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HISTORIA CLINICA

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso


Climtico

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE


MEDICINA
HISTORIA CLNICA
CURSO:

Farmacologia

DOCENTE:

Dr. Tito Aguilar Diaz

ALUMNO(S):

ESPINOLA MORENO , MICHELLE


FERNANDEZ ZUIGA , ERICK
HERRERA AREVALO JHANET
MENDOZA MENDEZ ESTEFANY
TORO HUAMAN GASDALY

TRUJILLO PER
2015

I.

ANAMNESIS
1)

FECHAS

FECHA DE INGRESO: 31/08/15


FECHA DE ABORDAJE: 04/09/15
INFORMANTE: Paciente
TIPO DE INFORMACIN: Directaconfiable.
2)

FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS:
E.T.F
EDAD:
15 aos
SEXO:
Femenino
INSTRUCCIN:
Secundaria Incompleta
OCUPACIN:
Estudiante
RELIGIN:
Adventista
ESTADO CIVIL:
Soltera
L. NACIMIENTO:
Pacasmayo
L. PROCEDENCIA:
Pacasmayo
Persona a quin llamar en caso de emergencias: Leonor Fernndez
Tafur (Madre)

3)

MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor lumbar bilateral y fiebre.

4)

ENFERMEDAD ACTUAL
T: 5 das

FI: insidioso

C: Progresivo

Mujer de 15 aos con 32 SDG por FUR: 21/01/2015 quien 5


das antes de la entrevista, refiere dolor en zona lumbar bilateral,
tipo urente de intensidad EVA 3 no irradiado sin relacin con el
esfuerzo fsico, leve aumento de la frecuencia urinaria adems de
sensacin de alza trmica, por lo que decide acudir al C.S. de
PACASMAYO, donde las cifras de su temperatura fue de 38.2 C
por lo cual le prescribieron Metamizol IM para luego derivarla al
hospital de Chocope; sin embargo al remitir la fiebre, a pesar de
que el dolor lumbar persista
la paciente no acude a dicho
nosocomio.
3 das antes de la entrevista, el dolor lumbar se incrementa,
sumndose nuseas y vmitos alimentarios, por lo que decide
acudir al Hospital de Pacasmayo donde le cuantifican la
temperatura y le detectan fiebre (38C). Proceden a colocarle una

va endovenosa y un medicamento cuyo nombre no recuerda. Al


no presentar mejora es referida al Hospital II de Chocope.
2 das antes de la entrevista, en dicho nosocomio, le
diagnostican Infeccin del Tracto Urinario Alto, iniciando
tratamiento emprico, con ceftriaxona 1g cada 12 horas, adems le
solicitan hemograma y urocultivo.
Al da de la entrevista la paciente refiere mejora de la
Sintomatologia con disminucin del dolor, afebril y tolerando la va
oral.

Datos de laboratorio
ANTIBIOGRAMA
UROCULTIVO
HEMOGRAMA
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO:
SED:
DEPOSICIONES:
ORINA:
SUEO:
PESO:

Disminuido.
conservada.
1 Vez diaria
conservada.
Conservado.
Conservado.

5)
ANTECEDENTES MDICOS, QUIRRGICOS, TRAUMATICOS Y
FAMILIARES:
Niega.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS y alergias:
Niega.
GINECO-OBSTETRICOS
o
o

Menarquia: 11 aos
Caractersticas de la Menstruacin:
Rgimen Catamenial: 5-7 cada 28 /das +/- 7.
Fecha de ltima Menstruacin (FUR): 21/01/2015
Menstruacin irregular durante los dos primeros dos aos
de menstruacin.
Inicio de las relaciones sexuales: 14 aos.

6)

PERFIL DEL PACIENTE


ESTADO DE VIDA ACTUAL
HOGAR Y FAMILIA: Vive con sus padres.
CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Casa de un piso, material de
noble, con un bao, una cocina, un comedor y tres habitaciones,
adems cuenta con los servicios de agua, luz y desage.
SITUACIN ECONMICA, SOCIAL Y CULTURAL:
econmicos 1500 soles por parte de sus padres.

ingresos

OCUPACIN : Estudiante.
HBITOS.
Tipo de alimentacin: desayuna, leche o t con pan con queso o
mantequilla; almuerza, menestras arroz y pollo; cena, t con pan
con queso.
Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega
Tabaquismo: Niega.
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Niega

DATOS BIOGRFICOS
Paciente natural de
Pacasmayo, tiene 2 hermanos, una mujer y
un hombre, sus padres estn vivos. Refiere que tiene una
adolescencia tranquila y alegre, con buenas relaciones
interpersonales con sus padres y vecinos en general. Presentando
carcter tranquilo, participativo y buenas relaciones con sus
compaeros y docentes.
Descripcin de un da rutinario:
7:00 am Se despierta y se prepara para ir al colegio.
8:00 a.m. Desayuna con sus padres, luego se va al colegio.
2:00 pm. Almuerza en su casa.

5:00 pm limpia su casa y hace sus tareas.


8:00 pm cena y mira la televisin.
11:00 11:30 am se acuesta a dormir.

II.

EXAMEN FSICO
1.

2.

SIGNOS VITALES
T: 36.5C (Axilar derecho).
FC: 89 latidos por minuto.
FR: 19 Respiraciones por minuto.
PA: 120/80 mmHg (Brazo izquierdo,
preferencial)

semisentado

SOMATOMETRIA

Peso: 65 kg.

Talla: 1.55 m.

IMC:27.00Kg/m

3.

ASPECTO GENERAL
AREG, AREN, AREH. Consciente. En decbito dorsal voluntario.

4.

PIEL Y ANEXOS
Piel: triguea.
Cabello: negro, cantidad abundante y distribucin homognea.
Uas: color rosado plido +/+++
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Presencia de edemas en miembros inferiores +/+++

5.

LINFTICOS
No linfoadenopatas.

6.

CABEZA
CRANEO
Normo cfalo, simtrico, con buena distribucin e implantacin de
cuero cabelludo.
CARA:
Color trigueo, no cloasma.

OJOS
Cejas pobladas en forma arqueada, simtricas, color negra
Parpados: cubren 1/3 superior del iris, presencia de movilidad, no
edematosos.
Conjuntivas palpebrales rosadas.
Cornea: presencia de trasparencia y humedad, superficie lisa.
Pupilas: isocricas y foto reactivas, Reflejo corneal presente,
tamao de 3 mm. Aprox. en ambas pupilas, simtricas.
NARIZ
Simtrica, fosas nasales permeables, tabique nasal centrado.
OIDOS
Pabellones auriculares simtricos Buena audicin, simtricas, no
presenta dolor, aparentemente en buen estado de higiene.
BOCA Y FARINGE
Labios color rosado, mucosa oral y encas rosados.
Lengua hmeda movible haca afuera, haca al lado derecho e
izquierdo.
vula en lnea media y presencia de movilidad.
7.

CUELLO
Cilndrico, simtrico, no presencia de masas, tiroides en posicin
central.

8.

APARATO RESPIRATORIO.

No presenta deformidades, masas ni cicatrices, resonancia en


ambos campos pulmonares. Buen pasaje del murmullo vesicular. FR: 19
Respiraciones por minuto.

9.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Choque de punta en el 5to espacio intercostal. No hay presencia de


soplos, FC: 89 latidos por minuto. Llenado capilar menor a 2 segundos.

10. ABDOMEN
Abdomen globoso con altura uterina 31 cm, doloroso a la palpacin
profunda en flancos. Y a la auscultacin presente latidos y movimientos
fetales y con una sola evacuacin diaria.

11. RECTO
No presencia de hemorroides externas, ni lesiones.

12. GENITO URINARIO


Punto renoureterales superiores (+)
Puo percusin lumbar (+)

13. MSCULO ESQUELTICO


Presenta buena coordinacin, no presenta deformaciones
seas, ni limitacin de movimientos. Con presencia de edema
bilateral en regin maleolar.

14. SISTEMA NERVIOSO


Memoria sin alteraciones, buen estado de conciencia, orientada en
espacio, tiempo y persona.

III.

DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 15 aos.
2. FUR 03/10/15.
3. Nulpara
4. Dolor que se irradia a ambas fosas iliacas
5. Menstruacin irregular en los dos primero aos
6. Dolor a la palpacin en hipogastrio
7. Dismenorrea.
8. Menorragia.
9. IMC:28.3Kg/m
10.

Sangrado moderado por menstruacin.

11.

Apetito y sed disminuida.

IV.

PROBLEMAS DE SALUD

I.

V.

Dismenorrea
II.

Menorragia.

III.

Sobrepeso

HIPTESIS DIAGNSTICA

VI.

Menorragia

Dismenorrea primaria.

Sobrepeso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

VII.

Dismenorrea secundaria.

PLAN DIAGNSTICO

1.
2.
3.
4.

Anamnesis detallada.
Examen fsico.
Hb y Hcto.
Biopsia endometrial

VIII.

PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar a la paciente.
o
o
o
o

Reposo
CFV c/6h
Ibuprofeno 400 mg 6 horas.
Suplemento de fierro 10 mg al da