Dra.

Jimena Gonzlez Andrade

Dra. Carmen Lisboa
Abril, 2001
DEFINICION
La enfermedad Bronquial Obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por
limitacin irreversible al flujo areo, usualmente es progresiva, cuyo agente
etiolgico mas importante es el tabaco, el cual determina grados variables de
enfisema e inflamacin crnica de la va area perifrica.
Se considera que la alteracin es irreversible cuando el volumen espiratorio
forzado en un segundo VEF1, se mantiene bajo el normal an despus de un
tratamiento adecuado y prolongado.
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que esta patologa afecta alrededor de 14 millones de personas en
EEUU., en un mayor porcentaje fumadores, como causa de muerte se encuentra
subestimada ya que de uno u otro modo contribuye a otras causas de muerte mas
comunes.
Se ha visto que durante el ltimo tiempo ha habido un incremento de la
prevalencia y mortalidad por EPOC en los pases industrializados por el habito
tabaquito y polucin.
PATOGENIA
Estudios de monitorizacin de funcin pulmonar revelan la existencia de una
obstruccin substancial del flujo de entrada la va area debido a una declinacin
acelerada en la funcin pulmonar dos a cinco veces a lo que ocurre en forma
normal. Anualmente disminuye de 15 a 30 ml el volumen espiratorio forzado en
un segundo VEF1,
Esto ocurre solo en un grupo de fumadores de cigarrillo (aprox. 15 % blancos,
5% asiticos) lo cual sugiere fuertemente que factores genticos pueden
determinar el desarrollo de EPOC en pacientes fumadores, evidencias posteriores
sealan que los factores genticos jugaran tambin un rol importantes en las

diferencias en prevalencia de EPOC en los diferentes grupos raciales.

En pacientes con deficil de L- 1 antitripsina, en el fenotipo de inhibidor de
proteinasas con niveles de L- 1 antitripsina con valores bajo el 10% de los
normales el enfisema se desarrolla mas tempranamente y es excacerbado por el
cigarrillo, indicando una clara predisposicin gtica al EPOC .sin embargo
menos del 1% de los paciente con EPOC tiene deficiencia de L-1 antitripsina y
muchas otras variantes genticas de L-1 antitrisina estn asociadas con niveles
sricos mas bajos de los normales y en estos no ha sido claramente asociado con
un riesgo aumentado de EPOC. Esto inciertamente ha conducido a una bsqueda
de asociaciones entre EPOC y polimorfismo de otros genes que pueden estar
involucrados en su fisiopatologa. Sin ir mas lejos, pocas asociaciones ha sido
detectado, e incluso aquellos reportados no ha sido confirmados en otros
estudios.
Se ha reportado en poblacin taiwanesa un riesgo 10 veces mayor de desarrollo
de EPOC se ha detectado en ellos polimorfismo en el gen del factor de necrosis
tumoral lo cual se ha asociado con incremento de la produccin del factor. No
obstante poblacin britnica con igual alteracin no ha presentado incremento en
el riesgo de presentar EPOC.
En cuanto a los hallazgos histopatolgicos se ha determinado la existencia de
inflamacin el la va area perifrica (bronquiolos) y parnquima pulmonar Los
bronquiolos son obstruidos por fibrosis e infiltracin con macrfagos y linfocitos
T los que conllevan a las destruccin del parnquima pulmonar. En el lavado
bronqueoalveolar se observa un marcado aumento de macrfagos y neutrfilos.
Entre los mediadores inflamatorios involucrados se ha observado que la
concentracin de leucotrienos B4 que es quimiotctico para neutrofilos se
encuentra elevado adems de citoquinas TNF-L e interleuquina 8 con gran
complejidad en cuanto a las interaciones entre clulas y mediadores en EPOC,
resultando en obstruccin y cambios progresivos en la va area perifrica y
destruccin de parnquima pulmonar.
Los macrfagos parecen jugar un importante papel ya que son 5 a 10 veces mas
numerosos son activados y localizados en sitios de dao y tambin tienen la
capacidad de producir todos los cambios patolgicos de EPOC. Los macrfagos
pueden ser activados por fumar tabaco y otros irritantes relacionados con factores
quimiotacticos de neutrofilos tales como leucotrieno B4 e interleuquina 8.
Neutrofilos y macrfagos liberan mltiples proteinasas que rompen el tejido
conectivo en el parnquima pulmonar resultando en enfisema y estimulando la

secrecin de mucus. El rol de las clulas T citotxicas aun no esta claro pero
puede estar involucradas en apoptosis y destruccin de las clulas epiteliales de
la pared alveolar, atravez de la liberacin de perforina y TNF L.
Se ha evidenciado un aumento en la degradacin de elastina en los pacientes
EPOC. La elastasa de los neutrofilos es inhibida por L-1 antitripsina por lo cual
su dficit favorece la aparicin de enfisema. Tambin se ha evidenciado que el
stress oxidativo juega un rol importante en los pacientes con EPOC.e ha
evidenciado aumento de perxidos de hidrogeno en el aire exhalado de pacientes
EPOC, especialmente durante las exacerbaciones. Adems de incremento de las
concentraciones urinarias de 8-isoprostane, un marcador de estress oxidativo.
Este aumento pede ser desencadenado por diversos mecanismos incluyendo la
activacin de factores de transcripcin nuclear con aumento de FNT-L,
interleuquina 8 y otras protenas inflamatorias
FACTORES DE RIESGO
Se han sealado como los mas importantes el tabaquismo, el tabaquismo pasivo,
los dficit de alfa-1 antitripsina y la contaminacin ambiental.
Tabaquismo. Desempea un papel importante ya que alrededor del 80 a 90% de
los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo la mortalidad de los
fumadores es 15 veces mayor que los no fumadores, presentan una mayor cada
del VEF1, haciendose evidente alrededor de la sexta dcada de la vida, momento
en el cual la enfermedad ya se encuentra muy avanzada, con disnea incapacitante
y elevada mortalidad. Los pacientes que abandonan el consumo de tabaco
consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria.
Contaminacin atmosfrica: El papel de la contaminacin atmosfrica es difcil
de establecer en la actualidad, no obstante se ha establecido una relacin entre los
niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra
parte, la contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto
sinrgico nocivo sobre la va area favoreciendo el riesgo de los fumadores de
desarrollar EPOC.
CUADRO CLINICO
Anamnesis

El diagnostico de EPOC se sospecha por la anamnesis y el examen fsico, no

obstante es el estudio de la funcin pulmonar el que permite aproximar el
diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad. La causa mas importante de
EPOC es el consumo de tabaco por lo cual este antecedente es vital dentro de la
historia clnica.
La disnea es el sntoma mas caracterstico de los fumadores que han desarrollado
EPOC. La edad de presentacin suele ser despus de los 50 aos, aunque los
primeros sntomas aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una
evolucin lenta y progresiva. El dolor torcico es infrecuente. La hemoptisis en
escasa cantidad puede presentarse durante las exacerbaciones.
Exploracin Fsica
Los hallazgos varias segn la evolucin de la enfermedad pudiendo ser normal en
los estados iniciales.
La inspeccin debe ir dirigida a documentar la disnea o hiperinsuflacin
pulmonar y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en
reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la
enfermedad y puede ser normal en los estadios iniciales. En la auscultacin
respiratoria el murmullo vesicular esta disminuido y el tiempo espiratorio
prolongado.
La cianosis es poco frecuente y solo se detecta en estadios avanzados de la
enfermedad o en situaciones de insuficiencia respiratoria
Exploracin de funcin respiratoria
El examen de la funcin pulmonar constituye la base para establecer el
diagnostico de EPOC, cuando existen datos clnicos compatibles, a la vez que
permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la
obstruccin al flujo areo y afectar el seguimiento de la enfermedad. La
evaluacin inicial debe incluir espirometra y gases arteriales.
En la espirometra se observa una alteracin ventilatoria obstructiva con
disminucin del VEF1, del cociente VEF1/FVC. En las etapas iniciales de la
enfermedad el nico parmetro anormal de la espirometra puede ser el FEF 2575. En las fases avanzadas puede observarse disminucin de la FVC por
atropamiento areo, por lo cual el FEV/FVC puede infraestimar el grado real de
obstruccin. La curva flujo volumen adopta una morfologa obstructiva

caracterstica, con concavidad en la porcin intermedia y flujos bajos al final de

la espiracin. La evaluacin inicial tambin debe incluir una prueba
broncodilatadora, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada
y no se llegan a alcanzar valores espirometritos normales. Cuando la
reversibilidad es superior al 30% o se alcanzan valores espirometricos normales
se debe sospechar asma bronquial. El valor del FEV1 es el ndice utilizado para
etapificacin de la enfermedad.
La gasometra arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por
primera vez sobre todo si el FEV 1 es inferior al 60% del valor de referencia, con
el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La
anomala inicial suele ser hipoxemia moderada con elevacin de la gradiente
alveolo arterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de
la PCO hasta estadios avanzados de la enfermedad. O bien durante las fases de
exacerbacin.
ETAPIFICACION DE LA EPOC
Etapa I: VEF1 igual o mayor del 65% del valor teorico.
Etapa II: VEF 1 entre 50 y 64 %
Etapa III: VEF 1 entre 35 y 49 %
Etapa IV: VEF 1 inferior al 35 %

RADIOLOGIA
La radiologa puede ser normal o presentar anomalas mnimas hasta en el 50%
de los pacientes.
Sin embargo el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia
radiolgica del trax, produciendo cambios en la aireacin, la distribucin
vascular y la configuracin del trax. Los signos radiolgicos mas sugerentes de
enfisema son la hiperinsuflacin, la oligoemia y la presencia de bulas. Puede
observarse aumento del dimetro anteroposterior del trax.
El TAC de trax proporciona imgenes que definen con mayor precisin los
cambios morfolgicos producidos por el enfisema.

EVOLUCION Y PRONOSTICO
El pronostico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado

de obstruccin al flujo aereo y del abandono del consumo de tabaco. En los

pacientes con VEF1 superior al 50% el porcentaje de sobreviva a los 5 aos es
superior al 75%. Por el contrario en los pacientes con VEF1 menor a 1 litro (30%
del terico) la sobreviva a 5 aos es menor al 50%. Otros factores que inciden
negativamente en el pronostico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensin
pulmonar, el cor pulmonar y la malnutricin.
La evolucin de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que suelen
aparecer episodios de exacerbaciones con desarrollo de insuficiencia respiratoria
frecuentemente acompaado de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves
pudiendo comprometer la vida del paciente. Estas exacerbaciones puede ser
desencadenadas por diversas causas.(fig.1). La clnica se caracteriza por aumento
de la disnea, que llega a ser de minimos esfuerzos o de reposo. Esto asociado
habitualmente a cambio en las caractersticas de la expectoracin. Estos episodios
deben ser rpidamente reconocidos para su adecuada terapia.
Otros eventos que pueden complicar la evolucin de la enfermedad son el cor
pulmonar, los episodios de desaturacin nocturna, el neumotorax o las bulas
gigantes.
Fig. 1 Factores desencadenantes de los episodios de exacerbacin en la EPOC
Infeccin
Bronquitis aguda
Neumona
Depresin de Centro respiratorio
Frmacos antipsicticos y ansioliticos
Administracin de oxigeno en concentraciones elevadas
Enfermedades respiratorias adicionales
Tromboembolismo pulmonar
Neumotorax
Derrame pleural
Traumatismo torcico.
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca congestiva
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Shock.

Enfermedades abdominales
Ciruga
Enfermedades Inflamatorias
Ascitis
Alteraciones Sistmicas
Alcalosis metablica
Sepsis desnutricin
MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC.
El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que
abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad.
Objetivos del tratamiento
* Controlar los sntomas.
* Prevenir las exacerbaciones.
* Detener la progresin de la enfermedad intentando recuperar la funcin pulmonar.
* Cesacin del tabaquismo
* Terapia farmacolgica.

Medidas anti tabaco

La cesacin o detencin del tabaquismo es solamente una medida que disminuye
la progresin el EPOC.
La terapia de reemplazo de nicotina (chicle, parche, transdermico) provee ayuda
en pacientes que dejan de fumar. Pero el uso de los medicamentos introducidos
recientemente como el bupropion, antidepresivo noradrenergico, ha probado ser
la ms efectiva estrategia a la fecha. Una reciente ensayo mostr luego de 9
semanas de uso del medicamento, la tasa de abstinencia fue de 30% a 12 meses,
comparado al 15 % del placebo. La taza de abstinencia fue mejorada con la
adicion de parches de nicotina.
Terapia Farmacolgica
Broncodilatadores
Los inhaladores utilizados en el EPOC causan solo un pequeo incremento del
VEF1, no obstante mejoran en forma significativa los sntomas la
hiperinsuflacin, la disnea y la tolerancia al ejercicio.

Se ha establecido un uso escalonado en a terapia de la EPOC (fig. 2) En el cual se

aconseja el uso inicial de beta2 adrenergicos de corta duracin como base de la
terapia agregando un anticolinergico como apoyo los cules reducen el estimulo
parasimptico transmitido por el nervio vago al msculo liso bronquial. El
Bromuro de Ipratropio corresponde a una amina cuaternaria que es minimamente
absorbida por el tracto respiratorio y gastrointestinal por lo cual sus efectos
sistmicos son mnimos varios estudios han avalado su eficacia tanto en el EPOC
crnico como en sus exacerbaciones,
Metilxantinas
Aun cuando inicialmente se estimulo su utilizacin en la actualidad se cuestiona
su papel, Hay estudios que sugieren un efecto beneficioso de la aminofilina para
los pacientes EPOC estables en cuanto a funcin diafragmtica y funcin
miocrdica, inflamacin de la va area y aclaracin mucociliar, no obstante en
las reagudizaciones estudios no han evidenciado beneficios produciendo incluso
aumento de las reacciones adversas.
Corticoesteroides
Se ha evaluado que los corticoides por va oral reducen la taza de reingreso a las
48 horas del alta en pacientes con reagudizaciones. La ATS establece que los
corticoides pueden ser tiles en pacientes en los cuales exista algn componente
inflamatorio de la va area
Fig. 2 Terapia farmacolgica escalonada en EPOC
Primer escalon
Bromuro de Ipratropio o agonista adrenergico B2 de corta
duracin SOS
Segundo escalon
Uso regular por horario de los medicamentos
Tercer escalon
Agregar teofilina de accion sostenida 200 a 300 mgrs. Cada 12
horas.
Pueden emplearse B2 de larga duracion para los sntomas
nocturnos.
Cuarto escalon.
Agregar corticoides orales en las dosis mas bajas posibles en dias
alternos.

Oxigenoterapia
Muchos pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC presentan hipoxemia
severa. En general se intenta mantener una PO2 entre 55 y 60 mmHg. El flujo se
ajusta segn la saturacin de oxigeno, pH y PaCO2, La hipoxemia puede
precipitar isquemia cardiaca o taquiarritmias. En estudios de seguimiento se ha
planteado que esta terapia prolonga la sobreviva. En la actualidad esto se
encuentra en discusin.
Antibiticos
Numerosos estudios sealan que el uso de antibiticos en pacientes con EPOC
producen beneficios en terminos de mejora de funcin pulmonar durante las
exacerbaciones.
Tratamiento no farmacolgico.
Se han evaluados mltiples terapias no farmacolgicas para la optimizacin de
los pacientes con EPOC entre estas se cuentan la ventilacin no invasiva, la cual
ha disminuido la necesidad de ventilacin mecanica en las exacerbaciones. Otro
unto importante el la Rehabilitacin Pulmonar la cual consiste en un programa de
educacin y ejercicio el cual ha planteado nuevas perspectivas en cuanto a la
mejora de la calidad de vida de estos pacientes.
Nuevos Tratamientos
Se encuentran actualmente en estudio la utilizacin de nuevos frmacos como
mediadores antagonistas (antagonista de leucotrieno B4, inhibidor de la 5lipoxigenasa, antagonisa de la interleuquina 8,inhibidores del factor de necrosis
tumoral y antioxidantes), Inhibidores de Proteasas (inhibidor de la elastasa de
neutrofilo) y Nuevos antiinflamatorios (inhibidores de la fosfodiesterasa 4,
inhibidores de la adhesin molecular). Los cuales abren nuevas perspectivas
futuras en cuanto a la terapia de estos pacientes.