinmicos o
conductuales.
Freud estudi las diferencias entre el duelo normal y el anormal. En el duelo normal la persona lamenta la
prdida de un ser amado, propiedad o creencia ideolgica, se siente triste, perdido e incapaz de disfrutar nada.
Freud pensaba que despus de la prdida, la libido era retirada del objeto amado e investida en el sujeto. Este
se retrae, siente culpa ambivalente por pecados de omisin y comisin hacia la persona perdida y agresin por
sentirse abandonado. A travs del duelo el sujeto se libera poco a poco de la persona perdida y as puede de
nuevo interesarse en otras cosas o personas. Durante este perodo la sociedad y la cultura proveen apoyo al
doliente, quien as puede reorientarse y asumir nuevas tareas y vnculos.
En el duelo anormal el paciente se comporta como si la prdida fuera ms severa y los factores inconscientes
son oscuros para la persona. Basado en estos estudios postul que la depresin patolgica se deba a la
identificacin con el muerto y a la ambivalencia que el nio siente contra sus padres en los perodos tempranos
de la vida.
Parece que la separacin y la prdida de personas amadas en la niez producen depresiones infantiles y
predisponen al sufrimiento de ellas en la vida adulta. Estas pueden ser desencadenadas por prdidas triviales
con valor simblico para el paciente.

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Desde el punto de vista sicosocial, se ha demostrado un aumento de depresiones despus de situaciones
estresantes tales como desastres naturales, guerras, permanencia en campos de concentracin y perodos de
desintegracin social.
La viudez, la prdida de seres queridos, etc., tambin parecen aumentar la incidencia de depresin. La teora
del aprendizaje atribuye importancia etiolgica a trastornos del comportamiento y de la cognicin.
Seligman postul que la desesperanza aprendida se presenta cuando un individuo es sometido en forma
repetida a estmulos desagradables que no puede ni predecir ni controlar, la persona se resigna y se deprime.
Adems presenta una tendencia a percibir que las cosas estn fuera de su control.
Lewinsohn observ que la prdida de refuerzo (consecuencias agradables) en el ambiente, puede crear y
mantener un comportamiento depresivo. Si por ejemplo, un nio pierde a su madre, los refuerzos que sta
proporcionaba desaparecen, se vuelve ms inactivo y esto atrae la simpata de los que lo rodean (reforzando
as el estado depresivo), posteriormente su inactividad y aislamiento disminuyen la posibilidad de ponerse en
contacto con otras fuentes potenciales de reforzamiento y as se crea una espiral descendente que perpeta la
condicin depresiva.
La mayora de las depresiones primarias estaran en la parte media de este espectro depresivo, en la cual
habra una interaccin variable entre la predisposicin gentica, los factores psicolgicos y los estresantes
ambientales.

1.3.2.- ETIOLOGA SECUNDARIA


1.3.2.1.-Consumo de Sustancias. Se han descrito ms de 200 drogas que pueden causar depresin, pero la
mayora de ellas slo la producen ocasionalmente. Sin embargo, algunas lo hacen tan a menudo que se debe
sospechar relacin etiolgica cuando aparece un cuadro depresivo en un paciente que las est recibiendo. La
supresin de ciertas drogas como las anfetaminas y los anorexiantes, puede producir cuadros depresivos. Lo
mismo sucede con la cocana.
1.3.2.2.-Enfermedades Orgnicas. Cualquier enfermedad orgnica, (enfermedades cardiovasculares,
enfermedades del sistema nervioso, hepticas, etc.) pueden causar una depresin
1.3.2.3.-Trastornos Neurolgicos. Los ms importantes son los que producen degeneracin neuronal tanto de
la corteza como de las estructuras subcorticales (Alzheimer, Huntington, Parkinson), y lesiones focales que
comprometen el sistema lmbico y sus proyecciones corticales.
En las focales parece que los accidentes cerebrovasculares del lado izquierdo (especialmente las afasias tipo
Broca) originan ms depresin que lesiones similares del lado derecho que producen un afecto aplanado e
indiferencia. (Se postula un efecto inhibidor del afecto al lado izquierdo y generador del mismo en el lado
derecho).
Respecto a los tumores se ha encontrado que causan ms morbilidad psiquitrica (depresin y otras) los del
sistema lmbico, incluyendo aqu las regiones temporales medianas.
1.3.2.4.-Trastornos Endocrinos. De stos los ms importantes son los trastornos tiroideos, especialmente el
hipotiroidismo.
1.3.2.5.-Trastornos Metablicos. Se han descrito depresiones en la anemia perniciosa, la enfermedad de
Wilson, la Porfiria intermitente aguda (en sta son ms frecuentes los trastornos psicticos, fbicos o
confusionales).

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1.3.2.6.-Cncer. El carcinoma del cuerpo y de la cola del pncreas frecuentemente produce cuadros depresivos
que a veces pueden preceder otros sntomas de la enfermedad. El mecanismo es desconocido pero, se
sospechan alteraciones humorales o endocrinas.
1.3.2.7.-Enfermedades Cardiovasculares. El infarto miocrdico frecuentemente produce un cuadro depresivo,
que generalmente mejora rpidamente. En algunos casos es ms persistente y puede requerir tratamiento
especfico. Es importante recordar que los antidepresivos tricclicos son cardiotxicos y que en estos casos
sera preferible usar otros antidepresivos como la fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y moclobemida
1.3.2.8.-Enfermedades Infecciosas. La influenza, la hepatitis, la brucelosis, el SIDA y la mononucleosis
infecciosa, causan con frecuencia depresin.
1.3.2.9.-Enfermedades Siquitricas. La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo pueden producir cuadros
depresivos.
Es frecuente que el alcoholismo y la farmacodependencia produzcan una depresin secundaria.

1.4.- PRESENTACIN CLNICA


Los pacientes deprimidos pueden dividirse en tres grupos de acuerdo a la sintomatologa que los lleva a
consultar.
a. El primero est constituido por los pacientes que manifiestan predominantemente sntomas depresivos
(tristeza, sentimientos de culpa, ideacin suicida, etc.). Estos son ms fcilmente diagnosticados tanto
por el siquiatra como por el mdico general.
b. El segundo grupo consulta por sntomas generales u orgnicos (insomnio, anorexia, cansancio, cefalea,
vrtigo). Con frecuencia estos pacientes son sometidos a mltiples e infructuosos exmenes clnicos
tratamientos inefectivos.
c. El tercero se manifiesta por otros sntomas siquitricos dentro de los cuales predomina la ansiedad, que
tambin es a menudo mal diagnosticada y peor tratada.

1.4.1.- PREDOMINIO DEPRESIVO


Los sntomas ms importantes son el nimo deprimido y la prdida del inters en todas o casi todas las
actividades. Se manifiestan por tristeza, vaco, llanto, sentimientos de minusvala, culpa exagerada inapropiada,
pensamientos de muerte, ideacin e intentos de suicidio, abandono o disminucin de las actividades
placenteras, disminucin del placer sexual.
Aunque en este subgrupo predominan los sntomas depresivos, esto no quiere decir que los sntomas
generales y los somticos estn ausentes. Son frecuentes el insomnio o la hipersomnia; la anorexia (a menudo
con prdida marcada de peso) o la hiperfagia; la fatiga, el cansancio; la constipacin, la prdida o la
disminucin de la libido, los trastornos menstruales. El ciclo diurno puede estar invertido (peor por la maana y
mejor en el atardecer y la noche).
Tambin pueden existir dolores en cualquier parte del cuerpo, siendo ms frecuente la cefalea, y muchos otros
sntomas orgnicos; manifestaciones hipocondracas, ansiedad, etc.

1.4.2.- PREDOMINIO SOMTICO


Aunque cualquier sntoma somtico puede estar presente en el paciente deprimido, los ms comunes son:
trastornos de la homeostasis general, problemas dolorosos, neurolgicos y autonmicos.

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Algunos autores denominan "enmascaradas" a estas depresiones en las cuales predominan los sntomas
orgnicos, pero es importante recalcar que ellas generalmente se acompaan de los sntomas cuya presencia
confirmar el paciente al ser interrogado adecuadamente. Es fcil, pues, en la mayora de los casos,
"desenmascarar" la depresin.
1.4.2.1.- Homeostasis general. Entre esta, la prdida de peso y sta, cuando no tiene una causa orgnica
definida, debe hacer sospechar la depresin. Lo mismo sucede con el insomnio. La fatigabilidad y la
somnolencia diurna, tambin son frecuentes.
1.4.2.2.- Dolor. La asociacin entre depresin y dolor est bien establecida. Este es el sntoma inicial hasta en
el 35% de los pacientes deprimidos. Los ms comunes son las cefaleas (peso en la cabeza, una banda que
aprieta), algias articulares; dolores torcicos, dolores de los miembros, dolores abdominales y neuralgias. En
general estos dolores son vagos, difusos, atpicos
Varios estudios reportan que pacientes con dolor sin causa orgnica conocida, frecuentemente mejoran al ser
tratados con antidepresivos tricclicos (especialmente la amitriptilina). Los resultados son ms favorables en
dolores que han durado menos de un ao y en aquellos que se inician al mismo tiempo que los sntomas
depresivos.
1.4.2.3.- Neurolgicos. El vrtigo es uno de los sntomas ms frecuentes y es definido como un mareo o una
sensacin de que se va a caer, acompaado a veces de marcha insegura. Otros frecuentes son el tinitus, visin
defectuosa, fallas en la memoria y en la concentracin.
Esto a veces, especialmente en pacientes de edad, puede ser tan severo que hace pensar en una demencia
senil. La presencia de otros sntomas depresivos y la respuesta a las drogas ayuda a clarificar el diagnstico.
1.4.2.4.- Autonmicos. Entre stos estn palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad de la boca,
constipacin, visin borrosa, oleadas de calor, etc.
1.4.2.5.- Otros. Sensacin de "bola" en la garganta, dispepsia, prurito, menstruaciones irregulares, amenorrea,
dismenorrea, impotencia, etc.

1.4.3.- PREDOMINANCIA DE OTROS SNTOMAS SIQUITRICOS


1.4.3.1.- Ansiedad. Segn Watts, la ansiedad es la mscara ms comn de la depresin, sta es
experimentada como una agona diferente a la producida por las ansiedades de la vida normal. Puede tambin
acompaarse de sntomas del sistema nervioso autnomo, tales como sudoracin de las manos, palpitaciones,
ahogo, sequedad de la boca, bolo esofgico, sensacin de vaco en el estmago, opresin en el pecho, etc.
1.4.3.2.-Alcoholismo y farmacodependencia. Aunque es ms frecuente que estos cuadros produzcan una
depresin secundaria, a veces ellos son otra mscara psquica de una depresin primaria que al ser tratada
adecuadamente puede hacer desaparecer dichos trastornos.
1.4.3.3.-Hipocondriasis. Es una manifestacin comn de una depresin subyacente. En un estudio, el 21% de
un grupo de hipocondracos sufran primordialmente un cuadro depresivo y dos tercios de ellos mejoraron con
el tratamiento antidepresivo.
Estas mscaras siquitricas generalmente estn acompaadas de otros sntomas depresivos cuya presencia
se establece a travs de un interrogatorio adecuado.

1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS


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1.5.1.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR


La caracterstica fundamental del episodio depresivo mayor (EDM) es un perodo de por lo menos dos semanas
durante las cuales existe ya sea un nimo deprimido, o la prdida del inters en todas o casi todas las
actividades. El nimo deprimido se manifiesta por sentirse triste, desesperanzado, desanimado. La tristeza se
manifiesta en la expresin facial. Es generalizada y amenaza al sujeto, quien no puede liberarse de ella, es
diferente de la tristeza como reaccin normal sicolgica porque esta ltima es ms limitada e interfiere menos
con la vida del sujeto. El otro sntoma cardinal es la prdida del inters en todas o casi todas las actividades, el
individuo reporta que nada le importa, que no disfruta las actividades que antes le eran placenteras. En muchos
pacientes hay una disminucin importante del deseo y disfrute sexual.
Debe, adems, presentar 4 sntomas adicionales tales como: cambios de apetito o peso, sueo, actividad
psicomotora, disminucin de energa, sentimientos de minusvala o culpa, dificultad para pensar, concentrarse o
tomar decisiones o pensamientos recurrentes de muerte, ideacin, planes o intentos de su suicidio. El apetito
generalmente est disminuido, pero tambin puede estar aumentado. Puede haber prdida o ganancia
significativas de peso. El insomnio es muy comn, generalmente el paciente se despierta durante la noche y le
cuesta volverse a dormir (insomnio intermedio), o se despierta en la madrugada (insomnio terminal). La
dificultad para conciliar el sueo (insomnio inicial) tambin puede ocurrir. La hipersomnia es ms rara y se
manifiesta por prolongacin del sueo nocturno o por somnolencia diurna. El paciente agitado no se puede
quedar quieto, el retardado tiene movimientos lentos, lenguaje montono y lento que puede llegar hasta el
mutismo.
Disminucin de la energa con cansancio y fatiga, requiere mucho esfuerzo para tareas pequeas y la eficiencia
est tambin disminuida. La autoestima disminuida se manifiesta por una evaluacin negativa exagerada del
valor propio, o de la culpa sobre faltas pasadas aun mnimas. Esto puede ser de carcter delirante como en la
depresin psictica
La concentracin es deficiente y al paciente le cuesta tomar decisiones. Se puede presentar lentitud mental. El
paciente piensa que sera mejor estar muerto. La ideacin suicida puede variar de leve y pasajera a muy
recurrente y severa con planes elaborados de suicidio. Los intentos de suicidio y el suicidio son los riesgos ms
serios de la depresin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR


El DSM-IV establece los siguientes criterios diagnsticos para el Episodio Depresivo Mayor
A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas han estado presentes durante el perodo de las mismas dos
semanas, y representan un cambio del funcionamiento previo; por lo menos uno de los sntomas es nimo
deprimido o prdida de inters o placer.

1. nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por reporte subjetivo (ejemplo se
siente triste o vaco) u observacin hecha por otros (ejemplo parece lloroso). Nota: en nios o
adolescentes, puede ser nimo irritable.
2. Inters o placer marcadamente disminuidos en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del
da, casi todos los das.
3. Prdida o aumento de peso significantes sin estar a dieta. (5% de peso en un mes). O disminucin o
aumento de apetito casi todos los das.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

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5. Agitacin o retardo psicomotor casi todos los das (observable por otros, no solamente la sensacin
subjetiva de inquietud o de estar lento).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimientos de minusvala o culpa excesiva o inapropiada (puede ser delirante) casi todos los das.
(No meramente autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Capacidad disminuida de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin recurrente de suicido sin un plan especfico, o un intento
de suicidio o plan especfico para suicidarse.
B. Los sntomas causan sufrimiento clnico significativo o trastorno en el funcionamiento social, ocupacional, o
en otras reas importantes de desarrollo del sujeto.
C. No se debe a efectos de una sustancia (droga de abuso o medicacin) o a una condicin mdica general
(ejemplo hipotiroidismo).
D. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir, despus de la prdida de un ser amado, los
sntomas persisten ms de dos meses o estn caracterizados por marcado menoscabo funcional, preocupacin
mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retardo psicomotor.

1.5.2.- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


Se caracteriza por la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios
maniacos, mixtos o hipomaniacos.
De acuerdo al nmero de episodios se dividen en episodio nico y recurrente.

EPISODIO NICO. Slo se ha presentado un episodio depresivo mayor. Muchos estudios prospectivos
demuestran que esta evolucin es la menos frecuente (22-44%).

RECURRENTE. Este curso es el ms comn y algunos investigadores estiman que se puede presentar
hasta en el 80% de los pacientes.

De acuerdo a la severidad se divide en leve, moderado, severo sin caractersticas psicticas, y severo con
caractersticas psicticas.

LEVE. Pocos sntomas en exceso de los 5 requeridos para hacer el diagnstico de EDM. El
menoscabo en funcionamiento ocupacional, social o en las relaciones con otros es menor.

MODERADO. Sntomas y menoscabo intermedios entre leve y severo

SEVERO SIN CARACTERSTICAS PSICTICAS. Varios sntomas por encima de los necesarios para
hacer el diagnstico de EDM, y marcada interferencia con el funcionamiento ocupacional, social y
relacional.

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SEVERO CON CARACTERSTICAS PSICTICAS. Existen ideas delirantes o alucinaciones. Estas


pueden ser congruentes con el estado de nimo y generalmente son de fracaso personal, culpa,
enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Las incongruentes son diferentes a las ya citadas y
pueden ser de persecucin, insercin o transmisin del pensamiento, control delirante, etc. Estas
depresiones psicticas requieren tratamiento combinado con antipsicticos y anti- depresivos, o terapia
electroconvulsiva.

De acuerdo a ciertas caractersticas clnicas que son importantes para escoger el antidepresivo, se pueden
especificar como melanclicas, atpicas, estacionales y posparto

MELANCLICA. Se caracteriza por prdida del placer en todas o casi todas las actividades, o falta de
reactividad a estmulos que son usualmente placenteros, es decir, que el nimo no se mejora ni aun
temporalmente cuando sucede algo bueno. Adems presenta por lo menos tres de los siguientes
sntomas: una calidad diferente del nimo (distinto de la tristeza normal), depresin peor en la maana,
despertarse en la madrugada, retardo o agitacin psicomotoras, anorexia o prdida de peso
significativo, y culpa excesiva o inapropiada.

ATPICA. Se caracteriza por la presencia de reactividad anmica, es decir, el nimo se mejora cuando
le sucede algo placentero al paciente. Esta mejora puede persistir durante perodos largos si las
circunstancias placenteras persisten. Deben estar presentes, adems, por lo menos dos de los
siguientes sntomas: aumento de apetito o peso significativos, hipersomnia, parlisis de plomo, es
decir, sensacin de pesantez en los brazos o piernas, y un patrn de larga duracin de sensibilidad al
rechazo interpersonal que resulta en menoscabo social u ocupacional. Este produce relaciones
tormentosas y dificultad para mantenerlas a largo plazo, renunciar al trabajo, evitar relaciones por
miedo al rechazo, etc. La depresin atpica es tres veces ms frecuente en mujeres. Segn algunos
autores estas depresiones responden menos a los antidepresivos tricclicos, y mejor a los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO) y los ISRS.

ESTACIONAL. Algunos pacientes tienden a experimentar episodios depresivos en una poca


especfica del ao, ms comnmente en el invierno.

POSTPARTO. Los pacientes con tendencia depresiva son ms susceptibles de sufrir trastornos del
estado del nimo en el perodo postparto. Se denomina depresin postparto a la que se manifiesta
dentro de las 4 semanas siguientes al parto.

1.5.3.-DISTIMIA
La caracterstica esencial es un estado de nimo deprimido crnicamente. Ocurre la mayor parte del da y
durante ms de la mitad de los das, tiene una duracin mnima de 2 aos, y no puede tener un perodo mayor
de dos meses seguidos libres de sintomatologa. Durante los perodos de depresin ocurren por lo menos dos
de los siguientes sntomas: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, baja energa o fatiga, baja
autoestima, mala concentracin o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. En resumen,
son pacientes con una depresin relativamente leve, de duracin larga y con intervalos muy cortos
asintomticos.
Se puede iniciar en forma insidiosa desde la niez o la adolescencia y en este caso es ms probable que
despus desarrolle EDM. Tambin puede aparecer ms tardamente.

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1.6.- DIAGNSTICO
Los cuadros con sintomatologa predominantemente depresiva son identificados con mayor facilidad, pero en
aquellos pacientes que consultan por sntomas somticos, el profesional movido por una formacin
bsicamente organicista, utiliza su tecnologa mdica o refiere al paciente a otros especialistas de acuerdo a la
sintomatologa (internista, cardilogo, neurlogo, etc.). Sin embargo, estos cuadros predominantemente
orgnicos, en la mayora de los casos, presentan los sntomas depresivos (tristeza, decaimiento, debilidad,
ideacin suicida, etc.) y sus acompaantes (anorexia, prdida de peso, insomnio o somnolencia, prdida de la
libido, constipacin, etc.).
Consecuentemente, y teniendo en cuenta que del 12 al 25% de todos los pacientes que acuden al mdico
sufren nicamente un cuadro depresivo, se hace necesario que ste tenga un alto ndice de sospecha en todos
sus pacientes, y especialmente en aquellos cuya sintomatologa no tiene caractersticas tpicas o bien definidas,
y en los que la exploracin somtica es negativa. Antes de ordenar exmenes ms costosos o de referirlo al
especialista, debe rutinariamente realizar un interrogatorio cuidadoso que confirme o excluya la existencia de
los sntomas del sndrome depresivo ya descritos anteriormente. Adems, y esto es de vital importancia, se
debe explorar y valorar el riesgo suicida del paciente. Para lograrlo hay que preguntrselo directamente. El
riesgo suicida es ms alto cuando la decisin est claramente definida y el paciente ha pensado en los medios
especficos para lograrlo. Se aumenta si hay antecedentes personales de otros intentos, en situaciones de
soledad, en el sexo masculino, en mayores de 50 aos y cuando hay circunstancias personales agravantes
tales como enfermedad fsica dolorosa o crnica, prdida de trabajo o muerte de familiar cercano. Otros
factores agravantes son la historia familiar de suicidio, el alcoholismo o la farmacodependencia y la existencia
de psicofrmacos o armas fcilmente accesibles.

1.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


1.7.1.- Condiciones no psiquitricas
El ejemplo tpico de stas es el duelo no complicado. La muerte de una persona amada puede producir un
cuadro depresivo completo, incluyendo alteraciones del apetito y del sueo. Su adecuacin al ambiente cultural
del paciente lo distingue de los episodios depresivos primarios.
Cuando persiste ms de 3 meses o presenta marcado menoscabo psicosocial, ya se diagnostica la depresin.
Sntomas depresivos secundarios a divorcio, separacin, prdida de empleo, etc., tambin son normales y en
general no requieren tratamiento especfico.
1.7.2.- Trastornos del ajuste
Una persona puede tener una reaccin maladaptativa con sntomas depresivos como reaccin a un estrs
psicosocial. Esta reaccin maladaptativa se encuentra dentro de los 3 meses siguientes a la ocurrencia del
estrs. La identificacin de la causa y la desaparicin de la depresin al eliminar el estrs o al lograr una mejor
adaptacin, confirman este diagnstico.
1.7.3.- Trastorno bipolar
En los casos tpicos la diferenciacin es fcil, la presencia o la historia de un episodio maniaco o hipomaniaco
claramente confirman la presencia de este trastorno.

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1.7.4.- Enfermedades orgnicas
En etiologa se describen las mltiples enfermedades que pueden producir depresiones, Accidente
cerebrovascular, convulsiones, enfermedad de Huntington, VIH, cncer. Es de especial importancia descartar
cuadros de hipotiroidismo.
1.7.5.- Secundarias a drogas
Igualmente descritas en la etiologa; los hipotensores, los anticonceptivos y los corticoesteroides son de
especial importancia por lo frecuente de su uso.
Una anamnesis completa, que incluya la historia de ingestin de drogas, ayudar al diagnstico diferencial.

1.8.- TRATAMIENTO
Las depresiones secundarias generalmente mejoran al eliminar la enfermedad orgnica o al suspender la droga
que las causan. Sin embargo, a menudo es necesario tratarlas con antidepresivos.
Debe referir al siquiatra los casos con sintomatologa ms severa, con riesgo alto de suicidio o historia de
intentos anteriores, al paciente que sufre recadas frecuentes y severas, y tambin a aquellos que no responden
al tratamiento, presentan efectos secundarios muy severos o padecen enfermedades orgnicas que
contraindican absoluta o relativamente el uso de los antidepresivos (infarto del miocardio, glaucoma,
prostatismo).
1.8.1.- Hospitalizacin. Terapia electroconvulsiva (TEC)
La mayora de las depresiones pueden ser tratadas ambulatoriamente con sicofrmacos y sicoterapia. Sin
embargo, la hospitalizacin es necesaria cuando el riesgo suicida es alto, y tambin cuando existen relaciones
interpersonales muy hostiles o destructivas. Al interrumpirlas es ms fcil establecer una buena relacin
teraputica con el paciente y aumentar la efectividad del tratamiento.
La TEC est indicada en las depresiones psicticas, cuando existe un riesgo alto de suicidio y en aquellos
casos que no responden adecuadamente a los tratamientos farmacolgicos y sicolgicos.
Estos casos que requieren hospitalizacin y TEC deben ser referidos al psiquiatra.
1.8.2.- Sicoterapia
El uso exclusivo de diferentes sicoterapias en el tratamiento de la depresin era recomendado en el pasado. La
tendencia actual favorece la combinacin de sicofrmacos y tcnicas sicolgicas en la mayora de los casos de
depresin.
Sin embargo, en casos muy leves con historia de estresantes sicosociales que explican el cuadro depresivo, y
tambin en ciertas depresiones crnicas llamadas caracterolgicas, el tratamiento puede ser exclusivamente
psicoteraputico de tipo dinmico, conductual, grupal y an sicoanaltico.
Estas sicoterapias deben ser realizadas por el especialista.
Las sicoterapias mejor estudiadas en el tratamiento de la depresin son la cognoscitiva y la interpersonal. En
algunos estudios comparativos han demostrado que estas terapias son tan efectivas como los antidepresivos.
Esto es especialmente cierto en las depresiones moderadas o leves y sin sntomas sicticos. Adems parecen
ejercer algn efecto en la prevencin de episodios posteriores.
Son muy tiles, adems, las siguientes recomendaciones:

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a) Explicar el carcter temporal y el pronstico favorable de la enfermedad depresiva, resaltando que tras
el episodio no persistir defecto mental.
b) Evitar la afirmacin frecuente "usted no tiene nada". Por el contrario explicar la relacin entre los
sntomas y el trastorno bsico de la enfermedad.
c) No recomendar vacaciones, ni instar al paciente a que se recupere por su propio esfuerzo. La
experiencia demuestra que por mucho que lo intente no mejora, y esto aumenta su desesperacin.
Esto debe ser recalcado a los familiares quienes con estas recomendaciones aumentan el sufrimiento
del paciente.
d) Disuadir al paciente de la prctica de tareas complejas, ya que el probable fracaso aumentar la
autodesvalorizacin. Aconsejarle que no tome decisiones importantes (matrimonio, cambio de trabajo,
etc.), ya que la depresin hace valorar los problemas en una forma pesimista e inadecuada.
e) Estimular la autoestima del enfermo destacando los logros y los resultados positivos a travs de su
curso vital.

1.9.- CURSO Y EVOLUCIN


Dada la heterogeneidad de este grupo de depresiones se presentan cursos diversos.
La minora de los episodios depresivos mayores son nicos. Su duracin promedio sin tratamiento es de 6
meses. Aproximadamente el 50-60% de las depresiones mayores presentan un segundo episodio, despus de
2 episodios la posibilidad de recurrencia es del 70%, y despus de 3 episodios el riesgo es del 90%. Aunque en
general la recuperacin despus de un episodio depresivo es completa, un tercio de los pacientes no se
recuperan totalmente y mantienen un grado moderado de sintomatologa entre los episodios.
Peor an, aproximadamente el 20% se pueden volver crnicas con dos aos o ms de duracin continua.
La presencia de distimia antes del EDM empeora el pronstico. Del 5 al 10% de los pacientes que sufren
depresiones mayores, posteriormente desarrollan hipomana o mana y por lo tanto se convierten en trastornos
bipolares.
El 10% de los distmicos desarrollan un EDM en el ao siguiente. La depresin breve recurrente es de mal
pronstico y de poca respuesta al tratamiento.

2.- TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es una alteracin patolgica del estado de nimo que se manifiesta comnmente por la
presencia tanto de episodios depresivos mayores (EDM) como maniacos o hipomaniacos, generalmente

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separados por intervalos asintomticos. La caracterstica fundamental es el episodio maniaco que es lo
contrario de la depresin y que se manifiesta con exaltacin, hiperactividad, euforia, ideas de grandeza, etc. Si
esta exaltacin es ms leve se denomina hipomana.

2.1.-HISTORIA
Hipcrates y Areteo (romano del Siglo II) tienen descripciones de enfermedades afectivas, pero es apenas en el
siglo XVII cuando ya Bonnet considera que hay una enfermedad especfica y la denomina locura maniaco
melanclica. Falret en 1854 la llama locura circular. Kahlbaum postula que tanto la mana como la melancola
son estados de la misma enfermedad y da el nombre de ciclotimia a una forma ms leve. Kraepelin, basado en
estos estudios y en sus observaciones personales describi la locura maniaco depresivo en 1893 y la diferenci
de la demencia praecox (hoy llamada esquizofrenia). Los maniaco depresivos se diferenciaban por su curso
intermitente, por la recuperacin total en los intervalos y por no mostrar la tendencia al deterioro mental,
caracterstica bsica pronstica de la esquizofrenia segn ese autor.

2.2.- CLASIFICACIN
El DSM-IV subdivide al Trastorno Bipolar en bipolar I cuando hay por lo menos un episodio maniaco, mixto o
hipomaniaco, y bipolar II cuando nunca han existido episodios maniacos pero si hipomana. Incluye la ciclotimia
en los trastornos bipolares.

2.3.- ETIOLOGA
2.3.1.-Factores genticos
Desde Kraepelin se ha estudiado ms sistemticamente la incidencia de la enfermedad maniaco depresiva en
los familiares de los pacientes, y se ha postulado una transmisin gentica.
2.3.2.- Factores bioqumicos, neuroendocrinos y neurofisiolgicos
Se han postulado los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, funcin hipotalmica, y en los
registros polisomnogrficos que en el trastorno depresivo mayor
Estudios de imagenologa cerebral han reportado agrandamiento de los ventrculos cerebrales en los
bipolares I, igualmente la espectrografa por resonancia magntica provee datos consistentes con
patofisiologa en la regulacin del metabolismo de fosfolpidos de la membrana neuronal.
2.3.3.- Factores sicolgicos
La mayora de los autores consideran que los factores genticos, a travs de la neuroqumica, son los ms
importantes en la etiologa del trastorno bipolar.
Sin embargo, otros sostienen que factores del desarrollo sicolgico del nio, especialmente durante los dos
primeros aos, predisponen a las depresiones ms severas, incluyendo las sicticas y la mana.
Freud postula que en la melancola el paciente sufre una prdida marcada de la autoestima, se acusa de
faltas muy exageradas o inexistentes cometidas contra la persona que ha desaparecido y exhibe
comportamiento destructivo y auto- destructivo; sostiene que estos reproches son realmente contra el muerto,
y que la confusin se debe al fenmeno de identificacin, y a la ambivalencia que el nio en los perodos oral
y anal siente hacia sus padres.

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Abraham teoriza que la mana es una negacin sicolgica de la depresin. La mana, segn algunos, sera
como un estado compensatorio de una depresin subyacente. La culpa y el miedo son remplazados
temporalmente por la omnipotencia o invulnerabilidad. Conflictos de tipo oral y negacin masiva son los
mecanismos aducidos por las teoras dinmicas para explicar el episodio maniaco.
2.3.4.- Factores sicosociales
Es tambin claro que en muchos casos las crisis son precipitadas por eventos externos, generalmente de tipo
negativo y desagradable (prdida de un ser amado, de un logro importante, etc.); pero tambin el precipitante
puede ser un xito profesional, un golpe de fortuna o el logro de una meta.

2.4.- EPIDEMIOLOGA
La prevalencia durante la vida es de 0.4 a 1.6% en el trastorno bipolar I ,0.5 % en el bipolar II, y de 0.4- 1.0%
en la ciclotimia.
En los bipolares I la enfermedad se inicia tempranamente con promedio 21 aos, su frecuencia aumenta
hasta los 35 aos y luego disminuye; sin embargo, el 20% se inicia despus de los 50 aos. Es importante
enfatizar que en muchos pacientes se pueden iniciar en la adolescencia, y que en esta edad los sntomas son
similares a los del adulto y no se confunden con "el torbellino de la adolescencia", ni tampoco con la
esquizofrenia que frecuentemente tambin se inicia en este perodo.
El bipolar I y la ciclotimia son igualmente frecuentes en hombres y mujeres. No as el bipolar II que parece ser
ms frecuente en mujeres.
No hay evidencia de relacin entre clase social y trastorno bipolar.

2.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS


La caracterstica esencial de estos trastornos es la presencia de por lo menos un episodio maniaco, mixto o
hipomaniaco.

2.5.1 TRASTORNO BIPOLAR I


Este se caracteriza por la presencia de uno o varios episodios maniacos o mixtos.
Episodio maniaco. El humor elevado se caracteriza por euforia, alegra y sensacin de bienestar exagerado.
El expansivo por la interaccin entusiasta, incesante y a menudo inapropiada con otra gente y con el
ambiente. La irritabilidad se manifiesta especialmente cuando los deseos del paciente no son gratificados
inmediatamente.
El paciente maniaco es muy lbil o inestable en su estado de nimo. A pesar de que predomina su humor
elevado o expansivo, puede bruscamente romper en llanto y expresar ideacin depresiva, pero estos
sntomas depresivos duran menos de 24 horas.
Hay adems hiperactividad, el maniaco se mueve constantemente, planea y participa en mltiples actividades
(sexuales, ocupacionales, polticas, religiosas). La necesidad de dormir generalmente est disminuida y es
muy frecuente que el paciente despierte muy temprano y se dedique a actividades que trastornan el reposo de
su familia. A veces pasa varios das sin dormir.
Hay distraibilidad que se manifiesta por cambios sbitos en el lenguaje o en la actividad que son
desencadenados por estmulos irrelevantes. Es muy sociable, entusiasta y a menudo se entromete
inapropiadamente en las intimidades de los dems. Es demandante, dominante, impulsivo y no se da cuenta

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de lo inadecuado de sus interacciones sociales, su optimismo, grandiosidad y falta de juicio frecuentemente lo
llevan a gastos innecesarios y suntuosos, inversiones alocadas, aventuras amorosas fuera de carcter para el
individuo, abuso del alcohol o drogas, la actividad es desorganizada, comienza mucho y acaba poco. En los
casos ms severos estos actos pueden ser bizarros y muy inapropiados, por ejemplo desnudarse en pblico,
vestirse o maquillarse extraamente, tambin puede presentarse agresividad fsica, el maniaco habla mucho,
rpido y en voz alta, hace chistes, bromas, juegos de palabras, pero este buen humor fcilmente se convierte
en furia cuando se le contradice o se le interrumpe, a menudo asocia las palabras no por su contenido lgico
sino por el sonido, en los casos ms severos se llega a la fuga de ideas, con un flujo continuo del lenguaje,
salta de un tema a otro sin ninguna lgica, se hace ininteligible e incoherente. La autoestima est aumentada
y hay grandiosidad que puede ser de caractersticas delirantes.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL EPISODIO MANIACO


El DSM-IV establece los siguientes criterios diagnsticos para el Episodio Maniaco
A.Un perodo claro de nimo elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos una semana (o cualquier
duracin si necesita hospitalizacin)
B.Durante el perodo de trastorno del nimo, tres (o ms) de los siguientes sntomas han persistido (cuatro si el
nimo es irritable) y estado presentes en un grado significativo:
1.
2.
3.
4.
5.

Inflacin de la autoestima o grandiosidad


Disminucin de la necesidad de dormir
Ms conversador de lo usual o siente la presin de seguir hablando
Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos estn acelerados
Distrabilidad (por ejemplo la atencin es fcilmente atrada por estmulos externos irrelevantes o poco
importantes)
6. Aumento de actividades dirigidas a una meta (ya sean sociales, laborales, escolares o sexuales) o
agitacin psicomotora
7. Excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias
dolorosas (por ejemplo, compras descontroladas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales
alocadas)
C. No llena los criterios del episodio mixto
D. El trastorno del nimo es suficientemente severo para causar menoscabo laboral, social o interpersonal
marcados. O necesita hospitalizacin para prevenir dao a si mismo u otros.
E.Los sntomas no son debidos al efecto directo fisiolgico de una sustancia (por ej., droga de abuso, una
medicacin u otro tratamiento) u otra condicin mdica general (ej., hipertiroidismo)
Episodio mixto. Se caracteriza por un perodo que dura por lo menos una semana en el cual se cumplen tanto
los criterios del episodio maniaco, como del episodio depresivo mayor. El sujeto experimenta estados anmicos
que alterna rpidamente (tristeza, irritabilidad, euforia, acompaados de los sntomas maniacos y depresivos.

2.5.2.- TRASTORNO BIPOLAR II


La caracterstica esencial es la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores acompaada por lo
menos por un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio maniaco o mixto excluye el diagnstico de
trastorno bipolar II.

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Episodio hipomaniaco. Se caracteriza por un estado de nimo persistente, anormalmente elevado, expansivo
o irritable que dura por lo menos 4 das. Adicionalmente debe estar acompaado por lo menos por tres
sntomas de una lista que incluye autoestima inflada o grandiosidad no delirante, disminucin de la necesidad
de dormir, presin del lenguaje, fuga de ideas, distraibilidad, envolvimiento en actividades orientadas a una
meta o agitacin psicomotora, y excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial
de consecuencias dolorosas
A diferencia del episodio maniaco, en el hipomaniaco no pueden existir alucinaciones o ideas delirantes, la
duracin puede ser ms corta, y lo que es ms importante, la severidad no es suficiente para causar marcado
menoscabo social u ocupacional, o requerir hospitalizacin.

2.5.3.- TRASTORNO CICLOTMICO


El rasgo esencial del trastorno ciclotmico es una alteracin crnica de fluctuaciones del nimo que comprende
numerosos perodos de sntomas hipomaniacos, que alternan con otros de sntomas depresivos. Ni los
sntomas hipomaniacos ni los depresivos cumplen con los requisitos para diagnosticar episodio maniaco, o
depresivo mayor.
Durante un perodo de dos aos no ha habido un perodo libre de sntomas mayor de dos meses. Si durante el
perodo inicial de dos aos se presenta un episodio maniaco o depresivo mayor, se excluye este diagnstico. Si
stos aparecen despus de los 2 aos iniciales, se hacen ambos diagnsticos.
Generalmente se inicia entre los 16 y los 24 aos, pero puede iniciarse ms temprano, inclusive en la niez y
confundirse con un trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad. Su frecuencia es igual en hombres que
en mujeres. El T. ciclotmico tiene un riesgo de 15-50% de convertirse en bipolar I o II. Los familiares del
ciclotmico tienen un riesgo ms alto de padecer trastorno depresivo mayor, bipolar I o II que la poblacin
general.

2.6.- DIAGNSTICO
2.6.1.- BIPOLAR I
El diagnstico del trastorno bipolar I se realiza fcilmente cuando se encuentran los sntomas de los episodios
maniacos o mixtos ya descritos. Pueden o no existir episodios depresivos mayores.

2.6.2.- BIPOLAR II
Lo caracterstico de este trastorno es la combinacin de uno o varios EDM, y por lo menos un episodio
hipomaniaco. No pueden existir episodios maniacos o mixtos

2.6.3.- TRASTORNO CICLOTMICO


Existen sntomas depresivos que alternan con los hipomanacos. La duracin mnima es de 2 aos y no puede
existir un periodo mayor de 2 meses asintomtico. Ni los sntomas hipomanacos, no los depresivos pueden
llenar los criterios diagnsticos de episodio maniaco o EDM

2.7.- TRATAMIENTO
2.7.1.- Hospitalizacin
En el caso de manas agudas con sntomas sicticos, la hospitalizacin es imperativa. El paciente bipolar
durante un perodo severo de depresin, ya sea sictica o con alto potencial suicida, tambin debe ser

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hospitalizado. La presencia de relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas en el ambiente natural del
paciente en el episodio depresivo o en la hipomana, tambin hacen necesaria su hospitalizacin. Al
interrumpirlas, es ms fcil establecer una buena relacin teraputica con el paciente y hacer ms efectivo el
tratamiento.
2.7.2.- Terapia electroconvulsiva (TEC)
En la mana severa la TEC es definitivamente ms efectiva que el litio. Adems est indicada en los casos
refractarios a la farmacoterapia, o en aquellos con complicaciones mdicas que contraindican los sicofrmacos.
Es el tratamiento de eleccin en las depresiones psicticas o con alto riesgo de suicidio. Est indicada en la
depresin del bipolar que no responde a los antidepresivos, o cuando stos estn contraindicados
El litio administrado simultneamente con TEC puede aumentar los sndromes confusionales y la
neurotoxicidad, por esta razn debe suspenderse el frmaco antes de la TEC.

2.7.3.- Sicoterapia
Sicoeducacin. Es importantsima tanto para el paciente como su familia, tiene como metas:
a) Ayudarles a aceptar la enfermedad, la necesidad del tratamiento profilctico y la adherencia al rgimen
b) Ensearles a reconocer los sntomas precozmente para consultar y as con el tratamiento disminuir la
severidad del episodio y evitar hospitalizaciones.
c) Reconocer los efectos secundarios y los sntomas de intoxicacin producidos por los frmacos.
Comportamental. Terapias comportamentales de tipo familiar que incluyen psicoeducacin y disminucin de
estrs familiar pueden disminuir las recadas. Se ha reportado que un ndice alto de las Emociones Expresadas
(actitudes crticas negativas y sobreinvolucracin emocional), aumentan la tasa de recadas de los bipolares.

2.8.- CURSO Y PRONSTICO


El primer episodio manaco ms frecuentemente se presenta al principio de la tercera dcada, pero se puede
iniciar en la adolescencia y tambin despus de los 50 aos. La duracin del episodio manaco es variable y
flucta entre unos pocos das y meses. Normalmente son ms breves y ms abruptos que los episodios
depresivos. La recuperacin despus de un episodio maniaco o depresivo es casi siempre completa. Sin
embargo, el T. bipolar I, 20 -30% de los pacientes contina con labilidad emocional y menoscabo sicosocial
entre los episodios.
El T. bipolar I es altamente recurrente, el paciente que presenta un episodio maniaco tiene ms de 90% de
posibilidades representar otro episodio. Sin tratamiento presentan un promedio de 4 episodios en 10 aos. La
intensidad y la duracin de los episodios tienden a aumentar con el paso del tiempo, adems el intervalo entre
los episodios tiende a disminuir con el nmero de los episodios. El suicidio ocurre entre el 10- 15% de los
bipolares.
La evolucin del bipolar II es muy similar a la del bipolar I, pero slo el 15% muestran labilidad emocional y
menoscabo psicosocial entre los episodios. En un perodo de 5 aos estos pacientes desarrollan un episodio
maniaco o mixto y por lo tanto se convierten en bipolar I

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UNIDAD # 6
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir al Trastorno de Pnico

Determinar la epidemiologa, etiologa, y las manifestaciones clnicas del Trastorno de Pnico

Describir el diagnstico diferencial, las complicaciones, las formas de tratamiento y el pronstico


del Trastorno de Pnico

Conceptuar la Fobia Social, estableciendo la epidemiologa, la etiologa y la presentacin clnica


de la Fobia Social

Identificar el diagnstico diferencial, la comorbilidad, las formas de tratamiento y el pronstico de


la Fobia Social

Reconocer a las Fobias Especficas y distinguir la epidemiologa, la etiologa, y las


manifestaciones clnicas de las Fobias Especficas

Analizar el diagnstico diferencial, formas de tratamiento y pronstico de las Fobias Especficas

Definir al Trastorno de Ansiedad Generalizada

Determinar las manifestaciones clnicas, etiologa, prevalencia y curso del Trastorno de


Ansiedad Generalizada

Describir el diagnstico diferencial y el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Conceptuar al Trastorno por Estrs Post-traumtico y analizar las manifestaciones clnicas,


prevalencia, y etiologa del Trastorno por Estrs Post-traumtico

Identificar el diagnstico diferencial, curso y tratamiento del Trastorno por estrs Post-traumtico

Reconocer al Trastorno Obsesivo Compulsivo, determinando epidemiologa, etiologa,


caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DE PNICO
1.1.- EPIDEMIOLOGA
1.2.- ETIOLOGA
1.2.1.- TEORAS BIOLGICAS
1.2.2.- ESTUDIOS FAMILIARES Y GENTICOS
1.2.3.- HIPERSENSIBILIDAD NORADRENRGICA
1.2.4.- TEORAS SICOLGICAS
1.2.4.1.- MODELO COGNOSCITIVO COMPORTAMENTAL

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1.2.4.2.- ASPECTOS DE DESARROLLO, EVENTOS VITALES Y
FACTORES SICODINMICOS
1.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS
1.3.1.- ATAQUE DE PNICO
1.3.2.- AGORAFOBIA
1.3.3.- TRASTORNO DE PNICO
1.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.4.1.- TRASTORNOS ORGNICOS
1.4.2.- TRASTORNOS SIQUITRICOS
1.5.- COMPLICACIONES
1.6.- TRATAMIENTO
1.6.1.- SICOEDUCACIN
1.6.2.- MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO
1.6.3.- REESTRUCTURACIN COGNOSCITIVA
1.7.- PRONSTICO
2.- FOBIA SOCIAL
2.1.- EPIDEMIOLOGA
2.2.- ETIOLOGA
2.2.1.- ASPECTOS NEUROBIOLGICOS
2.2.2.- ASPECTOS GENTICOS
2.2.3.- ASPECTOS COGNOSCITIVOS
2.3.- PRESENTACIN CLNICA
2.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
2.5.- COMORBILIDAD
2.5.1.- ALCOHOLISMO
2.5.2.- DEPRESIN Y SUICIDIO
2.6.- TRATAMIENTO
2.6.1.- FARMACOTERAPIA
2.6.2.- SICOTERAPIA
2.7.- PRONSTICO
3.- FOBIAS ESPECFICAS
3.1.- CLASIFICACIN
3.2.- EPIDEMIOLOGA
3.3.- ETIOLOGA
3.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
3.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
3.6.- TRATAMIENTO
3.6.1.- TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
3.6.2.- FARMACOTERAPIA
3.7.- PRONSTICO
4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
4.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS
4.2.- ETIOLOGA
4.2.1.- FACTORES BIOLGICOS
4.2.2.- FACTORES SICOLGICOS
4.3.- PREVALENCIA
4.4.- CURSO
4.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
4.6.- TRATAMIENTO
5.- TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO

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5.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS
5.2.- PREVALENCIA
5.3.- ETIOLOGA
5.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.5.- CURSO
5.6.- TRATAMIENTO
6.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
6.1.- EPIDEMIOLOGA
6.2.- ETIOLOGA
6.2.1.- FACTORES GENTICOS
6.2.2.- BIOQUMICOS
6.2.3.- ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS
6.2.4.- ASPECTOS SICOLGICOS
6.3.- CARACTERISTICAS CLNICAS
6.4.- DIAGNSTICO
6.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
6.6.- TRATAMIENTO
6.6.1.- FARMACOTERAPIA
6.6.2.- SICOTERAPIA

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- TRASTORNO DE PNICO

El sntoma bsico del Trastorno de Pnico es el ataque de angustia severo, espontneo y de comienzo brusco,
generalmente de breve duracin y con carcter episdico.
Los sntomas de la crisis de pnico son manifestaciones fsicas que comprometen varios rganos o sistemas,
acompaados de sensacin de miedo o terror que el paciente interpreta en ese momento como muerte
inminente o temor a perder la razn.

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En la medida en que se presentan las crisis se va desarrollando ansiedad anticipatoria y un 70% de los
individuos afectados presentan conductas de evitacin fbica que comnmente llegan al cuadro clnico de la
agorafobia.

1.1.- EPIDEMIOLOGA
Hasta 11 % de mujeres y 7% de hombres en la poblacin general han experimentado al menos un ataque de
pnico. Tiene una prevalencia durante la vida de cerca del 3%. La distribucin sexual del Trastorno de Pnico
sin agorafobia es casi igual en ambos sexos, siendo un poco ms comn en mujeres; cuando el trastorno se
asocia a agorafobia la proporcin de mujeres a hombres es de 3 a 1. El Trastorno de Pnico comienza
comnmente en el adulto joven, la edad promedio de iniciacin es 25 aos, pero puede comenzar en la niez o
adolescencia. Es raro que sea despus de los 40 aos.

1.2.- ETIOLOGA
1.2.1.- Teoras biolgicas: Las principales hiptesis neurobiolgicas se han derivado de la provocacin del
pnico en el laboratorio. Varias sustancias pueden desencadenar crisis de pnico en sujetos con este trastorno.
Las ms estudiadas han sido el lactato sdico y el dixido de carbono; pero tambin se han utilizado la cafena
y la norepinefrina. Es muy probable que estas sustancias tengan su efecto estimulando determinados sitios del
tallo cerebral que en individuos predispuestos provocan la descarga autonmica masiva del ataque de pnico.
1.2.2.- Estudios familiares y genticos: Los parientes de primer grado de pacientes con Trastornos de Pnico
estn afectados en aproximadamente el 25% de los casos comparado con un 2.2% en controles.
1.2.3.- Hipersensibilidad noradrenrgica: La hiptesis de una disfuncin noradrenrgica ha sido la teora
biolgica ms investigada para explicar el Trastorno de Pnico
Se apoya en los siguientes datos:
La clnica sugiere que la sintomatologa del pnico se relaciona con aumento de la actividad nerviosa simptica.
Los trabajos de Redmond en primates han mostrado que la estimulacin del locus ceruleus (que contiene ms
del 70% de la norepinefrina cerebral) produce reacciones de miedo. Los frmacos antidepresivos eficaces en el
tratamiento del pnico pueden actuar a travs del sistema noradrenrgico central.
1.2.4.- Teoras sicolgicas
1.2.4.1.- Modelo cognoscitivo comportamental: Los estudios en pacientes con Trastornos de Pnico han
encontrado una tendencia muy marcada a interpretar de manera catastrfica los sntomas somticos de la
ansiedad. As, la taquicardia inducida por el ejercicio, o la sudoracin provocada por aglomeracin en un sitio
cerrado, conducen en el paciente a pensamientos de prdida de control y aun de muerte, lo cual produce un
crculo vicioso con mayor ansiedad y sntomas somticos.
En este modelo de "miedo del miedo" con la repeticin de las crisis aumenta la hipervigilancia del paciente y su
sensibilidad a las sensaciones y situaciones en que se presentan.
La conducta de evitacin, las reacciones condicionadas de miedo y el estado crnico de alerta ayudan a
perpetuar el ciclo de "miedo del miedo".
1.2.4.2.- Aspectos del desarrollo, eventos vitales y factores sicodinmicos: Estudios con nios de
pacientes con Trastorno de Pnico y agorafobia han encontrado altas tasas de "inhibicin comportamental a lo
no familiar"; rasgos temperamentales caracterizados por aumento del estado de alerta, ansiedad, tendencia a
evitar situaciones nuevas.

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Estos nios demuestran ms prevalencia de trastornos de ansiedad y depresivos. A la inversa, tambin se ha
encontrado que adultos con Trastornos de Pnico han tenido ms trastornos de ansiedad en la niez.
Presumiblemente esta inhibicin comportamental representa una vulnerabilidad constitucional que va a
interactuar con factores psicosociales como los que se mencionarn a continuacin.
Varios estudios han reportado eventos vitales que impliquen separacin o aquellos que se consideran
incontrolables como precipitantes del Trastorno de Pnico.
Desde la perspectiva psicodinmica se ha propuesto un modelo que plantea una predisposicin neurofisiolgica
congnita que ocasiona ansiedad y miedo en situaciones nuevas, la cual puede reforzarse por conductas
parenterales amenazante, controladora o crtica que conducen a una resolucin incompleta de conflictos de
dependencia-independencia.
Algunos pacientes son hipersensibles a la separacin y por lo tanto son muy dependientes; otros lo son a la
sofocacin y tienden a ser independientes. En ambos casos la evitacin de lo nuevo interfiere con el
aprendizaje de predecir amenazas adecuadamente y de desarrollar estrategias adaptativas.

1.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS.


1.3.1.- Ataque de pnico: La caracterstica esencial de un ataque de pnico es un perodo aislado de miedo
intenso o malestar que est acompaado por lo menos de 4 sntomas somticos o cognoscitivos de la siguiente
lista:

Palpitaciones, taquicardia
Sudoracin
Temblor
Disnea
Sensacin de ahogo
Dolor o molestias precordiales
Nuseas o molestias abdominales
Mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento
Despersonalizacin o desrealizacin
Miedo a perder el control o enloquecerse
Miedo a morir
Parestesias
Escalofros u oleadas de calor

El paciente experimenta miedo sobrecogedor, terror, aprensin y la sensacin de muerte o catstrofe


inminentes. A esto se asocian mltiples sntomas como disnea, taquicardia, dolor torcico, vrtigo con miedo a
marearse o caerse, sacudidas musculares, temblores que a veces son descritos como interiores, parestesias,
sudoracin profusa, enrojecimiento facial, accesos de calor o fro, etc.
Desde el punto de vista psquico pueden presentarse experiencias de desrealizacin y despersonalizacin. La
desrealizacin se manifiesta por distorsin del tiempo o del espacio con percepcin alterada del ambiente
externo, las cosas parecen estar ms alejadas o ms cerca, ms grandes o ms pequeas, los sonidos ms o
menos intensos. La despersonalizacin se caracteriza por percepcin alterada de s mismo: El paciente se
puede sentir "raro", ms grande o ms pequeo, flotando o hundindose, como extrao a s mismo, etc. Otras
manifestaciones psicolgicas comunes son miedo a desmayarse o perder la conciencia, sentimientos de
prdida de la autonoma del yo, temor a realizar actos incontrolados como gritar, salir corriendo, etc. Todas
estas alteraciones psicolgicas pueden llevar al paciente a pensar que va a perder la razn.

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1.3.2.- Agorafobia: Aunque agorafobia es un trmino derivado del griego "agora" (plaza pblica) y por
extensin se defina como el miedo a los espacios abiertos, hoy se considera como la ansiedad acerca de estar
en lugares o situaciones de las cuales es difcil escapar, o en los cuales no existe ayuda disponible en el caso
de tener sntomas o ataques de pnico, ya sea espontneos o situacionalmente predispuestos
Generalmente las situaciones son estar afuera de la casa sin compaa, en una multitud, en una fila, en un
puente, un bus, un automvil, un tren, centros comerciales, teatros, estadios, etc. Estas situaciones son
evitadas o enfrentadas con compaa, o con excesivo malestar, o con ansiedad de tener un ataque de pnico.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE AGORAFOBIA


A. Ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difcil (o embarazoso) escapar, o en
las que es difcil obtener ayuda en caso de un ataque de pnico situacional o espontneo.
B. Las situaciones son evitadas o soportadas con marcado mucho malestar o ansiedad acerca de tener un
ataque de pnico o requieren la presencia de compaa.
C. La ansiedad y/o la evitacin fbica no es explicada mejor por otro trastorno, tal como fobia social,
especfica, trastorno obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico o trastorno de ansiedad
de separacin.
1.3.3.- Trastorno de pnico: Se caracteriza por la presencia de ataques de pnico inesperados (no relacionado
con una situacin que lo dispara) y recurrentes (mnimo 2 ataques), seguidos al menos en uno de ellos por un
perodo mnimo de 1 mes de preocupacin persistente de tener otro ataque, o de las posibles implicaciones o
consecuencias de l, o de un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataques.
La frecuencia y severidad de los ataques es variable, pueden ser muy frecuentes o con perodos largos libres
de ellos. Los ataques pueden ser muy severos o leves y con menos de los 4 sntomas, a stos se les llama
ataques de sntomas limitados.
El paciente le tiene miedo a sntomas leves como dolores, infecciones y es adems muy sensible a los efectos
secundarios de las medicaciones, atribuye los ataques a una enfermedad grave no diagnosticada: infarto,
cncer, epilepsia, etc., tiende a la hipocondriasis que puede ser fsica o mental.
Al no encontrar una explicacin clara para sus ataques, desarrolla ideas catastrficas: "voy a morir", "a
enloquecer", "a perder el control".
La repeticin de los ataques conduce a excesivo uso de servicios de salud (consultas mdicas y exmenes de
laboratorio generalmente innecesarios) con sus consecuencias de sufrimiento y prdidas econmicas.
Frecuentemente se le diagnostican diferentes entidades mdicas como la hipoglicemia, el vrtigo, etc. O por el
contrario se le dice, en tono reprobatorio y peyorativo: "no tiene nada", "son nervios".
Todo lo anterior y la inefectividad de muchos de los tratamientos administrados conducen al paciente a un
estado de aprensin ms o menos constante. "En espera", por as decirlo, de ataques venideros (ansiedad
anticipatoria). As, pues, con cada nuevo ataque en lugar de rebajarse el nivel de ansiedad a un estado basal,
ste se eleva. Es frecuente encontrar hiperactividad autonmica, aprensin, hipervigilancia y tensin muscular
generalizada.
Al sufrir ms ataques y ansiedad anticipatoria el paciente adquiere fobias (evitacin fbica). El desarrollo de
stas es influenciado por el nmero y la gravedad de los ataques, el tratamiento recibido y la conducta de las
personas importantes en la vida del paciente. El individuo elabora conductas para "evitar" o "contrarrestar" el
objeto fbico.

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La agorafobia ya descrita antes se presenta en el 70% de los pacientes. Tambin evita otras actividades a las
que atribuye sus ataques, como fumar o beber, ingerir medicamentos, programas o lecturas sobre temas
mdicos. Estas conductas de evitacin pueden producir incapacitacin que en algunos casos puede llegar
hasta el aislamiento total del individuo. El paciente trata de reducir su ansiedad buscando la presencia de un
familiar o persona conocida. Con esta compaa, algunos pacientes son capaces de afrontar la situacin fbica.
Estos comportamientos producen dependencia patolgica que afecta mucho las relaciones familiares.
El pnico puede producir desmoralizacin por su dificultad en funcionar adecuadamente. Muchos pacientes
sufren de depresin mayor (59-65%). En un tercio de los pacientes la depresin precede al pnico, en los otros
la depresin ocurre al mismo tiempo que, o despus del Trastorno de Pnico. Tambin es frecuente la
comorbilidad con abuso de alcohol o de sustancias. En poblaciones clnicas es frecuente la comorbilidad con
otros trastornos de ansiedad (fobia social 15%, trastorno obseso compulsivo 10%, fobia especfica 10-20%,
trastorno de ansiedad generalizada 25%).

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE PNICO


A. Deben estar presentes tanto 1 como 2
1) Ataques de pnico inesperados y recurrentes (mnimo dos)
2) Por lo menos uno de esos ataques ha sido seguido durante 1 mes o ms por 1 o ms de los siguientes:
a) Preocupacin persistente acerca de tener ms ataques
b) Preocupacin acerca de las implicaciones de los ataques o sus consecuencias (enloquecerse, tener un
infarto, etc.)
c) Un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataques
B. Presencia o ausencia de agorafobia.
C. Los ataques no se deben al efecto directo de una sustancia o de una enfermedad mdica.
D. Los ataques no son explicados mejor por otro trastorno, tal como fobia social, especfica, trastorno
obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico o trastorno de ansiedad de separacin.

1.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


1.4.1.- TRASTORNOS ORGNICOS
1.4.1.1.- Enfermedades. Muchas entidades mdicas pueden producir ataques de pnico. Entre ellas estn
hipertiroidismo, porfiria aguda, trastornos convulsivos, cardacos (arritmias, taquicardia supraventricular). El
cuadro clnico y los exmenes de laboratorio ayudan a confirmar estas enfermedades.
1.4.1.2.- Sustancias. Los estimulantes cerebrales (cocana, anfetaminas, cafena) o la marihuana, pueden
producir ataques de pnico. Igualmente sndromes de abstinencia de depresores como alcohol o barbitricos.

1.4.2.- TRASTORNOS SIQUITRICOS


1.4.2.1.- Trastornos de ansiedad. Lo caracterstico del Trastornos de Pnico es la presencia de ataques
recurrentes e inmotivados. En otras entidades estos ataques son relacionados o predispuestos por situaciones.
En la fobia especfica por una situacin u objeto nicos.

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En la fobia social por miedo a situaciones en las que la persona est sujeta a posible escrutinio por parte de
otros y teme hacer algo o actuar de forma que pueda resultar humillante o embarazosa, por ejemplo hablar en
pblico, comer en presencia de otros, escribir, etc. La ansiedad slo se presenta cuando el paciente enfrenta
esas actividades sociales, nunca espontneamente como en el trastorno de pnico. En el trastorno obsesivo
compulsivo el ataque se presenta cuando el paciente es expuesto al objeto de una obsesin (por ej. al polvo
en alguien con miedo a la contaminacin). En el estrs postraumtico cuando hay un estmulo que recuerda el
estresor inicial.

1.5.- COMPLICACIONES
El trastorno de pnico produce complicaciones de tipo orgnico y sicolgico.
Desde el punto de vista orgnico se ha reportado aumento del riesgo de enfermedades como la lcera
gastroduodenal y la hipertensin arterial. Tambin estn aumentadas la morbilidad general y las muertes
prematuras.
La depresin es la complicacin psiquitrica ms frecuente del trastorno de pnico. Los intentos de suicidio
tambin estn incrementados en estos pacientes.
Otra complicacin importante es el abuso de alcohol y drogas. Los pacientes pueden recurrir al alcohol como
ansioltico. Aumentan progresivamente la dosis y as pueden llegar al alcoholismo. De igual manera algunos
pacientes pueden incrementar las dosis de los sedantes que se les ha formulado, crendose as una
dependencia que puede ser psicolgica o fsica.
Otra complicacin frecuente de Trastorno de Pnico y la agorafobia, es el desarrollo de "dependencias
patolgicas". Los pacientes son incapaces de enfrentar las situaciones fbicas sin la compaa de otra persona
que les brinda "seguridad" y "confianza plena". Eso conduce a franca incapacidad que luego se hace intolerable
tanto para el paciente como para su familia. Tambin se aumentan las incapacidades de tipo social y laboral.

1.6.- TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno de pnico requiere la combinacin de farmacoterapia y sicoterapia. Para prevenir los
ataques es necesario neutralizar el ncleo metablico responsable de su produccin, y esto se logra
primordialmente con el uso de los frmacos apropiados. Para controlar la ansiedad anticipatoria y las fobias hay
que incluir tcnicas psicoteraputicas.
Adems de las tcnicas especficas para tratar las diferentes fases de esta entidad es importante evaluar los
factores sicosociales que pueden estar contribuyendo en la precipitacin o mantenimiento de los sntomas para
as poder hacer las modificaciones ambientales o instituir las sicoterapias que sean necesarias.
Tampoco debe olvidarse que el exceso de cafena o de ejercicio, los anorexiantes, la marihuana y la cocana, la
abstinencia del alcohol, pueden precipitar los ataques de pnico, y por lo tanto las medidas correctivas deben
ser instituidas.
1.6.1.- Sicoeducacin: Este trmino se refiere a toda la informacin que se les debe suministrar tanto al
paciente como a su familia para facilitar el tratamiento.
1. Explicar en trminos claros y sencillos el mecanismo biolgico que producen los ataques de pnico, los
procesos sicolgicos de la ansiedad anticipatoria y la aparicin, por aprendizaje asociativo, de las
fobias.

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2. Evitar la afirmacin: "Usted no tiene nada" , por el contrario contrarrestar esa creencia, que ha sido
repetidamente usada por mdicos y familiares, con ejemplos claros (asma), que le permitan al paciente
entender que tiene una enfermedad episdica sobre la cual l no tiene control voluntario.
3. Recordarle que el ataque de pnico es una reaccin similar a la que se produce ante un peligro real, y
que lo nico anormal es su produccin espontnea.
4. Combatir las ideas catastrficas que tiene el paciente, explicndole, por ejemplo, que la taquicardia es
un sntoma del pnico, y no una seal inminente de un infarto; que la sensacin de ahogo no significa
que va a morir, ni la aparicin de parestesias presagia un accidente cerebrovascular, que las
sensaciones psicolgicas extraas no son el heraldo de la locura ni de la prdida del control, etc.
5. Estimular al paciente para que enfrente progresivamente las situaciones que lo atemorizan. (Exposicin
in vivo)
6. Con la colaboracin de los familiares tratar de disminuir la dependencia patolgica que el paciente ha
adquirido.
7. Prevenir al paciente acerca de los efectos secundarios de las drogas, para as disminuir la tendencia
que tiene a suspenderlas prematuramente.
8. Explicar las consecuencias adversas de la suspensin brusca de las benzodiacepinas (sndrome de
abstinencia), y tambin de los antidepresivos heterocclicos (insomnio, irritabilidad, vmito, etc.).
1.6.2.- Modificacin del comportamiento: Las tcnicas de la terapia del comportamiento son las ms
efectivas en el control de las fobias. La exposicin in vivo (enfrentamiento sistemtico de las situaciones que el
paciente evita) parece ser el ingrediente activo de la mayora de ellas. Otras tcnicas son la relajacin,
respiracin controlada, desensibilizacin sistemtica, exposicin interoceptiva, etc.
1.6.3.- Reestructuracin cognoscitiva: Estas tcnicas son tiles para combatir las ideas catastrficas, existe
evidencia preliminar de que la reatribucin cognoscitiva puede ser efectiva en la disminucin o la supresin de
los ataques de pnico.

1.7.- PRONSTICO
El curso y la evolucin natural del trastorno de pnico no han sido estudiados adecuadamente. Los estudios de
seguimiento en centros especializados muestran que 6 10 aos despus de la iniciacin el 30% de los
pacientes estn bien, 40- 50% han mejorado pero an tienen sntomas, y 20-30% igual o peor. Esos datos y la
experiencia clnica nos sugieren que el trastorno de pnico parece ser un trastorno episdico y recurrente en
muchos casos, pero que en un tercio o en la mitad de los pacientes el sufrimiento es crnico y continuo.
Algunos pacientes cuyas crisis no son muy severas, o que tienen una mayor tolerancia a ellas, pueden
estabilizarse a nivel de los ataques de pnico, y funcionar normalmente entre un episodio y otro.

2.- FOBIA SOCIAL

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La fobia social es una condicin comn, crnica y debilitante que origina invalidez social y laboral y con
frecuencia puede conducir al alcoholismo y la drogadiccin. Afortunadamente su tratamiento es exitoso tanto
con medicaciones como con terapia cognoscitiva y comportamental.
A menudo no es reconocida por el mdico y los pacientes no reciben tratamiento porque tratan de
acostumbrarse a "esa manera de ser" y a pesar de experimentarla como ego-distnica, es decir, que produce
sufrimiento, la consideran como una parte constitutiva de su propia personalidad, siendo imposible para ellos,
diferenciar entre ser tmido o padecer una fobia social.
Por ltimo, la poblacin general tiene la creencia de que no existen tratamientos mdicos adecuados para estos
trastornos.

2.1.- EPIDEMIOLOGA
El estudio epidemiolgico demostr que la prevalencia de la fobia social es de 1.5-2.6% para las mujeres y 0.91.7% para los hombres.
La OMS seala que el cuadro clnico se inicia en la adolescencia, criterio que no comparten algunos autores
quienes consideran que el cuadro se inicia en la infancia y se intensifica al llegar a la adolescencia, etapa del
desarrollo donde el individuo soporta mayores estmulos y contactos sociales, que desencadenan el cuadro de
fobia social, que una vez instaurado, cursa con tendencia a la cronicidad, con perodos cortos de remisin.
Los estudios epidemiolgicos reportan una mayor frecuencia del trastorno en las mujeres, mientras que las
investigaciones clnicas han demostrado una incidencia mayor en varones, al parecer porque el hombre, al
contrario de las mujeres, se ve sometido a ms tempranas y frecuentes tensiones sociales y laborales que
desencadenan la sintomatologa clnica.

2.2.- ETIOLOGA
2.2.1.- Aspectos neurobiolgicos: Se acepta la existencia de una disfuncin noradrenrgica en los trastornos
de ansiedad, modificada por la accin de los diferentes neurotransmisores (serotonina, opioides, glutamato y
GASA), que actuara como un substrato biolgico, susceptible de ser influenciado por los factores
medioambientales y las experiencias psicolgicas.
2.2.2.- Aspectos genticos: Las investigaciones genticas son escasas. El 70% de los parientes de los
pacientes con fobia social sufren el mismo trastorno. Se ha encontrado una concordancia elevada en gemelos
monocigotos, comparados con dicigotos, para las fobias sociales ms comunes, como trabajar, escribir o comer
delante de extraos, temores que pueden ser modificados por el medio ambiente y las experiencias personales.
2.2.3.- Aspectos cognoscitivos: Los individuos afectados albergan creencias disfuncionales acerca de su
propia conducta y de la manera como son criticados y percibidos por las personas que juzgan su
comportamiento social. Estas cogniciones ponen en funcionamiento pensamientos negativos automticos
acerca de su evaluacin social, originando ansiedad y disminucin del desempeo social.

2.3.- PRESENTACION CLNICA


La caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y severo en una o ms situaciones en las
que el individuo se siente expuesto al posible escrutinio por otros y teme hacer el ridculo o actuar en una forma
que produzca humillacin. La exposicin a la situacin social o a la actuacin produce ansiedad intensa e
inmediata.

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Con excepcin de los nios, los pacientes reconocen que su miedo es excesivo e irrazonable. En la mayora de
los casos la situacin social o la actuacin son evitadas, aunque algunas veces es preciso enfrentarlas y el
paciente es presa del terror.
Para realizar el diagnstico es necesario que las evitaciones, el miedo o la anticipacin ansiosa interfieran
significativamente con la rutina diaria, el funcionamiento social o laboral o que la persona se muestre muy
angustiada y estresada por presentar los sntomas fbicos.
En las situaciones temidas el fbico social experimenta preocupacin acerca de sentirse ridculo y teme que los
otros lo juzguen como ansioso, "loco" o estpido.
La fobia social puede ser de tipo circunscrito o especfico con un solo estmulo fbico, como experimentar temor
a que se le vaya la voz cuando est hablando en pblico, ahogarse al comer delante de la gente, no poder
orinar en un bao pblico o presentar temblor y sudoracin incontrolables de las manos al saludar o al firmar un
cheque delante de otras personas.
Una segunda categora, es la fobia social generalizada, que incluye casi todas las actividades de tipo social,
como conversar con otras personas, participar en grupos pequeos, hablar con las autoridades, participar en
fiestas, etc.
Cuando el individuo enfrenta la situacin fbica experimenta ansiedad y una descarga autonmica intensa, con
taquicardia, palpitaciones, temblor, sudoracin, disnea, etc., sntomas que pueden simular un ataque de pnico.
El ruborizarse es un sntoma muy frecuente y tpico de la fobia social.
La sintomatologa puede aparecer cuando el individuo se prepara para enfrentar al estmulo fbico. La
severidad del trastorno es variable; algunos pacientes aprenden a enfrentar las situaciones fbicas, otros sufren
un verdadero menoscabo de las oportunidades laborales o experimentan autoevaluacin negativa,
minusvaloran sus capacidades y destrezas sociales y sobrevaloran la capacidad de la gente para percibir sus
limitaciones y sus sntomas (rubor, temblor, sudoracin, etc.). En los casos generalizados de gran severidad la
incapacidad y limitacin laboral y social son marcadas.

A. RESPUESTAS FISIOLOGICAS:

Rubor en cara y cuello


Palpitaciones
Temblor en manos y piernas
Sudoracin en cara, axilas y manos

B. TEMOR A:

Hablar en pblico o frente a otras personas


Dirigirse a personas de autoridad
Hablar con extraos
Ser avergonzado o humillado
Ser criticado
Participar en reuniones sociales
Comer o escribir mientras es observado

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FOBIA SOCIAL


A. Miedo persistente e intenso ante una situacin social en la cual la persona es sometida al escrutinio de
los otros y el individuo tiene temor a hacer el ridculo o sufrir una situacin embarazosa.
B. La exposicin a la situacin social provoca invariablemente ansiedad.
C. La persona que la padece reconoce que su miedo es excesivo o irrazonable
.
D. La situacin fbica es evitada o al enfrentarla se experimenta gran ansiedad y estrs.
E. La evitacin interfiere significativamente con la rutina diaria y disminuye el rendimiento laboral y social.

2.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Es requisito indispensable para hacer el diagnstico de fobia social, que el cuadro clnico no sea debido a los
efectos fisiolgicos por el abuso de una sustancia sicotrpica, o la ingestin de medicamentos adrenrgicos; o
una enfermedad, como el hipertiroidismo o el Parkinson; o que sea desencadenado por otro trastorno mental,
como el trastorno de ansiedad de separacin, el trastorno dismorfbico o un trastorno de personalidad
esquizoide o limtrofe.
El DSM-IV especifica que el miedo a las situaciones sociales no est originado por crisis de angustia como
sucede en el trastorno de pnico.
En muchos casos es difcil realizar el diagnstico diferencial, especialmente cuando las crisis de pnico se
presentan ante situaciones sociales.
Sin embargo, puede ayudar para el diagnstico, tener en mente que la fobia social se presenta ante mltiples
estresores sociales y las crisis de angustia ante una circunstancia determinada y circunscrita; adems, la edad
de aparicin, la distribucin por sexos, la bsqueda de ayuda, las conductas evitativas, la calidad y los patrones
del sueo, la sensibilidad a la cafena y al lactato de sodio y la misma respuesta farmacolgica, permiten
diferenciar clnicamente a los dos trastornos.
Por ltimo, el paciente con fobia social muestra una mayor sensibilidad interpersonal y un menor grado de
extroversin, que el paciente con crisis de pnico, quien presenta mayores niveles de somatizacin y mejores
relaciones interpersonales.

2.5.- COMORBILlDAD
2.5.1.- Alcoholismo: La fobia social muestra marcada comorbilidad con el alcoholismo, a tal punto que los
pacientes fbicos presentan el doble de incidencia de alcoholismo que la esperada para la poblacin en general
y el diagnstico de fobia social se realiza nueve veces ms entre alcohlicos que en la poblacin en general.
La fobia social aparece primero que la conducta alcohlica y el paciente aquejado de sntomas fbicos utiliza la
ingesta de alcohol para disminuir el componente ansioso.
2.5.2.- Depresin y suicidio: Las ideas y los intentos de suicidio son frecuentes en los pacientes que
presentan fobia social, y estn relacionados con la intensidad del cuadro clnico, la severidad de la limitacin de
la vida laboral y social, los elementos depresivos concomitantes, la historia de hospitalizaciones previas, y las
puntuaciones altas en la Escala de Depresin de Beck. El trastorno de fobia social, se encuentra, con

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frecuencia, complicado por sntomas depresivos, con presencia de ideas de autoeliminacin en un 9.8% de los
pacientes y, ms an, el 15.7% de los pacientes con fobia social y depresin han realizado intentos de suicidio.

2.6.- TRATAMIENTO
Los diferentes autores concuerdan en que los mejores resultados teraputicos se obtienen utilizando
sicofrmacos asociados a estrategias de terapia cognitiva o conductual, para cada paciente en particular,
teniendo en cuenta el cuadro clnico, los trastornos comrbidos y la vulnerabilidad a los efectos secundarios de
los psicofrmacos.

2.6.1.- Farmacoterapia
Betabloqueadores. Prescritos para el tratamiento de la fobia social, teniendo en cuenta la teora de JamesLange, que supone que la ansiedad es una respuesta a la percepcin de las sensaciones perifricas de la
ansiedad, como taquicardia, sudoracin, las cuales al ser inhibidas por los betabloqueadores, disminuyen el
componente ansioso central, merced a un mecanismo de retroalimentacin positiva. En forma emprica han sido
utilizados durante varios aos por artistas y actores, para aumentar su rendimiento profesional y limitar las
manifestaciones de ansiedad al actuar en pblico.
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Han mostrado ser superiores en eficacia al placebo y a
betabloqueadores, especialmente en los cuadros de fobia social generalizada, y son eficaces en la disminucin
de la hipersensibilidad interpersonal.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (lSRS). Son eficaces en el tratamiento de los
trastornos ansiosos y depresivos.

2.6.2.- Sicoterapia
Varios estudios reportan la eficacia de las psicoterapias cognoscitivo-comportamentales en la fobia social. Se
recomienda combinar los mtodos de exposicin (enfrentar la situacin fbica) y de reestructuracin
cognoscitiva (aumentar la autoestima, disminuir los temores irracionales o cogniciones de evaluacin negativa).
Se han utilizado tcnicas de exposicin graduales en vivo y en la imaginacin, as como estrategias de
inundacin, relajacin, entrenamiento en destrezas sociales, etc. Generalmente estas terapias son de tipo
grupal.

2.7.- PRONSTICO
El trastorno tiende a la cronicidad y en los casos generalizados puede ser debilitante e incapacitante al producir
menoscabo acadmico, laboral y social.
Puede complicarse o asociarse con trastornos depresivos, conducta suicida, alcoholismo y abuso de
sustancias.

3.- FOBIAS ESPECFICAS

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Las fobias especficas son la patologa ms comn en el grupo de los trastornos de ansiedad.
Sin embargo, con la excepcin del miedo a volar, es raro que estos pacientes acudan al mdico general o al
psiquiatra, ya que consideran su miedo irracional; y adems, estos trastornos generalmente producen poca
incapacidad.

3.1.- CLASIFICACION
El DSM-IIIR usaba el trmino de fobias simples, el CIE-10 y el DSM-IV las denominan fobias especficas. Se
dividen en situacionales (producidas por una situacin especfica como puentes, ascensores, volar, etc.);
ambiente natural (tormentas, alturas, agua); sangre-inyeccin-Iesin (miedo a ver sangre o a procedimientos
mdicos o lesiones); animales (insectos, gatos, perros).

3.2.- EPIDEMIOLOGA
Este trastorno es el ms comn del grupo de los trastornos de ansiedad. Estudios han reportado prevalencia a
un ao de 9%, y durante la vida de 10-11.3%. Sin embargo, este trastorno es raramente visto en la prctica
siquitrica o mdica, ya que los pacientes que generalmente reconocen lo irracional de sus temores raramente
consultan.
El 75-90% de los pacientes con fobias situacionales, de ambiente natural y animales son del sexo femenino. En
las de sangre-inyeccin- lesin el 55-70% son mujeres.
Las de ambiente natural, sangre, animales, generalmente se inician en la niez; las situacionales tienen dos
picos de iniciacin, en la niez y alrededor de los veinte aos.

3.3.- ETIOLOGA
Se postula que el cerebro posee una preparacin biolgica para protegerse de peligros comunes y que por lo
tanto ayuda a la supervivencia del nio al explorar el ambiente. Por ejemplo, es comn tener fobia a las
serpientes y no a las rosas ni a las ovejas.
Inclusive se sospechan aspectos genticos y as se ha reportado que el 35% de los pacientes con fobia
especfica tienen parientes que tambin presentan fobias.
Los conductistas teorizan que las fobias se producen por condicionamiento al asociar por contigidad un
estmulo neutro (estmulo condicionado) con otro que normalmente produce ansiedad (estmulo
incondicionado). El paciente al evitar la ansiedad produce por condicionamiento operante un reforzamiento de la
respuesta de escape, y esto es lo que explica la dificultad que existe para extinguir la respuesta de ansiedad.
En el caso estudiado por Watson, Albertico desarroll una fobia a los conejos de felpa, al presentarle
repetidamente un estmulo incondicionado (un ruido fuerte que normalmente produce temor) despus de un
estmulo neutro, que en este caso fue un conejo de felpa (estmulo condicionado). Con mtodos de
descondicionamiento estos autores curaron a Albertico de su fobia.
En la situacin clnica, ellos postulan que una experiencia traumtica, por ejemplo el ataque de un animal, o
estar en un accidente, puede por asociacin producir una fobia al animal o a viajar en un vehculo especfico.
Aspectos de tipo cultural o familiar tambin contribuyen a agravar o aumentar las fobias. El temor de los padres
a ciertos estmulos facilitara el que sus hijos los adquirieran en forma fbica.

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3.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS


La fobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad severa cuando el paciente es expuesto a una situacin u
objeto especfico. El miedo es persistente, excesivo e irrazonable y conduce al individuo a evitar tales
situaciones u objetos.
Las fobias simples comunes incluyen miedo a los insectos o a otros animales, a las alturas o a los viajes
areos, etc.
Algunos autores sugieren que existen grupos distintos de fobias especficas. El primer grupo del cual son
ejemplo el miedo a los animales, las tormentas y el agua generalmente se inician antes de los 10 aos; en el
segundo estaran las fobias situacionales tales como la de las alturas, multitudes, espacios cerrados,
aeroplanos, o puentes que generalmente se inician despus de los 20.
Un tipo diferente es el temor a la sangre, las heridas o las inyecciones. En stas la taquicardia inicial que
producen todas las fobias es seguida por bradicardia e hipotensin debida a respuesta vasovagal, que produce
la tendencia al desmayo. En este tipo existe una altsima incidencia familiar (68% de los pacientes tienen
familiares con el mismo trastorno).

3.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


El diagnstico diferencial ms difcil es con el paciente que tiene trastorno de pnico con agorafobia. Sus
sntomas son similares a los del fbico especfico, pero al interrogar cuidadosamente al agorafbico se
encuentra que las fobias son mltiples y que adems hay presencia, o por lo menos historia de ataques de
pnico espontneos, no relacionados con un estmulo especfico.
Las ideas delirantes del esquizofrnico u otros sicticos pueden producir ansiedad y evitacin ante ciertas
situaciones u objetos. Estos pacientes no reconocen lo irracional de sus miedos. De la fobia social se diferencia
porque en esta ltima son nicamente las situaciones en la que la persona est sometida a escrutinio de otros
las que provocan ansiedad y evitacin.
Las evitaciones del paciente con trastorno de estrs postraumtico pueden ser muy parecidas a las del fbico
especfico. La historia del evento que desencaden el trastorno sirve para establecer el diagnstico.
Las evitaciones del obsesivo compulsivo estn claramente relacionadas con su idea obsesiva, por ejemplo,
evita el polvo para no contaminarse.

3.6.- TRATAMIENTO
3.6.1.- Terapia del comportamiento: Es el tratamiento ms efectivo en las fobias simples. El elemento
fundamental para hacer desaparecer la fobia es la exposicin in vivo, procedimiento en el cual el paciente tiene
que enfrentar repetidamente el estmulo fbico, para producir un descondicionamiento entre el objeto fbico y la
ansiedad.
Esta exposicin puede ser de tipo gradual y progresivo como en la tcnica de la desensibilizacin sistemtica
propuesta por Wolpe.
3.6.2.- Farmacoterapia: Es generalmente innecesaria y poco efectiva en el tratamiento de las fobias
especficas. Una excepcin a esta regla es el miedo a volar. Como es difcil establecer un programa sistemtico
de exposicin al estmulo fbico, en estos casos s se puede usar una benzodiacepina dos horas antes del
vuelo y repetirlo a los intervalos que sea necesario de acuerdo a la duracin de aquel. Es importante advertir al

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paciente que se abstenga de ingerir alcohol para evitar las interacciones que incluyen excesiva sedacin y
amnesia.

3.7.- PRONSTICO
Las fobias de los nios tienden a desaparecer espontneamente. En general las fobias son de carcter crnico,
pero en la mayora de los casos mejoran con el tratamiento comportamental. Los casos ms complejos o
resistentes deben ser remitidos al especialista que tenga experiencia con las tcnicas de terapia del
comportamiento.

4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por ansiedad excesiva y sntomas fsicos
generalizados y persistentes.

4.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS


El sntoma cardinal es la excesiva ansiedad manifestada por preocupacin o temores exagerados en relacin a
la salud, aspectos econmicos, laborales, familiares, etc., a menudo con ansiedad anticipatoria.
Estas expectativas aprehensivas se asocian al menos a tres de los siguientes seis sntomas:

Desasosiego o inquietud motora.


Fatigabilidad fcil.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
Irritabilidad
Tensin muscular
Trastorno del sueo (dificultad para conciliarlo, mantenerlo, o sueo inquieto no reparador).

La tensin motora puede causar diversas algias, temblor y dificultad para relajarse.
La ansiedad generalizada produce a menudo sntomas de hiperactividad autonmica como dificultad para
respirar, palpitaciones, mareos, sudoracin excesiva, sequedad de boca, polaquiuria, nuseas o diarrea. Todos
los sntomas reseados hasta ahora pueden variar bastante de paciente a paciente. Sin embargo, deben estar
presentes de manera relativamente continua, la mayor parte del tiempo durante varias semanas o meses. Esto
constituye una diferencia importante con el trastorno de pnico en que la sintomatologa es en forma de crisis
episdicas de ansiedad. En la consulta mdica los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada hacen
mayor nfasis en quejas somticas y no tanto en los sntomas de nerviosismo o ansiedad cognoscitiva.

4.2.- ETIOLOGA
4.2.1.- Factores biolgicos: Es probable que este trastorno tenga un componente gentico puesto que existen
estudios en animales y humanos que demuestran que conceptos como emocionalidad, neuroticismo y ansiedad
pueden heredarse. As mismo presentan menor activacin ante el estrs que individuos normales.

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Otros estudios han mostrado disminucin en el nmero de receptores GABA-benzodiacepnicos en plaquetas
de pacientes con TAG.
4.2.2.- Factores sicolgicos: Existen dos enfoques importantes, el de la teora psicoanaltica y el de la teora
del aprendizaje.
En la teora psicoanaltica la gnesis de los sntomas neurticos se enmarca dentro del concepto del conflicto
intrapsquico que consiste en que determinadas pulsiones internas buscan hacerse conscientes y la realidad
externa que interfiere con la expresin de dichas pulsiones. En la neurosis de ansiedad o TAG el mecanismo
habitual de defensa, la represin, no resulta eficaz para contener la ansiedad, ni tampoco se utilizan otros
mecanismos auxiliares de defensa, con el resultado de que la ansiedad en forma libre o flotante se convierte en
el sntoma principal.
Desde el punto de vista de la teora del aprendizaje, la ansiedad es una respuesta a la percepcin de peligro y
se puede volver crnica por la tendencia a dar excesiva atencin a posibles peligros, asignar interpretaciones
amenazantes a determinados eventos y ser especialmente "eficiente" en adquirir informacin amenazadora.

4.3.- PREVALENCIA
En la poblacin general la prevalencia a un ao ha sido de 3%, y para toda la vida de 5%. En clnicas de
ansiedad llega a ser del 12%. El sexo femenino es ms afectado, cerca de 2/3 partes de los casos.

4.4.- CURSO
Alrededor de la mitad de los pacientes refieren que el inicio fue en la niez o adolescencia. El curso tiende a ser
crnico y fluctuante con acentuacin en perodos de estrs.

4.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Drogas y sustancias ilcitas: Cafena, estimulantes, supresin de alcohol o sedantes. Opiceos, cocana,
marihuana, alucingenos, esteroides.
Enfermedades cardiovasculares: Arritmias, insuficiencia cardaca, edema pulmonar, enfermedad coronaria.
Enfermedades respiratorias: Asma, embolismo pulmonar, hiperventilacin.
Trastornos metablicos y endocrinos: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoglicemia, sndrome de Cushing,
anemia, hipercalcemia, hipocalcemia, carcinoide, insulinoma, hipercalemia, hiponatremia.
Enfermedades neurolgicas: Epilepsia (especialmente del lbulo temporal), vrtigo, tumores, acatisia.
Trastornos psiquitricos: Trastorno de pnico, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la
alimentacin, hipocondriasis, trastornos del estado de nimo, psicosis, trastorno de estrs postraumtico,
trastornos de adaptacin.

4.6.- TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en la reduccin de los sntomas a un nivel tolerable, ya que a menudo no es
posible eliminarlos por completo. Si los sntomas son leves y se asocian con factores estresantes sicosociales,
el manejo no farmacolgico puede ser suficiente. Para sntomas ms severos o duraderos es necesario
combinar el tratamiento farmacolgico.

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La sicoeducacin consiste en comunicar un diagnstico especfico que no debe expresarse en trminos como
"usted no tiene nada" o "son slo sus nervios", o emplear alguna vaga y ambigua relacin con el "estrs".
Se debe explicar el diagnstico de impresin, en este caso el de TAG, describiendo sencillamente de qu se
trata, evitando culpabilizar al paciente y ofreciendo un pronstico alentador.
La sicoterapia de apoyo presupone una buena relacin teraputa-paciente e incluye la oportunidad de que ste
exprese sus preocupaciones sobre problemas familiares, econmicos o de salud, explorando las relaciones
entre stos y los sntomas.
Otras opciones teraputicas incluyen la relajacin muscular, la bio-retroalimentacin y la meditacin. Estas
tcnicas pueden producir una respuesta de relajacin muscular que disminuye la ansiedad, dndole al paciente
cierto grado de control sobre los sntomas.
Otras estrategias se derivan de la terapia del comportamiento. Estas pretenden modificar el comportamiento de
evitacin y la percepcin cognoscitiva que acompaa la ansiedad.
El ejercicio fsico regular es otra estrategia til en estos pacientes.
Los ansiolticos benzodiacepnicos (BZD) son las drogas ms prescritas en esta entidad y tienen adems una
mayor evidencia de efectividad.

5.- TRASTORNO POR ESTRES POST-TRAUMATICO

Consiste en la presentacin de determinados sntomas emocionales y de comportamiento despus de la


exposicin a una situacin traumtica severa, que implica amenaza de muerte y lesin a uno mismo o a otros.
El concepto de que un trastorno siquitrico puede desarrollarse por estrs emocional severo, aun en sujetos
sanos, se ha producido en este siglo a partir de las experiencias de mdicos militares en los distintos conflictos
blicos, y se denomin neurosis traumtica. Posteriormente se han ido reconociendo los cuadros posttraumticos de origen no militar hasta la denominacin actual propuesta en el DSM-III de 1980.

5.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS


La exposicin a la situacin traumtica implica amenaza de muerte o dao serio a la integridad personal, o ser
testigo de un asesinato, heridas o amenazas de muerte a otra persona.
Varias situaciones pueden calificar como estrs severo, tales como: ser vctima de tortura, secuestro, violacin,
acciones terroristas, desastres naturales o provocados, accidentes severos, diagnstico de enfermedad fatal,
abuso sexual, maltrato infantil, etc. Las posibilidades de desarrollar este trastorno aumentan cuando hay mayor
proximidad fsica al evento. La reaccin del individuo es de miedo, horror o impotencia ante la situacin
traumtica y luego sobreviene en forma inmediata o demorada (hasta varios meses) una constelacin de tres

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grupos de sntomas caractersticos. Estos son: reexperimentar el trauma de forma persistente; evitacin
permanente de estmulos asociados con el evento y embotamiento de la respuesta emocional, y sntomas de
aumento del estado de alerta.
Se est describiendo otro sndrome post-traumtico denominado trastorno de victimizacin o trastorno de estrs
extremo no especificado que se encuentra en vctimas de trauma prolongado y repetido propinado por otras
personas como por ejemplo en casos de incesto, abuso infantil, abuso conyugal, cautiverio o tortura. Presenta
tres grupos de manifestaciones:
1) Somatizacin: cefalea, dolor abdominal, plvico o lumbar, sntomas gastrointestinales; sntomas depresivos
con comportamiento suicida.
2) Cambios de personalidad caracterizados por dependencia extrema del victimario, aislamiento, pasividad,
temor al abandono o cambios de identidad como sentimientos de no ser uno mismo, de estar fragmentado, de
creerse diablico.
3) Conducta autodestructiva y revictimizacin. Esta ltima puede manifestarse cuando el nio traumatizado se
convierte en abusador de sus hijos o cnyuge en la vida adulta.

5.2.- PREVALENCIA
El estudio epidemiolgico dio una prevalencia durante la vida de 1 %, siendo de 1.3% para mujeres y 0.5% para
varones. En individuos en riesgo (veteranos de guerra, vctimas de desastres) la prevalencia puede ser de 358%. La prevalencia aumenta con la severidad, duracin y proximidad al trauma.

5.3.- ETIOLOGIA
El problema central en el Trastorno por Estrs Post-traumtico consiste en la respuesta emocional condicionada
al evento traumtico. En cuanto a los aspectos sicosociales hay varios factores que pueden intervenir en la
presentacin e intensidad del trastorno antes, durante y despus del trauma.
Los factores de riesgo pre-trauma incluyen determinadas caractersticas de personalidad, como personalidad
dependiente que puede afectar la capacidad del individuo para hacer frente al estrs. La existencia de un
trauma previo (abuso en la niez, incesto), puede tambin aumentar el riesgo. Otros factores son: historia de
niez catica y sicopatologa familiar; enfermedad mental previa; edad temprana (nios) o avanzada (viejos).
Pueden ser factores protectores una alta autoestima y presencia de un buen soporte social.
Entre los factores peri-traumticos estn la duracin del trauma; as, el que persiste por mucho tiempo (abuso
infantil, guerra) puede inducir una respuesta ms duradera. Los traumas por obras del hombre se asocian con
sentimientos ms intensos de desconfianza, venganza y litigio. El riesgo del Trastorno por Estrs Posttraumtico tambin aumenta si el individuo estaba aislado en el momento del trauma.
La respuesta al trauma tambin guarda relacin con factores post-traumticos, como la disponibilidad de
sistemas de soporte y de personas en las que se confe; la posibilidad de tener una ayuda precoz tambin
influencia la evolucin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO


A. La persona ha estado expuesta a un evento traumtico que implica muerte, amenaza de muerte o
amenaza a la integridad fsica de s misma o de otros. La reaccin inicial es de miedo intenso o
impotencia.

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B. El evento traumtico se reexperimenta persistentemente en una o ms de las siguientes formas:
imgenes recurrentes, pensamientos, sueos, ilusiones, alucinaciones, episodios de "flashbacks",
sensacin de estar reviviendo la experiencia o sufrimiento ante la exposicin a estmulos que recuerden
el trauma.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados con la situacin traumtica (pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares, personas) y embotamiento de la sensibilidad general (amnesia
con aspectos del trauma, disminucin del inters en actividades significativas, sensacin de desapego
de las personas, restriccin del afecto, sensacin de que el futuro se acorta). Se requieren al menos
tres de los sntomas en B.
D. Sntomas persistentes de aumento del estado de alerta o ansiedad manifestados por dos de los
siguientes: sueo alterado, irritabilidad, dificultad en la concentracin, hipervigilancia, respuesta
exagerada de alarma.
E. Duracin mayor de un mes.
F. El trastorno causa impedimento significativo en el desempeo social, ocupacional o personal.

5.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


No toda la sicopatologa resultante de la exposicin a un estrs severo es necesariamente un Trastorno por
Estrs Post-traumtico, ya que ste puede producir tambin un trastorno sictico breve, una depresin mayor,
un trastorno disociativo como fuga o amnesia o un trastorno de despersonalizacin. Existen otros trastornos
siquitricos en que el trauma severo en la niez es un factor etiolgico comnmente encontrado como el
trastorno de personalidad mltiple y los trastornos de personalidad fronteriza y antisocial.

5.5.- CURSO
Este trastorno puede presentarse en cualquier edad. Generalmente los sntomas comienzan en los tres
primeros meses del trauma. El 50% de los afectados obtienen recuperacin completa en los primeros meses.
Otros pueden continuar con sntomas crnicos por ms de un ao. El DSM-IV distingue dos variedades: agudo
con sntomas de duracin menor de tres meses y crnico cuando tienen una mayor duracin.

5.6.- TRATAMIENTO
Primordialmente psicoteraputico y la medicacin se indica para sntomas especficos.
El objetivo de la sicoterapia consiste en la elaboracin de la experiencia traumtica y el manejo de sntomas
como la evitacin, aislamiento y embotamiento emocional que poco responden a los frmacos.
La sicoterapia debe iniciarse lo ms rpidamente posible despus del trauma, pues esto aumenta su efectividad
y previene complicaciones. La modalidad ms indicada es la de intervencin en crisis que busca mejorar
rpidamente los sntomas ms severos (a veces combinado con frmacos), disminuir el efecto de mecanismos
de defensa, patolgicos o regresivos, y en general restaurar el equilibrio perdido lo ms pronto posible.
Generalmente se combinan en el tratamiento elementos de tipo sicodinmico y comportamental tales como la
abreaccin o catarsis emocional, el manejo de sentimientos de culpa, agresividad o temor a perder el control,
tcnicas de manejo de la ansiedad como la relajacin y otras, reestructuracin cognoscitiva, etc. La psicoterapia
puede ser individual y grupal.

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Esta ltima suele ser muy til en el caso de experiencias traumticas compartidas como maltrato, violacin,
sobrevivientes de desastres.
La terapia farmacolgica est indicada cuando hay sntomas de ansiedad o depresivos prominentes.

6.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Estudios epidemiolgicos demuestran que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es bastante frecuente y no
una rareza como antes se crea. Su aparente escasez se debe a que los pacientes ocultan su enfermedad y no
se la relatan al terapeuta, ya que reconocen lo irracional de sus ideas y comportamientos y se avergenzan de
ellos.
Muy importantes son los adelantos teraputicos que ofrecen alivio en una entidad reconocida por su
refractariedad a los tratamientos antes usados.

6.1.- EPIDEMIOLOGA
Estudios epidemiolgicos reportan que el 0.7-2.5% de la poblacin ha sufrido el Trastorno Obsesivo Compulsivo
en algn momento de su vida
En el 70% se inicia entre los 10 y los 23 aos (edad promedio 19-24). Puede aparecer en la niez (se ha
reportado a los 2 aos de edad), y es bastante rara su aparicin despus de los 40.
La frecuencia del trastorno es igual en ambos sexos, pero en el hombre la iniciacin es ms precoz.

6.2.- ETIOLOGA
El entendimiento de la etiologa del Trastorno Obsesivo Compulsivo es an incompleto; sin embargo, la
evidencia actual enfatiza factores genticos, bioqumicos y neurofisiolgicos.
6.2.1.- Factores genticos: Los gemelos monocigticos son concordantes para el Trastorno Obsesivo
Compulsivo en 63-78%, mientras que los dicigticos lo son en el 47%. En estudios familiares se demuestra
convincentemente que el trastorno es familiar, as 21 a 25% de los familiares de primer grado de los pacientes
padece este trastorno, y un 17% adicional tienen algunas caractersticas obsesivas compulsivas.
6.2.2.- Bioqumicos: Se ha postulado que la serotonina estara comprometida en la etiologa de este trastorno,
dicha hiptesis se basa en que las drogas ms efectivas en el tratamiento del trastorno son los bloqueadores
potentes de la recaptacin de la serotonina
6.2.3.- Aspectos neurofisiolgicos: En el 11-65% de los pacientes se han reportado anormalidades en el
EEG. Estudios con tomografa computarizada, de emisin de positrones, de fotn nico y de resonancia
magntica muestran anormalidades en los ganglios basales. Dichos cambios tienden a normalizarse con el
tratamiento tanto farmacolgico como comportamental.

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6.2.4.- Aspectos sicolgicos: Como muchas obsesiones y compulsiones tienen que ver con la limpieza y
agresin, se ha postulado que este trastorno es una alteracin patolgica de la fase anal sadstica y que se
relaciona con la ambivalencia y el pensamiento mgico, que son caractersticas importantes de dicha fase. Los
mecanismos de defensa postulados en esta unidad son el aislamiento (separacin del afecto y la imagen) y la
anulacin (un acto que trata de prevenir o deshacer las consecuencias de los pensamientos que lo atemorizan
irracionalmente

6.3.- CARACTERISTICAS CLNICAS


Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos,
imgenes, melodas o impulsos recurrentes que invaden la mente del paciente en contra de su voluntad. Esas
ideas son indeseadas y no lo dejan en paz. Son obsesiones comunes las de contaminacin por grmenes o
suciedad (SIDA, tuberculosis, secreciones corporales); sexuales y agresivas (que han cometido o pueden
cometer un acto sexual o agresivo inaceptable, como matar a su propio hijo, ser homosexual, incestuoso, etc.);
pecado o culpa (pensamientos blasfemos, escrpulos religiosos); de duda (si cerr la puerta, o apag la estufa),
etc.
Todos estos fenmenos se acompaan de ansiedad que puede variar desde molestia leve hasta sufrimiento
severo. Adems el paciente generalmente las considera irracionales, se avergenza de ellas y por eso
raramente las discute con sus allegados o mdicos.
Las compulsiones o rituales son comportamientos o acciones que el paciente tiene que repetir una y otra vez.
Son compulsiones comunes las de lavado y limpieza; verificaciones y repeticiones; conteo, ordenamiento,
simetra; atesoramiento o acaparamiento (generalmente de cosas intiles); tocar determinados objetos, etc.
Estos comportamientos pueden parecer sin objetivo pero se repiten de una manera estereotipada, y su finalidad
es el disminuir la ansiedad asociada con las obsesiones. A travs de estos rituales el paciente trata de evitar un
desastre o prevenir o deshacer algn dao a ellos mismos o a otros. Las ideas o impulsos se introducen en la
conciencia insistente y persistentemente y producen ansiedad.
La presentacin clnica ms frecuente es la obsesin de contaminacin con rituales de limpieza y lavado,
seguida por las de duda y responsabilidad patolgica (dejara la estufa prendida?, voy a causar un
incendio?), con rituales de verificacin (revisar la estufa muchas veces antes de acostarse).
El 75-90% de los pacientes presentan obsesiones y compulsiones, la mayora de los restantes slo padecen
obsesiones sin rituales o compulsiones, unos pocos sufren exclusivamente compulsiones. Es importante tener
en cuenta que muchos pacientes pueden tener rituales de tipo cognoscitivo, es decir, ideas (por ejemplo contar
mentalmente, rezar) cuya funcin es disminuir la ansiedad que produce la obsesin primaria.
El diagnstico de TOC slo se puede hacer cuando estas compulsiones y obsesiones son recurrentes y
suficientemente severas para causar mucho sufrimiento, consumen ms de una hora al da o interfieren de
modo marcado con la rutina normal, el funcionamiento o las relaciones del paciente
En los casos ms severos el paciente puede emplear prcticamente todo su tiempo en sus obsesiones y
compulsiones. Adems puede involucrar a miembros de la familia cuando l los obliga a ejecutar rituales tales
como lavado de las manos, descontaminacin de objetos, comprobaciones, etc.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


Obsesiones (Definidas por 1, 2, 3 Y 4)
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algn
momento durante el trastorno, como intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad y malestar
marcados.
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones excesivas acerca de
problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos pensamientos, impulsos o imgenes, o neutralizarlos con
otros pensamientos o acciones.
4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su
propia mente (no impuestos de afuera como en la insercin de pensamiento).
Compulsiones (Definidas por 1 y 2)
1. Comportamientos repetitivos (por ej. lavado de manos, ordenar, verificar) o actos mentales (rezar,
contar, repetir palabras silenciosamente) que la persona se siente obligada a hacer en respuesta a una
obsesin o de acuerdo a unas reglas que deben ser aplicadas rgidamente.
2. Los comportamientos o actos mentales tienen como propsito prevenir o disminuir el malestar o
prevenir una situacin o evento temidos; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no
tienen una conexin realista con aquellos que deben neutralizar o prevenir, o son claramente
exagerados.
A. En algn momento del trastorno la persona ha reconocido que las obsesiones o compulsiones son
excesivas o irracionales. Nota: Esto no se aplica a los nios.
B. Las obsesiones o compulsiones causan gran malestar, consumen tiempo (ms de 1 hora al da, o
interfieren significativamente con la rutina normal de la persona, funcionamiento laboral (o acadmico),
o con sus actividades sociales o relaciones.
C. Si est presente otro trastorno del eje 1, el contenido de las obsesiones y compulsiones no est
restringido a l (por ej. a la comida en la anorexia nervosa, o a la droga en caso de adicciones).
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga de abuso o
medicacin), o a una condicin mdica general.

6.4.- DIAGNSTICO
El paciente generalmente no relata espontneamente sus sntomas, por lo tanto es necesario hacer preguntas
especficas acerca de la existencia de obsesiones y compulsiones: Experimenta usted pensamientos repetidos
de los cuales no se puede librar voluntariamente? Tiene que repetir acciones que usted piensa que son
extraas? Esos pensamientos y acciones le causan sufrimiento? Cunto tiempo le dedica diariamente a esas
obsesiones y compulsiones? Qu tanto interfieren ellas con su vida normal?

6.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Esquizofrenia. El 3.5% de los esquizofrnicos tienen sntomas obsesivo compulsivos. El esquizofrnico
generalmente tiene un trastorno del pensamiento ms generalizado. El paciente con ideas delirantes tiene un
convencimiento absoluto de la realidad de sus ideas y adems puede presentar alucinaciones, ideas de control
mental, etc.

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Por el contrario, el paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo experimenta sus ideas como ajenas a como la
persona se percibe a s misma psicolgicamente, las reconoce como absurdas e irracionales, y en general
siente una necesidad de resistirlas.
Trastornos del impulso. A veces se considera que la cleptomana, piromana, juego patolgico y el abuso de
drogas son "compulsivos", y por lo tanto se les asimila con el Trastorno Obsesivo Compulsivo. Estos trastornos
son egosintnicos y producen placer, mientras que las obsesiones y compulsiones son consideradas por el
paciente como irracionales y distnicas.
Personalidad obsesiva. En sta se presentan perfeccionismo, preocupacin con el orden y con la limpieza que
generalmente son egosintnicas y que no producen sufrimiento excesivo, ni interfieren con la rutina y la vida
normal del paciente.
Anorexia nervosa y bulimia. Estos trastornos a veces coinciden con o anteceden al Trastorno Obsesivo
Compulsivo.

6.6.- TRATAMIENTO
6.6.1.- Farmacoterapia: Las drogas ms efectivas en son los inhibidores potentes de la recaptacin de la
serotonina
6.6.2.- Sicoterapia: Las tcnicas ms efectivas son la exposicin a las situaciones que causan ansiedad, por
ejemplo, tocar objetos que l cree que lo contaminan; la prevencin de respuesta que consiste en retardar,
disminuir o renunciar a los rituales que disminuyen la ansiedad, por ejemplo, no lavarse las manos despus de
sentirse contaminado o demorarse para hacerlo o disminuir la frecuencia. Tambin se usan la desensibilizacin,
parar el pensamiento, etc. Se encontr que 51% de los pacientes obtuvieron una reduccin de sntomas del
70% o ms
Existe el consenso de que el tratamiento ms efectivo actualmente disponible es la combinacin de
farmacoterapia y psicoterapias de tipo cognoscitivo comportamental.

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UNIDAD # 7
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
OBJETIVOS OPERACIONALES
Luego del estudio de la presente unidad el estudiante estar en capacidad de:

Definir a la Anorexia y a la Bulimia Nerviosa

Describir la epidemiologa, etiologa, evolucin y pronstico de estos trastornos de la conducta


alimentaria

Estudiar las manifestaciones clnicas y los criterios diagnsticos de anorexia y bulimia nerviosa

Establecer el diagnstico y las formas de tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria

Definir a los Trastornos Adaptativos

Puntualizar sobre la epidemiologa, etiologa, evolucin y pronstico de los trastornos


adaptativos

Asimilar las manifestaciones clnicas y los criterios diagnsticos de los trastornos adaptativos

Establecer el diagnstico y las formas de tratamiento de los trastornos adaptativos

CONTENIDOS
1.- GENERALIDADES SOBRE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
1.1.- DEFINICIN DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
1.2.- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1.4.- CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA
1.5.- CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE BULIMIA NERVIOSA
1.6.- EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1.7.- ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1.8.- DIAGNSTICO Y EVOLUCIN DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1.9.- TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA
2.- GENERALIDADES SOBRE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.1.- DEFINICIN DE TRASTORNO ADAPTATIVO
2.2.- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.4.- CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE DSM-IV PARA LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.5.- EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.6.- ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.7.- DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
2.8.- TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS

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ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- GENERALIDADES SOBRE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, los 2 principales trastornos de la conducta alimentaria, se
caracterizan por la presencia de comportamientos alimentarios inapropiados junto con una excesiva
preocupacin por el peso y la imagen corporales. Muchas personas creen que estos sndromes han aparecido
hace relativamente poco tiempo, quizs como consecuencia de la obsesin de nuestra sociedad por la
juventud, la belleza y la delgadez. En realidad hace siglos que estas enfermedades se conocen. La primera
referencia sobre la anorexia nerviosa se atribuye a Richard Morton, un mdico ingls que en 1694 describi
este sndrome, aunque fue Sir William Gull quien acu el trmino en 1873. Las pacientes de Gull eran en su
mayora jvenes esculidas con amenorrea, estreimiento y un pulso anormalmente lento, pero con una
hiperactividad sorprendente. Su trabajo sobre la anorexia nerviosa como un trastorno capaz de provocar la
muerte por inanicin mientras se persigue la delgadez, es an hoy en da digno de mencin dada la
minuciosidad de sus detalles.

1.1.- DEFINICIN DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA


La anorexia nerviosa se diagnostica cuando una persona se provoca una prdida de peso que da lugar a un
peso corporal inferior al 85% del valor que se considera sano o cuando la persona no consigue llegar al peso
adecuado durante el perodo de crecimiento, tiene un miedo intenso a ganar peso o a engordar aunque tenga
un peso insuficiente, tiene una alteracin de la percepcin de la imagen corporal, o, en el caso de las mujeres,
la ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos. El ndice de masa corporal del paciente suele ser
menor de 17,5 (el valor considerado normal es 25). La presencia de un peso por debajo del 15% del valor
considerado normal para la talla de la persona se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad, mientras
que la aparicin de amenorrea aade especificidad al diagnstico (no existe un parmetro comparable para
valorar esta alteracin hormonal en los varones). El mdico debe adems especificar si se trata de una anorexia
nerviosa de tipo restrictivo (sin atracones ni purgas) o de tipo compulsivo/purgativo.

La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de atracones, sentimiento de falta
de control sobre la comida durante los atracones, uso recurrente de conductas compensatorias inapropiadas
para evitar el aumento de peso, como la provocacin del vmito, el uso de laxantes o diurticos, la dieta
estricta, el ayuno o el ejercicio intenso, una media de 2 atracones semanales durante 3 meses y una

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preocupacin excesiva por la silueta y el peso corporales. Adems, esta alteracin no ocurre exclusivamente en
el transcurso de una anorexia nerviosa. El mdico debe especificar si se trata de una bulimia nerviosa de tipo
purgativo (p. ej., cuando existe provocacin del vmito) o de tipo no purgativo.

La discordancia entre el peso y la imagen corporal percibida es clave para el diagnstico de la anorexia
nerviosa. La mayora de las personas que son demasiado delgadas, estn preocupadas por su peso, saben
reconocer cuando es demasiado bajo y expresan su deseo de ganar peso. Por el contrario, las personas con
anorexia nerviosa se deleitan con su prdida de peso y tienen miedo a engordar. Las personas bulmicas
consiguen esconder sus atracones y conductas purgativas, y suelen tener un peso normal. En la prctica, los 2
trastornos tienden a solaparse, de tal manera que muchos pacientes presentan una combinacin de sntomas.
Los pacientes que presentan sntomas pero no cumplen con todos los criterios diagnsticos de un trastorno de
la conducta alimentaria definido se clasifican en la categora trastorno de la conducta alimentaria no
especificado. Una mujer que presente caractersticas de anorexia nerviosa pero que an menstre se
clasificara dentro de esta categora. Otro ejemplo podra ser el caso de una persona que sufra atracones pero
no realiza conductas compensatorias, por lo que recibira el diagnstico de trastorno por atracn, un trastorno
que suele afectar a personas de mayor edad y aparece en un 25% de las personas con obesidad mrbida.

1.2.- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS


En los ltimos tiempos ha habido cierta preocupacin sobre si la prevalencia de los trastornos de la conducta
alimentaria est aumentando, y varios investigadores han apuntado que la anorexia nerviosa es ms frecuente
hoy en da que hace unas dcadas. Parece ms probable que el creciente conocimiento de esta enfermedad
por parte de la poblacin general haya llevado a una mayor deteccin de este trastorno. Adems, dado que han
aparecido tratamientos, es ms probable que los pacientes busquen ayuda. Se calcula que la prevalencia de
estos trastornos entre las mujeres de educacin secundaria y universitaria es aproximadamente del 1% en el
caso de la anorexia nerviosa y hasta el 4% en la bulimia nerviosa. En los varones, la prevalencia de ambos
trastornos es alrededor de una dcima parte en comparacin con las mujeres. Los sntomas aislados como los
atracones, las purgas (p. ej., la provocacin del vmito) y los ayunos son mucho ms frecuentes que los
trastornos en s. La diferencia entre sexos probablemente no est sesgada, dado que los estudios
poblacionales han confirmado lo que los mdicos haban detectado.
Los trastornos de la conducta alimentaria se inician durante la adolescencia o en los primeros aos de la edad
adulta. Los estudios que comparan ambos trastornos han encontrado un inicio ms precoz de la anorexia (en
los primeros aos de la adolescencia) en comparacin con el comienzo de la bulimia (ltimos aos de la
adolescencia y comienzo de los 20). Estos trastornos aparecen en todas las clases sociales, aunque
antiguamente eran ms frecuentes en las clases socioeconmicas altas. La anorexia nerviosa, sin embargo, es
infrecuente en los pases en vas de desarrollo y menos frecuente entre los afroamericanos que residen en los
Estados Unidos. Los trastornos de la conducta alimentaria afectan con mayor frecuencia a profesiones que
exigen un control riguroso de la silueta corporal (modelos o bailarinas). Los hombres que practican deportes de
competicin (especialmente la lucha libre o el hipismo) sufren con ms frecuencia trastornos de la conducta
alimentaria, ya que deben cumplir unos criterios de peso muy estrictos.

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El siguiente ejemplo ilustra el caso clnico de una paciente que inicialmente padeci una anorexia nerviosa,
logr un peso normal y posteriormente se complic con una bulimia nerviosa:
Mary, una enfermera diplomada de 36 aos de edad, padeci conductas alimentarias anmalas durante 16
arios. Aunque ahora mantiene un peso normal y tiene menstruaciones regulares, sufri episodios recurrentes de
atracones y purgas. Mary creci en una familia competitiva de clase media-alta y era la tercera de 5 hermanos.
Se senta ignorada y poco querida por sus padres, de quienes pensaba que preferan a cualquiera de sus otros
hijos. Dejando a un lado algunos arrebatos de genio durante su niez y adolescencia, Mary era una chica bien
adaptada, sacaba buenas notas, perteneca a varios clubes sociales y tena muchos amigos; pero, al mismo
tiempo, no se senta atractiva ni segura de s misma. A los 20 aos Mary y una amiga hicieron un viaje por
Europa y empezaron a saltarse algunas comidas para ahorrar dinero. Ambas pensaban que podan permitirse
perder algo de peso. De hecho, Mary perdi unos 12 kilos, y a su vuelta su familia se preocup porque "estaba
en los huesos". Mary estaba contenta con su delgadez, se senta ms atractiva y expresaba su intencin de
seguir adelgazando. Durante los siguientes 5 aos su peso oscilaba, pero siempre estaba por debajo del
normal. Su familia empez a preocuparse por sus hbitos alimentarios. Mary se negaba a comer con su familia,
segua una dieta vegetariana, y era habitual verla preparndose meriendas con un alto contenido calrico. Su
madre se dio cuenta de que los pasteles, las galletas u otros postres que preparaba para la familia
desaparecan misteriosamente o poda encontrar un pastel con toda la cobertura comida. Lleg un momento en
que Mary se independiz. Su hermano recuerda que le haba encontrado en el supermercado y que en su cesta
de la compra slo tena un refresco de bajas caloras, una planta de lechuga y algunas bolsas de caramelos.
Mary ya haba aprendido a provocarse el vmito, lo que posteriormente ocurra de forma espontnea. Tena
tarros vacos en su habitacin para recoger sus vmitos. Despus de que se mud de la casa de sus padres, su
familia encontr varios tarros debajo de la cama. Ella siempre haba realizado actividad fsica, pero se
obsesion con el deporte. Corra 16 kilmetros cada da y realiz varias maratones. Cuando apareca el dolor
de pies por sus espolones o una lumbalgia por una antigua lesin de espalda cambiaba su rutina de ejercicios y
entonces realizaba 16 kilmetros diarios en bicicleta y 45 minutos de natacin. Mary estaba tan ocupada con el
ejercicio que tena muy poco tiempo para compartir con sus amigos, y perdi el inters en salir. No obstante,
viva independientemente, trabajaba a jornada completa e iba a la facultad a tiempo parcial. Cuando Mary tuvo
25 aos, su madre le sugiri que visitara a un mdico para evaluar su delgadez, pero el mdico no tena
experiencia en los trastornos de la conducta alimentaria y le explic que su delgadez y conductas alimentarias
anmalas no tenan importancia y que formaban parte de su constitucin. Posteriormente, Mary busc la ayuda
de un terapeuta por sus problemas de relacin pero nunca busc ayuda para sus trastornos alimentarios.
Nueve aos despus, Mary segua teniendo episodios de atracones y de purgas, pero mantena un peso
normal, continuaba trabajando a tiempo completo, estaba casada y tena 2 hijos con buena salud.

1.3.MANIFESTACIONES
ALIMENTARIOS

CLNICAS

DE

LOS

TRASTORNOS

La anorexia nerviosa acompaa una serie de conductas encaminadas a favorecer la prdida de peso. Algunas
de estas conductas son la dieta estricta, la adopcin de regmenes especiales (o el vegetarianismo) y la
negativa a comer con otros miembros de la familia o fuera de casa. Las personas que sufren anorexia nerviosa
normalmente muestran un inters atpico por la alimentacin, que revela su miedo a engordar, suelen recortar y
coleccionar recetas de cocina o preparar platos elaborados para sus amigos y familiares, y algunas personas
desarrollan un inters por la nutricin. A la hora de la comida, las personas con anorexia nerviosa juegan con la
comida que hay en el plato o cortan la carne en trozos minsculos. A pesar de la preocupacin de sus
familiares y amigos, las personas con anorexia insistirn en que su peso es normal y de hecho, afirmarn que
tienen sobrepeso. Como el caso anteriormente ilustrado de Mary, la mayora de las personas anorxicas tienen
un profundo y obsesivo inters por su forma fsica, y crean una plan detallado de ejercicios fsicos. El uso
excesivo de laxantes, diurticos o sustancias estimulantes con el fin aumentar la prdida de peso es algo
relativamente frecuente.

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Las personas anorxicas con comportamiento bulmico o las personas con bulimia nerviosa llevan a cabo sus
atracones y purgas en la intimidad. Son capaces de consumir una gran cantidad de comida durante un atracn
(p. ej., un pastel entero, una tarrina grande de helado o una caja de galletas). Aunque los padres u otros
miembros de la familia desconozcan estos atracones, pueden notar cmo el precio de la lista de la compra
aumenta o cmo ciertos productos, particularmente los hipercalricos o los ricos en hidratos de carbono,
desaparecen. En fases iniciales, los atracones pueden producir cierto alivio tensional en el paciente, pero este
alivio es pasajero y generalmente lleva a sentimientos de culpa y aversin. Despus se provocan el vmito,
normalmente introducindose los dedos en la garganta, pero a la larga pueden vomitar slo con desearlo. A
veces utilizan el jarabe de ipecacuana u otros emticos para favorecer el vmito. Muchas personas bulmicas,
quizs ms de un 10%, roban comida en las tiendas o por otros medios.
Las personas con anorexia nerviosa pueden llegar a sufrir una prdida de peso excesiva. Adems de estar
extremadamente delgadas, pueden presentar hipotermia, edemas en zonas declives, bradicardia o hipotensin.
Algunas personas con anorexia nerviosa padecen hipersensibilidad al fro, por lo que tienen fro la mayor parte
del tiempo. Muchos presentan un estreimiento casi crnico, lo que les obliga a depender de los laxantes.
Pueden presentar alteraciones hormonales como concentraciones elevadas de la hormona de crecimiento,
aumento del cortisol plasmtico o concentraciones bajas de gonadotropinas. Las concentraciones de tiroxina y
tirotropina pueden ser normales, aunque la concentracin de triyodotronina est disminuida. Los varones con
anorexia nerviosa suelen tener bajas concentraciones de testosterona plasmtica y pueden mostrar signos
clnicos de hipogonadismo. Por estos motivos, los pacientes jvenes que padecen anorexia suelen tener un
retraso en el desarrollo puberal y un menor inters por la sexualidad. En un 20% de las pacientes con anorexia
nerviosa, la amenorrea aparece antes de que la prdida de peso sea notable.
En los pacientes con bulimia nerviosa pueden aparecer callosidades en el dorso de la mano (producidos por la
friccin al colocar los dedos en la parte posterior de la faringe), erosin dental y mltiples caries. A veces
aparecen erosiones o desgarros de la mucosa esofgica. Todas estas son complicaciones de los vmitos
repetitivos.
Entre las complicaciones mdicas que se producen como consecuencia de las conductas alimentarias
inapropiadas de la bulimia nerviosa estn la hipocalcemia o la alcalosis hipopotasmica (en aquellos que se
provocan el vmito o abusan de laxantes o diurticos), las alteraciones hidroelectrolticas que provocan
debilidad, letargia, o cambios electrocardiogrficos como ondas T aplanadas, el aumento de transaminasas
plasmticas como consecuencia de la esteatosis heptica, la hipercolesterolemia y la carotenemia secundarias
a la malnutricin, la hipertrofia parotdea y la hiperamilasemia. Las complicaciones mdicas de los trastornos de
la conducta alimentaria se resumen en el siguiente cuadro.

COMPLICACIONES MDICAS EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA


ALIMENTARIA
MANIFESTACIONES FSICAS

Amenorrea
Sensibilidad al fro
Estreimiento
Hipotensin
Bradicardia
Hipotermia
Lanugo
Prdida de pelo
Petequias
Piel carotenmica
Aumento de tamao de

ALTERACIONES DE
LABORATORIO

Deshidratacin
Hipopotasemia
Hipocloremia
Alcalosis
Leucopenia
Transaminasas elevadas
Colesterol en suero
elevado
Carotenemia
Niveles de amilasa
elevados

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ALTERACIONES ENDOCRINAS

Nivel elevado de la
hormona del crecimiento
Nivel elevado de cortisol
en plasma
Nivel bajo de
gonadotropina (LH, FSH,
respuesta deficiente a
LHRH)
T3 baja, respuesta
deficiente de TRH a
T3RU elevado

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la glndula partida
Erosin dental, caries
Edema en pies
Piel seca

Resultados anmalos de
la prueba de tolerancia a
la glucosa
Resultados anmalos de
la prueba de supresin
de dexametasona

Nota. FSH = hormona folicoestimulante; LH = hormona luteinizante; LHRH = hormona liberadora de la hormona luteinizante; T, =
triyodotironina; T,RU = captacin de triyodotironina; TRH = hormona liberadora de tirotropina.

1.4.- CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA ANOREXIA


NERVIOSA
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad
y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, por lo que da como resultado
un peso inferior al 85% del esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o de la silueta corporales, exageracin de su importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; es decir, la ausencia de, al menos, 3 ciclos
menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de
estrgenos).
Especificar tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a
purgas (provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a
atracones o a purgas (provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

1.5.- CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA BULIMIA


NERVIOSA
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (en un perodo de dos horas) en cantidad
superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las
mismas circunstancias.
2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (sensacin de no poder parar de
comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no aumentar de peso, como
son la provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y
ejercicio excesivo.

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C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos 2
veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
D.

La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo:


Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa
laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias
inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa
laxantes, ni diurticos o enemas en exceso.

1.6.- EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS


La evolucin a largo plazo de los trastornos de la conducta alimentaria vara desde la curacin hasta la
caquexia y la muerte prematura. Un estudio realizado con pacientes con anorexia nerviosa mostr una tasa de
mortalidad del 11% en un seguimiento de 12 aos, una tasa mucho mayor a la esperada. Entre el 25 y el 40%
de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tiene una buena evolucin, lo que significa que
comen de forma correcta, no presentan atracones ni purgas y tienen estabilidad emocional. En el resto de
pacientes, los sntomas caractersticos de la enfermedad persisten (alteracin de la percepcin de la imagen
corporal, conductas alimentarias anmalas). Los factores asociados con un mal pronstico son una mayor
duracin de la enfermedad, una edad de inicio mayor, antecedentes de internaciones, una pobre capacidad de
adaptacin antes de la enfermedad y la presencia concomitante de trastornos de personalidad.

1.7.- ETIOLOGA
ALIMENTARIOS

FISIOPATOLOGA

DE

LOS

TRASTORNOS

La causa de los trastornos de la conducta alimentaria es desconocida, pero es posible que incluya una
combinacin de vulnerabilidad biolgica, predisposicin psicolgica e influencias sociales. La anorexia nerviosa
tiene una tasa de concordancia de casi el 70% entre gemelos univitelinos y slo del 20% para los bivitelinos, por
lo que probablemente los factores genticos sean importantes. Varios estudios han demostrado un aumento en
la frecuencia de la bulimia nerviosa entre los familiares de una persona bulmica.
Otro factor puede ser una alteracin de la neurotransmisin serotoninrgica en el sistema nervioso central
(SNC). En el hipotlamo, la serotonina ayuda a modular la conducta alimentaria mediante la produccin de las
sensaciones de plenitud y saciedad. A menudo, los pacientes con anorexia comunican sentirse "demasiado
llenos" despus de comer. Otro efecto de las vas de la serotonina del SNC es la regulacin del humor, los
impulsos y la obsesin. Los pacientes con anorexia nerviosa a menudo son inflexibles, inhibidos y
perfeccionistas. Un estudio que mostraba niveles altos de cido 5-hidroxiindolactico (5- HIAA), un metabolito
de la serotonina en el SNC de pacientes anorxicos recuperados indica que un sistema de serotonina
hiperactivo podra contribuir a la represin de la conducta, la obsesin y un apetito inhibido.
Una vez que se empieza el rgimen, se dan una serie de cambios psicolgicos y fisiolgicos que perpetan la
conducta alimentaria anmala. Frecuentemente, la anorexia nerviosa tiene una funcin positiva en la vida del
paciente al servir como refugio frente a las malas experiencias de la vida o los problemas de desarrollo
asociados con las relaciones y la sexualidad. Algunos mdicos creen que la anorexia nerviosa representa un
intento de pro-longar la niez y escapar de las responsabilidades del adulto. Los pacientes se aferran a su
trastorno y se consuelan con su xito en la dieta. El alivio de tensin que se consigue al evitar la comida o al
hacer la purga es muy fortaleciente.

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Adems, los cambios psicolgicos que tienen lugar en la anorexia nerviosa refuerzan el trastorno. La secrecin
de la hormona liberadora de corticotropina aumenta y puede mantener la conducta alimentaria anmala. En el
lquido cefalorraqudeo de personas con peso inferior al normal con anorexia los niveles de vasopresina son
altos y los de oxitocina bajos. Una hiptesis es que ambas hormonas trabajan en conjunto promoviendo
patrones de pensamiento distorsionados y preocupaciones obsesivas sobre la comida.

1.8.- DIAGNSTICO
ALIMENTARIOS

EVALUACIN

DE

LOS

TRASTORNOS

El diagnstico de un trastorno de la conducta alimentaria est basado en la anamnesis del paciente y en un


examen meticuloso del estado mental. As mismo, como parte del proceso inicial, se debe hacer una
exploracin fsica exhaustiva. Es muy importante prestar atencin a las constantes vitales, el peso, la calidad y
la turgencia de la piel y el aparato cardiovascular. Se debe pesar y medir al paciente, y se debe determinar si el
peso es apropiado para la estatura, edad y sexo en relacin con el peso esperado o con el ndice de Masa
Corporal (IMC). Esta informacin puede ayudar a guiar las decisiones con respecto al tratamiento mdico y
nutricional.
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a descartar diagnsticos alternativos. El proceso inicial debe incluir
un hemograma, un anlisis de orina, nitrgeno ureico en la sangre y electrolitos sricos. Para los pacientes
malnutridos y con sntomas graves, se recomiendan otras pruebas, como la de colesterol y lpidos sricos,
calcio, magnesio, fsforo y amilasa srica, enzimas hepticas y electrocardiograma. La resonancia magntica o
la tomografa computarizada del cerebro estn indicadas para algunos pacientes con el fin de descartar una
lesin de masa ocupante. Las pruebas de la funcin tiroidea estn indicadas cuando se sospecha que el
hipertiroidismo es la causa de la prdida de peso. Una densitometra mineral sea es til a la hora de evaluar y
hacer un seguimiento de la osteoporosis; en aproximadamente la mitad de las mujeres con anorexia nerviosa,
las mediciones de la densidad sea se encuentran con ms de 2 desviaciones tpicas por debajo de la media.
Antes de alcanzar un diagnstico de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa se deben excluir otras enfermedades
mentales. La esquizofrenia a veces se acompaa de hbitos alimentarios raros, pero generalmente estn
relacionados con los delirios del paciente. La depresin mayor a menudo se acompaa de poco apetito y una
prdida de peso importante; sin embargo, esta prdida de peso no est asociada a una imagen corporal
distorsionada y no se desea. Algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo presentan conductas
alimentarias rituales que ocasionan prdida de peso, pero esta no se acompaa de una imagen corporal
distorsionada o de temor a ganar peso.
La concurrencia de enfermedades mentales es comn. Muchos pacientes con anorexia nerviosa o bulimia
nerviosa cumplen los criterios para otro trastorno psiquitrico como depresin mayor, trastorno de ansiedad o
de personalidad. Los trastornos de ansiedad que se diagnostican con mayor frecuencia en pacientes con
anorexia nerviosa son el trastorno obsesivo-compulsivo, fobias especficas y agorafobia. Las personas
bulmicas corren un alto riesgo de trastornos de personalidad por consumo de drogas y mal comportamiento
como el trastorno lmite de la personalidad.
Tambin se deben descartar las enfermedades mdicas como causa del trastorno de la conducta alimentaria y
la prdida de peso. Las enfermedades asociadas con una prdida de peso grave son los trastornos
gastrointestinales (sndrome de malabsorcin) y los trastornos endocrinos (hipertiroidismo). En ausencia de
signos de localizacin de anomalas neurolgicas, los tumores en la lnea media del cerebro pueden asociarse
con la anorexia y la prdida de peso. No obstante, una causa mdica es muy poco probable cuando estn
presentes las caractersticas fundamentales de un trastorno alimentario: temor mrbido a la gordura e inanicin
autoinducida.

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1.9.- TRATAMIENTO
ALIMENTARIA

PARA

TRASTORNOS

DE

LA

CONDUCTA

El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria tiene 3 objetivos principales.

El primero y ms importante es restituir el estado nutricional del paciente. En pacientes con anorexia
nerviosa esto significa que su peso vuelva a estar dentro de lo normal. En las personas bulmicas
significa alcanzar el equilibrio metablico.

El segundo objetivo consiste en modificar las conductas alimentarias distorsionadas del paciente, lo que
le ayudar a mantener su peso dentro de lo normal e invertir (o disminuir) los atracones, las purgas y
otras conductas alimentarias anmalas.

El tercer objetivo es ayudar a cambiar las creencias distorsionadas y errneas del paciente sobre los
beneficios de perder peso.

Normalmente el tratamiento tiene lugar en rgimen ambulatorio, pero muchos pacientes podran necesitar
internacin. Las principales indicaciones para la hospitalizacin son la inanicin y la prdida de peso graves,
hipotensin o hipotermia, y desequilibrios electrolticos. Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
deprimidos y que tienen ideas suicidas o psicosis tambin requieren internacin. Otra razn para internar al
paciente es el fracaso del tratamiento ambulatorio, definido como la incapacidad de ganar peso o de invertir los
ciclos de atracn y purga. Los programas de internacin parcial (o tratamiento diurno) son de ayuda para los
pacientes que necesitan ms supervisin y apoyo del que se puede obtener en una consulta ambulatoria, pero
que no necesitan ser internados. En estos programas, los pacientes acuden al hospital durante el da pero viven
en sus casas.
El tratamiento psicolgico de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa generalmente implica la modificacin de
la conducta, combinada con psicoterapia de grupo e individual. La finalidad de la terapia de la conducta es
restaurar la conducta alimentaria normal. En el hospital, este objetivo se alcanza mediante el establecimiento de
objetivos tanto para la comida como para el aumento de peso y la identificacin de ciertas conductas anmalas
para su correccin (p. ej., reducir el nmero de vmitos en los pacientes bulmicos). El refuerzo positivo se
utiliza para ayudar al paciente a alcanzar los objetivos acordados por l mismo en un contrato de tratamiento.
Por ejemplo, a los pacientes que pueden alcanzar sus objetivos de peso se los recompensa con privilegios
especiales, como el pase de un familiar.
Se debe pesar al paciente regularmente, a primera hora de la maana despus de haber orinado y mientras
lleva nicamente una bata de hospital. Se debe registrar la ingesta y la excrecin de lquidos. Se debe
mantener a los pacientes bajo observacin al menos durante 2 horas despus de las comidas para evitar que
vomiten, aunque los ayudantes tengan que acompaarlos al servicio. Tradicionalmente, los pacientes
comienzan con una dieta que proporciona 500 caloras por encima de la cantidad necesaria para mantener su
peso en ese momento y se va aumentando gradualmente la ingesta calrica. Para evitar el malestar, al principio
es recomendable que se hagan 6 comidas a lo largo del da. Es posible que los pacientes que estn muy por
debajo de su peso o que tienen problemas ganndolo necesiten alimentacin por sonda.
Para evaluar las palpitaciones y los cambios correspondientes a la hipopotasemia es imprescindible un
electrocardiograma. La prolongacin del intervalo QT contraindica el uso de antidepresivos tricclicos, y se debe
llevar a cabo una intervencin mdica inmediata porque puede haber un aumento en el riesgo de taquicardia
ventricular y muerte sbita. Los agentes procinticos gstricos casi nunca alivian la sensacin de hinchazn
asociada a la realimentacin. Los ablandadores de heces o los laxantes formadores de masa pueden ayudar a
aliviar el estreimiento grave asociado al uso prolongado de los laxantes estimulantes o a su retirada.
Normalmente no es necesario el uso de suplementos de estrgeno, pero los pacientes deben recibir vitaminas,

119

UCACUE-UCENP-2015
incluido el calcio, en una dosis de 1.000-1.500 mg/da y un multivitamnico para asegurar que la ingesta de
vitamina D es adecuada (400 UI/da).La medicacin psicotrpica puede ser de ayuda para algunos pacientes,
especialmente los que tienen conductas bulmicas. Se ha demostrado que varias clases de medicamentos
antidepresivos reducen las conductas de atracn y purga, pero no tienen un papel especfico en el tratamiento
de la anorexia nerviosa. La nica medicacin para el tratamiento de la bulimia nerviosa aprobada por la FDA es
el inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) fluoxetina (60 mg/da). Otros ISRS se recetan de
manera rutinaria y pueden ser igual de efectivos. Probablemente los antidepresivos tricclicos y los inhibidores
de la monoaminooxidasa tambin sean efectivos para reducir los ciclos de atracn y purga, pero no se
consideran agentes de primera eleccin. El bupropin est contraindicado porque puede disminuir el umbral de
convulsin de los pacientes con trastornos alimentarios con desequilibrios electrolticos. Los antidepresivos
parecen efectivos a corto plazo y pueden reducir los ciclos de atracn y purga hasta en un 70%. Su efectividad
a largo plazo es menos conocida dado que la mayora de los estudios han sido de corta duracin. Un estudio
indica que los pacientes que responden a corto plazo deben ser tratados durante un mnimo de 6 meses. Los
antipsicticos de segunda generacin (p. ej., olanzapina) se han utilizado en pacientes con anorexia nerviosa y
pueden ser efectivos para potenciar el aumento de peso y reducir las distorsiones cognitivas. Cuando el
trastorno alimentario est acompaado de psicosis, depresin mayor, trastorno bipolar o de ansiedad, se
recomiendan otros tratamientos con frmacos, incluidos los estabilizadores del estado de nimo, los
antidepresivos o los ansiolticos. A menudo, los antidepresivos son poco efectivos en el alivio de la depresin en
pacientes muy delgados con anorexia nerviosa, en los que el propio aumento de peso puede tener un efecto
antidepresivo. Muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria no piden tratamiento por ellos
mismos y niegan su enfermedad. A veces sus familiares o amigos los llevan contra su voluntad a la consulta de
un mdico y pueden resistirse al tratamiento. Si son internados, es posible que se marchen en contra del
consejo mdico. Por estas razones, el mdico debe saber cmo conseguir la cooperacin del paciente. Una vez
que el paciente est en tratamiento, junto con el mdico deben acordar un "contrato de conducta", el cual a
menudo se convierte en el foco de crticas, y es posible que el paciente solicite repetidamente que el mdico lo
cambie. El mejor enfoque es mantenerse firme en cuanto al "contrato" para evitar "batallas" reiteradas con el
paciente acerca de los cambios adicionales que, seguro, se pedirn. La psicoterapia individual debe ser prctica
y estar orientada a los objetivos; debe enfocarse en educar al paciente sobre la enfermedad, ayudarlo a
comprender sus sntomas y explicarle la necesidad de tratamiento. Ms adelante, se pueden utilizar estrategias
que aspiren a promover la introspeccin para ayudar al paciente a resolver problemas o conflictos que hayan
contribuido a (o reforzado) la conducta alimentaria anmala. A menudo la terapia familiar es til, especialmente
cuando el paciente vive en la casa y la conducta distorsionada ha sido provocada por interacciones familiares o
cuando esa conducta ha creado problemas dentro de la familia. Parece que los programas intensivos que
hacen hincapi en un abordaje conductual, como la educacin nutricional, las tcnicas de restructuracin
cognitiva o el apoyo psicosocial, son los ms efectivos.
Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal son efectivas en pacientes
con bulimia nerviosa. La primera tiene como objetivo la correccin de pensamientos y creencias inapropiados
que los pacientes bulmicos tienen sobre s mismos y el trastorno. Con la psicoterapia interpersonal, se tratan
las fuentes interpersonales de presin que se cree que han precedido o contribuido a la conducta alimentaria
distorsionada del paciente. Ambas terapias ayudan a normalizar la conducta alimentaria al reducir los episodios
de atracn y purga, y tambin son efectivas en pacientes con trastornos de hiperfagia.

2. GENERALIDADES SOBRE TRASTORNOS ADAPTATIVOS


Un estudiante se entera de que ha reprobado un examen importante y puede perder una beca; una mdica
descubre que su marido la ha sido infiel; el director de una empresa tiene que cargar con una bancarrota
inminente y despidos de personal. Estos son algunos ejemplos de eventos cotidianos estresantes, y aunque
son desagradables, la mayora de las personas se ajustan a ellos y los sobrellevan. Sin embargo, algunas se
sienten superadas por estas situaciones y desarrollan sntomas de angustia emocional como depresin,

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ansiedad o una disminucin en la capacidad de trabajo. Estos sntomas pueden ser suficientemente graves
como para necesitar breves perodos de atencin psiquitrica, generalmente ambulatoria. El trmino trastorno
adaptativo reconoce el hecho de que algunas personas desarrollan sntomas como consecuencia directa de
situaciones estresantes a las que no se pueden ajustar correctamente

2.1.- DEFINICIN DE TRASTORNO ADAPTATIVO

Los criterios del DSM-IV para el trastorno adaptativo especifican que los sntomas emocionales o de
comportamiento deben aparecer en los 3 meses posteriores al evento estresante y ser de importancia clnica.
Los sntomas no pueden simplemente representar una exacerbacin de un trastorno preexistente o un duelo.
Adems, la reaccin desadaptativa no puede durar ms de 6 meses una vez que el evento estresante o sus
consecuencias hayan terminado.
Se han clasificado 5 subtipos de trastornos adaptativos. El diagnstico exacto depende de los sntomas
predominantes que se desarrollan en respuesta al evento, como estado de nimo depresivo, ansiedad, mezcla
de ansiedad y estado de nimo depresivo, trastorno del comportamiento o alteracin mixta de las emociones y
el comportamiento. Tambin existe un subtipo no especificado para aquellas reacciones que no encajan en
ninguna de las categoras especficas (p. ej., un paciente que responde frente al diagnstico de sida negndolo
y no cumpliendo con el tratamiento establecido).

2.2.- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS


Los trastornos adaptativos son sin duda comunes, pero no hay estimaciones exactas de la prevalencia. Se
calcula que la frecuencia de estos trastornos en las clnicas psiquitricas y en los hospitales oscila entre el 5 y el
10%, y son incluso ms comunes en los servicios psiquitricos de consulta e interconsulta de hospitales
generales. Por ejemplo en un estudio, al 51% de los pacientes con ciruga cardaca se les diagnostic trastorno
adaptativo, mientras que en un estudio de pacientes con cncer recin internados se inform una incidencia del
32%. La tasa de trastornos adaptativos entre adolescentes recientemente diagnosticados con diabetes mellitus
fue del 36%.
Un estudio encontr que una enfermedad general fue el factor estresante identificado en ms de dos tercios de
los pacientes con trastornos adaptativos vistos en consulta. En gran medida, estos pacientes estaban libres de
enfermedades psiquitricas preexistentes, y tuvieron internaciones prolongadas por enfermedades generales
graves, como cncer o diabetes. Fue ms probable que tuvieran antecedentes psiquitricos y problemas
recurrentes con las relaciones o con las finanzas aquellos pacientes en quienes el factor estresante no era una
enfermedad general.
El diagnstico parece ser ms comn entre mujeres, solteros y jvenes. Los sntomas comunes entre los
adolescentes son los cambios de conducta y actos impulsivos. Es tpico que los adultos desarrollen sntomas
relacionados con cambios del estado de nimo o ansiedad. Los trastornos adaptativos pueden aparecer en
cualquier momento desde la infancia, pero el promedio de la edad de diagnstico suele ser entre mediados de
la veintena y los primeros arios de la treintena.

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UCACUE-UCENP-2015

2.3.MANIFESTACIONES
ADAPTATIVOS

CLNICAS

DE

LOS

TRASTORNOS

Los diferentes subtipos de trastornos adaptativos son un reflejo de la variedad de sntomas que pueden tener
lugar como respuesta a un factor estresante o estresor:

con estado de nimo depresivo: disforia, llanto, desesperanza;


con ansiedad: ansiedad psquica, palpitaciones, nerviosismo, hiperventilacin;
con trastorno de comportamiento: violacin de los derechos de otras personas o desprecio por las
normas y reglas sociales apropiadas para la edad (p. ej., vandalismo, conduccin imprudente, peleas);
con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento: sntomas emocionales como depresin o
ansiedad, sumados a las alteraciones del comportamiento;
no especficos: por ejemplo, una persona que desempea su trabajo con dificultad.

ESTRESANTES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON TRASTORNOS ADAPTATIVOS


ADOLESCENTES
FACTORES ESTRESANTES O
ESTRESORES
Problemas escolares
Rechazo parental
Problemas con alcohol y drogas
Separacin o divorcio de los padres
Problemas de pareja
Problemas conyugales de los padres
Mudanza
Problemas legales
Problemas laborales
Otros

ADULTOS
%
60
27
26
25
20
18
16
12
8
60

FACTORES ESTRESANTES O
ESTRESORES
Problemas matrimoniales
Separacin o divorcio
Mudanza
Problemas econmicos
Problemas escolares
Problemas laborales
Problemas con alcohol y drogas
Enfermedad
Problemas legales
Otros

%
25
23
17
14
14
9
8
6
6
81

En el cuadro se ve la frecuencia de factores estresantes psicosociales que se cree que han contribuido con un
trastorno adaptativo en un estudio de adultos y adolescentes.
Muchas de estas personas presentaron estresores mltiples, repetidos o continuos. Los factores estresantes
citados con ms frecuencia entre los adolescentes fueron los problemas escolares; tambin fueron comunes el
rechazo parental, problemas con alcohol o drogas, y la separacin o el divorcio de los padres. Entre los adultos,
las situaciones estresantes ms comunes fueron los problemas conyugales, la separacin o el divorcio, las
mudanzas o los problemas econmicos. A veces los estresantes fueron crnicos. Por ejemplo entre los
adolescentes, casi el 60% de los factores estresantes haban estado presentes al menos durante 1 ao y slo
un 9% haban estado presentes durante 3 meses o menos. Entre los adultos los estresores mostraban ms
variacin, pero el 36% haba estado presente al menos 1 ao, y casi el 40%, durante 3 meses o menos. Otro
estudio indica que, en adolescentes, los estresores son especficos del sexo. Para los varones, los factores
estresantes comunes eran problemas escolares y legales; mientras que para las mujeres lo era una enfermedad
parental.
El siguiente caso es de una paciente que desarroll un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo:
Joanne, un ama de casa de 34 aos de edad, ingres en el hospital por una sobredosis de antidepresivos
tricclicos. Se senta bien hasta que ese da supo que haba perdido la custodia de su hija de 13 arios frente a

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UCACUE-UCENP-2015
su ex marido; entonces se disgust y comenz a sentir ansiedad y a llorar. Esa noche, sintindose
desesperada, tom un puado de pastillas de nortriptilina que tena en su armario de las medicinas (recetadas
meses antes para la migraa) porque senta que ya no mereca la pena vivir. Cuando su actual marido lleg del
trabajo a casa, Joanne le dijo lo que haba hecho. Joanne fue trasladada en ambulancia a las urgencias del
hospital donde se le hizo un lavado de estmago con carbn activado. No haba antecedentes psiquitricos.
Una vez que se hubo calmado lo suficiente, Joanne explic que su actual marido haba sido acusado ante la
agencia local de servicios sociales de abusar sexualmente de su hija, lo que result en el traslado de la nia a
una casa de acogida. Aunque neg que su marido hubiera tocado nunca a su hija de manera inapropiada,
reconoca que la acusacin era grave y que, al determinar la custodia, el juez la tendra en cuenta. Despus de
considerar su situacin, Joanne inform que ya no se senta deprimida o con tendencias suicidas y que su
estado de nimo era el apropiado para trabajar con sus abogados para recuperar la custodia de su hija.

2.4.- CRITERIOS DE DIAGNSTICO DEL DSM-IV PARA LOS TRASTORNOS


ADAPTATIVOS
A. Aparicin de sntomas emocionales o de comportamiento como respuesta frente a 1 o varios factores
estresantes identificables y dentro de los 3 meses a partir de su comienzo.
B. Estos sntomas o conductas son de importancia clnica, como lo demuestra alguno de los siguientes:
1. angustia ms fuerte de lo que cabra esperar ante la situacin estresante.
2. alteracin importante de la funcin social u ocupacional (o acadmica).
C. Las alteraciones relacionadas con el estrs no se ajustan a los criterios de otro trastorno del Eje I, ni
son una exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o del Eje II.
D. Los sntomas no son representativos de duelo.
E. Una vez el factor estresante, o estresantes (o sus consecuencias), haya terminado, los sntomas no
persisten ms de otros 6 meses.
Especificar si es:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Los trastornos adaptativos estn codificados segn subtipos, que se seleccionan de acuerdo con los sntomas
predominantes
Los factores estresantes o estresores se pueden especificar en el Eje IV.

Con estado de nimo depresivo


Con ansiedad
Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
Con trastorno de comportamiento
Con alteracin mixta de las emociones y del comportamiento
No especificado

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UCACUE-UCENP-2015

2.5.- EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS


Los trastornos adaptativos generalmente son transitorios, de una duracin tpica de das o semanas, aunque
algunos son ms crnicos, especialmente cuando hay un estresor continuo (p. ej., una mujer con un marido
alcohlico). Por definicin, los trastornos adaptativos no duran ms de 6 meses despus del trmino del
estresor (o de sus consecuencias). Cuando una alteracin dura ms tiempo, es de suponer que cumplir los
criterios de otro trastorno, como trastorno de ansiedad generalizada, depresin mayor o distimia.
Los trastornos adaptativos en adultos normalmente tienen un desenlace favorable. En un seguimiento a 5 aos
de 48 adultos con este diagnstico, el 79% se encontraba bien, y un 8% haba tenido un problema intermedio.
En otro estudio con un seguimiento a 2 aos, los adultos con trastorno adaptativo tenan estadas hospitalarias
ms cortas y menos reinternaciones que aquellos internados con otros diagnsticos psiquitricos. Estos datos
concuerdan con un estudio ms actual en el que se comparaba a pacientes con trastornos adaptativos con
pacientes con depresin. En un seguimiento a los 6 meses, los primeros tenan menos sntomas y eran ms
funcionales que los segundos. En conjunto, estos datos indican que este diagnstico identifica a personas con
trastornos de inicio agudo que se recuperan rpidamente y no suelen tener enfermedades mentales
preexistentes. En relacin con los adolescentes diagnosticados, los datos son un tanto variados. En un
seguimiento a 5 aos de 52 adolescentes con trastornos adaptativos, el 57% se encontraba bien, pero un 43%
tena un trastorno mental en ese momento, incluidos esquizofrenia, depresin mayor, consumo de alcohol o
drogas, y trastorno antisocial de la personalidad. Adems, los adolescentes presentaban ms tendencias
suicidas en su ingreso y tasas de reinternacin similares a los de los sujetos de comparacin. Estos resultados
apuntan a que el diagnstico puede ser menos til en los adolescentes porque suelen tener resultados ms
variados. No obstante, algunos mdicos consideran atractivo el diagnstico de trastorno adaptativo para los
pacientes jvenes porque es relativamente no despectivo; creen que esto evita catalogar a los pacientes con un
diagnstico ms violento y grave que puede dar lugar a una profeca autocumplida.

2.6.- ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS


De acuerdo con el DSM-IV, los trastornos adaptativos deben ser una reaccin frente a factores estresantes
psicosociales identificables en los 3 meses posteriores a su presentacin. Como resultado de esta definicin, el
trastorno adaptativo es uno de los pocos diagnsticos psiquitricos en los que se asume una "relacin de
causa-efecto". La mayora de las personas son extraordinariamente fuertes y no desarrollan sntomas
psiquitricos como respuesta a situaciones estresantes, lo que sugiere que aquellos que desarrollan un
trastorno adaptativo pueden tener una vulnerabilidad psicolgica subyacente.
Una manera de visualizar esto es reconocer que cada persona tiene su propio "lmite", dependiendo de la
cantidad de estrs que recibe, su complexin subyacente, la estructura de su personalidad y su temperamento.
Para hacer una analoga, si se aplica la suficiente presin sobre un hueso, este se romper; con todo, la
cantidad de presin necesaria ser diferente para cada persona segn su edad, sexo y estado fsico. Para
llevar la analoga un poco ms lejos, los trastornos adaptativos pueden aparecer en personas psiquitricamente
"normales", igual que los huesos sanos se rompern si se les aplica la presin suficiente. En el otro extremo, las
personas con personalidades "frgiles", como los huesos con osteoporosis, se romperan ms fcilmente.

2.7.- DIAGNSTICOS DIFERENCIALES


Al diagnosticar el trastorno adaptativo, la pregunta crucial es "A qu est teniendo problemas para adaptarse
el paciente?". Sin un factor estresante que cause la inadaptacin, el trastorno no se puede diagnosticar. Incluso
cuando exista un estresante, se deben descartar otros trastornos mentales mayores como causa de los
sntomas, y el estresante no puede representar duelo. Otro diagnstico del Eje I tiene prioridad sobre (o se
anticipa a) un diagnstico de trastorno adaptativo. Una persona que experimenta una situacin estresante

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UCACUE-UCENP-2015
importante (p. ej., una separacin conyugal reciente) y desarrolla un humor depresivo recibe el diagnstico de
trastorno adaptativo solamente cuando sus sntomas no cumplen los criterios para la depresin mayor.
Los diagnsticos diferenciales posibles reflejan el amplio espectro de sntomas que se pueden observar en el
trastorno adaptativo; se deben tener en cuenta trastornos del estado de nimo (como la depresin mayor),
trastornos de ansiedad (como trastorno de pnico o trastorno de ansiedad generalizada) y trastornos del
comportamiento en nios o adolescentes. Los trastornos de la personalidad deben ser tenidos en cuenta puesto
que, con frecuencia, estn asociados con la inestabilidad emocional y con los problemas de conducta. Por
ejemplo, los pacientes con trastorno lmite de la personalidad a menudo reaccionan de manera desadaptiva
frente situaciones estresantes (p. ej., explosiones verbales, arranques de ira o amenazas de suicidio), por lo
que un diagnstico adicional de trastorno adaptativo es innecesario, excepto si la nueva reaccin difiere del
patrn desadaptivo habitual. Los trastornos psicticos a menudo estn precedidos por el desarrollo de un
retraimiento social, inhibicin laboral o acadmica, o disforia, y es necesario distinguirlos de los trastornos
adaptativos. Tambin se deben tener en cuenta otros trastornos psiquitricos que se cree que ocurren como
reaccin ante situaciones estresantes, incluyendo los trastornos psicticos breves, en los que una persona
desarrolla sntomas psicticos en respuesta a un estresante; y el trastorno de estrs agudo o trastorno de
estrs postraumtico, que aparecen despus de un acontecimiento traumtico que implica una amenaza de
muerte, una muerte real o una lesin grave (p. ej., experiencias de guerra).
Como en la evaluacin de cualquier trastorno mental, se debe someter al paciente al que se evala para un
trastorno adaptativo a una exploracin fsica y un examen mental exhaustivos para descartar diagnsticos
alternativos.

2.8.- TRATAMIENTO PARA TRASTORNOS ADAPTATIVOS


El tratamiento de los trastornos adaptativos no ha sido sistemticamente evaluado, pero es probable que la
psicoterapia de apoyo sea la intervencin ms utilizada. La psicoterapia individual puede brindarle al paciente la
oportunidad de revisar el significado y la importancia del factor estresante psicosocial que condujo al trastorno.
El terapeuta puede ayudar al paciente a adaptarse al estresor cuando es continuo o a comprender mejor la
situacin estresante una vez que ha pasado. La psicoterapia grupal puede brindar una atmsfera de apoyo a
las personas que han expresado estresantes similares, tal como las pacientes que han recibido un diagnstico
de cncer de mama.
Los frmacos tambin pueden ser tiles y deben prescribirse segn los sntomas predominantes del paciente.
Por ejemplo, un paciente con insomnio de conciliacin puede beneficiarse con un hipntico (p. ej., zolpidem, 510 mg al acostarse) durante algunos das. Una paciente que experimenta ansiedad puede beneficiarse con una
serie breve (p. ej., das a semanas) de una benzodiacepina (p. ej., lorazepam, 0,5-2,0 mg 2 veces al da). Si el
trastorno persiste, el mdico debe reconsiderar el diagnstico. En algn momento, un trastorno de adaptacin
con estado de nimo depresivo, por ejemplo, puede evolucionar a una depresin mayor, que respondera mejor
con los frmacos antidepresivos.

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UCACUE-UCENP-2015

UNIDAD # 8
DISFUNCIONES SEXUALES, PARAFILIAS Y TRASTORNOS DE
LA IDENTIDAD SEXUAL
OBJETIVOS OPERACIONALES
Luego del estudio de la presente unidad el estudiante estar en capacidad de:

Reconocer el ciclo de la respuesta sexual humana

Definir a las Disfunciones Sexuales

Identificar a las Disfunciones Sexuales

Analizar las posibles causas y las formas de tratamiento de las disfunciones sexuales

Definir a las Parafilias

Explicar la etiologa, epidemiologa, las manifestaciones clnicas y las formas de tratamiento de


las parafilias

Distinguir a los Trastornos de la Identidad Sexual

CONTENIDOS
1.- GENERALIDADES SOBRE TRASTORNOS O DISFUNCIONES SEXUALES
1.1.- CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA
2.- DISFUNCIONES SEXUALES
2.1.- ETIOLOGA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
2.2.- TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
3.- PARAFILIAS
3.1.- ETIOLOGA DE LAS PARAFILIAS
3.2.- EPIDEMIOLOGA DE LAS PARAFILIAS
3.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS, EVOLUCIN Y PRONSTICO
3.4.- TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
4.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de
la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un
porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero,
dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea
para el ltimo momento.

126

UCACUE-UCENP-2015

DESARROLLO PEDAGGICO
1.- GENERALIDADES SOBRE TRASTORNOS O DISFUNCIONES
SEXUALES
Los trastornos o disfunciones sexuales son sorprendentemente frecuentes. El reciente GSSAB (Global Study
pm Sexual Attitudes and Behaviors) revel que, en los Estados Unidos y Canad, la prevalencia de
disfunciones sexuales que aparecan peridicamente o con frecuencia era del 38% en mujeres y del 29% en
varones. Sin embargo, estas condiciones permanecen indetectables porque son pocos los pacientes que las
notifican a su mdico, y menos an quienes buscan tratamiento. Algunos casos tpicos que se presentan a la
consulta diaria son el enfermo de diabetes que ya no es capaz mantener la ereccin, la mujer posmenopusica
que siente dolor durante el coito y el hombre que toma antidepresivos y no puede eyacular. Las parafilias son
menos comunes pero a la vez ms problemticas, porque pueden dar lugar a conductas que, como mnimo,
irritan a los adultos que no han consentido en el contacto sexual, y, en su expresin ms extrema, ponen en
peligro a nios y nias vulnerables. Los trastornos de la identidad sexual (p. ej., el transexualismo) son
relativamente infrecuentes, y sin embargo todava interesan a los psiquiatras y a otros profesionales de la salud
mental, a causa de la afliccin y la disfuncin que pueden causar potencialmente.
Como los trastornos sexuales son frecuentes y problemticos, los estudiantes y residentes deben aprender a
hacer la anamnesis sexual del paciente sin abochornarse. Tambin deben saber diagnosticar estos trastornos y
entender su tratamiento.
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
DISFUNCIONES SEXUALES
PARAFILIAS
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
SEXUAL
TRASTORNOS
DEL
DESEO

Exhibicionismo

Trastorno de la identidad
SEXUAL
sexual

Fetichismo

Trastorno del deseo sexual

Trastorno de la identidad

Froteurismo
hipoactivo
sexual no especificado

Pedofilia

Trastorno por aversin al

Masoquismo sexual
sexo

Sadismo sexual
TRASTORNOS
DE
LA

Fetichismo travestista
EXCITACIN SEXUAL

Voyeurismo

Trastorno de la excitacin

Parafilia no especificada
sexual en la mujer

Trastorno de la ereccin en
el varn
TRASTORNOS ORGSMICOS

Trastorno
orgsmico
femenino

Trastorno
orgsmico
masculino

Eyaculacin precoz
TRASTORNOS SEXUALES POR
DOLOR

Dispareunia

Vaginismo
DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A
UNA ENFERMEDAD MEDICA
DISFUNCIN SEXUAL INDUCIDA
POR SUSTANCIAS
DISFUNCIN
SEXUAL
NO
ESPECIFICADA

127

UCACUE-UCENP-2015

1.1.- CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA


Cualquier anlisis de los trastornos sexuales debera partir de la descripcin del ciclo de la respuesta sexual
humana normal que propusieron William Masters y Virginia Johnson en la dcada de los aos 1960. El ciclo
consta de 4 fases, descritas as en el DSM-IV:
a) La fase del deseo sexual puede durar desde minutos a varias horas. En esta fase, surgen las fantasas
sexuales y el deseo de tener relaciones ntimas.
b) La fase de excitacin, o de estimulacin ertica, consiste en una sensacin subjetiva de placer y en los
cambios fisiolgicos que la acompaan, entre los cuales estn la tumescencia peniana y la ereccin en
el hombre, y la vasocongestin de la pelvis, la lubricacin y expansin vaginal y la tumefaccin de los
genitales externos en la mujer.
c) La fase orgsmica, que es el punto culminante del placer sexual, acompaado de la liberacin de la
tensin sexual y de las contracciones rtmicas de los msculos perineales y de los rganos
reproductores. En los hombres hay una sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, que va seguida de la
eyaculacin de semen. En la mujer se producen contracciones (que no siempre se perciben como tales)
en el tercio externo de la vagina. Tanto en el hombre como en la mujer, el esfnter anal se contrae de
forma rtmica.
d) La fase de resolucin consiste en una sensacin de relajamiento muscular y de bienestar general.
Durante esta fase, el hombre es refractario fisiolgicamente a la ereccin y al orgasmo por un perodo
variable. Por el contrario, la mujer puede ser capaz de responder a la estimulacin adicional casi de
inmediato.

2.- DISFUNCIONES SEXUALES


El DSM-IV identifica 4 categoras principales de disfuncin sexual: los trastornos del deseo sexual, los
trastornos de la excitacin sexual, los trastornos orgsmicos y los trastornos sexuales por dolor. Cada categora
tiende a corresponder a una fase distinta del ciclo de respuesta sexual. Las 2 categoras residuales (la
disfuncin sexual no especificada y el trastorno sexual no especificado) sirven para diagnosticar los trastornos
sexuales que no renen los criterios de un trastorno ms especfico. Todas las disfunciones sexuales pueden
clasificarse como debidas a factores psicolgicos o de una combinacin de factores psicolgicos y
enfermedades generales.

a) TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL


El trastorno del deseo sexual hipoactivo y el trastorno por aversin al sexo corresponden a la fase del deseo
sexual del ciclo de la respuesta sexual.
Los sujetos con trastorno del deseo sexual hipoactivo presentan una disminucin o ausencia de fantasas
sexuales y del deseo sexual persistente o recurrente que no se debe a una depresin mayor o a algn otro
trastorno del Eje I que pueda estar asociado con un bajo apetito sexual. Tambin se deben descartar como
posibles causas de la alteracin los efectos directos de alguna sustancia o de alguna enfermedad mdica (p.
ej., la diabetes mellitus). Muchas personas que sufren este trastorno tienen problemas considerables de
incomodidad en entornos sociales, carecen de confianza en s mismos y evitan las situaciones sociales.
El trastorno es comn en la poblacin general. En el GSSAB, en el que se encuest a adultos de los Estados
Unidos y de Canad con edades entre 40-80 aos, el 33% de las mujeres y el 18% de los hombres informaron

128

UCACUE-UCENP-2015
que haban sentido alguna vez una falta de inters sexual. Esta falta de inters result ms comn en las
mujeres y en los ancianos
A veces el bajo inters sexual es transitorio, provocado por situaciones estresantes como el trabajo en exceso y
la falta de privacidad o de oportunidad para la actividad sexual. Muchas personas con este trastorno tienen
escasos conocimientos sobre el tema sexual, o estn cohibidos excesivamente debido a motivos religiosos o
culturales. Antes de hacer diagnstico de trastorno del deseo sexual hipoactivo, el mdico debe tener en cuenta
los factores que afectan el funcionamiento sexual, como la edad, el sexo y los antecedentes culturales del
paciente.
El trastorno por aversin al sexo se manifiesta como una aversin persistente y recurrente al contacto genital
con una pareja sexual y una evitacin de la relacin sexual. El trastorno no se explica por la presencia de un
trastorno obsesivo-compulsivo, de una depresin mayor o de otra enfermedad grave del Eje I. Algunos
individuos que padecen este trastorno han sido vctimas de abuso sexual en el pasado y albergan recuerdos o
convicciones desagradables con respecto a la actividad sexual.

b) TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL


Los trastornos de la excitacin sexual incluyen el trastorno de la ereccin en el varn (impotencia) y el trastorno
de la excitacin sexual en la mujer.
Se llama impotencia primaria cuando el hombre no ha podido nunca mantener una ereccin suficiente para
lograr la penetracin vaginal. En la impotencia secundaria, el hombre ha podido en el pasado lograr una
ereccin suficiente para la penetracin vaginal, pero no puede alcanzarla en el presente. La impotencia primaria
es rara, pero la secundaria se registra alguna vez en alrededor del 25% de los hombres. La prevalencia est
vinculada con la edad: las dificultades de ereccin son poco comunes en hombres jvenes, pero son frecuentes
en hombres de edad ms avanzada.
El trastorno de la excitacin sexual en la mujer ocurre en hasta un tercio de las mujeres casadas, y se define
como la incapacidad parcial o total de lograr o mantener la respuesta de lubricacin-tumescencia caracterstica
de la fase de excitacin, o como la ausencia total de excitacin y placer sexual. El trastorno puede dar lugar a
un coito doloroso, a la evitacin sexual y a la alteracin de las relaciones maritales o sexuales. Con frecuencia
se asocia con falta de deseo sexual y con anorgasmia.

c) TRASTORNOS ORGSMICOS
Los trastornos orgsmicos incluyen el trastorno orgsmico femenino (anorgasmia), el trastorno orgsmico
masculino y la eyaculacin precoz.
El trastorno orgsmico femenino consiste en el retraso o la ausencia de orgasmo despus de una fase normal
de excitacin sexual. Su diagnstico tambin se basa en la opinin del mdico de que la capacidad orgsmica
de la mujer es menor de la que le correspondera por edad, experiencia sexual y cantidad de estimulacin
sexual recibida.
En el caso del trastorno orgsmico masculino, el hombre no logra eyacular durante la actividad sexual o
experimenta grandes dificultades para conseguirlo. De nuevo, el mdico debe tener en cuenta la edad y
experiencia sexual del hombre, y la cantidad de estimulacin sexual recibida.
La eyaculacin precoz aparece alguna vez en ms del 25% de los hombres adultos, y es un motivo de consulta
muy frecuente entre aquellos que solicitan atencin mdica por un trastorno sexual. Se diagnostica cuando el
hombre presenta eyaculacin persistente o recurrente tras una estimulacin sexual mnima, ya sea antes,

129

UCACUE-UCENP-2015
durante o poco despus de la penetracin vaginal, y siempre antes de que el hombre desee eyacular. No existe
un trastorno equivalente en la mujer.

d) TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR


La dispareunia es el dolor asociado a las relaciones sexuales, tanto en hombres como mujeres. No se debe
diagnosticar dispareunia si la alteracin se explica mejor por la presencia de un trastorno del Eje I, como el
trastorno de somatizacin, o si se piensa que puede deberse a los efectos directos de una sustancia o de una
enfermedad general. Tampoco es una dispareunia como trastorno propio si la causa exclusiva es el vaginismo o
la falta de lubricacin. Las mujeres que han dado a luz recientemente o las que se han sometido a una ciruga
plvica pueden experimentar dispareunia temporaria. Este trastorno es poco comn en los hombres.
El vaginismo se caracteriza por la persistencia o la recurrencia de contracciones involuntarias de los msculos
perineales que rodean la vagina frente a la introduccin del pene, los dedos, un tampn o un espculo. El
vaginismo se diagnostica cuando esta alteracin no se explica mejor por la presencia de cualquier otro trastorno
del Eje I y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad general. En algunas
mujeres, la sola idea de la penetracin puede provocar el espasmo muscular; sin embargo, es posible que el
deseo sexual y el potencial orgsmico no se vean afectados cuando no se da este pensamiento ni existe intento
de penetracin. Este trastorno es ms comn entre mujeres jvenes y puede ser una causa de infertilidad o de
matrimonio no consumado.

2.1.- ETIOLOGA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES


Las disfunciones sexuales pueden ser causadas por factores psicolgicos o fsicos. Por ejemplo, la falta de
deseo sexual puede responder a una situacin de estrs crnico, ansiedad o depresin, o bien estar causada
por medicamentos que deprimen el sistema nervioso central o disminuyen la produccin de testosterona. La
abstinencia sexual prolongada puede inhibir por s misma el deseo sexual, que tambin se puede ver reducido a
causa de una enfermedad grave o una operacin, especialmente si sta altera la imagen corporal (p. ej.,
mastectoma o ileostoma).
La anorgasmia puede deberse a factores fsicos, como los efectos de un medicamento o la ciruga, o a factores
psicolgicos, como el miedo al embarazo, el rechazo por parte de la pareja sexual o la depresin mayor. El
contexto cultural tambin puede contribuir a este trastorno; en la poca victoriana, por ejemplo, las madres
inculcaban a sus hijas que las relaciones sexuales eran un deber matrimonial, un mensaje que en la actualidad
an reciben muchas mujeres en distintas culturas.
La disfuncin erctil (impotencia) puede deberse tanto a factores fsicos como psicolgicos. Las investigaciones
realizadas al respecto muestran que hasta un 75% de los pacientes evaluados por disfuncin erctil presentan
una causa fsica para el trastorno, como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (p. ej., enfermedad
aterosclertica), los trastornos renales (p. ej., insuficiencia renal crnica), las enfermedades hepticas (p. ej.,
cirrosis), la malnutricin, la diabetes mellitus, la esclerosis mltiple, las lesiones traumticas de la mdula
espinal, el abuso de alcohol u otras drogas, los medicamentos psicotrpicos, la ciruga de la prstata o la
irradiacin plvica.
A la hora de evaluar las causas de los problemas de ereccin, es importante determinar si el individuo presenta
erecciones espontneas en momentos en los que no hay intencin de mantener relaciones sexuales (p. ej.,
erecciones matutinas, erecciones con masturbacin), en cuyo caso es probable que exista una causa
psicolgica. Dado que la medicacin es extremadamente efectiva en el trastorno de la ereccin, no es
necesario llevar a cabo un estudio diagnstico exhaustivo. Por lo general se realiza un anlisis de la glucemia
en ayunas para descartar la diabetes, y un lipidograma en ayunas, ya que la disfuncin erctil es un conocido
marcador de enfermedades cardiovasculares. Algunos expertos tambin recomiendan realizar pruebas de

130

UCACUE-UCENP-2015
funcin tiroidea con el fin de descartar el hipotiroidismo o el hipertiroidismo. En algunos pacientes puede estar
indicada la medicin de la testosterona srica, para excluir el hipogonadismo asociado a la deficiencia de
testosterona. Si los resultados son bajos, se deben realizar pruebas endocrinas adicionales para determinar los
niveles de hormona luteinizante, de hormona foliculoestimulante y de prolactina.
Si la disfuncin erctil no responde al tratamiento, existen procedimientos especializados que pueden resultar
de utilidad para diagnosticar la causa del trastorno. Se puede empezar por inyectar un frmaco vasoactivo,
como el alprostadil, en el cuerpo cavernoso con el fin de evaluar el potencial erctil. Si se obtiene una ereccin,
la integridad del sistema vascular del pene queda confirmada; en caso contrario, se deben realizar pruebas
adicionales, como la ecografa Doppler color de la vascularizacin del pene, la cavernosometra de infusin
dinmica, la evaluacin de los tiempos de latencia del reflejo bulbocavernoso y los potenciales evocados
somatosensoriales, para estudiar la integridad de la inervacin del pene. Si el Doppler hace pensar que existe
una oclusin arterial aislada, esta posibilidad se puede explorar a fondo con una angiografa del pene, aunque
este ltimo procedimiento est indicado para los raros casos de pacientes candidatos para la ciruga vascular
reconstructiva.
El trastorno orgsmico masculino es relativamente poco frecuente, y se lo debe diferenciar de la eyaculacin
retrgrada, en la que s hay eyaculacin pero el lquido seminal se propulsa hacia la vejiga. Ambos trastornos
tienen a menudo una causa fisiolgica, como la ciruga urogenital (p. ej., la prostatectoma), problemas
neurolgicos que afectan la zona sacrolumbar de la mdula espinal o los efectos de alguna sustancia, como
pueden ser los hipotensores de accin central (p. ej., guanetidina o u-metildopa), los antidepresivos tricclicos
(p. ej., la amitriptilina) o los antipsicticos, especialmente las fenotiazinas (p. ej., la clorpromazina o la
tioridazina).
El uso de antidepresivos es una causa frecuente de disfuncin sexual, ya que estos frmacos pueden disminuir
la libido y provocar problemas en la eyaculacin o en el orgasmo. Hasta un 65% de las personas que toman
uno de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o ISRS (p. ej., fluoxetina,
paroxetina o sertralina) admiten sufrir algn grado de disfuncin sexual si se les pregunta detenidamente. A
menudo, los ISRS impiden o retrasan la eyaculacin en el hombre, lo que constituye probablemente una causa
comn, aunque no reconocida, de incumplimiento teraputico.
La edad tambin se debe tener en cuenta como posible causa de este tipo de trastornos, pues es ms probable
que las personas mayores sufran alguna forma de disfuncin sexual, como la ausencia de deseo. Los hombres
mayores, por ejemplo, pueden eyacular slo en una de cada 2 o 3 relaciones sexuales.

2.2.- TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES


La terapia sexual moderna para el tratamiento de las disfunciones sexuales tiene sus races en el enfoque
psicolgico que Masters y Johnson desarrollaron en la dcada de los arios 1970. En sus trabajos presentaron
una breve terapia sexual (p. ej., de 8 a 12 sesiones) de orientacin conductual, que represent una ruptura con
la corriente de terapias tradicionales dominante en ese momento. Aunque Masters y Johnson se centraron en el
tratamiento de parejas, sus mtodos tambin se pueden aplicar de forma individual, y su "terapia sexual dual"
se puede utilizar de forma igualmente satisfactoria con parejas heterosexuales y homosexuales.
En este mtodo la terapia comienza con la educacin de la pareja sobre los aspectos psicolgicos y fisiolgicos
del funcionamiento sexual, y con la evaluacin de la habilidad comunicativa de ambos miembros y la
determinacin de su posicin respecto del sexo. Una vez que se han identificado los problemas sexuales, la
pareja debe realizar en privado una serie de actividades sexuales especficas que sern posteriormente
evaluadas. La terapia persigue hacer hincapi en que la intimidad sexual es una parte natural y saludable de la
vida, y utiliza mtodos cognitivo-conductuales para cuestionar los pensamientos y creencias disfuncionales (p.
ej., que "los dos miembros de la pareja deben alcanzar el orgasmo de forma simultnea"). Estos mtodos

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pueden utilizarse para tratar muchas de las disfunciones sexuales y modificarse segn la fase del ciclo de
respuesta sexual a la que afecte el trastorno: deseo, excitacin u orgasmo.
Como ejemplo de terapia sexual para el trastorno de la ereccin en el varn se le prohbe a la pareja realizar
cualquier actividad sexual, a excepcin de los ejercicios prescritos por el terapeuta, que se centran en aumentar
la conciencia sensorial de las zonas ergenas de forma que aprendan a dar y a recibir placer fsico. Los
ejercicios de focalizacin sensorial son una tcnica en la que el individuo acaricia el cuerpo de su pareja sin
llegar a tocar la zona genital, sin exigencias aadidas, concentrndose en su propio placer y sentimientos. En
esta fase no se permite llegar al coito para que las parejas aprendan a separar este acto del placer sexual en s
mismo.
La estimulacin genital se introduce de manera gradual en los ejercicios, y se pide a la pareja que prueben
distintas posiciones durante el coito, pero que no se preocupen por terminarlo. Con el tiempo, la pareja gana
confianza y aprende tanto a comunicarse mejor como a dar y a recibir placer sin necesidad de llegar al coito.
Sin esta presin, el hombre es capaz de tener erecciones y completar satisfactoriamente el coito vaginal.
Las pautas conductuales especficas dependen del motivo de consulta. En el caso del trastorno orgsmico
masculino, se le puede ensear a la mujer a que se introduzca ella misma el pene del compaero. La terapia
para la anorgasmia puede consistir en ensear a la mujer a alcanzar el orgasmo mediante la masturbacin
antes de iniciar el tratamiento conjunto de pareja. El tratamiento del vaginismo puede requerir terapia individual,
meditacin u otras tcnicas de relajacin. Otra alternativa para este trastorno son los dilatadores de Hegar, que
se introducen en la vagina y cuyo tamao aumenta poco a poco durante 3 a 5 das para agrandar gradualmente
la abertura vaginal. Para tratar la eyaculacin precoz, se le puede ensear a la mujer la "tcnica de la
compresin": cuando el hombre siente que est a punto de eyacular, ella debe apretar el pene (durante unos 5
segundos) colocando su pulgar en el frenillo y sus dedos ndice y corazn en el lado opuesto, lo que detiene la
eyaculacin y permite que la pareja prolongue los juegos preliminares.
Los ISRS tambin se pueden utilizar para tratar la eyaculacin precoz, dado que uno de sus efectos
secundarios ms frecuentes es el retraso de la eyaculacin (p. ej., paroxetina, 20 mg/da). Como alternativa,
puede ser til que el hombre se aplique una pomada de dibucana al 1% en el surco balanoprepucial y el frenillo
del pene para reducir la estimulacin.
En el siguiente caso clnico se describe un ejemplo de trastorno orgsmico masculino y su tratamiento:
Robert, de 34 aos de edad, es directivo de un banco y lleva 6 meses felizmente casado, pero refiere
problemas para alcanzar el orgasmo en la actualidad. Aunque no tuvo ninguna experiencia sexual previa al
matrimonio, l y su mujer, ms experimentada, desarrollaron rpidamente una relacin sexual satisfactoria.
Ambos tenan intereses sexuales verstiles y eran capaces de alcanzar el orgasmo tras la correspondiente
estimulacin. Robert refiere dificultades para alcanzar el orgasmo durante el ltimo mes, incluso tras los
preliminares adecuados. Aunque es capaz de alcanzarlo mediante la masturbacin, no as durante el coito
vaginal, a pesar de probar diferentes posturas. Durante su evaluacin no se encuentran indicios de un trastorno
de ansiedad, de depresin mayor o de un problema fsico. Aunque Robert niega cualquier cambio reciente en
su relacin de pareja, s revela a su terapeuta un miedo profundamente arraigado de no ser digno de su nueva
compaera o capaz de satisfacerla sexualmente. El terapeuta se entrevista con ambos miembros de la pareja y
recomienda que Robert se abstenga de masturbarse. Tambin les pide que realicen ejercicios de "focalizacin
sensorial", sin llegar al coito en un primer momento. Por ltimo, sugiere que cuando llegue el momento de
intentar mantener relaciones sexuales sea la mujer la que tome un papel dominante. Al darse cuenta de que
puede dar y recibir placer sin la presin de llegar al coito, Robert es capaz de mantener relaciones sexuales con
su mujer, y ambos consiguen alcanzar un orgasmo satisfactorio. La testosterona se ha utilizado para tratar el
trastorno del deseo sexual hipoactivo tanto en hombres como en mujeres, aunque no se han realizado estudios
consistentes sobre su uso para esta indicacin. Adems, puede provocar efectos secundarios masculinizantes
(p. ej., hirsutismo), lo que es problemtico para las mujeres.

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Se han aprobado el uso de 3 frmacos de administracin oral para el tratamiento de la disfuncin erctil en el
hombre: el sildenafilo, el vardenafilo y el tadalafilo, todos ellos clasificados como inhibidores de la
fosfodiesterasa de tipo 5. Estos frmacos favorecen el efecto del xido ntrico, que relaja la musculatura lisa del
pene, aumentando el flujo sanguneo y permitiendo la ereccin en respuesta a la estimulacin sexual. Los 3
frmacos se diferencian en la dosis administrada, la duracin de sus efectos y sus efectos secundarios. El
sildenafilo provoca la ereccin con relativa rapidez y se puede administrar a demanda en dosis de 25 a 100 mg.
Los efectos del vardenafilo duran hasta 1 da y se administra a demanda en dosis que oscilan entre 5 y 20 mg.
El tadalafilo, por su parte, se administra en dosis que van de los 5 a los 20 mg/da y sus efectos duran hasta 3
das. Todos estos frmacos pueden causar cefaleas, molestias estomacales, nuseas y dolores musculares, y
tambin se han utilizado para el tratamiento del trastorno orgsmico femenino.
El alprostadil, una versin sinttica de la hormona prostaglandina E, es otro frmaco aprobado para el
tratamiento de la impotencia, que se inyecta directamente en la base o en un lateral del pene, o bien se
introduce directamente en la uretra con una jeringa especial. Ambos mtodos de administracin provocan un
aumento del flujo sanguneo en cuestin de minutos. La incomodidad y las molestias derivadas de su uso
constituyen la principal desventaja de este frmaco.
Tambin existe tratamiento quirrgico para la impotencia, pero slo est indicado en aquellos casos en los que
la medicacin no sea efectiva. La tcnica ms frecuente consiste en la implantacin de una prtesis en el pene.
Las prtesis utilizadas pueden ser semirrgidas o hinchables, y cada uno de estos tipos cuenta con ventajas y
desventajas. Como alternativa, se pueden usar bombas de vaco que provocan la ereccin al aumentar el
aporte sanguneo del pene. Una vez alcanzada la ereccin, se coloca un anillo de metal en la base del pene
para mantenerla durante unos 30 minutos.

3.- PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES


El DSM-IV define las parafilias como fantasas sexuales recurrentes y extremadamente excitantes, deseos
sexuales vehementes o comportamientos que ocurren durante un perodo de al menos 6 meses y que estn
ligados, por lo general, a 1) objetos inanimados, 2) el sufrimiento o la humillacin de la pareja o de uno mismo o
3) nios o personas en contra de su voluntad. En algunos casos, las fantasas o estmulos paraflicos son
indispensables para despertar la excitacin y siempre se incluyen en la actividad sexual. En otros, estas
preferencias paraflicas slo aparecen de forma espordica, ligadas por ejemplo a episodios de estrs, mientras
que el resto del tiempo la persona es capaz de funcionar sexualmente en ausencia de estos estmulos o
fantasas paraflicas. Es importante que la parafilia provoque malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
El DSM-IV proporciona criterios especficos para 8 parafilias e incluye una categora residual, parafilia no
especificada, para otros trastornos que no cumplen los criterios diagnsticos de las anteriores. Una de las
parafilias menos frecuentes es el infantilismo, en la que el individuo experimenta placer sexual al comportarse
como un nio. En un caso observado en un hospital, un ex piloto de combate de 30 aos de edad explicaba que
slo era capaz de funcionar sexualmente al llevar puesto un paal y un chupete. Disfrutaba cuando su pareja le
cambiaba el paal, le pona polvos de talco y le daba el bibern. Aunque en un principio utilizaba esta
representacin para obtener placer sexual, con el tiempo la encontr reconfortante y empez a llevar un paal
bajo la ropa en todo momento.
Se considera que las parafilias tienen tres caractersticas principales.

En primer lugar, el comportamiento no se ajusta a la idea generalmente aceptada de lo que constituye


una actividad sexual normal (aunque esta idea de comportamiento sexual normal ha ido cambiando con
el tiempo y tampoco es la misma en todas las culturas).

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En segundo lugar, este comportamiento puede causar daos fsicos o emocionales a otra persona
implicada en la actividad sexual, como al mantener relaciones sexuales con nios o en las formas
extremas de sadismo sexual.

Por ltimo, el comportamiento debe causar malestar subjetivo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo. Por ejemplo, estas personas pueden sentir malestar
porque consideran que sus impulsos sexuales van contra sus propios principios morales o sociales.

El siguiente caso clnico ilustra un ejemplo de exhibicionismo y masturbacin compulsiva:


Frank es un mecnico de 38 aos de edad que acude a urgencias en busca de ayuda, 3 das despus de dejar
a su mujer por temor a humillar a su familia y amigos si volva a ser detenido por exhibicionismo. No tarda en
revelar su historia. Cuando tena 10 aos, Frank perdi un testculo en un accidente, un hecho conocido por
todos sus compaeros de clase, que se burlaban constantemente de l, lo que le produjo sentimientos de
incompetencia e inseguridad. Comenz a masturbarse a los 12 aos, y pronto lleg hasta las 5 masturbaciones
diarias. Aunque no puede recordar cundo ocurri por primera vez, empez a masturbarse en lugares pblicos
donde corra el riesgo de ser descubierto, pues el reto de evitar ser visto le pareca excitante. Su prctica de la
masturbacin tena un componente compulsivo y l era incapaz de parar. A causa de este comportamiento, que
continu durante un perodo de 25 aos, fue detenido en varias ocasiones acusado de exhibicionismo. Tras
cada una de las detenciones, Frank busc ayuda en la psicoterapia, empujado por la culpa y buscando
enmendarse. Sin embargo, no tardaba en abandonar. Niega cualquier otro comportamiento paraflico y piensa
que la pedofilia es "repugnante". Slo reconoce 2 episodios de exhibicionismo, el primero cuando tena 18 aos,
frente a una chica que se sentaba a su lado en clase, y el segundo durante su luna de miel. Frank se cas con
23 aos y describe un matrimonio estable y una vida sexual satisfactoria con su esposa. Frank es ingresado en
el hospital para una evaluacin en profundidad. La exploracin fsica confirma la ausencia del testculo derecho,
pero, por lo dems, los resultados son normales. El nivel de testosterona srica es de 288 ng/ dL (el nivel
normal es de 200-800 ng/ dL). Se comienza el tratamiento con medroxiprogesterona. Un mes ms tarde, en una
visita de seguimiento, el nivel de testosterona ha descendido hasta los 41 ng/dL. Frank ha sido capaz de
resistirse a la masturbacin en lugares pblicos, ya no tiene erecciones espontneas y ha vuelto con su mujer,
que est satisfecha con sus progresos. Seis meses ms tarde, decide dejar de tomar la medicacin y al cabo de
un mes ha recado. Frank se presenta de nuevo en el hospital 10 aos despus, tras ser detenido por solicitar
los servicios de una prostituta. Ha seguido masturbndose compulsivamente y exhibindose ante mujeres
desprevenidas. Entre tanto, se ha divorciado y no ha buscado tratamiento. Se le prescribe paroxetina (40
mg/da), y, durante el ario siguiente, Frank refiere que el frmaco le ha ayudado a controlar sus
comportamientos e impulsos sexuales. Tambin entra a formar parte de un grupo de ayuda para "adictos al
sexo".
PARAFILIAS
ACTO SEXUAL PREFERIDO

COMPORTAMIENTOS U OBJETOS FUENTES DEL PLACER

Exhibicionismo
Fetichismo
Froteurismo
Pedofilia
Masoquismo Sexual
Sadismo Sexual
Fetichismo Travestista
Voyeurismo
Coprofilia
Hipoxifilia

Exhibirse ante extraos


Uso de objetos inanimados (p. ej., un zapato)
Tocar o rozar a una persona en contra de su voluntad
Preferencia por nios o nias prepberes
Disfrutar con dolor y humillacin
Infligir dao al otro
Travestismo
Espiar a otros
Heces
Deseo de alcanzar un estado alterado de la conciencia
secundario a la hipoxia

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Infantilismo
Clismafilia
Necroflia
Oralismo
Parcialismo
Escatologa telefnica
Urofilia
Zoofilia

Comportarse como nio o nia


Enemas
Cadveres
Atencin centrada en el sexo oral con exclusin del coito
Atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo
Llamadas telefnicas obscenas
Orina
Contacto con animales

3.1.- ETIOLOGA DE LAS PARAFILIAS


Durante siglos, las variaciones del acto sexual han sido consideradas ofensas contra la naturaleza, contra Dios
o la ley, en lugar de trastornos que deben ser estudiados y tratados por mdicos. El estudio sistemtico de las
parafilias comenz en la dcada de los aos 1870 con los trabajos de Krafft-Ebing, Hirschfeld, Ellis y otros. En
1886, Richard Krafft-Ebing, un psiquiatra viens, fue el primero en recopilar de forma sistemtica las parafilias
en su libro Psychopathia Sexualis. Pensaba que las desviaciones sexuales eran hereditarias y que podan ser
modificadas por factores sociales y psicolgicos. Segn Freud, que tambin desarroll su actividad en esa
poca, las desviaciones sexuales eran el resultado de fallos en los procesos de desarrollo durante la infancia.
Las "teoras del aprendizaje" tambin han influido en nuestra comprensin de las parafilias y sugieren que el
comportamiento sexual se refuerza a travs de las fantasas sexuales y de la masturbacin. En el caso de las
parafilias, las conductas de excitacin anormales (incluidos los deseos y las fantasas inapropiados) se
asemejan con la masturbacin. Por ejemplo, si un chico adolescente se prueba los zapatos de su madre y se
excita durante este proceso, esto hace que relacione su fantasa "anormal" con la experiencia positiva del
orgasmo. Una vez establecido este proceso, hay muchas posibilidades de que se repita, ya que el orgasmo es
un refuerzo muy poderoso. En este ejemplo, puede originar un comportamiento fetichista hacia los zapatos de
mujer.
Los actos paraflicos tambin pueden ser el resultado de una falta de control de los deseos derivada de una
psicosis o de un trastorno cerebral como la demencia. Los individuos con un trastorno asocial de la
personalidad en ocasiones realizan actos sexuales anormales para satisfacer sus impulsos inmediatos, aunque
esto no implique la existencia de una parafilia real.
Ciertos comportamientos sexuales anormales pueden tener una base biolgica. Existen pruebas que
corroboran este punto de vista; por ejemplo, la alta frecuencia de resultados anormales observada en las
pruebas neurocognitivas y en electroencefalogramas (EEC) realizados a delincuentes sexuales. En el caso de
pedfilos y de otros hombres sexualmente agresivos, se han encontrado tomografas computarizadas
anormales, como con dilatacin de uno de los cuernos temporales (especialmente el derecho). En el caso de la
pedofilia, tambin se ha observado una disfuncin del eje hipotlamo-hipfiso gonadal transmitida
hereditariamente.

3.2.- EPIDEMIOLOGA DE LAS PARAFILIAS


La prevalencia de las parafilias no es conocida, pues son relativamente poco frecuentes en la prctica
psiquitrica, y en la mayora de los casos slo salen a la luz cuando el individuo busca tratamiento (como en el
caso de Frank visto ms arriba) o si hay un examen forense tras una detencin. Muchos casos de parafilia
apenas se conocen, puesto que la actividad tiene lugar voluntariamente entre adultos o de forma individual. Por
ejemplo, un hombre travestido que se siente a gusto con su preferencia y no experimenta ningn malestar
subjetivo no tiene ningn motivo para recibir atencin clnica. Por eso, los individuos que se sienten cmodos
con sus parafilias estn representados inadecuadamente en todas las muestras.

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Las fuentes legales en relacin con la prevalencia de estos trastornos son las ms fiables. Durante el ao 2007,
cerca de 84.000 personas fueron detenidas en los Estados Unidos por delitos sexuales, excluyendo las
violaciones y la prostitucin. En una abrumadora mayora de los casos los autores de este tipo de crmenes son
hombres. Estas cifras representan, sobre todo, a individuos impulsivos y personas con parafilias consideradas
peligrosas o que alteran el orden pblico. Entre los casos identificados legalmente, la pedofilia es la parafilia
ms frecuente, tal vez por el gran esfuerzo que se hace por apresar a estos individuos. El exhibicionismo se
notifica con frecuencia, posiblemente porque implica repetidas exposiciones pblicas que ayudan a la polica a
identificar al individuo. El sadismo y el masoquismo no estn representados en las estadsticas delictivas, pues
no es probable que estos trastornos salgan a la luz, a no ser que ocurra alguna tragedia (p. ej., la asfixia ertica,
en la que el individuo muere accidentalmente al atarse una cuerda alrededor del cuello para reducir el flujo
sanguneo hacia el cerebro, con el fin de aumentar el placer de la masturbacin).

3.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS, EVOLUCIN Y PRONSTICO


Por lo general, las parafilias se establecen en la adolescencia, normalmente antes de los 18 aos de edad.
Aparecen casi exclusivamente en varones, aunque tambin se han descrito casos en mujeres. La mayora de
los individuos con algn tipo de parafilia son heterosexuales, al contrario de la opinin extendida de que son
mayoritariamente homosexuales.
Estas caractersticas demogrficas parecen ser vlidas para los fetichistas, pedfilos, exhibicionistas y
voyeristas. Es frecuente que los individuos que presentan una parafilia cumplan los criterios diagnsticos de
otras y tengan, por lo tanto, varias parafilias. Los trastornos psiquitricos simultneos a las parafilias son
comunes e incluyen el abuso de sustancias, trastornos del estado de nimo y trastornos de la personalidad.
Este tipo de trastornos son crnicos, pero suelen variar en la frecuencia de expresin y su gravedad segn el
nivel de estrs del individuo, su deseo sexual y la oportunidad de actividad sexual. Por otro lado, muchos
individuos con parafilias tienen vidas sexuales relativamente normales con sus parejas o cnyuges, quienes
pueden, adems, no ser conscientes del comportamiento paraflico del individuo.
El exhibicionismo consiste en mostrar los genitales a un extrao y se presenta en un tercio de los delincuentes
sexuales derivados para tratamiento. El individuo (normalmente un varn) suele masturbarse cuando ensea
los genitales, pero, por lo general, no intenta un contacto sexual con la vctima. Cuando el exhibicionismo
aparece por primera vez en adultos de ms edad, este comportamiento puede indicar la presencia de un
trastorno cerebral, como la enfermedad de Alzheimer. En grupos de mayor edad se observan menos
detenciones por exhibicionismo, lo que indica que la gravedad de esta condicin disminuye con la edad, o bien
que el individuo es capaz de controlarla mejor.
Los individuos fetichistas obtienen placer sexual mediante el uso de prendas de ltex, ropa interior femenina o
zapatos de tacn alto. Este trastorno no se debe diagnosticar si los objetos fetiches se limitan a las prendas de
ropa femeninas utilizadas en el travestismo o a los aparatos diseados para la estimulacin tctil de los
genitales, como un vibrador. Habitualmente, el contacto con estos objetos produce excitacin sexual seguida de
masturbacin. Algunos fetichistas invierten gran cantidad de tiempo en buscar este tipo de objetos. El siguiente
caso clnico describe un ejemplo de fetichismo:
Daniel es un abogado de 41 aos de edad, cuya licencia haba sido suspendida tras admitir que haba cometido
allanamientos de morada en ms de 100 ocasiones, con el objetivo de robar ropa interior femenina para su
placer sexual. Entraba en las casas por puertas que no estaban cerradas con llave o utilizando una tarjeta de
crdito o un cuchillo para abrir las cerraduras. Una vez dentro de la casa, buscaba prendas de ropa interior para
usarlas ms tarde en actos solitarios de masturbacin. Finalmente, fue arrestado cuando entr en la casa de
una vecina, donde se le encontr buscando ropa interior de la mujer. Fue detenido bajo la acusacin de
"allanamiento de morada", declarado culpable y puesto en libertad condicional. Durante una visita de
seguimiento 5 aos ms tarde, afirma que no ha vuelto a cometer hurtos de ropa interior, pero admite que

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contina teniendo dichos impulsos, y se muestra convencido de que su renovado inters por la religin es
responsable de la mejora de su autocontrol.
El froteurismo o frotismo consiste en tocar o frotarse contra una persona en contra de su voluntad. Suele ocurrir
en lugares llenos de gente donde el individuo puede escapar fcilmente, como una acera concurrida o un vagn
de metro. El comportamiento puede consistir en frotar los genitales contra las caderas o las nalgas de la
vctima, o en tocar sus genitales o pechos con las manos. Este trastorno es ms comn en el grupo de edad de
15 a 25 aos de edad.
La pedofilia consiste en realizar actividades sexuales con un nio prepber, por lo general de 13 aos de edad
o menos. El individuo con pedofilia debe tener 16 arios o ms y ser al menos 5 arios mayor que el nio o nia.
Normalmente, las personas con pedofilia se sienten atradas por nios de una franja de edad determinada.
Algunos individuos prefieren a los nios, otros a las nias, y algunos se sienten excitados por ambos sexos. La
actividad puede limitarse a desnudar y observar al nio, o ensearle los genitales y masturbarse en su
presencia. En otros casos, el individuo practica el sexo oral, anal o vaginal con el nio. Es importante destacar
que no es necesario que el individuo presente malestar acerca de sus fantasas sexuales, impulsos o
comportamiento sexual relacionado con los nios, ya que muchas personas con pedofilia se sienten cmodas
con este comportamiento. Pueden justificar sus actividades sexuales con nios afirmando que su
comportamiento tiene fines educativos o que el nio disfrut (o deseaba) la experiencia. El trastorno suele
comenzar en la adolescencia y es de tipo crnico, especialmente en aquellos individuos que muestran una
preferencia por los nios en lugar de las nias.
El fetichismo travestista aparece cuando un hombre se pone ropa de mujer. Este trastorno suele iniciarse en la
pubertad. Al principio, estas personas slo usan algunas prendas femeninas, pero con el tiempo acaban
vistindose igual que una mujer. Desde un inicio, el hecho de travestirse produce una excitacin sexual, y a
medida que la persona gana confianza se viste como una mujer en pblico, e incluso puede llegar a formar
parte de la cultura travestista. Este trastorno tiende a ser crnico, aunque la necesidad de travestirse decrece a
medida que el deseo sexual disminuye.
El voyeurismo consiste en observar escondido a personas generalmente desconocidas mientras estn
desnudas, se desvisten o mantienen relaciones sexuales. El acto de mirar ("espiar") se practica para obtener
placer sexual y habitualmente el voyeur no busca mantener relaciones sexuales con la persona a la que
observa. El voyeurismo suele ser una expresin de curiosidad sexual en los adolescentes y se inicia antes de
los 15 arios de edad. La evolucin de este trastorno tiende a ser crnica.
El siguiente caso de voyeurismo se public en un peridico local:
Un estudiante de derecho de 27 aos de edad fue declarado culpable de 5 acusaciones de allanamiento
despus de admitir que espi en repetidas ocasiones a unas chicas en las duchas del dormitorio de la
universidad. El voyeur fue detenido una maana cerca de la residencia despus de que unas estudiantes lo
encontraran tumbado en el suelo del exterior de las duchas femeninas mirando a travs de la rejilla de
ventilacin. Las chicas lo persiguieron hasta atraparlo en el exterior del edificio. Las estudiantes, confiadas en
que repetira sus actos, haban formado grupos para buscarlo diariamente de 5 a 9 de la maana. El "mirn" era
conocido en la universidad por su voyeurismo y por las molestias que sus acciones haban causado.
El masoquismo sexual y el sadismo sexual tambin estn clasificados en el DSM-IV, pero son menos
frecuentes. En el masoquismo sexual hay fantasas sexuales, deseos o conductas que implican ser humillado,
atado u otros tipos de sufrimiento que causan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o en
otras reas importantes de la actividad de la persona. El sadismo sexual implica fantasas, impulsos o
conductas sexuales en los que el sufrimiento psicolgico o fsico de una vctima (incluida la humillacin) resulta
sexualmente excitante. Asimismo, la persona ha actuado por impulso con personas en contra de la voluntad de
estas; o los deseos o fantasas causan un malestar notable o dificultad en las relaciones interpersonales.

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3.4.- TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS


Las tcnicas de intervencin conductual se han convertido en el tratamiento de eleccin de las parafilias y estn
integradas de forma general en los programas de tratamiento de los delincuentes sexuales. Las tcnicas para
disminuir los patrones de excitacin sexual anormales incluyen: la saciedad masturbatoria (producir la saciedad
o el aburrimiento de las propias fantasas sexuales) y la sensibilizacin encubierta (sustituir las fantasas
sexuales por imgenes desagradables). El condicionamiento masturbatorio se utiliza para producir excitacin
sexual frente a estmulos considerados normales. El entrenamiento de las habilidades sociales se utiliza para
ayudar al paciente a aprender a comunicarse de forma ms eficaz con parejas adultas adecuadas. Las tcnicas
cognitivo-conductuales se utilizan para ayudar a restructurar los pensamientos errneos que las personas con
parafilias utilizan para justificar su conducta (p. ej., la interpretacin errnea de la docilidad de un nio como una
muestra de deseo sexual). El entrenamiento en relajacin ayuda a reducir la ansiedad y el nerviosismo que con
frecuencia preceden al comportamiento paraflico. En un estudio de seguimiento realizado en 194 pedfilos que
se trataron con modificacin de la conducta, se obtuvo una tasa de xito (definida como "sin recidiva") del 82%
a los 12 meses postratamiento. Aunque estos resultados son alentadores, se desconoce si pueden extrapolarse
a otros tipos de parafilias o a personas sin riesgo de detencin o encarcelamiento.
No existe ningn frmaco aprobado para el tratamiento de las parafilias. Las investigaciones realizadas hasta el
momento se han centrado en los frmacos que disminuyen la testosterona, los ISRS y la naltrexona.
Tanto la medroxiprogesterona como la leuprorelina tienen una accin perifrica que disminuye la concentracin
de testosterona plasmtica y una accin central que reduce el deseo sexual. El objetivo es disminuir las
fantasas paraflicas y las conductas relacionadas con esta patologa intentando preservar la funcin erctil. La
medroxiprogesterona se administra por va oral a dosis entre 100 y 400 mg al da. Se puede administrar en
forma de una preparacin de liberacin prolongada por va intramuscular a dosis de 200-400 mg cada 7-10
das. La leuprorelina, agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), se ha utilizado a dosis
de 7,5 mg/mes en administracin intramuscular de depsito. Los efectos secundarios a largo plazo de estos
frmacos no se han estudiado lo suficiente, por lo que deben utilizarse con precaucin. La triptorelina, un
anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH), result eficaz en un ensayo clnico controlado,
pero este frmaco no est comercializado en los Estados Unidos.
Los ISRS tambin se han utilizado para reducir las fantasas paraflicas y el comportamiento impulsivo. Un
ensayo no enmascarado con sertralina mostr que los pacientes con diferentes parafilias obtenan mejora. La
naltrexona, un antagonista de los receptores opioides, resulta eficaz en la disminucin tanto de las fantasas
parafilicas como de la conducta paraflica.
Los frmacos que disminuyen la concentracin de testosterona se deben reservar para aquellos pacientes
cuyos sntomas no respondan a los ISRS o a la naltrexona, o para aquellos pacientes cuya hipersexualidad sea
incontrolable o peligrosa. Otros tratamientos farmacolgicos, como los antipsicticos o los antidepresivos, estn
indicados cuando la parafilia se asocia a la esquizofrenia, a la depresin mayor o al trastorno de ansiedad.

4.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL


Los trastornos de la identidad sexual ("transexualidad") se caracterizan principalmente por una acusada y
persistente identificacin con el sexo opuesto y para muchos, por el deseo de pertenecer al sexo contrario. Las
personas con este trastorno tienen habitualmente el sentimiento de que su sexo fenotpico no les pertenece.
Este hecho puede llevarlos a preocuparse por cmo suprimir sus caracteres sexuales primarios y secundarios, y
por conseguir los caracteres sexuales del sexo opuesto.

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El trastorno de la identidad sexual no especificado es una categora residual que engloba a aquellos casos que
no cumplen todos los criterios diagnsticos (p. ej., el caso de un hombre preocupado por la castracin pero sin
deseos de tener los caracteres sexuales del sexo opuesto).
El siguiente caso clnico describe a un paciente con trastorno de la identidad sexual:
Will, un delincuente de 25 aos de edad, fue derivado a nuestro servicio para evaluar su disforia sexual. El
paciente acababa de presentar una demanda judicial pidiendo al Estado que le pagase su operacin de cambio
de sexo y le permitiese vestir como una mujer en prisin. Asimismo, solicit el traslado a una crcel de mujeres
y pidi que se le administrara tratamiento hormonal. Los funcionarios de prisiones denegaron dichas peticiones.
Will afirm que nunca se haba sentido cmodo con su sexo. De nio, era afeminado y le gustaba jugar a las
casitas, asuma papeles femeninos como jugar a ser madre o hermana. Tambin le gustaban otros juegos
tpicos de nias, como jugar a la rayuela o saltar a la comba, y los deportes de equipo no se le daban muy bien.
Empez a vestirse como una mujer a los 9 aos de edad y deca que as se senta ms cmodo y natural. A sus
veintitantos aos ya se vesta completamente de mujer y, durante un perodo de 5 meses, vivi como una
fmina hacindose llamar Julie. Aunque no le atraan las relaciones heterosexuales, era capaz de mantener
relaciones sexuales con mujeres y llegar al orgasmo, pero no le gustaban. Durante el acto sexual, Will
fantaseaba con la idea de que le hiciesen el amor como a una mujer. Explic que haba tenido relaciones
homosexuales con ms de 100 parejas y que tuvo varias relaciones que duraron al menos 6 meses. Intent
mutilarse los genitales en 3 ocasiones, y unos meses antes de acudir a nuestra consulta consigui provocarse
una herida profunda en el pene con un trozo de vidrio. Adems de la disforia sexual, Will tena antecedentes de
problemas de conducta y disciplina, y de joven fue detenido en alguna ocasin. Haba tenido problemas con el
alcohol y la marihuana, y algunos asuntos con la ley por cuestiones de hurtos, robos en tiendas y
falsificaciones. Haba estado ingresado en unidades de psiquiatra en varias ocasiones, la mayora de las veces
por depresin o conducta suicida. No se detect ningn trastorno del nimo, trastorno formal del pensamiento,
alucinaciones ni ideas delirantes. Will acab su relato personal diciendo: "Todo es un lo". Aunque Will cumpla
con los criterios para un trastorno de la identidad sexual, su demanda fue desestimada, y permaneci en la
crcel para hombres.
Al hacer diagnstico de trastorno de la identidad sexual es importante descartar otras causas secundarias de
disforia sexual, como son la esquizofrenia o el fetichismo travestista. En el caso de la esquizofrenia, el deseo de
cambiar el sexo fenotpico puede formar parte de un delirio estructurado (p. ej., la creencia de que exista una
conspiracin del FBI (Oficina Federal de Investigacin de los Estados Unidos) para cambiar el sexo del
paciente). Las personas con fetichismo travestista que se travisten de forma ocasional pueden tener la
sensacin de que la ciruga de reasignacin de sexo es un paso lgico en su travestismo.
Los trastornos de la identidad sexual se inician en la infancia. En los nios, las caractersticas ms tempranas
incluyen una fuerte identificacin con la figura de la madre, conductas claramente femeninas, como jugar con
muecas, escaso inters por actividades tpicamente masculinas como los deportes, y el establecimiento de
relaciones interpersonales principalmente con nias. Las nias transexuales suelen mostrar una conducta de
marimacho", pero este comportamiento est socialmente ms aceptado que la conducta femenina en hombres,
por lo que no llama tanto la atencin. La prevalencia de este trastorno se estima en 1 caso por cada 30.000
hombres y 1 caso por cada 100.000 mujeres.
El DSM-IV subclasifica a los transexuales en funcin de si se sienten atrados por los hombres o por las
mujeres. Aquellos casos que no se sienten atrados por ningn sexo, suelen presentar una historia de ausencia
de actividad sexual o baja obtencin de placer a travs de sus genitales. Los transexuales normalmente no
suelen referir inters alguno hacia la homosexualidad, dado que creen que pertenecen al sexo opuesto.
Las personas con trastornos de la identidad sexual presentan frecuentemente otros trastornos concomitantes
como depresin, dependencia a drogas o trastornos de la personalidad. Los rasgos de personalidad lmite son
bastante frecuentes, ya que muchos transexuales tienen problemas persistentes de identidad, realizan actos de

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automutilacin o tienen ataques de ira incontrolada. Algunas de estas caractersticas podran explicarse por su
tpica expresin de "sentirse atrapados en el cuerpo equivocado". La automutilacin conlleva daarse los
genitales, que puede llegar a la autocastracin en los casos extremos. Estos actos, generalmente, no tienen
intencin autoltica, ya que el objetivo es obligar al mdico a tratar la transexualidad del paciente.
Muchos transexuales buscan tratamiento hormonal y solicitan una operacin de reasignacin de sexo. Los
hospitales de los Estados Unidos o del resto del mundo que ofrecen la ciruga de reasignacin de sexo
normalmente exigen al paciente que viva como una persona del sexo contrario durante ms de 1 ario antes de
valorar la operacin quirrgica.
En el cambio de hombre a mujer, se pauta un tratamiento hormonal (p. ej., estradiol o progesterona) para
estimular el desarrollo mamario y se utiliza el tratamiento lser y la electrolisis para eliminar el vello. Finalmente,
el paciente se somete a una operacin para extirpar los testculos y el pene y construir una vagina artificial
(vaginoplastia). En el cambio de mujer a hombre, la paciente se somete a la extirpacin de mamas, tero y
ovarios; se pauta testosterona para promover el desarrollo de la masa muscular y hacer la voz ms grave.
Algunos transexuales prefieren que se les realice una implantacin de pene artificial.
Los pacientes transexuales que mejor se adaptan despus de la ciruga son aquellos que tienen una larga
historia de identificacin con el sexo opuesto, los que fueron capaces de "ser convincentes" como miembros del
sexo opuesto antes de la ciruga y los que tienen un buen apoyo social, formacin universitaria y un empleo
estable. La inmensa mayora estn satisfechos con el resultado de la intervencin quirrgica. Muchos pacientes
se benefician de la psicoterapia postciruga, ya que les ayuda en la adaptacin de su nuevo papel sexual.
La psicoterapia individual o grupal puede resultar til en los pacientes que no deseen tratamiento quirrgico,
dado que puede ayudarles a aceptar su sexo fenotpico, desarrollar habilidades para experimentar placer a
travs de sus genitales y conseguir una adaptacin satisfactoria en otras reas importantes de sus vidas.

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