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LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA

LA LOCURA
MANIACO-DEPRESIVA
Emil KRAEPELIN

ESDCSN0127. Junio 2012

E. KRAEPELIN

B.A.P.

La Biblioteca de los
ALIENISTAS DEL PISUERGA

Emil KRAEPELIN

LA LOCURA
MANIACO-DEPRESIVA

Traduccin de
M Luisa Vea Soriano
y
Enric J. Novella Gaya

Edicin de
Alienistas del Pisuerga

Madrid
2012

Locura maniaco-depresiva.indb III

02/07/12 13:36

Original:
Traduccin:

Captulo XI. Das manisch-depressive Irresein, en Psychiatrie:


ein Lehrbuch fr Studierende und rzte / Vol. III, pp. 1183-1395
M Luisa Vea Soriano y Enric J. Novella Gaya

Presentacin, edicin y notas:


Alienistas del Pisuerga
(Jos Mara lvarez, Fernando Colina y Ramn Esteban)

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algn fragmento de esta obra.
2013 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-15351-27-6
Depsito Legal: M-24698-2012

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NDICE GENERAL
Presentacin de La locura maniaco-depresiva de Emil Kraepelin . . . . IX

LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA
1. DELIMITACIN DEL CONCEPTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. SINTOMATOLOGA PSQUICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Percepcin, atencin, concentracin; conciencia vigil y orientacin;
memoria (memoria a corto plazo, falseamiento de los recuerdos);
alteraciones sensoriales; trastornos de la asociacin de ideas (fuga de ideas;
inhibicin del pensamiento); capacidad intelectual; produccin delirante;
conciencia de enfermedad; humor bsico o estado de nimo; alteraciones de
la voluntad, el autocontrol y la actividad (inquietud psicomotriz, verborrea,
inhibicin psicomotriz, incapacidad para tomar decisiones, agitacin
causada por la angustia); alteraciones del lenguaje hablado (verborrea,
asociaciones predominantemente fonticas); trastornos de la escritura; tests
grafomtricos (medicin de la presin de la escritura).
3. SIGNOS PATOLGICOS SOMTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Alteraciones del sueo; alteraciones del apetito; peso corporal;
trastornos metablicos; hemograma; alteraciones cardiocirculatorias
(presin sangunea); respiracin, temperatura, menstruacin;
trastornos nerviosos; signos histricos (crisis).
4. FORMAS CLNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.1. Estados maniacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hipomana; agitacin maniaca aguda o furor; formas con
produccin delirante; formas confusionales; evolucin; duracin.
4.2. Estados depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Melancola simplex; estupor; melancola gravis; melancola paranoide;
melancola fantstica; melancola confusional; evolucin.
4.3. Estados mixtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Delimitacin; presentacin esquemtica; mana depresiva; depresin
agitada; mana improductiva o empobrecida; estupor maniaco;

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depresin con fuga de ideas; mana inhibida; inhibicin parcial; mana


malhumorada o quisquillosa; combinaciones fragmentarias; evolucin
de los estados mixtos.
4.4. Estados fundamentales [constitucionales]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Constitucin depresiva; constitucin maniaca; constitucin o
temperamento irritable; constitucin ciclotmica.
5. FRECUENCIA DE LAS DIVERSAS FORMAS CLNICAS . . . . 127
6. EVOLUCIN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Tipos y periodicidad de los diferentes accesos; duracin de los accesos
y de los intervalos; ejemplos de diferentes formas evolutivas;
comportamiento durante los intervalos; transiciones.
7. PRONSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Frecuencia de los accesos; ciclotimia; melancola y mana crnicas;
demencia arteriosclertica y demencia senil; muerte.
8. CAUSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Carga hereditaria; edad (frecuencia y tipo de los episodios); sexo;
personalidad previa; causas fsicas (alcohol, sfilis, traumatismos
craneoenceflicos, enfermedades somticas, periodo gensico);
causas psquicas; naturaleza de la enfermedad (trastornos vasomotores,
trastornos metablicos, toxinas internas, autointoxicaciones, inhibiciones
del desarrollo del sistema nervioso).
9. DELIMITACIN NOSOGRFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Formas peridicas; episodios nicos; la cuestin de la melancola;
estados mixtos; mana crnica, paranoia y neurastenia peridica;
formas alternantes; dementia praecox; formas delirantes.
10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Con la neurastenia; con la locura moral y el delirio querulante; con la
neurosis obsesiva; con la parlisis general progresiva (PGP) y la sfilis
cerebral; con la arterioesclerosis; con la amencia y la histeria; con la
depresin psicgena; con la debilidad mental.
11. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Represin y control de los accesos maniacos con bromuro; provocacin
del parto; tratamiento de la excitacin maniaca; estados depresivos
(tendencias suicidas, alta hospitalaria).

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PRESENTACIN

La locura maniaco-depresiva
de Emil Kraepelin

I. EL PROFESOR KRAEPELIN Y LA INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA


Por segunda vez viene Emil Kraepelin a las pginas de La Biblioteca de los
Alienistas del Pisuerga, en esta ocasin con una obra clnica aparecida en sus
aos ms esplendorosos como catedrtico de psiquiatra en Mnich. Si sus
Memorias, cuarto volumen de nuestra coleccin, pudieron dejar en el lector
la sensacin de que el hombre se hurtaba tras la muleta de unos presuntos
hechos autobiogrficos1, y que el psicopatlogo callaba para ceder la palabra
al gestor de servicios, en esta ocasin el profesor toma ostensiblemente el
mando de uno de sus dos buques insignia, la locura maniaco-depresiva2,
aparecido en 1913 como captulo XI de la 8 edicin la ms difundida de
su ya entonces voluminoso Lehrbuch de psiquiatra.
Se dira que el cambio de siglo trajo buena suerte al ceudo Emil Kraepelin.
En 1903 se le adjudic la ctedra de Mnich, capital del reino de Baviera, y
al ao siguiente pudo inaugurar la famosa Clnica Real de Psiquiatra. Jams
dejar ya de trabajar en esa ciudad. En ella funda en 1917 el clebre Deutsche
Forschungsanstalt fr Psychiatrie, Fundacin Alemana de Investigacin en
Psiquiatra, que ser integrada en 1924 en el seno del Max Planck Institut
(todava existe, con el nombre de Max Planck Institut fr Psychiatrie). Se
jubila en 1922 sin abandonar su infatigable aficin a los viajes, uno de los
cuales le trae a Espaa el 30 de diciembre de 1924 invitado a la fundacin de
la Asociacin Nacional de Neuropsiquiatras3, origen de nuestra actual A. E.
N. Muere el 7 de octubre de 1926 vctima de una neumona cuando estaba
redactando la novena edicin de su Lehrbuch.
1. Posteriormente, hacia 1920, KRAEPELIN escribi unas notas acerca de su carcter e ideas.
Probablemente deben leerse con la misma o ms reserva que sus Memorias, pero ilustran un poco
ms sobre la personalidad de un sujeto tan complejo. Hay edicin espaola: KRAEPELIN, E., Notas
personales (Traduccin de Ricardo Corts Pape), Archivos de Psiquiatra, 2002, n 65, pp. 103-134.
2. El otro, la nominalmente ms efmera dementia praecox.
3. Ver Jos LZARO, La reunin fundacional de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatras, Revista
de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 1995, XV, n 53, pp. 295-308.

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Los aos de Mnich fueron los autnticos Grnderjahre del Bismarck


de la Psiquiatra4. En la capital bvara y a partir de la renovada Clnica
Universitaria procur la creacin de dos establecimientos de larga estancia (Eglfing en 1905 y Haar en 1912), una red de acogida en familias y una
asociacin de apoyo social post-alta. El tercer rey de Baviera5 se rode en
la ctedra de una corte de colaboradores de fuste: Aloys Alzheimer (18641915), Ernst Rdin (1874-1952), Walther Spielmeyer (1879-1935), Felix Plaut
(1877-1940), Johannes Lange (1891-1938), Franz Nissl (1860-1919) y Robert
Gaupp (1870-1953), entre muchos otros6. La caracterstica especfica de las
investigaciones promovidas por Kraepelin fue la interdisciplinariedad, en
una poca en que las tcnicas mdicas exploratorias se perfeccionaban a
una velocidad vertiginosa: descubrimiento de las coloraciones histolgicas (lo
cual permiti afinar la anatomopatologa del sistema nervioso), de la puncin
lumbar, de la serologa sifiltica, de las patologas psiquitricas ligadas a los
trastornos tiroideos, progreso de la gentica, etc. Esta multidisciplinariedad
culmin en la creacin del Deutsche Forschungsanstalt fr Psychiatrie.
La idea de un instituto de investigaciones psiquitricas haba sido lanzada
por primera vez por Siemens en 1912, en el Congreso anual de la Deutscher Verein fr Psychiatrie. Kraepelin obtuvo una donacin inicial de un
rico americano7. Otras donaciones, sobre todo por parte de la deutsche
4. As le llama Marc BOURGEOIS en su prefacio a Emil KRAEPELIN, Cent ans de psychiatrie suivi de
La folie maniaco-dpressive (Burdeos, Mollat, 1997, p. 7; la traduccin al francs de los originales alemanes
es de Marc Graud), quien dice tomar esa expresin de Franz ALEXANDER y Sheldon SELESNICK,
History of Psychiatry, 1957. Al menos en la traduccin espaola, dichos autores se limitan a sealar
la admiracin de Kraepelin por el canciller de hierro: Se dice que la psiquiatra alemana imperial
logr su preminencia bajo el caudillaje de Kraepelin, uno de los admiradores de Bismarck; ver Franz
ALEXANDER y Sheldon SELESNICK, Historia de la Psiquiatra, Barcelona, Espaxs, 1970, p. 205.
Tal devocin qued plasmada en uno de sus escritos: Emil KRAEPELIN, Bismarcks Persnlichkeit.
Ungedruckte persnliche Erinnerungen [La personalidad de Bismarck. Recuerdos personales inditos],
Sddeutsche Monatshefte, 1921, vol. 19, n 3, pp. 105-122.
5. El primero Luis II, el segundo Richard Wagner, el tercero l, segn C. CASTILLA DEL PINO,
en Emil Kraepelin y la teora nosolgica, prlogo a Emil KRAEPELIN, Introduccin a la clnica
psiquitrica [1905], Madrid, Nieva, 1988, p. 16.
6. Ver: WEBER, M. M.; ENGSTROM, E. J.; BURGMAIR, W.: Introduccin a las Notas personales
de Kraepelin (Traduccin de Ricardo Corts Pape), Archivos de Psiquiatra, 2002, 65, pp. 91-102.
7. James LOEB, banquero y mecenas de las artes y las ciencias, quien desde 1907 estaba en contacto con
Kraepelin. Una suma inicial de 1.700.000 marcos fue ofrecida por James Loeb, Alfred Krupp, Alfred
Heinsheimer y von Bttinger, P. PICHOT, Un siglo de psiquiatra [edicin en castellano], Pars, Roger
Dacosta, 1983, p. 98, nota 1. Pichot se confunde con los Krupp, pues en 1917 el nico Alfred vivo de la
saga tena diez aos; se trata del padre de ste, Gustav. Sobre el papel de la Fundacin Rockefeller en la
continuidad del Instituto de Investigaciones Psiquitricas muniqus, ver Pierre MOREL, Dictionnaire
biographique de la psychiatrie, Le Plessis-Robinson, Synthlabo, 1996, p. 143.

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XI

Chemische Industrie, fueron puestas en manos del gobierno de Baviera y la


institucin se inaugur el 10 de junio de 1917. Abri sus puertas contando
con dos secciones de histologa patolgica dirigidas por Nissl y Spielmeyer,
una seccin de histologa topogrfica dirigida por Brodmann, una seccin de
serologa dirigida por Plaut y una seccin de genealoga-demografa dirigida
por Rdin. Con ocasin de la ceremonia inaugural, Kraepelin pronunci
su conferencia Cien aos de Psiquiatra, cuya versin considerablemente
ampliada fue publicada por la revista Zeitschrift fr die gesamte Neurologie
und Psychiatrie y despus por la editorial Springer8.
En 1924, el Instituto se incorpor a la Sociedad Emperador Guillermo,
con lo que Kraepelin vio cumplido uno de los principales objetivos de su vida,
la inclusin de la investigacin psiquitrica entre las ciencias modernas.
Incluso en 1925, durante un viaje a los Estados Unidos Kraepelin entr en
negociaciones con la Fundacin Rockefeller, la cual financi la construccin
de un edificio propio para el Instituto Alemn de Investigacin, cuya continuidad quedaba as asegurada.
Un solo siglo ha bastado para aportar a la medicina mental revoluciones que tenemos perfecto derecho a comparar con las ocurridas en otros
campos de la ciencia mdica9. En su bagaje personal incluir las ideas del
non-restraint de su maestro von Gudden y alguna que otra de la orientacin
clnico-evolutiva de Kahlbaum. Apenas resaltar ninguna aportacin de sus
coetneos salvo la de sus ms cercanos colaboradores. La psicologa que
aprendi de Wundt queda reducida al estudio de los efectos de un puado
de substancias sobre la conducta (alcohol, t, caf), a ciertas mediciones
taquistoscpicas o a registros verbales rudimentarios. Kraepelin no lleg a
interesarse nunca por la historia de la vida interior de sus enfermos10; no
era un psiclogo comprensivo y emptico11. A lo largo de su obra slo mencionar al psicoanlisis para descalificar que prestase inters al contenido de

8. Kraepelin firm su versin definitiva el 4 de octubre de 1917, y se public meses despus: Hundert
Jahre Psychiatrie. Ein Beitrag zur Geschichte menschlicher Gesittung, Zeitschrift fr die gesamte
Neurologie und Psychiatrie, 1918, 38, pp. 161-275; y con el mismo ttulo, en Springer, Berln, 1918. Hay
edicin espaola: Cien aos de psiquiatra, Madrid, AEN, 1999.
9. KRAEPELIN, E., Cien aos de psiquiatra, op. cit., p. 27.
10. SCHIPPERGES, H.; KRAEPELIN, E.; DUMESNIL, R.; SCHADEWALT, H. (eds.), Die berhmten
rzte, Colonia, Aulis Verlag Deubner, 1966, 2 ed., p. 251.
11. MAYER-GROSS, W., Die Entwicklung der klinischen Anschauungen Kraepelins, Archiv fr
Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1929, 87, pp. 30-42.

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XII

lo dicho por los pacientes12. Tampoco concedi importancia a los factores


sociales en la produccin de la locura, pero s a los costes y cargas que supone
para la sociedad13. De tendencia radicalmente somaticista, para l slo sern
causas de enfermedad la herencia, los txicos y las misteriosas autotoxinas
a las que responsabiliza de todo lo que no puede conocer14. En cuanto a las
neurosis, una rpida pasada sobre la histeria y una consideracin moralista
sobre las de guerra y las de renta le resultan suficiente.
Desplegando su actividad profesional en una poca prcticamente preteraputica, el pesimismo frente a las escasas posibilidades de tratamiento
slo pudo ser conjurado por Kraepelin mediante una gran fe en las medidas
preventivas, algunas ticamente tan arriesgadas como la eugenesia15, otras
tan exageradas como la demonizacin del alcohol. La teora de la autointoxicacin, desarrollada entre 1895 y 1913 (es decir, entre la 5 y la 8 edicin
de su Psychiatrie) pone en juego a una quimrica organoterapia y hasta

12. Vase, respecto a las ideas delirantes: KRAEPELIN, E.: Las manifestaciones de la locura, en
Alfred HOCHE, Emil KRAEPELIN y Oswald BUMKE, Los sntomas de la locura, Madrid, Fundacin
Archivos de Neurobiologa, 1999, pp. 56-57.
13. Kraepelin habl en varias ocasiones sobre ese tema, a veces en franca relacin con sus ideas polticas,
que fueron virando de un juvenil socialismo al ms rancio darwinismo social: No se me poda escapar
que precisamente el principio de imponer a los fuertes, inteligentes y voluntariosos la tarea de cuidar
de los dbiles, necios y reacios est en abierta contradiccin con el modo con que la naturaleza misma
ha alcanzado la perfeccin de sus criaturas; vid. KRAEPELIN, E., Notas personales (Traduccin de
Ricardo Corts Pape), Archivos de Psiquiatra, 2002, 65, p. 114.
14. Ver Erwin H. ACKERKNECHT, Breve historia de la psiquiatra [1957], Buenos Aires, Editorial
Universitaria, 1968 (3 ed.), p. 126; Franz ALEXANDER y Sheldon SELESNICK, op. cit., pp. 293-294.
15. De todas estas consideraciones se desprende claramente la gran importancia que tena que tener
para m el cuidado consciente de la raza. Aparte de otras muchas influencias negativas, entre las que slo
mencionar la sustitucin de la seleccin natural por consideraciones econmicas y la imposicin a los
capaces del cuidado de los incapaces, tambin vea en los judos un grave peligro para el futuro de nuestro
identidad, deca en sus Notas personales (op. cit., p. 117), palabras que encontraron un ominoso eco
pocos aos despus con el auge del nazismo. El peso que la sociedad germana conceda a la herencia
como productora de locura, vicios y peligrosidad se remonta al Medievo y fue potenciado por Kant. En
1911 Eugen BLEULER recomendaba mucha prudencia a los psiquiatras a la hora de mencionarlo en
peritajes por la excesiva tendencia de los jueces alemanes a considerarlo en contra del reo (ver su Tratado
de psiquiatra, edicin a cargo de su hijo, Manfred BLEULER, Madrid, Espasa-Calpe, 1971, p. 714).
Sobre las consecuencias de las ideas eugenetistas en Alemania (y Occidente en general) entre 1920 y
1945, ver Julin ESPINOSA, Respuesta social e institucional al problema del enfermo mental crnico:
una revisin histrica, en Julin ESPINOSA (coord.), Cronicidad en psiquiatra, Madrid, Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra, 1986, pp. 53-55. Pueden verse tambin dos interesantes estudios de
Raquel LVAREZ PELEZ: Determinismo biolgico, eugenesia y alteracin mental, Revista de la
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 1997, XVII, 63, pp. 425-443; y Eugenesia y fascismo en la
Espaa de los aos treinta, en Rafael HUERTAS y Carmen ORTIZ (eds.), Ciencia y Fascismo, Aranjuez,
Doce Calles, 1998, pp. 77-95.

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a la ciruga ablativa16. Y como extrema contribucin a la medicalizacin de


la locura, la medida generalizada y obligatoria de encamar al loco17 parece
preparar plsticamente el terreno de lo que Barton llamara ms tarde lcera
por decbito mental18.
Nadie puede considerarse el ltimo psiquiatra, pues la correcta posicin histrica consiste en tomar en cuenta, en el pensar, la finitud del propio
pensamiento19. Pese a las crticas que recibi al comienzo y al final de su
carrera, la obra de Kraepelin, presunto fundador de la psiquiatra clnica
que siempre repiti que la clnica no le gustaba, ha sido hasta hace poco ms
perdurable que la de sus predecesores, lo cual se debe en gran parte a las
ampliaciones y correcciones que de ella hicieron posteriormente otros autores
germanos, como Eugen Bleuler, Ernst Kretschmer y Kurt Schneider. Tambin a que la mentalidad kraepeliniana se adecua a las expectativas de quienes
creen firmemente en el abordaje mdico como nica posibilidad de acercarse
a la locura, posicionamiento respaldado por las distintas caras del poder en la
sociedad occidental. La historia de la psiquiatra es una leccin de modestia.
Pocas cosas ensea sobre los mecanismos infinitamente sutiles del alma humana y mucho acerca de la inhumanidad fundamental del hombre respecto al
hombre20. Tal inhumanidad no slo se expresa mediante tratamientos que nos
hacen preguntarnos hasta qu punto el loco ha servido de objeto para el goce
vesnico de sus mdicos; tambin puede expresarse entreverada en la testaruda
filantropa de una concepcin radicalmente mdica de lo psquico, en la que
se iguala mente a cerebro y persona a organismo, o en la ya no tan filantrpica
inclinacin a dar prioridad absoluta a la defensa de una sociedad o una ideologa por encima del compromiso tico individual que cada clnico por mucha
escisin a que esto le someta adquiere ineludiblemente con cada paciente.
II. LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA
No son pocas las dificultades de delinear una nosografa. Y seguramente
stas aumentan al tratar de asignar un territorio y unas fronteras a las alte-

16. Ver: Richard NOLL, Kraepelins lost biological psychiatry? Autointoxication, organotherapy and
surgery for dementia praecox, History of Psychiatry, 2007, 18, 3, pp. 301-320.
17. KRAEPELIN, E., Cien aos de psiquiatra, op. cit., p. 162.
18. Russell BARTON, La neurosis institucional [1959], Madrid, Paz Montalvo, 1974, p. 5.
19. Francisco PEREA, Prlogo a Ludwig KAHLBAUM, Clasificacin de las enfermedades psquicas
[1863], Madrid, DOR, 1995, p. 10.
20. Roland JACCARD, La locura maniaco-depresiva [Resea de la 2 traduccin francesa de los tres
primeros captulos], Le Monde, 4 de marzo de 1994.

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raciones tmicas, afectivas o humorales. Pues, cuando se pretende acotar


los trastornos de la razn por ejemplo, las ideas delirantes, sea mediante
la idea errnea, la irrealidad del contenido o la densidad de la conviccin,
parece que todos nos ponemos de acuerdo con ms facilidad. En cambio,
fijar el lmite a partir del cual la tristeza, el dolor de alma o la abulia se sitan
en el dominio de la patologa, obliga a ciertas prestidigitaciones e invita a
sobrevalorar la vertiente cuantitativa, precisamente la que introduce ms
confusin a la hora de separar fenmenos y oponer signos clnicos. Prueba
de ello es la complicacin que introdujo la melancola en la psicopatologa de
las enfermedades mentales, resuelta finalmente mediante el reduccionismo
que implica la exclusiva asociacin con la mana; prueba de ello es tambin
el despropsito nosolgico en que se han convertido las actuales depresiones
y los trastornos bipolares.
El psicopatlogo est obligado a preguntarse por la naturaleza o sustancia
de las enfermedades mentales, por las fronteras y por la unidad o multiplicidad. Son las preguntas que delimitan su estrecho campo, las preguntas a
las que no puede sustraerse. Con relacin a la locura maniaco-depresiva,
estos interrogantes podran formularse mediante los tres que siguen, dirigidas
al texto de Emil Kraepelin. Qu quintaesencia comparten los sujetos que
mencionaremos a continuacin? De estar constituidos por alguna sustancia
comn, cul es? Qu enfermedad es esa que rene a pacientes tan variopintos y hasta dnde extiende sus dominios? El paciente oye cmo se acercan
unos asesinos; alguien anda de puntillas a su alrededor; debajo de la cama
hay un hombre con un arma cargada; un electroimn crepita. Hay personas
con sombreros verdes o gafas negras que lo siguen por la calle; en la casa
de enfrente alguien hace llamativas reverencias; los automviles hacen un
ruido muy raro; en la habitacin de al lado estn afilando cuchillos; las conversaciones telefnicas versan sobre l, as como varias obras de teatro o los
folletines del peridico; le han enviado una postal con insultos21. Kraepelin
considera a este enfermo un caso ejemplar de melancola fantstica, es decir,
un maniaco-depresivo.
Tambin maniaco-depresivos son los pacientes comentados en el prrafo
que sigue, los cuales, libres de todo trastorno del entendimiento, muestran
una propensin permanentemente sombra ante todas las experiencias vitales: Aunque el rendimiento intelectual puede ser bueno, por regla general
los enfermos deben luchar contra un gran nmero de obstculos interiores
21. Emil KRAEPELIN, La locura maniaco-depresiva, La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga,
Madrid, Ergon, 2012, p. 84.

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que no pueden superar ms que con un gran esfuerzo; por ello, se fatigan
fcilmente. Tampoco muestran alegra en el trabajo. Aunque generalmente
son ambiciosos y progresan con relativo xito, no hallan una satisfaccin completa y duradera en este mbito, pues, ms que el valor de cuanto logran, en
seguida ven las insuficiencias y los fallos en todo lo que hacen, as como las
dificultades que les aguardan en el futuro. De este modo, las inquietudes y
las dudas se apoderan de ellos con gran facilidad y los vuelven muy inseguros,
y en ocasiones los llevan incluso a repetir una y otra vez la misma tarea. Es
frecuente la tendencia a las cavilaciones estriles, y en especial a las de corte
hipocondriaco. [] Su conciencia est siempre perfectamente clara, la coherencia de su pensamiento no est alterada en lo ms mnimo, comprenden
adecuadamente la esencia de su enfermedad, y a menudo tienen una sensacin
muy penosa de las limitaciones que les causa su propia insuficiencia22.
Si algo llama la atencin de los pacientes que acaban de mencionarse es,
en principio, la diversidad. Kraepelin es conciente de ello, como reconoce en
algunos pasajes del texto: Es conveniente subrayar desde un principio que esta
delimitacin de las diferentes formas clnicas de la enfermedad es, en muchos
sentidos, absolutamente artificial y arbitraria23. Ms an, a la diversidad, la
artificialidad y la arbitrariedad hay que aadir la existencia de todo tipo de estados transicionales entre los distintos cuadros y tambin el hecho de que, en
un brevsimo espacio de tiempo, cada caso particular puede experimentar las
ms diversas transformaciones24. Pese a todo, el insigne profesor de Mnich
cree encontrar en ellos una esencia comn, un mismo tejido que compone
su hechura, lo que le permite afirmar su pertenencia a una misma categora
nosolgica, la locura maniaco-depresiva. Esa esencia o naturaleza comn no
es un dato primero, de los que se miden y pesan, de esos que tanto gustan al
psiclogo experimental. Al contrario, resulta de la hiptesis segn la cual la
homogeneidad de evolucin se basa en la homogeneidad etiolgica (endgena),
principio rector de su nosologa. De manera que la variabilidad clnica con que
se expresa esta enfermedad resuta irrelevante si se compara con la importancia
determinante de la evolucin y la terminacin, de cuya uniformidad se colige
la existencia de un nico preceso patolgico.
Pero, de qu enfermedad estamos hablando cuando la sintomatologa y las
formas clnicas son harto heterogneas, cuando el proceso patolgico es mera
hiptesis? Esta pregunta, formulada con otros trminos, centr sin duda la
22. dem p. 112.
23. dem p. 51.
24. Ibdem.

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XVI

reflexin de Kraepelin, un psiquiatra que crea que cada enfermedad mental


tiene su causa, sintomatologa, evolucin y terminacin especficas. En 1896,
en la Introduccin a la quinta edicion del Lehrbuch, acert con una respuesta
verdaderamente ingeniosa, la cual le permita esquivar esos escollos, avanzar
en sus construcciones y al mismo tiempo justificar la existencia de las enfermedades mentales. A partir de ese momento, como l mismo dice, abandona
la concepcin meramente sintomatolgica para desarrollar una concepcion
clnica de la locura25. Atrs quedaban las agrupaciones sindrmicas, porque
el futuro se abra al descubrimiento de verdaderas enfermedades mentales,
las cuales seran concebidas a partir de tres parmetros fundamentales: las
condiciones de aparicin, la evolucin y la terminacin. Por tanto, en lo que
atae a la locura maniaco-depresiva, la llamativa variabilidad sintomatolgica
y la falta de concrecin en materia etiolgica resultan irrelevantes a la hora
de considerarla una categora nosolgica o enfermedad mental verdadera.
Emil Kraepelin ha pasado, con razn, a la historia de la clnica mental como
el principal hacedor de la nosologa y las taxonomas modernas. Su visin naturalista aparece como hilo conductor de un proyecto sistemtico, destinado
a diferenciar y clasificar los fenmenos de la locura en entidades morbosas
homogneas e independientes26. Su concepto de enfermedad (Krankheitsbegriff), central en toda su elaboracin nosolgica, se inspira en el modelo
anatomoclnico y aspira a reeditar los logros conseguidos con la parlisis
general, siguiendo la inspiracin sobre todo de J.-P. Falret y Kahlbaum, pero
tambin de Morel, Hecker, Mbius y Wundt.
Quiz sus dos mayores mritos fueran la visin sistemtica y ordenadora
del conjunto de la patologa mental, y la acertada seleccin en los referentes
que nutrieron sus elaboraciones. Con respecto a los referentes, Jean-Pierre
Falret y Karl Ludwig Kahlbaum son, a nuestro entender, los autores que
mayor inspiracin le procuraron; de hecho, parte de la grandeza que ellos
atesoran se la deben al propio Kraepelin, quien extrajo y conjunt lo mejor
de cada uno para dotar a la psiquiatra de una clasificacin verdaderamente natural. Continuador de las ideas de su padre, Jules Falret defendi la
existencia de enfermedades mentales autnomas, afirmando enfticamente
de ellas: Son esos tipos naturales, esas especies distintas, las cuales poseen
caracteres propios, un conjunto de sntomas especiales, y sobre todo una
25. Emil KRAEPELIN, Einleitung [Introduccin], Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studirende und
rzte (5 ed.), Leipzig, J. A. Barth, 1896, pp. 1-11.
26. Aqu seguimos la lnea argumental de J. M LVAREZ, La invencin de las enfemedades mentales,
Madrid, Gredos, 2008, pp. 99-114 y 235-279.

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evolucin particular susceptible de ser descrita y prevista por adelantado;


eso es lo que se necesita aplicar a los alienados para investigar y descubrir,
para asentar una clasificacin verdaderamente natural27. A esta lnea de investigacin se aaden la aportaciones de K. L. Kahlbaum, quien, siguiendo la
referencia de la parlisis general progresiva, fue el primero en distinguir los
cuadros de estado (formas de manifestacin pasajera de la enfermedad) y
los procesos patolgicos (base de la enfermedad). Este modelo habra de
resultar a la postre muy til a la hora de describir las formas patolgicas ms
acordes con la clnica, pues adems de un estudio preciso de la evolucin y
de la terminacin, aada en algunos casos ciertos datos anatomopatolgicos
y consideraciones etiolgicas, lo que permitira diferenciar los trastornos o
enfermedades de los cuadros de estado ms o menos pasajeros28.
Conforme a estas premisas, Kraepelin trat de afianzar una correlacin
entre la anatoma patolgica, la sintomatologa, el curso y la terminacin de
las enfermedades, y un hipottico conocimiento de sus causas; slo cuando se
cumplen estos requisitos es posible, como l mismo reconoci, establecer un
concepto de enfermedad psquica. En este sentido, las enfermedades seran
procesos de la naturaleza que se desarrollan al margen de toda subjetividad
y de cualquier posible influencia externa; nada tienen que ver, por tanto, con
construcciones ni invenciones discursivas, sino con hechos objetivos que la
ciencia psiquitrica tiene la misin de descubrir.
Con frecuencia se echa mano de la obra de Kraepelin para fundamentar
el punto de vista discontinuo y categorial de la patologa mental, pues su
nosografa constituye la descripcin de enfermedades mentales independientes. A medida que evolucionaba su pensamiento, tendi a establecer
categoras clnicas cada vez ms amplias, cosa que resulta evidente en el
caso de lo locura maniaco-depresiva, mxime con la inclusin de los estados
fundamentales. A sabiendas de la gran cantidad de variedades enmarcadas
en este tipo de locura, en ningn momento opt por subdivisiones o se decidi a multilicar el nmero de enfermedades, lo que hubiera implicado contemplar la existencia de varios procesos patolgicos. No pareca convencido
de que una clasificacin ms detallada de los distintos procesos anmicos
y el consiguiente aumento de autonoma de cada una de las parcelas del

27. FALRET, J.: Discussion sur la classification de la folie (Societ mdico-psychologique), Annales
Mdico-psychologiques, 1861, n 7, p. 461 (pp. 456-463).
28. K. L. KAHLBAUM, Die Gruppirung der psychischen Krankheiten und die Einteilung der
Seelenstrungen, Danzig, Kafermann, 1863 [ed. espaola: Clasificacin de las enfermedades psquicas,
op. cit.].

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psiquismo tenga tambin como consecuencia una mayor discriminacin de


su participacin en el proceso general de la enfermedad29. Y, sin embargo,
la impresin de heterogeneidad y arbitrariedad no deja estar presente, razn por la cual Kraepelin echa mano de un nuevo argumento aglutinador:
Podra ser que no se tratara aqu tanto de variedades de la enfermedad
como de disposiciones o particularidades personales30. Mas al introducir
las disposiciones o particularidades personales, naturalmente sometidas al
proceso patolgico nico, las fronteras que circunscribe el permetro de un
territorio nosogrfico se difuminan y los contornos se vuelven arbitrarios.
Como decamos arriba, no es fcil enmarcar la patologa de humor y
reducirla a categoras nosolgicas. Mientras los psicopatlogos, como fue el
caso de J.-P. Falret31 o J. Baillarger32, se ocuparon de autnticos enfermos,
es decir, verdaderos maniaco-depresivos, las fronteras de la enfermedad se
mantenan bien delimitadas y una gruesa lnea separaba a algunos locos de
la mayora, los normales. Pocas dcadas ms tarde, Kahlbaum33 y Hecker34
comenzaron a estudiar las formas ms ligeras y discretas, las ciclotimias
y las formas leves (leichten Formen). En esa perspectiva cabe entender la
amplitud atribuida a los estados fundamentales o bsicos en esta edicin
octava del Lehrbuch. De resultas de tanta amplitud y heterogeneidad, la
perspectiva categorial parece desdibujarse hasta convertirse en una nebulosa
o espectro. Los ecos distorsionados de esa informe categora resuenan hoy
da en el Trastorno bipolar.
III. BIPOLAR
El auge adquirido por la denominacin de Trastorno bipolar, elevado a
categora diagnstica desde hace unas dcadas, exige un examen detenido
que no puede dejar de lado este texto trascendental de Kraepelin.
29. Emil KRAEPELIN, La locura maniaco-depresiva, op. cit., p. 109.
30. Ibdem p. 109.
31. J.-P. FALRET, De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caractrise par lalternative
rgulire de la manie et de la mlancolie [1854], en Des maladies mentales et des asiles dalins, Pars,
Baillire, 1864, p. 461-462.
32. J. BAILLARGER,Note sur un genre de folie dont les accs sont caractriss par deux priodes
rgulires, lune de dpression et lautre dexcitation, Bulletin de lAcadmie Impriale de Mdicine,
1853-1854, n 19, pp. 340-352.
33. K. L. KAHLBAUM, Ueber cyklisches Irresein, Der Irrenfreund, 1882, n 24, pp. 145157.
34. E. HECKER, Die Cyclothymie, eine cirkulre Gemtserkrankung, Zeitschrift fr praktische rzte,
1898, n 7, pp. 615.

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El trmino posee una vocacin dimensional que se apoya en dos criterios,


uno basado en la evidencia, como se dice ahora sin ton ni son, y otro, no
menos importante, fundado en la sospecha. El primero alude a la condicin
oscilante, alternante y opuesta de las manifestaciones de la esfera afectiva
del sujeto, que en realidad, y en contra de lo que se postula, incide en todas
las personas y se hace presente tanto en condiciones de normalidad como
patolgicas. Por ese motivo se vuelve tan confuso incluirlo bajo el epgrafe
de trastorno, con todo lo que ste implica de enfermedad, pues patologiza
la dimensin al completo sin establecer con claridad las fronteras entre lo
normal y lo anormal. Elevar o reducir una categora dimensional a funcin
diagnstica exige un esfuerzo constante para delimitar las fronteras entre lo
excepcional y lo comn35. En otro caso se convierte en un cajn de sastre
impreciso y deformante, como sucede con creces en esta ocasin.
El segundo criterio est basado, segn decamos, en la sospecha, pues
nos obliga a desconfiar de la intencin del promotor. Porque, ms all de
las inclinaciones ideolgicas que condicionen su concepcin, como sucede
con todo modelo de conocimiento, hay un indudable valor mercantil en la
propuesta. Bien parece que, al dictado de la industria farmacutica, que
en la actualidad dirige todo el tinglado terico de la psiquiatra, se ha diseado una categora tanto ms amplia cuanto ms grande es la ambicin
prescriptiva. En este sentido, la imprecisin y la escasa delimitacin entre
lo normal y lo patolgico no es algo lamentado y objeto de crtica, sino que
se muestra til a los intereses del inspirador y forma parte sustancial de la
estrategia elegida.
Sea como fuere, el trastorno bipolar es el primer ejemplo de un nuevo
paradigma dimensional que se va imponiendo poco a poco en el seno de la
psiquiatra oficial. Hasta ahora se han distinguido cuatro periodos tericos o
doctrinales, si seguimos en esto la obra ms significativa en este dominio, el
Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna de Lantri-Laura36:
el de la alienacin, el de las enfermedades mentales, el de las estructuras y,
por ltimo, el de los sndromes. Periodizacin a la que habra que aadir,
como propia de nuestro presente, la de los espectros o dimensiones clnicas,
en las que el trastorno bipolar goza del privilegio de ser el ocupante inaugural.

35. Seguimos aqu las lneas directrices recogidas en J. M LVAREZ y F. COLINA, Sustancia y fronteras
de la enfermedad mental, en M. DESVIAT y A. MORENO (Eds.), Acciones de salud mental en la
comunidad, Madrid, AEN, 2012, pp. 137-149.
36. George LANTRI-LAURA, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, Madrid,
Triacastela, 2000.

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Sabemos que el primer paradigma, el de la alienacin mental, responde


a una concepcin muy amplia, donde el trmino alienacin se muestra
extraordinariamente ancho e incluye el amplio crculo de perturbaciones
psquicas que la psiquiatra naciente, segn Foucault, aisl del seno de la
insensatez, la irracionalidad y la locura para ponerlas en manos de los mdicos. Segn Lantri-Laura este periodo se extendi desde el final del Siglo
de las Luces hasta 1854, momento en que J.-P. Falret public el artculo De
la non-existence de la monomanie37. A partir de ese momento se impuso
el modelo de enfermedades mltiples, cerradas e irreductibles entre s,
pasando de esta suerte de la continuidad a la discontinuidad y de lo nico
a lo mltiple. Con este cambio, que aprovecha la primera psiquiatra para
legitimarse en el seno de la medicina, se inaugur un tiempo donde lo que
imperaba era bautizar tantas enfermedades como se pudiera y establecer
los criterios diferenciales de las unas con las otras. Lo discontinuo reinaba
sobre lo continuo, lo mltiple sobre la unidad, y la lnea virtual de demarcacin entre lo sano y lo enfermo se pretenda que dibujara una trayectoria
difana y precisa.
El tercer paradigma, el estructural, lo fecha nuestro autor en 1926, ao en
que E. Bleuler propone sus ideas acerca del grupo de las esquizofrenias38.
En esta ocasin se corrige la disparatada multiplicidad de enfermedades para
construir unidades estructurales que, sin llegar a la amplitud de la antigua
alienacin, sirven para agrupar distintas manifestaciones psicopatolgicas
bajo un techo comn, donde domina ms la continuidad y semejanza entre
ellas que las diferencias. Con este gesto bleuleriano se inaugura, por otra
parte, un balanceo entre lo uno y lo mltiple, y una combinatoria entre lo
continuo y lo discontinuo que ya no ha cesado de repetirse. El paradigma,
adems, recibe el decisivo empujn del psicoanlisis, que logra uno de sus
mayores logros tericos en el campo de la psiquiatra separando las estructuras neurticas y psicticas como mejor modo de reunir los hechos clnicos
en distintas agrupaciones.
A juicio del citado historiador de la psiquiatra, el paradigma estructural
finaliza en 1977, coincidiendo con la muerte de su maestro Henri Ey, lo que
dio paso al que con muchas dudas califica de paradigma sindrmico, que
37. Jean-Pierre FALRET, De la non-existence de la monomanie [1854], en Des maladies mentales
et des asiles dalins, Pars, Baillire, 1864, pp. 431-432 [ed. espaola: Sobre la no existencia de la
monomana, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1996, vol. XV, n 59, pp. 489-495].
38. Eugen BLEULER, La schizophrnie, Rapport de psychiatrie au Congrs des mdecins alinistes et
neurologistes de France et des pays de langue franaise, XXX session, 2-7 agosto, Pars, Masson, 1926, pp.
2-23 [ed. espaola: La esquizofrenia, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1996, vol. XVI, n 60, pp. 664-676].

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bajo los auspicios de las clasificaciones internacionales (DSM) ha dominado


el panorama terico durante las ltimas tres dcadas. En esta ocasin, como
sabemos, se vuelve a la multiplicacin alarmante de enfermedades que, bajo la
denominacin ahora de sndromes o trastornos, ha inundado nuestro discurso
con antipticos dgitos que patologizan toda la vida psquica.
Por ltimo, y retornando de nuevo al trastorno bipolar, bien parece que ste
es un ejemplo perfecto y anticipado del paradigma dimensional, del modelo
que se va imponiendo paulatinamente bajo un estudiado diseo estratgico.
El trastorno bipolar representa con acierto el tipo de dimensin que defiende
ahora la psiquiatra de orientacin biolgica y cognitivo-conductual. Consiste
en una categora muy extensa, que no precisa bien sus lmites, que renuncia
todo lo que puede a una diferenciacin interna, fuente del clsico diagnstico
diferencial, y que tampoco se esmera por establecer una frontera clara con la
normalidad. Da la impresin, por consiguiente, de que su motivo principal
no es describir e interpretar unos sucesos psicopatolgicos sino meter dentro
de su saco todos los que pueda.
Conserva del paradigma estructural su gusto por la agrupacin, pero no
se esfuerza por discernir lindes claras con la normalidad, con lo ms neurtico, como si temiera que con ese trabajo fuera a perder protagonismo y
ocupantes. Prefiere la imprecisin para mostrarse lo ms ambiciosa posible
e incluir en su seno todo cuanto pueda, todo aquello que curse con oscilaciones, contrastes y ambivalencia, e incluso aunque no lo haga, como cuando
se atreve a defender que todas las depresiones son en el fondo bipolares
aunque no lo parezcan.
Esta ambicin es la misma que se anuncia en los espectros psicticos que
se nos empiezan a proponer. Bajo su confusa nocin todo puede resultar
psictico y cualquier persona corre el peligro de quedar incluido en una
poblacin susceptible de tratamiento. En su interior, como sucede con el
espectro bipolar, se circunscribe desde lo ms esquizofrnico, cuyo trmino
se va a intentar retirar prximamente para evitar as identificar las psicosis
con las formas ms graves de padecimiento, hasta lo ms banal, pero no indagando bajo su unidad lo que tienen tambin de diferente, sino acogiendo
lo que tienen de comn para blandir y perpetrar un mismo diagnstico. Las
formas ms simples quedan recogidas en esos monumentos a la imprecisin
que son los llamados trastornos psicticos incipientes, o en los previstos
como trastornos por riesgo de psicosis que, prestando atencin a confusos
sntomas denominados leves, blandos o subumbrales, nos amenazan con
ampliar la poblacin psictica, y con ello susceptible de prescripcin, hasta
lmites insospechados.

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XXII

En contraste con estos criterios tan fieros, llama la atencin el rigor de la


elaboracin de Kraepelin, pese a todas las reservas y prejuicios que podamos albergar ante su manera de proceder. En su locura maniaco-depresiva
agrupa y distingue diferentes tipos clnicos. En un primer reconocimiento
recoge todo el campo de la llamada locura peridica y circular, a la que
aade la mana simple y la mayor parte de las manifestaciones englobadas
bajo la rbrica melancola, sin que precise qu entiende por tal. Despus
suma algunas disposiciones patolgicas del humor ms o menos acentuadas, transitorias o duraderas, que encontramos en los estadios iniciales
de trastornos ms severos o se sitan sin una demarcacin precisa en el
mbito de las constituciones personales39. Pese al parecido formal con el
trastorno bipolar por su vaga acumulacin y constreimiento, esta cohesin unitaria y continuista no es tan ciega sino que se acompaa de una
diferenciacin clara con el resto de las enfermedades mentales, al tiempo
que muestra su celo por diferenciar en su interior distintas formas clnicas,
perfectamente descritas, y no los absurdos tipo I o II que slo aluden a una
informacin irrelevante y perifrica. Recordemos que entre los distintos
cuadros rene los episodios maniacos y depresivos, las formas mixtas, as
como otras alteraciones, dice, ms sutiles que se observan fuera de los
episodios tpicos de la enfermedad, y en las que se revela el sustrato psicopatolgico general de la locura maniaco-depresiva40. Pero ante el riesgo
que siente de incluir excesivas figuras en su locura, aade un comentario
que enriquece su concepcin de la psicopatologa y le desmarca de los usos
actuales. Una reflexin que muestra su plasticidad terica y nos invita a
enjuiciar en la prctica caso por caso, sin anteponer, como ahora es habitual,
el modelo a la realidad. Como ya hemos sealado, Kraepelin reconoce que
esta delimitacin de las diferentes formas clnicas de la enfermedad es,
en muchos sentidos, absolutamente artificial y arbitraria. La observacin
directa de los enfermos permite constatar la existencia de todo tipo de
estados transicionales entre los distintos cuadros y comprobar que, en un
brevsimo espacio de tiempo, cada caso particular puede experimentar las
ms diversas transformaciones. Por este motivo aade finalmente, la
doctrina que aqu presentamos slo debe verse como un intento provisional
de ordenar de forma aproximada e inteligible la enorme variedad de datos
suministrada por la clnica41.
39. Emil KRAEPELIN, La locura maniaco-depresiva, op. cit., p. 1.
40. dem, p. 51.
41. Ibdem.

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XXIII

Es cierto que el nexo que establece Kraepelin entre todas las variedades
de la enfermedad, que da sentido a su unin, es tan esperable como difcil de
sostener, pues descansa en un pronstico esencialmente similar. Sin embargo, reconforta su doble juego de continuidad y discontinuidad, as como su
actitud para aprehender lo comn y lo diferente, talante que tanto le aleja de
las simplificaciones artificiales del trastorno bipolar, que si que compartiran
en cambio la misma unidad de pronstico. La ideologa en ambos casos es
la misma, pero les separa un abismo de entusiasmo y rigor psicopatolgico.
Hay que tener en consideracin, por otra parte, para que se tenga en cuenta
como contraste con lo hasta ahora dicho, que cabe una idea distinta de las
dimensiones que se resiste a este reduccionismo y apuesta por la unidad y
multiplicidad simultnea de los fenmenos. Un concepto que las entiende
como un hilo rojo que recorre la vida psquica de todos, desde el ms normal al ms enfermo o ms patolgico42. Una lnea continua que comunica la
vida ms loca con la ms cuerda y que indaga el componente loco de todos
nosotros as como el elemento normal que existe en todo loco, al igual que
no renuncia a trazar lneas de separacin entre las distintas formas clnicas.
Estas dimensiones se circunscriben en torno a la melancola y la paranoia,
entendidas como dos ejes comunes que anan los sufrimientos del hombre
en torno al deseo y la tristeza, en el primer caso, o de la interpretacin y la
sospecha en la paranoia.
En cuanto a la melancola, el eje recorre todas las formas de tristeza, desde
las generadas por las prdidas consustanciales a la vida, en torno a la edad,
los duelos y los ideales, a las tristezas ms pasionales y enloquecidas, para
acabar en la configuracin clsica de la psicosis maniaco-depresiva o en el
fondo melanclico de soledad y vaco que subyace bajo el delirio. Un mismo
problema, en torno al deseo y el abatimiento, une bajo semejanzas continuas a
todos los hombres, del mismo modo que diferencia distintas formas y niveles
de sufrimiento que merecen diagnsticos diversos.
Por su parte, el eje paranoico comunica todas las expresiones humanas de
la desconfianza, inherentes a cualquier interpretacin, con las elaboraciones
ms patolgicas, que por su intensidad abandonan la suspicacia natural y la
molesta intolerancia para alcanzar las ideas de perjuicio propias de los delirios
y la autorreferencia que identifica a la esquizofrenia.
De este modo, el modelo dimensional, bien entendido, nos permite indagar
en el sentido del dolor, complejiza las causas y, sin abandonar el necesario
42. Estos comentarios se encuentran desarrollados en F. COLINA, Melancola y paranoia, Madrid,
Sntesis, 2011.

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XXIV

escepticismo que potencia y dinamiza el saber, rehye de la comodidad de caer


en el evasivo y mugriento eclecticismo. En todo caso, este dimensionalismo
alternativo evita el concepto mdico de enfermedad, incluso bajo el disfraz
positivista del trastorno, para recuperar la inspiracin histrica, psicoanaltica,
literaria y filosfica de la locura, que constituyen herramientas insalvables
para enriquecer la subjetividad.

Jos Mara lvarez


Fernando Colina
Ramn Esteban

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