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12/11/2013

Todaslasactividadesquenecesitandelaconfrontacindel
profesionalconelpblicopermitenunasubdivisinsegn
elpblicoestconstituidoporunasucesindeindividuoso
porunasucesindeauditorios

El modelo mdico y la
hospitalizacin
p
p
psiquitrica.
q
Lastareasdereparacin.
SntesisdelpensamientodeGoffman

Ejemplosdelprimero:undentistaounmdico.Ejemplos
delsegundo:unactorounpredicador.

Laformaenquesepresentanalpblicotambinvaran.
Elprestigioqueselesatribuyeenunacriteriode
clasificacinparalasOSP.As,enunextremoestnlas
profesionesliberales yenelotrolosoficiosylas
artesanashumildes.

Unaocupacindeserviciopersonalesaquellaenquese
presta regularmente un servicio especializado a una serie de
prestaregularmenteunservicioespecializadoaunaseriede
individuosyencadaunodedichoscasossetieneque
establecerunacomunicacinpersonaldirecta.

Eltipoderelacinqueinteresaesaquellaenlasque
personas(clientes)seponenenlasmanosdeotras
(servidores).

Perosintenerconellosningunaotraclasedevinculacin.

Losaportessonrecprocos.

Laregulacinregulardeloshonorariosimplicaqueel
servidorestmovidoporelamorasuprofesin.Eloficio
dereparacinesdelicado porqueseejercesobresistemas
fsicoshermticosyreales.

Elclienteaporta respetoporlacompetenciatcnicadel
servidor,tambinconfianzayporltimogratitudylos
honorariosrespectivos.
Elservidoraportacompetenciaesotricayefectiva
empricamente,reservaalrespecto,intersporlos
asuntosdelclienteytambingentilezanoservil.

Lafidelidadalconceptoqueelservidortienedesmismo
(comoprofesionaldesinteresado)ysupredisposicina
establecerrelacionesconlagentesobrestabase,es
similaraunvotodecastidadlaico.

Destamaneraseconfiguraelserviciodereparacin.

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Elidneoesunapersonaqueobtienesusingresos(yel
estatus)deunainformacinexactadesuespecialidad,la
queempleaalserviciodelprjimo.lnotraficacon
mercancasynoesunespeculador.

Poresoesnecesarioinspirarconfianza.Laactividaddel
servidortieneasideroenunacompetenciaracional,
compuestaderacionalismo,empirismoymecanicismo,
encontrastealasubjetividadquetrastornalamentede
lossereshumanos.

Detalmaneraqueelclienteobtendrbeneficiossi
depositasuconfianzaenquiennoleofrecelasgarantas
parasudepsito.

Lainteraccinqueentreambos(servidorycliente)serealiza
asumelaformadelaestandarizacin.
Elelementocontractual,quesereducealadescripcin
deloscostos,duracinyformasdereparacin.

Enlaexploracindiagnsticaelservidoremprende
operacionesmecnicasyporlogeneralmanuales.Ytambin
puedeiniciarintercambiosverbalesconelcliente.Laparte
verbalcomprendetreselementos:

Elelementodesociabilidad,queinvolucraunaseriede
cortesasymuestrasdecordialidad.

Elelementotcnicoqueconsisteenunintercambiode
preguntasyrespuestasconmirasalprocesodereparacin.

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Elobjetoqueelservidorrepara.
Yadefinidoloqueesobjeto,Goffmanserefierealos
procesosdereparacin(oconstruccin).
Unagenteextrao(porejemplounclavoenlacarretera,
porejemplo)puedesermantenidoarayadebidoalas
facultadescorrectivasinternasdelsistemamismo:estees
elcasodereparacinnatural.Perolascosaspuedenser
muydistintas.
Entoncesseponeenmarchaunprocesoquesignifica:
observacin,diagnstico,prescripcinytratamiento.

Segnlaprcticadelamedicina,sellamasntomasalas
dificultadesqueespacientedescribe,ysignosalosdatos
queelservidorobtieneporobservacindirecta.
Enelprocesodereparacin,elservidortomacontacto
condosentidades:
Unclienteyunobjetodestequeandamal.

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Cuandoelservidorhaconcluidosutrabajo,vieneun
perododeconvalecencia.Pocoapoco,lavigilanciase
reduce.

Launinentreservidoryclientesemantienepormutuo
consentimientocomoenlasparejasamancebadas
(Goffman,2011:331)

Goffmancomparaloslugaresdeatencinmdicacon
talleresdereparaciones.Sedebeesperarunturnoparaser
atendido.
dd

Elmodeloservidorclienteseencuentraamenazadapor
dificultades.Elcultivodeunhonradodesintersespropenso
a excederse en dos direcciones:
aexcederseendosdirecciones:

Sobrelaestructuradelasclientelas,sesealaquelas
personasrecurrenvoluntariamentealservicio.Noseejerce
aselpoderdeunacolectividadsobreelservidorprofesional
sinoladeunsimpleagregado.

Primero, laidoneidadconqueelservidorrealizasutrabajo,
hacequeseformeunidealdelintersdelclientequeentra
enpugnaconlosinteresesrealesdeclientesenparticular(de
unoomsclientes)

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Segundo, cuntomssepreocupeunservidorporofrecer
unbuenservicio,tantomsprobablementeleestar
encomendadomantenerdichosprincipios,nosiempre
compatiblesconlosinteresesinmediatosdeunouotro
cliente.

Unodelospuntosculminantesenelprocesode
servicio,eselprocesomedianteelcualponemosel
cuerpoenmanosdelservidormdicoystelo
someteauntratamientoempricoracional.

Seconfiguraentoncesunatradaqueexpandeladualidad
servidorcliente.Estatradaestcompuestapor:cliente
servidorcomunidad.

Lossignosquelosmdicosusancorrientementeson
cadavezmssofisticados.Sinembargo,ellostodava
declaranconfiarenelpacienteparaaveriguar
sntomas.Elclientesiguesiendounparticipanteal
quesedeberespetarenlarelacindeservicio.

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Perolarealizacindeesteidealpresentaserias
dificultades:
Perolagentenosloseidentificaconsucuerpo,sino
conobjetoscomolosrelojes,lasjoyas,los
automviles o las bicicletas. Tanto, que una amenaza
automvilesolasbicicletas.Tanto,queunaamenaza
aesosobjetoslosientencomounaamenazahaciael
yo.

1.Elcuerpoesobjetodeunaintensacatexia
(Freud)enlasociedad:laspersonasledanungran
valorasuaparienciaytiendenaidentificarseconsu
cuerpo.Losindividuossonrecelososacedersu
cuerpoaloscuidadosempricoracionalesdeotrosy
necesitanqueelservidorfortalezcasuconfianzacon
efectosdecabecera.
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2.Elcuerponoesalgoquesepuedaconfiaralcuidado
delservidor,mientrasenclientehaceotracosa.El
tratamientomecnicodelcuerpochocaconlaactituddel
servidorparaatenderalaparteverbalizadadelcliente.

Ladocilidadconqueelclienteconfaenelmdico,es
unproblemaparal.
1.Sedesataunaenormetensinemocionalsinose
estsegurodehaberdadoenelclavoconla
enfermedad,ocuandosetienelaseguridaddequela
enfermedadnotienecuraysainformacinhayque
comunicrselaalclienteoasusparientes.

Unasolucineslaanestesia,otra,ladeltratoimpersonal
quemuyamenudoseencuentraenelmundomdico.Se
trataalclienteconlamayordistanciaposible.

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4.Otradificultadparalaaplicacindelmodelode
reparacinalaprcticamdicaserefierea
identificacindelagentenocivo,queseencuentraen
elambienteoqueeselambientemismo.

3.Otradificultaddelamedicinasedebealmargen
apreciabledelaaccinpaliativa,procedimientoselectivosy
tratamientosinfructuosos.Lamedicinanoescomola
radiotelefonaolacomputacin.Enelorganismohaypiezas
irremplazablesquenotienenreparacinyelmdiconole
puede aconsejar al paciente que bote a la basura lo que ya
puedeaconsejaralpacientequebotealabasuraloqueya
nosirve.
Aunqueestadesventajaenlasposibilidadesdereparacines
inherentealamedicina,nofaltanlastcnicasadecuadas
paralaadministracindeladuda.

Estotienequeverconlamedicinacomunitariaqueno
trataalindividuocomotalsinoatodaunapoblacin.
Astambin,todoelcampodelaepidemiologa
perteneceaesteordendecosas.

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Perotambinlafamiliajuegaunrolfundamental.Por
ello,lasolicituddeasistenciamdica porpartedeun
agentelibre,enrealidadnoloes,sinoqueest
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determinadaporelconsensodelgrupofamiliar.
i d
l
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f ili

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Otroproblemadelaejecucindelamedicinaenelmarco
dereferenciadelservicioeslatendenciadelospacientes
abuscarelconsejodelmdicoenasuntosajenosala
medicina.
di i
Ytambinlatendenciadelosmdicosasentirsedotado
deunasingularaptitudqueloautorizaparaexpandirsu
rolaasuntosquenolecompeten.

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Haymsdificultades.Comocuandoalclienteleesdifcil
tratarsupropiocuerpoyademssentirlotratadoytomarcon
calmaelhechodenopoderusarlocomoacostumbra.

Goffmansugierequesibienlaprcticamdicaseconfigura
sobreelmodeloprofesionaldereparacin,noseajustasolo
aestemarcodereferenciadeunservicioorientadohaciael
individuo.Tambinesadaptableaotrosdosmarcosde
referencia.

Hastaunabreveestadaenelhospitalpuedecrearangustias
d
deseparacindelosniospequeos.Elhospital,enlugarde
d l

lh
l
l
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serunlugarbenigno,seconvierteenundao.Obligadoa
residireneltallerenlafasedetratamientoactivodelciclode
reparacin,elclienteestbienubicadoparaverquealgunas
cosasqueleocurrensondifcilmenteasimilablesalmodelo
deservicio.
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2.Puedeasignarsealmdicolafuncinde
mantenimientoparaquetratealosmiembrosde
unaempresa,paramaximizarlosrendimientosdela
empresa.

1.Sepuedeemplearalmdiconoparaasistiraun
individuodeterminadosinoparaaunaclienteladada,que
semanejaconestndaresmnimosdesanidadqueson
p
p
g
impuestosporagentesautorizadosdelacomunidad.

La administracin de drogas a deportistas la


Laadministracindedrogasadeportistas,la
supervisinmdicadelatorturaparaasegurarqueel
presonosemueraantesdeconfesar,laalimentacin
deinternosencampamentosdetrabajopara
mantenerlosenbuenascondiciones,sonejemplos
significativos.

Entonces,lasorientacinhacialaclientelaeslaverdadera
funcindelmdico.Sepuedehablaraqudeunafuncin
normativadelamedicina.

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La psiquiatra institucional.
Perolainternacinesporreglageneralinvoluntaria.Enla
mayorpartedeloscasos,eselentornoelqueoperacomo
catalizador.

Lapsiquiatratieneporfuncinprotegeralacomunidad
contraelpeligroylamolestiadeciertasirregularidadesdela
conducta.Sufuncinesporlotanto,lacustodia.

La internacin constituye un estigma y esto lo siente el


Lainternacinconstituyeunestigmayestolosienteel
pacienteeneltratodiario(aislamiento).Estoseve
reforzadoporlaaccinalienantequevienedelos
psiquiatrasquelotratan.

Mientrasdurelahospitalizacin,lomsprobableesqueel
pacientepasedelajurisdiccindeunmdicoaotro.Yel
pacienteaceptaestasugerenciaporsuvoluntad.

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Enrespuestaalaestigmatizacinyelsentimientode
abandonoqueocurrecuandoentraalhospital,elpaciente
desarrollaunaciertaalienacindelasociedadquese
traduceenunaresistenciaaprensivaasalirdeall.

Adiferenciadeunahospitalizacincomnycorriente,la
estadaenunainstitucinpsiquitricaesdemasiado
prolongada,susefectossonestigmatizantes loque
imposibilitaelregresoallugarsocialdesdedndeparti.

,
Entonces,laalienacinesunresultadosecundariodeha
hospitalizacin.
Losingular,esqueelasistentesesalaparecetanbien
equipadocomocomoelpsiquiatraprofesionalparaofrecer
unaatencincorrectaalpaciente.
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Lossubalternosquepreparanalpacienteparalaentrevista
conelpsiquiatrapracticanunaintervencintanefectiva
comoladelpsiquiatramismo.

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Encorrelacinconelmandatodifusodelpsiquiatra,el
mandatodeprescripcintambinserdifuso.

p q
g
p
Enelserviciopsiquitricolosdiagnsticosemitidosporlos
psiquiatrassonsiempredifusos.Ylaorganizacindelos
servidoresauxiliares(Psiclogos,neurlogos,trabajadores
sociales)dacuentadelmandatodifusodelpsiquiatra,
alimentndoloconlainformacinquesloeltienederechoa
evaluar.

Lavidadelpacienteseregulayordenadeacuerdoaun
rgimendedisciplinaconstruidoparaqueunreducido
personalmanejeaunacantidaddeinternosinvoluntarios.

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Unacuestinimportanteserefierealconceptode
patologa. Escomnqueelprimerrasgopatolgico
aparezcasielcomportamientodelpacienteesinapropiado
alasituacin.

Elpersonajeclaveeselasistente:elesquininformaal
pacientedeloscastigosylasrecompensasqueregulansu
vida.

Estefallorespectodeunactoparticulares
E f ll
d
i l
completamentelego,porquenoexisteunregistroque
dictaminesiunaconductaesapropiadaatalocual
situacin.

Laconductadcilytranquilallevaalpacienteaunascenso
enelsistemadesalas.Unaconductarebeldedeterminasu
descenso.

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Lasaludmentalconsisteenlacapacidadparajugarun
juegosocialyademsenjugarlobien.Perosinos
preguntamoscualessonlasdiferenciasentreel
inconformismosocial(desviacin)ylaenfermedadmental,
ladiferencianoradicaenhechosobservablessinoenla
actitud que se tenga respecto de un sujeto
actitudquesetengarespectodeunsujeto.

Salvoenelcasodesntomasexternos,lasdecisionesque
fundamentan el diagnstico pueden ser etnocntricas
fundamentaneldiagnsticopuedenseretnocntricas,
porquelaconductaapropiadaslopuedejuzgarseenel
contextodelaculturaparticular.

Siconsideramosquestetienederechosymritos
humanos(silotratamoscomoigual)hablaremosde
discrepancias,luchas,inclusodetraicin.

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Siloconsideramoscomodiferenteyademsnopodemos
comunicarnoscon l,ya nodiramos que es igual,sino que es
inferior,que es unloco,uninsano,uninmaduro.
Laformahabitualdeencararstasofensasalasociedades
sancionaralofensor,negativaocorrectivamente.Todala
sociedadoperaconarregloastesupuesto.

Enmedicinasepuedeactuarcomosinohubieran
estreptococos buenos y malos porque todos son peligrosos
estreptococosbuenosymalosporquetodossonpeligrosos.
Enpsiquiatraesdiferente:laneutralidadticaresultamuy
difcildemantener,porquelaalteracindelpacientetiene
queverfundamentalmenteconlostestigosdesu
comportamiento.
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Elpersonalpsiquitricocomparteconlapolicalatarea
ocupacionaldeatemorizarysermonearalosadultos.La
necesidaddesometerseastossermonesesunadelas
consecuenciasqueacarreanlosactoscontraelorden
social.

Lointeresanteesqueelpersonalpsiquitriconopuede
renunciaraesteficcindeneutralidad,nitampocode
sostenerla.
Elmodelodeservicioenelhospitalpsiquitricoobligaaesta
ambivalencia.Ladoctrinapsiquitricaleexigeneutralidad
ticaeneltratoconlospacienteshacindoleverpatologaen
loquelosotrosvencomounmalcomportamiento.

Elpacientedebeseguiralrumboqueleindicael
psiquiatra.Aquconfluyenlaformacin(estatusy
prestigio)delpsiquiatraconlasuposicindequeel
pacientedeseaeltratamiento:estadecisines
obviamenteunaquetomacomolego.

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Esdudablequeunapersonasininstruccinsigaesterumbo.
Elvealpsiquiatracomounapersonaqueestenelpoder.
Seubicaenlaposicindeunsbditoquesolicitaprivilegioso
bienlaposturadealguienqueseniegaahablarconquienlo
creeloco.

Elcontextoinstitucionalarrastraalpsiquiatrayalpacientea
unasituacinfalsayviolenta,enlaqueelpsiquiatradebe
defendersurolprofesionalyprescindirdelacortesa
habitual.

Sielpsiquiatratomaenserioestasdemandas,debedefender
surolprofesionalyrestarvaloralasquerellasdelpaciente,no
lostomarencuentacomotestimoniodesntomasylos
considerarcomosignosdesuenfermedad.

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Comohangastadomuchotiempoydineroestudiandoyla
sociedadlosrespaldaensucondicin,lasociedadconfaen
quelaspersonasaquienesdestinamosalosmanicomios
recibentratamientomdicoynosufrencastigos.Estoes
agradable.

Elintersporloshospitalespsiquitricossecentraenlosdos
trminosdeunarelacinpresunta:doctoresenmedicina
porunaparteypacientesinvoluntarios,porlaotra.
Ennuestra sociedad,losmdicos representan elmtodo
racional dereparacin por eso es que selesve actuar con
gran dignidad.

Estonosignificaquelareclusinpsiquitricainvoluntaria(y
tambinlainvoluntaria)noincluyadesolacinyestrechezque
apuededespertarellsentimientosagresivoscontrasus
captores.

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Lalimitadaaplicabilidaddelmodelomdicoaloshospitales
psiquitricosensamblaaunmdicoquenoseatreveasalir
deloscnonesdelamedicinayaunpacientequeseaferraal
deberdecombatirasuscustodios.

Setratadelpoderqueleconfiereestarenelrol
protagnicoqueleconfierelainstitucin.Elpoderotorgaal
mismotiempoautoridad.Ycomoesaautoridadesinmuneal
descrdito,elpsiquiatrapuedesumarunafuerzaheredada
delatradicinmdica:laexperienciaclnica

Loshospitalespsiquitricosmontanunaespeciedefarsaen
relacinconelmodelodeservicio.
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l
d l d
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Graciasesestamgicavirtud,lapersonadems
experienciaenloscasosenloscualessehaespecializado,
tienelaltimapalabra.

Hayalgunascaractersticasdelavidahospitalariaqueayudan
alpsiquiatraenlasdificultadesdesurol.

LosserviciosdelEstadosonpobresenelreclutamientode
personalcalificado.Porloquesusserviciostambinsern
pobres.
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Lamanifestacinmsobviadelaideologainstitucionales
eltrabajoderelacionespblicas.Laexhibicionesdelos
vestbulos,lasrevistasdeorientacin,laexposicindelos
equiposmsavanzadosydelastcnicasmssofisticadas.
Todaestacoleccindeelementosaguardaalasfamiliasya
losvisitantes.

Puedequeelpsiquiatraabandoneelhospitalparasiempre.
Perotambinpuedeserquedeseepermanecerenel,y
asumaelroldelgobernantesabio,quesedediquealos
aspectosdecustodiaolaadministracin.
Puedevolcarsealainvestigacinpsiquitricayevitaral
mximoelcontactoconlospacientes,refugindoseenel
trabajodeoficinaodedicndosealaterapiapsicoanaltica.

Lasimplicanciasideolgicaseinterpretativasdeesta
actividaddeladireccinapuntanadostemas:
Uno:lanaturalezadelospacientes.
Dos:lanaturalezadelaactividaddelhospital

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Lahistoriamdicajuegaunrolfundamental.Comose
construyeunpanoramadelpasadosevequelaconducta
enapariencianormalnoessinounamscaraounescudo
para la enfermedad que se esconde detrs de ella.
paralaenfermedadqueseescondedetrsdeella.

Laclaveparaverlaperspectivadelpacientees:si
hubieraestadoensuscabales,habrabuscadoporsu
propiavoluntadeltratamientopsiquitrico.Ms
adelantecuandohubieseobtenidoelalta,confesara
d l t
d h bi
bt id l lt
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quesuverdaderoyohabasidotratadosiemprecomo
queraquelotrataran.

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Importanciaespecialrevisteeltemadelapsicoterapia,en
especialenlosprocesosdetransferenciarealizadosenlas
terapiasdegrupo.

Alapatologaseleponeunnombregeneralcomo
esquizofrenia,desordenpsicticodepersonalidad,etc.
Unapartedelpersonalestimarqueestosnombresson
vagosydifusos

Eliniciodeunaterapiadegruposcomienzaconuna
El i i i d
i d
i
sesindeinterpelacindondelospacientespresentan
quejasydemandasenunambientederelativa
condescendencia.

Peroenlaprcticaestascategorasseconviertenen
procedimientosmgicos quesereducenaunaunidad
simple,lanaturalezadelpaciente:unaentidadsometidaal
serviciopsiquitrico.

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Latareadelterapeutaconsisteendescartaresasdemandas
convenciendoalospacientesquelosconflictosquetienen
nosonconlainstitucin(oconlafamiliaolasociedad)sino
quesetratadeconflictossuyos.

Unadelasredefinicionesdeserviciosobrelanaturalezadel
pacienteseencuentraenlaideadelmandatodepeligro.
Unmovimientoenfalsodurantelapsicoterapiapuede
provocarunapsicosisyunaregresindelacualelpaciente
no saldr jams
nosaldrjams.

Estoserealizallamandoalospacientesareordenarsus
demandasyaexponerlasdesdesupropiasubjetividad.
Esteesunesfuerzogiganteportrasformaralpacienteenun
sistemacerradoquenecesitaayuda.

Peroteniendoencuentalaaptitudpsiquitrica,siun
ataqueverbaldesacertadopudieseprovocartaldao,los
pacientesestaranexpuestosaellosdurantelas24horas
delda.
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Algunastraduccionesverbalesenloshospitalespsiquitricos
norepresentantrminosmdicosaplicadosaprcticas
disciplinarias,sinomsbienunusodisciplinariodeprcticas
mdicas.

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Otromtodoendesaparicineslaprcticade
lobotomasenlospacientesmsfastidiosos.

Serelataque una delas formas deencarar elproblema delas


mujeres que quedaban encinta erapracticar histerotomas.

Unejemplomenosbrutaleslaaplicacindel
Un ejemplo menos brutal es la aplicacin del
electroshockporindicacindelasistentequeconsigue
someteraladisciplinaconlaamenazayaplacaralos
quenosedejanintimidar.

Menoscomneselcasodelospacientesmordedores,alos
cualesselesextraalatotalidaddeladentadura.Elprimerode
losactoserallamadotratamientoparalapromiscuidad
sexual,elsegundotratamientoparamordedores.
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Elhabermencionadolaslimitacionesdelmodelodeserviciono
quieredecirquesepuedaencontrarunasolucinalternativa
(Goffmandeclaraquetampocollatiene)paraelmanejode
losenfermosmentales.

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Sihubieraqueevacuaryclausurarunodelelloselalguna
regin,maanalosparientes,lapolicaylosjueces
clamaranpidiendootros.
Ystos,quesonlosverdaderosclientesdeloshospitales
psiquitricos,exigiranunainstitucinquesatisficierasus
necesidades.

Loshospitalespsiquitricosdenuestrasociedadnose
mantienenporquesupervisores,mdicosyasistentesnecesiten
trabajo.Semantienenporquehayunmercadoparaellos.

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