ESTUPOR Y COMA

Vigilia: estar despierto. Sistema neuronal complejo, ubicado en diencfalo y regin

pontomesenceflica: SARA (sistema activador reticular ascendente). Posee mltiples conexiones
corticales, troncales, medulares, cerebelosas, junto con vas de sensibilidad superficial y
profunda. Encargado del despertar.
Conciencia: indemnidad de las funciones mentales superiores. La vigilia no siempre implica
indemnidad.
Trastornos de la conciencia
Sin alteracin del estado de vigilia:
CONFUSIN: torpeza intelectual, incoherencia de ideas. Alteracin del contenido de la
conciencia.
Con alteracin del estado de vigilia:
OBNUBILACIN: reduccin del nivel de vigilia. Prdida de inters. Respuestas psicolgicas a un
estmulo estn reducidas. Incremento en las horas de sueo.
ESTUPOR: situacin clnica. Slo se consiguen respuestas ante estmulos vigorosos, luego
vuelve a la somnolencia.
COMA: falla a toda rta ante estmulos externos, ojos cerrados, asistencia respiratoria

COMAS ESTRUCTURALES (Lesiones difusas o focales).

SUPRATENTORIALES:
Isqumicas. Infarto cerebral (afeccin de la arteria cerebral media).
Hemorrgicas: hematomas cpsulo lentculo talmicos, con o sin inundacin ventricular.
Hematomas lobares, hrrg subaracnoideas por ruptura de aneurismas o malformaciones
arteriovenosas.
Neoplasias
Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, abscesos cerebrales).
Traumatismos
INFRATENTORIALES:
Isquemias: del tronco vertebrobasilar o ramas.
Hemorrgicas: hematoma cerebeloso, protuberancial, hemorragias subaracnoideas,
malformaciones AV.
Neoplasias
Infecciones (posibilidad de abscesos cerebelosos por infeccin del odo interno, medio y
mastoides)
Traumatismos

Una lesin provocar coma si afecta a la formacin reticular. Si se distorsionan las estructuras
vecinas, provocando hernias o conos de presin y se compromete el diencfalo, habr signos de
alteracin de la vigilia. Si el proceso no es tratado, se afectar en forma progresiva el
mesencfalo, la protuberancia y el bulbo: deterioro rostrocaudal. Dos excepciones pueden obviar
el escalonamiento progresivo:
- hemorragia subaracnoidea o sangrado intraparenquimatoso con inundacin ventricular:
insuficiencia bulbar repentina por onda expansiva sangunea en el LCR.
- Puncin lumbar en un pte con hipertensin endocraneana y hernia transtentorial incipiente: x
descompresin brusca.
Las lesiones de la fosa posterior comprometen directamente la formacin reticular y no siguen
un proceso rostrocaudal.

respi. Patrn

motores Signos a Vigili

Etapas del deterioro rostro caudal:

Etapa dienceflica Etapa mesenceflica
Estupor o coma.

Etapa pontina

Etapa bulbar

-Coma con poca reactividad-Coma

- Coma.
focal
con
estimulacin
nociceptiva.
-signos
focales:-mmss y mmii: postura de-signos
-Hipotona
hemiparesia,
extensopronacin.
Aumentodescerebracin vangeneralizada.
hemipleja.
global del
tono muscular.desapareciendo.
Puede haber rtas
-Tono del segmentoRigidez de descerebracin.
-Disminucin
delmotoras
paralizado
ir
tono
muscular,segmentarias en
aumentando
la
primero en mmss ymiembros
extenso
pronacin.
luego en mmii.
(reflejos
Miembro
no
medulares
comprometido:
en
liberados).
flexin.
-Eupneico
rpido
y
regular:-en salvas, perodos-Irregular.
-Tipo Cheyne Stokeshiperventilacin
neurgenade
apnea.
MuyBoqueadas
(disfuncin
centralcentral.
irregular.
inspiratorias
y
bihemisfrica
del
perodos
de
control respiratorio)
apnea (dao de
centros
pontobulbares).

Pupilas
Reflejos

-pequeas.
Reflejo- tamao intermedio. reflejo-Miticas (disfuncin-Se
dilatan
al
fotomotor presente enfotomotor abolido unilateral obilateral de fibrasmximo. Reflejo
ambos ojos, de nobilateral.
simpticas)
fotomotor
haber
disfuncinRefleja dao estructural de las-Reflejo
fotomotorabolido.
simptica.
vas
parasimpticasbilateral presente. Hay desnervacin
iridoconstrictoras (ncleo de
del msculo del
Edinger-Westphal, cercano al III
iris:
fibras
par). Las fibras parasimpticas
simpticas
y
se ubican en la periferia del
parasimpticas
nervio.
han
quedado
Si hay pupila dilatada y el
irreversiblemente
reflejo fotomotor es lento o
daadas.
ausente respecto de su par
contralateral: hernia temporal o
del uncusque se desplaza
entre el borde libre de la tienda
y el pednculo, comprime al III
par en su recorrido. Sospechar
hematoma
extradural
o
subdural de ese lado con hernia
uncal.
Es
compatible
con
pte
estuporoso o en coma, con
lesin focal motora contra
lateral x compromiso piramidal
(corteza)
o
a
nivel
del
pednculo x la hernia.
-oculo
cefalgiros:oculo
cefalgiros
y-oculocefalgiros y- Oculoceflicos y
presentes.
oculovestibulares: abolidos, ovestibulares
vestibulares
-Oculo
vestibulares:bien se desva un solo ojo haciaabolidos.
abolidos.
desviacin conjugadael lado irrigado (dao troncal).-deterioro
de ojos hacia ladoOJO: reflejo puede bloquearse xhemodinmico
irrigado (normal).
aminoglucsidos y bloqueantes(taquicardia,
neuromusculares.
hipotensin)

En la etapa bulbar en las que no hay ninguna rta o reaccin motora, refleja o vegetativa al
estimulo doloroso en territorio de nervios craneales, con hipotona generalizada, pupilas de
dimetro > a 3 mm no reactivas, ausencia de reflejo corneal, maseterino, deglutorio, nauseoso,
tusgeno, apnea sin rta ventilatoria a los 10 y ausencia de taquicardia con la prueba de
atropina: dx de muerte cerebral.
El edema cerebral difuso, supera la presin de perfusin, provocando necrosis celular.
Cuando el tronco se desplaza en sentido rostro caudal, todas las arterias que lo irrigan y que
nacen del tronco basilar ingresan a l en direccin perpendicular. La distorsin de las mismas
genera fenmenos isqumicos hemorrgicos (++ sector mesencfalo pontino: hemorragia de
Duret).

COMAS METABLICOS
Los primeros sntomas: alteracin en el contenido de la conciencia, desorientacin
temporoespacial, alteraciones de la memoria reciente, juicio y discernimiento. Puede haber

alucinaciones, trastornos afectivos, insomnio, mana, delirio. Luego se deteriora el nivel de vigilia
con estupor y coma.
- Respiracin: alteracin en profundidad y ritmo. Cheyne Stokes: alteracin en el control
hemisfrico bilateral o centro hemisfrico. Tronco indemne. Acompaa al Sme de bajo
volumen minuto con isquemia secundaria.
La hiperventilacin (Kussmaul: rpida y profunda): posible compensacin de acidosis metablica,
o respuesta a la estimulacin respiratoria por hipoxemia con alcalosis respiratoria. Hay que
determinar el estado cido-base. Pensar en 4 patologas ms frecuentes de acidosis metablica:
uremia, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica hipxico isqumica o ingestin de venenos
cidos.
4 causas ms importantes de alcalosis respiratoria asociada con estupor o coma metablico:
intoxicacin x salicilatos, encefalopata heptica, TEP y Sepsis.
La hipoventilacin con acidosis respiratoria implica depresin del control voluntario de la
respiracin (ingesta de depresores del SNC).
- Pupilas: por lo general reactivas en el coma metablico.
Entonces: severa depresin respiratoria, rigidez de descerebracin o flaccidez motora con
ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares, con conservacin de reflejos
fotomotores= causa metablica. EXCEPCIN que anula el reflejo fotomotor y produce dilatacin:
hipoxia-isquemia del paro cardiorespiratorio no reanimado precozmente.
- Reflejos oculo ceflicos y oculo vestibulares: presentes o ausentes (de acuerdo a la
depresin del tallo).
- Anomalas motoras: pueden ser focales (hipoglucemia, uremia, coma heptico) o
tetraparesias. +++ coma metablico cursa con encefalopata difusa sin signos de foco
(estructural tiene signos focales).
- Convulsiones focales o generalizadas
- Anomalas motoras: temblor (cara, lengua y extremidades, en actitud e intencin),
asterixis (aleteo palmar.
Desaparece con inicio de estupor y coma, evocable con movimientos pasivos) y mioclonus
multifocal (rta a estmulos. Afecta ++ cara, tronco, extremidades. Frecuente en uremia, insuf
respiratoria y encefalopata heptica).
Encefalopata hipxica isqumica
- Si a la hiopoxemia se le suma isquemia el dao se vuelve ms severo.
- Puede haber deterioro hemodinmico con siguiente encefalopata, o bien puede ser que la
asfixia, CO e insuficiencia respiratoria severa causen hipoxia inicial con deterioro
hemodinmico posterior.
- Zonas ms afectadas: corteza cerebral, en procesos hipxico isqumicos del paro cardio
respiratorio ( se produce necrosis laminar y lesiones en la sistancia blanca). En hipoxia de
asfixia e intoxicacin con CO: se afectan +++ ganglios de la base y sustancia blanca.
- Reflejos oculoceflicos y oculo vestibulares: posiblemente abolidos, pupilas dilatadas, sin
reflejo fotomotor.
- Sacudidas mioclnicas de los msculos faciales, con apertura palpebral. Pueden generalizarse
a las extremidades (estado de mal epilptico).

Encefalopata heptica

Deterioro del sensorio con disminucin de la atencin, confusin mental, ansiedad

irritabilidad, alteraciones del ritmo del sueo, temblor postural, coordinacin lenta y
asterixis.
Hiperventilacin con severa alcalosis respiratoria.
Pupilas pequeas. Reflejo fotomotor presente bilateral.
Coagulopata y trombocitopenia (sangrados intraparenquimatosos y subaracnoideos).
Toxina responsables: amonaco.
Encefalopata urmica
En estados finales o agudos
Sin tto dialtico se progresa hacia el estupor o coma, con cambios focales motores,
alteracin del patrn respiratorio y convulsiones focales o generalizadas.
Respuesta ventilatoria: Respiracin de Kussmaul (++ frecuencia y profundidad).
Hay asterixis, mioclonus multifocal, hemiparesias que pueden alternar y desaparecer con
la dilisis.
Sme de desequilibrio post dilisis: cefalea, nuseas, vmitos, visin borrosa, calambres,
temblores, convulsiones.

EDEMA CEREBRAL aumento del contenido acuoso del encfalo.

CITOTXICO (BHE cerrada): aumento del agua intracelular de las neuronas. En la gla y
clulas endoteliales del capilar hay alteracin de las bombas inicas. Muy comn en
cuadros de hipoxia-isquemia, hipoosmolaridad. Predomina en la mayora de las
encefalopatas citotxicas.
Predomina en la sustancias gris y blanca.
VASOGNICO (BHE abierta): lesin primaria de la vasculatura cerebral, a nivel del
endotelio capilar. Hay alteracin en la integridad de la BHE y un ultrafiltrado de plasma
que se disemina en el parnquima cerebral. En los procesos obstructivos arteriales,
neoplasias, infecciones, etc., coexiste con el citotxico.
Predomina en sustancia blanca.
No siempre se acompaan de hipertensin endocraneana. Al inicio se compensa con disminucin
en la produccin de LCR y desplazamiento del volumen sanguneo al compartimiento de drenaje
venoso. Puede deteriorarse as el nivel de vigilia, sin alterar la PIC. Si el proceso contina puede
formarse una hernia.

HERNIAS CEREBRALES
HERNIAS SUPRATENTORIALES
1) Hernia subflcica: cuando la circunvolucin del cuerpo calloso se deplaza por debajo de la hoz
del cerebro. X gradiende de presin entre un hemisferio y el otro. Pueden comprimirse las venas
que desembocan en el son venoso longitudinal superior, y el desplazamiento de la arteria
cerebral anterior: perpetuacin de isquemia, con aumento del edema y PIC.
2) Hernia del uncus (temporal): desplazamiento del lbulo temporal produce el desplazamiento
del hipocampo y parahipocampo hacia el cerebelo y el pednculo cerebral. Se comprime y
distorsiona el mesencfalo, arteria cerebral psoterior y dificulta el drenaje de LCR a travs del
acueducto de Silvio. Hay isquemia occipital e hidrocefalia.
3) Hernia central (transtentorial): herniacin en cono, por cualquier proceso supratentorial que
aumente la presin. Se desplaza el tejido ms central a travs de la hendidura de la tienda hacia
el sector infratentorial. Comprime y distorsiona el acueducto de Silvio, daa el diencfalo, el

pednculo cerebral es estrangulado por un anillo formado por el uncus y la circunvolucin para
hipocmpica de ambos lbulos temporales.
HERNIAS INFRATENTORIALES
1) hernia amigdalina: desplazamientos unilaterales o bilaterales de las amgdalas cerebelosas,
hacia abajo, a travs del agujero occipital, comprimen el tronco.
2)Hernia transtentorial . Se comprimen arterias del tronco vertebrobasilar, pudiendo obstruir el
4to ventrculo.
Signos clnicos generales
- Piel: hematomas, venopunturas, astillas en pulpejo de los dedos, palidez x anemia,
ictericia, cianosis. Exantemas. Petequias. Hiperpigmentacin. Lesiones ampollares
(barbitricos). Facies abotagada, cabello seco, ausencia de pelo en cola de las cejas
(hipotiroidismo).
- Temperatura: alta en infecciones, baja en Sepsis, hipotiroidismo, alcohol, barbitricos,
hipoglucemia.
- Aliento: alcoholico, heptico, urmico.
- TA
- Cardiovascular: arritmias, soplos.
- Abdomen: traumatismo, rotura visceral, hepato esplenomegalia.
DX:
-

TC y RM sin contraste, rpida deteccin de hemorragias o posteriormente de isquemias. Si

se sugiere tumor, absceso, MTS, administrar contraste.
Doppler, angiografa.
ECO cardiograma trasntorcico y transesofgico.
Puncin lumbar
EEG cuando existe sospecha de descargas hipersincrnicas neuronales causales del mal
epilptico, en encefalopatas metablicas o como criterio de muerte cerebral.
Medicin de la PIC, cuando supera la TAM se detiene la circulacin cerebral (muerte
cerebral).
Conocer el nivel de glucemia, y pasar suero glucosado hipertnico + vit B.

ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular

Mejor
respuesta
verbal
Ausente = 1
Sin respuesta = 1
Al dolor = 2
Palabras
incomprensibles = 2
Estmulo sonoro, visual Palabras inapropiadas
=3
=3
Espontnea = 4
Desorientada y confusa
=4
Orientada y expresiva
=5

Mejor rta motora

Sin respuesta = 1
Extensin (descerebracin) = 2
Rigidez de decorticacin = 3
Retira en flexin = 4
Localiza el dolor = 5
Obedece rdenes = 6

Dx diferencial: Estado vegetativo crnico persistente y sme del cautiverio.

TTO:
- Edema cerebral: diurticos osmticos (manitol).
- Medir la PIC para mantener una correcta presin de perfusin.

Corticoides: para el edema vasognico que acompaa a los tumores, metstasis y algunas
patologas infecciosas.
Anticonvulsivantes: tto o prevensin.
Cabecera de la cama a 30 para favorecer el buen drenaje venoso.