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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS


DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato
no est considerado en la gua, especifquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre ________________________________Gnero ____________Edad____________
Lugar de procedencia______________________________ Escolaridad_________________
Referido por: institucin ______________________ iniciativa propia ___________________
Edo. Civil ____________________ Religin ______________________________________
Fecha de ingreso_____________Servicio________________Cama____________________
Fuente de informacin______________________Expediente_________________________
Nombre del Responsable _____________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_______________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnostico actual __________________________________________________________
Tratamiento actual __________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
El paciente conoce su diagnostico?_ ____________________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______________
Especifique otra causa de hospitalizacin ________________________________________
Signos vitales: Temp. _______Pulso _______Resp. _______ FC ________TA ___________
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos,
psicolgicos, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ingreso econmico familiar mensual _______________________________________________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas ________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Disponibilidad de servicios de urbanizacin: _______________________________________


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Contacto con animales domsticos _______________________________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __________________________________
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E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para controlar y
fomentar el bienestar):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cules?
Asiste en forma peridica al control mdico ________________________________________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa ____________________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da _____________________________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da ____________________________________________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado fsico <cansancio> o
emocional <depresin>) _______________________________________________________
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Maneja algn rgimen teraputico _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Da cumplimiento al rgimen teraputico ______________________________________ _____
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Esquema de vacunacin recibido actualmente: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Adicciones:
Tabaquismo ________________________________________________________________
Alcoholismo ________________________________________________________________
Drogas
________________________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de comidas)
__________________________________________________________________________
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Sistema Gastrointestinal:
Labios _________________________________ Mucosa oral __________________________
Encas _______________ Lengua ___________ Faringe _____________________________
Masticacin ___________________________ Deglucin ___________________________
Digestin ______________________________ Permetros Abdominal _________________
Incontinencia fecal
_____________________ Diarrea ______________________________
Heces: Caractersticas _________________________________________________________
Estreimiento ___________________________ Hemorroides __________________________
Apetito, anorexia_________________________ Nuseas _____________________________

Vmito ____________________________ Alteracin en las cifras de glucemia ___________


Polifagia ___________ Polidipsia _______Disfagia __________________________________
Regurgitacin __________ Pirosis ____________________ Gastritis ____________________
Peristaltismo intestinal ____________Distensin abdominal ____________Flatulencia_______
Uso de Laxantes ______________________________________________________________
Hidratacin: Hidratado ____________Deshidratado _______________ Calambres _________
Alimentacin excesiva ____________Alimentacin deficiente __________________________
Infusiones (nutricin enteral y parenteral) ___________________________________________
Drenajes _____________ Ostomas ___________ Estenosis, obstruccin _________________
Intolerancia alimenticia ____________ Alimentos que le agradan ________________________
Ingesta habitual de lquidos ______________________________________________________
Laboratoriales recientes
_____________________________________________________
Estudios clnicos recientes _____________________________________________________
3.- ELIMINACION:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) __________________
_____________________________________ IVU ___________________________________
Poliria ________Polaquiuria _________ Disuria _______________ Oliguria ______________
Incontinencia urinaria ________________ Retencin urinaria ___________________________
Nicturia ___________________________ Enuresis ___________________________________
Edema (sitio e intensidad) _____________Sudoracin ____________________________
Desequilbrio Hidroelectroltico ______Balance de lquidos ________ Drenaje urinrio _______
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria _________ Coluria ________ Proteinuria ____________ Glucosuria ____________
Laboratoriales recientes
_____________________________________________________
Estudios recientes _____________________________________________________________
Sistema tegumentrio y respiratria:
Piel ______________ Cabello _______________ Uas ______________________________
Heridas ___________ Drenaje ___________ Llenado capilar ________ Sudoracin ________
Disnea ___________ Cianosis __________ Acrocianosis _____________________________
Disfona __________ Epistaxis __________ Intercambio gaseoso ______________________
Asma ____________ Dolor torxico _______________________________________________
Laboratoriales recientes
_____________________________________________________
Estudios recientes
_____________________________________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal __________ Alteracin de sueo ________ Actividades rrecreativas________
Insomnio___________ Actividad___________ Ejercicio ______________________________
Problema de la movilidad fsica____________ Fuerza muscular ________________________
Cansancio ____________________________ Postura _______________________________
Traslacin ____________________________ Deambulacin__________________________
Problema para la deambulacin _________ Sedentarismo ___________________________
Dolor en las articulaciones _______________ Fatiga ________________________________
Disnea ______________________ Palpitaciones ___________ Hormigueos ____________
Lipotimia____________________ Mareos __________ Intolerancia a la actividad _______
Ventilacin asistida ________________________________________________________

Autocuidado
________________________________________________________
Laboratoriales recientes______________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto____________ Olfato __________Audicin__________Visin ____________________
Equilibrio ___________ Atencin _______________ Desatencin
__________________
Conciencia del tiempo ______ Conciencia del espacio_______ Conciencia de personas _____
Trastorno de la percepcin sensorial _____________ Solucin de problemas_______________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) __________________________________
Confusin
_____________ Indiferencia ______________ Irritabilidad __________________
Falta de concentracin _______ Deterioro de la memoria_______ Comunicacin efectiva _____
Deterioro de la comunicacin verbal______________ Signos menngeos __________________
Hidrocefalia _____________________ Permetros Ceflico ____________________________
Estudios recientes _____________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:
Trastornos de la identidad personal _________ Impotencia_________ Desesperanza ______
Soledad _________ Tristeza _______________ Nerviosismo __________________________
Sentimientos de culpa ____________ Conducta violenta_____________ Apata ___________
Autoconcepto Normal _______________ Alterado __________________________________
Autoestima Baja ______________ Normal _________ Elevada ______________________
Percepcin de la imagen corporal ______ Estado de nimo _________ Creencias _________
Estudios recientes __________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre ____________________ Rol de madre _________________________________
Rechazo del paciente por su familia _______ Violencia intrafamiliar _____________________
Inters por el paciente _________________ Apoyo que el paciente recibe de su familia ____
________________________________________________________________________
Convivencia familiar ___________________ Recreacin _____________________________
Tareas que el paciente realiza ___________________________________________________
Dificultad para expresarse ______________________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos ______ Dificultad en la comunicacin _______________
Cambios en el estado de nimo___________ Llanto __________ Clera _________________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales __________________ Alteracin en glndulas mamarias __________
Funcionamiento sexual normal ____________ Disfuncin sexual _______________________
Ciclo Menstrual (caractersticas) _________________________________________________
Educacin sexual ______________________ Vida sexual activa _______________________
Prcticas sexuales _____________________ Secrecin transvaginal anormal ____________
Hemorragia transvaginal __________________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar___________________________________
Autoexamen de mamas __________________ Examen citolgico (papanicolau) ___________
Embarazos ____________________________ Atencin prenatal _______________________
Puerperio _________________________________________________________________

Laboratoriales recientes
__________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs _____________ Temor _____________ Ansiedad _________ Afliccin __________
Duelo ______________ Inquietud ___________ Negacin _________ Adaptacin________
Tensin muscular ________________________ Postura rgida _______________________
Manos hmedas _________________________ Boca seca __________________________
Negacin del problema ___________________ Hipersensibilidad a la crtica ____________
Conducta manipuladora ___________________ Autocompasin _____________________
Estado de los reflejos _________Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _________
Dificultades familiares para afrontar el problema __________________________________
Aumento de la presin Intracraneana

10.- PRINCIPIOS VITALES:


Valores ___________________________ Creencias ________________________________
Mitos _____________________________ Espiritualidad ____________________________
Sufrimiento ________________________ Capacidad de decidir _______________________
Aceptacin de su enfermedad__________ Impotencia_______________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica _______________________ Infeccin __________ Cadas ________________
Traumatismo ______________________ Heridas ____________Alteracin cutnea _______
Estado de la dentadura _______________ Asfixia ____________ Aspiracin
Peligro de asfixia____________________ Peligro de aspiracin ________________________
Secreciones en vas areas___________ Disfuncin neurovascular perifrica ____________
Conducta destructiva ________________ Intento de suicidio___________________________
Intoxicacin ______________________ Alergias _____________ Termorregulacin_______
Laboratoriales recientes________________________________________________________
Estudios recientes_____________________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar________________ Satisfaccin ____________________________
Disposicin de colaborar_______________ Rechazo________________________________
Incomodidad fsica____________________ Aislamiento_____________________________
Dificultad en la comunicacin___________________________________________________
Dolor _____________________________ Nuseas________________________________
Estudios recientes____________________________________________________________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Datos somatomtricos: Peso: _______Talla:_______ IMC_______ Simetra _____________
Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora ________________________________
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ADAPTADO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA 2009-2011 cpr.