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de feridas
Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS. Doutora em Clnica Mdica pela UFRGS. Chefe do
Servio de Enfermagem Cirrgica do HCPA.
Sumrio
APRESENTAO
1. Introduo
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4. Avaliao da ferida
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5. Tratamento da ferida
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5.5. Desbridamento
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7. Consideraes finais
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REFERNCIAS CONSULTADAS
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Apresentao
Este manual, destinado equipe interdisciplinar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
contm informaes explicativas sobre a avaliao e o tratamento de feridas. Ele foi elaborado
para servir como apoio equipe na atividade
de orientar e realizar de maneira eficiente o cuidado com feridas de pele.
O manual foi organizado por enfermeiros do
HCPA e professores da Escola de Enfermagem
e da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, com a participao de profissionais de diferentes reas do conhecimento do hospital. O texto foi escrito em
linguagem acessvel e faz uso de ilustraes,
para facilitar sua compreenso pelo leitor, no
contexto da educao em sade.
Neste manual so abordados os seguintes assuntos: as feridas de pele, a fisiologia do processo cicatricial, a avaliao de uma ferida, os
critrios de classificao de uma ferida (causa,
etiologia, agente causador, contedo microbiano, caracterstica do exsudato e dos tecidos) e
os fatores locais e sistmicos que podem prejudicar o processo cicatricial.
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1. Introduo
A pele tem vrias funes, como por exemplo:
proteger o organismo contra a ao de agentes externos (fsicos, qumicos e biolgicos)
impedir a perda excessiva de lquidos
manter a temperatura corporal
sintetizar a vitamina D
agir como rgo dos sentidos
Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou
de rgos, as funes bsicas de proteo da pele so comprometidas.
A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser causada por fatores extrnsecos, como inciso cirrgica, trauma, e por fatores intrnsecos, como as produzidas por infeco.
Os profissionais que prestam cuidado ao paciente devem estar capacitados para realizar uma avaliao efetiva das feridas.
Nessa avaliao, devem ser considerados fatores como causa e tempo
de existncia da ferida e presena ou no de infeco. Alm disso,
preciso avaliar a dor, a presena de edema, a extenso e a profundidade da ferida e as caractersticas do leito da ferida, da pele perilesional
e do exsudato.
Alm desta avaliao, necessrio fazer o diagnstico preciso, identificar o perodo evolutivo cicatricial e tratar a ferida de forma adequada,
bem como aproveitar ao mximo o desempenho das equipes de sade
e dos materiais disponveis.
Esta avaliao deve ser continuada: fundamental acompanhar a evoluo do processo cicatricial, a cobertura da ferida e os produtos utilizados, devendo o profissional de sade estar apto a realizar esta avaliao e seu acompanhamento.
A cicatrizao um processo fisiolgico e dinmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Conhecer a fisiopatologia da cicatrizao e os fatores que podem aceler-la ou retard-la proporciona uma
melhor avaliao e a escolha do tratamento mais adequado.
Nesse sentido, o desenvolvimento de novas tcnicas e produtos para a
realizao de curativos e o tratamento de feridas tem exigido a criao
de grupos de estudo de feridas cutneas. O Hospital de Clnicas de Porto Alegre possui um Programa de Preveno e Tratamento de Ferida
que visa difundir as bases cientficas do cuidado e tratamento de feridas, propiciando acesso a vrias condutas de tratamento. Fazem parte
das atividades do programa educar e orientar os profissionais de sade
que realizam esse cuidado, por meio de um trabalho interdisciplinar,
com participao em eventos, promoo de cursos e assessoria in loco
aos enfermeiros assistenciais.
Diante da complexidade do cuidado com as feridas, o papel do profissional da sade no se restringe avaliao de feridas e a sugestes de
tratamento. Para garantir um cuidado efetivo, necessrio orientar e
educar a equipe de sade para monitorar o progresso da cicatrizao,
avaliar a efetividade das intervenes realizadas e o tratamento utilizado. Tambm importante a equipe multidisciplinar orientar e motivar
o paciente para a realizao do autocuidado.
Contaminadas, feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infeco;
Infectadas, feridas com presena de agente infeccioso no local
e com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de
tecidos, podendo conter pus.
Quanto ao tipo de cicatrizao, as feridas podem ser:
De cicatrizao por primeira inteno, feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas
no h perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus componentes ficam justapostos;
De cicatrizao por segunda inteno, feridas em que h
perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes; nelas a cicatrizao mais lenta do que nas de primeira inteno;
De cicatrizao por terceira inteno, feridas corrigidas cirurgicamente aps a formao de tecido de granulao, ou para
controle da infeco, a fim de que apresentem melhores resultados funcionais e estticos.
Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser:
Abertas, feridas em que as bordas da pele esto afastadas;
Fechadas, feridas em que as bordas da pele esto justapostas.
Quanto ao tempo de durao, as feridas podem ser:
Agudas, quando so feridas recentes;
Crnicas, feridas que tm um tempo de cicatrizao maior que
o esperado devido a sua etiologia. So feridas que no apresentam a fase de regenerao no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrizao.
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Fase inflamatria
Durante a reao imediata injria tecidual, ocorre hemostase e inflamao. Esta fase representa uma tentativa para limitar o dano, parando
o sangramento, selando a superfcie da ferida e removendo qualquer
tecido necrtico, fragmentos estranhos ou bactrias presentes. A fase
inflamatria caracterizada por aumento da permeabilidade vascular,
migrao de clulas para a ferida por quimiotaxia, secreo de citocinas
e fatores de crescimento na ferida, e ativao da migrao de clulas.
Durante a injria tecidual aguda, o dano dos vasos sanguneos resulta
em exposio do colgeno subendotelial s plaquetas, o que leva
agregao plaquetria e ativao da via de coagulao. A vasoconstrio local inicial das arterolas e capilares seguida de vasodilatao
e aumento da permeabilidade vascular. A cessao da hemorragia
aumentada pelos eritrcitos e plaquetas que aderem ao capilar endotelial danificado.
O aumento da permeabilidade capilar e os vrios fatores quimiotticos facilitam a diapedese dos neutrfilos para o stio inflamatrio. Ao
comear a migrao, os neutrfilos liberam os componentes dos seus
lisossomos, enzimas e proteases na matriz extracelular, o que facilita a
sua migrao.
A combinao de intensa vasodilatao e aumento da permeabilidade
vascular leva ao achado clnico de inflamao, caracterizado por rubor,
edema, calor e dor.
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Fase proliferativa
Conforme as respostas agudas de hemostasia e inflamao, iniciado
o reparo da ferida por meio da angiognese, fibroplasia e epitelizao.
Este estgio caracterizado pela formao de tecido granuloso, que
consiste de leito capilar, fibroblasto, macrfagos e rede de colgeno,
fibronectina e cido hialurnico.
A angiognese o processo de formao de novos vasos sanguneos,
necessrios para suportar o ambiente de cicatrizao da ferida.
Os fibroblastos so clulas especializadas que se diferenciam a partir
das clulas mesenquimais em repouso no tecido conjuntivo, e que no
chegam ao local da ferida por diapedese das clulas circulantes. Aps a
ferida, os fibroblastos quiescentes so atrados quimicamente ao stio
de inflamao, onde se dividem e produzem componentes da matriz
extracelular.
A epiderme serve como barreira fsica para prevenir perdas de fluidos
e invaso por bactrias. As apertadas junes celulares dentro do epitlio contribuem para sua impermeabilidade, e a membrana basal d
suporte estrutural e prov ligao entre a epiderme e a derme. A reepitelizao de feridas comea poucas horas aps a leso. Inicialmente,
a ferida rapidamente selada pela formao de cogulos e, aps, por
migrao de clulas epiteliais. Queratincitos localizados na camada
basal da epiderme residual, ou profundamente no epitlio, migram
para a superfcie da ferida. A epitelizao envolve uma sequncia de
mudanas nos queratincitos de feridas: o desapego, a migrao, a
proliferao, a diferenciao e a estratificao.
Fase de maturao
A contrao da ferida ocorre por movimento centrpeto em toda a espessura ao redor da pele, reduzindo a quantidade de cicatriz desorga12
4. Avaliao da ferida
Para a escolha de um curativo adequado, essencial uma avaliao
criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnstico de enfermagem acurado. Para tanto, necessrio levar em considerao as
evidncias clnicas observadas quanto localizao anatmica, forma,
tamanho, profundidade, bordos, presena de tecido de granulao e
quantidade de tecido necrtico, sua drenagem e as condies da pele
perilesional.
Na classificao de diagnsticos de enfermagem da NANDA I (20092011), no domnio 11, denominado segurana e proteo, na classe 2,
so apontados os seguintes diagnsticos a serem estabelecidos em
situaes de leses fsicas definidas como dano ou ferimento ao organismo:
a) integridade da pele prejudicada;
b) integridade tissular prejudicada ;
c) risco de integridade da pele prejudicada.
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M (Manuteno da umidade) - Para que ocorra a cicatrizao, necessrio o equilbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida
ressecado ocasiona uma migrao lenta das clulas epiteliais, o excesso
de exsudato tambm prejudicial, pois pode provocar macerao da
margem e da pele perilesional. Nessas condies, preciso estimular a
migrao das clulas epiteliais, para evitar ressecamento e macerao,
e controlar o edema e o excesso de fluidos.
5. Tratamento da ferida
No tratamento das feridas, alm dos fatores locais, existem fatores sistmicos que podem afetar o processo de reparao da pele e dos te15
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oligoelementos, como zinco, ferro, cobre e mangans: necessrios para a formao do colgeno;
Imobilidade: um fator que limita e reduz a cicatrizao da ferida, por diminuir o aporte sanguneo e aumentar o risco de isquemia tecidual.
Pacientes com percepo sensorial diminuda e imobilizados no leito
no percebem ou no conseguem reagir ao desconforto ocasionado
pelo excesso de presso nas regies de proeminncias sseas e, portanto, tm maior dependncia para se movimentarem. Esses pacientes
precisam de assistncia da enfermagem para aliviar a presso nos tecidos. A presso excessiva contribui para o desenvolvimento da lcera
de presso, por induzir isquemia e necrose dos tecidos.
Vascularizao: a oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a manuteno da integridade e sucesso na
reparao tissular. Indivduos portadores de insuficincia arterial
ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem
cronificao. O tabagismo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia, devido ao vasoconstritora da
nicotina.
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O inadequado alvio da dor na presena de feridas e na troca da cobertura dificulta a realizao adequada do curativo, com prejuzo cicatrizao e desconforto ou dor ao paciente. Portanto, a analgesia prvia ao
curativo, conforme prescrio mdica, necessria para que se possam
remover do leito da ferida o curativo, os agentes inflamatrios, os corpos estranhos e os tecidos desvitalizados com o mnimo de desconforto para o paciente. Nesse processo, o uso de soro morno tambm
auxilia a minimizar a dor.
A dor pode ser classificada como: a dor local, a dor ocasional, a dor
produzida durante o curativo e a dor relacionada aos procedimentos
cirrgicos.
A dor local aquela que o paciente sente sem haver manipulao da
ferida. Ela pode ser contnua ou intermitente. Est relacionada a fatores
subjacentes da ferida, a fatores locais como isquemia ou infeco, ou a
outras patologias relevantes, como neuropatia diabtica, doena vascular perifrica, artrite reumatoide ou alteraes dermatolgicas. Os fatores locais da dor nas feridas incluem a isquemia no stio ou perilesional, a presena de infeco local ou subjacente, a umidade, a presena
de exsudato, o edema e a macerao da pele.
A dor ocasional, por sua vez, est relacionada com as atividades cotidianas, como a deambulao, a tosse ou o deslizamento da cobertura
sobre a ferida.
A dor produzida durante o curativo ou procedimento decorre de rotinas bsicas, como a troca de cobertura, a limpeza da ferida e a aplicao de nova cobertura.
Reduzir a dor requer avaliao, pelos profissionais da sade, de fatores
subjacentes ferida ou patologias associadas, j que ela uma experincia subjetiva, interna, complexa e pessoal.
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A avaliao sistematizada da dor faz parte do Processo de Enfermagem. A dor atualmente considerada o 5 sinal vital e, na sua presena,
preciso trat-la e reavaliar a eficcia do tratamento institudo, medicamentoso ou no. Para saber se o paciente tem dor na troca de coberturas, deve-se question-lo, aceitar e respeitar sua alegao, porque
ele quem melhor pode definir sua dor. necessrio, ainda, intervir de
maneira eficaz para seu conforto antes, durante e aps a troca de coberturas.
Tambm convm no esquecer que h pacientes que no conseguem
se comunicar. Para eles, uma adequada avaliao em relao dor se
d atravs de sinais indiretos que a identificam, como sudorese, taquicardia, tenso muscular, posio antlgica e fcies de dor (franzir a testa, fechar os olhos).
A avaliao do paciente com dor, portanto, deve ser sistemtica. O profissional da sade deve avaliar a presena de dor antes de realizar a
troca da cobertura ou o tratamento da ferida e permanecer atento ao
relato ou sinais de dor, alm de promover analgesia preventiva.
recomendado:
avaliar tanto a dor local da ferida quanto a dor de todo tecido
perilesional;
utilizar escalas de avaliao de intensidade de dor durante e
aps o procedimento;
registrar os dados para que se possa avaliar se a dor aumenta
ou diminui;
avaliar as intervenes analgsicas propostas na troca de coberturas;
registrar os acontecimentos que incrementam ou diminuem a
dor relacionada ao tratamento de feridas;
promover um ambiente de cuidado humanizado, livre de sofrimentos quando possvel evit-los.
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operacional padro (POP), o material a ser preparado para o procedimento inclui os seguintes itens: pacote de curativo, gazes estreis, gaze
no aderente e no impregnada, frasco de soro fisiolgico morno, o
produto ou cobertura prescrita, adesivo microporoso hipoalergnico,
saco de lixo branco, luvas de procedimento, agulha 40x12 e lcool 70%.
A tcnica para a realizao do curativo inclui os seguintes procedimentos:
Higienizar as mos;
Reunir o material necessrio na bandeja;
Identificar o paciente, conferindo pulseira de identificao;
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado, chamando-o pelo nome;
Proporcionar privacidade ao paciente;
Higienizar novamente as mos;
Manter precauo padro ou calar as luvas de procedimento na
presena de exsudado no leito da ferida;
Fixar o saco plstico com fita adesiva em plano inferior ao material limpo;
Abrir o pacote de curativo, usando tcnica assptica, tocando
apenas na face externa do campo;
Expor o cabo de uma das pinas, pegando-a pela ponta com o
auxlio do campo, tocando-o somente na face externa. Com uso
desta pina, dispor as demais com os cabos voltados para a borda
do campo;
Colocar gazes suficientes para o procedimento sobre o campo;
Realizar a desinfeco do frasco de soro fisiolgico morno com
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5.5. Desbridamento
O desbridamento envolve a remoo de tecido no vivel e de bactrias,
para permitir a regenerao do tecido saudvel subjacente. Durante o
procedimento, necessrio evitar danos ao tecido de granulao.
O desbridamento pode ser efetuado atravs de tcnica cirrgica, mecnica, enzimtica ou autoltica. Cada procedimento possui vantagens,
desvantagens e indicaes para o seu uso. A combinao das tcnicas
pode ser o mtodo mais eficaz. Para definir a melhor conduta, cada caso
deve ser avaliado.
Tipos de desbridamento:
Desbridamento cirrgico: remoo do tecido necrtico por meio de
procedimento cirrgico. Deve-se desbridar a ferida que apresentar necrose de coagulao (caracterizada pela presena de crosta preta ou escura) ou necrose de liquefao (caracterizada pela presena de tecido
amarelo/esverdeado). O desbridamento s deve ser realizado por profissional qualificado da medicina ou da enfermagem.
O desbridamento cirrgico a tcnica mais rpida e efetiva para remoo da necrose, principalmente quando o paciente necessita de interveno urgente. O desbridamento beira do leito ou ambulatorial
poder ser realizado em feridas em que a rea de necrose no muito
extensa. Nos casos de feridas extensas, o paciente dever ser encaminhado ao centro cirrgico para realizar o desbridamento com anestesia.
Tcnica de square: utilizao de lmina de bisturi para realizar pequenos quadradinhos (2 mm a 0,5 cm) no tecido necrtico, que posteriormente podem ser delicadamente removidos da ferida, um a um, sem
risco de comprometimento tecidual mais profundo. Esta tcnica tambm pode ser utilizada para facilitar a penetrao de substncias desbridantes no tecido necrtico.
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Desbridamento mecnico: aplicao de fora mecnica diretamente sobre o tecido necrtico, a fim de facilitar sua remoo. Este procedimento pode prejudicar o tecido de granulao ou de epitelizao,
alm de causar dor.
Desbridamento enzimtico: aplicao tpica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrtico. A escolha da enzima depende do
tipo de tecido existente. Aplica-se somente nas reas com tecido necrtico. Exemplo: papana.
Desbridamento autoltico ou autlise: utiliza as enzimas do prprio
corpo para a destruio do tecido desvitalizado. A utilizao de coberturas primrias promove um meio mido adequado, estimula a migrao leucocitria e a ao das enzimas (proteases, colagenases) no leito
da ferida sobre a necrose. O desbridamento autoltico est indicado
para todos os tipos de necroses, inclusive para pacientes que no suportam ou tm contraindicao para utilizao de outros tipos de desbridamento. No entanto, considerado o mtodo mais lento.
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Hidrogel
Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia da troca
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Alginato de clcio
Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
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Filme de poliuretano
Proporciona meio mido
Favorece a cicatrizao
- Proteo de proeminncias sseas
- Como cobertura secundria em curativos oclusivos
- Aplicao direta em feridas abertas
- Feridas muito exsudativas
- A cada 72 horas
- Em proteo de proeminncias sseas, a cada 5 a 7 dias
Hidrocoloide extrafino
Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
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Papana
Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
32
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34
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
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Apsito absorvente
Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
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Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca
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conter a descrio do procedimento realizado, informar se h dor durante a troca do curativo, outros desconfortos relatados pelo paciente,
bem como o plano para a prxima troca do curativo.
Os registros devem ter uma linguagem objetiva e mensurvel, sendo
fundamental que as informaes permitam acompanhar a evoluo
das feridas. Assim, eles devem incluir:
tica ou ulcerativa. Se for lcera por presso, classificar seu estgio de acordo com a Classificao por Estgios das lceras por
Presso.
permite classificar a ferida em aguda ou crnica, bem como estabelecer se a origem foi comunitria ou hospitalar.
Localizao da ferida - descrever a regio anatmica acometida, o que permite a localizao precisa da ferida.
Descrio do procedimento - descrever o aspecto do curativo, a tcnica de limpeza e a cobertura escolhida para o leito da
ferida e para a proteo dos bordos.
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7. Consideraes finais
Este manual procurou abordar alguns cuidados e aes da equipe multidisciplinar que podem auxiliar na realizao de uma assistncia eficaz
aos pacientes em tratamento de feridas. O cuidado destes pacientes
deve ser discutido pelas equipes responsveis, buscando transformar
o ambiente do trabalho em um espao de aprendizagem e discusso
das melhores prticas.
A eficcia do tratamento depende da educao e orientao do paciente para o autocuidado, bem como do constante aprimoramento
das equipes de sade para a execuo correta de cada curativo. Acredita-se que esse material educativo impresso facilita e uniformiza a conduta dos profissionais e contribui significativamente para o tratamento
e cuidado aos pacientes.
Devido enorme relevncia do tratamento de feridas para as polticas
de sade, faz-se cada vez mais necessria a existncia de um grupo de
profissionais para normatizar e orientar as diversas equipes no tratamento de feridas dentro de uma instituio. O Grupo de Enfermagem
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre conta com o Programa de Preveno e Tratamento de Feridas (PPTF), que atua como facilitador na
indicao e orientao dos diversos produtos disponveis no mercado.
A solicitao de consultoria pode ser realizada pelo Sistema Aplicativo
de Gesto Hospitalar (AGH).
Diante da dvida, consulte os colegas.
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Referncias consultadas
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