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A PROPSITO DEL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE SALUD

CON LA COMUNIDAD - PROBLEMAS Y POTENCIALIDADES


Prof. Psic. Vctor A. Giorgi
(URUGUAY)
El objetivo de esta comunicacin es formular los principales "EJES DE
PROBLEMATICIDAD " que atraviesan a los EQUIPOS DE SALUD MENTAL
en su trabajo comunitario y disparar una reflexin en torno a ellos.
Me basar en la experiencia de 20 aos de trabajo comunitario desde diferentes
marcos institucionales: efectores del sistema sanitario nacional (MSP - IMM),
O.N.G.S y programas universitarios que articulan extensin con formacin de
profesionales del campo sanitario.
Entiendo por "eje de problematicidad" aquellas situaciones conflictivas o
dilemticas que atraviesan distintos niveles del quehacer del equipo, expresndose
en pequeos o grandes estallidos en su trama vincular y en el abordaje de la tarea.
Comenzar por precisar algunas coordenadas que definen un posicionamiento y una
perspectiva con sus consiguientes zonas de luces y de sombras.
Dichas coordenadas son:

COORDENADA I - CONCEPCION INTEGRAL DE LA SALUD


Partimos de una concepcin de la salud como proceso integral que involucra a las
personas y sus sistemas de relacin con el entorno.
No sanan ni enferman los cuerpos ni las almas, sino las personas incluidas en sus
redes de vnculos. Mente, cuerpo, mundo vncular -social son reas que pueden
prevalecer en una fase del proceso, pero este siempre involucra a la persona y su
entorno-.

COORDENADA II - DESCENTRAMIENTO DE LAS


INSTITUCIONES Y SUS TECNICOS
La salud no se produce dentro del sistema sanitario ni de las llamadas instituciones
de salud (que suelen ser de enfermedad) sino en los espacios cotidianos dnde
hombres y mujeres producen y reproducen la salud y la vida.
Esto lleva a un doble descentramiento - de las instituciones a los espacios cotidianos
(espacial) y de los tcnicos a las personas comunes y concretas (actores).
A su vez aproxima el concepto de salud al de calidad de vida (M. Max Neef)
Estas puntualizaciones me llevan a revisar la expresin: EQUIPO DE SALUD
MENTAL EN LA COMUNIDAD, para hablar de EQUIPO DE SALUD QUE
TRABAJA CON LA COMUNIDAD situndola en el lugar discursivo de un sujeto
colectivo, gestor de procesos.

COORDENADA III - EVITACION DE GNOSOLOGIAS


PATOLOGIZANTES
A partir de la experiencia prefiero no hablar de enfermedades para referirme a los
procesos que comprometen la salud. Me referir a ellos como "malestares" o
"expresiones de sufrimiento", reservando el trmino enfermedad para las
entidades gnosolgicas definidas.
Estos "malestares" tienen causalidades complejas, multideterminadas y
expresiones fenomnicas mltiples en las distintas reas. Estas expresiones retornan
recurrentemente sobre la situacin original generando un sobredeterioro de la
calidad de vida, presentndose en cuadros que contienen la complejidad inherente a
todo lo humano.

COORDENADA IV - EL EQUIPO COMO SISTEMA ABIERTO


Entiendo al equipo de salud como un sistema abierto caracterizado por una trama
vincular densa y zonas de superposicin con otros sistemas que dan sentido a su
existencia tales como: la comunidad, el sistema de salud del que forma parte, y el
sistema universitario de formacin de RRHH, su autonoma es, por tanto, relativa.
Los ejes de problematicidad que pasar a definir atraviesan y condicionan estas
redes vinculares.

EJES DE PROBLEMATICIDAD
Adems de los ya sealados, al definir las coordenadas de nuestro posicionamiento:
disyuncin entre lo mental y lo corporal que atraviesa nuestra cultura, el enfoque
tecnocntrico, el obstculo de los gnosologas cuando se trata de comprender el
sufrimiento humano, el carcter abierto del equipo respeto a otros sistemas y su
autonoma relativa, intentar formular los 10 ejes que en mi prctica aparecieran
como ms significativos:
EJE I - DISCURSO INTERDISCPLINARIO Y PRACTICA
CORPORATIVA
Existe una notoria contradiccin entre el discurso terico - epistemolgico que
alude a nociones de integracin de saberes, complejidad, nter y transdisciplina y las
lgicas prcticas en que se expresan intereses corporativos que deslindan territorios,
reivindican fronteras y tienden a perpetuar hegemonas disciplinarias y
profesionales.
Esto opera como obstculo cuando los equipos el proceso de deconstruccin de
concepciones previas que posibilite el trnsito de lo inter a lo transdisciplinario.
A su vez la capitalizacin de los conocimientos producidos desde la prctica
reactiva los conflictos profesionales.
El trabajo del equipo transcurre en una permanente alternancia de coooperacin y
confrontacin a travs de la cual se construye un marco referencial compartido.
EJE II - CARENCIAS FORMATIVAS PARA EL TRABAJO
COMUNITARIO Y ACTITUD VOLUNTARISTA
En el "nuevo mapa de saberes" que define el trabajo con la comunidad,
observamos una fuerte contradiccin entre la sistematicidad, rigurosidad y
exigencia con que se trasmiten y evalan los conocimientos clnicos y las tcnicas
tradicionales en las diferentes profesiones del campo sanitario, por un lado y el
carcter voluntarista, artesanal y muchas veces francamente irresponsable con que
se manejan los conocimientos e instrumentos bsicos del trabajo comunitario por
otro.

Esto implica un desconocimiento del saber acumulado por las profesiones de mayor
tradicin en el trabajo con colectivos. -conocimiento perfectible, superable,
revisable crticamente pero no factible de ser desconocido si se aspira a un trabajo
serio y riguroso.
Este aspecto no es por cierto independiente de los conflictos corporativos y
resistencias a la redistribucin de cuotas de poder relacionadas con el eje anterior.
EJE III -

CHOQUE DE CULTURAS

La existencia de universos simblicos - discursivos diferentes - uno perteneciente a


la cultura de los tcnicos y otro a la comunidad, caracterizadas por formas distintas
de percibir y valorar las situaciones referidas a la salud y a la vida - determina una
brecha sociocultural. La relacin conflictiva entre ambas ha llevado a hablar de un
autntico "choque cultural". (J.L. Rebellato).
Este es uno de los factores determinantes en aspectos centrales de la tarea
comunitaria como la participacin, la transferencia de capacidad de decisin y la
accesibilidad de los usuarios.
La imagen objetivo del trabajo en equipo, a nivel imaginario suele encerrar una
suerte de contrato narcisista o sea la fantasa de que e proceso de intervencin sea
exitoso en tanto el otro devenga como nosotros. Esto genera en los equipos un alto
monto de frustracin y desgaste conduciendo al fracaso en muchas de sus
intervenciones.
EJE IV - IMPOTENCIA Y PARALIZACION ANTE LAS POBREZAS
Las reacciones y sentimientos del equipo ante la percepcin de las pobrezas y
vulnerabilidades de la poblacin (pobrezas econmicas, afectivas, culturales, de
sostn social, de integracin), llevan a autocuestionarse su capacidad de ayuda.
Los tcnicos suelen impactarse ante situaciones de carencia generndose un
corrimiento de los "puntos de urgencia" hacia la atencin de necesidades bsicas.
Se desvaloriza as el potencial de los sujetos para preservar la salud y la vida an
en estas situaciones.
Suele plantearse como falso dilema si atender las problemticas psicolgicas o dar
respuesta a necesidades materiales inmediatas.
No lograr visualizar el proceso de produccin de salud como resultante del accionar
convergente de los recursos de los tcnicos y los de la propia comunidad hace que
el equipo perciba la tarea como imposible, vindose invadido por sentimientos de
impotencia y desgaste.

EJE V - CONFLICTO ENTRE LA JERARQUIZACION ESTRATGICA


DE LA PARTICIPACIN Y LA RESISTENCIA DE LOS
TCNICOS A TRANSFERIR EL PODER DE DECISIN
Esto se expresa en mltiples "actuaciones" contrarias a la intencionalidad explicita
de estimular la participacin comunitaria, su empoderamiento, su autonomia.
EJE VI - AUSENCIA DE MECANISMOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA CON EL RESTO DEL SISTEMA
Nuestro sistema se caracterizo por una desorganizacin crnicadescompensada.Uno
de sus sntomas es el mal funcionamiento -a veces la simple inexistencia- de
sistemas de referencia y contrareferencia entre los equipos de salud que trabajan
con la comunidad y los niveles de mayor complejidad de la organizacin sanitaria.
Este "quiebre" en la articulacin entre diferentes niveles genera sobrecarga en los
equipos y conflictos que se expresan en el desconocimiento de sus diagnsticos e
indicaciones por parte de las instituciones de mayor complejidad.
A su vez los usuarios se sienten desprotegidos al percibir la desconexin entre los
tcnicos que operan en niveles de mayor complejidad y aquellos con que se
relacionan habitualmente que suelen ser incluso descalificados.
EJE VII

- CONTRADICCIN ENTRE MODELOS DENTRO DEL


PROPIO SISTEMA

Mientras a nivel comunitario tiende a consolidarse un modelo de atencin integral a


medida que el usuario es referido a niveles superiores prevalece un modelo
tecnocrtico -bilogicista que deja de lado la integralidad-.
Esto se expresa en la ausencia dentro del sistema sanitario de "odos capaces de
escuchar el sufrimiento humano". Este es descompuesto en fragmentos, muchas
veces descalificado cuando no es confirmado en las tcnicas paraclnicas, reducido
a patologas difusas, en ltima instancia, desconocido en su complejidad.

EJE VIII

- CONFLICTO ENTRE LA IMPORTANCIA ESTRATEGICA


DEL TRABAJO COMUNITARIO Y LAS CONDICIONES
LABORALES DE LOS PROFESIONALES

Las remuneraciones y el prestigio acadmico social premia a los profesionales que


trabajan en niveles de mayor complejidad.
Esto hace que el trabajo comunitario sea tomado como una actividad de iniciacin y
no una tarea para la cual se requiera una capacitacin especifica y en la cual pueda
darse la realizacin plena de quien la realiza. La introyeccin de esta
desvalorizacin asignada junto con los fracasos reales o aparentes de la tarea
conducen a la melancolizacin de los equipos.
Se abre aqu el captulo de la salud de los trabajadores de la salud. La produccin de
la salud implica efectos a doble va sobre los usuarios y sobre el propio equipo.
Los fracasos tambin nos duelen y dejan cicatrices que deben ser elaboradas para
poder sostener la tarea. Muchas veces nuestros dispositivos de trabajo no incluyen
un espacio- tiempo para preservar nuestra propia salud.
Esto se relaciona con una problemtica poltico- sanitario ms amplia.
EJE IX - CRISIS EN EL SISTEMA DE SALUD SOLIDARIO Y
EMERGENCIA DE OTRO BASADO EN LOGICAS DE
RENTABILIDAD ECONOMICA
En este sistema emergente predomina una concepcin individual de la salud
contrapuesta con lo comunitario.
La lgica empresarial no da lugar a un accionar que tenga como poblacin objetivo
aquella que habita cierto territorio, independientemente de la adquisicin de
derechos a travs del pago. Reimplanta una concepcin individual de la salud y
reduce la epidemiologa a una lgica de agregados.
Por otra parte, la crisis del sistema tradicional de atencin a la Salud Pblica
arrastra los programas comunitarios generando inestabilidad financiera y
obstaculizando su consolidacin.

EJE X - POSTURA ETICA ANTE LA COMUNIDAD


Toda intervencin comunitaria debe tener un fuerte componente tico que, a nuestro
entender se sintetiza en el compromiso con la dignidad humana.
Trabajamos desde la implicacin, es decir nos asumimos como portadores de
valores y puntos de vista propios acerca de las situaciones en que intervenimos.
Postulamos una tica prosedimental, de respeto a los sujetos con sus valores, cultura
y opciones de vida. Esta no se reduce a una postura declarativa, sino que requiere el
permanente anlisis y procesamiento de los conflictos entre nuestros valores y
opciones, y aquellos que legtimamente sostienen los sujetos con que trabajamos.
Esto es lo que denominamos una actitud de "vigilancia tica" para, a travs del
anlisis, la autocrtica y la confrontacin identificar y revertir las actitudes
pseudobenefactoras y el ejercicio abusivo del "poder tcnico". Se trata de una
postura que -ms all de diferencias en valores, opciones, ajustes o transgresiones
defiende el derecho a la vida y la autonoma apostando a ellas, an en la diferencia-.
Para finalizar, dos palabras acerca de la omnipotencia de los tcnicos y sus teoras.
La omnipotencia puede depositarse en el tcnico o en sus instrumentos y teoras. En
el segundo caso las discrepancias entre teora y realidad suelen tomarse con errores
de la realidad ("son tan transgresores que ni la teora respetan").
Trabajando con la comunidad se plantean situaciones de alta complejidad dnde se
intrincan factores de diferente naturaleza. Estos resquebrajan nuestras teoras y nos
colocan ante un "punto de invencin".
Aqu suele aparecer la omnipotencia de los tcnicos al negar las experiencias
preexistentes confundiendo creatividad con improvisacin.
Nuestra propuesta es poner las certezas "entre parntesis", dejarlas en suspenso
abrindonos a la singularidad de la experiencia. Pero debemos llevar los libros en
la mochila, atrs, en la espalda, para que nos dejen las manos libres y no se
interpongan en la observacin de los acontecimientos, pero para sacarlos y discutir
con ellos al momento de teorizar las prcticas.