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TEMA DE ACTUALIZACIN
PALABRAS CLAVE
Displasia de cadera;
Revisin;
Peditrico
KEYWORDS
Hip dysplasia;
Review;
Pediatrics
Resumen La displasia del desarrollo de la cadera provoca cambios anatmicos que dan lugar
a una coxartrosis precoz. La etiologa y la patosiologa de la displasia de cadera no se conocen
con exactitud, aunque se han determinado factores de riesgo. Se han establecido programas de
despitaje neonatal clnicos y ecogrcos que lleven a un diagnstico precoz de esta afeccin. Un
diagnstico en los primeros meses de vida es fundamental porque permite obtener una cadera
normal y evitar la aparicin de una coxartrosis precoz. El tratamiento debe conseguir reducir la
cadera, evitando la aparicin de una necrosis avascular de la cabeza femoral, y normalizar el
desarrollo del acetbulo. Existen opciones ortopdicas y quirrgicas que deben ser conocidas
para lograr un xito en el tratamiento.
2012 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Introduccin
El trmino displasia del desarrollo de la cadera (DDC) incluye
un amplio espectro de alteraciones del acetbulo y del
fmur proximal, incluyendo la displasia aislada, la subluxacin o la luxacin de la cabeza femoral1---4 (g. 1). En
la displasia existe un desarrollo inadecuado del acetbulo,
de la cabeza femoral o de ambos, aunque hay una relacin concntrica entre ambas supercies articulares. Sin
embargo, en la cadera subluxada, aunque hay contacto
entre las dos supercies articulares, la cabeza femoral no
est centrada en la cavidad acetabular5 . En el caso de la
1888-4415/$ see front matter 2012 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.10.005
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L. Moraleda et al
Figura 1 Radiografa anteroposterior de pelvis, que muestra una displasia acetabular (A), una subluxacin de la cadera (B) y una
luxacin de la cadera (C).
Anatoma
La cadera normal
La cadera est formada por el acetbulo, la cabeza femoral
y las partes blandas que comprenden la cpsula articular,
el labrum, el ligamento teres o redondo y el tejido pulvinar. El acetbulo es una cavidad hemisfrica formada por
el cartlago acetabular, el cartlago trirradiado, el isquion
y el ilion. El cartlago acetabular se contina medialmente
con el cartlago trirradiado y forman conjuntamente el complejo cartilaginoso acetabular7 . Ambos separan el ilion, el
isquion y el pubis. El cartlago acetabular forma los 2 tercios externos; mientras que el cartlago trirradiado, el ilion
y el isquion forman el tercio medial no articular. El cartlago
trirradiado es el responsable del crecimiento del acetbulo
y del hueso innominado, manteniendo la relacin con el
crecimiento de la cabeza femoral8 . La concavidad del acetbulo se desarrolla por la presencia de la cabeza femoral
convexa9 .
En el interior del acetbulo encontramos el pulvinar,
tejido broadiposo que cubre su parte no articular7 . El ligamento redondo (ligamentum teres) une la cabeza femoral al
fondo acetabular. En la periferia del acetbulo se implanta
el labrum, un brocartlago de forma triangular y disposicin circunferencial que incrementa la profundidad del
acetbulo2 . El tama
no relativo del labrum respecto a la
cabeza femoral es mayor en la infancia que en la vida adulta,
lo cual reeja la importancia del labrum en la estabilidad de
la cadera peditrica2 . El labrum se dispone en toda la periferia del acetbulo excepto en la regin inferior, donde se
encuentra el ligamento transverso. La cpsula articular se
inserta en la cara externa del hueso ilaco, inmediatamente
adyacente al labrum.
Por su parte, el fmur proximal est formado al nacimiento solo por cartlago. Un istmo cartilaginoso conecta
a lo largo del borde lateral del cuello femoral, las placas
de crecimiento femoral y trocantrica. El centro de osicacin de la cabeza femoral aparece aproximadamente a
los 6 meses de edad, mientras que el centro de osicacin del trocnter mayor lo hace a los 5-6 a
nos de edad.
Existe una anteversin femoral al nacer que disminuye con el
La cadera displsica
En la cadera displsica se producen cambios de magnitud
variable, tanto en el acetbulo como en el fmur proximal
y en las partes blandas. Las modicaciones ocurren con el
tiempo, debido a la edad y a la carga, y conllevan cambios adaptativos en la articulacin. Existe un aplanamiento
del acetbulo con un aumento del grosor de su suelo seo.
La grasa pulvinar, el ligamento teres, el labrum y la cpsula articular se hipertroan; y el ligamento transverso se
invierte3 . La presin anormal de la cabeza femoral luxada o
subluxada sobre el labrum provoca una hipertroa del brocartlago y forma tejido broso. Este labrum voluminoso se
denomina limbus y suele estar evertido y adherido a la cara
interna de la cpsula articular3 . El labrum tambin puede
estar invertido en una cadera luxada e impedir su reduccin.
En algunos casos aparece una cresta en la parte posterosuperior del cartlago articular que se denomina neolimbus y
que est formado por un engrosamiento del cartlago hialino
acetabular3 . El neolimbus surge en respuesta a la presin
excntrica de la cabeza femoral y separa 2 cavidades: la
parte ms interna corresponde al acetbulo primario, mientras que la parte externa forma parte del llamado acetbulo
secundario. Mientras que el acetbulo primario es hipoplsico debido a la ausencia del estmulo de la cabeza femoral9 ;
el acetbulo secundario, formado por el cuadrante posterosuperior del acetbulo, el labrum evertido y la cpsula
articular, acoge a la cabeza femoral subluxada3 . El neolimbus no es un obstculo para la reduccin y desaparece
espontneamente una vez se haya reducido la cadera.
Respecto al fmur proximal, existe en la displasia de
cadera un acortamiento del cuello femoral, una deformidad
de la cabeza y un retraso en la aparicin del ncleo de osicacin secundario11 . Aunque la existencia de coxa valga est
ampliamente aceptada, algunos autores arman que ocurre
exactamente lo contrario y que el fmur proximal adopta
una disposicin en varo y no en valgo11 . Tambin existe controversia acerca de la presencia o no de una anteversion
femoral incrementada12 .
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Etiologa
Para que ocurra un desarrollo adecuado de la cadera es
preciso que la cabeza femoral se encuentre correctamente
centrada en el acetbulo y que exista un equilibrio entre
el crecimiento de los cartlagos trirradiado y acetabular8,9 .
Cualquier alteracin en este equilibrio, ya sea en el periodo
intrauterino o en el posnatal, conducir a un desarrollo alterado de la cadera9 . Dada la poca incidencia de la DDC en
fetos abortados antes de la semana 2013 , cabe pensar que
los problemas ocurran en los ltimos meses del embarazo.
La etiologa de la displasia del desarrollo de la cadera
es multifactorial y se han relacionado factores hormonales,
mecnicos y genticos. La teora hormonal se basa en la
inuencia que las hormonas sexuales tienen sobre el tejido
conectivo de la cpsula articular. Los estrgenos inhiben la
sntesis de colgeno y favorecen el entrecruzamiento de sus
bras y la formacin de elastina14 . Experimentalmente, se
ha demostrado como la administracin de estrgenos disminuye el contenido de colgeno en la cpsula articular de la
cadera, mientras que la progesterona lo incrementa14 . Se
puede concluir que los estrgenos dicultan la luxacin de
la cadera, mientras que la progesterona la facilita15 . Existe
una laxitud articular hormonal en la ltima parte del embarazo que convierte a este periodo en la etapa fundamental
de la teora endocrinolgica15 . Sin embargo, no ha podido
asociarse la presencia de la DDC con cambios en la concentracin de estrgenos en orina, la concertacin srica de
beta-estradiol, o la concentracin de relaxina en suero o en
sangre de cordn umbilical16 .
La teora mecnica sostiene que fuerzas persistentemente aplicadas pueden originar una deformidad que ocurre
con mayor facilidad en periodos de crecimiento. El feto,
por su alta tasa de crecimiento y por su relativa plasticidad, es muy vulnerable a la deformidad13 . Las fuerzas
deformantes pueden estar provocadas por la musculatura
abdominal o uterina; por una postura mantenida, sobre todo
en exin de caderas y extensin de rodillas; o por una disminucin del espacio libre para el feto, bien porque el feto
sea grande o porque el volumen de lquido amnitico est
disminuido3,13,14 .
Factores genticos
Aunque no se han realizado estudios adecuados sobre los factores genticos en la DDC, la concentracin familiar de casos
descrita en la literatura sugiere una susceptibilidad gentica. Se ha descrito un riesgo relativo de 12,1 en familiares
de primer grado y de 1,74 en familiares de segundo grado17 .
Existe una concordancia entre gemelos monocigoticos del
43% que pasa a ser del 3% en el caso de los gemelos dicigticos. Al margen de la agrupacin familiar, la incidencia
de la DDC en mujeres duplica a los varones17 , lo que puede
explicarse, parcialmente, por una susceptibilidad gentica,
adems de por un ambiente hormonal favorecedor o una
mayor incidencia de presentacin de nalgas. Estos datos
ponen de maniesto la contribucin de factores genticos
en la etiologa de la enfermedad.
Aunque se desconoce la etiopatogenia exacta de la DDC,
se conocen algunos factores de riesgo (tabla 1). Hay factores relacionados con problemas de espacio para el feto, la
presencia de oligohidramnios y sus diferentes causas (HTA,
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Tabla 1 Factores de riesgo de la displasia del desarrollo de
la cadera
1. Presentacin de nalgas
2. Antecedentes familiares
3. Sexo femenino
4. Primognito
5. Oligohidramnios
6. Elevado peso al nacimiento
7. Embarazo mltiple
8. Madre de talla baja
9. Cadera izquierda
10. Hiperlaxitud ligamentosa
11. Deformidad del miembro inferior
12. Tortcolis
13. Pie zambo
Historia natural
El trmino DDC abarca un espectro de alteraciones: inestabilidad de cadera, displasia acetabular, subluxacin o luxacin
de la cadera1 . La displasia de cadera provoca una inestabilidad de la misma en los primeros meses de vida, que se
pone de maniesto con las maniobras de Barlow o de
Ortolani. Se ha descrito una prevalencia de inestabilidad
neonatal de cadera del 1-1,5% en los recin nacidos vivos22 ,
y una incidencia de 5 por cada 1.000 varones nacidos
vivos y 13 por cada 1.000 mujeres nacidas vivas22 .
La mayora de las caderas inestables en el periodo neonatal se resuelven espontneamente en las primeras semanas
de vida23 . Esta resolucin espontnea parece ser consecuencia del aumento del tono muscular o de la disminucin
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en la cantidad de relaxina. De hecho, solo el 1,2% de las
inestabilidades de cadera neonatal precisan tratamiento24 .
Tambin se ha demostrado claramente como la mayora de
las alteraciones ecogrcas presentes en los primeros das
de vida, lo que ocurre en el 6,6% de las caderas exploradas, se resuelven espontneamente20 . Los casos no resueltos
espontneamente son considerados como displasias persistentes. Se ha descrito una tasa de evidencia ecogrca de
displasia de cadera persistente a las 6 semanas de vida (y
por lo tanto, de necesidad de tratamiento) de 3 por cada
1.000 ni
nos nacidos vivos20 y una tasa de evidencia radiolgica de displasia de cadera persistente a los 5 meses de vida
de 1,5 por cada 1.000 ni
nos nacidos vivos25 .
La displasia persistente del desarrollo de la cadera no
tratada conlleva una serie de alteraciones anatmicas que
modican la biomecnica articular, incrementando la tensin sobre una menor rea de contacto6 . Elevadas presiones
articulares mantenidas durante periodos prolongados de
tiempo, provocan una degeneracin del cartlago articular y
conducen a una coxartrosis temprana. La DDC es la causa del
2,6-9,1% de todas la prtesis totales de cadera implantadas
a cualquier edad26,27 , y el origen ms frecuente en pacientes
jvenes (21-29%)22,27 . La presencia de subluxacin ha demostrado ser el factor ms importante, puesto que lleva casi
invariablemente al desarrollo de coxartrosis28 . La historia
natural de la displasia acetabular en ausencia de subluxacin
es difcil de predecir puesto que desconocemos su incidencia real. Aun as, existe una clara asociacin de la displasia
acetabular con la coxartrosis22 . En los casos de luxacin
completa, la presencia de un acetbulo secundario es el
factor fundamental para el desarrollo de la coxartrosis28 .
La mayora de los pacientes que no presentan un acetbulo secundario mantienen un buen rango de movilidad con
poca incapacidad funcional. Se desconoce la razn por la
cual algunas luxaciones completas desarrollan el acetbulo
secundario y otras no. La inestabilidad de la cadera neonatal se asocia con un riesgo 2,6 veces mayor de prtesis de
cadera en la etapa adulta joven comparado con las caderas estables al nacimiento22 .Los resultados de las escalas
de valoracin de la cadera son buenos hasta que aparecen
cambios degenerativos en la articulacin28 .
Al margen de la aparicin de coxartrosis, los pacientes
con una luxacin completa unilateral desarrollan una discrepancia de longitud de los miembros inferiores, una marcha
inestable, escoliosis postural, deformidad de la cadera en
exin y aduccin, y deformidad en valgo de la rodilla ipsilateral que puede provocar dolor y dar lugar al desarrollo de
gonartrosis28 . Los pacientes con una luxacin bilateral desarrollan una hiperlordosis lumbar y una marcha alterada.
Existe tambin una limitacin de la abduccin de la cadera.
Los resultados funcionales de los pacientes con una luxacin
unilateral o bilateral son parecidas28 . No existe asociacin
entre la altura de la luxacin y el resultado de la escala
de valoracin de la cadera, el desarrollo de un acetbulo
secundario, el dolor de espalda o los problemas en la rodilla
ipsilateral28 .
Diagnstico
El xito en el tratamiento de la displasia de cadera implica
una reduccin anatmica de la articulacin y la restauracin
L. Moraleda et al
del crecimiento y el desarrollo normal del acetbulo5 . Segn
avanza la edad del ni
no, la reduccin se diculta y disminuye
el potencial del acetbulo para recuperar su crecimiento,
reduciendo por lo tanto, las probabilidades de xito29 . El
tratamiento en los primeros meses de vida es fcil y tiene
muy buen pronstico, lo que convierte al diagnstico precoz
en un elemento fundamental en el tratamiento de la DDC.
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Tabla 2
la conguracin anatmica del acetbulo: el ndice acetabular, el ngulo acetabular de Sharp, el ngulo ACM y el grosor
del suelo acetabular40 .
El ndice acetabular y el ngulo acetabular de Sharp reejan la inclinacin del techo acetabular; mientras que el
ngulo ACM es til para valorar la profundidad acetabular40 .
Estos ngulos ofrecen en el acetbulo displsico unos valores mayores a los valores normales correspondientes a cada
edad, reejando el aplanamiento del acetbulo29 . Existe
adems un aumento del grosor del suelo acetabular en la
DDC.
El ndice acetabular que mide la oblicuidad del techo acetabular es la medida ms utilizada para valorar la morfologa
acetabular, aunque su valor puede alterarse por la posicin
de la pelvis40 (g. 2). El ndice acetabular presenta un rango
de valores considerados como normales. En general, se considera como normal los siguientes lmites superiores: 30 en
ni
nos menores de un a
no; 25 en ni
nos con una edad comno y los 3 a
nos de edad; y 20 desde los
prendida entre el a
3 a
nos de edad29 . Algunos autores consideran patolgico
todo valor superior a 3041 . Sin embargo, el intervalo de conanza de la variacin intraobservador es de 6 ; mientras
que el intervalo de conanza de la variacin interobservador
es de 5,542 . Por ese motivo, se considera que la progresin
del valor en una serie de radiografas tiene mas importancia
que el valor absoluto de una medicin aislada42,43 .
El ngulo acetabular de Sharp tambin es til para valorar
la inclinacin del techo acetabular40 . Se utiliza en pacientes
de mayor edad, cuando el cartlago trirradiado esta osicndose y no puede calcularse el ndice acetabular.
Existen, adems, otras medidas radiogrcas que valoran la relacin del fmur proximal y el acetbulo, como
son la lnea de Shenton, el ngulo centro-borde de Wiberg
y la cobertura acetabular. La lnea de Shenton es el arco
formado por el borde inferior del cuello femoral y el
Tabla 3
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Tratamiento
El xito en el tratamiento implica lograr y mantener una
reduccin anatmica de la articulacin y recuperar el desarrollo normal del acetbulo. El tratamiento de la DDC
podra resumirse en los siguientes pasos (tabla 3):
1. En primer lugar, hay que conseguir una reduccin estable
y concntrica de la cadera evitando complicaciones como
la necrosis avascular de la cabeza femoral.
2. En segundo lugar, hay que vigilar con radiografas seriadas el desarrollo acetabular que ocurre tras reducir la
L. Moraleda et al
cadera. El estmulo que supone la reduccin anatmica
y estable de la cabeza femoral puede normalizar el
acetbulo46 . Se ha descrito que la evolucin del ndice
acetabular es el parmetro ms able para predecir la
presencia o no de displasia acetabular residual al nal
del crecimiento.
3. En tercer lugar, es necesario realizar osteotomas plvicas y/o femorales en aquellos casos con una displasia
de cadera residual. Se considera que el potencial de crecimiento acetabular disminuye de manera importante a
partir de los 4 a
nos de edad y con ello la posibilidad
de que simplemente la reduccin de la cadera consiga
normalizar el acetbulo29 . Las osteotomas plvicas se
realizan a partir de los 3-4 a
nos de edad con el objetivo
de mejorar la conguracin del acetbulo. Es un error
relativamente frecuente realizar una osteotoma plvica
o femoral con la intencin de reducir o estabilizar una
cadera.
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Figura 4 Artrografa de una cadera. En el caso A puede verse una reduccin correcta de la cadera sin acmulo medial de contraste
(1) y con una espina de rosal (2), que se corresponde con el contraste existente entre la cpsula y el labrum. La artrografa del
caso B muestra un acmulo medial de contraste (3), que indica la reduccin incorrecta de la cadera, existiendo obstculos para la
reduccin: el labrum (4), el tendn del psoas (5) y el ligamento redondo (6). En el caso B esta contraindicado realiar una reduccin
cerrada de la cadera, siendo necesario realizar una reduccin abierta para eliminar los obstculos anatmicos.
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L. Moraleda et al
Figura 5 Displasia residual tras el tratamiento con el arns de Pavlik. La imagen del cuadrante superior izquierdo muestra una
radiografa anteroposterior de pelvis de un paciente de 4 meses de edad al inici del tratamiento con el arns. La imagen del
cuandrante inferior izquierdo muestra una radiografa anteroposterior de pelvis del mismo paciente a los 15 meses de edad donde
se observa una displasia acetabular residual a pesar del tratamiento con el arns de Pavlik. Las imgenes de la derecha corresponden
a una radiografa anteroposterior de una pelvis normal a los 4 meses de edad en el caso del cuadrante superior derecho, y a los
15 meses de edad en el caso del cuadrante inferior derecho.
una reduccin estable de la cadera. Adems, algunos autores han demostrado que la reduccin concntrica de la
cadera seguida de una osteotoma derrotatoria consigue
estimular el desarrollo del techo acetabular sin necesidad de
varizar el fmur proximal o realizar una acetabuloplastia58 .
Sin embargo, otros autores creen que la displasia acetabular no puede resolverse siempre con actuaciones exclusivas
sobre el fmur proximal59 .
Las osteotomas acetabulares descritas en la literatura
pueden dividirse en 2 grupos: las osteotomas que mantienen el cartlago articular como supercie de contacto entre
el acetbulo y la cabeza femoral; y las denominadas osteotomas de salvamento, que no lo hacen. Las primeras se
dividen, a su vez, en osteotomas que alteran la orientacin (osteotoma de Salter, triple osteotoma de Steel o
la osteotoma periacetabular) y osteotomas que alteran la
forma (osteotoma de Pemberton, osteotoma de Dega o San
Diego).
Las osteotomas de reorientacin solo mejoran
la direccin del acetbulo. Entre estas osteotomas
se encuentran la osteotoma de Salter, la osteotoma
periacetabular o la triple osteotoma de Steel. Con estas
osteotomas se moviliza el acetbulo de forma que se
incrementa la cobertura lateral y anterior, disminuyendo al
mismo tiempo la cobertura posterior e inferior. Entre las
osteotomas que alteran la forma encontramos la osteotoma de Dega y la osteotoma de Pemberton. La osteotoma
de Dega se efecta mediante la cortical lateral del ilion
y se dirige hacia el cartlago trirradiado, dejando la cortical medial integra, y permite movilizar el techo acetabular,
utilizando como bisagra el cartlago trirradiado (g. 6).
La osteotoma de Pemberton comienza en la espina ilaca
antero-inferior, se curva posteriormente hacia la rama ilioisquitica del cartlago trirradiado y utiliza tambin como
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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conicto de intereses
bisagra el cartlago trirradiado. Las osteotomas que alteran la forma consiguen un mayor grado de correccin de
la displasia acetabular y una mayor cobertura de la cabeza
femoral que la osteotoma de Salter60 . Es necesario recordar
que las osteotomas siolgicas no se realizan para reducir o
estabilizar una cadera luxada o subluxada, sino solo en aquellas caderas reducidas y estables con el objetivo de mejorar
la conguracin acetabular.
Respecto a las caderas irreductibles, se pueden realizar osteotomas de salvamento (osteotoma de Chiari y la
osteotoma tipo shelf) con el objetivo de incrementar
la cobertura de la cabeza femoral, dar estabilidad a la articulacin e incrementar el rea de carga del acetbulo. Sin
embargo, estas osteotomas no mantienen el cartlago articular como supercie de contacto entre el acetbulo y la
cabeza femoral. Se ha demostrado que la cpsula articular interpuesta entre la cabeza femoral y la supercie del
ilion movilizada en la osteotoma de Chiari o entre la cabeza
femoral y el injerto seo utilizado en la osteotoma tipo
shelf sufre una metaplasia y adquiere una estructura que
se asemeja al cartlago articular61 .
Tampoco las osteotomas acetabulares o femorales consiguen normalizar el acetbulo y evitar el desarrollo de
coxartrosis en todos los casos. Thomas et al.62 estudiaron los
resultados a largo plazo de la osteotoma de Salter y describieron la implantacin de una prtesis de cadera en el 31%
de los pacientes que haban sobrevivido ms de 40 a
nos tras
la ciruga. Adems, el 17% presentaban signos radiogrcos
denitivos de artrosis (grados 3 o 4 de Kellgren y Lawrence)
aunque no se les haba implantado una prtesis. De igual
modo, Steppacher et al.63 describen, a los 20 a
nos del procedimiento, la implantacin de una prtesis total de cadera
en el 38% de los pacientes sometidos a una osteotoma periacetabular. Gibson y Benson64 describen los resultados a largo
plazo de los pacientes que fueron tratados en la infancia
temprana con una reduccin abierta o cerrada de la cadera
y una osteotoma derrotatoria del fmur proximal encontrando a los 21 (16-31) a
nos de edad la presencia de signos
artrsicos en el 44% de los casos.
Nivel de evidencia
Nivel de evidencia v.
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