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Antes

de la clase habla de que quiere que aprendamos fisio y fisiopato. Recalca que la rinitis alrgica siempre es
mediada por IgE, todo el resto de las rinitis no son mediadas por esta. A las rinitis no IgE o no alrgicas se les trata con
antihistamnicos (rinitis no alrgica inflamatoria, eosinoflica, poliposis nasal, rinitis atrfica, infecciosa), adems de
corticoides (oral y tpico), por la sintomatologa. Los plipos tienen un estroma que contiene agua y clulas
inflamatorias y dentro de su tto. No solo se deben dar corticoides orales o tpicos sino tambin antihistamnicos porque
puede ir asociada con una alrgica, el plipo puede ser una expresin tumoral secundaria a cualquier etiologa.
Como conclusin, hay muchos paciente que llegan a consultar por unas masas colgando, son plipos que uds tienen que
derivar si o si al especialista pero ya pueden comenzar tto con corticoides, antihistamnicos, mucolticos y lavados
nasales y muchas veces esos pacientes que tenan indicacin Cx perentoria dejan de tener esa indicacin debido a que
involucionan, pero hay otro grupo que aunque uds le den el mejor tto. Mdico no hay vuelta que darle.

SNDROME DEL RESPIRADOR BUCAL


El respirador bucal lleva a un sndrome que puede
abarcar dismorfiaorofacial hasta el pie plano. Esto
traduce que todo nuestro sistema ventilatorio se
altera, al respirar por nariz expandimos el trax y
hacemos que nuestro intercambio gaseoso sea
adecuado porque se filtra el aire, humedifica y se
calienta ms el flujo de resistencia nasal que nos da un
tiempo de intercambio de los alveolos que hace que el
intercambio sea adecuado. Si se respira por boca es
ms exagerado pero la expansibilidad torcica no es la
ms adecuada y lo que hace es que se salte toda la va
nasal por lo que las secreciones son mucho ms
espesas, y el cilio si no tiene funcionalidad se atrofia,
se llena de moco y se produce una insuflacin
indadecuada a nivel torcico que conlleva a la larga una alteracin acido-base respiratoria.
El sistema masticatorio o esomatogntico es fundamental en el recin
nacido porque es un respirador nasal obligatorio. Uno respira o come,
pero los nios en el pecho de su madre succionan, respiran y
degluten, y tienen esa capacidad porque la laringe est a un nivel
mucho ms superior por lo tanto la epiglotis choca con el velo del
paladar y por eso es que tienen esa capacidad. El sistema masticatorio
est compuesto por varios elementos tales como la peridoncia, el

sistema neuromuscular, la ATM, etc. lo cual nos permite


cuando chicos poder respirar, succionar y deglutir en una
fase.
De la poblacin infantil un 20% es respirador bucal, ahora
dentro de esos hay un % que son respiradores
funcionales y otros orgnicos.

Este es el tpico ejemplo de un respirador bucal. T


le dices al nio que cierre la boca y no pasa ni un
minuto y ya est respirando por boca porque no
tienen la costumbre de respirar por nariz. Hay
distintas causas de respirador bucal, en la infancia lo
ms habitual es por una hipertrofia de
adenoamigdala severa o compleja en que si han
pasado 5-7 aos con este gran desarrollo de tejido
linfoadenoideo y que solamente ha respirado por
boca y no nariz, t le solucionas el problema? No,
porque est acostumbrado a respirar por boca, es
decir, aunque le saques los adenoides y las amgdalas el cabro chico no va a saber, por lo tanto necesita de un
fonoaudilogo.
El sistema masticatorio es fundamental para la sobrevivencia no solo para el recin nacido, la oclusin dentaria, porque
si nosotros estuvisemos con la boca abierta ah podran ver como se deforma la cavidad oral lo cual conlleva a futuro
un trastorno masticatorio no menor, en la peridoncia es fundamental cuidarle los dientes de leche al nio para que los
definitivos tengan mejor calidad y durabilidad en el tiempo, el componente neuromuscular en el tejido masticatorio,
disfuncin de la ATM en las personas con bruxismo donde tienen todo el vestbulo oral masticado.
Es importante recalcar que el diagnstico del sndrome respirador bucal es clnico y los exmenes los dejamos para otras
entidades con etiologas desconocidas.
El paciente que es respirador bucal tiene un compromiso sistmico, no local. Al ao y medio a dos aos el nio deja de
ser respirador nasal obligado. (Menciona las causas orgnicas nasales y no nasales) (Hipoplasia mentoniana, mentn
retrado = retrognatia) Hay muchos nios que adems de hipertrofia tonsilar tambin tienen retrognatia, y si yo lo opero
puedo solucionar la apnea pero son muy roncadores, la solucin definitiva es que en la adolescencia operar la
articulacin para extruir el mentn. El nombre del nio papiche es progntico. Es importante orientar bien la anamnesis,
preguntar por salivacin nocturna, ronquidos,etc. porque los pctes llegan con otra impresin de su caso.

(Lee diapo)
Tienen una panza abultada y escpulas estn aladas.
Tienen trastornos intelectuales porque hay una
hipooxigenacin cerebral, hay irritabilidad porque los
nios tienen microdespertares a repeticin, es decir,
cuando hay una acidosis el individuo tiende a despertar
para reiniciar la respiracin. Hay trastornos del lenguaje
secundarios a la alteracin anatmica de la boca. Hay
ms procesos infecciosos debido a que se pierde la
barrera por va nasal.

El diagnstico es esencialmente por los hallazgos clnicos y en algunos
casos por exmenes complementarios. Cuando se sospecha una
alteracin orgnica como por ejemplo en los adenoides uno podra
introducir un nasofibrolaringoscopio o una Rx de cavo o lateral.
El tto. es multidisciplinario.



Cuenta el caso de una pareja que lleg a su consulta y la mujer le
coment al doctor que su pololo se quedaba dormido en todos lados,
era un pcte roncador franco y tena un SAHOS porque las amgdalas
eran tan hipertrficas que no ocupaban solo la regin orofarngea
sino que se iban hacia arriba y tapaban hasta las coanas y el
compadre tena como 24 aos, esa era una urgencia quirrgica
debido a la mala calidad de vida.
(Lee lo dems)

Esto es sper interesante porque en esta patologa hay dos
tipos de tto. Medico o Cx, yo lo veo desde el punto Cx, uno
los opera y aunque es una Cx bastante dolorosa. Las Cx en
OTL son muy dolorosas, pero a la gente le cambia la vida.
Esto es mucho ms habitual en el hombre. Esto es importante
no solo porque la persona sufre dao por la mala ventilacin
cerebral, sino que constituye un problema familiar. Adems
da problemas laborales, ya que la persona anda irritable,
deprimido y cansado; cuando uno no est concentrado, no

est alerta uno no se desenvuelve normalmente y genera accidentes de trnsito. Por qu hay ACV? Por la acidosis,
genera pro coagulacin. Ac esta la clasificacin de roncadores; los grandes roncadores se asocian a apnea del sueo.
Por qu se produce esta wea?
Hay muchos factores que contribuyen a que el paciente
comience a roncar y que haga apneas, que es el problema
real, esto es lo que nos interesa tratar. Piensen que ustedes,
sanos, hacen 10 microdespertares en una hora, eso es lo
normal, pero si un paciente tiene 60 u 80. El tipo esta
tremendamente obstruidos. Qu pasa si tengo este
problema desde los 40 aos? Nuestro promedio de vida es
de 80 ms o menos, piensen que a los 50 aos empiece a
hacer hipoxia cerebral, si esto es algo crnico se genera
demencia senil, micro-infartos, etc. Muchas veces uno opera
a una persona y sigue roncando, pero eso no es lo que nos
importaba, ahora la persona ronca pero no hace apneas y ventila bien.
Factores:
-
Obstruccin a nivel de la va area superior esto puede ser por desviacin del tabique, una macroglosia en
pacientes hipotiroideos o pacientes con amiloidosis, sd. Down, mucopolisacaridosis.
-
Disminucin de la elasticidad de los tejidos, esto sucede con la vejez. Cuando uno es joven la estructura larngea
es turgente, firme y eso hace que los jvenes no ronquen. Con la edad uno empieza a roncar en especial cuando duerme
de espaldas.
-
Factores anatmicos, ustedes se van a dar cuenta que los viejos tienen la vula ms larga, en los nios la vula
es chica.
-

Uso de frmacos, en Chile es donde se consumen muchos ansiolticos, relajantes, etc. Tenerlo en cuenta.
Podemos clasificar la apnea como un sndrome de
resistencia de va superior.
Lee diapo.
Los micro despertares son inconscientes.
Eventos respiratorios anormales: apneas.

En la fisiopatologa del SAHOS hay una incapacidad de la


va area para permanecer permeable. Hay un
estrechamiento severo en casos de hiperglosia, tumores,
hipertrofia de cornetes, desviacin del tabique. Hay un
tono de reposo anormalmente dbil con tendencia al
colapso. Este colapso se debe a la falta de rigidez de la

estructura. Por lo tanto haciendo un resumen de porque aparece todo esto ..lee diapo.
La clnica, ac yo la divide en dos grupos etarios: nios y
adultos.
Lee diapo.
Enuresis: se orinan de noche.

Ac les muestro unas fotos de cules son


los nios de alto riesgo.
Hipertrofia adeno-amigdaliana severa,
miren la uvula, esta es una hipertrofia de
amgdala grado 4. Este es un hombre.
Malformaciones
crneofaciales.
Las
regiones oculares son ms grandes que el cigomtico. Las enfermedades neuromusculares. La mucopolisacridosis, es
una enfermedad hereditaria, recesiva, tiene que ver con los grupos glicanos, es una enzima que no devora las azucares,
y por tanto los tejidos se llenan de azcar. Tiene retraso mental, macroglosia, baja estatura. La insuficiencia velo
farngea.
El diagnostico siempre en todo paciente, independiente
si es pblico o privado. Hay que hacer una buena
anamnesis, examen clnico; con esto tenemos 80% del
diagnostico. Se puede hacer una nasofibrolaringoscopia,
es una fibra ptica, es similar a los endoscopio, con esto
revisamos toda la va area. Pero el examen de
excelencia es la polisomnografa, es el examen gold
estndar para ver si un paciente hace o no hace apnea
obstructiva del sueo. Doctor son tpicos pacientes con
cuello corto, obeso, etc. Pero hay pacientes que son
flacos, altos con cuello largo y palanca al piso, que
pueden hacer apneas. Por qu podra ser? La
polisomnografa nos permite ver si hace o no apneas, la
arquitectura del sueo, la saturacin, etc. En este
paciente flaco, alto uno Puede pensar que tiene SAHOS? En realidad, no, porque l es ectomorfo. Endo, ecto y
mesomorfo no tiene que ver con el peso, sino con la constitucin. Uno debera hacer la polisomnografa porque hay
otras causas de SAHOS que no son necesariamente el cuello corto, sobrepeso, etc. Piensen que la apnea puede ser

mecnica, obstructiva o central, puede que el problema sea del SNC, ac no hay que operar. En este caso se maneja con
el neurlogo o CPAP. Por eso hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo y andan con la maquina.
Hay pacientes que pueden tener formas mixtas, una alteracin central y una orgnica. A estos pacientes los podemos
operar para solucionar en parte la alteracin orgnica.
Lee diapo.
Dentro del manejo hay dos: mdico y el tratamiento Cx.
Dentro del mdico: cambiar los hbitos, todo lo que
contribuya a la laxitud de las paredes de la va area.
Bajar de peso porque con sobrepeso el abdomen sube y
hay compresin torcica y dificulta la ventilacin.
Lee diapo.

Dentro del tratamiento Cx. Lee diapo.


Turbirnectomia es cortar los cornetes.
Ac eso no es una vula, es una neo vula, ac lo que se
saco la amgdala, los pilares, parte de la faringe, se reseco el
paladar blando (parte), la vula se saco entera con base.
Luego se hace una vula nueva, para que el paladar no
quede a tensin, queda un espacio gigante. Los pacientes operados cuando toman bebida o comen arroz les salen por la
nariz. Recuerden la funcin del velo del paladar, cuando comen se eleva e impide el reflujo. Esto despus desaparece
porque el tejido se acomoda al tiempo.
Hasta qu punto tiene que tratar un mdico general? Hasta que no puedas lograr una buena calidad de vida.

INFECCIONES DEL
ANILLO DE WALDEYER
Vamos a otro captulo.

Es un tema sper fcil, es el ABC de la medicina. El


que no sepa tratar una faringoamigdalitis no pas
por medicina, esta materia se las paso para que no
receten ATB a pasto. Es un error que los mdicos
llevamos cometiendo mucho tiempo.
Dentro de las faringoamigdalitis la gran mayora de
las infecciones de la va area superior es de causa
viral 70-80%, entonces Por qu damos ATB? Yo

creo que hay dos razones: por desconocimiento y para no quedar mal frente al paciente, los pacientes quieren ATB y
uno para salir del cacho les da la wea. Los cuadros virales pueden durar hasta 10 das. Alguien saben que es la
herpangina? Es una infeccin viral, produce ulceras muy dolorosas en la edad peditrica localizada en la oro faringe. Las
tonsilas tiene otro nombre: angina y herpa de herpes. Es herpes en las tonsilas. Produce lesiones ulceradas o no, hay
exudado que parece pus pero no es. Eso lo ven y dicen amigdalitis y ponemos penicilina, no responde y dan ms ATB.
Cul es el agente etiolgico de la mononucleosis? Esptein Barr, su caracterstica clnica son las adenopatas, odinofagia,
esplenomegalia; la va de transmisin son los besos.
Es complejo hacer el dg si algo es viral o bacteriano. Por eso hay que ser racionales en el uso de ATB. Siempre piensen
que lo ms probable es que una infeccin de la va area superior es de origen viral. As que cuando llegue un paciente a
tu consulta, ustedes le dicen que no tiene que tomar ATB, pero le da la alternativa: Si de aqu a 5 das empeoras, vienes
a verme de nuevo; si el paciente no confa en ustedes encontrar igual el ATB.
Ampicilina tena una gran concentracin en vas urinarias, lo usamos para todo y la wea se chacreo. Resumen: usar ATB
con responsabilidad. Los mejores ATB para la cavidad oral son los penicilinicos: amoxi por ejemplo, en altas dosis y por
dos semanas. La profilaxis de ATB para los cardipatas, nefropatas, etc. No se da a cualquier paciente.
Lee la diapo.
El
agente
ms
frecuente
es
el
rinovirus, el resto es
% muy mnimo.





Todos estos cuadros clnicos dan una sintomatologa
y una clnica muy similar a una bacteriana, la
diferencia se hace estudiando harto y con la
prctica.
Dentro de las etiologas bacterianas, el 15-30% es
por Estreptococo beta hemoltico del grupo A, todo
el resto es de menor frecuencia. Hay
recomendaciones de cmo hacer el diagnstico y
tratamiento, y as disminuir los costos laborales, ya
que el Estreptococo del grupo A da un cuadro bien
caracterstico.
El cuadro del Estreptococo beta hemoltico del
grupo A suele ser de instalacin brusca con fiebre,
calofros, importante compromiso del estado general, intensa odinofagia. En cambio el cuadro viral suele comenzar
como un resfri, con estornudos, coriza, odinofagia.

Para
diferenciar
entre
faringoamigdalitis viral y bacteriana,
se usa el criterio clnico, a travs de
los criterios de Centor, test de
inmuno
ensayo,
o
cultivo
faringoamigdaliano.

La faringoamigadlitis bacteriana es
de comienzo brusco con fiebre,
inflamacin, adenopatas cervicales,
odinofagia, cefalea intensa y
exudado. Con ausencia de coriza,
tos, conjuntivitis y diarrea.





La
imagen
muestra
una
bacteriana, hasta que me
demuestren lo contrario.
Hay
muchas
enfermedades
bacterianas estreptoccicas que
no dan placas de pus, si no que
dan un exudado confluente. La
historia es lo que principalmente
nos orienta a la etiologa.






Los criterios de Centor se basan en
cuatro pilares: Exudados amigdalianos,
adenopatas cervicales, ausencia de
tos, fiebre. Si yo tengo dentro de estos
pilares 3 a 4 puntos tengo un valor
predictivo de un 40-60%, por lo que
este mtodo no es confiable para m,
por eso no se usa.
El test de inmunoensayo o test de
ELISA es bueno, pero debido a lo que
se demora en realizarse no es til,
adems de que es caro.

El goldstandard para decir que el paciente


tiene una enfermedad bacteriana es el
cultivo.

El problema es que no es viable, porque el
resultado demora 24 o 48 hrs, y si yo
tengo un paciente con sndrome febril y
factores de riesgo es mejor comenzar con
el tratamiento lo antes posible.

Se usa en casos de brotes de S. pyogenes,
para monitorizar resistencia, porque se ha
visto cepas resistentes a amoxicilina por
eso en algunos casos damos
amoxi/clavulanico, y ante la sospecha de
infecciones por gonococo.

Se sospecha en gonococo cuando el
paciente sigue el tratamiento y no
responde a este, y tiene factores de
riesgo de tener una ETS, como los
promiscuos y los trabajadores sexuales, a
los VIH y hepatitis B.
Esta diapo se la salta vilmente.


En adultos que tenan una amigdalitis purulenta
antes se daba 1,2 millones de Penicilina
benzatina ms 1 milln de Penicilina sdica.
Actualmente son 2,4 millones de benzatina y 2
millones de sdica.
Y en nios es segn el peso.

Este es un cuadro mucho ms especfico que es la


amigdalitis crnica.

El trmino de crnica no es correcto, sino que lo
ms correcto es Amigdalitis crnica recurrente. Es
el paciente que viene a consultar y lo trato y se
sana, y vuelve a los 2 o 3 meses con un nuevo
cuadro.

En algunos de estos pacientes existe un proceso
inflamatorio per se de las amgdalas.
Lee los objetivos del tratamiento.

La fiebre reumtica se produce por depsito de anticuerpos contra el estreptococo pyogenes en distintos lugares,
produciendo dao valvular principalmente la mitral, endocarditis, miocarditis, corea de sydenham, glomerulonefritis.
Las complicaciones supurativas son la adenitis cervical, que es un cuadro grave.

Al igual que en las rinosinusitis, el fracaso con
penicilina se da por falta de cumplimiento de
tratamiento, y eso hace que las cepas que estn
dentro de las criptas amigdalianas se hacen
resistentes.

Si hay en las criptas algunos patgenos
productores de beta lactamasas como el S.
viridans.





Las no supurativas son la fiebre reumtica y la
glomerulonefritis post pyogenes.

Y las supurativas que la ms importante es la
adenitis cervical supurada que no se ve mucho
por el uso de antibiticos, y el absceso
peritonsilar.

Dentro del absceso peritonsilar es


super caracterstico clnicamente,
porque el paciente tiene trismus que
es el no abrir la boca, y tienen una voz
apagada, y si se dan cuenta tiene todo
el lado izquierdo abultado y el
paciente apenas puede abrir la boca.
El diagnstico es por la clnica y por
puncin timpnica.
El tratamiento es asociado con peni y
clinda o metronidazol, y tambin,
quirrgico, ya que hacen un absceso
peritonsilar.



Lee las indicaciones absolutas de tonsilectomia.
A pesar de que no sean completamente
ocluyentes pero que produzcan anea del sueo
se operan.
Las amigdalitis hemorrgicas son muy
infrecuentes.
La mayora de los alumnos cuando uno les
pregunta si los abscesos periamigdalianos se
operan dicen que es indicacin absoluta, pero
no es as, es indicacin relativa.







Lee los criterios de tonsilectoma.
Imagnense 7 episodios de amigdalitis aguda purulenta en
un ao, a ese cabro hay que operarlo s o s.

El adenoides son tejido linfoadenoideo


del anillo de waldayer, que se ubican en
la rinofaringe, detrs de la nariz.
La adenoiditis es una patologa propia de
la infancia. Y la diferencia de la adenoides
y la amgdala es que a medida que
nosotros vamos desarrollndonos los
adenoides desaparecen, a los 15 aos ya
no los tenemos.
En cambio las amgdalas se reducen de
tamao pero no desaparecen con la
edad.
La etiologa es infecciosa, habitualmente
bacteriana.



Estos cuadro infeccioso pueden contribuir a una farigitis, amigdalitis,
conjuntivitis, laringitis.


Estos cuadros pueden clasificarse como forma infectante donde puede ser
a nivel nasal, a nivel de rganos vecinos, como conjutivas, y de la via area
inferior.






Ah se ven los adenoides, y el espacio negro es la
columna de aire por donde puede respirar, miren
que est todo obstruido, este chico es un
respirador bucal. Ah estn las coanas que est
todo tapado. Se operan cuando es mayor al 75%
de ocupacin del cavum.


Son respiradores bucales. Tienen una obstruccin nasal por lo que
roncan. Y adems hacen SAHOS.
Tienen alteraciones propias de ser respiradores bucales.

Profe: T te has sacado todas las fotos




El diagnstico se hace con la historia clnica ms el
examen otorrino, y la radiografa.
El tratamiento es con antibiticos y cuando hay
sospecha de cncer o son ocluyentes o formas
infectantes se operan.

PD: El profe termino antes la clase porque se pas
en la hora, pero pego igual las diapos del final que
no vio.