Miembro fantasma

El dolor del miembro fantasma es una complicacin frecuente despus de la

amputacin de un miembro, su fisiopatologa es compleja e incluye cambios en
el nervio perifrico, los ganglios de la raz dorsal, la mdula espinal y la corteza
cerebral.
Sensacin fantasma es la percepcin no dolorosa del segmento amputado. El
dolor fantasma (DF) es la percepcin dolorosa que se origina en el rea
correspondiente al segmento amputado y que se genera despus de una
amputacin. El diagnostico de DF debe excluir la presencia de dolor en el
miembro residual y la sensacin fantasma, el tratamiento de estas entidades
es diferente.
FISIOPATOLOGIA:
El dolor de miembro fantasma depende de factores tanto perifricos como
centrales. Los factores psicolgicos no parecen ser la causa del problema, pero
pueden influir en su evolucin e intensidad.
Factores perifricos. Las sensaciones dolorosas de espasmos y compresin en
un miembro fantasma reflejan la tensin muscular en el miembro residual.
Cambios en la tensin muscular del miembro residual, evidentes en una
electromiografa, preceden a cambios en las sensaciones dolorosas de
espasmos y compresin en el miembro fantasma, que pueden durar varios
segundos. Los tratamientos para reducir la tensin muscular en el miembro
residual reducen el dolor espasmdico de miembro fantasma.
En muchos cuadros de dolor se observa un menor flujo sanguneo superficial en
un miembro. Algunos estudios han demostrado que en los miembros
amputados:
a) las terminaciones nerviosas del mun siguen siendo sensibles a los
estmulos;
b) el enfriamiento de esas terminaciones nerviosas aumenta las tasas de
activacin
c) la disminucin del flujo sanguneo en la extremidad produce un descenso de
su temperatura.
Factores centrales: Los estudios de la reorganizacin de la corteza
somatosensorial primaria despus de una amputacin y la desaferenciacin en
animales adultos han aportado nuevos datos sobre el dolor de miembro
fantasma. El dolor de miembro fantasma podra estar relacionado con una
memoria de dolor somatosensorial y una minscula estructura alterada en la
corteza somatosensorial. Es posible que los factores perifricos sean

responsables de esta memoria. Un modelo completo de la aparicin de dolor de

miembro fantasma debe incluir factores tanto perifricos como centrales y
suponer que las memorias nociceptivas establecidas antes de la amputacin
pueden activar eficazmente el dolor de miembro fantasma.

TRATAMIENTO:
El tratamiento del dolor fantasma debe proseguir desde las medidas no
invasivas sencillas hasta medidas ms complejas o invasivas. Los 10 puntos
siguientes resumen un programa prctico de manejo del dolor.
1.- En el preoperatorio se debe preparar a los pacientes informndoles que
despus de la amputacin deben esperar una sensacin fantasma, que es
normal y no es nociva.
2.- En el postoperatorio se debe examinar el mun regularmente, controlando
su aspecto, sensacin y funcin. Utilizar las palabras "mun" y "miembro
residual" en las charlas con los pacientes para hacer que ellos empleen esos
trminos.
3.- Los cuidados postoperatorios son tan importantes como la tcnica
quirrgica para la cicatrizacin de la incisin; cualquier evidencia de infeccin
debe ser tratada enrgicamente.
4.- Cuando la herida est lo bastante cicatrizada el terapeuta debe instruir al
paciente en los masajes del mun con una locin emoliente y despus
aplicacin de tintura de benzona para fortalecer la piel. El paciente tambin
debe ser instruido en los golpes o palmadas suaves en el mun y en el uso de
vibrador mecnico, teniendo cuidado de no traumatizar la cicatriz.
5.- El paciente debe ejercitar los msculos del mun por medio del
movimiento imaginario del miembro fantasma (por ejemplo, el pedaleo en una
bicicleta imaginaria).
6.- Proporcionar una prtesis funcional y esttica tan pronto como sea posible,
ya que a menudo esto puede prevenir o aliviar el dolor fantasma.
7.- Se pueden intentar algunas medidas para bloquear la conduccin nerviosa y
aliviar el dolor fantasma: inyeccin del nervio perifrico o de las races dorsales
con procana.
8.- Se han recomendado muchos procedimientos neuroquirrgicos; ninguno es
permanente.

9.- En algunos casos es necesario el tratamiento psiquitrico. Se han utilizado

hipnosis, condicionamiento para la distraccin, imaginacin y psicoterapia.
10.- El paciente debe reanudar la manipulacin y el movimiento normal del
mun.

Sndrome de Gerstmann
El sndrome de Gerstmann es una enfermedad neurolgica, rara, producida por una lesin
cerebral, que se caracteriza por la ttrada: agrafia (alteraciones de la capacidad de expresar
ideas por la escritura), agnosia digital (imposibilidad de reconocer los dedos de la mano),
acalculia (incapacidad de realizar problemas aritmticos simples) y desorientacin derechaizquierda.
El lbulo parietal recibe, relaciona, analiza y elabora los impulsos sensoriales primarios. En las
lesiones del lbulo parietal dominante se producen fallos en los aspectos lgico-gramaticales y
sintcticos del lenguaje, clculo, reconocimiento de las distintas partes del cuerpo: distincin
del lado derecho-izquierdo y parte superior-inferior.
Las funciones del lenguaje se localizan en el hemisferio dominante, sus lesiones afectan a las
funciones espaciales relacionadas o mediadas por el lenguaje y a las funciones duales de tipo
cruzado auditivo-visual, visual-tctil, auditivo-tctil, etc.
Fue descrito por primera vez, en 1924, por Josef Gerstmann. Afecta fundamentalmente a
adultos, aunque en nios se ha descrito una forma muy rara de este sndrome, conocida como
sndrome de Gerstmann del desarrollo, donde bsicamente existen dificultades en la lectura y
trastornos conductuales debidos a una disfuncin biparietal, sin lesin focal.
El sndrome de Gerstmann puede ser causado por cualquier tipo de lesin focal del lbulo
parietal dominante, que en los diestros es la izquierda, particularmente con lesiones que
afectan al girus angularis del lbulo parietal.
Clnicamente se caracteriza por la prdida o la ausencia de ciertas capacidades sensoriales:
agrafia, acalculia, agnosia digital, afasia (trastorno, defecto o prdida de la facultad de

expresin hablada, escrita o mmica) nominal, apraxia (incapacidad para ejecutar actos
motores voluntarios aprendidos, a pesar de que exista la capacidad fsica y la voluntad de
hacerlo, es decir: se entiende la orden y existe una buena disposicin de realizar el
movimiento) de tipo ideatorio, alexia (ceguera adquirida para las palabras), incapacidad para la
copia de dibujos, incapacidad para la ejecucin de rompecabezas y para hacer una distincin
entre el lado derecho y el izquierdo del propio cuerpo.
Cuando la lesin afecta a la zona parietal derecha, hemisferio no dominante, se produce la
hemisomatognosia (falta de reconocimiento del hemicuerpo izquierdo) y raramente del espacio
que lo rodea, fenmeno que se incluye dentro de los trastornos del esquema corporal. Esta
enfermedad no debe confundirse con el sndrome de Gerstmann Strussler Scheinker,
encefalopata espongiforme trasmisible, recientemente descrita.
El pronstico de la enfermedad es favorable. La mayora de los sntomas pueden mejorar, o al
menos los pacientes terminan aprendiendo a manejarse con estos dficits; el empleo de
calculadoras y procesadores de texto les sirven de ayuda. No existe tratamiento curativo, el
tratamiento es slo sintomtico y de soporte, resultando tiles la terapia ocupacional y el
apoyo psicolgico para mejorar la agrafia y la apraxia.
Heminegligencia
Allegri (2000) afirma que la heminegligencia es la dificultad que posee el paciente para
orientarse, actuar o responder a estmulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la
lesin hemisfrica, es decir al hemicampo visual (mitad del campo visual) contrario al lado de
la lesin. Si la lesin estuviera en el hemisferio derecho entonces hay heminegligencia del
hemicampo izquierdo.
La heminegligencia espacial, atencional, sensorial o simplemente heminegligencia a secas es
el sndrome donde el paciente simplemente tiene dificultades para responder a un estmulo
situado en el lado opuesto de la lesin. El sujeto no dirige espontneamente su atencin hacia
ese hemicampo, ya sea en la modalidad sensorial visual, tctil o auditiva Como un conjunto de
dficits atencionales relacionados, predominantemente lateralizados, al usar y trabajar con el
espacio. Refleja la alteracin de las diferentes reas centrales que se encargan de la atencin
en el lado contralateral a la lesin y del procesamiento de la informacin espacial.
Hay casos donde el paciente al comer, slo come la mitad del plato y para que coma el resto
debes voltearlo. O tambin puede que sea el caso de que el paciente al vestirse no se ponga
un zapato o que la mujer con este sndrome slo se pinte la mitad de los labios.
Es ms comn en pacientes con afectacin cerebral derecha (con problemas motricos en
hemicuerpo izquierdo). Los resultados de las diversas investigaciones sugieren que sto es
debido a un mayor protagonismo del hemisferio cerebral derecho (especialmente de las
demarcaciones frontoparietales) en el control atencional.
No necesariamente tiene que ir acompaada por un dficit visual (hemianopsia). Se diferencia
de la hemianopsia en que no est afectada la percepcin (el paciente ve perfectamente),

aunque ignora lo que ve o siente en esa parte del espacio. Hay pacientes con hemianopsia sin
heminegligencia, que incluso presentan una hiperexploracin del hemicampo ciego (buscan
con el hemicampo sano, giran la cabeza, dirigen la mirada).
Para su diagnstico, lo ms sencillo es observar al paciente: dirige su mirada siempre a la
derecha, no explora visualmente el hemicampo izquierdo, no lee las palabras al lado izquierdo
de una hoja, aunque el resultado no tenga sentido, o indicios ms llamativos, como dejar la
mitad del cuerpo sin asear o sin vestir. Pueden aparecer dificultades para marcar un nmero
de telfono, en los desplazamientos pueden chocar con elementos situados en el lado afecto,
se maquillan, se peinan y se afeitan nicamente el lado sano, pueden tener el tenedor en la
mesa y no verlo o comerse nicamente la mitad de comida que est en el plato.
La presencia de heminegligencia es un factor que indica un peor pronstico para cumplir los
objetivos de la rehabilitacin, por lo que debe ser tratada por un equipo interdisciplinar lo antes
posible. Puede asociarse a una falta de conciencia de las limitaciones (anosognosia). En
algunos casos, el paciente incluso puede no reconocer como suyas sus extremidades
izquierdas.
La heminegligencia tiene una gran implicacin para las actividades de la vida diaria
(alimentacin, vestido, aseo), ya que los pacientes no dirigen la atencin ante estmulos que
provienen del lado afectado y tienden a prestar atencin nicamente al hemicuerpo sano.
Las tcnicas que mayor eficacia han mostrado son, el entrenamiento del paciente para
conseguir un rastreo visual apropiado, la rotacin de tronco, entrenamiento con instrucciones
verbales, estimulacin visual, terapia por restriccin del lado sano o entrenamiento en
imagineria visomotora, con el fin de jerarquizar la actividad que se encuentra afectada por este
dficit.
Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los procesos perceptivos-cognitivos, ya
que determinan en gran medida el xito de las tcnicas de intervencin seleccionadas para el
tratamiento.
Dadas las caractersticas de estos pacientes es importante reentrenar estas actividades en
contextos reales para asegurarnos de su correcta intervencin y disminuir los problemas
derivados de la falta de generalizacin de aprendizajes.

Sndrome de Balint
Incapacidad de orientar la mirada voluntariamente en el campo visual
perisferico, asociada a una ataxia ptica y a una inatencin visual por dao
bilateral de las regiones parieto-occipitales y asociada a una disfuncin frontal
probable.
Un sndrome que combina una parlisis de la fijacin de la mirada (a veces
llamada parlisis psquica de la mirada), agnosia espacial (generalmente
izquierda) y ataxia ptica. El sujeto no logra agarrar fcilmente los objetos que
ve en el espacio, por dirigir mal su gesto prensor. Este sndrome es parecido al
de Gordon-Holmes y se debe a lesiones bilaterales de los lbulos parietal y
occipital.
Fue el neurlogo hngaro Rudolph Blint quien en 1909 descubri estos
sntomas en un paciente, ligndolos a lesiones de origen parietooccipital
bilaterales, que se descubrieron en el cerebro de ese paciente durante la
autopsia.
El sndrome de Blint es un conjunto de sntomas caracterizados por
Ataxia ptica y potenciales problemas en el calculo de distacias relacionados a
esta.
Parlisis psquica de la mirada tambin llamada ataxia ocular, apraxia de la
mirada o apraxia oculomotora.
Trastorno general de la atencin visual.
Un signo muy caracterstico de esta patologa es la simultagnosia: constriccin
de la atencin visual en un objeto-estmulo con la consiguiente incapacidad
para percibir el espacio visual en su totalidad. Es una situacin chocante
porque son capaces de ver hasta el ms mnimo detalle (manchas, objetos
minsculos) pero son incapaces de ver en la globalidad por lo que se
comportan como si fueran ciegos en la mayora de situaciones.
Tratamiento tradicional

La tcnica habitual consiste en presentar al sujeto afecto del Sndrome de

Balint, sobre soporte papel, cartulina, u otro medio impreso diversos tipos de
estmulos.
Estmulos visuales con elementos de forma y color para captacin de la
atencin.
a) Se muestran cartulinas de diversos colores, y ante la presentacin ir
separando o diferenciando la del color preestablecido.
b) Cartulinas de formas geomtricas y ante la presentacin de las mismas, ir
separando o diferenciando de la forma preestablecida
c) Presentacin de cartas por pares y sealar cundo se forma pareja de color,
palo, figura o la modalidad de pareja exacta con el empleo de dos barajas.
d) Presentacin de cartulina con dibujo lineal o trazos no figurativos, o que no
presenten semejanza con algo concreto, para que el sujeto lo transcriba o
copie a otra cartulina.
e) Presentacin de un par de cartulinas con dos dibujos idnticos salvo algunas
diferencias que hay que buscar y sealar.
Estmulos visuales con elementos matemticos para captacin de la
atencin.
a) Dibujo oculto que aparece en la cartulina cuando se realiza un trazo de
forma continua, siguiendo el orden numrico de los puntos que aparecen en la
cartulina.
b) Cartulina monocromtica con smbolos operativos (+, -, x...) y con
caractersticas similares a las expuestas en el apartado a).
c) Operaciones resueltas y para resolver de forma aleatoria, que implique el
seguimiento. Comenzara la secuencia con aspectos simples y evolucionando a
ms complejos y con estmulos cromticos.
Estmulos visuales con elementos de memoria semntica para captar la
atencin.
a) Cartulina monocromtica con letras impresas con caractersticas similares a
las sealadas en el primer apartado de los elementos matemticos. La
dificultad se aade en funcin del nmero de letras que se utilicen, del mismo
modo que con la utilizacin de los nmeros.
b) Dibujo oculto que aparece en la cartulina cuando se realiza un trazo de
forma continua, siguiendo el orden alfabtico de los puntos que aparecen en la
cartulina, de forma similar al segundo apartado de los elementos matemticos.

 Estmulos visuales con elementos espaciales, tamao y enmascaramiento.

a) Distribuir sobre espacios acotados de una cartulina objetos externos a la
misma. Se puede favorecer o dificultar la atencin, en relacin a colores,
tamaos, nmero de elementos u otras variantes.
b) Distribuir por niveles objetos sobre una estantera, con criterios similares al
apartado anterior.
c) Describir elementos comunes de espacios abiertos. Tambin puede ser
efectuado ubicando elementos.
d) Efectuar reconocimiento discriminativo de dispositivos habituales en los que
se implique la percepcin figura-fondo
Estmulos visuales con elementos mviles que impliquen la accin del
movimiento, su seguimiento o captacin.
a) Coger objetos estticos que estn situados aleatoriamente y donde se habr
de captar todos los repetitivos al primero. Se puede dificultar o favorecer segn
se establece el orden, o variaciones de formas, tamaos, colores, u otro tipo de
estmulo adicional.
b) Lanzar objetos sobre lugares y observar la situacin de cada. Se puede
dificultar o favorecer implicando parejas de recepcin y envo por colores, u
otros estmulos distintos.
c) Lanzar sobre objetivos en movimiento tanto pendulares como lineales, y
como en los dos apartados anteriores observar el resultado.

Epilepsia psicomotora
Con el nombre de epilepsia psicomotora se describen las crisis recurrentes de
conducta inapropiada, asociada a la prdida transitoria de la conciencia con
amnesia para tales eventos. La conducta inapropiada puede manifestarse por
una actividad mental ylo motora extraa.
Entre las actividades motoras se describen movimientos anormales de
chupeteo, movimiento de las manos, fugas, etc. Las crisis psicomotoras
pueden durar desde algunos minutos hasta varios das.
La epilepsia psicomotora se ha asociado a alteraciones de los lbtrlos
temporales, siendo descrita como poco frecuente en nios.
Las manifestaciones de epilepsia psicomotora son relativamente poco
frecuentes.
Frecuentemente se asociaron a otros tipos de epilepsia, principalmente gran
mal.
Las crisis "puras" son raras. Las fugas y las crisis de miedo son las
manifestaciones ms comunes.
Existe alta frecuencia de trastornos de conducta.
En la epilepsia psicomotora el sntoma principal es la amnesia. La duracin de
las crisis vara entre unos minutos y varias horas. La actividad del paciente
durante las crisis no cesa, aunque su comportamiento est disociado del
entorno por completo. Este tipo de crisis, que tambin reciben el nombre de
epilepsia del lbulo temporal, puede estar precedida por el aura (malestar

abdominal, vrtigo, o sensaciones u olores extraos). Algunas formas graves

de epilepsia del lbulo temporal son tratadas de forma satisfactoria mediante
extirpacin quirrgica de la parte del cerebro lesionada.
Son las mas frecuentes y representan el 36% de todos los tipos de crisis
epilpticas Cerca del 70% se originan en el lobulo temporal, 20% en el frontal y
10% en el parietal y occipital
Tipicamente comiensa con una sensacin hepigastrica ascendente, seguida
rpidamente por una alteracin de la consciencia. El paciente presenta fijeza
de la mirada, midriasis y retraccin palpebral; el paciente presenta una total
falta de respuesta a estmulos externos y permanece inmvil pero por lo
general es capaz de mantener la postura.
Luego de varios segundo se observan automatismos y a medida que la crisis
avanza el paciente puede resumir de forma precaria la actividad que estaba
realizando antes de la crisis (automatismo reactivos) o puede comenzar en
forma inconsciente una nueva actividad (automatismo de novo)
Estas crisis por lo general duran entre 30 seg y 2 min. Luego por lo cual el
paciente comienza a recuperarse de forma gradual, un periodo de confusin y
desorientacin de duracin variable es caracterstico y se observa en la
mayora de los casos.
Sntomas lateralizadores: la presencia de una contractura tonica o distonica de
un miembro superior indican un origen ictal contralateral.
Movimientos de tipo adversivo con desviacion de cabeza y ojos tambin
indican un origen contralateral.
Una afasciaposictal o una parlisis de Todd sugieren un comienzo ictal en el
hemisferio dominante o en el contralateral respectivamente.
Tratamiento
En la mayora de los casos, su mdico comenzar un tratamiento con uno de
los medicamentos antiepilpticos. Estos medicamentos incluyen la
carbamacepina (Tegretol), el clonazepam (Klonopin), la etosuximida (Zarontin),
el felbamate (Felbatol), el gabapentn (Neurontin), la lamotrigina (Lamictal), la
fenobarbital (Solfoton), la fenitona (Dilantin), la primidona (Mysoline), el
topiramato (Topimax) y el cido valproico (Depakene, Depakote). El tipo de
medicamento utilizado depende del tipo de epilepsia que se est tratando.
Cuando un medicamento no funciona bien en controlar las convulsiones, se
puede considerar la posibilidad de una ciruga. La decisin de realizar una
ciruga depende de varios factores, incluidos la frecuencia y la gravedad de las
convulsiones, el riesgo de dao cerebral o de lesiones fsicas por las frecuentes

convulsiones, el efecto en la calidad de vida, el estado de salud general y el

grado de probabilidad de que una ciruga controle las convulsiones del
paciente.
El estado epilptico, una urgencia mdica que pone en peligro la vida, se trata
con medicamentos por va intravenosa (en la vena) o va rectal (en el recto),
junto con medidas de proteccin para mantener abiertas las vas respiratorias
del paciente y prevenir lesin en la cabeza y lengua de la persona.