Introduccin

Helicobacter pylori
Epidemiologa
Fisiopatologa
Espectro clnico
Enfermedad lcero-pptica
Cncer gstrico
Linfoma gstrico MALT
Otras condiciones clnicas
Pruebas de deteccin
Tratamiento de erradicacin
Conclusiones
Referencias

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria que ha revolucionado la

Gastroenterologa en los ltimos 25 aos.

Mediados de los 80, la lcera duodenal (UD) era considerada una

enfermedad asociada a una hiperacidez, y la lcera gstrica a una
alteracin de la barrera mucosa.

Al descubrirse su relacin con HP, la enfermedad ulcero-pptica pas a

ser una enfermedad infecciosa con un muy alto ndice de curacin, y
una baja tasa de recurrencia.

Alta prevalencia mundial y asociacin con mltiples patologas.

La gran mayora de los pacientes portadores de HP son asintomticos.

Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:559-579.

Bacteria Gram negativa, espiralada, mvil,

microaerfila, crecimiento lento y
productora de ureasa

Encontrada en la superficie luminal del

epitelio gstrico

Aislada en 1983 por Warren y Marshall

Induce inflamacin en la mucosa

subyacente

Infeccin adquirida en los primeros aos de

vida y tiende a persistir en forma indefinida

Rol protagnico en el desarrollo de

patologa gastrointestinal

Asociacin con nuevas enfermedades

Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-1275.

Prevalencia aumenta con la edad avanzada y con bajo nivel

socioeconmico durante la niez, variando por lo tanto a nivel mundial.

Al menos el 50% de la poblacin humana del mundo tiene infeccin

por H. pylori.

Transmisin es fecal-oral y oral-oral.

Asociacin entre infeccin y desarrollo de enfermedad:

lcera gstrica y duodenal (1-10%)

Cncer gstrico (0.1 3%)
Linfoma MALT gstrico (< 0.01%)

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

Infeccin por H.
pylori

Semanas -meses
Gastritis crnica
superficial

Aos
Enfermedad
lcero-pptica

Gastritis crnica
superficial

Enfermedad
Linfoproliferativa

Gastritis crnica
atrfica

Carcinoma
gstrico

Blaser. J. Clin. Invest. 94: 4-8, 1994

La gran mayora de los pacientes con infeccin por H. pylori no

tendr complicaciones clnicamente significativas.

Asociacin a una serie de enfermedades y condiciones mdicas:

Enfermedad lcero-pptica
Cncer gstrico
Linfoma MALT gstrico
PTI
Anemia ferropriva
Otras

Evidencia en algunos casos, poco clara y contradictoria.

Factores de riesgo epidemiolgicos asociados.

el-Omar EM, Penman ID, Ardill JES, Chittajallu RS, Howie C, McColl KEL. Helicobacter pylori infection and
abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1995;109:681-691.

Asociacin de HP a lcera gstrica es del orden del 70-75% y duodenal cercana al

100%

Erradicacin de la infeccin ofrece una curacin a largo plazo de las lceras

duodenales en ms del 80% de aquellas que no se asocian con el uso de AINEs.

La ulceracin de la mucosa gstrica se cree que es debido a daos (directos e

indirectos) sobre sta causados por H. pylori.

AINEs son la principal causa de lceras en pacientes con pruebas negativos para HP.
Gillen D, el-Omar EM, Wirz AA, Ardill JES, McColl KEL. The acid response to gastrin distinguishes duodenal
ulcer patients from Helicobacter pylori-infected healthy subjects. Gastroenterology 1998;114:50-57.

Segunda causa de muerte por cncer en el mundo.

Reconocimiento del HP como un carcingeno tipo I por la OMS.

Riesgo ocho veces mayor de personas HP (+) para hacer un cncer

gstrico en comparacin con los HP (-).

Riesgo de cncer es mayor en aquellos que la infeccin induce

inflamacin tanto de la mucosa antral como fndica, provocando
atrofia y metaplasia intestinal.

Erradicacin de la infeccin por HP reduce la progresin de la gastritis

atrfica, pero hay poca evidencia de la reversin de la atrofia o
metaplasia intestinal, y no est claro si la erradicacin reduce el riesgo
de cncer gstrico.

Las cepas HP cagA (+) son ms virulentas que las cagA(-) y tienden a
inducir cambios moleculares que facilitan la aparicin de cncer.
Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784-789.

Gastritis crnica
atrca

Metaplasia
intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Estrecha relacin entre infeccin por H. pylori y cncer gstrico no

cardial.

En casos de LM gstrico se ha detectado cncer gstrico incipiente

aos despus de haber sido tratado y erradicado el HP.

Alteraciones genticas inducidas por la bacteria pueden persistir en el

tiempo y mantener el riesgo de un adenocarcinoma.

Disminucin en algunos pases de la presencia de HP se ha asociado a

una disminucin del cncer gstrico, aunque habra un incremento de
los cnceres cardiales.

Chile ha presentado una curva decreciente en los ltimos aos, pese a

ello se mantiene como el cncer ms frecuente y siendo motivo de
pesquisa permanente.
Leung WK, Lin SR, Ching JY, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia:
results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53:1244-1249.

Pseudolinfomas

Los LM se ven de preferencia despus de los 50 aos, por igual en

ambos sexos.

Corresponden a un 7-8% de los linfomas no Hodgkin, representan slo

un 4% de los tumores gstricos y un 40% de los linfomas gstricos.

El HP induce respuestas humorales y celulares. La persistencia de stas

podra llevar a proliferacin de clulas B de crecimiento clonal
autnomo.

Una vez diagnosticado un LM gstrico HP (+) debe hacerse terapia

antibitica con el mejor esquema disponible.

La erradicacin de la bacteria debe ser conrmada en todos los casos

tratados ya que es el factor pronstico ms importante.
Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter pylori and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:1267-1271.

50% de las personas que se someten a endoscopa por sntomas

gastrointestinales superiores no tienen evidencia de esofagitis o
ulceracin Dispepsia funcional o no ulcerosa

La mayora de los ensayos aleatorizados para erradicacin de H. pylori

en pacientes con dispepsia no ulcerosa no han mostrado beneficios
significativos en cuanto a sntomas.

Prevalencia de infeccin por H. pylori es menor entre los pacientes con

ERGE y aquellos con adenocarcinoma de esfago que entre los
controles sanos.

Gastritis atrfica asociada a HP, podra brindar proteccin contra estas

enfermedades.

Reciente meta-anlisis, no mostr relacin significativa entre

erradicacin de H. pylori y aumento del riesgo de GERD.
Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, Hunt RH. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter
pylori eradication? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010 May;105(5):1007-13

Hematolgicas: prpura
trombocitopnico idioptico,
anemia por deficiencia de hierro.

Enfermedad coronaria, hipertensin

arterial.

Cerebrovascular: migraa.

Enfermedades cutneas: urticaria

crnica, roscea.

Fenmeno de Raynaud.

Endocrinas: Diabetes mellitus 2.

Digestivas: encefalopata,
pancreatitis, colecistitis.

Sndrome de muerte sbita, etc.

Algunos estudios sugieren que existe una mayor prevalencia de

infeccin por H. pylori en pacientes con PTI que en los controles.

Datos publicados al respecto, confirmaron que la terapia de

erradicacin induce una respuesta positiva significativa de
plaquetas en una proporcin alta de pacientes con PTI.

Se recomend que debe buscarse y tratarse la infeccin por HP

en pacientes con AF inexplicable y aquellos con PTI.

Helicobacter pylori no tendra actualmente ningn papel

demostrado en otras enfermedades extraintestinales

Franchini M, Veneri D. Helicobacter pylori-associated immune thrombocytopenia. Platelets 2006;17:71217.

Posibles mecanismos involucrados incluyen prdida de sangre

oculta secundaria a gastritis erosiva crnica, disminucin de la
absorcin de hierro por hipo o aclorhidria, aumento de la absorcin
de hierro y su utilizacin por las bacterias.

Tratamiento de erradicacin para HP en combinacin con

administracin de hierro es ms efectiva que la administracin de
hierro sola para el tratamiento de la AF.

Terapia triple basada en Bismuto tiene una mejor respuesta en

trminos de aumento de hemoglobina y concentraciones de
ferritina srica que aquella con IBP.

Qu XH, et al. Iron deficiency anaemia can be improved after eradication

of Helicobacter pylori. Postgrad Med J. 2010 May;86(1015):272-8.

Pruebas de rutina no se
recomiendan debido a que la
gran mayora de los pacientes
con infeccin por H. pylori no
tienen enfermedad clnica.

Estrategia invasiva v/s no invasiva

Estrategia no invasiva no es
apropiada para pacientes con
sntomas de alarma > 45 -55
aos de edad con dispepsia de
nueva aparicin o asociada a
AINEs en los que la endoscopia es
justificada.

P Malfertheiner, et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the
management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report . Gut 2007;56:772-781

lcera gstrica y duodenal

Gastritis atrca

Linfoma gstrico MALT

Dispepsia no ulcerosa?

Post reseccin de cncer gstrico

Parientes o personas cercanas durante la

infancia a pacientes con cncer gstrico
(convivencia)

Prpura trombocitopnico idioptico

Anemia ferropriva sin explicacin

Previo a inicio de terapia prolongada con

antiinamatorios AINEs

Peticin del paciente

Una ventaja sera que evita las molestias y los costos de la

endoscopia.

Sin embargo, slo una minora de los pacientes con dispepsia que
tienen una prueba positiva para HP tienen enfermedad ulcerosa
subyacente, pudiendo incurrir en inconvenientes secundarios.

Un mayor beneficio se esperara si el tratamiento fuese limitado a

pacientes con mayor probabilidad de tener EUP.

Estrategia de prueba y tratamiento es poco probable que sea

rentable en poblaciones con una prevalencia de infeccin por H.
pylori por debajo del 20%
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56:772-781.

La endoscopia es un mtodo invasivo que permite tomar muestras de mucosa

gstrica en la deteccin de HP.

Estas muestras pueden ser procesadas para investigar directamente a la bacteria

a travs de tinciones histolgicas o bien para detectar la presencia de ureasa.

Estos mtodos son bastante especcos y sensibles.

Los mtodos no invasivos no detectan directamente a la bacteria, sino pesquisan

a sus antgenos, miden anticuerpos dirigidos contra sta o detectan su
capacidad de producir ureasa.

Existen test serolgicos, de deposiciones y test de aire espirado (breath test) con
urea marcada en su carbono.

En algunos casos el paciente debe dejar de tomar IBP y antibiticos, 2 y 4

semanas respectivamente, antes de la prueba, para evitar alterar la sensibilidad
de las mismas.
Chey WD, Wong BC; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of
Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1808-25.

Test de ureasa

El test de ureasa es barato y de

rpido resultado.

La muestra de mucosa gstrica

se coloca en un medio que
contiene urea, la que al virar a
un color prpura indica la
presencia de ureasa.

Falsos negativos pueden

producirse al estar utilizando
drogas antisecretoras.

Es aceptable iniciar la terapia

de erradicacin sobre la base
de un resultado de test de
ureasa positivo.

Histologa

La endoscopia permite tomar

muestras de mucosa gstrica,
de preferencia de antro y
tambin del cuerpo gstrico,
para aumentar la sensibilidad
en la deteccin de HP.

Las muestras pueden ser

procesadas para investigar
directamente a la bacteria a
travs de tinciones histolgicas
(HE o Giemsa)

Cultivo

Es posible cultivar la muestra

obtenida por biopsia.

Si bien este mtodo es 100%

especco, es de baja
sensibilidad, ya que es una
bacteria de difcil cultivo.

Se reserva para estudios de

investigacin epidemiolgica,
investigacin gentico-molecular
o estudio de sensibilidad a
antibiticos en casos muy
seleccionados de pacientes
resistentes a los esquemas
habituales y en quienes es
esencial la erradicacin.

Serologa Ig G

Estudia anticuerpos Ig G contra

HP, los que slo establecen que
ha habido contacto con el
germen.

Su sola presencia no signica

necesariamente infeccin actual
ya que pueden persistir por aos
an despus de la erradicacin
de HP.

Se utiliza ms bien con nes

epidemiolgicos o para descartar
que el paciente haya tenido
alguna vez contacto con la
bacteria.

Un paciente sin anticuerpos

contra HP se puede considerar
con alta probabilidad, no
infectado.

Breath Test C13 C14

Ingiere urea marcada en su

carbono y desde los 30 minutos se
efectan recolecciones de aire
espirado en dispositivos especiales
mediante un espectrmetro de
masa.

De haber infeccin con HP, sta

hidrolizar la urea en CO2 y amonio.

El CO2 marcado se exhalar al

dispositivo de recoleccin para su
medicin.

Altamente sensible pues mide toda

la carga bacteriana en el estmago
a diferencia de la biopsia. Asimismo
es altamente especco.

En trminos de costo es ms barato

que la endoscopia.

Ag en deposiciones

La deteccin de antgenos de HP
en deposiciones requiere la
presencia de grmenes vivos, es
decir, infeccin activa actual.

Examen muy til especialmente

cuando se desea establecer si un
tratamiento de erradicacin fue
ecaz.

Deben utilizarse test monoclonales

por ser de mayor rendimiento.

Su costo comparado con todos los

otros mtodos es muy inferior y
extremadamente simple.

Varios regmenes de medicamentos se usan para tratar la infeccin

por H. pylori.

La mayora incluyen dos antibiticos ms un inhibidor de la bomba

de protones, o un preparado de bismuto adicional.

El tratamiento inicial ms utilizado es la terapia triple que consiste en

un inhibidor de la bomba de protones ms claritromicina y
amoxicilina durante 7 a 14 das.

La duracin recomendada de la terapia triple es tpicamente de 10

a 14 das en los Estados Unidos y 7 das en Europa.

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

Un reciente meta-anlisis de 93 estudios mostr una mayor tasa de

erradicacin con la cudruple terapia que inclua tanto
claritromicina y metronidazol que con la triple terapia, que inclua
estos agentes, en las poblaciones con resistencia a claritromicina o
metronidazol.

Un rgimen inicial alternativo es la terapia secuencial de 10 das,

con un IBP ms amoxicilina durante 5 das, seguido de un IBP ms
claritromicina y tinidazol durante 5 das ms.

Este rgimen se inform de lograr una tasa de erradicacin del 93%,

en comparacin con una tasa de 77% con la triple terapia
estndar.

Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple
and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343-357.

Es importante confirmar la erradicacin del H. pylori en pacientes

que hayan tenido una lcera asociada a HP, linfoma MALT gstrico
o sometidos a reseccin por cncer gstrico precoz.

Adems, para evitar una repeticin de tratamiento de pacientes

cuyos sntomas no son atribuibles a HP.

Todo paciente tratado debe ser controlado 4-6 semanas despus

de concluido el tratamiento, idealmente con test de aire espirado o
antgeno monoclonal de HP en deposiciones, con el n de
comprobar si hubo realmente erradicacin de HP.

Tambin puede ser confirmada por las pruebas obtenidas durante

la endoscopia en pacientes en los que sta es necesaria.

Antes de prescribir un segundo ciclo de terapia, es importante

confirmar que la infeccin todava est presente y considerar si el
tratamiento antimicrobiano es el ms adecuado.

Las opciones de tratamiento incluyen terapia emprica con IBP,

endoscopa para buscar lceras subyacentes u otra causa de sntomas
y uso repetido de pruebas no invasivas.

Tener presente que la baja adherencia puede ser la base del fracaso
de la terapia inicial.

El fracaso del tratamiento es a menudo relacionada con resistencia a

claritromicina o metronidazol.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of

Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56:772-781.

La eleccin del tratamiento de segunda lnea est influenciada por

el tratamiento inicial.

La claritromicina se debe evitar, como parte de terapia de

segunda lnea a menos que las pruebas de resistencia confirmen
que la cepa de HP es susceptible a la droga.

Si la infeccin persiste despus de un segundo ciclo de tratamiento

y para quienes la erradicacin se considera necesaria, deben ser
derivados a un especialista para cultivo de H. pylori, realizacin de
pruebas de sensibilidad y experiencia en tratamientos alternativos.

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

McColl KE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1597-604.

El Helicobacter pylori es una bacteria que ha revolucionado la

Gastroenterologa en los ltimos 25 aos.

Constituye uno de los grmenes ms estudiados y el que ms infecta al

ser humano.

La triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones,

claritromicina y amoxicilina o metronidazol contina siendo una terapia
apropiada de primera lnea.

La estrategia de prueba y tratamiento estrategia es razonable para

pacientes jvenes que presentan sntomas gastrointestinales superiores,
pero sin sntomas de alarma.

La gran mayora de los pacientes con infeccin por H. pylori no tendr

complicaciones clnicamente significativas.

Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North
Am 2000;29:559-579.

Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis.
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