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Dr.

Gustavo Pereiro
2003

Dr. Gustavo Pereiro

ANATOMIA NORMAL
APARATO VALVULAR MITRAL
VALVAS
CUERDAS TENDINOSAS
MUSCULOS PAPILARES
MIOCARDIO ADYACENTE
Una alteracin en cualquiera de estos componentes es capaz
de generar un cierre defectuoso y ser motivo de regurgitacin
mitral.
La integridad del aparato valvular mitral contribuye hasta en un
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10% en la FE del VI

ANATOMIA NORMAL
VALVA
ANTERIOR
3 VAT
sectores

VALVA
VST VPT
POSTERIOR
3 festones
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Observar la estrecha relacin que existe entre


el anillo mitral y artico Dr. Gustavo Pereiro

Vlvula Mitral
La superficie de aposicin de ambas
valvas ocurre en el borde valvular (en
los ltimos 3 mm)
La mayor tensin (stress) del aparato
subvalvular se produce al final de la
sstole para evitar la regurgitacin hacia
la aurcula izquierda
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Ubicacin
de los
anillos
valvulares
en una
Rx de Trax
de perfil

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VALVULA
MITRAL
MODO M

F
C
Sstole

Distole

Sstole

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DOPPLER PULSADO
MITRAL

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E>A
TD 150-240 ms
THP <60 ms
PRIV 50-90 ms

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INSUFICIENCIA MITRAL
Alteracin de la coaptacin
de las valvas que permite
un reflujo sistlico hacia la
Aurcula Izquierda

INSUFICIENCIA MITRAL
Alta prevalencia
Puede ser severa y asintomtica y ya
tener dao miocrdico irreversible
El pronstico depende del diagnstico
temprano y del tratamiento quirrgico
en el momento adecuado

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INSUFICIENCIA MITRAL
1. Movimiento NORMAL

Dilatacin del anillo


Cleft
Perforacin

2. Movimiento EXCESIVO

PVM, RCT
Elongacin de CT o MP

3. Movimiento RESTRINGIDO

Reumtica
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INSUFICIENCIA MITRAL
ANOMALIA VALVAS
Aguda Crnica
++ Hombres,
Fiebre Reumtica, Endocarditis Infecciosa,
Trauma

ANOMALIA DEL ANILLO


Dilatacin (ICC, Miocardiopata Dilatada)
Calcificacin (idioptica), ++ leve, ++ mujeres, ++
HTA, Diabetes, Estenosis Artica
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INSUFICIENCIA MITRAL
ANOMALIA de CUERDAS
Rotura Cuerdas Tendinosas: Espontnea,
Prolapso VM, Endocarditis Infecciosa.

ANOMALIA DE MUSCULOS PAPILARES


Isquemia (Perfundidos por la porcin terminal
del lecho vascular)
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INSUFICIENCIA MITRAL
MP POSTERIOR
CORONARIA DERECHA (DP)

MP ANTERIOR
DESCENDENTE ANTERIOR (Diagonal)
Y CIRCUNFLEJA (Marginal)

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VALOR DEL ECO-DOPPLER

Diagnstico
Etiologa
Repercusin funcional
Cuantificacin de la gravedad
Performance del VI
Lesiones asociadas
Control intraoperatorio
Seguimiento
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DIAGNOSTICO
DP Flujo turbulento (aliasing) en AI
DC Seal negativa (4C) sistlica
D COLOR
Mosaico sistlico en AI
rea absoluta y relativa
Vena Contracta
PISA
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rea de Color
DEPENDE DE:

Ganancia
FRP
Profundidad de campo
Direccin del jet
Condiciones de carga
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ETIOLOGIA

Mixomatosa (PVM)
Isqumica (Infarto o isquemia de MP)
Endocarditis Infecciosa
Reumtica (engrosamiento, fusin
comisural, compromiso cordal, + EM)

Congnita (cleft)
Calcificacin
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ETIOLOGIA

Miocardiopata Dilatada
Miocardiopata Hipertrfica
Miocardiopata Restrictiva
Fibroelastosis Subendocrdica
Miocarditis
Trauma (RCT)
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Repercusin Funcional

Dilatacin AI. Expansin sistlica


Dilatacin VI (Sobrecarga de Volumen)
Cierre progresivo de la V. Ao
Hipertensin Pulmonar
Dilatacin de Cavidades Derechas
AD, VD, VCI
IT funcional
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4 formas de cuantificar la IM

PISA
Vena Contracta y onda E
rea del Jet
Venas Pulmonares

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Signos de Severidad
Doppler Color

Profundidad del jet


Jet excntrico (Coanda)
rea del jet (< 4 ....... > 8 cm2)
Jet/AI (<20% ....... >40%)
Vena contracta (0.6 cm)
PISA
Venas Pulmonares
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Vena Contracta
Es la parte ms angosta del cuello del
jet de regurgitacin, a nivel del orificio
regurgitante
Puede medirse en jet cntricos o
excntricos
Tanto en eco transtorcico como
transesofgico
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Vena Contracta

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Vena Contracta
rea Jet
rea AI

IM
AI

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Signos de Severidad
DC/DP

Seal intensa y agrupada


VP: onda sistlica reversa
Patrn Restrictivo
E> 1.5 m/s
Pico precoz de la IM (cut-off)
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Severidad de la IM
Es muy importante al valorar una IM
indicar a que nivel de post carga
(TA) fue realizada la misma

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Clculo del VR y FR
Doppler cuantitativo
Flujo VM Flujo TSVI = VR
rea anillo mitral x VTI
rea TSVI x VTI

FR = (VR / Flujo VM) x 100


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EM

Mtodo PISA
rea de isovelocidad
proximal
Puede utilizarse en
lesiones regurgitantes o
estenticas y permite
distinguir entre moderadas
y severas. Tiene la
desventaja de que es
operador dependiente y
lleva mucho tiempo por lo
que su uso rutinario es
controvertido
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Clculo del VR, FR y ORE


PISA
Flujo Reg (ml/s): 2 r2 x Vel. Aliasing
ORE (cm2): Flujo / VP IM
VR: ERO x TVI IM (ml)
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70 cm/s

PISA
IM MODERADA
2 r2 x Vel. Aliasing
6.28*(0.8)2*30=120cm3/
s

30 cm/s

0.8 cm

120 / 500 = 0.24 cm2


0.24 * 200 = 48 cm3
VP 500 cm/s
VTI 200 cm

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PISA
Mtodo Simplificado
1. Nyquist 0.4 m/s
ORE = r2/2

2. Nyquist 0.4 m/s


r < 5mm
r 5-6 mm
r 7-8 mm
r > 9 mm

GI
GII
GIII
GIV
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PISA
ORE

VR

I < 0.10 cm2


II 0,10 0.25
III 0,25 0.35
IV > 0.35
I < 25
II 25 40
III 40 55
IV > 55
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Performance del VI
Fraccin de Eyeccin
Dimetro de fin de sstole

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Performance del V I
Frecuentemente luego de la ciruga de la IM
crnica disminuye la fraccin de eyeccin
del VI
Esto no ocurre (o lo hace en menor
proporcin) cuando se realiza la
reconstruccin valvular o el reemplazo
con preservacin del aparato subvalvular
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IM SEVERA

rea jet > 8 cm2


AI > 5.5 cm
DDVI > 7 cm
E > 1.5 m/s
FSR en VP
VR > 60 ml
FR > 55 %
ORE > 0.35 cm2

Intensidad seal
Vena Contracta >
0.6 cm
Ausencia CE

J. Oh, J. Tajik
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Venas Pulmonares

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Cohen G. JACC. 1996

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Indicacin Quirrgica
CF III
Asintomtico u Oligosintomtico
DD > 75mm
F Ac < 31%

DS > 50 mm
DS > 50 mm
IEPS > 195 mmHg
Hipertensin Pulmonar
Moderada
Cardiologa 2000, Bertolasi
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Factibilidad de Reparacin

Degenerativa 80% (VP 90%,VA 60%)


Isqumica
70%
Congnita
65%
Reumtica
50%
Endocarditis
50%

Mortalidad
1-3%
Mortalidad Reemplazo Valvular 3-7%
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Prediccin de la sobrevida
postoperatoria por Eco
Fraccin de Eyeccin

Una FE
preoperatoria > 60%
indica una sobrevida
a 10 aos del 80%
Una FE < 50%
implica una
sobrevida a 10 aos
< 40%

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Insuficiencia Cardaca luego de


la ciruga por IM
La aparicin de Insuficiencia Cardaca
luego de la ciruga tambin depende de
la FE preoperatoria, siendo mucho
mayor su incidencia cuando la FE es <
50%

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PVM
Es actualmente la causa ms frecuente de
IM.
Significa desplazamiento anormal de las
valvas con respecto al anillo.
Desplazamiento sistlico en la AI de 1 o
ambas valvas por encima del plano del
anillo en el eje largo paraesternal.
Evolucin a saltos por RCT.
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PVM
El anillo
mitral
tiene una
compleja
forma
en silla de
montar
con doble
curvatura
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PVM
MAYOR RIESGO
ECOCARDIOGRAFICO
Engrosamiento > 5 mm
Desplazamiento > 5 mm
Participacin de 1 sola valva

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PVM
Repercusin sobre cavidades
Dilatacin AI VI

Complicaciones
Endocarditis
Progresin de la Insuficiencia Mitral
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PVM
PROLAPSO
CLASICO

PROLAPSO NO
CLASICO

Valvas redundantes
y engrosadas
(Mixomatosas)
Idiopticos,
familiares, a veces
asociados a Enf.
Tejido conectivo
(Marfn) o reumtica
Peor pronstico

No mixomatosos
Ms frecuentes (80%)
Con desplazamiento
pero sin
engrosamiento
Pronstico benigno
Incluyen los
hemodinmicos

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ANATOMIA Ecocardiogrfica
Valva Anterior

Valva
Posterior

Eje Largo
Paraesternal

Parte Anterior
A2

Festn central
P2

4 Cmaras
Apicales

Parte Posterior
A1

Festn lateral (P1)


o borde ant del
festn central

5 Cmaras
Apicales

Parte Medial
A2

Festn lateral
P1

2 Cmaras
Apicales

Parte Lateral
A3 Dr. Gustavo Pereiro

Festn medial
P3

PVM
Valva
Anterior
F. Central
Posterior

F. Medial
F. Lateral

Direccin
del jet
Posterior y
lateral
Anterior y
lateral
Lateral

Medial
(SIA)
Dr. Gustavo
Pereiro

Frecuencia
++
++++
+++
+

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PVM
M Color
IM telesistlica

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PVM
de
ambas
valvas
con
jet
central

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La presencia de un llenado mitral


de alta velocidad y con predominio
de onda E en el escenario de una IM
nos pone en la pista de una
regurgitacin
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severa

La direccin del jet de IM


se opone a la valva que
prolapsa

IM por prolapso
de la valva anterior

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VI
En ocasiones el jet de
regurgitacin puede
ser doble
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IM Leve

IM Severa

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IM severa
(Coanda)
IA Moderada

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Enfermedad Mitral

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Distintos grados de IM y
diferente orientacin del jet

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PVM

MD

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LA IM en la Miocardiopata
Hipertrfica
La valva anterior es anormalmente grande
traslada el punto de coaptacin hacia la parte
media lo que sumado al desplazamiento
anterior de los msculos papilares genera una
discapacidad funcional del aparato valvular
El MAS es habitualmente la causa de la IM y
genera un jet caractersticamente
posterolateral o medial a travs de una suerte
de tnel que se forma entre ambas valvas
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LA IM en la Miocardiopata
Hipertrfica
La secuencia de fenmenos es
la siguiente:
Eyeccin

Obstruccin

Regurgitacin

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Dr. Gustavo Pereiro

LA IM en la Miocardiopata
Hipertrfica
Una direccin anterior del jet de IM debe
hacer pensar en alteracin estructural de la
valva posterior como prolapso o valva flail
La Endocarditis Infecciosa parece confinarse
a los pacientes con obstruccin en el TSVI y
cuando ocurre asienta sobre la cara
ventricular de la valva anterior
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Desplazamiento anterior
del Msculo Papilar
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IM severa con
rea del jet
que ocupa
ms del 50%
del rea de la
AI

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