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Tcnico em Radiologia

Tcnicas Radiolgicas
II

ESFAGO E ESTMAGO
ANATOMIA RADIOLGICA
SISTEMA DIGESTIVO
O Sistema digestivo inclui todo o canal
alimentar e vrios rgos acessrios. O canal alimentar
comea na (1) cavidade oral (boca), continua como (2)
faringe, (3) esfago, (4) estmago, (5) intestino delgado e (6)
intestino grosso, que termina como (7) nus.
Os rgos acessrios da digesto incluem
glndulas salivares, pncreas, fgado e vescula biliar.
A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral,
a (5) duodeno, sero discutidos neste capitulo. Funes: O
sistema digestivo realiza trs funes primrias:
1. A primeira a ingesto de gua, vitaminas e minerais, mais
a ingesto e digesto de alimento. O alimento ingerido na
forma de carboidratos, lipdios e protenas. Estes grupos
alimentares complexos devem ser decompostos ou digeridos
de forma que possa haver absoro.
2. A segunda a absoro de partculas de alimento
digeridas, juntamente com gua, vitaminas e elementos
essenciais do canal alimentar para os capilares sanguneos
ou linfticos.
3. A terceira a eliminao de qualquer material no utilizado
na forma de escrias semi-slidas.
Procedimentos radiolgicos comuns
Dois procedimentos radiolgicos comuns que
envolvem o sistema gastrointestinal alto so apresentados
neste capitulo. Procedimentos radiolgicos comuns so
aqueles exames realizados rotineiramente em grandes e
pequenos departamentos de radiologia, bem como em
determinadas clinicas e consultrios mdicos. Estes exames
radiolgicos comuns envolvem a administrao de um meio
de contraste.
1. Esofagografia ou Deglutio de Brio:
- Estudo da faringe e do esfago.
O exame radiolgico especifico da faringe e do esfago
denominado esofagografia ou deglutio de brio. Este
procedimento estuda a forma e a funo da deglutio ao
nvel da faringe e do esfago.
2. Seriografia Gastrointestinal Alta (GIA) (GI Alta):
- Estudo do esfago distal, estmago e duodeno.
O procedimento designado para estudar o esfago distal,
estmago e duodeno em um exame denominado seriografia
gastrointestinal alta. Outras designaes da seriografia
gastrointestinal alta incluem GIA, alta, GI ou, mais
comumente, GI alta. A radiografia PA de uma seriografia GI
alta mostrada na figura ao lado. O sulfato de brio misturado
a gua o contraste preferido para todo o canal alimentar. A
rea de densidade negativa (branca) na radiologia indica a
rea do estmago e do duodeno com sulfato de brio.

Tcnicas Radiolgicas II

Cavidades que se Comunicam com a Faringe


O desenho na figura, ao lado ilustra que h sete
cavidades ou aberturas que se comunicam com as trs pores da
faringe. As duas cavidades nasais e as duas timpnicas conectam-se
a nasofaringe. As cavidades timpnicas dos ouvidos mdios unem-se
a nasofaringe atravs das tubas auditivas ou de Eustquio (no
mostradas neste desenho).
A cavidade oral (boca) comunica-se posteriormente com
a orofaringe. Inferiormente, a laringofaringe conecta-se as aberturas
da laringe e do esfago.
ESFAGO
A terceira parte do canal alimentar o esfago, um canal
muscular, com cerca de 25 cm de comprimento, que se estende da
laringofaringe at o estmago. Ele comea posterior no nvel da borda
inferior da cartilagem cricide da laringe (C5-6), que est em nvel da
margem superior da cartilagem tiride. Termina em sua conexo com
o estmago, ao nvel da dcima primeira vrtebra torcica (T11).
A aorta torcica descendente situa-se entre o esfago
distal e a poro inferior da coluna torcica. O corao, dentro de seu
saco pericrdico, situa-se imediatamente posterior ao esterno, anterior
ao esfago e superior ao diafragma.
O esfago essencialmente vertical quando desce at o
estmago. Este tubo de deglutio a parte mais estreita de todo o
canal alimentar. Ele mais estreito, primeiro, em sua extremidade
proximal onde entra no trax, e, segundo, onde atravessa o diafragma
na abertura ou hiato esofgico. Perfura o diafragma ao nvel T10.
Imediatamente antes de atravessar o diafragma, o esfago apresenta
uma dilatao distinta, conforme mostrado na figura ao lado.
medida que o esfago desce dentro da face posterior
do mediastino, h dois entalhes. Um ocorre no arco artico e o
segundo, no ponto onde o esfago cruza o brnquio fonte esquerdo.
A poro inferior do esfago situa-se prxima das faces
posteriores do corao.
Aberturas do Diafragma
O esfago atravessa o diafragma ligeiramente
esquerda e um pouco posterior ao ponto mdio do diafragma. O
desenho direita representa a superfcie inferior do diafragma e
indica as posies relativas do esfago, da veia cava inferior e da
aorta.
O desenho direita na mesma figura (pag. 189,1des.)
mostra a curta poro abdominal do esfago abaixo do
diafragma. O segmento abdominal do esfago,
denominado antro cardaco, mede entre 1 e 2 cm. O
antro cardaco curva-se subitamente a esquerda aps
atravessar o diafragma para fixar-se ao estmago.
A abertura entre o esfago e o estomago
chamado de junes esofagogstrica (stio cardaco).
Cardaco um adjetivo que designa uma relao com o
corao; portanto, o antro cardaco e o stio cardaco
esto localizados prximos do corao. A juno do
estomago
como
esfago
normalmente
esta
seguramente fixada ao diafragma, de forma que a
poro superior do estmago tende a acompanhar os
movimentos respiratrios do diafragma.

Tcnicas Radiolgicas II

Deglutio e Peristalse
O
esfago
contm
camadas
bem
desenvolvidas de msculo esqueltico (circular e
longitudinal) em seu tero superior, msculos esqueltico e
liso em seu tero mdio, e msculo liso em seu tero
inferior. Ao contrario da traquia, o esfago, um tubo
colabvel que s se abre quando ocorre deglutio. O
processo de deglutio continua nele aps originar-se na
boca e na faringe, os lquidos tendem a ir boca e faringe
para o estmago basicamente por gravidade. Um bolo de
material slido tende a passar por gravidade e peristalse.
Peristalse uma serie de contraes
musculares, semelhantes a ondas, que impulsionam
materiais slidos e semi-slidos atravs do canal alimentar
tubular. O bolo de sulfato de brio, observado no esfago,
est descendendo para o estmago por gravidade e por
peristalse.
O esfago tambm observado cheio de brio
com uma contrao peristltica normal na poro inferior.
Este paciente tambm possui um marca-passo na poro
mdio-superior do trax. O acumulo de brio no estmago
observado em ambas estas radiografias.
ESTMAGO
O estmago, localizado entre o esfago e o
intestino delgado, a poro mais dilatada do canal alimentar.
Quando vazio, tende a colabar. Quando recebe o alimento e o
liquido deglutidos, expande significativamente. Aps uma
refeio muito grande, o estmago distender-se- at um
ponto que pareceria ser quase o ponto de rotura.
Os sinnimos de estmagos so as palavras
ventriculus, do latim, que significa pequeno ventre, e gaster,
do grego estmago. Gastro um termo comum que significa
estmago.
Como o formato e a posio do estmago, so
altamente variveis, o formato e a localizao mdios sero
utilizados nas ilustraes a seguir, e as variaes sero vistas
posteriormente.
Abertura e curvaturas do estmago
A juno esofagogstrica (stio cardaco) a
abertura entre o esfago e o estmago, protegida por
msculos circulares do esfncter cardaco. Esta abertura (a
juno esofagogstrica) na pratica comumente denominada
stio cardaco e refere-se relao deste orifcio com aquela
parte do diafragma prxima do corao sobre a qual este
repousa. Diretamente acima deste orifcio a uma incisura
chamada de incisura cardaca. Esta poro abdominal distal
do esfago curva-se subitamente em uma poro levemente
expandida do esfago denominada antro cardaco.
A abertura ou o orifcio que deixa a poro distal
do estmago e designada stio pilrico, algumas vezes
chamado apenas de piloro. O esfncter pilrico neste orifcio
muscular espesso que relaxa periodicamente durante a
digesto para permitir que o contedo gstrico passe para a
primeira parte do intestino delgado, o duodeno.
A pequena curvatura, que se estende ao longo
da borda direita ou medial do estmago, forma uma borda
cncava a medida que se situa entre as aberturas cardacas
e pilrica.

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A grande curvatura estende-se ao longo da borda


direita ou medial do estmago. A grande curvatura quatro a
cinco vezes mais longa que a pequena.
Subdivises do Estmago.
O estmago composta de trs subdivises
principais: o fundo, o corpo, poro pilrica. O fundo aquela
poro alargada situada ao lado e acima do stio cardaco. A
poro superior do estmago, incluindo o antro cardaco do
esfago, est relativamente fixada ao diafragma e tende a
deslocar-se com o movimento do diafragma. Na posio
ortosttica, o fundo geralmente preenchido de ar deglutido.
A extremidade inferior do corpo gstrico tem uma
rea parcialmente contrada que separa o corpo da poro
pilrica do estmago. Esta incisura ou rea anular contrada
denominada incisura angular.
A poro terminal menor do estmago direita ou
medial incisura angular a regio pilrica do estmago que
termina no esfncter ou stio pilrico.
A poro pilrica do estmago freqentemente
dividida em duas partes, (1) o antro pilrico, mostrado como uma
pequena dilatao imediatamente distal incisura angular, e (2)
o canal pilrico estreitado, que termina no esfncter pilrico.
Pregas Gstricas - Rugas
Quando o estmago esta vazio, o revestimento
interno forma numerosas pregas longitudinais denominadas
pregas gstricas, comumente chamadas de rugas. Acredita-se
que o canal gstrico, formado por rugas ao longo da pequena
curvatura, conduza os lquidos diretamente para o piloro.
Posio do Estmago
A ilustrao ao lado mostra a orientao tpica do
estmago mdio, vazio na incidncia frontal e lateral. O fundo,
alm de ser a poro mais superior do estmago, est localizado
posterior ao corpo do estmago. O corpo pode ser observado
curvando-se inferior do corpo gstrico.
Distribuio de Ar-Brio no Estmago
Se um indivduo bebesse uma mistura de sulfato de
brio e gua, juntamente com algum ar, a posio do corpo da
pessoa determinaria a distribuio do brio e do ar dentro do
estmago. As ilustraes mostram o ar como preto e a mistura
de sulfato de brio como branco.
O desenho direita representa o estmago de uma
pessoa em decbito dorsal. Nesta posio, o brio seguir para
o fundo e as pores superiores do estmago, enquanto o ar
ascender at a extremidade distal do estmago incluindo a
poro pilrica.
Ao se estudarem radiografias do estmago que
contm ar e sulfato de brio em decbito, pode-se determinar a
posio do paciente pelas localizaes relativas de ar em
relao ao brio.
O desenho do meio mostra o estmago de uma pessoa em decbito ventral.
Como o fundo sita-se mais posterior que a poro inferior do corpo do estmago, o ar ser
encontrado basicamente no fundo,enquanto o brio descer para a parte inferior do corpo e
para a poro pilrica do estmago.
O desenho esquerda representa o estmago de uma pessoa em posio
ortosttica. Nesta posio, o ar ascender para ocupar o fundo, enquanto o brio descer pela
ao da gravidade para ocupar a poro pilrica do estmago.

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O revestimento de ar-brio tender a ser uma linha reta na posio ortosttica em


comparao com as posies de decbito ventral e dorsal.

DUODENO
A quinta e ultima parte do Sistema GI alto a ser
estudada o duodeno, a primeira poro do intestino delgado.
Como o duodeno examinado radiologicamente durante a
seriografia GI alta de rotina, ser estudado, enquanto o restante
do intestino delgado ser estudado com o sistema GI baixo.
O duodeno tem cerca de 25 cm de comprimento e
poro mais curta, mais larga e mais fixa do intestino delgado.
O desenho na figura ao lado demonstra que o
duodeno em forma de C est intimamente relacionado cabea
do pncreas. A cabea do pncreas, aninhada na ala em C do
duodeno, foi afetuosamente denominada por determinados
autores o romance do abdome.
O duodeno e o pncreas so estruturas
retroperitoneais, isto , esto localizados atrs do peritnio
parietal, conforme descrito e ilustrado no prximo capitulo sobre o
sistema GI baixo.
Quatro Partes do Duodeno
O duodeno tem o formato de uma letra C e consiste
em quatro partes. A primeira poro (superior) comea no piloro.
A primeira parte da poro superior denominada bulbo
duodenal. Tem formato algo semelhante ao da ponta de uma
seta. O bulbo duodenal facilmente localizado durante estudos
com brio de trato GI alto e deve ser cuidadosamente estudado,
pois esta rea um local comum de lcera.
A segunda parte do duodeno a segunda poro
(descendente), o segmento mais longo. A poro descendente do
duodeno recebe o ducto coldoco e o ducto pancretico principal.
A terceira parte do duodeno chamada de terceira
poro (horizontal). Esta poro curva-sede volta para a
esquerda a fim de unir-se ao segmento final, designado quarta
poro (ascendente). A juno do duodeno com a segunda
poro de intestino delgado, o jejuno, denominada flexura
duodenojejunal (ngulo de Treitz). Esta poro relativamente
fixa e mantida no lugar por uma faixa muscular fibrosa, o
ligamento de Treitz. Este um ponto de referncia importante em
determinados estudos radiolgicos do intestino delgado.
REVISO DE ANATOMIA
Radiografia do Estmago e Duodeno

Tcnicas Radiolgicas II

Esta radiografia PA do estmago e duodeno


proporciona boa reviso de importante anatomia radiolgica.
Identificar as estruturas legendadas na radiografia da figura ao
lado e comparar suas respostas com aquelas relacionadas a
seguir:
A. Esfago distal.
B. Arca da juno esofagogstrica (stio cardaco)
C. Pequena curvatura do estmago.
D. Incisura angular do estmago.
E. Poro pilrica do estmago.
F. Vlvula ou esfncter pilrico.
G. Bulbo duodenal.
H. Segunda poro (descendente) do duodeno.
I. Corpo do estmago.
J. Grande curvatura do estmago.
K. Pregas gstricas ou rugas.
L. Fundo do estmago.
Nota: Uma constrico patolgica denominada anel de Schatzke evidente no esfago distal
(ver seta). (figura acima). Este um tipo de hrnia de hiato no
qual a juno esofagogstrica herniou atravs da abertura
diafragmtica.
SEMELHANAS
Os procedimentos ou exames radiolgicos de todo
o canal alimentar so semelhantes em trs aspectos gerais.
Em primeiro lugar, como a densidade do trato GI comparvel
dos tecidos que o circunda, deve ser adicionado algum tipo de
meio de contraste para visualizar estas estruturas. Comumente,
as nicas partes do canal alimentar que podem ser observadas
em radiografias simples so o fundo do estmago (na posio
ortosttica) devido bolha de ar gstrica, e as partes do
intestino grosso devido presena de ar e acmulos de matria
fecal.
A maior parte do canal alimentar simplesmente
funde-se com as estruturas adjacentes e no pode ser
visualizada sem o uso de contraste. Este fato ilustrado ao se
comparar uma radiografia simples do abdome a uma radiografia de seriografia GI alta utilizando
sulfato de brio como contraste. Uma segunda semelhana que o estgio inicial de cada
exame radiolgico do canal alimentar realizado utilizando fluoroscopia. A fluoroscopia permite
que o mdico interessado observe o trato GI em movimento,
faa radiografias durante o decorrer do exame e determine o
curso de ao mais apropriado para realizar o exame radiolgico
completo. E absolutamente essencial para o exame radiolgico
do trato GI alto que seja possvel visualizar rgos em
movimento e isolar estruturas anatmicas. As estruturas nesta
rea assumem grande variedade de formatos e tamanhos
dependendo do bitipo, da idade e de outras diferenas
individuais.
Alm disso, a atividade funcional do canal alimentar
exibe grande variedade de diferenas consideradas dentro dos
limites normais. Alem destas variaes, existe um grande
numero de condies anormais que tronam importante que
estes rgos sejam visualizados diretamente por fluoroscopia.
Uma terceira semelhana que so realizadas
radiografias durante e aps o exame fluoroscpico de quaisquer
partes especificas do canal alimentar para fornecer um registro
permanente dos achados normais ou anormais.

Tcnicas Radiolgicas II

MEIOS DE CONTRASTE
Meios de contraste radiotransparentes
e radiopacos so utilizados para tomar o trato GI
visvel radiologicamente. Meios de contraste
radiotransparentes ou negativos incluem ar
deglutido, cristais de CO2, e a bolha de gs
normalmente presente no estmago. Os cristais de
carbono citrato de clcio e magnsio so usados
mais comumente na produo de CO2.
Nota: Os meios de contraste radiopacos absorvem
mais raios X, e os meios radiotrasparentes
absorvem menos, tornando as estruturas
preenchidas por estes meios de contraste mais
visveis que os tecidos adjacentes.
Sulfato de Brio (Brio)
O meio de contraste positivo ou
radiopaco mais comum usado para visualizar o
sistema gastrointestinal o sulfato de brio,
(BaSO4), comumente denominado apenas brio.
Como ilustrado na figura acima, o sulfato de brio
uma substncia pulverizada, semelhante a giz.
Em p e misturado gua antes de ser ingerido
pelo paciente. Esta substncia especifica, que um
sal de brio, relativamente inerte em virtude de
sua extrema insolubilidade em gua e outras
solues aquosas tais como cidos. Todos os
outros sais de brio tendem a ser txicos ou venenosos para o sistema humano. Portanto, o
sulfato de brio usado em departamentos de radiologia deve
ser quimicamente puro.
Uma mistura de sulfato de brio e gua forma
uma suspenso coloidal, no uma soluo. Para ser uma
soluo, as molculas da substncia adicionadas gua
devem realmente dissolver-se nela.
O sulfato de brio nunca se dissolve em gua.
Entretanto na suspenso coloidal (como sulfato de brio e
gua), as partculas suspensas na gua podem tender a
precipitar quando permanecem em repouso por um perodo.
A radiografia da figura ao lado mostra copos de
quatro marcas diferentes de brio que foram misturados nas
mesmas propores de gua e sulfato de brio (1:1) e
depois ficaram em repouso por 24 horas. Como foram
usadas diferentes marcas de sulfato de brio,
alguns copos mostram maior precipitao que os
outros. Isso demonstra que quando o sulfato de
brio e a gua so misturados antes do necessrio,
cada copo deve ser bem agitado antes do uso.
Existem
muitas
preparaes
comerciais especiais de sulfato de brio. A maioria
contm esta substncia finamente dividida em um
agente de suspenso especial, de forma que estas
preparaes tendem a resistir precipitao e,
portanto, permanecem mais tempo em suspenso.
Entretanto, cada uma destas suspenses deve ser
bem misturada antes do uso. Vrias marcas
possuem diferentes odores e sabores, como chocolate, chocolate maltado, baunilha, limo,
lima ou morango.
BRIO FINO

Tcnicas Radiolgicas II

O sulfato de brio pode ser preparado ou comprado em uma mistura relativamente


fina ou espessa: A mistura de sulfato de brio fino e gua, ilustrada na figura abaixo) contm
uma parte de BaSO4 para uma parte de gua. O brio fino tem a consistncia de um milk shake
fino e usado para estudar todo o trato GI.
A mortalidade, ou velocidade com que o sulfato de brio atravessa o trato GI,
depende do meio de suspenso e de aditivos, da temperatura e da consistncia da preparao,
bem como da condio geral do paciente e do trato GI. mais importante misturara
preparao exatamente de acordo com as preferncias do radiologista e o protocolo do
departamento. Quando a mistura est fria, o sabor de giz muito menos desagradvel.
Brio Espesso
O brio espesso contm trs ou quatro partes de BaSO4 para uma parte de gua e
deve ter consistncia de cereal cozido. O brio espesso e mais difcil de ser engolido, mas
bem adequado para uso no esfago. Pois desce lentamente e tende a revestir a mucosa.
Contra-indicaes ao sulfato de Brio
As misturas de sulfato de brio so contra-indicadas
se houver qualquer chance de que elas possam escapar para a
cavidade peritoneal. Isso pode ocorrer atravs de uma vscera
perfurada ou no ato cirrgico se este suceder o procedimento
radiolgico. Em qualquer destes dois casos, deve ser usado
contraste iodado, hidrossolvel. Um exemplo deste tipo o MDGastroview, mostrado na figura ao lado em um frasco de 240 ml.
Outros exemplos so o Gastrogranfin ou Hypaque Oral, todos
os quais podem ser facilmente removidos por aspirao antes da
cirugia ou durante esta. Se qualquer uma destas substncias
hidrossolveis passar para a cavidade peritoneal, o corpo pode
absorv-la facilmente. Por outro lado, o sulfato de brio no ser
absorvido e dever ser removido pelo cirurgio de qualquer lugar
em que seja encontrado fora do canal alimentar.
Uma desvantagem dos materiais hidrossolveis seu
sabor amargo. Embora estes meios de contraste iodados algumas
vezes sejam misturados a refrigerantes para mascarar o sabor, freqentemente so usados da
forma natural ou diludos com gua. O paciente deve ser advertido de que o sabor pode ser
ligeiramente amargo.
Advertncia: O contraste iodado hidrossolvel no deve ser usado se o paciente for sensvel
ao iodo.
Tambm foi descrito que um pequeno nmero de pacientes hipersensvel ao
sulfato de brio. Embora isso seja raro, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer
sinais de reao alrgica.
Duplo Contraste
O uso de tcnicas de duplo
contraste foi amplamente empregado para
auxiliar no diagnostico de determinadas
doenas. Alguns departamentos tambm
esto realizando esofagografias com duplo
contraste. O uso de tcnicas de duplo
contraste que empregam meios de
contraste radiotransparentes e radiopacos
foi desenvolvido no Japo, onde h
elevada incidncia de carcinoma de
estmago.
O meio de contraste radiopaco
o sulfato de brio. usado brio de alta
densidade
para
proporcionar
bom
revestimento
da
mucosa
gstrica.
Freqentemente o departamento fornece

Tcnicas Radiolgicas II

um corpo de sulfato de brio. Pr-medido, comercialmente produzido, no qual o tecnolgico


necessita apenas acrescentar gua e misturar bem.
O meio de contraste radiotransparente o ar ambiente ou dixido de carbono.
Para introduzir o ar ambiente, so feitos pequenos orifcios com alfinete no canudo usado pelo
paciente. medida que ele bebe a mistura de brio, o ar entra.
O dixido de carbono criado quando o paciente ingere cristais produtores de
gs. Duas formas comuns destes cristais so citrato de clcio e magnsio. Aps chegar ao
estmago, estes cristais formam uma grande bolha de gs. O gs fora o sulfato de brio
contra a mucosa gstrica, proporcionando melhor revestimento e visibilidade da mucosa e seus
padres (figura ao lado, pag.195, fig.2). Possveis plipos, divertculos e lceras sero mais
bem demonstrados com a tcnica de duplo contraste.
Eliminao Ps-exame (Defecao)
Uma das funes normais do intestino grosso a absoro de gua. Qualquer mistura de
sulfato de brio que permanea nele aps uma seriografia GI alta ou um enema baritado pode
endurecer e tornar-se algo solidificada no intestino grosso, e, conseqentemente, pode tornarse difcil de ser eliminada. Alguns pacientes podem necessitar de um laxativo aps estes
exames para ajudar a remover o sulfato de brio. S eos laxativos so contra-indicados, o
paciente deve ingerir lquidos ou usar leo mineral at que as fezes estejam livres de todos os
resduos de branco.
EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA-FLUOROGRAFIA
Unidade de Fluoroscopia Geral
Durante a fluoroscopia, o observador
capaz de posicionar uma parte de forma que a anatomia
em questo possa ser mais bem observada isolando-a
de imagens sobrejacentes indesejveis. A unidade
fluoroscpica equipada com um dispositivo para
seriografias a fim de registrar de forma permanente
imagens timas. Chassis de vrios tamanhos podem ser
deslocados para a posio no intuito de permitir uma
exposio radiolgica convencional, fotocronometrada.
Quando est sendo realizada fluoroscopia, estes
chassis esto em uma posio estacionada protegida
por chumbo dentro da unidade fluroscpica.
Uma unidade convencional de associao
radiografia-fluorografia (R/F) ilustrada ao lado. O tubo
de fluoro raios x est localizado sob a mesa. A sala de fluoroscopia moderna para fins gerais
equipada com vrios dispositivos eletrnicos. Estes
incluem um intensificador de imagem e dispositivo para
imagem de detalhes que se movem medida que a
mesa inclinada para cima ou para baixo. A imagem
eletronicamente realada pode ser vista com um sistema
ptico de espelhos de visualizao direta ou com um
monitor de televiso.
Fluoroscopia por televiso: o equipamento
mostrado ao lado inclui sistema de monitor por televiso.
O tubo de captura de imagem (cmera de televiso)
geralmente est localizado na torre da unidade de
fluoroscopia em combinao com intensificador de
imagem. O sistema de televiso muito mais verstil e
mais aceito que a visualizao direta com o sistema de
espelhos. Como estes sistema de televiso so sempre
de circuito fechado, tambm podem ser colocados monitores fora da sala de fluoroscopia para
observao simultnea durante o exame.
Seriografias ou Cinefluorografia: Alguns sistemas fluoroscpicos tambm utilizam uma
cmera de seriografias para seriografias (pequenas radiografias de detalhes fixas feitas em
filme de 105 mm) ou cineflurografias (mltiplas imagens expostas em sucesso vistas como

Tcnicas Radiolgicas II

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filme). Estas seriografias ou cinefluorografias


so gravadas pela cmera de detalhes no lado
de sada do intensificador de imagens,
enquanto os filmes de detalhes convencionais
feitos em chassis de 18 x 24 cm ou de tamanho
semelhante so imagens diretas obtidas do
lado de entrada do intensificador de imagens
(figura acima). Portanto, as seriografias no
usam o intensificador de imagens e no
possuem o brilho do filme de detalhes e
imagens em filme.
As cmeras de detalhes so
semelhantes s de cinema, mas a freqncia
de imagens menor e o tamanho do filme
maior. Estas cmeras de detalhes geralmente so de 16 mm ou 35 mm, ou com um filme de
70, 90 ou 105 mm (largura do filme).* Os quadros podem ser ajustados de uma nica
exposio (fotos) a 6 ou 12 quadros por segundo (filme). A obteno de imagens com cmeras
de detalhes tornou-se possvel fluoroscpicas mais brilhantes resultantes do uso de
intensificao de imagem.
Intensificao de Imagem
A fluoroscopia convencional inicial possua duas grandes limitaes: (1) a imagem
era inferior e (2) a quantidade de luz emitida impedia o uso de viso luz do dia ou fotpica.
Isso exigia o uso de culos coloridos pelo radiologista antes do inicio da fluoroscopia a fim de
adaptar os olhos para a imagem de baixo nvel de iluminao. No inicio da dcada de 1950, a
inveno do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia.
O intensificador de imagem utiliza a radiao que atravessa o paciente e reala a
imagem resultante por tornar, eletronicamente, esta imagem 1.000 a 6.000 vezes mais
brilhante que as antigas tcnicas de fluoroscopia. A imagem produzida atravs de
intensificao de imagem suficientemente brilhante para ser observada com viso fotpica na
diurna. As luzes da sala so diminudas e o exame fluroscpico realizado em um ambiente
confortavelmente iluminado.
O intensificador de imagem est localizado na torre de fluoroscopia acima do
tampo da mesa, enquanto o tubo de raio x est localizado sob o da mesa (figura acima).
PROTEO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA
Padres de Exposio Os padres de exposio e as doses
relacionadas aos procedimentos fluoroscpicos.Indicando onde
o tcnico, ou o radiologista, deve ou no ficar dentro da sala.
A Figura demonstra esses padres de exposio,
que chamam a ateno do tcnico assistente para que no
fique prximo mesa em nenhum dos lados do radiologista,
mas que fique atrs do campo de maior radiao a maior parte
do tempo possvel durante o procedimento fluoroscpico.
O Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de
chumbo flexvel. preso frente do equipamento fluoroscpico,
muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para
garantir que no esteja danificado ou malposicionado.
O Protetor da Abertura Bucky O tcnico dever garantir que o Bucky esteja na extremidade
distal da mesa, que ento prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espao de cerca
de 2 polegadas (5 cm) embaixo das laterais da mesa. Essa proteo reduz bastante a
disperso de radiao da vlvula de raios X localizada sob a mesa.
A radiao poder escapar atravs da abertura Bucky se o protetor de abertura
no estiver acoplado ao sistema em funcionamento.
Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia importante
no somente para proteo do profissional, mas tambm necessrio para manter o
mecanismo Bucky na direo do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa.

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Avental de Chumbo Aventais de proteo com


o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem
sempre ser usados durante a fluoroscopia.
Alguns radiologistas tambm usam lentes que
equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de
chumbo.
Antes que o tcnico ou radiologista
dirija a mo para o feixe fluoroscpico, uma luva
de chumbo deve sempre ser calada e o feixe
deve ser sempre atenuado pelo corpo do
paciente em exame. O uso de um a melhor
alternativa para colocar as mos, mesmo que
com luvas, diretamente sobre o feixe primrio
do fluoroscpio quando se necessita comprimir
partes abdominais do paciente durante o exame.
PROTEO DO FUNCIONRIO E SUMRIO DE BENEFICIOS
EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) E
COLETIVA (EPC)

BENEFICIO

Campo de fluoroscopia com chumbo

Reduz bastante a exposio da equipe de


fluoroscopia

Avental de chumbo (0,5 mm Pb)

Reduz a exposio do tronco

Luvas de chumbo

Reduz a exposio dos punhos e das mos

Escudo de Bucky

Reduz a exposio da regio gonadal

culos de proteo com chumbo

Reduz a exposio do cristalino

Escudo tireoidiano

Reduz a exposio da tireide

Compressor

Reduz a exposio do brao e da mo do


profissional que faz a fluoroscopia

FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD)


Com o uso crescente de computadores e
de imagem digital, a utilizao da fluoroscopia digital
est se tornando mais comum. Uma unidade de
fluoroscopia digital com brao C mostrada na
Figura. Nessa posio, a vlvula de raios X se
encontra na poro inferior do brao C, e o
intensificador de imagem est na poro superior.
Esse tipo de unidade digital bastante flexvel e pode
girar em torno do paciente em qualquer posio para
vrios tipos de procedimentos especiais, includo
estudos angiogrficos evasivos.
Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF)
Um sistema de R/F mostrado na
Figura. Esse tipo de combinao radiografia-fluoroscopia usado comumente para
procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X
de mesa convencional, tendo a vlvula sob a mesa. O sistema tambm inclui uma vlvula
adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional.

Tcnicas Radiolgicas II

12

A fluoroscopia digital similar ao


sistema de fluoroscopia por televiso descrito na
pgina anterior, com a adio do conversor digital e
de um computador para manipulao e/ou
armazenamento da imagem. Um conversor
analgico-digital incorporado na torre de
fluoroscopia, captando a imagem que sai do
intensificador. Da a informao da imagem
transmitida ao computador para manipulao e/ou
armazenamento.
O disco rgido do computador
armazena as imagens produzidas durante o estudo.
Devido ao limitado espao em disco, as imagens
so mantidas gravadas por um perodo de tempo
limitado antes de serem transferidas para disco ou
magntico ou ptico para armazenamento em longo prazo. Uma estao de trabalho de
computador fornece um teclado e tambm um mouse, ou outro dispositivo, para manipulao
da imagem.
As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resoluo na sala de exame,
bem como em monitores em outros locais do centro radiogrfico. O uso de fluoroscopia digital
permite que estudos do TGI permaneam em formato digital e possam ser mandados para
vrios lugares dentro do hospital e fora dele. A tcnica levou ao uso crescente dos PACS Patient Archiving and Communications Systems (Sistema de Arquivamento e Comunicao de
Dados do Paciente), que uma rede de imagens digitais em que possvel armazenar,
recuperar, manipular e imprimir exames especficos em vrios lugares.
Os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som,
medicina nuclear, ressonncia magntica e radiografia computadorizada, em uma unidade
digital que permite a radiologistas, mdicos solicitantes e outros a visualizao dessas
imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscpio est se tornando obsoleto com os
PACS, j que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias no so
mais necessrios.
VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL
No Necessita de Porta-filmes As imagens radiolgicas podem ser registradas durante a
fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens so
capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resoluo, ou para
armazenamento e manipulao, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se
desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura
de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens
digitais tambm substituem as imagens em spot e os filmes dinmicos obtidos durante um
estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiao ao paciente.
Imagens Opcionais Convencionais Ps-fluoroscopia O uso dessas imagens determinado
pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre so registradas imagens
suficientes de todo o TGI em vrias posies durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens
convencionais no sejam necessrias. Isso resulta em significativa economia de filme e de
tempo durante os estudos do TGI alto e baixo.
Formatao com Mltiplas Imagens em um
Filme - Mltiplas imagens podem ser formatadas e
transformadas em um nico filme. O formato pode
ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove
em um ou mesmo 12 em um. Uma cpia do filme
pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for
necessrio. Assim, se uma radiografia se perder
ou estiver em lugar de difcil acesso, ou mesmo se
se desejam duplicatas, as imagens originais
podem ser novamente transformadas em filme.

Tcnicas Radiolgicas II

13

Gerao de Imagens Dinmicas - As imagens individuais podem ser registra das em rpida
sucesso e, ento, exibidas como imagens dinmicas, uma aps a outra. Isso benfico em
certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possvel refluxo esofgico ou de mecanismos anormaisde deglutio. Isso acaba com a necessidade de cmeras de vdeo e
registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o tcnico pode exibir as imagens
registradas, demonstrando o fluxo dinmico do brio atravs do esfago ou estmago. O
radiologista pode ainda interpretar o estudo atravs de um monitor localizado na sala de
interpretao de exames.
Manipulao e Melhoria das Imagens - As
imagens por fluoroscopia digital podem ser
trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de
equalizao (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias
incluem acentuao de bordas, controle geral de
brilho e contraste, mscaras e subtrao digital.
Outras opes incluem a gerao de uma imagem
positiva ou negativa, controle de artefato de
movimento e acentuao das bordas da imagem.
Com o estudo gravado em disco rgido, o radiologista
ou o tcnico tem a capacidade de alterar vrios
padres de imagem, conforme desejar.
Exposio Reduzida do Paciente - A tcnica
fluoroscpica digital pode reduzir a exposio do
paciente em 30 a 50%, comparada com a
fluoroscopia convencional, graas grande
sensibilidade dos receptores de imagem, resultando
num processo pulsado progressivo de aquisio de
imagens.* Essa uma considerao importante em
aplicaes peditricas.O "mapeamento" tambm
possvel com a fluoroscopia digital, meio pelo qual
uma imagem fluoroscpica especfica pode ser
colocada num monitor em combinao com uma
imagem contnua em um segundo monitor ou em
diferentes partes do mesmo monitor. Essa
caracterstica uma vantagem em certos
procedimentos intervencionistas que requerem a
colocao de cateteres e fios-guia. Esse tipo de
mapeamento intermitente ou fixao de imagem
tambm diminui a exposio do paciente,
reduzindo a necessidade de exposio contnua
ao raios-X durante o procedimento.

ESOFAGOGRAFIA
Dois
procedimentos
radiolgicos
comum do sistema gastrointestinal alto que envolve
a administrao de contraste so a esofagografia
ou deglutio de brio, como denominada algumas
vezes, a seriografia Gl alta. Cada um destes
procedimentos
ser
descrito
em
detalhes,
comeando com a esofagografia.

Tcnicas Radiolgicas II

14

Definio
A esofagografia ou deglutio de brio o procedimento ou exame radiolgico
comum da faringe e do esfago, que utiliza o contraste radiopaco. Ocasionalmente pode ser
usado um contraste negativo ou radio transparente.
Objetivo
O objetivo de uma esofagografia estudar radiologicamente a forma a funo doa aspectos da
deglutio da faringe e do esfago.
Indicaes
Algumas indicaes clnica para a esofagografia incluem:

Anomalias anatmicas

Comprometimento dos mecanismos de deglutio

Obstruo Por corpo estranho

Refluxo esofgico
As anomalias anatmicas podem ser congnitas ou adquiridas em virtude do estilo de vida ou
de doena, como o cncer que envolve o esfago. Os pacientes que sofrem acidente vascular
cerebral freqentemente desenvolvem comprometimento de deglutio.
Os pacientes podem ingerir vrios corpos estranhos que incluem um bolo de
alimento, objetos metlicos e outros materiais. Sua localizao e dimenses podem ser
determinadas durante a esofagografia. Corpos estranhos radiotransparentes como ossos de
peixe podem exigir o uso de outros materiais e tcnicas para detect-los.
O refluxo esofgico descrito como pirose por muitos pacientes. Contedo
gstrico retornar atravs do stio gstrico e irritar o revestimento do esfago.
As varizes esofgicas so a dilatao das veias na poro distal esfago. Esta
condio freqentemente na hepatoparia aguda como a cirrose. Em casos avanados, as veias
podem comear a sangrar.
Contra-indicaes
No h grandes contra-indicaes paras as
esofagografias, exceto possvel sensibilidade ao
contraste usado. O tcnico ou tecnlogo em
radiologia deve determinar se o paciente possui
uma historia de sensibilidade ao sulfato de brio, ou
ao contraste hidrossolvel, se este for utilizado.
Preparo do Paciente
O exame radiolgico de qualquer parte
do canal alimentar exige que a poro do trato a ser
estudado esteja vazio. Como o esfago est vazio
na maior parte do tempo, no h preparo do
paciente para uma esofagografia, exceto se
sucedida por uma seriografia GI alta.
Quando associada a uma GI alta, ou
se o interesse bsico for a poro inferior do
esfago, o preparo para a GI alta tem precedncia.
Para uma esofagografia apenas,
devem-se remover toda a roupa e objetos metlicos
entre a boca e a cintura, e o paciente deve usar um
roupo hospitalar. Antes da fluoroscopia, a
anamnese pertinente deve ser feita e o exame deve ser cuidadosamente explicado ao
paciente.
Preparo da Sala
A primeira parte da esofagografia envolve fluoroscopia com um contraste positivo.
A sala de exame deve estar limpa e arrumada, e apropriadamente abastecida antes do inicio
do exame. A quantidade e o tipo apropriados de contraste devem estar prontos. As
esofagografias utilizam brio fino e espesso. Outros itens na deteco de corpo estranho
radiotransparente so (1) bolas de algodo embebidas em brio fino, (2) comprimidos de brio
ou cpsulas gelatinosas cheias com BaSO4 e (3) marshmallows seguidos por brio fino
O painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia com os fatores tcnicos
apropriados selecionados. O temporizador de fluoroscopia dever ser ajustado para seu
mximo, geralmente 5 minutos. O mecanismo do serigrafo deve estar em ordem de trabalho

Tcnicas Radiolgicas II

15

apropriado e deve haver um suprimento de chassis acessvel. Devem ser fornecidos o nmero
e o tamanho apropriado de chassis convencionais. A cmera de filmagem deve estar carregada
e na condio operacional.
Como a esofagografia comea com a mesa em posio vertical, o suporte para os
ps deve estar no lugar, e sua segurana deve ser testada. Devem ser fornecidos ao
radiologista aventais e luvas de chumbo, bem como aventais de chumbo para o restante da
equipe que permanecer na sala. Devem ser observados mtodos de proteo radiolgica
apropriado em todo o tempo durante a fluoroscopia.
Na maioria das unidades de fluoroscopia, a bandeja Buckuy deve ser posicionada
na extremidade da mesa. Colocar apropriadamente o pedal e fornecer um banco ao
radiologista, exceto quando o exame controlado a distancia. Lenis, toalhas, bacia para
vmito, colheres, canudos e uma lixeira devem estar facilmente acessveis.
Procedimento Geral
Fluoroscopia: Com a sala preparada e o paciente pronto, este e o radiologista entram nela, e
so discutidas a historia do paciente e o motivo do exame. O exame fluoroscpico geralmente
comea com um estudo geral do trax do paciente, que inclui corao, pulmes e diafragma, e
do abdome. (figura abaixo).

Durante a fluoroscopia, os deveres do tecnlogo em radiologia so, em geral,


seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente quando necessrio e ajudar no
procedimento de qualquer forma possvel. Como o exame iniciado em posio ortoststica,
um copo de brio fino colocado na mo esquerda do paciente prximo ao ombro esquerdo. O
paciente ento instrudo a seguir as instrues do radiologista sobre quanto e quando beber.
O radiologista observar, com o fluoroscpio, o fluxo de brio.
A deglutio de brio fino observada com o paciente em vrias posies frontais
e obliquas. Podem ser utilizadas posies semelhantes, enquanto o paciente deglute o brio
espesso. O uso de brio espesso permite melhor visualizao dos padres da mucosa e de
qualquer leso dentro do esfago. Entretanto, o tipo de mistura de brio a ser usada ser
determinado pelo radiologista.
Aps os estudos em posio ortosttica, podem seguir-se as posies horizontal e
de Trendelenburg com brio espesso e fino. E mostrado um paciente em posio para a
incidncia OAD com um copo de brio fino (figura abaixo). A faringe e o esfago cervical
geralmente so estudados fluoroscopicamente com seriografias, enquanto a poro principal
do esfago at o estmago estudada com fluoroscopia e com radiografias. As radiografias
que utilizam o serigrafo ou a cmera de filmagem so expostas para documentar quaisquer
anormalidades ou reas suspeitas.

Tcnicas Radiolgicas II

16

ESOFAGOGRAFIA
Refluxo Esofgico
O diagnostico de possvel refluxo esofgico ou regurgitao de contedo gstrico
pode ocorrer durante a esofagografia. Pode-se solicitar ao paciente que realize um dos
seguintes procedimentos para detectar refluxo esofgico.
1. Exerccio respiratrio
2. O teste da gua
3. Tcnica da p de compresso
4. O teste de tocar os dedos dos ps
1. Exerccios Respiratrios
Os vrios exerccios respiratrios so
todos designados para aumentar as presses
intratorcica e intra-abdominal. O exerccio
respiratrio mais comum a manobra de
valsalva. O paciente instrudo a inspirar
profundamente e, enquanto prende a respirao, a
fazer fora para baixo como se tentasse defecar.
Esta manobra fora o ar contra a dote fechada.
Uma manobra de valsava modificada realizada
fazendo-se o paciente prender o nariz, fechar a
boca e tentar assoar o nariz. As bochechas devem
expandir-se para fora como se o paciente
estivesse enchendo um balo.
A manobra de Muller tambm pode ser
realizada fazendo-se o paciente expirar e a seguir
tentar inspirar contra uma glote fechada.
2. Teste da gua
O teste da gua realizado com o
paciente em decbito dorsal e voltado
ligeiramente para cima sobre seu lado
esquerdo. Esta ligeira posio OPE encher o
fundo com brio. O paciente instrudo a
engolir um gole de gua atravs de um canudo.
Sob fluoroscopia, o teste da gua positivo
ocorre quando grandes quantidades de brio
refluem do estmago para o esfago.
3. Tcnica de Compresso
Uma p de compresso pode ser colocada sob o paciente em decbito ventral e
insuflada, quando necessrio, para pressionar a regio do estmago. O radiologista pode

Tcnicas Radiolgicas II

17

encobrir a juno esofagogstrica durante este processo a fim de detectar possvel refluxo
esofgico.
4. Manobra de Tocar os Dedos dos Ps
A manobra de tocar os
dedos dos ps tambm realizada para
estudar a possvel regurgitao do
estmago ao esfago. Sob fluoroscopia,
o stio cardaco observado quando o
paciente curva-se e toca os dedos dos
ps. O refluxo e as hrnias de hiato so
demonstrados algumas vezes utilizandose esta manobra.

ESOFAGOGRAFIA
Imagem Ps-fluoroscopia
Aps a fluoroscopia da esofagografia, so realizadas radiografias de todo o
esfago cheio de brio. O posicionamento geral semelhante ao da radiografia de trax,
porm com centralizao mais alta. Deve ser visualizada a rea da poro inferior do pescoo
at o diafragma, exigindo centralizao ao nvel de T5 ou T6 (2,5 cm abaixo do ngulo
esternal).
So administradas ao paciente um a trs colheres cheias de brio espesso antes
de cada exposio. A colher final mantida em sua boca at imediatamente antes da
exposio, que feita aps a deglutio do bolo. Geralmente no necessrio que o paciente
interrompa a respirao, visto que esta suspensa por aproximadamente dois segundos aps
a deglutio.
O paciente deve ser examinado em decbito ou em ortostatismo. O brio espesso
no descer to rapidamente quando o paciente est deitado, e ser obtido enchimento mais
completo do esfago.
Trs incidncias so consideradas rotineiras para a esofagografia ou deglutio de
brio. Estas incluem: (1) OAD, (2) lateral esquerda e (3) AP.
Algumas vezes, so necessrias variaes da lateral de rotina. Uma variao a
posio lateral para tecidos moles. Quando moles. Quando h suspeita de corpo estranho alto
nos tratos respiratrio ou digestivo, uma radiografia lateral para tecidos moles
freqentemente a radiografia inicial. O posicionamento semelhante a uma lateral ortosttica
da coluna cervical , embora os fatores tcnicos sejam ajustados de forma que se utilizem
aproximadamente 10 kVp a menos. Corpos estranhos radiopacos e alguns no-opacos podem
ser demonstrados com esta posio (uma menor kVp usada para proporcionar maior
contraste e no haver penetrao excessiva de objetos estranhos pequenos, menos
radiopacos).
ROTINA CARDACA
A rotina cardaca um exame radiolgico muito semelhante esofagografia. A
rotina cardaca consiste em quatro incidncias do esfago, bem cheio com uma mistura de
brio espessa. Estas so (1) uma PA, (2) uma lateral esquerda, (3) uma OAD 45 e (4) uma
OAE 60. O esfago cheio indica o tamanho e a configurao do corao, como observado
nestas quatro radiografias.
Entretanto, a rotina cardaca raramente realizada atualmente devido maior
preciso de outras modalidades de imagem. Um exemplo a ecocardiografia, o uso de energia
da onda de ultra-som para estudar o corao. Este mtodo considerado ideal para estudar o
tamanho do corao e de seus componentes. Medir com preciso os ventrculos e o septo
interventricular e demonstrar as valvas cardacas.

Tcnicas Radiolgicas II

18

SERIOGRAFIA GI ALTA
Alm da esofagografia, o segundo e muito comum procedimento ou exame
radiolgico do sistema gastrointestinal alto que envolve contraste a seriografia
gastrointestinal alta (GIA).
DEFINIO

O exame radiolgico do esfago distal, estmago e duodeno denominado


seriografia GI alta (GIA).
OBJETIVO

O objetivo da seriografia GI alta estudar radiologicamente a forma e a funo do


esfago distal, estmago e duodeno, bem como detectar condies anatmicas e funcionais
anormais.
Indicaes Clnicas
Algumas indicaes clnicas para a seriografia GI alta incluem:
lceras ppticas
Hrnia de hiato
Gastrite aguda ou crnica
Tumores benignos e carcinoma
Divertculos
Bezoar
As lceras ppticas, que incluem
lceras gstricas e duodenais, so eroses da
mucosa gstrica ou duodenal, causadas por varias
condies fisiolgicas ou ambientais, tais como
secrees gstricas excessivas, estresse, dieta e
tabagismo. Alguns estudos mais recentes
sugerem que as lceras podem ser causadas por
bactrias e, portanto, podem ser tratadas com
antibiticos. Se no tratada, a lcera pode levar a
uma perfurao do estmago ou do duodeno. A
lcera da mucosa geralmente se encher de
sulfato de brio a seriografia GI alta. Uma
pequena lcera pptica demonstrada na figura
14.65.
A hrnia de hiato uma condio
em que uma parte do estmago hrnia atravs da
abertura diafragmtica. Pode ser uma discreta
herniao ou uma forma grave na qual a maior
parte do estmago encontra-se dentro da
cavidade torcica acima do diafragma. Uma hrnia
de hiato moderada mostrada na figura ao lado
(figura 14.63). A gastrite a inflamao da
mucosa gstrica. Pode desenvolver-se em
resposta e varias condies fisiolgicas e
ambientais. A gastrite aguda apresentar
sintomas intensos de dor e desconforto. A gastrite
crnica uma condio intermitente que pode ser
produzida por e raes na dieta, estresse ou
outros fatores.
Os tumores no estmago ou no
duodeno podem ser carcinomas benignos. Um
plipo uma pequena massa que cresce a partir
da parede mucosa. Poderia ser maligno ou
benigno.
Os divertculos so enfraquecimento e salincia de uma poro da parede da
mucosa. Embora benignos, podem causar perfurao, se no tratados. Uma seriografia GI alta

Tcnicas Radiolgicas II

19

com duplo contraste melhor para diagnosticar quaisquer tumores ou divertculos. Um


divertculo do dulbo duodenal em duplo contraste mostrado na abaixo.

O bezoar uma massa no digerida que fica retida no estmago. Esta massa
geralmente constituda de plos, determinadas fibras vegetais ou farpas de madeira. O
material acumula-se e pode formar uma obstruo com o decorrer do tempo. Embora uma
condio rara, pode ser observado durante a seriografia GI alta.
Contra-indicaes
As contra indicaes seriografia GI aplicam-se basicamente ao tipo de contraste
usado. Se o paciente possui uma histria de perfurao intestinal, lacerao, ou de vscera, o
uso de sulfato de brio pode ser contra-indicado. O contraste iodado hidrossolvel oral pode
ser usado no lugar do sulfato de brio.
SERIOGRAFIA GI ALTA
Preparo do Paciente
O objetivo do preparo do paciente
para uma seriografia GI alta o paciente chegar
ao departamento de radiologia com o estmago
completamente vazio. Para um exame marcado
pela manh, ele deve ficar em dieta zero a partir
da meia-noite at o horrio do exame. Slidos e
lquidos ser suspensos durante, no mnimo, 8
horas antes do exame. O paciente tambm
instrudo a no fumar cigarros ou mascar
chiclete durante o perodo de dieta zero. Estas
atividades tendem a aumentar as secrees
gstricas e a salivao, o que impede
revestimento apropriado da mucosa gstrica
pelo brio.
A
seriografia
GI
alta
freqentemente um processo demorado, de
forma que o paciente, quando marcar o horrio,
deve ser advertido do tempo que o exame pode levar. Isso ocorre principalmente se a
seriografia GIA for seguida do intestino delgado. A importncia do estmago vazio tambm

Tcnicas Radiolgicas II

20

deve ser enfatizada quando marcado o exame, de forma que o paciente chegue
apropriadamente preparado fsica e psicologicamente.
Precaes na Gravidez
Se o paciente do sexo feminino, deve ser obtida a historia menstrual. A
irradiao da gravidez inicial uma das situaes mais perigosas na radiologia diagnstica.
Os exames por raios X, como a seriografia GI alta, que incluem a pelve e o tero no feixe
primrio e que incluem fluoroscopia s devem ser realizados em mulheres grvidas quando
absolutamente necessrios.
Qualquer exame radiolgico do abdome de uma mulher possivelmente grvida
deve ser orientado pela regra dos dez dias, como descrito no capitulo de estudo radiolgico
do abdome, ou por uma poltica de registro eletiva na qual os benefcios devem superar o
possvel risco da radiao. Em geral, entretanto, as radiografias abdominais durante uma
gravidez conhecida devem ser adiadas ao menos at o terceiro trimestre, ou se a condio da
paciente permitir, o que deve ser determinado pelo mdico, at aps a gravidez. Isso
particularmente importante se a fluoroscopia, que aumenta a exposio do paciente, estiver
envolvida.
Preparo da Sala
As responsabilidades do tecnlogo em radiologia antes da chegada do paciente
incluem preparo da sala para fluoroscopia da sala para a seriografia GIA muito semelhante
ao da esofagografia. A mistura de sulfato de brio fino o contraste habitual necessrio para a
seriografia GI alta. Ocasionalmente, pode ser usado brio espesso alm de algum tipo de
preparo formador de gs. Raramente, ser usado contraste hidrossolvel no lugar da mistura
de sulfato de brio.
A mesa de fluoroscopia levantada at a posio vertical, embora em alguns
pacientes muito enfermos o exame deva ser iniciado com a mesa horizontal. Portanto, o
suporte para os ps deve estar colocado na extremidade da mesa. A sala deve estar limpa e
arrumada, e o painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia. O mecanismo de
seriografias e a cmera de filmagem devem estar adequadamente carregados e em condies
de operao. Devem ser fornecidos todos os chassis para todo o exame. Devem ser opostos
disposio dos radiologistas aventais de chumbo, luvas de chumbo e p compressora, bem
como aventais de chumbo ao restante da equipe que permanecer na sala. Qualquer outro
equipamento a ser utilizado durante o exame deve estar facilmente acessvel.
Antes da entrada do paciente e do radiologista, o procedimento do exame deve
ser cuidadosamente explicado ao paciente, e sua anamnese deve ser feita.
SERIOGRAFIA GI ALTA E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO
No comer, beber, fumar ou mascar chiclete aps a meia-noite. Qualquer
medicamento antiespasmdico deve ser preferencialmente interrompido no mnimo 24 horas
antes do exame. O kit de preparo Fleete III pode ser comprado na maioria das farmcias. A
Baptist Medical Center Pharmacy coloca este kit juntamente com as drogas Revco e Thrifty.
Por favor, telefonar para sua farmcia se tiver quaisquer dvidas.
Procedimento de Rotina Geral
Os deveres gerais durante
fluoroscopia para a seriografia GI alta so
semelhantes aqueles de uma esofagografia.
O tecnlogo em radiologia deve seguir as
instrues do radiologista, ajudar o paciente
quando
necessrio
e
auxiliar
no
procedimento de qualquer forma possvel.
A rotina fluoroscpica seguida
por radiologistas varia muito. A rotina geral
de cada mdico tambm pode variar, visto
que cada paciente e cada exames so
diferentes. A rotina de fluoroscopia
geralmente iniciada com o paciente na
posio ortosttica. Uma grande variedade

Tcnicas Radiolgicas II

21

de movimentos da mesa, movimentos do paciente e manobras especiais segui-se at a


concluso da fluoroscopia.
Movimentos da Mesa
Como so feitas muitas mudanas de posio durante o exame fluoroscpico, o
tecnlogo em radiologia deve ajudar o paciente com o copo de brio, fornecer um travesseiro
quando o paciente estiver deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o
tempo. O copo de brio deve ser seguro pelo paciente na mo esquerda prximo ao ombro
esquerdo sempre que estiver em posio ortosttica. O copo deve ser retirado dele quando a
mesa for inclinada para cima ou para baixo.
Parte da responsabilidade do tecnlogo observada as mos e dedos do paciente
durante os movimentos da mesa. Algumas vezes, o ato de segurar na borda da mesa pode
resultar em presso dos dedos. O radiologista est ocupado observado a tela de fluoroscopia
no monitor durante estes movimentos e no v as mos do paciente .
Movimento do Paciente
So feitos vrios movimentos
do paciente combinados a movimentos da
mesa durante a fluoroscopia. A posio
oblqua anterior direita, ilustrada na figura
ao lado, permite que o brio migre para a
poro pilrica ou poro distal do
estmago, enquanto qualquer ar presente
deslocar-se- para o fundo.
Rotinas Ps fluoroscopia
Aps a fluoroscopia, so
realizadas determinadas posies ou
incidncias de rotina para melhor
documentar
qualquer
tentativa
de
diagnstico concludo por fluoroscopia.
Estas radiografias, como a OAD cujo
posicionamento mostrado na figura ao
lado, devem ser realizadas imediatamente
aps a fluoroscopia, antes que grande
parte do brio ingerido tenha passado
o jejuno (segunda parte do intestino
delgado).

para

SUMRIO DAS SUGESTOES DE POSICIONAMENTO PARA SERIOGRAFIA GI ALTA


Histria Clnica
A coleta da histria clnica, ou sua recuperao a partir do pronturio, importante
para se determinar as indicaes clnicas do exame e determinar a ocorrncia de cirurgias
antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a resseco de segmentos gstricos e
intestinais alteram suas posies originais. importante estar atento ao monitor durante a
fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenas, " que pode afetar o posicionamento e
a centralizao na obteno das imagens ps-fluoroscopla.
A reviso do pronturio do paciente garante que o procedimento correto seja
realizado, de acordo com a indicao clnica. Alergias especficas e outras alteraes
pertinentes tambm devero ser avaliadas com base nos dados clnicos.
Biotipo
Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estmago
elevado e transverso no paciente hiperestnico e rebaixado e vertical no paciente hipostnico.
O paciente mdio ou estnico apresenta o bulbo duodenal no nvel de L2. Normalmente, L2

Tcnicas Radiolgicas II

22

est localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralizao de pontos


neste texto est designada pelas referncias mdias de pacientes estnicos.
Fluoroscopia
Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estmago no monitor fluoroscpico.
Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto localizao do estmago e do
duodeno. Por exemplo, se o corpo gstrico adjacente asa ilaca, centralizar um pouco
abaixo em relao mdia ou ao paciente estnico.
Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposio Curto
Um kVp alto de 100 a 125 necessrio para uma boa penetrao de raios,
conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo brio. Um tempo de
exposio curto necessrio para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristlticos.
Em estudos do TGI com duplo contraste, uma reduo do kVp para uma faixa entre 80 e 90
comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferncia de kVp de cada
centro radiogrfico).
Modalidades e Procedimentos Alternativos
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
A TC um excelente exame para evidenciar tumores do TGI, fgado, bao e
pncreas. Com o uso de contraste oral diludo, podem ser visualizados divertculos, hrnia e
perfurao intestinal.
A TC tornou-se o exame de escolha para revelar leses traumticas do TGI e de
rgos acessrios.
RESSONNCIA MAGNTICA (RM)
Varizes de esfago, doenas vasculares e tumores do fgado so visualizados
pela RM com o uso de uma seqncia de pulso com flipangle curto, sensvel a fluxo.
A hemocromatose, ou sobrecarga de ferro, que pode ocorrer em pacientes que se
submetem a mltiplas transfuses sangneas ou que pode ser devida a uma condio
gentica, bem visualizada com a RM. Essa condio leva a uma quantidade excessiva de
ferro depositada no parnquima heptico. Ferro excessivo depositado no tecido produz um
forte sinal nas imagens por RM.
ULTRA-SONOGRAFIA
A US intra-esofgica para a visualizao de varizes e carcinoma esofgicos est
se tornando uma alternativa esofagografia. Passando um pequeno transdutor pelo interior do
esfago pode-se obter imagens detalhadas da mucosa interna do rgo. Pequenas varizes e
plipos do esfago e estmago superior podem ser vistos.
A ultra-sonografia com Doppler pode ser usada para detectar fluxo vascular em
rgos acessrios especficos do TGI.
MEDICINA NUCLEAR
O uso de radionucldeos especficos demonstra cirrose heptica, tumores
esplnicos, sangramento gastrointestinal e estuda esvaziamento gstrico. Esses estudos de
esvaziamento gstrico so realizados para se determinar a taxa de drenagem alimentar do
estmago.
O refluxo esofgico tambm pode ser diagnosticado pela adio de um
radionucldeo a uma bebida, como o leite. Com uma cinta de compresso colocada sobre o
abdome superior, a cmera de medicina nuclear pode avaliar o retorno do contedo gstrico
atravs da juno esofagogstrica.
POSICIONAMENTO RADIOGRFICO
Dados e Informaes de Pesquisas
Um levantamento sobre procedimentos radiogrficos de rotina realizados em
centros dos Estados Unidos e do Canad foi realizado no ano de 1999. A informao do
quadro direita foi compilada a partir do levantamento, indicando uma rotina para as
incidncias bsicas para as esofagografia e SEED. Os resultados do levantamento foram muito

Tcnicas Radiolgicas II

23

consistentes em todas as regies dos Estados Unidos, mas diferiram significativamente entre
Estados Unidos e Canad. A diferena mais bvia foi a excluso do estudo ps-fluoroscopia
com imagem convencional quando a fluoroscopia digital foi usada nos Estados Unidos (40%)
em . comparao com o Canad (72%).
A tcnica do duplo contraste durante a SEED um procedimento comum, como
indicam os nmeros do levantamento realizado nos EUA em 1989 (62%). Essa pergunta no
foi includa nos levantamentos de 1995 e 1999, mas presume-se que os nmeros sejam
similares, ou mesmo maiores. Geralmente, a rotina de posicionamento na tcnica com duplo
contraste similar quela da SEED, com a nica diferena sendo o menor kVp durante a
exposio, como j descrito.
Incidncias Ps-fluoroscpicas Bsicas e Especiais
Certas posies ou incidncias bsicas e especiais do esfago, estmago e
duodeno so descritas e demonstradas nas pginas a seguir.
As trs incidncias ps-fluoroscpicas bsicas para a esofagografia esto
descritas na seo sobre posicionamento deste captulo, juntamente com uma posio oblqua
especial.
As cinco incidncias para a SEED so listadas em ordem de utilidade clnica,
quando incidncias ps-fluoroscpicas so requeridas. Como indica o levantamento descrito
acima, com o uso crescente da fluoroscopia digital, essas incidncias convencionais psfluoroscopia no so to comuns como no passado, porm os radiologistas devem ser capazes
de realiz-las quando solicitado, ou quando julgarem necessrio.
POSIO OAD

Tcnicas Radiolgicas II

24

Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias
anatmicas e neoplasias do esfago.
Esofagografia
bsica
OAD (35 a 40")
Lateral
AP (PA)
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17
polegadas), em sentido longitudinal
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 - 110 kVp
Tcnica e dose' em kVp mAs Cur. LM
Proteo Colocar escudo de chumbo sobre a regio plvica do paciente para proteger as
gnadas.
Posio do Paciente Posicionar o paciente em p ou deitado. A posio deitada preferida,
pois permite um enchimento mais completo do esfago (devido ao fator gravidade na posio
ortosttica).
Posio da Parte
Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada
sobre a mesa ou sobre o filme.
Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o brao esquerdo no cotovelo, com a mo
prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Fletir o joelho esquerdo para
apoiar o corpo. Alinhar a linha mdia do trax na posio oblqua em relao linha da mesa
e/ou do filme. Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para
coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no centro do chassis, ao nvel de 15 ou 16 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da
incisura jugular)
DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em
p
Colimao Colimar as bordas laterais para criar uma colimao bilateral de cerca de 5 ou 6
polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais nas bordas do filme, com a
esquerda ou a direita colocada dentro do campo de colimao.
Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao (veja Observaes).
Observaes - Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser
ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser engolido. (O paciente
geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.)
Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com o brio ralo, o paciente ter que
beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro
degluties, sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O esfago deve ser visvel entre a coluna vertebral e o corao. (A
posio OAD fornece maior visibilidade anatmica entre as vrtebras e o corao que a
posio OAE.)
Posio: A adequada rotao do corpo projeta o esfago entre a coluna vertebral e o corao.
Se o esfago est situado sobre a coluna vertebral, maior rotao necessria. O esfago
inteiramente preenchido por contraste. Os membros superiores no devem se superpor ao
esfago.
Colimao e RC: As margens de colimao so vistas lateralmente na radiografia. O RC
atinge o nvel de T5 ou T6 para incluir todo o esfago. Critrios de Exposio: A tcnica
apropriada deve ser usada para visualizar claramente as bordas do esfago preenchido pelo
contraste; margens ntidas indicam ausncia de movimento.

Tcnicas Radiolgicas II

25

POSIO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA

Patologia Demonstrada
POSIO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias
anatmicas e neoplasias do esfago.
Esofagografia
BSICA
OAD (35' a 40')
Lateral
AP (PA)
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm
17polegadas), em sentido longitudinal
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 - 1 10 kVp
Tcnica e dose' em kVp mAs Cur. LM.

Proteo Posicionar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.


Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado).
Posio da Parte
Colocar os braos do paciente acima da cabea, com os cotovelos fletidos e superpostos.
Alinhar o plano mdio-coronal linha mdia do filme e/ou da mesa.
Colocar ombros e quadril em posio lateral verdadeira.
Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nvel dos ombros,
para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no nvel de T5 - T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular)
DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em
p
Colimao Colimar nas bordas laterais para criar uma colimao bilateral de cerca de 5 ou 6
polegadas (12 a 15 cm) de largura.
Respirao Prender a respirao e expor expirao.
Observao: Veja pgina anterior para instrues quanto deglutio do brio.

Tcnicas Radiolgicas II

26

(14

Posio opcional lateral do nadador (Fig. 14.75, acima) permite melhor visualizao do esfago
superior sem a superposio dos braos e ombros.
Posicionar ombros e quadris na posio lateral verdadeira e separar 05 ombros da regio
esofgica, colocando o ombro superior para trs e para baixo, com o brao por trs do corpo.
Posicionar o ombro e o brao inferiores frente do corpo, com a mo prxima boca,
segurando o copo de brio.
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O esfago inteiro visto entre a coluna torcica e o corao.
Posio: Uma posio lateral perfeita indicada pela superposio direta das costelas
posteriores. Os braos do paciente no devem se superpor ao esfago.
O esfago deve ser preenchido por contraste.
Colimao e RC: As margens de colimao so vistas lateralmente na radiografia.
O RC atinge o nvel de T5 ou T6 para incluir todo o esfago.
Critrios de Exposio: A tcnica apropriada usada para "Visualizar claramente as bordas
do esfago preenchido pelo contraste; margens ntidas indicam ausncia de movimento.
INCIDNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA

Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas
e neoplasias do esfago so demonstradas nessa
incidncia. Essa incidncia pode no ser to
esclarecedora, do ponto de vista diagnstico, quanto as
incidncias OAD e lateral.
Esofagografia
bsica
OAD (35 a 40)
Lateral
AP (PA)
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 X 17 polegadas), em
sentido longitudinal
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 - 110 kVp
Tcnica e dose:
Proteo Colocar um escudo de chumbo sobre a regio plvica do paciente, a fim de proteger
as gnadas.

Tcnicas Radiolgicas II

27

Posio do Paciente: Posicionar o paciente em p ou deitado (preferencialmente deitado).


Posio da Parte
Alinhar o plano mediossagital linha mdia do filme e/ou da mesa.
Garantir que os ombros e os quadris no estejam rodados.
Posicionar o brao direito superiormente, a fim de segurar o copo de brio.
Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do ombro, para
coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no plano mediossagital, 1 polegada (2,5 cm) abaixo do ngulo esternal (T5-T6), ou
aproximadamente 3 polegadas (7,5 cm) abaixo da incisura jugular .
DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em
p
Colimao Utilizar colimao estreita, resultando num campo de colimao de cerca de 5 ou 6
polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas em relao s bordas do filme.
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
Alternativa em PA: Essa imagem tambm pode ser conseguida como uma incidncia em PA,
com posicionamento, centralizao e localizao do RC similares.
Observaes: Duas ou trs colheradas de brio denso devem ser ingeridas, e a exposio
feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira
imediatamente aps a deglutio.) Para o enchimento completo do esfago com brio ralo, o
paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs
ou quatro degluties, sem parada da respirao.
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O esfago inteiro est preenchido pelo brio.
Posio: No deve haver rotao do corpo do paciente, o que evidenciado pela simetria das
articulaes esterno claviculares.
Colimao e RC: As margens de colimao so vistas lateralmente na radiografia.
O RC est centralizado no nvel de T5 ou T6 para incluir todo o esfago.
Critrios de Exposio: Tcnica apropriada deve ser usada para se visualizar o esfago
atravs da coluna torcica superposta; margens ntidas indicam ausncia de movimento.
POSIO OEA: ESOFAGOGRAFIA

Tcnicas Radiolgicas II

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Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias
anatmicas e neoplasias do esfago
Esofagografia
ESPECIAL
OAE
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17
polegadas), em sentido longitudinal
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 - 11O kVp
Tcnica e dose:

Proteo Colocar um escudo de chumbo sobre a rea gonadal.


Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado).
Posio da Parte
Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterioresquerda do corpo apoiada
sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o brao esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito
no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca.
Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca
de 2 polegadas (5 cm) acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme.
RC no centro do chassis, ao nvel de T5 ou T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da
incisura jugular)
DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em
p
Colimao Colimar as bordas laterais para criar uma colimao bilateral de cerca de 5 ou 6
polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais em relao s bordas do filme.
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
Observaes: Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser
ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente
geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.)
Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com brio ralo, o paciente ter que beber
pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties,
sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O esfago visto entre a regio hilardos pulmes e a coluna torcica.
O esfago inteiro preenchido pelo contraste.
Posio: Os braos do paciente no devem se superpor ao esfago.
Colimao e RC: As margens de colimao so vistas lateralmente na radiografia. O RC est
centralizado no nvel de T5 ou T6, para incluir todo o esfago.
Critrios de Exposio: Tcnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as bordas
do esfago preenchido pelo contraste atravs da sombra cardaca. Margens ntidas indicam
ausncia de movimento.

Tcnicas Radiolgicas II

29

POSIO OAD: OED: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO

Patologia Demonstrada
Posio ideal para visualizar plipos e lceras do
pilaro, bulbo duodenal e ala duodenal em C.
SEED
Bsica
OAD
PA
Lateral direita .
OPE
AP
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12
polegadas) em sentido longitudinal ou 30 x 35 cm
(11 X 14 polegadas)
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 - 110 kVp (80 - 90 kVp para estudos
com duplo contraste)
Tcnica e dose:

Proteo Colocar escudo de chumbo sobre a regio plvica do paciente para proteger as
gnadas sem cobrir as regies anatmicas em estudo.
Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na
posio OAD; fornecer um travesseiro para a cabea.
Posio da Parte
Rodar 40 a 70 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada
sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior s vezes necessria para pacientes
pesados do tipo hiperestnico; uma rotao menor pode ser necessria para pacientes
magros, do tipo astnico). Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no
cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Fletir o
joelho esquerdo para apoiar o corpo.
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nvel de L2 (1 a 2
polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costa I lateral), a meio caminho entre a coluna
vertebral e borda lateral superior do abdome.
Astnico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo do nvel de L2.
Hiperestnico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm acima do nvel de L2 e mais
prximo linha mdia.
Centralizar o chassi em relaO ao Rc.

Tcnicas Radiolgicas II

30

DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).


Colimao Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na rea de interesse
num filme maior.
Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O estmago inteiro e a ala duodenal em C esto visveis.
Posio: O bulbo duodenal visto de perfil.
Colimao e RC: A colimao vista nas quatro margens da radiografia.
O RC est centralizado no nvel de L2, com o corpo do estmago e a ala em C duodenal
centralizados na radiografia.
Critrios de avaliao
Todo o estmago e a ala c do duodeno so visualizados.
O corpo e o piloro do estmago esto cheios de contraste.
O bulbo duodenal esta em perfil.
Tcnica apropriada empregada para visualizar claramente as pregas gstricas sem
exposio excessivas de outra anatomia pertinente.
INCIDNCIA PA

Patologia Demonstrada
Plipos, divertculos, bezoares e sinais de
gastrite no corpo e no piloro do estmago.
SEED
Bsica
OAD
PA
Lateral direita
OPE
AP
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12
polegadas), no sentido longitudinal ou
30x35cm(11 x 14 polegadas) ou 35 x 43
cm (14 x 17 polegadas) se o intestino
delgado tiver que ser includo
Grade mvel ou estacionria
Faixa de 100 a 110 kVp (80 - 90 kVp se for
um estudo com duplo contraste)
Tcnica e dose:

Tcnicas Radiolgicas II

31

Proteo Colocar um escudo de chumbo sobre a regio plvica do paciente, a fim de proteger
as gnadas, sem cobrir as regies anatmicas que estaro sob estudo radiogrfico.
Posio do Paciente Posicionar o paciente em decbito ventral, com os braos para cima, no
nvel da cabea; fornecer um travesseiro.
Posio da Parte
Alinhar o plano rnediossagital em relao ao RC e mesa. . Garantir que o corpo no esteja
rodado.
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel do piloro e do bulbo duodenal, no nvel de l2
(1 a 2 polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral) e cerca de 1 polegada (2,5 cm)
esquerda da coluna vertebral.
Astnico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo do nvel de 12.
Hiperestnico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nvel de L2 e mais prximo
linha mdia.
Centralizar o chassi em relao ao RC
DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).
Colimao Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na rea de interesse, no
caso de um filme maior.
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
Critrios de avaliao
Visualizao de todo o estmago e duodeno.
A regio pilrica est prxima do centro do filme.
O corpo e piloro do estmago esto cheios de brio.
Tcnica apropriada empregada para visualizar as pregas gstricas sem exposio
excessiva pertinente.
PA axial alternativo: A posio transversa alta do estmago em um paciente hiperestnico
promove muita sobreposio da regio pilrica do estmago com o bulbo duodenal, numa
incidncia em AP a 90.
Assim, um ngulo ceflico de 35 a 45 do RC vai separar essas reas de sobreposio,
permitindo melhor visualizao. A grande e a pequena curvaturas do estmago tambm so
mais bem visualizadas em perfil.
Em bebs, um ngulo ceflico de 20 a 25 do RC recomendado para se evitar a
sobreposio do corpo gstrico com o piloro.
Critrios Radiogrficos
Estruturas Mostradas: O estmago e o duodeno so inteiramente visveis.
Posio: O corpo gstrico e o pilaro esto preenchidos pelo brio.
Colimao e RC: A colimao vista ao longo das quatro margens da radiografia. O RC est
centralizado no nvel de 1.2, com o corpo gstrico, o piloro e a ala duodenal em C
centralizados na radiografia.
Critrios de Exposio:Tcnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as pregas
gstricas sem superexpor outras regies anatmicas em estudo; margens ntidas indicam
ausncia de movimento.
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Estmago e duodeno com uma vista do espao retrogstrico com brio basicamente
nas pores mdia e distal do estmago e duodeno.
Rotina GI Alta
Bsicas
OAD
PA
Lateral direita
OPE
AP

Tcnicas Radiolgicas II

32

Posio do Paciente
Decbito em uma posio lateral direita. Fornecer travesseiro para a cabea. Braos
levantados at a cabea do paciente e joelhos fletidos.
Nota: O estmago est localizado aproximadamente uma vrtebra mais alto nesta posio do
que em posies PA ou oblqua.
Critrios de avaliao
Visualizao de todo o estmago e duodeno.
Demonstrao do espao retrogstrico
O piloro do estmago e a ala c duodeno devem ser bem visualizados em pacientes do tipo
hiperestnico.
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Estmago com o corpo e fundo cheios de brio. Piloro e bulbo duodenal demonstrados
com contraste de ar em perfil.
Rotina GI Alta
Bsicas
OAD
PA
Lateral direita
OPE
AP
Posio do Paciente
Decbito com o corpo parcialmente rodado para uma posio OPE. Fornecer travesseiro
para a cabea.
Nota: o estmago esta localizado mais alto nesta posio do que na lateral; portanto,
centralizar uma vrtebra mais alto do que em posies PA ou OAD.
Critrios de avaliao
Visualizao de todo o estmago e duodeno.
Uma vista desobstruda do bulbo duodenal sem superposio pelo piloro gstrico.
O fundo deve estar cheio de brio.
Com o procedimento de duplo contraste, o corpo, o piloro e ocasionalmente o bulbo
duodenal so cheios de ar.
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Fundo do estmago e duodeno com brio concentrado no fundo do estmago. Possvel
hrnia de hiato demonstrada em posio de Trendelenburg.
Rotina GI Alta
Bsicas
OAD
PAS
Lateral direita
OPE
AP
Posio do Paciente
Paciente em decbito dorsal, braos ao lado do corpo; fornecer travesseiro para a cabea.
AP de Trendelenburg Alternativa: Pode ser necessria uma posio de trendelenburg parcial
(cabea para baixo) a fim de encher o fundo em paciente astnico magro. Uma angulao de
Trendelenburg total facilita a demonstrao de hrnia de hiato. (Instalar apoio para os ombros
para segurana do paciente.)
Critrios de avaliao
Visualizao de todo o estmago e duodeno.
O diafragma e os campos pulmonares inferiores so includos para demonstrao de
possvel hrnia de hiato.
O fundo do estmago esta cheio de brio e prximo do centro do filme.
Emprego de tcnica apropriada para visualizar as pregas gstricas sem exposio de
outros aspectos anatmicos pertinentes.

Tcnicas Radiolgicas II

33

INTESTINO DELGADO E INTETSINO GROSSO


ANATOMIA RADILOGICA
SISTEMA DIGESTIVO
As primeiras cinco partes do canal alimentar
(atravs do estmago e a primeira parte do intestino delgado, o
duodeno) foram descritas no capitulo anterior.
O sistema digestivo alm do estmago,
comeando com o intestino delgado. Se todo intestino delgado
fosse removido do corpo necropsia, separando de sua
fixao mesentrica, e estendido, possuiria, em mdia, 7
metros de comprimento. Durante a vida, com bom tnus
muscular, o comprimento real do intestino delgado menor,
entre 4,5 e 5,5 metros. Entretanto, existe enorme variao
individual. Em uma srie de 100 necropsias, o intestino
delgado variou de 4,5 a 9,3 m. Tem cerca de 2,5 cm de
dimetro.
O intestino grosso comea no quadrante inferior
direito, prximo de sua conexo com o intestino delgado. Ele
emoldura a cavidade abdominal e termina no nus. Possui cerca de 1,5m de comprimento e
aproximadamente 6,25 cm de dimetro.
Procedimentos Radiolgicos Comuns
Dois procedimentos radiolgicos comuns que envolvem o sistema gastrointestinal abaixo so
apresentados neste capitulo. Ambos envolvem a administrao de contraste.
1. Seriografia do intestino Delgado (SID) Estudo do intestino Delgado:O exame
radiolgico especifico do intestino delgado denominado seriografia do intestino
delgado ou SID. Este exame freqentemente esta associado a uma seriografia GI alta e,
nestas condies, pode ser chamado de rotina completa do intestino delgado.

2. Enema Baritado (EB, Seriografia GI Baixa, Clon)


Estudo do Intestino Grosso: O procedimento radiolgico
designado para estudar o intestino grosso mais
comumente denominado enema baritado. Designaes
alternativas incluem EB, seriografia GI baixa ou clon. A fig.
III, pg. 213. Demonstra o intestino grosso ou clon cheio
com uma combinao de ar e brio, chamado de enema
baritado com duplo contraste.

Tcnicas Radiolgicas II

34

INTESTINO DELGADO
O intestino delgado est localizado basicamente na poro central da cavidade
abdominal. Comeando no piloro ao nvel do estmago,
as trs partes do intestino delgado, em ordem, so
duodeno, jejuno e leo. O
duodeno a primeira
parte do intestino delgado,
como
estudado
em
detalhes, e a sua poro
mais curta, mais larga e
mais fixa. Como o jejuno e
o leo so muito mais
longos que o duodeno, e
como este ultimo est
localizado posteriormente,
as
muitas
alas
de
intestino delgado enroladas sobre si prprias na parte do
abdome, conforme mostrado na figura I, (Sistema
digestivo pag.214) so jejuno e leo. A localizao relativa
das trs partes do intestino delgado em relao aos quatro quadrantes abdominais mostrado
nas figuras 15.4 e 15.5.

Duodeno (QSD e QSE)


O duodeno mede 25cm bastante constates em
comprimento e muito mais curto que as outras duas partes do
intestino delgado. Ele est localizado basicamente no QSD,
mas tambm estende-se para o QSE onde se une ao jejuno.
Jejuno (QSE e QIE)
Jejuno (I-Sistema digestivo, II- Seriografia do
intestino delgado PA esta localizado basicamente esquerda
da linha mdia no QSE e QIE no abdome, constituindo cerca de
dois quintos do intestino delgado aps o duodeno.
O jejuno comea no local da juno
duodenojejunal, que firmemente mantida em posio por uma faixa muscular fibrosa, o
ligamento de Treitz, ligeiramente a esquerda da linha media no quadrante superior esquerdo
(sob o clon transverso neste desenho) Este local relativo fixo do intestino delgado torna-se um
ponto de referncia radiolgico para determinados estudos daquele.
leo (QSD, QID e QIE)
O leo esta localizado basicamente nos quadrantes superior e inferior direito, mas
tambm inclui parte do quadrante inferior esquerdo, como mostrado pela regio cinza mais
escuro. Aproximadamente trs quintos do intestino
delgado situado aps o duodeno constituem o leo, que
, portanto, a poro mais longa do intestino delgado. O
leo terminal une-se ao intestino grosso na vlvula
ileocecal no quadrante inferior direito.
Diferenas Seccionais (fig.III, pag. 214): As vrias
partes do intestino delgado podem ser identificadas
radiologicamente por sua localizao e aparncia. O
duodeno em forma de C encontra-se bastante fixo. O
duodeno proximal com seu bulbo peculiar e pode ser
facilmente reconhecido em radiografias do duodeno
imediatamente distais ao estmago. O revestimento
interno da segundo poro (descedente) do duodeno apresenta-se em pregas circulares.
As pregas circulares continuam por todo o restante do duodeno e tambm so
encontradas no jejuno. Radiologicamente, quando o distal e o jejuno contm ar, e,
principalmente, quando o intestino est distendido, o revestimento interno do duodeno e do
jejuno assemelha-se a uma mola ou a uma pilha de moedas. Quando contm brio, o aspecto

Tcnicas Radiolgicas II

35

descrito como emplumado. Embora no haja fim abrupto das pregas circulares, o leo tende a
no possuir estes entalhes. Conseqentemente, o revestimento interno do leo como aparece
na radiografia mais uniforme e no possui a aparncia emplumada.
O dimetro interno do intestino delgado diminui progressivamente do duodeno
para o leo.
Radiografias que demonstram estas diferenas seccionadas so mostradas
adiante no trecho sobre reviso de anatomia.
INTESTINO GROSSO
O intestino grosso comea no quadrante
inferior direito imediatamente distal vlvula ileocecal. A
poro vertical do intestino grosso superior ao ceco o
clon ascendente, que continua como clon transverso
aps a flexura clica (heptica) direita. O clon descedente
continua a partir do transverso aps outras curvatura
denominada flexura clica (esplnica) esquerda. O clon
descedente continua como o clon sigmide em forma de S
no quadrante inferior esquerda. A poro distal do clon
descedente algumas vezes chamada de clon ilaco,
enquanto o clon sigmide tambm pode ser denominado
clon plvico.
O segmento final do intestino grosso o reto.
O reto distal contm o canal anal que termina no nus.
Intestino Grosso vs. Clon
Intestino grosso e clon NO so sinnimos, embora muitas pessoas utilizem-nos
assim. O clon consiste em quatro partes e duas flexuras, e no inclui o ceco e o reto. As suas
quatro partes fig.I, pg.215 so (1) clon ascendente, (2)
clon transverso, (3) clon descendente e (4) clon
sigmide. As flexuras clicas direita e esquerda tambm
so includas como parte do clon. Entretanto, o ceco e o
reto (incluindo o canal anal e o nus) so parte do
intestino grosso, mas no do clon.
O intestino grosso todo, que inclui o clon,
tambm consiste em quatro partes, (1) ceco, (2) clon, (3)
reto e (4) canal anal. Cada uma destas partes ser
descrita, comeando-se com o ceco.
1. Ceco
Na extremidade proximal do intestino grosso,
est o ceco, uma bolsa cega, grande, localizada abaixo
do nvel da vlvula ileocecal. O apndice (processo
vermiforme) est fixado ao ceco. O aspecto interno do
ceco e do leo terminal a parte mais distal do intestino
delgado, o leo, une-se ao ceco na vlvula ileocecal, que consiste em dois lbios estendidos
para o intestino grosso.
A vlvula ileocecal atua como um esfncter para evitar que o contedo do leo
passe muito rapidamente para o ceco. Uma segunda funo da vlvula ileocecal evitar o
refluxo, ou um fluxo retrgado do contedo do intestino grosso, para o leo. A vlvula ileocecal
desempenha apenas um papel satisfatrio de evitar o refluxo, pois quase sempre pode haver
algum refluxo debrio para o leo terminal quando realizado um enema baritado. O ceco a
poro mais larga do intestino grosso e est bastante livre para mover-se no quadrante inferior
direito.
Apndice: O apndice ou processo vermiforme um tubo longo (2-20cm), estreito,
vermiforme que se estende a partir de ceco. O termo, vermiforme, na verdade significa
semelhante a verme. O apndice geralmente est fixado face pstero-medial do ceco e
comumente estende-se para a pelve. Entretanto, pode passar posterior ao ceco.
Como o apndice possui uma extremidade cega, agentes infeccionados podem
entrar em um apndice que no pode esvaziar-se. O resultado a apendicite. Um apndice

Tcnicas Radiolgicas II

36

inflamado pode exigir remoo cirrgica, denominada apendicectomia, antes de a estrutura


acometida sofrer rotura e causar peritonite, que a inflamao do revestimento do abdome.
Ocasionalmente, a matria fecal ou o sulfato de brio de um estudo do trato GI
pode encher o apndice e permancer ali indefinidamente.
2. Clon
Aps o ceco, est a segunda parte do intestino grosso, o clon. Como mostrado
na figura, o clon a principal parte do intestino grosso que circunda as muitas alas de
intestino delgado. Comeando com o clon ascendente, as quatro partes do clon possuem
todas dimetro ligeiramente menor que o ceco.
O clon transverso a segunda e mais longa parte do clon e possui considervel
movimento para cima e para baixo. Normalmente, volta-se mais para baixo que o mostrado no
desenho medida que atravessa a superfcie anterior da cavidade abdominal. Como o fgado
um rgo grande, slido, a flexura clica (esplnica) esquerda, que se localiza abaixo do plo
inferior do bao.
O clon descente a terceira parte, que se estende da flexura clica esquerda ate
o ponto onde se curva para dentro para tornar-se o clon sigmide. A face inferior do clon
descendente algumas vezes denominada clon ilaco.
A quarta e ultima parte do clon o clon sigmide, que normalmente situa-se na
pelve, mas possui grande liberdade de movimento. Ele e o ceco so as duas partes do
intestino grosso que possuem maior liberdade de movimento.
O clon sigmide finalmente segue para trs e para baixo ao longo da curva do
sacro para continuar como o reto e o canal anal. Ser importante lembrar a localizao e a
posio destes componentes do clon durante o enema baritado.
3. & 4. Reto e Canal Anal
A terceira e a quarta partes do intestino grosso
so, respectivamente, reto e o canal anal. O reto estende-se
do clon sigmide ate o nus. Comea ao nvel de S3 e possui
cerca de 12cm de comprimento. Os 2,5 e 4cm finais do
intestino so constringidos para formar o canal anal, que
termina como uma abertura para o exterior, o nus. O reto
segue de perto a curva sacrococcgea, como demonstrado na
vista lateral na figura ao lado.
A ampola retal uma poro dilatada do reto
localizada anterior ao cccix. A direo inicial do reto ao longo
do sacro para baixo e para trs; entretanto, na regio da
ampola retal, a direo modifica-se para baixo e para frente.
Ocorre uma segunda mudana abrupta na direo na regio
do canal anal, que orientado para baixo e para trs. Portanto, o reto apresenta duas curvas
ntero-posteriores. Este fato deve ser lembrado quando um tubo retal ou sonda de enema so
inseridos no trato GI baixo pelo tecnlogo em radiologia para um enema baritado. Pode haver
leso grave se a sonda de enema for forada para o interior do nus e do canal anal
erradamente no ngulo errado.
Caractersticas (Diferenas) do Intestino Grosso
Trs caractersticas diferenciam facilmente
o intestino grosso do delgado. Primeira, o dimetro
interno do intestino grosso geralmente maior que o do
delgado.
Em seu ligar, as fibras musculares
longitudinais do intestino grosso formam trs faixas de
msculo denominada tnis do clon, que tendem a
puxar o intestino grosso para bolsas. Cada uma destas
bolsas ou saculaes chamada haustro. Portanto,
uma segunda caracterstica de identificao primria do
intestino grosso a presena de haustros.
A terceira diferenciao refere-se as posies relativas das duas estruturas. O
intestino grosso situa-se na periferia da cavidade abdominal, enquanto o delgado esta
localizado mais centralmente.

Tcnicas Radiolgicas II

37

REVISO DA ANATOMIA
Radiografias do Intestino Delgado
Trs partes do intestino delgado so
demonstradas nestas radiografias em 30 minutos
e 2horas (realizadas em 3 minutos e 2 horas aps
a ingesto de brio). Observar o aspecto
emplumado caracterstico do duedeno (A) e
jejuno (C). A aparncia mais lisa do leo
evidente como parte D. (Fig. pag.217 )
A poro terminal de leo (D), a vlvula ileocecal
(E) e o ceco do intestino grosso so mais bem
demonstrados na imagem em detalhe desta rea
utilizando um cone compresso, ao final de uma
seriografia do intestino delgado para melhor
visualizar esta regio.
Partes Identificadas do Intestino Delgado:
A. Duodeno
B. rea do ligamento de Treitz (local da
flexura duodenojejunal, superposta pelo
estomago nestas radiografias)
C. Jejuno
D. leo
E. rea da vlvula ileocecal
Enema Baritado
As radiografias ntero-posterior (AP), lateral e
obliqua anterior direta (OAD) de enema baritado
ilustram a anatomia fundamental do intestino
grosso identificado da seguinte forma:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Ceco
Clon ascendente
Flexura clica (eptica) direta
Clon transverso
Flexura clica (esplnica) esquerda
Clon descendente
Clon sigmide
Reto

Localizaes Relativas do Ar e Brio no


Intestino Grosso
O intestino grosso nas posies de
decbito dorsal, decbito ventral e ortosttica. Se
ele contivesse ar e sulfato de brio, o primeiro
tenderia a subir e segundo a descer em virtude da gravidade. O
deslocamento e a localizao final do ar so representados em
preto, e do Bari em branco.
Quando uma pessoa esta em decbito dorsal, o ar
sobe para encher aquelas estruturas mais anteriores, que so
os clons transverso e sigmide. O brio desce para encher
basicamente as pores ascendentes e descendentes do clon
reto.
Quando um paciente esta em decbito ventral, o
brio e o ar invertem as posies. O desenho no centro ilustra a
posio de decbito ventral; portanto, o ar subiu para encher o
reto, o clon ascendentes e o descendente.
A posio ortosttica na extrema direita mostra
linhas ar/brio retas como ar naturalmente ascendendo para a
parte mais alta de cada parte do intestino grosso.
O reconhecimento destas relaes espaciais importante tanto

Tcnicas Radiolgicas II

38

durante fluoroscopia quanto durante radiografia ao se realizarem exames com enema baritado.
SISTEMA GASTROINTESTINAL INFERIOR
A radiologia abdominal simples mostrada na Figura a direita de um adulto
saudvel que deambula. Os muitos metros de intestino delgado no so visveis na poro
central do abdome. No adulto mdio que caminha, qualquer acumulo de gs no intestino
delgado considerado anormal. Sem a presena de qualquer gs, o intestino delgado
simplesmente mistura-se a outras estruturas de tecidos moles.
Devido s quantidades variveis de gs e matria fecal normalmente presentes no
intestino grosso, esta estrutura visualizada de forma grosseira, porem inadequada, na
radiografia simples. Portanto, o exame radiolgico do canal alimentar distal ao estomago e
duodeno exige a introduo de contraste para a visualizao diagnostica.
SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO
Definio
Um estudo radiolgico especificamente delgado chamado seriografia do
intestino delgado ou SID. As seriografias GI alta e do intestino delgado so associados com
maior freqncia. Nestas circunstancias, a parte do exame referente ao intestino delgado pode
ser chamada de estudo completo do intestino delgado. necessrio um contraste radiopaco
para este estudo.
Objetivo
O objetivo da seriografia do intestino delgado
estudar a forma e a funo dos trs componente do
intestino delgado, bem como detectar quaisquer condies
anormais.
Como este estudo tambm examina a funo
do intestino delgado, o procedimento deve ter o tempo
controlado. O tempo deve comear a ser contado quando
o paciente j ingeriu uma quantidade significativa (no
mnimo xcara) do contraste.
Indicaes Clnicas
Algumas das indicaes clnicas do estudo do intestino
delgado incluem:
Enterite ou gastrenterite
Neoplasias
Sndromes de malabsoro
leo
Enterite um termo que descreve a
inflamao e/ou infeco do intestino delgado. Quando o estomago tambm envolvido, a
condio descrita como gastroenterite.
Neoplasia um termo que significa novo crescimento. Este crescimento pode ser
benigno ou maligno (canceroso). A seriografia do intestino delgado pode demonstrar um
estreitamento ou bloqueio devido neoplasia.
As sndromes de malabsoro so condies nas quais o trato GI do paciente
incapaz de processar e absorver determinados nutrientes. Durante a seriografia do intestino
delgado, a mucosa pode apresentar-se espessada em virtude da constante irritao.
leo uma obstruo do intestino delgado, conforme observado na Figura ao lado,
na qual a poro proximal do jejuno significativamente expandida com ar. H dois tipos de
leo: (1) adinmico ou paralitico; (2) mecnico. O leo adinmico ou paralitico devido
cessao da peristalse. Sem estas contradies involuntrias, semelhantes a ondas, o intestino
encontra-se flcido e incapaz de propelir seu contedo para a frente. As causas do leo
adinmico ou paralitico incluem infeco como a peritonite ou apendicite, presena de
determinadas drogas, ou uma complicao ps-cirrgica.
Na obstruo mecnica, h um bloqueio fsico do intestino. Ela pode ser causada
por tumor, adeses ou hrnias.
Contra-Indicaes
H duas contra-indicaes estritas aos estudos contratados do trato intestinal.
Primeira, pacientes pr-cirrgicos e aqueles com suspeita de perfurao de vscera oca no
devem receber sulfato de brio. Em seu lugar, deve ser usado contraste iodado, hidrossolvel.

Tcnicas Radiolgicas II

39

Em pacientes jovens ou desidratados, deve-se ter cuidado adicional ao usar um contraste


hidrossolvel. Devido sua natureza hipertnica, eles tendem a retirar gua para o intestino,
levando a aumento da desidratao.
Segunda, o sulfato de brio por via oral contra-indicado em pacientes com possvel obstruo
do intestino grosso. Primeiro deve ser excluda uma obstruo do intestino grosso com a rotina
para abdome agudo e o enema baritado.
Procedimentos no intestino delgado
So usados quatro mtodos para estudar o intestino delgado radiologicamente. Os mtodos 1
e 2 so os mais comuns. Os 3 e 4 so realizados se os 1 e 2 forem insatisfatrios ou contraindicados.
1. Associao estmago-duodenal-intestino delgado
2. Seriografia apenas do intestino delgado
3. Enteroclise
4. Mtodo de intubao
1. Associao de Seriografia GI Alta-Seriografia do Intestino Delgado
Para um procedimento de seriografias
GI alta do intestino delgado associadas, primeiro
realizado uma seriografia Gi alta. Aps o estudo
gstrico de rotina, o progresso do brio
acompanhado atravs de todo o intestino delgado
durante a seriografia GI alta de rotina, o paciente
deve ter ingerido um copo cheio ou 240ml de
mistura de sulfato de brio. Para qualquer exame do
intestino delgado, deve ser anotado o horrio exato
em que o paciente comeou a ingerir brio, porque o
momento das radiografias seqenciais baseia-se na
ingesto deste primeiro copo de brio.
Aps a concluso da floroscopia e
radiografia de rotina do estomago. O paciente
recebe mais um copo de brio. Tambm deve ser
anotado o horrio em que isso realizado. Pode ser
difcil para ele ingerir o segundo copo de brio, pois a quantidade muito grande. Trinta
minutos aps a ingesto inicial de brio, realizado uma radiografia PA do intestino delgado
proximal. Esta primeira radiografia da seriografia do intestino delgado (marcada 30 minutos)
geralmente realizada cerca de 15 minutos aps a concluso da seriografia GI alta.
As radiografias so realizadas a intervalos especficos em toda a seriografia do
intestino delgado ate a coluna de sulfato de brio atravesse a vlvula ileocecal progrida para o
clon ascendente. Nas duas primeiras horas na seriografia do intestino delgado, as radiografias
geralmente so realizados a intervalos de 15 a 30 minutos. Torna-se necessrio continuar o
exame alem do tempo de 2 horas, a seguir geralmente so realizadas radiografias a cada hora
ate que o brio atravesse a vlvula ileocecal.
Inspeo das radiografias: assim que cada radiografia na seriografia do intestino delgado
relevado, deve ser examinado pelo radiologista. O mdico pode desejar examinar qualquer
rea suspeita sob o fluoroscopia ou requisitar radiografias adicionais.
Estudo Fluoroscpico: a regio do leo terminal e da vlvula ileocecal geralmente estudada
por fluoroscopia. A imagem de detalhes do leo terminal geralmente indica concluso do
exame.
O paciente mostrado na Fig. ao lado (Pag. 219) esta em posio de sob o cone de
compresso que quando abaixado contra o abdome espalhar alas de leo para melhor
visualizao da vlvula ileocecal.
Radiografias Tardias: o radiologista pode solicitar radiografias tardias a fim de acompanhar o
brio por todo o intestino grosso. Uma refeio com brio administrada por via oral geralmente
alcana o reto em 24 horas.
2.Seriografia Apenas do Intestino Delgado
A segunda possibilidade para o estudo do intestino delgado a seriografia apenas
do intestino delgado, conforme resumido adiante. Para cada exame contrastado, incluindo a
seriografia do intestino delgado, deve ser realizado uma radiografia simples antes da
introduo do contraste.

Tcnicas Radiolgicas II

40

Para a seriografia apenas do intestino delgado, o paciente ingere 2 copos de


brio, e o horrio anotado. Dependendo do protocolo do departamento, primeira radiografia
feita 15 ou 30 minutos aps a concluso da ingesto de brio. Esta primeira radiografia inclui
centralizao alta para incluir o diafragma. So feitas radiografias a cada 3 minutos durante 2
horas, com radiografias a cada hora a seguir, ate que o brio chegue ao ceco e/ou clon
ascendente. Na seriografia de rotina do intestino delgado, o sulfato de brio regular comumente
chega ao intestino grosso dentro de 2 ou 3 horas, mas isso varia muito entre os pacientes.
A fluoroscopia com imagens de detalhes utilizando um cone de compresso pode
ser novamente uma opo para melhor visualizar a vlvula ileocecal.
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA O INTESTINO DELGADO
Em determinadas situaes necessrio uma avaliao mais ampla do intestino
delgado. O procedimento de enterclise um mtodo de duplo contraste para avaliao do
intestino delgado. O mtodo de intubao proporciona a introduo direta de contraste do
intestino delgado.
3.Enterclise (Procedimento do Intestino Delgado Com Duplo Contraste)
Enteroclise descreve a injeo de um nutriente ou liquido medicinal do intestino. No contexto
de um procedimento radiolgico do intestino delgado, refere-se a um estudo no qual o paciente
intubado sobre controle fluroscopio com um cateter de enterclise especial, que atravessa o
estmago, passando pelo duodeno ate a regio da juno duodenojejunal (ligamento de
Treitz). Primeiro, uma suspenso de brio de alta densidade
injetada atravs deste cateter. A seguir, injetado ar ou
metilcelulose no intestino para distend-lo e produzir um
efeito de duplo contraste a metilcelulose preferida, pois
adere ao intestino enquanto o distende. Este efeito de duplo
contraste dilata as alas do intestino delgado enquanto. As
aumenta a visibilidade da mucosa. Isso leva a maior
preciso de estudo.
As desvantagens da enterclise so maior
desconforto do paciente, maior tempo de exame em
comparao com uma seriografia do intestino delgado
padro, e a possibilidade de perfurao intestinal durante o
posicionamento do cateter.
A enterclise considerada ideal para
pacientes com histria clnica de obstruo do intestino
delgado, doena de Crohn ou sndrome de malabsoro.
Aps o enchimento apropriado do intestino
delgado com o contraste, o radiologista far as imagens em
detalhes fluoroscpicas apropriadas. O tecnlogo em
radiologia pode ser solicitado a realizar vrias incidncias
do intestino delgado incluindo AP, PA, oblquas,
possivelmente em ortostatismo.
Aps a concluso do procedimento, o
cateter removido, e o paciente incentivado a
aumentar a ingesto de gua e possivelmente laxativos.
A radiografia observada na (figura acima um
exemplo de enterclise. A extremidade do cateter (setas
pequenas) observada no duodeno distal e no alcana
ainda a juno duodenojejunal (ligamento de Treitz, ver
seta superior grande). A introduo de metilcelulose
dilata a luz do intestino, enquanto o brio reveste a
mucosa.
4. Mtodo de Intubao (Estudo com Contraste
Simples)
A intubao gastrointestinal, algumas vezes
denominada enema do intestino delgado, tcnica na
qual um tubo nasogstrico introduzido atravs do nariz
do paciente, esfago, estmago e duodeno e alcana o
jejuno na figura. Esta radiografia demonstra a

Tcnicas Radiolgicas II

41

extremidade do tubo (setas pequenas) e forma uma ala na parte inferior do estmago, no
havendo alcanado o duodeno. As alas de intestino delgado estendidas cheias de ar
demonstrado nveis hidroareos indicam algum tipo de obstruo do intestino delgado.
Este procedimento realizado para fins de diagnstico e tratamento. O
procedimento de intubao diagnstica pode ser denominada enema do intestino delgado. Um
tubo de luz nica introduzido at o jejuno proximal. A colocao do paciente em uma posio
OAD pode auxiliar na passagem do tubo do estmago para o duodeno por ao peristltica
gstrica. A seguir, injeta-se um agente iodado hidrossolvel ou uma suspenso de sulfato de
brio fina, atravs do tubo. So feitas radiografias a intervalos determinados de forma
semelhante a uma seriografia padro do intestino delgado.
O procedimento de intubao teraputica freqentemente realizado para aliviar a
distenso ps-operatria ou descomprimir uma obstruo do intestino delgado. Um cateter de
luz dupla colocado no estmago. Pode ser instilado mercrio na luz externa para ajudar no
avano do cateter. Atravs da peristalse, o cateter avanado at o jejuno. Pode-se solicitar
ao tecnlogo em radiologia que realize radiografias a intervalos marcados para determinar se o
cateter est avanado. O gs e o excesso de lquidos podem ser retirados atravs do cateter.
Uma parte opcional deste estudo pode incluir fluoroscopia na qual o tubo pode ser
guiado at o duodeno pelo uso de compresso e manipulao manual.
Preparo do Paciente
O preparo do paciente para uma seriografia do intestino delgado idntico quele
para uma seriografia alta. Na verdade, o mtodo mais comum de estudo do intestino delgado
uma associao dos dois exames em um exame longo com a seriografia do intestino delgado
sucedendo a seriografia do estmago e duodeno.
O objetivo do preparo do paciente para a seriografia alta ou para a seriografia do
intestino delgado um estmago vazio. Os alimentos e os lquidos devem ser suspensos por
no mnimo 8 horas antes destes exames. Alm disso, o paciente no deve fumar cigarros ou
mascar chiclete durante o perodo de dieta zero.
Precaues na Gravidez
Se o paciente for do sexo feminino, deve ser obtida a histria menstrual. A
irradiao da gravidez inicial uma das situaes mais perigosas na radiologia diagnstica.
Exames radiolgicos como a seriografia do intestino delgado ou o enema baritado que incluem
a pelve e o tero no feixe primrio, e que incluem fluoroscpia, s devem ser realizados em
gestantes se absolutamente necessrios.
Qualquer exame radiolgico do abdome de uma mulher potencialmente grvida
deve ser orientado pela regra 10 dias. Este o nico perodo em que se pode excluir a
gravidez com segurana. As radiografias e fluoroscopia abdominais de uma gestao
conhecida devem ser retratadas no mnimo at o terceiro trimestre, ou no devem ser
realizadas. Geralmente a nica situao em que estes exames GI so realizados com
gestaes conhecidas quando os benefcios superam os riscos conforme determinado pelo
radiologista e o mdico solicitante.
Preparo da Sala de Radiologia
O preparo da sala de radiologia depende do tipo de seriografia do intestino
delgado a ser realizado. Para a associao do estudo do estmago/duodeno e intestino
delgado, o preparo da sala exatamente igual quele para uma seriografia alta. necessrio
outro copo cheio (240ml) de mistura de sulfato de brio. As radiografias iniciais da seriografia
do intestino delgado podem ser feitas em qualquer sala de radiologia geral, exceto se o
radiologista desejar o fluoroscpio para o abdome do paciente antes da ingesto da mistura de
sulfato de brio. A maioria das radiografias seqenciais em qualquer seriografia do intestino
delgado realizada em uma sala de radiologia geral.
Para os mtodos de enterclise e intubao, necessria uma sala de
fluoroscopia geral, pois o tubo nasogstrico deve ser introduzido at o intestino delgado
proximal.
Mtodos de Imagem
Qualquer radiografia feita na mesa Bucky durante a seriografia do intestino
delgado feita em filme de 35x43cm, a fim de visualizar ao mximo o intestino delgado.a
radiografia localizada de pores selecionadas do intestino delgado realizada em filme
menor.
A posio de decbito ventral geralmente usada durante a seriografia do
intestino delgado, exceto se o paciente for incapaz de assumir tal posio. O decbito ventral

Tcnicas Radiolgicas II

42

permite compreenso abdominal para separar as varias alas de intestino e criar um maior grau
de visibilidade.
Para radiografia em 30 minutos, o filme colocado suficientemente alto para
incluir o estmago. Isso requer centralizao longitudinal no buldo duodenal e centralizao
laterolateral no plano mediossargital. Aproximadamente trs quartos do filme devem extenderse acima da crista ilaca. Como a maior parte do brio estar no estomago e no intestino
delgado proximal, deve ser utilizada uma tcnica de alta KVp nesta radiografia inicial.
Todas as radiografias aps a exposio inicial em 30 minutos devem estar
centralizada na crista ilaca. Para as radiografia de 1 hora e posteriores podem ser usadas
tcnicas de quilovoltagem media, pois o brio espalha-se mais atravs do canal alimentar e no
fica concentrado no estomago. O estudo em detalhes do leo terminal geralmente completa o
exame.
SERIOGRAFIA GI ALTA E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO
1. No comer, beber, fumar ou mascar chiclete aps meia noite. Qualquer medicamento
antiespasmdico deve ser preferencialmte interrompido antes do exame. O kit de preparo
Fleet III pode ser comprado na maioria das farmcias. A Baptist Medical Center Pharmacy
coloca este kit juntamente com as drogas Revco Thrifty. Por favor, telefonar para a sua
farmcia se tiver quaisquer dvidas.
ENEMA BARITADO (EB OU SERIOGRAFIA GI
BAIXA)
Definio
O estudo radiolgico do intestino grosso
comumente denominado enema baritado. Requer o uso
de um contraste para demonstrar o intestino grosso e
seus componentes. Outras designaes incluem EB ou
seriografia GI baixa.
Tipos de exames (Procedimentos) GI Baixos
H trs tipos de exames radiolgicos do intestino grosso
que sero descritos e demonstrados neste capitulo.
(1) Enema Baritado com contraste simples
(2) Enema baritado com duplo contraste
(3) Defecograma
Objetivos
O objetivo do enema baritado estudar
radiologicamente a forma e a funo do intestino grosso,
bem como detectar quaisquer condies anormais.
Tanto o enema baritdo com contraste simples quanto o com duplo contraste incluem um estudo
de todo o intestino grosso, enquanto o defecograma um estudo funcional da poro distal,
isto o nus e o reto.
Indicaes clnicas
As indicaes clnicas no enema baritado incluem:
Colite
Diverticulose/diverticulite
Neoplasias
Volvo
Intussuscepo
Apendicite
Colite uma condio inflamatria do intestino
grosso que pode ser causada por muitos fatores,
incluindo infeco bacteriana, dieta, estresse e
outras condies ambientais. Uma forma grave
de colite a colite ulcerativa. uma condio
crnica
que
freqentemente
leva
ao
desenvolvimento de lceras semelhantes a
moedas na parede mucosa. Estas lceras podem
ser observadas durante o enema baritado.

Tcnicas Radiolgicas II

43

O divertculo uma salincia da mucosa resultante de uma herniao da parede interna do


clon. Embora seja uma condio relativamente benigna e possa ocorrer em todo o clon. A
condio de possuir numerosos divertculos chamada diverticulose. Se estes divertculos
forem infectados, a condio passa a ser denominada diverticulite. Um paciente pode
desenvolver peritonite se um divertculo perfurar a parede mucosa.
Os divertculos apresentam-se como pequenos defeitos circulares na parede
do clon.
Neoplasias ou tumores so comuns no intestino grosso. Embora ocorram tumores benignos, o
carcinoma do intestino grosso uma importante causa de morte tanto em homens quanto em
mulheres. Estes tumores cancerosos freqentemente circundam a luz do clon. A aparncia
radiolgica leva a termos descritivos como leses em mordida de ma ou anel de
guardanapo. Tanto tumores benignos quanto malignos podem comear como plipos. O
plipo um pequeno crescimento que se estende a partir da parede da mucosa. (estes no
so iguais ao divertculo descrito anteriormente.) o enema baritado com duplo contraste til
na deteco de plipos.
Volvo a toro de uma parte do intestino sobre seu prprio mesentrio. O suprimento
sanguneo par a poro torcida comprometido levando obstruo e necrose ou morte
localizada do tecido. Embora possa ocorrer em pores do jejuno ou leo, os locais mais
comuns so o ceco e o clon sigmide.
Intussucepo a telescopagem de uma parte do intestino dentro de outra. observada
freqentemente em lactentes. Um enema baritado ou um enema com ar pode desempenhar
um papel teraputico na desinvaginao do intestino envolvido. A intussucepo deve ser
resolvida rapidamente ou pode levar obstruo e necrose do intestino.
Apendicite: Pode ser realizado um enema baritado para excluir apendicite. Esta pode ser
causada por infeco ou por bloqueio dos vasos sanguneos que nutrem o apndice. Algumas
vezes pode haver desenvolvimento de massa fecal prximo face do apndice, interrompendo
o suprimento de sangue para esta. Esta massa denominada apendicolito. O enema baritado
pode ser til na identificao de um possvel apendicolito ou do apndice inflamado.
Contra-indicao
As contra- indicaes ao enema baritado so semelhantes aquelas descritas para
a seriografia do intestino delgado. Uma reviso cuidadosa do pronturio e da histria clnica do
paciente pode ajudar a evitar problemas durante o procedimento.
importante rever o pronturio do paciente para determinar se o paciente foi
submetido a uma sigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se foi realizada
uma bipsia do clon durante estes procedimentos, a poro envolvida da parede do clon
pode estar enfraquecida, o que pode levar perfurao durante o enema baritado. O
radiologista deve ser informado desta situao antes do inicio do procedimento.

PROCEDIMENTO NO ENEMA BARITADO


Preparo do Paciente
O preparo do paciente para um enema baritado mais complicado que o preparo
para o estmago e o intestino delgado. Entretanto, o objetivo final o mesmo. A poro do
canal alimentar a ser examinada deve estar vazia. A limpeza completa de todo o intestino
grosso de extrema importncia para o estudo contrastado satisfatrio do intestino grosso.
Contra-indicaes aos Catrticos
Determinadas condies contra-indicam o uso de catrticos muito eficazes ou
purgativos necessrios para limpar completamente o intestino grosso. Estas excees so: (1)
sangramento macroscpico, (2) diarria intensa, (3) obstruo e (4) leses inflamatrias como
apendicite.
Um catrtico ou purgativo uma substancia que produz movimentos intestinais
freqentes, moles ou lquidos. Estas substncias aumentam a peristalse no intestino grosso, e

Tcnicas Radiolgicas II

44

ocasionalmente tambm no intestino delgado, por irritao das terminaes nervosas


sensoriais na mucosa intestinal. Este aumento da peristalse acelera enormemente o contedo
intestinal atravs do sistema digestivo.
Duas Classes de Catrticos
Podem ser prescritas duas classes diferentes de catrticos. A primeira a dos
catrticos irritantes como o leo de rcino; e a segunda a dos salinos, tal como o citrato de
magnsio ou sulfato de magnsio. Para obter melhores resultados, os procedimentos de
limpeza intestinal devem ser especificados nos folhetos de instrues aos pacientes tanto para
os internados quanto para os ambulatoriais. Um tecnlogo em radiologia deve estar
completamente familiarizado com o tipo de preparo usado em cada departamento de
radiologia. A importncia do intestino limpo para um enema baritado, e principalmente para um
enema baritado com duplo contraste, deve ser enfatizada. O material fecal retido pode encobrir
a anatomia normal ou fornecer falsa informao diagnstica, devendo o exame ser remarcado
aps preparo adequado.
Preparo da Sala de Radiologia
Deve-se preparar a sala de radiologia
antes da chegada do paciente. A sala de
fluoroscopia e a mesa de exame devem ser
limpas e arrumadas para cada paciente. Deve-se
ajustar o painel de controle para fluoroscopia com
os fatores tcnicos apropriados selecionados. O
temporizador de fluoroscopia deve ser ajustado
em seu mximo, geralmente 5 minutos. O
serigrafo deve estar em ordem de funcionamento
apropriada, e o suprimento de chassis deve estar
mo. Devem ser fornecidos o nmero e o
tamanho apropriados de chassis convencionais,
assim como aventais e luvas de chumbo protetores para o radiologista. Alm de aventais de
chumbo para todas as outras pessoas que permanecero na sala. A mesa de fluoroscopia
deve estar colocada na posio horizontal, com forro prova dgua ou almofadas
descartveis colocadas sobre o tampo da mesa. A proteo prova dgua essencial no
caso de evacuao prematura do enema.
Geralmente no necessria prancha para os ps no EB, podendo ser removida.
A bandeja Bucky deve estar posicionada na extremidade da mesa correspondente aos ps se
o tubo de fluoroscopia estiver localizado sob o tampo da mesa. Posicionar o pedal de controle
de radiao apropriadamente para o radiologista ou preparar a rea de controle remoto. Devem
estar facilmente disponveis lenos, toalhas, roupa de cama para troca, urinol, roupes
adicionais, um refrigerador do ar ambiente e uma lata de lixo. Preparar o meio ou os meios de
contraste apropriados(s), recipiente, tubo e sonda do enema. Deve ser fornecido um
lubrificante apropriado para a sonda do enema. O tipo de sulfato de brio usado e a
concentrao da mistura variam consideravelmente, dependendo das preferncias da
radiologista e do tipo de exame a ser realizado.
Equipamentos e Suprimentos
Recipientes para Enema baritado: usado um recipiente
de enema do tipo sistema fechado para administrar o
sulfato de brio ou a associao sulfato de brio e ar
durante o enema baritado ver figura ao lado. Este sistema
de bolsa de enema baritado descartvel do tipo fechado
substitui o sistema aberto antigo por convenincia e para
reduzir o risco de infeco cruzada.
Este sistema observado na fotografia
demonstra a bolsa de enema descartvel com uma
quantidade predeterminada de sulfato de brio. Uma vez
misturada, a suspenso desce por seu prprio tubo
conectivo, e o fluxo controlado por uma vlvula
reguladora plstica. Uma sonda de enema colocada na

Tcnicas Radiolgicas II

45

extremidade do tubo introduzido no reto do paciente.


Aps o exame, grande parte do brio pode ser drenada de volta para a bolsa,
posicionando-se os sistemas abaixo do nvel do tampo da mesa. Toda a bolsa e o tubo so
desprezados aps um nico uso.
Sondas de Enema: Existem vrios tipos
e tamanhos de sondas de enema ver
figura ao lado. As trs sondas de enemia
mais comuns so (A) a descartvel de
plstico, (B) a de reteno retal e (C) as
sondas de enema de reteno de
contraste-ar.
Todas
estas
so
consideradas
sondas
de
enema
descartveis, de nico uso.
As sondas de reteno
descartveis retais (B) e (C) (algumas
vezes
denominadas
cateteres
de
reteno) so usadas naqueles pacientes
com um esfncter anal relaxado, ou
naqueles que, por qualquer razo, no podem reter o enema. Estes cateteres de reteno retal
consistem em um tubo de luz dupla com um balo de borracha fino na extremidade distal (2).
Este balo pode ser cuidadosamente insuflado com ar atravs de um pequeno tubo (3) para
auxiliar o paciente na reteno do enema baritado. Estes cateteres de reteno devem ser
totalmente insuflados apenas com orientao fluoroscpica pelo radiologista, devido aos
possveis riscos de ruptura intestinal. Por causa do desconforto para o paciente, o balo no
deve ser totalmente insuflado at que comece o procedimento de fluoroscopia.
necessrio um tipo especial de sonda retal (C) para injetar ar atravs de um
tubo separado (5) que se mistura ao tubo de brio (4) quando entra no clon para EB com
duplo contraste.
Preparo do Contraste
O preparo do contraste para um kit de enema baritado de sistema fechado
especificado pelo fabricante. As instrues de mistura fornecidas pelo fabricante devem ser
seguidas com preciso.
Foi debatida a temperatura da gua usada para preparar a suspenso de sulfato
de brio. Alguns especialistas recomendam o uso de gua fria (4,4 a 7,2C) no preparo do
contraste. Afirma-se que a gua fria possui um efeito anestsico sobre o clon e aumenta a
reteno do contraste. Crticos afirmaram que a gua fria pode levar ao espasmo do clon.
A gua em temperatura ambiente recomendada pela maioria dos especialistas
para produzir um exame mais bem-sucedido com mximo conforto para o paciente. O
tecnlogo em radiologia NUNCA deve usar gua quente para preparar o contraste. Ela pode
queimar a mucosa do clon.
Como o sulfato de brio produz uma suspenso coloidal, importante agitar a
bolsa de enema antes da introduo da sonda afim de evitar a separao do sulfato de brio e
da gua.
O glucagon uma droga freqentemente administrada por via intravenosa para
controlar o espasmo do clon. Deve ser mantido no departamento para estas situaes.
Descrio da figura acima (fig.II, pg.224)
A. Sonda de enema plstica.
B. Sonda de reteno retal:
1. Sonda de enema com orifcio lateral e
terminais.
2. Balo de reteno insuflvel.
3. Tubo de ar para balo de insuflao.
4. Extremidade fixada tubulao da bolsa
de enema para introduzir brio.
C. Sonda de reteno com contraste de ar:
1.4. Igual ao anterior.
5. Tubo para introduzir ar no clon.
Preparo do Procedimento

Tcnicas Radiolgicas II

46

Um paciente submetido a enema baritado examinado vestindo um roupo


hospitalar apropriado. prefervel um roupo de algodo com abertura e fitas nas costas. Nuca
usar o tipo de roupo que deva ser removido pela cabea. Algumas vezes, o roupo ficar sujo
de fezes durante o exame. O paciente ambulatorial instrudo a remover toda a roupa,
incluindo sapatos e meias. Devem ser fornecidos chinelos descartveis no caso de perda de
parte do brio no trajeto at o banheiro.
Aps a sala de fluoroscopia estar completamente preparada e o contraste estar
pronto, o paciente acompanhado at a sala de exame. Antes da introduo da sonda de
enema, deve ser feita a anamese pertinente, e o exame deve ser cuidadosamente explicado.
Como essencial a cooperao do paciente e o exame pode ser algo
embaraante, deve-se tentar, ao mximo, tranqiliz-lo a cada estgio do exame.
A radiografia simples deve estar disponvel para o radiologista. O paciente
colocado na posio de Sims antes da introduo da sonda de enema.
Posio de Sims
A posio de Sims mostrada na figura II ao lado, pg. 225. Solicita-se ao
paciente que assuma a posio de decbito
lateral esquerdo e que se incline bem para a
frente. A perna direita refletida no joelho e no
quadril, e colocada na frente da esquerda. O
joelho esquerdo est confortavelmente fletido. A
posio de Sims relaxa os msculos abdominais
e diminui a presso dentro do abdome.
Durante o procedimento, cada fase
da introduo do tubo retal deve see explicada ao
paciente. Antes da introduo do tubo retal, a
soluo de sulfato de brio deve ser bem
misturada. Antes da introduo, um pouco da
mistura de brio deve ser desprezada em um receptculo para assegurar que no haja ar no
tubo na sonda do enema.
Tubo Retal

O tecnlogo em radiologia usa luva retal e envolve a sonda do enema em varias


folhas de toalha de papel. A sonda retal bem lubrificada com um lubrificante hidrossolvel.
Antes do exame, o paciente deve ser instrudo a (1) manter o esfncter anal firmemente
contrado contra o tubo retal para mant-lo na posio e evitar extravasamento, (2) relaxar os
msculos abdominais para evitar aumento da presso intra-abdominal e (3) concentrar-se na
respirao pela boca para reduzir espasmos e clica. Deve-se assegurar ao paciente que o
fluxo de brio ser interrompido durante a clica.

Introduo da Sonda do Enema


Para introduzir a sonda do enema, ajustar a
abertura do roupo do paciente para expor apenas a
regio anal. O restante do corpo deve estar bem
coberto. Proteger o pudor do paciente ao mximo
possvel durante o enema baritado. A ndega direita
deve ser levantada para abrir a prega gltea e expor o
nus. O paciente deve respirar profundamente algumas
vezes antes da introduo da sonda do enema. Se a
sonda no entrar com presso suave, deve-se solicitar
ao paciente que relaxe e auxilie se possvel. A sonda
NUNCA deve ser forada, porque desta forma pode
causar leso no paciente. Como os msculos relaxam
durante a expirao, a sonda deve ser introduzida
durante esta fase da respirao.
O reto e o canal anal apresentam uma curvatura dupla; portanto, o tubo primeiro
introduzido para a frente por aproximadamente 2,5 a 4cm. Esta introduo inicial deve ser feita
em direo ao umbigo. Aps a introduo inicial, o tubo retal dirigido para cima e ligeiramente
para a frente a fim de seguir a curvatura normal do reto. A introduo total da sonda no deve

Tcnicas Radiolgicas II

47

exceder 3 a 4 cm para evitar possvel leso da parede do reto. O tubo retal pode ser fixado
com fita adesiva a fim de evitar que saia quando o paciente retomar posio de decbito
dorsal para o incio da fluoroscopia. Esta posio geralmente de decbito dorsal, mas pode
ser de decbito ventral dependendo da preferncia do radiologista.
Se for necessria a uma sonda do tipo reteno, a maioria dos departamentos
permite que o tecnlogo instile um ou dois jatos de ar na extremidade do balo para ajudar a
mant-lo em posio. Entretanto, o balo s deve ser cheio ao mximo apenas sob controle
fluoroscpico.
Rotina na Fluoroscopia
O radiologista chamado sala de radiologia quando todo o preparo da sala e do
paciente est concludo. Aps a entrada do mdico e do paciente, so discutidos a histria do
paciente e o motivo do exame.
Durante a fluoroscopia com enema
baritado, as obrigaes gerais do tecnlogo so
seguir as instrues do radilogista, auxiliar o
paciente quando necessrio e acelerar o
procedimento. O tecnlogo tambm deve
controlar o fluxo de brio e/ou ar, e trocar os
chassis das imagens fluoroscpicas. O fluxo de
brio ser iniciado e interrompido vrias vezes
durante o EB. A cada vez que o radiologista
solicita que o fluxo seja iniciado, o tecnlogo
deve dizer brio iniciado aps a liberao do
clampe ou do hemstato. A cada vez que o
radiologista solicitar que o fluxo seja interrompido, o tecnlogo deve dizer brio interrompido
aps o tubo ser clampeado.
So feitas muitas mudanas na posio do paciente durante a fluoroscopia. Estas
mudanas de posio permitem melhor visualizao de pores superpostas do intestino, bem
como auxiliam no avano da coluna de brio. As reas do intestino grosso mais bem estudadas
incluem o retossigmide, as duas flexuras e o ceco. O tecnlogo pode eventualmente ajudar o
paciente nas mudanas de posio, e observar para que o tubo no seja torcido ou
acidentalmente puxado o exame.
O procedimento fluoroscpico comea com um estudo geral do abdome e trax do
paciente. Se for necessria sonda de enema do tipo reteno, o balo de ar insuflado sob
controle fluoroscpico neste ponto. So realizadas vrias radiografias de detalhes de pores
selecionadas do intestino grosso, medida que a coluna de brio prossegue de forma
retrgada do reto para o ceco. Ao final do procedimento fluoroscpico, um pouco de brio reflui
atravs da vlvula ileocecal e so obtidas imagens fluoroscpicas daquela rea. Geralmente h
desconforto moderado quando o intestino grosso est totalmente cheio, de forma que o exame
deve ser concludo o mais rapidamente possvel. Radiografias na mesa Bucky de rotina so
realizadas com o intestino cheio.
TIPOS DE EXAMES (PROCEDIMENTOS) DO TRATO GI BAIXO
Trs tipos especficos de exames e procedimentos radiolgicos do trato GI baixo so os
seguintes:
(1) Enema baritado com contraste simples
(2) Enema baritado com contraste duplo
(3) Defecograma
(1) Procedimento no enema baritado com contraste simples
O enema baritado com contaste simples utiliza apenas um
contraste positivo. Na
maioria dos casos, o
contaste o sulfato de
brio em uma mistura
fina. Ocasionalmente,
o contaste dever ser
uma
substncia
hidrossolvel. Caso o
paciente v ser levado
a cirurgia aps o EB,

Tcnicas Radiolgicas II

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deve-se usar um contraste hidrossolvel. Um exemplo de enema baritado com contrate simples
que utiliza sulfato de brio como contraste mostrado na figura ao lado.
(2) Procedimento no enema baritado com contraste duplo
Os procedimentos radiolgicos e fluoroscpico para um
enema baritado com contraste duplo so um pouco
diferentes porque devem ser introduzidos ar e brio no
intestino grosso. Nas figuras a direita uma radiografia
de um EB com contraste duplo feita em decbito lateral
direito. essencial o intestino grosso absolutamente
limpo para o estudo com contraste duplo, e necessrio
uma mistura de brio muito mais espessa. Embora as
propores exatas dependam das preparaes
comerciais utilizadas, a proporo aproxima-se de uma
mistura um para um, de forma que o produto final
assemelhe-se a um creme espesso.
Procedimento em dois estados: um mtodo
preferido para revestimento do intestino utilizar
um procedimento com contraste duplo, em dois
estados. Inicialmente, permite-se que o brio
espesso encha o lado esquerdo do intestino. (o
objetivo da mistura de brio espesso facilitar a
adeso da mucosa). A seguir, instalado ar no
intestino, empurrando a coluna de brio atravs do
lado direito. Permite-se ento que o paciente
evacue o Maximo de brio possvel.
O segundo estado consiste em
insulflar o intestino com uma grande quantidade de
ar e que desloca a principal coluna de brio para a
frente, deixando apenas o brio aderido a mucosa. Estas etapas so realizadas sob controle do
fluoroscopio, pois no se pode permitir que a coluna de ar entre na frente da coluna de brio.
Este procedimento demonstra neoplasias na parede interna do intestino, que se
projetam para a luz. Estas geralmente no seriam
visveis durante o estudo com o enema baritado de
coluna cheia com contraste simples.
Procedimento em Estgio nico: tambm pode ser
usado um procedimento com contraste duplo em
estagio nico no qual o brio e o ar so instilados em
um nico procedimento, o que reduz o tempo e a
exposio do paciente radiao. Com esse mtodo
inicialmente instila-se pequena quantidade de brio de
alta densidade no reto com o paciente em uma posio
de Trendelenburg leve. O tubo de brio ento
clampeado, e, com a mesa de uma posio horizontal, o
paciente colocado nas varias posies oblqua e lateral aps
a adio de varias quantidades de ar com procedimento de
contraste duplo.
Seriografias (Durante Fluoroscopia): tanto nos estudos de
contaste simples quanto nos estudos de contraste duplo, so
obtidas seriografias para documentar qualquer rea suspeita.
Pode se solicitar ao paciente que rode varias vezes para
distribuir melhor o ar e o brio com procedimento de contaste
duplo.
Radiografias ps-fluoroscopia: aps fluoroscopia e antes de
se permitir que o paciente esvazie o intestino grosso, deve ser
obtidas uma ou mais radiografias do intestino cheio para
procedimentos com contraste simples ou duplo. A sonda de
enema padro pode ser removida entes destas radiografias,

Tcnicas Radiolgicas II

49

pois isso pode tornar mais fcil manter o enema. Entretanto, algumas rotina de departamento
mantm a sonda de enema durante o procedimento de imagem em mesa Bucky. A sonda do
tipo reteno geralmente no removida ate que o intestino grosso esteja pronto para ser
esvaziado quando o paciente colocado sobre um urinol ou sobre o sanitrio.
As Figuras demonstram a posio mais comum para o enema baritado de rotina.
Esta a incidncia PA com um chassi 35x43cm
centralizado em relao a crista ilaca. A incidncia PA
com paciente em decbito ventral preferida em
relao a um AP em decbito dorsal, porque a
compresso do abdome em decbito ventral resulta em
uma densidade radiolgica mais uniforme de todo o
abdome.
O filme e o chassi devem estar
centralizados para incluir a ampola retal na parte inferior
da radiografia. Este posicionamento geralmente incluir
todo o intestino grosso com a exceo da flexura clica
esquerda. Pode ser aceitvel cortar a flexura clica
esquerda nas radiografias se esta rea for bem
demonstrada em uma seriografia obtida previamente,
entretanto, algumas rotinas de departamento podem
incluir uma segunda imagem centralizada mais alta para
incluir esta rea em pacientes maiores.
Tambm so realizadas outras incidncias
entes da evacuao do brio. Os procedimentos com
contraste duplo geralmente exigem incidncias em decbito lateral e esquerdo com feixe de
raios-x horizontal para demonstrar melhor as pores superiores ou cheias de ar do intestino
grosso. Todas as radiografias ps-fluoroscopia devem ser obtidas o mais rapidamente
possvel, pois o paciente pode ter dificuldade em reter o brio.
Uma vez obtido as radiografias pr-evacuao de rotina e quaisquer outras
suplementares permiti-se que o brio seja expelido. Para o paciente que teve a sonda de
enema removida, necessria uma rpida ida ate um banheiro prximo. Para aquele que no
pode ir ate o banheiro, deve ser fornecido um urinol. Para o que ainda esta conectado a um
sistema fechado, til o simples abaixamento da bolsa plstica ate o nvel do cho, permitindose que a maior parte do brio retorne a bolsa. O protocolo do departamento determina como
deve ser removida a sonda de reteno. Uma forma primeiro plantear a sonda de reteno a
seguir desconect-la do tubo e recipiente de enema. Quando o paciente estiver seguro sobre
um urinol ou vaso sanitrio, o ar liberado do balo, e a sonda removida.
Radiografia ps-evacuao: aps a expulso da maior parte do brio obtida uma
radiografia ps-evacuao. A radiografia ps-evacuao geralmente feita em decbito
ventral, mais pode ser realizado em decbito dorsal se necessrio. A maior parte do brio deve
ter sido eliminada se for retida muito brio, espera-se mais para que o paciente evacue e faz-se
uma segunda imagem ps-evacuao.
Sumario dos Aspectos de Segurana Durante o Procedimento de Enema Baritado
A segurana durante o enema baritado extrema importncia. Cinco destes importantes
aspectos de segurana incluem:
(1) Rever o pronturio do paciente. Observar qualquer histria clinica pertinente na
requisio do exame e informar ao radiologista se o paciente foi submetido a uma
sigmoidoscopia ou colonoscopia anterior ao enema baritado, principalmente se foi
realizada bipsia.
(2) Nunca forar a entrada da sonda de enema no reto. Isso pode causar perfurao
do reto. O radiologista introduzira a sonda de enema sob orientao fluoroscopica, se
necessrio.
(3) A altura da bolsa de enema no deve exceder 60cm acima da mesa. Esta
distncia deve ser mantida antes do inicio do procedimento. O radiologista pode
desejar aumentar a altura da bolsa durante o procedimento com a/base na velocidade
de fluxo do contraste.
(4) Verificar a temperatura da gua do contraste. A gua muito quente ou muito fria
pode causar dano ao paciente ou comprometer o procedimento.
(5) Acompanhar o paciente ate o banheiro aps a concluso. Um enema baritado

Tcnicas Radiolgicas II

50

pode ser muito estressante para determinados pacientes. H casos de pacientes que
desmaiam durante ou aps a evacuao.
Seriografia do Intestino Delgado
Enema Baritado
Incidncia PA e/ou AP

Bsicas
PA (a cada 15 a 30 min)
Especiais
Enterclise
Intubao
Estruturas mais Bem Demonstradas
Intestino delgado cheio de contraste.
Posio do Paciente
Decbito ventral (ou decbito dorsal se o paciente no puder ficar em decbito ventral),
travesseiro para a cabea.
Respirao: Interromper a respirao e expor em expirao.
Nota: A contagem do tempo comea a ingesto de brio.
Os intervalos das radiografias dependem do tempo de transito do preparo de brio
especifico usado e do protocolo do departamento.

Tcnicas Radiolgicas II

51

Primeira radiografia em 30 minutos: Centralizar alto para incluir todo o estmago.


(Algumas rotinas de departamento incluem a primeira radiografia aos 15 minutos, a seguir a
cada 30 minutos.)
Radiografias a intervalos de 30 minutos at que o brio grosso (geralmente 2
horas). Se isso ultrapassar 2 horas, ento as radiografias geralmente so feitas a intervalos de
1 hora.
O estudo geralmente concludo quando o contraste atinge o ceco e/ou o clon
ascendente.
A fluoroscopia e a seriografia da vlvula ileocecal e do leo terminal aps o brio
chegar a esta rea so partes da rotina na seriografia do intestino delgado. Entretanto, isso
determinado pela preferncia do radiologista e pelas rotinas do departamento.
Critrios de Avaliao
Todo o intestino delgado denominado em cada radiografia com o estmago includo
na primeira radiografia aos 15 e/ou 30 minutos.
Ausncia de rotao evidenciada por simetria das asas ilacas e vrtebras lombares.
Tcnica apropriada empregada para visualizar o intestino delgado cheio de contraste
sem superexposio daquelas partes apenas parcialmente preenchidas com brio.
Identificao do paciente, marcadores de intervalo de tempo e marcador D ou E visveis
sem superposio da anatomia essencial.
Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Todo o intestino grosso cheio de contraste. (A exceo pode ser a flexura clica
esquerda; ver notas adiante.) Tanto a PA quanto a AP geralmente so feitas com estudo de
contraste duplo.
Posio do Paciente
Decbito ventral ou dorsal, travesseiro para a cabea.
Nota: Proceder o mais rapidamente possvel.
Na maioria dos pacientes, a sonda do enema pode ser removida antes da imagem na
mesa Bucky, exceto se estiver sendo usada uma sonda do tipo reteno, que geralmente no
deve ser removida antes que o paciente esteja pronto para evacuar.
Incluir a ampola retal na margem inferior da radiografia. Determinar a poltica de
departamento quanto incluso da flexura clica esquerda em todos os pacientes se esta rea
for adequadamente includa em seriografias durante a fluoroscopia (a maioria dos pacientes
adultos requer 2 filmes para a incluso desta rea).
No paciente hiperrestnico, usar 2 filmes de 35x43 cm cada um, em sentido
transversal, para incluir todo o intestino grosso.
Critrios de avaliao
O clon transverso deve estar primariamente cheio de brio na PA, e cheio de ar na AP em
um estudo com contraste duplo.
Todo o intestino grosso deve ser demonstrado com a possvel exceo da flexura clica
esquerda. (ver notas anteriormente.)
Ausncia de rotao evidenciada por simetria dos quadris e asas ilacas.
A tcnica apropriada deve permitir a visualizao de todo o intestino grosso cheio de ar e
brio sem superexposio dos contornos da mucosa daquelas partes de intestino
basicamente cheias de ar em um estudo com contraste duplo.
Posio OAD

Tcnicas Radiolgicas II

52

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Demonstra melhor a flexura clica direta (heptica). O ceco e o clon
ascendente e sigmide.
Posio do Paciente

Tcnicas Radiolgicas II

53

Semidecbito ventral, rodado em uma oblqua anterior direita a 35 a 45.


Fornecer travesseiro para a cabea.
Notas: Proceder o mais rapidamente possvel.
Assegurar a incluso da ampla retal na margem inferior do filme. Isso pode exigir
centralizao de uma segunda radiografia centralizada a 5 a 10 cm acima. Da crista para incluir
a flexura clica direita.
Um paciente hiperestnico pode exigir dois filmes em sentido transversal para
incluir todo o intestino grosso.
Se o paciente no puder ficar em decbito ventral, tambm pode-se fazer como
OPE para visualizar a flexura clica direita.
Critrios de avaliao
A flexura clica direita e os clons ascendente e sigmide so observados abertos
sem superposio significativa.
Todo o intestino grosso est includo com a possvel exceo da flexura clica esquerda
que mais bem demonstrada em posio OAE.
A ampola retal deve estar includa na margem inferior da radiografia.
A tcnica apropriada deve permitir a visualizao do intestino grosso cheio de contraste
sem significativa superexposio de qualquer poro.
Posio OAE

Tcnicas Radiolgicas II

54

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Demonstrar melhor a flexura clica esquerda (esplnica) e o clon descedente.
Posio do Paciente
Semidecbito ventral, rodado em uma oblqua anterior esquerda a 35 a 45.
Fornecer travesseiro para a cabea.
Nota: Proceder o mais rpido possvel.
A maioria dos pacientes adultos requer centralizao aproximadamente 5 cm mais
alta para incluir a flexura clica esquerda, o que geralmente cortar a parte inferior do
intestino grosso; a seguir, necessrio um segundo filme centralizado a 5 a 7,5 cm mais baixo
para incluir a rea retal.
Se o paciente no puder ficar em decbito ventral, tambm pode ser feita uma
OPD para visualizar a flexura clica esquerda.
Critrios de avaliao
Flexura clica esquerda deve ser observada aberta sem superposio significativa.
O clon descedente deve ser bem demonstrado.
Todo o intestino grosso deve estar includo. (ver notas.)
A tcnica apropriada deve permitir a visualizao do intestino grosso cheio de contraste
sem superposio significativa de qualquer poro.
Posio OPE OD

Tcnicas Radiolgicas II

55

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Intestino grosso cheio de contraste.
OPE: Demonstra melhor flexura clica direita (heptica), pores ascedente, do ceco e do
sigmide (semelhante posio OAD).
OPD: Demonstra melhor a flexura clica direita (esplnica) e a poro descedente
(semelhante posio OAE).
Posio do Paciente
Semidecbito dorsal, rodado em 35 a 45 para as obliquas posteriores direita e esquerda.
Fornecer travesseiro para a cabea.
Notas: Proceder o mais rapidamente possvel .
Assegurar a incluso da ampola retal.
A maioria dos pacientes adultos requer um segundo filme centralizado a 5 a 7,5
cm mais alto na OPD para a incluso da flexura clica esquerda (esplnica).
Um paciente hiperestnico pode necessitar de dois filmes transversais para incluir todo o
intestino grosso.
Critrios de avaliao
OPE: A flexura clica direita (heptica) e as pores ascedente e retossigmide devem
apresentar-se abertas sem superposio significativa.
Deve ser includo todo o intestino grosso cheio de contraste incluindo a ampola retal. (ver
notas.)
A tcnica apropriada deve permitir a visualizao do intestino grosso cheio de contraste
sem superexposio significativa de qualquer poro.
OPD: A flexura clica esquerda (esplnica) e as pores descedentes devem apresentar-se
abertas sem superposio significativa. ( necessria uma segunda radiografia centralizada
mais baixa para incluir a rea retal na maioria dos pacientes adultos a fim de que esta rea seja
includa nestas radiografias ps-fluoroscopia na mesa Bucky, ver notas.)
Posio Lateral do Reto Decbito Lateral ou Ventral

Tcnicas Radiolgicas II

56

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Vista lateral da regiao retossigmide. Pode ser feita uma lateral esquerda ou direita
para demonstrar esta rea. Laterais em decpubito ventral tambm podem demonstrar esta
regio, principlamente com estudo contrastado duplo.
Critrios de avaliao
A regio retossigmide cheia de contraste demonstrada centralizada no filme.
A ausncia de rotao evidenciada por quadris superpostos.
Tcnica apropriada empregada para demonstrar estas reas atraves da pelve e quadris
supepostos.
Posio de Decbito Lateral Direito(AP)

Tcnicas Radiolgicas II

57

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Todo o intestino grosso cheio de contraste, particularmente til na demonstrao de
plipos. Demonstra melhor o lado de cima ou pores cheias ar de intestino grosso.
Tanto a posio de decbito lateral direito quanto a de decbito lateral esquerdo
geralmente so feitas com contraste duplo (ver adiante).
Nota: Proceder o mais rapidamente possvel.
No paciente hiperestnico, usar 2 filmes de 35x43cm cada um, posicionados
transversalmente para incluir todo o intestino grosso.
Critrios de Avaliao
Todo o intestino grosso de mostrado com a flexura clica esquerda e o clon
descendente cheios de ar.
Ausncia de rotao evidenciada por aparncia simtrica da pelve e caixa torcica.
Tcnica apropriada utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso,
incluindo pores cheias de brio, mas sem penetrao excessiva da poro cheia de
ar do intestino grosso. Os padres da mucosa do clon cheio de ar devem estar
claramente visveis.

Tcnicas Radiolgicas II

58

Posio de Decbito Lateral Esquerdo(AP)

Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas mais bem demonstradas
Todo o intestino grosso cheio de contraste, particularmente til na demonstrao de
plipos, demonstra melhor o lado de cima ou pores cheias de ar do intestino grosso.
Tanto a posio de decbito lateral direito quanto a de decbito lateral esquerdo
geralmente so feitas com contraste duplo.
Critrios de Avaliao

Todo o intestino grosso de mostrado com a flexura clica direita e o clon ascendente
e o ceco cheios de ar.
Ausncia de rotao evidenciada por aparncia simtrica da pelve e caixa torcica.
Tcnica apropriada utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso,
incluindo pores cheias de brio, mas sem penetrao excessiva da poro cheia de
ar do intestino grosso. Os padres da mucosa do clon cheio de ar devem estar
claramente visveis.
Incidncia PA(AP) Ps-evacuao

Tcnicas Radiolgicas II

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Enema Baritado
Bsicas
PA e/ou AP
OAD
OAE
OPE e/ou OPD
Lateral do reto
Decbito lateral D e E (contraste duplo)
PA ps-evacuao
Estruturas mais bem demonstradas
Padro da mucosa do intestino grosso com contraste residual.
Realizada mais comumente em decbito ventral como PA, mas pode ser feita com
o paciente em decbito dorsal como AP, se necessrio.
Notas: Realizada aps paciente ter tido tempo suficiente para evacuao adequada.
Se a radiografia mostra evacuao insuficiente para permitir visualizao clara do
padro da mucosa, o paciente pode beber ch ou caf quente para estimular outra evacuao,
aps a qual esta radiografia deve ser repetida.
Incluir a ampola retal na margem inferior da radiografia.
utilizada menor kVp para evitar penetrao excessiva no contraste residual que
permanece no intestino grosso.
Critrios de Avaliao

Todo o intestino grosso deve ser visualizado com apenas um resduo de contaste.

Tcnicas Radiolgicas II

60

Ausncia de rotao evidenciada por aparncia simtrica de asas do leo e partes das
vrtebras lombares.
Tcnica apropriada empregada para permitir a visualizao do contorno de todo o
padro da mucosa do intestino grosso sem superexposio de quaisquer partes.

Incidncia Axial PA ou Obliqua Axial PA (OAD) posio em borboleta

Enema Baritado
Especiais
Axial AP ou OPE
Axial PA ou OAD
Estruturas mais bem demonstradas
Incidncias alongadas dos segmentos retossigmides do intestino grosso.
Nota: Proceder o mais rapidamente possvel.
Imagens semelhantes da regio retossigmide como AP e OPE com ngulo ceflico de 30 a
40, conforme descrito anteriormente.
Critrios de Avaliao
Axial PA:

Tcnicas Radiolgicas II

61

Angulao adequada do RC evidenciada por alongamento


retossigmide do intestino grosso.
Ausncia de rotao evidenciada por aparncia simtrica da pelve.

de

seguimentos

Axial OAD:
Angulao adequada do RC e obliqidade do paciente evidenciada por alongamento e
menor superposio dos segmentos retossigmides do intestino grosso.
Tcnica apropriada para a visualizar os contornos de todos os segmentos
retossigmides do intestino grosso. No estudo contrastado com ar, a kVp deve ser
diminuda de forma a no causar penetrao excessiva dos contornos cheios de ar
destes segmentos do intestino grosso.
VESCULA BILIAR
Anatomia radiolgica
FGADO
O exame radiolgico do sistema biliar
envolve o estudo da produo, transporte e
armazenamento de bile. A bile produzida pelo fgado,
transportada pelos vrios ductos e armazenada na
vescula biliar, devem-se compreender a anatomia e a
fisiologia bsicas do fgado, da vescula biliar e dos
ductos de conexo.
O fgado o maior rgo solido do corpo
humano e pesa 1,5Kg, ou um trinta e seis avos do peso corporal total em um adulto mdio.
Ocupa a maior parte do quadrante superior direito.
Das nove rgios abdominais, abrange quase todo o
hipocndrio direito, uma grande rea do epigstrio e
uma parte significativa do hipocndrio esquerdo.
Visto de frente na (figura 16.1), o fgado tem
formato triangular. A borda superior a sua parte mais
larga (aproximadamente 20 a 23cm), e ele convexo
para ajustar-se a superfcie inferior do hemidiafragma
direito.
A borda maior do fgado sua maior dimenso
vertical, aproximadamente 15 a 17,5cm. Na pessoa
media, estende-se desde ligeiramente a baixo da
poro lateral da dcima costela, logo acima do rim direito. O fgado muito bem protegido
pela caixa torcica direita inferior. Como ele
altamente vascularizado e facilmente lacerado, a
proteo pelas costelas muito necessria.
A extremidade distal da vescula biliar
estende-se ligeiramente abaixo a margem nteroinferior do fgado. O restante da vescula biliar
estende-se ao longo da superfcie inferior e posterior
do fgado (Fig. 16.3)
Lobos do Fgado
O fgado parcialmente dividido em dois
lobos grandes e dois pequenos. Visto de frente na Fig.
16.2, s podem ser observados os dois grandes. O
lobo direito muito maior separado do esquerdo
menor pelo ligamento facilforme.
Associados ao grande lobo direito posteriormente esto os dois lobos menores,
que s podem ser vistos ao examinar a superfcie visceral ou nfero-posterior do fgado (Fig.
16.3). O primeiro destes o lobo quadrado localizado na superfcie inferior do lobo direito
entre a vescula biliar e o ligamento facilforme. Imediatamente posterior ao lobo quadrado, est
o segundo lobo menor, o lobo caudado, que se estende para cima ate a superfcie
diafragmtica. A grande veia cava inferior observada contornando sobre a superfcie deste

Tcnicas Radiolgicas II

62

lobo caudado. As outras artrias e veias que conduzem o lobo caudado. As outras artrias e
veias que conduzem o sangue que entra e sai do fgado so observados na superfcie inferior
media e tambm nos ductos biliares hepticos que so descritos e ilustrados adiante.
Funo: o fgado um rgo extremamente complexo e absolutamente essencial
a vida. Ele realiza mais de 100 diferentes funes, mas a mais aplicvel ao estudo radiolgico
a produo de grandes quantidades de bile. Secreta de 800 a 1000ml de bile por dia.
A principal funo da bile auxiliar na digesto de gorduras por meio de
emulsificao ou rotura dos glbulos de gordura, e a absoro de gordura aps sua digesto. A
bile tambm contm colesterol que se torna solvel nela pelos sais biliares.
VESCULA BILIAR E DUCTOS BILIARES
A vescula biliar e os ductos biliares
localizados fora dela so mostrados na Fig. 16.4. A bile
formada em pequenos lbulos do fgado e prossegue por
pequenos ductos at os ductos hepticos direito ou
esquerdo. Os ductos hepticos direito e comum. A bile
transportada vescula biliar atravs do ducto cstico para
armazenamento temporrio, ou enviada diretamente ao
duodeno atravs do ducto coldoco, que se une ao ducto
pancretico principal.
Vescula Biliar e Ducto Cstico
A vescula biliar e o ducto cstico so
mostrados na Fig.16.5. A vescula biliar (VB) um saco
piriforme composto de trs partes: fundo, corpo e colo. O
fundo a extremidade distal e a parte denominada
corpo. A extremidade proximal estreita chamada de colo,
que se continua como o ducto cstico. O dueto cstico
possui 3 a 4 centmetros de comprimento e contem varias
pregas denominadas vlvula espiral, que funciona para
evitar a distenso ou colapso do dueto cstico.
A vescula biliar mede de 7 a 10cm de
comprimento, cerca de 3cm de largura e normalmente
contem 30 a 40cc de bile.
Funes da Vescula Biliar
As trs funes primrias da vescula biliar so armazenar e concentrar a bile, e contrair-se
quando estimulada.
Primeira: se a bile no for necessria para fins digestivos, armazenada para uso futuro na
vescula biliar.
Segunda: a bile concentrada dentro da vescula em virtude da hidrolise (remoo de gua).
Na situao anormal, se for absorvida muita gua ou se o colesterol for muito concentrado,
podem formar-se clculos biliares (colelitos) na vescula biliar. (O colesterol que sai da soluo
forma clculos)
Terceira: A vescula biliar normalmente se contrai
quando alimentos, tais como gorduras ou cidos
graxos, esto do duodeno. Estes alimentos estimulam
a mucosa duodenal a de CCK no sangue causa
contrao da vescula biliar e a CCK provoca aumento
da atividade excrina pelo pncreas.
Ducto Coldoco
O ducto heptico comum que drena o
fgado une-se ao dueto cstico da vescula biliar para
formar o ducto coldoco. Este dimetro interno
aproximadamente do tamanho de um canudo de
bebida. O dueto coldoco desce posterior a poro
superior ou poro descendente do duodeno.
A extremidade do ducto coldoco esta intimamente associada extremidade do
ducto principal do pncreas (ducto de Wirsung), conforme mostrado na Fig. 16.6.
Em cerca de 40% dos indivduos, estes dois ductos permanecem separados por
uma delgada membrana quando entram no duodeno. Nos 60% restantes, o ducto coldoco

Tcnicas Radiolgicas II

63

une-se imediatamente proximal abertura terminal denominada ampola hepatopancretica


(ampola Vater). Prximo a esta abertura chamada de esfncter hepatopancreatica (esfncter de
Oddi). Este esfncter relaxa-se quando h nveis aumentados de CCK uma protruso prea a
luz do duodeno. Esta protruso denominada papila duodenal, que a parte mais estreita
desta passagem, e, portanto, um local comum para impactao de clculos biliares.
Vescula Biliar e Ductos Biliares
O desenho lateral simplificado na Fig. 16.7 ilustra o arranjo do fgado, da vescula
biliar e dos ductos biliares observado pelo lado
direito. A vescula biliar anterior ao plano
mediocoronal, enquanto o sistema ductal esta
aproximadamente a meio caminho entre a frente e o
dorso. Esta relao espacial influencia o
posicionamento ideal da vescula biliar ou dos
ductos biliares. Se fosse necessrio colocar a
vescula biliar o mais prximo possvel da superfcie
do filme, a posio do decbito ventral seria muito
melhor do que a de decbito dorsal. Se o objetivo
primrio drenar a vescula biliar para o sistema
ductal, o paciente seria colocado em decbito
dorsal para auxiliar esta drenagem.
Variao da Localizao da Vescula Biliar
A posio habitual da vescula biliar varia de acordo com a constituio corporal
do paciente. No bitipo hiperestnico a vescula biliar geralmente esta localizada mais alta e
mais lateral que a mdia.
No bitipo mais prximo a mdia, que inclui os tipos estnico e hipoestnico, ela
geralmente est localizada a meio caminho entre a extremidade xifide e a margem costal
lateral inferior.
No bitipo astnico, esta muito mais baixa e prxima da linha mdia.

REVISO DA ANATOMIA
Radiografias da Vescula Biliar
Esta incidncia PA da vescula biliar na Fig.16.9 demonstra o ducto cstico e as trs principais
divises da vescula biliar identificadas:
A. Ducto cstico.
B. Colo.
C. Corpo.
D. Fundo.
Radiografias dos Ductos Biliares
A radiografia da Fig.IV demonstra as varias divises e componentes do tracto biliar. Esta foi
obtida durante um procedimento cirrgico no qual foi injetado contraste atravs de um cateter
diretamente nos ductos biliares. No representa posies normais do ducto, mas permite a
visualizao de determinados componentes identificveis do ducto e demonstra a
complexidade do sistema biliar, como pode-se observar em radiografias feitas durante a
colangiografia operatria.

Tcnicas Radiolgicas II

64

A.
B.
C.
D.

Ducto heptico direito.


Ducto heptico esquerdo.
Ducto heptico comum.
Ducto pancretico (ducto de Wirsung). Neste caso h uma ala incomum e muito longa
deste ducto.
Nota: O ducto coldoco e a ampola hepatopancretica (ampola de Vater) no podem ser
determinados por esta radiografia isolada.

RADIOGRAFIA DA VESCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES


Como o fgado um rgo grande e solido, pode ser facilmente localizado no
quadrante superior direito em radiografias abdominais. Entretanto, a vescula biliar e os ductos
biliares misturam-se com outros tecidos moles abdominais e, na maioria dos casos, no podem
ser visualizados sem a adio de contraste. Apenas cerca de 15% de todos os clculos biliares
contem clcio suficiente para serem visualizados na radiografia simples do abdome.
Terminologia
O exame radiolgico da vescula biliar e dos ductos biliares recebe diferentes
denominaes. importante identificar um exame especifico pelo termo correto.
O exame radiolgico especificamente da vescula biliar denominado
colecistografia. Cole - um prefixo que designa uma relao com a bile. Cisto significa saco
ou vescula. Portanto, cole combinado a cisto literalmente significa um saco biliar ou vescula
biliar.
A colangiografia um exame radiolgico dos ductos biliares. H varias tcnicas
para o estudo dos ductos biliares, e estas tcnicas sero discutidas em uma seco posterior.
Um estudo da vescula biliar e dos ducto biliares denominado
colescistocolangiografia. Atravs do uso
de contraste, ambos os componentes
so demonstrados.
COLECISTOGRAMA ORAL
Como
o
contraste

administrado por via oral para o


colecistograma este procedimento
ColecistoGrama Oral, abreviado, CGO
(Fig.16.11).
Uma forma comum de introduzir
contraste no sistema biliar por via oral
(pela boca). A colecistograma deste tipo
realizada aps a ingesto de quatro a
seis comprimidos ou cpsulas durante a
noite anterior ao exame. Estes contraste
orais para a visualizao da vescula
biliar so chamados de colecistopacos.
Nota: o nmero do colecistograma orais
solicitado diminui muito devido ao

Tcnicas Radiolgicas II

65

aumento de exames de ultra-sonografia. Entretanto, ainda esto sendo realizados em numero


suficiente para que os tecnlogos conheam este procedimento.
Objetivo
O objetivo do colecistograma oral estudar radiologicamente a anatomia e a
funo do sistema biliar. O colecistograma oral mede: (1) a capacidade funcional do fgado de
remover o meio de contraste administrado por via oral da corrente sangunea e excret-lo
juntamente com a bile, (2) a perviedade e a condio dos ductos biliares e (3) a capacidade de
concentrao e de contrao da vescula biliar.
Contra-indicaes
A contra-indicaes colecistograma so poucas, mas incluem (1) doena
hepatorrenal avanada, principalmente aquelas com comprometimento renal; (2) doena
gastrointestinal ativa, tal como vomito ou diarria, que impediria a absoro de meio de
contraste oral e (3) hipersensibilidade a compostos que tenham iodo.
Indicaes Clnicas e Possveis Achados Radiolgicos
As indicaes clinicas de colecistograma oral incluem nusea, pirose e vmito.
Varias condies anormais podem ser demonstradas durante o colecistograma oral. Estas
incluem:
Colelitiase ou Clculos Biliares: a colelitase a condio de ser portador de clculos
bilares. A colelitase a anormalidade mais comum diagnosticada durante um CGO. Nveis
aumentados de bilirrubina, clcio ou colesterol podem levar a formao de clculos biliares.
Pacientes do sexo feminino e obesos correm maior risco de desenvolver clculos biliares.
Noventa por cento de todos os distrbios da vescula e ductos biliares so devido colelitase.
Os sintomas desta doena incluem dor no quadrante superior direito geralmente ps-prandial,
nuseas e possivelmente vmitos.
Embora tenham sido desenvolvidas drogas que dissolvero estes clculos, a
maioria dos pacientes ser submetida remoo da vescula biliar. Uma nova tcnica
laparoscpica para remover a vescula biliar (colecistectomia) reduziu muito a convalescena
do paciente.
Colecistite: A colecistite, aguda ou crnica, a inflamao da vescula biliar, na colecistite
aguda, um bloqueio do ducto cstico restringe o fluxo de bile para o ducto coldoco. Aps um
perodo de tempo, a bile comea a irritar o revestimento interno da vescula biliar e torna-se
inflamada. Bactrias produtoras de gs podem levar uma gangrena da vescula biliar. A
vescula biliar com celecistite aguda raramente torna-se radiopaca durante um CGO. A
estenose do ducto cstico impede a entrada do contraste na vescula biliar.
A colecistite crnica esta qua se sempre associada a clculos biliares, mas pode
ser resultante de pancreatite ou de carcionoma da vescula biliar. Os sintomas de dor no
quadrante superior direito, pirose e nuseas podem surgir aps as refeies.
Neoplasias: as neoplasias podem ser benignas ou malignas. Os tumores malignos ou
cancerosos da vescula biliar podem ser agressivos e propagar-se para o fgado, pncreas ou
trato GI.
Estenose Biliar: A estenose biliar um estreitamento de um dos ductos biliares. No caso de
clculos biliares, a obstruo pode impedir a passagem dos pequenos clculos biliares para o
duodeno, levando obstruo dos ductos. A colecistite pode resultar de obstruo biliar.
Anomalias Congnitas: As anomalias congnitas da vescula biliar so condies que o
paciente apresenta desde o nascimento. Embora a maioria seja benigna, algumas pode afetar
a produo, armazenamento ou liberao de bile.
PROCEDIMENTOS NO COLECISTOGRAMA ORAL
Preparo do Paciente
O preparo do paciente para o colecistograma oral correlaciona-se bem com os
preparos para uma seriografia GI alta, de forma que estes exames geralmente so marcados
para a mesma manha. Se o paciente esteve em dieta sem gordura, ele deve comer gorduras
por um ou dois dias antes do exame da vescula biliar. Certificando-se de que a vescula biliar
esvaziou-se antes da administrao do contraste, sero maiores as chances de a bile
recentemente formada, com acrscimo de contraste, ser armazenada na vescula biliar.
Os laxativos devem ser evitados durante o perodo de 24 horas antes do exame. A
refeio noturna anterior ao exame deve ser leve e sem conter quaisquer gorduras ou
alimentos fritos. Quando associada a uma seriografia GI alta, o paciente deve estar em dieta
zero (que significa nada por via oral) durante no mnimo oito horas, deve evitar mascar
chiclete ou fumar antes do fim dos exames.

Tcnicas Radiolgicas II

66

Dependendo do meio de contraste usado, so ingeridos quatro ou seis


comprimidos ou cpsulas aps a refeio noturna, mas antes da 21:00h. Os colecistopacos
habituais so mais eficazes quando tomados 10 a 12 horas do exame. No permitido
desjejum, e o paciente encaminhado radiologia no inicio da manh. O preparo exato do
paciente e a quantidade de contraste utilizado variaro de acordo com o hospital.
Quando o paciente chega ao departamento de radiologia para colecistograma oral,
deve ser instrudo a remover toda a roupa do trax e abdome e a colocar um roupo hospitalar.
Entrevista do Paciente
Antes da radiografia exploradora,
o paciente deve ser questionado quanto
ingesto de contraste. Primeiro, deve-se
perguntar ao paciente quantos comprimidos
foram tomados e a que horas. Pode ser
necessrio solicitar que ele descreva as
cpsulas ou comprimidos para se confirmar se
foram os corretos.
Segundo, o paciente deve ser
questionado quanto a qualquer reao aos
comprimidos. Nuseas seguidas por vmitos
impediriam a absoro adequada, bem como
a diarria ativa. Quaisquer reaes anafilactides ou de hipersensibilidade devem ser
observadas.
Terceiro, deve-se determinar que o paciente no tenha feito desjejum.
Quarto, certificar-se de que o paciente ainda possui a vescula biliar. No h
necessidade de fazer o colecistograma naquelas ocasies raras em que o paciente j foi
submetido remoo cirrgica da vescula biliar.
Quinto, a paciente do sexo feminino em idade frtil deve ser questionada quanto a
uma possvel gravidez, e devem-se tomar precaues como para outros exames radiolgicos
abdominais.
Colecistograma
Aps questionamento apropriado, feita
uma radiografia simles em um filme de 24x30cm ou
35x43cm, dependendo das rotinas do departamento. A
radiografia simples feita com o paciente em decbito
ventral, como mostrado na Figura ao lado. Como o iodo
o principal componente de absoro de radiao do
meio de contraste, deve ser usada uma
quilovoltagem de 70 a 76. A radiografia deve ser
avaliada para determinar a presena ou ausncia da
vescula biliar opacificada.
Se a imagem da vescula biliar esta presente, o tecnlogo em radiologia deve
determinar (1) sua localizao exata, (2) se h superposio por intestino ou osso, (3) se h
concentrao suficiente para estudos adicionais e (4) se os fatores de exposio foram ideais.
Se a vescula biliar no se opacificou adequadamente, o paciente deve ser questionado
novamente em detalhes quanto ao seu preparo e, principalmente, quanto sua dieta nas
ultimas 24 horas.
A no-vizualizao no primeiro dia pode resultar em um estudo em dois dias com
uma segunda dose de contraste ou, talvez, um encaminhamento ao departamento de ultrasonografia para colecistossonografia.
Procedimentos Gerais de Rotina
Pode(m) ser utilizada(s) uma ou
mais posio(es) se a vescula biliar for
visualizada adequadamente na radiografia
simples. essencial no mnimo uma posio
ortosttica ou em decbito utilizando um
feixe horizontal. Uma grande variao tanto
da localizao quanto na patologia da
vescula biliar torna a colecistografia um
exame individual.

Tcnicas Radiolgicas II

67

A posio de decbito lateral direito, mostrada na Figura ou a posio ortosttica


utilizada para estratificar ou acomodar em camadas os clculos biliares. Dependendo da
densidade dos clculos em relao densidade
especifica da bile, os clculos podem descer, subir ou
acomodar-se nestas duas posies. Alem disso, estas
posies permitem que a vescula biliar assuma uma
posio diferente no abdome e, talvez, permitam melhor
visualizao.
Mtodo de Imagem
Muitos radiologistas solicitam fluoroscopias
e seriografia da vescula biliar na posio ortosttica,
alem de varias radiografias convencionais. A seriografia
permite o uso de compresso e pequenas alteraes da
posio para visualizar de forma ideal a vescula biliar.
Na Figura16.15, mostrado um modelo em posio
para fluoroscopia ortotstica da vescula biliar. Se
estiver marcada uma seriografia GI alta alem do
colecistograma oral, o paciente estaria ento em
posio para ingesto de brio.
Com Refeio Gordurosa ou CCk
Ocasionalmente, aps estudo adequado da vescula biliar cheia, o radiologista
pode desejar testar a funo da vescula biliar (capacidade de contrao) e estudar os ductos
biliares extra-hepticos.
A administrao de uma refeio gordurosa estimular a mucosa duodenal a
produzir CCK (colecistocinina) que, por sua vez, causara contrao da vescula biliar.
Substitudos da refeio gordurosa, colocado na posio OPD aps a refeio gordurosa, de
forma que a vescula biliar possa drenar melhor. As radiografias so obtidas na mesma posio
OPD a cada 15 minutos, ate que seja obtida visualizao satisfatria do sistema ductal.
Um segundo mtodo para estimulao e contrao da vescula biliar muito mais
rpido e mais direito. Injeta-se colecisticinina (CCK) ou um substituto sinttico no sistema
venoso do paciente. Isso geralmente causa contrao da vescula biliar em 5 a 10 minutos.
Este mtodo para visualizao raramente realizado hoje devido aos avanos da ultrasonografia na avaliao do sistema biliar.
ULTRA-SONOGRAFIA
O nmero de colecistograma orais (CGOs) solicitamos em geral diminuiu muito
devido ao aumento do uso de ultra-sonografia diagnostica. A ultra-sonografia da vescula biliar
proporciona um meio no-invasivo para estudar a
vescula biliar e os ductos biliares.
Quatro vantagens da ultra-sonografia sobre o CGO
convencional so:
1. Ausncia de Radiao Ionizante. A ultrasonografia uma modalidade de imagem
que no utiliza radiao ionizante,
eliminando a exposio radiao do
paciente, do radiologista e do tecnlogo (se
for realizada fluoroscopia com CGC)
convencional.
2. Deteco de Pequenos Clculos. A ultrasonografia pode detectar pequenos clculos
na vescula biliar e ductos biliares que
geralmente no so visualizados durante
um CGO.
3. Ausncia do Meio de Contraste. No necessrio meio de contraste na ultrasonografia. Portanto esta uma alternativa ideal para os pacientes sensveis a
contastes iodados.
4. Procedimentos Menos Demorado. O preparo do paciente na ultra-sonografia muito
reduzido em comparao com o CGO. Na ultra-sonografia, o paciente deve estar em
dieta zero 4 horas ante do exame, enquanto o preparo do paciente e a administrao
de contraste para um CGO podem exigir dois ou mais dias. Portanto, a ultra-sonografia

Tcnicas Radiolgicas II

68

proporciona um diagnostico rpido para doena da vescula biliar, e o medico pode


tomar uma deciso cirrgica em horas em vez de dias.
COLANGIOGRAFIA
OPERATRIA
(OU
IMEDIATA)
A colangiografia operatria ou
imediata realizada durante cirurgia,
geralmente
durante
colecistectomia.
O
cirurgio pode suspeitar de que h clculos
residuais localizados em um dos ductos
biliares. Aps a remoo da vescula biliar, um
pequeno cateter introduzido na poro
remanescente do ducto cstico. inujetado
meio de contaste iodado, e so feitas
radiografias convencionais. A maioria das
colangiografias operatrias exige o uso de
uma unidade de raios X porttil com elevado
mA e chassis com grade.
Alguns cirurgies preferem usar uma unidade de fluoroscopia mvel (brao C) para produzir
uma imagem em tempo real dos ductos durante a injeo. Tambm podem ser produzidas
copias das imagens (radiografias), se
solicitadas pelo cirurgio.
Objetivo
As
colangiografias
operatrias
so
realizadas para:
(1) Revelar quaisquer colelitos no
detectados previamente (objetivo
primrio)
(2) Investigar a perviedade do trato
biliar.
(3) Determinar o estado funcional da
ampola hepatopancretica.
(4) Demonstrar
pequenas
leses,
estreitamentos ou dilataes dentro dos ductos biliares.
Procedimento
O planejamento e o preparo apropriados so essenciais para a colangiografia
bem-sucedida. Porem, muitas colangiografias operatrias podem ser solicitadas no ultimo
momento e o tecnlogo no tem a oportunidade de fazer nem mesmo uma radiografia simples.
Nestas situaes, ele deve ser habilidoso para produzir radiografias de qualidade.
Na situao real, devem ser seguidas as seguintes etapas:
(1) O tecnlogo veste o roupo de cirurgia e certifica-se de que a unidade porttil ou brao
C esta funcionando e limpa.
(2) Antes de o paciente estar cirurgicamente preparado, fazer uma radiografia simples.
Notar a distancia de avano do filme a partir da cabeceira da mesa. Pode-se usar um
dispositivo ou bandeja especial no posicionamento do chassi.
(3) Revelar a radiografia e ajustar a tcnica e a localizao do filme de acordo.
(4) Com o cateter no local, o cirurgio injetar 6 a 8 cc de contaste.
(5) As radiografias so obtidas com a cooperao e sincronizao do cirurgio, do
anestesiologista e do tecnlogo em radiografia. O anestesiologista controla a
respirao do paciente.
(6) As radiografias so reveladas, e pode ser necessria a reviso de um radiologista. O
tecnlogo pode transmitir um laudo escrito ou oal do radiologista ao cirurgio.
(7) So realizadas no mnimo duas, e preferencialmente, trs radiografias em posio
ligeiramente diferentes. Cada exposio precedida por uma injeo fracionada de
contraste. As posies podem incluir uma AP, uma OPD leve e uma OPE leve. A OPD
til na projeo dos ductos biliares de coluna vertebral, principalmente no paciente
hipoestnico.

Tcnicas Radiolgicas II

69

Notas:
(1) Devem ser fornecidos aventais de proteo as pessoas que permanecem na sala.
(2) Alguns cirurgies diluiro o contraste com soro fisiolgico para reduzir o risco de
espasmo dos ductos biliares. O espasmo do ducto biliar pode assemelhar-se
estenose ou obstruo biliar. Tambm, um contraste muito denso pode encobrir
pequenos clculos.
(3) Se a mesa OR for inclinada para as incidncias
obliquas, colocar o chassi de grade transversal
para evitar corte da grade.
Ponto de Centralizao
O cirurgio deve indicar o ponto de
centralizao apropriado sobre o lenol estril que cobre a
inciso ou, menos, indicar pontos de reparo apropriados,
como a extremidade xifide. Na Figura, o cirurgio torceu o
campo estril para identificar o ponto de centralizao.
Cada injeo fracionada consiste em 6 a 8 cc do
meio de contraste. A exposio feita depois da injeo,
aps o cirurgio recuar e o anestesiologista interromper a
respirao do paciente.
COLANGIOGRAFIA LAPAROSCPICA
Novo Procedimento Cirrgico
Nos ltimos anos, foi desenvolvida uma nova tcnica que simplificou a remoo de
vesculas biliares. O cirurgio far uma pequena abertura no umbigo e introduzira um
endoscpio na cavidade abdominal. Este tipo de procedimento foi usado por anos na avaliao
do abdome para detectar sinais de patologia ou trauma. Ele denominado procedimento
laparoscpico. Esta tcnica foi modificada para realizar colecisectomia e colangiografia com
um pequeno traumatismo cirrgico do paciente.
Colecistectomia
O endoscpio inserido no umbigo, e o cirurgio o avana ate a regio da
vescula biliar. Aps a vescula biliar ser visualizada, o cirurgio pode suar instrumentos
endoscpicos especiais para seccion-la, aspir-la e cauterizar (remoo de tecido com um
instrumento quente) o ducto cstico remanescente. Tambm podem ser necessrias outras
aberturas a fim de permitir aspirao e a introduo de outros instrumentos na cavidade
abdominal.
Colangiografia
Se houver suspeita de clculos nos ductos biliares, o cirurgio, ento pode
introduzir um cateter e injetar meio de contraste em um ducto. O tecnlogo realiza, ento, o
mesmo procedimento citado na colangiografia operatria ou imediata.
Vantagens da Laparoscopia: H trs vantagens laparoscopia:
(1)
Pode ser realizada como um procedimento ambulatorial. (2) e um procedimento menos
invasivo. Tcnicas cirrgicas anteriores exigiam a criao de grande abertura para remover a
vescula biliar. Este grau de cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no grau de
cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no hospital por no mnimo 2 dias. (3)
como uma terceira vantagem, pode ser considerado o menor tempo de hospitalizao (custo
reduzido). Muitos pacientes submetidos tcnica laparoscpica determinados casos, retornar
ao trabalho em 2 ou 3 dias.
Entretanto, a colecistectomia laparoscpica no adequada para todo paciente.
Processos patolgicos mais complexos ou procedimentos envolvidos podem exigir a conduta
cirrgica mais tradicional.
COLANGIOGRAFIA PELO TUBO T (PS-OPERATRIA OU TARDIA)
A colangiografia pelo tubo T, tambm denominada colangiografia ps-operatria
ou tardia, geralmente realizada no departamento de radiologia aps a colecistectomia. O
cirurgio pode estar preocupado com clculos residuais nos ductos biliares no detectados
durante a cirurgia. Se estas preocupaes existirem, o cirurgio colocara um cateter em tubo T
especial dentro do ducto coldoco. O cateter estende-se para fora do corpo e clampeado.
Objetivo
As colangiografias pelo tubo T so realizadas para:
(1)
Visualizar quaisquer colelitos ou previamente no detectados.

Tcnicas Radiolgicas II

70

(2)
Avaliar o estado do sistema ductal biliar.
(3)
Demonstrar pequenas leses, estenoses ou
dilataes dentro dos ductos biliares.
Procedimento
Em media, a colangiografia pelo tubo T realizada 1 a 3
dias aps a cirurgia. Em determinados casos, o paciente
pode receber alta hospitalar e ser trazido de volta para
estudo como paciente ambulatorial. O procedimento requer
o uso fluoroscopia. Geralmente, tambm so realizadas
seriografias localizadas. Podem ser feitas radiografias
convencionais durante o estudo.
As etapas subseqentes so seguidas na realizao de
uma colangiografia pelo tubo T:
(1)
Preparar a sala de fluoroscopia.
(2)
Arrumar a bandeja de exame.
(3)
Selecionar e preparar o meio de contraste.
Determinar se o pciente hipersensvel ao contraste
iodado.
(4)
Realizar a radiografia apropriada para verificar a posio e a tcnica.
(5)
Fornecer aventais de chumbo para aquelas pessoas que permanecerem na sala
durante o procedimento.
(6)
Monitorizar o paciente durante o procedimento.
(7)
Trocar os filmes do serigrafo, quando necessrio
(8)
Produzir radiografias convencionais, quando solicitado.
Como o cateter com tubo T foi clampeado, a drenagem do excesso de bile realizado no inicio
do procedimento. Para esta tarefa, deve ser fornecido um recipiente para vmito. Seguir as
precaues universais ao manusear a bile.
Aps drenagem do ducto e sob controle fluoroscpico, o contraste iodado
injetado fracionadamente e so feitas radiografias por fluoroscopia.
Se forem detectar clculos residuais, o radiologista pode resolver remov-lo. Semelhante
CTP, um cateter com cesta pode ser repassado sobre o fio-guia e os clculos so removidos.
COLANGIOGRAFIA TRANSEPTICA PERCUTNEA (CTP)
A Colangiografia Transeptica Percutnea (CTP) outro tipo de colangiografia
que demonstra os ductos biliares. Tambm geralmente realiza-se no departamento de
radiologista e mais invasiva que outras formas de colangiografia. Entretanto, d ao
radiologista mais opes no diagnostico e
tratamento de condies biliares.
A CTP envolve uma puno direta
dos ductos biliares com uma agulha que
atravessa ao fgado. Uma vez dentro de um ducto,
o contraste iodado injetado sob controle
fluoroscpico.
Seriografias
e
radiografias
convencionais so feitas durante o procedimento.
Objetivo
A CTP tem varias indicaes clnica; as duas mais
comuns so:
(1) Ictercia Obstrutiva: Se o paciente est
ictrico e h suspeita de dilatao dos
ductos, uma obstruo dos ductos biliares pode se a causa. A obstruo pode ser
devida a clculos ou estenose biliar.
(2) Extrao de Clculos e Drenagem Biliar: A CTP permite que o radiologista faa o
diagnostico da condio e, com o uso de equipamentos especializado, remova o
calculo ou dilate a poro estenosada do trato biliar. O excesso de bile pode ser
drenado durante a CTP para descomprimir os ductos biliares.
Procedimento

Tcnicas Radiolgicas II

71

H um certo grau de risco associado CTP


devido puno por agulha do tecido heptico. O fgado pode
apresentar hemorragia interna ou pode haver extravasamento
de bile para a cavidade peritoneal. Portanto, aps o
procedimento, pode ser solicitada uma radiografia do trax.
Como o fgado esta prximo do hemidiafragma direto, a
puno por agulha pode ressaltar em penumotorax. Tanto
durante quanto aps o procedimento, os sinais vitais do
paciente so rigorosamente monitorizados para detectar
deteriorao.
Enquanto a puno transpatica percutnea
realizada pelo radiologista, o tecnlogo em radiologia tem
responsabilidades especificas. Estas responsabilidades
incluem:
(1) Preparar a sala de fluoroscopia.
(2) Obter a bandeja estril e incluir a agulha longa e de
paredes finas usada para a puno. (A agulha do tipo Chiba ou Skinny. Possui uma
haste flexvel que permite fcil manipulao da agulha durante a puno).
(3) Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente hipersensvel ao meio de
contraste iodado.
(4) Fornecer aventais de chumbo para aquelas pessoas que permanecem na sala durante
a exposio.
(5) Realizar as radiografias apropriadas para verificar a posio e a tcnica.
(6) Monitorizar o paciente durante o procedimento.
(7) Trocar filmes do seriografo, quando necessrio.
O local da puno preparado cirurgicamente. Aps administrao de anestsico local, o
radiologista introduz uma agulha no fgado na topografia dos ductos biliares. Pode ser
necessria mais de uma puno para localizar o dueto apropriado. Sob orientao
fluoroscpica, o radiologista ajusta a agulha, enquanto injeta lentamente o meio de contraste.
Uma vez preenchidos os ductos, so feitas seriografias e radiografias convencionais.
Alem de estudar os ductos biliares, a CTP pode servir como um procedimento
teraputico para extrair clculos ou descomprimir ductos dilatados.
Uma agulha maior pode ser introduzida em um dueto que contem um calculo. Um
cateter especial com cesta introduzido sobre um fio-guia e posicionado prximo ao calculo.
Sob controle fluoroscpico, o calculo pode ser extrado do dueto.
Sumrio de riscos associados CTP
1. Possvel hemorragia heptica.
2. Possvel desenvolvimento de peneumotrax.
3. A bile pode extravasar para a cavidade periotenal causando inflamao do tecido
adjacente.
SUMRIO DOS PROCEDIMENTOS RADIOLGICOS
Radiografia da Vescula Biliar e do Sistema Biliar
Em resumo, a colecistografia e a colangiografia podem ser classificadas pelo mtodo de
administrao do meio de contraste. Este meio geralmente administrado por via oral para
colecistografia (exame da vescula biliar). Na colangiografia, os ductos biliares ou os vrios
mtodos de injeo direta do meio de contraste.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
Outro procedimento para exame dos ductos biliares e pancreticos principais, que esta sendo
realizado com maior freqncia a Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica ou,
simplesmente CPRE
Endoscopia
A endoscopia a inspeo de qualquer cavidade do corpo atravs de um
endoscpio, um instrumento que permite iluminao do revestimento interno de um rgo.
Existem vrios endoscpios de fibra ptica disponveis para examinar o revestimento interno do
estomago, duodeno e clon. Endoscpios mais antigos permitem apenas observao
individual, mas os novos videoendoscpios projetam a imagem em monitores de vdeo para
observao mltipla. Tambm um tipo especial de endoscpio de fibra ptica, denominado
duodenoscpio, comumente usado para uma CPRE. Este instrumento quando inserido no

Tcnicas Radiolgicas II

72

duodeno atravs da boca; do esfago e do estomago, proporciona uma vista lateral de amplo
ngulo que til para a insero do cateter ou cnula na pequena abertura do esfncter
hepatopancretico (esfncter de Oddi) que segue do duodeno ate o ducto coldoco e os ductos
pancreticos principais.
Diagnostica ou Teraputica
A CPRE pode ser um procedimento diagnostico ou teraputico. Terapeuticamente, ela pode
ser realizada para aliviar determinadas condies
patolgicas. Pode ser feita para remover colelitos
ou pequenas leses, ou para outros fins como
reparo de uma estenose (estreitamento ou
bloqueio de um ducto ou canal) do esfncter
hepatopancretico ou ductos associados.
Para
fins
diagnsticos
gerais,
o
procedimento de CPRE inclui a insero
endoscpica, do cateter ou cnula de injeo no
ducto coldoco pancretico principal sob controle
fluoroscopico, seguido por injeo retrgrada
(direo retrgrada ou invertida) de meio de
contraste nos ductos biliares. O procedimento
geralmente realizado por um gastroenterologista auxiliado por uma equipe composta pelo
tecnlogo em radiologia, um ou mais enfermeiros e talvez
um radiologista.
Objetivo da CPRE Diagnostica
A CPRE diagnstica realizada para:
(8) Investigar
a
perviedade
dos
ductos
biliares/pancreticos.
(9) Revelar
quaisquer
colelitos
no
detectados
previamente.
(10)Demonstrar pequenas leses, estenoses ou dilataes
dentro dos ductos biliares/pancreticos.
Procedimento
A CPRE basicamente um procedimento fluoroscpico que
geralmente sucede um colecistograma oral ou uma ultrasonografia da vescula biliar em que os resultados foram
inconclusivos. A fluoroscopia, opera pelo radiologista ou
tecnolgo em radiologia, necessria para auxiliar na
canulao da ampola hepatopancretica e para fornecer imagens de detalhes da anatomia
relevante.
A CPRE pode envolver as seguintes etapas:
(1) Preparar a sala fluoroscopia.
(2) Arrumar a bandeja de exame.
(3) Selecionar e preparar o meio de contraste. Determinar se o paciente hipersensvel ao
meio de contraste iodado.
(4) Fazer radiografias apropriadas para verificar a posio tcnica.
(5) Auxiliar o gastroenterologista com fluoroscopia para o posicionamento do cateter ou cnula
de injeo.
(6) Monitorizar o paciente durante o procedimento.
(7) Trocar os filmes do serigrafo, quando necessrio
(8) Produzir radiografias convencionais, quando solicitado.
O tecnlogo pode ser solicitado a realizar fluoroscopia durante o procedimento
para identificar a extremidade do endoscpio em ralao ampola. Um radiologista pode estar
presente para fazer as seriografias durante a injeo do meio de contraste.

Tcnicas Radiolgicas II

73

Vescula Biliar (Colecistograma oral)

Bsicas
PA simples
OAE
Especiais
Decbito lateral direito (PA)
PA ortotstica

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Estudo geral da vescula biliar opacificada. A
PA simples feita para determinar a presena e
localizao da vescula biliar, concentrao adequada
de meio de contraste e adequao dos fatores de
exposio.
Exceo: Algumas rotinas de departamentos incluem
uma radiografia panormica do abdome em um filme
de 35x43cm, com posicionamento como para uma incidncia PA do abdome centralizada ao
nvel da crista ilaca ou ligeiramente acima.
Posio do Paciente
Paciente em decbito ventral, travesseiro para a cabea, braos para cima ao lado da
cabea, pernas estendidas com apoio sob os tornozelos.
Notas: variao do bitipo: Hiperestnico (largo) Vescula biliar mais horizontal, 5cm mais
alta e mais lateral.
Astnico (magro) Vescula biliar vertical, 5cm mais baixa, prxima da linha
media.
Critrios de avaliao
So demonstradas toda a vescula biliar e a rea do dueto cstico opacificadas.
No h evidencia de movimento da vescula biliar ou do contedo abdominal.
Tcnica apropriada com contraste d escala curta para permitir visualizao clara da
vescula biliar, mesmo atravs de costela sobrejacente. Colelitos (clculos biliares)
podem ser visveis como indicados por setas na Fig.16.28.

Tcnicas Radiolgicas II

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Vescula Biliar (Colecistograma


oral)
Bsicas
PA simples
OAE
Especiais
Decbito lateral direito (PA)
PA ortotstica

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Vescula biliar opacificada projetada distante
da coluna vertebral.
Posio do Paciente
Paciente em semidecbito ventral, lado
anterior esquerdo para baixo.
Travesseiro para a cabea, brao direito para
cima, brao esquerdo para baixo, joelho
direito parcialmente fletido para manter a posio.
Notas: A centralizao e a colimao precisas devem ser possveis com marcao cutnea a
partir da radiografia simples previa.
Pode ser realizada uma OPD se o paciente no for capaz de colocar-se em decbito
ventral ou semidecbito ventral.
Critrios de avaliao
A vescula biliar opacificada e a rea do ducto cstico so includas centralizadas no
filme.
A vescula biliar observada em perfil sem auto-superposio, e no superposta
coluna vertebral, o que indicaria obliqidade insuficiente.
No h evidencia de movimento.
Tcnica apropriada usada com contraste em escala curta para permitir clara
visualizao
da
vescula
biliar.

Tcnicas Radiolgicas II

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Vescula Biliar (Colecistograma oral)


Bsicas
PA simples
OAE
Especiais
Decbito lateral direito (PA)
PA ortotstica

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Vescula biliar opacificada projetada
distante da coluna vertebral com estratificao de
possveis colelitos (clculos biliares).
Pode ser realizada quando o
paciente no pode ficar de p.

Posio do Paciente
Paciente sobre almofadas radiotransparentes, deitado sobre o lado direito de frente
para a mesa e/ou porta-filme. (Almofadas separadas para quadris e ombros permitem
que a vescula biliar afaste-se livremente das vrtebras).
Travesseiro para a cabea, braos levantados acima da cabea, joelhos fletidos um
sobre outro.
Prender as rodas da maca para que o paciente no caia.
Notas: Para ser feita como uma AP se necessrio, mas preferida uma incidncia PA devido
localizao mais anterior da VB.
A posio de decbito produz uma queda da VB afastando-se da coluna, e
estratificao dos clculos na qual os clculos mais pesados depositam-se ou separam-se dos
biliares mais leves (Fig.. Estes clculos podem no ser visveis em outras incidncias.
Critrios de avaliao
A vescula biliar opacificada e a rea do ducto cstico so includas centralizadas no
filme.
A vescula biliar observada sem movimento, localizada abaixo da coluna vertebral.
Linhas de estratificao de colelitos devem ser visveis, se presentes.
Tcnica apropriada usada com contraste de escala curta para visualizar claramente a
vescula biliar sem penetrao excessiva e apagamento de possveis colelitos.

Tcnicas Radiolgicas II

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Vescula Biliar (Colecistograma oral)


Bsicas

PA simples

OAE
Especiais

Decbito lateral direito (PA)


PA ortotstica

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Vescula
biliar
opacificada
com
estratificao de possveis colelitos (clculos biliares).
Posio do Paciente
Paciente em ortostatismo, de frente para a
mesa e/ou Bucky mural.
Braos ao lado do corpo.
Notas: Pode ser feita como uma AP se necessrio,
mas preferida uma incidncia PA devido localizao mais anterior da VB.
Modificar a centralizao, conforme a necessidade, em casos de extremos de
bitipo.
A posio ortosttica com feixe horizontal produz estratificao de possveis
clculos biliares, semelhante aquela da posio de decbito. (Se o paciente no puder
levantar, pode-se fazer em decbito.)
Pode ser feita como uma seriografia como mostra a figura acima.
Critrios de avaliao
A vescula biliar opacificada e a rea do ducto cstico so includas centralizadas no
filme.
A vescula biliar observada sem
movimento, localizada a 2,5 a 5cm mais
baixa que na posio de decbito.
Linhas de estratificao de colelitos devem
ser visveis, se presentes.
Tcnica apropriada usada com contraste de
escala curta para visualizar claramente a
vescula biliar sem penetrao excessiva e
apagamento de possveis colelitos.
Ductos biliares (colangiografia OR)

Tcnicas Radiolgicas II

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Ductos biliares (colangiografia OR)


PA e/ou OPD

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Sistema de ductos biliares, drenagem
para o duodeno e quaisquer clculos biliares
residuais.

Posio do paciente e da parte

Paciente em decbito dorsal sobre a mesa de cirurgia.


A mesa ligeiramente inclinada para cada posio oblqua.
Comunicar-se coma equipe cirrgica sobre posio do paciente, posicionamento do filme e
localizao do RC.
Raio Central
Centralizar a meio caminho entre a margem inferior direita da caixa torcica e a
extremidade xifide, ou no local indicado pelo cirurgio.
DFoFi mnima de 102 cm.
OPD Opcional: Esta no especificamente demonstrada, mais a centralizao
semelhante da incidncia AP. O paciente colocado em uma posio OPD a 15 20,
mediante inclinao da mesa, para afastar os ductos biliares da coluna vertebral. A grade
deve ser colocada transversal a fim de evitar corte na grade. O cirurgio instruir quando
est oblqua deve ser feita e inclinar a mesa e o paciente, conforme necessrio, para esta
posio oblqua.
Nota: Quando possvel, realizar uma radiografia simples antes do inicio da cirurgia.
Critrios de avaliao

demonstrado todo o sistema de ductos biliares


preenchidos por mero de contraste.

No h evidncia de movimento na radiografia.

Emprego de tcnica apropriada para visualizar o


sistema de ductos biliares.
UROGRAFIA
EXCRETORA,
URETROCISTOGRAFIA

CISTOGRAFIA

ANATOMIA RADIOLOGICA
SISTEMA URINRIO
Os exames radiolgicos do sistema urinrio
entre os procedimentos contrastados mais comuns
realizados em departamentos de radiologia. O sistema
urinrio consiste em dois rins, dos ureteres, uma
bexiga e uma uretra.
Os dois rins e os ureteres so rgos
situados no espao retroperitoneal. Estes dois rgos
em forma de feijo situam-se a cada lado da coluna

Tcnicas Radiolgicas II

78

vertebral na parte mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito geralmente est um
pouco mais baixo que o esquerdo devido presena do fgado. Prximo a parte medial
superior de cada rim, h uma glndula supra-renal. Estas importantes glndulas do sistema
endcrino esto localizadas na cpsula adiposa que circunda cada rim.
Cada rim conecta-se bexiga nica por
seu prprio ureter. O material eliminado, na forma de
urina, vai dos rins para a bexiga atravs destes dois
tubos estreitos, denominados ureteres. A bexiga
semelhante a um saco serve como um reservatrio
para armazenar urina ate que possa ser eliminada do
corpo atravs da uretra.
A designao latina para rim ren, e renal
um adjetivo comum que se refere ao rim.
Rins
Os vrios rgos do sistema urinrio e sua
relao com o esqueleto sseo so mostrados numa
vista superior na Fig.17.2, e pelo lado esquerdo na
Fig.17.3. Os rins posicionados e posteriormente
situam-se de cada lado da coluna vertebral na parte
superior do abdome. A caixa tcnica inferior forma
assim um revestimento protetor para os rins.
Ureteres
A maior parte de cada ureter situa-se anterior a seu respectivo rim. Os ureteres
seguem a curvatura natural da coluna vertebral. Cada ureter inicialmente curva-se para frente,
seguindo a curvatura lordtica lombar e depois curva-se para trs aps entrar na pelve. Depois
d entrar na pelve, cada ureter segue a curva sacrococcgea antes de ingressar na face psterolateral da bexiga.
Uretra
A uretra conecta a bexiga ao exterior. A poro
externa da uretra situa-se inferiormente snfise pbica.
Todo o sistema urinrio situa-se posterior ou
abaixo do peritnio. Os rins e os uretere so estruturas
retroperitoneais, enquanto a bexiga e a uretra so
infraperitoneais.
Localizao Normal do Rim
A maioria das radiografias do abdome, inclusive
urografias, realizada em expirao com o paciente em
decbito dorsal. O efeito combinado de expirao e uma
posio de decbito dorsal permite que os rins se situem
bastante
altos
na
cavidade
abdominal.
Nestas
condies, os
rins
normalmente
localizam-se aproximadamente a meio caminho
entre o processo xifide e a crista ilaca. O
rim esquerdo normalmente esta a cerca de 1cm
acima do direito. O topo do rim esquerdo
geralmente encontra-se ao nvel do espao
intervertebral T11-T12. A parte inferior do rim
direito esta na maioria das vezes ao nvel da
parte superior de L3.
Movimento do Rim: Como os rins esto apenas frouxamente fixados dentro de sua cpsula
adiposa, tendem a mover-se para cima e para baixo com movimentos do diafragma e com as
mudanas de posio. Quando um indivduo inspira profundamente ou coloca-se em posio

Tcnicas Radiolgicas II

79

ortosttica, os rins normalmente abaixam-se cerca de uma vrtebra lombar ou 5 cm. Se eles
tendem a abaixar-se mais que isso, diz-se que existe uma condio denominada nefroptose.
Em alguns pacientes muito magros, em particular, os rins podem cair enormemente e terminam
dentro da pelve, o que pode criar problemas de uma dobra ou toro dos ureteres.
Funes do Sistema Urinrio
A funo primaria do sistema urinrio a produo de urina e sua eliminao do corpo.
Durante a produo de urina, os rins:
(1) Removem escrias nitrogenadas.
(2) Regulam os nveis de gua no corpo.
(3) Regulam o equilbrio cido-bsico e os nveis de
eletrlitos do sangue.
As escrias nitrogenadas como a uria e a
creatina so formadas durante o metabolismo normal
das protenas. O acmulo destas escrias nitrogenadas
no sangue resulta na condio clnica chamada de
uremia.
Vasos Sanguneos Renais
So
necessrios
grandes
vasos
sanguneos para lidar com as grandes quantidades de
sangue que fluem atravs dos rins diariamente. Em
repouso, cerca de 25% do sangue bombeado para fora
do corao a cada batimento atravessam os rins. O sangue arterial recebido pelos rins
diretamente da aorta abdominal atravs das artrias renais esquerda e direita. Cada artria
renal ramifica-se vrias vezes at que seja formada uma vasta rede capilar em cada rim.
Como a maior parte do volume sanguneo que entra nos rins devolvida ao
sistema circulatrio, as veias renais tambm devem ser grandes vasos. Estas veias conectamse diretamente a grande veia cava inferior a fim de devolver o sangue para o lado direito do
corao.
Ao longo da borda medial de cada rim, h uma fissura longitudinal, de
localizao central, denominada hilo. Este serve para dar passagem a artria e veia renais,
linfticos, nervos e ureter.
Cada rim arbitrariamente dividido em uma
parte superior e outra inferior, chamadas de plo superior
e plo inferior.
PRODUO DE URINA
A ingesto mdia de gua para homens
durante cada perodo de 24 horas de aproximadamente
2,5 litros. Esta gua provm de lquidos e alimentos
ingeridos, e dos produtos finais do metabolismo. Estes
2,5 litros finalmente terminam na corrente sangunea.
Grandes quantidades de lquido so filtradas a cada 24
horas. Em repouso, mais de um litro de sangue flui
atravs dos rins a cada minuto do dia, o que resulta em remoo de cerca de 180 litros de
filtrado do sangue do sangue a cada 24 horas. Mais de 99% deste volume de filtrado so
reabsorvidos pelos rins e devolvidos corrente
sangunea. Durante o processo de reabsoro, so
regulados o pH do sangue e as quantidades de vrios
eletrlitos, tais como sdio, potssio e cloro.
A partir da grande quantidade de sangue que
flui atravs dos rins diariamente, so formados cerca de
1,5 litro ou 1.500 cc de urina. Esta uma quantidade
media que varia muito dependendo de ingesto de
liquido, quantidade de transpirao e outros fatores.
URETERES
Os ureteres conduzem urina dos rins para a
bexiga. Ondas peristlticas lentas juntamente com a
gravidade foram a passagem da urina pelos ureteres. A
pelve renal deixa cada rim no hilo para tornar-se o ureter.
Os ureteres variam em comprimento de 28 a 34 cm e o

Tcnicas Radiolgicas II

80

direito ligeiramente mais curto que o esquerdo. medida que eles seguem para baixo,
situam-se sobre a superfcie anterior de cada msculo psoas maior. Continuando a seguir
a curvatura da coluna vertebral, os ureteres finalmente entram na poro pstero-lateral de
cada lado da bexiga.
Antes de qualquer cirurgia plvica, o trajeto exato dos ureteres pode ser
determinado radiologicamente. Como eles so tubos
muito estreitos e bem semelhantes ao tecido
circundante, deve-se ter cuidado durante a cirurgia
para deix-los intactos. Isso particularmente
verdadeiro durante histerectomias, PIS os ureteres
esto localizados prximos do tero.
Tamanho do Ureter e Pontos de Constrico
Os ureteres variam em dimetro de um milmetro a
quase um centmetro. Normalmente, h trs pontos
de constrico ao longo do trajeto de cada ureter.
Se um clculo renal tentasse passar do rim para a
bexiga, teria problemas em atravessar estes pontos.
O primeiro ponto a juno ureteroplvica;
o segundo est prximo borda da pelve onde os
vasos sanguneos ilacos cruzam sobre os uretres; terceiro onde o ureter se une bexiga e
denominado juno ureterovesical, ou juno UV. A maioria dos clculos renais que descem
pelo ureter tende a ter dificuldade na juno UV, mas, aps o calculo ultrapassar este ponto,
ter pouco problema em atravessar a bexiga e a uretra ate o exterior.
BEXIGA
A bexiga um saco musculomembranceo
que serve como reservatrio para urina. A bexiga vazia
um pouco achatada e s assume o formato mais oval
como nesta figura quando parcial ou totalmente
distendida.
A poro triangular da bexiga ao longo da
superfcie interna, posterior e chamada de trgono a
rea muscular formada pela entrada dos dois ureteres
por trs e o local de sada da uretra. O trgono est
firmemente fixado ao assoalho da pelve. medida que
a bexiga se enche, seu topo expande-se para cima e
para frente em direo cavidade abdominal.
A glndula que circunda a poro proximal
da uretra a prstata. Apenas os homens possuem
prstata, de forma que a figura acima representa uma bexiga masculina, embora a estrutura
interna da bexiga em ambos os sexos seja
semelhante.
Funes da bexiga
A bexiga funciona como um
reservatrio de urina e, auxiliada pela uretra,
expele a urina do corpo. Normalmente, sempre h
alguma quantidade de urina na bexiga, mas,
quando se alcanam 250 ml, h o desejo de urinar.
O ato de urinar denominado mico.
Normalmente, a mico ocorre sob controle
voluntario, e o desejo de urinar pode passar se a
bexiga no puder ser esvaziada imediatamente. A
capacidade total da bexiga varia de 350 ml a 500
ml. medida que a bexiga vai se enchendo, o
desejo de urinar torna-se cada vez mais urgente.
Se a presso vesical interna se elevar muito,
ocorrer
mico
involuntria.
A
mico

Tcnicas Radiolgicas II

81

involuntria, tanto devida presso excessiva quanto a problemas orgnicos chamada de


incontinncia.
A reteno a capacidade de urinar, que pode ser causada por uma obstruo na
uretra ou ausncia da sensibilidade para urinar.
Tamanho e Posio da Bexiga: O tamanho, a posio e o estado funcional da bexiga
dependem um pouco dos rgos adjacentes e da plenitude da bexiga. Quando o reto contm
material fecal, a bexiga empurrada para cima e para
frente. Uma gravidez a termo, como mostrado na figura
acima, exerce enorme presso sobre ela.
Nota: Este desenho apenas para mostrar a anatomia
e a localizao da bexiga em relao com o feto.
Lembra-se de que no existem exames ou
procedimentos radiolgicos do sistema urinrio
realizados durante a gravidez, exceto em casos
especiais nos quais os benefcios superam os riscos,
conforme determinao mdica.
rgos Plvicos Masculinos
Os rgos plvicos masculinos so
mostrados em corte mediossagital na figura ao lado.
Quando a bexiga est vazia, sua maior parte situa-se diretamente posterior margem superior
da snfise pblica. medida que ela se distende, como ocorreria durante um cistograma ou
estudo radiolgico da bexiga, uma parte cada vez maior localizar-se- acima do nvel da snfise
pblica.
A uretra masculina estende-se do stio
uretral interno at o externo na extremidade do pnis.
Ela estende-se atravs da prstata e do
comprimento do pnis. Possui em mdia 17,5 a 20
cm de comprimento e tem duas funes. No apenas
serve como poro distal do trato urinrio, que ajuda
a eliminar a urina armazenada na bexiga, mas
tambm a poro terminal do sistema reprodutivo,
que serve como uma passagem para o smen.
rgos Plvicos Femininos
Os rgos plvicos femininos so mostrados em
corte mediossagital. A bexiga situa-se atrs ou
acima da margem superior da snfise pblica,
dependendo do grau de distenso vesical. A uretra
feminina um canal estreito, com cerca de 4 cm de
comprimento, que vai do stio uretral interno at o
externo. A sua nica funo dar passagem de urina
para o exterior.
H uma ntima relao entre uretra e bexiga,
e tero e vagina. A uretra est incrustada na parede
anterior da vagina. A relao espacial das trs
aberturas externas torna-se importante durante
determinados procedimentos radiolgicos. A abertura
anal mais posterior, a uretral, mais anterior, e a
vagina est situada entre as duas.
REVISO DA ANATOMIA (RADIOLGICA)
Urografia Excretora
Uma radiografia AP de uma urografia excretora ou
intravenosa (UIV) demonstrada abaixo, com
determinada anatomia do sistema urinrio identificada
de A a H. o meio de contraste injetado por via
intravenosa permite que estas partes do sistema
urinrio sejam visualizadas na radiografia.
A. Pequenos clices
B. Grandes clices

Tcnicas Radiolgicas II

82

C. Pelve renal
D. Juno ureteroplvica (JUP)
E. Ureter proximal
F. Ureter distal
G. Juno ureterovesical (JUV).
H. Bexiga
Peilegrafia Retrgrada
A anatomia tambm identificada nesta pielgrafia
retrgada na qual o meio de contraste est sendo injetado
atravs de um cateter inserido para cima (retrgado)
atravs da uretra, da bexiga e do ureter at o nvel da pelve
renal.
Cistouretrografia Miccional
A anatomia identificada nesta radiografia da bexiga e
uretra feita enquanto o paciente jovem do sexo masculino
estava urinando o meio de contraste.
A. Ureteres distais
B. Bexiga
C. O trgono da bexiga
D. rea da prstata
E. Uretra
RIM, URETER E BEXIGA (RUB)
A radiografia simples do abdome ou RUB apresentada na fig. I pg. 258 mostra
muito pouco do sistema urinrio. Os contornos grosseiros dos rins geralmente so
demonstrados devido cpsula de gordura que os circunda. Em geral, o sistema urinrio
funde-se s outras estruturas de tecidos moles da cavidade abdominal, assim exigindo meio de
contraste para visualizar radiologicamente a poro interna, cheia de lquido, do sistema
urinrio.
UROGRAFIA
O exame radiolgico do sistema
urinrio , em geral, denominado urografia. O
prefixo uro designa uma relao com a urina ou
o trato urinrio. Os meios de contraste para
visualizar o trato urinrio so utilizados de duas
formas. Primeira, o meio de contraste pode ser
introduzido na corrente sangunea por injeo
intravenosa.
A
segunda
requer
algum
cateterismo, de forma que o meio de contraste
possa ser administrado diretamente dentro da
estrutura a ser estudada radiologicamente.
Exames radiolgicos do sistema urinrio que
utilizam estas duas formas de administrao de
meios de contraste so discutidos no restante
deste captulo.
MEIOS DE CONTRASTE
Os dois principais tipos de meios de contraste iodados usados em urologia so os
inicos e os aninicos. As estruturas qumicas dos dois tipos diferem-se um pouco e
comportam-se de forma distinta no corpo como descrito a seguir.
Iodetos Orgnicos Inicos
Durante muitos anos, os pacientes receberam um tipo de meio de contraste
iodado, orgnico, denominado inico. Este agente de contraste contm iodo como o
elemento opacificante, e outros componentes qumicos para criar uma molcula complexa. O
composto original da molcula um grupo carboxil, na forma de cido benzico ao qual outros
componentes qumicos (cadeias laterais) so ligados. Os meios de contraste iodados, inicos
contm um elemento de cadeia lateral positivamente carregado chamado de ction, que um
sal, geralmente sdio ou meglumina, ou uma combinao de ambos. Estes sais aumentam a
solubilidade dos meios de contraste.

Tcnicas Radiolgicas II

83

O ction combinado a um componente negativamente carregado denominado


nion. O diatrizoato e o iotalamato so nions comuns, que ajudam a estabilizar o meio de
contraste. O ction e o nion so cadeias laterais que se fixam ao anel cido benzico.
Original, juntamente com trs tomos de iodo. Estes meios de contraste so chamados de
meios de contraste triiodados.
Maior Osmolidade e Maior Alterao da Homeostasia: Uma vez injetado, o ction se
dissociar da substncia original ou nion, criando assim dois ons distintos no sangue. Isso
provoca uma condio hipertnica, ou um aumento da osmolidade plasmtica sangunea.
Este aumento da osmolidade pode causar espasmo venenoso, dor no local da injeo e
reteno de liquido. Mais importante, os agentes de contraste inicos podem aumentar a
probabilidade de que um paciente apresente uma reao ao meio de contraste. Qualquer
ruptura do delicado equilbrio das funes fisiolgicas orgnicas pode resultar em uma reao.
Esta a base da Teoria Quimiotxica, que afirma que qualquer ruptura daquele equilbrio
fisiolgico, denominado homeostasia. Pode levar reao. O aumento do nmero de ons no
plasma torna-o hipertnico. Os agentes hipertnicos no sangue podem perturbar o nvel de
liquido corporal normal, o que pode romper a homeostasia e criar uma reao.
Iodeto Orgnico Aninico
No final da dcada de 1960, foi desenvolvida uma nova gerao de meios de
contraste que tambm possui iodo necessrio para a opacidade, mas que no contm ctions
positivamente carregados. O grupo carboxil ionizante substitudo por um grupo no
dissociado como o amido ou glicose. Quando dissolvido em gua, forma-se um composto
aninico com cada molcula que tem trs tomos de iodo. Portanto, quando injetado no
sangue ou em outras cavidades corporais, o meio de contraste no se dissocia em dois ons
distintos, mas permanece intacto. O termo aninico foi cunhado para descrever este tipo de
meio de contraste baseado em sua caracterstica no-ionizante.
Baixa Osmolidade e Menor Alterao da Homeostasia: devido sua natureza noionizante, estes agentes de contraste possuem baixa
osmolidade do plasma sanguneo. Assim, os meios de
contraste aninicos so quase isotnicos e so mais
bem tolerados pelo corpo. A pesquisa indica que os
pacientes so menos propensos a apresentarem
reaes ao meio de contraste, ou possuem reaes ou
efeitos colaterais menos intensos quando se usam
agentes de contraste aninicos. Entretanto, o custo dos
meios de contraste aninicos muito maior que o dos
inicos. Portanto, enquanto muitos departamentos de
radiologia usam exclusivamente meios de contraste
aninicos, outros basearo suas decises de usar meio
de contraste aninico na historia do paciente e no potencial de reaes.
Efeitos Colaterais Comuns
Os efeitos colaterais ocorrem em muitos
pacientes como um resultado esperado ao meio de
contraste iodado injetado. So breves e auto-limitados.
Dois efeitos colaterais comuns aps a
injeo intravenosa de meio de contraste iodado so
calor temporrio e gosto metlico na boca. Tanto o
primeiro, particularmente na face, quanto o segundo
geralmente cessam logo. A discusso destes possveis
efeitos e a explicao cuidadosa do exame ajudaro a
reduzir a ansiedade do paciente e a prepar-lo
psicologicamente.
Anamnese do Paciente: Uma anamnese cuidadosa
pode servir para alertar a equipe mdica para uma possvel reao. Pacientes com uma
histria de alergia possuem maior tendncia a apresentarem reaes adversas ao meio de
contraste que aqueles que no so alrgicos, as perguntas feitas ao paciente devem incluir:
1. Voc alrgico a algo?
2. J apresentou febre do feno, asma ou urticria?
3. alrgico a quaisquer drogas ou medicamentos?
4. alrgico a iodo?

Tcnicas Radiolgicas II

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5. alrgico a frutos do mar ou mexilhes?


6. alrgico a outros alimentos?
7. J foi submetido a exame radiolgico que exigisse
uma injeo em uma artria ou veia?
Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas
alertar a equipe para uma maior probabilidade de reao.
Seleo e Preparo do Meio de Contraste
A seleo e o preparo do meio de contraste
correto so etapas importantes antes da injeo. Como os
rtulos em vrios recipientes de meio de contraste so
semelhantes, voc sempre deve ler o rtulo trs vezes.
Alm disso, o recipiente vazio deve ser mostrado ao
radiologista ou outra pessoa que esteja injetando.
Sempre que o contraste for retirado para uma seringa,
certifica-se de manter a esterilidade do meio, da seringa e
da agulha.
Preparo para Possvel Reao
Como a reao ao meio de contraste possvel e imprevisvel, deve haver um
carrinho de emergncia totalmente abastecido facilmente disponvel sempre que for feita uma
injeo intravenosa. Alm das drogas de emergncia, o carrinho deve conter equipamento de
ressuscitao cardiopulmonar, oxignio porttil, aparelho de aspirao e de presso arterial, e
possivelmente um desfibrilador e monitor.
REAES AO MEIO DE CONTRASTE
A pesquisa e as experincias passadas indicam que os pacientes esto sob um maior risco de
reaes ao meio de contraste se houver uma histria de uma das seguintes condies:
1. Hipersensibilidade ao meio de contraste iodado
2. Diabetes mellitus
3. Asma ou outros distrbios respiratrios
4. Mieloma mltiplo
5. Desidratao acentuada
6. Doena renal ou heptica aguda ou crnica
Uma teoria sugere que os pacientes de tez clara e cabelos ruivos podem ser mais
propensos reao ao meio de contraste que outros indivduos de nossa populao. Embora
nenhuma das condies mencionadas anteriormente indique que estes pacientes sofrero uma
reao ao meio de contraste, eles esto sob maior risco. O meio de contraste aninico, descrito
anteriormente, pode minimizar este risco para estes pacientes.
A maioria das reaes ao meio de contraste ocorre rapidamente se tiverem que
ocorrer, mas ocasionalmente pode haver uma reao tardia. As reaes ao contraste podem
ser classificadas como leves, moderadas ou graves. As leves geralmente so autolimitadas e
no exigem medicao para alivio dos sintomas. As moderadas so aquelas que exigem
tratamento dos sintomas e para o conforto do paciente. Qualquer reao que produza sintomas
ameaadores vidas e exija tratamento ativo, vigoroso classificada como grave. Qualquer
reao, independentemente de quo pequena possa parecer, merece observao cuidadosa.
Reaes leves algumas vezes indicam uma reao mai grave adiante.
O paciente nunca deve ser deixado sozinho
aps uma injeo intravenosa. Enquanto so feitas as
radiografias necessrias, observar o paciente e perguntar
sobre quaisquer alteraes. O radiologista ou outro mdico
responsvel deve permanecer ao alcance imediato durante 5
minutos aps uma injeo, e dentro de alcance fcil durante
uma hora. O mdico deve ser chamado imediatamente no
caso de qualquer reao moderada ou intensa.
Reaes Leves
A maioria das reaes ao contraste leve e no
exige tratamento alem de suporte e tranqilizaro verbal.
Reaes leves, como nuseas e vmitos, so bastante
comuns. Entretanto, no se deve avisar antecipadamente o
paciente sobre sua possvel ocorrncia. Algumas vezes, a
fora da sugesto suficiente para causar este tipo de reao.

Tcnicas Radiolgicas II

85

Manter uma bacia para vmito mo e uma toalha fria para a frente, se houver nuseas.
Cuidar para que o paciente no vomite em decbito dorsal. Sent-lo ou vir-lo sobre o lado
direito.
Outras reaes leves incluem urticria, prurindo e espirros. Estas reaes
causam preocupao porque podem indicar resposta mais intensa.
Tambm podem surgir reaes leves no local da injeo, particularmente se parte
do contraste vazar da veia para o tecido adjacente. Este vazamento chamado de
extravasamento. H possibilidade de ocorrerem dor, queimao ou dormncia quando h
extravasamento. Uma toalha morna sobre o local da injeo pode acelerar a absoro do
material de contraste.
Outra reao leve uma resposta ao medo denominada resposta vasovagal.
Algumas vezes, ao se ver uma agulha ou ter a sensao de sua picada, pode-se deflagrar
reao vasovagal. Os sintomas incluem fraqueza ou tonteira, sudorese e a sensao que
procede o desmaio. A explicao do procedimento e uma equipe de injeo confiante
freqentemente impedem este tipo de reao. A presso arterial do paciente deve ser medida
durante uma reao vasovagal, j que uma diminuio acentuada da presso indica uma
reao mais grave.
Responsabilidades do Tecnlogo:
1. Monitorizar e confortar o paciente
2. Fornecer toalha morna em caso de extravasamento
3. Documentar a reao do paciente
Reaes Moderadas
As reaes moderadas exigem administrao de algum tipo de medicao
enquanto o paciente ainda est na radiologia. Estas reaes incluem urticria excessiva,
taquicardia ou acelerao dos batimentos cardacos, urticria gigante e muito vmito. Estes
sintomas geralmente respondem de forma rpida e completa medicao apropriada.
Responsabilidades do Tecnlogo:
1. Solicitar assistncia mdica (enfermeiro, radiologista etc.).
2. Monitorizar e confortar o paciente
3. Documentar a reao dele
Reaes Graves
As reaes graves ameaam a vida e exigem tratamento intensivo, imediato.
So exemplos: presso arterial muito baixa, parada cardaca ou respiratria, perda da
conscincia, convulses, edema da laringe, cianose, dificuldade respiratria e choque
profundo. O tratamento tardio ou imprprio de qualquer destes sintomas ou condies poderia
resultar na morte do paciente. Se houver suspeita de uma reao moderada ou grave, obter
ajuda e chamar o mdico imediatamente.
Responsabilidades do Tecnlogo:
1. Solicitar assistncia mdica imediata
2. Remover quaisquer obstculos fsicos (tubo, monitores etc.) que possam impedir a
atuao da equipe mdica.
3. Auxiliar a equipe mdica no tratamento do paciente.
Reaes leves
Exemplos de reao
- Nuseas e vmitos
- Urticria
- Prurido
- Espirros
- Extravasamento: queimao ou dormncia no local da injeo
- Resposta vasovagal (medo): fraqueza, tonteira, sudorese, sensao de desmaio
Reaes moderadas
Exige medicao
Exemplo de reao
- Urticria excessiva
- Taquicardia (acelerao dos batimentos cardacos)
- Urticria gigante
- Muito vmito

Tcnicas Radiolgicas II

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Reaes Graves
Ameaam a vida Exigem tratamento IMEDIATO!
Exemplos de reao
- Presso arterial muito baixa
- Parada cardaca ou respiratria
- Perda da conscincia
- Convulses
- Edema larngeo
- Cianose
- Dificuldade respiratria
- Choque profundo
UROGRAFIA
EXCRETORA
UROGRAFIA INTRAVENOSA (UIV)
A urografia excretora ou intravenosa
(UIV) o exame radiolgico mais comum do
sistema urinrio. Este exame foi freqentemente
chamado de PIV ou pielografia intravenosa.
Entretanto, pielo refere-se apenas as pelves
renais. Como a urografia excretora normalmente
visualiza mais a anatomia que apenas a pelve
renal; o termo PIV no deve ser usado. A urografia
excretora (intravenosa) ou UIV, como ser
comumente denominada neste texto, visualiza os
pequenos e grandes clices, pelves renais,
ureteres e bexiga aps uma injeo intravenosa
de meio de contraste.
A UIV um teste funcional
verdadeiro, pois as molculas do meio de
contraste so rapidamente removidas da corrente
sangunea e excretoras por completo pelo rim
normal.
Objetivo
O objetivo duplo de uma urografia excretora (UIV) :
1. Visualizar a poro coletora do sistema urinrio.
2. Avaliar a capacidade funcional dos rins.
Indicaes Clnicas
A UIV um dos exames contrastados mais comuns realizados no departamento de radiologia.
As principais indicaes clnicas da UIV incluem:
1. Massa abdominal ou plvica.
2. Clculos renais ou ureterais.
3. Traumatismo renal.
4. Dor no flanco.
5. Hematrica no sangue na urina.
6. Hipertenso.
7. Insuficincia renal.
8. Infeces no trato urinrio (ITU)
A relao anterior inclui determinadas condies como (2) clculos renais ou
ureterais, que constituem uma indicao muito comum de UIV. Os clculos renais so clculos
insolveis formados a partir de cristais de sais encontrados na urina. Eles resultam de
condies como a ingesto excessiva de sais minerais associados a hiperatividade das
glndulas paratireides. Geralmente, formam-se na pelve renal onde causam dor intensa
medida que tentam entrar no ureter, ou atravess-lo, onde podem alojar-se. Esta uma
condio muito dolorosa que pode exigir cirurgia ou outros procedimentos invasivos para
remover a obstruo.
(6)Hipertenso ou, mais especificamente, hipertenso renal freqentemente
exigir uma alterao de rotina normal da UIV. A seqncia de imagens para estudo permitir
menores intervalos de tempo entre elas. Este procedimento ser explicado de forma mais
completa em uma seco posterior.

Tcnicas Radiolgicas II

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(8) Infeco ou trato urinrio ou ITU pode ser uma condio aguda ou crnica.
As bactrias que entram no sistema urinrio normalmente estril podem ser de difcil controle e
eliminao. A bactria mais comum a Escherichia coli ou E. coli. Ela entra de forma
retrgrada atravs da bexiga e pode envolver os ureteres e o rim. A pielonefrite a inflamao
do sistema coletor devido invaso bacteriana. Durante a urografia intravenosa, os clices
tornam-se aumentados e assimtricos na pielonefrite crnica.
Uma UIV antes da cirurgia plvica confirmar a localizao das estruturas do
sistema urinrio.
Contra-indicaes
Embora os meios de contraste atuais sejam considerados relativamente seguros,
o tecnlogo deve ter cuidado adicional em obter a anamnese do paciente. Atravs dela, ele
pode tomar conhecimentos de determinadas condies eu impediro o paciente de submeterse a uma UIV. As principais contra-indicaes incluem:
1. Hipersensibilidade ao meio de contraste iodado.
2. Anria ou ausncia de excreo de urina.
3. Mieloma mltipla
4. Diabetes, principalmente mellitus.
5. Doena heptica ou renal grave.
6. Insuficincia cardaca congestiva.
7. Feocromocitoma
8. Anemia facilforme.
Esta relao inclui determinadas condies como (3) mieloma mltiplo e (7)
feocromocitoma. O mieloma mltiplo uma condio maligna dos plasmcitos da medula
ssea; e um feocromocitoma um tumor raro das adrenais. A pesquisa indica que Estes
pacientes correm maior risco durante a UIV. Como (8) a anemia facilforme pode comprometer a
funo renal, estes pacientes tambm correm maior risco.
importante entrevistar completamente o paciente antes do procedimento. Alguns
departamentos exigem que o tecnlogo reveja o pronturio do paciente internado e registre os
nveis de uria e creatina. Ambos so indicadores da funo renal.
O paciente com uma das contra-indicaes anteriores pode exigir exame que
utilize alguma outra modalidade de imagem.
Determinados pacientes de alto risco ainda podem ser
submetidos UIV aps uma srie de pr-medicao ou
tratamento.
Os
pacientes
com
suspeita
de
sensibilidade ao meio de contraste podem receber
esterides, benadryl, ou diurticos antes do
procedimento.
Enquanto
muitos
departamentos
enfatizam a desidratao antes do procedimento.
Enquanto
muitos
departamentos
enfatizam
a
desidratao antes do procedimento, h relatos que
uma terapia de hidratao de um gotejamento com
soluo salina IV e diurtica antes do procedimento pode reduzir o risco em pacientes com
mieloma mltiplo, diabetes mellitus e outras condies.
Preparo do Paciente
O preparo do paciente para a UIV e o enema baritado semelhante. O trato
intestinal deve estar livre de gs e material fecal para os
dois exames. Se ambos forem realizados no mesmo
paciente, podem ser feitos no mesmo dia. A UIV
realizada primeiro e o EB a seguir.
O preparo geral do paciente para a UIV inclui:
1. Refeio leve na noite anterior ao procedimento.
2. Catrtico para limpeza intestinal.
3. Dieta zero aps a meia-noite (mnimo 8 horas)
4. Enema na manha do exame.
Existem muitas rotinas de preparo do paciente entre os
departamentos. Alguns pacientes peditricos e pacientes
adultos em situao de emergncia podem no receber
preparo intestinal. Conhecer o protocolo de seu

Tcnicas Radiolgicas II

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departamento.
Antes da urografia excretora, deve ser removida toda a roupa, exceto sapatos e
meias, e vestido um roupo hospitalar de mangas curtas. A abertura e as fitas para amarrar
devem estar nas costas. Sempre certificar-se de que o paciente marcado para este exame ou
qualquer outro procedimento radiolgico o paciente correto. Verificar duas vezes a fita de
identificao do pciente internado e verificar o paciente ambulatorial com perguntas
apropriadas. O paciente deve urinar imediatamente antes do exame por duas razes:
1. A bexiga cheia demais poderia romper-se principalmente se for aplicada compresso
no inicio de exame.
2. A urina j presente na bexiga dilui o meio de contraste.
Precaues na Gravidez
Se o paciente for do sexo feminino, deve ser acolhida a historia menstrual. A irradiao na
gravidez inicial uma das situaes mais perigosas em radiologia diagnostica.
Exames de raios X como a UIV, que incluem a pelve e o tero no feixe primrio,
s devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessrios e quando os
benefcios superam o risco.
Em qualquer exame radiolgico do abdome de uma mulher potencialmente
grvida, deve ser usada regra dos 11 dias. Qualquer mulher em idade frtil s deve ser
submetida a procedimentos radiolgicos durante o perodo de 10 dias aps o inicio da
menstruaro. Este o nico perodo em que pode ser excluda gravidez. As radiologias do
abdome de uma gravidez conhecida devem ser adiadas no mnimo ate o terceiro trimestre.
Preparo da Sala de Radiologia
Os equipamentos necessrios para urografia alm da sala de radiologia, so:
1. Tipo e quantidade corretos de contaste em urna seringa apropriada.
2. O recipiente vazio do meio de contraste para mostrar ao mdico ou assistente que
realizar a injeo.
3. Uma seleo de agulhas estreis incluindo escalpe calibre 19.
4. Esponjas ou compressas como lcool.
5. Torniquete.
6. Toalha ou esponja para apoiar o cotovelo.
7. Escudo gonadal masculino.
8. Bacia para vmito.
9. Nmeros, marcador de minuto e marcadores D ou E de chumbo.
10. Carrinho de emergncia mo.
11. Adrenalina ou benadryl prontos para injeo
de emergncia.
12. Dispositivo de compresso uretrica (se
usado pelo departamento).
13. Uma toalha fria para a fronte ou uma morna
para o local da injeo, se necessrio.
Estes itens devem estar reunidos e prontos antes de o
paciente entrar na sala de exame. Certifica-se de que
a sala esteja limpa e arrumada para cada paciente, e
assegurar-se de que o paciente urinou antes de
coloc-lo sobre a mesa de raios X.
Compresso Ureteral
Um mtodo utilizado para estimular o enchimento do sistema pelvicaliceal e dos ureteres
proximais a compresso ureteral. Alm disso, esta compresso permite que o sistema coletor
renal retenha o meio de contraste por mais tempo para um estudo mais completo. Um destes
dispositivos de compresso mostrado no modelo na Fig.II (pag.262). uma faixa de velcro
envolvida ao redor de duas esptulas pneumticas
inflveis.
Antes da injeo do meio de contraste, o
dispositivo colocado sobre o paciente com as
esptulas desinsufladas. fundamental que as
esptulas sejam colocadas na borda plvica para
permitir a compresso dos ureteres. Sem o
posicionamento apropriado delas, o meio de contraste
ser excretado em sua velocidade normal.

Tcnicas Radiolgicas II

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Uma vez introduzido o meio de contraste, as esptulas so infladas e


permanecero no lugar at que o radiologista ordene a liberao da compresso.
Contra-indicaes Compresso Ureteral
Existem determinadas condies que contra-indicaro o uso da compresso ureteral elas
incluem:
1. Possveis clculos ureterais. Pode ser difcil distinguir os efeitos da compresso da
dilatao uretral devido presena de calculo.
2. Massa abdominal. A massa tambm pode determinar a dilatao ureteral semelhante
quela determinada pela compresso.
3. Aneurisma da aorta abdominal. O dispositivo de compresso pode levar a
extravasamento ou rotura do aneurisma.
4. Cirurgia abdominal recente.
5. Dor abdominal intensa.
6. Traumatismo agudo do abdome.
Trendelemburg Alternativa: A posio de Trendelemburg (na qual a cabeceira da mesa
abaixada em cerca de 15) fornecer alguns dos mesmos resultados que o procedimento de
compresso sem tanto risco para o paciente com aqueles sintomas que contra-indicao a
compresso ureteral.
PROCEDIMENTOS GERAIS DA UIV
A rotina de departamento variar para urografia intravenosa. Esta seo
introduzir o procedimento geral da UIV. O supervisor de departamento deve ser consultado
quanto as diferenas especificas a partir da descrio ureteral.
Raios X Simples e Injeo
A histria clnica do paciente e doutras informaes pertinentes so discutidas
com radiologista antes da injeo. As radiografias devem ser avaliadas quanto a tcnica,
localizao dos rins e sinais de movimento. Estas radiografias simples devem ser mostradas ao
radiologista antes da injeo. Se o paciente tem um cateter, este deve ser clampeado antes da
injeo.
Quando a injeo feita, devem se registrar o horrio exato de inicio e a durao
da injeo. Os intervalos de tempo para toda a serie baseiam-se no inicio da injeo, no em
seu final. A injeo geralmente leva de 30 segundos ao minuto para ser concluda. medida
que o exame prosseguir, observar cuidadosamente o paciente quando a quaisquer alteraes
fsicas. Anotar no pronturio a quantidade e o tipo de contraste administrado ao paciente.
Aps a injeo completa do contraste, so feitas radiografias a intervalos de
tempo especficos. Cada imagem deve ser marcada com o numero de chumbo que indica
intervalo de tempo em que a radiografia foi feita.
Rotina Bsica de Imagens
Uma rotina bsica comum para a UIV poderia incluir:
1. Nefrograma ou nesfrotomograma: Realizado imediatamente aps o trmino da
injeo (ou minuto depois do inicio da injeo) para capturar os estgios iniciais no
meio de contraste que entra no sistema coletor. (Descrio adicional adiante).
2. Cinco minutos: Uma RUB panormica para incluir todo o sistema urinrio. A posio
de decbito dorsal (AP) a preferida.
3. Quinze minutos: Uma RUB panormica para incluir todo o sistema urinrio.
Novamente, a posio de decbito dorsal (AP) a mais comumente solicitada.
4. Oblquas em 20 minutos: O posicionamento em OPE e OPD fornecer uma diferente
perspectiva dos rins e remover os ureteres da coluna vertebral.
5. Ps-miccional: A radiografia ps-miccional feita aps o paciente ter urinado. As
posies de escolha podem ser o decbito da incluso da bexiga nesta radiografia
final.

Tcnicas Radiolgicas II

90

Rotina Bsica para UIV


1. Coleta de anamnese
2. Radiografia simples
3. Injeo no meio de contraste
(Observar o horrio de inicio da injeo, assim como o tipo e a quantidade de meios
de contraste injetados.)
4. Rotinas bsicas
- Nefrograma ou Nefrotomograma em 1 minuto
- AP em decbito dorsal em 5 minutos
- AP em decbito em 15 minutos
- Oblquos posteriores em 20 minutos
- Ps-miccional (decbito ventral ou ortostatismo)
Alternativas Rotina
Existem muitas variaes ou alternativas
rotina bsica, e o radiologista pode solicitar
posies especificas a qualquer momento
durante o estudo. Algumas variaes comuns
incluem:
1. Procedimento
Ps-compresso
Ureteral: feita uma radiografia em
tamanho total aps a liberao da
compresso. Explicar ao paciente o
que ser feito: a seguir, liberar a
presso de ar conforme ilustrado na
Figura. Esta radiografia ou qualquer
outra imagem tardia geralmente
realizada em decbito dorsal.
Para avaliar a funo renal assimtrica, deve ser aplicada compresso
imediatamente aps a radiografia de 5 minutos (exceto se contra-indicado) e a seguir retirar a
compresso imediatamente antes da radiografia dos 15 minutos.
2. Estudo da Bexiga em Ortostatismo: Se o paciente possui uma histria de prolapso
da bexiga ou aumento da prstata, o exame da bexiga em ortostatismo feito antes da
mico pode confirmar tais condies.
3. Radiografias Tardias: Freqentemente, no caso de clculos urinrios, a opacificao
do ureter envolvido lenta. O paciente pode ser trazido de volta ao departamento em
uma ou duas horas. Certifica-se de que a equipe de radiologia saiba como ser
realizada a prxima radiografia antes de deixar o departamento.
Aps a concluso da srie habitual da UIV freqentemente realizada uma radiografia
ps-miccional obtida em decbito ventral ou em posio ortosttica. Ao esvaziamento da
bexiga, podem ser detectadas pequenas anormalidades nela. A posio ortosttica
demonstrar qualquer movimento incomum dos
rins.
Mostrar todas as radiografias ao radiologista
antes de liberar o paciente do departamento.
Nefrograma ou Nefrotomograma
Radiografias feitas muito no inicio da srie so
denominadas nefroframas. O parnquima renal ou
poro funcional do rim consiste em muitos
milhares de nfrons. Como os nfrons individuais
so microscpicos, a fase do nfron um blush de
toda a substncia renal. Este blush resulta da
presena da presena de contraste por todos os
muitos nfrons, mas no ainda nos tbulos
coletores. O nefrograma habitual obtido com uma
radiografia em um minuto aps o inicio da injeo.
A compresso ureteral, se usada tende a prolongar
a fase do nfron para at cinco minutos no rim

Tcnicas Radiolgicas II

91

normal.

Em um nefrotomograma (Figura), comumente so feitos trs nveis focais separados


durante esta fase do estudo.
Como o interesse primrio na nefrografia est nos dois rins, a centralizao e o
tamanho do filme devem estar restritos aos rins. Centralizar a meio caminho entre a crista ilaca
e o processo xifide, exceto se for determinado um melhor ponto de centralizao aps ver a
radiografia simples.
O termo fundamental nesta radiografia; portanto, certifica-se de que a exposio seja
feita exatamente 60 segundos aps o inicio da injeo. A mesa, o filme e o painel de controle
devem estar prontos mesmo antes do inicio da injeo, pois esta algumas vezes levar quase
60 segundos para ser concluda.
UIV HIPERTENSIVA
Objetivo
Um tipo especial de urografia intravenosa a urografia hipertensiva. Este exame realizado
em pacientes com presso arterial elevada (hipertenso) para determinar se os rins so a
causa da hipertenso. H um perodo muito menor entre as incidncias para a UIV hipertensiva
em comparao com os procedimentos de UIV padro.
Procedimento
Durante a urografia hipertensiva, devem ser realizadas varias radiografias precoces.
importante que todos os chassis estejam disponveis e marcados com nmeros de chumbos
para refletir a seqncia temporal de cada imagem. Uma vez iniciado o procedimento, as
radiografias devem ser feitas a um intervalo fixo.
O estudo hipertensivo incluir, no mnimo, radiografias em 1,2 e 3 minutos com
a possibilidade de outras adicionais a cada trinta segundos. Na maioria dos casos, a contagem
de tempo comea no inicio da injeo. Aps as primeiras radiografias, a seqncia de imagens
pode ser semelhante a uma UIV padro com estudo dos ureteres e bexiga.

UROGRAFIA RETRGRADA
Objetivo
A urografia retrgrada um exame nofuncional do sistema urinrio, durante o qual o meio
de contraste introduzido diretamente no sistema
pelvicaliceal atravs de cateterizao, por urologista
durante uma pequena cirurgia. A urografia retrgrada
no-funcional pois os processos fisiolgicos normais
do paciente no esto envolvidos no procedimento.
Procedimento
A equipe de cirurgia coloca o paciente
sobre a mesa de cistoscopia-radiografia geralmente
localizada no departamento de cirurgia. O paciente
colocado na posio de litotomia modificada, o que
exige que as pernas sejam colocas em estribos como
ilustrado na Figura ao lado o paciente geralmente
sedado ou anestesiado para este exame. O urologista introduz um cistoscopio atravs da
uretra at a bexiga. Aps examinar o interior da bexiga, o urologista introduz cateteres ureterais
em um ou ambos ureteres. O ideal que a ponta de cada cateter ureteral esteja posicionada
ao nvel da pelve renal.
Aps o cateterismo feita uma radiografia simples. Tal radiografia permite no
s que o tecnlogo em radiologia verifique a tcnica e o posicionamento, como tambm que o
urologista cheque o posicionamento do cateter. A segunda radiografia na srie de urografia
retrgrada um pielograma. O urologista injeta 3 a 5 cc de qualquer dos meios de contraste
urogrficos diretamente na pelve renal de um dos rins ou de ambos. Interrompe-se a
respirao imediatamente aps a injeo e faz-se a exposio.

Tcnicas Radiolgicas II

92

A terceira e ltima radiografia na


srie habitual um ureterograma. A cabeceira da
massa pode ser da mesa pode ser elevada para
esta radiografia final. O urologista retira os
cateteres e simultaneamente injeta contraste em
um dos ureteres ou em ambos. O urologista indica
quando fazer a exposio. Este exame usado
para visualizar diretamente as estruturas internas
de um dos rins e ureteres ou de ambos.
Um cateter mostrado no lugar na
Figura a direita, com meio de contrate sendo
injetado no rim direito. O esquerdo e o ureter
proximal tambm mostram presena de meio de
contraste residual.
CISTOGRAFIA RETRGRADA (CITOGRAMA)
Objetivo
A cistografia retrgrada outro exame nofuncional do sistema urinrio. O cistograma o
exame radiolgico da bexiga aps instilao,
atravs de cateter uretral, de um meio de contraste
iodado.
Procedimento
No h preparo do paciente para
este exame, embora a bexiga deva ser esvaziada
antes do cateterismo. Depois de cateterismo
vesical de rotina sob condies asspticas,
drenada qualquer urina residual na bexiga. A
bexiga ento cheia com contraste diludo
conforme ilustrado na Figura permite-se que o
material diludo de contraste flua apenas pela
ao da gravidade. Nunca se deve ter pressa
tentar introduzir o contraste sob presso. Houve
casos de ruptura da bexiga com o uso de presso
desnecessrio.
Aps a bexiga estar cheia, o que
pode exigir 150 a 500 cc, so feitas radiografias
localizadas no serigrafo pelo radiologista, ao varias posies na mesa pelo tecnlogo.
O posicionamento de rotina para um cistograma inclui uma AP com um ngulo
caudal de 15 e ambas as oblquas posteriores.
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
Objetivo
As radiografias miccionais podem ser feitas aps o cistograma de rotina. Quando associados
desta forma, o exame seria denominado cistouretrografia ou cistouretrografia miccional (CUM).
Proporcionar um estudo da uretra e avaliar a
capacidade de urinar do paciente; portanto, um
estudo funcional da bexiga e uretra.
O traumatismo ou a perda involuntria
de urina so indicaes clnicas comuns. A fase
miccional do exame mais bem realizada se forem
usados controles flouroscopiscos e uma cmera de
filmagem.
Procedimento
O procedimento algumas vezes PE realizado com o
paciente em decbito dorsal, embora a posio
ortosttica torne mais fcil a mico. A base para um
bom estudo miccional remover com delicadeza o
cateter da bexiga e da uretra. Em primeiro lugar, retirar
qualquer liquido do balo do cateter, se foi usado este

Tcnicas Radiolgicas II

93

tipo de cateter, e muito lentamente fazer delicadamente a sua remoo. A uretra pode ser
traumatizada se no houver cuidado.
A mulher geralmente examinada na posio AP ou oblqua leve, como mostrado
na radiografia na Figura o homem mais bem examinado em uma posio oblqua posterior
direita h 30. Deve ser fornecido um receptculo adequado ou um absorvente para o paciente.
Aps o fim da mico, pode ser pedida uma AP ps-miccional.
URETROGRAFIA RETRGRADA
Objetivo
A uretrografia retrgrada realizada algumas vezes no paciente do sexo masculino para
demonstrar todo o comprimento da uretra. O meio de contraste injetado na uretra distal ate
que toda ela esteja opacificada de forma retrgrada. Este no um procedimento comumente
realizado na atualidade, mas os tecnlogos devem no mnimo conhec-lo no caso de ser
solicitado.
Procedimento
A injeo do material de contraste facilitada
algumas vezes pelo dispositivo especial denominado
clampe de Brodney, que fixado ao pnis distal.
Uma obliqua posterior direita a 30 a posio de
escolha; e a centralizao se d na snfise publica.
Introduz-se a ponta da seringa na uretra distal e
procede-se a injeo. usado contraste amplo para
encher toda a uretra e so feitas exposies. Uma
urografia retrgrada OPD em um paciente do sexo
masculino apresentado na figura o ideal que a
uretra esteja superposta aos tecidos moles da coxa
direita. Isso impede superposio de quaisquer
estruturas sseas, exceto a pelve inferior.
Como raro este procedimento ser realizado
atualmente, ele no includo na seo sobre
posicionamento deste captulo. Entretanto h
cistouretrografia miccional, descrita anteriormente,
fornece em grande parte a mesma informao
diagnostica, e descrita e demonstrada na seo adiante sobre o posicionamento.
SUMARIO DOS PROCEDIMENTOS DO SISTEMA URINRIO
Os procedimentos orogrficos podem ser classificados pelo mtodo de administrao no meio
de contraste. O meio de contraste introduzido (1) no sistema circulatrio ou (2) diretamente
na estrutura a ser estudada.
1. Na corrente sangunea (geralmente injeo intravenosa):
- urografia intravenosa (excretora) (UIV)
2. Diretamente na estrutura a ser estudada (exige cateterizao)
- Urografia retrgrada
- Cistografia (cistograma) retrgrada
- Cistouretrografia miccional
- Uretrografia retrgrada (raramente realizada na atualidade)
Urografia intravenosa (excretora) UIV

Tcnicas Radiolgicas II

94

Urografia intravenosa (excretora) UIV


Bsicas
PA (radiografia simples e srie)
Nefrotomografia
OPD e OPE (30)
AP Ps-miccional
Especial
AP com compresso uretral

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Sistema coletor dos rins,
ureteres e bexiga opacificados pelo contraste.
A radiografia simples verifica o
preparo do paciente e os fatores de exposio
corretos, e detecta quaisquer calcificaes
anormais antes da injeo do meio de
contraste.

Posio do Paciente
Paciente em decbito dorsal, travesseiro para a cabea, braos ao lado e afastados do
corpo.
Notas: Fazer o paciente esvaziar a bexiga imediatamente antes de comear o exame.
Explicar o procedimento e colher anamese antes da injeo de meio de contraste.
Estar preparado para possvel reao ao meio de contraste.
Critrios de avaliao
Todo o sistema urinrio visualizado desde as imagens renais superiores at a bexiga
distal. A snfise pbica deve estar includa na margem inferior do filme.
Apenas uma poro do sistema urinrio pode ser opacificada na radiografia especifica na
srie.
Ausncia de rotao evidenciada por simetria das asas ilacas e da caixa torcica.
Ausncia de movimentao devida a respirao ou a movimento.
Tcnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinrio seja
visualizado.
Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visveis em
todas as radiografias da srie.

Urografia intravenosa (excretora) UIV

Tcnicas Radiolgicas II

95

Urografia intravenosa (excretora) UIV


Bsicas
PA (radiografia simples e srie)
Nefrotomografia
OPD e OPE (30)
AP Ps-miccional
Especial
AP com compresso uretral

Est
rut
ura
s
Mai
s
Be
m
Demonstradas
Parnquima renal durante os estgios

iniciais da UIV.
O neufrograma envolve uma nica radiografia AP feita da regio renal dentro de
60 segundos aps a injeo )feita como radiografia AP convencional centralizada nos rins, no
como uma tomografia).
Posio do Paciente
Paciente em decbito dorsal, travesseiro para a cabea, braos ao lado e afastados do
corpo.
Notas: Explicar o procedimento tomogrfico para reduzir a ansiedade do paciente. Obter
anamnese antes da injeo do meio de contraste.
Lembrar ao paciente que permanea imvel entre as exposies.
Observar a radiografia simples para verificar o nvel de foco, a tcnica ideal e a posio dos
rins.
Critrios de avaliao

Todo o parnquima renal visualizado com algum enchimento do sistema coletor com
meio de contraste.
Ausncia de movimentao devida a respirao ou a movimento.
Tcnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinrio seja
visualizado.
Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visveis em
todas as radiografias da srie.
Urografia Intravenosa (excretora) UIV

Tcnicas Radiolgicas II

96

Urografia intravenosa(excretora) UIV


Bsicas
PA (radiografia simples e srie)
Nefrotomografia
OPD e OPE (30)
AP Ps-miccional
Especial
AP com compresso uretral

Estruturas Mais Bem Demonstradas


O rim do lado elevado colocado
em perfil ou paralelo ao filme, sendo mais bem
demonstrado com cada obliqua.
Posio do Paciente
Paciente em decbito dorsal parcialmente
rodado para o lado posterior direito ou
esquerdo.
Notas: algumas rotinas de departamento
incluem um filme menor colocado em sentido transversal para incluir os rins e ureteres
proximais, assim permitindo proteo gonadal para homens e mulheres. A centralizao estaria
a meio caminho entre o xifide e as cristas ilacas.
Critrios de avaliao

O lado do rim elevado est paralelo ao plano do filme, no superposto pela coluna
vertebral.

O ureter do lado inferior est livre de superposio da coluna.

Todo sistema urinrio visualizado.

A margem superior dos rins deve ser includa, be como a bexiga e os ureteres inferiores
se o tamanho o permitir. (Ver exceo na Nota.)
Ausncia de movimentao devida a respirao ou a movimento.
Tcnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinrio seja
visualizado.
Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visveis em
todas as radiografias da srie.
Urografia intravenosa (excretora) UIV

Tcnicas Radiolgicas II

97

Urografia intravenosa (excretora) UIV


Bsicas
PA (radiografia simples e srie)
Nefrotomografia
OPD e OPE (30)
AP Ps-miccional
Especial
AP com compresso uretral

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Rins (alterao postural) e
bexiga quase vazia.
A
posio
ortosttica
demonstrar nefroptose (alterao postural dos
rins.
A posio ortosttica psmiccional tambm pode ajudar a demonstrar
uma prstata aumentada, empurrada o
assoalho da bexiga para cima.

Posio do Paciente
Paciente em ortostatismo, dorso contra a mesa ou decbito ventral.
PA alternativa em decbito ventral ou AP em decbito: Esta tambm pode ser feita como
uma incidncia PA ou AP na posio de decbito como centralizao semelhante aquela
descrita anteriormente.
Critrios de avaliao

Todo o sistema urinrio est includo apenas com meio de contraste residual visvel.

Toda a snfise pbica (para incluir a rea da prstata em homens) esta includa na
radiografia.
Ausncia de rotao evidenciada por simetria das asas ilacas.
Ausncia de movimentao devida respirao ou a movimento.
Tcnica apropriada com empregada para permitir a visualizao do meio de contraste
residual no sistema urinrio.
Os marcadores de minuto ortostatismo e/ou ps-mico juntamente com os marcadores D
ou E devem ser visveis.
Urografia intravenosa (excretora) UIV

Tcnicas Radiolgicas II

98

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Pelve e clices renais com nfase
Urografia intravenosa (excretora) UIV
pielocalicial
e
enchimento do ureter proximal.
Bsicas
Advertncia:
No deve ser usada
PA (radiografia simples e srie)
compreenso
em
problemas
agudos, massas
Nefrotomografia
abdominais ou cirurgia recente. (A posio de
OPD e OPE (30)
Trendelenburg com inclinao de 15, que tem
AP Ps-miccional
aproximadamente o mesmo efeito, pode ser
Especial
usada nestes pacientes.)
AP com compresso uretral
Posio do Paciente
Paciente em decbito dorsal com dispositivo
de compreenso sobre a parte inferior do abdome.
Notas: A centralizao alternativa com um filme menor posicionado transversalmente a meio
caminho entre o processo xifide e as cristas ilacas para centralizar os rins e ureteres
proximais. (Isso permite proteo gonadal e colimao mais rigorosa para homens e mulheres,
que tambm resulta em melhor qualidade de imagem.)
Colocar ps de compreenso ao nvel das EIAS.
Critrios de avaliao
Todo o sistema urinrio visualizado com nfase do enchimento pielocalicial.
Ausncia de rotao evidenciada por simetria das asas ilacas.
Ausncia de movimentao devida respirao ou ao movimento.
Tcnica apropriada com contraste de escala curta empregada para permitir que o sistema
urinrio seja visualizado.
Urografia retrgada

Tcnicas Radiolgicas II

99

Urografia retrgada
Bsicas
AP (radiografia simples)
AP (pielografia)
AP (ureterografia)

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Pelve renal opacificada pelo contraste, grandes e pequenos clices, e ureter (es).
Este procedimento cirrgico considerado como realizado por um urologista em
condies asspticas.
Posio do Paciente
Posio de litotomia modificada com joelhos fletidos sobre suportes ajustveis para pernas.
Nota: Realizar radiografia simples aps a introduo dos cateteres, mas antes da injeo do
meio de contraste.
O pielograma demonstra a pelve renal, grandes e pequenos clices.
O ureterograma demonstra o ureter.
Ureterograma exposto quando os cateteres so removidos.
Critrios de avaliao
Visualizao da pelve renal, grandes e pequenos clices, e ureteres opacificados pelo
contraste.
Ausncia da rotao evidente por simetria das asas ilacas e caixa torcica.
Ausncia de movimentao devida respirao ou ao movimento.
Tcnica apropriada com contraste de escala curta empregada para permitir que o sistema
urinrio seja visualizado.
Cistografia

Tcnicas Radiolgicas II

100

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Bexiga e ureteres distais opacificados
pelo contraste, estes ltimos quando h refluxo;
prstata e uretra masculina proximal.
Notas: Desclampear e drenar a bexiga antes do
enchimento com meio de contraste.
O meio de contraste nunca deve ser
injetado sob presso, mas deve-se permitir que encha
lentamente por gravidade em presena de um auxiliar.
Incluir a rea de prstata imediatamente distal ao pbis em homens idosos.
Critrios de avaliao
Em homens devem ser includos os ureteres distais, a bexiga e a uretra proximal.
Tcnica apropriada empregada para permitir visualizao da bexiga.
AP:
A bexiga no esta superposta pelos pbis.
Oblquas Posteriores:
A bexiga no superposta pela perna do lado elevado parcialmente fletida.
Lateral:
Os quadris e os fmures esto superpostos.
Cistouretrografia miccional
Cistografia
Bsicas
AP (10 - 15 caudal)
Ambas as oblquas (45 - 60)
Especial
Lateral

Tcnicas Radiolgicas II

101

Cistouretrografia miccional
Bsicas
Homem OPD (30)
Mulher AP

Estruturas Mais Bem Demonstradas


Estudo funcional da bexiga e da uretra, com possvel
refluxo ureteral.
Posio do Paciente
Pode ser feita em decbito ou ortostatismo.

Posio da Parte
Homem:
Corpo oblquo 30 para a direita (OPD).
Superpor a uretra sobre os tecidos moles da coxa direita.
Mulher:
Decbito dorsal ou ortotastimo.
Centralizar o plano mediossagital na mesa ou porta-filme.
Estender e separar ligeiramente as pernas.
Notas: Fluoroscopia e seriografia so melhores para este procedimento.
O cateter deve ser delicadamente removido antes do procedimento miccional.
Fornecer para o paciente receptculo radiotransparente ou absorvente.
Aps o fim da mico, pode ser solicitada uma incidncia AP ps-miccional.
Critrios de avaliao
So visualizadas a bexiga e a uretra opacificadas pelo contraste.
Tcnica apropriada empregada para permitir a visualizao da bexiga sem superexposio
da rea da prstata masculina e a uretra do homem ou da mulher.
OPD: A uretra masculina que contm meio de contraste superposta sobre os tecidos moles
da coxa direita.
AP: A uretra feminina que contem contraste demonstrada abaixo da snfise pbica.
Nota:
URETROCISTOGRAFIA RETRGRADA
A uretrocistografia retrgrada efetuada pelo urologista com o objetivo de
mostrar toda extenso da uretra at a bexiga com radiografia em Antero-posterior e obliqua
na posio de Braasch.
Existe tambm a cisto-uretografia miccional com a tcnica de Hodkinson para
verificar a possibilidade de refluxo vesicouretral.
O especialista introduz o material necessrio para a realizao do exame,
efetuando-se radiografias em Antero-posterior e perfil na posio ortosttica para os adultos.
Nas crianas em geral o exame realizado na posio horizontal com intensificador de
imagem para verificar se existe refluxo durante a mico.

Tcnicas Radiolgicas II

102

CAPITULO 21

HISTERO E SIALO
HISTEROSSALPINGOGRAFIA HISTERO

Histero
Preparo:

1.
2.
3.
4.

Paciente no deve estar


nem grvida nem menstruada. Este
exame sempre realizado pelo
medico radiologista ou obstetra e
ginecologista para injetar o contraste.
Histero
Material:
Gases
Povidine
Telebrix de histero
Pozi
Espectro
Seringa de 10
Aparelho Reprodutor
Partes do Sistema Reprodutor da Mulher

Ovrios (2)
Trompas falopianas (2)
tero
Vagina

Estudo do Aparelho Digital Feminino


1. Os ovrios: So dois rgos ovais de forma achatada situados em cada lado pelve.
Cada um mede cerca de 4 a 5 centmetros de comprimento. Muitos agrupamentos de
clulas ficam abaixo da cobertura epitelial de cada ovrio. Cada agrupamento contm
um vulo e um circulo de outras clulas.
2. As trompas Falopianas: So dois tubos ocos cada um passando dos ngulos
superiores do tero at cada ovrio. Depois da puberdade, um vulo expelido por um
dos ovrios. A trompa falopiana recebe este vulo e o conduz at o tero. Seo o vulo
fertilizado, ele desce pela trompa falopiana e fica preso (enterrado) na parede do
tero. Se no ocorre a fertilizao, o vulo expelido do tero e da vagina
(mentruao).
3. O tero: Um rgo em forma de pra, fica na dobra do ligamento largo na pelve
feminina. O tero o rgo no qual se desenvolve o ovo fertilizado. Ele aumenta de
tamanho acompanhando o feto.
4. A Vagina: a passagem do tero ao meio external.

Tcnicas Radiolgicas II

103

Histero
Bsicas
AP (simples da pequena pelves)
AP (com 5 a 10 cc de contraste)
Obliqua direita e esquerda com contraste
Perfil com contraste
Estruturas Mais Bem Demonstradas
AP da pequena pelves.
Critrios de avaliao
Bom preparo intestinal bem feito. (sem gases ou massa fecal no intestino).
Posio para injetar contraste: como se fora para sacro em AP, com as pernas na mesma
posio e os ps afastados um do outro (posio ginecolgica).
Nota: Os raios-x so disparados na hora que o mdico especialista comandar (na hora que
injeta o contraste).
Histero
Bsicas
AP (simples da pequena pelves)
AP (com 5 a 10 cc de contraste)
Obliqua direita e esquerda com contraste
Perfil com contraste
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Visualizar tero e trompas bem opacificadas (bem contrastadas)
Critrios de avaliao
Representaes das cavidades do tero e das trompas uterinas por instalao de um
contraste positivo.
Atravs de um instrumento especial.
Tambm se destina ao controle da permeabilidade das vias de ligao das trompas e do
tero.
AP de histero com 10 a 20 cc de contraste (fig. I pg. 276)
Notas: Em alguns casos no dia seguinte, feito um radiografia da pequena pelve em AP, que
tem por finalidade verificar se o contraste passou a cavidade uterina. Esta radiografia
denomina-se, nome (prova de Cottico). Se houver permeabilidade das trompas o contraste
ultrapassa-as no momento de sua introduo.
SALIOGRAFIA GLNDULAS SALIVARES
As glndulas salivares so rgos acessrios da
digesto associados boca. Os dentes e a lngua cooperam
nos movimentos de mastigao para reduzir o tamanho das
partculas de alimento e misturar o alimento com a saliva.
Estes movimentos, denominados de mastigao, iniciam a
parte mecnica da digesto.
Trs pares de glndulas secretam a maior parte da
saliva na cavidade oral na figura. Estes so (1) partidas. Que
significa prximo ao ouvido, (2) submandibulares, algumas
vezes denominadas submaxilares (abaixo da mandbula ou
maxila) e (3) sublinguais, abaixo da lngua.
A saliva composta de 99,5% de gua e 0,5% de solutos ou
sais de determinadas enzimas digestivas. Diariamente as
glndulas salivares secretam entre 1.000 e 1.500ml de saliva,
que dissolvem o alimento afim de a digesto poder ser
iniciada.
Tambm contm uma enzima para comear a digesto do amido.
Glndulas salivares especificas secretam um liquido espesso que possui muco. Este lubrifica o
alimento mastigado de forma a transform-lo em uma bola ou bolo para deglutio. O ato de
engolir denominado deglutio.
Notas: As glndulas salivares podem ser sitio de infeco, principalmente as glndulas
partidas. A caxumba consiste em inflamao e aumento das glndulas partidas causadas

Tcnicas Radiolgicas II

104

pelo vrus da doena, que cerca de 30% dos homens aps a puberdade tambm resulta em
inflamao dos testculos.

Sialografia Glndula Salivares


Material:
Agulhas de sialo
Seringa 10cc
Bico de metal
Pacote de curativo
Luvas esterelizadas
Contraste Lipodol U.F
Um limo
Processo: O medico dilata o ducto comum, pingando de
trs a cinco gotas de limo na boca do paciente para
melhor visualizao do orifcio (canal) para poder
conectar a agulha. E na seqncia injetar o contraste.
Sialografia
Bsicas:
AP (simples sem contraste)
Oblqua a 15 na cabea com raio tangencial na
partida
Perfil de mandbula
Oblqua de mandbula (bellot)
Especial
Semi-axial Hirtz
Estruturas Mais Bem Demonstradas
PA:
Ramos mandibulares e poro lateral do corpo.
Critrios de avaliao
A mandbula demonstrada sem rotao quando:
Os ramos da mandbula so visualizados simetricamente de cada lado da coluna cervical.
A poro mdia do corpo e o mento so fracamente visualizados, superpondo-se coluna
cervical.
Penetrao e exposio suficientes, sem movimento, para visualizar o corpo e os ramos da
mandbula.
Sialografia
Bsicas:
AP (simples sem contraste)
Oblqua a 15 na cabea com raio tangencial na partida
Perfil de mandbula
Oblqua de mandbula (bellot)
Especial
Semi-axial Hirtz
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Os ductos salivares com contraste tangenciado de
cima do cndilo da mandbula (glndula partida).
Critrios de avaliao
o exame radiolgico dos canais excretores das
glndulas salivares com prvia repleo por uma
substancia contraste.
A glndula que se presta a examinar a partida,
sendo o contraste injetado no seu canal excretor (C. De Stenon) por um especialista, mo

Tcnicas Radiolgicas II

105

servi0o de radiologia ou odontologia que tem aparelho de raio-x, este procedimento feito
com uso de agulha de ponto romba ou agulhas de sialo.
Sialografia
Bsicas:
AP (simples sem contraste)
Oblqua a 15 na cabea com raio tangencial na partida
Perfil de mandbula
Oblqua de mandbula (bellot)
Especial
Semi-axial Hirtz
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Ducto de Stensens e glndula partida bem contrastadas atrs de sobreposto ao
ngulo da mandbula.
Critrios de avaliao
Perfil verdadeiro, corpo sobre corpo da mandbula.
Fazer a radiografia no momento de injetar contraste para visualizar todo ducto e glndula
partida, bem contrastados.
Notas: essa radiografia dos ductos e glndulas salivares SAP (pequenas estenides) e
clculos.
Sialografia
Bsicas:
AP (simples sem contraste)
Oblqua a 15 na cabea com raio tangencial na partida
Perfil de mandbula
Oblqua de mandbula (bellot)
Especial
Semi-axial Hirtz
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Ducto de Whartons e glndula sublingual e submaxilar.
Critrios de avaliao
Ramo de mandbula em obliqua para dissociar o ducto sublingual e maxilar.
Radiografias feita na hora que se injeta o contraste para ter boa viso do ducto e glndula
sublingual e maxilar, bem cheios de contraste.
Sialografia
Bsicas:
AP (simples sem contraste)
Oblqua a 15 na cabea com raio tangencial na partida
Perfil de mandbula
Oblqua de mandbula (bellot)
Especial
Semi-axial Hirtz
Estruturas Mais Bem Demonstradas
Posicionamento perfeito para dissociar (distender todo os ductos, ductos de Stensens
e ductos de Whartons).
Critrios de avaliao
Para descobrir pedras (clculos), nos ductos salivares ou obstrues (estenoides).

Tcnicas Radiolgicas II

106

ARTROGRAFIA E MIELOGRAFIA
PROCEDIMENTOS DE ARTROGRAFIA
INTRODUO
A artrografia o estudo contrastado das
articulaes sinoviais e estruturas de tecidos moles
relacionadas. As articulaes que podem ser examinadas
por este procedimento incluem as do quadril, joelho,
tornozelo, ombro, cotovelo, punho e temporomandibular.
Deve ser observado que, embora alguns
mdicos recomendem a artrografia como o mtodo de
escolha para exame da articulao do joelho ou do ombro,
outros preferem a ressonncia magntica (RM) para avaliar
estas articulaes.
ARTROGRAFIA DO JOELHO
Objetivo
A artrografia do joelho realizada para
demonstrar e avaliar as patologias da articulao do
joelho e estrituras de tecidos moles associadas. As
estruturas de maior interesse incluem a cpsula articular
meniscos, os ligamentos colaterais e cruzados
basicamente. Estas estruturas so visualizadas atravs da
introduo de um meio de contraste na cpsula articular com
seriografia fluoroscpica e/ou imagens radiolgicas de rotina,
utilizadas para registrar uma imagem permanente.
Indicaes
A artrografia do joelho indicada quando h
suspeita de rupturas da cpsula articular, dos meniscos
ou dos ligamentos. O joelho uma articulao submetida a
considervel estresse, principalmente durante as atividades
esportivas. Portanto, grande parte da patologia observada
nele causada por traumatismo. Um exemplo de patologia
atraumtica que indica artrografia o cisto de Baker, que se
comunica com a cpsula articular na rea popltea.
Contra indicaes
Em geral, a artrografia de qualquer articulao
contra-indicada quando se sabe que o paciente alrgico ao
meio de contraste iodado ou anestsicos locais.
Preparo do Paciente
Qualquer procedimento artrogrfico deve ser
completamente explicado antes do prosseguimento do exame
para evitar ansiedade desnecessria por parte do paciente. O
paciente deve ser advertido sobre quaisquer complicaes e
deve assinar um consentimento esclarecido
Equipamento Acessrio e Opcional
Bandeja de Artrografia: Geralmente, usada
uma bandeja descartvel, para do local da
puno, que um procedimento assptico. Esta
bandeja deve conter esponjas preparadas,
esponjas de gaze, um campo fenestrado, uma
seringa de 50 cc e duas de 10 cc, um conector
flexvel,
varias
agulhas
hipodrmicas
(geralmente calibres 18, 20, 21 e 25) e uma
ampola de 5 ml de anestsico local, como
xilocana. Alm disso, so necessrios luvas e
soluo anti-sptica (como betadina), um
aparelho de barbear e o meio de contraste. Para
artrografia do joelho, tambm necessria uma bandagem com 5 a 7,5 cm de largura.
Puno

Tcnicas Radiolgicas II

107

Pode ser usada uma abordagem retropatelar,


lateral ou medial durante o posicionamento
da agulha. O local de injeo o preferido
pelo mdico.
Com o local preparado, coberto e
anestesiado, o mdico introduz agulha de
calibre 20, montada em uma seringa de 10
cc, atravs da pele e tecidos subjacentes at
o espao articular. Todo o liquido articular
aspirado. Se tiver aparncia normal (isto ,
lmpido e tingido de amarelo), pode ser
desprezado. Se a aparncia for anormal
(turvo), deve ser enviado ao laboratrio para
avaliao.
Com todo o liquido aspirado, o meio de contraste positivo (colhido anteriormente)
injetado na articulao atravs da agulha de calibre 20, que foi deixado no lugar do duplo, a
seringa de 50 cc usada para injetar o meio de contraste negativo.
Uma vez injetado o meio de contraste, a agulha removida e a bandagem passada
ao redor do fmur distal para obliterar a rea da busca suprapatelar.
Meio de Contraste
A artografia do joelho pode ser realizada
utilizando-se um meio radiotransparente
(negativo), um meio radiopaco (positivo) ou
uma associao de ambos (contraste duplo).
O estudo com duplo contraste parece ser um
mtodo de escolha. Para este estudo,
usada uma quantidade muito pequena
(aproximadamente 5cc) de um meio positivo
de densidade relativamente baixa (por
exemplo, nome comercial: Renographin M
60) juntamente com 80 a 100cc de um meio
negativo, tal como dixido de carbono,
oxignio ou o ar ambiente.
Com o meio injetado, o joelho
delicadamente fletido, o que produz um
revestimento fino, uniforme das estruturas de tecidos moles pelo meio positivo.
Rotinas de posicionamento
Rotinas radiolgicas
O pocisionamento e o procedimento rotineiros
para artrografia do joelho variam com mtodo
de exame, isto , fluoroscopia, radiografia
convencional ou a combinao de ambos.
Fluoroscopia e seriografia
Durante a fluoroscopia, o radiologista
geralmente faz uma serie de indecncias
rigorosamente colimadas de cada menisco,
rodando a perna cerca de 20 graus entre
cada exposio. O resultado um seriografia
com nove exposies de cada menisco, o
que demonstra o menisco em perfil em todo o
seu dimetro.
Critrios de Avaliao
Cada menisco deve ser claramente visualizado em perfis variveis em cada uma das nove
reas de expostas do filme. Podem ser necessrias outras exposies para demonstrar
patologia.
O menisco visualizado deve estar no centro do campo colimado.

Tcnicas Radiolgicas II

108

A exposio correta e a penetrao devem


ser evidentes para visualizar o menisco e o
meio de contraste.
O
menisco
em
exame
deve
ser
apropriadamente marcada como M (medial)
ou L (lateral) usando pequenos marcadores
de chumbo (menores que os marcadores
habituais de direita e esquerda para reduzir a
chance de encobrir a anatomia).
O marcador de identificao do paciente
deve estar ntido, e o marcador D ou E deve
ser visualizado sem superpor-se a anatomia.
Incidncias Convencionais na Mesa
Alem das seriografias, geralmente so includas
imagens AP e a lateral de rotina de todo o joelho,
utilizando o tubo radiolgico. Estas radiografias
sfiao feitas aps remover a bandagem do fmur
distal.
Critrios de Avaliao

As radiografias AP e lateral
devem demonstrar toda a cpsula articular
delineada pela combinao de meios de
contraste negativo e positivo.

Os critrios de posicionamento
devem ser semelhantes aos das radiografias
AP e lateral do joelho convencionais.

O marcador de identificao do paciente deve estar ntido, e o marcador D ou


E deve ser visualizado sem superpor-se a anatomia.
Incidncias com Feixe Horizontal
A radiografia com feixe horizontal outro mtodo
comum de imagem para artrografia do joelho e
requer algum equipamento especial. Isso inclui:

Um chassi de 17x42cm divido


para permitir seis exposies.

Diafragma
de
chumbo
fornecendo uma abertura limitada ao
tamanho dos locais de exposio marcados
sobre o chassi.

Mesa pequena, baixa ou


suporte usado ao radiografar o menisco
lateral; um travesseiro filme.

Saco de areia de 2.250g.


Estes dois ltimos itens so usados para
explorar a rea apropriada do espao articular, a
fim de visualizar os meniscos lateral e medial.
Cada menisco radiogrfico em um filme com a
perna do paciente rodada 30 entre cada
exposio. A radiogrfica resultante demonstra
seis incidncias de cada menisco, em perfil,
atravs de seu dimetro.
Critrios de Avaliao
Cada menisco deve ser demonstrado em um
perfil diferente em seis exposies no filme
de 17x42cm.
Os campos colimados no devem se
superpor.
A
articulao/menisco
deve
estar
centralizada no campo colimado.

Tcnicas Radiolgicas II

109

A exposio correta e a penetrao devem ser evidentes para visualizar o menisco e o


meio de contraste.
O menisco em exame deve ser apropriadamente marcada como M (medial) ou L (lateral).
O marcador de identificao do paciente deve estar ntido, e o marcador D ou E deve ser
visualizado sem superpor-se a anatomia.

ARTROGRAFIA DO CHUMBO
Objetivo
A artrografia cdo ombro utiliza
uma injeo simples ou dupla de meio de
contraste para demonstrar a cpsula
articular, o manguito rotador (formado pelos
tendes de quatro msculos principais do
ombro). O tendo da cabea longa do bceps
e a cartilagem articular.
Equipamento e Procedimento
necessria uma sala de
radiologia/fluoroscopia para o procedimento,
semelhante aquela para artrografia do joelho. A
injeo de contraste motorizada sob controle
fluoroscpico, e o estudo convencional
realizado utilizando o tubo de raios X sobre a
mesa. O equipamento e os suprimentos
necessrios incluem uma bandeja de artrografia
descartvel, padronizada, e uma agulha de
puno lombar de 6 a 9 cm.
Puno
O local da injeo, diretamente
sobre a articulao, preparado como em
qualquer procedimento artrogrfico. Uma vez
anestesiada a rea o medico utiliza fluoroscopia
para guiar a agulha ate o espao articular.
Como a articulao esta muito profunda, deve
ser usada uma agulha de puno lombar. E
injetada uma pequena quantidade de meio de
contraste para determinar se a bursa foi
penetrada. Uma vez totalmente instilada o meio
de contraste, iniciado o exame radiogrfico.
Meio de Contraste
A artrografia do ombro pode ser
realizada utilizando-se um meio de contraste
positivo, nico, ou uma combinao de meios de
contraste positivo e negativo (duplo). Para um
estudo com contraste simples so usados 10 a
12cc de um meio positivo como o Renographin
M-60. Para estudo com contraste duplo so
usados 3 a 4 cc do meio positivo e 10 s 12 cc de
um meio negativo (por exemplo ar ambiente).
O estudo com contraste duplo
considerado melhor por alguns; para demonstrar
reas especificas como a poro inferior do
manguitor rotador, quando as incidncias so feitas com o paciente em posio ortosttica.
Rotinas de Posicionamento e Seqncia de Imagem
A rotina radiogrfica varia e o exame pode ser feito com paciente em posicao
ortosttica ou em decbito. Uma seqncia de imagem sugerida pode incluir incidncias AP
simples, com rotao interna e externa como padro e uma incidncia da fossa glenoide
transaxilar ou do sulco bicipital (por rotina de departamento ou conforme indicado).
Uma vez injetado o meio de contraste, as incidncias so repetidas. Se as
radiografias parecem normais, o paciente orientado a exercitar o ombro, e as radiografias so

Tcnicas Radiolgicas II

110

repetidas. Pode ser usado angulao caudal de 15 a 23 nas incidncias AP por rotinas de
departamento especificas.
Objetivo
A mielografia o estudo radiolgico
da medula espinhal e de suas razes
nervosas que utiliza um meio de
contraste.
A medula espinhal e as
razes
nervosas
so
delimitadas
injetando-se um meio de contraste no
espao subaracnide. O formato e o
contorno do meio de contraste so
avaliados
para
detectar
possvel
patologia. Como a maioria das
patologias demonstradas por este
procedimento ocorre nas regies lombar
ou cervical, a mielografia destas reas da coluna mais comum.
Indicaes
A mielografia realizada quando os sintomas do paciente indicam a presena de
uma leso que pode estar presente dentro de cada medular ou salientando-se para o
interior do canal. Se a patologia invadir a medula espinhal, os sintomas podem incluir dor e
dormncia, freqentemente nos membros superiores e inferiores. As leses mais comuns
demonstradas por mielografia incluem ncleo herniado (NPH), tumores cancerosos ou
benugnos, cistos e (no caso de traumatismo) possveis fragmentos sseos. Se houver uma
leso, a mielografia serve para identificar a extenso, o tamanho e o nvel da mielografia
NPH (herniao do ncleo pulposo do disco invertebrado.
Contra-indicaes
A mileografia contra-indicada quando h sangue no liquido cerebroespinhal
(LCE), aracnoidite (inflamao da membrana aracnide), aumento da presso intracraniana,
ou uma puno lombar recente (realizada dentro de duas semanas antes do exame atual).
A presena de sangue no LCE indica provvel irritao no canal medular quando
pode ser agravada pelo meio de contraste. A mielografia conta-indicada no caso de
aracnoidite porque o meio de contraste pode aumentar a intensidade desta. Em casos de
elevao da presso intracraniana, a puno do espao subaracnoide durante o
posicionamento da agulha pode causar complicaes graves para o paciente quando a
presso iguala-se entre as reas do crebro e da medula espinhal. A realizao de mielografia
em um paciente submetido a uma lombar recente pode resultar no extravasamento do meio de
contaste para fora do espao atravs do orifcio deixado pela puno previa.
Preparo do paciente
Os pacientes que sero submetidos mielografia podem ser apreensivos em
relao ao exame. Para reduzir a sua ansiedade e relax-los, geralmente administrado, uma
hora antes do exame, um sedativo/relaxante muscular injetvel. O tipo e a quantidade de prmedicao usada so determinadas pelo radiologista que realiza o procedimento.
Antes do exame, o procedimento e possveis complicaes devem ser explicados
ao paciente pelo mdico, e o paciente deve assinar um consentimento informado.
Equipamento Principal
O equipamento principal para mielografia a sala de radiografia/fluoroscopia com
uma mesa basculante a 90/15, suporte para os ombros e um apoio para os ps com botas
de mielografia. Os suportes para os ombros e as botas so usados a fim de segurara o
paciente durante o procedimento, que pode exigir inclinao do paciente na posio de
Trendelenburg (cabea mais baixa que os ps). aconselhvel usar os suportes para ombros
e as botas, em lugar de um ou outro separadamente. O apoio para os ps utilizado para
apoiar o paciente quando a mesa colocada em posio vertical.
Equipamento Acessrio e Opcional

Tcnicas Radiolgicas II

111

O equipamento acessrio para a mielografia inclui chassis com grade com


porta-filmes apropriados para uma radiografia
com feixe horizontal, uma bandeja de
mielografia, luvas estreis, uma soluo
anti-sptica,
requisies
laboratoriais
apropriadas e uma grande esponja ou
travesseiro para posicionamento. O numero
e os tamanhos dos chassis com grade
utilizados dependem do segmento do canal
medular examinado.
A
bandeja
de
mielografia
geralmente uma unidade descartvel,
esterilizada, pr-acondicionada, preparada por
uma companhia comercial. A bandeja tpica
deve conter o descartvel, bacia e esponjas
preparadas: compressas estreis; gaze
estril; seringas de 5cc e 20cc; agulhas de
calibres 25 e 22; agulha de puno lombar
de calibre 18; um frasco em dose nica de
anestesio local; e trs tubos de ensaio.
Puno
A introduo do meio de contraste
para mielografia realizada atravs de uma
puno do espao subracnoide. Geralmente h
duas localizaes para o local da puno; as
reas lombar (L3-4) e cervical (C1-2). Das
duas localizaes, a reas lombar a mais
segura, mais fcil e mais comumente usada
para o procedimento. A puno cervical
indicada se a rea lombar for contra-indicada, ou
se a patologia indicar um bloqueio completo do
canal vertebral acima da rea lombar que obstrua
o fluxo do meio de contraste para a regio medular
superior.
Meio de Contraste
O melhor tipo de meio de contraste
para mielografia aquele que se mistura bem com
o liquido cerebroespinhal, facilmente absorvido
atxico, inerte (no-reativo), e tem boa
radiopacidade. Nenhum tipo de meio de contraste
atende a todos os critrios anteriores. No passado,
foram usados ar ou gs (radiopaco) para
mielografia. Atualmente, entretanto, so usados
meios iodados hidrossolveis, inicos ou
aninicos.
Devido

sua
osmolalidade
relativamente baixa, o meio de contraste
hidrossolvel aninico pode ser usado para reduzir
as chances de reaes do paciente.
Os meios de contraste hidrossolveis
proporcionam excelente visualizao das razes
da cauda eqina, so facilmente absorvidos pelo
sistema vascular; e so excretados pelos rins. A absoro comea aproximadamente 30
minutos aps a injeo com boa radiopacoidade ate cerca de 1 hoa depois da injeo. Aps 4
a 5 horas, o meio de contraste apresentar um efeito radiolgico turvio, e radiologicamente
indetectvel aps 24 horas.

Tcnicas Radiolgicas II

112

ROTINAS DE POSICIONAMENTO
Fluoroscopia e Seriografia
Durante a fluoroscopia, a mesa (e o
paciente) inclinada para a posio de
Trendelenburg. Isso facilita o fluxo de meio de
contraste a arca examinada.
Rotinas
de
Mielografia
Radiologica
Convencionais (Aps Fluoroscopia)
Embora as rotinas radiolgicas e
departamento para mielografia possam variar
significativamente,
as
seguintes
posies/incidncias descritas representam rotinas
bsicas sugeridas para os diferentes nveis da
coluna vertebral. Tambm so relacionadas outras
posies/incidncias que podem ser consideradas
de rotina.
Antes do inicio da radiografia de rotina,
o radiologista ajusta a inclinao da mesa, quando
necessrio, para concentrar o meio de contraste no
nvel da medula espinhal radiografado.
Nota: Outras posies podem incluir oblquas
anteriores em decbito ventral com um feixe
horizontal.
Notas: uma incidncia AP em decbito dorsal e uma lateral com feixe horizontal geralmente
no so recomendados, pois, na posio de decbito dorsal, ocorre acumulo do meio de
contraste na regio torcica media devido curvatura na torcica habitual. obvio que isso
tem maior proeminncia em alguns pacientes. Portanto, para melhor demonstrar todo o canal
medula na regio torcica, devem ser feitas incidncias AP e PA em decbito lateral direito
e esquerdo, alem da posio lateral com feixe vertical, conforme descrito e ilustrado.
RADIOGRAFIAS
Critrios de Avaliao
(para todos os nveis da coluna vertebral)

Deve ser demonstrado o nvel apropriado da coluna vertebral, com contraste presente.

Tcnicas Radiolgicas II

113

Exposio correta e penetrao adequada para demonstrar a anatomia e o meio de


contaste.
Os marcadores de identificao do paciente e os marcadores anatmicos (direito ou
esquerdo) devem ser claramente visualizados sem superporem-se a anatomia.
A colimao deve ser evidente.

Tcnicas Radiolgicas II

114

ANGIOGRAFIA
INTRODUO

Definio

Tcnicas Radiolgicas II

115

As angiografias refere-se ao exame radiolgico dos vasos sanguneos aps a injeo de


um meio de contraste positivo. Como os vrios tecidos moles
do corpo possuem densidades radiolgicas semelhantes, deve
ser adicionado um meio de contraste positivo a fim de estudar a
distribuio normal e anormal do sistema circulatrio. Por
exemplo, a radiografia de crnio lateral de rotina no demonstra
nenhum dos vasos do sistema circulatrio craniano, enquanto a
arteriografia carotdea lateral mostra claramente os vasos
sanguneos. Isso tambm verdadeiro para o sistema
circulatrio de outras regies do corpo como trax, abdome e
membros superiores e inferiores (perifricos). Neste capitulo
tambm ser estudada a angiografia destas partes do corpo na
qual o meio de contaste injetado em vasos especficos de
cada uma destas regies.
Uma boa compreenso da anatomia envolvida,
abordada neste capitulo, essencial para a realizao da
angiografia de qualquer regio do corpo.
Funes: As funes do sistema cardiovascular incluem:
1. Transporte de oxignio, nutrientes, hormnios e
substancias qumicas necessrias para atividade
corporal normal.
2. Remoo de escorias atravs dos rins e pulmes.
3. Manuteno da temperatura corporal e do equilbrio
hidreltrico. Estas funes so realizadas pelos
seguintes componentes sanguneos: hemcias,
leuccitos e plaquetas suspensos no plasma.
Circulao Sistmica
Artrias: Os vasos que transportam sangue oxigenado do
corao para os tecidos so denominados artrias. As que
se originam diretamente no corao medem cerca de 3
centmetros de dimetro.
Estas artrias ento subdividem-se e diminuem
de tamanho a medida que se estendem do corao para as
varias partes do corpo. As artrias menores so chamadas
de arterolas. A medida que o sangue atravessa as
arterolas, entra nos tecidos atravs da menor subdiviso
destes vasos, conhecida como capilares.
Veias: O sangue desoxigenado retorna ao corao atravs
do sistema venoso, que se estende dos capilares venosos
parta as vnulas e da para as veias, aumentando de
tamanho a medida que se aproxima do corao.
ARTRIAS CEREBRAIS
Suprimento Sanguneos Enceflico
O encfalo irrigado por grandes artrias da circulao
sistmica. As quatro grandes artrias que irrigam o crebro
so:
1. Artria cartida comum direita
2. Artria cartida comum esquerda
3. Artria vertebral direita
4. Artria vertebral esuqerda
Os principais ramos das duas cartidas comuns
suprem a circulao anterior do encfalo, enquanto as duas
vertebrais, a circulao posterior. O exame radiolgico dos
vasos do pescoo e de toda a circulao enceflica
denominado angiografia dos quatro vasos, pois estes
quatro vasos recebem injeo coletiva e seletiva de meio de
contraste. Outra rotina comum a angiografia dos trs
vasos na qual so estudadas as duas carotdeas e apenas
uma artria vertebral.

Tcnicas Radiolgicas II

116

Ramos do Arco Artico


A aorta a grande artria que sai do ventrculo
esquerdo do corao. H trs grandes ramos que
se originam do arco da aorta. Estes so:
1. Artria branquiocefalica
2. Artria cartida comum esquerda
3. Artria subclvia esquerda
Artrias da Cabea e do Pescoo
A artria do tronco branquioceflico
bifurca-se na artria cartida comum direita e na
artria subclvia direita.
Ramos da Artria Cartida Externa
Os quatro ramos principais da artria externa:
1. Artria facial
2. Artria maxilar
3. Artria temporal superficial
4. Artria occipital

Artria cerebral Mdia


A artria mdia o maior ramo de cada artria cartida interna. Ela supre as faces
laterais da circulao cerebral anterior. A medida que a artria cerebral mdia segue em
direo a periferia do crebro, os ramos estendem-se para cima ao longo da poro lateral da
insula ou lobo central do crebro. Estes pequenos ramos irrigam o tecido cerebral profundo
dentro do crebro.

SISTEMA LINFTICO
Drenagem Linftica
O sistema linftico serve para drenar o liquido intersticial (liquido entre as clulas)
e conduzi-lo ao sistema venoso, o liquido proveniente do lado esquerdo do corpo, dos
membros inferiores, da pelve e do abdome entra no sistema venoso atravs do ducto

Tcnicas Radiolgicas II

117

torcico (maior vaso linftico do coro) que drena para a veia


subclvia esquerda prximo de sua juno com a veia jugular
esquerda.
O lado direito superior do corpo, o membro
superior, a cabea e a regio do pescoo drenam liquido
linftico para o sistema venoso na juno das veias jugular
direita e subclvia direita atravs do ducto linftico direito.
Funes
As funes do sistema linftico so:
1. Combater a doena mediante a produo de linfcitos e
macrfagos.
2. Reconduzir protenas e outras substancias para o
sangue.
3. Filtrar a linfa nos linfonodos.
4. Transferir gorduras do intestino para o ducto torcico e
da para o sangue.
Linfografia
Linfografia o termo geral que descreve o exame
radiolgico dos vasos e nodos linfticos aps a injeo de um
meio de contraste. O termo linfangiografia frequentemente o
usado para o estudo radiolgico dos vasos linfticos aps
injeo do meio de contraste. Isso realizado por injeo de um
meio de contraste oleoso em um vaso linftico (geralmente nos
ps ou nas mos), e a seguir acompanhamento de seu trajeto
realizando-se radiografias a intervalos determinados.
Como a velocidade de circulao do sistema
linftico; muito lenta, as seqncia de imagem no perodo
oportuno tambm so muito lentas. Os vasos linfticos
geralmente so visualizados na primeira hora aps a injeo e
os linfonodos, 24 horas depois.
Com o advento da tomografia computadorizada e
outras modalidades de imagem mais recentes que podem
facilmente visualizar linfonodos aumentados, esto sendo
realizadas cada vez menos linfografias.
A primeira parte deste capitulo discutiu a anatomia
do
sistema
circulatrio
que
pode
ser
visualizada
radiologicamente por angiografia aps a injeo de um meio de
contraste positivo.
A segunda parte deste capitulo agora discute o
procedimento geral e o posicionamento especifico necessrio
para angiografia das quatro regies anatmicas, cerebral,
torcica, abdominal e perifrica (membros superiores e/ou
inferiores). Como os procedimentos angiogrficos em todas
estas quatro regies do corpo exigem a injeo de meio de3
contrate, necessria a introduo de uma agulha e/ou cateter
no vaso sanguneo. Um mtodo comum para isso denominado
tcnica de Seldinger
Tenica de Seldinger
A introduo de um cateter em um vaso exige
puno atravs da pele, do msculo tecido ate que o vaso de interesse seja atingido. H vrios
mtodos que podem ser usados para realizar a puno dos vasos, mas o mais segura e o mais
comum a tcnica de Seldinger. Esta tcnica foi desenvolvida por Sven seldinger na dcada
de 1950 e envolve o uso de cateteres especficos e fios condutores. Os cateteres possuem
diferentes formatos na extremidade distal para permitir acesso mais fcil aos vrios vasos. O
tecnlogo em radiologia deve conhecer as varias dimenses, tipos, construo, desenho da
ponta e radiopacidade dos cateteres e fios condutores em uso no departamento.

Tcnicas Radiolgicas II

118

A seguir fornecida uma descrio


passo a passo da tcnica de Seldinger:
Etapa 1 Introduo da Agulha: A agulha
colocada em uma pequena inciso e introduzida
de forma que puncione as paredes do vaso.
Etapa 2 Posicionamento da Agulha na Luz do
Vaso: O posicionamento da agulha na luz do vaso
atingido por retirada lenta da agulha ate que um
fluxo sanguneos constante retorne atravs dela.
Etapa 3 Introduo do Fio Condutor: Quando
o fluxo sanguneos desejado retorne atravs da
agulha, a extremidade flexvel de um fio condutor
inserida atravs da agulha e
avanada cerca de 10cm dentro do
vaso.
Etapa 4 Remoo da Agulha:
Aps o fio condutor estar em
posio, agulha removida
retirando-a sobre aquela poro do
fio condutor que permanece fora do
paciente.
Etapa 5 introduo do Cateter
ate a rea de interesse: O cateter
ento introduzido sobre o fio
condutor e posicionado na rea de
interesse
sob
o
controle
fluoroscpico.
Etapa 6 Remoo do Fio
Condutor: Quando o cateter est
localizado na rea desejada, o fio
condutor removido do interior
dele. O cateter ento permanece
como uma conexo entre o exterior
do corpo e a rea de interesse.
ROTINA DE POSICIONAMENTO E PROCEDIMENTO DE EXAME.
Posicionamento para Angiografia da Cartida Interna
(Circulao Interior)
Assim que o paciente colocado sobre a mesa radiogrfica,
e antes do procedimento de cateterizao, so realizadas
radiografias simples. As radiografias so necessrias sempre
que injetado meio de contraste. Se o interesse primrio for
na artria cartida interna, ou na circulao cerebral anterior,
so realizadas uma axial AP e uma lateral.
Incidncia axial AP: O posicionamento preciso essencial,
e, para a incidncia axial, o plano mediossagital esta
perpendicular ao
trocador frontal e
paralelo
ao
trocador lateral. A
linha orbitomeatal (LOM) posicionada
perpendicular ao trocador frontal ou receptor de
imagem. O objetivo primrio para a incidncia
frontal; superior a crista petrosa e a lamina
orbitaria de cada lado. Este posicionamento projeta
as artrias cerebrais anterior e media acima
assoalho da fossa anterior. O raio central
angulado 10 a 15 caudal e centralizado para
atravessar o nvel do MAE e sair no forame

Tcnicas Radiolgicas II

119

magno.
Centralizao para Posio Lateral: O raio central do feixes centralizado a cerca de 2,5cm
acima do MAE. Ambos os feixes so rigorosamente
colimados.
Posicionamento para Angiografia Vertebrobasilar
(Circulao Posterior)
Se o interesse primrio for circulao posterior ou o
sistema vertebrobasilar, so utilizados ento mtodos de
posicionamento ligeiramente diferentes. O mesencfalo e
o rombencfalon devem ser visualizados no estudo
radiolgico vertebrobasilar.

ANGIOGRAFIA DA CAROTIDA INTERNA


Procedimento e Posio para Angiografia da Cartida Interna
Se no for realizada angiografia da cartida comum, deve ser feita uma injeo no arco artico
para determinar o numero e o tipo de ramos emitidos pela aorta. Aps determinar os ramos do
arco artico, o cateter introduzido at a artria cartida interna. A injeo manual de meio
de contraste sob controle fluoroscpico assegura ao radiologista o posicionamento correto do
cateter. A circulao cerebral anterior estudada com uma exposio suficientemente longa
para visualizar as fases arterial, capilar e venosa da circulao.

Tcnicas Radiolgicas II

120

ARTERIOGRAFIA DO ANEURISMA
Posies Oblquas Especiais
Ocasionalmente, so necessrias posies obliquas especiais para avaliar completamente os
aneurismas. Um local comum de aneurisma na circulao anterior prximo a bifurcao da
artria cartida interna em artrias cerebrais anterior e media. A posio obliqua posterior
supra-orbitria, idntica a incidncia frontal para a arteria cartida interna, exceto por a
cabea estar rodada 30 em relao ao plano meiossagital.
Posio Obliqua para cartida interna e Ramos
A posio para uma vista obliqua da artria cartida interna esquerda e seus ramos
demonstrada na Fig. II (Pag. 302). Esta ilustrao poderia representar qualquer posio obliqua
supra-orbitria ou transorbitria, dependendo da angulao ceflica a 20 produziria a posio
trasorbitria. Esta posio obliqua geralmente radiografada nos planos frontal e lateral. Como
necessrio visualizar apenas a fase arterial, geralmente adequada uma exposio de 3 a 4
segundos.
ROTINA DE POSICIONAMENTO E PROCEDIMENTO DE FILMAGEM
Angiografia Abdominal
A obteno de imagem para angiografia realizada com o paciente em decbito dorsal
utilizando uma incidncia ntero-posterior. A rea de interesse determina o tamanho do campo
a ser irradiado.
Freqncia e Seqncia de Imagens com Trocador de Filme Seriado: Uma de 2
imagens/segundo durante 4 segundos, seguida por 1
imagem/segundo durante 2 segundos; e finalmente 1
imagem em segundos alternados durante 7 segundos.
Angiografia Renal
A angiografia renal utiliza a posio de decbito dorsal
(incidncia AP ou PA), que demonstra o rim na posio
obliqua. A Fig.II (Pag. 304) demonstra a incidncia PA
com posicionamento para imagem digital, o que elimina
a necessidade do trocador de filme.
Nesta posio de decbito dorsal, os rins so rodados
cerca de 30 posteriormente ao plano mediocoronal. O
campo irradiado na angiografia renal diferente
daquele na angiografia abdominal, visto que o campo
limitado ao quadrante superior direito ou esquerdo do
abdome que contem o rim de interesse.
Freqncia de Imagem: A freqncia imagem de 2 a
3 imagens/segundos durante a injeo, seguida por 1
imagem/segundo durante 2 segundos e 1 imagem em
segundos alterados durante 6 segundos.
Esplenoportografia
A incidncia AP ou PA tambm demonstra melhor o
fgado e o bao. Esta incidncia deve incluir as regies
torcica inferior e abdominal superior durante o meio da
inspirao.
Freqncia de Imagem: A freqncia de imagem 2 imagens/segundo durante 4 segundos e
1 imagem/segundo durante 16 a 20 segundos.
feita uma radiografia ps-injeo para determinar se h quaisquer depsitos de meio de
contraste extra-esplenicos.
ARTERIOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES
Aps cateterismo e posicionamento do cateter no vaso apropriado para arteriografia, so feitas
radiografias em incidncia ntero-posterior. A freqncia de imagens e a centralizao para
arteriografia dos membros inferiores envolvendo a aorta abdominal so iguais as da angiografia
abdominal. Ao radiografar os membros inferiores, para assegurar uma incidncia nteroposterior verdadeira, os ps do paciente so rodados internamente em 15-20 graus. Os ps
podem ser unidos com fita adesiva ou apoiados de outra forma para evitar movimento durante
a obteno da imagem.

Tcnicas Radiolgicas II

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Seqncia de Imagens
O verdadeiro estudo das artrias dos membros inferiores envolve a seqncia de movimento
do tampo da mesa, alteraes da tcnica radiolgica e sincronizao apropriada da exposio.
A grande variao da espessura da perna exige o uso correto do efeito andico. Assim a
extremidade catdica do tudo de raios X deve ser posicionada prxima da parte mais espessa,
a coxa.
Mesa Graduada
So feitas exposies das coxas, dos joelhos e das pernas. Isso obtido por ativao do
tampo da mesa graduada, que movimenta automaticamente as partes individuais do paciente
sobre o trocador do filme seriado rpido.
Outros mtodos que podem ser usados para manter a mesma densidade atravs do membro
inferior so filtros em cunha, cones especiais, ou chassis especiais com crans de
intensificao de velocidade varivel.
ARTERIOGRAFIA DOS MEMBROS SUPERIORES
A arteriografia dos membros superiores tambm realizada com incidncias nteroposteriores. O bao do paciente colocado diagonalmente sobre o trocador de filme seriado
rpido.
Freqncia de Imagem: A freqncia de imagem depende da rea de interesse. A freqncia
para a poro proximal de 1 imagem/segundo durante 20 segundos.
VENOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES
A venografia dos membros inferior o estudo contrastado das veias profundas do tornozelo ate
a rea plvica. Quando o meio de contraste injetado, so feitas radiografias AP e lateral do
membro. A imagem obtida por utilizao de seriografia fluoroscopica em chassi de 35x35 cm
ou por cmeras de alta velocidade empregando um rolo de 105mm de filme pr-cortado de
100mm.
Seqncia de Imagem: O procedimento de obteno de imagem tpico incluiria:
- AP e lateral da panturrilha para incluir o joelho.
- AP e lateral centralizadas no joelho.
- AP e lateral da coxa.
- AP do quadril para incluir a crista ilaca.
Equipamento e Procedimento
Alem da unidade fluoroscopica com capacidade de documentao das imagens, necessrio
uma mesa com inclinao de 90 graus com um suporte para os ps, e um pequeno bloco. O
meio de contraste introduzido atravs de uma veia superficial no dorso ou na superfcie
anterior do p. A injeo comea com a mesa e o paciente em posio semi-ortostatica
(aproximadamente 60). O paciente fica de p sobre o bloco (apoiado sobre o suporte para os
ps) com uma perna no afetada. A perna afetada fica pendente (distante do bloco) de forma
que no sustente peso.
Quando o meio de contraste injetado, realizada a imagem da face distal do
membro. A mesa lentamente abaixada em estgios (para diminuir o efeito da gravidade e
permitir o fluxo do contraste para cima) e so feitas imagens das pores mdia e proximal do
membro.
A obteno de imagem da rea do quadril realizada com a mesa horizontal. Quando o
exame concludo, usada uma soluo de irrigao (por exemplo, salina ou dextrose a 5%
em gua) para forar a sada do contraste sobre o revestimento das veias.
Meio de Contraste
Aproximadamente 50 a 100 cc de um meio de contraste iodado hidrossolvel de densidade
relativamente baixa so usadas para venografia. Como a injeo feita em uma veia
superficial distal, so aplicados um ou dois torniquetes logo acima do tornozelo para comprimir
o sistema superficial e direcionar o meio de contraste para o sistema profundo atravs de
comunidades.

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