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Todaslasactividadesquenecesitandelaconfrontacindel
profesionalconelpblicopermitenunasubdivisinsegn
elpblicoestconstituidoporunasucesindeindividuoso
porunasucesindeauditorios

El modelo mdico y la
hospitalizacin
p
p
psiquitrica.
q
Lastareasdereparacin.
SntesisdelpensamientodeGoffman

Ejemplosdelprimero:undentistaounmdico.Ejemplos
delsegundo:unactorounpredicador.

Laformaenquesepresentanalpblicotambinvaran.
Elprestigioqueselesatribuyeenunacriteriode
clasificacinparalasOSP.As,enunextremoestnlas
profesionesliberales yenelotrolosoficiosylas
artesanashumildes.

Unaocupacindeserviciopersonalesaquellaenquese
presta regularmente un servicio especializado a una serie de
prestaregularmenteunservicioespecializadoaunaseriede
individuosyencadaunodedichoscasossetieneque
establecerunacomunicacinpersonaldirecta.

Eltipoderelacinqueinteresaesaquellaenlasque
personas(clientes)seponenenlasmanosdeotras
(servidores).

Perosintenerconellosningunaotraclasedevinculacin.

Losaportessonrecprocos.

Laregulacinregulardeloshonorariosimplicaqueel
servidorestmovidoporelamorasuprofesin.Eloficio
dereparacinesdelicado porqueseejercesobresistemas
fsicoshermticosyreales.

Elclienteaporta respetoporlacompetenciatcnicadel
servidor,tambinconfianzayporltimogratitudylos
honorariosrespectivos.
Elservidoraportacompetenciaesotricayefectiva
empricamente,reservaalrespecto,intersporlos
asuntosdelclienteytambingentilezanoservil.

Lafidelidadalconceptoqueelservidortienedesmismo
(comoprofesionaldesinteresado)ysupredisposicina
establecerrelacionesconlagentesobrestabase,es
similaraunvotodecastidadlaico.

Destamaneraseconfiguraelserviciodereparacin.

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Elidneoesunapersonaqueobtienesusingresos(yel
estatus)deunainformacinexactadesuespecialidad,la
queempleaalserviciodelprjimo.lnotraficacon
mercancasynoesunespeculador.

Poresoesnecesarioinspirarconfianza.Laactividaddel
servidortieneasideroenunacompetenciaracional,
compuestaderacionalismo,empirismoymecanicismo,
encontrastealasubjetividadquetrastornalamentede
lossereshumanos.

Detalmaneraqueelclienteobtendrbeneficiossi
depositasuconfianzaenquiennoleofrecelasgarantas
parasudepsito.

Lainteraccinqueentreambos(servidorycliente)serealiza
asumelaformadelaestandarizacin.
Elelementocontractual,quesereducealadescripcin
deloscostos,duracinyformasdereparacin.

Enlaexploracindiagnsticaelservidoremprende
operacionesmecnicasyporlogeneralmanuales.Ytambin
puedeiniciarintercambiosverbalesconelcliente.Laparte
verbalcomprendetreselementos:

Elelementodesociabilidad,queinvolucraunaseriede
cortesasymuestrasdecordialidad.

Elelementotcnicoqueconsisteenunintercambiode
preguntasyrespuestasconmirasalprocesodereparacin.

10

Elobjetoqueelservidorrepara.
Yadefinidoloqueesobjeto,Goffmanserefierealos
procesosdereparacin(oconstruccin).
Unagenteextrao(porejemplounclavoenlacarretera,
porejemplo)puedesermantenidoarayadebidoalas
facultadescorrectivasinternasdelsistemamismo:estees
elcasodereparacinnatural.Perolascosaspuedenser
muydistintas.
Entoncesseponeenmarchaunprocesoquesignifica:
observacin,diagnstico,prescripcinytratamiento.

Segnlaprcticadelamedicina,sellamasntomasalas
dificultadesqueespacientedescribe,ysignosalosdatos
queelservidorobtieneporobservacindirecta.
Enelprocesodereparacin,elservidortomacontacto
condosentidades:
Unclienteyunobjetodestequeandamal.

11

12

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Cuandoelservidorhaconcluidosutrabajo,vieneun
perododeconvalecencia.Pocoapoco,lavigilanciase
reduce.

Launinentreservidoryclientesemantienepormutuo
consentimientocomoenlasparejasamancebadas
(Goffman,2011:331)

Goffmancomparaloslugaresdeatencinmdicacon
talleresdereparaciones.Sedebeesperarunturnoparaser
atendido.
dd

Elmodeloservidorclienteseencuentraamenazadapor
dificultades.Elcultivodeunhonradodesintersespropenso
a excederse en dos direcciones:
aexcederseendosdirecciones:

Sobrelaestructuradelasclientelas,sesealaquelas
personasrecurrenvoluntariamentealservicio.Noseejerce
aselpoderdeunacolectividadsobreelservidorprofesional
sinoladeunsimpleagregado.

Primero, laidoneidadconqueelservidorrealizasutrabajo,
hacequeseformeunidealdelintersdelclientequeentra
enpugnaconlosinteresesrealesdeclientesenparticular(de
unoomsclientes)

13

14

Segundo, cuntomssepreocupeunservidorporofrecer
unbuenservicio,tantomsprobablementeleestar
encomendadomantenerdichosprincipios,nosiempre
compatiblesconlosinteresesinmediatosdeunouotro
cliente.

Unodelospuntosculminantesenelprocesode
servicio,eselprocesomedianteelcualponemosel
cuerpoenmanosdelservidormdicoystelo
someteauntratamientoempricoracional.

Seconfiguraentoncesunatradaqueexpandeladualidad
servidorcliente.Estatradaestcompuestapor:cliente
servidorcomunidad.

Lossignosquelosmdicosusancorrientementeson
cadavezmssofisticados.Sinembargo,ellostodava
declaranconfiarenelpacienteparaaveriguar
sntomas.Elclientesiguesiendounparticipanteal
quesedeberespetarenlarelacindeservicio.

15

16

Perolarealizacindeesteidealpresentaserias
dificultades:
Perolagentenosloseidentificaconsucuerpo,sino
conobjetoscomolosrelojes,lasjoyas,los
automviles o las bicicletas. Tanto, que una amenaza
automvilesolasbicicletas.Tanto,queunaamenaza
aesosobjetoslosientencomounaamenazahaciael
yo.

1.Elcuerpoesobjetodeunaintensacatexia
(Freud)enlasociedad:laspersonasledanungran
valorasuaparienciaytiendenaidentificarseconsu
cuerpo.Losindividuossonrecelososacedersu
cuerpoaloscuidadosempricoracionalesdeotrosy
necesitanqueelservidorfortalezcasuconfianzacon
efectosdecabecera.
17

18

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2.Elcuerponoesalgoquesepuedaconfiaralcuidado
delservidor,mientrasenclientehaceotracosa.El
tratamientomecnicodelcuerpochocaconlaactituddel
servidorparaatenderalaparteverbalizadadelcliente.

Ladocilidadconqueelclienteconfaenelmdico,es
unproblemaparal.
1.Sedesataunaenormetensinemocionalsinose
estsegurodehaberdadoenelclavoconla
enfermedad,ocuandosetienelaseguridaddequela
enfermedadnotienecuraysainformacinhayque
comunicrselaalclienteoasusparientes.

Unasolucineslaanestesia,otra,ladeltratoimpersonal
quemuyamenudoseencuentraenelmundomdico.Se
trataalclienteconlamayordistanciaposible.

19

20

4.Otradificultadparalaaplicacindelmodelode
reparacinalaprcticamdicaserefierea
identificacindelagentenocivo,queseencuentraen
elambienteoqueeselambientemismo.

3.Otradificultaddelamedicinasedebealmargen
apreciabledelaaccinpaliativa,procedimientoselectivosy
tratamientosinfructuosos.Lamedicinanoescomola
radiotelefonaolacomputacin.Enelorganismohaypiezas
irremplazablesquenotienenreparacinyelmdiconole
puede aconsejar al paciente que bote a la basura lo que ya
puedeaconsejaralpacientequebotealabasuraloqueya
nosirve.
Aunqueestadesventajaenlasposibilidadesdereparacines
inherentealamedicina,nofaltanlastcnicasadecuadas
paralaadministracindeladuda.

Estotienequeverconlamedicinacomunitariaqueno
trataalindividuocomotalsinoatodaunapoblacin.
Astambin,todoelcampodelaepidemiologa
perteneceaesteordendecosas.

21

Perotambinlafamiliajuegaunrolfundamental.Por
ello,lasolicituddeasistenciamdica porpartedeun
agentelibre,enrealidadnoloes,sinoqueest
d t
determinadaporelconsensodelgrupofamiliar.
i d
l
d l
f ili

22

Otroproblemadelaejecucindelamedicinaenelmarco
dereferenciadelservicioeslatendenciadelospacientes
abuscarelconsejodelmdicoenasuntosajenosala
medicina.
di i
Ytambinlatendenciadelosmdicosasentirsedotado
deunasingularaptitudqueloautorizaparaexpandirsu
rolaasuntosquenolecompeten.

23

24

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Haymsdificultades.Comocuandoalclienteleesdifcil
tratarsupropiocuerpoyademssentirlotratadoytomarcon
calmaelhechodenopoderusarlocomoacostumbra.

Goffmansugierequesibienlaprcticamdicaseconfigura
sobreelmodeloprofesionaldereparacin,noseajustasolo
aestemarcodereferenciadeunservicioorientadohaciael
individuo.Tambinesadaptableaotrosdosmarcosde
referencia.

Hastaunabreveestadaenelhospitalpuedecrearangustias
d
deseparacindelosniospequeos.Elhospital,enlugarde
d l

lh
l
l
d
serunlugarbenigno,seconvierteenundao.Obligadoa
residireneltallerenlafasedetratamientoactivodelciclode
reparacin,elclienteestbienubicadoparaverquealgunas
cosasqueleocurrensondifcilmenteasimilablesalmodelo
deservicio.
25

26

2.Puedeasignarsealmdicolafuncinde
mantenimientoparaquetratealosmiembrosde
unaempresa,paramaximizarlosrendimientosdela
empresa.

1.Sepuedeemplearalmdiconoparaasistiraun
individuodeterminadosinoparaaunaclienteladada,que
semanejaconestndaresmnimosdesanidadqueson
p
p
g
impuestosporagentesautorizadosdelacomunidad.

La administracin de drogas a deportistas la

Laadministracindedrogasadeportistas,la
supervisinmdicadelatorturaparaasegurarqueel
presonosemueraantesdeconfesar,laalimentacin
deinternosencampamentosdetrabajopara
mantenerlosenbuenascondiciones,sonejemplos
significativos.

Entonces,lasorientacinhacialaclientelaeslaverdadera
funcindelmdico.Sepuedehablaraqudeunafuncin
normativadelamedicina.

27

28

La psiquiatra institucional.
Perolainternacinesporreglageneralinvoluntaria.Enla
mayorpartedeloscasos,eselentornoelqueoperacomo
catalizador.

Lapsiquiatratieneporfuncinprotegeralacomunidad
contraelpeligroylamolestiadeciertasirregularidadesdela
conducta.Sufuncinesporlotanto,lacustodia.

La internacin constituye un estigma y esto lo siente el

Lainternacinconstituyeunestigmayestolosienteel
pacienteeneltratodiario(aislamiento).Estoseve
reforzadoporlaaccinalienantequevienedelos
psiquiatrasquelotratan.

Mientrasdurelahospitalizacin,lomsprobableesqueel
pacientepasedelajurisdiccindeunmdicoaotro.Yel
pacienteaceptaestasugerenciaporsuvoluntad.

29

30

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Enrespuestaalaestigmatizacinyelsentimientode
abandonoqueocurrecuandoentraalhospital,elpaciente
desarrollaunaciertaalienacindelasociedadquese
traduceenunaresistenciaaprensivaasalirdeall.

Adiferenciadeunahospitalizacincomnycorriente,la
estadaenunainstitucinpsiquitricaesdemasiado
prolongada,susefectossonestigmatizantes loque
imposibilitaelregresoallugarsocialdesdedndeparti.

,
Entonces,laalienacinesunresultadosecundariodeha
hospitalizacin.
Losingular,esqueelasistentesesalaparecetanbien
equipadocomocomoelpsiquiatraprofesionalparaofrecer
unaatencincorrectaalpaciente.
31

Lossubalternosquepreparanalpacienteparalaentrevista
conelpsiquiatrapracticanunaintervencintanefectiva
comoladelpsiquiatramismo.

32

Encorrelacinconelmandatodifusodelpsiquiatra,el
mandatodeprescripcintambinserdifuso.

p q
g
p
Enelserviciopsiquitricolosdiagnsticosemitidosporlos
psiquiatrassonsiempredifusos.Ylaorganizacindelos
servidoresauxiliares(Psiclogos,neurlogos,trabajadores
sociales)dacuentadelmandatodifusodelpsiquiatra,
alimentndoloconlainformacinquesloeltienederechoa
evaluar.

Lavidadelpacienteseregulayordenadeacuerdoaun
rgimendedisciplinaconstruidoparaqueunreducido
personalmanejeaunacantidaddeinternosinvoluntarios.

33

34

Unacuestinimportanteserefierealconceptode
patologa. Escomnqueelprimerrasgopatolgico
aparezcasielcomportamientodelpacienteesinapropiado
alasituacin.

Elpersonajeclaveeselasistente:elesquininformaal
pacientedeloscastigosylasrecompensasqueregulansu
vida.

Estefallorespectodeunactoparticulares
E f ll
d
i l
completamentelego,porquenoexisteunregistroque
dictaminesiunaconductaesapropiadaatalocual
situacin.

Laconductadcilytranquilallevaalpacienteaunascenso
enelsistemadesalas.Unaconductarebeldedeterminasu
descenso.

35

36

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Lasaludmentalconsisteenlacapacidadparajugarun
juegosocialyademsenjugarlobien.Perosinos
preguntamoscualessonlasdiferenciasentreel
inconformismosocial(desviacin)ylaenfermedadmental,
ladiferencianoradicaenhechosobservablessinoenla
actitud que se tenga respecto de un sujeto
actitudquesetengarespectodeunsujeto.

Salvoenelcasodesntomasexternos,lasdecisionesque
fundamentan el diagnstico pueden ser etnocntricas
fundamentaneldiagnsticopuedenseretnocntricas,
porquelaconductaapropiadaslopuedejuzgarseenel
contextodelaculturaparticular.

Siconsideramosquestetienederechosymritos
humanos(silotratamoscomoigual)hablaremosde
discrepancias,luchas,inclusodetraicin.

37

38

Siloconsideramoscomodiferenteyademsnopodemos
comunicarnoscon l,ya nodiramos que es igual,sino que es
inferior,que es unloco,uninsano,uninmaduro.
Laformahabitualdeencararstasofensasalasociedades
sancionaralofensor,negativaocorrectivamente.Todala
sociedadoperaconarregloastesupuesto.

Enmedicinasepuedeactuarcomosinohubieran
estreptococos buenos y malos porque todos son peligrosos
estreptococosbuenosymalosporquetodossonpeligrosos.
Enpsiquiatraesdiferente:laneutralidadticaresultamuy
difcildemantener,porquelaalteracindelpacientetiene
queverfundamentalmenteconlostestigosdesu
comportamiento.
39

40

Elpersonalpsiquitricocomparteconlapolicalatarea
ocupacionaldeatemorizarysermonearalosadultos.La
necesidaddesometerseastossermonesesunadelas
consecuenciasqueacarreanlosactoscontraelorden
social.

Lointeresanteesqueelpersonalpsiquitriconopuede
renunciaraesteficcindeneutralidad,nitampocode
sostenerla.
Elmodelodeservicioenelhospitalpsiquitricoobligaaesta
ambivalencia.Ladoctrinapsiquitricaleexigeneutralidad
ticaeneltratoconlospacienteshacindoleverpatologaen
loquelosotrosvencomounmalcomportamiento.

Elpacientedebeseguiralrumboqueleindicael
psiquiatra.Aquconfluyenlaformacin(estatusy
prestigio)delpsiquiatraconlasuposicindequeel
pacientedeseaeltratamiento:estadecisines
obviamenteunaquetomacomolego.

41

42

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Esdudablequeunapersonasininstruccinsigaesterumbo.
Elvealpsiquiatracomounapersonaqueestenelpoder.
Seubicaenlaposicindeunsbditoquesolicitaprivilegioso
bienlaposturadealguienqueseniegaahablarconquienlo
creeloco.

Elcontextoinstitucionalarrastraalpsiquiatrayalpacientea
unasituacinfalsayviolenta,enlaqueelpsiquiatradebe
defendersurolprofesionalyprescindirdelacortesa
habitual.

Sielpsiquiatratomaenserioestasdemandas,debedefender
surolprofesionalyrestarvaloralasquerellasdelpaciente,no
lostomarencuentacomotestimoniodesntomasylos
considerarcomosignosdesuenfermedad.

43

44

Comohangastadomuchotiempoydineroestudiandoyla
sociedadlosrespaldaensucondicin,lasociedadconfaen
quelaspersonasaquienesdestinamosalosmanicomios
recibentratamientomdicoynosufrencastigos.Estoes
agradable.

Elintersporloshospitalespsiquitricossecentraenlosdos
trminosdeunarelacinpresunta:doctoresenmedicina
porunaparteypacientesinvoluntarios,porlaotra.
Ennuestra sociedad,losmdicos representan elmtodo
racional dereparacin por eso es que selesve actuar con
gran dignidad.

Estonosignificaquelareclusinpsiquitricainvoluntaria(y
tambinlainvoluntaria)noincluyadesolacinyestrechezque
apuededespertarellsentimientosagresivoscontrasus
captores.

45

46

Lalimitadaaplicabilidaddelmodelomdicoaloshospitales
psiquitricosensamblaaunmdicoquenoseatreveasalir
deloscnonesdelamedicinayaunpacientequeseaferraal
deberdecombatirasuscustodios.

Setratadelpoderqueleconfiereestarenelrol
protagnicoqueleconfierelainstitucin.Elpoderotorgaal
mismotiempoautoridad.Ycomoesaautoridadesinmuneal
descrdito,elpsiquiatrapuedesumarunafuerzaheredada
delatradicinmdica:laexperienciaclnica

Loshospitalespsiquitricosmontanunaespeciedefarsaen
relacinconelmodelodeservicio.
l i
l
d l d
i i

Graciasesestamgicavirtud,lapersonadems
experienciaenloscasosenloscualessehaespecializado,
tienelaltimapalabra.

Hayalgunascaractersticasdelavidahospitalariaqueayudan
alpsiquiatraenlasdificultadesdesurol.

LosserviciosdelEstadosonpobresenelreclutamientode
personalcalificado.Porloquesusserviciostambinsern
pobres.
47

48

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Lamanifestacinmsobviadelaideologainstitucionales
eltrabajoderelacionespblicas.Laexhibicionesdelos
vestbulos,lasrevistasdeorientacin,laexposicindelos
equiposmsavanzadosydelastcnicasmssofisticadas.
Todaestacoleccindeelementosaguardaalasfamiliasya
losvisitantes.

Puedequeelpsiquiatraabandoneelhospitalparasiempre.
Perotambinpuedeserquedeseepermanecerenel,y
asumaelroldelgobernantesabio,quesedediquealos
aspectosdecustodiaolaadministracin.
Puedevolcarsealainvestigacinpsiquitricayevitaral
mximoelcontactoconlospacientes,refugindoseenel
trabajodeoficinaodedicndosealaterapiapsicoanaltica.

Lasimplicanciasideolgicaseinterpretativasdeesta
actividaddeladireccinapuntanadostemas:
Uno:lanaturalezadelospacientes.
Dos:lanaturalezadelaactividaddelhospital

49

50

Lahistoriamdicajuegaunrolfundamental.Comose
construyeunpanoramadelpasadosevequelaconducta
enapariencianormalnoessinounamscaraounescudo
para la enfermedad que se esconde detrs de ella.
paralaenfermedadqueseescondedetrsdeella.

Laclaveparaverlaperspectivadelpacientees:si
hubieraestadoensuscabales,habrabuscadoporsu
propiavoluntadeltratamientopsiquitrico.Ms
adelantecuandohubieseobtenidoelalta,confesara
d l t
d h bi
bt id l lt
f

quesuverdaderoyohabasidotratadosiemprecomo
queraquelotrataran.

51

52

Importanciaespecialrevisteeltemadelapsicoterapia,en
especialenlosprocesosdetransferenciarealizadosenlas
terapiasdegrupo.

Alapatologaseleponeunnombregeneralcomo
esquizofrenia,desordenpsicticodepersonalidad,etc.
Unapartedelpersonalestimarqueestosnombresson
vagosydifusos

Eliniciodeunaterapiadegruposcomienzaconuna
El i i i d
i d
i
sesindeinterpelacindondelospacientespresentan
quejasydemandasenunambientederelativa
condescendencia.

Peroenlaprcticaestascategorasseconviertenen
procedimientosmgicos quesereducenaunaunidad
simple,lanaturalezadelpaciente:unaentidadsometidaal
serviciopsiquitrico.

53

54

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Latareadelterapeutaconsisteendescartaresasdemandas
convenciendoalospacientesquelosconflictosquetienen
nosonconlainstitucin(oconlafamiliaolasociedad)sino
quesetratadeconflictossuyos.

Unadelasredefinicionesdeserviciosobrelanaturalezadel
pacienteseencuentraenlaideadelmandatodepeligro.
Unmovimientoenfalsodurantelapsicoterapiapuede
provocarunapsicosisyunaregresindelacualelpaciente
no saldr jams
nosaldrjams.

Estoserealizallamandoalospacientesareordenarsus
demandasyaexponerlasdesdesupropiasubjetividad.
Esteesunesfuerzogiganteportrasformaralpacienteenun
sistemacerradoquenecesitaayuda.

Peroteniendoencuentalaaptitudpsiquitrica,siun
ataqueverbaldesacertadopudieseprovocartaldao,los
pacientesestaranexpuestosaellosdurantelas24horas
delda.
55

Algunastraduccionesverbalesenloshospitalespsiquitricos
norepresentantrminosmdicosaplicadosaprcticas
disciplinarias,sinomsbienunusodisciplinariodeprcticas
mdicas.

56

Otromtodoendesaparicineslaprcticade
lobotomasenlospacientesmsfastidiosos.

Serelataque una delas formas deencarar elproblema delas

mujeres que quedaban encinta erapracticar histerotomas.

Unejemplomenosbrutaleslaaplicacindel
Un ejemplo menos brutal es la aplicacin del
electroshockporindicacindelasistentequeconsigue
someteraladisciplinaconlaamenazayaplacaralos
quenosedejanintimidar.

Menoscomneselcasodelospacientesmordedores,alos
cualesselesextraalatotalidaddeladentadura.Elprimerode
losactoserallamadotratamientoparalapromiscuidad
sexual,elsegundotratamientoparamordedores.
57

Elhabermencionadolaslimitacionesdelmodelodeserviciono
quieredecirquesepuedaencontrarunasolucinalternativa
(Goffmandeclaraquetampocollatiene)paraelmanejode
losenfermosmentales.

58

Sihubieraqueevacuaryclausurarunodelelloselalguna
regin,maanalosparientes,lapolicaylosjueces
clamaranpidiendootros.
Ystos,quesonlosverdaderosclientesdeloshospitales
psiquitricos,exigiranunainstitucinquesatisficierasus
necesidades.

Loshospitalespsiquitricosdenuestrasociedadnose
mantienenporquesupervisores,mdicosyasistentesnecesiten
trabajo.Semantienenporquehayunmercadoparaellos.

59

60

10