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Clase

URGENCIAS NASALES 27 DE MARZO


Generalmente se lesiona, y afortunadamente a muy
anterior esta muy asequible, y la mayora de la gente va a
tener una epistaxis durante su vida, una de las primeras
cosas que Uds. pueden hacer para detener una hemorragia
y van a comprimir, no compriman el dorso sea, porque ah
no va a tener ningn efecto, tiene que comprimir la punta
de la nariz para cohibir la hemorragia

Entonces la etiologa puede ser local o general y las causas


generales cuando hay discrasias sanguneas, leucemia,
telangectasias familiares etc. Tienden a generar ms bien
epistaxis posterior, versus las de etiologa local, costras
ulceras, infecciones, grataje van a dar epistaxis ms bien
anterior, las neoplasias tambin, pero son de rara presentacin en la nariz afortunadamente
Antecedentes, edad de presentacin, muy frecuente en
nios, y nosotros los catalogamos en dos grupos, los que
tienen epistaxis a repeticin leve, ese paciente ustedes lo
tienen que derivar al otorrino para un manejo
probablemente con cauterizacin, pero es de consulta
habitual, si tiene epistaxis activa que a uds les toca tratar y le
ponen un tapn por ejemplo, a ese paciente nosotros si lo
recibimos como una urgencia para hacer la cauterizacin,
pero si llega sin sangrado, pero con el antecedente de
epistaxis a repeticin tiene que esperar su cupo en la lista de espera. Investigar otros sitios de sangrado y magnitud
de los episodios, lo preguntamos para oriental si es algo local solamente o si tiene algn problema de coagulacin
por ejemplo, solo un 10% tienen alteraciones de laboratorio en los sangrados leves
Entonces el manejo es local, y lo primero es localizar el sitio del
sangrado, a la aspiracin no van a tener acceso ustedes, el aseo
tampoco, lo que uno puede pedir es que si llega con un coagulo es
que el paciente se suene fuerte para que bote el coagulo y salga la
sangre, usar anestesia tpica, vasoconstrictor en torulas, ayudar a
cohibir la hemorragia al principio par local el sitio y de ahi se puede
usar epinefrina, uno rompe la ampolla y la echa en una torula de
algodn y eso lo puede colocar en la nariz, siempre manejar al
paciente sentado para que pueda manejar bien su sangrado posterior
y no ahogarse y no aspirar la sangre, si est en la camilla el va
a aspirar la sangre obviamente, entonces siempre sentado
Lo ideal es tener un kit para manejar la epistaxis que es algo
mnimo como un especulo nasal, una pinza en bayoneta para
manejar los tapones que uno puede fabricar con algodn,
nosotros le llamamos las lauchitas algodones alargados
para introducir a la nariz, hay anestesia tpica ah

La cauterizacin la usamos como especialistas, el electrocauterio lo usamos en


pabelln, y el taponamiento anterior lo pueden hacer ustedes y deberan hacerlo
si tienen un paciente con una epistaxis anterior lo taponan para que deje de
sangrar, y lo derivan para que nosotros manejemos la parte de la cauterizacin,
entonces si el sangrado es muy anterior y Uds. localizan un sitio que est
teniendo sangrado activo, ustedes no van a tener acceso a cauterizacin
Por ejemplo esta es la tpica lesin que nosotros cauterizamos
el tabique y lo hacemos con nitrato de plata, nosotros lo que
hacemos es una reaccin qumica no es con calor, la gente
piensa que es con cautn, que en la mucosa genera una
quemadura, duele por eso siempre le ponemos primero
anestesia tpica y se puede poner en un algodn y dejar ah
unos minutos se anestesia y luego aplicar el nitrato, apoyamos
una pelotita de nitrato que nosotros fabricamos, porque la
pelotita de nitrato de plata que compran en farmacias lo
venden como una barra, pero los hospitales lo tienen
como granulado como un polvo, entonces se fabrican
unas perlas que calentamos un alambre y al introducirlo al
polvito de nitrato se genera una pelotita de nitrato en la
punta y despus eso se enfra, nosotros lo ocupamos de
forma fra, una vez que cauterizamos, como una reaccin
qumica sigue actuando y tenemos que neutralizar para no
perforar el tabique con cloruro de sodio, con suero
fisiolgica, se forman las sales cloruro de plata y nitrato de
sodio y deja de actuar el nitrato de plata
El taponamiento eso si lo tienen que aprender a hacer ustedes, la idea
es, siempre sentado para evitar la aspiracin o deglucin, no sedar, ni
contener al paciente, controlar los factores generales como la
hipertensin arterial


Nosotros lo hacemos con lauchas que son tapones de
algodones alargados idealmente con un ungento de
antibiticos, si no tienen en el momento, hacerlo con vaselina
para lubricarlo, y se va colocando paralelo al piso, recuerden
que todo lo que hay que colocar por nariz, tiene que ser
perpendicular al rostro, cuando metan una sonda tienen que
meterla asi (:$) el piso de la nariz esta perpendicular al rostro, cada vez que hagan algo en la nariz levantan la punta y
meten en ese sentido (:$:$), entonces las pinzan en la nariz no las metan asi porque ah chocan contra los cornetes
contra el techo y el paciente queda muy traumatizado, siempre paralelo al piso, al paladar. Si uds meten una sonda
NG asi, no van a poder va a chocar, pero si lo meten as se va por el piso y directamente llega a la rinofaringe y la
sonda pasa. No es necesario que las lauchas sean tan largas porque recordemos que la gran mayora de estas
epistaxis son en la zona anterior del tabique entonces no es necesario meter tan adentro la gasa o los algodones y se
va colocando uno sobre otro, lo ideal ah es tener un especulo nasal porque ah uno se apoya con el especulo,
cuando uno mete el algodn con el especulo abierto, luego lo cierra y de ah se fija la laucha y puede sacar
solamente la pinza y deja el algodn abierto, uno va manejando con las dos manos, uno debe tener una luz frontal

para ir alumbrando para que el proceso sea ms fcil de realizar. Elevar la pinza con bayoneta cerrada, bueno en
este caso se hizo de arriba hacia abajo, en general yo lo hago de abajo hacia arriba, la idea es rellenar toda la cavidad
para que haga presin y eso mantiene el vaso sanguneo que estaba roto sin un sangrado activo, existen hoy en da
tapones preformados que son unas laminas que tu le pones agua e inmediatamente se hinchan entonces tu los
metes y son planitas y son fciles de meter porque uno puede levantar la punta de la nariz y meterlos paralelo al piso
y con la misma sangre se inflan, pero son caros, cuesta como 12 mil cada plaquita, en los hospitales los compran, y
manejamos la epistaxis con ese tipo de cosas
Si llega un paciente sangrando profusamente y ustedes hacen un
tapn anterior y deja de sangrar por delante pero sigue eliminando
sangre por boca, era porque el sitio de sangrado lo ms probable
era posterior, y ah o hago un taponamiento anterior largo, que la
mayora de las veces no funciona, tengo que hacer un
taponamiento posterior, la electrocauterizacion bajo visin
endoscpica la hacemos nosotros como especialistas en
pabelln con anestesia general, al igual que la ligadura
arterial o embolizacion arterial, procedimiento ya
invasivo de radiologa la embolizacion y eso se hace en
paciente hospitalizado, pero el taponamiento posterior
de entrada para cohibir la hemorragia en paciente que te
llega sangrando en la urgencia lo tiene que hacer el
medico general
Y lo mas ideal y lo ms fcil es con la sonda Foley, la tienen
que introducir por el orificio que mas probablemente se haya
iniciado el sangrado, porque el paciente va a terminar
sangrando por los dos lados en el sangrado posterior, y por la
boca, entonces si el paciente no nos logra decir cual es el
lado donde parti el sangrado, va a tener que hacerlo al azar
y partir por la fosa donde creen ustedes que tiene mayor
sangrado e introducen la sonda Foley y ustedes la tienen que
ver asomarse detrs del paladar, cuando ustedes vean la
puntita de la sonda cuando inflen el baln de la sonda, siempre
esta como a 1.5 o 2 cm por encima de la punta entonces cuando
vean la punta, van a inyectar 2 a 3 cc de suero y van a ver que se
va a abombar el paladar porque el globito se va a inflar detrs del
paladar, luego traccionan la sonda hacia la coana y ah cuando
sientan el tope llenan el baln con agua, que tiene alrededor de
10 a 12 ml, por si se llega a romper el paciente sienta, en ese
momento en que Ud. infla el baln con 10 cc en la coana ya no va
a haber sangrado posterior, pero el paciente va a sangrar todo por
delante, todo taponamiento posterior tiene que venir con
taponamiento anterior, ya sea con la laucha con el tapn preformado,
la idea es rellenar toda la cavidad con el tapn para que comprima y
haga el cese de sangre en el paciente, luego hay que preocuparse de
anudar esta zona para que no se vaya para atrs, porque el paciente
se va a quedar hospitalizado por 5 das

El taponamiento posterior por 5 das es el tratamiento para una epistaxis posterior, al tener la compresin por el
tapn por 5 das, el vaso sanguneo se repara y el paciente ya deja de
sangrar
El paciente que llego con una epistaxis anterior y no tiene la
posibilidad de mandarlo a un otorrino a cauterizar, en el sur, Uds.
pueden tratar al paciente con un taponamiento anterior y el tapn
anterior que le pusieron al paciente, lo dejan por 3 das, si no le
pusieron un ungento antibitico le dan un antibitico para tomar
para que no se infecte y dejamos el antibitico ms usado en otorrino
que sera una amoxicilina 1gr cada 12 horas por 3 das y lo citan y le
sacan ese tapn anterior, ese sera el tratamiento de la epistaxis
anterior por un mdico general, el cual est aceptado, si no tenemos
acceso a la cauterizacin, el posterior que tuvo un taponamiento
posterior y ustedes le pusieron una sonda Foley hay que mandar a
hospitalizar, y nosotros lo manejamos hospitalizado, y al 5to da le
sacamos el tapn, si nosotros quisiramos y en otros centros se hace,
evitar tener 5 das que estar con esa sonda que es sper molesta con
el globo inflado, el paciente se puede pasar a pabelln con anestesia
general y hacer una cauterizacin a ciegas, uno va a ligar la arteria
esfenopalatina que es la ms importante y da el sangrado mayor,
rama final de la maxilar interna.
En la posta central todava hacen este taponamiento clsico
que es el de Belock, aqu en la foto aparece como que hay dos
hilos, pero esta errado es solamente un hilo, imagnenselo as,
uno mete una sonda delgadita por la nariz y la saca por la boca
y en el extremo de la boca uno anuda un hilo que tiene
amarrado una gasa, y deja un hilo largo y un hilo corto y al sacar
una sonda por la boca en esta sonda le anudo el hilo largo y
empiezo a traccionar y saco el hilo por la nariz, y tracciono y la
gasa empieza a entrar por la boca y ah le tengo que meter el
dedo y empujar la gasa por detrs del paladar, imagnense eso
en un paciente sangrando, y lo hacen todava en la posta central, el error que han cometido, lo han hecho 2 veces, es
que no le han puesto el hilo corto, entonces si van a hacer un taponamiento con una gasa que estn en una zona tan
pobre que no tienen una sonda Foley, tienen que amarrar con una gasa un hilo, que les quede un hilo largo y un hilo
corto, entonces el hilo largo lo van a sacar por la nariz con esta sonda y al meter la gasa ah por detrs esto va a
actuar como el baln de la sonda, va a quedar impactado en la coana y va a quedar el hilo cortito para que lo
podamos sacar despus al otro da, si no est el hilo es un show sacarlo, porque esa gasa se pega a la coana
Estos pacientes se hospitalizan, reposo semisentado dieta blanda
bueno, en estricto rigor, manejar la analgesia, se puede dar oxigeno
en pacientes con riesgo de apnea, con EPOC etc, antibiticos para
tratar la infeccin, la amoxicilina, en general manejo global al
paciente, porque normalmente los pacientes con epistaxis posterior
son pacientes adultos, puede ser que estn tomando
anticoagulantes o varias cosas por lo que ese es el chequeo general

Lo lee




Cuerpos extraos, hemos sacado todo lo que se le ocurra de la
nariz de los nios y a veces no tan nios, a veces porque si el
cuerpo extrao queda por la nariz por mucho tiempo puede no
dar sintomas, me recuerda de una paciente de 30 aos que llego
porque sentia algo raro en la nariz y tenia un alambre que incluso
daba la vuelta en la rinofaringe y se le habia metido cuando chica,
y no se acordaba, y esos cuerpos extraos se van llenando de
material calcareo y terminan siendo una verdadera piedra ah
adentro y se llaman rinolitos,
Entonces va a haber infeccion nasal unilateral con infeccion y
exudado putrido unilateral, entonces en un nio chico que
empieza con un mal olor y una secrecion de un solo lado, no
deberia pensar en sinusitis sino en un cuerpo extrao,
ulceracion, necrosis, perforacion septal, excepcional lo vemos
en las pilas de boton son las redonditas, y ubicados en piso y
tercio anterior afortunadamente porque son faciles de sacar,
uno de los mas frecuentes que se meten los nios, son estas
esponjitas de los colchones el boltopren que se pudren
rapidamente, entonces empiezan los nios con un olor bien
fetido y ah hay que sospechar que se ha metido algo
Lo mismo, si esta el cuerpo extrao muy a la vista y tiene una pinza,
lo puede sacar y si el nio se porta bien, pero si el nio no quiere
dejarse examinar y uds no tienen ningun instrumental ni ninguna
experiencia, mejor el objeto extrao, incluso siendo sospechado,
porque de repente los nios no se dejan ver, derivado, si lo
diagnostica, lo deriva, si no puede, no trate de hacer una extraccion
que puede llevarlo mas hacia atrs y el niito puede aspirarlo y
puede ser peor, rinolitos pueden requerir anestesia general, estos
rinolitos son los cuerpos extraos que quedan por mucho tiempo
y se llenan con el tiempo de un material calcareo que cuesta
mucho extraerlo porque a veces toma la forma de la fosa nasal
por dentro y eso cuesta sacarlo, evitar instrumentacion sin vision
o instrumental adecuado y eso para ustedes, y lo otro es lo que
puede migrar y eso es peligroso por la aspiracion, no intenten un
objeto por la nariz para que lo bote por la boca porque puede
tener una aspiracion de cuerpo extrao

La pila de botn es una emergencia porque puede terminar en una


necrosis del tabique con multiples sinequias u obstruccion de la
nariz por la cicatriz que produce la inflamacin del acido que libera
la pila, necrosis y perforacin septal la hemos visto



El cuerpo extrao en rinofaringe, en espacial si es metlico no
empujarlo ms porque puede aspirarlo el nio
Y la fractura nasal finalmente, el mecanismo de produccin puede ser
cualquier golpe en la nariz, en los nios tienden a abrirse los huesos propios
que son pequeitos, que no se fracturan pero se abren, estan blandos como
cartlagos, se llama fractura de libro abierto, cuando el paciente llega con la
laterorrinia por un accidente, le decimos que nos muestre una foto
idealmente de frente para ver si esa laterorrinia o desviacin era previa o no
previa al traumatismo, a veces unos aprovechan el traumatismo para que le
hagamos una ciruga esttica, pero lo que indicamos cuando hay una
fractura es una operacin que se llama reduccin cerrada que lo nico que
hacemos es introducir un fierrito por dentro y levantamos el hueso hundido
y por fuera bajamos el otro y lo alineamos y le ponemos un yeso y lo
taponamos a veces, pero si el paciente tenia anteriormente una rinorrinia
ese hueso esta duro y el cartlago esta deformado y no vamos a lograr hacer
nada, entonces hay que asegurarse que eso sea reciente
Entonces vamos a ver deformidad, obstruccin, epistaxis y un grado de irritacin,
un dolor exquisito, el paciente va a saltar de dolor y escalono seo pueden
palparlo, entonces pedimos siempre una Rx para evidenciar la fractura, muchos
llegan con scanner porque en la posta central cuando hay un traumatismo le
piden un scanner facial, y la idea es, como hay un tiempo que tenemos que
cumplir para que los huesitos podamos movilizarlos, en los nios idealmente
antes de los 7 das, ese es el plazo que tenemos nosotros para programar una
ciruga en un paciente con fractura entonces Uds. cuando las
diagnostiquen la fractura, deriven inmediatamente, para que un equipo
lo programe en el tiempo adecuado si lo mandan justo a los 10-12 das
no vamos a poder indicar la operacin en el momento que se requiere

Hacemos esta reduccin cerrada generalmente acompaada de
taponamientos nasales anteriores y un yeso en el dorso nasal, en los
nios siempre con anestesia general, en los adultos idealmente con
anestesia general pero igual se puede optar por con un
procedimiento con anestesia local, es un yeso pequeo que se
coloca en el dorso solamente y uno mete pinzas para alinear y uno
va palpando solamente y es cerrado no se hace heridas ni nada

Y las complicaciones hematomas, epistaxis post reduccin,


obstruccin lacrimonasal o sinusal, que se formen cicatrices entre la
mucosa del tabique corneal, forman las sinequias, retracciones de la
valvula nasal que es un espacio estrecho de la nariz, estenosis y
deformidad nasal persistente, que no se logre enderezar esa
laterorrinia que est muy consolidada y el paciente queda con una
deformidad persistente, que requiere una ciruga plstica posterior


Otro diagnostico de emergencia en el que hay que actuar rpido es el
hematoma del septum nasal, generalmente se da en nios que se
caen sobre la base nasal, es una cada de boca, van a ver un aumento
de volumen ya sea uni o bilateral, generalmente rojizo o violceo el
nio va a estar con obstruccion nasal y hay que pesquisarlo porque si
uno no lo drena precozmente pasa algo parecido a lo de la oreja pero
aqu la necrosis del cartlago hace que el dorso de la nariz se caiga.
Este hematoma puede estar con o sin fractura, puede estar en
un contexto solamente de un traumatismo sin fractura y tiene
un aumento de volumen azuloso, morado del septum,
generalmente
unilateral,
pequeo
extenso,
mas
frecuentemente en tercio anterior, pasa lo mismo en los
hematomas, es decir, se separa el moco pericornio y puede
infectarse y necrosarse el cartlago finalmente, el tratamiento
es drenaje precoz y lo que se hace en la zona anterior de
mximo aumento de volumen uno hace una incisin con un
bistur, como el paciente esta anestesiado, drena
inmediatamente la sangre y deja un taponamiento bilateral
para que el tabique quede comprimido y no recidive el
hematoma, y no se afecte el cartlago y no se caiga el dorso
porque uno termina con una nariz en silla de montar con el
dorso cado y eso requiere una ciruga esttica posterior

Aqu se est haciendo un drenaje y el taponamiento se hace con
una gasa, aqu hay una rinoplastia posterior a esta deformidad,
por el injerto y eso se puede evitar si se drena rpidamente el
hematoma