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4.

INDICADORES
CLNICOS
ESPECFICOS
DE
SEVERIDAD Y PROGRESIN POR PATOLOGAS explore la
presencia de criterios objetivos de mal pronstico para las siguientes
patologas seleccionadas

ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA GRAVE (slo requiere la


presencia de un criterio)

ENFERMEDAD ONCOLGICA (slo requiere la presencia de un


criterio)

Diagnstico confirmado de cncer metastsico (estadio IV) y en algunos


casos como en las neoplasias de pulmn, pncreas, gstrica y esofgicatambin en estadio III, que presenten: escasa respuesta o contraindicacin
de tratamiento especfico, brote evolutivo en transcurso de tratamiento o
afectacin metastsica de rganos vitales (SNC, hgado, pulmonar masiva,
etc.)
Deterioro funcional significativo (Palliative Performance Status (PPS) <
50%)
Sntomas persistentes mal controlados o refractarios, a pesar de optimizar
tratamiento especfico

S No
ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA (presencia de dos o ms
de los siguientes criterios)

Disnea de reposo o de mnimos esfuerzos entre exacerbaciones


Sntomas fsicos o psicolgicos de difcil manejo, a pesar de tratamiento
ptimo bien tolerado
En caso de disponer de pruebas funcionales respiratorias (con advertencia
sobre la calidad de las pruebas), criterios de obstruccin severa: FEV1 <
30% o criterios de dficit restrictivo severo: CV forzada < 40% / DLCO <
40%
En caso de disponer de gasometra arterial basal, cumplimiento de criterios
de oxigenoterapia domiciliaria o estar actualmente realizando este
tratamiento en casa
Insuficiencia cardaca sintomtica asociada
Ingresos hospitalarios recurrentes (> 3 ingresos en 12 meses por
exacerbaciones de EPOC)

Cirrosis avanzada: estadio Child C (determinado en ausencia de


complicaciones o habindolas tratado y optimizado el tratamiento),
puntuacin de MELD-Na > 30 o con una o ms de las siguientes
complicaciones mdicas: ascitis refractaria, sndrome hepato-renal o
hemorragia digestiva alta por hipertensin portal persistente con fracaso al
tratamiento farmacolgico y endoscpico y no candidato a TIPS, en
pacientes no candidatos a trasplante
Carcinoma hepatocelular: presente, en estadio C o D (BCLC)

No
ENFERMEDAD RENAL CRNICA GRAVE (slo requiere la
presencia de un criterio)

Insuficiencia renal grave (FG < 15)


tratamiento sustitutivo y / o trasplante

en pacientes no candidatos a

No

DEMENCIA (presencia de dos o ms de los siguientes criterios)

Criterios de severidad: incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin


asistencia (GDS/FAST 6c), aparicin de incontinencia doble (GDS/FAST 6de) o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras
inteligibles- (GDS/FAST 7)
Criterios de progresin: prdida de 2 o ms ABVD (actividades bsicas de
la vida diaria ) en los ltimos 6 meses, a pesar de intervencin teraputica
adecuada (no valorable en situacin hiperaguda por proceso intercurrente)
o aparicin de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que
no recibirn nutricin enteral o parenteral
Criterio de uso de recursos: mltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por
procesos intercurrentes -neumona aspirativa, pielonefritis, septicemia, etc.que condicionen deterioro funcional y/o cognitivo)

No

Instrumento para la
Identificacin de Personas
en Situacin de Enfermedad
Crnica Avanzada y
Necesidad de Atencin
Paliativa en Servicios de
Salud y Sociales

S No
ENFERMEDAD CARDACA CRNICA (presencia de dos o ms
de los siguientes criterios)

Insuficiencia cardaca NYHA estadio III IV, enfermedad valvular severa o


enfermedad coronaria extensa no revascularizable
Disnea o angina de reposo o a mnimos esfuerzos
Sntomas fsicos o psicolgicos de difcil manejo, a pesar de tratamiento
ptimo bien tolerado
En caso de disponer de ecocardiografa: fraccin de eyeccin severamente
deprimida (< 30%) o HTAP severa (PAPs > 60 mmHg)
Insuficiencia renal asociada (FG < 30 l/min)
Ingresos hospitalarios con sntomas de insuficiencia cardaca /cardiopata
isqumica, recurrentes (> 3 ltimo ao)

S No
ENFERMEDADES NEUROLGICAS CRNICAS (1): AVC (slo
requiere la presencia de un criterio)

Durante la fase aguda y subaguda (< 3 meses post-AVC): estado


vegetativo persistente o de mnima consciencia > 3 das
Durante la fase crnica (> 3 meses post-AVC): complicaciones mdicas
repetidas (neumona por aspiracin, a pesar de medidas antidisfagia),
infeccin urinaria de vas altas (pielonefritis) de repeticin (>1), fiebre
recurrente a pesar de antibiticos (fiebre persistente post > 1 semana de
ATB), lceras per decbito estadio 3-4 refractarias o demencia con criterios
de severidad post-AVC

No
ENFERMEDADES NEUROLGICAS CRNICAS (2): ELA Y
ENFERMEDADES
DE
MOTONEURONA,
ESCLEROSIS
MLTIPLE Y PARKINSON (presencia de dos o ms de los
siguientes criterios)

Deterioro progresivo de la funcin fsica y / o cognitiva, a pesar de


tratamiento ptimo
Sntomas complejos y difciles de controlar
Problemas en el habla / aumento de dificultad para comunicarse
Disfagia progresiva
Neumona por aspiracin recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria

No

El 2% de la poblacin de Catalua sufre una


o diversas enfermedades crnicas avanzadas.

Instrumento NECPAL CCOMS-ICO

Entre el 1.2% y el 1.4% tienen la pregunta


sorpresa o algn otro parmetro y requerirn
medidas paliativas
Xavier Gmez-Batiste, Marisa Martnez-Muoz,
Observatorio QUALY

Carles Blay, Jordi Ambls, Laura Vila, Xavier Costa,

Centro Colaborador de la OMS para Programas

Joan Espaulella, Jose Espinosa y Montserrat Figuerola

Pblicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO)


Institut Catal dOncologia
Avda. Gran Via, 199-203
08908 LHospitalet (BARCELONA)
http://www.iconcologia.net/catala/qualy/qualy.html
whocc.info@iconcologia.net

Instrumento NECPAL CCOMS-ICO

Para qu sirve
el instrumento NECPALCCOMS-ICO?

A quien hay que administrar


el instrumento NECPAL CCOMS-ICO ?
A personas con enfermedades crnicas
evolutivas
avanzadas, con los diagnsticos y situaciones que a continuacin
se relacionan:
1. Paciente oncolgico especialmente afectado por la
enfermedad
2. Paciente con
enfermedad
pulmonar
crnica
especialmente afectado por la enfermedad
3. Paciente con
enfermedad
cardaca
crnica
especialmente afectado por la enfermedad
4. Paciente con enfermedad neurolgica crnica
(incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson, enfermedad de
motoneurona)
especialmente
afectado
por
la
enfermedad
5. Paciente con enfermedad heptica crnica grave
especialmente afectado por la enfermedad
6. Paciente con enfermedad renal crnica grave
especialmente afectado por la enfermedad
7. Paciente con demencia especialmente afectado por la
enfermedad
8. Paciente geritrico que, a pesar de no padecer
ninguna de las enfermedades antes citadas, est en
situacin de fragilidad particularmente avanzada
9. Paciente que, a pesar de no ser geritrico ni sufrir
ninguna de las enfermedades antes citadas, padece
alguna
otra
enfermedad
crnica,
particularmente grave y avanzada
10. Paciente, que sin estar incluido en los grupos
anteriores, ltimamente ha precisado ser ingresado o
atendido domiciliariamente con ms intensidad
de la esperable

integra comorbilidad, aspectos sociales y otros factores

(Necesidades Paliativas)

Se trata de una estrategia de identificacin de enfermos que


requieren medidas paliativas, especialmente en servicios
generales (Atencin Primaria, servicios hospitalarios
convencionales, etc.)
La intencin del instrumento NECPAL CCOMS-ICO es
identificar enfermos que requieren medidas paliativas de
cualquier tipo
Una vez identificado el paciente, hay que iniciar un enfoque
paliativo consistente en la aplicacin de las recomendaciones
que se explicitan en los 6 Pasos para una Atencin Paliativa
(ver ms adelante)
La identificacin de esta situacin no contraindica ni limita
medidas de tratamiento especfico de la enfermedad si
estn indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de
vida de los enfermos
Las medidas paliativas pueden ser implementadas por
cualquier equipo en cualquier servicio de salud

1. LA PREGUNTA SORPRESA una pregunta intuitiva que

Para qu NO sirve
el instrumento NECPAL CCOMS-ICO?

Le sorprendera que este paciente muriese en los


prximos 12 meses?

No

2. ELECCIN / DEMANDA O NECESIDAD explore si

Para determinar el pronstico ni la supervivencia


Para contraindicar, necesariamente, la adopcin de
medidas de control de la enfermedad ni el
tratamiento de procesos intercurrentes
Para definir el criterio de intervencin de equipos
especficos de cuidados paliativos, intervencin que,
en todo caso, vendr determinada por la
complejidad del caso y de la intervencin propuesta
Para rechazar medidas teraputicas curativas
proporcionadas que puedan mejorar la calidad de
vida

alguna de las siguientes dos preguntas es afirmativa

Eleccin / demanda: el paciente con enfermedad avanzada o su


cuidador principal han solicitado, explcita o implcitamente, la
realizacin de tratamientos paliativos / de confort de forma
exclusiva, proponen limitacin del esfuerzo teraputico o rechazan
tratamientos especficos o con finalidad curativa?

No

Necesidad: considera que este paciente requiere actualmente


medidas paliativas o tratamientos paliativos?

No

3. INDICADORES
CLNICOS
GENERALES
DE
SEVERIDAD Y PROGRESSIN explore la presencia de
cualquiera de los siguientes criterios de severidad y fragilidad

Qu se considera una
identificacin positiva?

Marcadores nutricionales, cualquiera de los siguientes, en los


ltimos 6 meses:

Cualquier paciente con:


Pregunta Sorpresa (pregunta 1) con respuesta
NEGATIVA, y
Al menos otra pregunta (2, 3 4) con respuesta
POSITIVA,
de
acuerdo
con
los
criterios
establecidos

Son las recomendaciones bsicas para la atencin


paliativa de los enfermos identificados, que se resumen
en:
Identificar Necesidades Multidimensionales

Practicar un Modelo de Atencin impecable


Elaborar un Plan Teraputico Multidimensional y
Sistemtico (Cuadro de Cuidados)

Identificar valores y preferencias del enfermo: tica


Clnica y Planificacin de Decisiones Anticipadas
(Advance Care Planning)
Involucrar a la familia y al cuidador principal

Realizar gestin de caso, seguimiento, atenciones


continuada y urgente,
integradas de servicios

coordinacin

acciones

No

Marcadores funcionales, cualquiera de los siguientes, en los


ltimos 6 meses:

Qu son los 6 Pasos


para una Atencin Paliativa ?

Severidad: albmina srica < 2.5 g/dl, no relacionada con


descompensacin aguda
Progresin: prdida de peso > 10%
Impresin clnica de deterioro nutricional o ponderal sostenido, intenso /
severo, progresivo, irreversible y no relacionado con proceso intercurrente

Severidad: dependencia funcional grave establecida (Barthel < 25, ECOG >
2 Karnofsky < 50%)
Progresin: prdida de 2 o ms ABVD (actividades bsicas de la vida diaria)
a pesar de intervencin teraputica adecuada
Impresin clnica de deterioro funcional sostenido, intenso / severo,
progresivo, irreversible y no relacionado con proceso intercurrente

No

Otros marcadores de severidad y fragilidad extrema, al menos


2 de los siguientes, en los ltimos 6 meses:

lceras por decbito persistentes (estadio III IV)


Infecciones con repercusin sistmica de repeticin (> 1)
Sndrome confusional agudo
Disfagia persistente
Cadas (> 2)

No

Presencia de distress emocional con sntomas psicolgicos


sostenidos, intensos/severos, progresivos y no relacionados con
proceso intercurrente agudo

No

Factores adicionales de uso de recursos, cualquiera de los


siguientes:

2 ms ingresos urgentes (no programados) en centros hospitalarios o


sociosanitarios por enfermedad crnica en el ltimo ao
Necesidad de cuidados complejos / intensos continuados, bien sea en una
institucin o en domicilio

Comorbilidad: 2 patologas concomitantes

No

No