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CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico Individualizado en Pacientes con Anticoagulacin Oral

Protocolo para el Seguimiento


del Tratamiento Farmacolgico
Individualizado en Pacientes con

Anticoagulacin Oral

colorectal_06_09.indd 1

28/09/2011 14:11:42

Protocolo para el Seguimiento


del Tratamiento Farmacolgico
Individualizado en Pacientes con

Anticoagulacin Oral

PROTOCOLO para el seguimiento del tratamiento


farmacolgico individualizado en pacientes con
anticoagulacin oral [Recurso electrnico] /
coordinacin, Berenguer Garca M Jos, Gmez Arcas
Marina. -- [Sevilla] : Consejera de Salud y Bienestar
Social, 2012
Texto electrnico (pdf), 40 p.
1. Protocolos clnicos 2. Anticoagulantes-Uso
teraputico 3. Manejo de atencin al paciente
4. Andaluca I. Berenguer Garca, Mara Jos II. Gmez
Arcas, Marina III. Andaluca. Consejera de Salud y
Bienestar Social
QV 193

Esta obra est bajo una licencia Creative Commons


Reconocimiento-NoComercial-Sin obras derivadas 3.0 Espaa

1 edicin, 2012
Edita: Junta de Andaluca. Consejera de Salud y Bienestar Social

EQUIPO DE TRABAJO
Carrascosa Garca, M Isabel.
Enfermera Jefa de Bloque de Formacin y Calidad del Complejo Hospitalario de Jan.
Cuevas Pareja, Francisca,
Enfermera de Familia del C. S. Huerta de la Reina. Distrito Crdoba.
Garnica Cascales, Yolanda.
Mdica de Familia del C. S. Huerta de la Reina del Distrito Crdoba
Gmez Huelga, Ricardo.
Mdico Internista. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Guarino Nuo, Manuel.
Enfermero de Familia. Distrito Mlaga.
Heineger Marzo, Anabel.
Mdica Hematloga. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Iglesias Regidor, Julia.
Enfermera de Familia, UGC de Residencias. Distrito Mlaga.
Llamas del Castillo, M Dolores.
Farmacutica, Distrito Costa del Sol.
Molina Lpez, Teresa.
Farmacutica. Jefa de Servicio de la Direccin General de Asistencia SSPA
Morilla Herrera, Juan Carlos.
Enfermero Director de la UGC de Residencias. Distrito Mlaga.
Navarro Moya, Javier.
Coordinador del Proceso Asistencial Integrado Riesgo Vascular
Sagrist Gonzlez, Miguel.
Mdico de Familia del C. S. Mairena del Aljarafe. Sevilla.
Sanz Amores, Reyes.
Mdico de Familia. Servicio de Calidad y Procesos. Consejera de Salud y Bienestar
Social.
Torres Ruiz, Juan Miguel.
Director Del Plan Andaluz de Cardiopatas.
Coordinacin:
Berenguer Garca, M Jos.
Estrategia de Cuidados de Andaluca. Consejera de Salud y Bienestar Social.
Gmez Arcas. Marina.
Estrategia de Cuidados de Andaluca. Consejera de Salud y Bienestar Social.

ndice
1

Introduccin

Criterios generales de aplicacin

Los anticoagulantes orales

10

Seguimiento protocolizado del tratamiento


con acenocumarol o warfarina

11

Mrgenes de uso teraputico

13

Adaptacin de acenocumarol segn iNR


del paciente

14

Criterios de uso adecuado de medicamentos con los que se relaciona

15

Aspectos relacionados con la seguridad


del paciente

17

Abreviaturas

19

10

Indicadores

20

11

ANEXOS

21

Anexo I Tabla
Anexo II Tabla II. Interacciones acecumarol/
warfarina con alimentos

12

Bibliografa

39

1 Introduccin
El Decreto por el que define actuacin de las enfermeras y los enfermeros en el mbito
de la prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, tiene como
finalidad prioritaria la mejora de la seguridad y el beneficio de los pacientes, desde el
reconocimiento de que el ejercicio de la prctica profesional de las enfermeras implica
necesariamente la utilizacin de medicamentos y productos sanitarios. Por lo tanto,
las enfermeras y enfermeros pueden:
Indicar y prescribir los productos sanitarios (efectos y accesorios) incluidos en la
prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca a los pacientes a los que presten sus cuidados.
Usar e indicar los medicamentos que no requieren receta mdica.
Colaborar con los profesionales mdicos y odontlogos en programas de seguimiento protocolizado.
Por lo consiguiente conviene destacar lo siguiente:
- Las/los enfermeras/os tienen la misin de prestar cuidados orientados a la
promocin, el mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la prevencin de enfermedades y discapacidades. Por ello, reciben una adecuada formacin clnica y farmacolgica, en su formacin pre y postgrado.
- Las/los enfermeras/os son los responsables finales del proceso del cuidar por
lo que, dentro de sus competencias, est la resolucin de situaciones donde
sea necesaria la prescripcin de productos sanitarios (efectos y accesorios)
y de medicamentos que no requieren receta, as como el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacolgicos individualizados, en el
marco de la actuacin del equipo de salud.
- La prescripcin de productos sanitarios por parte de las/los enfermeras/os lo
que pretende es mejorar la accesibilidad y la continuidad de la asistencia,
tanto para los pacientes como para los cuidadores, ofreciendo una atencin
integral, optimizando los tiempos de atencin y el uso de los recursos.
- La actuacin de las enfermeras y de los enfermeros se encuadra en el mbito
de la prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico Andaluz, basada
sta en criterios teraputicos de evidencia cientfica demostrada, de eficiencia
y de trabajo en equipo.
- Los principios que inspiran el nuevo Decreto sobre la actuacin de las enfermeras y los enfermeros en el mbito de la prestacin farmacutica del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca se basa en las competencias que, en materia
de asistencia sanitaria, ostentan las Comunidades Autnomas, y responden al
objetivo de proporcionar una mejor atencin sanitaria a los ciudadanos.
Los valores que inspiran el nuevo decreto son la mejora de la accesibilidad de los
usuarios, la normalizacin de la cooperacin multidisciplinar y la sostenibilidad de nuestro
Sistema Sanitario Pblico a travs de un uso eficiente de los recursos disponibles.
7

2 Criterios generales
de aplicacin
Este documento contempla el Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacolgico
individualizado en pacientes con anticoagulacin oral (acenocumarol o warfarina),
como desarrollo del Decreto por el que define actuacin de las enfermeras y los
enfermeros en el mbito de la prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico
de Andaluca, donde se recoge lo siguiente:
Artculo 1. Objeto y mbito de aplicacin.
Constituye el objeto del presente Decreto definir actuaciones especficas de las
enfermeras y enfermeros en el mbito de la prestacin farmacutica del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca.
Artculo 4. Seguimiento protocolizado de tratamientos farmacolgicos individualizados.
1. Las enfermeras y enfermeros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
acreditadas* al efecto por la Consejera competente en materia de salud, en el ejercicio
de su actuacin profesional, tanto en el mbito de los cuidados generales como en
los especializados y en el marco de los principios de atencin integral de salud y
para la continuidad asistencial, podrn cooperar en el seguimiento protocolizado
de determinados tratamientos individualizados, que se establezcan en una previa
indicacin y prescripcin mdica u odontolgica.
2. Corresponde al profesional de la medicina o de la odontologa, que prescribe el
tratamiento al paciente, autorizar, expresamente, la realizacin del correspondiente
seguimiento protocolizado a que hace referencia el apartado 1.
3. A los efectos previstos en este artculo, ser obligatorio dejar constancia, en la
historia clnica del paciente, de una descripcin detallada del tratamiento inicial y la
identificacin del profesional de la medicina o de la odontologa que lo prescribe; de
la autorizacin expresa de ste para que sea seguido y, en su caso, modificado, por
una enfermera o enfermero, conforme al protocolo establecido o autorizado por la
Consejera competente en materia de salud, as como, de la correcta identificacin
de todos y cada uno de los cambios que se introduzcan en el citado tratamiento y
del profesional que los ordena, debiendo hacer constar la fecha y hora en que se
produce cada anotacin. Todo ello deber realizarse en una hoja de tratamiento nica
y compartida por los y las profesionales que atienden al paciente.
4. En el caso de que el acceso al medicamento deba realizarse a travs de oficinas
de farmacia, el seguimiento protocolizado del tratamiento, slo podr realizarse si la
prescripcin mdica u odontolgica correspondiente, se ha producido a travs del
sistema de receta mdica electrnica.

2. Criterios generales de aplicacin

5. Corresponde a la Consejera competente en materia de salud establecer los


tratamientos farmacolgicos susceptibles de seguimiento por parte de las enfermeras
y enfermeros y autorizar o establecer sus correspondientes protocolos, as como
fijar los requisitos especficos y procedimientos para la acreditacin, contando, para
todo ello, con la correspondiente participacin profesional y el asesoramiento de las
sociedades cientficas y organizaciones profesionales.
Los protocolos, establecidos o autorizados por la Consejera de Salud, contemplaran,
al menos, los parmetros del tratamiento ajustables por dichos profesionales y los
rangos de ajuste autorizados para cada uno. En ningn caso podr modificarse el
principio activo o la marca del medicamento prescrito por el profesional de la medicina
o de la odontologa .

* Con carcter previo a la aplicacin del Seguimiento Protocolizado del Tratamiento Farmacolgico
Individualizado en TAOs, las enfermeras y enfermeros deben reunir los criterios que las/os acrediten
para el desarrollo de esta nueva competencia

3 Los anticoagulantes orales


El uso teraputico de los anticoagulantes orales (ACO) se inici hace ms de
cincuenta aos. La utilidad de los ACO es fundamentalmente de carcter preventivo
y mejorando notablemente el pronstico de los pacientes con riesgo de enfermedad
tromboemblica, ya que pueden evitar gran nmero de trombosis venosas profundas
(TVP), embolismos pulmonares y embolias cerebrales.
Los frmacos ACO antagonizan en el hgado la accin de la vitamina K y bloquean la
sntesis de varios factores de la coagulacin (II, VII, IX y X), as como de las protenas
C y S. El ms utilizado en Espaa es el acenocumarol. Es absorbido rpidamente
en el tracto gastrointestinal (tiempo mximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que
se produzca la accin sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas y la duracin
mxima de 48 horas. Se une a las protenas plasmticas en un alto porcentaje (99%),
se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. Su semivida de eliminacin es
de 8-11 horas. La warfarina tambin se absorbe rpidamente por va oral alcanzando
concentraciones plasmticas mximas entre 1 y 9 horas. Su unin a protenas
plasmticas tambin es alta (97%). Se metaboliza en el hgado en el Citocromo P
450 y se elimina va renal. Su semivida de eliminacin es de 48 horas con grandes
variaciones interindividuales

10

4 Seguimiento protocolizado
del tratamiento con
acenocumarol o warfarina
Definicin
Guiar el seguimiento protocolizado por profesionales de enfermera acreditados
al efecto para dicho protocolo, en pacientes con tratamiento con anticoagulantes
orales (acenocumarol y warfarina), tras estabilizacin de la dosis de mantenimiento,
tras indicacin y la derivacin mdica para incorporacin del paciente al seguimiento
colaborativo.
Procesos asistenciales y patologas en los que debe integrarse
Arritmias
Ataque Cerebro Vascular
Riesgo Vascular
Tromboembolismo pulmonar (que incluye trombosis venosa profunda)
Sndrome Coronario agudo
Patologas clnicas asociadas
Tromboembolismo venoso
Fibrilacin Auricular
Tratamiento post infarto de miocardio
Prtesis valvulares cardiacas
Embolismo sistmico recurrente
Inclusin en seguimiento protocolizado
Paciente en tratamiento anticoagulante, en todas las indicaciones autorizadas en uso,
con estabilizacin de la dosis diaria, que tras autorizacin del mdico que indica y
prescribe el medicamento, se remite al profesional de enfermera para el seguimiento
protocolizado.
Finalizacin del seguimiento protocolizado
Razn Normalizada Internacional (INR) >5
Cambio clnico que en el pacientes relacionado con cualquiera de las
contraindicaciones al uso de acenocumarol o warfarina.
Hospitalizacin.
Fin del tratamiento.
Embarazo.
Cncer.
Ulceras gastrointestinales.
Intervenciones quirrgicas.
Hipertensin grave.
Inicio de tratamiento con dosis altas de AINES, miconazol, fenilbutazona, cido
acetil saliclico, salicilatos.
Fallecimiento.
11

Consejera de salud

Protocolo de seguimiento

12
12

Anticoagulantes Orales.

Farmacolgico Individualizado en pacientes con Tratamiento con

DIAGRAMA DECISIN

4. Seguimiento protocolizado del tratamiento con acenocumarol o warfarina

5 Mrgenes de uso
y Seguimiento teraputico
En Espaa estn comercializados de acenocumarol las especialidades: Sintrom
con presentaciones en comprimidos de 1 mg y 4 mg. En el caso de warfarina la
especialidad farmacutica se denomina Aldocumar disponible en comprimidos
de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg.
Se ajustar la dosis segn el rango de INR y se realizarn los controles con una
cadencia que ira en funcin del INR.
Como pauta orientativa estndar, el INR se debe estar entre 2-3 en fibrilacin
auricular, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto agudo
de miocardio y cardiopatas valvulares. Entre 2,5-3,5 en portadores de prtesis
valvulares mecnicas y en tromboembolismo pulmonar en pacientes con sndrome
antifosfolpidico.
Derivar al mdico responsable en caso de que INR no est en rango tras dos
cambios de dosis total semanal (DTS) o en caso de INR mayor 5.
Se establecer un plan teraputico personalizado del paciente, donde se realizar
una valoracin de las capacidades de afrontamiento, conocimiento y destreza en
el manejo de su enfermedad.
En cada control se deber de revisar de manera integral el tratamiento del paciente (introduccin /suspensin /sustitucin de frmacos, ajuste de la posologa, interacciones farmacolgicas, reacciones adversas y cumplimiento teraputico entre
otros) y cambios de hbitos alimentarios (Anexos I, II).
A continuacin se detalla en un ejemplo de aplicacin de las indicaciones del algoritmo
en un control rutinario de un paciente en seguimiento protocolizado de acenocumarol.
Se tratara de un paciente derivado a la enfermera, tras alcanzar control estable de su
INR en el rango de 2-3, con una dosis semanal de 14 mg. El paciente tiene prescrito
por su mdico acenocumarol 4 mg comprimidos (Sintrom ). En la columna de la
izquierda aparecen los distintos valores de INR que podra presentar en el control de
enfermera y en las siguientes columnas las modificaciones en el esquema teraputico
diario/semanal que deberan realizarse para que el paciente volviera a su rango de
control de INR. Estas modificaciones de la posologa se estableceran una vez que
se hubiese comprobado que no existen otras circunstancias intercurrentes que lo
hubiese ocasionado (olvido de dosis, sobredosificacin, enfermedades intercurrentes,
cambios de alimentacin o de tratamiento).

13

6 Adaptacin de
Acenocumarol (Sintrom)
segn INR del paciente
INR

Lun.

Mar.

Mier.

Juev.

Vier.

Sb.

Dom.

DOSIS
MODIFICASEMANAL CIONES

<1,2

3/4
1/2
Comp Comp
(3 mg.) (2 mg.)

1/2
3/4
1/2
1/2
3/4
17 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (3 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (3 mg.)

+ 3 niveles

<1,5

3/4
1/2
Comp Comp
(3 mg.) (2 mg.)

1/2
1/2
3/4
1/2
1/2
16 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.) (3 mg.) (2 mg.) (2 mg.)

+ 2 niveles

<1,8

3/4
1/2
Comp Comp
(3 mg.) (2 mg.)

1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
15 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.)

+ 1 nivel

Rango
2-3

1/2
1/2
Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.)

1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
14 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.)

Dosis habitual

>3,2

1/4
1/2
Comp Comp
(1 mg.) (2 mg.)

1/2
1/2
1/2

1/2
13 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (2 mg.)

-1 nivel

>3,5

1/4
1/2
Comp Comp
(1 mg.) (2 mg.)

1/2
1/2
1/4

1/2
12 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (2 mg.) (1 mg.) (2 mg.) (2 mg.)

- 2 niveles

>3,8

1/4
1/2
Comp Comp
(1 mg.) (2 mg.)

1/2
1/4
1/2

1/4
11 MG
Comp Comp Comp Comp Comp
(2 mg.) (1 mg.) (2 mg.) (2 mg.) (1 mg.)

- 3 niveles

*Ejemplo de pauta a aplicar en un terico paciente que se deriva a la enfermera tras estar controlado con
14 mg/semanales en tratamiento con acenocumarol 4 mg.

Las fracciones del comprimido se muestran de manera grfica en la siguiente imagen:

14

7 Criterios de uso
adecuado de medicamento
con los que se relaciona
Los anticoagulantes orales son medicamentos, no sustituibles por el farmacutico
segn la Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, con arreglo al artculo 86.4
de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos
y productos sanitarios. Esto quiere decir, que no pueden intercambiarse distintas
especialidades farmacuticas de un mismo principio activo.
La utilizacin de estos medicamentos se deber realizar siempre dentro de las
indicaciones aprobadas e incluidas en su ficha tcnica:
profilaxis y/o tratamiento del tromboembolismo venoso incluyendo embolismo
pulmonar,
profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboemblicas asociadas con la
fibrilacin auricular y/o sustitucin de vlvulas cardiacas.
tratamiento postinfarto de miocardio para la reduccin de riesgo de muerte por
infarto de miocardio o procesos tromboemblicos tales como ictus o embolismo
sistmico.
Para cada indicacin de uso, la dosificacin se establecer en funcin del rango de
INR recomendado.
Antes de realizar un ajuste del esquema posolgico, se deber de tener en cuenta
las variaciones en el tratamiento farmacolgico prescrito al paciente, el cumplimiento
teraputico, la automedicacin, el uso de suplementos nutricionales y plantas
medicinales, as como cambios en los hbitos alimentarios y de la vida diaria.
Los anticoagulantes orales acenocumarol y warfarina, como norma general, debern
de tomarse en una nica toma siempre a la misma hora cada da y alejado al mximo
de las comidas. Para facilitar las modificaciones de dosis tras los controles del INR,
se recomienda que preferente estos frmacos se administren entre las 17.00 y 19.00
horas. Si toma el medicamento por la maana, se recomienda retrasar la toma
hasta conocer el resultado del INR si es el da del control. Si olvida una dosis debe
tomarla en el mismo da, aunque sea a otra hora distinta de la habitual, pero nunca
duplicar la dosis del da siguiente. Esta incidencia deber comentarla el paciente con
su enfermera responsable del seguimiento. Los cambios en la dosificacin no se
reflejarn en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. En general,
las modificaciones de dosificacin que se hacen en los pacientes que estn fuera
de rango se evalan a los 7-8 das. Cuando se decida introducir o suspender un
medicamento en el rgimen teraputico del paciente y este pueda interaccionar con
el acenocumarol o warfarina se ajustar el siguiente control de aproximadamente 4-6
das, despus de esta incorporacin o suspensin, para as poder valorar la posible
repercusin en el INR. La deteccin de interacciones farmacolgicas con acenocumarol
15

7. Criterios de uso adecuado de medicamento con los que se relaciona

o warfarina, se podr realizar utilizando las tablas incluidas como Anexo I, o bien
a travs de la Historia de Salud en Diraya. El mdulo de Diraya detecta e informa
siempre de las interacciones graves en los medicamentos que se prescriben por
primera vez o en su renovacin en relacin con el resto de prescripciones activas de
ese paciente. Por otro lado, cuando el profesional consulta el histrico de frmacos de
la historia digital, pulsando el icono i, el mdulo muestra las interacciones existentes
entre las prescripciones activas del paciente. Aparecer en la columna siguiente a
la descripcin del frmaco Int, el smbolo i en aquellos medicamentos que pueden
presentar interacciones graves o muy graves. Para visualizar informacin sobre esa
interaccin, hay que hacer un doble click, en el icono de interaccin de cada uno de
los frmacos.
En el Anexo II se refleja las interacciones de estos medicamentos con alimentos.

16

8 Aspectos relacionados con


la seguridad del paciente
Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) se consideran como
medicamentos de alto riesgo por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
Espaol (IMSP). Esto significa, segn IMSP, que son medicamentos que si no se
utilizan correctamente, presentan una gran probabilidad de causar daos graves o
incluso mortales a los pacientes. Por ello, es conveniente establecer procedimientos
explcitos para mejorar la seguridad de su utilizacin. Se recomienda utilizar solo una
presentacin del medicamento para evitar errores.
El paciente deber de mantener con su equipo de salud, enfermera y medico
responsable, una relacin teraputica basada en la confianza, y donde se
acuerden principios de seguridad bsicos como son la importancia el comunicar
las modificaciones que se produzca en su estado de salud, uso de medicamentos,
alimentos y hbitos de vida.
Los efectos adversos mas destacados descritos en la ficha tcnica son: hemorragias,
presencia de sangre en la orina y en las heces, manchas rojas en la piel, nuseas,
vmitos, perdida de apetito, calambres abdominales, diarrea, lceras en la boca,
erupciones en la piel, cada del pelo y fiebre.
Conocimientos sobre el proceso de su enfermedad y manejo teraputico.
Se recomienda la instauracin de intervenciones de cuidados, dentro de un plan
teraputico, con incorporacin de criterios de resultados, donde se realizar una
valoracin de las capacidades de afrontamiento, conocimiento y destreza en el
manejo de su enfermedad. En este plan de teraputico, deben de incorporarse,
medidas de soporte educativas donde el paciente pueda consultar y conocer, aquellos
procedimientos de riesgo, extracciones dentarias, operaciones y saber actuar ante
situaciones de emergencia, heridas o accidentes.
A continuacin, se enumera una serie de intervenciones, basados en la utilizacin
de la taxonoma enfermera de la clasificacin de Intervenciones enfermeras (NIC)
y Criterios de resultados (NOC), relacionados exclusivamente con el protocolo de
seguimiento farmacolgico Individualizado ,para la inclusin dentro de este plan de
cuidados del paciente para su valoracin en la inclusin dentro del rgimen teraputico.
Intervenciones NIC
5520: Facilitar el Aprendizaje
5602 Enseanza; proceso Enfermedad.
5616: Enseanza medicamentos prescritos:

17

8. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente

Criterios de resultados. Noc.


1609 Conducta teraputica; enfermedad o lesin.
1813 Conocimiento :rgimen teraputico
0409. Coagulacin sangunea
Identificacin del paciente y resultado
En primer lugar deber establecerse un protocolo que garantice la correcta
identificacin del paciente y del registro de su resultado.
En la historia de salud del ciudadano (Diraya), quedar constancia del seguimiento
clnico del paciente: dosis semanal, pauta diaria, INR, efectos adversos, en caso de
desviacin del INR se indagar y registrarn posibles interacciones alimentarias,
posibles interacciones medicamentosas, igualmente se registrar la eventual aparicin
de cambios en la situacin clnica del paciente que se consideren precauciones o
contraindicaciones al uso de AO.
En caso de no disponer de sistema electrnico de soporte, debe de incorporarse en
su historia un mnimo de datos:
Realizacin adecuada de la tcnica
En primer lugar, deber establecerse un protocolo de manejo y uso del Coagul metro,
que garantice que la tcnica se realiza de manera adecuada y que incorpore medidas
de higiene (lavados de manos, cambio de guantes, lanceta desechable).
Mantenimiento del Coagulmetro
Siguiendo pauta que refiera el fabricante del coagulmetro en tiempos y tcnicas.
Control de calidad por los Hospitales de referencia.
Como criterio general se recomienda que con periodicidad de seis meses, se contraste
el resultado de la extraccin capilar mediante coagulmetro porttil, con una muestra
de sangre del mismo paciente envindolas al laboratorio del Hospital de referencia.
Adems de estos plazos establecidos, se proceder de la misma forma, si en cualquier
momento se tiene duda sobre la precisin de los coagulmetros, teniendo especial
atencin a los pacientes con INR en valores extremos.

18

9 Abreviaturas y
aclaracin de trminos
INR = razn normalizada internacional. (Tiempo de protrombina del paciente/Tiempo
de protrombina control) ISI
ISI: ndice de Sensibilidad Internacional.
TAO: Tratamiento anticoagulacin oral.
ACO: Anticoagulantes orales.
AINES: Antiinflamatorio no esteroideo.
IMSP: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Espaol.
NIC: Nursing Interventions classification.
NOC: Nursing outcomes classification.
Farmacocintica: Es la parte de la farmacologa que estudia los procesos a los
que un frmaco es sometido a travs de su paso por el organismo y que incluye
su liberacin, absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin (LADME). Las
interacciones farmacocinticas ocurren cuando la respuesta de un frmaco se ve
modificada como consecuencia de la interferencia de otro medicamento en alguna
fase del proceso LADME.
Farmacodinamia: Es la parte de la farmacologa que estudia la accin ejercida
por el frmaco en el organismo. Las interacciones de carcter farmacodinmico se
producen como consecuencia de la interrelacin de las acciones de los frmacos en
el organismo.
Interacciones Farmacocneticas: se producen cuando un frmaco modifica
alguna de las fases del proceso LADME de otro medicamento que se suministra
simultneamente.
Interacciones farmacodinmicas: son las que se producen en el mecanismo de
accin de un frmaco, cuando otro acta sobre el mismo receptor o modifica la
respuesta del rgano efector.

19

10 Indicadores de calidad
Se recomiendan los siguientes:
Denominacin Porcentaje de permanencia en rango teraputico del paciente
(estndar > 70)
N de controles en rango teraputico x 100 / total de controles
realizados a cada paciente en el ao.
Denominacin Porcentaje de pacientes en rango teraputico (estndar > 70)
N de pacientes elegidos en una muestra con INR dentro del
rango x 100/total de pacientes de la muestra
Denominacin Porcentaje de complicaciones hemorrgicas menores: n total de
complicaciones hemorrgicas menores en pacientes con TAOs/
total de pacientes con TAO
Denominacin Porcentaje de complicaciones hemorrgicas mayores: n total de
complicaciones hemorrgicas mayores en pacientes con TAOs/
total de pacientes con TAO
Denominacin Porcentaje de pacientes con Conocimiento rgimen teraputico.
Descripcin de la medicacin prescrita rango 4-5
N de pacientes con plan teraputico.

20

Aconsejar al
Hemorragia Informacin no
disponible en las
paciente no iniciar
fuentes (datos
tratamiento con
extrapolados de
AINE sin consultar a
la informacin dissu mdico.
ponible para otros
AINE)
La interaccin se
inicia a las dos
semanas del tratamiento concominante.

Tener especial pre- Hemorragia Informacin no


disponible en las
caucin al iniciar el
fuentes (datos
tratamiento conjunto
extrapolados de
o si se modifica la
la informacin
dosis de alguno de
disponible para
los dos frmacos.
otros frmacos del
mismo grupo)

Evitar asociacin. Paracetamol puede


ser una alternativa como analgsico. En
caso de ser necesario AINE, se recomienda el uso de ibuprofeno. Como 2
alternativa: naproxeno y diclofenaco. Si
es necesaria la asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el aumento de los
signos y sntomas de hemorragia.
Monitorizar INR intensamente durante
6-8 semanas y luego semanalmente.
En pacientes con dosis estables de
amiodarona de 100, 200, 300, 400 mg/
da aplicar reducciones de dosis de
anticoagulante 25%, 30%, 35%, 40%
respectivamente, siendo las reducciones
ms frecuentes del 30-50% de la dosis.
Los efectos de la interaccin duran hasta
16 semanas tras suspender tratamiento
concomitante.
Evitar asociacin. Podra emplearse
como alternativa pravastatina ya que al
parecer no existe interaccin asociada a
este frmaco, pero se tendr que tener
precaucin en su uso por falta de datos.
Si es necesaria la asociacin, monitorizar INR.

Potencialmente
grave

Grave

Moderado-grave

aceclofenaco oral,
parenteral

amiodarona clorhidrato oral

atorvastatina oral

Hemorragia Farmacocintico:
inhibicin del metabolismo heptico
del anticoagulante a travs de
los isoenzimas
CYP1A2 y
CYP2C9 del citocromo P450

Hemorragia Farmacodinmico:
Aconsejar al
efecto aditivo, aupaciente no iniciar
tratamiento con
mento del tiempo
AINE sin consultar a
de protrombina.
su mdico.
Farmacocintico:
desplazamiento de
los anticoagulantes
orales de la upp.

Evitar asociacin. Paracetamol puede


ser una alternativa como analgsico. En
caso de ser necesario AINE, se recomienda el uso de ibuprofeno. Como 2
alternativa: naproxeno y diclofenaco. Si
es necesaria la asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el aumento de los
signos y sntomas de hemorragia.

MECANISMO DE
INTERACCIN

acetilsalicilico cido Grave


oral (>=500mg),
rectal

EFECTO

ADVERTENCIA

SEVERIDAD

RECOMENDACIONES

MEDICAMENTO

11 Anexos

Anexo 1

21

22

SEVERIDAD

Moderado-grave

Moderado-grave

Grave

MEDICAMENTO

azitromicina oral

Bemiparina sdica
parenteral

bezafibrato oral

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar INR. Tener
en cuenta que la
interaccin puede
aparecer hasta 5
das despus de
interrumpir el tratamiento.
Si es necesaria
la asociacin,
monitorizar INR
semanalmente y
el aumento de los
signos y sntomas
de hemorragia.

Evitar asociacin. Si es posible, dar


como alternativa un antibitico que no
sea del grupo de las quinolonas ni los
macrlidos.

Evitar asociacin. No existe frmaco


alternativo para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo
se acepta cuando los beneficios superan
los riesgos.

Reducir dosis un 25% 33% al inicio del


tratamiento. Ajustar gradualmente segn
INR.

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

MECANISMO DE
INTERACCIN

Hemorragia Desconocido. Se
han propuesto varios mecanismos:
Farmacocintico:
inhibicin metablica y desplazamiento de los sitios de
UPP. Farmacodinmico: aumento
de la afinidad a
los receptores por
parte del fibrato

Hemorragia Farmacodinmico:
efecto aditivo

Hemorragia Farmacocintico: inhibicin del


metabolismo del
anticoagulante a
travs del isoenzima CYP3A4 del
citocromo P450

EFECTO

11. Anexos

SEVERIDAD

Grave

Grave

MEDICAMENTO

capecitabina oral

carboplatino
parenteral

Farmacocintico:
reduccin del metabolismo heptico
de los anticoagulantes orales
por inhibicin del
citocromo P450

Farmacocintico:
reduccin del metabolismo heptico
de los anticoagulantes orales
por inhibicin del
citocromo P450

Procesos
Si es necesaria
trombticos
la asociacin,
aumentar al doble
o triple la dosis
de anticoagulante. Acordarse de
reducir la dosis de
anticoagulante en la
misma proporcin al
terminar la asociacin. El metabolismo heptico tarda 2
semanas en volver
a la normalidad con
el correspondiente riesgo si no se
ajusta la dosis.
Procesos
Si es necesaria la
asociacin, aumen- trombticos
tar al doble o triple
la dosis de anticoagulante. Acordarse
de reducir la dosis
de anticoagulante
en la misma proporcin al terminar la
asociacin. El metabolismo heptico
tarda 2 semanas en
volver a la normalidad con el riesgo si
no se ajusta dosis.

Monitorizar INR.

MECANISMO DE
INTERACCIN

Monitorizar INR.

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

11. Anexos

23

24
Procesos
Si es necesaria
trombticos
la asociacin,
aumentar al doble
o triple la dosis
de anticoagulante. Acordarse de
reducir la dosis de
anticoagulante en la
misma proporcin al
terminar la asociacin. El metabolismo heptico tarda 2
semanas en volver
a la normalidad con
el correspondiente riesgo si no se
ajusta la dosis.

Monitorizar INR.

ciclofosfamida oral, Moderado-grave


parenteral

Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Grave

celecoxib oral

Desconocido. Se
han propuesto distintos mecanismos
farmacocinticos:
desplazamiento del
anticoagulante de
UPP; inhibicin del
metabolismo del
anticoagulante; inhibicin de la sntesis de los factores
de coagulacin

Hemorragia Desconocido.
Propuesto varios
mecanismos
farmacocinticos:
inhibicin del metabolismo heptico
de los anticoagulantes orales;
desplazamiento de
los anticoagulantes
orales de UPP

Si es necesaria la
Hemorragia Desconocido.
asociacin, monitoSe ha propuesto
un mecanismo
rizar INR.
farmacocintico:
desplazamiento de
los anticoagulantes
orales de la upp.

Evitar asociacin. No existe frmaco


alternativo para esta interaccin.

Grave

MECANISMO DE
INTERACCIN

carnitina oral,
parenteral

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

Moderado-grave

clopidogrel oral

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Moderado-grave

claritromicina oral

Ver azitromicina
Desconocido. Se han
propuesto 2 mecanismos:
Farmacocintico: inhibicin
del metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales. Farmacodinmico:
Efecto aditivo

Hemorragia
Hemorragia

Desconocido.Se han
propuesto distintos
mecanismos farmacocinticos: desplazamiento del
anticoagulante de su UPP
inhibicin de la flora intestinal, reduccin produccin
de vitamina K y factores de
coagulacin, y la disminucin del metabolismo del
anticoagulante. Inhibicin
metabolismo por citocromo P450 y aumento de
la toxicidad de frmacos
como AO

Hemorragia
Si es necesaria la asociacin, monitorizar INR.
Durante los primeros
das de tratamiento conjunto y en poblacin de
edad avanzada pueden
requerirse ajustes de
dosis de anticoagulante
y aporte de vitamina K.
Parece que la interaccin
se inicia a las 48 horas.

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Evitar asociacin. Si
es posible, dar como
alternativa un antibitico
que no sea del grupo
de las quinolonas ni los
macrlidos.

Moderado-grave

ciprofloxacino oral

MECANISMO DE
INTERACCIN

Farmacocintico: reduccin
del metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales por inhibicin del
citocromo P450

EFECTO
Hemorragia

Ver azitromicina

Evitar asociacin. Emplear como alternativa


ranitidina o famotidina
pero debe controlarse
su utilizacin porque hay
casos raros e impredecibles. Si es necesaria la
asociacin, monitorizar la
concentracin plasmtica
de los salicilatos.

Grave

cimetidina oral,
parenteral

ADVERTENCIA

Ver azitromicina

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

25

26
Ver aceclofenaco
Ver aceclofenaco

Potencialmente
grave

Potencialmente
grave

dexibuprofeno oral

dexketoprofeno
oral,parenteral

Hemorragia
Hemorragia

Ver aceclofenaco
Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Desconocido. Se han propuesto 2 mecanismos: Farmacodinmico: reduccin


de la sntesis heptica de
diversos factores de la coagulacin, especficamente
aquellos dependientes de
la vitamina K, con lo que
se potencia el efecto de
los anticoagulantes orales
(antivitaminas K). Farmacocintico: inhibicin del
metabolismo heptico de
los anticoagulantes orales

Hemorragia

Si es necesaria la
Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo asociacin, reducir a
la mitad la dosis inicial
para esta interaccin.
de anticoagulante y
monitorizar INR. Tras la
retirada ser necesario
aumentar la dosis de
anticoagulante.

Moderado-grave

danazol oral

Farmacodinmico: efecto
aditivo

Hemorragia

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Moderado-grave

dalteparina parenteral

MECANISMO DE
INTERACCIN

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

Desconocido. Se ha propuesto un mecanismo farmacocintico: inhibicin de


los enzimas hepticos que
intervienen en el metabolismo del anticoagulante

Farmacodinmico: efecto
aditivo, aumento del tiempo
de protrombina. Farmacocintico: desplazamiento de
los anticoagulantes orales
de UPP
Informacin no disponible
en las fuentes (datos
extrapolados de la informacin disponible para otros
frmacos del mismo grupo)

Informacin no disponible
en las fuentes (datos
extrapolados de la informacin disponible para otros
frmacos del mismo grupo)

Procesos
Si es necesaria la
trombticos
asociacin, aumentar al
doble o triple la dosis de
anticoagulante. Acordarse de reducir la dosis
de anticoagulante en
la misma proporcin al
terminar la asociacin.
El metabolismo heptico
tarda 2 semanas en volver a la normalidad con
el correspondiente riesgo
si no se ajusta la dosis.
Hemorragia

Hemorragia

Hemorragia

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Monitorizar INR.

Ver aceclofenaco

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.
Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Moderado-grave

Grave

Moderado-grave

Potencialmente
grave

diclofenaco oral,
parenteral, rectal

dipiridamol oral,
parenteral

ditazol oral

MECANISMO DE
INTERACCIN

dextropropoxifeno
clorhidrato oral

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

27

28
Farmacodinmico: efecto
aditivo

Ver azitromicina
Desconocido. Se han propuesto 2 mecanismos: Farmacodinmico: reduccin
de la sntesis heptica de
diversos factores de la coagulacin, especficamente
aquellos dependientes de
la vitamina K, con lo que
se potencia el efecto de
los anticoagulantes orales
(antivitaminas K). Farmacocintico: inhibicin del
metabolismo heptico de
los anticoagulantes orales

Hemorragia

Hemorragia
Hemorragia

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Ver azitromicina

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.
Ver azitromicina

enoxaparina sodica Moderado-grave


parenteral

Moderado-grave

Moderado-grave

eritromicina oral

estanozolol oral,
parenteral

Si es necesaria la
Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo asociacin, reducir a
la mitad la dosis inicial
para esta interaccin.
de anticoagulante y
monitorizar INR. Tras la
retirada ser necesario
aumentar la dosis de
anticoagulante.

Desconocido

Hemorragia

Monitorizar INR. Administrar vitamina K. La monitorizacin de INR debe


durar al menos 10 das
al comenzar o terminar el
tratamiento.

Grave

duloxetina oral

ADVERTENCIA

MECANISMO DE
INTERACCIN

RECOMENDACIONES

EFECTO

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

Farmacocintico: reduccin
del metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales por inhibicin del
citocromo P450

Si es necesaria la asoHemorragia
Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo ciacin, monitorizar INR
para esta interaccin.
2 veces por semana.
Considerar la reduccin
de la dosis de anticoagulante (1/3 de dosis emprica). Monitorizar INR
durante el tratamiento y
hasta 10 das despus
de la suspensin

Grave

fluconazol oral,
parenteral

Desconocido. Se han
propuesto mecanismos:
Farmacocintico: inhibicin
metablica y desplazamiento UPP. Farmacodinmico: aumento de la
afinidad a los receptores
por parte del fibrato

Reducir dosis un 25%


33% al inicio del tratamiento. Ajustar gradualmente segn INR.

Grave

fenofibrato oral

Informacin no disponible
en las fuentes (datos
extrapolados de la informacin disponible para otros
AINE)

Hemorragia

Monitorizar, al inicio
tratamiento o al aumentar
dosis de barbitricos. Aumentar entre 30% y 60%
las dosis de anticoagulante basndose en el INR.

Moderado-grave

fenobarbital oral,
parenteral

Hemorragia

MECANISMO DE
INTERACCIN

Farmacocintico: aumento
del metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales por induccin del
citocromo P450

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Ver aceclofenaco

Potencialmente
grave

etoricoxib oral

EFECTO

Procesos
trombticos

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

29

30

SEVERIDAD

Desconocido. Mecanismos
propuestos: Farmacocintico: inhibicin metablica
y desplazamiento de los
sitios de upp. Farmacodinmico: aumento de la
afinidad a los receptores
por parte del fibrato
Hemorragia

Reducir dosis un 25%


33% al inicio del tratamiento. Ajustar gradualmente segn INR.

Grave

gemfibrozilo oral

Farmacodinmico: efecto
aditivo por competicin por
el mismo receptor
Hemorragia

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Grave

fondaparinux parenteral

Ver atorvastatina

Hemorragia

Ver atorvastatina

Ver atorvastatina

Moderado-grave

fluvastatina oral

Ver aceclofenaco

Hemorragia

Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Potencialmente
grave

Farmacocintico: reduccin
del metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales por inhibicin del
citocromo P450

Procesos
Si es necesaria la
trombticos
asociacin, aumentar al
doble o triple la dosis de
anticoagulante. Acordarse de reducir la dosis
de anticoagulante en
la misma proporcin al
terminar la asociacin.
El metabolismo heptico
tarda 2 semanas en volver a la normalidad con
el correspondiente riesgo
si no se ajusta la dosis.

MECANISMO DE
INTERACCIN

Monitorizar INR.

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

flurbiprofeno oral

fluorouracilo paren- Grave


teral

MEDICAMENTO

11. Anexos

Farmacodinmico: efecto
aditivo, aumento del tiempo
de protrombina. Farmacocintico: desplazamiento de
los anticoagulantes orales
de la upp.

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Hemorragia

Ver aceclofenaco

Grave

indometacina oral,
rectal

Farmacocintico: inhibicin
competitiva del metabolismo heptico a travs
del enzima CYP3A4 del
citocromo P450

Hemorragia

Evitar asociacin. En
caso de necesidad de anticoagulacin, tratar con
heparina de bajo peso
molecular o heparina
estndar.

Grave

imatinib oral

Farmacodinmico: efecto
aditivo, aumento del tiempo
de protrombina. Farmacocintico: desplazamiento de
la upp de los anticoagulantes orales a las protenas
plasmticas

Hemorragia

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Ver aceclofenaco

Grave

ibuprofeno oral,
rectal

Farmacodinmico: efecto
aditivo

Hemorragia

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Moderado-grave

heparina clcica o
sdica parenteral

Desconocido. In vitro,
ginkgo inhibe la agregacin
plaquetaria, por lo que podra darse un efecto aditivo

Hemorragia
cerebral

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin.

Grave

ginkgo biloba exto


oral

MECANISMO DE
INTERACCIN

ADVERTENCIA

EFECTO

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

31

RECOMENDACIONES
Ver aceclofenaco

Ver fluconazol
Ver fluconazol
Ver aceclofenaco

Ver ciprofloxacino
Monitorizar INR.

Ver aceclofenaco
Ver atorvastatina
Ver aceclofenaco

SEVERIDAD

Potencialmente
grave

Grave

Grave

Grave

Moderado-grave

Moderado-grave

Potencialmente
grave

Moderado-grave

Grave

MEDICAMENTO

isonixino oral

itraconazol oral

ketoconazol oral

ketoprofeno
oral,parenteral,
rectal

levofloxacino oral

levotiroxina oral,
parenteral

32

lornoxicam oral

lovastatina oral

mefenmico acido
oral

Ver fluconazol
Ver fluconazol
(*) Farmacodinmico:
efecto aditivo, aumento
del tiempo de protrombina.
Farmacocintico: desplazamiento de la upp de los AO
Ver ciprofloxacino

Hemorragia
Hemorragia
Hemorragia

Hemorragia

Ver fluconazol
Ver fluconazol
Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.
Ver ciprofloxacino

Ver aceclofenaco
Ver atorvastatina
(*)Farmacodinmico: efecto
aditivo, aumento del tiempo
de protrombina. Farmacocintico: desplazamiento
de la upp de AO a las
protenas plasmticas

Hemorragia
Hemorragia
Hemorragia

Ver aceclofenaco
Ver atorvastatina
Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Desconocido. Se ha
propuesto un mecanismo
farmacocintico: aumento
del metabolismo de la
vitamina K

Informacin no disponible
en las fuentes (datos
extrapolados de la informacin disponible para otros
AINE)

Hemorragia

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Hemorragia
Entre la primera y la
cuarta semana desde el
comienzo del tratamiento
con hormona tiroidea
que es el momento
donde se puede dar la
interaccin.

MECANISMO DE
INTERACCIN

EFECTO

ADVERTENCIA

11. Anexos

Grave

Moderado-grave

Grave

metronidazol oral,
parenteral

moxifloxacino oral

nabumetona oral

Si es necesaria la
Evitar asociacin. No
Hemorragia
existe frmaco alternativo asociacin, reducir a la
mitad la dosis inicial de
para esta interaccin.
anticoagulante y monitorizar INR. Tras la retirada
ser necesario aumentar
la dosis de anticoagulante.

Moderado-grave

Hemorragia

nandrolona parenteral

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente y el
aumento de los signos y
sntomas de hemorragia.

Hemorragia

Hemorragia

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Ver ciprofloxacino

Hemorragia

Hemorragia

EFECTO

nadroparina clcica Moderado-grave


parenteral

Ver aceclofenaco

Ver ciprofloxacino

Ver fluconazol

Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Potencialmente
grave

meloxicam oral,
parenteral
Ver fluconazol

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

Desconocido. Se han propuesto 2 mecanismos: Farmacodinmico: reduccin


de la sntesis heptica de
diversos factores de la coagulacin, especficamente
aquellos dependientes de
la vitamina K, con lo que
se potencia el efecto de
los anticoagulantes orales
(antivitaminas K). Farmacocintico: inhibicin del
metabolismo heptico de
los anticoagulantes orales

Farmacodinmico: efecto
aditivo

(*) Farmacodinmico:
efecto aditivo, aumento
del tiempo de protrombina.
Farmacocintico: desplazamiento de la upp de
anticoagulantes

Ver ciprofloxacino

Ver fluconazol

Ver aceclofenaco

MECANISMO DE
INTERACCIN

11. Anexos

33

34

Moderado-grave
Monitorizar, al inicio tratamiento o al aumentar
dosis de barbitricos.
Aumentar entre 30% y
60% las dosis de anticoagulante basndose
en el INR.

Ver aceclofenaco

Grave

piroxicam oral,
parenteral

primidona oral

Ver ciprofloxacino

Moderado-grave

ofloxacino oral

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR.

Ver ciprofloxacino

Moderado-grave

norfloxacino oral

pravastatina sdica Moderado-grave


oral

Ver aceclofenaco

Ver aceclofenaco

Grave

naproxeno oral,
rectal

niflmico acido oral Potencialmente


grave

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO
MECANISMO DE
INTERACCIN
(*) Farmacodinmico:
efecto aditivo, aumento
del tiempo de protrombina. Farmacocintico:
desplazamiento de AO
de la upp
Informacin no disponible en las fuentes (datos
extrapolados de la informacin disponible para
otros AINE)
Ver ciprofloxacino
Ver ciprofloxacino
Farmacodinmico: efecto
aditivo, aumento del
tiempo de protrombina.
Farmacocintico: desplazamiento AP de la upp
Informacin no disponible en las fuentes
(datos extrapolados de
la informacin disponible
para otros frmacos del
mismo grupo)
Farmacocintico: aumento del metabolismo heptico de los anticoagulantes orales por induccin
del citocromo P450

EFECTO
Hemorragia

Hemorragia

Hemorragia
Hemorragia
Hemorragia

Hemorragia

Procesos
trombticos

ADVERTENCIA
Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.
Ver ciprofloxacino
Ver ciprofloxacino
Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.
Tener especial precaucin
al iniciar el tratamiento
conjunto o si se modifica la
dosis de alguno de los dos
frmacos.

11. Anexos

Hemorragia
Hemorragia

Ver atorvastatina
Si es necesaria la asociacin, monitorizar INR.

Ver atorvastatina
Evitar asociacin.
Sustituir por otro agente
antibacteriano siempre
que sea posible.

Moderado-grave

Moderado-grave

Grave

simvastatina oral

sulfametoxazol
oral, parenteral

sulfasalazina oral

Hemorragia

Hemorragia

Ver atorvastatina

Ver atorvastatina

Moderado-grave

rosuvastatina oral

Monitorizar INR.

Procesos
trombticos

Si es necesaria la asociacin, aumentar al doble o


triple la dosis de anticoagulante. Acordarse de reducir
la dosis de anticoagulante
en la misma proporcin al
terminar la asociacin. El
metabolismo heptico tarda
2 semanas en volver a la
normalidad con riesgo si no
se ajusta la dosis.

Monitorizar INR.

Moderado-grave

rifampicina oral

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

Desconocido. Se ha
propuesto un mecanismo farmacocintico:
inhibicin de los enzimas
hepticos que intervienen en el metabolismo
del anticoagulante

Desconocido. Se han
propuesto distintos
mecanismos farmacocinticos: inhibicin del
metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales, desplazamiento
AO de su upp, disminucin de vitamina K
por inhibicin de la flora
intestinal que cataboliza
dicha vitamina

Ver atorvastatina

Ver atorvastatina

Farmacocintico: incremento del metabolismo


heptico de anticoagulante a travs del citocromo P450

MECANISMO DE
INTERACCIN

11. Anexos

35

36
Ver aceclofenaco

Grave

Moderado-grave

Potencialmente
grave

sulindaco oral

telitromicina oral

tenoxicam oral

Hemorragia
Hemorragia

Ver azitromicina
Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Si es necesaria la asociacin, monitorizar INR semanalmente y el aumento


de los signos y sntomas
de hemorragia.

Si es necesaria la asociacin, monitorizar INR semanalmente y el aumento


de los signos y sntomas
de hemorragia.

Evitar asociacin. No existe frmaco alternativo para


esta interaccin.

Evitar asociacin. No existe frmaco alternativo para


esta interaccin. La asociacin de estos medicamentos slo se acepta cuando
los beneficios superan los
riesgos.
Evitar asociacin. No existe frmaco alternativo para
esta interaccin. La asociacin de estos medicamentos slo se acepta cuando
los beneficios superan los
riesgos.

Moderado-grave

Moderado-grave

ticlopidina clorhidrato oral

tinzaparina parenteral

Hemorragia

Hemorragia

Si es necesaria la asocia- Hemorragia


cin, reducir a la mitad la
dosis inicial de anticoagulante y monitorizar INR.
Tras la retirada ser necesario aumentar la dosis de
anticoagulante.

(*)Farmacodinmico:
efecto aditivo, aumento
del tiempo de protrombina. Farmacocintico:
desplazamiento de AO
de la upp

Hemorragia

Aconsejar al paciente no
iniciar tratamiento con
AINE sin consultar a su
mdico.

Farmacodinmico: efecto
aditivo

Desconocido. Farmacocintico: inhibicin del


metabolismo heptico
de los anticoagulantes
orales. Farmacodinmico: Efecto aditivo

Ver nandrolona

Informacin no disponible en las fuentes (datos


extrapolados de la informacin disponible para
otros AINE)

Ver azitromicina

MECANISMO DE
INTERACCIN

EFECTO

ADVERTENCIA

testosterona paren- Moderado-grave


teral, transdermica

Ver aceclofenaco

Ver azitromicina

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

Evitar asociacin.
Sustituir por otro agente
antibacteriano siempre
que sea posible.

Desconocido. Se han
propuesto distintos
mecanismos farmacocinticos inhibicin del metabolismo heptico de los
anticoagulantes orales,
desplazamiento AO de
su upp, disminucin de
vitamina K por inhibicin
de la flora intestinal que
cataboliza dicha vitamina
Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR.

Hemorragia

Moderado-grave

trimetoprima oral,
parental

Informacin no disponible en las fuentes


(datos extrapolados de
la informacin disponible
para otros frmacos del
mismo grupo)

Hemorragia

Si es necesaria la
asociacin, monitorizar
INR semanalmente
y el aumento de los
signos y sntomas de
hemorragia.

Evitar asociacin. No
existe frmaco alternativo
para esta interaccin. La
asociacin de estos medicamentos slo se acepta
cuando los beneficios
superan los riesgos.

Potencialmente
grave

triflusal oral

Desconocido. Segn
se ha comprobado en
estudios sobre animales,
algunos analgsicos
de tipo opioide actan
inhibiendo los sistemas
enzimticos del hgado
implicados en el metabolismo de los anticoagulantes orales

Hemorragia

Especial precaucin
en la primera semana
de tratamiento con
tramadol sobre todo en
mayores de 65 aos.

Evitar asociacin. El uso


de paracetamol con codena puede ser una alternativa. Si es necesaria
la asociacin, monitorizar
INR semanalmente.

Moderado-grave

tramadol clorhidrato oral, parenteral,


rectal

(*)Farmacodinmico:
efecto aditivo, aumento
del tiempo de protrombina. Farmacocintico:
desplazamiento de AO
de su upp

Hemorragia

Aconsejar al paciente
no iniciar tratamiento
con AINE sin consultar
a su mdico.

Ver aceclofenaco

Grave

tolmetina oral

MECANISMO DE
INTERACCIN

EFECTO

ADVERTENCIA

RECOMENDACIONES

SEVERIDAD

MEDICAMENTO

11. Anexos

(*) Informacin disponible para warfarina. upp: unin a protenas plasmticas. AO: anticoagulantes orales.

37

11. Anexos

Anexo 2
TABLA II INTERACCIONES ACENOCUMAROL/WARFARINA CON ALIMENTOS
HOJAS DE CASTAO DE INDIAS

MUY ALTO

ALGAS

MUY ALTO

LEGUMBRES SECAS ( garbanzos,habichuelas)

ALTO

LEGUMBRES FRESCAS ( guisantes , habas)

ALTO

HIGADO TERNERA Y CERDO

ALTO

ESPINACAS

ALTO

COLIFLOR / BROCOLI

ALTO

ALTO

REPOLLO

MEDIO

LECHUGA

MEDIO

HIGADO DE POLLO

MEDIO

FRUTOS SECOS

MEDIO

QUESO

MEDIO

HARINA

MEDIO

CAF Y DESCAFEINADO

MEDIO

ESPARRAGOS

MEDIO

TOMATE

MEDIO

MAIZ

MEDIO

KIWI

MEDIO

PLATANO

MEDIO

* Tabla de elaboracin propia de informacin extrada de www.fisterra.es


38

12 Bibliografa
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17. Zapata Marco Antonio. Manejo del paciente anticoagulado en atencin primaria
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40

colorectal_06_09.indd 1

28/09/2011 14:11:42

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico Individualizado en Pacientes con Anticoagulacin Oral

Protocolo para el Seguimiento


del Tratamiento Farmacolgico
Individualizado en Pacientes con

Anticoagulacin Oral