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ANEXO N 1

PROGRAMACIN TERAPEUTICA

OBJETIVO GENERAL

OBJ. ESPECIFICOS

OPERACIONALES

ACTIVIDADES

ANEXO N 2
MATRIZ DE PROGRAMACIN
OBJETIVOS
Especficos
Operacionales

INDICADORES/VERIFIC
ADORES

ACTIVIDADES

RECURSOS
(propios y
asociados al
convenio)

Indicador( Verificado
es)
r(es)
1.1 Humanos:

1.2
Instrumental:

1.3
Transporte para
traslado de
profesionales:

1.4 Otros

ANEXO N 3
ANAMNESIS
1.

IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Nombre
Fecha Nacimiento
Domicilio actual:
Lengua materna
Lengua de uso
Escolaridad actual:
2.

Edad actual

aos

Grado dominio
Grado dominio
Establecimiento

Sexo
F
Pas natal:

meses
Telfono
comprende habla lee escribe
comprende habla lee escribe

IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la
entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la usuario:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

2. Fecha de la
entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la usuario:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a)
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la usuario:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a):
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la usuario:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

otro/a)
3.

ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA USUARIO

El usuario/a tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)


Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:

3.1. Estado Actual de Salud del usuario/a


Vacunas al da
S No
Trastorno motor
Epilepsia
S No
Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos
S No
Enfermedad infecto-contagiosa
Paraplejia
S No
Trastorno emocional
Prdida auditiva
S No
Trastorno conductual
Prdida visual
S No
Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico
violento(a)
Otro:
Observaciones:

3.2. Desarrollo Social


Se relaciona espontneamente con las personas
S
No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
No
Participa en actividades grupales
S
No
Opta por trabajo individual
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones
S
No
nuevas
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

4.

Se relaciona en forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Eda Escolarida Ocupacin actual
d
d
1.
3.
4.
5.

ANTECEDENTES APOYO DE LA FAMILIA

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Personas extraas:
natural desmesurada

ANTECEDENTES FAMILIARES

2.

Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo del usuario?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades del usuario?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos del usuario?


apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:


expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)
...
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del usuario?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales
...
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro del usuario?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para la rehabilitacin del usuario?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

ANEXO N 4
DERIVACION
(Cuando el usuario/a requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)

IDENTIFICACIN DEL USUARIO


F

Sexo
Nombres

Fecha nacimiento
(dd/mm/aaaa)

Apellido paterno

Edad (en aos y


meses)

Direccin del usuario (calle, block, N)

Apellido materno

Nacionalidad

RUN

Lengua familia de origen

Comuna

Ciudad

Fono contacto

Establecimiento educacional

Curso / Nivel

E-mail contacto
Programa
Integracin
Escolar(PIE)

Direccin (calle, N)

Comuna

Fono contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

Regin

Escuela
especial/NEE
permanente

Escuela
Especial de
Lenguaje

E-mail contacto

Seale los antecedentes y/o


documentos que se
adjuntan:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin en la escuela
Examen de salud
Informe(s):
escolar
Kinesilogo
neurolgico
psicolgico
fonoaudiolgico
Otro(s) (especificar)

Se requiere informacin adicional para:


descartar

precisar

complementar

El diagnstico o la reevaluacin del usuario/a.


Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL AL QUE SE DERIVA

Nombre del profesional

Especialidad

Fecha evaluacin

Rut

Procedencia: salud pblica particular otro

Requiere nuevo
control

SI
N
O

Fecha

Registro profesional

Telfono contacto

Firma profesional

ANEXO N5
AUTORIZACION PARA INTERVENCION TERAPEUTICA
(ESCRIBA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

Yo,

RUT
(Nombre y apellido)

Conozco los procedimientos de evaluacin


y tratamiento en que
participa . Estoy informado/a de los procedimientos, lugar y

profesionales que lo realizaran, de los objetivos y beneficios que


conlleva la rehabilitacin.
Por lo tanto en .. con fecha
.. de 20

.. de

(Indique la ciudad)

Doy mi consentimiento
doy mi consentimiento

No

Para que se realice una evaluacin diagnostica integral que determine el


estado actual de salud, sensorial, Funcional, u otra, que requieran de la
intervencin de los distintos profesionales de nuestro centro,
a
,
(Nombre del postulante)

Autorizo tambin para reevaluaciones posteriores, traslado hacia otras


dependencias, fotografas y videos de mi hijo con fines teraputicos,
adems me comprometo a participar activamente en la acciones
necesarias para facilitar que estos procesos se pueda llevar a cabo
adecuadamente.

_________________________
__________________________
Nombre y firma de la persona
de la persona que autoriza
que informa el procedimiento

Nombre y firma