Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 29 de Outubro de 2007

Disciplina: Neurologia

Prof.: Isabel Pavo Martins

Tema do Seminrio: Cefaleias

Autores: Diana Adrio e Diana Andr
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Introduo

Classificao Etiolgica das Cefaleias

Cefaleias na Urgncia

Cefaleia de Novo

Cefaleia Sbita

Cefaleia aps Traumatismo Crnio-Enceflico

Cefaleia de Novo num Doente com Sindroma Febril

Cefaleia aps Puno Lombar

Cefaleia no Idoso

Arterite Temporal

Cefaleias Primrias

Enxaqueca ou Migraine

12

Cefaleia de Tenso Muscular

18

Cefaleia em Salvas ou Cluster Headache

19

Nevralgia do Trigmio

21

Cefaleia por Abuso Medicamentoso

22

Bibliografia

Anotada correspondente de 2006/2007, Graa Eleutrio e Diana Henriques

Ferro J., Pimentel J. (2006) Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento.
Lidel

Ciciarelli M., (2005), The neurobiology of migraine

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Cefaleias

Introduo
A cefaleia um sintoma muito frequente na populao em geral e na prtica
clnica, constituindo uma das grandes queixas das consultas externas de Neurologia,
Medicina e Clnica Geral (70% das queixas neurolgicas).
tambm um dos motivos que leva os doentes ao Servio de Urgncia.
Relativamente sua etiopatogenia, so vrias as estruturas que podem
desencadear dor ceflica:

Intracranianas:
Seios venosos;
1

Parede arterial ;
Parede venosa1;
Meninges1;
Nervos cranianos (nomeadamente o trigmio);
Primeiras razes nervosas cervicais.

Extracranianas:
2

Seios perinasais ;
Globos oculares;
Dentes;
Articulao temporo-mandibular;
Artrias extracranianas;
Coluna cervical (dor que irradia cabea).

Estas estruturas so as mais ricas em terminaes nervosas. O tecido nervoso do crebro e do

cerebelo, no contendo terminaes nervosas sensitivas, no desencadeia sensao de dor quando
directamente estimulado.
2
A mais frequente entre as causas extracranianas de cefaleia.

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Cefaleias

Classificao Etiolgica das Cefaleias

De acordo com a sua causa, as cefaleias classificam-se em:

Primrias:
Predisposio gentica ou mecanismos patognicos desconhecidos;
Sem leso estrutural identificvel; exames complementares de

diagnstico negativos;
Geralmente crnicas ou crnicas recorrentes.

Exemplos: enxaqueca, cefaleia de tenso e cefaleia em salvas.

Secundrias:
Associadas

patologia

estrutural

ou

metablica,

intra

ou

extracraniana;
Leso

estrutural

identificvel

(por

mtodos

imagiolgicos,

bioqumicos e marcadores moleculares);

Episdios agudos e espordicos.

Exemplos: sindroma febril, sinusite, glaucoma, meningite/encefalite,

patologia cerebro-vascular, hipertenso arterial (HTA), traumatismo
crnio-enceflico (TCE), acidente vascular cerebral (AVC), tumores.
As cefaleias primrias, crnicas ou crnicas recorrentes, so as que originam
mais idas s consultas. O diagnstico dado pela histria clnica devido
ausncia de marcadores biolgicos fidedignos. Por outro lado, as cefaleias
secundrias so responsveis por um grande nmero de idas s urgncias.
De acordo com um estudo de 1995, as cefaleias primrias mais frequentes
so as cefaleias de tenso (69%), seguidas das enxaquecas (19%).

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Cefaleias

Cefaleias na Urgncia
necessrio ter em conta que, na Urgncia, a observao do doente decorre
em condies difceis, devido a um conjunto de particularidades diversas:
Muitos doentes;
Local catico;
Pouco tempo para decidir e pouca informao disponvel;
Pouca probabilidade de rever o doente.

Alm disso, h maior probabilidade de organicidade, ou seja, de encontrar

patologia orgnica (cerca de 16% dos casos), e de situaes de alto risco,
devendo-se seguir um protocolo (check-list) para ajudar a despistar essas
situaes. So sintomas de alarme nas cefaleias:
1. Cefaleia de novo (first or worst);
2. Modo de incio (sbito, em actividade);
3. Traumatismo crnio-enceflico (TCE) recente;
4. Anticoagulao ou discrasia sangunea;
5. Febre;
6. Cancro ou SIDA conhecidos;
7. Cefaleia de novo no idoso3;
8. Sintomas /sinais neurolgicos acompanhantes.

CEFALEIA DE NOVO

Cefaleia com padro diferente do habitual;

Cefaleia que surge pela primeira vez ou a pior de sempre (first or worst

ever).
Os doentes com neoplasias conhecidas e os imunodeficientes tm maior
probabilidade

de

ter

complicaes

intracranianas

(metstases,

infeces

oportunistas), pelo que devem ser investigados quando surgem com este tipo de
cefaleias.
3

As cefaleias primrias surgem geralmente nos jovens e no nos idosos.

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Cefaleias

CEFALEIA SBITA

Cefaleia de instalao sbita, muito intensa (que pode levar a perda de

conscincia);

Cefaleia que ocorre durante o esforo fsico ou actividade sexual;

Cefaleia desencadeada por manobras de Valsalva (tosse, espirro, esforo

de evacuar).
As cefaleias sbitas esto relacionadas com a ocorrncia de hemorragias
menngea e subaracnoideia, evidentes na TAC na fase aguda. de referir que
quanto maior for o tempo decorrido desde o incio da cefaleia, menor a
probabilidade de detectar sangue na TAC (fig.1).

Fig.1

As cefaleias sbitas associam-se a um risco de morte elevado. Nestes casos,

deve ser pedido TAC, puno lombar e RMN.
Algumas situaes que podem provocar hemorragia menngea com cefaleia
intensa so:

Ruptura aneurismtica,

Malformaes arterio-venosas,

Trombose venosa cerebral,

Disseo arterial (cartida e artria vertebral).

Para efectuar o diagnstico so teis a angio-TAC e angio-RMN.

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Cefaleias

CEFALEIA APS TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO

Deve-se pensar sempre na possibilidade de complicaes intracranianas pstraumticas (exemplo: hematoma subdural), sobretudo se o doente idoso,
alcolico ou epilptico, e particularmente no doente anticoagulado ou com
discrasia sangunea.
Para a realizao de TAC em doentes com TCE minor, utilizam-se os
seguintes critrios:
1. Amnsia ps traumtica;
2. Cefaleias e vmitos;
3. Convulso;
4. Alcoolismo ou toxicodependncia;
5. Evidncia externa de traumatismo acima das clavculas;
6. Idade superior a 60 anos;
7. Coagulopatia.

CEFALEIA DE NOVO NUM DOENTE COM SINDROMA FEBRIL

Estas cefaleias podem indicar infeco do SNC (meningite, encefalite,
abcesso cerebral). Devem ser investigadas, sobretudo quando se associam a outras
queixas ou manifestaes:
Dor que agrava com os movimentos bruscos da cabea (sinal de jolt) ou

oculares;
Sonolncia ou alteraes do comportamento (doente aptico, indiferente ou

agitado);
Cefaleia com vmitos;
Convulses;
Sinais menngeos;
Sinais focais ou paralisia de nervos cranianos.

Deve-se realizar leucograma, puno lombar (PL) e TAC.

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CEFALEIA APS PUNO LOMBAR

Cefaleia postural (por hipotenso do lquor);

Desencadeada em ortostatismo;

Alivia com o decbito;

Associada a nuseas, vmitos e tonturas.

Se for muito incapacitante aconselhvel:

Decbito sem almofada, com levante progressivo;
Analgsicos e antiemticos;
Tranquilizar o doente.

Este tipo de cefaleia pode no ser imediata. O incio pode variar desde horas a
dois ou trs dias. Geralmente, est associada a tcnicas de puno lombar mais
traumticas.

CEFALEIA NO IDOSO
Os indivduos idosos tendem a sofrer principalmente de cefaleia de tenso.
Assim, o incio de dores de cabea pela primeira vez nesta idade, ou a modificao
de um padro de dor crnico prvio, deve-se levar a pensar nas patologias
especficas deste grupo etrio:
Cefaleia cervicognea (dores relacionadas com patologia degenerativa da

coluna cervical);
Cefaleias

por

frmacos

(vasodilatadores,

anti-hipertensivos

antiagregantes plaquetares);
Nevralgia do trigmio;
Arterite temporal (ou doena de Horton);
Cefaleia hpnica (cefaleia primria rara, ligada ao sono REM, que

geralmente acorda o doente no mesmo horrio).

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Cefaleias

ARTERITE TEMPORAL
A arterite temporal (AT) uma vasculite que afecta sobretudo as artrias
ceflicas, nomeadamente os ramos da cartida externa, e que tem particular
incidncia nos indivduos idosos. Inicia-se por volta dos 70 anos, sendo os homens
duas vezes mais afectados.
A arterite temporal pode afectar os vasos intracranianos da cartida interna,
nomeadamente a artria oftlmica, levando a cegueira irreversvel em 50% dos
casos no tratados.
A cefaleia a forma de apresentao mais comum (90% dos doentes), em
geral localizada sobre os vasos do couro cabeludo afectados (por isqumia). Pode
estar associada a dores mastigao (claudicao intermitente dos msculos
mastigadores).
A arterite temporal provoca ainda:

Queixas sistmicas anorexia, perda de peso, suores nocturnos,

febre baixa, adinamia e dor nos msculos da cintura escapular
(polimialgia reumtica);

Alteraes laboratoriais aumento da velocidade de sedimentao,

aumento da PCR, anemia, leucopenia, trombocitose e alteraes das
provas de funo heptica.

O diagnstico confirma-se pela bipsia da artria temporal superficial, sob

anestesia local, e atravs de Doppler das cartidas.
So critrios de diagnstico da arterite temporal (American College of
Rheumatology, 1990):
Idade superior a 50 anos;
Incio de novo de uma cefaleia localizada;
Dor palpao da artria temporal e diminuio da pulsao;
Velocidade de sedimentao superior a 50;
Histologia positiva.

A teraputica consiste em corticoterapia prolongada (prednisolona).

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Cefaleias Primrias
O diagnstico das cefaleias primrias depende sobretudo da histria clnica,
j que, nestes doentes, tanto o exame fsico e neurolgico como os exames
complementares de diagnstico esto normais.
Na histria clnica, devem constar: perfil temporal da dor, descrio das crises,
local da dor, factores que influenciam a dor e situao actual.

1. Perfil Temporal
1.1. H quanto tempo comeou a ter as dores de cabea? Como
evoluram ao longo do tempo?
Cefaleia aguda (dias);
Cefaleia subaguda (semanas);
Cefaleias crnicas (anos).

1.2. Frequncia das crises

Cefaleias episdicas (perodos de crise com intervalos livres sem dor,

como, por exemplo, a enxaqueca):



Com horrio? Diurno/nocturno;

Com calendrio? Catameniais, sazonais;

Nmero de crises por ms e nmero de dias em que o doente

sentiu dor de cabea por ms;

Cefaleias dirias crnicas (exemplo: cefaleia de tenso crnica);

Episdio nico.

1.3. Durao das crises

Instantneas (nevralgia do trigmio);
Curta durao (alguns minutos, cefaleia em salvas);
Horas a dias (enxaqueca, 4-72 horas);
Contnua (durante semanas/meses).

1.4. Modo de instalao

Cefaleia de instalao sbita (sugestiva de patologia orgnica);
Cefaleia de instalao progressiva.

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2. Descrio das crises4

2.1. Qualidade:
Pulstil (a latejar, a bater, a pulsar, a martelar);
Nevrlgica (instantnea, choque elctrico, guinada);
No pulstil (aperto, peso);
Figurativa (bichos a morder, ces a ladrar, gua a escorrer).

2.2. Sintomas acompanhantes;

Na enxaqueca:
Gastrointestinais: anorexia, nuseas, vmitos;
Fotofobia e sonofobia;
Sintomas neurolgicos transitrios: aura.

Na cefaleia em salvas:
Sintomas autonmicos oculares ipsilaterais.

2.3. Intensidade e impacto da dor na vida do doente:

Ligeira;
Moderada;
Intensa.

Pode-se tentar classificar as crises segundo uma escala analgica ou

percentual, em que 100 representa o mximo de intensidade.
Uma vez que estas medidas so um pouco subjectivas, uma forma indirecta de
avaliar a intensidade consiste em determinar o grau de incapacidade que a cefaleia
determina por exemplo, se obriga o doente a faltar ao trabalho, a deitar-se ou se
compatvel com determinadas actividades.
Para alm da intensidade da crise, deve-se tentar saber de que forma as dores
modificam a vida e a qualidade de vida do doente se o impedem de viajar, de
assumir compromissos, se interferem na sua vida social, familiar ou profissional, na
sua auto-estima, etc.
4

Muitas vezes til pedir ao doente que faa um registo das suas crises durante um perodo de um
ou dois meses.

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3. Localizao
Unilateral (fixa ou alternante) ou bilateral;
Trigeminal (tmpora, rbita e mandbula) ou Extratrigeminal (regio da

nuca);
Profunda ou superficial.

4. Factores que influenciam a dor

Precipitantes

stress, variaes

hormonais, jejum prolongado,

actividade fsica ou sexual, modificao dos padres de sono, ingesto

de lcool, exposio a estmulos visuais;
Agravantes luz, rudo, movimento, manobras de Valsalva;
Factores de alvio decbito, isolamento, dormir, induo do vmito,

pressionar o local da dor.

5. Situao actual
Motivo da consulta controlar melhor as crises, procurar uma

teraputica mais eficaz, despiste de doena grave, conhecer melhor a

patologia;
Tratamento actual ou prvio frmacos, dose (despiste de abuso

medicamentoso), via de administrao, resposta teraputica.

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ENXAQUECA OU MIGRAINE
A enxaqueca uma cefaleia episdica caracterizada por episdios bem
delimitados de dor que podem durar cerca de 4-72 horas (nas crianas mais
breve), separadas por intervalos livres sem dor. Durante as crises, a cefaleia
tipicamente pulstil, unilateral/hemicraniana (alternando de lado), frontotemporo-orbitria (FTO), moderada a intensa, agravada pela actividade fsica
(mesmo ligeira), e pode acompanhar-se de fotofobia, sonofobia, osmofobia,
cinesiofobia, anorexia5, nuseas e/ou vmitos e por vezes sintomas neurolgicos
transitrios, que constituem a aura.

Epidemiologia

Afecta cerca de 11% da populao;

O incio geralmente ocorre antes dos 50 anos (90%): 14-16 anos para as

mulheres, 10-12 anos para os homens;

Na infncia, a incidncia igual nas mulheres e nos homens; a partir dos 16

anos a incidncia feminina duas a trs vezes superior masculina, devido

ao aumento de estrognios;

Prevalncia mxima por volta dos 40 anos nas mulheres (24%);

Na gravidez, diminui ou desaparece;

Pode manter-se toda a vida ou desaparecer com a menopausa ou com o

envelhecimento.

Fases da enxaqueca
1. Prdromos ou sintomas premonitrios;
2. Aura;
3. Fase lgica;
4. Psdromos ou fase de resoluo.

A averso e intolerncia a certos alimentos comum na enxaqueca, o que leva muitas vezes os
doentes a considerarem que a causa das cefaleias gastrointestinal (dores de cabea biliares).

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Variantes da enxaqueca
1. Enxaqueca sem aura (85%)
2. Enxaqueca com aura (15%)
A aura consiste em sintomas neurolgicos
transitrios (reversveis), de origem primariamente
neurognica, unilateral, com incio no crtex visual
e que alastra de forma correspondente ao timing
dos sintomas clnicos. Normalmente, ocorrem
sintomas visuais binoculares (positivos: brilhos,
riscos e escotomas cintilantes; negativos: perda
de viso), sensoriais (positivos: parestesias que
se estendem desde a mo at ao brao e metade
da face fig.2; negativos: encortiamento),
dificuldades de linguagem ou motoras.

Fig.2 Progresso das parestesias e

fenmenos visuais.

A aura tem habitualmente uma durao inferior a 60 minutos (mdia de 20min).

Caso contrrio, denomina-se aura prolongada, que dever ser investigada (fig.3).
Os sintomas da aura podem suceder-se sequencialmente na mesma crise, com
marcha anatmica associada.

Fig.3 Progresso da aura a nvel visual (aspecto de espectro de fortificao) e a

nvel do crtex visual (progresso 3mm/seg).

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Cefaleias

Classificao Internacional para as Cefaleias

(International Headache Society, 2004)
Critrios de diagnstico da enxaqueca sem aura
A. Pelo menos cinco crises preenchem os critrios B-D.
B. Cefaleia que dura 4-72 horas (no tratada ou sem resposta)6.
C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:

localizao unilateral,

qualidade pulstil,

intensidade moderada a severa (inibe ou probe as actividades dirias),

agravada por (ou causando evitamento de) actividades fsicas de rotina, incluindo
andar ou subir escadas.

D. Durante a dor de cabea, surge pelo menos um dos seguintes sintomas:

nusea e/ou vmito,

fotofobia e sonofobia.

E. No atribuvel a outra doena.

Critrios de diagnstico da enxaqueca com aura tpica
A. Pelo menos duas crises preenchem os critrios B.
B. A aura inclui pelo menos um dos seguintes sintomas (mas no inclui falta de fora
muscular):

sintomas visuais inteiramente reversveis, incluindo sinais positivos (escotomas

cintilantes, brilhos, riscos) e/ou negativos (perda de viso),

sintomas somatossensoriais inteiramente reversveis, incluindo sinais positivos

(parestesias, formigueiros) e/ou negativos (encortiamento),

perturbaes afsicas do discurso inteiramente reversveis.

C. Pelo menos dois dos seguintes:

sintomas visuais homnimos e/ou sintomas sensoriais unilaterais,

pelo menos um dos sintomas de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de

cinco ou mais minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucesso ao
longo de cinco ou mais minutos,

cada sintoma dura entre cinco e sessenta minutos.

D. Uma cefaleia preenchendo os critrios B-D para enxaqueca sem aura inicia-se durante
ou segue a aura aps um intervalo inferior a sessenta minutos.
E. No atribuvel a outra doena.
6

Nas crianas a durao pode ser mais breve.

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Etiopatogenia
Na patogenia intervm factores centrais e perifricos.
No incio da crise, existe uma activao do tronco cerebral (substncia
cinzenta periaqueductal e ncleos aminrgicos). Existe depois estimulao dos
ncleos do SNA (responsveis por nuseas e vmitos) e do ncleo sensitivo do
trigmio, o reflexo trigmino-autonmico. O ncleo sensitivo do trigmio, sendo
responsvel pela inervao da parede dos vasos, leva a vasodilatao intra e
extracraniana. Estas estruturas (ncleos do SNA, ncleo sensitivo do trigmio e
parede vascular) constituem o sistema trigmino-vascular serotoninrgico,
principal sistema nociceptivo intracraniano. A sua activao promove tambm um
aumento da permeabilidade vascular, inflamao perivascular neurognea e
libertao de neurotransmissores nociceptivos (substncia P, CaGRP e neurocinina
A) que, por sua vez, estimulam as terminaes sensitivas do trigmio, provocando a
sensao de dor.
A estimulao repetida deste sistema trigmino-vascular serotoninrgico leva a
uma hipersensibilizao dos neurnios do ncleo sensitivo do trigmio e maior
reactividade a estmulos desencadeantes.
Os desencadeantes mais frequentes so:
Variaes hormonais (perodo menstrual);
Alteraes do sono (perodos prolongados de sono ao fim-de-semana);
Estmulos sensoriais (luz intensa, padres visuais);
Jejum prolongado;
Esforo fsico;
Certos alimentos, como o vinho tinto;
Perodos de stress e ps-stress.

A diminuio do limiar de excitabilidade do sistema nervoso muitas vezes

associada a uma predisposio gentica (defeito da fosforilao oxidativa
mitocondrial, diminuio do Mg2+ intracelular, aumento de aminocidos neurotxicos,
alteraes dos canais clcio). Esta predisposio (polignica) da enxaqueca foi
demonstrada na Migraine Hemiplgica Familiar (MHF), com a identificao de trs
genes que codificam canais da membrana celular responsveis pela manuteno do
gradiente inico transmembranar (canalopatia a nvel neuronal).
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Cefaleias

Para alm de hiperexcitabilidade cortical, podem existir outras alteraes

genticas, como deficiente capacidade de habituao e perturbao da modulao
da dor. Estes mltiplos mecanismos na etiopatogenia da enxaqueca explicam a
eficcia de frmacos to diversos nas crises e na sua preveno (vasoconstritores,
anti-inflamatrios e estabilizadores das membranas neuronais).

Teraputica
Na teraputica da enxaqueca importante:
Descobrir e evitar desencadeantes;
Manter um registo das crises;
Teraputica precoce;
Evitar a administrao oral (alternativas: sublingual, intranasal, rectal ou

parentrica).
Pode intervir-se a dois nveis no tratamento da enxaqueca: durante as crises e
na sua preveno.

 Teraputica sintomtica da crise

Inespecfica:
1. Analgsicos simples (paracetamol, AAS);
2. AINEs (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno).

Especfica:
3. Triptanos (almotriptano, sumatriptano, naratriptano);
4. Ergotamina.
A teraputica deve ser precoce, pois os sintomas tornam-se mais difceis de
controlar na crise j instalada.
A escolha do frmaco depende de:
intensidade das crises;
patologia associada;
resposta e padro de intolerncia individual.
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 Teraputica preventiva
A forma mais simples de evitar as crises consiste em identificar e evitar os seus
factores desencadeantes. Se as crises so frequentes (mais de trs crises por ms),
prolongadas e incapacitantes, a preveno deve ser farmacolgica.
Os frmacos mais usados so:
1. Antidepressivos triccliclos em dose baixa (amitriptilina);
2. Bloqueantes beta-adrenrgicos (propranolol, timolol);
3. Antiepilpticos (divalproato de sdio, topiramato).
4. Inibidores dos canais de clcio
(verapamil, flunarizina);
5. Antidepressivos

inibidores

Menor grau de eficcia comprovada

da

recaptao da serotonina.
Os frmacos preventivos devem administrar-se de forma contnua (diria)
durante quatro a seis meses, iniciando-se em doses baixas, que se aumentam
progressivamente at ao efeito teraputico ou efeitos adversos.
O objectivo primrio reduzir a frequncia das crises em mais de 50%. Os
objectivos secundrios so reduzir a intensidade e durao das crises e melhorar a
qualidade de vida do doente.
A plula contraceptiva pode agravar as crises de enxaqueca. Se houver uma
associao temporal entre a sua introduo e o agravamento das crises, dever ser
substituda por outros meios contraceptivos.

Enxaqueca e doena vascular

A enxaqueca pode potenciar factores de risco vascular, talvez por se associar a
sindromas ps-trombticos e alteraes da agregao plaquetria.
Os triptanos e ergotamina tm um efeito vasoconstritor, pelo que so contraindicados nos casos de patologia cardaca ou vascular perifrica.
Os contraceptivos orais so contra-indicados nas mulheres com enxaqueca se:
Idade superior a 35 anos;
Idade inferior a 35 anos e outros factores de risco vascular (tabagismo,

HTA, diabetes, doena cardaca, etc.).

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CEFALEIA DE TENSO MUSCULAR

A cefaleia de tenso muscular caracteriza-se por uma dor tipo peso ou
capacete que aperta a cabea, sentida sobretudo nas regies frontais, temporais e
occipitais.
Costuma ser bilateral e simtrica e pode irradiar nuca. uma dor de
intensidade ligeira a moderada, raramente incapacitante. Tem poucos ou nenhum
sintoma acompanhante, excepto a sensibilidade dos msculos presso.
A cefaleia de tenso um fenmeno muito frequente. A maioria dos indivduos
saudveis pode experimentar uma dor deste tipo em determinadas circunstncias
(situaes de particular tenso ou stress, ou quando se mantm posturas pouco
ergonmicas por perodos prolongados). A esta cefaleia ocasional chama-se
cefaleia de tenso episdica. Pelo contrrio, existem doentes que sofrem de dores
de cabea deste tipo de forma crnica e diria, acordando e deitando-se todos os
dias com dor cefaleia de tenso crnica.

Etiopatogenia
A patogenia desta cefaleia est mal esclarecida. Pensa-se que est
relacionada com factores perifricos, musculares (contraco excessiva dos
msculos do epicrneo e temporais) e mecanismos centrais (maior sensibilidade
dor por provvel falncia dos sistemas antinociceptivos naturais).
A cefaleia de tenso est associada a ansiedade, depresso, intolerncia s
contrariedades dirias e a uma atitude mais passiva e de menor iniciativa contra a
dor.

Diagnstico
Cefaleia episdica ou crnica;
Bilateral ou generalizada;
Ligeira a moderada;
No pulstil (tipo presso ou capacete);
Sonofobia, mas sem outros acompanhantes;
No agrava com os movimentos nem com o esforo.

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Teraputica
A teraputica da cefaleia de tenso crnica sobretudo preventiva:
1. Antidepressivos

(amitriptilina,

fluoxetina,

doxepina)

em

doses

antidepressivas;
2. Ansiolticos;
3. Relaxantes musculares (tinazidina);
4. Medidas no farmacolgicas: exerccio e treino de relaxamento.
Deve tambm ensinar-se o doente a evitar os analgsicos, reservar a
medicao para as crises mais intensas e no usar ergotamina nem triptanos.

CEFALEIA EM SALVAS OU CLUSTER HEADACHE

A cefaleia em salvas estritamente unilateral e fixa (sempre do mesmo lado)
e tem um perfil temporal muito caracterstico: crises breves, muito intensas (em
casos extremos pode levar ao suicdio), com um ritmo circadiano e circanual.
Assim, estes doentes variam entre fases inactivas e fases activas, ou surtos.
Os surtos sucedem-se com alguma periodicidade, por exemplo, uma vez por ano,
sempre na mesma altura. Durante o surto, os doentes tm crises todos os dias, em
geral sempre mesma hora do dia ou, sobretudo, da noite. A crise mais tpica
ocorre duas horas depois do doente adormecer, quando entra no primeiro ciclo do
sono REM. Depois de algumas semanas neste padro de crises breves, a cefaleia
desaparece, para voltar a uma fase inactiva que pode durar meses ou anos
cluster episdico.
Existe tambm uma forma mais rara de cluster, crnica, em que so raros os
perodos sem dor.
das poucas cefaleias que mais frequente no sexo masculino (2/3).

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Diagnstico
Crises curtas (45-60 min);
Muito intensas;
Unilaterais e fixas;
Peri ou supraorbitrias;
Com

acompanhantes

autonmicos ipsilaterais (lacrimejo, hipermia

conjuntival, ptose palpebral, miose7 e rinorreia).

Etiopatogenia
Existe uma predisposio gentica para este tipo de dores de cabea.
A sua patogenia no bem conhecida, no entanto, a existncia de recorrncias
circanuais e a periodicidade circadiana, sugerem que estas tm origem na activao
do hipotlamo e do SNA. Parece existir tambm sensibilidade ao calor, lcool e
vasodilatadores durante os surtos.

Teraputica
A teraputica do cluster emprica. As crises respondem bem a:
1. Inalao de oxignio em alto dbito (7l/min-15min);
2. Vasoconstritores (Sumatriptano e Ergotamina);
3. Lidocana na mucosa nasal;
4. Analgsicos.
A teraputica preventiva deve fazer-se quando o doente entra em surto e
durante algumas semanas. Vrios frmacos podem ser eficazes:
1. Inibidores dos canais de clcio (verapamil-120-320 mg/dia);
2. Corticides durante uma a duas semanas;
3. Carbonato de ltio (400mg-1-2x/dia);
4. Topiramato (25-100mg/dia).

Ptose e miose so caractersticas de um sindroma oculossimptico, o sindroma de Horner, que

pode ser causado pela cefaleia em salvas.

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Cefaleias

NEVRALGIA DO TRIGMIO
A nevralgia do trigmio uma dor craniana, sentida em geral na face, na
distribuio do segundo ou terceiro ramos do trigmio, nervos maxilar e
mandibular, respectivamente.
Caracteriza-se por:
Dor instantnea, tipo choque elctrico;
Muito intensa e incomodativa;
Pode ocorrer em rajadas repetidas;
Sentida apenas de um dos lados da face e sempre do mesmo lado;
Desencadeada por estimulao de reas gatilho (determinadas regies

da face).

Etiopatogenia
A nevralgia do trigmio resulta de contactos neurovasculares anmalos
entre a raiz sensitiva do trigmio e as artrias da fossa posterior do crnio. tpica
do idoso, devido tortuosidade das suas artrias.
Outras causas menos frequentes so os tumores da fossa posterior ou leses
desmielinizantes do tronco cerebral, como as placas da esclerose mltipla.
Estas outras causas so tanto mais provveis quanto mais jovem o doente.
Para as despistar, os doentes devem ser sempre investigados com exames de
imagem (TAC ou RMN enceflicas).

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Teraputica
A teraputica deve iniciar-se com medidas farmacolgicas:
1. Antiepilpticos (carbamazepina, topiramato, gabapentina, clonazepam);
2. Antiespsticos (baclofeno);
3. Antidepressivos (amitriptilina);
4. Associao entre estes frmacos.
Quando no existe resposta teraputica mdica, ou o doente no tolera a
medicao, a cirurgia uma alternativa, sendo a descompresso microcirrgica
da fossa posterior a mais eficaz. Nos indivduos idosos, com elevado risco
cirrgico, pode tentar-se a leso parcial do nervo, com lcool, fenol ou por
radiofrequncia neurlise do trigmio, que pode aliviar as crises, mas tem risco
de recidiva da dor.

CEFALEIA POR ABUSO MEDICAMENTOSO

Cefaleia diria;

Associada ao consumo dirio de analgsicos, ergotamnicos ou triptanos.
Com o consumo exagerado, surge a tolerncia, perda do efeito teraputico
e dependncia;

Fraca resposta a medidas preventivas;

Responde interrupo da medicao.
A educao do doente e a suspenso total desses medicamentos a nica
forma de interromper o ciclo vicioso. Os doentes que o conseguem fazer,
geralmente, melhoram significativamente em relao s dores, mas alguns nunca
chegam a abandonar esse padro de consumo, sendo muito difceis de controlar.
fundamental perguntar sempre aos doentes que medicamentos tomam
habitualmente, como os tomam e em que doses, para despistar esta situao.

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