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ACTUALIZACIN

Ventilacin mecnica no
invasiva e invasiva
E. Garca Castilloa,c, M. Chicot Llanob,c, D.A. Rodrguez Serranob,c y E. Zamora Garcaa,c
Servicio de Neumologa. bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP) de Madrid. Madrid. Espaa.

a
c

Palabras Clave:

Resumen

- Ventilacin mecnica

Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un
aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La ventilacin mecnica no es una terapia, sino un soporte
que mantiene al paciente mientras se corrige la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual
se indic. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como un soporte ventilatorio externo
administrado sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT). Persigue los mismos fines que la ventilacin mecnica invasiva (VMI): aumentar o sustituir el cambio cclico de volumen de aire alveolar que
se produce con los movimientos respiratorios. Ambas terapias, VMNI y VMI, aplicadas a pacientes
con insuficiencia respiratoria tienen como fin conseguir una ventilacin suficiente para mantener un
intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metablicos del organismo.

- Soporte ventilatorio
- Insuficiencia respiratoria

Keywords:

Abstract

- Mechanical ventilation

Invasive and noninvasive mechanical ventilation

- Ventilatory support
- Respiratory failure

Mechanical ventilation (MV) is the term for all artificial respiration procedures that use a
mechanical apparatus to help or to substitute the respiratory function and that can also improve
oxygenation and influence lung mechanics. Mechanical ventilation is not a therapy but a support
measure that maintains the patient while an indicated structural lesion or functional disorder is
corrected. Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is defined as external ventilatory support
administered without the need for endotracheal intubation (ETI). This system has the same goals as
invasive mechanical ventilation (IMV): increase or substitute the cyclic exchange of alveolar air
volume produced by respiratory movements. Both therapies (NIMV and IMV), when applied to
patients with respiratory failure, are aimed at achieving sufficient ventilation to maintain a proper
gas exchange for the bodys metabolic requirements.

Introduccin

Ventilacin mecnica no invasiva

Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico
para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene
al paciente mientras se corrige la lesin estructural o alteracin funcional por la cual se indic.

La VM no invasiva (VMNI) puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT). De acuerdo con esta
definicin, se considera VMNI a aquella que se aplica mediante una mscara facial o nasal sujeta al paciente por un
arns para evitar fugas y conectada al circuito del ventilador. La historia de la VMNI se remonta ms de 100 aos en
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

el tiempo. Desde entonces hemos asistido a un crecimiento


exponencial de su utilizacin, de su campo de actuacin y
de su desarrollo tecnolgico en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crnica1,2. En la actualidad, la
VMNI se ha convertido en el tratamiento de eleccin de
multitud de enfermedades respiratorias, estimndose una
prevalencia en nuestro medio de VMD de 29/100.000 habitantes, siendo esperable que esta prevalencia siga aumentando con los aos3.
Una de las principales ventajas que ofrece la VMNI es
que permite en ocasiones evitar la intubacin traqueal, necesaria para la VM invasiva (VMI) y, por tanto, las posibles
complicaciones que derivan de esta terapia invasiva. Adems, es ms confortable para el paciente, ya que le permite
comunicarse, comer, beber y expectorar, evita la necesidad
de sedacin profunda y se preservan los mecanismos de defensa de la va area superior. Se ha demostrado que su uso
reduce los das de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y los das de hospitalizacin, y mejora la supervivencia de los pacientes. Adems, esta tcnica puede utilizarse fuera de la UCI, lo cual permite un inicio ms precoz
del soporte ventilatorio y un menor consumo de recursos4.
La ventilacin con presin positiva es la utilizada en la
actualidad, existiendo dos modalidades: modo BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) y modo CPAP. Las principales
indicaciones de estas modalidades son la insuficiencia respiratoria aguda (edema agudo de pulmn [EAP] y agudizacin
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) y la
VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Su
aplicacin requiere un conocimiento adecuado de la fisiopatologa pulmonar y exige una monitorizacin y control clnico de los pacientes. En la tabla 1 se muestran los principales
objetivos de la VMNI.

Mecanismos de accin
Los desplazamientos de gas durante la ventilacin se producen siempre en respuesta a gradientes de presin entre dos
puntos: las vas areas superiores y los alveolos, sean estos
generados como consecuencia de la contraccin de los msculos respiratorios o como consecuencia de la accin del respirador. En condiciones de reposo, al final de una espiracin,
las fuerzas elsticas de la caja torcica generan una presin
centrfuga que tiende a la expansin del trax, mientras que
las fuerzas elsticas del pulmn generan una presin centrpeta que tiende a retraer el pulmn. La capacidad residual
funcional (CRF) representa el volumen de aire que permanece en el pulmn en esta posicin de reposo.
Durante la ventilacin espontnea, la contraccin activa
de los msculos respiratorios produce un aumento del volumen del trax; este fenmeno disminuye la presin intratorcica o intrapleural (Ppl) que, al hacerse subatmosfrica,
distiende los pulmones y ensancha los alveolos.
La distensin alveolar expande el gas alveolar y disminuye la presin del alveolo (Palv); como consecuencia, se produce una presin negativa, lo que genera un gradiente de
presin entre el alveolo y la boca (presin transpulmonar
[Ptp]). Este gradiente de presiones produce un flujo de aire

TABLA 1

Objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva


Aumentar la ventilacin alveolar
Mejorar la oxigenacin
Mejorar la distribucin del volumen corriente
Disminuir el trabajo respiratorio
Disminuir la sensacin de disnea

que circular de la boca a los pulmones, lo que hace que los


pulmones se vayan llenando de un volumen de gas cada vez
mayor. Esto condiciona un aumento de presin intrapulmonar y, por consiguiente, una disminucin paulatina del gradiente de presiones entre el alveolo y la boca. Como consecuencia de la disminucin del gradiente se produce una
disminucin del flujo de gas. Cuando la presin generada
dentro del pulmn iguala la presin en la boca, el flujo ser
nulo y finalizar la inspiracin.
Durante la espiracin, la relajacin de los msculos inspiratorios libera las fuerzas de retroceso elstico de las estructuras previamente distendidas, las cuales vuelven a su
posicin de reposo. Ello hace que el gradiente transpulmonar se invierta, con una presin positiva por encima de la
atmosfrica, dando lugar a una corriente de flujo de aire espiratorio y a la salida de un volumen del mismo equivalente
al volumen corriente (vc), alcanzndose de nuevo, al trmino
de la espiracin, la posicin de equilibrio o de CRF5.
La VMNI persigue los mismos fines que la invasiva, aumentar o sustituir el cambio cclico de volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios espontneos en respuesta a un gradiente de presiones generado
por un ventilador externo.
Aplicada a pacientes con insuficiencia respiratoria tiene
como fin conseguir una ventilacin suficiente para mantener
un intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metablicos del organismo. En la tabla 2 podemos ver los efectos fisiopatolgicos de la VMNI.
TABLA 2

Efectos fisiopatolgicos de la ventilacin mecnica no invasiva


e invasiva
Efectos cardiovasculares
Disminucin de la precarga del ventrculo derecho
Disminucin de la postcarga del ventrculo izquierdo
Aumento de la contractilidad miocrdica
Aumento del gasto cardiaco
Efectos pulmonares
Reclutamiento alveolar
Aumento de la compliance pulmonar
Aumento de la capacidad residual funcional
Disminucin del shunt intrapulmonar
Disminucin del trabajo respiratorio
Efectos renales
Retencin hidrosalina
Disminucin del filtrado glomerular
Efectos neurolgicos
Disminucin de la presin de perfusin cerebral
Aumento de la presin intracraneal
Efectos digestivos
Aumento de la resistencia esplcnica y disminucin del flujo venoso
Disfuncin heptica

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Ventilacin mecnica no invasiva e invasiva

Con la VMNI aplicaremos una presin en el exterior del


individuo, generando un flujo areo entre la boca y el alveolo. Esta presin puede ser:
1. Negativa o subatmosfrica: alrededor del trax o
todo el cuerpo, dejando libre la cabeza. Esta fue la primera
forma de VMNI (pulmn de acero) pero hoy en da est en
desuso.
2. Positiva o supraatmosfrica: aplicando presin positiva a travs de mascarillas u otros dispositivos sellados alrededor de la nariz, boca, nariz y boca, cara o cabeza del paciente. Esta es la que actualmente se aplica en la prctica
clnica.
La presin positiva se lleva a cabo aplicando una presin
supraatmosfrica en el inicio de la va area que crea un flujo
hacia los alveolos, facilitando la inspiracin. La espiracin
ocurre de forma pasiva al finalizar la inspiracin o tras coincidir con los lmites prefijados en el ventilador, como resultado
de la distensibilidad y elasticidad de las estructuras respiratorias, tras interrumpirse la presin o el flujo suministrado. Al
finalizar esta, y dependiendo del tipo de ventilador, un nuevo
ciclo inspiratorio ser iniciado mediante presin, flujo, volumen o tiempo.

Modalidades de ventilacin mecnica con


presin positiva
La ventilacin con presin positiva la podemos hacer con
ventiladores de distintas modalidades que exponemos a continuacin.
Ventiladores volumtricos
Regulados por volumen. Se selecciona un vc y lo que variar
es la presin necesaria en cada ciclo para administrar dicho
volumen.
Ventiladores por presin
Regulados por presin. Se prefijan presiones inspiratorias y
espiratorias, y lo que variar ser el volumen administrado en
cada ciclo.
Ventiladores mixtos
Pueden asegurar6-8un volumen mnimo, aunque ventilen regulando la presin .
En la VMNI podemos hablar de modo BIPAP y modo
CPAP. La CPAP no se considera un modo de VMNI propiamente dicho, ya que no aporta presin de soporte; consiste
en la aplicacin de una presin positiva continua en la va
area a un nico nivel, mantenindose una presin constante
durante todo el ciclo respiratorio. La accin de la CPAP se
basa en la reduccin del shunt intrapulmonar mediante el reclutamiento de las unidades alveolares colapsadas, con mejora de la CRF y de la distensibilidad pulmonar.
En el modo BIPAP el paciente respira espontneamente,
aplicndose una presin en la va area a dos niveles, una
inspiratoria llamada IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) y otra espiratoria, denominada EPAP (Espiratory Positive
Airway Pressure), siendo la diferencia entre ambas la presin
soporte efectiva (PS) (fig. 1)9.

Pendiente de
presurizacin
Umbral
inspiratorio

Nivel de presin de soporte


Nivel de presin espiratoria

Presin

Flujo

Fig. 1. Curvas de presin-tiempo y flujo-tiempo durante la ventilacin mecnica no invasiva. La curva de presin se inicia con una inflexin que genera
el paciente y que hace disparar la presin del respirador que tiene una pendiente dependiente del flujo programado. Tras alcanzar el nivel de presin
programado y el tiempo mnimo inspiratorio previsto, la presin cae rpidamente y se mantiene en el nivel programado de presin espiratoria hasta el
inicio del siguiente ciclo. Tomada de Peces-Barbas G, et al25.

Los principales parmetros que se programan en los ventiladores son la IPAP, EPAP, PS, frecuencia respiratoria (FR),
trigger inspiratorio (detecta cuando el paciente quiere iniciar
una inspiracin), trigger espiratorio (detecta en qu momento debe cesar la aplicacin de IPAP y pasar a espiracin),
relacin inspiracin y espiracin (porcentaje de tiempo que
dura la inspiracin respecto a la espiracin) y rampa o rise
time (el tiempo hasta que se alcanza la IPAP). En la tabla 3 se
muestran los parmetros ms usados.

Material necesario
Interfases o mascarillas
La eleccin de la va de acceso a la va area es de gran importancia para conseguir una buena tolerancia del paciente
a la VMNI y, por tanto, un factor clave en el xito de la
misma. La VMNI se aplica generalmente mediante mascarillas nasales u oronasales sujetas al paciente mediante arneses elsticos. Debe seleccionarse la ms adecuada para cada
paciente, atendiendo a las caractersticas anatmicas faciales,
as como al grado de confort con cada una de ellas. Las mascarillas nasales son, en general, ms cmodas, producen
menor espacio muerto y menor reinhalacin de CO2 que las
oronasales o faciales (fig. 2). Estas, sin embargo, permiten
presiones de ventilacin ms elevadas con menores fugas y
requieren menos colaboracin por parte del paciente, permitindole respirar por la boca.

TABLA 3

Parmetros ventilatorios recomendables en la ventilacin mecnica no


invasiva
Parmetro

Inicio

Largo plazo

Presin inspiratoria (cm H2O) 10-12 14-24


Volumen corriente (ml/kg)

8-12

10-20

Presin espiratoria (cm H2O) 4-6 4-8


Frecuencia respiratoria (resp/min)

12-20

12-20

Relacin I:E

1/1-1/2

1/1-1/2

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Fig. 2. Mascarilla facial de ventilacin mecnica no invasiva.

Sistemas de suministro de oxgeno


Durante la VMNI, debe aportarse oxgeno suplementario
para mantener una saturacin arterial de oxgeno (SatO2) por
encima del 90 %.
Arneses
Son sistemas de sujecin (gorros o bandas) que mantienen la
mascarilla o interfase fija y sellada a la cabeza del paciente, lo
suficiente para minimizar las fugas sin producir lesiones por
presin.
Humidificador
La ventilacin prolongada o crnica puede producir sequedad en la mucosa respiratoria. El humidificador suele recomendarse si se prev un uso de la VMNI superior a 8 o 12
horas, en el caso de secreciones espesas o cuando el paciente
presenta sequedad de la mucosa respiratoria como efecto secundario del tratamiento con la ventilacin.
Filtros
Los sistemas mecnicos o filtros bacterianos reducen la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes con VM.

En la tabla 4 quedan reflejadas las principales patologas


agudas susceptibles de VMNI.
En la EPOC agudizada se recomienda la VMNI con un
nivel de evidencia A en los pacientes que presentan un pH
menor de 7,35 e hipercapnia (PaCO2 mayor de 50 mm Hg),
ya que disminuye la mortalidad, la intubacin, la estancia en
la UCI y el ingreso hospitalario12. Cuando el pH es menor
de 7,20 el lugar donde aplicar la VM debera ser una UCI o
unidad de semicrticos respiratorios, ya que estos pacientes
presentan mayor tasa de fracaso de VMNI y, por tanto, una
posible instrumentacin de la va area (IOT).
En el EAP de origen cardiognico con insuficiencia respiratoria y en ausencia de shock o sndrome coronario agudo se
recomienda iniciar un tratamiento no invasivo con CPAP o
BIPAP (nivel de evidencia A). Los efectos directos de la VMNI
en el EAP y en la EPOC se muestran en las figuras 3 y 4.
Respecto a la VMD, la indicacin fundamental de esta se
resume en las patologas que se detallan en la tabla 4, y en los
pacientes que presentan alguna de las siguientes circunstancias13:
1. Pacientes en los que en fase estable se confirma en la
gasometra arterial basal una hipercapnia: PaCO2 mayor de
45 mm Hg.
2. Pacientes ingresados por un episodio de insuficiencia
respiratoria aguda hipercpnica, en cuyos antecedentes se
TABLA 4

Principales indicaciones de la ventilacin mecnica no invasiva en


situacin aguda con su nivel de evidencia y principales indicaciones
de la ventilacin mecnica domiciliaria
Situaciones agudas
Agudizacin de EPOC (A)
Edema agudo de pulmn (A)
Inmunodeprimidos (A)
Destete de la VM en EPOC (A)
Insuficiencia respiratoria postoperatoria (B)
Agudizacin grave de asma (C)
Neumona/SDRA (C)
Fracaso extubacin (C)
Pacientes no candidatos a IOT (C)
Sndrome-hipoventilacin-obesidad (C)
Ventilacin mecnica domiciliaria

Material de almohadillado
Es importante colocarlo en zonas de la cara donde la mascarilla ejerce ms presin (puente nasal, frente y pmulos) para
evitar lesiones cutneas.

Indicaciones
De forma genrica podemos decir que la VMNI se instaura
en situaciones agudas cuando se cumplen los siguientes criterios10,11:
1. Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiracin abdominal paradjica.
2. Taquipnea (ms de 24 respiraciones por minuto en pacientes con patologa obstructiva y ms de 30 respiraciones
por minuto en pacientes restrictivos.
3. pH inferior a 7,35 y PaCO2 superior a 45 mm Hg.

A. Enfermedades restrictivas
Enfermedades de caja torcica: cifoescoliosis, toracoplastias
B. Alteraciones del control de la ventilacin
Sndrome de hipoventilacin-obesidad, sndrome de hipoventilacin alveolar primaria
y central
Enfermedades neuromusculares: atrofia muscular espinal, dficit de maltasa cida,
Duchenne, distrofia miotnica (Steinert), esclerosis lateral amiotrfica, sndrome
post-poliomielitis
C. Trastornos del control ventilatorio: Cheyne-Stokes, sndrome de Ondina
D. Anormalidades de va area superior: SAHS que requiere presin de CPAP elevada
(mayor de 15 cm de agua)
E. Enfermedades pulmonares obstructivas: EPOC, bronquiectasias
Niveles de evidencia: A. Existe buena evidencia para recomendar una actuacin
clnica. B. Existe moderada evidencia para recomendar la actuacin clnica. C. La
evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en
contra de la actuacin clnica; sin embargo, otros factores podran influir en la
decisin
CPAP: presin positiva continua en la va respiratoria; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; IOT: intubacin orotraqueal; SAHS: sndrome de apnea hipopnea
del sueo; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; VMI: ventilacin
mecnica invasiva
Adaptada de del Castillo D, et al10 y Muoz J, et al11.

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Ventilacin mecnica no invasiva e invasiva

Contraindicaciones
EPOC

Insuficiencia respiratoria aguda

EAPC

FR > 30 rpm
pH < 7,32
PaCO2 > 45 mm Hg

Requiere soporte ventilatorio?


Disnea moderada/grave
Aumento trabajo respiratorio

FR > 30 rpm
pH < 7,20
PaO2 /FIO2 100-300

Ausencia de contraindicaciones

BiPAP

Comenzar VMNI

Modificar parmetros para


Disminuir trabajo respiratorio
FR < 20 rpm
VT 5-6 ml/Kg

BiPAP

Aumento pH
Mejora del nivel conciencia

CPAP (si no hay hipercapnia)


BIPAP

CPAP (no hay hipercapnia)


BIPAP

Control despus de 1-2 horas

Absolutas
Las contraindicaciones absolutas son14:
1. Indicacin directa de IOT y
conexin a VM invasiva.
2. Inestabilidad hemodinmica
(tensin arterial sistlica [TAS] < 90
mm Hg con signos de hipoperfusin
perifrica).
3. Isquemia miocrdica aguda no
controlada o arritmias ventriculares
potencialmente letales.
4. Obnubilacin profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis
por CO2.
5. Imposibilidad de ajustar la
mascarilla por lesiones, traumatismos, quemaduras faciales extensas o
alteraciones anatmicas que impidan
el correcto sellado facial.
6. Obstruccin fija de la va area
superior.
7. Negativa del paciente.

Mejora la oxigenacin

Fig. 3. Inicio y seguimiento de la ventilacin mecnica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en


la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con hipercapnia y en el edema agudo de pulmn cardiognico.
BiPAP: bi-level positive airway pressure; EAPC: edema agudo de pulmn cardiognico; EPAP: espiratory
positive airway pressure; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FiO2: fraccin respiratoria de O2;
FR: frecuencia respiratoria; PaCO2: presin arterial de CO2; PaO2: presin arterial de O2; VMNI: ventilacin
mecnica no invasiva. Modificada de Rialp G, et al12.

encuentran datos de que se trata de una afeccin de larga


duracin (PaCO2 mayor de 45 mm Hg en situacin estable).
3. Pacientes ingresados por un episodio de insuficiencia
respiratoria aguda en la UCI y que no pueden dejar de recibir VM, siendo esta la nica razn de su permanencia en la
UCI.

Relativas
Las contraindicaciones relativas son:
1. Hemorragia digestiva alta activa.
2. Ciruga esofgica o gstrica recientes.
3. Secreciones abundantes.
4. pH inferior a 7,20 en EPOC
agudizada.

Complicaciones
Las principales complicaciones son:
1. lceras.
2. Sequedad nasal, congestin y rinitis.
3. Aerofagia.

Presin positiva - EAP

Presin intratorcica

Precarga
Retorno venoso

CFR

Postcarga del VI
Presin trasmural

PaO2

Trabajo respiratorio

Gasto cardiaco
Edema pulmonar

Fig. 4. Efecto fisiopatolgico de la ventilacin mecnica invasiva con presin positiva en el edema agudo de pulmn. CFR: capacidad funcional residual; PaO2: presin
arterial de O2; VI: ventrculo izquierdo.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Seguimiento
La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un
episodio agudo es crucial y debe orientarse tanto a valorar la
favorable evolucin clnica como a evitar posibles complicaciones. A continuacin enumeramos los principales parmetros que se deben vigilar15.
Parmetros fisiolgicos
Control de la FR y cardiaca, presin arterial, nivel de consciencia, uso de la musculatura accesoria, coordinacin toracoabdominal y fugas o asincronas paciente-ventilador.
Parmetros de intercambio gaseoso
Es bsica la medicin continua de la saturacin de oxgeno y
el control peridico del pH y los gases arteriales. Habr que
realizar una gasometra arterial a los 60 minutos del inicio de
la VMNI.

Retirada de la ventilacin mecnica invasiva


Los factores que van a determinar el momento de suspender
el soporte ventilatorio en el paciente agudo son la mejora
clnica y la estabilizacin de parmetros hemodinmicos y
gasomtricos:
1. FR menor de 24 rpm.
2. Frecuencia cardaca menor de 110 lpm.
3. SatO2 superior al 90 % con una fraccin espiratoria de
oxgeno (FiO2) menor del 40 %.
4. pH mayor de 7,35.
Los criterios para una interrupcin de la VMNI son:
1. Deterioro del estado general del paciente.
2. Ausencia de mejora o deterioro gasomtrico a la hora
del inicio de la VMNI.
3. Complicaciones: neumotrax, secreciones, erosiones
nasales, etc.
4. Intolerancia o fallo de coordinacin con el ventilador.
5. Disminucin del nivel de conciencia16.

Ventilacin mecnica invasiva


La causa ms frecuente por la que se indica VMI es el fallo
respiratorio agudo17.
En la respiracin espontnea la inspiracin es activa, se
inicia por la contraccin de los msculos inspiratorios, lo que
provoca un flujo areo al descender las Ppl, Palv y de la va
area. Las presiones alveolares y pleurales son negativas, a
diferencia de la VM, donde la inspiracin es pasiva (insuflacin), y las Ppl y Palv son positivas18,19.
La espiracin es un fenmeno pasivo, tanto en respiracin espontnea como en VM, las propiedades elsticas del
pulmn y trax provocan una presin positiva que hace que
se cree el flujo espiratorio.

Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es una decisin individualizada.

Indicaciones especficas de la ventilacin mecnica invasiva


Las indicaciones especficas de la VMI son19-22:
1. Depresin de los centros respiratorios (origen neurolgico, farmacolgico).
2. Disfuncin de los msculos respiratorios.
3. Descompensaciones de neumopatas y broncopatas.
4. Sndrome de distrs respiratorio (SDRA)23.
5. Descompensacin respiratoria postoperatoria.
6. Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
7. Situacin de shock establecido.
Se valoran los siguientes criterios:
1. Estado mental: agitacin, estupor, coma (escala de
coma de Glasgow [GCS] menor de 9/15).
2. Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (ms de 30
resp/minuto), bradipnea, tiraje.
3. Fatiga de los msculos inspiratorios manifestada como
asincrona toracoabdominal.
4. Hipoxemia: PaO2 menor de 60 mm Hg o SatO2 menor
del 90 % con aporte de oxgeno.
5. PaO2/FiO2 menor de 200.
6. Hipercapnia progresiva (PaCO2 mayor de 50 mm Hg)
o acidosis (pH menor de 7,25).
7. Capacidad vital baja menor de 10 ml/kg de peso.
8. Fuerza inspiratoria disminuida menor de 25 cm H2O.

Objetivos de la ventilacin mecnica


invasiva
Objetivos fisiolgicos
Optimizar el intercambio gaseoso: incrementar la oxigenacin alveolar; mantener el volumen pulmonar: abrir y distender la va area (prevenir las atelectasias), aumentar la capacidad funcional residual; reducir el trabajo respiratorio:
disminuir el esfuerzo de los msculos respiratorios; mejora
de la oxigenacin y perfusin tisular.
Objetivos clnicos
Revertir la hipoxemia, corregir la acidosis respiratoria, aliviar
el esfuerzo respiratorio, prevenir o revertir las atelectasias,
disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico,
estabilizar la pared torcica.

Efectos fisiopatolgicos de la ventilacin


mecnica invasiva
Los efectos respiratorios y sistmicos de la VMI son atribuibles a la presin positiva intratorcica20-22.
Respiratorios
La mayor diferencia entre la respiracin fisiolgica y la
VMI es la inversin de la Palv durante la inspiracin, que
pasa de negativa (subatmosfrica) a positiva; la Ppl tambin
se eleva durante la ventilacin artificial. Como consecuencia de esto el volumen pulmonar aumenta y cesa la actividad de los msculos inspiratorios por inhibicin de los mecanorreceptores.

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Ventilacin mecnica no invasiva e invasiva

Cardiovasculares
La precarga del ventrculo derecho (VD) disminuye por un
menor retorno venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La
postcarga del VD no se modifica si los pulmones estn sanos.
En pulmones patolgicos, rgidos, suben las resistencias vasculares pulmonares y la postcarga del VD. El llenado del
ventrculo izquierdo (VI) cae por el aumento de la postcarga
del VD, y el desplazamiento anmalo del septo interventricular a la izquierda. Debido a estos cambios, el resultado es
el descenso del gasto cardiaco.
Neurolgicos
La presin positiva intratorcica puede aumentar la presin
intracraneal.
Renales
En pacientes con VMI se han demostrado mayores niveles
plasmticos de vasopresina (ADH), aumento de la reabsorcin de agua libre y menor diuresis.

Fases del ciclo respiratorio


En el ciclo ventilatorio del respirador se pueden distinguir
una serie de fases que enumeramos a continuacin.
Insuflacin (inicio de la inspiracin)
La inspiracin puede comenzar por parte del paciente o por
el ventilador. El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo insufla en el pulmn (vc), a expensas de un
gradiente de presin. La presin mxima alcanzada en la va
area es la presin pico (Ppico). El trigger o disparo de la
inspiracin, se refiere a una variable que se debe alcanzar
para que se inicie la fase inspiratoria. El trigger puede ser de
presin, flujo o tiempo.
Meseta (mantenimiento de la inspiracin)
Se relaciona con la variable de control, que puede ser presin
o volumen/flujo, su valor lmite es determinado por el operador. El gas introducido en el pulmn es mantenido en l
(pausa inspiratoria) para homogeneizar su distribucin. Al
quedar el sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones estticas, la presin medida en la va area, denominada
presin meseta o pausa, corresponde a la presin alveolar
mxima.
Ciclado
Se denomina ciclado al cambio de la fase inspiratoria a la
espiratoria. Puede establecerse por tiempo, volumen, presin
o flujo.
Espiracin
El vaciado pulmonar es un fenmeno pasivo, causado por la
retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores
pueden mantener una presin positiva al final de la espiracin, denominada PEEP. Las variables que intervienen en la
modulacin de las fases del ciclo respiratorio se denominan
variables de fase.

TABLA 5

Tipos de respiracin en funcin de quin controle las variables de fase



Tipo de respiracin

Variables de fase
Trigger Ciclado Control

Controlada

Mquina Mquina Mquina

Asistida

Paciente Mquina Mquina

Espontnea

Paciente Paciente Paciente

La variable de trigger determina el inicio de la inspiracin; la variable de ciclado determina


el final de la inspiracin y la variable de control regula el flujo, presin o volumen
determinado que no se puede exceder en cada inspiracin.

Clasificacin de los modos de ventilacin


mecnica
Una manera de clasificar inicialmente los modos de VM puede ser en funcin de estas variables de fase. En funcin de
cmo se termine o limite la entrada del vc en el sistema respiratorio (variable de ciclado), los modos de ventilacin se
pueden dividir en dos grandes grupos:
1. Limitados o ciclados por presin: aportan y mantienen
una determinada presin durante toda la inspiracin; el vc
variar en funcin de esta presin prefijada.
2. Limitados o ciclados por volumen: entregan un vc determinado, y lo que variar ser la presin requerida para
insuflarlo, en funcin de las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio.
En cada respiracin existen unos parmetros que son variables (presin, volumen, flujo y tiempo) y otros que son
constantes (distensibilidad o compliance y resistencia). Segn
la variable que controlemos, tendremos diferentes modalidades; controladas por volumen, presin, flujo o tiempo. As, en
la ventilacin controlada (VC) por presin, la presin es la
variable independiente (la que controlamos), y tanto volumen como flujo podrn variar en funcin de la morfologa de
la onda de presin, as como de la resistencia y la compliance
del sistema respiratorio.
Los modos de VM tambin se pueden clasificar en funcin de quin, mquina o paciente, lleve a cabo las diferentes variables de fase (tabla 5).
De esta manera tendramos diferentes modos de ventilacin (fig. 5).
Ventilacin controlada
El ventilador controla todas las variables de fase.
Ventilacin controlada por volumen. Cada ciclo es liberado por la mquina con un mismo perfil inspiratorio flujotiempo predefinido. Los parmetros que programamos son:
vc, FR, FiO2, el tiempo inspiratorio (Ti) o la relacin I/E,
PEEP y alarmas de presin mxima y mnima. Los modos
controlados por volumen aseguran el volumen minuto, hacen que el ventilador entregue un vc determinado sin controlar la presin que ha de ser necesaria para la apertura de
la va area.
Ventilacin controlada por presin. Los parmetros a fijar
son el lmite de presin, la FR y el Ti o relacin I:E, PEEP,
FiO2 y alarmas de volumen. El flujo inicial se entrega rpido
para alcanzar la presin predeterminada, tras lo cual va deceMedicine. 2014;11(63):3759-673765

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Presin

Presin

Tiempo

Tiempo
Flujo

Flujo
Inspiracin

Las complicaciones de la VM
continua incluyen neumotrax,
toxicidad por O2, hipotensin y lesin pulmonar asociada con el respirador. La inmovilizacin relativa
aumenta el riesgo de enfermedades
tromboemblicas venosas, lesiones
cutneas y atelectasias.

Inspiracin

Tiempo

Tiempo

Espiracin
A

Espiracin
B

Fig. 5. Modos de ventilacin mecnica. A. Ventilacin controlada por volumen. B. Ventilacin controlada por
presin.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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Fig. 6. Tubos orotraqueales, laringoscopios y monitor de ventilacin mecnica


invasiva.

lerndose para mantener la presin en el lmite fijado hasta


que se completa la fase inspiratoria (flujo inspiratorio decelerado).
Ventilacin asistida
El paciente dispara la mquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y esta le asiste mandando un ciclo de gas a presin positiva con el volumen o la presin prefijadas (ventilacin asistida por volumen o por presin). La FR la fija el
paciente.
La VC deber elegirse en casos de ausencia total del estmulo respiratorio, con independencia de la causa que lo
origine (neurolgica, metablica, farmacolgica).

Complicaciones y precauciones
Las complicaciones pueden clasificarse en las relacionadas
con la intubacin endotraqueal, con la VM o con la inmovilizacin prolongada y la imposibilidad de comer normalmente. La presencia de un tubo endotraqueal (fig. 6) induce
riesgo de sinusitis, neumona asociada con el respirador, estenosis traqueal, lesiones de las cuerdas vocales y fstula traqueoesofgica o traqueovascular22-24.

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Ventilacin mecnica no invasiva e invasiva


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