LIQUIDO PLEURAL

Natalia Martn Su
MIR Anlisis Clnicos

Anlisis del lquido

Predominio de neutrfilos
Es el componente celular de respuesta inflamatoria
aguda e indica inflamacin aguda de la pleura.
- Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a
la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero
de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los
empiemas.
- Los neutrfilos predominan en neumonas,
pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico,
tuberculosis en estadios precoces , LES, DP
asbestsico, DP maligno en fase inicial

Anlisis del lquido

Predominio de eosinfilos
Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden ser
debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio
pleural (otras causas menos frecuentes son la
asbestosis, las reacciones a frmacos, las enfermedades
parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).
Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome de
Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.

Anlisis del lquido

Predominio de linfocitos
- Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar
tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crnica y sarcoidosis.
- La separacin en linfocitos T y B es poco til.
Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son
linfocitos B.
- Puede ser til su determinacin ante la sospecha
de leucemia linftica crnica o linfoma. Mediante
anticuerpos monoclonales se puede hacer la separacin
en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnstico.

Anlisis del lquido

Anlisis bioqumico
z

El estudio bioqumico puede ser muy amplio pero en general es

suficiente la valoracin de pH, protenas, glucosa, urea, amilasa, LDH
y colesterol. Cuando se presume un quilotrax es conveniente medir los
triglicridos.
Concentracin de glucosa: es determinante en el diagnstico
diferencial de los derrames pleurales exudativos.
- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP
paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los
valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano.
- En los derrames paraneumnicos complicados valores de
glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje.
- En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas
neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva.
- En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un
bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Anlisis del lquido

z

Protenas: Estn ms altas en exudados que en

trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin
embargo no son tiles para el diagnstico diferencial de
los exudados.
El aspecto electrofortico es similar al del suero
excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las
relaciones de IgG, IgA e IgM pleura / suero siempre es
inferior a 1.
LDH: Indica el grado de inflamacin de la pleura. No
sirve para el diagnstico diferencial.
Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH
aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y
si disminuye es que mejora.
La separacin de las isoenzimas puede servir
algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los
derrames pleurales malignos.

Anlisis del lquido

z

Concentracin de 4-amilasa: En los exudados es til porque cuando

est por encima de los niveles sricos indica enfermedad
pancretica, rotura esofgica o neoplasia.
En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada
que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o
mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la
pancreatitis o de la ruptura esofgica.
La amilasa en la ruptura esofgica es salivar, por eso a
veces es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico
diferencial.
Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los
derrames pleurales de los heroinmanos.

Triglicridos: se han mostrado tiles en el diagnstico de

quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos
superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax.
Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de
quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su
presencia es sinnimo de quilotrax.

Anlisis del lquido

z

Medicin del pH: es de utilidad en el diagnstico

diferencial de exudados. El pH del lquido pleural de un
individuo adulto normal es de 7.64.
Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para
descartar acidosis sangunea.
Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las
siguientes patologas: derrame paraneumnico
complicado, rotura esofgica, artritis reumatoide,
tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotrax,
acidosis sistmica, lupus eritematoso sistmico.
En caso de derrame paraneumnico pH < 7.0 es
indicacin de drenaje con tubo de toracostoma.
En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH
arterial.

Anlisis del lquido

z

Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede

ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina
en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El
diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de
lquido pleural/suero es mayor o igual a uno.

Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de

100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos
derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.

ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las

clulas linfoides e interviene en la maduracin de los
monocitos-macrfagos.
La determinacin de ADA es til en el diagnstico de la
tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45
tienen una sensibilidad del 97%.
Tambin se ha encontrado elevada en empiemas,
linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos

Anlisis del lquido

z

Lisozima: Esta enzima sintetizada por los

neutrfilos y las clulas del sistema
mononuclear fagoctico, tambin se encuentra
muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es
muy sugestiva de esta entidad una relacin
lisozima pleural/srica >1,2.
Tambin se han encontrado valores altos
de lisozima en enfermos con empiema y artritis
reumatoidea.

Anlisis del lquido

Anlisis inmunolgico
z

Factor reumatoide: Su indicacin debe responder a la

sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o
mayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Ttulos
inferiores pueden corresponder a derrames
paraneumnicos o malignos.

Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160 (o una

relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son
sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos,
respectivamente.

Anlisis del lquido

Marcadores tumorales
Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los
ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su
aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica,
por lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la
histologa.
- antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular
valor en el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre
todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el
nivel de CEA es > 12 ng/mL.
Otros marcadores como orosomucoide, antgeno
hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, AFP,
enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas, mucina y muchos otros no han
demostrado an un valor significativo en el diagnstico
de derrames tumorales.

Anlisis del lquido

Anlisis microbiolgico
z

Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que

incluyan tincin de Gram para detectar precozmente la
presencia de grmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios.
Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y
para hongos cuando haya sospecha clnica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.
Actualmente se pueden detectar antgenos bacterianos
para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae .Tambin pueden detectarse
virus por PCR.
La cromatografa de gas-lquido puede detectar
anaerobios, pero es cara y compleja.

Anlisis del lquido

Estudio citolgico
z

Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que ms

informacin ofrece en el diagnstico de los derrames pleurales, porque
permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con enfermedad
neoplsica pleural.
Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la
pleura, sta ha resultado positiva en la primera citologa en el 63% de
los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con
estos resultados se deduce que dos muestras para citologa son
suficientes.
El rendimiento de la citologa puede verse afectado por la
extensin de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento
descamativo del tumor originario.
Clulas mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En los
derrames tuberculosos, paraneumnicos complicados y neoplsicos, no
se observan o son muy escasas .
En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando
grupos o "nidos", las clulas mesoteliales reactivas pueden confundirse
con clulas neoplsicas y se requiere un estudio anatomopatolgico
para diferenciarlas.
La presencia de abundantes clulas plasmticas en el lquido pleural
orienta hacia el diagnstico de mieloma mltiple.

Caso clnico
Varn de 82 aos que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes.
Antecedentes personales
Entre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzo
y edemas maleolares, habiendo sido diagnosticado de
insuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina y
tiazidas. Operado hace 3 aos de prostatectoma suprapbica
por adenoma de prstata. Joyero de profesin y ya jubilado
en la actualidad.
Enfermedad actual
A su ingreso, a su sintomatologa se ha aadido un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes, y en los ltimos das dolor en punta de costado
derecho y disnea que ya es de reposo.

Caso clnico
Exploracin fsica
Consciente y orientado, con exploracin neurolgica normal. La
semiologa respiratoria muestra abolicin de vibraciones vocales
en la mitad inferior del hemitrax derecho. La percusin
muestra matidez en la misma zona. El resto de la exploracin
fsica por aparatos es normal.
Constantes vitales
TA 120/80; Temp 36,7C; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.
Exploracin complementaria
- Radiolgica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores
del hemitrax derecho sin desplazamiento del mediastino.
- Bioqumica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;
Frmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1 hora;
PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc y
proteinograma normales; LDH 125 UI/l.

Caso clnico
- Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de lquido de aspecto
serohemtico que mostr la siguiente bioqumica: PT 4,3 g/l;
Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hemates 950 mm3;
Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau
negativo para clulas malignas.
- Radiografa de trax post-evacuacin: Imagen de
engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afecta
ms intensamente a la porcin inferior.
- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patolgicos.
- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formacin
tumoral de aspecto maligno que en el estudio histolgico
muestra proliferacin de clulas de estirpe epitelial, con
ncleos hipercromticos y pleomorfismo compatible con
carcinoma metastsico indiferenciado

Caso clnico
DIAGNSTICO Y COMENTARIOS
Evolucin posterior
- Dada la avanzada edad del paciente no se investig el origen de la
posible neoplasia primitiva. Se trat con toracocentesis repetidas
durante 9 meses, realizndose posteriormente instilaciones con
tetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.
- Re-ingres a los 18 meses por agravamiento de su cuadro txico,
con mal aspecto general, signos de desnutricin avanzada e con
importante distensin abdominal.
- Se practic paracentesis obtenindose un lquido claro con la
siguiente bioqumica: PT 4,4 g/l y abundantes clulas de gran tamao
con numerosas atipias.
- Falleci 2 das ms tarde por fiebre y shock. El estudio necrpsico
mostr una tumoracin pleural difusa, con metstasis mltiples
peritoneales y hepticas. Histolgicamente se trataba de un
mesotelioma maligno de tipo epitelial.

Caso clnico
Diagnstico definitivo
- Derrame pleural derecho recidivante tipo exudado
- Mesotelioma pleural maligno tipo epitelial
Caractersticas del mesotelioma maligno
- El mesotelioma maligno es un tumor pleural que tiene una escasa
incidencia (1-3 casos/ 1.000.000 hab/ao). En los ltimos aos su
incidencia ha aumentado debido a la intensa manipulacin del asbesto
(amianto), sustancia con propiedades carcinogenticas demostradas de uso
ampliamente extendido en diferentes actividades industriales y de
servicios.
- En el 50-60% de los casos de mesotelioma se encuentran antecedentes
de exposicin al asbesto.
- El cuadro clnico de esta neoplasia muchas veces es poco aparente, por lo
que en muchas ocasiones su diagnstico es muy tardo.
- Entre los signos y sntomas ms frecuentemente hallados destacan los
siguientes: derrame pleural, dolor torcico, disnea, tos y hemoptisis.

Caso clnico
Signos radiolgicos
- Engrosamientos pleurales, masas pleurales compactas, derrame
pleural frecuente y raramente hay desviacin contralateral del
mediastino.
- El diagnstico se suele realizar tras los siguientes pasos:
a) Con la radiologa se descubre una derrame pleural.
b) Tras la evacuacin del derrame se descubre habitualmente el
tumor.
c) El diagnstico etiolgico se descubre por el estudio histolgico
del lquido pleural o por biopsia del tumor.
Es fcil, no obstante, confundirlo con otros tumores, especialmente
con los tumores metastsicos, sobre los carcinomas del tubo digestivo.
Evolucin y pronstico
Se trata de un tumor maligno, con metastatizacin tarda que solo lo
hace en casos muy avanzados, especialmente en los siguientes rganos:
pulmn contralateral, ganglios mediastnicos, hgado y peritoneo.
La supervivencia media es de unos 15 meses desde el diagnstico para
la forma epitelial; de unos 18 meses para la forma fibrosa, y entre
4 y 8 meses para la forma mixta.