Dermatitis atpica

captulo 56
R. Lleonart Bellfill, S. Echechipa, C. Martnez Ccera, M. Mesa del Castillo

INTRODUCCIN
Desde que en 1980 Hanifin y Rajka(1) publicaron los criterios
clnicos de la dermatitis atpica (DA), que han sido universalmente aceptados, se han realizado multitud de estudios que
intentan explicar la fisiopatologa de esta enfermedad todava
hoy no aclarada.
La DA es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de
etiologa multifactorial, que combina lesiones eccematosas, con
distribucin caracterstica, piel seca e intenso prurito, asociadas
frecuentemente a sintomatologa respiratoria, por lo general de
origen alrgico.
Los altos costes del tratamiento, los costes sociales indirectos
y las horas de trabajo utilizadas en la investigacin y el tratamiento
de esta enfermedad se han calculado en cientos de millones de
dlares al ao en EE.UU.(2). A pesar de los grandes esfuerzos y la
multitud de publicaciones que existen sobre la DA, es difcil comprender el concepto patognico y la etiologa de esta enfermedad.
Se trata de una enfermedad bien definida clnicamente que
se asocia, hasta en un 80% de los casos a asma bronquial y a rinoconjuntivitis, y en la que intervienen, tanto factores constitucionales, tales como una mayor sensibilidad inmunitaria, alteraciones genticas, as como multitud de factores de exposicin que
ayudan a mantener y exacerbar los sntomas producidos por la
misma(3). Por otra parte, existe de un 16 a un 25%, segn autores(4), de DA no asociada a enfermedades atpicas y con niveles
bajos de IgE. Estos pacientes presentan un fenotipo acorde con
los criterios de Hanifin y Rajka(1). La World Allergy Organization
(WAO) estableci por consenso la denominacin de una forma
mediada por IgE y otra intrnseca o no mediada por IgE. Parece
que una de las diferencias observadas con la DA extrnseca es que
esta ltima presenta un comienzo precoz, aunque los antecedentes de atopia suelen coincidir(5).
En 1992 se elabora un estudio de prevalencia en Espaa,
Alergolgica(6), en el que se recogi informacin de 4.005 pacientes que acudan por primera vez a la consulta del alerglogo. La
incidencia de los pacientes que consultaban por dermatitis atpica fue del 2,5%, siendo el 70% menores de 15 aos. A medida
que aumenta la edad, la incidencia decrece notablemente; as
entre el primer y el segundo ao es del 9%, y del 6% entre los

2 y 3 aos, mientras que el porcentaje desciende al 1% en nios

mayores de 6 aos(7).

PATOGENIA
Histopatologa e inmunohistoqumica
La histopatologa cutnea no tiene valor en la diferenciacin
de la DA y otras formas de eccema pues todas ellas tienen como
lesin fundamental la espongiosis(8). Cuando la espongiosis es
marcada y el edema es intenso suelen aparecer vesculas y ampollas, por lo que el proceso se convierte en exudativo.
Cuando el eccema es subagudo lo ms caracterstico es el
engrosamiento epidrmico irregular con acentuacin de los
mamelones interpapilares, espongiosis y capa crnea para u ortoqueratsica.
En el eccema crnico existe hipertrofia epidrmica con numerosas zonas paraqueratsicas. El cuadro es similar a la liquenificacin. Los capilares drmicos estn prominentes y dilatados,
con intenso infiltrado celular inflamatorio mixto con discreta
exocitosis.
Es corriente observar cambios en el eccema agudo sobrepuestos a los de un eccema crnico, sobre todo en la DA tarda.
En las lesiones agudas se observa, por inmunohistoqumica,
infiltrado linfocitario de linfocitos T de memoria CD3 y CD4 as
como CD45 RO+(9). Los eosinfilos, basfilos y neutrfilos no
suelen estar presentes en la fase aguda. Los linfocitos T estn
activados, ya que expresan HLA DR, IL-2R y CD30, que se relacionan con la actividad de la enfermedad, y son CLA+, lo que
les permite emigrar a la piel(10) (Figura 1).
En las lesiones crnicas predominan, en el infiltrado, las clulas de Langerhans, eosinfilos y monocitos(11). Mediante biopsia
de pruebas epicutneas se ha podido observar que los eosinfilos aparecen primeramente en las vnulas drmicas y a las 48
horas a nivel de la epidermis, en contacto directo con las clulas de Langerhans, sugiriendo la existencia de una interaccin
entre ambas clulas(12). Los eosinfilos son atrados al foco inflamatorio por la produccin aumentada de RANTES, por los queratinocitos estimulados por el INF y el TNF. Estos eosinfilos
tienen receptores de alta afinidad y podran jugar un papel impor-

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Dermatitis atpica

atpico a un paciente no atpico conduce al desarrollo de pruebas intraepidrmicas (prick) positivas y sntomas de DA que previamente no existan(23), lo que induce a pensar en que los componenten constitucional y gentico tienen gran importancia.
Se han descrito una variedad importante de alteraciones
inmunitarias, como una respuesta defectuosa a la sensibilidad
retardada, un aumento de la susceptibilidad a determinadas
infecciones por defectuosa generacin de respuesta citotxica
por parte de los linfocitos T in vitro, una disminucin de la capacidad de fagocitosis y quimiotaxis de neutrfilos. Existe un desequilibrio inmunolgico que conduce a una disregulacin de la
sntesis de IgE(24) como algo muy caracterstico de la mayora de
los pacientes con DA.
FIGURA 1. Eccema subagudo: hiperqueratosis con focos de
paraqueratosis. Espongiosis discreta. Acantosis con papilomatosis. Infiltrado mononuclear en la parte superior de la
dermis (tomado de: Dermatitis atpica del adulto. Estudio
de hipersensibilidad mediada por la IgE, subgrupos. Robledo
T. Tesis doctoral UCM. 1999).

tante en la produccin de mediadores. Entre estos mediadores

se encuentran la protena bsica principal (MBP), la protena
catinica del eosinfilo (ECP) y la protena neurotxica (NEP),
que degranulan los mastocitos y pueden pasar a la sangre perifrica, donde su concentracin se correlaciona positivamente
con la actividad de la enfermedad(13).
Los mastocitos lesionales experimentan degranulaciones
intermitentes(14), que conducen a la hiperplasia epidrmica y a
la expresin de ICAM1 en los queratinocitos(15), probablemente
a travs de la liberacin de histamina y de TNF. Estas molculas de adhesin (ICAM-1 y VCAM-1), no slo estn aumentadas
en lesiones, sino tambin en la piel aparentemente sana de sujetos con DA. Cuando se estimula inespecficamente la piel sana
por raspado aumenta todava ms su expresin y aparece un
aumento de la ELAM-1 incluso antes de que aparezca el infiltrado inflamatorio(16). Los niveles sricos de ELAM-1 e ICAM-1
estn tambin elevados y se correlacionan con la gravedad de
la enfermedad(17,18).
Finalmente, en las lesiones se han encontrado altas concentraciones, tanto de histamina, como de acetilcolina, siendo esta
ltima, para algunos autores(19), la principal mediadora del prurito. Asimismo, se han descrito anormalidades en los neuropptidos cutneos(20); la sustancia P intralesional tiene efectos inmunorreguladores (proliferacin linfocitaria y liberacin de citocinas)
y algunos autores la encuentran tambin ligada a receptores de
los linfocitos T sanguneos(21), lo que pudiera tener importancia
patognica. Los vasos y los queratinocitos de la lesiones de DA
expresan receptores del tipo Nk-1 para la sustancia P(22).
Inmunopatologa
Los patrones inmunolgicos que se observan en los pacientes con DA indican que esta enfermedad se debe, tanto a factores genticos, como a factores basados en la exposicin; en algunos estudios muestran cmo el trasplante de mdula sea de un

Anormalidades en la sangre perifrica

Las anormalidades observadas, hasta en un 80% de los
pacientes incluyen elevacin de la IgE srica total, eosinofilia,
activacin de los macrfagos, que induce un aumento srico del
factor de crecimiento de las colonias de macrfagos-granulocitos (GMCSF), de la prostaglandina E2 y de la IL-10(25) que, a su
vez, daran lugar a la produccin de IL-4 y suprimiran la de INF
e IL-12. Asimismo, se han encontrado altas concentraciones
de la protena catinica de eosinfilos y de la E-selectina en suero
(marcador de adhesin leucocitaria endotelial) y sus niveles sricos se han correlacionado con la actividad de la enfermedad y
con la eosinofilia sangunea(26). Las elevadas concentraciones de
IgE y eosinofilia reflejan la expresin de citocinas Th2, observndose una correlacin inversa entre el IFN in vitro y la IgE total
srica in vivo(27). Numerosos estudios han demostrado que las
clulas T especficas de alrgeno producen niveles aumentados
de IL-4 e IL-5 y niveles disminuidos de IFN en la sangre perifrica y en lesiones de pacientes con dermatitis atpica(28). La mayora de estos linfocitos T especficos de alrgeno son fundamentalmente Th2, poco productores de INF en respuesta a los
antgenos(29). Esta disminucin en la produccin de INF por las
clulas sanguneas se debe, tanto a una disminucin en el nmero
de clulas, como a una reduccin del INF producido por cada
clula. Este defecto afecta, tanto a los linfocitos TCD4, como a
los TCD8 y las clulas NK. Su mecanismo es desconocido y no
es debido a una falta de respuesta a diversas citocinas, como IL12, IL-15, IL-18 y CD28, ni a la presencia de citocinas que antagonizan al INF(30).
Para algunos autores, los linfocitos T sanguneos efectores y
de memoria, CD5 RO+ y CLA+ de los sujetos con DA del adulto,
adems de estar activados y ser Th2, gracias a la secrecin fundamentalmente de IL-13, inducen la produccin de IgE por los
linfocitos B. En cambio, los linfocitos T de memoria, CD45 RO+
y CLA- de los mismos sujetos y de los controles no atpicos, pueden ejercer propiedades inmunoprotectoras frente al alrgeno
mediante la secrecin de INF y la produccin de IgG4(31).
Patrn bifsico citocnico en las lesiones de la DA.
Respuesta bifsica Th1/Th2
El patrn de citocinas expresado intralesionalmente juega
un importante papel en la inflamacin y est en funcin de la

Alergia cutnea

cronicidad de la lesin. Hamid y cols.(32) han estudiado, mediante

tcnicas de hibridacin de ARNm, biopsias de piel normal, lesiones agudas (menos de 3 das de duracin) y lesiones crnicas
(ms de 3 das de duracin) en sujetos de control y con DA.
En la piel sana de los pacientes con DA se ha observado un
aumento de la expresin del ARNm para IL-4 e IL-13 que no
existe en la piel sana de los pacientes. Asimismo, en las lesiones
agudas se han encontrado numerosas clulas que expresan ARNm
para IL-4, IL-13 e IL-5 en mayores cantidades que en la piel sana
de los sujetos atpicos y de los controles. Por otra parte, en las
lesiones agudas se ha encontrado mayor expresin de IL-16, que
sera responsable de la infiltracin por clulas CD4(33).
En las lesiones crnicas, la expresin del ARNm de IL-4, IL-5,
IL-13 e INF es significativamente superior que en la piel sana de
los sujetos atpicos y los controles, pero, comparando las lesiones agudas y las crnicas, estas ltimas presentan niveles significativamente ms bajos de ARNm para IL-4 e IL-13 y superiores para IL-5 e INF. En otros estudios(34) se ha demostrado
tambin una excesiva expresin de IL-12 y GMCSF en las lesiones crnicas y esto ltimo facilitara la supervivencia de los eosinfilos y macrfagos en las lesiones.
El lmite entre el patrn Th2 y Th1 lo establece Hamid(32) en
ms de 48 horas. El pico de expresin de ARNm de INF precede
al pico de IL-12 (ARNm), lo que puede sugerir que la IL-12 juega
un papel importante en el desarrollo de la respuesta Th1 en las
lesiones crnicas. Asimismo, el pico de IL-12 coincide con la infiltracin por los macrfagos y eosinfilos.
Este patrn bifsico ha sido demostrado tambin en las biopsias de parches positivos en pacientes con dermatitis atpica
tpica, observndose que en las primeras 24 horas existe un
aumento en la expresin de IL-4 que, posteriormente, a las 4872 horas, declina y aumenta la del ARNm de INF(35).

ETIOLOGA DE LA DERMATITIS ATPICA

Factores constitucionales
Alteraciones genticas
Existe un vaco de conocimiento acerca de los genes implicados en la patogenia de la DA. Se han efectuado diversos estudios de ligamiento gentico en familias de pacientes atpicos y
se han descubierto diversas regiones de consenso localizadas en
los cromosomas 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 16(36). Algunas de estas
regiones contienen genes candidatos a los que puede atribuirse
un papel importante en la predisposicin gentica de la atopia.
La asociacin del gen 5q31.1 que codifica la IL-4 ha sido relacionada con concentraciones elevadas de IgE total en suero(37),
aunque este punto no ha sido confirmado por otros investigadores. El gen 11q13, que codifica la cadena b del receptor de
alta afinidad de la IgE (FcRI), ha sido asociado a padecer dermatitis atpica, asma y niveles elevados de IgE. La presencia
de polimorfismos en esta regin ha sido confirmada por varios
grupos de investigadores(38,39).
Un gen que ha recabado gran atencin en la DA, por no existir en otras enfermedades atpicas, ha sido el 14q11.2 que codi-

1075

TABLA I.
Cromosoma

Producto gentico

Subunidad receptor IL-12

Citocina cluster: IL-4, IL-5,
IL-13, IL-9, GM-CSF, LTC4
sintetasa, ADRb2, GLR
6p21-23
MCH II, TNF
14p11.2
Quinasa mastocitaria
16p11.2-12.1 Cadena receptor IL-4
1p31
5q23-35

Fenotipo
INF
IgE total.
IgE especfica, asma
IgE. DA
IgE

fica la cinasa de los mastocitos(40). Otro gen investigado(41) es el

16p11.2-12.1 que codifica la cadena a del receptor de la IL-4.
Inicialmente, se supone que una mutacin puntual en esta regin
incrementara la actividad del receptor de la IL-4 que sera el responsable del aumento de la IgE srica total (Tabla I).
Nuestros estudios han demostrado que existe asociacin
entre el HLA DR4 y la dermatitis atpica (33 frente a 19,5%);
ms especficamente, ste se encontraba aumentado en las dermatitis extrnsecas(42).
Se ha observado que la expresin del receptor B7.2 (CD86)
en las clulas B es significativamente mayor en pacientes con DA
que en los que tienen psoriasis y que en los sujetos controles.
Se ha relacionado positivamente el nivel de IgE total en suero
con la mayor expresin en dicho receptor(43). Por otro lado, se
ha constatado que las clulas de Langerhans que expresan este
receptor inducen una respuesta Th2 mucho ms intensa(44).
Autorreactividad IgE
La presencia de autoanticuerpos ha sido supuesta e investigada en mltiples ocasiones. Recientemente, se han encontrado,
en pacientes con DA, anticuerpos IgE antiprotenas humanas que
no han sido detectados en otras enfermedades, como la urticaria crnica, el lupus eritematoso sistmico o en controles sanos(45).
Cinco de estos autoanticuerpos, que representan protenas citoplasmticas de los queratinocitos, se han clonado y denominado
Hom s 1 a Hom s 5. Esto sugiere que, mientras que la respuesta
IgE mediada por alrgenos externos puede iniciar la inflamacin,
sta puede ser mantenida por antgenos endgenos.
Nawata y cols. descubrieron la presencia de una IgG antiIgE
en el 87% de los pacientes con eccema atpico. El nivel de estos
anticuerpos se correlacionara directamente con la concentracin de IgE(46). El significado de estos autoanticuerpos es desconocido, pero es posible que el complejo IgE-autoanticuerpo
pudiese reaccionar con receptores Fc de algunas clulas (linfocitos T, B, monocitos, macrfagos y plaquetas) y afectar a la respuesta inmunitaria.
Teora -adrenrgica: anomalas del AMPc
El AMPc es el segundo mensajero intracelular que proviene
del ATP; la histamina, la prostaglandina E, los agonistas adrenrgicos, los factores quimiotcticos, los de crecimiento y los
humorales, tienen la habilidad de ligarse a receptores de super-

1076

Dermatitis atpica

GENE(S) DE LA ATOPIA??
ALRGENO
cido linoleico
S. aureus
EPIDERMIS

LC

GM-CSF

DEC

6-desaturado
cido linoleico
Elongasa
Dihomo--cido linoleico

KZ
Prostaglandina E1

IL-12

Nervios
DERMIS

TH2

TH2

Citocinas

Mo

TH1

TH0

IL-4, IL-5, IL-6, IL-10

NDULO LINFTICO

INFLAMACIN

Eo

CLA

SANGRE

IFN, IL-2

IgE-

Fosfodiesterasa
AMPc

TH1

TH2

TH1

Timo

MDULA
SEA

?
TS

FIGURA 2. Patogenia de la DA (tomado de: Wollenberg, Bieber T. From the genes to the skin. Allergy 2000; 55: 205-13 y
modificado por los autores).

ficie celular que estn unidos a la adenilciclasa, la cual se activa

y comienza a convertir el ATP intracelular en AMPc, por medio
de la fosfodiesterasa. Este AMPc soluble acta como segundo
mensajero que activa enzimas como las proteincinasas, que fosforilan protenas que alteran el estado funcional celular.
En el caso de los leucocitos, como los linfocitos T y B, los neutrfilos, los basfilos y las clulas cebadas, el aumento del AMPc
conduce a una disminucin de la liberacin de los mediadores
o de la funcin celular.
Segn la teora propuesta por Szentivanyi(47), los pacientes
con DA poseen una respuesta alterada, consistente en un bloqueo adrenrgico. En los leucocitos de estos pacientes se han
hallado concentraciones anormalmente bajas de AMPc en respuesta al isoproterenol, PGE1 e histamina, lo que parece indicar
que el defecto no se circunscribe nicamente al receptor -adrenrgico.
Posteriormente, Hanifin, en un estudio(48) sobre cintica enzimtica en clulas mononucleares sanguneas, demostr un
aumento en la fosfodiesterasa del AMPc, que disminuira los
niveles de AMPc y, consecuentemente, inducira una mayor formacin de PGE2 en los pacientes atpicos, habindose demostrado que la PGE2 inhibe las respuestas Th1 e incrementa la produccin de IL-4 por las clulas Th2(49). Varios trabajos confirman
estos hallazgos y, en una experiencia realizada por Robledo y
cols., se detecta actividad elevada de la fosfodiesterasa del AMPc
en los sujetos con DA frente a los sujetos sanos, que se haca
altamente significativa en los pacientes con DA extrnseca (22,75

2,34 versus 16,11 1,10), realizndose tambin una determinacin en los parientes sanos de estos mismos pacientes y
encontrando niveles de la fosfodiesterasa del AMPc significativamente superiores (21,54 2,33) que el valor medio de los controles(54) (Figura 2).
Los niveles elevados de fosfodiesterasa no se correlacionan
con la actividad y gravedad de la DA, pero s con la facilidad
de liberar histamina por los basfilos. Ante estos resultados,
Hanifin y cols. sugirieron que la fosfodiesterasa del AMPc elevada en las clulas mononucleares sanguneas podra ser marcador de atopia y, al mismo tiempo, poda ser responsable de
una regulacin inmunolgica defectuosa. Otros autores tambin
han pensado en un defecto primario, pues se encuentra elevada
en sangre de cordn umbilical de hijos de padres atpicos, pero
no todos los investigadores avalan estas afirmaciones(50).
Disfuncin frente a la infeccin
La presencia de Staphylococcus aureus en la piel atpica es
casi constante y, precisamente, este hecho constituye una de las
caractersticas de la DA. Se acepta que, alrededor del 90% de
las lesiones en fase de liquenificacin, estn colonizadas por estafilococo, pero su localizacin no se limita a la piel afectada: tambin se halla en extensas zonas de piel sana, por lo que podra
establecerse una relacin directa entre la fase evolutiva de la DA
y el grado de colonizacin cutnea por el estafilococo(51).
Existen estudios que afirman que la actuacin como superantgeno de las enterotoxinas del estafilococo agravan y man-

Alergia cutnea

tienen la cronicidad de las lesiones. Las enterotoxinas A y B penetran a travs de la capa crnea y estimulan los linfocitos T y los
queratinocitos, aumentando la expresin, en estos ltimos, de
molculas ICAM-1(52). La mayora de los pacientes presentan anticuerpos del tipo IgE frente a toxinas estafiloccicas(53) y se demuestra que existe correlacin entre la gravedad de la DA y la presencia de IgE frente al superantgeno(54). Tambin se sabe que
activan la expresin del receptor CLA en los linfocitos a travs
de la IL-12(55) y pueden aumentar la sntesis de IgE especfica
frente a diversos alrgenos mediante el aumento de expresin
del receptor B7,2 en la clula B(56).
En cuanto al Pytirosporum orbiculare, podra jugar algn
papel en el mantenimiento de las lesiones de DA. A menudo se
encuentra en la sangre de los pacientes IgE especfica frente al
mismo y linfocitos T intralesionales especficos que proliferan,
produciendo una patrn citocnico Th2(57).
Factores de exposicin
Papel de los alrgenos
Como ya se ha sealado, hasta un 80% de los pacientes presentan asma y/o rinoconjuntivitis de origen extrnseco. De hecho,
en recientes estudios se ha subdividido la DA en extrnseca e
intrnseca, en funcin de la sensibilizacin a diferentes alrgenos por un mecanismo de tipo I. Los factores ambientales podran
influir de forma importante, ya que se ha demostrado que el
modificar la carga antignica del domicilio del paciente conduce
a una mejora de las lesiones en los alrgicos a los caros(58). Asimismo, tambin se observan exacerbaciones estacionales de la
DA en algunos pacientes alrgicos a polen.
La penetracin por va inhalada del alrgeno puede exacerbar la dermatitis atpica. Mediante provocaciones bronquiales especficas con caros en pacientes con DA alrgicos a los
mismos se producan exacerbaciones de la DA otros trabajos realizan provocaciones inhaladas con ovoalbmina en pacientes
sensibilizados por va cutnea, demostrando que se incrementa
el nmero de clulas en el BAL respecto a los controles, fundamentalmente a expensas de los eosinfilos(59). Sin embargo,
muchos autores explican este fenmeno por la relacin, demostrada en numerosos estudios, entre la dermatitis atpica y la
hiperreactividad bronquial inespecfica. Corbo y cols.(60) realizaron un estudio en el que el 72% de sus pacientes con DA respondan a la metacolina y tan slo el 20% presentaban sntomas de asma bronquial. La intensidad de la dermatitis no se
correlacionaba con la respuesta a la metacolina pero s exista
relacin directa entre esta respuesta y el inicio precoz de la dermatitis.
Por otra parte, desde que Mitchell y cols.(61), en 1982, estudiaron, 10 pacientes con dermatitis atpica y prueba epicutnea con puncin positiva a los caros y obtuvieron un 100% de
parches positivos con este antgeno sobre piel sana en la que
haban eliminado la capa cornea, han adquirido gran importancia los estudios sobre la sensibilizacin a los aeroalrgenos por
va cutnea. El mecanismo por el cual un aeroalrgeno es capaz
de sensibilizar a un individuo afectado de DA por va transcutnea parece estar relacionado con la propia lesin; esto sugiere

1077

que nos hallamos ante una dermatitis de contacto. La interpretacin de estas lesiones no ha sido unnime, para unos,
son de carcter irritativo y, para otros, se trata de un verdadero
eccema alrgico de contacto. Con objeto de estudiar la respuesta
irritativa, Deuleran(62) realiz parches con un extracto de polvo
de casa con una actividad enzimtica semejante a la papana y
posiblemente a las sern proteasas, con extractos purificados de
Der p 1 y Der p 2 y con tripsina y papana, indicando que las
positividades con los extractos purificados son menos frecuentes que las positividades con los extractos no purificados.
En la mayora de estudios encontrados se realizan peelings
sobre la piel previos al parche para que el antgeno penetre mejor,
encontrando mayores positividades cuantos ms peelings se realizan, incluso se han obtenido reacciones positivas sin aplicar
antgeno, esto puede ser explicado porque tan solo con el rascado aumenta la expresin de ICAM-1 y de ELAM-1.
Martnez-Molero(63) realiza un trabajo en el que comparan
dos mtodos de prueba epicutnea en piel sana: tras la eliminacin de la capa crnea (peelings)o sin realizar esta maniobra, y
encuentra mayor nmero de positividades en las pieles sin tratar cuando se aumenta la concentracin del antgeno, con una
especificidad de la prueba mucho mayor.
Hoy en da, todava existe cierta confusin en cuanto a la
tcnica y concentracin del alrgeno en el parche as como la
preparacin previa de la piel y el vehculo del antgeno. La mayor
parte de los estudios utilizan extractos de caros, aunque tambin se documentan con polen de gramneas, epitelios de animales, hongos e, incluso, alimentos. En un estudio reciente multicntrico sobre 253 pacientes con DA encontraron un porcentaje
de parches positivos de un 44% con el caro D. pteronissinus
y de un 5% con la ambrosa, siendo las concentraciones ptimas de 5.000 PNU para las gramneas y de 7.000 PNU para D.
pteronissinus y epitelio de gato. Comprueban que la especificidad del parche est en funcin de los alrgenos utilizados(64).
Parece existir unanimidad entre la aparicin de parches positivos, pruebas intraepidrmicas positivas y niveles elevados de
IgE, si bien algunos autores describen matices en cuanto que los
niveles de IgE son menos elevados en los pacientes que tienen
parches positivos en lectura tarda sobre los que presentan positividades a los 20 minutos(65).
Todava se necesitan ms estudios que aclaren la utilidad de
parche en el diagnstico de la sensibilidad a aeroalrgenos y alimentos en los pacientes con dermatitis atpica.
El papel de los alrgenos alimentarios es controvertido, pues
es cierto que puede hallarse cierta sensibilizacin cutnea (pruebas intraepidrmicas positivas) con diversos alimentos que carezcan de importancia clnica, por lo que debe profundizarse en
el estudio mediante pruebas de provocacin a doble ciego. Burk(66)
encuentra que tan solo un 48% de los pacientes con DA polisensibilizados a alrgenos alimentarios respondan a un solo alimento en pruebas de provocacin oral, el 36% a dos y el 14%
a tres, siendo muchas veces alimentos de una misma familia o
relacionados.
En todo caso, no parece existir una relacin directa entre la
gravedad de la dermatitis y la presencia de una sensibilizacin

1078

Dermatitis atpica

alimentaria. Los alimentos mayoritariamente responsables de la

sensibilizacin son el cacahuete, la leche de vaca y el huevo, y
parece que la sensibilizacin a este ltimo podra considerarse
un marcador de atopia en la dermatitis atpica(67). En el caso de
que haya podido detectarse una sensibilizacin especfica a un
determinado alimento (mediante prueba epicutnea con puncin, IgE especfica y prueba de provocacin oral), la ingestin
de dicho alimento puede desencadenar un brote eccematoso o
exacerbar una dermatitis atpica ya existente. La ingestin de
ese alimento ocasiona tambin reacciones gastrointestinales y/o
respiratorias. No se descarta que el mecanismo remoto de esta
reaccin sea el paso masivo de macromolculas debido a un
incremento de la permeabilidad intestinal en pacientes con DA.
Otros factores de exposicin
Polucin atmosfrica
Es una creencia comn que el incremento de la prevalencia
de las enfermedades alrgicas se debe a un aumento de la polucin atmosfrica, sin embargo no existen datos cientficos que
apoyen esta creencia. En el estudio ISAAC(68) se indica que los
contaminantes areos no parecen tener relacin causal con el
incremento de las enfermedades alrgicas.
Por otra parte, existen estudios que avalan que las partculas de combustibles fsiles (de los motores diesel) estimulan la
formacin de IgE tanto in vitro como in vivo(69). No se han aportado datos epidemiolgicos al respecto e incluso existen estudios que no encuentran relacin entre la exposicin al trfico y
la prevalencia de polinosis y/o asma(70).
Humo del tabaco
Este factor cobra gran importancia, ya que se ha comprobado que el humo de tabaco administrado a ratas aumenta la
formacin de IgE(71); estudios posteriores han sealado que este
efecto probablemente se deba a la formacin aumentada de IL4. Se ha encontrado que los nios expuestos a un ambiente
de humo de tabaco presentan eosinofilia, un incremento de los
niveles de IgE srica y de IL-4(72) e incluso se ha demostrado que
ser fumador pasivo durante o despus de embarazo constituye
un factor de riesgo para el desarrollo posterior de enfermedades atpicas(73).
Disminucin de la frecuencia de infecciones bacterianas
y virales
En numerosos estudios se ha hipotetizado sobre que las infecciones virales o bacterianas tempranas podran proteger del desarrollo de enfermedades atpicas; en un estudio realizado en
nios suecos(74) se encontr que la prevalencia de atopia se correlacionaba positivamente con la vacunacin de la triple vrica
(parotiditis, sarampin y rubola) y con la administracin temprana de antibiticos, aunque existen trabajos sobre la vacuna
de la tos ferina y la BCG que no avalan estos resultados(75). En
general, se sabe que las infecciones vricas inducen una fuerte
respuesta inmunitaria mediada por clulas principalmente con
un patrn Th1; tambin las enfermedades por bacterias intracelulares, como el Mycobacterium tuberculosis, poseen la misma

capacidad. Shirakawa y cols.(76) afirman que el hecho de padecer una infeccin por esta bacteria en la infancia protegera contra las enfermedades alrgicas; sin embargo, en otros estudios
posteriores sobre la reactividad a la tuberculina y sensibilidad a
micobacterias atpicas no se ha encontrado ninguna evidencia
al respecto(77).
En la bibliografa mdica se seala que los nios de familias numerosas tienen una frecuencia menor de enfermedades
alrgicas, esta relacin es especialmente evidente con respecto
al nmero de hermanos: cuantos ms nios hay en una familia
ms infecciones padecen(78). En este sentido, cobran gran importancia los virus como el de la hepatitis A(79), el del sarampin(80)
y los enterovirus(81), que son potentes inductores del INF. Sin
embargo, algunas enfermedades virales, en especial las causadas por el virus respiratorio sincitial (VSR) y el virus Epstein Barr
(EBV) tienen efecto estimulador para el desarrollo de sintomatologa atpica(82).
En conjunto, los resultados de los estudios en enfermedades
virales sugieren que, aunque algunos virus son capaces de estimular el desarrollo de enfermedades alrgicas, la mayora de las
infecciones virales parecen ejercer un efecto protector, mientras
que no existe una evidencia concluyente de que el padecer infecciones bacterianas, la vacunacin infantil y el abuso de la antibioterapia pueden relacionarse, de algn modo, con el desarrollo de enfermedades atpicas.

DERMATITIS ATPICA. MANIFESTACIONES CLNICAS.

DIAGNSTICO
Las primeras manifestaciones clnicas de la dermatitis atpica suelen aparecer en la infancia. El cuadro clnico se presenta
en los primeros 6 meses de vida en un 45% de los casos; en el
primer ao, en un 60% de los individuos afectados y, antes de
los 5 aos de edad, en el 85% de los pacientes, siendo mucho
menos comn el inicio en la edad adulta(83,84). Los estudios publicados en los aos 80 sugeran que, aproximadamente, en el
84% de los pacientes la enfermedad remita durante la adolescencia. Sin embargo, los estudios ms recientes ofrecen resultados mucho menos alentadores ya que, en el mejor de los casos,
slo un tercio de los pacientes quedan libres de lesiones durante
la adolescencia. En lo que coinciden todos los estudios es en que
existe una disminucin de la gravedad de la enfermedad durante
este perodo. No obstante, en muchos casos puede volver a manifestarse a la edad adulta(85). Los factores que predicen un curso
de la enfermedad ms persistente son el inicio precoz de la dermatitis, una mayor gravedad de la dermatitis, la asociacin de
la dermatitis con alergia respiratoria y los antecedentes familiares de dermatitis atpica(86).
No existe una nica lesin cutnea que sea patognomnica
de la enfermedad. Las lesiones pueden variar en su morfologa
segn la fase del eccema (aguda, subaguda y crnica), y en su
distribucin, dependiendo de la edad del paciente (fases de lactante, infantil y del adulto). Tambin existen diferencias segn
la gravedad de la enfermedad, desde formas menores, como la

Alergia cutnea

FIGURA 3. Dermatitis atpica del lactante, en fase aguda,

con la distribucin caracterstica de las lesiones.

pitiriasis alba o el eccema de manos, hasta una afectacin generalizada en forma de exantema eritrodrmico(87).
Manifestaciones cutneas caractersticas
Las caractersticas clnicas esenciales son la presencia de prurito cutneo y de las lesiones eccematosas con una distribucin tpica, que cursan de forma crnica o a brotes, junto con
los antecedentes de enfermedad atpica(88).
El prurito es una caracterstica fundamental. Es variable, suele
empeorar por la noche y conduce al rascado, a la liquenificacin
y a la formacin de ppulas de prurigo. Adems, los pacientes
con dermatitis atpica tienen disminuido el umbral del prurito.
Los principales desencadenantes de prurito son el calor, el sudor,
el contacto con irritantes, la lana o solventes lipdicos, el estrs
emocional, las infecciones de vas respiratorias altas y algunos
alimentos(84,85,87).
Las lesiones agudas de dermatitis atpica consisten en ppulas eritematosas intensamente pruriginosas con vesiculacin,
exudado seroso y excoriaciones. Las lesiones subagudas son
ppulas eritematosas en la fase descamativa, con excoriaciones,
mientras que la fase crnica se caracteriza por un engrosamiento
cutneo con acentuacin de pliegues (liquenificacin) y ppulas
fibrticas. En las exacerbaciones de la dermatitis es frecuente
que la afectacin sea generalizada y simtrica mientras que,
en las fases subaguda y crnica, las lesiones tienden a localizarse
en zonas concretas, habitualmente accesibles al rascado(84). En
los pacientes con dermatitis crnica pueden aparecer los tres
tipos de lesiones(85,87,89).
La distribucin caracterstica depende de la edad del paciente.
Durante los dos primeros aos de vida, en la denominada fase
del lactante, que suele iniciarse entre los 2 y 6 meses de edad,
la dermatitis suele ser ms aguda y afecta principalmente el rostro (generalmente, mejillas, frente y mentn), tronco, cuero cabelludo y superficies extensoras de las extremidades (Figura 3). Sue-

1079

FIGURA 4. Afectacin flexural en la dermatitis atpica, en

fase crnica. Se observan excoriaciones y se aprecian reas
de liquenificacin.

len aparecer placas rojas escamosas o bien, si la inflamacin es

importante, existir supuracin y formacin de costras. Los lactantes se rascarn involuntariamente, producindose excoriaciones, y este hecho puede llevar a la sobreinfeccin de las lesiones. El rea del paal suele ser respetada. Si existen lesiones
en el rea del paal suelen ser secundarias a una sobreinfeccin
por Candida, que afecta tambin a los pliegues inguinales. Por
el contrario, la regin infragltea suele ser una localizacin de
dermatitis, frecuente en los nios.
En la fase infantil, de los 2 a los 12 aos, se afectan fundamentalmente los pliegues de las superficies flexoras de las extremidades (Figura 4). Otras localizaciones frecuentes son las muecas, los tobillos, el cuello, los pliegues de los glteos y la cara,
sobre todo las zonas perioral y periorbicular. A veces se mantiene la afectacin de zonas extensoras caracterstica de la fase
del lactante, denominndose eccema de patrn inverso. Este
patrn clnico se considera una forma ms persistente de la enfermedad y con peor pronstico. En aquellos pacientes con un
tiempo de evolucin prolongado se desarrolla liquenificacin.
En la fase del adulto, el eccema crnico de manos puede ser
la principal manifestacin de la dermatitis atpica. Otras localizaciones frecuentes son los prpados y el cuello, debiendo
excluirse el eccema de contacto (Figura 5). En los casos de larga
evolucin, aparece liquenificacin en los pliegues flexores de las
extremidades. En los casos de dermatitis grave, la manifestacin
puede consistir en una eritrodermia generalizada(85,87,89).
Formas especficas de dermatitis atpica
En ocasiones, asociado o no a la distribucin caracterstica,
el eccema aparece localizado en zonas especficas como son: los
labios (queilitis descamativa), la regin periauricular (con formacin de fisuras), la arola mamaria hasta en un 3-20% de pacientes (generalmente, bilateral), la mitad distal de las plantas de los
pies y la superficie plantar de dedos en un 57% de los nios con

1080

Dermatitis atpica

FIGURA 5. Afectacin palpebral en la dermatitis atpica del

adulto, que plantea diagnstico diferencial con la dermatitis
de contacto.

dermatitis atpica (dermatosis plantar juvenil), las manos (eccema

inespecfico, eccema dishidrtico o la pulpitis digital crnica, esta
ltima ms frecuente en nios), los prpados o como fenmeno
postinflamatorio (pitiriasis alba)(84).
La pitiriasis alba es la presencia de lesiones secas despigmentadas, que aparecen de forma parcheada en las reas previamente afectadas de dermatitis. Se observa en el 30-40% de los
pacientes, y es una alteracin reversible, aunque puede persistir hasta 6 meses o ms(84,89).
Caractersticas asociadas
Coexisten una serie de manifestaciones cutneas no eccematosas, como la xerodermia o xerosis cutnea, la queratosis
pilar, una hiperlinearidad palmar y plantar, y el pliegue anterior
del cuello; manifestaciones oculares como el pliegue infraorbitario de Dennie Morgan, la milia periocular, la catarata subcapsular anterior, la queratoconjuntivitis y el queratocono; y unas
respuestas vasculares atpicas manifestadas en la palidez de la
piel, el dermografismo blanco, sudoracin anormal y una respuesta paradjica a la acetilcolina(84,88).
La xerosis cutnea es comn en los pacientes y persiste toda
la vida, independientemente de la actividad de la enfermedad.
Empeora en el invierno y mejora en la primavera. Es el resultado
de un aumento de la prdida de agua transepidrmica secundaria a la alteracin de la composicin lipdica del estrato crneo con una reduccin de las ceramidas. Es un importante desencadenante de prurito y supone un defecto de la funcin barrera
de la piel, con el consiguiente aumento de permeabilidad a alrgenos e irritantes(84,90).
La queratosis pilar est condicionada por un exceso de formacin de queratina que obtura el folculo piloso y se objetiva
como ppulas rugosas, afectando generalmente a la parte superior externa de brazos y a veces tambin de muslos, nalgas y
parte inferior de la espalda.
La catarata subcapsular anterior puede desarrollarse durante
la adolescencia o edad adulta. Presente en el 3-10% de pacientes, ocurre de forma bilateral. La queratoconjuntivitis atpica

afecta al 25-42% de los pacientes. Es siempre bilateral, cursa

con prurito, escozor o quemazn, lagrimeo y abundante secrecin mucosa. Se asocia frecuentemente a dermatitis palpebral y
blefaritis crnica, pudiendo producir alteracin de la visin por
lesin corneal. El queratocono es una deformacin cnica de la
crnea, 10 veces ms frecuente en pacientes con dermatitis atpica, que se cree debida al continuo frotamiento de los ojos por
parte de los pacientes(84,85).
El dermografismo blanco es el fenmeno consistente en la
aparicin de una lnea blanca 30 segundos despus de someter
una zona a una presin lineal con un objeto contundente y afecta
a un 80% de pacientes. Se produce una reaccin blanca similar
tras la inyeccin intradrmica de acetilcolina, metacolina o cido
nicotnico, a diferencia de la respuesta eritematosa normal que
ocurre en la poblacin general(84).
Infecciones asociadas
En los pacientes con dermatitis atpica, existe una mayor incidencia y gravedad de infecciones cutneas causadas por ciertos
microorganismos, sobre todo por el Staphylococcus aureus, que
coloniza la piel del 90% de los pacientes con dermatitis atpica
frente a slo un 5% de los controles, infecciones por hongos
como el Trichophyton rubrum (incidencia 3 veces mayor en la
dermatitis atpica que en los controles) y el Pityrosporum orbiculare (asociado con una distribucin de lesiones predominante
en cabeza y cuello), e infecciones vricas causadas por herpes virus
1 y 2, papiloma virus y por Moluscum contagiosum. Estas infecciones condicionan la aparicin de exacerbaciones de la dermatitis. Los virus del herpes simple y, menos frecuentemente, el Coxsackie A16 pueden causar una erupcin generalizada ampollar
y pustulosa, grave, que evoluciona a costra, denominada erupcin variceliforme de Kaposi, que a menudo se sobreinfecta por
estafilococo. La infeccin estafiloccica en los pacientes con dermatitis atpica suele limitarse a la piel y rara vez es invasiva, en
cuyo caso habra que excluir una inmunodeficiencia(85).

DERMATITIS ATPICA. DIAGNSTICO

Criterios diagnsticos
No se dispone, en la actualidad, de un dato analtico o histolgico que sea exclusivo y diferencial de la dermatitis atpica.
Por lo tanto, el diagnstico se basa en la presencia de un conjunto de sntomas y signos clnicos, junto con varias caractersticas asociadas, datos de la historia personal y familiar, factores
desencadenantes, datos serolgicos e incluso la presencia de
complicaciones de la propia enfermedad.
Hanifin y Rajka(88) establecieron en 1980 los criterios diagnsticos de la dermatitis atpica: 4 criterios mayores y 23 menores. Para diagnosticar la dermatitis atpica se requeran, segn
los autores, al menos 3 de los 4 criterios mayores y 3 de los 23
menores (Tabla II), siendo necesario tambin excluir otras enfermedades que pueden simular una dermatitis atpica.
Desde su publicacin, la validez y especificidad de los criterios menores han sido evaluadas por diferentes grupos, con resul-

Alergia cutnea

TABLA II. Criterios diagnsticos de dermatitis atpica

propuestos por Hanifin y Rajka
Criterios mayores
Prurito cutneo
Dermatitis afectando a las superficies de flexin en adultos y, en
nios pequeos, las superficies extensoras y rostro
Dermatitis de curso crnico o recurrente
Historia personal o familiar de enfermedades atpicas cutneas
o respiratorias
Criterios menores
Xerosis cutnea
Ictiosis, hiperlinearidad palmar, queratosis pilaris
Palidez o eritema facial
Pitiriasis alba
Hiperpigmentacin periorbitaria
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queilitis
Conjuntivitis recurrente
Pliegue en parte anterior cuello
Dermatitis manos y pies
Eccema en pezones
Acentuacin perifolicular
Edad temprana de inicio
Dermografismo blanco
Reactividad cutnea inmediata a alrgenos
IgE total srica elevada
Susceptibilidad a infecciones cutneas vricas y bacterianas,
inmunidad celular alterada
Curso influenciado por factores ambientales, emocionales
Intolerancia alimentaria
Intolerancia a la lana y solventes lipdicos
Prurito al sudar
Queratocono
Catarata subcapsular anterior

tados diferentes segn la poblacin estudiada. As, Nagaraja y

cols.(91) determinaron la falta de especificidad diagnstica de 8
de los 23 criterios menores, en 100 nios con dermatitis atpica
estudiados, comparndolos con controles. Estos criterios, considerados inespecficos, fueron: ictiosis, eccema del pezn, queilitis, queratocono, catarata subcapsular anterior, lesiones hipopigmentadas parcheadas, pliegue anterior del cuello e intolerancia
alimentaria. En otros estudios, dependiendo del grupo de edad,
sexo, duracin del periodo de lactancia materna, niveles de IgE
o historia de atopia de los pacientes incluidos, los resultados respecto a la especificidad e importancia de algunos criterios menores son variables(92-94). Algunos autores incluso han propuesto
nuevos criterios que consideran importantes y frecuentes, y diferentes a los inicialmente propuestos por Hanifin y Rajka(95,96).
En definitiva, si bien los criterios mayores propuestos por
Hanifin y Rajka son universalmente aceptados, existen controversias sobre la especificidad de los criterios menores, obtenindose diferentes resultados en los estudios publicados depen-

1081

TABLA III. Criterios simplificados para el diagnstico de

dermatitis atpica (de utilizacin en estudios epidemiolgicos
para medir la prevalencia en 1 ao)
Evidencia de prurito cutneo en los ltimos 12 meses
(o que los padres refieran rascado por parte del nio),
asociado a 3 o ms de los siguientes:
Historia de afectacin de pliegues cutneos
Historia personal de asma o fiebre del heno (o antecedente de
enfermedad atpica en familiares de primer grado si el nio es
menor de 4 aos)
Antecedente de sequedad cutnea en el ltimo ao
Dermatitis visible en flexuras (incluyendo dermatitis en mejillas
o frente y cara externa de extremidades si el nio es menor de
4 aos)
Inicio en edad inferior a 2 aos (no utilizado en nios menores
de 4 aos)

diendo de la edad, sexo y grupo tnico de la poblacin estudiada, y tambin de la gravedad de la dermatitis.
En 1990, en el Reino Unido se form un grupo multidisciplinar de mdicos con el objetivo de desarrollar un mnimo listado
de criterios para establecer el diagnstico de dermatitis atpica,
especialmente adecuados para estudios epidemiolgicos, tomando
como base los criterios originales de Hanifin y Rajka(97). Como resultado de este trabajo, se establecieron unos criterios simplificados(98), posteriormente validados, que ofrecen una mayor capacidad discriminatoria que los criterios originales, en la mayora de
los casos, salvo en nios pequeos en los que su utilidad es limitada (Tabla III). En un estudio llevado a cabo en la comunidad, con
una muestra de 695 nios en edad escolar de diferentes grupos
tnicos, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo
fueron de 80, 97 y 80% para una prevalencia de 1 ao(99). Sin
embargo, el valor predictivo positivo de estos criterios fue de slo
el 55,5% frente a un valor predictivo negativo del 90,1%, cuando
se aplicaron en el diagnstico de dermatitis atpica en una poblacin de 7.915 nios etopes. Los autores atribuyen estos resultados, entre otros motivos, a la baja prevalencia de dermatitis atpica y alta frecuencia de escabiosis en esta poblacin, a una
imperfecta traduccin de la lengua original y a diferencias en la
percepcin de la enfermedad en la poblacin diana del estudio(100).
Valoracin clnica de la gravedad de la dermatitis
atpica
La estimacin de la gravedad de la dermatitis es problemtica, dado que no existe ningn marcador objetivo. La mayora de las escalas de gravedad utilizadas en los ensayos clnicos
son demasiado complicadas para su aplicacin en la rutina del
clnico. Probablemente, uno de los mtodos ms extendidos
para graduar la gravedad de la dermatitis atpica es el ndice
SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), que combina criterios
objetivos (extensin e intensidad de las lesiones) con criterios
subjetivos (prurito durante el da y alteracin del sueo), cuyo
clculo se explica en la Figura 6(101,102). Al analizar las diferentes escalas de gravedad de dermatitis atpica publicadas, el

1082

Dermatitis atpica

SCORAD = A/5 + 7 B/2 + C

A. SCORE DE EXTENSIN DE LAS LESIONES (superficie afectada)
Fraccin afectada en %

% de superficie corporal

Miembro superior derecho (9%)

Miembro superior izquierdo (9%)
Miembro inferior derecho (9%)
Miembro inferior izquierdo (9%)
Tronco anterior (18%)
Tronco posterior (18%)
Cabeza y cuello (9%)
rganos genitales (1%)
TOTAL
En nios menores de 2 aos cada miembro inferior supone un 12% de la superficie corporal total y la cabeza y el cuello
el 17% de la superficie total.
Ejemplo de clculo: una afectacin de la mitad del brazo derecho supondra una afectacin del 4,5% de la
superficie corporal.

B. GRAVEDAD DE LAS LESIONES

0a3
Eritema
Edema/ppulas
Costras/exudacin
Excoriaciones
Liquenificacin
Sequedad cutnea
Total
0
1
2
3

Ausente
Ligero
Moderado
Severo

C. INTENSIDAD DE LOS SNTOMAS (intensidad de prurito + intensidad de insomnio)

Prurito
Insomnio

0
0

10
10

0
10

Intensidad nula
Intensidad mxima que el paciente puede imaginar

FIGURA 6. Clculo del ndice SCORAD.

ndice SCORAD es la nica que ofrece datos publicados sobre

validez, fiabilidad, sensibilidad y aceptabilidad(103). Posteriormente, se ha propuesto un SCORAD simplificado, el denominado TIS score (Three Item Severity Score), que parece especialmente adecuado para ser utilizado en la prctica clnica o
para el despistaje inicial en los ensayos clnicos. Sin embargo,
el SCORAD ofrece informacin ms detallada y es de eleccin
en estudios de investigacin. Otros ndices, como el SASSAD

(Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) o el mEASI (modified

Eczema Area and Severity Index) no parecen ofrecer ventajas
sobre el SCORAD, por lo que contina siendo el mtodo recomendado para graduar la gravedad clnica de la dermatitis(104).
En los ltimos aos tambin se han propuesto otros mtodos, an no validados, con el objetivo de simplificar la valoracin de la gravedad en estudios epidemiolgicos, como el Nottingham Eczema Severity Score(105).

Alergia cutnea

TABLA IV. Diagnstico diferencial de la dermatitis atpica

Dermatosis crnicas
Dermatitis seborreica
Dermatitis de contacto (irritativa o alrgica)
Eccema numular
Psoriasis
Ictiosis vulgar
Liquen simple
Desrdenes congnitos
Sndrome de Netherton
Queratosis folicular o enfermedad de Darier
Displasia ectodrmica anhidrtica
Eritroqueratodermia variabilis
Ataxia-telangiectasia
Enfermedades infecciosas y parasitaciones
Escabiosis
Dermatofitosis
Dermatitis asociada a HIV
Enfermedades malignas
Linfoma de clulas T (micosis fungoide, sndrome de Szary)
Desrdenes proliferativos
Enfermedad de Letterer-Siwe o histiocitosis X
Enfermedades inmunolgicas
Dermatitis herpetiforme
Pnigo foliceo
Enfermedad injerto contra husped
Dermatomiositis
Inmunodeficiencias
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Inmunodeficiencia combinada severa
Sndrome de hiperIgE
Sndrome DiGeorge
Enfermedades metablicas
Dficit de cinc o acrodermatitis enteroptica
Dficit de piridoxina y niazina
Dficit mltiple de carboxilasa
Fenilcetonuria

Diagnstico diferencial
La dermatitis atpica debe diferenciarse de otras entidades
(Tabla IV)(85,87).
Algunas de las enfermedades que aparecen en la tabla son
muy poco frecuentes y asocian otras manifestaciones diferentes
al eccema, generalmente visibles ya en nios pequeos, que
hacen sospechar que no se trata slo de una dermatitis atpica,
como ocurre en los trastornos congnitos y las enfermedades
metablicas. En las inmunodeficiencias, adems de la dermatitis, el paciente asocia infecciones de repeticin que, a diferencia de lo que ocurre en la dermatitis atpica, afectan a otros
rganos diferentes de la piel. Cuando se trate de un adulto sin
antecedentes de eccema en infancia u otras manifestaciones de
atopia la aparicin de una dermatitis eccematosa obliga a descartar, adems del eccema de contacto, un linfoma de clulas T.

1083

Entre todas estas enfermedades que pueden confundirse

con la dermatitis atpica destacan, por su mayor frecuencia, la
dermatitis seborreica, la escabiosis, la psoriasis, el eccema de
contacto, el eccema numular y las infecciones por estafilococo
(imptigo), por virus herpes o las dermatofitosis.
La dermatitis seborreica es secundaria a la sobreinfeccin por
Pitirosporum ovale (orbiculare), saprfito habitual, y suele iniciarse en el nacimiento o poco despus, habitualmente antes de
los 2 meses. Afecta, en general, la zona del paal, a diferencia
de la dermatitis atpica, y se objetiva una descamacin grasienta
en el cuero cabelludo, frente y pliegues nasales. El prurito suele
estar ausente o ser poco importante. No suele haber antecedentes de atopia en la familia ni elevacin de la IgE total. Todos estos
datos la diferencian de la dermatitis atpica. El pronstico es
bueno, con resolucin en pocos meses.
La escabiosis, parasitacin por Sarcoptes scabiei, cursa, al
igual que la dermatitis atpica, con intenso prurito. Sin embargo,
la distribucin en las reas genital y axilar, la presencia de las
lesiones lineales caractersticas y la demostracin del parsito en
la piel la diferencian de la dermatitis atpica.
La psoriasis es rara en nios. Mucho ms frecuente en adultos, puede simular una dermatitis atpica, pero la distribucin
de las lesiones suele ser diferente y el prurito, cuando existe,
es escaso. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario recurrir a la biopsia de las lesiones para establecer el diagnstico.
La dermatitis de contacto tambin puede confundirse con
una dermatitis atpica, sobre todo en el adulto. La historia clnica, orientada a establecer un agente causal, la topografa de
las lesiones y las pruebas epicutneas en parche son clave para
el diagnstico. No obstante, en los pacientes con dermatitis atpica ya diagnosticada, puede sobreaadirse una dermatitis de
contacto, bien alrgica o bien por irritante primario, debido a la
disfuncin de la barrera cutnea, que facilita la penetracin de
alrgenos de contacto y aumenta la susceptibilidad a la accin
de irritantes. Especialmente frecuente es la presentacin del
eccema irritativo o alrgico de manos en pacientes con antecedentes de dermatitis atpica en la infancia despus de estar
asintomticos durante muchos aos, coincidiendo con el inicio
de la actividad laboral.
El eccema numular consiste en lesiones papulovesiculosas
y liquenificadas en forma de moneda en nalgas y superficies
extensoras, que aparecen al final de la niez o en la edad adulta,
de causa desconocida.
Pruebas diagnsticas
Aunque el diagnstico de la dermatitis atpica se basa en
sus manifestaciones clnicas, en ocasiones es necesario incluir
determinadas pruebas diagnsticas para excluir otras enfermedades o para detectar posibles agravantes o desencadenantes
de la enfermedad.
Biopsia cutnea
La histopatologa de las lesiones agudas de dermatitis atpica se caracteriza por una hiperplasia de la epidermis, espongiosis y, ocasionalmente, vesculas, un importante infiltrado infla-

1084

Dermatitis atpica

matorio de linfocitos y monocitos, un nmero variable de eosinfilos y mastocitos en la dermis superficial, y exocitosis de linfocitos en la epidermis. Las lesiones crnicas liquenificadas muestran hiper y paraqueratosis, hiperplasia epidrmica irregular, un
infiltrado moderado de linfocitos, histiocitos y algunos eosinfilos en la dermis superficial y un aumento del nmero de mastocitos. Adems, puede observarse engrosamiento de la dermis
papilar y cambios en las vnulas, que incluyen hiperplasia y engrosamiento de la membrana basal. Como estas caractersticas no
son especficas de la dermatitis atpica, la histologa no es una
herramienta til en el diagnstico rutinario(86,106). Sin embargo,
el anlisis histolgico de la biopsia de las lesiones puede ser
importante en algunos casos para diferenciar la dermatitis atpica de otras enfermedades cutneas no eccematosas. El anlisis inmunocitoqumico de las biopsias de las lesiones tiene inters en el campo de la investigacin de la patogenia de la
dermatitis atpica, pero no es una exploracin introducida en la
prctica clnica.
Datos analticos
No existe ninguna alteracin analtica que, por s sola, sea
diferenciadora de la dermatitis atpica. En los casos en que se
pretenda descartar otra enfermedad, es til la realizacin de un
estudio analtico dirigido a establecer el diagnstico diferencial.
Algunos parmetros biolgicos, si bien no tienen utilidad
diagnstica, pueden ayudar a monitorizar la actividad de la dermatitis atpica. No obstante, en el momento actual ninguna
determinacin es superior a los ndices clnicos en la valoracin
de la actividad de la enfermedad. De los diferentes marcadores
de activacin celular, se ha prestado un inters especial a la protena catinica del eosinfilo (ECP) ya que, en la mayora de
pacientes con dermatitis atpica, se detecta eosinofilia en sangre perifrica y se ha demostrado la participacin de los eosinfilos en la respuesta inflamatoria. Se ha observado que los niveles de ECP en suero en pacientes con dermatitis atpica eran
mayores que los obtenidos en pacientes afectos de otras enfermedades cutneas inflamatorias(107). Adems, se ha demostrado
una correlacin entre la disminucin de los niveles de ECP en
suero y la mejora clnica de la dermatitis(108-110) aunque no en
todos los estudios(111). Con el mismo objetivo, se ha evaluado la
determinacin en suero de otras molculas como sIL-2R (receptor soluble de IL-2), ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular
1) y ELAM-1 (molcula de adhesin leucocito endotelio), pero
los resultados son contradictorios(111).
La elevacin de la IgE total en suero forma parte de los criterios diagnsticos de la enfermedad, pero slo un 25-42% de
pacientes con dermatitis atpica presentan niveles elevados de
IgE total(84). Este parmetro no ha resultado til para monitorizar la actividad de la enfermedad(109).
La deteccin de IgE especfica frente a alimentos y alrgenos ambientales, presente en el 80% de pacientes, o microorganismos (P. ovale o S. aureus), sugiere su posible implicacin
en las exacerbaciones de la dermatitis. Sin embargo, la presencia de IgE especfica frente a los alrgenos, si bien confirma la
existencia de atopia, en general tiene un bajo valor predictivo

positivo. La implicacin de esta sensibilizacin a alrgenos alimentarios o ambientales en la dermatitis atpica no est clara,
ya que, con frecuencia, estos pacientes asocian otras enfermedades atpicas en las que los alrgenos son reconocidos agentes etiolgicos(84). Es el caso de los aeroalrgenos en la rinitis y
asma bronquial o los alrgenos alimentarios en las respuestas
cutneas urticariales (no eccematosas) o en los cuadros de anafilaxis de forma inmediata a su ingestin. La principal utilidad de
la determinacin de IgE especfica frente a alrgenos reside en
su alto valor predictivo negativo(86). Por el contrario, la consideracin de valores determinados de IgE especfica frente a alimentos podra resultar discriminativa. Sampson y cols.(112) establecieron unos niveles determinados de IgE especfica frente al huevo,
leche, cacahuete y pescado, que tuvieron un valor predictivo
positivo del 95% para la provocacin oral con estos alimentos
en pacientes con dermatitis atpica moderada o grave.
Pruebas cutneas de lectura inmediata
Las pruebas cutneas (pruebas intraepidrmicas prick) con
alrgenos, tambin incluidas entre los criterios diagnsticos,
demuestran una respuesta inmediata positiva hasta en un 80%
de pacientes con dermatitis atpica. Como ocurre con la IgE
especfica, el valor predictivo positivo de las pruebas intraepidrmicas es bajo, del 30-50%, pero el valor predictivo negativo es
muy elevado(112).
Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con dermatitis
atpica, se ha demostrado la exacerbacin de las lesiones caractersticas tras la ingestin de algunos alrgenos alimentarios
cuando se han realizado provocaciones orales a doble ciego y
controladas con placebo(112) o tras la inhalacin de alrgenos
ambientales(113). En algunos estudios, tambin la dermatitis mejora
cuando cesa la exposicin a alrgenos(114). Todo ello hace pensar que, en estos pacientes con dermatitis atpica clsicamente
denominada extrnseca, los alrgenos pueden jugar un papel
importante como agravantes o desencadenantes de brotes de
dermatitis.
Dietas de eliminacin y provocacin oral con alimentos
Si bien en los adultos no se consideran de importancia como
agravantes de la dermatitis, en un tercio de los nios con dermatitis atpica los alimentos pueden ser causa de exacerbacin
de las lesiones, tal como demuestran los estudios de provocacin oral a doble ciego y controlada con placebo (PDCCP)(112).
Cuando se sospecha la implicacin de un alimento, en primer
lugar se debe excluir el o los alimentos sospechosos. Si son varios
alimentos, es fundamental garantizar que la dieta sea completa
y equilibrada. Se han propuesto diferentes mtodos para realizar estas dietas de eliminacin, que pueden tener una duracin
de 1 a 4 semanas. En general, la provocacin oral con el alimento
se utiliza como prueba confirmatoria cuando la dieta ha conseguido obtener la mejora clnica, pero no existe en la actualidad un procedimiento estandarizado(115). Recientemente, la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (EAACI) ha
publicado una normativa para realizar las provocaciones orales
con alimentos. Recomienda que sean realizadas por el mtodo

Alergia cutnea

FIGURA 7. Prueba epicutnea positiva (se aprecian pequeas vesculas) con extracto purificado de D. pteronyssinus,
vehiculizado en vaselina, en un paciente con dermatitis atpica.

doble ciego controlado con placebo en estos nios con dermatitis atpica (excepto en los nios pequeos), pero no establece el procedimiento especfico aplicable a este subgrupo de
pacientes que nicamente experimenta exacerbacin del eccema
24-48 horas despus de la provocacin. Cuando la provocacin
ciega es negativa, deber ser corroborada con una provocacin
abierta(116).
La PDCCP contina siendo la prueba de referencia en el diagnstico de la alergia alimentaria, con valores predictivos positivo
y negativo superiores al 95%(30). Algunos autores han propuesto
que determinados niveles de IgE especfica frente a algunos alimentos(112), o la obtencin de pruebas epicutneas en parche
positivas con algunos alimentos(116), dado su alto valor predictivo positivo, podran obviar la realizacin de provocaciones orales con alimentos, pero se necesitan ms estudios que corroboren estos resultados.
Pruebas epicutneas con aeroalrgenos y alimentos
En los ltimos aos se han introducido, aunque no de forma
rutinaria, en el diagnstico sino en estudios de investigacin clnica, las pruebas epicutneas en parche con alrgenos alimentarios y ambientales a modo de provocacin en el rgano de
choque, denominadas en la literatura anglosajona atopy patch
test (Figura 7). La biopsia de las pruebas epicutneas en parche con aeroalrgenos positivas muestra los hallazgos tpicos del
eccema y un patrn de activacin de los linfocitos T bifsico,
similar al observado al examinar biopsias de lesiones en fase
aguda y crnica(35), confirmndose la capacidad de los alrgenos de reproducir las lesiones caractersticas de la dermatitis atpica.
La frecuencia de pruebas epicutneas en parche con aeroalrgenos positivas en los diferentes estudios publicados oscila
entre el 20 y el 80%, dependiendo de criterios de seleccin de
los pacientes incluidos y de la metodologa empleada, que no

1085

es uniforme en todos los trabajos. En este sentido, existen diferencias en la fuente alergnica empleada, en la concentracin
de alrgeno, el vehculo utilizado, el empleo de mtodos para
favorecer la penetracin del alrgeno, la zona de piel donde se
aplican los parches o el momento en que se realiza la lectura de
la prueba(58).
En los estudios del Grupo de Estudio e Investigacin en Dermato-Alergia (GERDA) realizados con extractos purificados de
caros, se obtuvieron parches positivos en un 18,4 y un 22% de
los pacientes con dermatitis atpica y en un 1,3% de los controles sanos no atpicos. Determinaron que la concentracin
ptima era aquella que contena entre 11 y 12 g de Der p
1/ml(117,118). En un estudio multicntrico europeo, la frecuencia
de parches positivos fue variable segn el alrgeno probado
(39% con D. pteronyssinus, 17% con polen de abedul, 15%
con polen de gramneas y 10% con epitelio de gato)(119).
En un estudio multicntrico realizado en Espaa, la mayor
frecuencia de parches positivos, hasta un 26% en los pacientes con dermatitis atpica frente a un 9% en los controles atpicos, se obtuvo con el D. pteronyssinus. Tambin se objetivaron parches positivos en un 11, 4, 9 y 7% de los pacientes con
P. pratense, O. europea, A. tenuis y epitelio de gato, respectivamente, y en un 3% de los controles. En general, los parches positivos se obtuvieron con mayor frecuencia entre aquellos pacientes con dermatitis ms grave(120).
Para valorar la especificidad de la prueba epicutnea en parche con aeroalrgenos, se han evaluado las historias clnicas
de los pacientes determinando si exista una clara relacin entre
exposicin al alrgeno en cuestin y una exacerbacin de la dermatitis. Las pruebas intraepidrmicas y las tcnicas de RAST/CAP
son ms sensibles, pero resultan menos especficas que el parche(119,121,122).
Tambin se han evaluado la sensibilidad y especificidad de
las pruebas epicutneas en parche con alimentos en nios con
dermatitis atpica, tomando como prueba diagnstica de referencia la provocacin oral con el alimento en cuestin. Cuando
se obtiene una respuesta inmediata a la provocacin oral, la sensibilidad de la prueba epicutnea en parche es menor que la de
la prueba epicutnea con puncin (prick) o de la determinacin
de IgE especfica en suero. Sin embargo, en las respuestas tardas, la sensibilidad del parche es mayor que la de las otras tcnicas(67,123,124). En general, la especificidad del parche tambin es
mayor que la de la prueba epicutnea con puncin o la de la IgE
en suero. En un trabajo reciente, el valor predictivo positivo del
parche con leche, huevo o trigo, fue 94% y aumentaba al combinarlo con niveles definidos de IgE especfica(116).
As, parece recomendable incluir las pruebas epicutneas con
aeroalrgenos y alimentos en la rutina diagnstica de los pacientes con dermatitis atpica. Sin embargo, no se deben proponer
como nica prueba diagnstica y, en el caso de los alimentos,
tampoco pueden obviar la provocacin oral, que es la prueba
diagnstica de referencia(119), dado que la metodologa de las
pruebas epicutneas en parche con alrgenos en el momento
actual adolece de una adecuada estandarizacin(58,119,125,126).
En las Tablas V y VI figura la metodologa recomendada y basada

1086

Dermatitis atpica

TABLA V. Metodologa recomendada en la bibliografa para

pruebas epicutneas con aeroalrgenos

TABLA VI. Metodologa recomendada en la bibliografa para

pruebas epicutneas con alimentos

Fuente alergnica
Extracto alergnico purificado liofilizado

Fuente alergnica
Alimento en fresco o deshidratado en polvo

Concentracin (Ref. 38,40,41)

Dermatophagoides pteronyssinus: 200 IR/g, 12-60 mg/mL
Der p 1, 10 HEP
Polen gramneas: 200 IR/g, 2 mg/mL Phl p 1, 10 HEP
Epitelio de gato: 200 IR/g, 9 mg/mL Fel d 1, 10 HEP

Concentracin (Ref. 44,45,47)

Leche de vaca: 300 mg en polvo con 0,2 salino o 50 mL en
fresco
Huevo: 40 mg en polvo con 0,2 mL salino o huevo batido
Harinas de cereales: 100 mg/mL salino

Vehculo
Vaselina

Preparacin de la piel
Piel intacta

Preparacin de la piel
Piel intacta

Localizacin
Espalda

Localizacin
Espalda

Soporte
Finn Chamber con papel de filtro

Soporte
Finn Chamber

Tiempo de lectura
48 y 72 h 48 y 96 h

Control
Lauril sulfato sdico o el propio vehculo
Tiempo de lectura
48 y 72 h 48 y 96 h

en la bibliografa para la realizacin de pruebas epicutneas en

parche con aeroalrgenos y alimentos.
Las pruebas epicutneas en parche con aeroalrgenos positivas se obtienen con mayor frecuencia en los pacientes con IgE
especfica frente a dichos alrgenos. Sin embargo, en la mayora de estudios se han obtenido pruebas epicutneas en parche positivas en algunos pacientes en los que no se detecta
IgE especfica frente a alrgenos, y, aunque se desconoce el mecanismo por el que esto ocurre, existen algunas diferencias respecto a la respuesta observada en los pacientes de fenotipo
extrnseco(127).
La EAACI ha propuesto una nueva nomenclatura para tratar de diferenciar estas formas de dermatitis atpica: sndrome
de dermatitis/eccema atpico no alrgico (nonallergic AEDS) en
vez de dermatitis atpica intrnseca y sndrome de dermatitis/eccema atpico alrgico (allergic AEDS). Este ltimo, a su vez, comprendera dos subgrupos: sndrome de dermatitis/eccema atpico asociado a IgE (IgE-associated AEDS), que incluira todos
aquellos casos en los que se detecta IgE frente a alrgenos y que
asocian antecedentes personales o familiares de atopia, y el sndrome de dermatitis/eccema atpico asociado a clulas T (T-cellassociated AEDS), en los que se demuestran parches positivos
frente a alrgenos o bien clulas T especficas frente a alrgenos en sangre perifrica o biopsias cutneas pero no se detecta
sensibilizacin mediada por IgE(128).
Pruebas epicutneas en parche con la batera
de contactantes
Los pacientes con dermatitis atpica, al menos tericamente, poseen un mayor riesgo de desarrollo de dermatitis de

contacto, tanto irritativa como alrgica, debido a la alteracin

de la funcin barrera de la piel. Sin embargo, diferentes estudios demuestran que la frecuencia de sensibilizacin a potentes alrgenos de contacto, como el dinitroclorobenzeno, la hiedra venenosa o la parafenilendiamina, es menor en los atpicos
que en los no atpicos(129). En este sentido cuando, de forma
prospectiva se realizaron pruebas epicutneas en parche con
la batera estndar europea de contactantes, se obtuvieron parches positivos en slo un 37% de pacientes atpicos frente a
un 57% de pacientes no atpicos(130). En los nios con dermatitis atpica, tampoco existi una mayor frecuencia de sensibilizacin a contactantes cuando se compararon con los no
atpicos(131,132).
Cuando se ha comparado la frecuencia de sensibilizacin a
cada uno de los alrgenos probados, no se han observado diferencias constantes entre los pacientes atpicos y no atpicos,
pero algunos autores encuentran una mayor frecuencia de sensibilizacin a alrgenos concretos en los atpicos(132,133).
Aunque el riesgo de desarrollo de sensibilizacin de contacto
no sea superior en pacientes con dermatitis atpica, la frecuencia real de parches positivos es elevada. Por este motivo, es necesario realizar un estudio de pruebas epicutneas en parche con
el objetivo de descartar sensibilizaciones, sobre todo si la dermatitis es refractaria al tratamiento, tiene una localizacin especfica o se presentan exacerbaciones. Por ejemplo, se deber
excluir una dermatitis por calzado en nios antes de diagnosticar una dermatosis plantar juvenil(129). La historia clnica y la distribucin de las lesiones nos orientarn sobre qu bateras de
alrgenos (cosmticos, medicamentos, corticoides, calzado, aeroalrgenos, alimentos, etc.) se deben incluir adems de la batera estndar.
Por otro lado, los pacientes con dermatitis atpica tienen un
riesgo aumentado de desarrollar dermatitis irritativa de manos
cuando su actividad laboral se encuentra entre las consideradas

Alergia cutnea

1087

Historia clnica y exploracin fsica

Sospecha clnica de otras patologas?
No

S
Diagnstico diferencial

Cumple criterios diagnsticos

clnicos de Hanifin y Rajka?
No

S
Mala evolucin o sospecha de
dermatitis de contacto asociada

Dermatitis atpica

Prick con batera estndar de

neumoalrgenos y alimentos
Determinacin de IgE especfica

Pruebas epicutneas
con alrgenos y alimentos

Si alimento
positivo

Pruebas epicutneas con

bateras de contactantes

Dieta de eliminacin
y provocacin oral
Sndrome de
dermatitis/eccema
atpico asociado a IgE

Sndrome de dermatitis/
eccema atpico no alrgico

Sndrome de dermatitis/
eccema atpico asociado a clulas T
FIGURA 8. Algoritmo diagnstico de la dermatitis atpica.

de alto riesgo de dermatitis de contacto profesional, como son

todas aquellas que incluyen trabajo en condiciones de humedad: peluqueros, profesionales de la salud, trabajadores de la
industria alimentaria, metalrgicos, obreros de la construccin,
etc.(134). Aunque se sospeche que la dermatitis sea irritativa, en
estos pacientes tambin se les debe excluir que coexistan sensibilizaciones a alrgenos profesionales mediante pruebas epicutneas en parche.
Algoritmo diagnstico
Proponemos un algoritmo diagnstico (Figura 8) encaminado, no slo a establecer el diagnstico clnico de dermatitis
atpica y evaluar la posible implicacin de alrgenos en las exacerbaciones de la dermatitis, sino que con l se pretende, adems, clasificar la dermatitis atpica en los diferentes subgrupos antes mencionados. Esto es importante desde el punto de
vista del pronstico y del tratamiento de los pacientes, ya que,
en aquellos pacientes con IgE, es frecuente que la dermatitis sea
ms grave, que algn alrgeno alimentario (sobre todo, en nios)
pueda estar implicado y que se asocie una sensibilizacin a alrgenos ambientales y un mayor riesgo de desarrollo de enfermedades alrgicas respiratorias. La deteccin precoz de estos pacien-

tes atpicos podra permitir realizar intervenciones que alteren

el curso de su historia natural, con el consiguiente beneficio para
los pacientes.

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATPICA

El tratamiento de la dermatitis atpica debe contemplar todos
los aspectos implicados en su patognesis(135).
Es imprescindible una buena relacin entre el mdico y el
paciente y sus familiares, explicando las caractersticas de la enfermedad y su evolucin en brotes. Esta informacin acerca de la
enfermedad y sus pautas de tratamiento deben ser facilitadas
por escrito al paciente. Las bases para el tratamiento de la DA
son: evitar la sequedad cutnea, controlar el prurito e inhibir la
respuesta inflamatoria(136).
Tratamiento etiolgico
Para un manejo teraputico efectivo de la DA es esencial
individualizar cada tratamiento; identificar y reducir los efectos
causales o exacerbantes. Estos factores son los alrgenos, las
infecciones y los irritantes.

1088

Dermatitis atpica

Alrgenos
Como se ha comentado, los caros son los principales aeroalrgenos hallados mediante pruebas epicutneas en parche (atopy
patch test) practicadas en pacientes con DA(64). En aquellos pacientes en los que se demuestre una implicacin de los caros en los
episodios de DA, son necesarias medidas de control ambiental
estrictas. Estas medidas se asocian a una mejora del eccema(124).
La exposicin a elevadas concentraciones de caros (> 1 g/g
de Der p1) en los primeros aos de la vida conlleva un mayor
riesgo de sufrir DA e incluso se ha establecido un paralelismo
entre la concentracin de caros y la gravedad de la DA(137).
Sin embargo, el control ambiental como prevencin primaria de
la DA no siempre se ha mostrado eficaz(138). Por otra parte, las
medidas de evitacin de exposicin a los caros en nios con
DA disminuyen el riesgo de sensibilizacin a caros y el posterior desarrollo de asma(139).
Los pacientes con provocaciones a doble ciego con alimentos positivas, se beneficiarn de la evitacin de los alimentos
implicados. Sin embargo, se deben evitar dietas restrictivas indiscriminadas que conllevan una grave alteracin de la calidad de
vida del paciente y un riesgo de malnutricin. Los alimentos ms
frecuentemente responsables de exacerbaciones de DA son la
leche de vaca, el huevo, la leche de soja y la harina de trigo.
Todos los nios con dermatitis atpica tendran que ser estudiados para evaluar una posible alergia alimentaria, principalmente en aquellas formas ms graves y cuando se afectan nios
pequeos(140). Las pruebas epicutneas en parche con dichos alimentos pueden constituir una tcnica diagnstica til en el diagnstico de alergia alimentaria en nios con dermatitis atpica(141).
Infecciones
Las infecciones por estafilococo pueden desencadenar brotes de DA probablemente por la creacin de superantgenos; en
estos casos se recomienda el uso de antibiticos sistmicos (cloxacilina, eritromicina o cefalosporinas)(142). Es til la utilizacin
de antibiticos tpicos (cido fusdico, muciporina) en aquellas
lesiones con sospecha clnica de sobreinfeccin y que muestren
exudacin, costras y pstulas. En los episodios de DA localizadas, sobre todo a nivel facial, se ha implicado la infeccin por
Pityrosporum ovale. Su tratamiento con ketoconazol produce
una mejora clnica(143).
Irritantes
La piel del paciente atpico es ms sensible a la exposicin
de diversos irritantes: detergentes, lana, fibras sintticas, perfumes, etc. Los pacientes con DA son ms susceptibles a presentar eccema de manos. La sudoracin es otro factor a evitar en
el paciente atpico.
Normas de cuidado de la piel
El paciente atpico tiene la piel seca por una reduccin del
contenido en agua y un aumento de la prdida transepidrmica.
Este factor es especialmente importante en la llamada AEDS no
alrgica. La xerosis provoca microfisuras y grietas que facilitarn
la sensibilizacin a alrgenos de contacto.

TABLA VII. Recomendaciones para pacientes afectos de

dermatitis atpica
Educar y explicar al paciente y a sus familiares la enfermedad
Factores especficos: dieta, aeroalrgenos, contactantes
Baos en agua templada. Evitar el jabn
Aplicar el emoliente inmediatamente despus del bao (piel
hmeda)
Secar la piel sin friccionar
El sol y la humedad resultan beneficiosos. Evitar el calor y la
sudoracin
Ropa de algodn, evitar suavizantes y leja
Evitar irritantes (lana, fibras sintticas, ropa apretada, productos
qumicos, perfumes)
Cortar las uas y colocar guantes por la noche para evitar el
rascado
Evitar el estrs

Los pacientes atpicos parece que tienen una disminucin de

la enzima -6-desaturasa que, en condiciones normales, permite
la degradacin del cido linoleico en cido -linoleico. Se ha propuesto el suplemento de cido -linoleico en la dieta para corregir las alteraciones de los lpidos cutneos asociadas con la disminucin de la actividad de la -6-desaturasa, los resultados son
relativamente beneficiosos slo en un subgrupo de pacientes(144).
En la Tabla VII se esquematizan las medidas cosmticas recomendables para rehidratar la piel. Las cremas ms grasas son
ms eficaces en su funcin de hidratacin pero son menos cosmticas y, por consiguiente, peor aceptadas por el paciente. Se
desaconsejan las cremas que contienen perfumes y componentes que puedan ser irritantes o producir picor como los preparados con urea.
Tratamiento del prurito
La patognesis del prurito en la DA no est bien establecida.
Se sugiere que la histamina no es el principal mediador qumico(145).
Antihistamnicos
Los estudios sobre la eficacia de los antihistamnicos en el
control del prurito son contradictorios. Es posible que los antihistamnicos ejerzan su efecto antipruriginoso por su sedacin sobre
el sistema nervioso central. En la DA se produce una hiperexcitabilidad cutnea (alloknesis), de forma que un estmulo mecnico ligero sobre la piel desencadena prurito. Se especula que
este fenmeno es debido a la presencia de alguna sustancia que
sensibiliza a las fibras C y las hace ms susceptibles al prurito(146).
Los antiinflamatorios y la fototerapia se usan con xito para
el control del prurito.
Inflamacin
Corticoides tpicos
Los corticoides de uso tpico siguen siendo el tratamiento
de eleccin de la DA. Sin embargo, no estn exentos de efectos

Alergia cutnea

TABLA VIII. Efectos secundarios de los corticoides tpicos

Locales
Atrofia cutnea
Acn corticoide
Rubeosis facial
Hipertricosis
Granuloma glteo
Glaucoma secundario
Sistmicos
Supresin eje hipotlamo-suprarrenal
Cushing
Retraso crecimiento infantil
Hiperaldosteronismo

secundarios, los ms frecuentes son la atrofia cutnea y la supresin del eje hipotlamo-hipofisario (Tabla VIII).
La hidrocortisona y sus derivados son los preparados de primera eleccin en ciertas reas como la cara, zonas de pliegues y genitales. En caso de falta de respuesta pueden aplicarse
corticoides ms potentes, siempre que se utilicen durante breves periodos de tiempo. Si se precisa mantener el tratamiento,
debe utilizarse un preparado de mediana o baja potencia para
evitar el efecto rebote, que ocurre tras la suspensin rpida
de los corticoides potentes. Los nuevos corticoides no fluorados son tambin potentes, pero con menor riesgo de efectos
secundarios locales y sistmicos. Tambin conviene insistir en la
forma de aplicacin de cualquier corticoide tpico: una capa
fina bien extendida, aplicada con un ligero masaje. En general,
se utilizan en forma de pomadas y ungentos en las zonas secas
y liquenificadas, por su mayor penetracin. En las lesiones ms
agudas y en las reas pilosas se administran en forma de cremas y lociones(147). En la Tabla IX se expone una clasificacin de
los corticoesteroides tpicos segn su potencia. Adems de la
potencia, existen otros factores que condicionan los posibles
efectos adversos de los corticoides tpicos, entre estos factores se encuentra el tipo de vehculo, la forma de aplicacin
(en oclusin mayor potencial de absorcin que en abierto), la
zona que se va a tratar (la zona facial, genital y los pliegues son
zonas de mayor riesgo) y la integridad de la piel que se tiene
que tratar.
Fototerapia
La luz ultravioleta y la radiacin visible pertenecen a lo que
se conoce como radiaciones electromagnticas. El espectro electromagntico se clasifica en diferentes bandas, segn la longitud de la onda, dividindose la radiacin ultravioleta en:
UVC: con una longitud de onda comprendida entre 250300 nanmetros (nm).
UVB: con una longitud de onda comprendida entre 300350 nm.
UVA: con una longitud de onda comprendida entre 350400 nm.

1089

TABLA IX. Potencia de los corticoides tpicos cutneos

Potencia muy alta
Clobetasol dipropionato
Diflorasona diacetato
Difluocortolona valerato
Halcinnido
Halobetasol propionato

0,05%
0,05%
0,3%
0,1%
0,05%

Potencia alta
Amcinnido
Beclometasona dipropionato
Betametasona benzoato
Betametasona dipropionato
Betametasona valerato
Budesonida
Desonida
Desoximetasona
Diflorasona diacetato
Diflorasona diacetato
Diflucortolona valerato
Fluclorolona acetnido
Fluocinolona acetnido
Fluocinnido
Fluprednilidn acetato
Flutiocasona propionato
Metilprednisolona aceponato
Mometasona furoato
Prednicarbato
Triamcionolona acetnido

0,1%
0,025% (ung. y crema)
0,025% (gel)
0,05% (ung. y crema)
0,1% (ung. y crema)
0,025%
0,05%
0,25%
0,05%
0,1%
0,1%
0,2%
0,2%
0,05%
0,1%
0,05%
0,1%
0,1%
0,25%
0,1%

Potencia intermedia
Alclometasona dipropionato
Beclometasona diporpionato
Beclometasona salicilato
Betametasona valerato
Betametasona benzoato
Betametasona dipropionato
Betametasona valerato
Clobetasona butirato
Desoximetasona
Fluclorolona acetnido
Flumetasona pivalato
Fluocinolona acetnido
Fluocinolona acetnido
Fluocinolona acetnido
Fluocortolona
Flupametasona
Flurandrenilona
Halometasona
Hidrocortisona butirato
Hidrocortisona aceponato
Hidrocortisona valerato
Triamcinolona acetnido

0,05%
0,025% (locin)
0,025%
0,1%
0,025%
0,05% (locin)
0,05%
0,05%
0,05%
0,025%
0,025%
0,01%
0,025%
0,025%
0,2%
0,3%
0,05%
0,05%
0,1%
0,1%
0,2%
0,04%

Potencia muy baja

Dexametasona
Fluocinolona acetnido
Hidrocortisona acetato
Metilprednisolona acetato

0,1-0,2%
0,0025%
1-2,5%
0,25%

1090

Dermatitis atpica

La radiacin con mayor longitud de onda constituye el espectro visible. Cuanto mayor sea la longitud de onda de la radiacin, con mayor profundidad pasar a travs de la piel.
Ya en 1929 Buschke y en 1940 Comhold, observaron que la
mayora de los pacientes con dermatitis atpica mejoraban
durante el verano. La fototerapia con UVA se usa con xito para
el control del prurito gracias a sus propiedades inmunomoduladoras.
Mecanismo de accin de la fototerapia
La luz UV afecta a la funcin de las clulas epidrmicas incluyendo los queratinocitos, melanocitos y clulas de Lagerhans.
Muchos de sus efectos son mediados por la induccin de mediadores solubles como citocinas, molculas de adhesin y neuropptidos. Los efectos de la radiacin UVA en la piel humana
no son del todo conocidos y en parte son debidos a su capacidad de modular la expresin de los genes inmunolgicos relevantes en estas clulas; los efectos beneficiosos de la radiacin
UVA se deben a dos efectos antiinflamatorios preferentes. Por
una parte, este tipo de radiacin es un potente inductor de IL10, interleucina con caractersticas inmunosupresoras en los queratinocitos humanos, y, por otra parte, regula la expresin del
gen del ligando del FAS en las clulas T que infiltran la piel, siendo
estas ltimas fcilmente eliminadas de la piel por apoptosis(148).
Las diferentes modalidades de fototerapia tienen distintas
utilidades, pudindose usar como monoterapia durante un corto
periodo de tiempo, como tratamiento de exacerbaciones agudas graves o bien en rgimen combinado durante largos periodos de tiempo, como tratamiento de las formas crnicas de dermatitis atpica.
En las exacerbaciones agudas graves de las dermatitis atpicas, se utilizan diferentes modalidades de fototerapia.
PUVA
Combina la radiacin UVA con la administracin oral de psoralenos(149).
A pesar de que la terapia con PUVA mejora claramente las
lesiones de dermatitis, no slo moderadas sino incluso las graves y las formas eritrodrmicas, se han observado grandes desventajas, como el posible efecto rebote que se presenta en un
alto porcentaje de pacientes si no se combina con corticoides
sistmicos o si no se mantiene el tratamiento durante un largo
periodo de tiempo.
Terapias con UVA-1
Estas terapias han sido comparadas con las formas tradicionales de terapia combinada UVA/UVB, observndose diferencias
significativas, a favor de la primera, en la puntuacin de sntomas y en los niveles de ECP srica (parmetro utilizado para valorar el nivel de dermatitis atpica). En un estudio multicntrico
publicado recientemente, se compara el uso de estas terapias:
UVA-1, UVA/UVB, y terapia con glucocorticoides tpicos, comprobndose que, en la dermatitis atpica, el uso de estos ltimos, los corticoides, induca la misma mejora que la terapia con
UVA-1(150).

Es de sobra conocido el riesgo cancergeno que presentan

las terapias con UVA-1, por lo que se aconseja limitar su uso a
las grandes y graves exacerbaciones de la dermatitis atpica y
seguir un ciclo que no exceda de 10 a 15 sesiones, y nunca ms
de una vez al ao.
Terapia UVB 311 nm
En el tratamiento de la dermatitis atpica moderada crnica
los estudios ms recientes demuestran que la terapia con UVB
a 311 nm (nUVB) (banda estrecha), ms cercano a la luz visible
que los rayos UVB de banda ancha (bUVB), induce una gran
mejora a largo plazo en estos pacientes(151). Igualmente se comprueba que la terapia con UVB a 311 nm sera la idnea para
iniciar tras un cuadro grave agudo tratado con UVA-1. As, el
esquema de tratamiento en la fase aguda grave se iniciara con
un ciclo corto de rayo UVA-1 y, una vez alcanzada una mejora
y que la dermatitis atpica pasara a una fase moderada, se continuara el tratamiento con el tratamiento con rayos UVB a 311
nm (nUVB).
Si hasta hace unos aos se ha considerado que la fototerapia no era adecuada para los nios por sus importantes efectos secundarios a largo plazo, recientemente Pasic y cols..(152)
consideran justificado su uso en caso de DA graves y extensas,
as como resistentes a los tratamientos con dosis medias o bajas
una vez a la semana hasta alcanzar mejoras relativas y descenso
de corticoides tpicos. No se deben prolongar ms de 10 semanas, una vez al ao.
Debemos resear que, si bien los efectos secundarios de las
radiaciones UVA /UVB son bien conocidas, no existen los suficientes estudios a largo plazo para conocer si los nUVB son ms
nocivos o carcinogenticos que los UVA/UVB. Hasta el momento,
parece que los nUVB y bUVB tienen menor riesgo en la produccin de tumores que el PUVA(153). Weischer ha publicado el nico
estudio retrospectivo con seguimiento durante 10 aos de enfermos sometidos a radiaciones UVB, mostrando que el tratamiento
con nUVB o bUVB no supone un mayor riesgo de tumores cutneos(154). Es indudable que todos los enfermos tratados con fototerapia debern ser seguidos durante varios aos para detectar todos estos efectos secundarios con rapidez.
Inhibidores de la calcineurina
Se trata de frmacos de la familia de los macrlidos con propiedades inmunomoduladoras y con un posible valor teraputico en el tratamiento de las enfermedades atpicas. Reciben el
nombre de inhibidores de la calcineurina porque su mecanismo
de accin va ligado a la inhibicin de esta protena intracelular.
Se dispone de preparaciones tpicas de tacrolimus y pimecrolimus, para el tratamiento de la dermatitis atpica, que permiten minimizar los efectos de una inmunosupresin sistmica.
Ciclosporina A
La ciclosporina A (CsA) es un macrlido inmunosupresor que
acta interfiriendo la transcripcin de citocinas. La CsA se une
a una protena intracelular llamada ciclofilina y este complejo
inhibe la calcineurina (Figura 9). La activacin de esta protena-

Alergia cutnea

Ag/MHC
TCR/CD3 comple

Fosfolipasa C

Tirosina cinasa

IP3

Diacilglicerol

Ca2+

Protena
cinasa C

Ciclosporina A
Ciclofilina

Calmodulina

TacrolimusFKBP 12
AscomicinaMacrofilina 12
P

B
Calcineurina A, BCalmodulina complex

NF-ATc
NF-ATn

1091

sea posible. Se reservar el tratamiento mantenido a largo plazo

(1 ao) para aquellos pacientes cuya dermatitis se reactive inmediatamente tras suspender el tratamiento con CsA(162). Tambin
se han propuesto dosis intermitentes de CsA cada 5 das para
mantener la respuesta clnica(163). En aquellos pacientes sin una
respuesta evidente a las 8 semanas, se suspender el tratamiento.
El principal efecto secundario de la CsA es la nefrotoxicidad,
que es dependiente de la dosis y reversible al discontinuar el tratamiento(159). Por tanto, se debe monitorizar la tensin arterial y
la funcin renal. Asimismo, se evitarn aquellos frmacos que
interfieran con el metabolismo de la CsA, en particular los relacionados con el citocromo p450. La monitorizacin de los niveles sanguneos de CsA, en general no es necesaria cuando ste
frmaco se administra a las dosis indicadas para el tratamiento
de la DA y en la forma de presentacin de microemulsin. Sin
embargo, puede estar indicada cuando se sospeche la existencia de una interaccin farmacolgica, una falta de absorcin o
un incumplimiento de la prescripcin.
Se considera contraindicada la CsA en caso de HTA no controlada, insuficiencia renal o heptica e infecciones graves. Se
recomienda evitar la combinacin de CsA con fotoquimioterapia.
Para evitar la toxicidad sistmica, se ha ensayado el uso de
CsA tpica al 10% pero los resultados no han demostrado ningn efecto teraputico, posiblemente por una falta de absorcin(164).

Transcripcin de genes de la citocina TH1 y TH2

FIGURA 9. Mecanismo de inhibicin de las clulas T por parte
de los inhibidores de la calcineurina. Ciclosporina A, tacrolimus y pimecrolimus se unen a sus respectivas inmunofilinas
e inhiben la accin de defosforilacin de la calcineurina necesaria para la transcripcin de citocinas (adaptado de Donald
Leung, JACI).

dependiente del Ca es necesaria para iniciar la transcripcin de

citocinas. La CsA, por este mecanismo, disminuye la produccin
de IL-5. Tambin disminuye el nmero de eosinfilos y los niveles de CD30 y E-selectina solubles(155,156).
Un buen nmero de ensayos controlados con placebo han
documentado la eficacia de la CsA en la DA grave, tanto en
nios(157) como en adultos(158,159), siendo especialmente rpido y
significativo su efecto sobre el prurito. Sin embargo, el empleo
de CsA debe reservarse para pacientes con DA grave que no respondan adecuadamente al tratamiento con emolientes y corticoides tpicos. El objetivo del tratamiento es reducir la actividad
de la DA hasta un nivel controlable por la medicacin sintomtica habitual. La dosis de inicio en la mayora de los casos ser
de 4 mg/kg/da fraccionada en dos tomas, con esta dosis se consigue una mejora rpida de los sntomas entre la primera y
tercera semana de tratamiento. Una vez conseguida esta mejora,
se disminuirn progresivamente las dosis en 1 mg/kg da cada 2
semanas(160). Al suprimir el tratamiento se producen recadas,
aunque algunos pacientes pueden permanecer en remisin
durante largos periodos de tiempo(161). El uso de ciclos cortos de
tratamiento es preferible a la terapia continuada siempre que

Inhibidores tpicos de la calcineurina

Los inhibidores tpicos de la calcineurina (ITC) constituyen
la alternativa al tratamiento con corticoides tpicos.
Tacrolimus
El tacrolimus (FK506) es otro compuesto de la familia de los
macrlidos con propiedades inmunosupresoras y una actividad
parecida a la CsA. Se aisl en 1984 a partir del Streptomyces
tsukubaensis(165). Tacrolimus es el acrnimo de Tsukuba mACROLide IMMUnoSuppressant. El tacrolimus tambin acta en las
primeras etapas de la respuesta inmune, inhibiendo la activacin de las clulas T. Es un profrmaco que se activa cuando se
une a la protena de unin (FKBP) e interfiere en las vas intracelulares dependientes del calcio que intervienen en la transduccin de seales, un proceso fundamental en la activacin de los
linfocitos T. El complejo FK506-FKBP se une a la calcineurina e
inhibe la entrada al ncleo del NF-AT (Figura 9). Esta protena es
un factor de transcripcin especfico de los linfocitos T, y su actividad se correlaciona con el nivel de transcripcin de la IL-2 despus de la activacin de las clulas T(166). As pues, el tacrolimus inhibe la transcripcin y liberacin de numerosas citocinas
derivadas de los linfocitos T: IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IFN, TNF y
GM-CSF(167). Adems de los linfocitos T, otras clulas, como los
mastocitos, basfilos, eosinfilos, queratinocitos y clulas de
Langerhans, tienen ligandos para el tacrolimus. La capacidad del
tacrolimus de bloquear la activacin de mltiples clulas y citocinas puede ser la responsable de los beneficios clnicos de este
frmaco en la DA.

1092

Dermatitis atpica

La mayor potencia y menor peso molecular del tacrolimus

respecto la CsA han permitido su administracin cutnea tpica
en pacientes afectos de DA, psoriasis y dermatitis de contacto(168).
La penetracin drmica con el ungento de tacrolimus es muy
baja, pero aumenta en la piel lesionada. A diferencia de los corticoesteroides tpicos, el tacrolimus no altera la sntesis de colgeno y, por tanto, no induce atrofia cutnea(169).
Los estudios practicados en nios con DA moderada o
grave(170), aplicando un ungento de tacrolimus a tres concentraciones diferentes (0,03, 0,1 y 0,3%), demuestran una mejora significativa frente al vehculo en la valoracin clnica global
por el mdico, el ndice de gravedad y el rea afectada por el
eccema y la reduccin del prurito. El inicio de accin fue rpido,
registrndose mejoras clnicas en las dos primeras semanas de
tratamiento. La absorcin sistmica fue mnima y no se registraron reacciones adversas sistmicas. No hubo diferencias significativas entre las tres concentraciones de tacrolimus utilizadas. Otro estudio multicntrico europeo, practicado en 213
pacientes adultos con DA moderada-grave(171), demuestra la efectividad del tacrolimus en el tratamiento de la DA. A los pocos
das de iniciado el tratamiento se consigue disminuir el prurito,
eritema y edema, tanto en extremidades y tronco, como en la
cara y el cuello. El nico efecto adverso descrito fue sensacin
de quemazn y eritema en el lugar de aplicacin. Los niveles de
tacrolimus en plasma no se elevaron. Sin embargo, el tratamiento
se aplic en una rea localizada y slo durante 3 semanas. Se
han efectuado estudios a largo plazo en adultos y nios donde
tambin se demuestra una marcada mejora a partir de la semana
de tratamiento y que se mantiene hasta el final(172,173).
Pimecrolimus
Los derivados de la ascomicina, SDZ ASM (pimecrolimus) y
ABT-281, son macrlidos con propiedades antiinflamatorias eficaces aplicados tpicamente en el tratamiento de las enfermedades cutneas inflamatorias(174). Se han aislado a partir del
Streptomyces hygroscopicus. A diferencia del tacrolimus, su administracin sistmica no previene el rechazo en el trasplante de
rganos(175). El mecanismo de accin sera parecido al del tacrolimus y la ciclosporina, por unin a protenas especficas del citoplasma celular (inmunofilina-12) que bloquea la produccin de
citocinas por parte de los linfocitos T.
Los estudios farmacocinticos han demostrado una baja
absorcin sistmica incluso en aquellos casos con una dermatitis muy extensa(176).
La aplicacin tpica de pimecrolimus al 1% dos veces al
da en un grupo de pacientes adultos con DA moderada result
ms eficaz que el placebo y el tratamiento con una nica aplicacin diaria(177). En este primer estudio controlado frente a placebo, no se observ irritacin o efecto adverso local en ninguno
de los 34 pacientes tratados. La mejora es rpida, a los 2 das
ya se aprecia una reduccin del ndice de gravedad y, a los 9 das,
esta reduccin es del 72% (a diferencia del placebo, que consigue una reduccin del 10%). Esta eficacia es especialmente
significativa sobre el prurito. Posteriormente, se han practicado estudios multicntricos con un mayor nmero de pacien-

tes, que demuestran eficacia clnica y seguridad, tanto en adultos(178), nios(179) y lactantes(180). Tambin se han realizado estudios a largo plazo: 6 meses en adultos(178), 12 meses en nios(181)
y 12 meses en lactantes(182). Es de destacar que en este estudio
se trataron infantes de 3 a 24 meses, a pesar de que el frmaco
no tiene indicacin teraputica en nios menores de 2 aos.
La mayora de pacientes tratados con pimecrolimus presentaban una DA leve o moderada. En todos los estudios a largo
plazo, el pimecrolimus resulta til para prevenir la atricin de nuevos brotes. Curiosamente, se han realizado estudios donde se
pone de manifiesto una mejora en la calidad de vida en los padres
de nios afectos de DA tras el tratamiento con pimecrolimus(183).
Futuro ITC
Son pocos los estudios comparativos entre los dos ITC registrados; el tacrolimus se ha posicionado en el tratamiento de DA
moderadas y graves, mientras que pimecrolimus tiene indicacin para tratar DA leves y moderadas. El escozor en el lugar de
aplicacin parece que es menor con el pimecrolimus, lo que conlleva a una mejor tolerancia. Otra diferencia entre los dos ITC es
que existen estudios con pimecrolimus a partir de los primeros
meses de edad, a diferencia del tracolimus, que los tenemos a
partir de los 2 aos.
Los inhibidores tpicos de la calcineurina aparecidos en la
dcada de los 2000 y que representan los frmacos con ms
futuro en el tratamiento de la DA, han visto ensombrecida su
trayectoria por la aparicin de una alerta en la FDA con relacin
al potencial riesgo de neoplasias asociadas al uso a largo plazo
del pimecrolimus y tacrolimus basndose en estudios toxicolgicos y algunas neoplasias reportadas. Sin embargo, desde su
registro ya se han tratado unos 30 millones de pacientes con
pimecrolimus, de ellos la mitad menores de 10 aos y los estudios clnicos no han demostrado un aumento en el riesgo de
neoplasia. Por otra parte, la inmunosupresin sistmica es clnicamente improbable por los niveles de ITC mnimos en sangre.
Por ello, la Academia Americana de Dermatologa ha expresado
su desacuerdo con la accin realizada por la FDA.
Por el momento, el pimecrolimus y tacrolimus no se han retirado de ningn pas y mantienen la misma ficha tcnica. De todas
formas, se recomienda un uso prudente del producto y seguir
con atencin la monitorizacin continuada de los ITC.
En la Figura 10 se propone un rgimen teraputico escalonado en funcin de la intensidad de la enfermedad.
Tratamientos alternativos
Antileucotrienos
En funcin de la relacin entre asma y DA, y la reciente incorporacin de los antileucotrienos para el tratamiento del asma, se
ha sugerido un posible papel de estos frmacos en la DA. Se ha
descrito el uso beneficioso de zafirlukast en un trabajo con un
reducido nmero de pacientes sin un grupo control de placebo(184).
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los monocitos de los pacientes afectos de DA tienen una
actividad aumentada de la fosfodiesterasa IV. La inhibicin de

Alergia cutnea

1093

Receptor soluble de la IL-4

El receptor soluble de la IL-4 (rsIL-4R) es el ltimo tratamiento
inmunomodulador propuesto para tratar la DA. El rsIL-4R competira con el IL-4R de membrana para unirse a la IL-4. Esta inhibicin de la IL-4 normalizara la relacin Th1/Th2 alterada en la
DA(188).

El estudio realizado por Galli y cols. utiliza un extracto oral

de caros y en este trabajo no se demuestra ningn beneficio
estadsticamente significativo en la puntuacin de sntomas,
hecho que los autores atribuyen a que la va oral no es la ms
idnea para el tratamiento(189).
Glover y colaboradores utilizan un extracto inyectable absorbido en tiroxina y, en la primera parte del estudio, tras 8 meses
de tratamiento, no encuentran diferencias significativas entre
ambos grupos de pacientes. En una segunda parte, los nios
que haban recibido tratamiento fueron aleatorizados nuevamente para recibir, una parte de ellos, nicamente placebo, y en
este subgrupo se encuentra un empeoramiento significativo tras
6 meses de tratamiento con placebo(190).
Por ltimo, en un trabajo realizado en China, se utilizan dos
extractos de caros, uno estandarizado y otro preparado por
ellos mismos, frente a placebo durante un ao. Las puntuaciones clnicas mejoran en todos ellos, pero posiblemente ms en
los dos grupos activos. Este grupo no presenta mtodo estadstico de valoracin y slo mtodo grfico de puntuacin.
Como vemos, estos estudios tienen resultados contradictorios que debemos sumar a los encontrados en estudios abiertos
que intentan demostrar la eficacia y seguridad del tratamiento.
Un reciente estudio de Mastrandrea y cols. utiliza una inmunoterapia sublingual con varios antgenos, segn las sensibilidades
del paciente, y obtiene una mejora evidente, con desaparicin
total de las lesiones en el 73% de los pacientes tras tres aos de
IT. Todos los trabajos demuestran la seguridad de la terapia sin
reacciones secundarias manifiestas(191).
En conclusin, podemos decir que, en el tratamiento de la
DA, la IT especfica con alrgenos no ha demostrado su eficacia
hasta el momento, pero son necesarios ms estudios para llegar
a alguna conclusin. Es importante hacer constar que se est
utilizando la IT para el tratamiento de la DA canina, con resultados muy satisfactorios, y se han realizado estudios controlados y con determinacin de parmetros objetivos que hacen
pensar en la eficacia real de esta terapia(192).

Inmunoterapia
Inmunoterapia especfica
El uso de la inmunoterapia especfica como tratamiento de
la dermatitis atpica es un viejo deseo de muchos pacientes que
sufren la enfermedad y un proyecto ambicioso para muchos clnicos. Durante mucho tiempo ha sido considerada como poco
convincente por los clnicos, y las primeras normativas sobre
la indicacin de la IT apuntaban no esta indicada en enfermedades dermatolgicas y formalmente contraindicada en DA graves. Tras los estudios que avalan los mtodos diagnsticos in
vivo e in vitro que confirman la responsabilidad etiolgica en la
DA de caros y plenes, principalmente, era previsible la aparicin de numerosos estudios realizados con IT especfica con
alrgenos. Sin embargo, slo existen 3 estudios aleatorizados,
a doble ciego y controlados con placebo, realizados en DA.
Todos ellos fueron realizados con extractos de caros, con resultados diversos. Dado su corto nmero los comentaremos a continuacin.

Inmunoterapia con complejos inmunes

Machiels y cols. describieron en 1990 la eficacia en el tratamiento del asma bronquial de la inyeccin de complejos alrgeno-anticuerpo en pacientes sensibilizados a Dermatophagoides pteronyssinus.
Este tratamiento ha sido utilizado por Leroy y colaboradores
para el tratamiento de la DA con sensibilizacin al mismo antgeno. En 1991 y 1992 publicaron los resultados de un estudio
abierto en 10 pacientes adultos, tras uno y dos aos, respectivamente, de tratamiento. Al final del segundo ao de tratamiento, el 62% de los pacientes estaban libres de sntomas y el
resto haban mejorado hasta un 83%, observndose disminuciones significativas en los ttulos de IgE especfica(193-195).
En 1993, los mismos autores publican un estudio a doble
ciego, aleatorizado y controlado con placebo en 23 pacientes,
en el que los pacientes del grupo control pasan a los 4 meses al
grupo activo. Este estudio, que se evala por una complicada
escala de sntomas, muestra la eficacia tras un ao de trata-

CSA, UVA
CORT TPICO
ITC
Antihistamnicos
HIDRATACIN
EDUCACIN
CONTROL AMBIENTAL
FIGURA 10. Tratamiento escalonado de la DA.

esta enzima produce un aumento del AMPC intracelular y normaliza, in vitro, dos de las propiedades esenciales de los atpicos: la hiperproduccin de la IgE y la mayor liberacin de histamina. Los pacientes tratados con CP80,633, un inhibidor selectivo
de la fosfodiesterasa IV, aplicado tpicamente, presentaban una
mejora significativa de su DA(185). No se han realizado estudios
clnicos ms amplios.
Interfern-
La administracin de interfern- subcutneo se asocia a una
disminucin de la eosinofilia presente en la DA y a una mejora
clnica(186). Los niveles de IgE srica se mantienen elevados(187).
Sin embargo, los elevados costes y su efecto beneficioso solamente en una subpoblacin de pacientes afectos de DA, han
frenado su uso en la prctica diaria.

1094

Dermatitis atpica

miento, en la que 82% de los pacientes tienen una mejora

del 83% en la puntuacin de sntomas. El tratamiento fue seguro,
ya que slo 3 pacientes presentaron una reaccin inflamatoria
retardada en el lugar de la inyeccin y prurito generalizado 24
horas tras la misma(196).
Lamentablemente, estos estudios no han tenido continuacin o, al menos, no se han reflejado en la literatura mdica.
Posiblemente, la dificultad de obtencin de los complejos antgeno-anticuerpo autlogos es la causa de su uso limitado. Indudablemente, los resultados deben ser confirmados, pero ofrecen una esperanza teraputica en esta patologa.
Inmunoglobulinas
La administracin de preparados de inmunoglobulina humana
G (IgG) ha sido usada durante aos para prevenir infecciones
bacterianas o vricas en pacientes incapaces de producir esta
inmunoglobulina.
Se hizo evidente que la IGG tena propiedades antiinflamatorias e inmuno-moduladoras cuando se administraba a altas
dosis, mucho mayores que las utilizadas en el tratamiento de
inmunodeficiencias. En la actualidad, y tras mltiples pautas, se
acepta que la dosis de 2 g/kg, en una o varias inyecciones cada
4 semanas, sera la dosis ideal en las situaciones clnicas referidas entre las que se encontraran el asma, la rinitis o la dermatitis atpica(197,198).
Pons-Guiraud, en 1986, realiz el nico estudio a doble ciego
de tratamiento con IgG a altas dosis en DA durante 3 meses,
encontrando en los pacientes del grupo activo mejoras significativas en el 72,8% comparadas con mejoras slo en el 36%
del grupo control(199).
Tras este estudio se han publicado mejoras en la sintomatologa de casos aislados: Kimata y cols., 4 casos(200), y Gelfand
y cols., 3 casos(201).
Wakim y cols. han publicado un estudio abierto de 5 pacientes con dermatitis atpica grave refractaria al tratamiento con
corticoides. Los pacientes fueron tratados durante 7 meses con
inyecciones mensuales, encontrando mejoras en la sintomatologa y ligero descenso en la dosis diaria de corticoides, pero los
mismos autores concluyen que no han encontrado esas drsticas mejoras de las que hablaba Kimata(202). Por tanto, hacen
falta ms estudios que aclaren estas discrepancias y que concluyan si el tratamiento es efectivo o no lo es en este tipo de
patologa.
Inmunizacin por Mycobacterias
Desde la demostracin por Shirakawa de la relacin inversa
entre enfermedad atpica y respuesta tuberculinica han aparecido varios trabajos experimentales en animales, demostrando
cmo la administracin de Mycobacterium bovis o vaccae previene o anula la respuesta alrgica(203). Recientemente, Arkwright y David han publicado un estudio a doble ciego y aleatorizado en el que administran antgeno de Mycobacterium vaccae
a nios con DA moderada-grave, encontrando un 48% de reduccin en la superficie afecta en el grupo activo, frente a un 4%
en el grupo control (p < 0,001) y una reduccin en la puntua-

cin de la gravedad del 68 frente a un 18% en el grupo control

(p < 0,01). Esta mejora comienza al mes de la administracin
de la dosis de la micobacteria y aumenta hasta los lmites reflejados anteriormente a los 3 meses(204). El segundo de los estudios realizados, sobre 56 nios entre 2 y 18 aos, refleja que la
administracin de la bacteria no ofrece ninguna mejora en los
nios ms pequeos pero s en aquellos mayores de 6 aos, edad
en la que, de forma natural, regresa la dermatitis atpica(205).
El ltimo de los estudios publicados por este grupo intenta
demostrar la hiptesis de la inhibicin de las citocinas Th2 tras
la administracin de M. vaccae, pero no encuentra diferencias
significativas ni en la actividad tipo Th1, ni en la actividad TGF.
Se observa un incremento de hasta 10 veces de la actividad tipo
Th1, en el primer mes, pero luego vuelve a niveles basales a
los 3 meses. Este hecho cuestiona la hiptesis apuntada ya que
no explica la mejora del eccema a los 3 meses(206).
Estos estudios nos colocan ante nuevos interrogantes en la
prevencin de las enfermedades atpicas y el posible aumento
en su prevalencia. Deberamos volver a vacunar a los nios con
la BCG? Esta pregunta necesita respuestas an no muy bien aclaradas(207).
Fitoterapia: medicina tradicional china
La medicina tradicional china utiliza una serie de hierbas
como terapia alternativa en diversas enfermedades y tambin
en la DA, con resultados al menos dudosos, aunque algunos
incluyen mejoras no bien documentadas.
Habitualmente, los estudios realizados con este tipo de medicina incluyen diferentes tipos de hierbas entre las que suelen
encontrarse: Potentilla chinensis, Trbulus terrestris, Rehmannia
glutinosa, Lophatherum gracile, Clematis armandii, Ledebouriella saseloides, Dictamnus dasycarpus, Paeonia lactiflora, Schizonepeta tenuifolia y Glycyrrhiza glabrae. Todas estas hierbas o
combinaciones de las mismas se pueden administrar por va oral,
tpica o inyectable. Algunas de estas combinaciones de medicina tradicional china han recibido nombres especficos, como
pueden ser Shor-seiryu-to o Moku-boi-to, nombres basados
en los principales efectos que ocasionan en el organismo. As,
Matsumoto y cols., han observado que el Shor-seiryu-to inhibe
la liberacin de histamina y el Moku-boi-to tiene un efecto supresor sobre los mediadores de la inflamacin, como la histamina
o el LTC4(208,209).
Los trabajos realizados con esta terapia han intentado demostrar cul es el mecanismo de accin de estas hierbas y relacionarlas en alguna forma con la patogenia de la DA por lo que han
dirigido su atencin a la expresin de CD23 en las clulas de estos
pacientes. El CD23 ha sido implicado en la patognesis de la DA,
estando presente en dos formas: el tipo A, expresado slo en
clulas B; y el tipo B, que puede ser inducido por la interleucina
4, para ser expresado en gran variedad de clulas.
Se sabe que, en los pacientes con DA, existe aumento de
la expresin del receptor de la IgE en los monocitos, adems de
un incremento en la expresin del mismo (CD23) en la piel, lo
cual puede ser debido a que los linfocitos de estos pacientes producen altos niveles de IL-4. Autores como Latchman y cols. han

Alergia cutnea

observado que la combinacin de estas hierbas chinas tiene

un efecto inhibidor de la expresin de CD23 en los monocitos
de sangre perifrica, lo que podra ocasionar alguna mejora en
este tipo de pacientes(210).
Xu y cols. observaron que, despus de dos meses de tratamiento con este tipo de terapia en pacientes con DA, el eritema
se reduca en un 53%, as como la expresin del HLA-DR y el
nmero de clulas CD25+, CD1+CD23+, RFD1+CD23+,
RF27+CD23+ en piel lesionada, sin observar ningn cambio
en el nmero de clulas con los mismos marcadores en la piel
no lesionada(211).
Recientemente, se ha publicado por la Cochrane Library un
metaanlisis de los ltimos trabajos publicados en el que se incluye
alguno de los citados anteriormente. El nmero total de participantes en los ensayos investigados fue de 159 y se utiliz un preparado estandarizado de hierbas chinas denominado ZEMAPHYTE,
cuya composicin es similar a las hierbas mencionadas anteriormente. Como placebo se utiliz un preparado de 10 hierbas no
activas en la dermatitis atpica con unas textura, gusto y olor
similares. Los resultados fueron similares en tres de los ensayos
clnicos, mejorando la puntuacin de los sntomas cutneos, as
como el picor. El cuarto estudio no ofrece mejoras significativas en el tratamiento con ZEMAPHYTE o placebo(212,213).
A pesar del corto nmero de publicaciones sobre este tema,
s se han documentado efectos adversos producidos por este
tipo de terapia, destacando, entre los ms frecuentes, la hepatotoxicidad, la hipersensibilidad y la afectacin renal. De igual
forma, varios autores han publicado el hallazgo de diversos contaminantes en este tipo de terapias entre los que se han podido
encontrar metiltestosterona, dexametasona, indometacina, clordiacepxido, prednisolona, betametasona, diazepam, cido mefenmico y otros, a los que podran atribuirse los efectos teraputicos de estas hierbas(214).

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