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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 656-663)

ARTCULO ESPECIAL

Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo


de la especialidad de Anestesiologa y Reanimacin
R. Sancho1, J. L. Rbago1, J. M. Maestre2, I. Del Moral3, J. M. Carceller4
Hospital Virtual Valdecilla. Servicio Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Resumen
El objetivo de este artculo es describir el proyecto de
integracin del entrenamiento mediante simulacin clnica en el programa docente de los residentes de Anestesiologa y Reanimacin en el Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla.
Un equipo de trabajo defini los criterios de integracin para identificar las competencias, dise las actividades y escenarios clnicos basados en simulacin, y se
responsabiliz de la coordinacin y de la financiacin del
programa. Para el desarrollo del proyecto se utilizaron
las instalaciones del Centro de Entrenamiento en Situaciones Crticas Fundacin Marcelino Botn (ahora
integrado en el Hospital Virtual Valdecilla).
Se describe un modelo de entrenamiento basado en
simulacin clnica. Segn las competencias identificadas,
el tiempo disponible por los residentes e instructores, y el
presupuesto disponible, se disearon cuatro actividades
para los residentes de primer ao, tres para los de
segundo, tres para los de tercero y cuatro para los de
cuarto.
En conclusin, la integracin de la simulacin clnica
en el periodo de residencia supone un reto para los formadores, pues gran parte del beneficio de esta herramienta se basa en la complementacin con otras metodologas de entrenamiento y en la adaptacin al
currculum docente. Son necesarios ms estudios para
establecer criterios de integracin de esta herramienta
en el programa docente -en aquellas reas de la especialidad donde se demuestre su mayor eficiencia- y para
valorar su eficacia. La simulacin facilita entrenarse sin
riesgo para los pacientes, la exposicin temprana a situaciones que de otra manera pueden ser difciles de observar y la prctica reflexiva sobre la toma de decisiones.
Palabras clave:
Simulacin clnica. Anestesiologa. Reanimacin. Competencias.
Seguridad del paciente. Entrenamiento.

Instructor de Simulacin Clnica. 2Coordinador Docente. 3Director. 4Jefe de


Servicio.

Correspondencia:
Dr. Jos M Maestre
Hospital Virtual Valdecilla
Pabelln 21 bajo
Avda. de Valdecilla s/n
39008 Santander
E-mail: jmmaestre@humv.es
Aceptado para su publicacin en noviembre de 2010.

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Bringing clinical simulation into


anesthesiology and postoperative recovery
care residency training
Summary
This article describes the use of clinical simulations for
training residents in anesthesiology and postoperative
recovery care at Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. A working group defined criteria for the
competencies residents would acquire by means of
simulation training, designed the scenarios to be used,
and took responsibility for coordinating and funding the
program. We used the platform of the Critical Events
Training Center of the Marcelino Botn Foundation, now
part of our center's virtual hospital. The simulationbased training modules include 4 activities in the
residents' first year, 3 in each of the second and third
years, and 4 in the fourth year; all center on acquisition
of the identified competencies and take into consideration
the time availability of residents and instructors and the
budget. We have concluded that integrating clinical
simulations into residency training is a challenge for
educators, given that a large part of the benefit derived
from this tool comes from complementing it with other
instructional resources and adapting it to the syllabus.
More studies are required to establish criteria to guide
the integration of this tool into the curriculum in those
areas of the specialty where it can work most efficiently;
the effectiveness of the approach also needs to be
assessed. Simulations facilitate training without putting
patients at risk and provide residents with early exposure
to situations that might otherwise be difficult to observe.
This tool also encourages the practice of reflective clinical
decision-making.
Key words:
Clinical simulation. Anesthesiology. Postoperative recovery care.
Competencies. Patient safety. Residency training.

La simulacin clnica en Anestesiologa y


Reanimacin
La prctica de la Anestesiologa moderna a menudo
conlleva el manejo de pacientes complejos en un
entorno dinmico e incierto, donde un equipo clnico
multiprofesional desarrolla gran cantidad de tareas
simultneas durante periodos de elevada carga de trabajo. Adems, algunas reas donde se desempea esta
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R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologa


y Reanimacin

labor son consideradas de elevado riesgo en relacin a


la seguridad del paciente y los errores mdicos. En
este nuevo entorno los resultados dependen no slo de
la adquisicin de las competencias relativas a los
conocimientos, habilidades y toma de decisiones individuales, sino tambin de las relativas a la interaccin
del equipo clnico y factores dependientes del sistema1.
Para afrontar estos cambios y en su compromiso de
velar por la calidad de la formacin de los futuros
especialistas, desde la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin (SEDAR), se han ido progresivamente enriqueciendo y adaptando los contenidos
formativos. As, en el ao 2006 se present un nuevo
proyecto de programa de formacin de la especialidad
por la Comisin Nacional de la Especialidad, en la
cual la SEDAR participa. Adems, la Seccin de
Docencia y Formacin de la SEDAR recientemente ha
publicado en esta Revista un plan para continuar la
actualizacin de dicho Programa2.
Estas iniciativas estn presididas por tres pilares: la
estrategia educacional, la innovacin y la calidad. As,
se estn incorporado nuevas competencias, se busca la
uniformidad curricular y su convergencia en el marco
europeo, se estn desarrollando nuevas estrategias
docentes y estructurando los sistemas de evaluacin.
Tambin en lo referido a las metodologas docentes esta
innovacin continua, y apoyndose en la investigacin,
ha llevado a la SEDAR a recomendar el empleo de nuevas herramientas educativas, los simuladores2, de la
misma manera que lo han hecho el European Board of
Anaesthesiolgy Reanimation and Intensive Care3 y la
American Society of Anesthesiologists (ASA)4.
La simulacin clnica ha surgido como una herramienta de aprendizaje complementaria a los mtodos tradicionales porque da respuesta a muchas de las necesidades
planteadas en este nuevo contexto5. Ms all de ser una
tcnica ampliamente aceptada y resultar divertida permite entrenar a equipos sanitarios, independientemente
de su nivel de experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner en riesgo a pacientes y profesionales6,7.
Proporciona un ambiente de aprendizaje adecuado
para los adultos, basado en el aprendizaje a partir de la
propia experiencia y la reflexin personal8. Promueve la
integracin de conocimientos y habilidades clnicas complejas, aumentado el grado de retencin de lo aprendido
cuando se compara con los mtodos docentes tradicionales9. Adems, facilita la estandarizacin de los contenidos
docentes, contribuyendo a detectar dficit formativos y es
complementaria con el resto de estrategias docentes10.
A pesar de la importancia que la simulacin cobra en
el actual proceso de formacin del especialista11, son
an pocos los criterios y recomendaciones establecidos
para identificar las reas y competencias donde enriquezca y facilite la actualizacin de los nuevos curr53

culos12. Nuestro objetivo en este artculo es describir el


programa de integracin de la simulacin clnica en la
formacin de los mdicos residentes de Anestesiologa
y Reanimacin, desarrollado por el Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla en el Hospital Virtual Valdecilla.
Criterios de integracin de la simulacin clnica
en el programa docente de la especialidad
de Anestesiologa y Reanimacin
El proyecto es el resultado de la colaboracin organizativa y financiera entre el Servicio de Anestesiologa
y Reanimacin, la Direccin del Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla y el Hospital Virtual Valdecilla,
con el objetivo de integrar de modo estructurado y fundamentado el entrenamiento mediante simulacin clnica en cada ao del programa docente de los residentes
de Anestesiologa y Reanimacin. Las fases para el
desarrollo del proyecto se resumen en la Figura 1.
Se constituy un equipo de trabajo de nueve profesionales: 3 especialistas en Anestesiologa y Reanimacin, 3 instructores en simulacin clnica, el coordinador docente y el director del Hospital Virtual
Valdecilla, y el Jefe del Servicio de Anestesiologa. La
tarea de este equipo fue identificar aquellas reas y
competencias de la actividad docente para cada ao de
la residencia de Anestesiologa (siguiendo los principios establecidos por la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias) y decidir aqullas que ms se pueden beneficiar
de un aprendizaje basado en la propia experiencia en
ambientes simulados, integrarlas con el currculo tradicional y sistematizar su enseanza en forma de actividades docentes. Otra tarea fue definir los objetivos
docentes de cada actividad (basados en las competencias que se quieren entrenar), disear los escenarios y
coordinar la realizacin de cada curso. Este equipo
tuvo tambin el cometido de conseguir la financiacin
del proyecto y hacerlo sostenible en el tiempo.
Los programas de formacin utilizados como referencia para la seleccin de las competencias y objetivos
docentes fueron dos: uno la Gua de formacin de especialistas elaborada por la Comisin Nacional de Anestesiologa y Reanimacin, y aprobado por la Secretaria de
Estado de Universidades e Investigacin del Ministerio de
Educacin y Ciencia por resolucin de 25 de abril de
199612, y otro programa elaborado por los Tutores de
Anestesiologa (documento del Servicio de Anestesiologa
y Reanimacin del Hospital Valdecilla). En ambos casos
se definen y establecen los contenidos generales de la
especialidad y especficos, tanto tericos como prcticos.
Las etapas de seleccin de las competencias atendieron a
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010

Elegir un coordinador

1. Constituir un equipo de trabajo

Instructores en simulacin clnica


Especialistas de la Especialidad
Tutores de la Especialidad
Jefe de Servicio
Comisin Nacional de la Especialidad

Fases para el desarrollo


de un programa de
integracin de la simulacin clnica en la formacin de los residentes

Seleccionar los programas formativos


2. Seleccionar competencias que se puedan
entrenar mediante simulacin clnica

Programa formativo de cada unidad docente

Establecer criterios para la seleccin de


las competencias susceptible de
entrenamiento mediante simulacin

Clasificar competencias para cada ao de residencia


3. Disear el programa de simulacin

Disear objetivos docentes


Disear escenarios
Establecer una gua para el anlisis

4. Detallar un presupuesto y buscar financiacin

5. Coordinacin y puesta en marcha de las actividades

Fig. 1. Fases para el desarrollo de un programa de integracin de la simulacin clnica en la formacin de los residentes.

criterios de troncalidad segn recomienda la citada Ley de


Ordenacin de las Profesiones Sanitarias en su seccin 2,
artculo 19, punto 2, y que posteriormente han sido ratificadas en el Informe presentado por el grupo de trabajo de
la Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional
de Salud sobre la troncalidad de las especialidades en
ciencias de la salud. El equipo de trabajo seleccion
mediante votacin las competencias propias de la especialidad, y algunas consideradas genricas y del tronco mdico. Posteriormente, mediante consenso, se identificaron
aqullas que mayor valor pudiesen aadir al programa de
formacin, complementndose con el programa terico, y
que mejor se pudieran entrenar mediante simulacin clnica, siguiendo los criterios que se recogen en la Tabla 1.
Por otra parte, el proyecto se construy tambin
sobre la experiencia del Centro de Entrenamiento de
nuestro hospital desde su fundacin en 1997 (ahora
integrado en el Hospital Virtual Valdecilla), centrado
en actividades diseadas a demanda con la misin de
mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial a travs del entrenamiento de los profesionales
sanitarios mediante simulacin clnica6.
Una vez seleccionadas las competencias, se clasificaron en cuatro mdulos, uno por cada ao de residencia.
Para esta clasificacin se adaptaron los objetivos docentes a la experiencia propia de cada ao de residencia.
En relacin a los mdulos, el del primer ao se program como continuacin de las sesiones tericas que
imparten los Tutores del Servicio a modo de curso de
inmersin para abordar las bases de la Anestesiolo658

ga para los Residentes recin llegados al hospital. Los


objetivos de este primer mdulo son facilitar la aplicacin prctica de las sesiones tericas en relacin a la
fisiopatologa y farmacologa anestsica bsica; entrenar las tcnicas bsicas propias de la especialidad, y
realizar los primeros procedimientos de anestesia
general en un entorno controlado y seguro para los
pacientes antes de realizarlos en un ambiente real.
Durante el segundo ao los residentes realizan sus
rotaciones por el bloque quirrgico, por ello los objetivos en este segundo mdulo se centraron en entrenar
aquellos problemas a los cuales se van a enfrentar con
mayor frecuencia los residentes y poner en prctica
los conocimientos adquiridos con el fin ltimo de
desarrollar habilidades y entrenar unas actitudes que
TABLA 1

Criterios para la seleccin de competencias


susceptibles de entrenamiento mediante
simulacin clnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Posibilidad de ser evocadas o replicadas en un entorno simulado.


Relevancia clnica.
Posibilidad de evaluacin formativa.
Posibilidad de reducir el tiempo para exponer a los futuros especialistas a la situacin clnica.
No exista otro mtodo docente con el que ya se entrene de modo
eficaz.
Implique factores dependientes del sistema/organizacin del trabajo.
Se desarrolle en el seno de un equipo de trabajo.
Su prctica comprometa la seguridad del paciente.
Elevada complejidad que haga difcil el aprendizaje en un entorno
clnico real.
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R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologa


y Reanimacin

garanticen la seguridad de los pacientes. Se estableci


una metodologa de entrenamiento inspirada en la que
siguen otras disciplinas, la aviacin, las plantas nucleares, que teniendo un riesgo inherente a su actividad,
hacen un chequeo y entrenamiento sistemtico y
estructurado de todos los procedimientos habituales13.
En el tercer ao, los mdicos ya conocen y han
entrenado los principios bsicos que conforman la
Anestesiologa. En este mdulo las actividades docentes propuestas pretenden no slo potenciar los conocimientos adquiridos, sino tambin entrenar la toma de
decisiones en situaciones complejas, profundizar en el
anlisis del pensamiento crtico y proporcionar a los
participantes una capacidad analtica que garantice el
continuo aprendizaje a travs de la experiencia.
En el ltimo ao de su periodo de formacin, los
residentes han completado la mayora de las rotaciones, y pueden resolver eventos inesperados y poco frecuentes. Las objetivos para el ltimo mdulo son
entrenar habilidades que les permita desarrollar su trabajo como especialistas con una alta competencia profesional y con un abordaje como miembros de un equipo de trabajo multiprofesional. As, se enfoc a las
habilidades de nivel 2, que el residente debe practicar
durante la formacin, aunque no alcance la autonoma
para su realizacin, y de nivel 3, que deben conocerse,
pero que requerirn un periodo de formacin adicional
una vez completada la formacin general.
Para cada actividad se identificaron los objetivos
docentes especficos de cada competencia, desarrollndose en tres casos clnicos, seguidos de un anlisis y
reflexin estructurada sobre la experiencia vivida. La
primera sesin para los residentes que comienzan cada
ao consisti en una introduccin a la simulacin clnica sobre principios metodolgicos y estructura del programa. Cada actividad se program en turno de maana.
Para el entrenamiento de habilidades no tcnicas se
dispuso de dos salas de simulacin, sus correspondientes salas de control, dos aulas de anlisis y un aula
polivalente. Se utilizaron 2 simuladores de pacientes
(METI ECS y MedSim-Eagle), pacientes estandarizados, sistemas de grabacin audiovisual y diverso
material mdico-quirrgico. Para el entrenamiento de
habilidades tcnicas se dispuso de salas para la prctica con piezas exvivo, endotrainers y animales de
experimentacin, y diversos maniques de simulacin
distribuidos por Laerdal y Medical Simulator.
Para definir los objetivos particulares de cada actividad, disear los escenarios y moderar los anlisis se
cont adems con instructores de simulacin clnica del
rea de Anestesiologa, Enfermera, Ciruga general y
Medicina Intensiva. Todos ellos tienen la certificacin
por el Institute for Medical Simulation, Cambridge,
Massachusetts, tras haber completado el curso de Ins55

tructores en Simulacin Clnica. Adems un ingeniero


se encarg de mantenimiento de los sistemas informticos y de grabacin audiovisual durante el programa.
Descripcin de un modelo de entrenamiento
basado en simulacin clnica
Desde el ao 2005 se ha desarrollado e introducido
un currculo formativo basado en simulacin clnica
que se integra en el programa docente de los residentes de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
El proceso de integracin de la simulacin en el
programa formativo comenz con los residentes de
primer ao en el 2006, y en el ao 2010 sali la primera promocin con un currculo de entrenamiento
mediante simulacin clnica en todos los aos de su
residencia. A lo largo de este periodo se han incorporado todas las actividades, de modo que el realizar el
programa completo supone que cada residente asiste a
42 escenarios clnicos simulados y realiza 84 horas de
entrenamiento mediante simulacin, en catorce actividades docentes. Las actividades formativas establecidas para cada mdulo se recogen en el Anexo I.
Se recrearon situaciones basadas en casos clnicos
reales, diseando escenarios de simulacin con alto
nivel de realismo, incluyendo el paciente, el equipo
clnico completo (cirujanos, enfermeras, personal
auxiliar), y la familia cuando fue considerado necesario. La duracin media de los escenarios oscil entre
15 y 20 min, y los periodos de anlisis entre 60 y 75
minutos. Cada caso clnico fue dirigido por un instructor principal y otro asociado.
Durante el ltimo ao las actividades han incluido
equipos reales formados por 2 enfermeras, y 2 residentes de Ciruga General y 6 de Anestesiologa con el
objetivo de enriquecer el anlisis y conocer los puntos
de vista de cada persona que integra el equipo clnico.
Asimismo, en este periodo se han comenzado a disear herramientas de evaluacin con propsito formativo, como gua para el anlisis de los escenarios.
Discusin en torno a la integracin
de la Simulacin Clnica en la Especialidad
de Anestesiologa y Reanimacin
Los nuevos programas formativos se estructuran por
competencias clnicas, definidas como el conjunto de
conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores requeridos por los profesionales sanitarios para la
ejecucin de acciones relacionadas con la prevencin, el
diagnstico y el tratamiento de las enfermedades y con
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010

ANEXO 1

Contenido y objetivos de los mdulos formativos utilizando la simulacin clnica como herramienta
de entrenamiento
1. AO 1
a. Manejo bsico de la va area. Ser capaz de:
i. Manejar y controlar la va area con los mtodos convencionales: mantener la va area permeable con mtodos manuales
e instrumentales, ventilar con bolsa y mascarilla.
ii. Conocer los distintos tipos de tubos endotraqueales, practicar
y dominar las tcnicas de intubacin endotraqueal.
iii. Entrenar otros dispositivos y tcnicas alternativas utilizadas en
el manejo de la va area: estiletes y dispositivos supraglticos.
iv. Tomar decisiones bsicas en la eleccin de la tcnica en funcin del tipo de paciente y ciruga, y razonar su fundamento.
b. Manejo de la ventilacin mecnica. Ser capaz de:
i. Comprender el funcionamiento bsico de un ventilador.
ii. Comprobar de modo estructurado el funcionamiento de un
ventilador antes de cada procedimiento anestsico.
iii. Incorporar el ventilador como una herramienta esencial para
garantizar la seguridad de los pacientes.
iv. Comprender los diferentes modos de ventilacin de los
pacientes y su aplicacin en diferentes situaciones clnicas.
c. Insercin, cuidado y mantenimiento de catteres. Ser capaz de:
i. Conocer las distintas tcnicas de cateterizacin vascular.
ii. Establecer las indicaciones de cateterizacin de vas venosas
centrales y arteriales.
iii. Comprender y entrenar la tcnica de asepsia en la cateterizacin vascular.
iv. Utilizar al ecgrafo como mtodo para canalizacin de vas
venosas centrales (en desarrollo).
d. Comunicacin eficaz con pacientes y familiares. Ser capaz de:
i. Comprender la Ley de Autonoma del paciente, conocer y
saber aplicar adecuadamente el proceso de consentimiento
informado y la importancia de la confidencialidad.
ii. Proporcionar informacin eficaz al paciente y familiares en el
rea quirrgica.
iii. Planificar el alta y conocer la poltica del hospital sobre el alta.
iv. Entrenar el protocolo de comprobacin preoperatoria en planta.
2. AO 2
a. Manejo de las complicaciones perioperatorias ms frecuentes.
i. Diagnosticar y tratar de urgencia la insuficiencia respiratoria
aguda.
ii. Orientar y tratar los estados de shock.
iii. Reconocer e iniciar el manejo del paciente con disminucin
del nivel de conciencia.
iv. Conocer y saber aplicar los algoritmos diagnsticos y de tratamiento de estas complicaciones.
v. Entrenar el proceso de toma de decisiones en estos procesos.
b. Estrategias de seguridad en el paciente quirrgico. Ser capaz de:
i. Reconocer la importancia y saber realizar un protocolo de verificacin preoperatoria (checklist) dentro del rea quirrgica.
ii. Entrenar el intercambio de informacin entre los distintos profesionales.
iii. Practicar el trabajo en un entorno multiprofesional e implementar herramientas de trabajo en equipo para que repercuta
en la seguridad del paciente.
c. Atencin al paciente politraumatizado. Ser capaz de:
i. Manejar el paciente politraumatizado y realizar su correcta
valoracin primaria y secundaria.
ii. Analizar y discutir las actitudes ante la emergencia clnica.
iii. Entrenar en la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas.
iv. Practicar las tcnicas y protocolos de actuacin ms habituales en estos pacientes, minimizando el error.
3. AO 3
a. Toma de decisiones y manejo avanzado de la va area. Ser capaz
de:
i. Comprender y entrenar el control de la va area en diferentes
escenarios del algoritmo de la ASA.

660

ii. Conocer y practicar con los dispositivos y sistemas de control


de la va area difcil.
iii. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguridad del paciente ante una va area compleja.
iv. Adquirir un anlisis sistemtico que permita tomar decisiones
de manera estructurada ante problemas clnicos complejos.
b. Reanimacin cardiopulmonar. Ser capaz de:
i. Saber realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar tanto bsica como avanzada, adulta y peditrica y ser capaz de
diagnosticar e iniciar el tratamiento de las arritmias que comporten una urgencia vital (de parada y periparada).
ii. Practicar el control de la va area peditrica, considerando las
diferencias de la fisiopatologa del paciente peditrico y neonatal.
iii. Entrenamiento y comprensin de los algoritmos de reanimacin en estos pacientes, en especial de la farmacologa bsica
y dosificacin.
iv. Desarrollar habilidades y actitudes para garantizar la seguridad del paciente ante una parada cardiorrespiratoria.
c. Toma de decisiones en analgesia perioperatoria. Ser capaz de:
i. Valorar el dolor postoperatorio.
ii. Conocer y prescribir adecuadamente los distintos frmacos
antilgicos, coadyuvantes y sus combinaciones.
iii. Disear estrategias y protocolos para controlar el dolor agudo
perioperatorio.
iv. Entrenar actitudes para optimizar el abordaje del paciente con
dolor.
v. Prevenir y tratar las complicaciones ms frecuentes derivadas
del uso de frmacos y tcnicas analgsicas.
4. AO 4
d. Toma de decisiones ante eventos crticos. Ser capaz de:
i. Conocer los funciones y la distribucin de responsabilidades
entre los miembros del equipo.
ii. Comunicarse de forma apropiada con los compaeros, respetar sus contribuciones y colaborar con ellos.
iii. Trabajar con efectividad en un equipo multidisciplinar manteniendo una actitud positiva y colaboradora.
iv. Ser consciente de la necesidad de pedir ayuda o consultar a
otros profesionales y ser capaz de hacerlo siempre que se
requiera.
v. Practicar y reflexionar las actitudes y los comportamientos
necesarios para un manejo seguro de los problemas clnicos
complejos.
e. Manejo de casos centinela en Anestesiologa. Ser capaz de:
i. Definir los casos centinela ms prevalentes en Anestesiologa
y detectar los mismos.
ii. Comprender el proceso de toma de decisiones en situaciones
especiales.
iii. Realizar un diagnstico diferencial de la patologa urgente.
iv. Integrar algoritmos de manejo de enfermedades poco frecuentes.
f. Utilizacin del broncofibroscopio en el manejo de la va area
difcil. Ser capaz de:
i. Adquirir habilidades tcnicas con el broncofibroscopio.
ii. Practicar de modo reflexivo distintas tcnicas de anestesia
loco-regional de la va area y sedacin del paciente.
iii. Entrenar la toma de decisiones en situaciones clnicas de va
area difcil.
iv. Discutir las contraindicaciones de esta tcnica en el manejo de
la va area difcil.
g. Toma de decisiones y manejo avanzado de la va area: cricotirotoma. Ser capaz de:
i. Conocer y realizar las tcnicas invasivas de manejo de la va
area.
ii. Discutir las indicaciones de las tcnicas invasivas.
iii. Analizar la toma de decisiones en el mbito del manejo de la
va area compleja.
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R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologa


y Reanimacin

la interaccin con los pacientes, sus familiares y con los


miembros del equipo de salud2. Los residentes adquieren progresivamente su nivel competencial a lo largo de
su itinerario formativo tras la adquisicin de conocimientos mediante distintas formas de estudio, sesiones
tericas y discusin de casos clnicos, tradicionalmente
practicando las distintas tcnicas y habilidades con
pacientes despus de haberlo visto realizar a otro anestesilogo ms experimentado. Este encuentro clnico
est determinado por las necesidades del paciente, ms
que por las del discente. A menudo, se prolonga la formacin como resultado de una excesiva prctica con
problemas comunes y falta de experiencia en situaciones menos frecuentes. Por otra parte, ha aumentado la
preocupacin social por la seguridad del paciente cuando se tienen que tomar decisiones o realizar procedimientos por primera vez14, enfatizando la necesidad de
incorporar nuevas herramientas formativas15.
As las cosas, la suma del compromiso profesional
por la mejora continua de la calidad asistencial y de la
seguridad de los pacientes, de los recientes avances
tecnolgicos y metodolgicos en el entrenamiento, y
de los cambios sociales, se han creado las circunstancias necesarias para incorporar cambios en el sistema
de formacin sanitaria especializada. Y en este contexto la simulacin aparece como una herramienta docente clave que da respuesta a estas necesidades y se integra con los mtodos de formacin tradicionales16-18.
La simulacin como herramienta de entrenamiento ya
se utiliza ampliamente y de modo rutinario en distintas
disciplinas no mdicas comprometidas con la seguridad,
sobre todo en la aviacin y la industria nuclear13,19. Pero
pocas organizaciones implican tanto riesgo para los usuarios y son tan complejas como las sanitarias20. Y ms especficamente, durante la prctica de la Anestesiologa nos
enfrentamos a problemas complejos y dinmicos, que
requieren respuestas rpidas y precisas, interactuando dentro de un complejo equipo multiprofesional y trabajando
con dispositivos mdicos21. La asuncin de estos retos y
realidades en nuestro Sistema Nacional de Salud ha llevado a promover y desarrollar estrategias para mejorar la
seguridad de los pacientes, y junto a las lecciones aprendidas en las industrias tradicionalmente comprometidas
con la seguridad, han acelerado la integracin de la simulacin clnica en nuestro medio22-24. As, cada vez ms hospitales y universidades estn incorporado la simulacin
dentro del currculo de mltiples disciplinas sanitarias25,
siendo los anestesilogos pioneros en este proceso26.
Durante la ltima dcada numerosas publicaciones
han demostrado la utilidad y ventajas de la simulacin.
sta evoca o replica los aspectos fundamentales de la
realidad y permite entrenar de modo seguro, sin poner
en riesgo a pacientes ni profesionales17. Las tcnicas y
situaciones clnicas son reproducibles en un ambiente
57

controlado, disminuyendo el tiempo y el factor oportunidad necesarios para coincidir con una situacin semejante durante una rotacin clnica. Adems, permite
entrenarse con tcnicas o situaciones poco comunes que
cuando aparecen, por lo graves, requieren la habilidad y
destreza de especialistas preparados27. La formacin
mediante simulacin clnica puede estructurarse, adecundose a las prcticas con mayor evidencia cientfica.
Y se adapta a los modos de aprendizaje del adulto, basados en la propia experiencia seguida de reflexin y conceptualizacin de lo vivido9. Tambin puede repetirse
hasta adaptarse a la curva de aprendizaje de cada persona en particular, y hasta tener la pericia necesaria para
enfrentarnos a una situacin real28. Permite entrenar no
slo tcnicas (canalizacin de vas, intubacin, maniobras de reanimacin)29, sino tambin estimular el pensamiento crtico y desarrollar el proceso de toma de decisiones30. Una competencia que cada vez tiene mayor
importancia para el residente de Anestesiologa es el
desarrollo de habilidades sociales, de trabajo en equipo
(liderazgo, coordinacin con otros profesionales, comunicacin efectiva, distribucin y planificacin de tareas,
etc.). La simulacin permite reunir equipos completos y
entrenar estas herramientas31. Por otra parte, se est
estudiando el empleo de la simulacin como mtodo
complementario de evaluacin de las competencias32.
En este contexto, la aplicabilidad de la simulacin
en la formacin del residente de Anestesiologa es en
la actualidad muy amplia. Se pueden reproducir y
entrenar mltiples situaciones. Frente a este gran
espectro potencial de aplicacin la principal limitacin
para su incorporacin es el coste econmico 33. La
financiacin incluye, por una parte, los costes directos
de adquisicin del propio equipo de simulacin, los
medios para la grabacin audiovisual de los escenarios, la habilitacin del espacio fsico, los gastos de
mantenimiento y desarrollo. Y por otra parte, los costes que conlleva la formacin de los instructores en la
metodologa docente, y el tiempo dedicado por ellos y
los participantes a cada actividad en particular.
Es por ello que la integracin de esta herramienta en
los programas docentes debe realizarse de modo
estructurado, con el objetivo no de sustituir a los mtodos tradicionales, sino de complementar, facilitar y
fortalecer el itinerario formativo en aquellas reas de
la especialidad donde se demuestre su mayor eficiencia. Creemos que debe profundizarse en la definicin
de los criterios para seleccionar aquellas competencias
que mejor se puedan entrenar en el entorno de la simulacin, y en el estudio del tiempo o repeticiones necesarios para alcanzar la capacitacin plena.
En una encuesta realizada en Estados Unidos a 179
programas de formacin de residentes en medicina de
urgencias el 91% realizaban alguna forma de simula661

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 10, 2010

cin, el 85% tenan maniques de alta tecnologa25.


Curiosamente otro estudio similar encontr que no
tenan desarrollado un currculo formal en el 60% de
los casos34. La eleccin de los criterios para su integracin vara ampliamente segn los grupos de trabajo e
instituciones. Muchos de los programas de simulacin
en Anestesiologa se han dirigido a la adquisicin de
habilidades prcticas, normalmente utilizando una
metodologa basada en talleres (por ejemplo, para el
manejo de la va area) o la llamada simulacin de bajo
realismo (por ejemplo, para reanimacin cardiopulmonar con maniques sencillos)35. Otros se han dirigido al
aprendizaje basado en protocolos, centrndose en los
de mayor evidencia cientfica36, o el basado en problemas clnicos, eligiendo los ms prevalentes37. Tambin
se ha utilizado la simulacin para identificar deficiencias formativas individuales o asociadas al diseo
curricular38. Es comn su empleo para facilitar la introduccin de nuevas tecnologas, nuevos frmacos en la
prctica clnica o un nuevo programa clnico39-41. Es frecuente su uso sumativo a otros mtodos para mantener
competencias a lo largo del desempeo profesional42.
Ms an, el American Board of Anesthesiology ha
incluido recientemente la simulacin como requerimiento para las pruebas de mantenimiento del certificado en anestesia43. Otros han incorporado modelos de
entrenamiento basados en el anlisis de las reclamaciones efectuadas ms comnmente por los pacientes44.
Nuestro programa fue diseado con la misin de facilitar a los profesionales en formacin el desarrollo de
habilidades prcticas y actitudes, que potencien y estimulen la adquisicin de las tcnicas, habilidades propias
de la especialidad, y de forma simultnea faciliten de
modo seguro la progresiva asuncin de la responsabilidad inherente al ejercicio autnomo de la profesin. Nos
hemos centrado en el empleo de simulacin de alto realismo, para el entrenamiento de los procesos relacionados con la toma de decisiones, el pensamiento crtico, y
la interaccin con el equipo y los factores de la organizacin sanitaria, en las competencias seleccionadas. Este
enfoque est fundamentado en la relacin establecida
entre estos factores no mdicos, tambin llamados factores humanos, con la causa de la mayora de las complicaciones registradas actualmente en los sistemas sanitarios1. En un anlisis de 2.455 casos centinela la causa
raz de ms del 70% de los casos fue fallos en la comunicacin del equipo31. La complejidad de los sistemas
sanitarios modernos donde equipos clnicos multiprofesionales interactan para proporcionar cuidados avanzados de salud a los pacientes, unidos con ciertas limitaciones inherentes a la forma de actuacin humana, hacen
imprescindible que los clnicos estandarizemos las herramientas que transformen una atencin sanitaria desde la
cultura del individuo experto a un ambiente de trabajo en
662

equipo verdaderamente colaborativo20. La prctica de la


anestesiologa moderna no difiere de otras reas de trabajo, y tambin se establece un complejo sistema con
interacciones entre personas y mquinas, y entre personas y personas. En un estudio de 28.023 anestesias ocurrieron un total de 2,4% incidentes, de los cuales casi la
mitad fueron debidos tambin a factores humanos45. Es
por ello, que se recomienda el empleo de la simulacin
para entrenar equipos en situaciones clnicas complejas,
y asimismo ofrece un gran potencial para certificar y
evaluar la adquisicin de muchas de las habilidades que
los profesionales necesitan en esta situacin32.
En cuanto al diseo de los escenarios es una parte
fundamental para construir un currculo basado en una
simulacin clnica. Se ha seguido la estructura generalmente descrita en la literatura incluyendo los
siguientes pasos: elegir las competencias a entrenar,
fijar los objetivos y definir las habilidades que se
deben utilizar para su adecuado manejo, para finalmente construir el escenario fundamentado en casos
reales y opiniones de los expertos26.
Hemos presentado un ejemplo de modelo para identificar las competencias concretas en las que la simulacin
puede incorporarse dentro de los programas docentes de
nuestra especialidad. De modo similar otros grupos de las
reas de Urgencias utilizan la simulacin para practicar en
base al sistema sanitario una de las 6 competencias genricas recomendadas por la Accreditation Council for Graduate Medical Education45. Otros modelos han incorporado
15 encuentros con pacientes simulados de complejidad creciente a lo largo de 3 aos de Residencia. Las competencias
se incorporan en cada caso centrndose en reas de cuidado del paciente, comunicacin y habilidades interpersonales, profesionalismo y aprendizaje basado en la experiencia.
Tambin se han utilizado sistemas de encuestas a los grupos e instituciones que utilizan simulacin para votar las
competencias que se consideran ms importantes11.
La introduccin progresiva de la simulacin en el
currculo se est siguiendo de estudios comparativos
entre los residentes inmersos en estos programas (grupo de intervencin) y los que siguen mtodos didcticos (grupo control). Otro de los aspectos para futuras
investigaciones es la necesidad de establecer herramientas fiables para medir la formacin, entrenamiento y prctica de nuestra especialidad, en especial en lo
referente a la habilidad de tomar decisiones adecuadas
en el momento de atender al paciente47.
Pensamos que este proceso pudiera tambin ser continuado en un futuro en el grupo de trabajo de simulacin clnica de la Seccin de Docencia y Formacin de
la SEDAR, contado con la colaboracin y asesoramiento de expertos en simulacin clnica, educadores y
representantes de nuestra Sociedad Cientfica.
La aplicacin de nuevos procesos de seleccin se
58

656-663C08-12530.ANE-ART ESPECIAL-Sancho:656-663 13/12/10 12:50 Pgina 663

R. SANCHO ET AL Integracin de la simulacin clnica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologa


y Reanimacin

podrn ir incorporando de modo estructurado para


delimitar con mayor precisin el mejor modo de
potenciar los contenidos formativos dotando al profesional de una base en competencias tanto genricas,
como de tronco y especficas de la especialidad.
Agradecimientos
A todos los miembros del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Universitario Marqus
de Valdecilla, su apoyo y determinacin han hecho
posible el desarrollo de este programa.
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