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CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
LIC. DE ENFERMERA

PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TROMBOSIS


PULMONAR YCRISIS HIPERTENSIVA.

ALUMNA: DIANA NAYELI ESPARZA PONCE.

PROFESOR: M.C.E. JOSE MANUEL RODRIGUEZ


RAMIREZ.

INDICE

INTRODUCCION................................................................................................... 3
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR........................................................................4
DEFINICIN...................................................................................................... 4
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 4
DIAGNOSTICO.................................................................................................. 4
TRATAMIENTO.................................................................................................. 4
CUADRO CLNICO............................................................................................. 5
CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDA............6
CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDA............6
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO.............................................................7
ETIQUETA DIAGNOSTICA................................................................................... 7
ETIQUETA DIAGNOSTICA................................................................................... 8
CRISIS HIPERTENSIVA.......................................................................................... 9
DEFINICIN...................................................................................................... 9
EPIDEMIOLOGA................................................................................................ 9
ETIOLOGIA...................................................................................................... 10
DIAGNOSTICO................................................................................................ 10
TRATAMIENTO................................................................................................ 11
CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDA..........12
CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDA..........13
ETIQUETA DIAGNOSTICA:................................................................................ 14
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO...........................................................14
ETIQUETA DIAGNOSTICA:................................................................................ 15
CONCLUSION..................................................................................................... 16
REFENCIA BIBLIOGRAFICA................................................................................. 17

INTRODUCCION
En el presente protocolo comprenderemos las EP y las CH, este pretende aclarar conceptos
generales de las patologas, etiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento, y el
desarrollo del proceso de enfermera para de este modo dar aplicabilidad a las diferentes
intervenciones en relacin a cada problema.
Ambas patologas son de importancia debido a que se debe brindar y proporcionar una atencin al
paciente de manera urgente.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIN
El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es la oclusin sbita de una o ms arterias o
arteriolas pulmonares por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin venosa o en
las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn.

EPIDEMIOLOGIA
En Mxico la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139 / 100,000 personas y 70% son
fatales. La mortalidad hospitalaria es de 5-23% y no ha variado con los aos. La incidencia vara de
acuerdo al factor de riesgo y a la prueba diagnstica utilizada. La incidencia aumenta con la edad.
El diagnstico premorten es solo en alrededor del 20%.

DIAGNOSTICO

Rayos x de trax.
Electrocardiograma.
Venografa.
Hemograma.
Dmero d.
Gasometra.
Troponinas.
Cintigrama pulmonar.
Ultrasonido venoso de los miembros inferiores.
Ecocardiograma.
Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin.
Tomografa helicoidal de trax (angiotac).
Angiograma pulmonar.

TRATAMIENTO
Debido a que la embolia pulmonar suele ser una urgencia mdica, el tratamiento inmediato es una
prioridad. El tratamiento incluye varias modalidades:

Medidas generales para mejorar el estado respiratorio y vascular.


Tratamiento con anticoagulantes.
Tratamiento tromboltico.
Intervencin quirrgica:
Filtro de vena cava superior.
Embolectoma quirrgica.
Embolectoma pulmonar percutnea.

Tratamiento de enfermera
1. Prevencin de la formacin de trombos.
2. Valoracin de riesgo de embolia pulmonar.
3. Vigilancia del tratamiento con trombolticos.

4.
5.
6.
7.

Tratamiento del dolor.


Manejo de la oxigenoterapia.
Alivio de la ansiedad.
Vigilancia de posibles complicaciones.

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico del TEP vara ampliamente y depende del tamao (magnitud de la obstruccin
vascular) y localizacin del (los) mbolo(s). La edad y la condicin cardiorrespiratoria previa del
paciente.
Los sntomas ms frecuentes son la disnea sbita o de evolucin rpida (horas), el dolor torcico
pleurtico u opresivo, hemoptisis, tos, congestin.
Los signos ms frecuentes son la taquipnea, la taquicardia, el galope y el reforzamiento del
segundo ruido pulmonar.
Estas manifestaciones pueden agruparse en tres sndromes clnicos que pueden sobreponerse:

Disnea sbita o de rpida evolucin (horas) y causa poco aparente (embolismo pulmonar
submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa severa como

ICC o EPOC, un embolismo pequeo puede tener una expresin clnica grave.
Dolor pleurtico, acompaado o no de hemoptisis o disnea sbita (embolismo pulmonar

perifrico). Se relaciona antomo-patolgicamente con el infarto pulmonar.


Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente con choque
por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor magnitud en un paciente con
enfermedad cardiorrespiratoria previa grave.

CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE


LA NANDA
Autor 1: Sandra M.

Autor 2: Marilynn E.

Autor 3:

Nettina

Doenges

Pamela L.

NANDA

Swearingen
Patrn respiratorio

Patrn respiratorio ineficaz

ineficaz
Dolor
Ansiedad

Dolor agudo
Perfusin hstica

Dolor agudo
Ansiedad
Perfusin tisular inefectiva

perifrica ineficaz
Deterioro del

Deterioro del

Deterioro del intercambio de

intercambio gaseoso
Dficit de

intercambio gaseoso
Dficit de

gases
Conocimientos deficientes

conocimientos

conocimientos
Intolerancia a la actividad

CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS


NANDA
Etiqueta Diagnostica
Patrn respiratorio

Dominio y Clase Afectado


D4:Actividad/Reposo

Jerarquizacin
Deterioro del intercambio de

ineficaz

C4:Respuestas

gases

Dolor agudo

cardiovasculares/pulmonares
D12: Confort

Patrn respiratorio ineficaz

Ansiedad

C1:Confort fsico
D9: Afrontamiento/Tolerancia al

Perfusin tisular perifrica

Estrs

inefectiva

Perfusin tisular

C2: Respuestas de afrontamiento


D4:Actividad/Reposo

Dolor agudo

perifrica inefectiva

C4:Respuestas

Deterioro del intercambio

cardiovasculares/pulmonares
D3:Eliminacion e intercambio

Ansiedad

de gases
Conocimientos

C4: Funcin respiratoria


D5:Percepcion/cognicin

Intolerancia a la actividad

deficientes
Intolerancia a la

C4:Cognicin
D4:Actividad/Reposo

Conocimientos deficientes

actividad

C4:Respuestas
cardiovasculares/pulmonares

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

ETIQUETA DIAGNOSTICA
Deterioro del intercambio de gases
FACTOR RELACIONADO/FACTOR DE RIESGO
Desequilibrio en la ventilacin perfusin
RESULTADO
INDICADO
ESPERADO

Dominio:3
Clase:4
Cdigo:00030
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Taquipnea, taquicardia, disnea y gasometra arterial anormal.
ESCALA DE LIKERT

Perfusin

tisular

pulmonar.

Frecuencia
respiratoria

Dominio: II
Clase: E

Cdigo:

Cdigo:0408

40815

De: Desviacin grave del rango normal


Hasta: Sin desviacin del rango normal.
Desviacin
Desviacin Desviacin
grave del

sustancial

moderada

rango

del rango

del rango

normal

normal

normal.

INTERVENCION
Campo: 2 Clase: K Cdigo: 3320

Desviacin leve
del rango
normal.

Sin desviacin del


rango normal.

ACTIVIDADES
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Administrar oxgeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro,
gasometra).
Observar la ansiedad del paciente relacionado con la

Oxigenoterapia

Campo: 2

necesidad de la terapia de oxgeno.

Clase: N Cdigo:4106

Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin,

Cuidados del embolismo: pulmonar

duracin y factores de intensidad o alivio).


Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u
otros sonidos adventicios.
Administrar anticoagulantes.
Observar si producen efectos adversos por medicamentos
anticoagulantes.
Observar si aparecen sntomas de dificultad respiratoria
(disnea, taquipnea y falta de aire).
Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles
de PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardiaco).

ETIQUETA DIAGNOSTICA
Patrn respiratorio ineficaz
Dominio: 4 Clase: 4 Cdigo:
FACTOR RELACIONADO/FACTOR DE RIESGO
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Dolor torcico
Taquipnea, tos y disnea.
RESULTADO
INDICADO
ESCALA DE LIKERT
ESPERADO
Estado respiratorio:

R
Ritmo

permeabilidad

respiratorio

las

de
vas

respiratorias.

Cdigo:
041005

00032

De: Desviacin grave del rango normal


Hasta: Sin desviacin del rango normal.
Desviacin Desviacin Desviacin

Desviacin

Desviacin grave del

grave del

grave del

grave del

grave del rango

rango normal

rango

rango

rango

normal

normal

normal

normal

Dominio:II

Clase: E
INTERVENCION
Cdigo:0410
Campo: 1 Clase: K Cdigo:

3140

Manejo de las vas areas.

ACTIVIDADES
Colocar al paciente en la posicin que permita que la ventilacin

sea adecuada.
Realizar fisioterapia torcica.
Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones.
Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.

CRISIS HIPERTENSIVA
DEFINICIN
La crisis hipertensiva (CH) es la elevacin aguda de la PA que puede producir lesiones en rganos
diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica 180-210 mmHg y PA diastlica
110-120 mmHg.
Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto:

Emergencia hipertensiva (EH): Elevacin aguda de la PA que se acompaa de alteraciones


orgnicas graves (fundamentalmente a nivel cardaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo
de lesin irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de
las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administracin de tratamiento

endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia.


Urgencia hipertensiva (UH): Elevacin aguda de la PA en un paciente asintomtico o con
sntomas inespecficos que no implica una afectacin grave de rganos diana y que, por
tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-

das) con medicacin oral y un abordaje inicial extra hospitalario.


HTA acelerada o maligna: CH que se acompaa de exudados retinianos o edema de papila
y puede asociarse a nefropata o encefalopata. Suele manifestarse con alteraciones
visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital

inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial ser hospitalario.


Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: Elevacin tensional aguda asintomtica sin
repercusin orgnica, reactiva a estmulos agudos como dolor intenso o cuadros de

ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento especfico ya que los valores de PA se


normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.

EPIDEMIOLOGA
La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la poblacin adulta, con
porcentajes ms elevados en personas de mayor edad. Si se consideran las UH, su prevalencia se
cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos.

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO

Historia clnica y exploracin fsica.


Estudios de laboratorio y gabinete.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Tomografa axial computarizada.

TRATAMIENTO
La evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensivas es fundamental para determinar la
existencia de dao a rgano blanco. Una vez identificado el paciente con dao agudo por
hipertensin, deber iniciarse un manejo agresivo del control de la PA.
Considerando que est en riesgo la vida del paciente si no se realiza un control de la PA, la nica
manera de limita el dao a rgano blanco es el adecuado control de las cifras de la presin arterial,
que implica el manejo farmacolgico apropiado y una paulatina disminucin de la PA.
El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es la reduccin controlada y
progresiva de la PA, con el objetivo de lograr la reduccin del 20 al 25% de la PAM durante un
periodo de varios minutos hasta 1 hora.
Las urgencias hipertensivas, pueden tratarse adecuadamente con cualquier antihipertensivo por
va oral, con inicio de accin relativamente rpido, se inici de accin rpido. Se incluyen los
diurticos de asa, los beta bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 y los antagonistas de calcio. La
vigilancia hemodinmica estrecha de la presin arterial y del estado cardiovascular son necesarios
durante la administracin de medicamentos.

10

11

CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE


LA NANDA
Autor 1: Caroline M.

Autor 2: Marilynn E.

Autor 3: Mara C.

Alterman

Doenges

Fenton Tait

Alto riesgo de manejo

NANDA

Riesgo de disminucin

Disminucin del gasto

del gasto cardiaco

cardiaco

Dolor agudo
Intolerancia a la

Dolor agudo
Intolerancia a la

actividad
Afrontamiento ineficaz

actividad
Afrontamiento ineficaz

Alteracin de la

Desequilibrio

nutricin por exceso

nutricional: ingesta

ineficaz del rgimen


teraputico.

superior a las
Dficit de

Dficit de conocimiento

necesidades
Conocimientos

Alteracin de la

deficientes
Perfusin tisular

perfusin tisular

perifrica inefectiva

conocimientos

perifrica
Alteraciones en el

Mantenimiento ineficaz

mantenimiento de la

de la salud

salud
Alto riesgo

Gestin ineficaz de la

incumplimiento del

salud

tratamiento
Ansiedad

12

CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS


NANDA
Etiqueta Diagnostica
Disminucin del gasto

Dominio y Clase Afectado


D4:Actividad/Reposo

cardiaco

C4:Respuestas

Dolor agudo

cardiovasculares/pulmonares
D12: Confort

Perfusin tisular perifrica

Desequilibrio nutricional:

C1:Confort fsico
D2:Nutricin

inefectiva
Dolor agudo

ingesta superior a las

C1:Ingestin

necesidades
Ansiedad

D9: Afrontamiento/Tolerancia al

Desequilibrio nutricional: ingesta

Estrs

superior a las necesidades

C2: Respuestas de afrontamiento


D4:Actividad/Reposo

Intolerancia a la actividad

Intolerancia a la actividad

Jerarquizacin
Disminucin del gasto cardiaco

C4:Respuestas
Afrontamiento ineficaz

cardiovasculares/pulmonares
D9: Afrontamiento/tolerancia al

Ansiedad

estrs
Conocimientos

C2: Respuestas al afrontamiento


D5:Percepcion/cognicin

Afrontamiento ineficaz

deficientes
Perfusin tisular perifrica

C4:Cognicin
D4:Actividad/Reposo

Conocimientos deficientes

inefectiva

C4:Respuestas

Mantenimiento ineficaz

cardiovasculares/pulmonares
D1:Promocion a la salud

Mantenimiento ineficaz de la salud

de la salud
Gestin ineficaz de la

C2: Gestin de la salud


D1:Promocion a la salud

Gestin ineficaz de la salud

salud

C2: Gestin de la salud

ETIQUETA DIAGNOSTICA:
Disminucin del gasto cardiaco
Dominio:4
Clase:4
Cdigo:00029
FACTOR RELACIONADO/FACTOR DE RIESGO
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Resistencia vascular perifrica
Taquicardia y aumento de la presin arterial.
RESULTADO
INDICADOR
ESCALA DE LIKERT
ESPERADO
Presin

13

De: Desviacin grave del rango normal


Hasta: Sin desviacin del rango normal.

Perfusin tisular

sangunea

cardiaca

sistlica y

Desviacin

Desviacin

Desviacin

grave del

sustancial

moderada

rango

del rango

del rango

normal

normal

normal.

Dominio: II
diastlica
INTERVENCION
Clase: E
Campo: 2 Clase: K Cdigo: 6890

Monitorizacin de los signos vitales

Campo: 2

Clase: H Cdigo:2300

Desviacin leve
del rango
normal.

Sin desviacin

rango norma

ACTIVIDADES
Controlar peridicamente TA, FC, TC y FR.
Controlar la presin sangunea del paciente.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangu
Observar si hay disminucin o aumento de la TA.
Controlar peridicamente los tonos cardiacos.
Controlar peridicamente el ritmo y la FC.

Seguir los 7 correctos de la administracin de

medicamentos.
Verificar las indicaciones mdicas antes de la administ
de frmacos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes

Administracin de medicacin

administracin de cada frmaco.


Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecua
Observar los efectos teraputicos de la medicacin

paciente.
Observar si se producen efectos adversos en el pacien
los medicamentos administrados.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

ETIQUETA DIAGNOSTICA:
Perfusin tisular perifrica inefectiva
Dominio: 4 Clase: 4 Cdigo:
FACTOR RELACIONADO/FACTOR DE RIESGO
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Hipertensin
Elevacin de la TA, edema, letargia y epistaxis.
RESULTADO
INDICADO
ESCALA DE LIKERT
ESPERADO

Perfusin tisular:

Frecuencia

celular

cardiaca

Dominio:II

Cdigo:

Clase: E

041606

14

002

De: Desviacin grave del rango normal


Hasta: Sin desviacin del rango normal.
Desviacin Desviacin Desviacin

Desviacin

Desviacin grave d

grave del

grave del

grave del

grave del rango

rango normal

rango

rango

rango

normal

normal

normal

normal

Cdigo:0416
INTERVENCION
Campo: I Clase: K Cdigo:

1
3140

Cuidados cardiacos

ACTIVIDADES
Evaluar dolor torcico (intensidad, localizacin, radi

duracin y factores de intensidad o alivio).


Monitorizar el estado cardiovascular.
Observar signos vitales con frecuencia.
Registrar disritmias cardiacas.
Tomar nota de los signos y sntomas significativo

disminucin del gasto cardiaco.


Controlar si los valores de laboratorio son corr
(enzimas cardiacas, niveles de electrolitos).

CONCLUSION
La tromboembolia pulmonar es un problema de salud con caractersticas clnicas de difcil
diagnstico, razn por la cual es de importancia que el personal de enfermera tenga conocimiento
para realizar una valoracin de calidad y poder apoyar en el diagnstico temprano de esta.
Las crisis hipertensivas requieren la reduccin inmediata de la tensin arterial para prevenir el dao
a rganos blanco, mediante el tratamiento oportuno.
Con la realizacin del protocolo se pretendi explicar las enfermedades que requieren la atencin y
actuacin urgente del personal de enfermera. Con base en las investigaciones se plante un
proceso de enfermera encaminado a la realizacin de intervenciones y actividades.

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REFENCIA BIBLIOGRAFICA
Nanda Internacional: Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, 2009-2011.
Barcelona. Elsevier Espaa, 2010.
Bulechek G M Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5 ed. Madrid. Elsevier,
2008.
Moorhead S Clasificacin de resultados enfermera (NOC) 4 ed. Madrid. Elsevier, 2008.
Swearingen, Pamela L. Manual de Enfermera Mdico Quirrgico. Intervenciones
enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. 4 ed. Elsevier, 2008.

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Marylynn E. Doenges, Planes de Cuidados de Enfermera. (2008). 7th ed. Mxico.


McGraw-Hill Interamericana.
Mara C. Fenton Tait, Temas de Enfermera Medico Quirrgica (2005). 1st ed. Cuba.
Ciencias Mdicas.
Nettina, Enfermera Prctica de Lippincott (2001) 6th ed. Mxico: McGraw Hill
Interamericana.
Caroline M. Alterman, Plan de Cuidados y Documentacin Clnica en Enfermera (2004)
6thed. Espaa. Elsevier.
Brunner y Suddarth Tratado de Enfermera Medico Quirrgica (2002)

3rd ed. Mxico:

McGraw Hill Interamericana.


Paul N. Lanken, Manual de Cuidado Intensivos (2003) 1st Argentina: Editorial Mdica
Panamericana.
GPC. Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Crisis Hipertensivas en
Adultos en los 3 Niveles de Atencin. (2012) Mxico. Fecha de consulta: 18/09/15.
Disponible

en

URL:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_hip
ertensivas/GRR_SSA_155_08.pdf

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