Seguridad Críticos

Incidentes y eventos
adversos en medicina
intensiva.
Seguridad y riesgo
en el enfermo crtico.
SYREC 2007
Informe. Mayo 2009
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2010

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD
Edita y distribuye:
2010 Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad
Secretara General Tcnica
Centro de Publicaciones
Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
NIPO papel: 840-10-014-X
NIPO en lnea: 840-10-015-5
Depsito Legal: M-52740-2010
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total o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento, ao e
institucin.
Incidentes y eventos
adversos en medicina
intensiva.
Seguridad y riesgo
en el enfermo crtico.
SYREC 2007
Informe. Mayo 2009
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E IGUALDAD
TITULARIDAD DEL ESTUDIO

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad
Paseo del Prado, 18-20
28071 Madrid
Comit de Direccin
Concepcin Colomer Revuelta
Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad
Yolanda Agra Varela
Mara Jos Garca Daz
Paloma Fernndez-Quero Bonilla
Comit Tcnico
Paz Merino de Cos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses. Ibiza
Joaqun lvarez Rodrguez
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid
Mara Cruz Martn Delgado
Servicio de Medicina Intensiva. Consorci Hospitalari de Vic. Vic. Barcelona
Isabel Gutirrez Ca
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
ngela Alonso Ovies
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid
Colaboradores
Juan Roca Guiseris
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Ricardo Abizanda Campos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado General de Castelln. Castelln
Llus Cabr Perics
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona-SCIAS. Barcelona
Francisco Fernndez Dorado
Servicio de Medicina Intensiva. Centro Mdico Delfos. Barcelona
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA. SYREC 2007
Vicente Gmez Tello

Servicio de Medicina Intensiva. Clnica la Moncloa. Madrid
Javier Ruiz Moreno
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona
Anlisis Estadstico
Cristina Fernndez Prez
Unidad de Apoyo a la Investigacin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid
Este documento debe citarse como: Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo
en el enfermo crtico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e
Igualdad; 2010.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
ndice
Acrnimos
15
Justicacin
17
Objetivos
23
Metodologa
25
1. Diseo
25
2. mbito
25
3. Muestra
25
4. Deniciones
25
5. Criterios de inclusin en el estudio
26
6. Criterios de exclusin en el estudio
26
7. Determinaciones
27
8. Variables estudiadas
27
9. Instrumentalizacin
30
10.
Procedimiento
30
11.
Control de calidad de la recogida de datos
31
12. Clculo de incidencias
31
13.
Anlisis estadstico
32
14.
Condencialidad y aspectos ticos
33
Resultados
35
1.
Control de calidad
35
2.
Descripcin de las UCIs
36
2.1.
Nmero de UCIs participantes
36
2.2.
Clasicacin de las UCIs por tamao del hospital
37
2.3.
Clasicacin de las UCIs por tipo
37
2.4.
Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)
37
3.
4.
5.
2.5.
Ocupacin de las UCIs el da del estudio
38
2.6.
Profesionales participantes
39
Descripcin de la poblacin
42
3.1.
Pacientes incluidos por tamao de hospital
42
3.2.
Edad y sexo de los pacientes con incidentes
43
3.3.
Pacientes incluidos por tipo de UCI
43
Descripcin de los incidentes
43
4.1.
Incidentes comunicados
4.2.
Riesgo
46
4.3.
Tasa de incidencia
47
4.4.
Clasicacin de los incidentes
47
4.4.1.
Por clase y subclase
47
4.4.2.
Por gravedad
70
4.4.3.
Por evitabilidad
72
4.4.4.
Por la persona que notic y la hora a la que ocurre
73
4.4.5.
Por la informacin que se da a la familia
74
Estadstica analtica
5.1.
43
75
Relacin entre los incidentes y las caractersticas de los
hospitales
75
5.1.1.
Riesgos y tasas por tamao del hospital
75
5.1.2.
Aparicin de incidentes en relacin a la carga de
trabajo de enfermera
5.2.
5.3.
10
76
Relacin entre los incidentes y las caractersticas de los
pacientes
77
5.2.1.
77
Relacin entre incidente y edad
Anlisis de los incidentes segn la clase
78
5.3.1.
Relacin entre clase y gravedad
78
5.3.2.
Relacin entre clase y evitabilidad
81
5.3.3.
Relacin entre clase y persona que comunica
85
5.3.4.
Relacin entre clase e informacin que se da a la

familia
5.4. Anlisis de los incidentes segn su gravedad
87
88
5.4.1.
Relacin entre gravedad y persona que comunica
88
5.4.2.
Relacin entre gravedad y evitabilidad
90
5.4.3.
Relacin entre gravedad e informacin que se da

a la familia
5.5. Anlisis de los incidentes segn su evitabilidad

5.5.1.
Relacin entre evitabilidad y persona que comunica
5.5.2.
Relacin entre evitabilidad e informacin que se

da a la familia
5.6. Anlisis de los factores contribuyentes (FC)

5.6.1.
91
91
91
93
93
Factores contribuyentes noticados: frecuencia

de noticacin. Incidentes con FC noticados e
incidentes sin FC noticados
5.6.2.
Incidentes con FC y FC noticados segn la clase

de incidente
5.6.3.
94
95
Incidentes con FC noticados segn la clase y el

tipo de incidente
96
5.6.4.
FC noticados segn la clase y el tipo de incidente
97
5.6.5.
Incidentes con FC noticados y nmero de FC

noticados por grupo de factores segn tipo de
incidente
5.6.6.
98
Incidentes con FC noticados y nmero de FC

noticados por grupo de factores segn clase de
incidente
5.6.7.
100
Incidentes con FC noticados y nmero de

FC noticados por grupo de factores segn el
profesional que notic
5.6.8.
104

FC noticados por grupo de factores segn la
gravedad del incidente
106
11
5.6.9.
evitabilidad del incidente
5.6.10.
110
FC noticados por grupo de factores segn tipo
de incidente
5.6.11.
5.6.12.
113
clase y el tipo de incidente
124
Resumen de los factores contribuyentes
140
Discusin
143
1.
Discusin
143
2.
Limitaciones
159
Conclusiones
161
Anexos
165
Anexo 1.
Deniciones operativas
165
Anexo 2.
Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)
172
Anexo 3.
Clases de incidentes sin dao y eventos adversos
173
Anexo 4.
Gravedad de los incidentes
178
Anexo 5.
Factores contribuyentes
179
Anexo 6.
Formulario utilizado en el estudio
184
Anexo 7.
Tablas complementarias de factores
196
A 7.1.
A 7.2.
Medicacin. FC noticados por grupo de factores

Va area y ventilacin mecnica. FC noticados por
grupo de factores
A 7.3.
196
206
Retirada accidental de accesos vasculares, sondas,
tubos, drenajes y sensores. FC noticados por grupo
de factores
216
A 7.4.
Aparatos. FC noticados por grupo de factores
226
A 7.5.
Error diagnstico. FC noticados por grupo de factores
235
A 7.6.
Pruebas diagnsticas. FC noticados por grupo de
factores
12
243
A 7.8.
Procedimientos. FC noticados por grupo de factores
261
A 7.9.
Infeccin nosocomial. FC noticados por grupo de
factores
270
A 7.10.
Ciruga. FC noticados por grupo de factores
275
Anexo 8. Comparacin de los incidentes comunicados segn la
nacionalidad de los hospitales
279
Anexo 9.
284
Anexo 10.
Hospitales participantes
Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva
participantes
Bibliografa
287
291
13
Acrnimos
AIMS-ICU:
ARIAM:
BRC:
CDC:
CVC:
DE:
DUE:
EA:
ENEAS:
ENVIN:
FC:
ICUSRS:
ICPS:
IDEA:
IN:
ISD:
IUSU:
NAV:
NEMS:
NPSA:
OMS:
REMI:
RIQ:
SEE:
SEMICYUC:
SMI:
SYREC:
UCI:
UPP:
Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care

Units.
Anlisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio.
Bacteriemia relacionada con catter.
Centers for Disease Control and Prevention.
Catter venoso central.
Desviacin estndar.
Diplomado Universitario en Enfermera.
Evento adverso.
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la
hospitalizacin.
Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en
Servicios de Medicina Intensiva.
Factores contribuyentes.
ICU Incident Safety Reporting System.
International Classication for Patient Safety.
Proyecto Identicacin de Efectos Adversos.
Infeccin nosocomial.
Incidente sin dao.
Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral.
Neumona asociada a ventilacin mecnica.
Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score.
National Patient Safety Agency.
Organizacin Mundial de la Salud.
Revista Electrnica de Medicina Intensiva.
Rango intercuartil.
Sentinel Events Evaluation.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Uni
dades Coronarias.
Servicio de Medicina Intensiva.
Seguridad y riesgo en el enfermo crtico.
Unidad de Cuidados Intensivos.
lceras por presin.
15
Justicacin
Toda atencin sanitaria lleva inherente el riesgo de aparicin de eventos

adversos (EA) que pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapaci
dades e, incluso, la muerte. El informe de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en relacin a la calidad de la atencin y seguridad del pacien
te establece que: Las intervenciones de atencin de salud se realizan con
el propsito de beneciar al paciente pero tambin pueden causarles dao.
La combinacin compleja de procesos, tecnologas e interacciones humanas
que constituyen el sistema moderno de prestacin de atencin de salud pue
de aportar benecios importantes. Sin embargo, tambin conlleva un riesgo
inevitable de que ocurran EA, y, efectivamente, ocurren con demasiada fre
cuencia 1.
La aparicin en el mbito de los pases anglosajones de una lnea de in
vestigacin sobre los efectos negativos que puede ocasionar la atencin sa
nitaria 2-6 puso de maniesto la magnitud del problema, constituyendo desde
entonces la seguridad del paciente un reto y una prioridad para los sistemas
sanitarios y los responsables polticos.
En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), la gravedad del en
fermo crtico, las barreras de comunicacin, la realizacin de un nmero
elevado de actividades por paciente y da 7, la prctica de procedimientos
diagnsticos y tratamientos invasivos, y la cantidad y complejidad de la
informacin recibida, entre otros, convierten a estas unidades en reas de
riesgo para la aparicin de EA. As, la posibilidad de que ocurra un EA se
incrementa por da de estancia en un SMI, segn las diferentes series, entre
un 8 % y un 26 % 8, 9.
Al igual que ocurri con los estudios epidemiolgicos sobre EA hos
pitalarios, tambin el primer estudio sobre EA realizado en un SMI tena
una motivacin mdico legal. Abramson 10, utilizando un sistema de decla
racin voluntaria y annimo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
mdico-quirrgica, detect 145 EA que afectaron a un 3 % de los 4.720
pacientes ingresados, de los cuales el 63 % fueron considerados evitables.
Posteriormente se realizaron otros estudios con la misma metodologa
pero con un enfoque diferente, identicar y analizar los EA con el n de
establecer estrategias que ayudaran a su prevencin. Aunque en estas pri
meras publicaciones los autores reconocan que el mtodo utilizado sub
estimaba el nmero de sucesos, ya que un alto porcentaje no se detectaba
o no se registraba, estos trabajos conrmaron la existencia de un dao no
intencionado al paciente crtico, estimando una incidencia de EA entre el
2,5 y el 32 % 8, 11-14.
17
Hasta el momento, se han publicado dos estudios multicntricos basa

dos en programas de declaracin voluntaria de EA en el mbito de intensi
vos y aunque por su diseo no permiten calcular la frecuencia de aparicin,
si han permitido identicar un importante nmero de incidentes y errores
en esta poblacin.
El primero de ellos fue el Australian Incident Monitoring Study in In
tensive Care Units (AIMS-ICU) 15. Se trata de un sistema nacional de re
gistro y noticacin voluntario y annimo que, utilizando como denicin
de EA cualquier suceso que disminuyera la seguridad del paciente, tena
como objetivo identicar los EA, conocer en qu proceso de la atencin se
produjeron, analizar sus causas, evaluar su impacto y determinar los factores
que contribuyeron a su aparicin o mitigaron sus consecuencias. En 1996 se
public un anlisis de los casos comunicados durante el primer ao. Se iden
ticaron 610 incidentes, la mayora relacionados con la medicacin (28 %),
procedimientos (23 %) y la va area (20 %). Hay que destacar que ninguno
de ellos produjo un dao grave al paciente. Desde entonces no se ha vuelto
a publicar un anlisis de conjunto de todos los incidentes pero s de suce
sos concretos, que ha permitido valorar la magnitud de los EA relacionados
con la va area 16, los catteres arteriales 17, los ocurridos durante el trasla
do intrahospitalario 18 y los ligados con la inexperiencia y carga de trabajo
del personal de enfermera 19. Motivos econmicos obligaron a suspender el
proyecto, pero se dispone de una base de datos amplia, con ms de 10.000
sucesos noticados y una participacin de 100 unidades.
Con posterioridad, en el ao 2001, en EEUU la Society of Critical
Care Medicine en colaboracin con Australian Patient Safety Foundation
y la Agency for Healthcare Research and Quality desarroll otro siste
ma de noticacin, el ICU Incident Safety Reporting System (ICUSRS) 20,
a travs de un formato web. Inspirado metodolgicamente en el sistema
australiano, incluy a 23 SMI de pacientes adultos y peditricos. En el ao
2006, se publicaron los resultados obtenidos del anlisis de 24 meses de
noticacin. Se comunicaron 2.075 sucesos, de los cuales el 42 % produjo
un dao y el 0,8 % contribuy a la muerte del paciente. Los sucesos ms
comunes se relacionaron con la medicacin, la atencin y los equipos. Los
que con mayor frecuencia se asociaron con dao fueron los relacionados
con los catteres, tubos y drenajes, as como los ocurridos con los equi
pos. La formacin del personal y el equipo de trabajo fueron los factores
facilitadores ms comunes. En el 42 % de los EA hubo 2 ms factores
contribuyentes (FC), existiendo una correlacin entre nmero de factores
y el riesgo de producirse dao 21. Este programa de noticacin sirvi para
identicar situaciones de riesgo y condiciones de trabajo que predisponen
a los EA, y tambin para establecer estrategias de intervencin dirigidas a
mejorar la seguridad del paciente.
18
Desde la Sociedad Europea de Intensivos, se ha llevado a cabo el Pro

yecto Sentinel Events Evaluation (SEE) 22, estudio multicntrico, observa
cional, con un corte incidental de un da, con el objetivo de conocer la preva
lencia de los EA asociados con la medicacin, sistemas, catteres, drenajes,
fallos de equipos, va area y alarmas. Participaron 205 SMI de 29 pases, y
se detectaron 584 sucesos que afectaron al 20,4 % de los enfermos crticos
ingresados, la mayora en relacin con tubos y drenajes, seguidos de los cat
teres y de los debidos a la medicacin.
Aunque la mayora de los trabajos publicados en el mbito de la Medi
cina Intensiva se han basado en sistemas de declaracin voluntaria de EA,
podemos encontrar estudios que han seguido otras metodologas. As los
que han utilizado como fuente de datos la observacin directa de la atencin
recibida por el paciente, han estimado una incidencia de EA entre el 20 y el
46 % 9, 22-25, cifra superior a la detectada por los sistemas de declaracin vo
luntaria o la revisin de la historia clnica. Uno de los primeros trabajos que
aplic esta metodologa fue realizado en Francia por Giraud 23, que detect,
en cinco meses, 316 EA que afectaron al 31 % de los pacientes ingresados,
de los cuales el 13 % fueron considerados graves y el 0,9 % contribuyeron a
la muerte del paciente. Cuando se realiza un seguimiento clnico como en el
estudio de Donchin 7 se pueden llegar a detectar EA en todos los pacientes.
La revisin de las historias clnicas es la fuente de datos menos utiliza
da en Medicina Intensiva. El grupo de Beckmann 26 revis 176 historias clni
cas, encontrando EA en el 48 %. Los ms frecuentes se relacionaron con la
infeccin nosocomial (IN), broncoaspiracin, lesiones neurolgicas, parada
respiratoria y los retrasos en el diagnstico o en el tratamiento.
Se pueden argumentar distintas razones para explicar las diferencias
encontradas en los resultados publicados por los diversos autores. As, la
ausencia de una terminologa y taxonoma comn hace que la denicin
de EA vare de unos trabajos a otros, desde la ms amplia del estudio de
Donchin 7, cualquier desviacin de la prctica mdica habitual, hasta las
ms restrictivas del estudio publicado por Bellomo 24, que predene los EA
y slo considera como tales el infarto agudo de miocardio, el embolismo
pulmonar, el edema agudo de pulmn, la traqueostoma no programada, la
parada respiratoria, parada cardiaca, el accidente cerebrovascular, el fallo
renal y el ingreso urgente en el SMI. Otros trabajos como el de Bracco 9 tam
bin predenen los EA a considerar pero incluye ms de 100. La fuente de
datos utilizada tambin condiciona el anlisis de los EA. En el estudio de
Beckmann 26 se compar la revisin de la historia clnica con la declaracin
voluntaria concluyendo que aunque la primera identica un mayor nmero
de EA, sobre todo los evitables, ambos sistemas son complementarios por
detectar diferentes tipos de sucesos. En el trabajo de Rosthchild 27, se utili
z la revisin de la documentacin clnica, con la declaracin voluntaria, la
19
observacin directa y el registro informtico. El primer mtodo lleg a de

tectar el 49 % de los EA, siendo el ms efectivo el observacional, que logr
identicar hasta el 62 %. Por ltimo, las diversas patologas y gravedad de los
pacientes estudiados as como las diferentes formas de organizacin y dispo
nibilidad de recursos de los SMI, pueden inuir en la aparicin de EA.
La mayora de los estudios han evaluado el impacto de los EA y han
medido la posibilidad de prevencin de los mismos. Son escasos los estudios
que utilizan una escala de gravedad 7, 11 y la mayor parte, no disponen de ins
trumentos para una valoracin objetiva. As, hay trabajos que estiman que
el 50 % de los incidentes pueden causar un dao al paciente 24, frente a otros,
que detectan cifras muy inferiores, entre el 6 y el 13 % 11, 25.
La posibilidad de prevencin de los EA, pese a lo subjetivo de la cla
sicacin, es considerada alta con resultados que oscilan entre el 45 %, en el
estudio de Rothschild 27, y el 90 %, en el de Buckley 12.
En nuestro pas, el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos liga
dos a la hospitalizacin (ENEAS), realizado en 2005 en 24 hospitales y so
bre 1.063 pacientes, identic 655 EA, lo que supone una tasa de incidencia
de 1,4 EA por 100 das de estancia-paciente, considerndose un 42,8 % de
los casos evitables. La mayora de los EA se relacionaron con la medicacin,
con la IN o con un procedimiento. El 55 % se consideraron moderados o
graves, el 31,4 % provocaron un incremento de la estancia y la incidencia de
exitus en los enfermos con EA fue del 4,4 %. De todos los EA detectados, 23
ocurrieron en la UCI 28.
El modelo organizativo de los SMI espaoles diere al de otros pases 29,
30
ya que requiere la presencia, las 24 horas del da, de mdicos especialistas
con formacin especca para la atencin al paciente crtico. Este modelo,
se ha relacionado con un impacto en la mortalidad y la estancia en UCI 31, 32,
factores a su vez, vinculados con la aparicin de EA 3, 8, 19, por lo que es posi
ble que la presencia del mdico intensivista tambin inuya en la frecuencia
de presentacin y en el tipo de EA.
En Espaa, solo tres publicaciones han analizado especcamente la
frecuencia de aparicin de EA en el paciente crtico. As, un estudio basado
en la revisin retrospectiva de 100 historias clnicas en un SMI, permiti de
tectar 30 EA graves en 27 pacientes la mayora relacionados con la ciruga
y procedimientos, 12 se consideraron potencialmente fatales y en 4 falleci
el paciente, aunque en ninguno pudo establecerse una relacin directa con
el EA. El EA fue el motivo de ingreso en el SMI en 13 casos (43 %) 33. Otro
estudio observacional realizado durante un periodo de 15 das en 3 SMI
detect la aparicin de incidentes en el 47 % de los pacientes ingresados. La
mayora se relacionaron con: administracin de frmacos; accesos vascula
res, tubos, sondas y drenajes; IN; complicaciones relacionadas con la ciruga;
procedimientos invasivos y el no seguimiento de la evidencia cientca. El
20
83 % se consideraron evitables. Un porcentaje importante se catalogaron de

graves o potencialmente fatales 34. El mas reciente, un estudio prospectivo de
cohortes realizado en una UCI polivalente, utilizando una gua de cribado
y la revisin de las historias clnicas seleccionadas, estim una incidencia de
EA del 29 % de los cuales el 59 % fueron considerados graves 35.
La mejora de la calidad asistencial es una constante preocupacin den
tro de la SEMICYUC. Por eso desde hace aos desarrolla proyectos para
la mejora de la atencin al paciente crtico que, si bien no han tenido como
objetivo principal el estudio de los EA, s han contribuido al conocimien
to de algunos EA concretos como el retraso en el tratamiento brinoltico
(proyecto ARIAM) 36 o las IN (ENVIN) 37.
El nmero limitado de estudios disponibles, realizados en un nmero
reducido de UCIs, hace necesario acometer estudios multicntricos que per
mitan conocer la epidemiologa de los EA en los SMI espaoles, a la vez que
analizar las posibles diferencias en relacin con determinadas caractersticas
tales como el tamao de la unidad, la complejidad y la gravedad de los pa
cientes atendidos. Esta informacin, permitir identicar reas de riesgo, es
tablecer estrategias que ayuden a mejorar la seguridad del paciente crtico, y
a difundir la cultura de seguridad en el mbito de la Medicina Intensiva.
Consciente de esta necesidad, la Agencia de Calidad del Sistema Na
cional de Salud y la SEMICYUC han diseado un estudio multicntrico
de cohortes prospectivo, con un periodo de seguimiento de 24 horas, para
estimar la incidencia de los EA e incidentes sin dao (ISD), evaluar sus con
secuencias y evitabilidad, as como los factores que facilitan su aparicin.
21
Objetivos
1. Estimar la incidencia de EA e ISD en los SMI de los hospitales
participantes.
2. Estimar la incidencia de los pacientes con ISD y EA en los SMI.
3. Analizar las causas que originan los ISD y EA y describir en qu
fase del proceso asistencial se han producido.
4. Analizar la proporcin de ISD y EA evitables.
5. Estimar la gravedad de los ISD y EA.
6. Analizar los factores que contribuyen a la aparicin de ISD y EA.
7. Cuanticar y caracterizar la proporcin de ISD y EA que son comu
nicados a los pacientes y familiares.
23
Metodologa
1. Diseo
Estudio multicntrico, observacional, de cohortes prospectivo con un perio
do de seguimiento de 24 horas, desde las 08:00 horas del da 22 de marzo a
las 08:00 horas del da 23 de marzo de 2007.
2. mbito
Se invit a participar en el estudio a todas las UCIs espaolas que lo desea
sen, para ello, se enviaron 220 correos postales a los Jefes de Servicios de
cada Unidad y 99 correos electrnicos a una lista de distribucin de miem
bros del Grupo de Trabajo de Planicacin, Organizacin y Gestin de la
SEMICYUC. Se anunci en la pgina Web de la SEMICYUC y en la revista
electrnica de Medicina Intensiva (REMI). Se invit tambin a participar a
determinadas Unidades extranjeras que haban colaborado activamente en
trabajos previos del Grupo de Trabajo.
3. Muestra
Los pacientes ingresados en las UCIs participantes durante el periodo de
estudio de 24 horas constituyeron la muestra del mismo. No se realiz segui
miento de los pacientes ms all de las 24 horas.
4. Deniciones
Ante la inexistencia de una terminologa y taxonoma universalmente acep
tada hasta la fecha, y en espera de que se apruebe la Clasicacin Interna
cional de la OMS en Seguridad de Paciente, se dene para el estudio como
(Ver Anexo 1: Deniciones operativas):
Caso o incidente
Todo ISD o EA detectado y declarado por el profesional.
25
Incidente sin dao (ISD)

Incidente que no causa dao al paciente, bien porque no le alcanza o,
an llegndole, no tiene consecuencias.
Evento adverso (EA)
Todo incidente imprevisto e inesperado noticado por los profesiona
les, que ha causado lesin y/o incapacidad y/o prolongacin de estancia y/o
exitus, como consecuencia de la atencin sanitaria y no relacionado con la
evolucin o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente.
ISD y EA Evitable
Para determinar que el ISD o el EA fue prevenible se tuvo en cuenta la
valoracin del observador. Se clasicaron en cuatro categoras: sin duda evi
table, posiblemente evitable, posiblemente inevitable, sin duda inevitable.
5. Criterios de inclusin en el estudio

Entraron en el estudio, todos los pacientes ingresados en las UCIs partici
pantes durante el periodo de observacin, incluyendo los que ingresaron,
fueron dados de alta o fallecieron durante las 24 horas de estudio. Se inclu
yeron los ISD y EA ocurridos, detectados y noticados durante el periodo
de observacin en la unidad, as como aquellos ocurridos fuera de la unidad
pero que constituyeron el motivo de ingreso en la misma (Figura 1).
6. Criterios de exclusin en el estudio

Se excluyeron aquellos ISD y EA ocurridos en la unidad pero detectados
posteriormente a las 24 horas del alta y aquellos ocurridos antes del ingreso
y detectados durante el periodo de observacin pero que no constituyeron
el motivo de ingreso en la unidad (Figura 1).
26
Figura 1. Deteccin de ISD y EA y su inclusin en el estudio. Adaptada de Jess Aranaz.

Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005 28
22/03/07 08:00
A
23/03/07 08:00
Registrado
No registrado
Registrado
No registrado
Origen del ISD/EA

Deteccin del ISD/EA
7. Determinaciones
Eventos adversos (EA): identicados por el cuestionario modular y
noticados por el observador.
Incidentes sin dao (ISD): identicados por el cuestionario modular y
noticados por el observador.
8. Variables estudiadas
Variables relacionadas con el hospital y la UCI
Nmero de camas del hospital en el ao 2006
Nmero de camas de la Unidad en el ao 2006
Tipo de Unidad
Mdica
Quirrgica
Coronaria
Trauma
Polivalente
Peditrica
27
Otras
Nmero anual de ingresos
Nmero de ingresos en el hospital en el ao 2006

Nmero de ingresos en UCI participante en el ao 2006
Relacin enfermera-paciente y mdico-paciente

Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS) por
turno (Ver Anexo 2)
Nmero de camas activas
Variables relacionadas con el paciente
dad
E
Sexo
Fecha de ingreso y hora
Fecha de alta y hora
Reingreso
Variables relacionadas con la enfermedad

Tipo de paciente: mdico, coronario, quirrgico, traumtico, spti
co, peditrico, otros
Grupo diagnstico
Variables relacionadas con la persona que notica
Persona que notica
Mdico
Diplomado de enfermera (DUE)
Auxiliar de enfermera
Residente
Otro
Variables relacionadas con el momento, lugar del incidente e informa
cin a la familia
En qu franja horaria?: 8:00 h-15:00 h; de 15:00 h a 22:00 h; de
22:00 h a 8:00 h
Se inform a la familia?
28
Variables relacionadas con las clases de ISD y EA

Los incidentes se clasicaron en 11 clases y estas a su vez en subclases
(Ver Anexo 3)
Medicacin
Transfusiones de sangre y derivados
Va area y ventilacin mecnica
Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes o sensores
Fallo de aparatos o equipos mdicos
Error diagnstico
Pruebas diagnsticas
Cuidados de enfermera
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Incidentes relacionados con la ciruga
Variables relacionadas con la gravedad (Ver Anexo 4)

Categora A: circunstancias o situaciones con capacidad de produ
cir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y
solucionarse antes de llegar al paciente
Categora B: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao.
No requiri monitorizacin ni intervencin
Categora C: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao,
pero precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que
no le haba causado dao
Categora D: el incidente caus un dao imposible de determinar
Categora E: el incidente contribuy o caus dao temporal al pa
ciente y precis intervencin
Categora F: el incidente contribuy o caus dao temporal al pa
ciente y precis o prolong la hospitalizacin
Categora G: el incidente contribuy o caus dao permanente al
paciente
Categora H: el incidente comprometi la vida del paciente y se
precis intervencin para mantener su vida
Categora I: el incidente contribuy o caus la muerte del paciente
Evitabilidad
Sin duda evitable
Posiblemente evitable
Posiblemente inevitable
29
Sin duda inevitable
Variables que contribuyeron al ISD y EA (Ver Anexo 5)
Factores individuales del profesional implicado en el ISD o EA

Factores de equipo y sociales
Factores de comunicacin
Factores ligados a la tarea
Factores ligados a formacin y entrenamiento
Factores ligados a equipamiento y recursos
Condiciones de trabajo
Factores de los pacientes
9. Instrumentalizacin
Formulario utilizado en el estudio (Ver Anexo 6)
El formulario consta de 6 mdulos
Mdulo A: Identica los datos del paciente
Mdulo B: Identica los datos del incidente
Mdulo C: Principales problemas en el proceso asistencial
Mdulo D: Impacto sobre el paciente
Mdulo E: Evitabilidad
Mdulo F: Factores contribuyentes
Cada paciente ha podido tener uno o ms ISD o EA y ser noticados.
Cada uno de ellos ha sido tenido en cuenta para la evaluacin de forma
individualizada.
Base de datos
Para el procesamiento de los datos recopilados en los formularios, se
utiliz una base de datos Access para su posterior explotacin estadstica
con el programa SPSS versin 15.0.
10. Procedimiento
Tras conrmar la aceptacin a participar en el estudio, en cada unidad se
designaron dos coordinadores, mdico y DUE, a los que se les envi, con
el objetivo de estandarizar los criterios de recogida, un documento con el
diseo e instrucciones del estudio, as como material de apoyo y formativo,
30
que inclua una presentacin de PowerPoint con deniciones operativas,

ejemplos y conceptos bsicos de seguridad de pacientes, recomendndose
que se difundieran entre todos los profesionales de las unidades antes del
inicio del estudio.
Para la recogida de datos se elabor un cuestionario que se distribuy
en formato papel (Anexo 6). El da del estudio todos los mdicos, DUEs y
auxiliares cumplimentaron de forma prospectiva, voluntaria y annima, los
cuestionarios correspondientes. Los coordinadores de cada centro compro
baron la correcta cumplimentacin de los mismos introducindolos en un
formato electrnico y envindolos por correo electrnico a los investigado
res principales del estudio.
11. Control de calidad de la recogida

de datos
Durante los das previos al estudio as como durante el periodo abierto para
el envo de datos, los investigadores principales del estudio mantuvieron co
municacin con los investigadores principales de cada centro participante
para resolver las dudas que pudieran surgir.
Todos los incidentes comunicados fueron revisados de forma indivi
dual por los investigadores principales del estudio. Posteriormente, se cele
br una reunin de consenso para revisar los discrepantes y decidir su inclu
sin o exclusin, as como para reclasicar aquellos que no se consideraron
correctamente clasicados.
Se realizaron cambios de clase y subclase:
Cambio de clase: incidentes cambiados de una clase a otra de las 11
clases denidas en el estudio.
Cambio de subclase: cambio entre las diferentes subclases en las que se
clasicaba cada clase de incidente.
Se crearon nuevas subclases dentro de algunas de las clases con inci
dentes que por su nmero se consideraron importantes.
12. Clculo de incidencias

Se han obtenido los valores absolutos para cada centro, es decir el nme
ro de pacientes, el nmero total de incidentes, de ISD, de EA y resto de
las variables de estudio. Para cada uno de los incidentes, ISD y EA, se han
calculado los siguientes indicadores: riesgo (incidencia acumulada) y tasa
(densidad de incidencia) por centro.
31
El riesgo se calcula dividiendo el nmero de incidentes, ISD o EA, por

el total de pacientes que cumplan los criterios de inclusin, se expresa en
porcentajes y signica la probabilidad de padecer un incidente, ISD o EA
por el hecho de haber ingresado en la UCI. Cuando el cociente es superior
a 1 se habla de razn, se expresa en incidente, ISD o EA, por paciente y
signica el nmero de incidentes, ISD o EA, que ocurren por cada paciente
ingresado en la UCI.
Se ha calculado el riesgo individual de incidentes, ISD y EA, dividien
do el nmero de pacientes con al menos un incidente, ISD o EA por el total
de pacientes incluidos en el estudio, se expresa en porcentajes y signica la
probabilidad de padecer al menos 1 incidente, ISD o EA por el hecho de
haber ingresado en la UCI.
La tasa se calcula dividiendo el nmero de incidentes, ISD o EA, por el
total de horas de estancia en UCI (horas de riesgo). Se expresa como el n
mero de incidentes, ISD o EA, por 100 pacientes hora de estancia en UCI.
13. Anlisis estadstico

Las variables cualitativas se presentan con la distribucin de frecuencias y
su asociacin se contrasta con el test de la ji cuadrada. Las variables cuanti
tativas se resumen en media y su desviacin estndar (DE) o en mediana y
rango intercuartil (RIQ), en caso de distribuciones asimtricas. Se contrasta
la diferencia de medias con el test de la t de Student para muestras inde
pendientes o el anlisis de la varianza para ms de dos medias cuando las
variables se distribuyen normalmente y previo estudio de la homogeneidad
de varianzas. En los casos de distribucin asimtrica, se utiliza el test de la
mediana como test de contraste de hiptesis. Se rechaza la hiptesis nula
con valores de p < 0,05.
El clculo de los indicadores globales y especcos se resume en media
na y RIQ (percentil 25 - percentil 75). La mediana expresa el valor central
de la distribucin de forma que indica que el 50 % de los centros tienen un
valor igual o inferior a la mediana en el indicador a estudio. Ejemplo: si
la mediana de la tasa de incidentes es 5,89 por 100 pacientes*hora, signi
ca que el 50 % de los centros participantes tienen 5,89 incidentes por 100
pacientes*hora o menos.
El RIQ permite establecer estndares para la comparacin de los cen
tros individualmente con respecto al global.
32
14. Condencialidad y aspectos ticos

Este estudio se realiz siguiendo las recomendaciones de la OMS y la Ley
de Cohesin del Sistema Nacional de Salud.
Se establecieron las condiciones necesarias para garantizar el cumpli
miento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal.
La noticacin tuvo carcter annimo, tanto para los pacientes como
para los profesionales y fue de carcter condencial para los centros partici
pantes. En el registro, no constaba ningn dato identicativo del paciente.
La presentacin de los resultados ha sido agregada, de tal modo que,
en ningn caso, a partir de la difusin de los datos, se ha podido llegar a la
identicacin de un paciente.
Dado el carcter observacional, el anonimato y la ausencia de interven
ciones no se consider necesario la solicitud de consentimiento informado.
33
Resultados
1. Control de calidad
El da del estudio se comunicaron 1467 incidentes, de los que fueron excluidos
43 (3%) por no cumplir los criterios establecidos, incluyndose para el anlisis
denitivo 1424 incidentes que afectaron a 591 pacientes. La retirada de los 43
incidentes supuso el paso de 6 pacientes al grupo de pacientes sin incidentes.
El total de incidentes, distribuidos por clases, que fueron modicados o
eliminados se muestran en la Tabla 1. En la Tabla 2 se muestran los inciden
tes, ordenados por clases, que fueron cambiados de clase, subclase, gravedad
o evitabilidad.
Tabla 1. Discrepancias entre lo comunicado y lo revisado por clase de incidente

Comunicados
Modicados
Eliminados
Vlidos
(n)
(n)
(n)
(n)
Medicacin
362
109
350
Transfusin
159
55
144
Accesos vasculares, sondas
149
73
148
Aparatos
210
116
219
Error diagnstico
25
15
16
Pruebas diagnsticas
98
65
102
201
67
21
207
94
64
70
120
22
116
46
47
1.467
590
43
1.424
Cuidados
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Ciruga
Total
35
Tabla 2. Validacin de los incidentes por clase, subclase, gravedad y evitabilidad

Cambio
Cambio
Cambio
Cambio
clase
subclase
gravedad
evitabilidad
(n)
(n)
(n)
(n)
Medicacin
31
72
Transfusin
19
19
33
14
22
41
68
56
12
30
46
Cuidados
10
17
25
Procedimientos
34
18
20
Infeccin nosocomial
Ciruga
114
218
304
Aparatos
Error diagnstico
Pruebas diagnsticas
Total
En varias de las clases y por su repeticin dentro de la subclase Otro,

se crearon nuevas subclases que se detallan a continuacin con el nmero de
incidentes que se incluyeron entre parntesis. Subclase oxigenoterapia (18)
dentro de la clase va area y ventilacin mecnica. Subclase catter venoso
perifrico (22) dentro de la clase accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes
o sensores. Subclases pulsioxmetro (17), cama (15) y tubo neumtico (1)
dentro de la clase aparatos. Subclases traqueobronquitis en pacientes con
ventilacin mecnica (9) y ventriculitis (3) dentro de la clase IN.
2. Descripcin de las UCIs

2.1.
Nmero de UCIs participantes
Solicitaron participar 100 UCIs. Finalmente 79 unidades, pertenecientes a

76 hospitales, enviaron los datos requeridos para su inclusin en el estudio
(Anexo 7).
36
2.2.
lasicacin de las UCIs por tamao

C
del hospital
Las 79 UCIs participantes, atendiendo al tamao del hospital, se clasicaron

en: UCIs de hospitales pequeos (menor o igual a 200 camas), UCIs de hos
pitales medianos (entre 201-499 camas) y UCIs de hospitales grandes (ma
yor o igual a 500 camas). La mayora de las UCIs participantes pertenecan
a hospitales medianos y grandes (Tabla 3).
2.3. Clasicacin de las UCIs por tipo

En relacin al tipo de unidad, la mayor parte fueron UCIs polivalentes, es
pecialmente en los hospitales de tamao pequeo y mediano. En los hos
pitales grandes, las UCIs participantes han sido menos polivalentes y ms
especializadas (Tabla 3).
Tabla 3. Nmero de unidades participantes por tamao del hospital, tipo y camas
de UCI
Tamao hospital
(n de camas)
UCIs participantes
( % del total)
% UCIs polivalentes
Media de camas
UCI 2006
<200
13 (16 %)
99,2 %
200-499
34 (43 %)
88,2 %
12
500
32 (41 %)
81,3 %
18
% UCIs polivalentes: porcentaje de Unidades que atienden pacientes mdicos, quirrgicos y

coronarios conjuntamente.
2.4.
ine Equivalents of Nursing Manpower Use

N
Score (NEMS)
La variable NEMS se analiz en los 65 hospitales de los que se disponan

los datos. La variable presenta una distribucin normal y se muestra como
media y desviacin estndar segn tamao de hospital (Tabla 4).
37
Tabla 4. NEMS segn el tamao del hospital

NEMS
Tamao de hospital (Nmero
Media
DE
< 200
23,96
4,41
200-499
26,89
3,45
= > 500
29,12
4,29
Global
27,38
4,19
de camas)
Encontramos diferencias estadsticamente signicativas, entre la me

dia NEMS y el tamao del hospital (p = 0.005), siendo mayor la carga de
enfermera en los hospitales grandes que en los pequeos (p = 0.006).
2.5.
Ocupacin de las UCIs el da del estudio
La ocupacin media de las UCIs el da del estudio fue del 79,28 % (DE
23,90 %) y la mediana 80 % (RIQ 64,06 % - 98,96 %). La distribucin por
percentiles puede verse en la Tabla 5.
Tabla 5. Distribucin en percentiles de la ocupacin

en las UCIs participantes
Percentiles
Valor en %
10
49,65
25
64,06
50
80,00
75
98,96
80
100,00
90
102,85
La ocupacin de las UCIs por tamao de hospital puede verse en la

Tabla 6.
38
Se encontraron diferencias signicativas en la ocupacin de las UCIs

segn el tamao de hospital, p = 0.047, aunque dicha diferencia fue a expen
sas de los hospitales medianos frente a los grandes, p = 0.01, sin encontrar
diferencias signicativas entre pequeos y grandes, p = 0.37, o pequeos y
medianos, p = 0.67, y sin que exista una tendencia lineal de incremento de la
ocupacin segn el tamao de hospital.
Tabla 6. Ocupacin segn tamao de hospital

Tamao de hospital
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
< 200
80,00
60,83
90,71
200-499
73,25
61,22
95,19
= > 500
92,95
70,31
100,30
(Nmero de camas)
Datos que expresan porcentajes.
2.6.
Profesionales participantes
La media de camas atendidas por DUE ha sido de 2,47 (DE 1,03) para todas
las UCIs participantes. Dado que la ocupacin media ha sido del 79,28 %,
hace que el da del estudio esa media haya sido inferior, 1,97 (DE 1,03) pa
cientes atendidos por cada DUE.
Atendiendo al nmero de DUEs por turno de trabajo, hemos observa
do que el nmero de camas atendidos por enfermera es inferior en el turno
de maana que en el de tarde y el de noche.
El nmero de DUEs por cama y por paciente separado por los tres
turnos de trabajo puede verse en las Tablas 7 y 8.
Tabla 7. Camas asignadas por enfermera y por turno de trabajo

Mediana
P10
P25
P50
P75
P90
Turno de maana
2,00
1,66
2,00
2,00
2,50
3,00
Turno de tarde
2,36
1,93
2,00
2,36
2,74
3,00
Turno de noche
2,50
2,00
2,00
2,50
2,75
3,00
Todos los turnos
2,33
1,95
2,00
2,33
2,65
3,00
39
Tabla 8. Pacientes atendidos por enfermera y por turno de trabajo el da del

estudio
Mediana
P10
P25
P50
P75
P90
Turno de maana
1,85
1,00
1,25
1,85
2,15
2,71
Turno de tarde
2,00
1,00
1,50
2,00
2,27
2,75
Turno de noche
2,00
1,00
1,62
2,00
2,40
2,70
Todos los turnos
1,96
1,10
1,51
1,96
2,24
2,55
En la Tabla 9 se puede ver el nmero de pacientes atendido por cada

enfermera segn el tamao de hospital. Las diferencias encontradas no al
canzaron signicacin estadstica p = 0.64.
Tabla 9. Pacientes atendidos por enfermera segn tamao de hospital

Tamao de hospital
Mediana
P10
P25
P50
P75
P90
< 200
2,00
0,36
1,00
2,00
2,56
7,14
200-499
1,83
1,25
1,60
1,83
2,22
2,45
= > 500
2,00
1,14
1,51
2,00
2,23
2,40
(Nmero de camas)
En la Tabla 10 se muestra el nmero de pacientes atendidos por cada

enfermera segn el turno de trabajo y el tamao del hospital. No se han
encontrado diferencias signicativas y, curiosamente, el menor nmero de
pacientes atendidos en el turno de maana por enfermera es a expensas de
los hospitales pequeos.
40
Tabla 10. Pacientes atendidos por enfermera segn el turno de trabajo y el

tamao de hospital
Turno de maana
Turno de tarde
Turno de noche
Tamao de
hospital
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
< 200
1,67
1,00
2,00
2,00
1,00
3,00
2,00
1,00
3,00
200-499
1,83
1,20
2,20
2,00
1,50
2,27
2,00
1,63
2,25
= > 500
1,95
1,56
2,13
2,00
1,53
2,25
2,00
1,75
2,47
(Nmero de
camas)
En la Tabla 11 se puede ver el nmero de pacientes por mdico segn

turno de trabajo. Las diferencias acusadas entre los turnos de maana y tar
de y noche se deben principalmente a la distribucin del trabajo en guardias
dentro del personal mdico. Por este motivo, no se muestran promedios de
los tres turnos.
Tabla 11. Nmero de pacientes por mdico y turno de trabajo

Mediana
P10
P25
P50
P75
P90
Turno de maana
2,00
1,00
1,40
2,00
2,40
4,00
Turno de tarde
5,00
2,85
4,00
5,00
6,00
8,50
Turno de noche
6,00
2,50
4,00
6,00
8,00
11,50
De esta forma, considerando el turno de maana como el que re

coge la mayor parte de la plantilla de mdicos y el turno de noche como
el que reeja el personal de guardia, la distribucin de mdicos en los
referidos turnos y segn tamao de hospital se puede ver en la Tabla 12.
Las diferencias en nmero de mdicos en los dos turnos y por tamao de
hospital no mostraron diferencias signicativas por el test de la mediana
(p = 0.52 y p = 0.18 respectivamente).
41
Tabla 12. Nmero de pacientes por mdico segn turno de trabajo y tamao de
hospital
Mdicos turno de maana
Mdicos turno de noche
Mediana
P25
P75
Mediana
P25
P75
< 200
2,00
1,50
2,00
5,00
2,00
6,00
200-499
1,92
1,33
2,33
5,75
4,00
9,00
= > 500
1,88
1,45
2,46
6,33
4,17
7,83
3. Descripcin de la poblacin
3.1.
Pacientes incluidos por tamao de hospital
En el da del estudio, un total de 1017 pacientes estuvieron ingresados en

algn momento del da en las UCIs participantes. De ellos 591 (58,1 %) pre
sentaron uno o ms incidentes. Las UCIs de los hospitales de mayor tamao
han sido las que han proporcionado mayor nmero de pacientes e inciden
tes (Tabla 13). En 4 unidades (5 %) no se notic ningn incidente.
Tabla 13. Nmero de casos aportados por tamao del hospital

Total
Pacientes con
Pacientes
Porcentaje
pacientes da
al menos 1
sin
pacientes
Horas a
estudio (n =
Incidente
incidentes
con
riesgo
1017)
(n = 591)
(n = 426)
incidentes
88
45
43
51,13
1584
200-499
367
219
148
59,67
7487
500
562
327
235
58,18
11626
Tamao
hospital
(camas)
<200
El porcentaje de pacientes que present incidentes fue similar, inde

pendientemente del tamao del hospital (p = 0.34).
42
3.2.
Edad y sexo de los pacientes con incidentes
De los 591 pacientes que presentaron algn tipo de incidente, 381 (64,5 %)
eran hombres y 210 (35,5 %) mujeres. La edad media de todos fue 61,63 (DE
16,72) aos, para los hombres 61,52 (DE 16,38) aos y para las mujeres 61,84
(DE 17,35) aos.
3.3.
Pacientes incluidos por tipo de UCI
La mayora de los pacientes procedan de UCIs polivalentes. El nmero de

pacientes aportados segn los tipos de UCI se muestran en la Tabla 14.
Tabla 14. Tipo de UCI y nmero de pacientes

aportados
Pacientes ( %)
Coronaria
18 (1,7 %)
Mdica
42 (4,1 %)
Pediatra
14 (1,3 %)
Polivalente
871 (85,6 %)
Quirrgica
61 (5,9 %)
Trauma
11 (1 %)
4. Descripcin de los incidentes

4.1.
Incidentes comunicados
Los incidentes se clasicaron segn hubieran producido dao (EA) o

no (ISD). Se noticaron 1424 incidentes vlidos en 591 pacientes, de los cua
les 943 fueron ISD y 481 EA (Tabla 15).
43
Tabla 15. Nmero de unidades participantes por tamao del hospital y nmero
de casos aportados
Nmero
Tamao
Total pacientes
Pacientes con
Nmero de
Nmero
hospital
da estudio
ISD y/o EA
ISD y EA
de ISD
de EA
(camas)
(n = 1017)
(n = 591)
(n = 1424)
(n = 943)
(n = 481)
88
45
115
85
30
200-499
367
219
513
341
172
500
562
327
796
517
279
<200
El nmero de incidentes por paciente segn el tamao de hospital y

la relacin entre ISD y EA segn tamao de hospital se puede ver en la
Tabla 16.
Tabla 16. Incidentes por paciente y relacin ISD/EA por tamao de hospital
Incidentes por paciente
Tamao de hospital
Relacin ISD/EA
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
< 200
0,83
0,20
2,00
1,56
0,80
3,00
200-499
1,24
0,67
2,33
1,88
1,00
2,71
500
1,27
0,78
1,82
1,42
0,85
3,71
(Nmero de camas)
El tamao de hospital no se asoci con el nmero de incidentes comu

nicados por paciente (p = 0.34) ni en la relacin entre ISD y EA (p = 0.57).
De los 591 pacientes en los cuales se notic al menos un incidente, en
254 slo fueron ISD, en 130 slo EA y en 207 ambos.
De los 591 pacientes con incidentes, 246 presentaron slo uno y 345 ms
de uno. El nmero de incidentes por paciente se muestra en la Tabla 17. El
primer bloque muestra el nmero de pacientes y el nmero de ISD que tuvo
cada uno de ellos, el segundo el nmero de pacientes y el nmero de EA que
tuvo cada uno de ellos y en el bloque Total se muestra el nmero de pacien
tes y el nmero de incidentes que tuvo cada uno de ellos, independientemente
si fueron ISD o EA o cualquier combinacin en nmero de ambos.
44
Tabla 17. Nmero de incidentes comunicados por paciente

ISD
EA
Porcentaje
Incidentes
Pacientes Porcentaje
Total
Porcentaje
acumulado
Porcentaje
acumulado
acumulado
130
22,0 %
22,0 %
254
43,0 %
43,0 %
238
40,3 %
62,3 %
240
40,6 %
83,6 %
246
41,6 %
41,6 %
98
16,6 %
78,8 %
67
11,3 %
94,9 %
141
23,9 %
65,5 %
61
10,3 %
89,2 %
18
3,0 %
98,0 %
83
14,0 %
79,5 %
34
5,8 %
94,9 %
1,4 %
99,3 %
52
8,8 %
88,3 %
11
1,9 %
96,8 %
0,5 %
99,8 %
26
4,4 %
92,7 %
10
1,7 %
98,5 %
0,2 %
100,0 %
17
2,9 %
95,6 %
1,2 %
99,7 %
16
2,7 %
98,3 %
1,2 %
99,5 %
0,3 %
99,8 %
0,2 %
100,0 %
591
100 %
0,2 %
99,8 %
17
0,2 %
100,0 %
21
TOTALES
591
100 %
591
100 %
45
207 pacientes presentaron a la vez ISD y EA con una mediana de 3,00

(RIQ 2,00 5,00) incidentes por paciente (Tabla 18).
Tabla 18. Nmero de incidentes comunicados en los

pacientes que tuvieron a la vez ISD y EA
Nmero de
Porcentaje
71
34,3 %
34,3
43
20,8 %
55,1
34
16,4 %
71,5
24
11,6 %
83,1
14
6,8 %
89,9
12
5,8 %
95,7
3,4 %
99,0
0,5 %
99,5
21
0,5 %
100,0
207
100,0 %
Total
4.2.
Porcentaje
Pacientes
incidentes
acumulado
Riesgo
Expresado en mediana, el riesgo de sufrir un ISD por el hecho de ingresar

en la UCI fue del 73 %, mientras que para un EA fue del 40 %. Se produje
ron 1,22 incidentes por cada paciente que ingres (Tabla 19).
Tabla 19. Riesgo de incidentes, ISD y EA

Mediana
Percentil 25
1,22
0,50
2,17
Riesgo de ISD por 100 pacientes
72,73
28,57
140,91*
Riesgo de EA por 100 pacientes
40,00
15,38
71,43
Razn incidentes/pacientes
Percentil 75
*Este valor debe expresarse como razn, ya que el riesgo excede del 100 %, por tanto, todos los pacientes se vern
afectados en razn de 1,41 ISD por paciente.
46
La probabilidad que tiene un paciente de padecer al menos 1 incidente

ha sido del 61,90 %, la de al menos 1 ISD 45,45 % y la de al menos 1 EA del
29,17 %, expresados en mediana (Tabla 20).
Tabla 20. Riesgo individual de pacientes para incidentes, ISD y EA
Riesgo de al menos un incidente por 100

pacientes
Riesgo de al menos un ISD por 100
pacientes
Riesgo de al menos un EA por 100
pacientes
4.3.
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
61,90
43,75
80,00
45,45
28,57
63,64
29,17
15,38
50,00
Tasa de incidencia
Expresado en mediana, la tasa de incidentes fue de 5,89 por 100 pacientes

por hora de estancia en UCI, la de ISD de 3,47 por 100 pacientes por hora de
estancia en UCI y la de EA, de 2,04 por 100 pacientes por hora de estancia
en UCI (Tabla 21).
Tabla 21. Tasa de incidencia de incidentes, ISD y EA

Mediana
Percentil 25
Percentil 75
Tasa de incidentes 100 pacientes*hora
5,89
2,35
10,66
Tasa de ISD 100 pacientes*hora
3,47
1,77
8,59
Tasa de EA 100 pacientes*hora
2,04
0,84
3,60
4.4.
Clasicacin de los incidentes
4.4.1.
Por clase y subclase
Los incidentes se han distribuido entre las 11 clases de estudio segn se

muestra en la Tabla 22. El 74 % de los incidentes comunicados estuvieron en
47
relacin con la medicacin, aparatos, cuidados, accesos vasculares y sondas,

va area y ventilacin mecnica.
Tabla 22. Nmero de incidentes por clase

n = 1424
Medicacin
350
24,58 %
Transfusin
0,35 %
144
10,11 %
148
10,39 %
Aparatos
219
15,38 %
16
1,12 %
Pruebas diagnsticas
102
7,16 %
Cuidados
207
14,54 %
70
4,92 %
116
8,15 %
47
3,30 %
Error diagnstico
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Ciruga
Los incidentes relacionados con medicacin, va area y ventilacin

mecnica, accesos vasculares, sondas y drenajes, aparatos y pruebas diagns
ticas fueron principalmente ISD (p<0.05); mientras que los relacionados con
error diagnstico, cuidados, procedimientos y ciruga fueron principalmente
EA (p<0.05). Las IN son todas por denicin EA (Tabla 23).
48
Tabla 23. Nmero de ISD y EA por clase

ISD
Recuento
% de la
Medicacin
294
84,00 %
Transfusin
EA
% de
% de
Recuento
% de la
31,18 %
56
16,00 %
11,64 %
80,00 %
0,42 %
20,00 %
.21 %
107
74,31 %
11,35 %
37
25,69 %
7,69 %
133
89,86 %
14,10 %
15
10,14 %
3,12 %
207
94,52 %
21,95 %
12
5,48 %
2,49 %
31,25 %
0,53 %
11
68,75 %
2,29 %
82
80,39 %
8,70 %
20
19,61 %
4,16 %
Cuidados
81
39,13 %
8,59 %
126
60,87 %
26,20 %
Procedimientos
29
41,43 %
3,08 %
41
58,57 %
8,52 %
0,00 %
0,00 %
116
100,00 %
24,12 %
2,13 %
0,11 %
46
97,87 %
9,56 %
columna
columna
Va area y
ventilacin
mecnica
Accesos
vasculares
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Pruebas
diagnsticas
Infeccin
nosocomial
Ciruga
49
En la Tabla 24 se muestra los pacientes que sufrieron al menos 1 inci

dente de alguna de las clases del estudio.
Tabla 24. Nmero de pacientes con ISD y EA por clase de incidente

Pacientes con al menos uno
ISD
Recuento
% de la
Medicacin
200
79,05 %
Transfusin
EA
% de
% de
Recuento
% de la
28,45 %
53
20,95 %
11,91 %
80,00 %
0,57 %
20,00 %
0,22 %
76
69,09 %
10,81 %
34
30,91 %
7,64 %
113
88,28 %
16,07 %
15
11,72 %
3,37 %
159
92,98 %
22,62 %
12
7,02 %
2,70 %
33,33 %
0,71 %
10
66,67 %
2,25 %
Pruebas diagnsticas
72
78,26 %
10,24 %
20
21,74 %
4,49 %
Cuidados
51
29,82 %
7,25 %
120
70,18 %
26,97 %
Procedimientos
22
35,48 %
3,13 %
40
64,52 %
8,99 %
Infeccin nosocomial
0,00 %
0,00 %
96
100,00 %
21,57 %
Ciruga
2,22 %
0,14 %
44
97,78 %
9,89 %
Va area y ventilacin
mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
50
columna
columna
En la Tabla 25 se muestra el nmero de pacientes afectados y el nme

ro de incidentes ocurridos en cada clase.
Tabla 25. Nmero de pacientes por clase y nmero de

incidentes
Pacientes
Incidentes
Medicacin
253
350
Transfusin
110
144
128
148
Aparatos
171
219
Error diagnstico
15
16
Pruebas diagnsticas
92
102
171
207
Procedimientos
62
70
Infeccin nosocomial
96
116
Ciruga
45
47
Cuidados
51
El riesgo incidente/paciente, riesgo individual y tasa para los ISD y

cada clase de incidente se muestran en la Tabla 26. Los ISD relacionados
con la medicacin, aparatos y accesos vasculares, sondas y drenajes fueron
los que tuvieron una mayor incidencia.
Tabla 26. Riesgo incidente/paciente, riesgo individual y tasa de ISD por clase
ISD
Riesgo incidente /
paciente
Riesgo individual
Tasas
Mediana
P 25
P75
Mediana
P 25
P75
Mediana
P 25
P75
Medicacin
16,67
0,00
50,00
14,29
0,00
33,33
0,77
0,00
2,10
Transfusin
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3,57
0,00
16,67
0,00
0,00
11,11
0,18
0,00
0,76
9,09
0,00
20,00
8,70
0,00
16,67
0,44
0,00
1,11
13,33
4,35
29,17
12,50
4,35
25,00
0,70
0,21
1,44
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
14,29
0,00
0,00
14,29
0,00
0,00
0,70
Cuidados
0,00
0,00
15,38
0,00
0,00
9,09
0,00
0,00
0,68
Procedimientos
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ciruga
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Va area y
ventilacin
mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Pruebas
diagnsticas
52
El riesgo incidente/paciente, riesgo individual y tasa para los EA y cada

clase de estudio se muestran en la Tabla 27. Los EA relacionados con los
cuidados y la IN fueron los que tuvieron una mayor incidencia.
Tabla 27. Tasa de incidencia y riesgo de EA por categora

EA
Riesgo incidente /
paciente
Riesgo individual
Tasas
Mediana
P 25
P75
Mediana
P 25
P75
Mediana
P 25
P75
Medicacin
0,00
0,00
9,09
0,00
0,00
9,09
0,00
0,00
0,44
Transfusin
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4,76
0,00
0,00
4,76
0,00
0,00
0,25
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Aparatos
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Error diagnstico
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Cuidados
8,00
0,00
21,05
8,00
0,00
21,05
0,37
0,00
1,05
Procedimientos
0,00
0,00
7,14
0,00
0,00
6,67
0,00
0,00
0,30
5,56
0,00
20,00
5,26
0,00
16,67
0,28
0,00
0,96
0,00
0,00
5,26
0,00
0,00
5,26
0,00
0,00
0,23
Va area y
ventilacin
mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Pruebas
diagnsticas
Infeccin
nosocomial
Ciruga
53
4.4.1.1.
Medicacin
El problema ms frecuente en relacin con la medicacin fueron los inci

dentes en la prescripcin, que ocurrieron en el 34 % de los casos, seguido de
los incidentes relacionados con la administracin, 27,71 % de los incidentes
comunicados (Tabla 28).
Tabla 28. Incidentes relacionados con la medicacin

Medicacin
ISD
EA
% de
% de
la
columna
Total
% de
% de
la
columna
% de
% de
la
columna
Recuento
Recuento
Recuento
Prescripcin
102
85,70 %
34,69 %
17
14,30 %
30,36 %
119
100,00 %
34,00 %
Trascripcin
51
87,90 %
17,35 %
12,10 %
12,50 %
58
100,00 %
16,57 %
Dispensacin
42
80,80 %
14,29 %
10
19,20 %
17,86 %
52
100,00 %
14,86 %
Preparacin
11
91,70 %
3,74 %
8,30 %
1,79 %
12
100,00 %
3,43 %
Administracin
81
83,50 %
27,55 %
16
16,50 %
28,57 %
97
100,00 %
27,71 %
Monitorizacin
58,30 %
2,38 %
41,70 %
8,93 %
12
100,00 %
3,43 %
Total
294
56
350
Los incidentes de prescripcin, trascripcin, dispensacin y adminis

tracin fueron ms frecuentes del tipo ISD, p<0.05. Los de preparacin y
monitorizacin no mostraron diferencias signicativas en su frecuencia en
tre ISD y EA.
54
4.4.1.2.
Transfusiones de sangre y derivados
Fueron los incidentes comunicados con menor frecuencia (Tabla 29).
Tabla 29.Incidentes relacionados con la transfusin

Transfusin
ISD
EA
% de la
% de la
% de la
columna
columna
columna
Mala identicacin
% de
% de
% de
n
Total
100,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
20,00 %
100,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
20,00 %
Reaccin transfusional
0,00 %
0,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
20,00 %
Retraso en el inicio
100,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
20,00 %
100,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
20,00 %
Producto no
transfundido
Transfusin de producto
equivocado
Total
55
4.4.1.3.
Los problemas detectados con mayor frecuencia fueron los relacionados

con la desconexin accidental y la administracin de oxigeno (Tabla 30).
Tabla 30. Incidentes relacionados con la va area y ventilacin mecnica

ISD
EA
% de
% de
la
columna
Total
% de
% de
la
columna
% de
% de
la
columna
Recuento
Recuento
Recuento
Atelectasia
0,00 %
0,00 %
100,00 % 13,51 %
100,00 %
3,47 %
Barotrauma
0,00 %
0,00 %
100,00 %
8,11 %
100,00 %
2,08 %
Broncoaspiracin
0,00 %
0,00 %
10
100,00 % 27,03 %
10
100,00 %
6,94 %
22,20 %
1,87 %
77,80 % 18,92 %
100,00 %
6,25 %
100,00 % 54,21 %
0,00 %
0,00 %
58
100,00 % 40,28 %
70,00 %
6,54 %
30,00 %
8,11 %
10
100,00 %
6,94 %
100,00 %
3,74 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
2,78 %
50,00 %
1,87 %
50,00 %
5,41 %
100,00 %
2,78 %
Oxigenoterapia
21
91,30 %
19,63 %
8,70 %
5,41 %
23
100,00 % 15,97 %
Otro
13
72,20 %
12,15 %
27,80 % 13,51 %
18
100,00 % 12,50 %
Obstruccin va
area
Desconexin
58
accidental VM
Progresin del tubo
endotraqueal
Extubacin no
programada
Reintubacin
Total
56
107
37
144
4.4.1.4.
Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes o sensores
Los incidentes comunicados con ms frecuencia en esta clase fueron los re

lacionados con la sonda nasogstrica, 22,97 % del total de la clase, con el
catter venoso central, 20,27 %, y con la sonda vesical, 17,57 %. En estas tres
subclases los ISD se comunicaron con ms frecuencia que los EA alcanzan
do signicacin estadstica, p<0.05 (Tabla 31).
Tabla 31. Incidentes relacionados con accesos vasculares, sondas, tubos,

drenajes o sensores (retirada o desconexin no programada)
Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes
ISD
EA
% de
% de
la
columna
Total
% de
% de
la
columna
% de
% de
la
columna
Recuento
Recuento
Recuento
Catter venoso
28
93,30 % 21,05 %
6,70 % 13,33 %
30
100,00 % 20,27 %
20
80,00 % 15,04 %
20,00 % 33,33 %
25
100,00 % 16,89 %
81,80 %
6,77 %
18,20 % 13,33 %
11
100,00 %
7,43 %
100,00 %
1,50 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
1,35 %
80,00 %
3,01 %
20,00 %
6,67 %
100,00 %
3,38 %
32
94,10 % 24,06 %
5,90 % 13,33 %
34
100,00 % 22,97 %
25
96,20 % 18,80 %
3,80 %
6,67 %
26
100,00 % 17,57 %
central
Catter venoso
perifrico
Catter arterial
Catter en arteria
pulmonar
Drenaje torcico
Sonda
nasogstrica
Sonda vesical
Drenajes
7
100,00 %
5,26 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
4,73 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
6,67 %
100,00 %
0,68 %
100,00 %
0,75 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,68 %
83,30 %
3,76 %
16,70 %
6,67 %
100,00 %
4,05 %
quirrgicos
Otros drenajes
Dispositivos
intracraneales
Otros
Total
133
15
148
57
4.4.1.5.
Fallo de aparatos o equipos mdicos
Los incidentes comunicados con los aparatos de uso habitual en las UCIs
han sido mayoritariamente ISD, 94,52 %, p<0.05, frente a EA. Los incidentes
ms frecuentes han sido con monitores cardiacos seguidos de bombas de in
fusin, respiradores, pulsioxmetros y las camas de los pacientes. El 22,71 %
de dichos incidentes no se han podido clasicar en ningn grupo especco
(Tabla 32).
Tabla 32. Fallo de aparatos o equipos mdicos

Aparatos
ISD
EA
% de
% de
la
columna
63
% de
% de
la
columna
96,90 % 30,43 %
% de
% de
la
columna
Recuento
Recuento
Recuento
Monitor cardiaco
Total
3,10 % 16,67 %
65
100,00 % 29,68 %
Monitor de gasto
2
100,00 %
0,97 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,91 %
Pulsioxmetro
18
100,00 %
8,70 %
0,00 %
0,00 %
18
100,00 %
8,22 %
Respirador
18
90,00 %
8,70 %
10,00 % 16,67 %
20
100,00 %
9,13 %
50,00 %
1,93 %
50,00 % 33,33 %
100,00 %
3,65 %
96,40 % 13,04 %
3,60 %
8,33 %
28
cardiaco
Dispositivo de
reemplazo renal
Bomba de
27
100,00 % 12,79 %
infusin
Marcapasos
0
0,00 %
0,00 %
100,00 %
8,33 %
100,00 %
0,46 %
100,00 %
2,90 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
2,74 %
100,00 %
3,86 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
3,65 %
13
86,70 %
6,28 %
13,30 % 16,67 %
15
100,00 %
6,85 %
100,00 %
0,48 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,46 %
100,00 % 22,71 %
0,00 %
0,00 %
47
transcutneo
Marcapasos
temporal IV
Humidicador
Cama
Tubo neumtico
Otro
47
Total
58
207
12
100,00 % 21,46 %
219
Los incidentes relacionados con el monitor cardiaco se muestran en la

Tabla 33. Los ms frecuentes fueron el mal uso de las alarmas, el mal funcio
namiento del aparato y la aparicin de artefactos que dicultan la interpre
tacin del monitor. Prcticamente todos ISD.
Tabla 33. Monitores cardiacos

Monitor cardiaco
ISD
Recuento
EA
% de
columna
Recuento
% de
columna
Artefactos
10
15,87 %
0,00 %
Electrodos
6,35 %
0,00 %
Fungibles propios del aparato
1,59 %
0,00 %
Mal funcionamiento del aparato
15
23,81 %
0,00 %
Mal uso de las alarmas
25
39,68 %
0,00 %
Suministro elctrico
1,59 %
0,00 %
Otro - especicar
11,11 %
100,00 %
Total
63
59
Los incidentes ms frecuentes comunicados relacionados con las alar

mas de los monitores cardiacos han sido la no conexin de las alarmas o la
no adaptacin de las mismas a las caractersticas del paciente y el apagar la
alarma sin actuar. Todos han sido ISD (Tabla 34).
Tabla 34. Incidentes relacionados con las alarmas de los

monitores cardiacos
ISD
Recuento
Alarma no conectada
% de la
columna
11
44 %
Alarma no adaptada al paciente
32 %
Se apaga la alarma y no se acta
20 %
Mal funcionamiento
4%
Total
25
La mayora de los incidentes relacionados con las bombas de infusin,

se han referido a un mal funcionamiento de las mismas, 59,26 %, y han sido
todos menos uno ISD (Tabla 35).
Tabla 35. Incidentes relacionados con las bombas de perfusin

Bombas de infusin
ISD
Recuento
EA
% de
columna
Recuento
% de
columna
7,41 %
0%
16
59,26 %
0%
11,11 %
100,00 %
Suministro elctrico
7,41 %
0%
Otro - especicar
14,81 %
0%
Total
60
27
El incidente que ms veces se ha comunicado referente a los respiradores ha sido el mal funcionamiento de los mismos, seguido del mal uso de
las alarmas (Tabla 36).
Tabla 36. Incidentes relacionados con los respiradores

Respirador
ISD
% de
Recuento
EA
columna
% de
Recuento
columna
11,11 %
50,00 %
10
55,56 %
50,00 %
27,78 %
0,00 %
Otro - especicar
5,56 %
0,00 %
Total
18
En la Tabla 37 se detallan los incidentes comunicados en relacin al

mal uso de las alarmas de los respiradores.
Tabla 37. Incidentes relacionados con alarmas de los respiradores

Respirador / Alarmas
ISD
Recuento
EA
% de la
columna
Recuento
% de la
columna
60,00 %
0,00 %
20,00 %
0,00 %
Otro
20,00 %
0,00 %
Total
61
La mayora de los incidentes relacionados con los pulsioxmetros se

han relacionado con el mal funcionamiento de los mismos (Tabla 38).
Tabla 38. Incidentes relacionados con el pulsioxmetro

Pulsioxmetro
ISD
% de
Recuento
EA
columna
% de
Recuento
columna
5,56 %
50,00 %
13
72,22 %
50,00 %
Otro
22,22 %
0,00 %
Total
18
En los dispositivos de reemplazo renal se han comunicado 8 incidentes,

4 ISD y otros 4 EA. La causa ms frecuente ha sido el mal uso del aparato
por parte del personal (Tabla 39).
Tabla 39. Incidentes relacionados con el dispositivo de reemplazo renal

Dispositivo de reemplazo renal
ISD
Recuento
EA
% de
columna
Recuento
% de
columna
25,00 %
0,00 %
25,00 %
25,00 %
Mal uso
50,00 %
75,00 %
Total
62
4.4.1.6.
Error diagnstico
Los incidentes relacionados con la categora error diagnstico pueden verse

en la Tabla 40. Destaca que la mayora son EA (68,8 %), p<0.05.
Tabla 40. Incidentes relacionados con el error diagnstico

Error diagnstico
ISD
Enfoque mdico
incorrecto
% de la
EA
% de
columna
Total
% de
% de
la
columna
20,00 % 40,00 %
80,00 % 72,73 %
66,70 % 40,00 %
33,30 %
% de
% de
la
columna
10 100,00 % 62,50 %
Mala interpretacin de
resultados de pruebas
9,09 %
3 100,00 % 18,75 %
2 100,00 % 18,18 %
2 100,00 % 12,50 %
1 100,00 %
complementarias
No disponibilidad o
retraso en medios
diagnsticos
0,00 %
0,00 %
adecuados
Pruebas
complementarias
100,00 % 20,00 %
0,00 %
0,00 %
6,25 %
equivocadas
Total
4.4.1.7.
11
16
Pruebas diagnsticas
Los incidentes comunicados en la clase pruebas diagnsticas lo han sido casi

exclusivamente en laboratorio y radiologa, Tabla 41. En la Tablas 42 y 43 se
muestran los ISD y EA relacionados con las pruebas diagnsticas de labo
ratorio y radiologa.
63
Tabla 41. Incidentes relacionados con las pruebas diagnsticas

Pruebas diagnsticas
ISD
Recuento
EA
% de
% de
la
columna
Recuento
Total
% de
de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
Laboratorio
59
86,80 % 71,95 %
13,20 % 45,00 %
68
100,00 % 66,67 %
Radiologa
21
72,40 % 25,61 %
27,60 % 40,00 %
29
100,00 % 28,43 %
Endoscopias
0,00 %
0,00 %
100,00 % 10,00 %
100,00 %
1,96 %
Otro
66,70 %
2,44 %
33,30 %
100,00 %
2,94 %
Total
82
5,00 %
20
102
Tabla 42. Incidentes relacionados con las pruebas de laboratorio

Pruebas diagnsticas / Laboratorio
ISD
Recuento
Mala identicacin de la
EA
% de la
columna
Recuento
Total
% de la
columna
Recuento
% de la
columna
15
25,42 %
0,00 %
15
22,06 %
Retraso en la ejecucin
14
23,73 %
88,89 %
22
32,35 %
Retraso en el resultado
20
33,90 %
0,00 %
20
29,41 %
3,39 %
0,00 %
2,94 %
8,47 %
0,00 %
7,35 %
No indicacin
3,39 %
11,11 %
4,41 %
Otro
1,69 %
0,00 %
1,47 %
prueba/muestra
Resultado errneo
Resultado
correspondiente a otro
paciente
Total
64
59
68
Tabla 43. Incidentes relacionados con las pruebas radiolgicas

Pruebas diagnsticas / Laboratorio
ISD
Recuento
Mala identicacin de la
EA
% de la
columna
Recuento
Total
% de la
columna
Recuento
% de la
columna
9,52 %
12,50 %
10,34 %
12
57,14 %
37,50 %
15
51,72 %
4,76 %
12,50 %
6,90 %
Resultado errneo
14,29 %
0,00 %
10,34 %
9,52 %
0,00 %
6,90 %
0,00 %
25,00 %
6,90 %
4,76 %
12,50 %
6,90 %
prueba
Resultado
correspondiente a otro
paciente
Complicacin propia de
la prueba
Otro
Total
21
29
65
4.4.1.8.
Cuidados de enfermera
Las lceras por presin (UPP) fueron los incidentes que se comunicaron con
ms frecuencia en relacin con los cuidados de enfermera seguido de la no
aplicacin de los cuidados pautados, si bien esto ltimo en pocas ocasiones
provoc dao (Tabla 44).
Tabla 44. Incidentes relacionados con los cuidados

Cuidados
ISD
Recuento
EA
% de
% de
la
columna
Recuento
Total
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
No aplicacin
de los cuidados
62
77,50 % 76,54 %
18
22,50 % 14,29 %
80
100,00 % 38,65 %
pautados
Cada
accidental
66,70 %
2,47 %
0,00 %
0,00 %
102
60,00 %
3,70 %
40,00 %
1,59 %
100,00 %
2,42 %
81,30 % 17,28 %
18,80 %
2,38 %
17
100,00 %
8,21 %
lcera por
presin
Inmovilizacin
Otro -
14
especicar
Total
66
81
126
33,30 %
0,79 %
100,00 % 80,95 %
102
100,00 %
1,45 %
100,00 % 49,28 %
207
4.4.1.9.
Procedimientos
Todos los procedimientos habituales en nuestros servicios se relacionaron, en

mayor o menor medida, con ISD y EA (Tabla 45). Con mayor frecuencia apa
recieron incidentes relacionados con accesos vasculares y con las tcnicas de
depuracin extrarrenal. En las Tablas 46 y 47 se detallan estos incidentes.
Tabla 45. Incidentes relacionados con los procedimientos
Procedimientos
ISD
Recuento
EA
% de
% de
la
columna
Recuento
Total
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
Accesos
vasculares
venosos y
21,70 % 17,24 %
18
78,30 % 43,90 %
23
100,00 % 32,86 %
arteriales
Intubacin traqueal
0,00 %
0,00 %
100,00 %
4,88 %
100,00 %
2,86 %
33,30 %
3,45 %
66,70 %
4,88 %
100,00 %
4,29 %
Sondaje vesical
50,00 %
3,45 %
50,00 %
2,44 %
100,00 %
2,86 %
Traqueostoma
0,00 %
0,00 %
100,00 %
2,44 %
100,00 %
1,43 %
55,60 % 17,24 %
44,40 %
9,76 %
100,00 % 12,86 %
Nutricin enteral
100,00 % 10,34 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
4,29 %
Marcapasos
0,00 %
100,00 %
2,44 %
100,00 %
1,43 %
75,00 % 10,34 %
25,00 %
2,44 %
100,00 %
5,71 %
40,00 %
6,90 %
60,00 %
7,32 %
100,00 %
7,14 %
Fibrobroncoscopia
100,00 %
3,45 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
1,43 %
Puncin abdominal
0,00 %
0,00 %
100,00 %
4,88 %
100,00 %
2,86 %
Otro - especicar
57,10 % 27,59 %
42,90 % 14,63 %
14
Sondaje gstrico,
cualquier clase
Tcnicas de
depuracin
extrarrenal
Cardioversin y
desbrilacin
Coronariografa y
angioplastia
Total
29
0,00 %
41
100,00 % 20,00 %
70
67
Tabla 46. Incidentes relacionados con los accesos venosos y arteriales

Procedimientos / Accesos vasculares venosos y arteriales
ISD
% de la
Recuento
Dao inadvertido de un rgano
EA
columna
% de la
Recuento
columna
0,00 %
16,67 %
20,00 %
0,00 %
Procedimiento inadecuado
20,00 %
0,00 %
Retraso evitable en el inicio
20,00 %
0,00 %
Sangrado
20,00 %
11
61,11 %
Otro
20,00 %
22,22 %
Preparacin inadecuada antes del

procedimiento
Total
18
Tabla 47. Incidentes relacionados con las tcnicas de depuracin extrarrenal

Procedimientos / Tcnicas de depuracin extrarrenal
ISD
Recuento
EA
% de la
columna
Recuento
% de la
columna
0,00 %
25,00 %
20,00 %
0,00 %
0,00 %
25,00 %
20,00 %
0,00 %
Sangrado
0,00 %
25,00 %
Fallo en el equipamiento
40,00 %
0,00 %
Monitorizacin inadecuada
20,00 %
0,00 %
Otro
0,00 %
25,00 %
Preparacin inadecuada antes del

procedimiento
Total
68
4.4.1.10.
Infeccin nosocomial
En la Tabla 48 se detallan las IN comunicadas. Entre las 17 IN catalogadas

como Otras cabe mencionar empiemas, infeccin de UPP, neumona sin
ventilacin mecnica, mediastinitis, absceso epidural y otras.
Tabla 48. Incidentes relacionados con la infeccin nosocomial

Infecciones nosocomiales
EA
% de
Recuento
% de la
16
100,0 %
13,79 %
22
100,0 %
18,97 %
Neumona asociada a ventilacin mecnica
52
100,0 %
44,83 %
Traqueobronquitis en ventilacin mecnica
100,0 %
5,17 %
Ventriculitis
100,0 %
2,59 %
17
100,0 %
14,66 %
Bacteriemia asociada a catter

Infeccin de tracto urinario asociada a sonda
uretral
Otra
Total
columna
116
69
4.4.1.11.
Incidentes relacionados con la ciruga
Los incidentes relacionados con la ciruga provocaron dao en la prctica

totalidad de los casos (Tabla 49).
Tabla 49. Incidentes relacionados con la ciruga

Problemas asociados a la ciruga
ISD
Recuento
Dehiscencia de sutura
Hemorragia asociada
a procedimiento
Infeccin de herida
quirrgica
Lesin de vscera
EA
% de
% de
la
columna
0,0 %
7,7 %
0,0 %
0,0 %
Recuento
Total
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
18
100,0 % 39,13 %
18
100,0 % 38,30 %
12
92,3 % 26,09 %
13
100,0 % 27,66 %
0,0 %
100,0 % 15,22 %
100,0 % 14,89 %
0,0 %
0,0 %
100,0 % 15,22 %
100,0 % 14,89 %
0,0 %
0,0 %
100,0 %
2,17 %
100,0 %
2,13 %
0,0 %
0,0 %
100,0 %
2,17 %
100,0 %
2,13 %
100 %
Reintervencin
sin relacin con lo
anterior
Otro
Total
4.4.2.
46
47
Por gravedad
Los incidentes, atendiendo al dao que provocaron en el paciente, se han

clasicado en 9 categoras, denidas en el apartado de metodologa. Las tres
primeras no causan dao al paciente y son, por tanto, ISD, las otras 6 causan
un dao variable y son EA. El 66 % de los incidentes comunicados han sido
ISD y el 34 % restante EA; el 29,50 % ocasion un dao temporal y el 4,28 %,
caus un dao permanente, comprometi la vida del paciente o contribuy
al fallecimiento
70
El nmero de incidentes comunicados en cada categora se muestra en

la Tabla 50.
Tabla 50. Nmero de incidentes por categora de gravedad

n
Porcentaje
Categora A
168
11,80 %
Categora B
596
41,85 %
Categora C
179
12,57 %
Categora D
115
8,08 %
Categora E
185
12,99 %
Categora F
120
8,43 %
Categora G
0,14 %
Categora H
50
3,51 %
Categora I
0,63 %
1424
100,00 %
Porcentaje ISD e EA
66,22 %
33,78 %
El EA contribuy o caus la muerte del paciente en 9 casos, lo que su

pone, para el total de horas a riesgo, una tasa de 4,38 por diez mil pacienteshora de seguimiento y para los 1017 pacientes que estuvieron ingresados, un
riesgo de 8,8 por mil pacientes ingresados.
La distribucin por sexo de los fallecidos ha sido similar, 5 hombres y 4
mujeres; as como el tipo de pacientes, 4 mdicos y 5 quirrgicos.
71
El tipo de incidente, el motivo de ingreso y la causa de muerte, pueden

verse en la Tabla 51.
Tabla 51. Caractersticas de los pacientes fallecidos

Motivo de ingreso
Postoperatorio de absceso
abdominal
Postoperatorio de oclusin
intestinal por brida
Postoperatorio de bypass
aorto-ilaco
Postoperatorio de prtesis
artica cardiaca
Tipo de incidente
Ciruga
por neoplasia. Fracaso multiorgnico
--
Ciruga
Perforacin de coln
Medicacin
Ciruga
Parada cardiaca
Error diagnstico
Taponamiento cardiaco
Procedimiento
Insuciencia respiratoria
Procedimiento
global. Asma severo
Absceso abdominal tras gastrectoma
Ciruga
Mediastinitis
Insuciencia respiratoria
Causa de muerte
Infeccin nosocomial
Hemoptisis masiva en paciente

anticoagulada
Postoperatorio de neoplasia de cardias.
Dehiscencia de sutura. Mediastinitis
Retraso en la asistencia en Urgencias
con parada cardiaca
Taponamiento cardiaco durante
valvuloplastia percutnea mitral
Radiofrecuencia sobre tumor pulmonar.
Broncoespasmo
Neumona nosocomial
De las 9 muertes relacionadas con el EA se han considerado 2 como

evitables o potencialmente evitables.
4.4.3.
Por evitabilidad
Los incidentes comunicados se han clasicado de acuerdo a su posible grado

de evitabilidad en Sin duda evitable, Posiblemente evitable, Posible
mente inevitable y Sin duda inevitable segn el criterio del comunicante.
Segn esta clasicacin, el 90 % de los ISD y el 60 % de los EA se considera
ron sin duda evitables o posiblemente evitables (Tabla 52).
72
Tabla 52. Evitabilidad del incidente

ISD
Recuento
% de la
Sin duda evitable
618
86,3 %
225
Posiblemente
inevitable
Sin duda inevitable
EA
% de
% de
Recuento
% de la
65,5 %
98
13,7 %
20,4 %
53,6 %
23,9 %
195
46,4 %
40,5 %
77
33,2 %
8,2 %
155
66,8 %
32,2 %
23
41,1 %
2,4 %
33
58,9 %
6,9 %
columna
columna
Los ISD se han considerado ms frecuentemente como evitables o po

siblemente evitables que los EA, alcanzando esta diferencia signicacin
estadstica, p<0.05. De forma similar, los EA se han considerado ms fre
cuentemente como inevitables o posiblemente inevitables frente a los ISD,
alcanzando la diferencia tambin signicacin estadstica.
4.4.4.
Por la persona que notic y la hora a la que ocurre
La persona que notic el incidente fue un DUE en el 59,9 % y un mdico

en el 25,4 %. Los DUEs comunicaron principalmente ISD y los mdicos EA,
p<0.001. En cuanto al horario en que se producen los incidentes, algo ms de
la mitad, 52,4 %, son en horario de maana (Tabla 53).
73
Tabla 53. Profesional que comunica el incidente. Franja horaria en la que ocurre
el incidente
CLASE
ISD
Recuento
72
7,64
DUE
674
Mdico
Recuento
1,25
78
5,50
71,47
179
37,21
953
59,90
130
13,79
231
48,02
361
25,45
60
6,36
59
12,27
119
8,45
0,74
1,25
13
0,90
08:00-15:00
452
47,93
294
61,12
746
52,39
15:00-22:00
295
31,28
98
20,37
393
27,60
22:00-08:00
196
20,78
89
18,50
285
20,01
Auxiliar
Comunica
Enfermera
Residente
Otro
Horaria
4.4.5.
Total
%
Persona que
Franja
EA
Recuento
Por la informacin que se da a la familia
No se inform al paciente o a la familia en el 93 % de los ISD y en el 46 %

de los EA (Tabla 54).
Tabla 54. Comunicacin a familiares segn la clase de incidentes

Informacin al paciente y/o familia
ISD
Recuento
No
878
64
74
EA
% de
% de
la
columna
Recuento
Total
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
79,89 % 93,21 %
221
20,11 % 45,95 %
1099
100,00 % 77,23 %
19,75 %
260
80,25 % 54,05 %
324
100,00 % 22,77 %
6,79 %
La informacin al paciente y/o la familia fue ms frecuente cuando los

incidentes fueron EA que cuando no ocasionaron dao, p<0,05.
5. Estadstica analtica
5.1.
elacin entre los incidentes y las

R
caractersticas de los hospitales
5.1.1.
R
iesgos y tasas por tamao del hospital
El riesgo segn el tamao del hospital puede verse en la Tabla 55. No se han
encontrado diferencias signicativas en los tres indicadores estudiados por
tamao de hospital, p = 0,34, p = 0,67 y p = 0,38 respectivamente.
Tabla 55. Riesgo de incidentes, ISD y EA segn tamao de hospital

Razn incidentes/
Riesgo ISD por 100
Riesgo de EA por 100
pacientes
pacientes
pacientes
Tamao de
hospital
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
< 200
0,83
0,20
2,00
42,86
0,00
200
13,04
0,00
50,00
200-499
1,24
0,67
2,33
80,56
33,33
171,43*
44,95
16,67
70,00
= > 500
1,27
0,78
1,82
73,86
44,29
114,58*
42,22
23,21
76,14
(Nmero de
camas)
*Estos valores deben expresarse como razn, ya que el riesgo excede del 100 %, por tanto, todos
los pacientes se vern afectados en razn de 1,71 y 1,14 ISD por paciente respectivamente.
El riesgo individual segn el tamao del hospital puede verse en la

Tabla 56. No se han encontrado diferencias signicativas en los tres indi
cadores estudiados por tamao de hospital, p = 0,82, p = 0,96 y p = 0,30
respectivamente.
75
Tabla 56. Riesgo individual de pacientes para incidentes, ISD y EA segn tamao
de hospital
Riesgo de al menos
Riesgo de al menos
Riesgo de al menos
un incidente por 100
un ISD por 100
un EA por 100
pacientes
pacientes
pacientes
Tamao de
hospital (Nmero
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
< 200
50,00
38,82
82,50
30,00
10,00
75,00
16,67
0,00
50,00
200-499
63,07
41,67
83,33
45,45
28,57
66,67
35,42
16,67
50,00
= > 500
61,90
53,33
77,78
47,22
33,33
59,17
31,25
21,58
48,91
de camas)
La tasa por tamao de hospital puede verse en la Tabla 57. No se han

encontrado diferencias signicativas en los tres indicadores estudiados por
tamao de hospital, p = 0,67, p = 0,67 y p = 0,52 respectivamente.
Tabla 57. Tasa de incidencia de incidentes, ISD y EA segn tamao de hospital

Tasa de incidentes
Tasa de ISD 100
Tasa de EA 100
100 pacientes*hora
pacientes*hora
pacientes*hora
Tamao de
hospital (Nmero
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
< 200
3,73
0,85
10,81
2,16
0,00
9,03
0,75
0,00
3,60
200-499
6,42
2,98
11,11
3,60
1,89
8,59
2,11
0,89
3,77
= > 500
6,03
3,49
9,45
3,46
2,15
6,00
2,01
1,05
3,46
de camas)
5.1.2.
A
paricin de incidentes en relacin a la carga de trabajo de
enfermera
Para analizar si existe relacin entre las cargas de enfermera (NEMS) y el

nmero de ISD y EA comunicados, hemos dividido la muestra de hospitales
en dos grupos, uno con NEMS del hospital inferior a 28 y otro con NEMS
del hospital igual o superior a 28. Se ha elegido 28 por ser la mediana de la
muestra 27. El nmero de ISD e EA comunicados por estas unidades puede
76
verse en la Tabla 58. No se encontraron diferencias estadsticamente signi

cativas, p = 0.34, entre aquellas UCIs que tenan un NEMS medio del da
igual o superior a 28 y aquellas que lo tenan inferior en el nmero de ISD
o EA comunicados.
Tabla 58. Nmero de ISD y EA segn el NEMS

NEMS<28
NEMS28
Recuento
Recuento
ISD
408
409
EA
194
218
5.2.
elacin entre los incidentes y las

R
caractersticas de los pacientes
5.2.1.
R
elacin entre incidente y edad
La edad media de los pacientes con incidentes fue 61,63 (DE 16,72) aos,
para los hombres 61,52 (DE 16,38) aos y para las mujeres 61,84 (DE 17,35)
aos. Categorizando por edad, menores de 65 aos y mayores de 65 aos, no
encontramos diferencias signicativas en el nmero de pacientes incluidos
en cada grupo ni en nmero de ISD y EA comunicados (Tabla 59).
Tabla 59. Relacin entre incidentes y edad

Incidentes
ISD
EA
Recuento
Recuento
Menor de 65 aos (n = 302) (51,1 %)
465
242
Igual o mayor de 65 aos (n = 289) (48,9 %)
478
239
77
5.3.
Anlisis de los incidentes segn la clase
5.3.1.
Relacin entre clase y gravedad
La gravedad atendiendo a las 11 clases denidas de incidentes puede verse

en las Tablas 60 y 61.
Tabla 60. ISD. Nmero de incidentes por clase y gravedad

Gravedad
Categora A
Recuento
Categora B
% de
% de
la
columna
Recuento
Categora C
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
Medicacin
102
34,7 %
60,7 %
154
52,4 %
25,8 %
38
12,9 % 21,2 %
Transfusin
50,0 %
1,2 %
50,0 %
0,3 %
1,9 %
1,2 %
79
73,8 %
13,3 %
26
24,3 % 14,5 %
0,8 %
0,6 %
93
69,9 %
15,6 %
39
29,3 % 21,8 %
37
17,9 %
22,0 %
138
66,7 %
23,2 %
32
15,5 % 17,9 %
20,0 %
0,6 %
40,0 %
0,3 %
4,9 %
2,4 %
58
70,7 %
9,7 %
20
24,4 % 11,2 %
13
16,0 %
7,7 %
52
64,2 %
8,7 %
16
19,8 %
8,9 %
20,7 %
3,6 %
18
62,1 %
3,0 %
17,2 %
2,8 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
100,0 %
0,6 %
0,0 %
0,0 %
Va area y
ventilacin
mecnica
Accesos
vasculares,
sondas
Aparatos
Error
diagnstico
Pruebas
diagnsticas
Cuidados
Procedimientos
Infeccin
nosocomial
Ciruga
Total
78
168
596
40,0 %
1,1 %
179
79
115
Ciruga
Total
17
Procedimientos
Infeccin nosocomial
31
Cuidados
14
Error diagnstico
Pruebas diagnsticas
Aparatos
sondas
Accesos vasculares,
mecnica
Transfusin
36
Medicacin
0,0 %
0,0 %
41,5 %
24,6 %
70,0 %
54,5 %
41,7 %
26,7 %
5,4 %
0,0 %
64,3 %
% de la
% de
0,0 %
0,0 %
14,8 %
27,0 %
12,2 %
5,2 %
4,3 %
3,5 %
1,7 %
0,0 %
31,3 %
columna
Categora D
185
10
32
14
70
11
22
14
21,7 %
27,6 %
34,1 %
55,6 %
15,0 %
18,2 %
58,3 %
73,3 %
59,5 %
0,0 %
25,0 %
% de la
% de
5,4 %
17,3 %
7,6 %
37,8 %
1,6 %
1,1 %
3,8 %
5,9 %
11,9 %
0,0 %
7,6 %
columna
Categora E
10
71
24
120
Tabla 61. EA. Nmero de incidentes por clase y gravedad
21,7 %
61,2 %
4,9 %
19,0 %
10,0 %
9,1 %
0,0 %
0,0 %
24,3 %
0,0 %
1,8 %
% de la
% de
8,3 %
59,2 %
1,7 %
20,0 %
1,7 %
.8 %
.0 %
.0 %
7,5 %
.0 %
.8 %
columna
Categora F
Gravedad
4,3 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
la
% de
100,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
columna
% de
Categora G
50
20
12
43,5 %
10,3 %
14,6 %
0,8 %
5,0 %
9,1 %
.0 %
0,0 %
10,8 %
100,0 %
7,1 %
% de la
% de
40,0 %
24,0 %
12,0 %
2,0 %
2,0 %
2,0 %
0,0 %
0,0 %
8,0 %
2,0 %
8,0 %
columna
Categora H
8,7 %
0,9 %
4,9 %
0,0 %
0,0 %
9,1 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
1,8 %
% de la
% de
44,4 %
11,1 %
22,2 %
0,0 %
0,0 %
11,1 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
11,1 %
columna
Categora I
La Tabla 62 muestra un resumen del nmero de incidentes por cada

clase y gravedad.
Tabla 62. Nmero de incidentes por clase y gravedad
Gravedad
A
TOTAL
Medicacin
102
154
38
36
14
350
Transfusin
79
26
22
144
93
39
11
148
37
138
32
219
16
58
20
14
102
13
52
16
31
70
24
207
18
17
14
70
32
71
12
116
Ciruga
10
10
20
47
TOTAL
168
596
179
115
185
120
50
1424
Va area y
ventilacin
mecnica
Accesos
vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Pruebas
diagnsticas
Cuidados
Procedimientos
Infeccin
nosocomial
La comparacin del nmero de incidentes por cada clase y segn grave

dad, muestra que los incidentes relacionados con la medicacin y los aparatos
son principalmente ISD y, sobre todo de las categoras A y B. Los relacionados
con la va area y ventilacin mecnica y los accesos vasculares, sondas y drena
jes son tambin ISD, pero sobre todo de las categoras B y C. Los relacionados
con las pruebas diagnsticas cabalgan entre los ISD y los EA, en las categoras
B, C y D. Los relacionados con los cuidados y procedimientos son principalmen
te EA de las categoras ms bajas, D, E y F. Finalmente los relacionados con la
IN y la ciruga son los ms graves. Las diferencias sealadas alcanzan signica
cin estadstica con una p<0.05 segn la comparacin por pares.
80
65
23
Cuidados
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Ciruga
618
63
Pruebas diagnsticas
Total
105
53
Error diagnstico
Aparatos
sondas
Accesos vasculares,
mecnica
48
Transfusin
255
Medicacin
0,0 %
0,0 %
79,3 %
80,2 %
76,8 %
80,0 %
50,7 %
39,8 %
44,9 %
50,0 %
0,0 %
0,0 %
3,7 %
10,5 %
10,2 %
0,6 %
17,0 %
8,6 %
7,8 %
0,3 %
41,3 %
la
86,7 %
% de
columna
% de
Sin duda evitable
Tabla 63. ISD por clase y evitabilidad
225
12
17
50
63
44
34
0,0 %
0,0 %
10,3 %
14,8 %
20,7 %
0,0 %
24,2 %
47,4 %
41,1 %
50,0 %
11,6 %
la
% de
0,0 %
0,0 %
1,3 %
5,3 %
7,6 %
0,0 %
22,2 %
28,0 %
19,6 %
0,9 %
15,1 %
columna
% de
ISD
77
39
15
12
100,0 %
0,0 %
10,3 %
2,5 %
0,0 %
20,0 %
18,8 %
11,3 %
11,2 %
0,0 %
1,4 %
la
% de
1,3 %
0,0 %
3,9 %
2,6 %
0,0 %
1,3 %
50,6 %
19,5 %
15,6 %
0,0 %
5,2 %
columna
% de
23
13
0,0 %
0,0 %
0,0 %
2,5 %
2,4 %
0,0 %
6,3 %
1,5 %
2,8 %
0,0 %
0,3 %
la
% de
0,0 %
0,0 %
0,0 %
8,7 %
8,7 %
0,0 %
56,5 %
8,7 %
13,0 %
0,0 %
4,3 %
columna
% de
Sin duda inevitable
5.3.2.
Relacin entre clase y evitabilidad
Los ISD y los EA en funcin de la clase y evitabilidad se muestran en las

Tablas 63 y 64.
81
82
Ciruga
98
Infeccin nosocomial
Total
22
Procedimientos
Cuidados
Error diagnstico
Pruebas diagnsticas
Aparatos
sondas
Accesos vasculares,
mecnica
10
Transfusin
33
Medicacin
0,0 %
2,6 %
19,5 %
17,5 %
35,0 %
36,4 %
50,0 %
33,3 %
27,0 %
0,0 %
58,9 %
% de la
% de
0,0 %
3,1 %
8,2 %
22,4 %
7,1 %
4,1 %
6,1 %
5,1 %
10,2 %
0,0 %
33,7 %
columna
Sin duda evitable
Tabla 64. EA por clase y evitabilidad
195
17
46
13
55
10
17
19
37,0 %
39,7 %
31,7 %
43,7 %
50,0 %
63,6 %
25,0 %
53,3 %
45,9 %
0,0 %
33,9 %
% de la
8,7 %
23,6 %
6,7 %
28,2 %
5,1 %
3,6 %
1,5 %
4,1 %
8,7 %
0,0 %
9,7 %
columna
% de
EA
155
25
58
16
42
54,3 %
50,0 %
39,0 %
33,3 %
15,0 %
0,0 %
8,3 %
6,7 %
18,9 %
100,0 %
1,8 %
% de la
16,1 %
37,4 %
10,3 %
27,1 %
1,9 %
0,0 %
0,6 %
0,6 %
4,5 %
0,6 %
0,6 %
columna
% de
33
8,7 %
7,8 %
9,8 %
5,6 %
0,0 %
0,0 %
16,7 %
6,7 %
8,1 %
0,0 %
5,4 %
% de la
12,1 %
27,3 %
12,1 %
21,2 %
0,0 %
0,0 %
6,1 %
3,0 %
9,1 %
0,0 %
9,1 %
columna
% de
Sin duda inevitable
Total
618
Ciruga
23
Procedimientos
65
Cuidados
Infeccin nosocomial
63
105
53
48
Pruebas diagnsticas
Error diagnstico
Aparatos
sondas
Accesos vasculares,
mecnica
Transfusin
225
12
17
50
63
44
34
255
evitable
evitable
Medicacin
Posiblemente
Sin duda
77
39
15
12
inevitable
Posiblemente
ISD
23
13
inevitable
Sin duda
98
22
10
33
evitable
Sin duda
195
17
46
13
55
10
17
19
evitable
Posiblemente
Tipo de incidente y evitabilidad
Tabla 65. Incidentes segn tipo y clase atendiendo a su evitabilidad
EA
155
25
58
16
42
inevitable
Posiblemente
Sin duda
33
inevitable
La Tabla 65 muestra un resumen del nmero de incidentes segn tipo

y clase, atendiendo a su evitabilidad.
83
Los ISD relacionados con la medicacin y los cuidados se considera

ron principalmente Sin duda evitables, mientras que los ISD relacionados
con los aparatos se consideraron en las dos categoras de inevitables. Entre
estas clases se encontraron los incidentes relacionados con la va area y
ventilacin mecnica y los relacionados con los accesos vasculares, sondas
y drenajes, que se consideraron mayoritariamente dentro de las categoras
de Posiblemente evitable y Posiblemente inevitable. Todas estas dife
rencias alcanzaron signicacin estadstica, p<0.05, en la comparacin por
pares. En cuanto a los EA, los relacionados con la medicacin se conside
raron igualmente Sin duda evitables y los relacionados con la IN y la ci
ruga, se consideraron en las categoras de Posiblemente inevitable y Sin
duda inevitable. Todas estas diferencias alcanzaron signicacin estadsti
ca, p<0.05, en la comparacin por pares.
Tabla 66. Incidentes segn clase y evitabilidad

Evitabilidad
Sin duda
Posiblemente
Posiblemente
Sin duda
evitable
evitable
inevitable
inevitable
Medicacin
288
53
Transfusin
58
61
19
58
71
16
111
53
40
15
Pruebas diagnsticas
70
27
Cuidados
87
67
44
Procedimientos
31
16
19
Infeccin nosocomial
46
58
Ciruga
17
26
716
420
232
56
Aparatos
Error diagnstico
Total
Comparando los incidentes segn la clase con la evitabilidad sin tener

en cuenta el tipo de incidente, ISD y EA, hemos encontrado que los inci-
84
dentes de medicacin son considerados mayoritariamente como Sin duda

evitables frente al resto de las categoras de evitabilidad. Los relacionados
con la va area y la ventilacin mecnica y los relacionados con los accesos
vasculares, sondas y drenajes, son principalmente del grupo Posiblemente
evitables. Los relacionados con los procedimientos y la IN son ms fre
cuentemente considerados como Posiblemente inevitables, sobre todo, en
las comparaciones con las categoras precedentes. Todas las comparaciones
mencionadas alcanzaron signicacin estadstica, p<0.05, en la comparacin
por pares.
5.3.3.
Relacin entre clase y persona que comunica
El 85 % de los incidentes fueron comunicados por DUEs y mdicos. Los

DUEs noticaron principalmente ISD y los mdicos EA, alcanzando esta
diferencia entre ambos grupos signicacin estadstica.
La clase de incidentes noticados por todos los grupos puede verse en
la Tabla 67. Los DUEs notican principalmente incidentes relacionados con
la medicacin, va area y ventilacin mecnica, accesos vasculares, sondas
y drenajes, aparatos y cuidados. Los mdicos notican principalmente inci
dentes relacionados con la IN. Los relacionados con medicacin, va area
y ventilacin mecnica, aparatos, pruebas diagnsticas, cuidados, procedi
mientos y ciruga guardan una proporcin semejante.
Comparando lo que notican DUEs y mdicos segn la clase de inci
dente, encontramos que los DUEs notican ms incidentes de medicacin,
de accesos vasculares, sondas y drenajes, de aparatos y de cuidados que los
mdicos, estas diferencias alcanzan signicacin estadstica, p<0.05. Por otra
parte, los mdicos notican ms incidentes que los DUEs en las clases de
error diagnstico, procedimientos, IN y ciruga, tambin con signicacin
estadstica, p<0.05.
85
86
853
Ciruga
Total
28
147
53
144
115
Infeccin nosocomial
Procedimientos
Cuidados
Pruebas diagnsticas
Error diagnstico
Aparatos
sondas
Accesos vasculares,
mecnica
85
Transfusin
269
Medicacin
% de
columna
9,96 %
0,12 %
6,21 %
0,23 %
4,26 %
6,03 %
40,00 %
100,00 %
0,23 %
0,82 %
3,28 %
71,01 % 17,23 %
51,96 %
12,50 %
65,75 % 16,88 %
77,70 % 13,48 %
59,03 %
20,00 %
76,86 % 31,54 %
la
% de
DUE
361
37
89
31
35
30
33
12
34
50
% de
columna
8,59 %
9,70 %
8,31 %
2,49 %
9,14 %
3,32 %
9,42 %
0,28 %
100,00 %
78,72 % 10,25 %
76,72 % 24,65 %
44,29 %
16,91 %
29,41 %
56,25 %
15,07 %
8,11 %
23,61 %
20,00 %
14,29 % 13,85 %
la
% de
Mdico
119
18
10
13
21
13
20
% de
columna
1,68 %
4,20 %
4,20 %
5,88 %
8,40 %
10,64 %
100,00 %
4,20 %
15,52 % 15,13 %
10,00 %
4,83 %
12,75 % 10,92 %
31,25 %
9,59 % 17,65 %
3,38 %
9,03 % 10,92 %
40,00 %
5,71 % 16,81 %
la
% de
Residente
78
13
21
15
10
11
% de
columna
1,28 %
3,85 %
0,00 %
0,00 %
0,86 %
4,29 %
100,00 %
0,00 %
1,28 %
3,85 %
6,28 % 16,67 %
2,94 %
0,00 %
9,59 % 26,92 %
10,14 % 19,23 %
6,94 % 12,82 %
20,00 %
3,14 % 14,10 %
la
% de
enfermera
Auxiliar de
13
Relacin entre clase de incidente y persona que comunica
Tabla 67. Relacin entre clase de incidentes y la persona que comunica
6,38 %
0,86 %
1,43 %
0,97 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
0,68 %
1,39 %
0,00 %
0,00 %
la
% de
Otro
% de
% de la
% de
columna
0,35 %
7,16 %
1,12 %
47 100,00 %
116 100,00 %
70 100,00 %
100,00 %
3,30 %
8,15 %
4,92 %
207 100,00 % 14,54 %
102 100,00 %
16 100,00 %
219 100,00 % 15,38 %
148 100,00 % 10,39 %
144 100,00 % 10,11 %
5 100,00 %
350 100,00 % 24,58 %
100,00 % 1424
23,08 %
7,69 %
7,69 %
15,38 %
23,08 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
15,38 %
0,00 %
0,00 %
columna
Total
5.3.4.
Relacin entre clase e informacin que se da a la familia
Como se ha mostrado previamente, al paciente y/o la familia se le informa

en el 6,8 % de los ISD y en el 54,1 % de los EA.
Cuando ocurren ISD, si estos estn en relacin con la va area y la ven
tilacin mecnica, con los accesos vasculares, sondas y drenajes y con los pro
cedimientos, es ms probable que se informe al paciente y/o la familia de lo
sucedido que cuando ocurren ISD de cualquiera otra de las clases del estudio.
Por el contrario, si el ISD es de la clase medicacin, lo ms probable es que no
se informe, alcanzando tambin signicacin estadstica, p<0.05 en compara
cin por pares para todas las comparaciones mencionadas (Tabla 68).
En relacin a los EA, los relacionados con la ciruga y con la IN es ms
probable que se informe cuando ocurren que el resto de las clases, p<0.05.
En cambio, los relacionados con la medicacin, con la va area y ventilacin
mecnica, con las pruebas diagnsticas y con los cuidados, es ms probable
que no se informe, p<0.05 (Tabla 69).
Tabla 68. Clase de los ISD y comunicacin a familiares

ISD
Informacin paciente y/o familia
No
Recuento
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
Medicacin
287
97,6 %
32,69 %
2,4 %
4,23 %
Transfusin
100,0 %
0,46 %
0,0 %
0,00 %
90
84,1 %
10,25 %
17
15,9 %
24,98 %
118
88,7 %
13,44 %
15
11,3 %
21,44 %
Aparatos
197
95,2 %
22,44 %
4,3 %
8,69 %
80,0 %
0,46 %
20,0 %
13,22 %
Pruebas diagnsticas
80
97,6 %
9,11 %
2,4 %
4,15 %
Cuidados
73
90,1 %
8,31 %
9,9 %
8,18 %
Procedimientos
24
82,8 %
2,73 %
17,2 %
15,11 %
Infeccin nosocomial
0,0 %
0,00 %
0,0 %
0,00 %
Ciruga
100,0 %
0,11 %
0,0 %
0,00 %
mecnica
Error diagnstico
Total
878
64
87
Tabla 69. Clase de los EA y comunicacin a familiares

EA
No
Recuento
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
% de
la
columna
Medicacin
46
82,1 %
7,23 %
10
17,9 %
0,95 %
Transfusin
0,0 %
0,00 %
100,0 %
6,64 %
23
62,2 %
8,79 %
14
37,8 %
3,23 %
10
66,7 %
3,72 %
33,3 %
1,12 %
Aparatos
12
100,0 %
3,02 %
0,0 %
0,00 %
63,6 %
24,08 %
36,4 %
8,30 %
Pruebas diagnsticas
14
70,0 %
7,55 %
30,0 %
1,95 %
Cuidados
71
56,3 %
18,88 %
55
43,7 %
8,82 %
Procedimientos
19
46,3 %
14,94 %
22
53,7 %
10,43 %
Infeccin nosocomial
15
12,9 %
7,12 %
101
87,1 %
28,90 %
8,7 %
4,68 %
42
91,3 %
29,66 %
mecnica
Error diagnstico
Ciruga
Total
221
260
5.4.
Anlisis de los incidentes segn su gravedad
5.4.1.
Relacin entre gravedad y persona que comunica
Los ISD de las categoras A y B es ms probable que sean noticados por

DUEs y auxiliares de enfermera que por mdicos, mientras que los EA es
ms probable que sean noticados por mdicos que por las otras categoras
profesionales, p<0.05 para todas las comparaciones mencionadas (Tabla 70).
88
89
109
65
97
14
Categora C
Categora D
Categora E
Categora F
Categora G
Categora H
Categora I
853
437
Categora B
Total
128
Categora A
0,00 %
6,00 %
0,00 %
11,67 %
52,43 %
56,52 %
60,89 %
73,32 %
76,19 %
la
% de
DUE
% de
100,00 %
0,00 %
0,35 %
0,00 %
1,64 %
11,37 %
7,62 %
12,78 %
51,23 %
15,01 %
columna
361
37
91
63
31
37
76
17
77,78 %
74,00 %
100,00 %
75,83 %
34,05 %
26,96 %
20,67 %
12,75 %
10,12 %
% de la
Mdico
% de
100,00 %
1,94 %
10,25 %
0,55 %
25,21 %
17,45 %
8,59 %
10,25 %
21,05 %
4,71 %
columna
119
14
21
16
22
27
11
22,22 %
12,00 %
0,00 %
11,67 %
11,35 %
13,91 %
12,29 %
4,53 %
6,55 %
la
% de
% de
100,00 %
1,68 %
5,04 %
0,00 %
11,76 %
17,65 %
13,45 %
18,49 %
22,69 %
9,24 %
columna
Residente
78
10
50
12
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,62 %
2,61 %
5,59 %
8,39 %
7,14 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,85 %
3,85 %
12,82 %
64,10 %
15,38 %
columna
13
0,00 %
8,00 %
0,00 %
0,83 %
0,54 %
0,00 %
0,56 %
1,01 %
0,00 %
la
% de
% de la
% de
n
Otro
Persona que comunica y gravedad
Tabla 70. Relacin entre persona que comunica y gravedad del incidente
% de
100,00 %
0,00 %
30,77 %
0,00 %
7,69 %
7,69 %
0,00 %
7,69 %
46,15 %
0,00 %
columna
1424
50
120
185
115
179
596
168
% de
columna
8,08 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
0,63 %
3,51 %
0,14 %
8,43 %
100,00 % 12,99 %
100,00 %
100,00 % 12,57 %
100,00 % 41,85 %
100,00 % 11,80 %
% de la
Total
90
Total
716
Categora F
Categora I
36
Categora E
53
Categora D
Categora H
97
Categora C
386
Categora B
Categora G
135
Categora A
11,11 %
4,00 %
0,00 %
5,00 %
19,46 %
46,09 %
54,19 %
64,77 %
80,36 %
0,14 %
0,28 %
0,00 %
0,84 %
5,03 %
7,40 %
13,55 %
53,91 %
18,85 %
420
16
58
79
41
56
148
21
11,11 %
32,00 %
0,00 %
48,33 %
42,70 %
35,65 %
31,28 %
24,83 %
12,50 %
la
0,24 %
3,81 %
0,00 %
13,81 %
18,81 %
9,76 %
13,33 %
35,24 %
5,00 %
columna
% de
% de
la
Recuento
% de
columna
% de
Recuento
Sin duda evitable
232
25
48
62
12
20
48
Recuento
66,67 %
50,00 %
100,00 %
40,00 %
33,51 %
10,43 %
11,17 %
8,05 %
5,36 %
la
% de
2,59 %
10,78 %
0,86 %
20,69 %
26,72 %
5,17 %
8,62 %
20,69 %
3,88 %
columna
% de
Gravedad y evitabilidad de los incidentes.
Tabla 71. Relacin entre gravedad y evitabilidad de los incidentes
56
14
Recuento
11,11 %
14,00 %
0,00 %
6,67 %
4,32 %
7,83 %
3,35 %
2,35 %
1,79 %
la
% de
1,79 %
12,50 %
0,00 %
14,29 %
14,29 %
16,07 %
10,71 %
25,00 %
5,36 %
columna
% de
Sin duda inevitable
5.4.2.
Relacin entre gravedad y evitabilidad
Los ISD, y especialmente los de las categoras A y B, se consideraron Sin

duda evitables con mayor frecuencia que cualquiera de las otras 3 catego
ras de evitabilidad, p<0.05. Por otra parte, los EA se consideraron Posible
mente inevitables o Sin duda inevitables con mayor frecuencia que las
otras dos categoras, p<0.05 (Tabla 71).
5.4.3.
Relacin entre gravedad e informacin que se da a la familia
En las tres categoras de ISD la opcin ms frecuente fue no informar al

paciente y/o la familia y en los EA la opcin ms frecuente fue informar,
p<0.05 para todas las comparaciones mencionadas. La Categora G no se
puede comparar por ser 0 una de las proporciones de columna (Tabla 72).
Tabla 72. Gravedad del incidente y comunicacin a familiares

No
S
% de
% de la
Categora A
163
97,02 %
14,83 %
2,98 %
1,54 %
Categora B
565
94,80 %
51,41 %
31
5,20 %
9,57 %
Categora C
150
84,27 %
13,65 %
28
15,73 %
8,64 %
Categora D
89
77,39 %
8,10 %
26
22,61 %
8,02 %
Categora E
106
57,30 %
9,65 %
79
42,70 %
24,38 %
Categora F
19
15,83 %
1,73 %
101
84,17 %
31,17 %
Categora G
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,62 %
Categora H
10,00 %
0,45 %
45
90,00 %
13,89 %
Categora I
22,22 %
0,18 %
77,78 %
2,16 %
Total
1099
columna
Recuento
% de la
% de
Recuento
columna
324
5.5.
Anlisis de los incidentes segn su evitabilidad
5.5.1.
Relacin entre evitabilidad y persona que comunica
Los DUEs consideraron los incidentes que noticaron como Sin duda
evitables de forma principal y luego como Posiblemente evitables. Los
mdicos consideraron los incidentes que noticaron como Posiblemente
evitables, Posiblemente inevitables o Sin duda inevitables ms que
Sin duda evitables, todas las comparaciones mencionadas alcanzan signi
cacin estadstica, p<0.05 (Tabla 73).
91
92
716
Otro
Total
46
131
Mdico
Residente
484
51
DUE
Auxiliar Enfermera
30,77 %
38,66 %
36,29 %
56,74 %
0,56 %
6,42 %
18,30 %
67,60 %
7,12 %
la
65,38 %
% de
columna
% de
Sin duda evitable
420
40
113
241
19
53,85 %
33,61 %
31,30 %
28,25 %
24,36 %
la
% de
1,67 %
9,52 %
26,90 %
57,38 %
4,52 %
columna
% de
232
23
98
103
15,38 %
19,33 %
27,15 %
12,08 %
7,69 %
la
% de
0,86 %
9,91 %
42,24 %
44,40 %
2,59 %
columna
% de
Persona que comunica y evitabilidad.
Tabla 73. Evitabilidad segn la persona que comunica el incidente
56
10
19
25
0,00 %
8,40 %
5,26 %
2,93 %
2,56 %
la
% de
0,00 %
17,86 %
33,93 %
44,64 %
3,57 %
columna
% de
Sin duda inevitable
5.5.2.
R
elacin entre evitabilidad e informacin que se da a la
familia
No se inform al paciente y/o la familia del incidente en aquellos que se

consideraron Sin duda evitables, mientras que s se inform en el resto
de las categoras. Estas comparaciones alcanzaron signicacin estadstica,
p<0.05 (Tabla 74).
Tabla 74. Evitabilidad y comunicacin al paciente y/o la familia

No
Recuento
% de la
S
% de
columna
Recuento
% de la
% de
columna
Sin duda evitable
661
92,45 %
60,15 %
54
7,55 %
16,67 %
295
70,24 %
26,84 %
125
29,76 %
38,58 %
110
47,41 %
10,01 %
122
52,59 %
37,65 %
33
58,93 %
3,00 %
23
41,07 %
7,10 %
Sin duda inevitable

Total
1099
324
5.6. Anlisis de los factores contribuyentes (FC)

Para el estudio de los factores que contribuyeron a la aparicin de inciden
tes utilizamos la clasicacin de la Nacional Patient Safety Agency (NPSA)
adaptada a nuestro estudio. Hemos establecido 8 grupos diferentes de fac
tores que son:
Factores individuales del profesional

Factores de equipo y sociales
Factores de comunicacin
Factores ligados a la tarea
Factores ligados a formacin y entrenamiento
Factores ligados a equipamiento y recursos
Factores de los pacientes
El detalle de los FC incluidos en cada grupo puede consultarse en el

Anexo 8.
93
5.6.1.
F
actores contribuyentes noticados: frecuencia de
noticacin. Incidentes con FC noticados e incidentes sin
FC noticados
De los 1424 incidentes noticados, en 1247, 87,57 % del total, se ha comuni

cado 1 o ms FC. En 177 incidentes, 12,43 % del total, no se encontraron FC.
Se han noticado 2965 FC, en mediana 2,00 FC por incidente comunicado
(RIQ 1,00-3,00). 1729 (58,31 %) se comunicaron en ISD y 1236 (41,69 %) en
EA. Los 1729 FC comunicados en los ISD lo han sido sobre 943 ISD, lo que
supone una mediana de 1,00 FC por cada ISD (RIQ 1,00-2,00). Los 1236 FC
noticados en los EA lo han sido sobre 481 EA, lo que supone una mediana
de 2,00 FC por cada EA (RIQ 1,00-3,00). La diferencia a favor de la mayor
noticacin de FC en los EA, alcanza signicacin estadstica, p < 0.001.
La proporcin de incidentes con FC comunicados (87,3 % vs 88,1 %)
frente a incidentes sin FC comunicados (12,7 % vs 11,9 %) para los dos tipos
de incidentes, ISD y EA, ha sido similar con una p = 0.63.
El nmero de incidentes con y sin FC comunicados segn el tipo de
incidente pueden verse en la Tabla 75.
Tabla 75. Incidentes comunicados con y sin FC

Incidentes
Incidentes con
FC
% de la
Incidentes sin FC
% de la
Medicacin
350
305
87,14 %
45
12,86 %
Transfusin
80,00 %
20,00 %
144
123
85,42 %
21
14,58 %
148
121
81,76 %
27
18,24 %
219
199
90,87 %
20
9,13 %
16
15
93,75 %
6,25 %
Pruebas diagnsticas
102
88
86,27 %
14
13,73 %
Cuidados
207
186
89,86 %
21
10,14 %
70
64
91,43 %
8,57 %
116
98
84,48 %
18
15,52 %
47
44
93,62 %
6,38 %
mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Ciruga
94
5.6.2.
I ncidentes con FC y FC noticados segn la clase de

incidente
El nmero de FC comunicados segn la clase de incidente se puede ver en

la Tabla 76.
Tabla 76. FC comunicados segn clase de incidente

Incidentes
Nmero
Mediana
P25
P50
con FC
de FC
FC/Incidente
FC/Incidente
FC/Incidente
Medicacin
305
678
2,00
1,00
3,00
Transfusin
2,00
1,50
2,50
123
268
2,00
1,00
3,00
121
278
2,00
1,00
3,00
199
393
1,00
1,00
2,00
Error diagnstico
15
44
2,00
1,00
5,00
Pruebas diagnsticas
88
199
2,00
1,00
3,00
186
559
2,00
2,00
4,00
Procedimientos
64
151
2,00
1,00
3,00
Infeccin nosocomial
98
293
2,00
2,00
4,00
Ciruga
44
94
2,00
1,50
2,00
1247
2965
2,00
1,00
3,00
Va area y
ventilacin mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Cuidados
Total
En la comparacin de medianas en todas las clases de incidentes no

ticados, hemos encontrado que los incidentes relacionados con cuidados
e IN, se comunican mayor nmero de FC que en el resto de los incidentes,
alcanzando la diferencia signicacin estadstica, p<0.001.
95
5.6.3.
I ncidentes con FC noticados segn la clase y el tipo de

incidente
En la Tabla 77 se muestra el nmero de incidentes comunicados con FC

segn la clase de incidente.
Tabla 77. Incidentes con FC comunicados segn la clase y el tipo de incidente

ISD
EA
% de
% de
la
columna
259
Transfusin
% de
% de
la
columna
84,92 % 31,47 %
100,00 %
46
% de
% de
la
columna
Recuento
Recuento
Recuento
Medicacin
Total
15,08 % 10,85 %
305
100,00 % 24,46 %
0,49 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,32 %
90
73,17 % 10,94 %
33
26,83 %
7,78 %
123
100,00 %
9,86 %
110
90,91 % 13,37 %
11
9,09 %
2,59 %
121
100,00 %
9,70 %
187
93,97 % 22,72 %
12
6,03 %
2,83 %
199
100,00 % 15,96 %
33,33 %
0,61 %
10
66,67 %
2,36 %
15
100,00 %
1,20 %
Pruebas diagnsticas
68
77,27 %
8,26 %
20
22,73 %
4,72 %
88
100,00 %
7,06 %
Cuidados
70
37,63 %
8,51 %
116
62,37 % 27,36 %
186
Procedimientos
29
45,31 %
3,52 %
35
Infeccin nosocomial
0,00 %
0,00 %
Ciruga
2,27 %
0,12 %
Va area y
ventilacin mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Total
96
823
8,25 %
64
100,00 %
5,13 %
98
100,00 % 23,11 %
98
100,00 %
7,86 %
43
97,73 % 10,14 %
44
100,00 %
3,53 %
424
54,69 %
100,00 % 14,92 %
1247
5.6.4.
FC noticados segn la clase y el tipo de incidente
En la Tabla 78 se puede observar el nmero de FC comunicados segn la

clase y tipo de incidente.
Tabla 78. FC noticados segn clase y tipo de incidente

ISD
EA
Transfusin
79,35 % 31,12 %
100,00 %
Recuento % de la
Recuento % de la
columna
columna
columna
538
% de
% de
% de
Recuento % de la
Medicacin
Total
140
20,65 % 11,33 %
678
100,00 % 22,87 %
0,46 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,27 %
189
70,52 % 10,93 %
79
29,48 %
6,39 %
268
100,00 %
9,04 %
247
88,85 % 14,29 %
31
11,15 %
2,51 %
278
100,00 %
9,38 %
344
87,53 % 19,90 %
49
12,47 %
3,96 %
393
100,00 % 13,25 %
10
22,73 %
0,58 %
34
77,27 %
2,75 %
44
100,00 %
1,48 %
Pruebas diagnsticas
148
74,37 %
8,56 %
51
25,63 %
4,13 %
199
100,00 %
6,71 %
Cuidados
168
30,05 %
9,72 %
391
69,95 % 31,63 %
559
100,00 % 18,85 %
75
49,67 %
4,34 %
76
50,33 %
6,15 %
151
100,00 %
5,09 %
Infeccin nosocomial
0,00 %
0,00 %
293
100,00 % 23,71 %
293
100,00 %
9,88 %
Ciruga
2,13 %
0,12 %
92
94
100,00 %
3,17 %
Va area y
ventilacin mecnica
Accesos vasculares,
sondas
Aparatos
Error diagnstico
Procedimientos
Total
1729
97,87 %
1236
7,44 %
2965
97
5.6.5.
I ncidentes con FC noticados y nmero de FC noticados

por grupo de factores segn tipo de incidente
En la Tabla 79 se muestra el nmero de ISD y EA en los que se comunic

al menos un FC por grupo de factores. Los grupos de factores en los que se
han noticado con ms frecuencia FC han sido los relacionados con el pro
fesional y con el paciente, seguidos de los relacionados con las condiciones
de trabajo, la formacin y entrenamiento y los ligados a la tarea.
Tabla 79. Nmero de ISD y EA en los que se comunicaron al menos un FC por

grupo de factores
ISD
EA
Recuento % de la
Recuento % de la
Recuento % de la
columna
columna
columna
Del profesional
Total incidentes
364
80,89 %
28,04 %
86
19,11 %
10,94 %
450
100,00 % 21,59 %
De equipo
24
63,16 %
1,85 %
14
36,84 %
1,78 %
38
100,00 %
1,82 %
De comunicacin
98
81,67 %
7,55 %
22
18,33 %
2,80 %
120
100,00 %
5,76 %
Ligados a la tarea
101
45,70 %
7,78 %
120
54,30 %
15,27 %
221
100,00 % 10,60 %
178
61,59 %
13,71 %
111
38,41 %
14,12 %
289
100,00 % 13,87 %
169
83,66 %
13,02 %
33
16,34 %
4,20 %
202
100,00 %
223
64,45 %
17,18 %
123
35,55 %
15,65 %
346
100,00 % 16,60 %
141
33,73 %
10,86 %
277
66,27 %
35,24 %
418
100,00 % 20,06 %
Formacin y
entrenamiento
Equipamiento y
9,69 %
recursos
Condiciones de
trabajo
Del paciente
TOTALES
98
1298
786
2084
El nmero de FC comunicados por ISD o EA por grupos de factores

puede verse en la Tabla 80.
Tabla 80. Nmero de FC comunicados por ISD o EA por grupos de factores

ISD
EA
Recuento % de la
Recuento % de la
Recuento % de la
columna
columna
columna
Del profesional
Total incidentes
457
79,48 %
26,43 %
118
20,52 %
9,55 %
575
26
61,90 %
1,50 %
16
38,10 %
1,29 %
42
100,00 %
1,42 %
De comunicacin
117
80,69 %
6,77 %
28
19,31 %
2,27 %
145
100,00 %
4,89 %
Ligados a la tarea
106
42,57 %
6,13 %
143
57,43 %
11,57 %
249
100,00 %
8,40 %
254
56,44 %
14,69 %
196
43,56 %
15,86 %
450
100,00 % 15,18 %
218
82,89 %
12,61 %
45
17,11 %
3,64 %
263
100,00 %
354
59,80 %
20,47 %
238
40,20 %
19,26 %
592
100,00 % 19,97 %
197
30,35 %
11,39 %
452
69,65 %
36,57 %
649
100,00 % 21,89 %
De equipo
100,00 % 19,39 %
Formacin y
entrenamiento
Equipamiento y
8,87 %
recursos
Condiciones de
trabajo
Del paciente
TOTALES
1729
1236
2965
Incidentes con FC relacionados con el profesional, la comunicacin y

el equipamiento se comunicaron ms en los ISD que en los EA. Por el con
trario, FC relacionados con la tarea y el paciente se comunicaron ms en los
EA que en los ISD. Todas las comparaciones sealadas alcanzaron signica
cin estadstica, p<0.05.
99
100
TOTALES
Del paciente
de trabajo
Condiciones
y recursos
Equipamiento
entrenamiento
Formacin y
tarea
Ligados a la
comunicacin
De
De equipo
profesional
Del
497
23
101
10
82
33
74
167
4,63 %
20,32 %
2,01 %
16,50 %
6,64 %
14,89 %
1,41 %
33,60 %
% columna
Medicacin
14,29 %
42,86 %
0,00 %
14,29 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
28,57 %
columna
Transfusiones
%
columna
9,22 %
2,91 %
3,88 %
4,85 %
206
60 29,13 %
30 14,56 %
10
31 15,05 %
19
42 20,39 %
y VM
Va area
%
columna
1,42 %
0,47 %
50 23,70 %
211
%
columna
24
19
8,42 %
6,67 %
1,05 %
2,11 %
47 16,49 %
Aparatos
285
17
5,96 %
37 12,98 %
5,69 % 132 46,32 %
37 17,54 %
12
35 16,59 %
23 10,90 %
50 23,70 %
vasculares
Accesos
Pruebas
3,85 %
3,85 %
columna
0,00 %
26
4 15,38 %
7 26,92 %
6 23,08 %
4 15,38 %
3 11,54 %
%
columna
4,86 %
5,56 %
144
%
columna
1,95 %
0,56 %
5,85 %
69 19,22 %
21
48 13,37 %
52 14,48 %
59 16,43 %
Cuidados
359
6,25 % 101 28,13 %
25 17,36 %
15 10,42 %
18 12,50 %
15 10,42 %
47 32,64 %
diagnstico diagnsticas
Error
112
28
23
14
19
25,00 %
7,14 %
8,04 %
20,54 %
12,50 %
5,36 %
4,46 %
16,96 %
columna
Procedimientos
1,14 %
0,57 %
6,25 %
columna
0,00 %
0,00%
8,20 %
4,92 %
1,64 %
0,00 %
8,20 %
columna
7 11,48 %
Ciruga
176
61
85 48,30 % 40 65,57 %
22 12,50 %
19 10,80 %
36 20,45 %
11
Nosocomial
Infeccin
Tabla 81. Nmero de incidentes con FC noticados por grupo de factores y clase de incidente. Porcentajes por clase de incidente
2084
418
346
202
289
221
120
38
450
Total
5.6.6.
Incidentes con FC noticados y nmero de FC noticados
por grupo de factores segn clase de incidente
101
TOTALES
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
Formacin y
1,47 %
678
34
5,01 %
169 24,93 %
10
122 17,99 %
5,01 %
34
Ligados a la tarea
1,03 %
88 12,98 %
214 31,56 %
columna
De comunicacin
De equipo
Del profesional
12,50 %
37,50 %
0,00 %
12,50 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
37,50 %
columna
Medicacin Transfusiones
%
columna
7,46 %
2,24 %
3,73 %
4,48 %
268
81 30,22 %
38 14,18 %
12
43 16,04 %
20
10
58 21,64 %
y VM
Va area
%
columna
8,63 %
1,08 %
0,36 %
68 24,46 %
278
%
columna
34
20
8,65 %
5,09 %
1,27 %
1,78 %
58 14,76 %
Aparatos
Error
393
27
6,87 %
Pruebas
6,82 %
2,27 %
6,82 %
columna
0,00 %
9 20,45 %
5 11,36 %
44
9 20,45 %
%
columna
9,55 %
3,52 %
5,53 %
%
columna
1,79 %
0,36 %
29
5,19 %
89 15,92 %
61 10,91 %
10
70 12,52 %
Cuidados
199
14
559
7,04 % 169 30,23 %
40 20,10 % 129 23,08 %
11
20 10,05 %
22 11,06 %
19
66 33,17 %
64 16,28 % 14 31,82 %
4,32 % 178 45,29 %
61 21,94 %
12
51 18,35 %
24
58 20,86 %
vasculares
Accesos
151
39
17
11
35
14
21
Infeccin
0,68 %
0,34 %
6,14 %
columna
0,00 %
48 16,38 %
37 12,63 %
46 15,70 %
18
Nosocomial
9,57 %
0,00 %
9,57 %
3,19 %
1,06 %
0,00 %
6,38 %
columna
Ciruga
293
94
25,83 % 141 48,12 % 66 70,21 %
11,26 %
7,28 %
23,18 %
9,27 %
5,30 %
3,97 %
13,91 %
columna
Procedimientos
Tabla 82. Nmero de FC noticados por grupos de factores y clase de incidente. Porcentajes por clase de incidente
2965
649
592
263
450
249
145
42
575
Total
102
TOTALES
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
3,80 %
678
34
5,24 %
169 28,55 %
10
122 27,11 %
34 13,65 %
Ligados a la tarea
Formacin y
88 60,69 %
7 16,67 %
214 37,22 %
% la
De comunicacin
De equipo
Del profesional
0,15 %
0,51 %
0,00 %
0,22 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,52 %
% la
Medicacin Transfusiones
% la
6,42 %
4,56 %
9,56 %
8,03 %
4,14 %
268
81 12,48 %
38
12
43
20
10 23,81 %
58 10,09 %
y VM
Va area
% la
9,64 %
2,07 %
2,38 %
68 10,48 %
278
% la
34
20
7,56 %
8,03 %
3,45 %
7 16,67 %
58 10,09 %
Aparatos
393
27
4,16 %
Error
Pruebas
44
1,39 %
2,36 %
0,00 %
2,00 %
2,01 %
2,07 %
2,38 %
0,52 %
% la
% la
199
14
40
11
20
22
% la
6,90 %
29 11,03 %
89 19,78 %
61 24,50 %
10
2 4,76 %
70 12,17 %
Cuidados
559
2,16 % 169 26,04 %
6,76 % 129 21,79 %
4,18 %
4,44 %
8,84 %
19 13,10 %
7 16,67 %
66 11,48 %
64 10,81 % 14
4,56 % 178 67,68 %
61 10,30 %
12
51 11,33 %
24
58 10,09 %
vasculares
Accesos
151
39
17
11
35
14
21
Infeccin
1,38 %
2,38 %
3,13 %
% la
48
37
8,11 %
0,00 %
8,22 %
46 18,47 %
18
Nosocomial
1,52 %
0,00 %
2,00 %
1,20 %
0,69 %
0,00 %
1,04 %
% la
Ciruga
293
94
6,01 % 141 21,73 % 66 10,17 %
2,87 %
4,18 %
7,78 %
5,62 %
5,52 %
14,29 %
3,65 %
% la
Procedimientos
Tabla 83. Nmero de FC noticados por grupos de factores y clase de incidente. Porcentajes por grupo de factores
2965
649
592
263
450
249
145
42
575
Total
Los FC relacionados con el profesional se comunicaron principalmente

en los incidentes relacionados con la medicacin y con las pruebas diagnsti
cas. Los FC relacionados con el equipo son comunicados principalmente en
los incidentes referentes a la va area y ventilacin mecnica, pruebas diag
nsticas y procedimientos. FC de comunicacin se notican en incidentes de
medicacin, error diagnstico y pruebas diagnsticas. FC ligados a la tarea
se comunican sobre todo en incidentes de IN, cuidados, procedimientos y
pruebas diagnsticas. FC relacionados con la formacin y entrenamiento
se notican en incidentes relacionados con los procedimientos, con el error
diagnstico y con los accesos vasculares, sondas y drenajes. FC del equipamiento y recursos se notican preferentemente en los incidentes relaciona
dos con los aparatos. Los FC relacionados con las condiciones de trabajo son
noticados principalmente en los incidentes relacionados con los cuidados,
error diagnstico y medicacin. Finalmente, los FC relacionados con el pa
ciente se comunican sobre todo en incidentes de la ciruga, IN y cuidados.
Todas las comparaciones mencionadas alcanzan signicacin estadstica,
p<0.05. Tabla 81 para las comparaciones.
103
104
89 74,17 %
112 50,68 %
De comunicacin
Ligados a la tarea
Total
Del paciente
de trabajo
Condiciones
y recursos
Equipamiento
entrenamiento
9,23 %
7,34 %
1,73 %
1213
182 43,54 % 15,00 %
210 60,69 % 17,31 %
150 74,26 % 12,37 %
160 55,36 % 13,19 %
21 55,26 %
Formacin y
% de
columna
289 64,22 % 23,83 %
la
% de
De equipo
Del profesional
DUE
la
% de
% de
columna
3,01 %
2,30 %
3,90 %
564
176 42,11 % 31,21 %
93 26,88 % 16,49 %
22 10,89 %
90 31,14 % 15,96 %
73 33,03 % 12,94 %
17 14,17 %
13 34,21 %
80 17,78 % 14,18 %
Mdico
7,50 %
5,26 %
2,34 %
171
38
15
16
20
8,77 %
9,36 %
9,09 % 22,22 %
4,34 %
7,92 %
6,92 % 11,70 %
26 11,76 % 15,20 %
% de
columna
9,56 % 25,15 %
la
% de
4 10,53 %
43
Residente
la
% de
114
15 3,59 %
22 6,36 %
14 6,93 %
15 5,19 %
10 4,52 %
5 4,17 %
0 0,00 %
33 7,33 %
13,16 %
19,30 %
12,28 %
13,16 %
8,77 %
4,39 %
0,00 %
28,95 %
columna
% de
FC por grupos segn persona que comunica
Tabla 84. Incidentes con FC noticados por grupos de factores y persona que notica
22
1,67 %
1,73 %
0,00 %
1,38 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,11 %
la
% de
Otro
% de
31,82 %
27,27 %
0,00 %
18,18 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
22,73 %
columna
% de la
2084
418 100,00 %
346 100,00 %
202 100,00 %
289 100,00 %
221 100,00 %
120 100,00 %
38 100,00 %
450 100,00 %
Total
% de
20,06 %
16,60 %
9,69 %
13,87 %
10,60 %
5,76 %
1,82 %
21,59 %
columna
5.6.7.
Incidentes con FC noticados y nmero de FC noticados
por grupo de factores segn el profesional que notic
105
272 41,91 % 16,72 %
Del paciente
1627
327 55,24 % 20,10 %
Total
189 71,86 % 11,62 %
Equipamiento y recursos
entrenamiento
7,74 %
6,64 %
1,41 %
228 50,67 % 14,01 %
126 50,60 %
Ligados a la tarea
23 54,76 %
108 74,48 %
Formacin y
% de
columna
354 61,57 % 21,76 %
la
% de
De comunicacin
De equipo
Del profesional
DUE
% de
columna
9,26 %
2,23 %
1,56 %
3,35 %
896
288 44,38 % 32,14 %
197 33,28 % 21,99 %
30 11,41 %
162 36,00 % 18,08 %
83 33,33 %
20 13,79 %
14 33,33 %
la
% de
columna
8,28 %
4,63 %
1,93 %
259
62
27
24
33
9,27 %
9,55 % 23,94 %
4,56 % 10,42 %
9,13 %
7,33 % 12,74 %
30 12,05 % 11,58 %
12
5 11,90 %
66 11,48 % 25,48 %
% de
la
% de
102 17,74 % 11,38 %
Residente
Mdico
156
19
34
20
23
10
45
2,93 %
5,74 %
7,60 %
5,11 %
4,02 %
3,45 %
0,00 %
7,83 %
la
% de
12,18 %
21,79 %
12,82 %
14,74 %
6,41 %
3,21 %
0,00 %
28,85 %
columna
% de
FC por grupos segn persona que comunica
Tabla 85. Nmero de FC noticados por grupos de factores y persona que notica
27
1,23 %
1,18 %
0,00 %
0,89 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,39 %
la
% de
Otro
% de
29,63 %
25,93 %
0,00 %
14,81 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
29,63 %
columna
% de la
2965
649 100,00 %
592 100,00 %
263 100,00 %
450 100,00 %
249 100,00 %
145 100,00 %
42 100,00 %
575 100,00 %
Total
% de
21,89 %
19,97 %
8,87 %
15,18 %
8,40 %
4,89 %
1,42 %
19,39 %
columna
Los mdicos son los que menos incidentes con FC relacionados con el
profesional o el equipamiento y recursos notica; sin embargo, son los que
ms incidentes notican con FC relacionados con el paciente. Los residentes
son los que menos incidentes con FC relacionados con las condiciones de
trabajo notican. Todas las comparaciones mencionadas alcanzan signica
cin estadstica, p<0.05. Tabla 84 para las comparaciones.
5.6.8.

por grupo de factores segn la gravedad del incidente
Tabla 86. FC comunicados segn categora de gravedad

Incidentes
FC
FC/Incidente
FC/Incidente
FC/Incidente
comunicados
mediana
P25
P75
Categora A
168
300
1,50
1,00
3,00
Categora B
596
1112
1,00
1,00
2,00
Categora C
179
317
1,00
1,00
2,00
Categora D
115
282
2,00
1,00
4,00
Categora E
185
423
2,00
1,00
3,00
Categora F
120
414
2,00
2,00
5,00
Categora G
2,00
2,00
2,00
Categora H
50
101
2,00
1,00
2,00
Categora I
12
1,00
1,00
2,00
1424
2965
2,00
1,00
3,00
Total
106
107
222
10
Del paciente
Total
43
31
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
29
Ligados a la tarea
Formacin y
20
76
De comunicacin
De equipo
Del profesional
4,50 %
19,37 %
13,96 %
13,06 %
3,60 %
9,01 %
2,25 %
34,23 %
841
81
151
109
114
66
66
18
236
9,63 %
17,95 %
12,96 %
13,56 %
7,85 %
7,85 %
2,14 %
28,06 %
% columna
% columna
Categora B
Categora A
235
50
29
29
35
27
12
52
21,28 %
12,34 %
12,34 %
14,89 %
11,49 %
5,11 %
0,43 %
22,13 %
% columna
Categora C
199
31
40
15
31
30
10
38
15,58 %
20,10 %
7,54 %
15,58 %
15,08 %
5,03 %
2,01 %
19,10 %
% columna
Categora D
280
105
40
14
38
39
29
37,50 %
14,29 %
5,00 %
13,57 %
13,93 %
2,50 %
2,86 %
10,36 %
% columna
Categora E
223
97
36
31
39
13
Categora G
43,50 %
16,14 %
1,35 %
13,90 %
17,49 %
1,35 %
0,45 %
5,83 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% columna n % columna
Categora F
Tabla 87. Incidentes con FC noticados por grupos de factores y gravedad del incidente
72
36
10
12
Categora I
50,00 %
8,33 %
1,39 %
13,89 %
16,67 %
2,78 %
1,39 %
5,56 %
10
60,00 %
10,00 %
0,00 %
10,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
20,00 %
Categora H
2084
418
346
202
289
221
120
38
450
Total
108
300
14
Del paciente
TOTALES
70
40
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
44
Ligados a la tarea
Formacin y
21
98
De comunicacin
De equipo
Del profesional
4,67 %
23,33 %
13,33 %
14,67 %
2,67 %
7,00 %
1,67 %
32,67 %
1112
113
237
141
157
69
82
20
293
10,16 %
21,31 %
12,68 %
14,12 %
6,21 %
7,37 %
1,80 %
26,35 %
% columna
% columna
Categora B
Categora A
317
70
47
37
53
29
14
66
22,08 %
14,83 %
11,67 %
16,72 %
9,15 %
4,42 %
0,32 %
20,82 %
% columna
Categora C
282
47
71
18
48
34
11
49
16,67 %
25,18 %
6,38 %
17,02 %
12,06 %
3,90 %
1,42 %
17,38 %
% columna
Categora D
423
169
66
22
58
44
12
10
42
39,95 %
15,60 %
5,20 %
13,71 %
10,40 %
2,84 %
2,36 %
9,93 %
% columna
Categora E
414
170
94
71
52
19
Categora G
41,06 %
22,71 %
0,97 %
17,15 %
12,56 %
0,72 %
0,24 %
4,59 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Categora F
101
55
18
13
Categora I
54,46 %
5,94 %
0,99 %
17,82 %
12,87 %
1,98 %
0,99 %
4,95 %
12
58,33 %
8,33 %
0,00 %
8,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
25,00 %
Categora H
Tabla 88. Nmero de FC noticados por grupos de factores y gravedad del incidente. Porcentajes por gravedad del incidente
2965
649
592
263
450
249
145
42
575
Total
109
21
De comunicacin
Ligados a la tarea
300
14
Del paciente
TOTALES
70
40
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
44
De equipo
Formacin y
98
Del profesional
82
14,48 %
2,16 %
11,82 %
15,21 %
9,78 %
1112
113
237
141
157
69
20
11,90 %
3,21 %
293
17,04 %
70
17,41 %
317
47
37
40,03 %
53,61 %
53
29
27,71 %
34,89 %
14
66
10,79 %
7,94 %
14,07 %
11,78 %
11,65 %
9,66 %
2,38 %
11,48 %
% la
Categora C
56,55 %
47,62 %
50,96 %
% la
% la
Categora B
Categora A
282
47
71
18
48
34
11
49
7,24 %
11,99 %
6,84 %
10,67 %
13,65 %
7,59 %
9,52 %
8,52 %
% la
Categora D
423
169
66
22
58
44
12
10
42
26,04 %
11,15 %
8,37 %
12,89 %
17,67 %
8,28 %
23,81 %
7,30 %
% la
Categora E
414
170
94
71
52
19
26,19 %
15,88 %
1,52 %
15,78 %
20,88 %
2,07 %
2,38 %
3,30 %
% la
Categora F
0,62 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% la
Categora G
101
55
18
13
8,47 %
1,01 %
0,38 %
4,00 %
5,22 %
1,38 %
2,38 %
0,87 %
% la
Categora H
12
1,08 %
0,17 %
0,00 %
0,22 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,52 %
% la
Categora I
Tabla 89. Nmero de FC noticados por grupos de factores y gravedad del incidente. Porcentajes por grupo de factores
2965
649
592
263
450
249
145
42
575
Total
Se notican incidentes con FC relacionados con el profesional, con la

comunicacin y con el equipamiento y recursos en las categoras menos gra
ves, principalmente ISD. Incidentes con FC ligados a la tarea en los EA de
menor gravedad, categoras D a F. Incidentes con FC relacionados con la
formacin y entrenamiento se distribuyen de forma similar entre todas las
categoras y los relacionados con las condiciones de trabajo de forma simi
lar entre las categoras ms leves, ISD, y las menos graves de los EA. Por
ltimo, los incidentes con FC relacionados con el paciente se distribuyen en
las categoras ms graves. Todas las comparaciones mencionadas alcanzan
signicacin estadstica, p<0.05. Tabla 87 para las comparaciones.
5.6.9.

por grupo de factores segn la evitabilidad del incidente
Tabla 90. FC noticados segn la evitabilidad

FC
FC/Incidente
FC/Incidente
FC/Incidente
comunicados
mediana
P25
P75
716
1486
2,00
1,00
3,00
420
1049
2,00
1,00
3,00
232
345
1,00
1,00
2,00
56
85
1,00
1,00
2,00
Incidentes
Sin duda evitable

Posiblemente
evitable
Posiblemente
inevitable
Sin duda inevitable
110
111
94 42,53 %
Ligados a la tarea
Total
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
1080
68 16,27 %
215 62,14 %
88 43,56 %
171 59,17 %
92 76,67 %
De comunicacin
Formacin y
29 76,32 %
6,30 %
19,91 %
8,15 %
15,83 %
8,70 %
8,52 %
2,69 %
29,91 %
la
323 71,78 %
% de
columna
% de
De equipo
Del profesional
Sin duda evitable
la
% de
707
170 40,67 %
115 33,24 %
63 31,19 %
110 38,06 %
105 47,51 %
24 20,00 %
8 21,05 %
112 24,89 %
24,05 %
16,27 %
8,91 %
15,56 %
14,85 %
3,39 %
1,13 %
15,84 %
columna
% de
1,73 %
6,79 %
1,67 %
0,00 %
2,67 %
la
% de
4,34 %
237
152 36,36 %
15
36 17,82 %
15
12
64,14 %
6,33 %
15,19 %
2,11 %
6,33 %
0,84 %
0,00 %
5,06 %
columna
% de
la
% de
60
28 6,70 %
1 0,29 %
15 7,43 %
3 1,04 %
7 3,17 %
2 1,67 %
1 2,63 %
3 0,67 %
46,67 %
1,67 %
25,00 %
5,00 %
11,67 %
3,33 %
1,67 %
5,00 %
columna
% de
Sin duda inevitable
Factores contribuyentes por evitabilidad
Tabla 91. Incidentes con FC noticados por grupos de factores y evitabilidad del incidente
% de la
2084
418 100,00 %
346 100,00 %
202 100,00 %
289 100,00 %
221 100,00 %
120 100,00 %
38 100,00 %
450 100,00 %
Total
% de
20,06 %
16,60 %
9,69 %
13,87 %
10,60 %
5,76 %
1,82 %
21,59 %
columna
112
Total
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
1486
106 16,33 %
354 59,80 %
126 47,91 %
259 57,56 %
100 40,16 %
Ligados a la tarea
Formacin y
109 75,17 %
31 73,81 %
100.00%
7,13 %
23,82 %
8,48 %
17,43 %
6,73 %
8,34 %
2,09 %
26,99 %
la
401 69,74 %
% de
columna
% de
De comunicacin
De equipo
Del profesional
Sin duda evitable
la
% de
1049
251 38,67 %
218 36,82 %
79 30,04 %
181 40,22 %
124 49,80 %
32 22,07 %
10 23,81 %
154 26,78 %
100.00%
23,93 %
20,78 %
7,53 %
17,25 %
11,82 %
3,05 %
0,95 %
14,68 %
columna
% de
1,33 %
6,83 %
1,38 %
0,00 %
2,96 %
la
% de
3,21 %
245
243 37,44 %
19
41 15,59 %
17
17
100.00%
70,43 %
5,51 %
11,88 %
1,74 %
4,93 %
0,58 %
0,00 %
4,93 %
columna
% de
la
% de
85
49 7,55 %
1 0,17 %
17 6,46 %
4 0,89%
8 3,21 %
2 1,38 %
1 2,38 %
3 0,52 %
100.00%
57,65 %
1,18 %
20,00 %
4,71 %
9,41 %
2,35 %
1,18 %
3,53 %
columna
% de
Sin duda inevitable
Factores contribuyentes por evitabilidad
Tabla 92. Nmero de FC noticados por grupos de factores y evitabilidad del incidente
% de la
2965
649 100,00 %
592 100,00 %
263 100,00 %
450 100,00 %
249 100,00 %
145 100,00 %
42 100,00 %
575 100,00 %
Total
% de
100.00%
21,89 %
19,97 %
8,47 %
15,18 %
8,40 %
4,89 %
1,42 %
19,39 %
columna
Se notican incidentes con FC relacionados con el profesional, la comu

nicacin, la formacin y entrenamiento y las condiciones de trabajo princi
palmente en las categoras Sin duda evitables o Posiblemente evitables.
Se notican incidentes con FC relacionados con el equipamiento y recursos
y el paciente principalmente en las categoras Posiblemente inevitables
o Sin duda inevitables. Todas las comparaciones mencionadas alcanzan
signicacin estadstica, p<0.05. Tabla 91 para las comparaciones.
5.6.10.
F
C noticados por grupo de factores segn tipo de
incidente
De forma global, en los ISD, los FC que ms se han noticado han estado
relacionados con el profesional y concretamente con factores cognitivos,
12,20 %, (incluyen falta de atencin, distraccin, preocupacin, sobrecarga,
aburrimiento) y con el estrs, 8,04 %. A continuacin, el funcionamiento in
correcto de los aparatos, 7,06 %, y las excesivas cargas de trabajo, 7,00 %.
Tambin destacan la falta de experiencia, 4,74 %, la falta de supervisin ade
cuada, 4,74 %, la presin del tiempo, 4,05 % y la complejidad del paciente,
5,55 %.
Dentro de los EA, los FC ms comunicados tienen relacin con el pa
ciente y son la complejidad y gravedad del mismo, ambos factores notica
dos en el 17,15 % de los EA. Detrs de ellos repiten las excesivas cargas de
trabajo, 6,80 %, la falta de experiencia, 4,21 %, la falta de supervisin adecua
da, 5,18 %, los factores cognitivos 4,37 %. Aparece como nuevo FC en este
grupo la no adhesin a protocolos, 6,15 %.
5.6.10.1.
FC individuales del profesional
Los FC ms frecuentemente noticados dentro de este grupo han sido los

relacionados con aspectos cognitivos y con el estrs. A continuacin estn la
motivacin (incluye aburrimiento, suciencia y baja satisfaccin laboral) y la
fatiga. Comparando ISD y EA, la fatiga, el estrs y los aspectos cognitivos se
comunican ms frecuentemente en los ISD que en los EA, alcanzando esta
diferencia signicacin estadstica, p<0.05 (Tabla 93).
113
114
Total
Problemas domsticos
Aspectos cognitivos
Motivacin
457
211
56
139
Estrs
Impedimentos mentales
48
Discapacidades fsicas
Fatiga
Salud general
50,00 %
79,60 %
69,10 %
50,00 %
84,80 %
84,20 %
0,00 %
25,00 %
% de la
0,22 %
46,17 %
12,25 %
0,22 %
30,42 %
10,50 %
0,00 %
26,44 %
0,06 %
12,20 %
3,24 %
0,06 %
8,04 %
2,78 %
0,00 %
0,06 %
FC
0,22 %
% total
% del
grupo
100,00 %
ISD
118
54
25
25
50,00 %
20,40 %
30,90 %
50,00 %
15,20 %
15,80 %
0,00 %
75,00 %
% de la
% del
0,85 %
45,76 %
21,19 %
0,85 %
21,19 %
7,63 %
0,00 %
2,54 %
grupo
100,00 %
EA
9,54 %
0,08 %
4,37 %
2,02 %
0,08 %
2,02 %
0,73 %
0,00 %
0,24 %
FC
% total
Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 93. Factores contribuyentes individuales del profesional segn tipo de incidente
575
265
81
164
57
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
0,00 %
100,00 %
% de la
% del
0,35 %
46,09 %
14,09 %
0,35 %
28,52 %
9,91 %
0,00 %
0,70 %
grupo
100,00 %
Total
19,39 %
0,07 %
8,94 %
2,73 %
0,07 %
5,53 %
1,92 %
0,00 %
0,13 %
FC
% total
Total
efectivo
No liderazgo
denidos
Roles no
26
18
57,10 %
64,30 %
% de la
100,00 %
30,77 %
1,50 %
0,46 %
1,04 %
FC
69,23 %
% total
% del
grupo
ISD
16
10
42,90 %
35,70 %
% de la
100,00 %
37,50 %
62,50 %
grupo
% del
EA
1,30 %
0,49 %
0,81 %
FC
% total
Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 94. Factores contribuyentes de equipo y sociales segn tipo de incidente
42
14
28
100,00 %
100,00 %
% de la
100,00 %
33,33 %
66,67 %
grupo
% del
Total
1,41 %
0,47 %
0,94 %
FC
% total
5.6.10.2.
FC de equipo y sociales
Los FC de equipo han sido muy poco comunicados tanto en los ISD como
en los EA (Tabla 94).
115
116
Total
paciente
datos
No acceso
comprensin
Problemas
dirigidas
rdenes mal
ambiguas
verbales
rdenes
117
14
36
13
54
77,80 %
87,80 %
72,20 %
79,40 %
% de la
100,00 %
11,97 %
30,77 %
11,11 %
6,76 %
0,81 %
2,08 %
0,75 %
3,12 %
FC
46,15 %
% total
% del
grupo
ISD
28
14
22,20 %
12,20 %
27,80 %
20,60 %
% de la
100,00 %
14,29 %
17,86 %
17,86 %
50,00 %
grupo
% del
EA
2,25 %
0,32 %
0,40 %
0,40 %
1,13 %
FC
% total
18
41
18
68
145
Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 95. Factores contribuyentes de comunicacin segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
100,00 %
12,41 %
28,28 %
12,41 %
46,90 %
grupo
% del
Total
4,89 %
0,61 %
1,38 %
0,61 %
2,29 %
FC
% total
5.6.10.3.
FC de comunicacin
Los FC de comunicacin ms frecuentemente noticados han sido las rdenes

verbales ambiguas y los problemas de comprensin, ambos principalmente en los
ISD, alcanzando esta diferencia signicacin estadstica frente a los EA. De todas
formas, el porcentaje de ambos sobre el total de factores es bajo (Tabla 95).
Total
complementarias
No pruebas
errneos
Resultados
especialistas
No acceso
externas
No ayudas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
protocolos
Ausencia
106
52
34
75,00 %
83,30 %
28,60 %
25,00 %
40,60 %
28,10 %
50,00 %
% de la
FC
100,00 % 6,14 %
2,83 % 0,17 %
4,72 % 0,29 %
1,89 % 0,12 %
0,94 % 0,06 %
49,06 % 3,01 %
8,49 % 0,52 %
32,08 % 1,97 %
% total
% del
grupo
ISD
143
76
23
34
% del
grupo
25,00 %
16,70 %
71,40 %
75,00 %
0,08 %
0,08 %
0,40 %
0,24 %
6,15 %
1,86 %
2,75 %
FC
% total
100,00 % 11,56 %
0,70 %
0,70 %
3,50 %
2,10 %
59,40 % 53,15 %
71,90 % 16,08 %
50,00 % 23,78 %
% de la
EA
249
128
32
68
Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 96. Factores contribuyentes ligados a la tarea segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
100,00 %
1,61 %
2,41 %
2,81 %
1,61 %
51,41 %
12,85 %
27,31 %
grupo
% del
Total
8,39 %
0,13 %
0,20 %
0,24 %
0,13 %
4,32 %
1,08 %
2,29 %
FC
% total
5.6.10.4.
FC ligados a la tarea
Los FC noticados en relacin con las tareas se reeren principalmente a

los protocolos. La no adhesin a protocolos o la ausencia de los mismos, son
los factores noticados ms veces en este grupo, seguidos de los protocolos
no actualizados. En los tres casos, se relacionan ms con los EA que con los
ISD, p<0.05 para las tres comparaciones (Tabla 96).
117
118
Total
consultores
Falta de
supervisin
Falta de
experiencia
Falta de
habilidades
Falta de
conocimientos
Falta de
254
82
82
44
44
66,70 %
56,20 %
61,20 %
50,00 %
55,70 %
% de la
100,00 %
0,79 %
32,28 %
32,28 %
17,32 %
14,68 %
0,12 %
4,74 %
4,74 %
2,54 %
2,54 %
FC
17,32 %
% total
% del
grupo
ISD
196
64
52
44
35
33,30 %
43,80 %
38,80 %
50,00 %
44,30 %
% de la
0,08 %
5,18 %
4,21 %
3,56 %
2,83 %
FC
% total
100,00 % 15,86 %
0,51 %
32,65 %
26,53 %
22,45 %
17,86 %
grupo
% del
EA
% de la
450
3 100,00 %
146 100,00 %
134 100,00 %
88 100,00 %
79 100,00 %
Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
100,00 %
0,67 %
32,44 %
29,78 %
19,56 %
17,56 %
grupo
% del
Total
Tabla 97. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento segn tipo de incidente
15,17 %
0,10 %
4,92 %
4,52 %
2,97 %
2,66 %
FC
% total
5.6.10.5.
FC ligados a la formacin y entrenamiento
Globalmente, ha sido uno de los grupos en los que se han noticado ms

factores. Los dos factores que ms se han comunicado han sido la falta de
supervisin adecuada y la falta de experiencia. La distribucin de los facto
res entre ISD y EA ha sido similar (Tabla 97).
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
218
13
15
41
122
Nuevo equipo
Funcionamiento
5
3,21 %
2,29 %
1,38 %
92,90 %
75,00 %
0,75 %
0,87 %
2,37 %
0,17 %
7,06 %
0,40 %
0,29 %
0,12 %
0,58 %
FC
% total
100,00 % 12,61 %
5,96 %
6,88 %
78,80 % 18,81 %
75,00 %
87,80 % 55,96 %
70,00 %
62,50 %
0,92 %
4,59 %
la
71,40 %
% del
grupo
% de
2 100,00 %
10
Controles poco claros
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
ISD
45
11
17
7,10 %
25,00 %
21,20 %
25,00 %
12,20 %
30,00 %
37,50 %
0,00 %
28,60 %
la
% de
FC
% total
100,00 % 3,63 %
2,22 % 0,08 %
11,11 % 0,40 %
24,44 % 0,89 %
2,22 % 0,08 %
37,78 % 1,38 %
6,67 % 0,24 %
6,67 % 0,24 %
0,00 % 0,00 %
8,89 % 0,32 %
grupo
% del
EA
263
14
20
52
139
10
14
3,80 % 0,34 %
3,04 % 0,27 %
0,76 % 0,07 %
1,52 % 0,13 %
100,00 %
100,00 %
100,00 % 8,86 %
5,32 % 0,47 %
7,60 % 0,67 %
100,00 % 19,77 % 1,75 %
100,00 %
100,00 % 52,85 % 4,69 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
FC
% total
5,32 % 0,47 %
grupo
% del
Total
100,00 %
la
% de
Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
Tabla 98. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos segn tipo de incidente
5.6.10.6.
FC ligados a equipamiento y recursos
El FC ms noticado en este grupo fue el funcionamiento incorrecto de apa

ratos que supuso el 52,85 % del grupo y el 4,69 % del total de factores. Com
parando ISD frente a EA, el funcionamiento incorrecto se ha comunicado
principalmente en los ISD, mientras que el mantenimiento inadecuado se ha
comunicado con ms frecuencia en los EA.Ambas comparaciones muestran
signicacin estadstica, p<0.05 (Tabla 98).
119
5.6.10.7.
FC ligados a las condiciones de trabajo
Los FC noticados en este grupo suponen el 19,97 % del total de factores

y se reeren principalmente a la sobrecarga asistencial. El factor que ms
veces se ha noticado en este grupo relacionado con incidentes, ha sido la
excesiva carga de trabajo, 34,63 %, y a su alrededor, la presin del tiempo,
19,43 %, la ratio de personal deciente, 8,95 %, y la fatiga ligada a turnos,
7,60 %. En un entorno similar, el personal temporal, 11,15 %, y la falta de
habilidades, 6,25 % (Tabla 99).
Buscando los FC que se asocian con ms frecuencia a ISD o EA, en
contramos que el personal temporal y la falta de habilidades se comunican
con ms frecuencia en los EA que en los ISD, mientras que la fatiga ligada
a turnos se comunica ms frecuentemente en los ISD. Las comparaciones
mencionadas alcanzan signicacin estadstica, p<0.05 (Tabla 99).
120
121
Mala iluminacin
Ruidos elevados
Descanso insuciente
Tareas ajenas
Total
354
70
36
Fatiga ligada a turnos
Presin de tiempo
33
Personal temporal
Falta liderazgo
121
Mala temperatura
Excesivas cargas trabajo
Mala limpieza
15
Mal diseo rea paciente
32
Mal diseo reas trabajo
Ratio personal deciente
Dicultad obtener datos
Falta habilidades
Falta eciencia admisin
60,90 %
43,80 %
75,00 %
80,00 %
50,00 %
50,00 %
59,00 %
60,40 %
40,50 %
80,00 %
100,00 %
50,00 %
50,00 %
50,00 %
62,50 %
100,00 %
100,00 %
% de la
19,77 %
1,98 %
2,54 %
10,17 %
9,32 %
0,85 %
34,18 %
9,04 %
4,24 %
1,13 %
1,41 %
0,56 %
0,56 %
0,28 %
1,41 %
0,56 %
1,98 %
grupo
% del
100,00 %
ISD
20,48 %
4,05 %
0,40 %
0,52 %
2,08 %
1,91 %
0,17 %
7,00 %
1,85 %
0,87 %
0,23 %
0,29 %
0,12 %
0,12 %
0,06 %
0,29 %
0,12 %
0,40 %
% total FC
238
45
33
84
21
22
39,10 %
56,30 %
25,00 %
20,00 %
50,00 %
50,00 %
41,00 %
39,60 %
59,50 %
20,00 %
0,00 %
50,00 %
50,00 %
50,00 %
37,50 %
0,00 %
0,00 %
% de la
18,91 %
3,78 %
1,26 %
3,78 %
13,87 %
1,26 %
35,29 %
8,82 %
9,24 %
0,42 %
0,00 %
0,84 %
0,84 %
0,42 %
1,26 %
0,00 %
0,00 %
grupo
% del
100,00 %
EA
19,25 %
3,64 %
0,73 %
0,24 %
0,73 %
2,67 %
0,24 %
6,80 %
1,70 %
1,78 %
0,08 %
0,00 %
0,16 %
0,16 %
0,08 %
0,24 %
0,00 %
0,00 %
% total FC
592
115
16
12
45
66
205
53
37
Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
Tabla 99. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
% del
19,43 %
2,70 %
2,03 %
7,60 %
11,15 %
1,01 %
34,63 %
8,95 %
6,25 %
0,84 %
0,84 %
0,68 %
0,68 %
0,34 %
1,35 %
0,34 %
1,18 %
grupo
100,00 %
Total
19,97 %
3,88 %
0,54 %
0,40 %
1,52 %
2,23 %
0,20 %
6,91 %
1,79 %
1,25 %
0,17 %
0,17 %
0,13 %
0,13 %
0,07 %
0,27 %
0,07 %
0,24 %
FC
% total
5.6.10.8.
FC ligados a factores de los pacientes
Los FC relacionados con factores de los pacientes han sido los que ms se
han noticado, 21,88 % del total de factores. Dentro de este grupo, la com
plejidad y gravedad del paciente han sido los ms comunicados y ellos dos
ocupan los puestos primero y tercero en cuanto a frecuencia de factores no
ticados. El segundo, como se seal previamente, ha sido el factor cognitivo
dentro del grupo de factores relacionados con el profesional (Tabla 100).
La gravedad del paciente se notica ms en los EA que en los ISD,
alcanzando esta diferencia signicacin estadstica, p<0.05 (Tabla 100).
122
123
Total
Mala relacin entre familia
pacientes
197
Mala relacin con paciente
Mala relacin entre
36
Estrs
Alteracin comportamiento
Idioma
14
Forma de vida
Desorden mental
47
Gravedad del paciente
Cultura / creencia religiosa
96
Complejidad del paciente
0,00 %
0,00 %
0,00 %
73,50 %
70,00 %
0,00 %
40,00 %
25,00 %
100,00 %
18,10 %
31,20 %
% de la
% del
0,00 %
0,00 %
0,00 %
18,27 %
7,11 %
0,00 %
1,02 %
0,51 %
0,51 %
23,86 %
48,73 %
grupo
100,00 %
ISD
11,40 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,08 %
0,81 %
0,00 %
0,12 %
0,06 %
0,06 %
2,72 %
5,55 %
% total FC
452
13
212
212
0,00 %
0,00 %
0,00 %
26,50 %
30,00 %
100,00 %
60,00 %
75,00 %
0,00 %
81,90 %
68,80 %
% de la
% del
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,88 %
1,33 %
0,66 %
0,66 %
0,66 %
0,00 %
46,90 %
46,90 %
grupo
100,00 %
EA
36,56 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,05 %
0,49 %
0,24 %
0,24 %
0,24 %
0,00 %
17,15 %
17,15 %
% total FC
649
49
20
259
308
Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 100. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes segn tipo de incidente
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
% del
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7,55 %
3,08 %
0,46 %
0,77 %
0,62 %
0,15 %
39,91 %
47,46 %
grupo
100,00 %
Total
21,88 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,65 %
0,67 %
0,10 %
0,17 %
0,13 %
0,03 %
8,74 %
10,39 %
FC
% total
5.6.11.
F
C noticados por grupo de factores segn la clase y el
tipo de incidente
En la siguiente seccin se van a presentar los resultados de los FC noti

cados segn la clase de incidente. Por cada clase se har una descripcin
general del nmero de FC noticados y de los correspondientes a cada gru
po de factores. Se comentarn las diferencias encontradas segn el tipo de
incidentes. Las Tablas con el detalle completo de los FC de cada grupo de
factores se encuentran al nal del documento en el Anexo 8.
5.6.11.1.
FC noticados relacionados con la medicacin
De los 350 incidentes noticados relacionados con la medicacin, en 305 se

comunic algn FC y en 45 ninguno. En los 305 incidentes que se noticaron
FC se comunicaron 678 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos
segn se muestra en la Tabla 101.
124
125
84
Formacin y entrenamiento
Total
Del paciente
538
17
136
18
Ligados a la tarea
78
192
De comunicacin
De equipo
Del profesional
Suma
50,00 %
80,47 %
80,00 %
68,85 %
52,94 %
88,64 %
71,43 %
89,72 %
% de la
ISD
3,16 %
25,28 %
1,49 %
15,61 %
3,35 %
14,50 %
0,93 %
35,69 %
% columna
140
17
33
38
16
10
22
Suma
50,00 %
19,53 %
20,00 %
31,15 %
47,06 %
11,36 %
28,57 %
10,28 %
% de la
EA
Medicacin
12,14 %
23,57 %
1,43 %
27,14 %
11,43 %
7,14 %
1,43 %
15,71 %
% columna
678
34
169
10
122
34
88
214
Suma
Tabla 101. Factores contribuyentes noticados relacionados con la medicacin segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
5,01 %
24,93 %
1,47 %
17,99 %
5,01 %
12,98 %
1,03 %
31,56 %
% columna
Los FC ms frecuentemente noticados fueron los relacionados con

el profesional y con las condiciones de trabajo, seguidos de los relacionados
con la formacin y entrenamiento y con la comunicacin.
Los FC relacionados con el profesional y la comunicacin se noticaron
principalmente en los ISD, mientras que los ligados a la tarea, a la formacin
y entrenamiento y al paciente se noticaron principalmente en los EA. Todas
las comparaciones mencionadas alcanzaron signicacin estadstica, p<0.05.
El estudio detallado de los FC dentro de cada grupo no mostr dife
rencias con relevancia clnica entre qu FC se noticaron ms frecuente
mente en los ISD o en los EA.
5.6.11.2.
FC noticados relacionados con la transfusin
De los 5 incidentes noticados relacionados con la transfusin, en 4 se co

munic algn FC y en 1 ninguno. En los 4 incidentes que se noticaron FC
se comunicaron 8 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos segn
se muestra en la Tabla 102.
Tabla 102. Factores contribuyentes noticados relacionados

con la transfusin segn tipo de incidente
Transfusin
ISD
Suma
% columna
Del profesional
37,50 %
De equipo
0,00 %
De comunicacin
0,00 %
Ligados a la tarea
0,00 %
12,50 %
0,00 %
37,50 %
Del paciente
12,50 %
TOTALES
Todos fueron ISD y dada la baja frecuencia que mostraron, no se rea

lizaron ms estudios.
126
13
Ligados a la tarea
TOTALES
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
189
57
25
11
27
De comunicacin
Formacin y
45
De equipo
Del profesional
Suma
70,37 %
65,79 %
91,67 %
62,79 %
65,00 %
83,33 %
60,00 %
77,59 %
% de la
ISD
30,16 %
13,23 %
5,82 %
14,29 %
6,88 %
2,65 %
3,17 %
23,81 %
% columna
79
24
13
16
13
Suma
29,63 %
34,21 %
8,33 %
37,21 %
35,00 %
16,67 %
40,00 %
22,41 %
% de la
EA
30,38 %
16,46 %
1,27 %
20,25 %
8,86 %
1,27 %
5,06 %
16,46 %
% columna
268
81
38
12
43
20
10
58
Suma
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
30,22 %
14,18 %
4,48 %
16,04 %
7,46 %
2,24 %
3,73 %
21,64 %
% columna
Tabla 103. Factores contribuyentes noticados relacionados con la va area y la ventilacin mecnica segn
tipo de incidente
5.6.11.3.
C noticados relacionados con la va area y la ventilacin
F
mecnica
De los 144 incidentes noticados relacionados con la va area y la venti

lacin mecnica, en 123 se comunic algn FC y en 21 ninguno. En los 123
incidentes que se noticaron FC se comunicaron 268 FC que se distribuyen
en cada uno de los 8 grupos segn se muestra en la Tabla 103.
127
Los FC ms frecuentemente noticados estuvieron en relacin con fac

tores del paciente y del profesional. El nmero de factores en cada grupo
fue similar para ISD y para EA, sin encontrarse diferencias signicativas en
esta distribucin. Tampoco el estudio detallado de factores dentro de cada
grupo mostr diferencias entre los factores comunicados en ISD y los comu
nicados en EA.
5.6.11.4.
C noticados relacionados con la retirada accidental de

F
accesos vasculares, sondas, tubos y drenajes
De los 148 incidentes noticados relacionados con la retirada accidental de

accesos venosos, sondas, tubos, drenajes o sensores, en 121 se comunic al
gn FC y en 27 ninguno. En los 121 incidentes que se noticaron FC se co
municaron 278 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos segn se
muestra en la Tabla siguiente.
Los FC noticados con ms frecuencia estuvieron relacionados con el
paciente, las condiciones de trabajo, el profesional y la formacin y entre
namiento. Este ltimo se notic ms frecuentemente en los EA que en los
ISD, alcanzando signicacin estadstica, p<0.05.
El estudio detallado de los FC dentro de cada grupo no mostr dife
rencias con relevancia clnica entre qu FC se noticaron ms frecuente
mente en los ISD o en los EA.
128
129
19
41
12
56
62
Ligados a la tarea
Del paciente
247
De comunicacin
TOTALES
54
De equipo
Del profesional
Suma
91,18 %
91,80 %
100,00 %
80,39 %
79,17 %
66,67 %
100,00 %
93,10 %
% de la
ISD
25,10 %
22,67 %
4,86 %
16,60 %
7,69 %
0,81 %
0,40 %
21,86 %
% columna
31
10
Suma
8,82 %
8,20 %
0,00 %
19,61 %
20,83 %
33,33 %
0,00 %
6,90 %
% de la
EA
19,35 %
16,13 %
0,00 %
32,26 %
16,13 %
3,23 %
0,00 %
12,90 %
% columna
278
68
61
12
51
24
58
Suma
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
24,46 %
21,94 %
4,32 %
18,35 %
8,63 %
1,08 %
0,36 %
20,86 %
% columna
Tabla 104. Factores contribuyentes noticados relacionados con la retirada accidental de accesos vasculares, sondas, tubos y
drenajes segn tipo de incidente
130
17
Ligados a la tarea
TOTALES
Del paciente
trabajo
Condiciones de
recursos
Equipamiento y
entrenamiento
344
23
48
169
28
De comunicacin
Formacin y
53
De equipo
Del profesional
Suma
85,19 %
75,00 %
94,94 %
82,35 %
85,00 %
40,00 %
57,14 %
91,38 %
% de la
ISD
6,69 %
13,95 %
49,13 %
8,14 %
4,94 %
0,58 %
1,16 %
15,41 %
% columna
49
16
Suma
14,81 %
25,00 %
5,06 %
17,65 %
15,00 %
60,00 %
42,86 %
8,62 %
% de la
EA
Aparatos
8,16 %
32,65 %
18,37 %
12,24 %
6,12 %
6,12 %
6,12 %
10,20 %
% columna
393
27
64
178
34
20
58
Suma
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
6,87 %
16,28 %
45,29 %
8,65 %
5,09 %
1,27 %
1,78 %
14,76 %
% columna
Tabla 105. Factores contribuyentes noticados relacionados con los aparatos segn el tipo de incidente
5.6.11.5.
FC noticados relacionados con los aparatos
De los 219 incidentes noticados relacionados con los aparatos, en 199 se comu
nic algn FC y en 20 ninguno. En los 199 incidentes que se noticaron FC se
comunicaron 393 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos segn se
muestra en la Tabla 105.
Los FC ms frecuentemente noticados estuvieron relacionados con

el equipamiento y recursos. Este grupo de factores se notic con ms fre
cuencia en los ISD que en los EA, alcanzando la diferencia signicacin
estadstica. Las condiciones de trabajo se noticaron ms frecuentemente en
los EA, alcanzando tambin la diferencia signicacin estadstica.
El estudio detallado de los factores dentro de cada grupo no mostr
ninguna diferencia con relevancia clnica en cuanto a mayor frecuencia de
noticacin de algn factor en ISD o EA.
5.6.11.6.
FC noticados relacionados con errores diagnsticos
De los 16 incidentes noticados relacionados con errores diagnsticos, en 15

se comunic algn FC y en 1 ninguno. En los 15 incidentes que se noticaron
131
132
0
1
5
0
2
2
De comunicacin
Ligados a la tarea
Del paciente
10
De equipo
TOTALES
Del profesional
Suma
22,22 %
14,29 %
0,00 %
55,56 %
20,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% de la
ISD
20,00 %
20,00 %
0,00 %
50,00 %
10,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% columna
34
12
Suma
77,78 %
85,71 %
0,00 %
44,44 %
80,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
EA
20,59 %
35,29 %
0,00 %
11,76 %
11,76 %
8,82 %
2,94 %
8,82 %
% columna
Error diagnstico
44
14
Suma
Tabla 106. Factores contribuyentes noticados relacionados con errores diagnsticos segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
0,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
20,45 %
31,82 %
0,00 %
20,45 %
11,36 %
6,82 %
2,27 %
6,82 %
% columna
Los FC que se comunicaron con ms frecuencia fueron del grupo de

condiciones de trabajo, seguido de formacin y entrenamiento y factores del
paciente. Los factores del grupo formacin y entrenamiento se noticaron
ms frecuentemente en los ISD, alcanzando la diferencia frente a EA signi
cacin estadstica, p<0.05.
5.6.11.7 FC noticados relacionados con pruebas diagnsticas

De los 102 incidentes noticados relacionados con pruebas diagnsticas, en
88 se comunic algn FC y en 14 ninguno. En los 88 incidentes que se noti
caron FC se comunicaron 199 FC que se distribuyen en cada uno de los 8
grupos segn se muestra en la Tabla 107.
Los FC noticados con ms frecuencia fueron de los grupos relacio
nados con el profesional y con las condiciones de trabajo, distribuyndose
de forma similar entre los ISD y los EA. Los factores relacionados con el
paciente se noticaron ms frecuentemente en los EA y los relacionados
con la formacin y entrenamiento en los ISD. Ambas diferencias alcanzaron
signicacin estadstica, p<0.05.
5.6.11.8 FC noticados relacionados con los cuidados

De los 207 incidentes noticados relacionados con los cuidados, en 186 se
comunic algn FC y en 21 ninguno. En los 186 incidentes que se noticaron
133
134
TOTALES
Del paciente
148
28
19
7
18
Ligados a la tarea
16
50
De comunicacin
De equipo
Del profesional
Suma
28,57 %
70,00 %
63,64 %
95,00 %
81,82 %
84,21 %
85,71 %
75,76 %
% de la
ISD
2,70 %
18,92 %
4,73 %
12,84 %
12,16 %
10,81 %
4,05 %
33,78 %
% columna
51
10
12
16
Suma
71,43 %
30,00 %
36,36 %
5,00 %
18,18 %
15,79 %
14,29 %
24,24 %
% de la
EA
19,61 %
23,53 %
7,84 %
1,96 %
7,84 %
5,88 %
1,96 %
31,37 %
% columna
Pruebas diagnsticas
199
14
40
11
20
22
19
66
Suma
Total
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Tabla 107. Factores contribuyentes noticados relacionados con pruebas diagnsticas segn tipo de incidente
7,04 %
20,10 %
5,53 %
10,05 %
11,06 %
9,55 %
3,52 %
33,17 %
% columna
135
168
19
Del paciente
TOTALES
43
32
13
Ligados a la tarea
De comunicacin
49
De equipo
Del profesional
Suma
11,24 %
33,33 %
10,34 %
35,96 %
21,31 %
90,00 %
0,00 %
70,00 %
% de la
ISD
11,31 %
25,60 %
1,79 %
19,05 %
7,74 %
5,36 %
0,00 %
29,17 %
% columna
391
150
86
26
57
48
21
Suma
88,76 %
66,67 %
89,66 %
64,04 %
78,69 %
10,00 %
100,00 %
30,00 %
% de la
EA
Cuidados
38,36 %
21,99 %
6,65 %
14,58 %
12,28 %
0,26 %
0,51 %
5,37 %
% columna
559
169
129
29
89
61
10
70
Suma
Tabla 108. Factores contribuyentes noticados relacionados con los cuidados segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
30,23 %
23,08 %
5,19 %
15,92 %
10,91 %
1,79 %
0,36 %
12,52 %
% columna
Los FC relacionados con el paciente y las condiciones de trabajo han

sido los ms comunicados en los incidentes relacionados con los cuidados.
El grupo de FC relacionados con el paciente se ha noticado ms frecuen
temente en los EA que en los ISD. El grupo de FC relacionados con el pro
fesional y con la comunicacin se han comunicado ms frecuentemente en
los ISD que en los EA. Las diferencias comentadas alcanzan signicacin
estadstica, p<0.05.
En el estudio detallado de los FC de cada grupo hemos encontrado
diferencias destacables. Dentro de los FC relacionados con el personal, la
fatiga y el estrs se asocian ms con ISD y los aspectos cognitivos (incluyen
falta de atencin, distraccin, preocupacin, sobrecarga, aburrimiento) se
asocian ms frecuentemente a EA. Dentro de los factores ligados a la tarea,
la no adhesin a protocolos se asocia claramente con los EA. En los factores
de los pacientes, la complejidad y gravedad de los mismos se asoci ms fre
cuentemente a los EA. Todas estas comparaciones alcanzaron signicacin
estadstica. Son tambin de destacar por su frecuencia y signicado dentro
de esta clase de incidentes, aunque no alcanzaron signicacin estadstica,
que las excesivas cargas de trabajo, la ratio de personal deciente, el perso
nal temporal, la falta de habilidades y la falta de supervisin se comunicaron
ms veces en los EA que en los ISD.
5.6.11.9 FC noticados relacionados con los procedimientos

De los 70 incidentes noticados relacionados con los procedimientos, en 64
se comunic algn FC y en 6 ninguno. En los 64 incidentes que se noticaron
136
137
Ligados a la tarea
8
13
10
75
Del paciente
TOTALES
17
De comunicacin
11
De equipo
Del profesional
Suma
25,64 %
76,47 %
72,73 %
48,57 %
50,00 %
62,50 %
66,67 %
52,38 %
% de la
ISD
13,33 %
17,33 %
10,67 %
22,67 %
9,33 %
6,67 %
5,33 %
14,67 %
% columna
76
29
18
10
Suma
74,36 %
23,53 %
27,27 %
51,43 %
50,00 %
37,50 %
33,33 %
47,62 %
% de la
EA
38,16 %
5,26 %
3,95 %
23,68 %
9,21 %
3,95 %
2,63 %
13,16 %
% columna
Procedimientos
151
39
17
11
35
14
21
Suma
Tabla 109. Factores contribuyentes noticados relacionados con los procedimientos segn tipo de incidente
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
% de la
Total
25,83 %
11,26 %
7,28 %
23,18 %
9,27 %
5,30 %
3,97 %
13,91 %
% columna
Los FC que ms se han noticado en esta clase de incidente han sido

los relacionados con el paciente y los relacionados con la formacin y en
trenamiento. Los relacionados con el paciente se comunicaron ms en EA,
los relacionados con las condiciones de trabajo ms en los ISD. Ambas dife
rencias alcanzaron signicacin estadstica. Los factores relacionados con la
formacin y entrenamiento se noticaron con la misma frecuencia en los ISD
que en los EA.
5.6.11.10.
FC noticados relacionados con las infecciones

nosocomiales
De los 116 incidentes noticados relacionados con las IN, en 98 se co

munic algn FC y en 18 ninguno. En los 98 incidentes que se noticaron FC
se comunicaron 293 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos segn
se muestra en la Tabla 110.
Tabla 110. Factores contribuyentes noticados relacionados con las infecciones

nosocomiales segn tipo de incidente
Infeccin Nosocomial
EA
Suma
% columna
18
6,14 %
De equipo
0,34 %
De comunicacin
0,68 %
Ligados a la tarea
46
15,70 %
37
12,63 %
0,00 %
48
16,38 %
Del paciente
141
48,12 %
TOTALES
293
Del profesional
138
Los FC ms frecuentemente comunicados han sido los relacionados

con el paciente, que en ms del 95 % de las veces se referan a la complejidad
y gravedad del paciente. Otros factores que por su frecuencia de noticacin
destacan han sido la ausencia de protocolos y la no adhesin a los mismos
dentro de los factores ligados a la tarea; la falta de experiencia y supervisin
dentro de los factores ligados a la formacin y entrenamiento y las excesi
vas cargas de trabajo y el personal temporal dentro de las condiciones de
trabajo.
5.6.11.11 FC noticados relacionados con la ciruga

De los 47 incidentes noticados relacionados con la ciruga, en 44 se comu
nic algn FC y en 3 ninguno. En los 44 incidentes que se noticaron FC se
comunicaron 92 FC que se distribuyen en cada uno de los 8 grupos segn se
muestra en la Tabla 111.
Tabla 111. Factores contribuyentes noticados relacionados con la ciruga segn

tipo de incidente
Ciruga
EA
Suma
% columna
Del profesional
6,52 %
De equipo
0,00 %
De comunicacin
1,09 %
Ligados a la tarea
3,26 %
9,78 %
0,00 %
9,78 %
Del paciente
64
69,57 %
TOTALES
92
Los FC noticados han sido mayoritariamente de los relacionados con

el paciente y dentro de este grupo, cerca del 95 % se referan a la compleji
dad y gravedad del paciente.
139
5.6.12.
Resumen de los factores contribuyentes
Los factores relacionados con el profesional son los que ms se han comu
nicado y se han considerado relacionados con las categoras menos graves,
especialmente ISD, y ms evitables. Los factores, dentro de este grupo, que
ms se han noticado han sido factores cognitivos (que incluyen falta de
atencin, distraccin, preocupacin, sobrecarga y aburrimiento), estrs y fal
ta de motivacin. Se han comunicado principalmente en las clases de medi
cacin y pruebas diagnsticas. Podramos considerar el estndar de inciden
te con FC en relacin con el profesional a un incidente relacionado con la
medicacin, habitualmente ISD, originado por falta de atencin, distraccin,
sobrecarga, estrs o falta de motivacin y considerado evitable por el noti
cante.
Los factores relacionados con el equipo, referidos a roles no claramente
denidos y la falta de liderazgo efectivo, son los que menos se han comunica
do, 1,82 % del total, y en el estudio estadstico han mostrado una distribucin
similar en las diferentes categoras de gravedad y evitabilidad.
Los factores relativos a la comunicacin se identicaron en un 5,76 %
de los incidentes. En nuestra serie, las caractersticas en cuanto a gravedad,
evitabilidad y clases en los que se notican, han sido muy similares a la de los
incidentes relacionados con los profesionales. Por otra parte, los principales
factores incluidos en este grupo, rdenes verbales ambiguas, rdenes mal
dirigidas y problemas de comprensin, estn en estrecha relacin con los
profesionales.
Factores ligados a la tarea se han comunicado en el 10,60 % de los in
cidentes con FC noticados. Han estado asociados principalmente a EA en
las categoras de menor dao, D a F, y su evitabilidad ha estado repartida
por igual en las 4 categoras del estudio. Dentro de este grupo de factores, los
ms noticados han estado en relacin con el uso de protocolos (ausencia
o no adhesin a los mismos y protocolos no actualizados) sumando el 90 %
de los factores de este grupo. Las clases de incidentes asociadas a este grupo
han sido las IN, los cuidados, los procedimientos y las pruebas diagnsticas.
El prototipo de incidente con FC ligados a la tarea es un incidente de alguna
de las clases que ms interacciona con los pacientes (cuidados, infecciones,
procedimientos) y que ms se basa en la existencia de protocolos, y la causa
es el incumplimiento de los mismos. Suelen ser EA, producen dao, aunque
de las categoras ms bajas, y son considerados evitables o inevitables de
pendiendo del incidente concreto.
Los factores ligados a la formacin y entrenamiento son los cuartos
ms frecuentemente noticados, 13,87 % de los incidentes con FC. Se aso
cian principalmente a los procedimientos, errores diagnsticos y retirada
accidental de accesos vasculares, sondas y drenajes. Son considerados en su
140
mayora evitables y son referidos con la misma frecuencia en todas las cate
goras de gravedad. La falta de supervisin y de experiencia han sido los ms
noticados, seguidos de la falta de conocimientos y habilidades. El incidente
tipo podra ser un incidente relacionado con algn procedimiento o un error
diagnstico, debido principalmente a falta de experiencia y/o supervisin,
considerado evitable y asociado a cualquier categora de gravedad.
Los incidentes con FC relacionados con el equipamiento y recursos se
han noticado principalmente, como corresponde, en la clase de aparatos y
han sido funcionamiento incorrecto y mantenimiento inadecuado. Son en su
mayora ISD y se consideran sobre todo inevitables. La frecuencia de inci
dentes noticados con factores de este grupo es del 9,69 % del total.
Los factores asociados a las condiciones de trabajo ocupan el tercer
lugar en noticacin, con el 16,60 % del total de incidentes con FC de este
grupo. Se relacionan principalmente con las clases de cuidados, error diag
nstico y medicacin, considerndose sobre todo evitables y noticndose
de igual forma en todas las categoras de gravedad. Los factores ms noti
cados se agrupan entorno a dos grupos, los relacionados con las cargas de
trabajo, que incluyen las excesivas cargas de trabajo, la presin del tiempo
y el ratio de personal deciente, y los relacionados con el personal nuevo
que incluyen el personal temporal y la falta de habilidades. El prototipo de
incidente con FC del grupo de condiciones de trabajo sera un incidente
relacionado con los cuidados o la medicacin, asociado a las cargas de tra
bajo o al personal nuevo, considerado evitable y que puede ser de cualquier
categora de gravedad.
Los FC dependientes de las condiciones de los pacientes son los se
gundos por frecuencia, 20,06 % del total de incidentes con FC noticados.
Aparecen principalmente en clases de mucha interaccin con el paciente,
como son los cuidados, la IN y los incidentes relacionados con la ciruga, se
distribuyen en las categoras ms graves y se consideran inevitables en su
mayora. Los factores que ms se han comunicado en este grupo son la com
plejidad y gravedad del paciente, caractersticas, por lo dems, intrnsecas al
paciente de UCI, y en segundo lugar y a mucha distancia, las alteraciones del
comportamiento. El incidente tipo de este grupo sera uno relacionado con
la gravedad y/o complejidad del paciente, perteneciente a las clases de cui
dados, IN o una complicacin quirrgica, casi siempre EA y de las categoras
ms graves, considerado inevitable por el noticante.
En la Tabla 112 se pueden ver las principales caractersticas de los FC
distribuidos por grupos.
141
Tabla 112. Caractersticas de los FC distribuidos por grupos

Frecuencia Factores ms noticados
Del
profesional
Factores cognitivos
21,59 %
Incidentes ms
relacionados
Gravedad Evitabilidad
Medicacin
Estrs
Pruebas
Falta de motivacin
diagnsticas
Leves
Evitables
Va area y VM
De equipo
1,82 %
Roles no denidos
Pruebas
Falta de liderazgo
diagnsticas
En todas las En todas las

categoras
categoras
Leves
Evitables
Procedimientos
De
comunicacin
5,76 %
rdenes verbales
Medicacin
ambiguas
Error diagnstico
rdenes mal dirigidas
Pruebas
Falta de compresin
diagnsticas
Ausencia de protocolos
nosocomial
Infeccin
Ligados a la
tarea
10,60 %
No adhesin a protocolos
Cuidados
Menos
Protocolos no
Procedimientos
graves
Evitables
Pruebas
actualizados
diagnsticas
Falta de supervisin
Formacin y
entrenamiento
13,87 %
Falta de entrenamiento
Falta conocimientos y
habilidades
Equipamiento
y recursos
9,69 %
Procedimientos
Error diagnstico
Accesos vasculares
Funcionamiento incorrecto
Aparatos
Mantenimiento incorrecto
En todas las
categoras
Leves
Evitables
No evitables
Relacionados con
Condiciones
de trabajo
16,60 %
excesivas cargas de
Cuidados
trabajo
Error diagnstico
Relacionados con
Medicacin
En todas las
categoras
Evitables
personal nuevo
Ciruga
Del paciente
20,06 %
Complejidad
Infeccin
Gravedad
nosocomial
Graves
No evitables
Cuidados
VM = ventilacin mecnica.
Todas las comparaciones presentan signicacin estadstica.
142
Discusin
1. Discusin
De los 1467 incidentes comunicados durante el da del estudio, los revisores
cambiaron de clase de incidente 590, es decir, un 402 % de los incidentes se
tipicaron inicialmente en una clase errnea. La complejidad del pacien
te crtico condiciona incidentes secundarios a la conuencia de mltiples
factores. En muchas ocasiones resulta extremadamente difcil encuadrar un
incidente en una sola clase. As, por ejemplo, una intubacin fallida sera
para algunos un incidente relacionado con la va area, mientras que otros
lo encuadraran en los incidentes secundarios a procedimiento. Para evitar
la variabilidad entre los observadores, los coordinadores del estudio deci
dieron incluir un apartado en el que se describira el incidente. Eso permiti
unicar los criterios a la hora de clasicar los incidentes. Por otra parte, se
observ la aparicin repetida de incidentes similares en nmero suciente
como para justicar la creacin de nuevas subclases.
Otro aspecto modicado de una forma considerable durante la revisin
de los incidentes comunicados fue la clasicacin en funcin de la gravedad
del incidente. La subjetividad, presente en todos los estudios que intentan
medir este parmetro, se potencia por las caractersticas del nuestro (estudio
de cohortes prospectivo con un periodo de seguimiento de slo 24 horas),
sobre todo teniendo en cuenta que la clasicacin en algunas categoras de
gravedad va a depender en muchos casos de la evolucin del enfermo en el
tiempo, de las secuelas o incluso de si se produce o no el xitus en relacin
con el incidente.
Si bien con este sistema se minimiz el sesgo que supone la variabilidad
entre los observadores, el elevado nmero de cambios nos hace plantearnos
diferentes estrategias para futuros estudios, como la descripcin detallada
de cada clase, o la adopcin de un sistema de clasicacin universal como el
propuesto por la OMS (International Classication for Patient Safety, ICPS)
pero que debera estar adaptado al enfermo crtico 38. A pesar de todo, en
la interpretacin de nuestros resultados habr que tener en cuenta que los
estudios de noticacin voluntaria estn sometidos a mltiples sesgos de
rivados del gran nmero de observadores que participan; en nuestro caso,
todo el personal de la UCI.
Se invit a participar en el estudio a las 220 UCIs del territorio espaol
que constan en el registro de la SEMICYUC. De ellas casi la mitad manifes
taron su deseo de participar (42,3%), siendo nalmente 72 (32,7%) las que
enviaron los datos requeridos para ser incluidas en el estudio. Participaron
143
igualmente 7 Unidades extranjeras que haban colaborado activamente en

estudios previos de la SEMICYUC. Esta tasa de participacin es similar o
incluso superior a la de otros estudios multicntricos de mbito nacional39-41.
La distribucin de los hospitales y el tipo de UCI reeja la realidad
espaola, donde los hospitales grandes y medianos son los ms numerosos y
las UCIs son mayoritariamente polivalentes.
La escala NEMS mide la carga de enfermera en los pacientes ingresa
dos en UCI. En nuestro estudio hemos encontrado que esta variable est en
relacin con el tamao del hospital de manera estadsticamente signicativa
(p = 0.005). Esto evidencia que en las UCIs de los hospitales grandes los
pacientes son ms complejos, precisando mayores cuidados de enfermera.
Este hecho, puede ser consecuencia de la existencia de UCIs especializadas
en los hospitales de mayor tamao que atienden con ms frecuencia pacien
tes ms graves, o ms complejos, y con elevadas cargas de enfermera (que
mados, politraumatizados, ciruga cardiaca, etc.). Por el contrario, las UCIs
de hospitales pequeos y medianos tienen carcter polivalente y suelen fun
cionar tambin como Unidad Coronaria, siendo el paciente coronario un
enfermo con bajas cargas de trabajo de enfermera.
El ratio paciente-enfermera el da del estudio fue de 1.97, teniendo en
cuenta el grado de ocupacin de las UCIs ese da. Esta cifra es la habitual en
las UCIs espaolas, muy cerca del estndar que es 2 42, 43. El ratio de enferme
ra es uno de los factores fundamentales que se ha relacionado con la morbi
mortalidad y la seguridad de los pacientes en UCI. Cuanto ms elevada sea
esta relacin, mayor es el riesgo de sufrir un incidente 19, 44-48.
En cuanto al ratio mdico-paciente, existe una importante variabilidad
a lo largo del da, dada la distribucin habitual del trabajo de los mdicos
en las UCIs. Durante el horario de maana est trabajando gran parte del
staff, con lo cual el ratio es elevado, mientras que el resto del da la asistencia
est cubierta por los profesionales de guardia en un ratio signicativamente
menor. Esta distribucin se cumple as, independientemente del tamao del
hospital. Estos datos son reejo del funcionamiento general de los hospita
les espaoles, en los que la mayora de la labor asistencial de los profesiona
les mdicos se realiza por la maana, quedando los turnos de tarde y noche
para atender incidencias e ingresos si los hubiera.
Nuestro estudio incluy 1017 pacientes, noticndose el da del estudio
1424 incidentes en 591 pacientes, de los cuales 943 fueron ISD y 481 EA. El
ingreso de un paciente en la UCI implicaba una probabilidad del 61,9 % de
sufrir al menos un incidente.
Estos resultados conrman que la UCI es un espacio de riesgo. Los
estudios previos 9-12, 14, 15, 18, 23, 24, 26, 27, 31, 49 realizados en el mbito de la medicina
crtica evidencian una presencia tanto de EA como de ISD mucho ms alta
que en las reas de hospitalizacin general. Los clsicos estudios epidemio-
144
lgicos de Harvard 50 o Utah y Colorado 51, o el ENEAS 52 en nuestro medio,

muestran una tasa de incidencia entre el 4 y el 10 %. Son trabajos que ha
cen escasa referencia a las unidades de medicina intensiva, sin embargo, los
pocos pacientes crticos incluidos en el ENEAS presentaron incidentes con
mayor frecuencia que los pacientes de planta de hospitalizacin; la UCI era
junto con ciruga vascular el servicio con mayor incidencia. Y resulta llama
tivo que los trabajos que utilizan una gua de cribado para seleccionar pa
cientes de alto riesgo incluyen el ingreso en la UCI 50-52. As mismo, cuando
hablamos de incidentes concretos como las IN tambin es evidente el alto
riesgo que supone estar ingresado en una UCI. En nuestra investigacin esta
clase fue la 5 en frecuencia, probablemente infraestimada por el diseo del
trabajo.
Nuestro estudio muestra una de las incidencias ms altas entre las
encontradas hasta ahora en los SMI. El 58 % de los pacientes presentaron
al menos un incidente y, aunque muchos de esos incidentes no provocaron
dao alguno, el riesgo al que estn expuestos nuestros pacientes es conside
rablemente alto.
Resulta difcil situar nuestro trabajo en el contexto internacional de la
seguridad de los pacientes crticos. No son muchos los estudios epidemiol
gicos multicntricos realizados en SMI. Hasta este momento se han publica
do las dos fases del SEE 22, 53, que registra los incidentes que ocurren en SMI
europeos siguiendo una metodologa similar a la nuestra. En la primera fase
del estudio se registraron incidentes relacionados con dispositivos intravas
culares, medicacin, va area, equipamiento y alarmas. La incidencia fue
inferior a la detectada por nuestro estudio (20 % versus 58 %), pero su de
nicin de incidente es mucho ms restringida que la nuestra, ya que obliga a
encuadrarlo en alguna de las categoras previamente descritas, excluyendo
incidentes tan frecuentes en nuestro trabajo como las IN, las lceras de de
cbito, los errores diagnsticos o los incidentes relacionados con la ciruga.
El resto de los trabajos publicados sobre incidentes en general com
prenden un grupo demasiado heterogneo, tanto por las diferentes meto
dologas utilizadas como por la falta de acuerdo en la taxonoma. El clsico
estudio de Donchin 7, con su estricta vigilancia de la actividad desarrollada
en el SMI y la amplia denicin de incidente que utiliza, es capaz de detectar
problemas en todos los pacientes ingresados. Cuando restringimos la deni
cin a acontecimientos que provocan dao la incidencia baja, especialmente
en estudios que como el nuestro utilizan como fuente de datos la declara
cin voluntaria, que detecta mayoritariamente incidentes sin dao. Por otra
parte, el breve periodo de estudio de nuestro trabajo ha contribuido al ele
vado nmero de declaraciones, ya que no ha habido lugar al desinters que
provoca el paso del tiempo. Otros estudios multicntricos como el ICUSRS
de mayor duracin registran un nmero de noticaciones mucho menor 20.
145
Finalmente ante este nmero tan elevado de incidentes declarados por

los propios profesionales cabe preguntarse hasta qu punto la creciente pre
ocupacin por la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente
crtico estn inuyendo en nuestros profesionales. Muchos de los hospitales
que participaron en el estudio haban colaborado previamente en el SEE 22
y en el momento de realizacin del estudio la reciente publicacin de los
Indicadores de Calidad en Medicina Intensiva 54 proporcionaba a nuestras
unidades una nueva forma de evaluar su trabajo. Adems, la formacin pre
via junto a la presencia del coordinador mdico y de enfermera facilit y
estimul la noticacin. Todos estos factores contribuyeron a crear un clima
que favoreci la aceptacin del estudio y la entusiasta participacin de los
profesionales, disminuyendo el sesgo de infradeclaracin, siempre presente
en los estudios que se realizan mediante la declaracin voluntaria.
Como en otros estudios 8, 52, un porcentaje importante de pacientes
(ms de la mitad en nuestro estudio) presentaron ms de un incidente, lo
que alerta sobre pacientes especialmente vulnerables, entre los que se in
cluira el enfermo crtico.
Sorprende no encontrar diferencias en cuanto a la carga de trabajo de
enfermera. La bibliografa relaciona la falta de experiencia y la escasez de
enfermeras con la mayor presencia de incidentes 47, 48. En el SEE 22 los tems
del NEMS relacionados con medicacin intravenosa, ventilacin mecnica,
tcnicas dialticas e intervenciones especcas en UCI, se asociaron con el
riesgo de sufrir incidentes. Probablemente el elevado ratio enfermera/pa
ciente que en nuestro medio se sita en 1 enfermera por cada 2 3 pacientes
inuye en que una mayor carga de trabajo no repercuta excesivamente so
bre la seguridad de los pacientes.
La clase de incidentes noticada con mayor frecuencia se relacion
con la medicacin. Estos resultados concuerdan con estudios que utilizan
la misma metodologa 14, 21, 55 y con los que utilizan otras como el ENEAS 28.
Los medicamentos constituyen uno de los principales recursos teraputicos,
especialmente en el enfermo crtico, siendo muchos de ellos de alto riesgo y
utilizados por va endovenosa 22, 56. Ello justica el alto porcentaje de inciden
tes noticados en comparacin con otros mbitos 28.
Las tasas de incidentes relacionados con la medicacin observadas en
los distintos estudios publicados varan en funcin de la metodologa. El Ad
verse Drug Event Prevention Study 57 combina dos mtodos, la revisin de
historias y la noticacin de incidentes, encontrando una tasa de incidencia
superior en las UCIs mdicas que en las quirrgicas (25 y 14 incidentes por
1000 pacientes da, respectivamente). Rothschild 27, que integra la revisin de
la historia clnica y la declaracin voluntaria con la observacin y el registro
informtico, detecta 127.8 por 1000 pacientes da en la UCI mdica y 131.5
en la coronaria. Nuestro estudio no ha sido diseado especcamente para
146
el anlisis de esta clase de incidentes y utiliza una nica fuente de datos, cir
cunstancia que inuye en su deteccin 22. Pese a ello, la tasa de incidencia fue
elevada: en la mitad de las unidades se produjeron ms de 0.77 incidentes
por 100 pacientes y hora. La polivalencia de las UCIs participantes y la for
macin previa en seguridad de los profesionales de dichas unidades pueden
explicar estos resultados.
Casi todos los trabajos coinciden en que la mayora de los errores de
medicacin no tienen consecuencias para el enfermo 58, 59. En un trabajo re
ciente que analiza exclusivamente los incidentes relacionados con la medi
cacin parenteral, el 71 % no ocasion dao al paciente 53.En nuestro estudio
el porcentaje fue similar, 84 %.
Aunque los errores de medicacin pueden ocurrir en cualquiera de las
fases del proceso, la mayor parte se produjeron durante la prescripcin y
la administracin del frmaco, dato que coincide con lo publicado en otros
trabajos 56, 58, 60-62.
La elevada evitabilidad (> 90 %) de esta clase de incidentes, demuestra
la existencia de oportunidades de mejora en este mbito. Diferentes estra
tegias, han demostrado ser efectivas para prevenir esta clase de errores: la
utilizacin de los sistemas de noticacin de incidentes 22, la incorporacin
del check-list en la rutina de trabajo 22, el uso de bombas de infusin inte
ligentes 62, las rdenes de tratamiento informatizadas 63, los procedimientos
estandarizados para la utilizacin de medicamentos 64 o la inclusin del far
macutico en el equipo mdico 65, son algunas de ellas.
Los sistemas de hemovigilancia implantados en todos los hospitales
han demostrado su utilidad en la prevencin de los incidentes relacionados
con la transfusin de hemoderivados y justica que en nuestro estudio fue
ran los menos noticados, afectando slo a 5 de los 1017 pacientes incluidos.
Como en otros trabajos, la mayora se clasicaron como ISD y se considera
ron evitables 66. En la literatura se hace referencia a que los incidentes ms
frecuentes se relacionan con la transfusin del producto equivocado o su
no administracin 67, 68. En nuestro estudio, se repartieron por igual entre las
cinco subclases investigadas.
Los incidentes relacionados con los accesos vasculares y sondas repre
sentaron el 10 % del total, porcentaje similar a los reportados por Need
ham 69 y Pronovost 21 a travs del ICUSRS. En el estudio europeo SEE 22, de
las cinco clases consideradas, esta fue la ms frecuente (27 %). A diferencia
de otras series en las que el incidente produjo dao al paciente en cerca de
la mitad de los casos, en nuestro estudio slo el 10 % fueron EA y en todos
el dao fue temporal 12, 14. Ello puede ser debido al hecho de que la insercin
del catter se clasic como procedimiento.
La aplicacin de estrategias preventivas ha demostrado reducir de for
ma signicativa la retirada accidental de sonda nasogstrica o de catter ve-
147
noso central, lo que permitira actuar sobre el alto porcentaje de evitabilidad

de esta clase de incidentes 70.
El 15,4 % de los incidentes, los segundos en frecuencia, se relacionaron
con los equipos. Esta clase es mencionada con regularidad en la literatura.
As, en el estudio de Osmon 14 representaron el 7,9 %, en el de Flaatten 11 el
17,2 % y en el SEE 22 el 24,9 %. Como en otros trabajos 71, 72, en el nuestro, los
monitores, bombas de infusin y respiradores fueron los aparatos que con
ms frecuencia comprometieron la seguridad del paciente.
La mayora de los incidentes se consideraron evitables (75 %) y no tu
vieron consecuencias para el paciente. En otros estudios la evitabilidad es
comparable aunque se relacion con daos ms graves 71. El adecuado man
tenimiento de los equipos y el entrenamiento del personal en su manejo, son
estrategias que pueden reducir esta clase de incidentes.
A pesar de la incorporacin en los ltimos aos de nuevas tecnolo
gas, el nmero de errores diagnsticos contina siendo elevado. Un estudio
anatomopatolgico realizado en una UCI polivalente espaola detect que
en el 37,5 % de los pacientes se haban producido errores diagnsticos ma
yores, en el 26,2 % el error tuvo repercusin teraputica e inuy en el pro
nstico; en el 11,25 % a pesar del fallo, la estrategia teraputica no se habra
modicado 73. En nuestro estudio esta clase de incidentes fueron poco fre
cuentes, la mayora EA y evitables. Probablemente, el diseo del estudio y el
corto periodo de observacin no ha permitido detectar un nmero mayor.
Los incidentes relacionados con pruebas diagnsticas en su mayora no
causaron dao al paciente o este no fue grave. Las pruebas ms frecuentes
fueron las de laboratorio y radiologa, siendo el retraso en la ejecucin o en
el resultado, junto con la mala identicacin de la prueba o de la muestra,
los errores ms noticados. La mayora fueron evitables. El estudio de Nast
encuentra un 5,7 % de EA relacionados con el laboratorio, incluyendo entre
ellos el retraso, error o problema de identicacin 74. El error por omisin
o retraso de un procedimiento o prueba diagnstica fue el tipo de EA ms
frecuente en el estudio de Osmon 14, en un 44,6 % conllev a la necesidad de
una intervencin adicional.
Los incidentes relacionados con los cuidados fueron los terceros en
frecuencia, un alto porcentaje de ellos evitables. Las lceras por presin
(UPP) representaron ms de la mitad de estos incidentes. Su presencia es un
indicador de la calidad de los cuidados de enfermera, porque aunque este
tipo de pacientes presentan factores de riesgo para su aparicin, en un alto
porcentaje son evitables 75. Medidas para evitar su aparicin, como el uso de
escalas de valoracin del riesgo o protocolos de actuacin, han demostrado
ser efectivas en la reduccin de estos EA.
Un tercio de los incidentes se atribuyeron a la no aplicacin de los
cuidados pautados, el 77 % sin dao para el paciente. Se estima que en el
148
enfermo crtico se realizan 178 intervenciones por paciente y da, la mayora

de ellas planicadas y desempeadas por el personal de enfermera 7. Este
elevado nmero de actividades facilita que, bajo determinadas condiciones
laborales como la carga excesiva de trabajo o la formacin insuciente de
los profesionales, se cometan errores por omisin. Ambos, fueron notica
dos en nuestro estudio como factores que contribuyeron a la aparicin de in
cidentes relacionados con los cuidados, conrmando hallazgos previos 19, 48.
El porcentaje de incidentes noticados relacionados con los procedi
mientos (4,9 %) no es comparable al de otros estudios como el ENEAS 28
(25 %), en el que se incluyen en la misma categora los procedimientos y la
intervencin quirrgica. El hematoma o hemorragia fue el EA ms frecuen
te (en nuestro estudio el 61 % de los EA asociados al acceso vascular fue un
sangrado).
La canalizacin vascular es uno de los procedimientos ms frecuentes
en los SMI, y constituye una causa frecuente de EA. Los EA consecuencia
de la cateterizacin venosa central alcanzan hasta el 15 % segn las series,
siendo la puncin arterial y la hemorragia las complicaciones mecnicas ms
detectadas 76-78.
En el estudio de Bracco el 23 % de los EA se relacionaron con los ca
tteres 9. Hart 13, utilizando la declaracin voluntaria, clasica 65 de los 390
incidentes noticados como ligados a un procedimiento.
El 8,1% de todos los incidentes se relacion con la IN. Por denicin se
consideraron todas ellas EA. Dada la dicultad de denir exactamente el mo
mento del diagnstico de IN se incluyeron aquellas diagnosticadas durante las
24 horas de observacin y las que estaban siendo tratadas de forma activa el
da del estudio. Este hecho diculta la valoracin de los resultados obtenidos
y su comparacin con otros estudios. Los sistemas de noticacin voluntaria
no constituyen una buena herramienta para el estudio de este tipo de EA,
ya que muchos profesionales no consideran que este tipo de incidentes deba
ser noticado y en cambio si que se detecta mediante otros sistemas como la
revisin de historias clnicas o los sistemas de vigilancia de IN26.
El ENEAS 28 detect 166 EA relacionados con IN, lo que supone un
25,34 % del total de EA, la mayora relacionado con la infeccin de la herida
quirrgica (7,63 %) y la infeccin urinaria asociada a sondaje (6,87 %). El
54 % de todos los episodios se consideraron evitables.
La tasa de IN entre los pacientes de UCI es hasta 5-10 veces superior
al de los pacientes ingresados en reas de hospitalizacin convencional y
aproximadamente un 25 % de todas las IN del hospital ocurren en pacientes
ingresados en estas unidades. Un estudio observacional realizado durante
un periodo de 15 das en 3 UCIs detect la aparicin de ISD o EA en el 47 %
de los pacientes ingresados. El 11 % se relacionaron con la IN y el 83 % se
consideraron evitables 34.
149
En nuestro estudio la mayora de las IN fueron neumonas asociadas a

la ventilacin mecnica o NAV (45 %), seguidas de las infecciones urinarias
asociadas a sonda uretral o IUSU (19 %) y las bacteriemias relacionadas con
catter o BRC (14 %). Estos resultados son comparables a los obtenidos en
los sistemas especcos de vigilancia de IN en los SMI. El estudio ENVIN
UCI muestra unas tasas de IN de 14.96 NAV /1000 das de ventilacin mec
nica; 3.09 BRC por 1000 das de catter venoso central y de 4.46 IUSU por
1000 das de sondaje vesical 37.
El 65 % de las IN se consideraron evitables, aunque algunos estudios
pongan en evidencia que la mejor estrategia para minimizar el riesgo es con
siderar que todas ellas seran prevenibles 79.
Nuestros resultados muestran que las IN constituyen EA graves, in
crementando las estancias, y poniendo en peligro la vida del enfermo en un
nmero signicativo de casos.
Diferentes estrategias en la mejora de la calidad han demostrado su
utilidad en reducir la incidencia de IN en el paciente crtico 80. El trabajo en
equipos multidiciplinarios, la evaluacin diaria de ujos de pacientes crti
cos, la utilizacin de paquetes de medidas para prevenir la NAV, la IUSU y
la BRC, y el cambio en la cultura de seguridad, han demostrado reducir la
incidencia de la NAV en un 58 %, de la BRC un 48 % y de las infecciones del
tracto urinario en un 37 % 81.
Aunque los incidentes relacionados con la ciruga slo representaron
el 3,3 % del total, el 98 % produjeron dao al paciente. El 52 % se incluyeron
dentro de las categoras ms graves: en 20 casos comprometi la vida del
enfermo y de los 9 que contribuyeron o causaron la muerte, 4 se clasicaron
como relacionados con la ciruga. El 37 % de los EA relacionados con la
ciruga se consideran evitables frente a un 60 % del total de EA.
Estudios clsicos muestran que la ciruga es un procedimiento de alto
riesgo para la aparicin de EA con un porcentaje de evitabilidad muy ele
vado 50, 51, 82. En el proyecto IDEA (Identicacin de Eventos Adversos) 83 el
ndice de EA en servicios quirrgicos fue del 14,9 % y los evitables el 45 %.
En el ENEAS 28 el 25 % se relacion con un procedimiento y de estos el
57,2 % estuvieron relacionados con la ciruga. Aranaz, que analiza las tasas
de complicaciones en un servicio de ciruga general y digestivo utilizando
como fuente el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) y un sistema de
vigilancia de infeccin hospitalaria, obtuvo ndices entre el 8,5 % y 4,2 %. La
causa principal de EA fue la infeccin de la herida quirrgica. En nuestra
serie, el bajo porcentaje de incidentes detectados relacionados con la ciruga
obedece a la metodologa empleada. La mayora de estudios que analizan
los EA relacionados con la ciruga han utilizado como metodologa la re
visin de historias clnicas o la utilizacin de bases de datos clnico-admi
nistrativas por lo que no sera comparable con nuestro estudio. Del mismo
150
modo, la gravedad de estos EA estara inuida por el diseo del estudio al

permitir detectar aquellos EA relacionados con la ciruga que motivaron el
ingreso en el SMI, subestimando todos aquellos que han podido ocurrir pero
que no tuvieron consecuencias graves para el paciente.Aproximadamente el
50 % de los incidentes ocurriran durante el acto quirrgico. En el estudio de
Osmon 14, que utiliza un sistema de noticacin en UCI, los EA relacionados
con la ciruga fueron el 1 %.
La evitabilidad de los incidentes relacionados con la ciruga, menor
que la del global de incidentes, y los principales tipos de EA quirrgicos son
comparables a los de las mayoras de series.
Si pasamos a analizar la gravedad de los incidentes, en nuestro estudio
se comunicaron el doble de ISD que de EA, como cabe esperar en cualquier
estudio de declaracin voluntaria. En general los trabajos que encuentran
una mayor proporcin de EA graves son los que se basan en la revisin de
historias. Los estudios observacionales detectan gran cantidad de incidentes
sin ninguna repercusin sobre la asistencia 25, 7, 84 y los de declaracin de EA 13,
85-88
estn sometidos a la voluntad de los profesionales que pueden sentirse
intimidados a la hora de comunicar casos que hayan provocado dao grave
en el paciente y en los que ellos estn implicados 18.
Aunque las escalas de gravedad utilizadas por los diferentes trabajos
publicados dieren de la nuestra, todos los estudios que incluyen los ISD
en su denicin de incidente comunican una elevada tasa de incidentes sin
secuelas. La invalidez permanente est posiblemente infravalorada en todos
los estudios realizados en el mbito de la UCI, ya que ninguno sigue la evo
lucin de los pacientes una vez dados de alta a la planta de hospitalizacin.
Este sesgo se incrementa en nuestro caso ya que el periodo de seguimiento
es tan slo de 24 horas.
En nueve pacientes se relacion la causa de la muerte con la aparicin
de un EA. Esto supone un riesgo de 8.8 por cada mil pacientes ingresados.
Si bien la mortalidad es un dato objetivo, no lo es tanto la asociacin del
fallecimiento con el EA. Los pocos estudios que valoran la mortalidad se
cundaria a problemas de seguridad nos muestran que las consecuencias de
los EA son ms graves en los pacientes crticos que en los hospitalizados
fuera de la UCI. Es un resultado esperable ya que en nuestros pacientes con
uyen circunstancias que favorecen un fatal desenlace. El anlisis de cada
uno de estos nueve EA evidencia que su patologa previa presentaba ya una
altsima mortalidad en todos los casos y difcilmente se pueden considerar
secundarias exclusivamente a la asistencia sanitaria tanto el EA como sus
consecuencias. Slo en dos de los nueve EA se consider que se podra ha
ber hecho algo para evitarlo.
La posibilidad de evitar los incidentes se sita en torno al 80 %, resul
tado congruente con los trabajos publicados. El ICUSRS 69, 89 reeja una tasa
151
de evitabilidad similar, as como otros trabajos que analizan incidentes de

clarados voluntariamente tanto en UCI como en planta de hospitalizacin.
En nuestro estudio encontramos relacin entre la gravedad y la evita
bilidad, considerndose evitables la mayor parte de los incidentes sin dao
y slo el 60 % de los EA. Si hablamos de incidentes graves, que provocan
invalidez permanente o se relacionan con el fallecimiento, la tasa de evitabi
lidad desciende al 33 %. El elevado porcentaje de incidentes que los propios
declarantes consideran evitables nos hace reexionar sobre la utilidad de
promover estudios de declaracin voluntaria. Los profesionales reconocen
la posibilidad de evitar determinadas situaciones, lo que supone el primer
paso para poner en marcha estrategias de prevencin.
Los profesionales que ms incidentes noticaron en nuestro estudio
fueron los DUEs (60 %), seguidos de los mdicos (staff y residentes notica
ron el 34 % de los casos). La mayora de los ISD fueron noticados por los
DUEs (71,5 %), mientras que los mdicos noticaron ms EA (60,41 % de
los EA, teniendo en cuenta a los residentes). Estos resultados coinciden con
los publicados por otros autores 21, 26, 55, 69. Siendo el equipo de enfermera ms
numeroso que el de los facultativos, el que realiza un mayor nmero de ac
tividades y el que mantiene una vigilancia continuada del paciente, es lgico
pensar que sea tambin el que detecte con ms frecuencia incidentes que no
tienen consecuencias para el paciente y que, en ocasiones, pueden pasar inadvertidos para los facultativos. Por el contrario, cuando se produce un dao,
el mdico es alertado ya que debe evaluarlo y aplicar los procedimientos y
tratamientos adecuados a la gravedad del EA. Por otro lado, son los mdicos
los que, realizan tcnicas y procedimientos diagnsticos o teraputicos de
ms riesgo sobre los enfermos.
El turno en el que ms se notica en general es el de la maana (52,4 %
de los incidentes), siendo notorio, adems, que en este turno es donde se
reportan la mayora de los EA (61,1 %). Que se notique ms en el turno de
maana puede ser debido a que es durante estas horas del da cuando se rea
lizan ms actuaciones sobre los enfermos (aseos, procedimientos, tcnicas,
pruebas programadas, etc.) y donde existe mayor nmero de profesionales
interactuando, por lo que el nmero de incidentes puede ser mayor. Adems
en este turno existe mayor ratio mdico-paciente, con lo que son ms los
profesionales a noticar.
Adems, los EA son signicativamente ms frecuentes en el turno de
maana, lo que puede estar en relacin con que son los mdicos tambin los
que ms notican este tipo de incidentes con dao. Los mdicos dedican ms
tiempo a los pacientes por la maana y con un ratio menor que en el resto
del da (en el turno de guardia se atienden fundamentalmente incidencias e
ingresos), por lo que es lgico pensar que notique ms por la maana, en la
que el contacto con el enfermo es ms estrecho.
152
A pesar de la evidencia de que, en general, los pacientes quieren co

nocer si se ha producido un error en la atencin sanitaria 90, la prctica de
comunicar incidentes es todava poco frecuente entre los profesionales, que
reconocen hacerlo en slo un bajo porcentaje de casos 91. La informacin a
pacientes o familiares sobre la aparicin de incidentes fue del 6,8 % en el
caso de ISD y del 54 % en el caso de EA. Estos resultados son comparables
a otras series en las que la comunicacin se dara en menos del 25 % de los
casos 92. Parece adems haber diferencias entre las actitudes de los profesio
nales en los diferentes pases, y en Espaa aunque el 42 % considera necesa
rio informar de forma rutinaria, slo el 9 % reconoce hacerlo 82.
Aunque no existe consenso de la necesidad de informar de los inci
dentes que no producen dao al enfermo, el porcentaje de pacientes o fa
miliares informados se incrementa en relacin a la gravedad del EA. As
en aquellos en los que el dao fue temporal se inform en un 66 % de los
casos, incrementndose al 89 % en los casos de dao permanente o xitus.
Estos resultados son superiores a otras series en las que los profesionales
consideran necesario noticar los errores, especialmente aquellos con con
secuencias graves para el enfermo, pero reconocen haberlo hecho slo en un
17,8 % de los errores menores y en un 3,8 % de aquellos que resultaron en
discapacidad o muerte 93.
El diseo del estudio no permite conocer el tipo ni contenido de la
informacin facilitada, habindose demostrado una gran variabilidad de la
misma por otros autores 94.
Se denen los FC como aquellas circunstancias que favorecen o son
la causa de la aparicin de un incidente. Su anlisis se considera un aspecto
fundamental de los anlisis causa raz por la informacin que dan acerca
de las circunstancias que provocan o favorecen la aparicin del inciden
te y de los aspectos donde pueden incidir las acciones de mejora para la
prevencin de futuros sucesos. Por razones similares, el estudio de los FC
que intervienen en cada incidente comunicado nos ayuda a conocer los
puntos de mejora de nuestro sistema u organizacin. Acciones de mejora
encaminadas a resolver estos puntos dbiles hacen nuestros sistemas ms
seguros.
En nuestro estudio se han comunicado FC en 1247 de los 1424 inci
dentes registrados, lo que supone el 87,57 % de los casos; no comunicndose
ningn FC en el 12,43 %, cifra que coincide con otros estudios 21, 95. Dada la
extensa relacin de FC que hemos utilizado, adaptacin de la utilizada por
la NPSA (National Patient Safety Agency) 96, nos queda la duda de que los
177 incidentes sin FC reejen ms una infranoticacin que realmente la
ausencia de factores. Por igual motivo, pensamos que el nmero total de FC
noticados no es alto, 2965 sobre 1247 incidentes con FC, aunque coincide
con otros estudios publicados 21.
153
En mediana, se han comunicado 2 FC por cada incidente noticado

con FC. Atendiendo a las clases de incidentes del estudio, se han reportado
ms FC en las clases cuidados e IN, teniendo esta diferencia signicacin
estadstica.
De los 8 grupos de factores que incluye el estudio, se han noticado
ms FC en los grupos de factores relacionados con el profesional (21,59 %)
y relacionados con el paciente (20,06 %), estando en tercer lugar los relacio
nados con las condiciones de trabajo (16,60 %). Tras ellos, siguen los facto
res relacionados con la formacin y entrenamiento (13,87 %), los factores
ligados a la tarea (10,60 %), factores relacionados con el equipamiento y
recursos (9,69 %) y nalmente los ligados a la comunicacin (5,76 %) y el
equipo (1,82 %).
Es difcil comparar nuestro trabajo con otros publicados en la litera
tura porque, al no existir una terminologa comn, los autores denen su
propia lista de FC o usan una de referencia til para ellos, pero sobre la que
no hay consenso internacional. De todas formas, hemos agrupado nuestros
grupos de factores en tres: factores del paciente, factores del profesional y
factores del sistema, para compararnos con dos trabajos 21, 97. El grupo facto
res del paciente coincide con el homnimo nuestro. Factores del profesional
incluyen los grupos factores de profesional, factores de equipo y factores de
comunicacin. El grupo factores del sistema incluye los grupos de condicio
nes de trabajo, formacin y entrenamiento, ligados a la tarea y equipamiento
y recursos. Siguiendo esta clasicacin, en el 20,06 % de los incidentes se
noticaron factores del paciente; en el 29,17 % factores del profesional y en
el 50,76 % factores del sistema.
Estos resultados son superponibles a los publicados por Pronovost 21,
basados en un sistema de noticacin Web para UCIs de adulto y pedi
tricas, que encuentra un 15,79 % de incidentes con factores del paciente, un
29,68 % con factores del profesional y un 54,51 % con factores del sistema.
En cuanto al detalle de los factores propios de cada grupo, nuestros trabajos
dieren. Para Pronovost 21, el FC ms veces comunicado est en relacin con
el entrenamiento y la formacin, que se repite en el 49 % de todos los inci
dentes noticados y supone el 24,53 % de todos los factores comunicados,
para nosotros slo alcanza el 13,87 % de los factores comunicados. El segun
do factor se reere a factores de equipo, que incluyen factores de estructura
del equipo y de comunicacin, que es noticado en el 32 % de los incidentes,
suponiendo el 19,54 % de los factores comunicados. Para nosotros los pro
blemas de equipo y comunicacin suponen el 7,58 % de los factores comu
nicados. Por el lado contrario, para nosotros, los factores relacionados con el
profesional suponen 21,59 % del total, para Pronovost 21 el 10,13 %.
El estudio de Nuckols 97 se basa en incidentes comunicados durante la
hospitalizacin general en dos hospitales americanos, uno universitario y el
154
otro no. Sobre 3875 incidentes comunicados, en el 80 % se comunicaron un

total de 4271 FC que se agruparon en factores del paciente (28,89 %), facto
res del sistema (29,29 %) y factores del profesional (41,81 %). Este estudio
comunica una proporcin sensiblemente inferior de factores del sistema,
pero superior de factores del profesional y del paciente. Sin embargo, los
factores dentro de cada grupo guardan mucha semejanza con los noticados
en nuestro estudio.
En nuestro trabajo, los FC han sido noticados por los mismos profe
sionales que han comunicado los incidentes y, aunque el sistema de notica
cin ha sido annimo, estn sujetos a la infranoticacin que puede suponer
el sentimiento de culpa, el no reconocimiento de las deciencias propias o el
miedo al castigo. A pesar de ello, consideramos de gran valor la informacin
que nos da su noticacin para comprender mejor las circunstancias que
favorecen o acompaan a los incidentes.
Se comunican ms FC en los EA que en los ISD, lo que parece indicar
que los sucesos ms graves se rodean de mayor nmero de circunstancias
que los favorecen, si bien, tambin podra interpretarse como que buscamos
mayor nmero de factores que los justiquen. Se tiende a minimizar la
importancia de los incidentes que no han producido dao y, por tanto, a no
investigar o profundizar ms en su gnesis. Mientras que, cuanto mayor es el
dao, mayores son los esfuerzos para analizarlo.
En este sentido, en el estudio de los datos presentados llama la aten
cin que los FC relacionados con el profesional se notican en las categoras
menos graves de incidentes, principalmente ISD, y, adems, se consideran
evitables, mientras que los relacionados con el paciente se notican en los
incidentes ms graves y se consideran inevitables, alcanzando estas diferen
cias signicacin estadstica. Existe, aparentemente, una clara separacin
entre incidentes ms leves y evitables, que se comunican con factores del
profesional, y los ms graves e inevitables que se relacionan con factores del
paciente.
Pensamos que este agrupamiento puede ser un emparejamiento na
tural por las caractersticas de los incidentes y factores comunicados o bien
estar en relacin con los comunicantes. En el primer caso, comprobamos
que la mayora de los FC noticados en relacin con el paciente son la com
plejidad y gravedad de los mismos y estos factores se asocian a la aparicin
de mayor nmero y gravedad de incidentes 21, 53, por tanto, ms gravedad del
paciente, mayor nmero de incidentes graves. Por otra parte, incidentes ms
leves se asocian ms con factores de los profesionales, que incluyen distrac
ciones, falta de atencin, estrs, y se consideran todos evitables.
La otra explicacin es que esta asociacin se deba a factores propios de
los comunicantes y de la falta de cultura de seguridad entre los profesionales
sanitarios. Muchos profesionales consideran que los incidentes relacionados
155
con la IN o la ciruga, los ms graves, son complicaciones propias de la en

fermedad y, por tanto, los notican en relacin con el paciente y como inevi
tables, sin aceptar que estos sean problemas de seguridad de pacientes. Por
ltimo, la propia naturaleza de los comunicantes puede intentar relacionar
el incidente grave con causas achacables al paciente y nunca al profesional,
todo ello para justicar la gravedad de lo ocurrido, bien por falta de reco
nocimiento de las limitaciones o los errores propios o bien por miedo a la
represalia. Los incidentes leves podran ser asumidos por factores relaciona
dos con el profesional, dado su menor gravedad.
Que el emparejamiento mencionado se deba a las caractersticas de
los incidentes sera la mejor opcin, porque si la explicacin es la segunda,
sta reejara un dcit importante en cultura de seguridad y una falta de
conanza en el sistema de noticacin. Distinguir entre una y otra es muy
difcil, pero probablemente un esfuerzo necesario para futuros estudios, ya
que las acciones a tomar van a ser muy diferentes y con objetivos distintos:
el paciente en la primera y el profesional en la segunda.
Para terminar, mostrar la siguiente Tabla que resume los aspectos fun
damentales de los FC noticados y su asociacin con las diferentes clases de
incidentes, gravedad y evitabilidad de los mismos. La Tabla se ha presentado
y comentado en la ltima seccin de los resultados.
156
157
16,60 %
20,06 %
Del paciente
13,87 %
10,60 %
Ligados a la tarea
9,69 %
5,76 %
De comunicacin
1,82 %
21,59 %
De equipo
Del profesional
Frecuencia
Cuidados
Gravedad
Complejidad
Cuidados
Infeccin nosocomial
Ciruga
Medicacin
Relacionados con personal nuevo
Cuidados
Error diagnstico
de trabajo
Relacionados con excesivas cargas
Mantenimiento incorrecto
Aparatos
Accesos vasculares
Falta conocimientos y habilidades

Error diagnstico
Procedimientos
Pruebas diagnsticas
Procedimientos
Falta de entrenamiento
Falta de supervisin
Protocolos no actualizados
Infeccin nosocomial
Pruebas diagnsticas
Falta de compresin
Ausencia de protocolos
Error diagnstico
Medicacin
Procedimientos
Pruebas diagnsticas
Va area y VM
Pruebas diagnsticas
Medicacin
relacionados
Incidentes ms
rdenes verbales ambiguas
Falta de liderazgo
Roles no denidos
Falta de motivacin
Estrs
Factores cognitivos
Factores ms noticados
Tabla 1. Caractersticas de los FC distribuidos por grupos
Graves
En todas las categoras
Leves
Menos graves
Leves
Leves
Gravedad
No evitables
Evitables
No evitables
Evitables
Evitables
Evitables
Evitables
Evitabilidad
158
2. Limitaciones
La infranoticacin es una limitacin inherente a los estudios con sistema de
noticacin voluntario y annimo como herramienta de recogida de datos,
bien por falta de conocimiento de qu es lo que hay que noticar, bien por
falta de concienciacin de que se ha producido un error, o bien por miedo a
represalias. Esta infranoticacin puede haber aparecido en nuestro estudio,
aunque pensamos que tambin se han sumado otros factores que han favo
recido claramente la noticacin, como el hecho de no haber seleccionado
los hospitales de forma aleatoria, con lo que puede que al proyecto se hayan
adherido los hospitales ms concienciados y motivados con la seguridad del
paciente y, por tanto, ms proclives a la noticacin. Tener un coordinador
mdico y de enfermera en cada hospital participante y haber promovido
la formacin de los profesionales ha podido contribuir a una noticacin
ms frecuente. El corto periodo de tiempo de recogida de datos, 24 horas,
tambin puede haber favorecido ms entusiasmo entre los profesionales
motivando a noticar. Por todo lo anterior, consideramos que, globalmente,
nuestro estudio ha favorecido la noticacin como tambin se reeja en las
medidas de frecuencia obtenidas. No obstante, hay que recordar, que en 4
unidades no se ha comunicado ningn incidente ni EA durante las 24 horas
de estudio, hecho que contrasta mucho con el resto de las unidades.
Otro sesgo que puede haber inuido en el nmero de incidentes noti
cados es el conocido como efecto Hawthorne, consistente, en nuestro caso,
en la aplicacin de prcticas ms seguras el da del estudio por el hecho de
sentirse vigilado por el propio estudio.
La clasicacin de los incidentes y sus consecuencias contiene elemen
tos de subjetividad que en nuestro estudio podra estar magnicado al in
cluir a todos los profesionales como noticadores de incidentes potencian
do la variabilidad interobservador. La formacin bsica previa no permite
asegurar la experiencia suciente para categorizar los incidentes de forma
correcta ni se han realizado anlisis de concordancia. La utilizacin de de
niciones preestablecidas y el control de calidad posterior con la revisin
de todos los incidentes por los investigadores principales del estudio han
intentado minimizar esta limitacin del estudio.
Otra de las limitaciones es el reducido periodo de observacin, 24 ho
ras. El corto periodo de seguimiento, limita la informacin sobre las conse
cuencias a medio plazo de los EA detectados, e impide la deteccin de EA
cuyas consecuencias se hacen patentes das despus, por lo que han podido
pasar desapercibidas infravalorando la gravedad de algn EA.
Algunos de los EA incluidos en el estudio, tales como la IN, estn suje
tos a dicultad a la hora de establecer un diagnstico denitivo e identicar
el momento de su aparicin. Decidimos en protocolo, por su importancia y
159
trascendencia, incluir aquellas diagnosticadas durante el periodo de obser

vacin y las que estaban siendo tratadas en el da del estudio, lo que puede
haber sobrevalorado la incidencia de las mismas y, globalmente, de todos
los EA. Esta limitacin sera extrapolable en el caso de las UPP en las que
es difcil establecer el momento exacto de su aparicin y en las que hemos
actuado de la misma forma.
En el apartado de FC pensamos que se han noticado pocos, si bien es
cierto que las cifras coinciden con otros estudios. Los FC ms noticados,
casi el 20 % del total, han sido la complejidad y gravedad del paciente, que,
dado el mbito del estudio, aportara poca informacin, ya que la mayora
de los enfermos crticos presentaran dichos factores. Pensamos que los no
ticantes no han analizado en detalle los FC propuestos y los han infranoti
cado, probablemente por lo prolijo de la clasicacin.
160
Conclusiones
Primera
La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguri
dad por el hecho de estar ingresado en un Servicio de Medicina Intensiva,
ha sido del 62 %. El da del estudio se produjeron 1.22 incidentes por cada
paciente ingresado. La tasa de aparicin de incidentes en nuestro estudio ha
sido de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes y hora (resultados expresados
en mediana).
Nuestro estudio muestra un elevado riesgo individual, superior al de
tectado por otros trabajos que utilizan metodologas similares. Probable
mente el creciente inters por la seguridad ha calado en nuestros profesio
nales. La formacin impartida previa a la recogida de datos, a pesar de su
sencillez, parece haber logrado su objetivo de sensibilizar e implicar a todo
el personal, que colabor de forma efectiva en la comunicacin de toda clase
de incidentes.
La participacin del casi 33 % de las UCIs espaolas en este estudio,
reeja la motivacin y preocupacin de los lderes de nuestros servicios por
la seguridad del paciente, y hace suponer que en los ltimos aos se ha pro
ducido una mejora en la cultura de la seguridad en nuestro medio.
El hecho de que estas unidades constituyan ambientes de alto riesgo,
hace especialmente necesario profundizar en el conocimiento y epidemio
loga de los incidentes relacionados con la asistencia sanitaria en el enfermo
crtico. Slo el anlisis detallado del problema permitir establecer estrate
gias que ayuden a mejorar la seguridad de estos pacientes.
Segunda
Los incidentes que con ms frecuencia se comunicaron fueron los relacio
nados con los frmacos, conrmando as la importancia de desarrollar pro
gramas destinados a mejorar la seguridad del medicamento en el paciente
crtico. A continuacin, y por orden de frecuencia, se comunicaron inciden
tes relacionados con los equipos o aparatos, los relacionados con los cuida
dos y los relacionados con los catteres vasculares y sondas. Aunque estos
incidentes no fueron los ms graves, ya que muchos de ellos no ocasionaron
dao al paciente, ponen de maniesto los principales factores de riesgo que
envuelven la atencin del enfermo crtico.
Los eventos adversos que aparecieron con ms frecuencia fueron los re
lacionados con los cuidados y la infeccin nosocomial. Esta clase de incidentes
no son los comunicados con ms frecuencia, por lo que aunque la metodologa
161
utilizada puede ayudar a priorizar aquellos aspectos que con ms frecuencia

darn lugar a incidentes, estos estudios deberan complementarse con otras
herramientas (estudios observacionales, revisin de historias clnicas, anlisis
de casos centinelas) que permitan detectar eventos adversos graves.
Tercera
El 90 % de todos los incidentes y el 60 % de los eventos adversos fueron
clasicados como evitables o posiblemente evitables. El reconocimiento de
los profesionales de la posibilidad de prevenir o evitar la aparicin de un
incidente es el primer paso para establecer medidas que ayuden a disminuir
el riesgo en el enfermo crtico.
La incorporacin de la evidencia cientca en la prctica asistencial a
travs de las guas de prctica clnica y la utilizacin de protocolos que con
templen las medidas que han demostrado ser efectivas en disminuir el riesgo
de aparicin de eventos adversos, debe considerarse como una prioridad. La
utilizacin de indicadores de seguridad que ayuden a evaluar el cumplimien
to de las mismas constituiran seales de alarma y permitiran establecer, en
los casos necesarios, estrategias de mejora en la calidad de la asistencia.
Esta alta declaracin de incidentes prevenibles proporciona un valor
aadido a nuestro estudio. Al hacer partcipes del mismo a todos los profe
sionales, los estudios de declaracin voluntaria contribuyen a fomentar la
cultura de responsabilidad sobre la de la culpa. Sin duda la puesta en marcha
de un sistema annimo y continuo de declaracin de incidentes contribuira
a mejorar la cultura de seguridad en nuestro medio.
Cuarta
El porcentaje de eventos adversos detectados dentro del total de incidentes
fue del 33,8 %, con casi un 21,5 % en los que existi un dao moderado (dao
temporal o prolongacin de la estancia) y un 3,65 % con dao grave (dao
permanente o compromiso vital). En 9 pacientes de cada mil el fallecimiento
se relaciona con la presencia de algn EA. Este elevado porcentaje, unido a
la menor probabilidad de evitar eventos adversos graves nos hace reexio
nar de nuevo sobre la vulnerabilidad del paciente crtico y la especial necesi
dad de nuestro medio de iniciativas en pro de la seguridad del paciente.
Las consecuencias sanitarias, sociales y econmicas de los eventos ad
versos en el enfermo crtico deben ser cuanticadas a travs de estudios
cientcos que analicen con rigor el impacto directo e indirecto, en una po
blacin con cada vez ms peso en nuestro sistema sanitario.
162
Quinta
Los factores contribuyentes son aquellas circunstancias que favorecen o son
la causa de los incidentes. Su noticacin por parte del profesional implica
do en un incidente puede ser una de las claves para conocer la verdadera
etiologa de los incidentes y, sobre todo, para establecer las acciones de me
jora para intentar evitar su repeticin. En nuestro estudio se han comuni
cado factores contribuyentes en el 87,57 % de los incidentes comunicados
y, en mediana, 2 factores por cada incidente con factores comunicados. An
coincidiendo con la literatura, nos parece una frecuencia baja, pero con su
ciente poder para ayudarnos a comprender la gnesis de los incidentes.
Descontados los factores de complejidad y gravedad de los pacientes
de UCI, que, aunque inuyentes en el origen de los incidentes, son intrnse
cos a nuestros pacientes y, por ello, no modicables, los factores individuales
que ms se han noticado han estado en relacin con las personas: estrs,
falta de atencin, distracciones, falta de experiencia, poca supervisin, y en
relacin al entorno de trabajo: excesivas cargas de trabajo, funcionamiento
incorrecto de aparatos y no adhesin a protocolos.
Son necesarios ms estudios para profundizar en el tema de los facto
res contribuyentes, pero el nuestro describe algunas claves para planicar
acciones de mejora.
Sexta
El porcentaje de comunicacin a pacientes y familiares de incidentes sin dao
(6,8%) y eventos adversos (54%), aunque todava lejos de las expectativas de
los pacientes, traduce la prctica habitual de la mayora de los profesionales.
El reconocimiento de la obligacin de informar de todo aquello que repercute
en la salud de los enfermos, incluyendo los eventos adversos relacionados con
la atencin sanitaria, requiere todava un importante cambio cultural.
Las estrategias que ayudan a establecer el procedimiento ms adecua
do para el proceso de comunicacin de los incidentes ms graves, tales como
el diseo de guas especcas, su difusin y la formacin de los profesionales
en dicha prctica, son los pasos iniciales para llevar a cabo este cambio.
Sptima
Este estudio es el ms amplio realizado en nuestro entorno y permite
un diagnstico de situacin de la mayora de unidades de cuidados intensi
vos de nuestro pas.
163
Octava
Los resultados de nuestro estudio permiten disponer de informacin real
que debera contribuir a mejorar la prctica asistencial y constituir un punto
de inexin en la seguridad del enfermo crtico.
Para muchos de los profesionales de la Medicina Intensiva este estu
dio ha sido su primer contacto con la Seguridad del Paciente. Su favorable
acogida denota la inquietud latente presente en nuestro mbito y nos hace
conar en el xito de futuras iniciativas. La investigacin clnica en este te
rreno y la formacin de los profesionales implicados, son sin duda, la clave
para mejorar la cultura de la seguridad y hacer de nuestras unidades lugares
ms seguros.
164
Anexos
Anexo 1. Deniciones operativas
Deniciones generales
1. Nmero de pacientes: nmero de pacientes que han estado en la
Unidad en el periodo de tiempo determinado, de las 8.00 del da
22/03/07 a las 8.00 del 23/03/07. Incluye los pacientes que han sido
dados de alta o han ingresado, adems de los que han permanecido
durante todo el tiempo referido.
2. Nmero de DUEs: nmero de DUEs que han trabajado en la Uni
dad en el periodo de tiempo referido.
3. Media de NEMS: Se calcul el NEMS durante los diferentes turnos
de trabajo en todos los pacientes con ISD y EA. Se consider para
cada hospital la media del NEMS de todos los pacientes incluidos
(con ISD y EA).
4. Nmero de mdicos: nmero de mdicos trabajando en la Unidad
durante el periodo referido.
5. Nmero de camas activas: nmero de camas dotadas y operativas para
el ingreso y asistencia de pacientes durante el periodo referido.
Deniciones especcas
1. Infeccin nosocomial
Una infeccin se considerar nosocomial si no hay evidencia de que el pa
ciente la tuviera ni en fase clnica ni de incubacin en el momento del ingreso; en
caso contrario se considerar comunitaria. Se han incluido: neumona asociada
a ventilacin mecnica (NAV), bacteriemia asociada a catter (BRC), infeccin
urinaria asociada a sonda uretral (IUSU) e infeccin de herida quirrgica.
Los criterios utilizados para denir estas infecciones han sido los pu
blicados por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 98 y uti
lizados por el estudio ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin
Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva) 99.
2. Error de medicacin
Un suceso que puede evitarse y es causado por una utilizacin in
adecuada de un medicamento pudiendo producir o produciendo lesin
165
a un paciente, mientras la medicacin est bajo el control del personal

sanitario.
2.1. Error de prescripcin: incluye la falta de prescripcin, la pres
cripcin inadecuada y la innecesaria de un medicamento.
2.1.1. Falta de prescripcin de un medicamento necesario.
Tambin se incluye la falta de prolaxis y el error por
omisin de un medicamento al escribir la orden m
dica.
2.1.2. Prescripcin inapropiada del medicamento. Incluye:
x Medicamento no indicado para el diagnstico que
se pretende tratar.
x Historia previa de alergia o efecto adverso similar
con el mismo medicamento o con otros similares.
x Medicamento contraindicado, incluye interaccio
nes contraindicadas.
x Medicamento inapropiado para el paciente por su
edad, situacin clnica o patologa subyacente.
x Duplicidad teraputica.
x Incorrecta seleccin de la dosis, forma farmacuti
ca, va, concentracin o instrucciones de uso.
2.2.3. Medicamento innecesario: prescribir un medicamen
to sin indicacin mdica.
2.2. Error de Trascripcin: omisin o trascripcin incorrecta de
la prescripcin en la hoja de registro de dosis administradas
por enfermera.
2.3. Error de Dispensacin: el error se comete en la dispensacin
por el servicio de Farmacia e incluye:
2.3.1. Medicamento no dispensado.
2.3.2. Dispensacin de medicamento equivocado, que in
cluye medicamento, forma o dosis.
2.3.3. Dispensacin de medicamento no prescrito (unidosis).
2.3.4. Dispensacin de medicamento en mal estado o ca
ducado.
2.4. Error de Preparacin: error en la preparacin/manipula
cin/acondicionamiento. Medicamento incorrectamente
166
formulado o manipulado antes de su administracin (di

lucin incorrecta, mezcla de medicamentos fsica o qumi
camente incompatibles, envasado incorrecto del producto,
etc.).
2.5. Error de Administracin: error en la administracin de un
medicamento, incluye:
2.5.1. Forma farmacutica errnea: administracin al pa
ciente de un medicamento en una forma farmacuti
ca diferente a la prescrita.
2.5.2. Tcnica de administracin incorrecta: procedimiento
o tcnica inapropiada en la administracin de un me
dicamento:
Va incorrecta.
Va correcta pero en lugar incorrecto.
Velocidad de administracin distinta a la pres
crita.
Fraccionamiento o trituracin inapropiada formas
slidas orales.
2.5.3. Dosis incorrecta:

Dosis mayor de la correcta.

Dosis menor de la correcta.
Dosis duplicadas.
Dosis suspendidas.
2.5.4. Frecuencia de administracin errnea: frecuencia de

administracin del medicamento distinta a la prescri
ta.
2.5.5. Hora de administracin incorrecta: incluye la admi
nistracin del medicamento fuera del intervalo de
tiempo denido. Se excluyen las dosis pautadas a de
manda sin especicacin de horario.
2.5.6. Duracin del tratamiento incorrecta:
Duracin mayor de la correcta.
Duracin menor de la correcta. Incluye retirada.
precoz del tratamiento.
2.6. Error de Monitorizacin: incluye:
167
2.6.1. Falta de revisin clnica:

x F
alta de controles analticos.
x Interaccin medicamento-medicamento.
x Interaccin medicamento-alimento.
2.7. Reaccin adversa a una medicacin: referidas a alteraciones
y/o lesiones producidas cuando los medicamentos se utilizan
de manera apropiada, las cuales son inevitables.
3. Reaccin transfusional
Cualquier dao que sufra o pueda sufrir un paciente en relacin con la trans
fusin de sangre y hemoderivados. Incluye aglutinaciones o hemlisis intravascu
lar masivas de los hemates que aparecen despus de una transfusin de sangre.
4. Obstruccin de va area o de va area articial
Obstruccin de un tubo endotraqueal o de una cnula de traqueotoma
por secreciones o cuerpos extraos.
5. Extubacin accidental
Extubacin no prevista o no deseada que se produce por mal funciona
miento del propio tubo (obstruccin o rotura del neumotaponamiento) o bien
por la realizacin de una maniobra inadecuada por parte de los profesionales.
6. Autoextubacin
Extubacin no prevista o no deseada ocasionada por la accin del pro
pio enfermo.
7. Reintubacin
Necesidad de reintubar al paciente dentro de las primeras 48 horas tras
la extubacin.
8. Barotrauma
Se considera barotrauma relacionado con la ventilacin mecnica la
aparicin de al menos uno de los siguientes hallazgos en relacin con la
ventilacin mecnica:
168
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Ensema intersticial.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Ensema subcutneo.
9. Desconexin accidental de la ventilacin mecnica

Desconexin no prevista o no deseada en cualquier parte del circuito
del respirador, incluido la conexin al tubo traqueal y la conexin al propio
respirador.
10. Progresin del tubo endotraqueal
Colocacin no deseada del extremo distal del tubo traqueal a menos
de 2 cm de la carina o la introduccin de dicho extremo en cualquiera de los
bronquios principales.
11. Atelectasia
Prdida de volumen total o parcial de un pulmn en relacin con la
ventilacin mecnica.
12. Broncoaspiracin
Paso accidental de contenido gastrointestinal al rbol traqueobronquial.
13. ISD o EA relacionados con accesos vasculares, sondas, tubos, dre
najes y sensores
Situacin en la que el paciente puede sufrir o sufre un dao por mani
pulacin inapropiada de cualquier tipo de lnea endovascular, catter, sonda,
tubo, drenaje o sensor que est siendo utilizada en el paciente en el momen
to del estudio.
13.1. Retirada no programada: por salida accidental (despla
zamiento o retirada) u obstruccin de cualquiera de estos
sistemas, atribuible al paciente o a cualquier personal de la
UCI, o de fuera de ella, como consecuencia de manipula
cin inapropiada, durante el periodo del estudio.
13.2. Desconexin o apertura no programada: Cualquier apertu
ra o desconexin de cualquiera de estos sistemas, de forma
indeseada e inapropiada, sin razn asistencial especca.
169
14. ISD o EA relacionados con un aparato o equipo mdico

Situacin en la que el paciente puede sufrir o sufre un dao por mal
uso, fallo o mal funcionamiento de un aparato o equipo mdico. Equipos y
aparatos que incluye: ver Anexo 3. Se consideran causas de fallo: suministro
elctrico, suministro gases medicinales, vaco, mal funcionamiento del apara
to, mal uso de las alarmas, fungibles propios del aparato y otros.
15. Alarmas: cualquier incidente no deseado que sufre un enfermo
crtico en relacin a la no adecuacin de las alarmas de monitori
zacin. Incluye:
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
No adaptada especcamente para cada enfermo.

Alarma no atendida por el profesional.
Alarma no conectada.
Otros.
16. Error diagnstico

Error en la fase de diagnstico entendido como un fallo de una accin
planeada para ser completada como se pens (error de ejecucin) o el uso
de un plan equivocado para conseguir un n (error de planicacin). Com
prende las siguientes posibilidades:
16.1. Enfoque mdico incorrecto.
16.2. No disponibilidad o retraso de medios diagnsticos ade
cuados.
16.3. Mala interpretacin de los resultados de las pruebas com
plementarias.
16.4. Solicitud de pruebas complementarias equivocadas.
17. ISD o EA relacionados con pruebas diagnsticas
Situacin en la que el paciente puede sufrir o sufre un dao por
un problema en la solicitud, preparacin, identicacin o interpretacin
de las pruebas complementarias solicitadas. Tambin incluye las compli
caciones propias de la prueba en cuestin. Se incluyen como pruebas
diagnsticas: radiologa, laboratorio, endoscopia, neurosiologa y otras.
Se consideran problemas: no identicacin, mala identicacin de la
prueba/muestra, retraso en la ejecucin, retraso en el resultado, resulta
do errneo, identicacin errnea del resultado, complicacin propia de
la prueba y otros.
170
18. Cadas
Se contabilizarn las cadas en los enfermos encamados, sentados o que
deambulan sin el apoyo necesario. Se incluirn las cadas registradas duran
te el traslado de los enfermos.
19. Inmovilizacin
Incidente en el que el paciente se lesiona o est en riesgo de lesionarse
como consecuencia de la inmovilizacin o contencin fsica.
20. lceras por presin
Necrosis isqumica y ulceracin de tejidos que cubren una prominen
cia sea que ha sido sometida a presin prolongada a consecuencia de una
estancia en cama prolongada por la patologa que motiv el ingreso (siem
pre y cuando no estuviera presente en el momento del ingreso). Se excluyen
las escoceduras o irritaciones de piel no posturales. Se incluyen las diagnos
ticadas el da del estudio o en das previos pero en tratamiento dicho da.
21. No aplicacin de los cuidados indicados
Los cuidados pautados no se han administrado o no de forma correcta.
22. ISD o EA relacionados con procedimientos teraputicos
Situacin en la que el paciente puede sufrir o sufre un dao en relacin
con un procedimiento. Procedimientos que se incluyen: ver Anexo 3. Se con
sideran problemas: retraso evitable en el inicio, procedimiento inadecuado,
preparacin inadecuada antes del procedimiento, fallo en el equipo, monito
rizacin inadecuada, dao inadvertido de un rgano, sangrado y otros.
171
Anexo 2. Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)
1. MONITORIZACIN BSICA
2. MEDICACIN ENDOVENOSA
Constantes horarias, registros regulares y clculo de

balances hdricos
En bolo o infusin, no incluye las drogas vasopresoras /
vasoactivas
3. SOPORTE VENTILATORIO
Cualquier forma de ventilacin mecnica asistida, con
MECNICO
o sin PEEP
4. CUIDADO VENTILATORIO
SUPLEMENTARIO
5. MEDICACIN VASOACTIVA
NICA
12
Respiracin espontnea a travs de tubo OT o cnula

traqueal, u oxigenoterapia suplementaria (excepto si
est presente el punto 3.)
Cualquier droga vasopresora / vasoactiva
6. MEDICACIN VASOACTIVA
Ms de un frmaco vasoactivo / vasopresor de cualquier
MLTIPLE
tipo o dosis
7. TCNICAS DIALTICAS
Todas: HD, HFVVC, dilisis peritoneal
12
Considerar: Intubacin ET, implantacin de MP,

cardioversin, endoscopias, intervenciones urgentes
8. INTERVENCIONES
en las 24 horas anteriores, lavado gstrico, Rx de
ESPECFICAS
rutina, ecocardiografa, cambios de apsito y vendajes,
EN UCI
E.C.G., colocacin de vas venosas, o arteriales, NO
son especcas y por lo tanto No son incluidas en este

apartado
9. INTERVENCIONES
Intervenciones quirrgicas, o tcnicas diagnsticas
ESPECFICAS FUERA DE UCI
(TAC, RNM)
172
Anexo 3. Clases de incidentes sin dao y eventos adversos

Los ISD y EA pueden agruparse en diferentes subclases
1. Relacionados con la medicacin
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
Prescripcin.
Trascripcin.
Dispensacin.
Preparacin.
Administracin.
Monitorizacin.
2. Relacionadas con la transfusin de sangre y derivados

3. Relacionadas con la va area y la ventilacin mecnica
3.1. Obstruccin de va area o de va area articial.
3.2. Extubacin no programada.
3.2.1. Extubacin accidental.
3.2.2. Autoextubacin.
3.3. Reintubacin.
3.4. Barotrauma relacionado con la ventilacin mecnica.
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.4.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
Ensema intersticial.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Ensema subcutneo.
Desconexin accidental de la ventilacin mecnica.
Progresin del tubo endotraqueal.
Atelectasia.
Broncoaspiracin.
4. Relacionados con accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes y sen

sores
4.1. Retirada no programada.
4.2. Desconexin o apertura no programada.
5. Relacionadas con un aparato o equipo mdico
173
5.1. Tipos de aparato o equipo mdico.
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.1.9.
5.1.10.
5.1.11.
5.1.12.
5.1.13.
Monitor cardaco.
Monitor de gasto cardaco.
Desbrilador.
Marcapasos trancutneo.
Marcapasos temporal endovenoso.
Marcapasos denitivo.
Respirador.
Humidicador.
Baln de contrapulsacin.
Monitor de presin intracraneal.
Dispositivo de reemplazo renal.
Bomba de infusin.
Otros.
5.2. Causas del Fallo.
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
Suministro elctrico.
Suministro gases medicinales.
Vaco.
Mal funcionamiento del aparato.
Mal uso de las alarmas.
Fungibles propios del aparato.
Otros.
5.3. Alarmas.
5.3.1.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
No adaptada especcamente para cada enfermo.
Alarma no atendida por el profesional.
Alarma no conectada.
Otros.
6. Relacionados con un error diagnstico

6.1. Enfoque mdico incorrecto.
6.2. No disponibilidad o retraso de medios diagnsticos adecua

dos.
6.3. Mala interpretacin de los resultados de las pruebas comple

mentarias.
6.4. Solicitud de pruebas complementarias equivocadas.
174
7. Relacionados con pruebas diagnsticas

7.1. Pruebas diagnsticas.
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
Radiologa.
Laboratorio.
Endoscopia.
Neurosiologa.
Otras.
7.2. Problema.
7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.2.4.
7.2.5.
7.2.6.
7.2.7.
7.2.8.
No identicacin.
Mala identicacin de la prueba/muestra.
Retraso en la ejecucin.
Retraso en el resultado.
Resultado errneo.
Identicacin errnea del resultado.
Complicacin propia de la prueba.
Otros.
8. Relacionados con los cuidados de enfermera: Situacin en la que

el paciente puede sufrir o sufre un dao por un problema en los
cuidados de enfermera. Se registrarn los siguientes:
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Cadas.
Inmovilizacin.
lceras por presin.
No aplicacin de los cuidados indicados: los cuidados pauta-
dos no se han administrado o no de forma correcta.
9. Relacionados con procedimientos

9.1. Procedimiento.
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
9.1.4.
9.1.5.
9.1.6.
9.1.7.
Intubacin traqueal.
Traqueostoma.
Puncin y drenaje torcico.
Fibrobroncoscopia.
Decbito prono.
Soporte vital avanzado.
Accesos vasculares venosos y arteriales.
175
9.1.8.
9.1.9.
9.1.10.
9.1.11.
9.1.12.
9.1.13.
9.1.14.
9.1.15.
9.1.16.
9.1.17.
9.1.18.
9.1.19.
9.1.20.
9.1.21.
9.1.22.
9.1.23.
9.1.24.
9.1.25.
9.1.26.
Marcapasos.
Cardioversin y desbrilacin.
Puncin y drenaje pericrdico.
Coronariografa y angioplastia.
Monitorizacin neurolgica: PIC, PtiO2, microdi

lisis.
Puncin lumbar.
Sondaje nasogstrico, Sengstaken-Blackemore y Linton.
Puncin abdominal.
Puncin lavado-peritoneal.
Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG).
Fibrogastroscopia.
Fibrocolonoscopia.
Colangiografa endocpica retrgrada (CREP).
Nutricin enteral.
Nutricin parenteral.
Sondaje vesical.
Puncin percutnea vesical suprapbica.
Monitorizacin de la presin intrabdominal.
Tcnicas de depuracin extrarrenal.
9.2. Problema.
9.2.1.
9.2.2.
9.2.3.
9.2.4.
9.2.5.
9.2.6.
9.2.7.
9.2.8.
Retraso evitable en el inicio.
Procedimiento inadecuado.
Preparacin inadecuada antes del procedimiento.
Fallo en el equipo.
Monitorizacin inadecuada.
Dao inadvertido de un rgano.
Sangrado.
Otros.
10. Relacionados con infeccin nosocomial

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
Neumona asociada a ventilacin mecnica.
Bacteriemia asociada a catter.
Infeccin del tracto urinario asociada a sonda uretral.
Otras.
11. Relacionados con la ciruga

11.1.
176
Hemorragia asociada a procedimiento.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
Lesin de vscera.
Cuerpo extrao.
Dehiscencia de sutura.
Infeccin de herida quirrgica.
Reintervencin sin relacin con lo anterior.
177
Anexo 4. Gravedad de los incidentes

Para evaluar la gravedad del Incidente, se utiliz una adaptacin de la
Clasicacin de errores de medicacin del grupo Ruiz-Jarabo 100, en la
que se contemplan 9 categoras que miden si el error alcanz al paciente y,
en caso armativo, el dao ocasionado. As, de la A la C se consideran ISD
y de la D a la I, EA, siendo A aquella situacin con capacidad de producir
un incidente, pero que no llega al paciente y la categora I, el EA que caus
o contribuy a la muerte del paciente. Los cambios introducidos afectaron a
las categoras A y B que se unicaron; y, debido a que un alto porcentaje de
los pacientes crticos estn bajo efectos de la sedacin, y en ocasiones no es
posible valorar las consecuencias del incidente, y al corto periodo de segui
miento del estudio, se aadi una nueva categora, la D: el incidente caus
un dao imposible de determinar.
Categora A: circunstancias o situaciones con capacidad producir un
incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse
antes de llegar al paciente.
Categora B: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao. No
requiri monitorizacin ni intervencin.
Categora C: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao, pero
precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no le haba
causado dao.
Categora D: el incidente caus un dao imposible de determinar.
Categora E: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente
y precis intervencin.
Categora F: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente
y precis o prolong la hospitalizacin.
Categora G: el incidente contribuy o caus dao permanente al pa
ciente.
Categora H: el incidente comprometi la vida del paciente y se precis
intervencin para mantener su vida.
Categora I: el incidente contribuy o caus la muerte del paciente.
178
Anexo 5. Factores contribuyentes

Para la categorizacin de los factores contribuyentes se ha utilizado
una adaptacin del modelo propuesto por la NPSA del Reino Unido 97.
Pueden considerarse ms de uno.
1. Factores individuales de los profesionales implicados en el ISD o EA
1.1. Aspectos fsicos:
1.1.1. Salud general (ej.: enfermedades, forma fsica,...).
1.1.2. Discapacidades fsicas (ej.: problemas de visin, dis

lexia,...).
1.1.3. Fatiga.
1.2. Aspectos psicolgicos:
1.2.1. Estrs (ej.: distraccin / preocupacin).
1.2.2. Impedimentos mentales (ej.: enfermedad, drogas, al

cohol).
1.2.3. Motivacin (ej.: aburrimiento, baja satisfaccin labo

ral).
1.2.4. Factores cognitivos (ej.: falta de atencin, distraccin,
preocupacin, sobrecarga, aburrimiento).
1.3. Aspectos sociales:
1.3.1. Problemas domsticos / Tipo de vida.
2. Factores de equipo y sociales

2.1. Congruencia de Rol:
2.1.1. Roles no claramente denidos.
2.2. Liderazgo:
2.2.1. No hay liderazgo efectivo.
3. Factores de comunicacin
3.1. Comunicacin verbal:
179
3.1.1. rdenes / indicaciones verbales ambiguas.
3.1.2. rdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s).
3.2. Comunicacin escrita:
3.2.1. Problemas en la comprensin de los informes / rde

nes escritas.
3.2.2. Dicultad para acceder a los datos del paciente.
4. Factores ligados a tarea

4.1. Guas, protocolos, procedimientos y polticas:
4.1.1. Ausencia de guas, protocolos, procedimientos y po

lticas.
4.1.1.1. No actualizadas, disponibles o accesibles:
4.1.2. No adhesin a protocolos.
4.2. Ayudas a la toma de decisiones:
4.2.1. No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas,
material on-line, etc.).
4.2.2. No acceso a especialistas y personal con mayor ex

periencia.
4.3. Pruebas complementarias:
4.3.1. Resultados errneos recibidos de pruebas comple

mentarias.
4.3.2. No disponibilidad de las pruebas complementarias
adecuadas.
5. Factores ligados a formacin y entrenamiento

5.1. Competencia:
5.1.1. Falta de conocimientos adecuados.
5.1.2. Falta de habilidades adecuadas.
5.1.3. Falta de experiencia.
180
5.2. Supervisin:
5.2.1. Falta de de supervisin adecuada.
5.2.2. Falta de disponibilidad de consultores.
6. Factores ligados a equipamiento y recursos

6.1. Aparatos:
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
Falta de conocimiento del aparataje.
No disponibilidad de manuales.
Controles poco claros.
Nuevo equipo.
6.2. Integridad:
6.2.1. Funcionamiento incorrecto.
6.2.2. Especicaciones de seguridad no efectivas.
6.2.3. Programa de mantenimiento inadecuado.
6.3. Situacin:
6.3.1. Situacin incorrecta para el uso.
6.3.2. Almacenamiento inadecuado.
7. Condiciones de trabajo
7.1. Factores administrativos:
7.1.1. Falta de eciencia en general de los sistemas de ad

misin.
7.1.2. Dicultad para la obtencin de datos mdicos pre

vios.
7.2. Diseo del entorno fsico:
7.2.1. Deciencias en el diseo de reas de trabajo: sillas de
ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reejos,
pantallas de seguridad, botones anti-pnico, situacin
de archivadores, lugares de almacenamiento, etc.
7.2.2. Deciencias en el diseo del rea del paciente: longi

tud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,
181
7.3. Entorno:
7.3.1.
7.3.2.
7.3.3.
7.3.4.
Mala limpieza.
Mala temperatura.
Mala iluminacin.
Nivel de ruidos elevado.
7.4. Plantilla:
7.4.1.
7.4.2.
7.4.3.
7.4.4.
7.4.5.
Falta de habilidades.
Ratio personal paciente deciente.
Excesivas cargas de trabajo.
Falta de liderazgo.
Uso de personal temporal.
7.5. Carga de trabajo / horas de trabajo:
7.5.1. Fatiga ligada a turnos de trabajo.
7.5.2. Descanso insuciente entre horas de trabajo.
7.5.3. Tareas ajenas.
7.6. Tiempo:
7.6.1. Presin de tiempo.
8. Factores de los pacientes

8.1. Condicin clnica:
8.1.1. Complejidad de la condicin.
8.1.2. Gravedad de la condicin.
8.2. Factores sociales:
8.2.1. Cultura / Creencia religiosa.
8.2.2. Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta).
8.2.3. Idioma.
8.3. Factores mentales y psicolgicos:
8.3.1. Estrs (presin familiar, nanciera, ).
8.3.2. Presencia de desorden mental.
182
8.3.3. Alteraciones del comportamiento.
8.4. Relaciones interpersonales:
8.4.1. Mala relacin personal a paciente y paciente a per

sonal.
8.4.2. Mala relacin paciente a paciente.
8.4.3. Mala relacin entre familia parientes, padres, hijos.
9. Otros
183
Anexo 6. Formulario utilizado en el estudio

Datos generales del hospital
DATOS GENERALES
Hospital
Investigadores principales
Nmero de camas
Nmero de ingresos
Tipo de UCI
Hospital 2006
UCI participante 2006
Hospital 2006
UCI participante 2006
Mdica
Quirrgica
Coronaria
Trauma
Polivalente
Pediatra
Otra (especicar)
Datos del da del estudio
DA DEL ESTUDIO
Horario
8-15
15-22
22-8
Nmero de pacientes
Nmero de DUEs
Media de NEMS
Nmero de mdicos
Nmero de camas activas
184
Identicacin de pacientes, incidentes sin dao y efectos adversos

Con en n de salvaguardar el anonimato del paciente, los datos de
identicacin no se enviarn a la Coordinacin General. El investigador
principal los tendr disponibles por si se requiere recabar ms informacin
o realizar un control de calidad.
Nmero de suceso
reportado
Nmero de paciente
Iniciales
Nmero de Historia
Clnica
...... / ......
185
Formulario de registro y noticacin de incidentes sin dao y efectos

adversos
DATOS DEL PACIENTE
HOSPITAL
NMERO DE SUCESO COMUNICADO
NMERO DE PACIENTE
Sexo
Edad
Mdico
Tipo de paciente
Coronario
Quirrgico
Peditrico
Otro (especicar)
Trauma
Sptico
Diagnstico de ingreso (uno)

Fecha de ingreso
Hora (si la fecha es el da del estudio)
Fecha y hora de alta (si la fecha es el da del estudio)

Reingreso
No
El motivo de ingreso fue un ISD o EA?
No
DATOS DEL SUCESO
Mdico UCI
Persona que lo comunica
DUE
Residente
Auxiliar enfermera
Otro
Dnde ocurri?
En la UCI
En qu franja horaria?
Fue informado el paciente o la familia?
186
Durante un traslado
Otras reas
08:00-15:00
15:00-22:00
S
22:00-08:00
No
EL PROBLEMA DE SEGURIDAD EST EN RELACIN CON:
1.
MEDICACIN
Problema encontrado en:
2.
Prescripcin
Preparacin
Trascripcin
Administracin
Dispensacin
Monitorizacin
TRANSFUSIN DE SANGRE Y DERIVADOS
Reaccin transfusional
Transfusin a paciente equivocado
Transfusin de producto equivocado
3.
VA AREA Y VENTILACIN MECNICA
Obstruccin de la va area
Progresin del tubo endotraqueal
Extubacin no programada
Atelectasia
Reintubacin
Barotrauma en relacin con la VM
Desconexin accidental de la VM
Broncoaspiracin
4.
ACCESOS VASCULARES, SONDAS, TUBOS, DRENAJES O SENSORES
Retirada o desconexin no programada de:

Catter venoso central
Dispositivos intracraneales
Catter arterial
Drenaje torcico
Catter en arteria pulmonar
Drenajes quirrgicos
Sonda nasogstrica
Otros drenajes
Sonda vesical
Otro (especicar)
187
5.
FALLO DE APARATOS O EQUIPOS MDICOS
Equipo que fall:
Monitor cardiaco
Respirador
Monitor de gasto cardiaco
Humidicador
Desbrilador
Baln contrapulsacin
Marcapasos transcutneo
Monitor de PIC
Marcapasos temporal IV
Dispositivo reemplazo renal
Marcapasos denitivo
Bomba de infusin
Otro (especicar)
Suministro elctrico
Suministro gases medicinales
Vaco
Qu fall?

Otro (especicar)
Gestin de alarmas

Alarma no conectada
Otro (especicar)
6.
ERROR DIAGNSTICO
Enfoque mdico incorrecto

No disponibilidad o retraso de medios diagnsticos adecuados
Mala interpretacin de los resultados de las pruebas complementarias
Pruebas complementarias equivocadas
188
7.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Radiologa
Laboratorio
Prueba que caus el problema
Endoscopias
Neurosiologa
Otro (especicar)
No indicacin
Mala identicacin de la prueba/muestra
Problema
Resultado errneo
Resultado correspondiente a otro paciente
Complicacin propia de la prueba
Otro (especicar)
8.
RELACIONADOS CON EL CUIDADO
Cada accidental
Inmovilizacin
lcera por presin
No aplicacin de los cuidados pautados
Otros (especicar)
9.
PROCEDIMIENTOS
Especicar procedimiento
Preparacin inadecuada antes del procedimiento
Fallo en el equipamiento
Problema
Monitorizacin inadecuada
Sangrado
Otro (especicar)
189
10.
INFECCIN NOSOCOMIAL
Neumona asociada a ventilacin mecnica
Bacteriemia asociada a catter
Infeccin del tracto urinario asociada a sonda uretral
Otras infecciones (especicar)
11.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CIRUGA

Hemorragia asociada a procedimiento
Lesin de vscera
Cuerpo extrao
Dehiscencia de sutura
Infeccin de herida quirrgica
Reintervencin sin relacin con lo anterior
DESCRIPCIN DEL SUCESO

Haga una descripcin del suceso y la secuencia de hechos, detallando cmo se produjo y cmo se
descubri.
CLASIFICACIN Y GRAVEDAD
Categora A: Circunstancias o situaciones con
capacidad de producir un incidente pero que no
llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse
antes de llegar al paciente
Incidente sin dao (ISD)
No hay dao.
Categora B: el incidente alcanz al paciente y

no le caus dao. No requiri monitorizacin ni
intervencin
Categora C: el incidente alcanz al paciente y
no le caus dao, pero precis monitorizacin
y/o intervencin para comprobar que no le haba
causado dao
190
Categora D: el incidente caus un dao imposible

de determinar
Categora E: el incidente contribuy o caus dao
temporal al paciente y precis intervencin
Categora F: el incidente contribuy o caus
dao temporal al paciente y precis o prolong la
Incidente con dao =
hospitalizacin
Efecto Adverso (EA)

Hay dao.
Categora G: el incidente contribuy o caus dao

permanente al paciente
Categora H: el incidente comprometi la vida del
paciente y se precis intervencin para mantener
su vida
Categora I: el incidente contribuy o caus la
muerte del paciente
EVITABILIDAD
Sin duda evitable
Sin duda inevitable
En caso de evitable, cmo?

FACTORES QUE CONTRIBUYERON EN EL ISD o EA
(Marcar todos los factores que piense han podido contribuir al ISD o EA)
1.
FACTORES INDIVIDUALES DEL PROFESIONAL IMPLICADO EN EL ISD o EA
Aspectos fsicos
Salud general (ej.: enfermedades, forma fsica,...)
Discapacidades fsicas (ej.: problemas de visin, dislexia,...)
Fatiga
Aspectos psicolgicos
Estrs (ej.: distraccin / preocupacin)
Impedimentos mentales (ej.: enfermedad, drogas, alcohol)
Motivacin (ej.: aburrimiento, suciencia, baja satisfaccin laboral)
Factores cognitivos (ej.: falta de atencin, distraccin, preocupacin, sobrecarga,
aburrimiento)
191
Aspectos sociales
Problemas domsticos / Tipo de vida
2.
FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES
Congruencia de Rol
Roles no claramente denidos
Liderazgo
No hay liderazgo efectivo
3.
FACTORES DE COMUNICACIN
Comunicacin verbal
rdenes / indicaciones verbales ambiguas
rdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s)
Comunicacin escrita
Problemas en la comprensin de los informes / rdenes escritas
Dicultad para acceder a los datos del paciente
4.
FACTORES LIGADOS A TAREA
Guas, protocolos, procedimientos y polticas

Ausencia de
No actualizadas, disponibles o accesibles
Ayudas a la toma de decisiones
No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line, etc.)
No acceso a especialistas y personal con mayor experiencia
Pruebas complementarias
Resultados errneos recibidos de pruebas complementarias
No disponibilidad de las pruebas complementarias adecuadas
192
5.
FACTORES LIGADOS A FORMACIN Y ENTRENAMIENTO
Competencia
Falta de conocimientos adecuados
Falta de habilidades adecuadas
Falta de experiencia
Supervisin
Falta de de supervisin adecuada
Falta de disponibilidad de consultores
6.
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
Aparatos
Falta de conocimiento del aparataje
No disponibilidad de manuales
Nuevo equipo
Integridad
Especicaciones de seguridad no efectivas
Programa de mantenimiento inadecuado
Situacin
Situacin incorrecta para el uso
Almacenamiento inadecuado
7.
CONDICIONES DE TRABAJO
Factores administrativos
Falta de eciencia en general de los sistemas de admisin
Dicultad para la obtencin de datos mdicos previos
Diseo del entorno fsico
193
Deciencias en el diseo de reas de trabajo: sillas de ordenador, altura de las mesas,

pantallas anti-reejos, pantallas de seguridad, botones anti-pnico, situacin de
archivadores, lugares de almacenamiento, etc.
Deciencias en el diseo del rea del paciente: longitud, forma, visibilidad, espacioso,
estrecho,
Entorno
Mala limpieza
Mala temperatura
Mala iluminacin
Nivel de ruidos elevado
Plantilla
Falta de habilidades
Ratio personal paciente deciente
Excesivas cargas de trabajo
Falta de liderazgo
Uso de personal temporal
Carga de trabajo / horas de trabajo
Fatiga ligada a turnos de trabajo
Descanso insuciente entre horas de trabajo
Tareas ajenas
Tiempo
Presin de tiempo
8.
FACTORES DE LOS PACIENTES
Condicin clnica
Complejidad de la condicin
Gravedad de la condicin
Factores sociales
Cultura / Creencia religiosa
Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta)
194
Idioma
Factores mentales y psicolgicos
Estrs (presin familiar, nanciera, )
Presencia de desorden mental
Alteraciones del comportamiento
Relaciones interpersonales
Mala relacin personal a paciente y paciente a personal
Mala relacin paciente a paciente
Mala relacin entre familia parientes, padres, hijos
9.
OTROS
Escribe otros factores que pienses han estado en relacin con el ISD o EA
195
196
Total
domsticos
Problemas
cognitivos
Aspectos
Motivacin
mentales
192
92
75
Estrs
Impedimentos
15
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
100,00 %
86,79 %
90,00 %
0,00 %
92,59 %
93,75 %
0,00 %
0,00 %
% de la
100,00 %
0,52 %
47,92 %
4,69 %
0,00 %
39,06 %
7,81 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
ISD
35,69 %
0,19 %
17,10 %
1,67 %
0,00 %
13,94 %
2,79 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
11,10 %
0,06 %
5,32 %
0,52 %
0,00 %
4,34 %
0,87 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
0,00 %
7,41 %
6,25 %
0,00 %
0,00 %
22
0,00 %
14 13,21 %
1 10,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
63,64 %
4,55 %
0,00 %
27,27 %
4,55 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
EA
15,71 %
0,00 %
10,00 %
0,71 %
0,00 %
4,29 %
0,71 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,00 %
0,00 %
% de la
0,00 %
10 100,00 %
81 100,00 %
16 100,00 %
1 100,00 %
1,78 % 214
0,00 %
1,13 % 106 100,00 %
0,08 %
0,00 %
0,49 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
Medicacin. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 1. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
% total
2,36 %
0,00 %
0,00 %
FC grupo
1,47 %
0,00 %
0,15 %
100,00 % 31,56 %
0,47 %
49,53 % 15,63 %
4,67 %
0,00 %
37,85 % 11,95 %
7,48 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
Total
7,22 %
0,03 %
3,58 %
0,34 %
0,00 %
2,73 %
0,54 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Anexo 7. Tablas complementarias de factores
A 7.1. Medicacin. FC noticados por grupo de factores
197
Roles no denidos
No liderazgo efectivo
Total
0,00 %
83,33 %
% de la
100,00 %
0,00 %
0,93 %
0,00 %
0,93 %
grupo 2
100,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,29 %
0,00 %
0,29 %
% de
columna
100,00 %
100,00 % 50,00 %
16,67 % 50,00 %
% total FC n % de la
EA
1,43 %
0,71 %
0,71 %
grupo 2
0,16 % 7
0,08 % 1
columna
% de
100,00 %
100,00 % 14,29 %
1,03 %
0,15 %
0,88 %
grupo 2
0,24 %
0,03 %
0,20 %
FC
% total FC % total
Total
100,00 % 85,71 %
n % de la
0,08 % 6
FC
% total FC % total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 2. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
198
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
dirigidas
rdenes mal
ambiguas
rdenes verbales
7,69 %
87,50 % 35,90 %
85,71 %
78
100,00 %
14,50 %
2,04 %
5,20 %
1,12 %
6,13 %
grupo 3
86,84 % 42,31 %
% total FC
% de
columna
11 100,00 % 14,10 %
28
33
n % de la
ISD
0,00 %
4 12,50 %
1 14,29 %
5 13,16 %
n % de la
4,51 % 10
0,64 %
1,62 %
0,35 %
1,91 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
40,00 %
10,00 %
50,00 %
columna
7,14 %
0,00 %
2,86 %
0,71 %
3,57 %
grupo 3
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
7 100,00 %
7,95 %
0,81 % 88
100,00 %
0,00 % 11 100,00 % 12,50 %
0,32 % 32 100,00 % 36,36 %
0,08 %
12,98 %
1,62 %
4,72 %
1,03 %
5,60 %
grupo 3
% total FC
Total
0,40 % 38 100,00 % 43,18 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 3. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
2,97 %
0,37 %
1,08 %
0,24 %
1,28 %
FC
% total
199
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
18
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
8 53,33 %
2 50,00 %
8 57,14 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
44,44 %
11,11 %
3,35 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,49 %
0,37 %
1,49 %
grupo 4
44,44 %
% total FC
% de
columna
ISD
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
6,25 %
46,67 % 43,75 %
50,00 % 12,50 %
42,86 % 37,50 %
1 100,00 %
n % de la
1,04 % 16
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,46 %
0,12 %
0,46 %
FC
% total
11,43 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,71 %
5,00 %
1,43 %
4,29 %
grupo 4
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
4 100,00 % 11,76 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1,29 % 34
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,94 %
0,57 % 15 100,00 % 44,12 %
0,16 %
5,01 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,15 %
2,21 %
0,59 %
2,06 %
grupo 4
% total FC
Total
0,49 % 14 100,00 % 41,18 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 4. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
1,15 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,51 %
0,13 %
0,47 %
FC
% total
200
Total
84
0,00 %
37 77,08 %
Falta de supervisin
27 65,85 %
Falta de consultores
5 55,56 %
15 65,22 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
44,05 %
32,14 %
5,95 %
15,61 %
0,00 %
6,88 %
5,02 %
0,93 %
2,79 %
grupo 5
17,86 %
% total FC
% de
columna
ISD
100,00 %
2,63 %
22,92 % 28,95 %
34,15 % 36,84 %
44,44 % 10,53 %
1 100,00 %
4,86 % 38
0,00 %
2,14 % 11
% de
columna
34,78 % 21,05 %
n % de la
1,56 % 14
0,29 %
0,87 %
FC
% total
27,14 %
0,71 %
7,86 %
10,00 %
2,86 %
5,71 %
grupo 5
% total FC
EA
columna
% de
7,38 %
1 100,00 %
100,00 %
0,82 %
48 100,00 % 39,34 %
41 100,00 % 33,61 %
9 100,00 %
17,99 %
0,15 %
7,08 %
6,05 %
1,33 %
3,39 %
grupo 5
% total FC
Total
23 100,00 % 18,85 %
n % de la
3,07 % 122
0,08 %
0,89 %
1,13 %
0,32 %
0,65 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 5. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
4,11 %
0,03 %
1,62 %
1,38 %
0,30 %
0,78 %
FC
% total
201
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
Funcionamiento
Nuevo equipo
claros
Controles poco
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
grupo 6
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
75,00 % 37,50 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 100,00 % 50,00 %
1,49 %
0,56 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,74 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,19 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 12,50 %
n % de la
ISD
0,46 %
0,17 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,23 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
100,00 %
25,00 % 50,00 %
1 100,00 % 50,00 %
n % de la
1,43 %
0,71 %
0,71 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
EA
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
4 100,00 % 40,00 %
1 100,00 % 10,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
4 100,00 % 40,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1,47 %
0,59 %
0,15 %
0,00 %
0,00 %
0,59 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,15 %
grupo 6
% total FC
Total
1 100,00 % 10,00 %
n % de la
0,16 % 10
0,08 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
Tabla 6. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
0,34 %
0,13 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,13 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total
202
1 100,00 %
4 66,67 %
Ruidos elevados
Falta habilidades
deciente
Ratio personal
1 100,00 %
Mala iluminacin
9 90,00 %
0,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
3 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
6,62 %
2,94 %
0,74 %
0,74 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,74 %
1,67 %
0,74 %
0,19 %
0,19 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,19 %
0,56 %
grupo 7
2,21 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,52 %
0,23 %
0,06 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,17 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
10,00 %
33,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
n % de la
% de
3,03 %
6,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,03 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,71 %
1,43 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,71 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,08 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
10 100,00 %
6 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
3 100,00 %
n % de la
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
5,92 %
3,55 %
0,59 %
0,59 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,59 %
0,59 %
1,78 %
columna
% de
1,47 %
0,88 %
0,15 %
0,15 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,15 %
0,15 %
0,44 %
grupo 7
% total FC
Total
Tabla 7. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
0,34 %
0,20 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,10 %
FC
% total
203
Total
0,74 %
2,21 %
136
100,00 %
30 81,08 % 22,06 %
1 33,33 %
Tareas ajenas
Presin de tiempo
3 75,00 %
Descanso insuciente
17 80,95 % 12,50 %
1,47 %
14 87,50 % 10,29 %
2 100,00 %
25,28 %
5,58 %
0,19 %
0,56 %
3,16 %
2,60 %
0,37 %
9,29 %
grupo 7
50 79,37 % 36,76 %
% total FC
% de
columna
Personal temporal
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
n % de la
ISD
7,87 % 33
1,74 %
0,06 %
0,17 %
0,98 %
0,81 %
0,12 %
% de
columna
6,06 %
0,00 %
6,06 %
3,03 %
100,00 %
18,92 % 21,21 %
66,67 %
25,00 %
19,05 % 12,12 %
12,50 %
0,00 %
20,63 % 39,39 %
n % de la
2,89 % 13
FC
% total
23,57 %
5,00 %
1,43 %
0,71 %
2,86 %
1,43 %
0,00 %
9,29 %
grupo 7
% total FC
EA
columna
% de
9,47 %
1,18 %
1,78 %
2,37 %
100,00 %
37 100,00 % 21,89 %
3 100,00 %
4 100,00 %
21 100,00 % 12,43 %
16 100,00 %
2 100,00 %
24,93 %
5,46 %
0,44 %
0,59 %
3,10 %
2,36 %
0,29 %
9,29 %
grupo 7
% total FC
Total
63 100,00 % 37,28 %
n % de la
2,67 % 169
0,57 %
0,16 %
0,08 %
0,32 %
0,16 %
0,00 %
1,05 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
5,70 %
1,25 %
0,10 %
0,13 %
0,71 %
0,54 %
0,07 %
2,12 %
FC
% total
Tabla 7. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo (Continuacin)
204
paciente
Mala relacin con
comportamiento
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
Desorden mental
Alteracin
Idioma
Estrs
8 61,54 %
8 47,06 %
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
0,00 %
5,88 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
47,06 %
0,00 %
0,19 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,49 %
1,49 %
grupo 8
47,06 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,46 %
0,46 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
38,46 % 29,41 %
52,94 % 52,94 %
columna
0,00 %
50,00 %
0,00 %
5,88 %
2 100,00 % 11,76 %
n % de la
0,00 %
0,71 %
1,43 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,57 %
6,43 %
grupo 8
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
0,00 %
0,08 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0 100,00 %
2 100,00 %
2 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,00 %
5,88 %
5,88 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,40 % 13 100,00 % 38,24 %
0,00 %
0,29 %
0,29 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,92 %
2,51 %
grupo 8
% total FC
Total
0,73 % 17 100,00 % 50,00 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 8. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
0,00 %
0,07 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,44 %
0,57 %
FC
% total
205
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
17
0,00 %
0,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
3,16 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,98 % 17
0,00 %
0,00 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
12,14 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
EA
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
columna
% de
5,01 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
Total
1,38 % 34 100,00 % 100,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Medicacin. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 8. Medicacin. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente (Continuacin)
1,15 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
206
Total
domsticos
Problemas
Aspectos cognitivos
Motivacin
mentales
Impedimentos
0,00 %
45
0,00 %
24 88,89 %
3 42,86 %
12 80,00 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
6 75,00 %
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
100,00 %
0,00 %
53,33 %
6,67 %
0,00 %
26,67 %
13,33 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
ISD
FC
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
columna
% de
8 100,00 % 13,79 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
Total
0,00 %
7 100,00 % 12,07 %
0 100,00 %
FC
% total
2,61 % 0,24 %
0,00 % 0,00 %
5,60 % 0,51 %
2,99 % 0,27 %
0,00 % 0,00 %
0,00 % 0,00 %
grupo 1
FC
% total
1,27 % 0,08 %
1 100,00 %
0,37 % 0,03 %
100,00 % 21,64 % 1,96 %
1,72 %
3,80 % 0,24 % 27 100,00 % 46,55 % 10,07 % 0,91 %
5,06 % 0,32 %
0,00 % 0,00 %
3,80 % 0,24 % 15 100,00 % 25,86 %
2,53 % 0,16 %
0,00 % 0,00 %
0,00 % 0,00 %
grupo 1
FC
% total
100,00 % 16,46 % 1,05 % 58
7,69 %
3 11,11 % 23,08 %
4 57,14 % 30,77 %
3 20,00 % 23,08 %
2 25,00 % 15,38 %
n % de la
23,81 % 2,60 % 13
0,00 % 0,00 %
12,70 % 1,39 %
1,59 % 0,17 %
0,00 % 0,00 %
6,35 % 0,69 %
3,17 % 0,35 %
0,00 % 0,00 %
0,00 % 0,00 %
grupo 1
% total FC % total
EA
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 9. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.2. Va area y ventilacin mecnica. FC noticados por grupo de

factores
207
4 57,14 %
2 66,67 %
Roles no denidos
Total
n % de la
100,00 %
33,33 %
3,17 %
1,06 %
2,12 %
grupo 2
66,67 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,35 %
0,12 %
0,23 %
FC
% total
1 33,33 %
3 42,86 %
n % de la
% de
100,00 %
25,00 %
75,00 %
columna
5,06 %
1,27 %
3,80 %
grupo 2
% total FC
EA
columna
% de
100,00 %
3 100,00 % 30,00 %
3,73 %
1,12 %
2,61 %
grupo 2
% total FC
Total
7 100,00 % 70,00 %
n % de la
0,32 % 10
0,08 %
0,24 %
FC
% total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 10. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,34 %
0,10 %
0,24 %
FC
% total
208
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
dirigidas
rdenes mal
ambiguas
rdenes verbales
grupo 3
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 20,00 %
2,65 %
0,00 %
0,53 %
0,00 %
2,12 %
% total FC
% de
columna
4 100,00 % 80,00 %
n % de la
ISD
0,29 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,23 %
FC
% total
0,00 %
% de
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 100,00 %
n % de la
1,27 %
0,00 %
0,00 %
1,27 %
0,00 %
grupo 3
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
FC
% total
columna
% de
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 16,67 %
1 100,00 % 16,67 %
2,24 %
0,00 %
0,37 %
0,37 %
1,49 %
grupo 3
% total FC
Total
4 100,00 % 66,67 %
n % de la
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 11. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,20 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,13 %
FC
% total
209
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
0,00 %
0,00 %
13
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
6 66,67 %
6 66,67 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
0,00 %
46,15 %
0,00 %
6,88 %
0,00 %
0,00 %
0,53 %
0,00 %
3,17 %
0,00 %
3,17 %
grupo 4
46,15 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,75 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,35 %
0,00 %
0,35 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
3 33,33 %
3 33,33 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
14,29 %
0,00 %
42,86 %
0,00 %
42,86 %
columna
8,86 %
0,00 %
0,00 %
1,27 %
0,00 %
3,80 %
0,00 %
3,80 %
grupo 4
% total FC
EA
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
2 100,00 % 10,00 %
0 100,00 %
9 100,00 % 45,00 %
0 100,00 %
7,46 %
0,00 %
0,00 %
0,75 %
0,00 %
3,36 %
0,00 %
3,36 %
grupo 4
% total FC
Total
9 100,00 % 45,00 %
n % de la
0,57 % 20
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,24 %
0,00 %
0,24 %
FC
% total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 12. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
0,67 %
0,00 %
0,00 %
0,07 %
0,00 %
0,30 %
0,00 %
0,30 %
FC
% total
210
27
8 57,14 %
Falta de supervisin
Total
7 63,64 %
0,00 %
8 66,67 %
4 66,67 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
29,63 %
25,93 %
29,63 %
14,29 %
0,00 %
4,23 %
3,70 %
4,23 %
2,12 %
grupo 5
14,81 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
6 42,86 %
4 36,36 %
4 33,33 %
2 33,33 %
n % de la
1,56 % 16
0,00 %
0,46 %
0,40 %
0,46 %
0,23 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
37,50 %
25,00 %
25,00 %
12,50 %
columna
20,25 %
0,00 %
7,59 %
5,06 %
5,06 %
2,53 %
grupo 5
% total FC
EA
% de
columna
6 100,00 % 13,95 %
n % de la
0 100,00 %
1,29 % 43
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,49 % 14 100,00 % 32,56 %
0,32 % 11 100,00 % 25,58 %
0,32 % 12 100,00 % 27,91 %
0,16 %
FC
% total
16,04 %
0,00 %
5,22 %
4,10 %
4,48 %
2,24 %
grupo 5
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
1,45 %
0,00 %
0,47 %
0,37 %
0,40 %
0,20 %
FC
% total
Tabla 13. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y
entrenamiento
211
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
Funcionamiento
11
0,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
100,00 %
0,00 %
9,09 %
9,09 %
2 100,00 % 18,18 %
4 100,00 % 36,36 %
2 100,00 % 18,18 %
0,00 %
0,00 %
9,09 %
Nuevo equipo
0,00 %
0,00 %
50,00 %
5,82 %
0,00 %
0,53 %
0,53 %
1,06 %
2,12 %
1,06 %
0,00 %
0,00 %
0,53 %
grupo 6
% total FC
% de
columna
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
ISD
0,64 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
0,12 %
0,23 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 % 100,00 %
n % de la
1,27 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,27 %
grupo 6
% total FC
EA
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
100,00 %
0,00 %
8,33 %
8,33 %
2 100,00 % 16,67 %
4 100,00 % 33,33 %
2 100,00 % 16,67 %
0 100,00 %
0 100,00 %
2 100,00 % 16,67 %
n % de la
0,08 % 12
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total
4,48 %
0,00 %
0,37 %
0,37 %
0,75 %
1,49 %
0,75 %
0,00 %
0,00 %
0,75 %
grupo 6
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
0,40 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,07 %
0,13 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,07 %
FC
% total
Tabla 14. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y
recursos
212
3 75,00 % 12,00 %
Ruidos elevados
Falta habilidades
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala iluminacin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,59 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
% de
columna
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
ISD
0,17 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
n % de la
% de
7,69 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
0,00 %
0,00 %
columna
1,27 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,27 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,63 %
0,00 %
0,00 %
columna
4 100,00 % 10,53 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
1,49 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,37 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
0,13 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Tabla 15. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de
trabajo
213
Total
25
4 80,00 %
Presin de tiempo
0,00 %
0,00 %
3 75,00 %
Tareas ajenas
insuciente
Descanso
turnos
Fatiga ligada a
1 25,00 %
Personal temporal
0,00 %
11 68,75 %
3 75,00 %
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
deciente
Ratio personal
n % de la
100,00 %
16,00 %
0,00 %
0,00 %
12,00 %
4,00 %
0,00 %
44,00 %
13,23 %
2,12 %
0,00 %
0,00 %
1,59 %
0,53 %
0,00 %
5,82 %
1,59 %
grupo 7
12,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 20,00 %
1 25,00 %
3 75,00 %
5 31,25 %
1 25,00 %
n % de la
1,45 % 13
0,23 %
0,00 %
0,00 %
0,17 %
0,06 %
0,00 %
0,64 %
0,17 %
FC
% total
% de
100,00 %
7,69 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
23,08 %
0,00 %
38,46 %
7,69 %
columna
16,46 %
1,27 %
0,00 %
0,00 %
1,27 %
3,80 %
0,00 %
6,33 %
1,27 %
grupo 7
% total FC
EA
% de
columna
4 100,00 % 10,53 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
5 100,00 % 13,16 %
0 100,00 %
0 100,00 %
4 100,00 % 10,53 %
4 100,00 % 10,53 %
0 100,00 %
1,05 % 38
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,24 %
0,00 %
0,40 % 16 100,00 % 42,11 %
0,08 %
FC
% total
14,18 %
1,87 %
0,00 %
0,00 %
1,49 %
1,49 %
0,00 %
5,97 %
1,49 %
grupo 7
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
1,28 %
0,17 %
0,00 %
0,00 %
0,13 %
0,13 %
0,00 %
0,54 %
0,13 %
FC
% total
Tabla 15. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de
trabajo (Continuacin)
214
paciente
Mala relacin con
comportamiento
12
Desorden mental
Alteracin
0
3,51 %
0,00 %
1,75 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
80,00 % 21,05 %
66,67 %
0,00 %
1 100,00 %
Idioma
0,00 %
1,75 %
52,63 % 17,54 %
Estrs
grupo 8
0,00 %
6,35 %
1,06 %
0,00 %
0,53 %
0,00 %
0,53 %
5,29 %
16,40 %
% total FC
% de
columna
73,81 % 54,39 %
1 100,00 %
10
31
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
ISD
n % de la
0,00 %
0,69 %
0,12 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,06 %
0,58 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3 20,00 %
1 33,33 %
9 47,37 %
1,79 % 11 26,19 %
FC
% total
% de
0,00 %
12,50 %
4,17 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
37,50 %
45,83 %
columna
EA
0,00 %
3,80 %
1,27 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
11,39 %
13,92 %
grupo 8
% total FC
n % de la
% de
columna
3 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
3,70 %
0,00 %
1,23 %
0,00 %
1,23 %
0,00 %
0 100,00 %
0,00 %
0,24 % 15 100,00 % 18,52 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,73 % 19 100,00 % 23,46 %
0,89 % 42 100,00 % 51,85 %
FC
% total
0,00 %
5,60 %
1,12 %
0,00 %
0,37 %
0,00 %
0,37 %
7,09 %
15,67 %
grupo 8
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 16. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
0,00 %
0,51 %
0,10 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,64 %
1,42 %
FC
% total
215
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
57
0,00 %
0,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
30,16 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
n % de la
3,30 % 24
0,00 %
0,00 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
EA
30,38 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
1,94 % 81
0,00 %
0,00 %
FC
% total
100,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
30,22 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
Total
Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
2,73 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Tabla 16. Va area y ventilacin mecnica. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente (Continuacin)
216
0,00 %
9,26 %
0,00 %
1,85 %
Total
domsticos
Problemas
54
0,00 %
100,00 %
0,00 %
23 95,83 % 42,59 %
Aspectos cognitivos
1,85 %
11 100,00 % 20,37 %
1 100,00 %
13 81,25 % 24,07 %
5 100,00 %
1 100,00 %
% de
columna
Motivacin
mentales
Impedimentos
Estrs
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
21,86 %
0,00 %
9,31 %
4,45 %
0,40 %
5,26 %
2,02 %
0,00 %
0,40 %
grupo 1
3,12 %
0,00 %
1,33 %
0,64 %
0,06 %
0,75 %
0,29 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total FC % total
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,17 %
0,00 %
0,00 %
3 18,75 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
25,00 %
0,00 %
0,00 %
75,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
EA
FC
5 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
% de
8,62 %
0,00 %
1,72 %
columna
1 100,00 %
1,72 %
0 100,00 %
12,90 % 0,32 % 58
0,00 % 0,00 %
100,00 %
0,00 %
3,23 % 0,08 % 24 100,00 % 41,38 %
0,00 % 0,00 % 11 100,00 % 18,97 %
0,00 % 0,00 %
9,68 % 0,24 % 16 100,00 % 27,59 %
0,00 % 0,00 %
0,00 % 0,00 %
0,00 % 0,00 %
grupo 1
% total FC % total
FC
20,86 % 1,96 %
0,00 % 0,00 %
8,63 % 0,81 %
3,96 % 0,37 %
0,36 % 0,03 %
5,76 % 0,54 %
1,80 % 0,17 %
0,00 % 0,00 %
0,36 % 0,03 %
grupo 1
% total FC % total
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 17. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del
profesional
A 7.3. Retirada accidental de accesos vasculares, sondas, tubos,

drenajes y sensores. FC noticados por grupo de factores
217
100,00 %
0,00 %
Total
0,00 %
0,40 %
0,00 %
0,40 %
grupo 2
1 100,00 % 100,00 %
% total FC
% de
columna
Roles no denidos
n % de la
ISD
0,06 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
0
0,00 %
0,00 %
n % de la
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 2
% total FC
EA
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
columna
% de
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,36 %
0,00 %
0,36 %
grupo 2
% total FC
Total
1 100,00 % 100,00 %
n % de la
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes de equipo y sociales
0,03 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total
Tabla 18. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
218
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,81 %
0,00 %
0,40 %
0,00 %
0,40 %
grupo 3
50,00 % 50,00 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 50,00 %
n % de la
ISD
0,12 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 % 100,00 %
n % de la
3,23 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,23 %
grupo 3
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total
columna
% de
0,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 33,33 %
0 100,00 %
1,08 %
0,00 %
0,36 %
0,00 %
0,72 %
grupo 3
% total FC
Total
2 100,00 % 66,67 %
n % de la
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 19. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,10 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,07 %
FC
% total
219
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
19
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
11 84,62 %
4 66,67 %
4 80,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
57,89 %
21,05 %
21,05 %
columna
% de
7,69 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,45 %
1,62 %
1,62 %
grupo 4
1,10 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,64 %
0,23 %
0,23 %
FC
% total FC % total
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
15,38 %
33,33 %
20,00 %
% de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
40,00 %
40,00 %
20,00 %
columna
% de
EA
16,13 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
6,45 %
6,45 %
3,23 %
grupo 4
% total FC
% de
columna
6 100,00 % 25,00 %
5 100,00 % 20,83 %
n % de la
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,40 % 24
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
8,63 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,68 %
2,16 %
1,80 %
grupo 4
0,81 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,44 %
0,20 %
0,17 %
FC
% total FC % total
Total
0,16 % 13 100,00 % 54,17 %
0,16 %
0,08 %
FC
% total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 20. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
220
41
6 66,67 %
Falta de supervisin
Total
14 82,35 %
0,00 %
15 83,33 %
6 85,71 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
14,63 %
34,15 %
36,59 %
16,60 %
0,00 %
2,43 %
5,67 %
6,07 %
2,43 %
grupo 5
14,63 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
3 33,33 %
3 17,65 %
3 16,67 %
1 14,29 %
n % de la
2,37 % 10
0,00 %
0,35 %
0,81 %
0,87 %
0,35 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
30,00 %
30,00 %
30,00 %
10,00 %
columna
32,26 %
0,00 %
9,68 %
9,68 %
9,68 %
3,23 %
grupo 5
% total FC
EA
0,81 %
0,00 %
0,24 %
0,24 %
0,24 %
0,08 %
FC
% total
% de la
% de
columna
51
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
9 100,00 % 17,65 %
17 100,00 % 33,33 %
18 100,00 % 35,29 %
7 100,00 % 13,73 %
18,35 %
0,00 %
3,24 %
6,12 %
6,47 %
2,52 %
grupo 5
1,72 %
0,00 %
0,30 %
0,57 %
0,61 %
0,24 %
FC
% total FC % total
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 21. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin
y entrenamiento
221
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
12
0,00 %
1 100,00 %
100,00 %
0,00 %
8,33 %
0,00 %
0,00 %
4,86 %
0,00 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
4,45 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
0,00 %
% total FC
% de
columna
11 100,00 % 91,67 %
Nuevo equipo
Funcionamiento
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
ISD
0,69 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,64 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
EA
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,00 % 12
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
8,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 % 11 100,00 % 91,67 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
4,32 %
0,00 %
0,36 %
0,00 %
0,00 %
3,96 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
0,40 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,37 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Tabla 22. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento
y recursos
222
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
Mala temperatura
Mala iluminacin
Ruidos elevados
Falta habilidades
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
1,79 %
0,00 %
1,79 %
0,00 %
1,79 %
1,79 %
0,00 %
0,00 %
0,40 %
0,00 %
0,40 %
0,00 %
0,40 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,06 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
1,64 %
0,00 %
1,64 %
0,00 %
1,64 %
1,64 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
0,36 %
0,00 %
0,36 %
0,00 %
0,36 %
0,36 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Tabla 23. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones
de trabajo
223
7,14 %
5 100,00 %
2 100,00 %
2 100,00 %
Descanso insuciente
Tareas ajenas
56
Total
100,00 %
11 100,00 % 19,64 %
Presin de tiempo
3,57 %
3,57 %
8,93 %
7 100,00 % 12,50 %
1,79 %
Personal temporal
50,00 %
90,91 % 35,71 %
66,67 %
22,67 %
4,45 %
0,81 %
0,81 %
2,02 %
2,83 %
0,40 %
8,10 %
1,62 %
grupo 7
20
% total FC
% de
columna
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
deciente
Ratio personal
n % de la
ISD
3,24 %
0,64 %
0,12 %
0,12 %
0,29 %
0,40 %
0,06 %
1,16 %
0,23 %
FC
% total
9,09 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
2 33,33 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
20,00 %
40,00 %
40,00 %
columna
16,13 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,23 %
6,45 %
6,45 %
grupo 7
% total FC
EA
6 100,00 %
n % de la
% de
9,84 %
columna
3,28 %
2 100,00 %
2 100,00 %
5 100,00 %
3,28 %
3,28 %
8,20 %
7 100,00 % 11,48 %
2 100,00 %
0,40 % 61
100,00 %
0,00 % 11 100,00 % 18,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,16 % 22 100,00 % 36,07 %
0,16 %
FC
% total
21,94 %
3,96 %
0,72 %
0,72 %
1,80 %
2,52 %
0,72 %
7,91 %
2,16 %
grupo 7
% total FC
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
2,06 %
0,37 %
0,07 %
0,07 %
0,17 %
0,24 %
0,07 %
0,74 %
0,20 %
FC
% total
Tabla 23. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones
de trabajo (Continuacin)
224
paciente
Mala relacin con
comportamiento
Alteracin
8 100,00 % 12,90 %
0,00 %
0,00 %
16 100,00 % 25,81 %
0,00 %
Desorden mental
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
0,00 %
85,71 % 19,35 %
89,66 % 41,94 %
0,00 %
6,48 %
3,24 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,86 %
10,53 %
grupo 8
12
26
% total FC
% de
columna
Idioma
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
ISD
0,00 %
0,93 %
0,46 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,69 %
1,50 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
14,29 % 33,33 %
10,34 % 50,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 16,67 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,23 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
6,45 %
9,68 %
grupo 8
% total FC
EA
n % de la
% de
columna
1,47 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
8 100,00 % 11,76 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,00 %
0 100,00 %
0,00 %
0,00 % 16 100,00 % 23,53 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,16 % 14 100,00 % 20,59 %
0,24 % 29 100,00 % 42,65 %
FC
% total
0,00 %
5,76 %
2,88 %
0,36 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5,04 %
10,43 %
grupo 8
% total FC
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
0,00 %
0,54 %
0,27 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,47 %
0,98 %
FC
% total
Tabla 24. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
225
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
62
0,00 %
0,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
25,10 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
3,59 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
19,35 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
EA
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0,49 % 68
0,00 %
0,00 %
FC
% total
100,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
24,46 %
0,00 %
0,00 %
grupo 8
% total FC
Total
Accesos vasculares, sondas. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
2,29 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Tabla 24. Accesos vasculares, sondas y drenajes. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
(Continuacin)
226
Total
domsticos
Problemas
cognitivos
Aspectos
Motivacin
mentales
Impedimentos
0,00 %
53
0,00 %
25 92,59 %
13 92,86 %
8 88,89 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
7 87,50 %
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
100,00 %
0,00 %
47,17 %
24,53 %
0,00 %
15,09 %
13,21 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
15,41 %
0,00 %
7,27 %
3,78 %
0,00 %
2,33 %
2,03 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
3,07 %
0,00 %
1,45 %
0,75 %
0,00 %
0,46 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7,41 %
7,14 %
0,00 %
1 11,11 %
1 12,50 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
40,00 %
20,00 %
0,00 %
20,00 %
20,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
10,20 %
0,00 %
4,08 %
2,04 %
0,00 %
2,04 %
2,04 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
% de
0,00 %
0,00 %
columna
0 100,00 %
0,00 %
9 100,00 % 15,52 %
8 100,00 % 13,79 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0 100,00 %
0,40 % 58
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,16 % 27 100,00 % 46,55 %
14,76 %
0,00 %
6,87 %
3,56 %
0,00 %
2,29 %
2,04 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
1,96 %
0,00 %
0,91 %
0,47 %
0,00 %
0,30 %
0,27 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
Total
0,08 % 14 100,00 % 24,14 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
EA
Aparatos. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 25. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.4. Aparatos. FC noticados por grupo de factores
227
100,00 %
0,00 %
Total
0,00 %
1,16 %
0,00 %
1,16 %
grupo 2
4 66,67 % 100,00 %
% total FC
% de
columna
Roles no denidos
n % de la
ISD
0,23 %
0,00 %
0,23 %
FC
% total
% de
33,33 % 66,67 %
columna
100,00 %
1 100,00 % 33,33 %
n % de la
6,12 %
2,04 %
4,08 %
grupo 2
% total FC
EA
0,24 %
0,08 %
0,16 %
FC
% total
columna
% de
100,00 %
1 100,00 % 14,29 %
1,78 %
0,25 %
1,53 %
grupo 2
% total FC
Total
6 100,00 % 85,71 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 26. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,24 %
0,03 %
0,20 %
FC
% total
228
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
1 50,00 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
50,00 %
0,58 %
0,00 %
0,00 %
0,29 %
0,29 %
grupo 3
50,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
50,00 % 33,33 %
50,00 % 33,33 %
columna
100,00 %
1 100,00 % 33,33 %
n % de la
6,12 %
2,04 %
0,00 %
2,04 %
2,04 %
grupo 3
% total FC
EA
0,24 %
0,08 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
columna
% de
0,00 %
100,00 %
1 100,00 % 20,00 %
0 100,00 %
2 100,00 % 40,00 %
1,27 %
0,25 %
0,00 %
0,51 %
0,51 %
grupo 3
% total FC
Total
2 100,00 % 40,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 27. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,17 %
0,03 %
0,00 %
0,07 %
0,07 %
FC
% total
229
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
grupo 4
17
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
81,82 % 52,94 %
66,67 % 11,76 %
4,94 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,62 %
0,58 %
1,74 %
% total FC
% de
columna
6 100,00 % 35,29 %
n % de la
ISD
0,98 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,52 %
0,12 %
0,35 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2 18,18 %
1 33,33 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
66,67 %
33,33 %
0,00 %
columna
6,12 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,08 %
2,04 %
0,00 %
grupo 4
% total FC
EA
% de
columna
3 100,00 % 15,00 %
6 100,00 % 30,00 %
n % de la
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,24 % 20
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5,09 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,80 %
0,76 %
1,53 %
grupo 4
% total FC
Total
0,16 % 11 100,00 % 55,00 %
0,08 %
0,00 %
FC
% total
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 28. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
0,67 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,37 %
0,10 %
0,20 %
FC
% total
230
28
9 90,00 %
Falta de supervisin
Total
10 83,33 %
0,00 %
5 83,33 %
4 66,67 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
32,14 %
35,71 %
17,86 %
8,14 %
0,00 %
2,62 %
2,91 %
1,45 %
1,16 %
grupo 5
14,29 %
% total FC
% de
columna
ISD
1,62 %
0,00 %
0,52 %
0,58 %
0,29 %
0,23 %
FC
% total
0,00 %
1 10,00 %
2 16,67 %
1 16,67 %
2 33,33 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
16,67 %
33,33 %
16,67 %
33,33 %
columna
12,24 %
0,00 %
2,04 %
4,08 %
2,04 %
4,08 %
grupo 5
% total FC
EA
% de
columna
6 100,00 % 17,65 %
6 100,00 % 17,65 %
n % de la
0 100,00 %
0,49 % 34
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,08 % 10 100,00 % 29,41 %
8,65 %
0,00 %
2,54 %
3,05 %
1,53 %
1,53 %
grupo 5
% total FC
Total
0,16 % 12 100,00 % 35,29 %
0,08 %
0,16 %
FC
% total
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 29. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
1,15 %
0,00 %
0,34 %
0,40 %
0,20 %
0,20 %
FC
% total
231
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
2,96 %
2,96 %
0,59 %
0,59 %
169
5 100,00 %
11 100,00 %
100,00 %
2,96 %
6,51 %
39 95,12 % 23,08 %
1 100,00 %
49,13 %
1,45 %
3,20 %
11,34 %
0,29 %
27,91 %
1,45 %
1,45 %
0,29 %
1,74 %
grupo 6
3,55 %
% total FC
% de
columna
96 95,05 % 56,80 %
5 100,00 %
Nuevo equipo
Funcionamiento
5 71,43 %
1 100,00 %
6 100,00 %
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
ISD
9,77 %
0,29 %
0,64 %
2,26 %
0,06 %
5,55 %
0,29 %
0,29 %
0,06 %
0,35 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,88 %
0,00 %
4,95 %
0,00 %
2 28,57 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
22,22 %
0,00 %
55,56 %
0,00 %
22,22 %
0,00 %
0,00 %
columna
18,37 %
0,00 %
0,00 %
4,08 %
0,00 %
10,20 %
0,00 %
4,08 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
EA
5 100,00 %
7 100,00 %
1 100,00 %
6 100,00 %
n % de la
2,81 %
3,93 %
0,56 %
3,37 %
columna
% de
0,56 %
5 100,00 %
11 100,00 %
100,00 %
2,81 %
6,18 %
41 100,00 % 23,03 %
1 100,00 %
0,73 % 178
0,00 %
0,00 %
0,16 %
0,00 %
45,29 %
1,27 %
2,80 %
10,43 %
0,25 %
25,70 %
1,27 %
1,78 %
0,25 %
1,53 %
grupo 6
% total FC
Total
0,40 % 101 100,00 % 56,74 %
0,00 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
Tabla 30. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
6,00 %
0,17 %
0,37 %
1,38 %
0,03 %
3,41 %
0,17 %
0,24 %
0,03 %
0,20 %
FC
% total
232
Falta habilidades
deciente
Ruidos elevados
Ratio personal
Mala iluminacin
2,08 %
4,17 %
0,00 %
2,08 %
0,00 %
0,00 %
4,17 %
0,00 %
2,03 %
0,29 %
0,58 %
0,00 %
0,29 %
0,00 %
0,00 %
0,58 %
0,00 %
0,29 %
grupo 7
2,08 %
% total FC
% de
columna
87,50 % 14,58 %
50,00 %
66,67 %
0,00 %
1 100,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
66,67 %
0,00 %
1 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
ISD
0,40 %
0,06 %
0,12 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,12 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 12,50 %
1 50,00 %
1 33,33 %
1 33,33 %
n % de la
% de
6,25 %
6,25 %
6,25 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
6,25 %
0,00 %
0,00 %
columna
2,04 %
2,04 %
2,04 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,04 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,08 %
0,08 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
3,13 %
4,69 %
0,00 %
1,56 %
0,00 %
0,00 %
4,69 %
0,00 %
1,56 %
columna
% de
2,04 %
0,51 %
0,76 %
0,00 %
0,25 %
0,00 %
0,00 %
0,76 %
0,00 %
0,25 %
grupo 7
% total FC
Total
8 100,00 % 12,50 %
2 100,00 %
3 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
3 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
Tabla 31. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
0,27 %
0,07 %
0,10 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,10 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total
233
Descanso insuciente
Tareas ajenas
Presin de tiempo
48
Personal temporal
Total
17
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
grupo 7
0,00 %
2,08 %
4,17 %
6,25 %
100,00 %
85,71 % 12,50 %
33,33 %
66,67 %
60,00 %
71,43 % 10,42 %
0,00 %
13,95 %
1,74 %
0,29 %
0,58 %
0,87 %
1,45 %
0,00 %
4,94 %
% total FC
% de
columna
80,95 % 35,42 %
n % de la
ISD
0,00 %
1 14,29 %
2 66,67 %
1 33,33 %
2 40,00 %
2 28,57 %
4 19,05 %
n % de la
2,78 % 16
0,35 %
0,06 %
0,12 %
0,17 %
0,29 %
0,00 %
0,98 %
FC
% total
% de
100,00 %
6,25 %
12,50 %
6,25 %
12,50 %
12,50 %
0,00 %
25,00 %
columna
32,65 %
2,04 %
4,08 %
2,04 %
4,08 %
4,08 %
0,00 %
8,16 %
grupo 7
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
0,00 %
4,69 %
4,69 %
7,81 %
100,00 %
7 100,00 % 10,94 %
3 100,00 %
3 100,00 %
5 100,00 %
7 100,00 % 10,94 %
0 100,00 %
1,29 % 64
0,08 %
0,16 %
0,08 %
0,16 %
0,16 %
0,00 %
16,28 %
1,78 %
0,76 %
0,76 %
1,27 %
1,78 %
0,00 %
5,34 %
grupo 7
% total FC
Total
0,32 % 21 100,00 % 32,81 %
FC
% total
2,16 %
0,24 %
0,10 %
0,10 %
0,17 %
0,24 %
0,00 %
0,71 %
FC
% total
Tabla 31. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo (Continuacin)
234
2 100,00 %
Desorden mental
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
paciente
Mala relacin con
comportamiento
Alteracin
Estrs
8,70 %
0,00 %
0,00 %
4,35 %
0,00 %
23
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3 100,00 % 13,04 %
0,00 %
0,00 %
Idioma
0,00 %
71,43 % 21,74 %
6,69 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,87 %
0,58 %
0,00 %
0,00 %
0,29 %
0,00 %
1,45 %
3,49 %
grupo 8
columna
85,71 % 52,17 %
1 100,00 %
12
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
% total FC
ISD
% de
1,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,17 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,29 %
0,69 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2 28,57 %
2 14,29 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
50,00 %
50,00 %
8,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,08 %
4,08 %
grupo 8
% total FC
EA
columna
% de
n % de la
columna
7,41 %
0,00 %
0,00 %
3,70 %
0,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3 100,00 % 11,11 %
2 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
7 100,00 % 25,93 %
0,32 % 27
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,16 %
6,87 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,76 %
0,51 %
0,00 %
0,00 %
0,25 %
0,00 %
1,78 %
3,56 %
grupo 8
% total FC
Total
% de
0,16 % 14 100,00 % 51,85 %
FC
% total
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 32. Aparatos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
0,91 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,10 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,24 %
0,47 %
FC
% total
Total
domsticos
Aspectos cognitivos
Problemas
Motivacin
mentales
Estrs
Impedimentos
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
ISD
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 33,33 %
1 100,00 % 33,33 %
1 100,00 % 33,33 %
n % de la
8,82 %
0,00 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
2,94 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,24 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
EA
0,00 %
0,00 %
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 33,33 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 % 33,33 %
6,82 %
0,00 %
2,27 %
0,00 %
0,00 %
2,27 %
2,27 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,10 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
Total
1 100,00 % 33,33 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 33. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.5. Error diagnstico. FC noticados por grupo de factores
235
236
Roles no denidos
Total
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 2
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
% de
0,00 %
columna
100,00 %
1 100,00 % 100,00 %
n % de la
2,94 %
2,94 %
0,00 %
grupo 2
% total FC
EA
0,08 %
0,08 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
columna
% de
100,00 %
2,27 %
2,27 %
0,00 %
grupo 2
% total FC
Total
1 100,00 % 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 34. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,03 %
0,03 %
0,00 %
FC
% total
237
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 3
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
columna
100,00 %
2 100,00 % 66,67 %
1 100,00 % 33,33 %
n % de la
8,82 %
5,88 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
grupo 3
% total FC
EA
0,24 %
0,16 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
columna
% de
100,00 %
2 100,00 % 66,67 %
6,82 %
4,55 %
2,27 %
0,00 %
0,00 %
grupo 3
% total FC
Total
1 100,00 % 33,33 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 35. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,10 %
0,07 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
238
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
grupo 4
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
10,00 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 100,00 %
n % de la
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
1 100,00 % 25,00 %
2 100,00 % 50,00 %
1 100,00 % 25,00 %
n % de la
11,76 %
2,94 %
0,00 %
5,88 %
0,00 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
grupo 4
% total FC
EA
0,32 %
0,08 %
0,00 %
0,16 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
1 100,00 % 20,00 %
0 100,00 %
2 100,00 % 40,00 %
0 100,00 %
1 100,00 % 20,00 %
0 100,00 %
11,36 %
2,27 %
0,00 %
4,55 %
0,00 %
2,27 %
0,00 %
2,27 %
grupo 4
% total FC
Total
1 100,00 % 20,00 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 36. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
0,17 %
0,03 %
0,00 %
0,07 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total
239
2 66,67 %
Falta de supervisin
Total
100,00 %
0,00 %
0,00 %
40,00 %
20,00 %
40,00 %
50,00 %
0,00 %
0,00 %
20,00 %
10,00 %
20,00 %
grupo 5
columna
0,29 %
0,00 %
0,00 %
0,12 %
0,06 %
0,12 %
FC
% total
33,33 % 25,00 %
50,00 % 25,00 %
33,33 % 25,00 %
columna
0,00 %
100,00 %
0,00 %
11,76 %
0,00 %
2,94 %
2,94 %
2,94 %
2,94 %
grupo 5
% total FC
EA
1 100,00 % 25,00 %
n % de la
% de
0,32 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
columna
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
1 100,00 % 11,11 %
3 100,00 % 33,33 %
2 100,00 % 22,22 %
3 100,00 % 33,33 %
n % de la
20,45 %
0,00 %
2,27 %
6,82 %
4,55 %
6,82 %
grupo 5
% total FC
Total
% de
No se han comunicado factores en este grupo.
Tabla 38. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
2 66,67 %
conocimientos
Falta de
n % de la
% total FC
ISD
% de
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 37. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
0,30 %
0,00 %
0,03 %
0,10 %
0,07 %
0,10 %
FC
% total
240
1 100,00 % 50,00 %
Falta habilidades
deciente
Ruidos elevados
Ratio personal
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala iluminacin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
10,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
% de
columna
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
ISD
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
n % de la
% de
8,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
2,94 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
7,14 %
7,14 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
2,27 %
2,27 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
Total
Tabla 39. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
241
Personal temporal
Descanso insuciente
Tareas ajenas
Presin de tiempo
Total
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
20,00 %
10,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
0,00 %
% total FC
% de
columna
16,67 % 50,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
ISD
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5
100,00 %
83,33 % 41,67 %
2 100,00 % 16,67 %
4 100,00 % 33,33 %
n % de la
0,12 % 12
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
35,29 %
14,71 %
5,88 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
11,76 %
grupo 7
% total FC
EA
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
6 100,00 % 42,86 %
2 100,00 % 14,29 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
31,82 %
13,64 %
4,55 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9,09 %
grupo 7
% total FC
Total
4 100,00 % 28,57 %
n % de la
0,97 % 14
0,40 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,32 %
FC
% total
Tabla 39. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
(Continuacin)
0,47 %
0,20 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,13 %
FC
% total
242
Estrs
Desorden mental
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
paciente
Mala relacin con
comportamiento
Alteracin
Idioma
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
grupo 8
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
25,00 % 50,00 %
20,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
10,00 %
10,00 %
% total FC
% de
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
75,00 % 42,86 %
75,00 % 42,86 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 14,29 %
n % de la
20,59 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,94 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
8,82 %
8,82 %
grupo 8
% total FC
EA
0,57 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,24 %
0,24 %
FC
% total
columna
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 11,11 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
4 100,00 % 44,44 %
20,45 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,27 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9,09 %
9,09 %
grupo 8
% total FC
Total
4 100,00 % 44,44 %
n % de la
Aparatos. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
columna
25,00 % 50,00 %
n % de la
ISD
Tabla 40. Error diagnstico. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
0,30 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,13 %
0,13 %
FC
% total
Total
domsticos
Problemas
Aspectos cognitivos
Motivacin
mentales
Impedimentos
0,00 %
0,00 %
50
0,00 %
100,00 %
0,00 %
19 67,86 % 38,00 %
9 56,25 % 18,00 %
15 100,00 % 30,00 %
0,00 %
0,00 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
7 100,00 % 14,00 %
% de
columna
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
33,78 %
0,00 %
12,84 %
6,08 %
0,00 %
10,14 %
4,73 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9 32,14 %
7 43,75 %
n % de la
2,89 % 16
0,00 %
1,10 %
0,52 %
0,00 %
0,87 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
ISD
100,00 %
0,00 %
56,25 %
43,75 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
31,37 %
0,00 %
17,65 %
13,73 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
% de
0,00 %
0,00 %
columna
7 100,00 % 10,61 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0 100,00 %
0,00 %
0 100,00 %
1,29 % 66
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,73 % 28 100,00 % 42,42 %
0,57 % 16 100,00 % 24,24 %
0,00 %
33,17 %
0,00 %
14,07 %
8,04 %
0,00 %
7,54 %
3,52 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
2,23 %
0,00 %
0,94 %
0,54 %
0,00 %
0,51 %
0,24 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
Total
0,00 % 15 100,00 % 22,73 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
EA
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 41. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.6. Pruebas diagnsticas. FC noticados por grupo de factores
243
244
3 100,00 %
Total
75,00 %
% de la
Roles no denidos
100,00 %
50,00 %
4,05 %
2,03 %
2,03 %
grupo 2
50,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,35 %
0,17 %
0,17 %
FC
% total
% de
columna
0,00 %
100,00 %
0,00 %
1 25,00 % 100,00 %
n % de la
1,96 %
0,00 %
1,96 %
grupo 2
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total
columna
% de
100,00 %
3 100,00 % 42,86 %
3,52 %
1,51 %
2,01 %
grupo 2
% total FC
Total
4 100,00 % 57,14 %
n % de la
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 42. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,24 %
0,10 %
0,13 %
FC
% total
245
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
75,00 % 18,75 %
16
100,00 %
66,67 % 12,50 %
10,81 %
1,35 %
1,35 %
2,03 %
6,08 %
grupo 3
90,00 % 56,25 %
% total FC
% de
columna
2 100,00 % 12,50 %
n % de la
ISD
0,93 %
0,12 %
0,12 %
0,17 %
0,52 %
FC
% total
0,00 %
1 33,33 %
1 25,00 %
1 10,00 %
n % de la
% de
100,00 %
33,33 %
0,00 %
33,33 %
33,33 %
columna
5,88 %
1,96 %
0,00 %
1,96 %
1,96 %
grupo 3
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
100,00 %
3 100,00 % 15,79 %
2 100,00 % 10,53 %
4 100,00 % 21,05 %
0,24 % 19
0,08 %
0,00 %
0,08 %
9,55 %
1,51 %
1,01 %
2,01 %
5,03 %
grupo 3
% total FC
Total
0,08 % 10 100,00 % 52,63 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 43. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,64 %
0,10 %
0,07 %
0,13 %
0,34 %
FC
% total
246
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
5,56 %
0,00 %
50,00 %
0,00 %
5,56 %
83,33 % 27,78 %
50,00 %
18
100,00 %
3 100,00 % 16,67 %
12,16 %
2,03 %
3,38 %
0,00 %
0,68 %
3,38 %
0,68 %
2,03 %
grupo 4
75,00 % 16,67 %
% total FC
% de
columna
5 100,00 % 27,78 %
n % de la
ISD
1,04 %
0,17 %
0,29 %
0,00 %
0,06 %
0,29 %
0,06 %
0,17 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 50,00 %
1 16,67 %
1 50,00 %
1 25,00 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
25,00 %
25,00 %
25,00 %
25,00 %
columna
7,84 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,96 %
1,96 %
1,96 %
1,96 %
grupo 4
% total FC
EA
columna
% de
9,09 %
0,00 %
9,09 %
100,00 %
3 100,00 % 13,64 %
5 100,00 % 22,73 %
0 100,00 %
2 100,00 %
6 100,00 % 27,27 %
2 100,00 %
11,06 %
1,51 %
2,51 %
0,00 %
1,01 %
3,02 %
1,01 %
2,01 %
grupo 4
% total FC
Total
4 100,00 % 18,18 %
n % de la
0,32 % 22
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 44. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
0,74 %
0,10 %
0,17 %
0,00 %
0,07 %
0,20 %
0,07 %
0,13 %
FC
% total
247
2 100,00 % 10,53 %
19
Falta de supervisin
Total
4 100,00 % 21,05 %
100,00 %
88,89 % 42,11 %
2 100,00 % 10,53 %
12,84 %
1,35 %
5,41 %
2,70 %
1,35 %
2,03 %
grupo 5
3 100,00 % 15,79 %
% total FC
% de
columna
conocimientos
Falta de
n % de la
ISD
1,10 %
0,12 %
0,46 %
0,23 %
0,12 %
0,17 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
100,00 %
0,00 %
1 11,11 % 100,00 %
n % de la
1,96 %
0,00 %
1,96 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 5
% total FC
EA
columna
% de
100,00 %
2 100,00 % 10,00 %
9 100,00 % 45,00 %
4 100,00 % 20,00 %
2 100,00 % 10,00 %
10,05 %
1,01 %
4,52 %
2,01 %
1,01 %
1,51 %
grupo 5
% total FC
Total
3 100,00 % 15,00 %
n % de la
0,08 % 20
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
0,67 %
0,07 %
0,30 %
0,13 %
0,07 %
0,10 %
FC
% total
Tabla 45. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
248
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
Funcionamiento
0,00 %
0,00 %
75,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2 100,00 %
2 100,00 %
Nuevo equipo
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
14,00 %
4,00 %
4,00 %
0,00 %
0,00 %
6,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,73 %
1,35 %
1,35 %
0,00 %
0,00 %
2,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
0,00 %
% total FC
% de
0,40 %
0,12 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,17 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
% de
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
25,00 % 25,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 25,00 %
1 100,00 % 25,00 %
1 100,00 % 25,00 %
n % de la
7,84 %
0,00 %
0,00 %
1,96 %
1,96 %
1,96 %
0,00 %
1,96 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
EA
0,00 %
9,09 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
9,09 %
9,09 %
100,00 %
18,18 %
2 100,00 % 18,18 %
1 100,00 %
1 100,00 %
5,53 %
1,01 %
1,01 %
0,50 %
0,50 %
2,01 %
0,00 %
0,50 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
% total FC
Total
4 100,00 % 36,36 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0,32 % 11
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
0,08 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
columna
ISD
Tabla 46. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
0,37 %
0,07 %
0,07 %
0,03 %
0,03 %
0,13 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
249
0,00 %
1 100,00 %
Falta habilidades
deciente
Ruidos elevados
Ratio personal
1 100,00 %
Mala iluminacin
66,67 %
0,00 %
1 100,00 %
Mala temperatura
0,00 %
1 100,00 %
2 100,00 %
2 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
7,14 %
3,57 %
0,00 %
3,57 %
3,57 %
3,57 %
0,00 %
7,14 %
0,00 %
1,35 %
0,68 %
0,00 %
0,68 %
0,68 %
0,68 %
0,00 %
1,35 %
0,00 %
1,35 %
grupo 7
7,14 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,12 %
0,06 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
0,06 %
0,00 %
0,12 %
0,00 %
0,12 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 33,33 %
n % de la
% de
8,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
1,96 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
3 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
2 100,00 %
0 100,00 %
2 100,00 %
n % de la
7,50 %
2,50 %
0,00 %
2,50 %
2,50 %
2,50 %
0,00 %
5,00 %
0,00 %
5,00 %
columna
1,51 %
0,50 %
0,00 %
0,50 %
0,50 %
0,50 %
0,00 %
1,01 %
0,00 %
1,01 %
grupo 7
% total FC
Total
% de
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
0,10 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,07 %
0,00 %
0,07 %
FC
% total
Tabla 47. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
250
Total
28
Tareas ajenas
Presin de tiempo
Descanso insuciente
3,57 %
0,00 %
100,00 %
60,00 % 21,43 %
33,33 %
0,00 %
3 100,00 % 10,71 %
3,57 %
1 100,00 %
0,00 %
Personal temporal
0,00 %
58,33 % 25,00 %
18,92 %
4,05 %
0,68 %
0,00 %
2,03 %
0,68 %
0,00 %
4,73 %
grupo 7
% total FC
% de
columna
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
n % de la
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 40,00 %
2 66,67 %
5 41,67 %
n % de la
1,62 % 12
0,35 %
0,06 %
0,00 %
0,17 %
0,06 %
0,00 %
0,40 %
FC
% total
% de
100,00 %
33,33 %
16,67 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
41,67 %
columna
23,52 %
7,84 %
3,92 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9,80 %
grupo 7
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
3 100,00 %
0 100,00 %
3 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
7,50 %
0,00 %
7,50 %
2,50 %
0,00 %
0,96 % 40
100,00 %
0,32 % 10 100,00 % 25,00 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
20,10 %
5,03 %
1,51 %
0,00 %
1,51 %
0,50 %
0,00 %
6,03 %
grupo 7
% total FC
Total
0,40 % 12 100,00 % 30,00 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
1,35 %
0,34 %
0,10 %
0,00 %
0,10 %
0,03 %
0,00 %
0,40 %
FC
% total
Tabla 47. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
(Continuacin)
251
Estrs
Desorden mental
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
paciente
Mala relacin con
comportamiento
Alteracin
Idioma
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 14,29 %
3 42,86 %
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
25,00 %
2,70 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,68 %
2,03 %
grupo 8
columna
75,00 %
% total FC
ISD
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
6 85,71 %
4 57,14 %
n % de la
0,23 % 10
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,17 %
FC
% total
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
60,00 %
40,00 %
19,61 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
11,76 %
7,84 %
grupo 8
% total FC
EA
columna
% de
columna
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7 100,00 % 50,00 %
7,04 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,52 %
3,52 %
grupo 8
% total FC
Total
% de
7 100,00 % 50,00 %
n % de la
0,81 % 14
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,49 %
0,32 %
FC
% total
Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 48. Pruebas diagnsticas. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
0,47 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,24 %
0,24 %
FC
% total
252
Total
domsticos
Problemas
Aspectos cognitivos
Motivacin
mentales
Impedimentos
0,00 %
49
0,00 %
20 64,52 %
10 71,43 %
13 81,25 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
6 85,71 %
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
100,00 %
0,00 %
40,82 %
20,41 %
0,00 %
26,53 %
12,24 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
29,17 %
0,00 %
11,90 %
5,95 %
0,00 %
7,74 %
3,57 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,00 %
% de
4,76 %
0,00 %
4,76 %
columna
4,76 %
4 28,57 % 19,05 %
1 100,00 %
3 18,75 % 14,29 %
1 14,29 %
1 100,00 %
n % de la
2,83 % 21
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
5,37 %
0,00 %
2,81 %
1,02 %
0,26 %
0,77 %
0,26 %
0,00 %
0,26 %
grupo 1
% de
0,00 %
1,43 %
columna
7 100,00 % 10,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
1 100,00 %
1,43 %
0 100,00 %
1,70 % 70
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,89 % 31 100,00 % 44,29 %
0,32 % 14 100,00 % 20,00 %
0,08 %
12,52 %
0,00 %
5,55 %
2,50 %
0,18 %
2,86 %
1,25 %
0,00 %
0,18 %
grupo 1
2,36 %
0,00 %
1,05 %
0,47 %
0,03 %
0,54 %
0,24 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total FC % total
Total
0,24 % 16 100,00 % 22,86 %
0,08 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total FC % total
EA
1,16 % 11 35,48 % 52,38 %
0,58 %
0,00 %
0,75 %
0,35 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
ISD
Cuidados. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 49. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.7. Cuidados. FC noticados por grupo de factores
253
Roles no denidos
Total
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 2
0,00 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
% de
columna
100,00 %
1 100,00 % 50,00 %
1 100,00 % 50,00 %
n % de la
0,51 %
0,26 %
0,26 %
grupo 2
% total FC
EA
0,16 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
columna
% de
100,00 %
1 100,00 % 50,00 %
0,36 %
0,18 %
0,18 %
grupo 2
% total FC
Total
1 100,00 % 50,00 %
n % de la
Cuidados. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 50. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,07 %
0,03 %
0,03 %
FC
% total
254
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
0,00 %
100,00 %
0,00 %
4 100,00 % 44,44 %
5,36 %
0,00 %
2,38 %
0,60 %
2,38 %
grupo 3
80,00 % 44,44 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 11,11 %
n % de la
ISD
0,52 %
0,00 %
0,23 %
0,06 %
0,23 %
FC
% total
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 20,00 % 100,00 %
n % de la
0,26 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,26 %
grupo 3
% total FC
EA
columna
% de
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
4 100,00 % 40,00 %
1 100,00 % 10,00 %
1,79 %
0,00 %
0,72 %
0,18 %
0,89 %
grupo 3
% total FC
Total
5 100,00 % 50,00 %
n % de la
0,08 % 10
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 51. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,34 %
0,00 %
0,13 %
0,03 %
0,17 %
FC
% total
255
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
0,00 %
13
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9 23,08 %
4 33,33 %
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
69,23 %
0,00 %
7,74 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5,36 %
0,00 %
2,38 %
grupo 4
30,77 %
% total FC
% de
columna
ISD
66,67 % 16,67 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,08 %
76,92 % 62,50 %
1 100,00 %
0,75 % 48
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% de
columna
9 100,00 % 18,75 %
n % de la
0,52 % 30
0,00 %
0,23 %
FC
% total
12,28 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,26 %
7,67 %
2,30 %
2,05 %
grupo 4
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
9 100,00 % 14,75 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
3,88 % 61
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,64 %
2,43 % 39 100,00 % 63,93 %
0,73 %
10,91 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,18 %
6,98 %
1,61 %
2,15 %
grupo 4
% total FC
Total
0,65 % 12 100,00 % 19,67 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 52. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
2,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
1,32 %
0,30 %
0,40 %
FC
% total
256
32
9 31,03 %
Falta de supervisin
Total
12 57,14 %
0,00 %
6 26,09 %
5 31,25 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
28,13 %
37,50 %
18,75 %
19,05 %
0,00 %
5,36 %
7,14 %
3,57 %
2,98 %
grupo 5
15,63 %
% total FC
% de
columna
ISD
n % de la
9 42,86 %
1,85 % 57
0,00 %
0,00 %
0,52 % 20 68,97 %
0,69 %
0,35 % 17 73,91 %
0,29 % 11 68,75 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
35,09 %
15,79 %
29,82 %
19,30 %
columna
14,58 %
0,00 %
5,12 %
2,30 %
4,35 %
2,81 %
grupo 5
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
0 100,00 %
4,61 % 89
0,00 %
100,00 %
0,00 %
1,62 % 29 100,00 % 32,58 %
0,73 % 21 100,00 % 23,60 %
1,38 % 23 100,00 % 25,84 %
15,92 %
0,00 %
5,19 %
3,76 %
4,11 %
2,86 %
grupo 5
% total FC
Total
0,89 % 16 100,00 % 17,98 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 53. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
3,00 %
0,00 %
0,98 %
0,71 %
0,78 %
0,54 %
FC
% total
257
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
Funcionamiento
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
1,79 %
0,60 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,19 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 6
15,38 % 66,67 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 33,33 %
Nuevo equipo
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
ISD
% de
0,00 %
0,00 %
84,62 % 42,31 %
7,69 %
0,00 %
0,00 %
3,85 %
columna
0,00 %
100,00 %
0,00 %
4 100,00 % 15,38 %
8 100,00 % 30,77 %
0,17 % 26
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
0,12 % 11
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
6,65 %
0,00 %
1,02 %
2,05 %
0,00 %
2,81 %
0,51 %
0,00 %
0,00 %
0,26 %
grupo 6
% total FC
EA
2 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
6,90 %
0,00 %
0,00 %
3,45 %
columna
% de
0,00 %
1 100,00 %
100,00 %
3,45 %
4 100,00 % 13,79 %
8 100,00 % 27,59 %
0 100,00 %
2,10 % 29
0,00 %
0,32 %
0,65 %
0,00 %
5,19 %
0,18 %
0,72 %
1,43 %
0,00 %
2,33 %
0,36 %
0,00 %
0,00 %
0,18 %
grupo 6
% total FC
Total
0,89 % 13 100,00 % 44,83 %
0,16 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
Tabla 54. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
0,98 %
0,03 %
0,13 %
0,27 %
0,00 %
0,44 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
FC
% total
258
0,00 %
0,00 %
Falta habilidades
deciente
1 100,00 %
Ruidos elevados
Ratio personal
2 100,00 %
Mala iluminacin
6,98 %
2,33 %
4,65 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,33 %
0,00 %
2,98 %
1,79 %
0,60 %
1,19 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,60 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
0,00 %
% total FC
% de
columna
26,32 % 11,63 %
23,08 %
0,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
ISD
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,29 % 14
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
73,68 % 16,28 %
76,92 % 11,63 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
n % de la
0,17 % 10
0,06 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
3,58 %
2,56 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,26 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
1,13 %
0,81 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,78 %
1,55 %
0,00 %
0,00 %
0,78 %
0,78 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
19 100,00 % 14,73 %
3,40 %
2,33 %
0,18 %
0,36 %
0,00 %
0,00 %
0,18 %
0,18 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
Total
13 100,00 % 10,08 %
1 100,00 %
2 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
Tabla 55. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
0,64 %
0,44 %
0,03 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
259
1 100,00 %
Descanso insuciente
Tareas ajenas
Presin de tiempo
43
9,30 %
0,00 %
2,33 %
100,00 %
39,13 % 20,93 %
50,00 %
2,33 %
71,43 % 11,63 %
22,22 %
0,00 %
Personal temporal
Total
grupo 7
25,60 %
5,36 %
0,60 %
0,60 %
2,98 %
2,38 %
0,00 %
6,55 %
% total FC
% de
columna
26,83 % 25,58 %
11
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
n % de la
ISD
2,49 % 86
0,52 % 14
0,06 %
0,06 %
0,29 %
0,23 % 14
0,00 %
% de
columna
0,00 %
1,16 %
0,00 %
2,33 %
100,00 %
60,87 % 16,28 %
50,00 %
0,00 %
28,57 %
77,78 % 16,28 %
0,00 %
73,17 % 34,88 %
n % de la
0,64 % 30
FC
% total
21,99 %
3,58 %
0,26 %
0,00 %
0,51 %
3,58 %
0,00 %
7,67 %
grupo 7
% total FC
EA
columna
% de
0,00 %
1,55 %
0,78 %
5,43 %
100,00 %
23 100,00 % 17,83 %
2 100,00 %
1 100,00 %
7 100,00 %
18 100,00 % 13,95 %
0 100,00 %
23,08 %
4,11 %
0,36 %
0,18 %
1,25 %
3,22 %
0,00 %
7,33 %
grupo 7
% total FC
Total
41 100,00 % 31,78 %
n % de la
6,96 % 129
1,13 %
0,08 %
0,00 %
0,16 %
1,13 %
0,00 %
2,43 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
4,35 %
0,78 %
0,07 %
0,03 %
0,24 %
0,61 %
0,00 %
1,38 %
FC
% total
Tabla 55. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo (Continuacin)
260
2 50,00 %
Desorden mental
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
paciente
Mala relacin con
comportamiento
Alteracin
Estrs
19
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 50,00 %
0,00 %
0,00 %
Idioma
0,00 %
0,00 %
6,10 %
8 11,11 %
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
21,05 %
10,53 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
26,32 %
11,31 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,38 %
1,19 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,98 %
4,76 %
grupo 8
columna
42,11 %
% total FC
ISD
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 50,00 %
2 50,00 %
3 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,67 %
1,33 %
0,00 %
2,00 %
0,00 %
0,00 %
77 93,90 % 51,33 %
38,36 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,02 %
0,51 %
0,00 %
0,77 %
0,00 %
0,00 %
19,69 %
16,37 %
grupo 8
% total FC
EA
columna
% de
64 88,89 % 42,67 %
n % de la
1,10 % 150
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,23 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,29 %
0,46 %
FC
% total
columna
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
8 100,00 %
4 100,00 %
0 100,00 %
3 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4,73 %
2,37 %
0,00 %
1,78 %
0,00 %
0,00 %
82 100,00 % 48,52 %
30,23 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,43 %
0,72 %
0,00 %
0,54 %
0,00 %
0,00 %
14,67 %
12,88 %
grupo 8
% total FC
Total
% de
72 100,00 % 42,60 %
n % de la
12,14 % 169
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,32 %
0,16 %
0,00 %
0,24 %
0,00 %
0,00 %
6,23 %
5,18 %
FC
% total
Cuidados. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
Tabla 56. Cuidados. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
5,70 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,27 %
0,13 %
0,00 %
0,10 %
0,00 %
0,00 %
2,77 %
2,43 %
FC
% total
Total
domsticos
Problemas
11
0,00 %
100,00 %
0,00 %
7 63,64 % 63,64 %
9,09 %
0,00 %
Aspectos cognitivos
0,00 %
1 33,33 %
Motivacin
mentales
Impedimentos
2 33,33 % 18,18 %
9,09 %
0,00 %
0,00 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
1 100,00 %
% de
columna
Fatiga
fsicas
Discapacidades
Salud general
n % de la
14,67 %
0,00 %
9,33 %
1,33 %
0,00 %
2,67 %
1,33 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 36,36 %
2 66,67 %
4 66,67 %
n % de la
0,64 % 10
0,00 %
0,40 %
0,06 %
0,00 %
0,12 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
ISD
100,00 %
0,00 %
40,00 %
20,00 %
0,00 %
40,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
% de
13,16 %
0,00 %
5,26 %
2,63 %
0,00 %
5,26 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
% de
4,76 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
3 100,00 % 14,29 %
0 100,00 %
6 100,00 % 28,57 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
n % de la
0 100,00 %
0,81 % 21
0,00 %
100,00 %
0,00 %
13,91 %
0,00 %
7,28 %
1,99 %
0,00 %
3,97 %
0,66 %
0,00 %
0,00 %
grupo 1
0,71 %
0,00 %
0,37 %
0,10 %
0,00 %
0,20 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
Total
0,32 % 11 100,00 % 52,38 %
0,16 %
0,00 %
0,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total FC % total
EA
Procedimientos. Factores contribuyentes individuales del profesional
Tabla 57. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del profesional
A 7.8. Procedimientos. FC noticados por grupo de factores
261
262
75,00 %
3 75,00 %
Total
100,00 %
25,00 %
5,33 %
4,00 %
1,33 %
grupo 2
1 50,00 %
% total FC
% de
columna
Roles no denidos
n % de la
ISD
0,23 %
0,17 %
0,06 %
FC
% total
1 25,00 %
1 50,00 %
n % de la
% de
100,00 %
50,00 %
50,00 %
columna
2,63 %
1,32 %
1,32 %
grupo 2
% total FC
EA
0,16 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
columna
% de
100,00 %
4 100,00 % 66,67 %
3,97 %
2,65 %
1,32 %
grupo 2
% total FC
Total
2 100,00 % 33,33 %
n % de la
Procedimientos. Factores contribuyentes de equipo y sociales
Tabla 58. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de equipo y sociales
0,20 %
0,13 %
0,07 %
FC
% total
263
Total
paciente
No acceso datos
comprensin
Problemas
ambiguas
rdenes verbales
0,00 %
0,00 %
66,67 % 40,00 %
100,00 %
6,67 %
1,33 %
0,00 %
2,67 %
2,67 %
grupo 3
50,00 % 40,00 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 20,00 %
n % de la
ISD
0,29 %
0,06 %
0,00 %
0,12 %
0,12 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
1 33,33 %
2 50,00 %
n % de la
% de
100,00 %
0,00 %
0,00 %
33,33 %
66,67 %
columna
3,95 %
0,00 %
0,00 %
1,32 %
2,63 %
grupo 3
% total FC
EA
0,24 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,16 %
FC
% total
columna
% de
0,00 %
100,00 %
1 100,00 % 12,50 %
0 100,00 %
3 100,00 % 37,50 %
5,30 %
0,66 %
0,00 %
1,99 %
2,65 %
grupo 3
% total FC
Total
4 100,00 % 50,00 %
n % de la
Procedimientos. Factores contribuyentes de comunicacin
Tabla 59. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de comunicacin
0,27 %
0,03 %
0,00 %
0,10 %
0,13 %
FC
% total
264
Total
complementarias
No pruebas
Resultados errneos
especialistas
No acceso
No ayudas externas
protocolos
No adhesin a
actualizados
Protocolos no
Ausencia protocolos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
57,14 % 57,14 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
9,33 %
0,00 %
0,00 %
1,33 %
0,00 %
5,33 %
0,00 %
2,67 %
grupo 4
40,00 % 28,57 %
% total FC
% de
columna
1 100,00 % 14,29 %
n % de la
ISD
0,40 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,23 %
0,00 %
0,12 %
FC
% total
% de
60,00 % 42,86 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
42,86 % 42,86 %
1 100,00 % 14,29 %
n % de la
9,21 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,95 %
1,32 %
3,95 %
grupo 4
% total FC
EA
columna
% de
7,14 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
7,14 %
0,00 %
7 100,00 % 50,00 %
1 100,00 %
9,27 %
0,00 %
0,00 %
0,66 %
0,00 %
4,64 %
0,66 %
3,31 %
grupo 4
% total FC
Total
5 100,00 % 35,71 %
n % de la
0,57 % 14
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,24 %
0,08 %
0,24 %
FC
% total
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a la tarea
Tabla 60. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la tarea
0,47 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,24 %
0,03 %
0,17 %
FC
% total
265
17
4 44,44 %
Falta de supervisin
Total
6 50,00 %
0,00 %
2 28,57 %
5 71,43 %
conocimientos
Falta de
n % de la
100,00 %
0,00 %
23,53 %
35,29 %
11,76 %
22,67 %
0,00 %
5,33 %
8,00 %
2,67 %
6,67 %
grupo 5
29,41 %
% total FC
% de
columna
ISD
0,00 %
5 55,56 %
6 50,00 %
5 71,43 %
2 28,57 %
n % de la
0,98 % 18
0,00 %
0,23 %
0,35 %
0,12 %
0,29 %
FC
% total
% de
100,00 %
0,00 %
27,78 %
33,33 %
27,78 %
11,11 %
columna
23,68 %
0,00 %
6,58 %
7,89 %
6,58 %
2,63 %
grupo 5
% total FC
EA
% de
columna
7 100,00 % 20,00 %
7 100,00 % 20,00 %
n % de la
0 100,00 %
100,00 %
0,00 %
9 100,00 % 25,71 %
1,46 % 35
0,00 %
0,40 %
23,18 %
0,00 %
5,96 %
7,95 %
4,64 %
4,64 %
grupo 5
% total FC
Total
0,49 % 12 100,00 % 34,29 %
0,40 %
0,16 %
FC
% total
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a la formacin y entrenamiento
Tabla 61. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a la formacin y entrenamiento
1,18 %
0,00 %
0,30 %
0,40 %
0,24 %
0,24 %
FC
% total
266
Total
inadecuado
Almacenamiento
para uso
Situacin incorrecta
inadecuado
Mantenimiento
efectivas
Especicaciones no
incorrecto
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
2 100,00 % 25,00 %
1 100,00 % 12,50 %
2 100,00 % 25,00 %
Nuevo equipo
Funcionamiento
10,67 %
2,67 %
0,00 %
1,33 %
0,00 %
2,67 %
0,00 %
0,00 %
1,33 %
2,67 %
grupo 6
50,00 % 25,00 %
% total FC
% de
0,46 %
0,12 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,12 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,12 %
FC
% total
% de
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 33,33 %
2 50,00 % 66,67 %
n % de la
3,95 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,32 %
0,00 %
0,00 %
2,63 %
grupo 6
% total FC
EA
columna
% de
9,09 %
0,00 %
9,09 %
0,00 %
9,09 %
0,00 %
100,00 %
2 100,00 % 18,18 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
2 100,00 % 18,18 %
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
7,28 %
1,32 %
0,00 %
0,66 %
0,00 %
1,32 %
0,66 %
0,00 %
0,66 %
2,65 %
grupo 6
% total FC
Total
4 100,00 % 36,36 %
n % de la
0,24 % 11
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,16 %
FC
% total
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a equipamiento y recursos
columna
1 100,00 % 12,50 %
manuales
No disponibilidad
aparato
Falta conocimiento
n % de la
ISD
Tabla 62. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a equipamiento y recursos
0,37 %
0,07 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,07 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,13 %
FC
% total
267
Mala iluminacin
Ruidos elevados
Falta habilidades
deciente
50,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
7,69 %
2,67 %
1,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,33 %
1,33 %
grupo 7
7,69 %
% total FC
% de
columna
2 100,00 % 15,38 %
Mala temperatura
Ratio personal
1 100,00 %
1 100,00 %
Mala limpieza
paciente
Mal diseo rea
trabajo
Mal diseo reas
datos
Dicultad obtener
admisin
Falta eciencia
n % de la
ISD
0,12 %
0,06 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,06 %
0,06 %
FC
% total
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
50,00 % 25,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
n % de la
0,00 %
1,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
grupo 7
% total FC
EA
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
FC
% total
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5,88 %
5,88 %
columna
% de
2 100,00 % 11,76 %
1,32 %
1,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,66 %
0,66 %
grupo 7
% total FC
Total
2 100,00 % 11,76 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
n % de la
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
Tabla 63. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
0,07 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
FC
% total
268
1 100,00 %
1 100,00 %
Descanso insuciente
Tareas ajenas
Total
13
7,69 %
7,69 %
0,00 %
7,69 %
0,00 %
100,00 %
66,67 % 15,38 %
0,00 %
1 100,00 %
0,00 %
Personal temporal
Presin de tiempo
grupo 7
17,33 %
2,67 %
1,33 %
1,33 %
0,00 %
1,33 %
0,00 %
4,00 %
% total FC
% de
columna
75,00 % 23,08 %
Falta liderazgo
trabajo
Excesivas cargas
n % de la
ISD
0,75 %
0,12 %
0,06 %
0,06 %
0,00 %
0,06 %
0,00 %
0,17 %
FC
% total
% de
25,00 % 25,00 %
columna
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
33,33 % 25,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1 100,00 % 25,00 %
n % de la
5,26 %
1,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,32 %
1,32 %
grupo 7
% total FC
EA
columna
% de
5,88 %
5,88 %
0,00 %
5,88 %
5,88 %
100,00 %
3 100,00 % 17,65 %
1 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
1 100,00 %
11,26 %
1,99 %
0,66 %
0,66 %
0,00 %
0,66 %
0,66 %
2,65 %
grupo 7
% total FC
Total
4 100,00 % 23,53 %
n % de la
0,32 % 17
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,08 %
FC
% total
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de trabajo
Tabla 63. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados a las condiciones de trabajo
(Continuacin)
0,57 %
0,10 %
0,03 %
0,03 %
0,00 %
0,03 %
0,03 %
0,13 %
FC
% total
269
Estrs
Desorden mental
Total
familia
Mala relacin entre
pacientes
Mala relacin entre
paciente
Mala relacin con
comportamiento
10
Idioma
Alteracin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
4 26,67 %
6 26,09 %
Forma de vida
religiosa
Cultura / creencia
paciente
Gravedad del
paciente
Complejidad del
n % de la
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
40,00 %
13,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
5,33 %
8,00 %
grupo 8
60,00 %
% total FC
% de
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
3,45 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
73,33 % 37,93 %
1 100,00 %
0,58 % 29
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,23 % 11
% de
columna
73,91 % 58,62 %
n % de la
0,35 % 17
FC
% total
38,16 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
14,47 %
22,37 %
grupo 8
% total FC
EA
n % de la
columna
% de
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
1 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
0 100,00 %
2,35 % 39
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,08 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
100,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
2,56 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,89 % 15 100,00 % 38,46 %
25,83 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,66 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
9,93 %
15,23 %
grupo 8
% total FC
Total
1,38 % 23 100,00 % 58,97 %
FC
% total
Procedimientos. Factores contribuyentes ligados a factores de los pacientes
columna
ISD
Tabla 64. Procedimientos. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores ligados al paciente
1,32 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,51 %
0,78 %
FC
% total
A 7.9. Infeccin nosocomial. FC noticados por grupo de factores
Tabla 65. Infeccin nosocomial. Factores contribuyentes noticados en el grupo

de factores del profesional
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes individuales del
profesional
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 1
de EA
% total FC
Salud general
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Fatiga
11,11 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
Estrs
16,67 %
1,02 %
0,24 %
0,10 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Motivacin
27,78 %
1,71 %
0,40 %
0,17 %
Aspectos cognitivos
44,44 %
2,73 %
0,65 %
0,27 %
Problemas domsticos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
18
100,00 %
6,14 %
1,46 %
0,61 %
Total

de factores de equipo y sociales
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes de equipo
y sociales
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 2
de EA
% total FC
Roles no denidos
100,00 %
0,34 %
0,08 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
0,34 %
0,08 %
0,03 %
270

de factores de comunicacin
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes de comunicacin
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 3
de EA
% total FC
100,00 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Problemas comprensin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
No acceso datos paciente
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %

de factores ligados a la tarea
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes ligados
a la tarea
EA
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 4
de EA
12
26,09 %
4,10 %
0,97 %
0,40 %
13,04 %
2,05 %
0,49 %
0,20 %
25
54,35 %
8,53 %
2,02 %
0,84 %
No ayudas externas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
No acceso especialistas
4,35 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
Resultados errneos
2,17 %
0,34 %
0,08 %
0,03 %
No pruebas complementarias
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
46
100,00 %
15,70 %
3,72 %
1,55 %
n
Ausencia protocolos
Total
% total FC
271

de factores ligados a la formacin y entrenamiento
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes ligados a la
formacin y entrenamiento
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 5
de EA
% total FC
Falta de conocimientos
21,62 %
2,73 %
0,65 %
0,27 %
16,22 %
2,05 %
0,49 %
0,20 %
11
29,73 %
3,75 %
0,89 %
0,37 %
Falta de supervisin
12
32,43 %
4,10 %
0,97 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
37
100,00 %
12,63 %
2,99 %
1,25 %
Total

de factores ligados a equipamiento y recursos
272

de factores ligados a las condiciones de trabajo
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes ligados a las
condiciones de trabajo
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 7
de EA
% total FC
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala limpieza
4,17 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
Mala temperatura
4,17 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
Mala iluminacin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Ruidos elevados
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Falta habilidades
10,42 %
1,71 %
0,40 %
0,17 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
16
33,33 %
5,46 %
1,29 %
0,54 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
12
25,00 %
4,10 %
0,97 %
0,40 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Descanso insuciente
2,08 %
0,34 %
0,08 %
0,03 %
Tareas ajenas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Presin de tiempo
10
20,83 %
3,41 %
0,81 %
0,34 %
Total
48
100,00 %
16,38 %
3,88 %
1,62 %
Falta liderazgo
Personal temporal
273

de factores ligados al paciente
Infeccin Nosocomial. Factores contribuyentes ligados a
factores de los pacientes
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 8
de EA
% total FC
67
47,52 %
22,87 %
5,42 %
2,26 %
69
48,94 %
23,55 %
5,58 %
2,33 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Forma de vida
2,13 %
1,02 %
0,24 %
0,10 %
Idioma
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Estrs
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Desorden mental
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
1,42 %
0,68 %
0,16 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala relacin entre pacientes
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
141
100,00 %
48,12 %
11,41 %
4,76 %
Total
274
A 7.10. Ciruga. FC noticados por grupo de factores
Tabla 73. Ciruga. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores del

profesional
Ciruga. Factores contribuyentes individuales del profesional
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 1
de EA
% total FC
Salud general
33,33 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Fatiga
16,67 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
Estrs
16,67 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Motivacin
16,67 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
Aspectos cognitivos
16,67 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
Problemas domsticos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
6,53 %
0,48 %
0,19 %
Tabla 74. Ciruga. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de

equipo y sociales
Tabla 75. Ciruga. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores de

comunicacin
Ciruga. Factores contribuyentes de comunicacin
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 3
de EA
% total FC
100,00 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Problemas comprensin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
No acceso datos paciente
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
275
Tabla 76. Ciruga. Factores contribuyentes noticados en el grupo de factores

ligados a la tarea
Ciruga. Factores contribuyentes ligados a la tarea
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 4
de EA
% total FC
Ausencia protocolos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
33,33 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
66,67 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
No ayudas externas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
No acceso especialistas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Resultados errneos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
No pruebas complementarias
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
3,26 %
0,24 %
0,10 %

ligados a la formacin y entrenamiento
Ciruga. Factores contribuyentes ligados a la formacin y
entrenamiento
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 5
de EA
% total FC
Falta de conocimientos
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
33,33 %
3,26 %
0,24 %
0,10 %
22,22 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
Falta de supervisin
44,44 %
4,35 %
0,32 %
0,13 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Total
100,00 %
9,78 %
0,73 %
0,30 %

ligados a equipamiento y recursos
276

ligados a las condiciones de trabajo
Ciruga. Factores contribuyentes ligados a las condiciones de
trabajo
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 7
de EA
% total FC
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala limpieza
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala temperatura
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala iluminacin
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Ruidos elevados
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Falta habilidades
22,22 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
44,44 %
4,35 %
0,32 %
0,13 %
Falta liderazgo
11,11 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
Personal temporal
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Descanso insuciente
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Tareas ajenas
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Presin de tiempo
22,22 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
Total
100,00 %
9,78 %
0,73 %
0,30 %
277

ligados al paciente
Ciruga. Factores contribuyentes ligados a factores de los
pacientes
EA
n
% de
% total FC
% total FC
columna
grupo 8
de EA
% total FC
32
50,00 %
34,78 %
2,59 %
1,08 %
28
43,75 %
30,43 %
2,27 %
0,94 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Forma de vida
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Idioma
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Estrs
1,56 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
Desorden mental
1,56 %
1,09 %
0,08 %
0,03 %
3,13 %
2,17 %
0,16 %
0,07 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
Mala relacin entre pacientes
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,00 %
64
100,00 %
69,57 %
5,18 %
2,16 %
Total
278
Anexo 8. Comparacin de los incidentes comunicados segn

la nacionalidad de los hospitales
La muestra la componen 79 UCIs de las cuales 72 son espaolas y 7
extranjeras. Segn criterio de nacionalidad, hemos hecho dos grupos, UCIs
espaolas frente a UCIs extranjeras, y comparado los resultados buscando
diferencias en los incidentes comunicados, las clases, gravedad o evitabilidad
de los mismos.
En la Tabla 1 se muestra el nmero de pacientes aportados por las
UCIs segn su origen.
Tabla 1. Pacientes sin y con incidentes aportados por las UCIs

Espaa
Recuento
Pacientes SIN
incidentes
Pacientes CON al
menos un incidente
Total
Extranjero
% de
% de
la
columna
Recuento
Total
% de
% de
la
columna
Recuento
% de
columna
388
91,08 % 40,93 %
38
8,92 % 55,07 %
426
41,89 %
560
94,75 % 59,07 %
31
5,25 % 44,93 %
591
58,11 %
948
93,22 %
69
6,78 %
1017
El 93,22 % de los pacientes que se incluyeron en el estudio provinieron

de UCIs espaolas. Las UCIs espaolas han presentado una proporcin de
pacientes con al menos un incidente frente a pacientes sin incidentes mayor
que las UCIs extranjeras, p = 0.02.
La distribucin de los incidentes segn el tipo ha sido similar tanto en
las UCIs espaolas como en las extranjeras, p = 0.86. Dos tercios de los inci
dentes fueron sin dao y un tercio con dao. Tabla 2.
Tabla 2. Tipos de incidentes segn nacionalidad de las UCIs
Espaa
Recuento
Extranjero
% de
columna
Recuento
% de
columna
Total
Recuento
% de
columna
ISD
896
66,27 %
47
65,28 %
943
66,22 %
ICD
456
33,73 %
25
34,72 %
481
33,78 %
Total
1352
72
1424
279
Las medidas de frecuencia expresadas en mediana y rango intercuartil

se muestran en las Tablas 3, 4 y 5.
Tabla 3. Razn y riesgo segn nacionalidad de las UCIs

Nacionalidad
Espaol
Extranjero
n = 72
n=7
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Razn incidentes/pacientes
1.23
0.57
2.23
0.83
0.42
1.50
0.25
Riesgo de ISD por 100 pacientes
78.9
42.9
156.2
33.3
16.7
66.7
0.05
Riesgo de EA por 100 pacientes
40.00
15.39
70.71
33.33
10.00
83.33
0.78
Tabla 4. Riesgo individual segn la nacionalidad de las UCIs

Nacionalidad
Riesgo de al menos un incidente por

100 pacientes
Riesgo de al menos un ISD por 100
pacientes
Riesgo de al menos un EA por 100
pacientes
Espaol
Extranjero
n = 72
n=7
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
62.50
45.46
83.33
50.00
41.67
66.67
0.25
47.73
28.57
64.51
33.33
16.67
50.00
0.28
29.67
15.39
50.00
29.17
10.00
42.86
0.72
Tabla 5. Tasas segn la nacionalidad de las UCIs

Nacionalidad
Espaol
Extranjero
n = 72
n=7
Mediana
P 25
P 75
Mediana
P 25
P 75
Tasa de incidentes 100 pacientes*hora
6.07
2.84
10.74
3.73
1.92
6.59
0.72
Tasa de ISD 100 pacientes*hora
3.74
1.86
8.64
2.20
0.69
2.96
0.05
Tasa de EA 100 pacientes*hora
2.05
0.89
3.57
1.39
0.42
4.40
0.72
280
Riesgos, riesgos individuales y tasas son similares para los hospitales

espaoles y extranjeros. Rozan la signicacin estadstica el riesgo de ISD
por 100 pacientes (78.9 frente a 33.3, p = 0.05) y la tasa de ISD por 100 pa
cientes hora de seguimiento (3.74 frente a 2.20, p = 0.05)
Los incidentes comunicados segn las clases denidas en el estudio se
muestran en la Tabla 6. Slo hemos encontrado diferencias estadsticamen
te signicativas en la clase Transfusin, probablemente con poca relevancia
clnica dado el reducido nmero de incidentes comunicados en esta clase, y
en la clase Medicacin, que en las UCIs espaolas ha sido el incidente ms
frecuente y supone una frecuencia tres veces mayor que en las extranjeras.
En las UCIs extranjeras ocupa el sexto lugar.
Tabla 6. Clases de incidentes segn la nacionalidad de las UCIs

Espaa
Recuento
Extranjero
% de
columna
Recuento
% de
columna
Medicacin
344
25,4 %
8,3 %
Transfusin
0,2 %
2,8 %
132
9,8 %
12
16,7 %
144
10,7 %
5,6 %
Aparatos
205
15,2 %
14
19,4 %
Error diagnstico
14
1,0 %
2,8 %
Pruebas diagnsticas
94
7,0 %
11,1 %
198
14,6 %
12,5 %
Cuidados
Procedimientos
Infeccin nosocomial
Ciruga
66
4,9 %
5,6 %
106
7,8 %
10
13,9 %
46
3,4 %
1,4 %
La gravedad de los incidentes comunicados se puede ver en la Tabla

7. De forma global, la frecuencia de ISD e EA es igual en ambos grupos.
Pormenorizado por categoras, las UCIs espaolas comunican ms ISD de
la categora B y menos de la categora C que las UCIs extranjeras, p < 0.05.
En los EA la distribucin de los incidentes en cada categora es similar en
ambos grupos.
281
Tabla 7. Gravedad de los incidentes segn la nacionalidad de las UCIs

Espaa
n
Extranjero
% de
columna
% de
columna
Categora A
162
12,0 %
8,3 %
Categora B
575
42,5 %
21
29,2 %
Categora C
159
11,8 %
20
27,8 %
Categora D
115
8,5 %
0,0 %
Categora E
172
12,7 %
13
18,1 %
Categora F
112
8,3 %
11,1 %
Categora G
0,1 %
0,0 %
Categora H
47
3,5 %
4,2 %
Categora I
0,6 %
1,4 %
La Tabla 8 muestra la evitabilidad de los incidentes segn el criterio

del comunicante. Los incidentes considerados Sin duda evitables han sido
comunicados ms frecuentemente en las UCIs extranjeras, p < 0.05.
Tabla 8. Evitabilidad de los incidentes segn la nacionalidad de las UCIs

Espaa
n
Extranjero
% de
columna
% de
columna
Sin duda evitable
671
49,6 %
45
62,5 %
401
29,7 %
19
26,4 %
225
16,6 %
9,7 %
55
4,1 %
1,4 %
Sin duda inevitable
Conclusiones
Como corresponde a la mayor participacin de UCIs espaolas, el n
mero de pacientes e incidentes comunicados es mayor que el de las UCIs
extranjeras. Las UCIs espaolas comunican mayor proporcin de pacientes
282
con al menos un incidente frente a pacientes sin incidentes que las UCIs
extranjeras, lo que se reeja parcialmente en el riesgo y tasa de incidentes,
que para los ISD es mayor en las UCIs espaolas rozando la signicacin
estadstica.
El tipo de incidentes, ISD frente a EA, es igual en ambos grupos y la
gravedad dentro de cada tipo muy similar, siendo nicamente destacable el
cambio en las categoras B y C de los dos grupos. En cuanto a la evitabilidad,
las UCIs extranjeras consideran mayor el nmero de incidentes Sin duda
evitables que las UCIs espaolas.
Como dato remarcable hay que destacar la baja frecuencia de comuni
cacin de incidentes relacionados con la medicacin en las UCIs extranjeras,
que llega slo al 8,3 % frente al 25,4 % de las UCIs espaolas
Dadas las escasas diferencias encontradas entre ambos grupos y que
las UCIs espaolas aportan el 93,22 % de los incidentes, consideramos que el
criterio nacionalidad no aporta relevancia clnica en los ndices estudiados.
283
Anexo 9. Hospitales participantes
Hospital
Pas
Autonoma
Provincia
Ciudad
Centro Mdico Delfos
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Clnica Moncloa
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Clnica San Miguel
Espaa
Pamplona
Pamplona
Hospital Clnico Universitario Lozano

Blesa
Complejo Hospitalario de Burgos.
Hospital General Yage
Complejo Hospitalario de Soria. Hospital
de Santa Brbara
Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo - Hospital Xeral Ces
Fundacin Instituto Valenciano de
Oncologa
Comunidad Foral
de Navarra
Espaa
Aragn
Zaragoza
Zaragoza
Espaa
Castilla y Len
Burgos
Burgos
Espaa
Castilla y Len
Soria
Soria
Espaa
Galicia
Vigo
Vigo
Valencia
Valencia
Espaa
Comunidad
Valenciana
Hospital de Baza
Espaa
Andaluca
Granada
Baza
Hospital Can Misses
Espaa
Islas Baleares
Ibiza
Ibiza
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Hospital Central de la Defensa Gmez

Ullla
Hospital Clnic
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Hospital Costa del Sol
Espaa
Andaluca
Mlaga
Mlaga
Hospital Clnico San Carlos
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Hospital Comarcal de Antequera
Espaa
Andaluca
Mlaga
Antequera
Hospital de Cruces
Espaa
Pas Vasco
Vizcaya
Baracaldo
Hospital Donostia
Espaa
Pas Vasco
Guipzcoa
San Sebastin
Hospital Dr. Josep Trueta
Espaa
Catalua
Gerona
Gerona
Valencia
Valencia
Comunidad
Hospital Universitario Dr. Peset
Espaa
Hospital de Fuenlabrada
Espaa
Madrid
Madrid
Fuenlabrada
Hospital de Galdakao
Espaa
Pas Vasco
Vizcaya
Galdakao
Hospital General de Asturias
Espaa
Principado de
Principado de
Asturias
Asturias
Hospital General de Ciudad Real
Espaa
Hospital General de Mstoles
Espaa
Hospital General Universitario de Alicante
284
Espaa
Valenciana
Castilla la Mancha Ciudad Real

Madrid
Comunidad
Valenciana
Oviedo
Ciudad Real
Madrid
Mstoles
Alicante
Alicante
Comunidad
Hospital General Universitario de Elche
Espaa
Hospital de Helln
Espaa
Castilla la Mancha
Hospital Joan XXIII
Espaa
Catalua
Tarragona
Tarragona
Hospital del Mar
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Espaa
Catalua
Barcelona
Matar
Hospital de Mrida
Espaa
Extremadura
Badajoz
Mrida
Hospital Morales Meseguer
Espaa
Regin de Murcia
Murcia
Murcia
Pamplona
Pamplona
Hospital de Matar. Consorci Sanitari del

Maresme (CSdM)
Valenciana
Comunidad Foral
Alicante
Elche
Albacete
Helln
Hospital de Navarra
Espaa
Hospital Parque San Antonio
Espaa
Andaluca
Mlaga
Mlaga
Hospital Ro Hortega
Espaa
Castilla Len
Valladolid
Valladolid
Hospital Royo Villanova
Espaa
Aragn
Zaragoza
Zaragoza
Espaa
Catalua
Barcelona
Sabadell
Valencia
Sagunto
Hospital de Sabadell-Corporaci Parc

Taul
Hospital de Sagunt
Espaa
Hospital San Agustn
Espaa
Hospital San Pedro
de Navarra
Comunidad
Valenciana
Principado de
Principado de
Asturias
Asturias
Espaa
La Rioja
Logroo
Logroo
Hospital San Rafael
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Hospital Sant Joan de Deu
Espaa
Catalua
Barcelona
Hospital Santa Brbara
Espaa
Hospital Santa Creu i Sant Pau
Espaa
Castilla la Mancha Ciudad Real

Catalua
Barcelona
Regin de
Avils
Espluges
Puertollano
Barcelona
Hospital Santa Mara del Rosell
Espaa
Regin de Murcia
Hospital Santiago Apstol
Espaa
Pas vasco
lava
Vitoria
Hospital SCIAS-Hospital de Barcelona
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Hospital Severo Ochoa
Espaa
Madrid
Cartagena
Madrid
Legans
Palma de
Palma de
Mallorca
Mallorca
Hospital Son Lltzer
Espaa
Hospital de Terrasa
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Hospital de Torrecrdenas
Espaa
Andaluca
Almera
Almera
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Espaa
Catalua
Tarragona
Reus
Castelln
Castelln
Zaragoza
Zaragoza
Hospital Universitario Asociado General

de Castelln
Hospital Universitario Miguel Servet
Espaa
Espaa
Islas Baleares
Murcia
Comunidad
Valenciana
Aragn
285
Hospital Universitario la Paz
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Hospital Universitario de la Princesa
Espaa
Madrid
Madrid
Madrid
Hospital Universitario Puerto Real
Espaa
Andaluca
Cdiz
Puerto Real
General Universitario Reina Sofa
Espaa
Regin de Murcia
Murcia
Murcia
Hospital Universitario de Salamanca
Espaa
Castilla Len
Salamanca
Salamanca
Hospital Vall DHebron.
Espaa
Catalua
Barcelona
Barcelona
Asturias
Riao
Murcia
Murcia
Pamplona
Pamplona
Tarragona
Tortosa
Principado de
Hospital Valle del Naln
Espaa
Hospital Virgen de la Arrixaca
Espaa
Hospital Virgen del Camino
Espaa
Verge de la Cinta
Espaa
Catalua
Hospital Virgen de la Concha
Espaa
Castilla la Mancha
Zamora
Zamora
Hospital Virgen de las Nieves
Espaa
Andaluca
Granada
Granada
Hospital Virgen de la Salud
Espaa
Castilla la Mancha
Toledo
Toledo
Hospital Xeral-Calde Lugo
Espaa
Galicia
Lugo
Lugo
Mutua de Accidentes de Zaragoza
Espaa
Aragn
Zaragoza
Zaragoza
Hospital Nostra Senyora de Meritxell

San Juan Bautista
Hospital Universitario Dr. Gustavo
Alderegua Lima
Hospital Clnico-Quirrgico Luca iguez
Landn
Hospital Mrtires de 9 de Abril
Hospital Universitario Arnaldo Milian
Castro
Centro de Especialidades Anzotegui
286
Asturias
Regin de Murcia
Comunidad Foral
de Navarra
Andorra
Engordany
Argentina
Catamarca
Cuba
Cienfuegos
Cuba
Holgun
Cuba
Sagua la
Grande
Cuba
Santa Clara
Venezuela
Lechera
Anexo 10. Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva

participantes
Hospital
Ciudad
Hospital General Universitario de Alicante
Alicante
Hospital de Torrecrdenas
Almera
Hospital Comarcal de Antequera
San Agustn
Hospital de Cruces
Centro Mdico Delfos
Antequera
Avils
Baracaldo
Barcelona
SCIAS-Hospital de Barcelona
Barcelona
Hospital Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Hospital Clnic - UCI Quirrgica
Barcelona
Hospital del Mar
Barcelona
Hospital Vall DHebron. Traumatologa
Barcelona
Hospital de Baza
Complejo Hospitalario de Burgos
Hospital Santa Mara del Rosell

Universitario Asociado General de
Castell
Hospital General de Ciudad Real
Hospital General Universitario de Elche
Hospital Sant Joan de Deu
Baza
Burgos
Cartagena
Castell
Ciudad Real
Elche
Espluges
Mdico
Jos Cnovas
Robles
DUE
Rosario Perales Pastor
Daniel Snchez
Jos Antonio Serrano
Ortega
Calvache
Juan Pablo de Rojas
Yolanda Ramos
Romn
Carbonero
Mara Jos Gutirrez
Victoria Fernndez
Fernndez
lvarez
Mara Isabel Umaran Mar Jos Monguillo

Sarachu
Martiregui
Francisco Fernndez
Encarna Figueras
Dorado
Jordi Morillas Prez
Juan Mara Snchez
Segura
Elizabeth Zavala
Zegarra
Antonia Vzquez
Snchez
ngel Robles
Coloma
Eugenia Portillo
Jaurena
Natalia Sola Sole
Anna Cirerea
Victoria Abad Peruga

Mara Isabel Borja
Gonzlez
Garca
Jos Lus Bellot
Margarita Martnez
Iglesias
Molina
Javier Romero
Cristina Campillo
Pellerrejo
Temio
Juan Martnez
Natividad Alarcn
Hernndez
Simarro
Rosa lvaro Snchez Amparo Bernat Adell

Encarnacin Molina Domnguez
Julin Ortega Carnicer
Adoracin Alcal
Lpez
Mara Pastor
Antonio Palomeque
Gloria Nicols
Rico
Zambudio
287
Hospital de Fuenlabrada
Hospital de Galdakao
Hospital Dr. Josep Trueta

Hospital Virgen de las Nieves
Fuenlabrada ngela Alonso Ovies Silvia Balugo Huertas

Galdakao
Girona
Granada
Hospital de Helln
Helln
Hospital Can Misses
Ibiza
Hospital Severo Ochoa
Hospital San Pedro

Hospital Xeral-Calde Lugo
Legans
Logroo
Lugo
Clnica Moncloa
Madrid
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid
Hospital Clnico San Carlos
Madrid
Hospital San Rafael
Madrid
Hospital Central de la Defensa Gmez

Ulla
Madrid
Hospital Universitario La Paz
Madrid
Hospital Parque San Antonio
Mlaga
Hospital Costa del Sol

Hospital de Matar. Consorci Sanitari del
Maresme (CSdM)
Hospital de Mrida
Hospital General de Mstoles
Marbella
Matar
Mrida
Mstoles
General Universitario Reina Sofa
Murcia
Hospital Virgen de la Arrixaca
Murcia
288
Julio Audicana
Ana Mara Snchez
Uriarte
Villamor
Antonio lvarez
Dolors Garngou
Villuendas
Llenas
Juan Roca Guiseris
Rosa Garca
Ricardo Fernndez
del Campo
Elena Bartual Lobato
Francisco Buenda
Jos Antonio Garca
Verdejo
M de los ngeles
Rafael Rodrigo
Verduras Ruiz
Frontelo
M de la Concepcin
Pava Pesquera
Elena Pardos Peirs
Javier Blanco Prez Ana M Murado Bouso

Vicente Gmez Tello
Antonio Reyes
Garca
Yolanda del Pozo

Juan Toledano Pea
Jess Ramos Polo
Clara Suay Ojalvo
Juan Jos Menndez
Mercedes Segovia
de Suso
Gaitn
Luis Senz Casco
Marta Andrs Sarri
Manuel Jimnez
Lendnez
Mara Dolores Arias
Carmen Romero
Jos Lus Garca
Verd
Santana
Jos Andrs
Jos Manuel Velasco
Arboleda Snchez
Bueno
Manuel Solsona
Perlasia
Mnica Vilalta Llibre
Antonio Mara Garca
Lourdes Morales
Fernndez
Adeva
Pedro Galdos
Anuncibay
Mara Jess Gmez
Ramos
Ignacio Arias Castro
Miguel Cevidanes
Mariano Martnez
Cecilia Banacloche
Fresneda
Cano
Hospital Morales Meseguer
Murcia
Hospital General de Asturias
Oviedo
Hospital Son Lltzer
Catalina Bestard
Socas
Hospital de Navarra
Pamplona
Puerto Real
Puertollano
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Reus
Hospital Valle del Naln
Riao
Hospital de Sagunt
Hospital Universitario de Salamanca
Hospital Donostia
Complejo Hospitalario de Soria. Hospital
de Santa Brbara
Beln lvarez Mndez
Cervera
Pamplona
Taul
Fraile
Gemma Rialp
Hospital Virgen del Camino
Hospital de Sabadell-Corporaci Parc
Lisardo Iglesias
Flix Pealver
Mallorca
Pamplona
Hospital Santa Brbara
Alcaraz
Palma de
Clnica San Miguel
Hospital Universitario Puerto Real
Andrs Carrillo
Sabadell
Sagunto
Salamanca
San Sebastin
Soria
Hospital Joan XXIII
Tarragona
Hospital de Terrasa
Terrasa
Fernando Rodrguez
Albarrn
Jos Ramos Castro
Koldo Martinez
Urionabarrenetxea
Julin Gil Cebrin
Francisca Prieto
Valderrey
Conxita Rovira
Angles
Srida Domnguez
Lpez
Francisco Baigorri
Gonzlez
Victoria Lacueva
Rosa Ballester Belcos

Mara Victoria Herranz
Ayesa
Arantxa Elizondo Soto
Natalio Delgado
Poullet
Javier Nieto Galeano
Esther Cerrillo
Marta Malnero Lpez
Rosa Jam Gatell

Francisco Hernndez
Moya
Santamara
Javier Gonzlez
Mara ngeles Coca
Robledo
Hernndez
Begoa Azkrate
Ayerdi
Victoria E. Rull
Rodrguez
M Carmen Gilavert
Cuevas
Ana Marcos
Begoa Morras Pineda
Montserrat Aragons
M Teresa Jurado
Montserrat Bell
Castro
Ribatallada
M Jos PrezHospital Virgen de la Salud
Toledo
Pedrero Snchez-
Adriana Pinilla Lpez
Belmonte
Verge de la Cinta
Hospital Universitario Dr. Peset
Tortosa
Valencia
Jos Ramn
Esperanza Herrero
Vzquez Casas
Gmez
Jos Miguel Soto
M ngeles Romero
Ibaez
Morn
289
Fundacin Instituto Valenciano de

Oncologa
Hospital Ro Hortega. Coronaria
Hospital Ro Hortega. Polivalente

Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo - Hospital Xeral Ces
Hospital Santiago Apstol
Hospital Virgen de la Concha
Mutua de Accidentes de Zaragoza

Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa- UCI Quirrgica
Hospital Royo Villanova
Hospital Universitario Miguel Servet Coronaria
Hospital Universitario Miguel Servet Polivalente
Hospital Universitario Miguel Servet Ciruga Cardiaca
Centro de Especialidades Anzotegui
Valencia
Valladolid
Valladolid
Vigo
Vitoria
Zamora
Hospital Universitario Dr. Gustavo

Alderegua Lima
Hospital Clnico-Quirrgico Luca iguez
Landn
Hospital Mrtires de 9 de Abril
Hospital Universitario Arnaldo Milin
Castro
290
Martnez
Lus ngel
Blanca Esther Acebes
Domnguez Quintero
Sancho
Lus ngel
M ngeles Palencia
Domnguez Quintero
Garca
Ana Isabel Tizn
Paula de Castro
Varela
Rodrguez
Alberto Manzano
Edurne Ruiz de
Ramrez
Ocenda
Alfredo Marcos
M Victoria Larruscain
Len
Santiago Temio
Laura Lasheras
Palomera
Palomero
Isabel Gutirrez Ca
M ngeles Moreno
Gabriel Tirado
Marta Gonzlez
Angles
Caballero
Zaragoza
Raquel Valero Garca
Jos Casa Venta
Zaragoza
Pilar Garca Mangas
Zaragoza
Zaragoza
Zaragoza
Zaragoza
Lechera
(Venezuela)
Engordany
(Andorra)
San Juan Bautista
Amparo Fernndez
Galiana
Gurirrez
EscaldesHospital Nostra Senyora de Meritxell
Enrique Garca
Catamarca
(Argentina)
Francisco Olmos
Prez
Antonio Margarit
M Teresa Flamarique
Ribas
Zaratiegui
Ral Alberto Ortega Juan Snchez Reinoso

Marcos Diosdado
Iraola Ferrer
Grande (Cuba)
Julia Villabona Resano
Yaneth Patio
(Cuba)
Sagua la
Carrasco
Lus Williams
Cienfuegos
Holgun (Cuba)
Rosablanca Mahave
Vladimir Carrazana
Ososrio
Hctor Daz guila
Santa Clara
Alexis Morales
(Cuba)
Valderas
Yuliet Mora Prez

Julia Rosa Prieto
Fuentemayor
Yailen Companioni
Sola
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Incidentes y eventos

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2010

TITULARIDAD DEL ESTUDIO

INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA. SYREC 2007

Vicente Gmez Tello

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

5. Criterios de inclusin en el estudio

6. Criterios de exclusin en el estudio

Control de calidad de la recogida de datos

12. Clculo de incidencias

Condencialidad y aspectos ticos

Descripcin de las UCIs

Nmero de UCIs participantes

Clasicacin de las UCIs por tamao del hospital

Clasicacin de las UCIs por tipo

Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)

INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA. SYREC 2007

Ocupacin de las UCIs el da del estudio

Pacientes incluidos por tamao de hospital

Edad y sexo de los pacientes con incidentes

Pacientes incluidos por tipo de UCI

Descripcin de los incidentes

Clasicacin de los incidentes

Por clase y subclase

Por la persona que notic y la hora a la que ocurre

Por la informacin que se da a la familia

Relacin entre los incidentes y las caractersticas de los

Riesgos y tasas por tamao del hospital

Aparicin de incidentes en relacin a la carga de

Relacin entre los incidentes y las caractersticas de los

Relacin entre incidente y edad

Anlisis de los incidentes segn la clase

Relacin entre clase y gravedad

Relacin entre clase y evitabilidad

Relacin entre clase y persona que comunica

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Relacin entre clase e informacin que se da a la

5.4. Anlisis de los incidentes segn su gravedad

Relacin entre gravedad y persona que comunica

Relacin entre gravedad y evitabilidad

Relacin entre gravedad e informacin que se da

5.5. Anlisis de los incidentes segn su evitabilidad

Relacin entre evitabilidad y persona que comunica

Relacin entre evitabilidad e informacin que se

5.6. Anlisis de los factores contribuyentes (FC)

Factores contribuyentes noticados: frecuencia

Incidentes con FC y FC noticados segn la clase

Incidentes con FC noticados segn la clase y el

FC noticados segn la clase y el tipo de incidente

Incidentes con FC noticados y nmero de FC

Incidentes con FC noticados y nmero de FC

Incidentes con FC noticados y nmero de

Incidentes con FC noticados y nmero de

INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA. SYREC 2007

Incidentes con FC noticados y nmero de

FC noticados por grupo de factores segn la

evitabilidad del incidente

FC noticados por grupo de factores segn tipo

FC noticados por grupo de factores segn la

clase y el tipo de incidente

Resumen de los factores contribuyentes

Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)

Clases de incidentes sin dao y eventos adversos