Ejercicios

1. Paciente de 20 aos con otalgia, cefalea y fiebre es diagnosticado con

OMA. Plantee:

a Tratamiento de eleccin
Amoxicilina 80-90 mg/kg/da cada 8 horas por 5-7 das

b tratamientos alternativos
Tratamiento antibitico de la otitis media aguda.
fracaso clnico fiebre 39 C o Fracaso
a

las

48-72 importante

horas

de otalgia

del alergia a la penicilina

tratamiento
anterior

tratamiento
Reaccin no cefpodoxima proxetilo o
cido

cido

ceftriaxona IM

clavulnico 8:1

clavulnico 8:1

50 mg/kg/da

80

mg

de 80mg /kg/da

amx/kg/da

cada 8 horas

cada 8 horas

7-10 das

3 das

anafilctica

cefuroxima axetilo

reaccin

5-10 das
azitromicina o claritromicina

anafilctica

5-10 das
c Mecanismo de accin de los frmacos mencionados
Las penicilinas inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana, estas son
enzimas que estn involucradas en los estados terminales del ensamblaje de
la pared celular bacteriana y en el rearmado de la pared celular durante el
crecimiento y divisin. Las penicilinas se unen e inactivan las PBPs lo que
resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis.
Los inhibidores de las betalactamasas actan unindose irreversiblemente a la

enzima betalactamasa previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la

penicilina. El inhibidor primero forma con un agente betalactmico un complejo
no covalente el cual es completamente reversible. Los inhibidores de la
betalactamasa tambin actan reconociendo el residuo de serina en el sitio
activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor es abierta y es
formado un complejo acilenzima covalente con el residuo de serina. Esto
previene a la enzima betalactamasa de la hidrlisis de la penicilina y la
liberacin de la enzima.

2: Paciente de 25 aos con historia de cuadro respiratorio de 3 semanas

caracterizado por flujo nasal mucopurulento, con mal olor, halitosis, dolor
facial, goteo retrofarngeo. Se diagnostica sinusitis por clnica y Rx de
Watter. Establezca y justifique el tratamiento de eleccin y dos tratamientos
alternativos.

Etiologa
Los senos paranasales son normalmente estriles. Los grmenes que con
ms frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos
frecuencia se aislan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en
asociacin con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en
sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso est
causado por una asociacin de grmenes.
Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubacin nasotraqueal o sonda naso-gstrica, siendo los agentes etiolgicos ms
frecuentes los bacilos gram negativos y S. aureus. Una sinusitis aguda

ftida unilateral hace pensar en su origen dentario con la participacin de

grmenes anaerobios.
En huspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por
hongos:
En

especies
sinusitis

crnicas

de Aspergillus,
aumenta

Histoplasma,
la

etc.

frecuencia

de

enterobacilos, Pseudomonas spp. y anaerobio.

SINUSITIS Y OTITIS MEDIA AGUDAS PLAN TERAPUTICO y duracin

COMUNITARIAS
Eleccin

Especialmente
betalactmicos:

Amoxicilina 10
o
amoxicilina/clav 10
o cefuroxime-axetil 10 d
en

alrgicos

En infeccin grave o complicada

(INFECTO)

Tratamiento de eleccin:
Amoxicilina:

das
d

a Claritromicina 10
d
o azitromicina 1,5 g en 3 a 5 das
o clindamicina 7-10 d
Cefalosporina
cefotaxime) i/v

III

G (ceftriaxona

La amoxicilina es una penicilina semi-sinttica similar a la ampicilina, con

una mejor biodisponibilidad por va oral que esta ltima. Debido a su mejor
absorcin gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores niveles de
antibitico en sangre y unos menores efectos gastrointestinales (en
particular, darrea) que la ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro de
actividad antibacteriana superior al de la penicilina, si bien no es estable
frente a las beta-lactamasas.

Mecanismo de accin:
Los antibiticos beta-lactmicos como la amoxicilina son bactericidas.
Actan inhibiendo la ltima tapa de la sntesis de la pared celular
bacteriana unindose a unas protenas especficas llamadas PBPs
(Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que
la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en
ltimo trmino, la lisis de la bacteria y su muerte. La amoxicilina no resiste
la accin hidroltica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo
que no se usa en el tratamiento de estafilococias. Aunque la amoxicilina es
activa frente a los estreptocos, muchas cepas se estn volviendo
resistentes mediante mecanismos diferentes de la induccin de blactamasas, por lo que la adicin de cido clavulnico no aumenta la
actividad de la amoxicilina frente a estas cepas resistentes.

Administracin oral:
Adultos, adolescentes y nios de ms de 40 kg: las dosis recomendadas
son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas. En el caso de
infecciones muy severas o causadas por grmenes menos susceptibles, las
dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8 horas. (VADECUM).

Tratamiento alternativo:
Claritromicina:
La claritromicina es un antibitico perteneciente al grupo de los
macrlidos.
Mecanismo de accin:

La claritromicina ejerce su accin antibacteriana por interferir la

sntesis de protenas en las bacterias sensibles ligndose a la
subunidad 50S ribosomal. La claritromicina ha demostrado actividad
in vitro frente a cepas de bacterias y frente a aislados clnicos. El

espectro antibacteriano in vitro de claritromicina es el siguiente:

Bacterias sensibles:
Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
viridans,

Streptococcus

Haemophilus

pneumoniae,

parainfluenzae,

Haemophilus

Neisseria

influenzae,

gonorrhocae,

Listeria

monocytogenes, Pasteurella multocida, Legionella pneumophila,

Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori, Campylobacterjejuni,
Chlamydia

trachomatis,

Chlamydia

pneumoniae,

Branhamella

catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus

aureus,

Clostridium

Propionibacterium
Mycobacterium
kansasii,

perfringens,

acnes,

avium,

Mycobacterium

Peptococcus

Bacteroides

Mycobacterium
chelonae,

leprae,

niger,

melaninogenicus,
Mycobacterium

Mycobacterium

fortmitum,

Mycobacterium intracellulare.
INDICACIONES Y POSOLOGIA:
La claritromicina est indicada en el tratamiento de las infecciones
causadas por microorganismos sensibles.

Administracin oral:
Adultos:

Infecciones del tracto respiratorio superior, tales como

faringitis, amigdalitis y sinusitis.

Las dosis habituales son:
Adultos: Un comprimido o un sobre de 250 mg, 2 veces al da. En
infecciones ms severas, la dosis puede incrementarse a 500 mg, 2
veces al da. La duracin habitual del tratamiento es de 6 a 14 das.
(VADECUM)
Azitromicina:

La Azitromicina es un antibitico macrlido semisinttico activo in vitro

frente a una amplia gama de microorganismos gram-positivos y gramnegativos, como:
-

Aerobios gram-positivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogenes (estreptococos beta-hemolticos grupo A), Streptococcus
pneumoniae, estreptococos alfa-hemolticos (grupo viridans) y otros
estreptococos, y Corynebacterium diphtheriae, entre otros.

Aerobios gram-negativos: Haemophilus influenzae y parainfluenzae,

Morarella catarrhalis, entre otros.

INDICACIONES y POSOLOGIA
La Azitromicina est indicada en el tratamiento de las infecciones
producidas por microorganismos sensibles, tales como: Infecciones
del aparato respiratorio superior e inferior (incluidas otitis media,
sinusitis, faringoamigdalitis, bronquitis y neumona), producidas por
los grmenes citados anteriormente, entre otros: S. pneumoniae, H.
influenzae y parainfluenzae, B. catarrhalis.
La Azitromicina debe administrarse en una sola dosis al da. La pauta
de dosificacin, segn las infecciones, es la siguiente:

Adultos (incluidos los pacientes ancianos): La dosis total es de 1,5 g,

la cual debe ser administrada en forma de 500 mg (en una sola toma)
al da durante 3 das consecutivos. Como alternativa, la misma dosis
total puede ser administrada durante 5 das, con una dosis de 500 mg
el primer da, seguidos de 250 mg diarios del da 2 al 5. (VADECUM).

3. Un varn de 40 aos es ingresado al Hospital Roberto Caldern por

neumona, se le indica tratamiento con penicilina cristalina, 3 das despus
de su ingreso desarrolla signos y sntomas de meningitis. Usted piensa que
se ha complicado porque la enfermedad est siendo causada por
Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Cules son las
alternativas de tratamiento? Explique y justifique su respuesta.

La enfermedad neumoccica aparece cuando los microorganismos que colonizan

la nasofaringe y la bucofaringe se diseminan hasta localizaciones alejadas, como
los pulmones (neumona), los senos para nasales (sinusitis), los odos (otitis
media) y las meninges (meningitis). La bacteriemia, con ulterior diseminacin de la
enfermedad a otras partes del organismo, puede asociarse a cualquiera de estos
procesos infecciosos.
El aumento de la resistencia a la penicilina se asocia a la menor afinidad de los
antibiticos por las protenas de unin a la penicilina incluidas en la pared de la
clula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias resistentes presentan
mayor riesgo de pronstico desfavorable.
Se pueden utilizar cefalosporinas de primera o segunda generacin: cefazolina,
cefamandol o cefuroxima.
La cefazolina es una cefalosporina inyectable de primera generacin que muestra
una mayor actividad hacia las bacterias gram-positivas que otras cefalosporinas
de la misma familia. Aunque su actividad frente a las bacterias gram-negativas es
limitada, la cefazolina ocasiona unos niveles plasmticos de antibiticos mayores
que los de otras cefalosporinas de primera generacin y una semi-vida ms
prolongada. Igual que otros antibiticos beta-lactmicos, la cefazolina es
bactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso de la sntesis de la pared bacteriana,
unindose especficamente a unas protenas denominadas PBPs, protenas
presentes en todas las clulas bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas
vara de una especie bacteriana a otra.
Cefuroxima: al igual que todos los antibiticos beta-lactmicos de la clase de las
penicilinas y cefalosporinas, la cefuroxima inhibe el tercer y ltimo paso de la
sntesis de la pared bacteriana al unirse a unas protenas especficas de la pared
bacteriana llamadas protenas de unin a las penicilinas.

Las cefalosporinas, la eritromicina y el cloranfenicol (para la meningitis) son

frmacos alternativos eficaces en los individuos alrgicos a penicilina.

4- En el servicio de ortopedia de hospital Manuel de Jess Rivera se

encuentra hospitalizado Pedro de 3 aos de edad, con diagnstico de artritis
sptica en la cadera derecha. Si el principal patgeno causal es
Staphylococcus aereus.
Que tratamiento debe recibir este paciente?
respuesta.

Explique y justifique su

La administracin inmediata de antibiticos por va general y el drenaje de la

articulacin enferma pueden evitar la destruccin del cartlago, la inestabilidad y la
deformidad articular. Una vez obtenida las muestras de sangre y de lquido sinovial
para realizar los cultivos, deben administrarse los antibiticos presuntamente
eficaces contra las bacterias detectadas en los frotis o contra los patgenos
probables teniendo en cuenta la edad del paciente y los factores de riesgo. Al
principio se instalaran bactericidas por va intravenosa, no es preciso instalar
antibiticos directamente en la articulacin para obtener concentraciones
suficientes en el tejido y liquido sinovial.
El tratamiento farmacolgico de eleccin son los beta lactmicos en este caso
penicilinas.
Pero va depender del tipo de colonia o cepa que se encuentre en el sitio de
infeccin ya que hay cepas resistentes a meticilina y sensibles a ella.
En caso que se a sensible a meticilina se debe dar meticilina o nafcilina, en casos
que sea cepa de Staphylococcus no productores de penicilasas dar como primera
eleccin bencilpenicilinas, otra opcin son las isoxazolpenicilinas las cuales son
muy buenas en la terapia de ostiomielitis y artritis sptica.
En caso que sea resistentes a penicilina G, meticilina no se podra usar ningn
tipo de penicilinas ni cefalosporinas y carbapenmicos ya que poseen el mismo
mecanismo de resistencia compartido en las tres familias, en estos casos se debe
cambiar el tipo de antibitico a un glipptido como lo es la vancomicina
intravenosa 1 gramo cada 12 horas.

5. A su consulta, acude nio de 2 aos en brazos de su madre, con historia

de iniciar lesiones nodulares mltiples induradas, dolorosas a la palpacin,
que luego fluctan espontneamente, con material purulento ftido,
compatible con forunculosis.
1 En caso de necesitar una penicilina, cul escogera?
Forunculosis

es

una

infeccin

cutnea

por

estafilococos

(generalmente

Staphylococcus aureus) formada por una agrupacin de fornculos con extensin

de la infeccin al tejido subcutneo. Las lesiones presentan supuracin profunda,

son de lenta curacin y producen cicatrices.
En el caso de utilizarse una penicilina sera una penicilina isoxazlicas (meticilina)
que inhiben el crecimiento de la mayora de los estafilococos productores de lactamasa. La dosis es 250 mg IM diarios por Kg de 4 a 6 dosis.
Existe adems de antibiticoterapia, tratamiento local que consiste en:

Limpieza local con agua-jabn y antispticos suaves (permanganato de

potasio 1/10.000, sulfato de cobre, chlorhexidine)

Aplicaciones tpicas con polyvidona yodada.

Antibiticos locales: crema con cido fusdico o bacitracina o mupirocina.

Cubrir la lesin sin usar esparadrapo.

2 Si el paciente es alrgico a las penicilinas, cul o cules seran sus

opciones teraputicas?
Si el paciente fuese alrgico a las penicilinas pueden ser tratados con
cefalosporinas de primera generacin (si la alergia no involucra una reaccin
anafilctica). De hecho debido a que las cepas habituales de Staphylococcus
aureus son resistentes a la penicilina, cabe destacar que el uso de Cefalexina o
Cefadroxilo, son las drogas de eleccin a dosis de 50-100 mg/Kg/da 3 o 4 veces
al da o bien 250-500 mg de 3 a 4 veces al da durante 10 das.
Otra alternativa sera utilizar macrlidos. La eritromicina es una opcin en
pacientes alrgicos a los -lactmico, en dosis de 50 mg/Kg/da 4 veces al da por
7 a 10 das.
6: Paciente de 25 aos que acude al hospital Roberto Caldern con historia
de cuadro respiratorio de una semana de evolucin, se siente cansado, su
temperatura es de 39C y la radiografa de torax muestra una reaccin de
condesacin en el lbulo medio derecho. Se establece el diagnostico de

Neumonia Comunitaria. El paciente es hospitalizado y usted decide utilizar

Cefalosporina de III generacin.
Cul a cuales utilizara para este paciente?
Se puede utilizar Ceftriaxona o Cefotiaxime porque las dos son muy activas contra
cocos gram positivos. Pero es ms comn en nuestro pas utilizar Ceftriaxona 1 o
2 gramos intravenosa o intramuscular cada 24 horas, dependiendo de la gravedad
de la infeccin y de la susceptibilidad del microorganismo al antibitico. Las dosis
mximas son de 4 g al da.
Despus de una dosis intramuscular, las mximas concentraciones sricas tienen
lugar entre 1 y 4 horas. La unin del antibitico a las protenas del plasma es del
orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente en la mayor parte
de los rganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vescula biliar, el hgado, los
riones, los huesos, tero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial.
Si hubiese sospechado de una Neumonia por Mycoplasma Pneumoniae
Qu cefalosporina de III generacin utilizara?
No se utiliza ninguna cefalosporina porque ninguna es activa frente a Mycoplasma
Pneumoniae.
El tratamiento utilizado en neumona por Mycoplasma es sintomtico, utilizando
AINES para mejorar los sntomas (no se le debe dar cido acetilsalicilico en nios)
adems utilizando antibiticos va oral como azitromicina, eritromicina o
claritromicina de 500 mg cada 8 horas, si la neumona es grave se debe
hospitalizar y aplicar antibitico intravenoso ms oxgeno.
7.- Paciente de 30 aos que acude con historia de fiebre, vmitos y cefalea
de una semana de evolucin. Despus de realizar su historia clnica y
examen fsico se establece diagnstico de Meningitis. El paciente es
hospitalizado y se inicia tratamiento con cefalosporinas de 3era generacin.
a. Qu patgenos son los ms frecuentes productores de meningitis a
esta edad?
Segn los sntomas y la edad del paciente la meningitis es causada por la
bacteria Neisseria meningitidis

b. Qu cefalosporina de 3era generacin se puede utilizar?

Cefotaxima y ceftriaxona debido a que estas dos alcanzan concentraciones

elevadas en el LCR especialmente cuando existe una inflamacin
menngea.
c. Si se tratara de un paciente de 70 aos en el que usted sospecha
como patgeno Listeria Monocygotogenes, Qu cefalosporina de
3era generacin utilizara? Explique.
Ninguna debido a que las cefalosporinas no son activas contra la Listeria
Monocygotogenes. As que utilizara penicilinas que son bacteriostticos o
amino glucsidos y glucopeptidos que son bactericidas.
Mario tiene 25 aos y tiene sobrepeso, acude a las fiestas de santo domingo,
y sufre herida por arma corto punzante en abdomen, siendo intervenido en el
hospital Roberto caldern ese mismo da, y a las 48 horas postquirrgico
hay salida de secreciones purulentas de rea quirrgica. El cultivo de
secreciones revela la presencia de pseudomonas Aeruginosa con
sensibilidad a cefalosporinas.
Cules son los frmacos de eleccin para tratar sepsis intraabdominales?
Los carbapenemes deben emplearse nicamente en infecciones graves
producidas por bacterias multirresistentes. Estn indicados en el tratamiento de
bacteriemias, septicemias, infeccin intraabdominal, ente otas.
Los frmacos de este grupo presentan un espectro de accin muy amplio, en el
que se incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y anaerobias.
Carecen de actividad frente a S. aureus resistente a la meticilina, Enterococcus
faecium, Corynebacterium Jeikeium y Stenotrophomonas maltophilia.
Existen pequeas diferencias entre los componentes actuales del grupo: asi, el
imipenem es mas activo frente a los microorganimos grampositivos, mientras que
el meropenem lo es frente a algunos gramnegativos. El ertapenem presenta
escasa actividad frente a P. aeruginosa, Acinetobacter spp y otros bacilos
gramnegativos no fermentadores.
Cules son las cefalosporinas con actividad contra pseudomona?
Las cefalosporias de tercera generacin aumentan el espectro y su actividad
porque presentan mayor resistencia a la hidrolisis por B-lactamasas. La
ceftacidima es activa frente a pseudomonas aeruginosa, aunque presenta menor
actividad que otras cefalosporinas de tercera generacin frente a cocos
grampositivos. Tambin es otra alternativa la cefepima en caso de sospecha de
infeccin por pseudomona Aeruginosa

Qu mecanismo de resistencia ha desarrollado Psudomona Aeruginosa

hacia los antibiticos?
Pseudomonas aeruginosa es resistente, tanto de manera natural como adquirida,
a un gran nmero de antibiticos, como cefalosporinas de primera y segunda
generacin, tetraciclinas, cloranfenicol y macrlidos. Esto se debe a las
caractersticas de su membrana celular que tiene propiedades excepcionales de
impermeabilidad. La resistencia a los antibiticos usualmente activos sucede en el
medio hospitalario. Las cepas pueden transmitirse entre ellas el material gentico
que media la resistencia, incluso a partir de otras bacterias Gram negativas como
las enterobacterias. Otro factor preocupante es la capacidad de P. aeruginosa de
tornarse resistente en el curso del tratamiento antibitico. Los mismos antibiticos
son capaces de inducir los mecanismos de resistencia que un aislamiento tiene
latentes. Se ha evidenciado que en 10.2% de los tratamientos para P.aeruginosa
emerge una cepa resistente que antes del tratamiento era sensible. Esta induccin
de resistencia vara dependiendo de cada antibitico. Por ejemplo, ceftazidima,
una cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomonas, tiene el
ms bajo riesgo de inducir resistencia en bacterias previamente sensibles a
ceftazidima; en contraste, imipenem presenta la ms alta tasa de emergencia de
resistencia despus del tratamiento.